CAPÍTULO 47

ABDOMEN AGUDOR o n a l d A. S q u i r e s y R u s s e l l G. P o s t i e r

La denominación abdomen agudo hace referencia a los signos y síntomas

de dolor y sensibilidad (tensión) abdominales, un cuadro clínico que

obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia. F.ste cuadro

clínico tan complicado obliga a realizar un estudio exhaustivo e inme-

diato para determinar si es necesario operar y para iniciar el tratamiento

apropiado. Son muchos los procesos (algunos de los cuales no son

quirúrgicos ni intraabdominales)1 que pueden producir dolor y sensibi-

lidad abdominales agudos. Debido a ello, se debe hacer todo lo posible

para establecer un diagnóstico correcto y poder elegir el tratamiento

más adecuado (a menudo una laparoscopia o una laparotomía).

Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían dependien-

do de la edad y el sexo del paciente.2 La apendicitis es más frecuente en

los jóvenes, mientras que los trastornos biliares, la obstrucción intestinal,

la isquemia y el infarto intestinales, y la diverticulitis son más frecuentes

en los pacientes de edad avanzada. La mayoría de estos diagnósticos se

deben a infecciones, obstrucción, isquemia o perforación.

Las causas médicas de un abdomen agudo pueden clasificarse

en tres categorías: endocrinas y metabóiicas, hematológicas, y toxinas

o fármacos3 (cuadro 47-1). Entre las causas endocrinas y metabóiicas

cabe destacar la uremia, las crisis diabéticas, las crisis addisonianas, la

porfiria Intermitente aguda, la hiperlipoproteinemia aguda y la fiebre

mediterránea hereditaria. Entre los trastornos hematológicos cabe citar

las crisis drepanocíticas, la leucemia aguda y otras discraslas sanguíneas.

Entre las toxinas y los fármacos que pueden causar un abdomen agudo

destacan las intoxicaciones por plomo y otros metales pesados, el sín-

drome de abstinencia de narcóticos y las picaduras por viuda negra.

Es importante tener presente estas posibilidades a la hora de evaluar

a un paciente con dolor abdominal agudo.

Debido al posible carácter quirúrgico del abdomen agudo, es

necesario realizar una evaluación inmediata (cuadro 47-2). La eva-

luación procede en el orden habitual: anamnesis, exploración física,

pruebas de laboratorio y pruebas de imagen. Aunque estas últimas han

mejorado la exactitud a la hora de establecer el diagnóstico correcto, las

© 2013. Elsevier España, S .L . Reservados todos los derechos

partes más importantes de la evaluación siguen siendo una anamnesis

completa y una exploración física minuciosa. Aunque suelen ser una

parte necesaria de la evaluación, las pruebas de laboratorio y de imagen

dependen de los datos de la anamnesis y la exploración física.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍAPodemos clasificar el dolor abdominal como visceral o parietal. El

dolor visceral suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, la

región periumbilical o el hipogastrio, dependiendo de que se origine

en el intestino primitivo anterior, medio o posterior (fig. 47-1). Suele

producirse por la distensión de una viscera hueca. F.I dolor parietal se

corresponde con las raíces nerviosas segmentarias que inervan el perito-

neo y suele ser más marcado y localizado. El dolor referido es aquel que

se percibe en una zona alejada de la fuente del estímulo. Por ejemplo,

la irritación del diafragma puede provocar dolor en el hombro. En la

cuadro 47-3 se enumeran las zonas más frecuentes de dolor referido

y sus orígenes correspondientes. Es muy importante determinar si el

dolor es visceral, parietal o referido; normalmente, es posible establecer

esta distinción basándose en una anamnesis minuciosa.

La entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes en la cavi-

dad peritoneal puede provocar una salida de líquido por la membrana

peritoneal. El peritoneo responde a la inflamación con un aumento del

flujo sanguíneo, un incremento de la permeabilidad y la formación de

un exudado fibrinoso en su superficie. El intestino puede experimentar

también una parálisis local o generalizada. La superficie fibrinosa y la

disminución de los movimientos intestinales pueden causar la formación

de adherencias entre el intestino y el epiplón o la pared abdominal, favore-

ciendo la localización de la inflamación. Debido a ello, un absceso puede

producir un dolor muy localizado con unos ruidos intestinales y una

función gastrointestinal normales, mientras que un proceso difuso (como

una úlcera duodenal perforada) produce un dolor abdominal generalizado

con un abdomen tranquilo. La peritonitis puede afectar a toda la cavidad

abdominal o solo a una parte del peritoneo visceral o parietal.

La peritonitis es una inflamación peritoneal por cualquier causa.

Suele identificarse durante la exploración física por una sensibilidad

marcada a la palpación, con o sin sensibilidad de rebote, y una re-

acción de defensa muscular. La peritonitis suele ser secundaria a una

noxa inflamatoria, en la mayoría de los casos a una infección por

microorganismos entéricos o anaerobios gramnegativos. También

puede deberse a una inflamación no infecciosa, siendo uno de los

ejemplos más frecuentes la pancreatitis. La peritonitis primaria es

más frecuente en los niños y se debe en la mayoría de los casos a una

infección por Pneumococcus o Streptococcus hemolíticos.4 Los adultos

con nefropatía terminal que se someten a diálisis peritoneal pueden

desarrollar infecciones en su líquido peritoneal, siendo los microorga-

nismos más frecuentes los cocos grampositivos. Los adultos con ascitis

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1142 SECCIÓN X ABDOMEN

CUADRO 47-1 Causas no quirúrgicas de abdomen agudo CUADRO 47-2 Causas quirúrgicas de abdomen agudo

Causas endocrinas y metabólicasUremia

Crisis diabéticas

Crisis addisonianas

Porfiria intermitente aguda

Fiebre mediterránea hereditaria

Causas hematológicasCrisis drepanocíticas

Leucemia aguda

Otras discrasias sanguíneas

Toxinas y fármacosIntoxicación por plomo

Otras intoxicaciones por metales pesados

Síndrome de abstinencia de narcóticos

Envenenamiento por picadura de araña viuda negra

y cirrosis pueden desarrollar peritonitis primaria; en estos casos, los

microorganismos causantes suelen ser Eschericbia coli y Klebsiella.

ANAMNESISEs muy importante obtener una anamnesis detallada y organizada

para poder formular una diagnóstico diferencial exacto y planificar el

tratamiento posterior. I.os últimos avances en las técnicas de imagen

no pueden reemplazar y nunca reemplazarán la necesidad de que un

facultativo experimentado explore al paciente. La anamnesis debe cen-

trarse no solo en el estudio del dolor, sino también en los problemas

precedentes y los síntomas asociados. Siempre que sea posible se deben

realizar preguntas de respuesta abierta, estructurándolas para poder

averiguar el momento de comienzo, las características, la localización,

la duración, la posible irradiación y la cronología del dolor que expe-

rimenta el paciente. Resulta muy tentador hacer preguntas tales como

¿el dolor es agudo? o ¿empeora al comer? Estas preguntas concretas

de respuesta afirmativa o negativa pueden acelerar el proceso de la

anamnesis, ya que no permiten al paciente contar lo que le pasa, pero

nos arriesgamos a pasar por alto detalles fundamentales y posiblemente

a obtener respuestas sesgadas. Es mucho mejor plantear preguntas tales

como ¿qué opina de su dolor? o ¿hay algo que alivie o acentúe el dolor?

A menudo, se puede obtener información adicional observando cómo

describe el paciente el dolor que está experimentando. La identificación

del dolor con un dedo nos indica a menudo un dolor que es mucho

más localizado y característico de inervación parietal o inflamación

peritoneal, a diferencia de las molestias vagas que se indican con la

palma de la mano, que habitualmente son más características del dolor

visceral de los procesos intestinales o de órganos macizos.

La intensidad y la gravedad del dolor guardan relación con los

daños tisulares subyacentes. Un dolor agudo de comienzo brusco debe

hacernos pensar en trastornos tales como una perforación intestinal o

una embolia arterial por isquemia, aunque existen otros procesos (como

el cólico biliar) que también pueden manifestarse de forma repentina.

El dolor que aparece y se acentúa a lo largo de varias horas es típico de

procesos de inflamación o infección progresiva, como la colecistitis, la

colitis o la obstrucción intestinal. Un empeoramiento progresivo, en

contraposición con los episodios de dolor intermitente, puede ayudar-

nos a diferenciar entre los procesos infecciosos que empeoran con el

paso del tiempo y el dolor espasmódico y de cólico asociado a las obs-

trucciones intestinales, los cólicos biliares por obstrucción del conducto

cístico o las obstrucciones genitourinarias (figs. 47-2 a 47-4).

