ABDOMEN AGUDO:DESAFIO DIAGNÓSTICO

PROPORÇÃO ESPERADA DE CONSULTAS MÉDICAS PARA A ATENÇÃO BÁSICA, ESPECIALIZADA E DE URGÊNCIA, COTEJADA

COM A REALIDADE DE RIBEIRÃO PRETO, NO ANO DE 2004

Básica Especialidades Urgência

63%

22%

15%

36% 33% 30,7%

Esperadas RealizadasSANTOS JS et al. Acta Cir Bras: 132-142. 2008.

Análise de 3756 Guias de Referência encaminhadas da Atenção Básica para o Complexo Regulador

Avaliação da Implantação de um Conjunto de Dispositivos para o

Fortalecimento da Atenção Básica e do Sistema Local de Saúde

Queixa Duração daQueixa

CaracterizaçãoDa queixa

Achadosfísicos

Ilegível, inadequado Sim Não

13,9%

69%

17,2%

62,8%

28,5%

8,7%

57,7%

30,8%

11,6%

59,2%

27%

13,8%

Abordagem do Abdomen Agudo: Definições importantes

Qual o nível de atenção do serviço de saúde?

Recursos diagnósticos existentes?

Recursos terapêuticos existentes?

Recursos humanos existentes?

Tipos de transporte de pacientes disponíveis?

Tipos de Dor Abdominal

Dor Visceral: Distribuição difusa e imprecisa acompanhando fenômenos

anatômicos. Paciente tem atitude de inquietude e posição antálgica.

Dor Parietal: se manifesta com projeção do peritôneo parietal. Paciente

define o local, geralmente ocorre em inflamações no peritôneo.

Dor Referida: Bem localizada e percebida sobre a pele ou estruturas

parietais.

Dor abdominal visceral

Dor abdominal referida

História DOR: - Localização

- Intensidade

- Características (irradiação, relação com alimentação)

- Fatores de melhora e piora

- Limiar pessoal

Vômitos: - Início (precoce ou tardio)

- conteúdo, relação com a dor

- relação com alimentação.

Febre: - Relação com o tempo de início do quadro clínico

- Denota complicações

Intestino: Mudança recente no hábito intestinal (constipação, diarréia, incapacidade de eliminar flatos), distensão abdominal, relação com dor e alimentos

Disúria: - inflamação, irritação da parede vesical (secreções coletadas ou tumoração paravesical)

História Sintomas associados: icterícia, colúria, acolia fecal, hematoquesia,

hematêmese e melena.

Relação com o ciclo menstrual: Avaliação de dor abdominal em mulheres. Avaliar: data da última menstruação e mudança do volume fluxo menstrual.

História Patológica Pregressa:

- Operações anteriores

- Dor semelhante

- Recorrência

- Uso de medicamentos

Doenças Sistêmicas: Lupus eritematoso, síndrome nefrótica , porfiria , crise falciforme.

Exame físico

Aspecto Geral: Decúbito; sinais de desidratação; hipotensão e taquicardia.

Inspeção estática e dinâmica:

Tórax: frequência respiratória, respiração abdominal

Abdome: Tamanho e forma.

Ausculta: frequência e intensidade dos ruídos peristálticos

Percussão: Localizar o ponto máximo de dor.

Palpação : Irritação peritoneal (descompressão brusca)

Exame Pélvico

Exame Retal

DOR ABDOMINAL NO ADULTO E IDOSO ASPECTOS RELEVANTES DA ANAMNESE

Benedict M et al Intern Med 1997;12(8):459–65

Cartwright SL & Knudson MP.. Am Fam Physician. 2008; 77 (7): 971-978.

Powers RD & Guertler AT.. Am J Emerg Med. 1995; 13(3): 301-303.