Tan importantes como las características del dolor son su lo-

calización y su irradiación. La lesión o inflamación de los tejidos

HemorragiaTraumatismos de órganos sólidos

Fuga o rotura de aneurismas arteriales

Rotura de embarazo ectópico

Divertículos gastrointestinales sangrantes

Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo

Úlceras intestinales

Fístulas aortoduodenales tras un injerto vascular aórtico

Pancreatitis hemorrágica

Síndrome de Mallory-Weiss

Rotura espontánea del bazo

InfecciónApendicitis

Colecistitis

Diverticulitis de Meckel

Abscesos hepáticos

Abscesos diverticulares

Abscesos del psoas

PerforaciónÚlcera gastrointestinal perforada

Tumor gastrointestinal perforado

Síndrome de Boerhaave

Divertículo perforado

ObstrucciónAdherencias por obstrucción del intestino delgado o grueso

Vólvulo sigmoide

Vólvulo cecal

Hernias incarceradas

Enfermedad intestinal inflamatoria

Neoplasia maligna gastrointestinal

Intususcepción

IsquemiaEnfermedad de Buerger

Trombosis o embolia mesentérica

Torsión ovárica

Colitis isquémica

Torsión testicular

Hernias estranguladas

puede causar dolor tanto visceral como somático. El dolor visceral

de los órganos sólidos del abdomen es un dolor generalizado que se

extiende por el cuadrante del órgano afectado, como el dolor hepático

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ABDOMEN AGUDO CAPITULO 47 1143

VISCERAINERVACIONES

SEGMENTARIASNERVIOS PLEXOS

Esófago, tráquea, bronquios

Corazón y cayado aórtico

Estómago

Vías biliares

Intestino delgado

Riñón

Colon

Fondo uterino

Cuello uterino

Vejiga

Recto

Vago

D1-D3oD4

D5-D7

D6-D8

D8-D10

D10-L1

D10-L1

D10-L1

S ?-S 4

Cardiaco superior'

Cardiaco medio

Cardíaco inferior----- -------------^...Cardiaco torácico

Esplácnico mayor

Esplácnico menor

Esplácnico mimmo

SacroParasimpaticos

VejigaCuello uterino Recto

CardíacoPulmonar'

Celiaco y suprarrenal*

Renal

Espermático*Ovárico’

Preaórtico Mesentèrio inf Hipogàstrico sup. Vejiga’Próstata'Útero'’

'No se conocen fibras sensitivas en las ramas simpáticas

FIGURA 47-1 Inervación sensitiva de las visceras. (Tomado de White 1C, Sweet WH: Pain and the neurosurgeon, Springfield, III, 1969, Charles C

Thomas, p 526.)

que abarca el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor del

intestino delgado se percibe como un dolor periumbilical poco loca-

lizado, mientras que el dolor del colon se localiza entre el ombligo

y la sínfisis del pubis. Cuando la inflamación se extiende y afecta

a la superficie peritoneal, las fibras nerviosas parietales procedentes

de la médula espinal trasmiten una sensación focal e intensa. Esta

inervación combinada es la responsable del dolor periumbilical difuso

típico de la apendicitis precoz, que se convierte posteriormente en un

dolor focal intenso en el abdomen inferior derecho, localizado en el

punto de McBurney. Si el médico se centra en las características que

tiene el dolor en esos momentos y no investiga concienzudamente su

comienzo y progresión, pasará por alto estos datos tan importantes de

la anamnesis (figs. 47-5 y 47-6). El dolor puede también extenderse

mucho más allá de la zona afectada. El hígado comparte parte de su

inervación con el diafragma y puede provocar dolor referido al hombro

derecho a través de las raíces nerviosas C3-C5. El dolor genitourinario

es otra fuente de dolor que demuestra habitualmente un patrón de

irradiación. Ix>s síntomas aparecen fundamentalmente en el costado

y tienen su origen en los nervios esplácnicos DI 1-L1, aunque el dolor

se irradia a menudo al escroto o los labios vulvares a través del plexo

hipogástrico de S2-S4.

También son importantes las actividades que exacerban o mitigan

el dolor. 1.a comida suele acentuar el dolor de la obstrucción intes-

tinal, el cólico biliar, la pancreatitis, la diverticulitis o la perforación

intestinal. Los alimentos pueden mitigar el dolor de la úlcera péptica

no perforada o la gastritis. Los clínicos se percatan a menudo de que

están evaluando una peritonitis durante la anamnesis. Los pacientes

con inflamación peritoneal evitan cualquier actividad que distienda o

empuje el abdomen. Explican que su dolor se acentúa con cualquier

movimiento brusco del cuerpo y que sienten menos dolor cuando

flexionan las rodillas. El viaje en automóvil hasta el hospital puede ser

una agonía, ya que el paciente percibe todos los baches del camino.

Los síntomas asociados pueden constituir pistas importantes a la

hora de establecer el diagnóstico. Las náuseas, los vómitos, el estreñi-

miento, la diarrea, el prurito, las melenas, la hematoquecia o la hema-

turia pueden ser síntomas muy útiles cuando aparecen y se reconocen.

Los vómitos pueden producirse por un dolor abdominal intenso de

cualquier etiología o por una obstrucción mecánica o íleo intestinal. Los

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1144 SECCIÓN X ABDOMEN

vómitos preceden en muchos casos a la aparición de un dolor abdominal

significativo en muchos procesos médicos, mientras que el dolor de un

abdomen agudo quirúrgico aparece antes y provoca el vómito a través de

fibras eferentes medulares estimuladas por las fibras dolorosas aferentes

viscerales. El estreñimiento puede deberse a una obstrucción mecánica o

a una merma del peristaltismo. Puede representar el problema primario

y necesitar laxantes o fármacos procinéticos, o puede ser meramente un

síntoma de un trastorno subyacente. Una anamnesis minuciosa debe

reflejar si el paciente sigue evacuando gases o heces por el recto. Una

obstrucción completa suele asociarse posteriormente a una isquemia o

perforación intestinal como consecuencia de la distensión masiva que

FIGURA 47-5 Dolor referido. Los círculos continuos indican las zonas

de dolor primario o más intenso.

puede producirse. La diarrea se asocia a diferentes causas médicas de

abdomen agudo, como la enteritis infecciosa, la enfermedad intestinal

inflamatoria y la contaminación parasitaria. En estos trastornos y en la

isquemia de colon puede observarse diarrea sanguinolenta.

Los antecedentes médicos pueden llegar a tener más importancia

que cualquiera de los otros componentes de la evaluación del paciente.

Los trastornos o diagnósticos precedentes pueden incrementar o re-

ducir considerablemente las probabilidades de determinados procesos

que apenas se tendrían en cuenta en otras circunstancias. Por ejem-

plo, los pacientes pueden explicar que el dolor que sienten es muy

parecido al de la expulsión de un cálculo renal que experimentaron

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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1145

FIGURA 47-6 Dolor referido. Los círculos continuos indican las zonas

de dolor primario o más intenso.

hace 10 años. Por otra parte, los antecedentes de apendicetomía,

enfermedad inflamatoria pélvica o colecistectomía pueden condicionar

significativamente el diagnóstico diferencial. Durante la exploración

abdominal deben reflejarse en la anamnesis todas las cicatrices iden-

tificadas en el abdomen.

También son muy importantes los antecedentes de tratamiento

farmacológico y los antecedentes ginecológicos de las mujeres. Los fár-

macos pueden provocar un abdomen agudo o enmascarar sus síntomas.

Aunque no entra dentro del ámbito de este capítulo un comentario

exhaustivo de las repercusiones de todos los fármacos, merece la pena

citar algunos grupos de fármacos de uso corriente. Los narcóticos en

dosis elevadas pueden interferir en la actividad intestinal y causar es-

treñimiento pertinaz y obstrucción. Los narcóticos pueden favorecer el

espasmo del esfínter de Oddi y exacerbar el dolor biliar o pancreático.

Evidentemente, también pueden suprimir la sensación de dolor y

alterar el estado mental, lo que puede dificultar el diagnóstico exacto

del trastorno subyacente. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINF,)

pueden aumentar el riesgo de inflamación y perforación de los segmen-

tos altos del tubo digestivo, mientras que los esteroides pueden bloquear

la producción de moco gástrico protector por las células principales y

limitar la reacción inflamatoria a las infecciones, incluida la peritonitis

avanzada. En conjunto, los inmunodepresores incrementan el riesgo de

diferentes infecciones tanto bacterianas como víricas, y amortiguan la

respuesta inflamatoria, reduciendo el dolor que aparece y la respuesta

fisiológica general. Los anticoagulantes se utilizan mucho más en los

pacientes de urgencia de edad avanzada. Estos fármacos pueden causar

hemorragias digestivas, hemorragias retroperitoneales o hematomas en

la vaina del recto. También pueden complicar la preparación preopera-

toria del paciente y causar una morbilidad significativa si se ignora su

uso. Por último, las drogas pueden influir en los pacientes con abdomen

agudo. Existe una correlación importante entre el alcoholismo crónico

y las coagulopatías, y la hipertensión portal por deterioro hepático. La

cocaína y la metanfetamina pueden provocar una hipertensión arterial

muy peligrosa, así como isquemia cardíaca o intestinal.

La salud ginecológica, y en concreto la historia menstrual, tiene

una importancia capital en la evaluación del dolor abdominal bajo en

las mujeres jóvenes. Los detalles de la historia ginecológica influyen

considerablemente en las probabilidades de un embarazo ectópico,

un proceso inflamatorio, un dolor intermenstrual o una endome-

triosis grave.

Desde que el Dr. Zachary Cope publicó por primera vez su in-

forme clásico sobre el diagnóstico del dolor abdominal agudo en 1921 ’

pocos han sido los cambios en la técnica o los objetivos de la anamnesis.

Como excepción de ello cabe citar la aplicación de los ordenadores a la

obtención de la anamnesis, que se ha estudiado a fondo en Europa.'”10

Los médicos obtuvieron datos mediante formularios estandarizados

detallados durante la anamnesis y la exploración física, y los intro-

dujeron en ordenadores programados con una base de datos médicos

que incorporaba las enfermedades y sus signos y síntomas asociados.

El diagnóstico generado por ordenador, basado en probabilidades

matemáticas, resultó ser un 20% más preciso que el determinado por

los facultativos que no utilizaban ordenador para el establecimiento

del diagnóstico. Se identificó una mejora estadísticamente significa-

tiva en lo que respecta a la laparotomía temprana, la disminución

del tiempo de ingreso hospitalario y la reducción de la necesidad de

cirugía y hospitalización. Sin embargo, conviene puntualizar que la

mejora estadísticamente significativa en la exactitud y la eficacia puede

conseguirse también sin la ayuda de programas informáticos si se em-

plean formularios estandarizados similares para la obtención de datos.

Ello también se ha observado en los ámbitos de la traumatología y los

cuidados intensivos.

EXPLORACIÓN FÍSICAPara poder establecer un diagnóstico diferencial exacto y desarrollar el

consiguiente algoritmo terapéutico es fundamental realizar una explo-

ración física organizada y concienzuda. A pesar de las tecnologías más

recientes, como la tomografía computarizada (TC) de alta resolución,

la ecografía y la resonancia magnética (RM), la exploración física sigue

siendo una parte esencial de la evaluación de todo paciente, y nunca

debe menospreciarse. Un clínico cualificado será capaz de establecer

en la mayoría de los casos un diagnóstico diferencial reducido y exacto

después de completar la anamnesis y la exploración física. A conti-

nuación podrá recurrir a las pruebas de laboratorio y de imagen para

confirmar aún más sus sospechas, reordenar el diagnóstico diferencial

propuesto o, con menos frecuencia, proponer otras posibilidades

menos frecuentes no consideradas hasta ese momento.

La exploración física comienza siempre con una inspección ge-

neral del paciente, y continúa con la inspección del propio abdomen.

El dolor de los pacientes con irritación peritoneal se acentúa con

cualquier actividad que movilice o distienda el peritoneo. General-

mente, estos pacientes permanecen muy quietos en la camilla durante

la evaluación y a menudo mantienen flexionadas las rodillas y las

caderas para reducir la tensión sobre la pared abdominal anterior.

Normalmente, los procesos patológicos que provocan dolor sin irri-

tación peritoneal (como la isquemia intestinal y los cólicos ureterales

y biliares) hacen que los pacientes cambien de posición y se muevan

constantemente en la camilla, intentando encontrar una postura que

reduzca sus molestias (fig. 47-7). Durante esta inspección general

pueden observarse igualmente otros signos importantes, como palidez,

cianosis y diaforesis.

Durante la inspección abdominal se evalúan los contornos del

abdomen, comprobando si está distendido o deprimido, o si se observa

un efecto de masa localizada. Hay que prestar especial atención a todas

las cicatrices presentes, y si existe alguna cicatriz quirúrgica hay que co-

rrelacionar su presencia con los antecedentes quirúrgicos del paciente.

Durante la palpación de la pared abdominal se puede sospechar y

confirmar la presencia de hernias aponeuróticas. El eritema o el edema

cutáneos pueden indicar una celulitis de la pared abdominal, mientras

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1146 SECCIÓN X ABDOMEN

que a veces se observa equimosis en las infecciones necrosantes más

profundas de las aponeurosis o de estructuras abdominales como el

páncreas.

La auscultación puede aportar información muy útil sobre el

tubo digestivo y el sistema vascular. Normalmente, se evalúan la can-

tidad y la calidad de los ruidos intestinales. Un abdomen tranquilo

es indicio de íleo, mientras que en la enteritis y la isquemia intestinal

precoz se perciben unos ruidos intestinales hiperactivos. También

hay que considerar el tono y el patrón de estos ruidos. La obstrucción

mecánica del intestino se caracteriza por unos ruidos tintineantes de

tono elevado que suelen aparecer en descargas y se asocian al dolor.

A menudo, se detectan ecos lejanos cuando existe una distensión

luminal importante. Los ruidos que se escuchan en el interior del

abdomen reflejan un flujo sanguíneo turbulento a través del sistema

vascular. Estos ruidos se perciben con más frecuencia en los casos de

estenosis arterial del 70-95%, aunque también se pueden escuchar

cuando existe una fístula arteriovenosa. El médico también puede

evaluar sutilmente la localización y la intensidad del dolor durante

la auscultación modificando la posición y la presión del estetoscopio.

Posteriormente, podrá comparar estos datos con los resultados de la

palpación y valorar la concordancia entre ambos. Aunque algunos pacien-

tes intentan engañar intencionadamente a su médico, algunos pueden

exagerar sus dolores para que les presten más atención o no les tomen

a la ligera.

La percusión permite valorar la distensión gaseosa del intestino,

la posible presencia de aire libre dentro del abdomen, el grado de

ascitis o la presencia de inflamación peritoneal. La hiperresonancia

(conocida habitualmente como timpanismo a la percusión) es carac-

terística de la presencia de gas en las asas intestinales. En caso de

obstrucción o íleo intestinal se puede percibir este timpanismo en

todo el abdomen excepto en el cuadrante superior derecho, debido

a la presencia del hígado bajo la pared abdominal. Si se percibe una

matidez localizada a la percusión fuera del cuadrante superior derecho,

hay que considerar la posibilidad de una masa abdominal que des-

plaza el intestino. Cuando se pierde la matidez hepática y se observa

una resonancia uniforme en todo el abdomen, hay que sospechar la

posible presencia de aire libre intraabdominal. Este aire asciende y se

acumula bajo la pared abdominal anterior cuando el paciente está en

decúbito supino. Para detectar la ascitis se evalúa la fluctuación de

la cavidad abdominal. Se puede generar una onda de líquido com-

primiendo firme y rápidamente el abdomen lateral. La onda resultante

recorre toda la pared abdominal. Se puede confundir el movimiento

del tejido adiposo en un abdomen obeso con una onda de líquido. Se

pueden evitar los falsos positivos aplicando la superficie cubital de la

mano abierta sobre los tejidos blandos de la línea media de la pared

abdominal, para restringir el movimiento del tejido adiposo mientras

se genera la onda con la mano contraria.

La percusión permite evaluar igualmente una posible peritonitis.

En los tratados tradicionales se describe una técnica que consiste en

comprimir profundamente la pared abdominal y soltarla después

bruscamente. Esta maniobra provoca un dolor insoportable en caso

de inflamación peritoneal y puede causar molestias importantes in-

cluso cuando no está inflamado el peritoneo. Se pueden y se deben

usar métodos más sensibles y fiables. Golpeando la cresta ilíaca, el

costado o el talón de la pierna extendida se consigue hacer vibrar

las visceras abdominales y se provoca un dolor característico cuando

existe peritonitis.

La última parte importante de la exploración abdominal es la

palpación. Generalmente, la palpación aporta más información que

cualquier otro componente de la exploración abdominal. Además

de revelar la intensidad y la localización exacta del dolor abdominal,

permite confirmar la presencia de peritonitis y detectar una posible

organomegalia o una masa abdominal. La palpación debe comenzar

siempre con suavidad y lejos de la zona de dolor. Si se provoca un

dolor considerable al comienzo de la palpación, es probable que el

paciente contraiga voluntariamente la musculatura abdominal para

protegerse, lo que limita la información que se puede obtener. La

defensa muscular involuntaria, o espasmo de los músculos de la pared

abdominal, es un signo de peritonitis y debe distinguirse de de la

contracción voluntaria. Para ello, el examinador aplica una presión

constante sobre la pared abdominal, lejos del punto de máximo dolor,

y le pide al paciente que inspire lenta y profundamente. En caso de

contracción voluntaria, los músculos abdominales se relajan durante

la inspiración, mientras que si la reacción de defensa es involuntaria

permanecen contraídos y tensos.

El dolor focal indica un proceso precoz o bien localizado, mien-

tras que el dolor difuso a la palpación indica una inflamación extensa

o una presentación tardía. Cuando el dolor es difuso, hay que efectuar

una exploración minuciosa para determinar el punto donde alcanza

la máxima intensidad. Incluso en caso de contaminación extrema por

perforación de una úlcera péptica o un divertículo del colon, el punto

de máxima sensibilidad nos indica a menudo el lugar de origen.

Son muchos los signos físicos asociados a procesos patológicos

concretos, y perfectamente descritos como signos de exploración

(tabla 47-1). El signo de Murphy de la colecistitis aguda se observa al

inspirar durante la palpación del cuadrante superior derecho y consiste

en un aumento brusco del dolor debido al descenso del hígado y la

vesícula biliar hacia la mano del examinador. Hay otros signos que

ayudan a localizar una peritonitis subyacente, como el signo del obtu-

rador, el signo del psoas y el signo de Rovsing. Otros, como los signos

de Fothergill y de Carnett, permiten distinguir entre los trastornos

intraabdominales y la patología de la pared abdominal.

A todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que practi-

carles un tacto rectal para comprobar la posible presencia de una masa,

dolor pélvico o sangre intraabdominal. También hay que realizar una

exploración pélvica a todas las mujeres con dolor infraumbilical. Para

evaluar adecuadamente la patología ginecológica y anexlal se efectúa

una exploración completa con ambas manos y con el espéculo.

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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1147

Tabla 47-1 Signos de la exploración abdominal

SIGNO DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICO 0 ANOMALÍA

Signo de Aaron Dolor o presión en el epigastrio o el tórax anterior al aplicar una presión firme y persistente sobre el punto de McBurney

Apendicitis aguda

Signo de Bassler Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca

Apendicitis crónica

Signo de Blumberg Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal Inflamación peritoneal

Signo de Camett Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los músculos de la pared abdominal Foco ¡ntraabdomínal de dolor abdominal

Signo de Chandelier Dolor extremo en el abdomen inferior y la pelvis al movilizar el cuello uterino Enfermedad inflamatoria pélvica

Signo de Charcot Dolor intermitente en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia y fiebre Coledocolitiasis

Signo de Claybrook Acentuación de los ruidos respiratorios y cardíacos en toda la pared abdominal Rotura de viscera abdominal

Signo de Courvoisier Vesícula biliar palpable en presencia de ictericia indolora Tumor periampular

Signo de Cruveilhier Varices venosas en el ombligo (cabeza de medusa) Hipertensión portal

Signo de Cullen Color azulado periumbilical Hemoperitoneo

Signo de Danforth Dolor en el hombro al inspirar Hemoperitoneo

Signo de Fothergill Masa en la pared abdominal que no atraviesa la línea media y sigue siendo palpable cuando se contrae el músculo recto abdominal

Hematomas del músculo recto abdominal

Signo de Grey Turner Zonas locales de cambio de color alrededor del ombligo y en los costados Pancreatitis hemorrágica aguda

Signo de Kehr Dolor en el hombro izquierdo en decúbito supino al comprimir el cuadrante superior izquierdo del abdomen

Hemoperitoneo (especialmente de origen esplénico)

Signo de Mannkopf Aceleración del pulso al palpar un abdomen doloroso Ausente si el paciente finge estar enfermo

Signo de Murphy Dolor causado por la inspiración al comprimir el cuadrante superior derecho del abdomen

Colecistitis aguda

Signo del obturador La flexión y rotación externa del muslo derecho en decúbito supino provoca dolor hipogástrico

Absceso pélvico o masa inflamatoria en la pelvis

Signo del psoas ilíaco Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia Apendicitis con absceso retrocecal