SILEN W. In: Harrison´s principles of internal medicine. 17 ed. McGraw-Hill; 2008. P. 91-5

KAMIN RA et al. Emerg Med Clin N Am. 2003; 21: 61–72

• IDADE/COMORBIDADES

• CIRURGIAS PRÉVIAS

• USO DE MEDICAÇÕES

• QUADRO CLÍNICO DE DOR: (fatores de melhora e piora da dor, tipo ou qualidade da dor (contínua, em

cólica, aperto, facada), local de início e irradiação, gradação da dor (escala de zero a 10), duração e repetição do quadro)

• FEBRE

• ÚLTIMA REFEIÇÃO

• HÁBITO INTESTINAL

• HISTÓRIA MENSTRUAL

• DOR (LOCALIZAÇÃO E MIGRAÇÃO)/DESCOMPRESSÃO BRUSCA

• NÁUSEAS/VÔMITOS/DIARRÉIA/CONSTIPAÇÃO

• DISÚRIA

• SANGRAMENTO VAGINAL/SUSPEITA DE GRAVIDEZ

DIFERENCIAÇÃO ENTRE CAUSAS ORGÂNICAS E NÃO ORGÂNICAS EM 80% DOS CASOS

HISTÓRIA

EXAME FÍSICO

SINAIS DE ALERTA NA AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL

FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006

* INCAPACIDADE DE SE ALIMENTAR

* VÔMICA

* SANGRAMENTO DIGESTIVO

* SINCOPE

* GRAVIDEZ

* CIRURGIA ENDOSCÓPICA RECENTE

* FEBRE

* INGESTA DE CORPO ESTRANHO OU CAÚSTICO

* ALTERAÇÕES NOS SINAIS VITAIS

* MELENA OU ENTRORRAGIA

* HÉRNIA ENCARCERADA

* HIPÓXIA

* CIANOSE

* ALTERAÇÃO MENTAL

* ICTERÍCIA

* IRRITAÇÃO PERITONEAL

* DOR ABDOMINAL FORA DE PROPORÇÃO

EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES RADIOLÓGICOS

SINAIS DE ALERTA NA AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL

FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006

* INSUFICIÊNCIA RENAL

* ACIDOSE METABÓLICA

* LEUCOCITOSE

* ELEVAÇÃO DAS AMINOTRNSFERASES

* ELEVAÇÃO DAS BILIRRUBINAS

* ELEVAÇÃO DA FOSFATASE ALCALINA

* ANEMIA OU POLICITEMIA

* HIPERLIPASEMIA/HIPERAMILASEMIA

* HIPERGLICEMIA/HIPOGLICEMIA

* AR LIVRE NA CAVIDADE ABDOMINAL

* ESPESSAMENTO DA PAREDE VESICULAR

* LIQUIDO PERIVESICULAR

* DILATAÇÃO DA VIA BILIAR

* OBSTRUÇÃO INTESTINAL

* DISTENÇÃO COM NÍVEIS HIDROAÉREOS

* ABSCESSO INTRABDOMINAL

* ESPESSAMENTO DA PAREDE INTESTINAL

* AR NO SISTEMA PORTA

* PNEUMATOSE INTESTINAL

HISTÓRIA CLÍNICA TRS, 74 anos de idade, branca, viúva, natural e procedente de Piuí (MG) com

registro no HCFMRP-USP de no 0288494E, foi encaminhada à Unidade de

Emergência do Hospital das Clínicas no dia 14/8/2008 referindo dor tipo pontada

nas fossas ilíacas há 8 dias. A dor irradiava-se para todo abdome e era

acompanhada de vômitos incoercíveis de início claro e depois biliosos, mais

parada de eliminação de flatos e fezes

ANTECEDENTES Hipertensão arterial em uso de bloqueador de receptor de angiotensina, Doença de

Chagas, litíase renal de repetição bilateral, apendicectomia na infância e tabagista

de um maço de cigarros a cada 3 dias.

ACHADOS FÍSICOS - Desidratação discreta

- Freqüência cardíaca: 84batimentos por minuto

- Freqüência Respiratória: 14 incursões por minuto

- Pressão arterial: 80x60mmHg.

- Abdômen: globoso, normotenso, com dor à palpação profunda e sem sinais de

peritonismo; os ruídos hidroaéreos estavam hiperativos

DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Dor abdominal a esclarecer (oclusão intestinal?)

• Litíase renal

• Hipertensão arterial

• Doença de Chagas

EXAMES COMPLEMENTARES • Radiografia de abdômen (simples e ortostática)

• Na+, K+,

• hemograma

• Glicemia

• Amilase sérica

MEDIDAS ADOTADAS - Jejum

- Bromoprida 10mg de 8 em 8 horas

- Dipirona 1 g, se dor ou febre até de 6 em 6

- Solução Glicofisiológica de 12 em 12 horas.