Signo de Ransohoff Pigmentación amarillenta de la región umbilical Rotura del conducto colédoco

Signo de Rovsing Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del abdomen

Apendicitis aguda

Signo de Ten Horn Dolor al traccionar suavemente del testículo derecho Apendicitis aguda

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Pruebas de laboratorio

Existen varias pruebas de laboratorio que son parte rutinaria de la

evaluación de todo paciente con abdomen agudo (cuadro 47-4). Estas

pruebas ayudan a confirmar la presencia de inflamación o infección, y

también permiten descartar igualmente algunos de los trastornos médi-

cos más frecuentes. Un recuento hematológico completo y diferencial

resulta muy útil, ya que la mayoría de los pacientes con abdomen

agudo presentan leucocitosis o bandemia. La determinación de los

electrólitos en suero, el nitrógeno ureico en sangre y la concentración

de creati ni na ayudan a valorar los efectos de factores tales como los

vómitos o las pérdidas de líquido a un tercer espacio. Además, pueden

indicarnos que el problema del paciente se debe a un trastorno endo-

crino o metabòlico. Las determinaciones de la amilasa y la lipasa séricas

pueden indicarnos que el dolor abdominal se debe a una pancreatitis,

aunque estas enzimas pueden aumentar también en otros trastornos

como los infartos de intestino delgado o las perforaciones de úlceras

duodenales. Unas concentraciones séricas normales de amilasa y lipasa

no permiten descartar la pancreatitis como posible diagnóstico, debido

a los efectos de la inflamación crónica sobre la síntesis enzimàtica y a

los factores cronológicos. Las pruebas de la función hepática (bilirru-

bina total y directa, aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina) ayudan

a evaluar las posibles causas biliares de dolor abdominal agudo. Las

concentraciones de lactato y la gasometría arterial pueden ayudarnos a

diagnosticar la isquemia o el infarto intestinales. Las pruebas urinarias,

como el análisis de orina, ayudan a diagnosticar la cistitis bacteriana,

la pielonefritis y determinadas endocrinopatías, como la diabetes o los

trastornos del parénquima renal. El cultivo de orina permite confirmar

una posible infección urinaria y ayuda a planificar la antibioterapia pe-

ro, debido al retraso de los resultados, no ayuda a evaluar un abdomen

agudo. La medición de la gonadotropina coriónica humana en la orina

puede indicar la existencia de un embarazo y constituir un factor de

confusión o ayudar a elegir el tratamiento adecuado. La mejor forma

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1148 SECCIÓN X ABDOMEN

FIGURA 47-8 Apendicitis. A. TC de una apendicitis no complicada. Se observa un apéndice distendido, de paredes gruesas, en posición retrocecal

(flecha), con cambios inflamatorios en la grasa circundante. B. TC de una apendicitis complicada. Absceso apendicular retrocecal (A) asociado a un

flemón, identificado posteriormente en una mujer obesa 3 semanas después de un parto. La reacción inflamatoria se extiende a través de la mus-

culatura del costado hacia la grasa subcutánea (flecha).

FIGURA 47-9 Infarto de intestino delgado asociado a trombosis venosa mesentérica. A. Se puede observar la vena mesentérica superior trombosada,

de densidad reducida (flecha maciza) y cálculos biliares secundarios (flecha hueca). B. Durante la intervención se observó un aumento del grosor de

la pared del intestino delgado (flecha) que coincidía con varios decímetros de intestino delgado infartado.

de proteger al feto de una gestante con abdomen agudo consiste en

tratar adecuadamente a la madre, incluyendo la cirugía si estuviera

indicada." La detección de sangre oculta en heces puede ayudarnos

a evaluar a estos pacientes, aunque es una prueba ¡nespecífica. La

búsqueda de huevos y parásitos, así como el cultivo y la detección

de toxinas de Clostridium dijjicile, puede resultar muy útil cuando el

paciente manifiesta diarrea inicialmente.

Pruebas de imagenLos avances en las técnicas de imagen (especialmente la T C de mul-

tidetectores) han revolucionado el diagnóstico del abdomen agudo.

Actualmente, es posible diagnosticar los procesos más complicados

en otros tiempos (la apendicitis en las mujeres jóvenes y la isque-

mia intestinal en los pacientes mayores) con mucha más seguridad y

celeridad1214 (figs. 47-8 y 47-9). Todo ello nos permite corregir estos

problemas con mayor rapidez y menor morbilidad y mortalidad. A

pesar de su utilidad, la TC no es la única técnica de imagen disponible

ni tampoco la primera prueba diagnóstica en la mayoría de los casos.

Además, ninguna de las técnicas de imagen podrá ocupar nunca el

lugar de una anamnesis y una exploración física minuciosas.

La radiografía simple sigue teniendo su utilidad en el diagnóstico

de los pacientes con dolor abdominal agudo. La radiografía torácica

en bipedestación permite detectar hasta 1 mi de aire inyectado en la

cavidad peritoneal. La radiografía abdominal en decúbito lateral per-

mite detectar igualmente un neumoperitonco en los pacientes que no

pueden levantarse. Con esta técnica pueden detectarse hasta 5-10 mi

de gas.11 Estos estudios resultan especialmente útiles en los pacientes

con una posible úlcera duodenal perforada, ya que aproximadamente

el 75% de los mismos presentan un neumoperitonco visible en las

radiografías (fig. 47-10).16 Esto evita la necesidad de otras pruebas

en la mayoría de los casos, y permite proceder a la laparotomía con

muy poco retraso.

En las radiografías simples se visualizan también las calcificaciones

anormales. Aproximadamente el 5% de los apendicolitos, el 10% de los

cálculos biliares y el 90% de los cálculos renales contienen suficientes

cantidades de calcio para poder visualizarlos en las radiografías. En una

radiografía simple se pueden visualizar las calcificaciones pancreáticas

de muchos de los pacientes con pancreatitis crónica, así como las

calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, los aneurismas

de las arterias viscerales y la ateroesclerosis de los vasos viscerales.

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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1149

im 4/98

suruco

i iFIGURA 47-10 Radiografía torácica en bipedestación en la que se

aprecia un neumoperitoneo de tamaño moderado que podría corres-

ponder a la perforación de una viscera abdominal.

Las radiografías abdominales en bipedestación y en decúbito

supino resultan muy útiles a la hora de identificar las obstrucciones al

vaciado gástrico, así como las obstrucciones del intestino delgado pro-

ximal, medio o distal. También permiten determinar si una obstrucción

intestinal es completa o parcial, dependiendo de la presencia o ausencia

de gas en el colon. El gas cólico puede diferenciarse del gas del intestino

delgado por la presencia de haustraciones debidas a las tenias cólicas de

la pared del colon. El colon obstruido se visualiza como un intestino

distendido con haustraciones (fig. 47-11). También puede acompañarse

de distensión del intestino delgado, especialmente si la válvula ileocecal

es incompetente. Las radiografías simples pueden indicarnos también la

presencia de un vólvulo en el ciego o el colon sigmoide. Un vóivulo cecal

se distingue por la presencia de un asa de colon distendida en forma de

coma, con su concavidad orientada hacia abajo y a la derecha. Un vólvulo

sigmoide produce típicamente la imagen de un tubo interior doblado,

con el vértice en el cuadrante superior derecho (fig. 47-12).

La ecografía abdominal permite detectar con gran exactitud los

cálculos biliares, medir con precisión el espesor de la pared vesicular e

identificar la presencia de líquido alrededor de la vesícula.17 También

permite determinar el diámetro de los conductos biliares intra- y ex-

trahepáticos. Sin embargo, su utilidad a la hora de detectar cálculos

en el conducto colédoco es muy limitada. La ecografía abdominal y

transvaginal puede ayudarnos a detectar posibles anomalías en los

ovarios, los anexos y el útero. La ecografía permite detectar igualmente

la existencia de líquido intraperitoneal. La presencia de cantidades

anormales de aire intestinal en la mayoría de los pacientes con abdo-

men agudo limita la capacidad de la ecografía para explorar el páncreas

y otros órganos abdominales. La utilidad tiene algunas limitaciones

importantes en el diagnóstico de los trastornos que se manifiestan

como un abdomen agudo. Las imágenes ecográficas son más difíciles

de interpretar para la mayoría de los cirujanos que las radiografías

simples o la ’I'C. En muchos hospitales disponen permanentemente de

OzX

FIGURA 47-11 Radiografía abdominal en bipedestación de un paciente

con una obstrucción por un adenocarcinoma de colon sigmoide. Obsér-

vense las haustraciones en el colon transverso dilatado, que permiten

diferenciarlo del intestino delgado.

FIGURA 47-12 Radiografía abdominal en bipedestación de un paciente con

un vólvulo de colon sigmoide. Se aprecia el aspecto característico de «tubo

doblado hacia dentro» con el vértice en el cuadrante superior derecho.

técnicos radiólogos para realizar TC, pero no suele ocurrir lo mismo

con la ecografía. Dada la mayor disponibilidad de la TC y las menores

dificultades que plantea el aire abdominal, se está convirtiendo en la

segunda técnica de imagen en los pacientes con abdomen agudo, por

detrás de las radiografías simples de abdomen.

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1150 SECCIÓN X ABDOMEN

FIGURA 47-13 TC de un paciente con obstrucción parcial del intestino

delgado. Obsérvese la presencia de zonas de intestino delgado dilatadas

y descomprimidas. El intestino descomprimido contiene aire, lo que

indica una obstrucción parcial.

Numeroso estudios han constatado la exactitud y la utilidad de

la TC abdominal y pélvica en la evaluación del dolor por abdomen

agudo.1214 Muchas de las causas más frecuentes de abdomen agudo y

sus complicaciones son fácilmente identificables con estudios de TC.