EXAME RADIOLÓGICO DO ABDÔMEN

MEDIDAS IMPLEMENTADAS NOS DIAS 15 E 16/8

• Sondagem nasogástrica

• Lavagem intestinal

• Ondasetrona 4 mg ao dia

• Solução Glicofisiológica de 12 em 12 horas

• Avaliação da clínica cirúrgica

• Ultrasonografia do abdômen

• Tomografia do abdômen

• Na+: 134 ; K+: 4,9

• Hb:13,3; Ht:43; Gb=9500: 1B/71N/26L PLQ=270 Glicemia

• Amilase sérica: 132

• Creatinina: 2,9

RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS

ULTRASONOGRAFIA DO ABDÔMEN

15/8/2008

• Cistos hepáticos simples

• Cistos renais simples

• Nefrolítíase bilateral

• Hérnia na região inguinal esquerda

• Cistos hepáticos simples

• Cistos renais simples

• Nefrolítíase bilateral

RESULTADOS DOS EXAMES DE IMAGEM

TOMOGRAFIA DO ABDÔMEN

16/82008

RESULTADOS DOS EXAMES DE IMAGEM

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

17/8/2008 • SINDRÔMICO (OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA)

• ETIOLÓGICO (HÉRNIA FEMORAL DE RICHTER)

CONDUTA CIRÚRGICA

• INGUINOTOMIA EXPLORADORA

• ENTERECTOMIA SEGMENTAR COM ENTEROENTEROANASTOMOSE

• REFORÇO DA PAREDE ABDOMINAL À MAC VAY

MEDIDAS CLÍNICAS - Jejum

- Acesso venoso central, sondagem vesical

- Hidratação: 2 litros de solução glicofisiológica ao dia

- Ceftriaxona 1 g IV de 12 em 12horas

- Metronidazol 500mg de 8 em 8 horas

- Enoxaparian 40 mg ao dia

- Omeprazol 40mg ao dia

COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA

Tsuyuguchi T, et al. Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14:46-51

Santos, JS. et al Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina; 41 (4): 449-64, 2008

Drenagem endoscópica naso-vesicular

Tsuyuguchi T, et al. Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, 14:46-51

Tomografia contrastada com reforço completo do pâncreas mas com aspecto heterogéneo devido a

edema, reforço da gordura peripancreática, sem coleção líquida peripancreática aguda

PANCREATITE AGUDA INTERSTICIAL EDEMATOSA

Banks, P. A.Gut 2013;62:102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

Abdomen Aguda: Novas abordagens (pancreatite aguda: alterações locais

Pancreatite aguda com necrose pancreática extensa e peripancreática , envolvendo retrocavidade dos epiploons e

espaço pararenal esquerdo (A, B e C) e necrose pancreática localizada (D)

D

Banks, P. A.Gut 2013;62:102–111. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779

PANCREATITE AGUDA Peritoneostomia

PANCREATITE AGUDA GRAVE COM ABSCESSO E NECROSE

TRATADA POR PERITONEOSTOMIA

PACREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA ASSOCIAÇÃO COM COLEÇÃO NECRÓTICA ENCAPSULADA (WALLED-OFF NECROSIS) E OBSTRUÇÃO BILIAR

19/04/2010

4/4/2010 18/4/2010

Abdomen Agudo Hemorrágico: Complicações tardias de pancreatite alcoólica

PANCREATITE CRÔNICA ASSOCIADA A PSEUDOCISTO COM HEMORRAGIA

NECROSE PANCREÁTICA DELIMITADA

Tratamento Percutâneo Homem, 38 anos de idade, com pancreatite traumática há 4 semanas, massa palpável,

dor abdominal e febre

NECROSE PANCREÁTICA DELIMITADA

Tratamento Percutâneo Homem, 38 anos de idade, pancreatite traumática há 4 semanas, massa palpável, dor

abdominal e febre tratado com 5 punções e internação de 67 dias

Mulher, 23 anos de idade, dor no andar superior do abdômen há 26 horas e

amilasemia de 2.888 U/dl, foi encaminhada para hospital terciário com

escore do Acute Physiology and Chronic Healthy Evaluation (APACHEII) de

4. Os exames laboratoriais revelaram hematócrito de 55 %, glóbulos

brancos de 14.000/ml bilirrubinas totais de 3,4 mg/dl e bilirrubina direta de

2,4 mg/dl. De imediato, foi submetida à colangiografia por ressonância

magnética e, na sequência, à duodenoscopia. Os achados registrados

permitem afirmar que nesse cenário:

1- A colecistectomia, preferencialmente, por videolaparoscopia,

com coledocolitomia intraoperatória, estava indicada, de imediato.

2- A colecistectomia com colangiografia interaoperatória é o

tratamento para cerca de 80% desses casos.

3- O tratamento consiste de esficteromia mais colecistectomia.

4- A esficterotomia precoce pode melhorar o prognóstico da

pancreatite aguda.

Abdomen Agudo: Abuso da Tecnologia

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) of a patient with mild acute biliary pancreatitis. Coronal T2-weighted thin

section MRCP (A) and enlarged spot of the biliopancreatic duct area (B) showing a stone in the ampulla with ascending dilation of

bile and pancreatic ducts. A five-day control thin-section MRCP (C) shows parenchymal enlargement and no stone or dilation of

pancreatic bile ducts.

ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

UBS

COMPLEXO REGULADOR

UNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDE

HOSPITAIS TERCIÁRIOS

UBS UBS

SAÚDE DA FAMÍLIA PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL

HOSPITAIS SECUNDÁRIOS

ASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR

CENTRAL DE REGULAÇÃO DE URGÊNCIAS: REGULA O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE URGÊNCIA E O ACESSO AOS LEITOS

HOSPITALARES DE URGÊNCIA.

35.75937.27835.484

32.83435.654

132.283

119.306

109.878

51.47844.456 45.147 43.045

38.217 39.01137.310

0

30.000

60.000

90.000

120.000

150.000

180.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anos

EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS NA UNIDADE URGÊNCIA MEDIANTE

INÍCIO DA REGULAÇÃO MÉDICA NO ANO DE 2000

Z

SANTOS, J. S. et al. Medicina, v. 36, p. 498-515, 2003.

LOPES, S. L.; SANTOS, J. S.;. BMC Health Serv Res. 2007

G.A.D. – HCFMRP-USP

99,597,5

99,3 100,2

101,13.634

116,4

113,3

97,188,4

90,3

94,3

96,8

96,1

100,6

60

70

80

90

100

110

120

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anos

%

EVOLUÇÃO DA TAXA DE OCUPAÇÃO NAS UNIDADES CAMPUS E URGÊNCIA

MEDIANTE INÍCIO DA REGULAÇÃO MÉDICA NO ANO DE 2000 %

SANTOS, J. S. et al. Medicina, v. 36, p. 498-515, 2003.

LOPES, S. L.; SANTOS, J. S.. BMC Health Serv Res. 2007

G.A.D. – HCFMRP-USP

• AHRQC (Agency for Healthcare Research and Quality – EUA)

• NHRQC (National Health and Medical Research Council) Austrália

• GIN: Guidelines International Network e AGREE (Appraisal of

Guidelines Research and Evaluation

• WHO (World Health Organization)

REFERÊNCIAS NA LITERATURA

PROTOCOLOS CLÍNICOS E DE REGULAÇÃO

• Diferenciar icterícia pré-hepática e hepática da pós-hepática;

• Caracterizar a urgência (presença de dor e febre).

COMPONENTE CLÍNICO

PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO

PARA ICTERÍCIA NO ADULTO E IDOSO

COMPONENTE REGULATÓRIO

• Mapear a rede assistencial;

• Definir as atribuições dos serviços ante aos casos;

• Garantir o papel de coordenação da atenção básica;

• Garantir o papel de ordenação do complexo regulador.

ICTERÍCIA NO ADULTO E IDOSO

Serviço agenda retorno (seguimento e tratamento complementar)

Complexo Regulador (agenda tratamento complementar em outros serviços)

Redirecionamento para a Atenção Básica (tratar comorbidades, curativos e outros cuidados)

Ingestão líguida

Orientação Dietética

Guia de Referência

Cenário1

Icterícia, colúria com ou sem dor,

emagrecimento e prurido

Atenção Básica

Vesícula Palpável=Neoplasia

Periampolar

Complexo Regulador

Hospital

terciário

(investigação e

tratamento)

Alarme

Colangite

(15 dias)

Cenário 3

Icterícia, com ou sem dor e febre

colangite branda; colecistite branda;

pancreatitte aguda branda; hepatite

aguda.