Un notable ejemplo de ello es la apendicitis. Las radiografías simples

y los enemas opacos aportan escasa información adicional en caso de

apendicitis. En cambio, unaTC adecuadamente realizada, con contraste

oral, rectal e i.v., registra altos niveles de exactitud en la evaluación de

esta enfermedad. Para optimizar la sensibilidad y la especificidad de la

prueba, es igualmente importante que la interpretación del estudio corra

a cargo de un radiólogo experimentado habituado a la lectura de imá-

genes de TC abdominal. Un estudio prospectivo realizado en los Países

Bajos15 ha ilustrado la variabilidad de la interpretación de los diagnósticos

de apendicitis. Tres grupos de radiólogos interpretaron en ciego imáge-

nes deTC de pacientes con sospecha de apendicitis. A continuación, todos

los pacientes fueron sometidos a laparoscopia exploratoria y en el 83%

de ellos se constató la apendicitis en la cirugía. El grupo A estaba cons-

tituido por residentes de radiología de guardia y formados en la interpre-

tación deTC. El grupo B estaba formado por radiólogos de guardia y el

C por radiólogos abdominales expertos. Para los radiólogos de los gru-

pos A, B y C, las sensibilidades de laTC para el diagnóstico de la apendicitis

aguda fueron del 81, 88 y 95%, respectivamente; las especificidades

fueron del 94, 94 y 100% y los valores predictivos negativos se situaron

en el 50, 68 y 81%, respectivamente. Las diferencias entre los gru-

pos A y C resultaron estadísticamente significativas. LaTC es también un

medio excelente para la diferenciación de la obstrucción mecánica del

intestino delgado del íleo paralítico y, generalmente, permite identificar

el punto de transición en la obstrucción mecánica (fig. 47-13). Este

método a menudo ayuda a resolver algunos de los dilemas radiológicos

más complejos, como los diagnósticos de isquemia intestinal aguda y la

lesión intestinal por traumatismo abdominal cerrado.

Las lesiones traumáticas del intestino delgado constituyen con

frecuencia un auténtico reto diagnóstico. Las lesiones asociadas en la

pared abdominal, la pelvis o la columna vertebral pueden actuar como

significativos elementos de distracción y comprometer la consecución,

por lo demás idónea, de la anamnesis y la exploración física. Además,

muchos pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado

presentan un estado mental alterado, por lesiones craneales cerradas o

sustancias tóxicas coexistentes. Cuando se sospecha una lesión intesti-

nal, los estudios de TC más adecuados son los que emplean agentes de

contraste oral e i.v. Zissin et al.1 han referido una sensibilidad global

del 64%, una especificidad del 97% y una exactitud del 82% en el

diagnóstico de lesión del intestino delgado tras traumatismo cerrado

mediante TC con contraste dual. Entre los indicios diagnósticos se

cuentan reconocimiento de engrasamiento de la pared intestinal,

identificación de cualquier tipo de gas fuera de la luz intestinal y

cantidad de moderada a grande de líquido intraperitoneal sin lesión

visible de un órgano abdominal sólido.

CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINALUna presión intraabdominal elevada puede ser uno de los síntomas de

un proceso abdominal agudo o la causa del mismo. Cuando el aumento

de dicha presión es anormalmente alto, disminuye el flujo sanguíneo a

los órganos abdominales y el retorno venoso al corazón, mientras que

aumenta la estasis venosa. El incremento de la presión en el abdomen

también puede presionar hacia arriba el diafragma, elevando las pre-

siones inspiratorias máximas y disminuyendo la eficacia ventilatoria.

El riesgo de reflujo esofágico y aspiración pulmonar también se ha

asociado a la hipertensión abdominal. Es importante considerar la

posibilidad de hipertensión abdominal en cualquier paciente que se

presente con un abdomen rígido o significativamente distendido.

La presión intraabdominal normal se considera entre 5 y 7 mmHg

para una persona en reposo de complexión media tumbada en decúbito

supino. La obesidad y la elevación de la cabecera de la cama pueden

aumentar la presión abdominal normal en reposo. Se ha constatado

que la obesidad mórbida incrementa las presiones normales de 4 a

8 mmHg, mientras que la elevación de la cabecera de la cama en 30°

sube la presión en 5 mmHg (como media).18 Las presiones suelen

medirse en la vejiga con un transductor de presión fijado a una sonda

de Foley. Las lecturas de presión se obtienen al final de la espiración,

tras instilar 50 mi de suero salino en una vejiga por lo demás vacía. Las

presiones anormalmente elevadas son las superiores a 11 mmHg y están

graduadas en una escala de gravedad del 1 al 4 (tabla 47-2). Los grados 1

y 2 de hipertensión abdominal suelen tratarse adecuadamente con

intervenciones médicas centradas en el mantenimiento de la euvolemia,

la descompresión abdominal con sonda nasogástrica y/o laxantes o ene-

mas, la evitación de la alimentación enteral, la aspiración con sonda del lí-

quido ascítico, la relajación de la pared abdominal y el uso prudente de

líquidos i.v. hipotónicos. Los grados 3 y 4 a menudo requieren descom-

presión quirúrgica por laparotomía con taponamiento abierto del

abdomen en caso de que la hipertensión grave y la disfunción orgánica

no respondan de inmediato a las intervenciones médicas agresivas.

Laparoscopia diagnósticaNumerosos estudios han confirmado la utilidad de la laparoscopia

diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo.19'21 Entre sus

ventajas citadas se cuentan sensibilidad y especificidad elevadas, ca-

pacidad para tratar buena parte de los trastornos inducidos por el

abdomen agudo laparoscópicamente y disminución de la morbilidad

y la mortalidad, el tiempo de hospitalización y los costes generales de

la misma. Puede resultar particularmente útil en pacientes en estado

crítico y en cuidados intensivos, en especial si la laparotomía puede

evitarse.22 La precisión diagnóstica es elevada, oscilando entre el 90 y

el 100% y con la limitación principal del reconocimiento de procesos

retroperitoneales. I.a comparación con otros estudios diagnósticos es

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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1151

Tabla 47-2 Hipertensión abdominal

GRADO DE HIPERTENSIÓNPRESIÓNMESENTERICA GC PVC PIM FG PERFUSIÓN TRATAMIENTO

<-» <-» <-»

o o , T o , T 1 l

i T* T i i

u TT* TT

U i TT* TT m I I I

FC, filtración glomerular; CC, gasto cardiaco; PIM, presión inspiratoria máxima; PVC, presión venosa central. •Equívocamente elevado y que no refleja el volumen intravascular.

CUADRO 47-5 Hallazgos asociados a un trastorno quirúrgico en caso de dolor abdominal agudo

pues favorable; se registra una superioridad con respecto al lavado

peritoneal, laTC o la ecografía abdominal.21 Los avances producidos

en los equipos y su creciente disponibilidad, hacen que esta técnica se

emplee cada vez más en estos pacientes.

Diagnóstico diferencialEl abdomen agudo tiene un diagnóstico diferencial muy amplio. Los

posibles trastornos van desde los más leves y fáciles de curar hasta

los más rápidos y mortales. Debido a ello, hay que atender y evaluar

inmediatamente a todos los pacientes que presenten este cuadro, y

repetir las evaluaciones a intervalos frecuentes para detectar cualquier

cambio en su estado. Aunque para diagnosticar un abdomen agudo

hay que intervenir quirúrgicamente en muchos casos para salir de

dudas, es importante tener presente que muchas causas de dolor

abdominal agudo son de etiología médica24 (v. figs. 47-2 y 47-4).

El diagnóstico diferencial comienza durante la anamnesis y se aclara

un poco más durante la exploración física. Posteriormente se puede

recurrir a técnicas de laboratorio y de imagen más sofisticadas, hasta

que uno o dos diagnósticos posibles destacan entre todos los demás.

Para tener éxito en este proceso es necesario conocer bien los trastornos

médicos y quirúrgicos que pueden causar dolor abdominal agudo para

poder comparar las características de cada uno de ellos con los datos

demográficos, los síntomas y los signos del paciente.

Determinados datos de la exploración física, las pruebas de labo-

ratorio y los estudios radiológicos guardan una marcada correlación con

distintos procesos quirúrgicos (cuadro 47-5). A veces, la inestabilidad de

algunos pacientes impide que se puedan someter a pruebas exhaustivas

que obliguen a trasladarles a otros servicios, como el de radiología. En

estos casos, un lavado peritoneal puede aportar información que nos

indique una patología que requiere tratamiento quirúrgico. F.I lavado

puede realizarse bajo anestesia local junto a la cabecera del enfermo. Se

practica una incisión pequeña en la línea media, junto al ombligo, y se

disecciona hasta alcanzar la cavidad peritoneal. Seguidamente, se intro-

duce un catéter pequeño o un tubo i.v. y se infunden 1.000 mi de suero

salino. Se deja salir una muestra de líquido hacia la bolsa de suero vacía,

y se analiza para detectar posibles anomalías celulares o bioquímicas. Esta

técnica puede aportar pruebas concluyentes de hemorragia o infección,

así como de algunos tipos de lesiones en órganos sólidos o huecos.

A los pacientes con trastornos quirúrgicos muy graves o urgentes

hay que practicarles una laparotomía inmediata, mientras que aquellos

con diagnósticos urgentes dejan más tiempo para la estabilización, la

hidratación y los preparativos preoperatorios si fueran necesarios. Los

demás pacientes con abdomen agudo se agrupan en aquellos con pro-

cesos quirúrgicos que a veces necesitan cirugía, aquellos con trastornos

médicos y aquellos que siguen sin definirse claramente. Los pacientes

hospitalizados que no tienen que pasar urgentemente por el quirófano

deben ser reevaluados con frecuencia, y preferiblemente por el mismo

E x p lo ra c ió n f ís ic a y d a to s de la b o rato rio

Presión en el compartimento abdominal > 30 mmHg

Aumento de la distensión tras la descompresión gástrica

Reacción de defensa involuntaria o sensibilidad de rebote

Hemorragia digestiva que necesita > 4 unidades de sangre sin

estabilización

Sepsis sistèmica inexplicable

Signos de hipoperfusión (acidosis, dolor sin proporción con los

resultados de la exploración, aumento de las pruebas de la

función hepática)

S ig n o s ra d io ló g ic o s

Dilatación masiva del intestino

Dilatación progresiva de un asa intestinal estacionaria (asa cen-

tinela)

Neumoperitoneo

Extravasación de contraste de la luz intestinal

Oclusión vascular en la angiografía

Estrías de grasa o aumento de grosor de la pared intestinal con

sepsis sistèmica

La v a d o p e rito n e a l d ia g n ó stic o (1 .0 0 0 m i)

>250leucocitos/ml

>300.000 eritrocitos/mi

Concentración de bilirrubina superiora la concentración plasmá-

tica (fuga de bilis)

Partículas de material (heces)

Concentración de creatinina superior a la concentración plasmá-

tica (fuga de orina)

examinador, para detectar cambios potencialmente peligrosos que pue-

dan alterar el diagnóstico o indicar la aparición de complicaciones.

Aunque el objetivo de todo cirujano consiste en alcanzar el diag-

nóstico correcto antes de la cirugía y planificar el mejor tratamiento

quirúrgico posible antes de pasar al quirófano, conviene insistir en que

no siempre es posible establecer un diagnóstico claro. Los cirujanos deben

estar siempre dispuestos a aceptar esta incertidumbre y a realizar una ex-

ploración abdominal siempre que lo justifiquen los resultados de la explo-

ración. Aunque son de gran ayuda, las pruebas de laboratorio y de imagen

nunca podrán sustituir la valoración clínica que pueda hacer un cirujano

experimentado junto a la cabecera del enfermo. Los pacientes suelen estar

más expuestos a las consecuencias graves o incluso mortales a causa de los

retrasos en el tratamiento quirúrgico para realizar pruebas confirmatorias

que a las consecuencias de un diagnóstico erróneo descubierto durante

la cirugía. La laparoscopia ha demostrado ser una herramienta muy útil

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1152 SECCIÓN X ABDOMEN

cuando el diagnóstico es poco claro. Permite confirmar la presencia de

procesos quirúrgicos en todos los casos salvo en las condiciones abdo-

minales más desfavorables, y conforme el cirujano vaya adquiriendo

más experiencia será capaz de tratar cada vez más alteraciones por vía

laparoscópica. Incluso cuando es necesario cambiar a una intervención

abierta, la evaluación laparoscópica permite una ubicación más exacta de

la incisión de laparotomía, lo que ayuda a reducir su longitud.

PREPARACIÓN PARA UNA INTERVENCIÓN DE URGENCIALa salud general de los pacientes con abdomen agudo en el momento de

tomar la decisión de operar puede variar considerablemente. Indepen-

dientemente de su gravedad, todos los pacientes necesitan algún tipo de

preparación preoperatoria. Hay que establecer un acceso i.v. y corregir las

anomalías hidroelectrolíticas. Prácticamente todos los pacientes necesitan

infusiones de antibióticos. Las bacterias más frecuentes en las urgencias

por abdomen agudo son anaerobios y microorganismos entéricos gram-

negativos. La infusión de antibióticos contra estos microorganismos debe

comenzar una vez que se haya alcanzado un diagnóstico de presunción.

Los pacientes con íleo paralítico generalizado (ausencia o disminución de

los ruidos intestinales) pueden beneficiarse de la inserción de una sonda

gástrica para reducir el riesgo de vómitos y aspiración. En la mayoría de

los casos está indicada la colocación de una sonda vesical de Foley para

determinar la excreción urinaria, un parámetro que nos indica la eficacia

de la reanimación hídrica. Una excreción urinaria preoperatoria de

0,5 ml/kg/h, una presión arterial sistóiica de 100 mmHg como mínimo

y un pulso de 100 latidos/mino menos nos indican que el volumen in-

travascular es adecuado. La hipopotasemia es una anomalía electrolítica

bastante frecuente que es necesario corregir. Si hay que proceder a una

repleción de potasio significativa, se necesitará una línea venosa central.

La flebitis puede limitar la posibilidad de administrar potasio a través

de una línea periférica. La acidosis preoperatoria puede responder a la

repleción hídrica y a la infusión de bicarbonato i.v. La acidosis secundaria

a la isquemia o el infarto intestinales puede ser refractaria al tratamiento

preoperatorio. No es habitual observar una anemia significativa, y nor-

malmente no es necesario administrar trasfusiones sanguíneas antes de

la cirugía. No obstante, conviene determinar el grupo sanguíneo de la

mayoría de los pacientes y preparar sangre compatible para la operación.

La intervención que puedan necesitar estos pacientes conlleva una

incertidumbre inherente, y la disponibilidad de sangre compatible puede

evitar retrasos en las trasfusiones si se produce algún acontecimiento

intraoperatorio imprevisto. También conviene sopesar la necesidad de

estabilizar al paciente antes de la cirugía con la mayor morbilidad y

mortalidad que conlleva cualquier retraso en el tratamiento de algunos

de los trastornos quirúrgicos que se manifiestan en forma de abdomen

agudo. La naturaleza subyacente del proceso patológico (como un

infarto intestinal) puede obligar a su corrección quirúrgica antes de que

se puedan estabilizar las constantes vitales del paciente y restablecer

el equilibrio acidobásico. Para poder decidir cuándo se ha conseguido el

máximo beneficio del tratamiento preoperatorio en estos pacientes se

requiere un buen juicio quirúrgico.

PACIENTES ATÍPICOS

GestaciónF.1 dolor abdominal agudo en una gestante plantea algunos problemas

diagnósticos y terapéuticos exclusivos. Se debe considerar siempre la

posibilidad de un proceso ginecológico y quirúrgico cuando una ges-

tante experimenta un dolor abdominal agudo, debido a su frecuencia y

morbilidad si no se diagnostica adecuadamente. La laparoscopia ha me-

jorado considerablemente el diagnóstico y el tratamiento de las gestantes

con dolor abdominal agudo, y actualmente se utiliza rutinariamente

en muchas situaciones críticas. Los estudios de seguimiento a corto

plazo parecen indicar que la técnica laparoscópica ofrece una seguridad

\

Ombligo

FIGURA 47-14 Localización del apéndice materno normal durante la

gestación fetal.

igual o superior, aunque todavía no disponemos de datos de seguridad

de estudios a largo plazo.25'28 El mayor peligro al que se enfrenta una

gestante con dolor abdominal agudo es la posibilidad de un retraso en

el diagnóstico. Se ha comprobado que los retrasos en el tratamiento

quirúrgico conllevan mayor morbilidad que las propias intervenciones

quirúrgicas.11'29 Estos retrasos pueden deberse a diferentes razones. En

muchos casos, los síntomas (dolores abdominales, náuseas, vómitos

y anorexia) se atribuyen a la propia gestación. Además, el embarazo

puede modificar las manifestaciones de algunos procesos patológicos y

dificultar aún más la exploración física debido al crecimiento de útero en

el interior de la pelvis. Hacia el final del tercer trimestre, el apéndice sale

de la pelvis y se sitúa a pocos centímetros del reborde costal anterolateral

derecho30 (fig. 47-14). Durante la gestación se alteran también algunas

pruebas de laboratorio, como el recuento de leucocitos y otros paráme-

tros químicos, lo que dificulta aún más la identificación del trastorno.

Por otra parte, el médico puede dudar a la hora de solicitar las pruebas

de imagen habituales (como una radiografía simple de abdomen o una

TC) debido al riesgo de exposición a la radiación del feto en desarrollo.

Debido a la falta de información radiológica, el médico puede alterar su

rutina diagnóstica y confiar más en otros parámetros, como las constan-

tes vitales y las pruebas de laboratorio, que pueden llevarle a confundir

o a subestimar el trastorno existente. Por último, los médicos tienden de

forma natural a ser más conservadores al tratar a una gestante. La cirugía

(especialmente de la pelvis) conlleva un mayor riesgo de aborto espontá-

neo durante el primer trimestre y un riesgo creciente de parto prematuro

durante el segundo y el tercer trimestre. Se calcula que la cirugía y la

anestesia conllevan un riesgo global del 4-6%, aunque algunos autores

han obtenido unos porcentajes de hasta el 38%.28'31,32 Se puede reducir

el riesgo perioperatorio manteniendo unas concentraciones fisiológicas

de 0 2 y C 0 2 durante la cirugía, evitando los episodios de hipotensión

arterial y restringiendo al máximo la manipulación uterina.

La apendicitis es la enfermedad no obstétrica más frecuente que

requiere cirugía, registrándose en 1 de cada 1.500 embarazos.2 33 Sus

síntomas característicos son dolor abdominal lateral derecho, náuseas

y anorexia, si bien las llamadas presentaciones clásicas solo se dan en el

50-60% de los casos.3“1 La fiebre es inhabitual, salvo en caso de apéndice

perforado con sepsis abdominal. En ocasiones los síntomas se atribuyen

8 meses

7 meses

6 mases

5 meses

4 meses

3 meses

Pumo óe McBurney

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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1153

Tabla 47-3 Sistema de puntuación de Alvarado modificadopara la apendicitis

CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN

Síntomas

1

1

1

Signos

2

1

1

Pruebas

2

1

al embarazo subyacente, por lo que es conveniente mantener un elevado

índice de sospecha. Las pruebas analíticas también pueden dar lugar a

error. Una leucocitosis superior a 16.000 células/mm3 es frecuente en el

embarazo, y el parto puede elevar la cifra hasta las 21.000 células/mm3.

Numerosos autores han planteado que una variación en el número de

neutrófilos de más del 80% es indicativa de sospecha de un proceso in-

flamatorio agudo, como la apendicitis. No obstante, otros han observado

que solo el 75% de las pacientes con apendicitis confirmada presentan

desviación y que el 50% de los casos con variación y dolor abdominal tie-

nen un apéndice normal.1 us'3’ Se han propuesto sistemas de puntuación

que asignan valores numéricos a determinados síntomas, signos y valores

analíticos, con el fin de predecir la probabilidad de apendicitis.

Aunque sistemas como el de puntuación de Alvarado modificado

(tabla 47-3) ayudan a predecir la necesidad de intervención quirúrgica, no

han sido convalidados en un modelo destinado al embarazo. ” En muchos

centros, la principal técnica de imagen en este contexto es la ecografía.