Atenção Básica ou SAMU

192

Remoção: suporte básico,

Pronto-Atendimento (PA)

(avaliação inicial) ou hospital de

média complexidade

Jejum, suspensão de droga

hepatotóxica, hidratação, antibioticoterapia

para germes gran negativos (colangite,

colecistite), BT, AST, ALT, FA, UA, resolução

local

ou Guia de Referência

Cenário 4

Icterícia, colúria com ou sem dor, febre, confusão

mental e choque: colangite grava, pancreatite grave,

insuficiência hepática e sepse

Atenção Básica, PA ou SAMU 192, se

remoção, unidade de suporte avançado

Remoção: suporte

avançado para hospital

terciário

Oxigenação, jejum, hidratação,

antibioticoterapia de amplo espectro

monitorização de sinais vitais,

descompressão biliar

(colangite e pancreatite)

Avaliação e tratamento

definitivos

Ambulatório não hospitalar ou

hospitalar de Gastroenterologia,

hepatologia, moléstias infecciosas

Cenário 2

Icterícia, colúria com ou sem dor,

emagrecimento e prurido

Atenção Básica

Sem massas palpáveis:Hepatites, coledocolitíase,

neoplasia periampolar, pancreatite crônica, hemólise,

doenças hereditárias

Suspensão de drogas hepatotóxicas,

aumento de ingesta hídrica,

orientação ditética, dosagem de bilirrubinas

totais e frações (BT), aminotransferases

(AST, ALT), fosfatase alcalina (FA),

ultrassonografia abdominal (UA),

Guia de Referência

Complexo Regulador

ATL e ALT

FA

Dilatação da via biliar

com cálculo ou massa

Alarme

Colangite

AST e ALT

FA de dilatação,

ausência massa ou cálculo

na via biliar

(15 dias)

PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO PARA

DOR ABDOMINAL NO ADULTO E IDOSO CERCA DE 40% DOS CASOS NÃO TEM DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

EXCLUSÃO DE DOENÇAS GRAVES E DE ABORDAGEM CIRÚRGICA

• INFLAMATÓRIA (apendicite e colecistite aguda)

• PERFURATIVA (doenças pépticas e neoplasias)

• VASCULAR (embolia e trombose mesentérica)

• OBSTRUTIVAS (bridas, neoplasias, hérnias)

Cartwright SL & Knudson MP.. Am Fam Physician. 2008; 77 (7): 971-978.

Powers RD & Guertler AT.. Am J Emerg Med. 1995; 13(3): 301-303.

American College of Emergency Physicians: Ann Emerg Med. April 1994, 23: 906-922.

Clinical policy: Ann Emerg Med. 2000; 36(4): 406-415.

SIRS MODS

DEFINIÇÃO DE SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS) E

SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS (MODS)

Dois ou mais achados: Temperatura > 38ºC ou < 36ºC FC > 90 b.p.min. FR > 20 i.p.min ou Pa CO2 < 32mmHg Glóbulos brancos > 12000 ou < 4000 mm3

Neutrófilos imaturos > 10%

SIRS com uma ou mais disfunção vital:

Síndrome angústia respiratória aguda

Insuficiência renal aguda

Coagulação intravascular disseminada

Insuficiência adrenal aguda

Hepatite aguda

Encefalopatia metabólica

Toouli et al, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 17 suppl.: 15-39, 2002

Banks et al, Am J Gastroenterol, 101:2379–2400, 2006

HIPOCONDRIO DIREITO EPIGÁSTRIO HIPOCÔNDRIO ESQUERDO

- Gastrites, úlcera péptica perfurada ou não

- Dor biliar, colecistite, colangite, pancreatite

- Abscesso hepático, hepatites

- Neoplasias das víceras digestivas

- Angina, IAM inferior

- Aneurisma de aorta abdominal

- Esofagite, gastrite, úlcera péptica

- Cólica biliar, colecistite,colangite, pancreatite

- Neoplasias Neoplasias das víceras digestivas

- Gastrite, úlcera péptica perfurada ou não

- Pancreatite

- Neoplasia de estômago ou cólon

- Abscesso esplênico

FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

FLANCOS DIREITO E ESQUERDO FOSSA ILÍACA DIREITA FOSSA ILÍACA ESQUERDA HIPOGÁSTRIO

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

- Infecção urinária, cálculo ureteral, pielonefrite

- Afecções ginecológicas

- Neoplasia de cólon

- Apendicite

- Infecção urinária/cáculo ureteral

- Afecções ginecológicas

- Neoplasia de cólon

- Diverticulite

- Neoplasia de cólon

- Doença inflamatória intestinal

- Afecções ginecológicas

- Cálculo ureteral

- Apendicite

- Infecção urinária, cálculo vesical

- Afecções ginecológicas

- Neoplasia de cólon e bexiga FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006