La ecografía con compresión gradual ha demostrado una sensibilidad

del 86% en pacientes no embarazadas.2 En una serie de casos de 42 mu-

jeres gestantes con sospecha de apendicitis, la ecografía con compresión

gradual registró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 96% y

una exactitud del 98%.36Tres mujeres fueron excluidas del análisis por

haber sido sometidas a una exploración técnicamente inadecuada debido

a su avanzado estado de gestación (>35 semanas). La TC helicoidal se

ha confirmado como herramienta útil para la evaluación de pacientes no

gestantes y se muestra prometedora como estudio de segunda línea en ca-

sos de embarazo. En comparación con laTC tradicional, laTC helicoidal

permite realizar estudios mucho más rápidos, con exposiciones del feto a

radiación del orden de los 300 mrad.2 La RM también está comenzando

a utilizarse. No solo puede identificar el apéndice normal, sino que reco-

noce asimismo el apéndice hipertrofiado, el líquido periapendicular y la

inflamación.3 Se carece de series prospectivas extensas que documenten el

éxito de la RM en el diagnóstico de apendicitis. Sin embargo, un estudio

ha constatado la evaluación satisfactoria de la apendicitis en 10 de 12 mu-

jeres embarazadas, en las que se evitó la exposición a radiación.38

Debido a las dificultades añadidas a la hora de evaluar a una gestante

con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, el porcentaje de

apendicectomías negativas es muy superior al observado en mujeres no

gestantes. En el 15-35% de las embarazadas con dolor abdominal bajo se

alcanza un falso positivo que conduce a una apendicectomía negativa.28

Aunque este porcentaje de diagnósticos erróneos sería inaceptable en una

mujer joven, sana y normal, generalmente se acepta debido a la mortalidad

fetal que se produce cuando la apendicitis progresa hasta la perforación, an-

tes de la cirugía. El porcentaje de pérdidas fetales perioperatorias asociadas

a la apendicectomía por una apendicitis precoz oscila entre el 3 y el 5%;

este porcentaje supera el 20% cuando se produce una perforación.39

El segundo y el tercer cuadro quirúrgico más frecuentes durante

el embarazo son los trastornos de vías biliares y las obstrucciones

intestinales. En 1-6 de cada 10.000 gestaciones hay que intervenir

quirúrgicamente por un trastorno biliar.401 .os síntomas (dolor, náuseas

y anorexia) son los mismos que en las no gestantes. Aunque las concen-

traciones elevadas de estrógenos suelen ser más litógenas, la inciden-

cia de esta patología es similar a la observada en las no gestantes.27

Salvo contadas excepciones, la evaluación y el tratamiento durante el

embarazo son parecidos a los de cualquier paciente con un trastorno

biliar. La ecografía es la prueba diagnóstica de elección. La fosfatasa

alcalina aumenta como consecuencia de las concentraciones elevadas

de estrógenos, por lo que es necesario ajustar los valores normales. La

gammagrafía isotópica de las vías biliares conlleva muy poco riesgo

para el feto, aunque conviene colocar una sonda de Foley para que el

isótopo excretado por los riñones no se acumule junto al útero.

La mayoría de los cirujanos opta por un tratamiento conservador

para los cólicos biliares simples durante el primer y el tercer trimestre,

y recurren a una colecistectomía laparoscópica programada durante

el segundo trimestre o el período posparto, con el objeto de limitar el

riesgo fetal. La pancreatitis por cálculos biliares y la colecistitis aguda

requieren un tratamiento más cuidadoso. La pancreatitis por cálculos

biliares conlleva unos porcentajes de pérdida fetal de hasta el 60%.41 Si

la mujer no responde rápidamente al tratamiento conservador (hidra-

tación, reposo intestinal, analgesia y uso juicioso de los antibióticos),

hay que proceder al tratamiento quirúrgico.

Las obstrucciones intestinales son mucho menos frecuentes

(aproximadamente 1-2 casos por cada 4.000 partos); las adherencias

son la causa subyacente en dos tercios de los casos. El vólvulo es la

segunda causa más frecuente; se produce en el 25% de los casos, mien-

tras que el porcentaje es solo del 4% en las mujeres no gestantes.28

Los signos y síntomas son los característicos, pero no deben atribuirse

al malestar matutino. El cólico abdominal con distensión rápida del

abdomen debe hacer sospechar este diagnóstico. Existen tres períodos

durante el embarazo en los que aumenta el riesgo de obstrucción, y

que coinciden con los momentos de cambios bruscos en el tamaño del

útero. El primero va de la 16.a a la 20.a semana de gestación, cuando

el útero crece y sobresale por encima de la pelvis. El segundo va de la

32.a a la 36.a semana y coincide con el descenso de la cabeza fetal. Y

el tercero corresponde al período posparto inmediato. La evaluación es

la misma que la de cualquier paciente, y no se debe dudar a la hora de

solicitar una radiografía abdominal si la situación lo justifica. Como en

otros procesos inflamatorios agudos del abdomen, cualquier retraso

en el diagnóstico definitivo incrementa la morbilidad materna y feral.

Pacientes en estado críticoEl paciente en estado crítico con un posible abdomen agudo representa

un reto muy difícil para los cirujanos y los especialistas en cuidados

intensivos. Muchos de los trastornos subyacentes y los tratamientos que

tienen lugar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pueden predispo-

ner al abdomen agudo. Al mismo tiempo, la patología abdominal puede

ser la responsable de que el paciente sobreviva en un estado crítico. A

menudo, los pacientes en estado crítico no pueden apreciar sus síntomas

igual que las personas sanas, debido a los problemas nutricionales o

inmunológicos, a la analgesia narcótica o a la antibioterapia. Muchos

de estos pacientes sufren alteraciones mentales o están intubados y no

pueden proporcionar información detallada a sus cuidadores.

Se ha correlacionado la derivación cardiopulmonar (DCP) con

diferentes trastornos abdominales agudos. Se ha observado una correlación

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1154 SECCIÓN X ABDOMEN

entre la reducción del flujo sanguíneo de la DCP y la isquemia mesenterica,

el íleo paralítico, el síndrome de Ogilvie, las úlceras pépticas por estrés,

la colecistitis acalculosa aguda y la pancreatitis aguda, y parece que su

incidencia guarda relación con la duración de la intervención cardía-

ca.42,4* También se ha evidenciado una correlación entre los fármacos

vasoactivos y la ventilación asistida, por una parte, y la hipoperfusión y

otros procesos abdominales similares, por otra parte. Cuando un paciente

ingresado en una unidad de cuidados intensivos sufre una complicación

abdominal aguda, esta puede tener un efecto muy considerable sobre

su evolución. Gajic et al.'“ han estudiado los casos de 77 pacientes que

sufrieron una catástrofe abdominal mientras se recuperaban en la unidad

de cuidados intensivos médicos. Entre los procesos abdominales agudos

diagnosticados cabe destacar la úlcera péptica, la isquemia intestinal, la

colecistitis, la obstrucción intestinal y la inflamación intestinal. Utilizando

la puntuación APACHE III en el momento del ingreso se predijo una

mortalidad global del 31% en este grupo, aunque el porcentaje real as-

cendió al 63%. El desarrollo de un proceso abdominal agudo secundario

duplicó la mortalidad prevista. A pesar de que muchos de estos pacientes

presentaban factores que podrían retrasar el diagnóstico, como el uso de

antibióticos y analgésicos, las alteraciones mentales y la intubación, el

84% manifestaba dolor abdominal, el 95% tenía sensibilidad abdominal,

el 73% demostraba distensión abdominal y el 33% presentaba aire libre

intraabdominal. I.os especialistas en cuidados intensivos deben sospechar

siempre la posibilidad de que surja una complicación intraabdominal y

consultar lo antes posible con los cirujanos para aumentar las posibi-

lidades de recuperación. A continuación, los cirujanos deben intentar

descartar la posibilidad de una anomalía abdominal, utilizando para ello

todos los métodos que describimos en este capítulo, así como la ecografía

junto a la cabecera del paciente, la paracentesis o la minilaparoscopia para

poder intervenir precozmente si fuera necesario.

Pacientes inmunocomprometidosLos pacientes inmunocomprometidos pueden tener unas manifestacio-

nes iniciales muy variables en caso de abdomen agudo. Esta variabilidad

depende en gran medida del grado de inmunodepresión. No existe

ninguna prueba fiable para determinar el grado de inmunodepresión de

un paciente, de manera que las estimaciones deben basarse en las asocia-

ciones con determinados procesos patológicos o fármacos. Los ancianos,

los pacientes malnutridos y los diabéticos; los receptores de trasplantes

que siguen un tratamiento de mantenimiento rutinario; los pacientes

oncológicos; los pacientes con insuficiencia renal; y los pacientes con

VIH y más de 200 células CD4/mm' experimentan un compromiso leve

o moderado. Aunque los pacientes de este grupo sufren los mismos tipos

do trastornos e infecciones que las personas inmunocompetentcs, sus

manifestaciones pueden ser atípicas. El dolor abdominal y los signos y

síntomas sistémicos se correlacionan a menudo con el desarrollo de una

reacción inflamatoria. Estos pacientes pueden ser incapaces de iniciar

una respuesta inflamatoria completa y, debido a ello, pueden experimen-

tar menos dolor abdominal, un retraso en la aparición de la fiebre y una

leucocitosis amortiguada. Entre los pacientes que sufren un compromiso

grave cabe citar generalmente a los receptores de trasplantes que han

recibido tratamiento con inmunodepresores antirrechazo durante los

últimos 2 meses; a los pacientes oncológicos que reciben quimioterapia,

especialmente a aquellos con neutropenia; y a los pacientes con VIH

y menos de 200 células CD4 por mm3. Estos pacientes empiezan a

manifestar su enfermedad en una fase muy avanzada, a menudo con

poco dolor o sin dolor, sin fiebre y con síntomas constitucionales muy

vagos, y posteriormente sufren un colapso sistèmico aplastante.

La colitis seudomembranosa se ha asociado tradicionalmente al

uso de antibióticos de amplio espectro, aunque cada vez se detecta con

mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos con enfermedades

tales como linfoma, leucemia y sida.45 Sus manifestaciones clínicas

suelen incluir diarrea, dcshidratación, dolor abdominal, fiebre y leu-

cocitosis. Sin embargo, los pacientes inmunodeprimidos pueden no

presentar muchos de tales síntomas, por su incapacidad de desarrollar

una respuesta inflamatoria normal. Estudios de imagen como la TC

abdominal adquieren en tal contexto una creciente importancia a la

hora de establecer un diagnóstico precoz preciso cuando la presenta-

ción es atípica. Entre los hallazgos característicos en laTC indicativos

de colitis seudomembranosa, cabe citar engrasamiento de la pared in-

testinal (grosor medio de 11 a 15mm),46 distribución pancolónica e in-

flamación de la grasa pericólica. Otros hallazgos frecuentes son ascitis,

realce mucoso significativo, dilatación intestinal difusa y signo de doble

halo, en el que el contraste i.v. realza la mucosa y la muscular propia,

mientras que el edema en la submucosa genera un área de baja atenua-

ción en medio (tabla 47-4). Estos hallazgos, cuando están presentes,

pueden ayudar considerablemente a establecer el diagnóstico de colitis.

No obstante, es importante recordar que hasta el 14% de los pacientes

con colitis seudomembranosa confirmada presentan exploraciones de

TC normales y, en consecuencia, el diagnóstico no puede descartarse

solo en función de un estudio de imagen negativo. Además, pueden

sufrir de infecciones atípicas, como tuberculosis peritoneal, infeccio-

nes fúngicas, incluidas aspergilosis y micosis endémicas, o infecciones

víricas, por ejemplo, por citomegalovirus o virus de Epstein-Barr

(cuadro 47-6). Cuando se produce una infección abdominal, es menos

Tabla 47-4 Frecuencia de hallazgos de TC comunes en la colitis seudomembranosa

HALLAZGOS DE TC FRECUENCIA (%)

(>A 86

CUADRO 47-6 Causas de dolor abdominal agudo en el paciente

inmunodeprimido

Infecciones oportunistasMicosis endém icas (p. ej., coccidioidom icosis, blastomicosis,

histoplasmosis)

Peritonitis tuberculosa

Aspergilosis

Colitis neutropénica (tiflitis)

Colitis seudomembranosa

Colitis, gastritis, esofagitis o nefritis por citomegalovirus

Virus de Epstein-Barr

Absceso hepático (fúngico, piógeno)

Alteraciones yatrógenasEnfermedad injerto contra huésped con hepatitis o enteritis

Úlcera péptica o perforación por uso de esteroides

Pancreatitis causada por esteroides o azatioprina

Enfermedad venoodusiva hepática (inmunodeficiencia de secun-

daria a primaria o quimioterapia)

Nefrolitiasis causada por tratamiento del VIH con indinavir

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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1155

probable que esta quede restringida como infección localizada debido

a la ausencia de reacción inflamatoria. Todos los pacientes gravemente

inmunodeprimidos requieren una inmediata y completa evaluación

para detectar cualquier posible síntoma abdominal persistente. Todos

los pacientes que precisan hospitalización deben someterse a consulta

quirúrgica a fin de establecer el oportuno diagnóstico y tratamiento. La

TC de alta resolución es de gran utilidad en estos pacientes, si bien es

conveniente mantener un bajo umbral para la realización de laparoscopia

o laparotomía para los casos en los que las pruebas diagnósticas resulten

dudosas y en los que los síntomas persistentes no tengan explicación.

Pacientes con obesidad mórbidaLa obesidad mórbida plantea numerosos problemas a la hora de in-

tentar diagnosticar con exactitud los procesos abdominales agudos.

Muchos autores han observado cambios en los signos y síntomas de

la peritonitis en los pacientes con obesidad mórbida. A menudo, los

signos de peritonitis manifiesta aparecen tardíamente, no auguran nada

bueno y progresan a la sepsis, la insuficiencia orgánica y la muerte. *8

La sepsis abdominal representa un diagnóstico mucho más sutil en

este grupo de pacientes y puede producir únicamente síntomas como

malestar, dolor de hombro, hipo, o dificultad para respirar.49 También

puede haber problemas para interpretar los datos de la exploración

física. No es frecuente observar un dolor abdominal muy marcado, y

lo primero que puede observarse son signos menos específicos, como

taquicardia, taquipnea, derrame pleural o fiebre.’ “ También es muy

difícil apreciar la distensión o la presencia de una masa intraabdominal

debido al tamaño y el espesor de la pared abdominal.

La obesidad dificulta también las pruebas de imagen abdo-

minales. Se pueden necesitar varias radiografías simples para poder

visualizar todo el abdomen, y la nitidez es muy baja. La TC y la RM

pueden resultar imposibles debido a que el perímetro o el peso del

paciente sobrepasan el tamaño de la abertura del aparato o el límite

del peso de la cama mecanizada. En estos casos, hay que mantener un

índice elevado de sospecha y un umbral muy bajo para proceder a la

exploración quirúrgica. La laparoscopia representa una opción muy

útil en estos pacientes. Actualmente disponemos de trocares y puertos

manuales diseñados especialmente para la pared abdominal de los

pacientes con obesidad mórbida, lo que facilita considerablemente la

exploración mínimamente invasiva del abdomen.

ALGORITMOS EN EL ABDOMEN AGUDOLos algoritmos pueden facilitar el diagnóstico de los pacientes con

abdomen agudo. Como ya hemos explicado anteriormente, se ha com-

probado que el diagnóstico asistido por ordenador resulta más exacto

que el juicio clínico en una serie de procesos abdominales agudos.

Los algoritmos constituyen la base del diagnóstico por ordenador y

pueden resultar muy útiles a la hora de tomar decisiones clínicas. Los

algoritmos que presentamos en las figuras 47-15 a 47-20 son muy

útiles en los pacientes con abdomen agudo y pueden orientarnos en

el diagnóstico y acelerar el tratamiento.

Anamnesis y exploración fisica

1

iTC

FIGURA 47-15 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal generalizado grave de comienzo agudo. EN, estudio normal; OP, operación;

SG, sonda nasogástrica; TC tomografia computarizada.

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1156 SECCIÓN X ABDOMEN

Anamnesis y exploración física

iComienzo gradual

iAmilasa« kpasa, PFH

________ i________~ — 1 , ,

Pancreatitis Fiebre. PFHanormales, cdangitis

ÏValorar la gravedad Antibióticos, ¿CPRE?

I------ 1------ \Leve Moderada Grave — S*™k- « s u f ic a

respiratoria

Tratamiento Considerar Ausen a asintomático la TC de shock �

TC

FIGURA 47-16 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal ge-

Considerar el lavado neralizado grave de comienzo gradual. CPRE, colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica; PFH, pruebas de la función hepática; TC, tomo-

grafia computarizada.

Anamnesis y exploración física

iPFH, amilasa, iipasa

i iEN

iÎ PFH. EN de amilasa y lipasa

IEG

FIGURA 47-17 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdomi-

nal del cuadrante superior derecho. CPRE, colangiopancreato-

grafía retrógrada endoscópica; EG, ecografía; EN, estudio normal;

PFH, pruebas de la función hepática; TC, tomografía computarizada.

Anamnesis y exploración fisica

TC

V

Tratamiento orientado por laTC

FIGURA 47-18 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del

cuadrante superior izquierdo. TC, tomografía computarizada.

RESUMENLa evaluación y el rraramiento de los pacientes con dolor abdominal

agudo representa uno de los aspectos más complicados de la práctica

profesional de los cirujanos. Aunque los avances en las técnicas de

imagen, el uso de algoritmos y la ayuda de los ordenadores han per-

mitido mejorar la exactitud en el diagnóstico de los trastornos que

pueden causar abdomen agudo, una anamnesis y una exploración física

minuciosas siguen siendo la parte más importante de esta evaluación.

Incluso con la ayuda de todos estos medios, el cirujano debe tomar

a menudo la decisión de realizar una laparoscopia o una laparotomía

sin saber muy bien los resultados que puede obtener. Debido a la

gran morbilidad y mortalidad que conlleva cualquier retraso en el

tratamiento de muchas de las causas quirúrgicas del abdomen agudo,

conviene utilizar métodos quirúrgicos agresivos y expeditivos.

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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1157

FIG U RA 47-19 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante inferior derecho. A ni, antecedentes; IU, infección urinaria;

OP, operación; TC, tomografia computarizada.

FIGURA 47-20 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante inferior izquierdo. TQ tomografia computarizada.

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management in 100 patients with acute abdomen. Hepatogastroente-

rology 48:733-736, 2001.

Descripción de la utilidad de la laparoscopia en un extenso grupo de

pacientes con abdomen agudo. Una revisión excelente de este importante

medio de diagnóstico y tratamiento.

Cademartiri F, Raaijmaker RHJM , Kuiper JW, et al: Multi-dctcctor

row CT angiography in patients with abdominal angina. Radiographics

24:969-984, 2004.

Muy buena revisión de las características tomográficas de la isquemia

mesentérica aguda. Se describen los signos radiológicos que facilitan de

manera considerable el diagnóstico de este trastorno, que resulta tan difícil

de identificar.

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1158 SECCIÓN X ABDOMEN

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Buena revisión del amplio espectro de pacientes que manifiestan dolor

abdominal agudo.

Análisis actualizado de la utilidad de la TC en la evaluación de los pacientes

con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Silen W: Copes early diagnosis of the acute abdomen, ed 21, New York,

2005, Oxford University Press.

Monografía clásica en la que se pone de manifiesto la importancia de la

anamnesis y la exploración física en el diagnóstico del abdomen agudo.

Se describen las manifestaciones iniciales de casi todos los trastornos

que pueden producir abdomen agudo. Una lectura obligada para todo

residente quirúrgico.

En este artículo clásico se repasan con excelente criterio los diferentes

procesos médicos que pueden manifestarse en forma de abdomen agudo.

Está muy bien redactado y es perfectamente aplicable a la evaluación de

estos pacientes.