DOR ABDOMINAL DIFUSA

- Gastoenterite

- Obstrução intestinal

- Peritonite

- Isquemia intestinal

- Doença intestinal inflamatória

- Cetoacidose diabética

- Profiria

- Uremia

- Hipercalcemia

- Crise de anemia falciforme

- Vasculite

- Intoxicação por metais pesados

- Intoxicação por opióide

- Angioedema hereditário

FLASAR H M et al, Prim Care Clin Office Pract. 33 659–684, 2006

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL

GENERALIZADA

COLECISTITE

CÓLICA BILIAR

COLANGITE

PANCREATITE ESOFAGITE

GASTRIRE

ÚLCERA PÉPTICA

APENDICITE DIVERTICULITE

Hemograma

Amilase

RX tórax (PA)

RX abdome simples e

ortostático

Bilirrubinas

TGO/TGP

US abdome total

Cirurgia ???

Hemograma

Amilase

RX tórax (PA)

RX abdome simples

e ortostático

Bilirrubinas

TGO/TGP

US abdomen total

Glicemia

Eletrólitos

Uréia/creatinina

Cirurgia ???

Afastar doenças

cardiovasculares**

Hemograma

Amilase

RX tórax (PA)

RX abdome simples

e ortostático

Persistência da dor ???

Endoscopia

Hemograma

RX Abdome simples

e ortostático

US abdome pélvico

Angina

IAM inferior

Aneurisma de aorta

ECG

CK – MB

US abdomen total

Hemograma

Amilase

RX tórax (PA)

RX abdome simples e

ortostático

US abdome total e

pelve

Tomografia de

abdome

Cirurgia ???

**Na presença de fatores

de risco: ≥ 40 anos, HAS,

DM, Dislipidemia

Cirurgia ???

EXAMES DE ROTINA NA SUSPEITA ESPECÍFICA DE DOR ABDOMINAL

• Subsidiar o percurso da investigação e tratamento;

• Caracterizar a urgência (presença de dor e febre).

COMPONENTE CLÍNICO

PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO:

ACESSO À REDE DE SAÚDE

COMPONENTE REGULATÓRIO

• Mapear a rede assistencial;

• Definir as atribuições dos serviços ante aos casos;

• Garantir o papel de coordenação da atenção básica;

• Garantir o papel de ordenação do complexo regulador.

DOR ABDOMINAL NO ADULTO E IDOSO História e Exame Físico

Condições Hemodinâmicas e Respiratórias (CHR) e Sinais de peritonismo (SP)

CENÁRIO I CHR estáveis SP ausente

Unidade Básica de Saúde (UBS) e Pronto Atendimento

(PA) Observação clínica

Sinais de desidratação

Medidas de suporte

Melhora clínica 4 a 8 horas

Observação domiciliar com orientação

CENÁRIO II CHR estáveis

SP localizado sem comorbidade

UBS e PA Medidas de suporte

Manutenção ou piora

Encaminhar via Regulação com Unidade de Suporte Básico USB) para Hospital de média

complexidade

CENÁRIO III CHR estáveis

Peritonismo localizado com comorbidades ou

peritonismo difuso

UBS e PA Medidas de suporte

Manutenção / piora

Encaminhar via Regulação e com USB ou Unidade de Suporte Avançado(USA) para

Hospital terciário

CENÁRIO IV CHR instáveis

SP presente ou ausente em idosos e cardiopatas com dor difusa (Aneurisma /

Infarto mesentérico)

UBS/PA ou SAMU 192 Medidas limitadas

Encaminhar via Regulação e USA para Hospital terciário

Serviço agenda retorno (sequimento e tratamento complementar) Complexo Regulador (agenda tratamento complementar em outros serviços) Redirecionamento para atenção básica (tratar comorbidades, curativos e outros cuidados)

MEDIDAS DE SUPORTE • Jejum • Acesso vascular • Reposição de fluídos • Sintomáticos • Sondagem gástrica (vômitos repetitivos e distensão abdominal)

MEDIDA DAS LIMITADAS • Oxigenoterapia • Jejum • Acesso vascular (reposição de fluídos com hipotensão permissiva)

• Remoção rápida com unidade de suporte avançado

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA

DE RIBEIRÃO PRETO-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO