Bagan Evaluasi Trauma Abdomen72.4. Indikasi Untuk Laparatomi
Pada Orang Dewasa2,8,9A1. Indikasi berdasarkan evaluasi abdomena.
Trauma tumpul abdomen dengan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
positif atau Ultrasound.b. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi
yang berulang walaupun diadakan resusitasi yang adekuat.c.
Peritonitis dini atau yang menyusul.d. Perdarahan dari gaster,
dubur, atau daerah genitourinari akibat trauma tembus.e. Luka
tembak melintas rongga peritoneum atau retroperitoneum
viseral/vaskular.f. Eviserasi (pengeluaran isi usus).
2. Indikasi Berdasarkan Pemeriksaan Rontgena. Udara bebas, udara
retroperitoneum, atau ruptur hemidiafragma setelah trauma tumpul.b.
CT dengan kontras memperlihatkan ruptur traktus gastrointestinal,
cedera kandung kemih intraperitoneal, cedera renal pedicle, atau
cedera organ viseral yang parah setelah trauma tumpul atau
tembus.
2.5. Problem Khusus21. Trauma tumpulOrgan yang sering terkena
pada trauma tumpul adalah hepar, lien, maupun ginjal. Walaupun
demikian, dengan semakin banyaknya penggunaan seat-belt, semakin
banyak ruptur organ berongga, truma spinal, dan ruptur uterus
terjadi.
2. Specific injuriesA. DiafragmaRobekan diafragma dapat terjadi
di bagian manapun pada kedua diafragma; yang paling sering
mengalami cedera adalah diafragma kiri. Cedera biasanya 5-10 cm
panjangnya dengan lokasi di posterolateral dari diafragma kiri.
Pada pemeriksaan foto toraks awal akan terlihat diafragma yang
lebih tinggi ataupun kabur, bisa berupa hemothoraks ataupun adanya
bayangan udara yang membuat gambaran diafragma menjadi kabur,
ataupun kelihatannya NGT yang terpasang didalam gaster terlihat di
toraks.
B. DuodenumRuptur duodenum ditemukan pada pengendara yang tidak
menggunakan sabuk pengaman pada kejadian tubrukan frontal dengan
pukulan langsung pada abdomen, misalnya kena stang motor. Adanya
aspirasi darah dari gaster ataupun adanya udara retroperiuneum pada
rontgen foto abdomen menyebabkan kecurigaan akan terjadinya cedera
duodenum. Untuk pasien yang dicurigai, bisa dilakukan pemeriksaan
rontgen gastrointestinal atas maupun CT Scan dengan
double-contrast.
C. PankreasUmumnya cedera pankreas terjadi pada pukulan langsung
di epigastrum, dengan kolumna vertebralis sebagai alas. Adanya
amilase yang normal pada awalnya tidak menyingkirkan kemungkinan
cedera pankreas. Bisa juga sebaliknya, terjadi peninggian kadar
amilase dengan sumber diluar pankreas. Kecuali bila secara konstan
didapatkan peninggian kadar amilase, maka harus diperiksa
kemungkinan adanya cedera pankreas ataupun viscera lainnya. Pada 8
jam pertama pasca trauma, pemeriksaan dengan CT dengan double
contrast bisa saja belum menunjukkan cedera pankreas, dan sebaiknya
dilakukan ulang pemeriksaannya. Bila pemeriksaan CT ulang tidak
menunjukkan perbedaan, dianjurkan melakukan tindakan eksplorasi
bedah atau alternatif lain yang mungkin bermanfaat seperti
Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP).
D. GenitourinariaPukulan langsung pada bagian punggung ataupun
flank bisa menyebabkan kontusio, hematoma, ataupun ekimosis yang
merupakan tanda adanya kerusakan ginjal dibawahnya, dan sehingga
perlu dilakukan pemeriksaan traktus urinarius dengan CT scan
ataupun IVP. Indikasi tambahan untuk perlunya pemeriksaan traktus
urinarius adalah gross-hematuria maupun hematuria mikroskopis pada
pasien dengan: Luka tusuk tembus abdomen. Pasien trauma tumpul
dengan serangan hipotensi. Adanya cedera intraabdominal lain pada
trauma tumpul abdomen.Pada pasien dengan cedera uretra biasanya
dijumpai fraktur pelvis bagian depan. Cedera uretra dibedakan atas
cedera diatas (posterior) ataupun dibawah (anterior) diafragma
urogenitalis. Ruptur uretra posterior biasanya merupakan cedera
pada pasien dengan cedera multisistem dan fraktur pelvis, sedangkan
ruptur uretra anterior biasanya disebabkan straddle injury dan
biasanya cedera yang terisolir.
E. Usus halusTrauma tumpul usus halus biasanya terjadi karena
adanya deselerasi tiba-tiba dengan efek robeknya pada bagian yang
terfiksir, terutama bila pemakaian seat-belt yang tidak tepat.
Adanya jejas yang transversal, linear pada dinding perut (seat-belt
sign) ataupun adanya fraktur distraksi lumbar (chance fracture)
pada x-ray harus dicurigai kemungkinan adanya cedera pada usus.
Pada sebagian pasien ada sakit perut yang hebat dengan nyeri tekan.
Pada sebagian lagi diagnosa agak sulit karena perdarahan yang
minimal terjadi pada organ yang tertarik.
F. Cedera organ padatCedera pada hepar, lien, ataupun ginjal
yang mengakibatkan syok, instabilitas hemodinamik maupun bukti
klinis adanya perdarahan yang masih berlangsung menjadi indikasi
perlunya dilakukan laparotomi. Cedera organ padat dengan
hemodinamik yang normal sering berhasil ditangani secara
konservatif; pasien seperti ini harus dirawat untuk observasi yang
ketat.
3. Fraktur pelvis dan cedera yang berhubunganTulang sakrum dan
tulang-tulang innominate (ilium, ischium, dan pubis) beserta
struktur ligamen akan membentuk pelvis. Bila terjadi fraktur tulang
maupun cedera ligamen, maka dapat disangkakan bahwa pasien telah
mengalami pukulan yang cukup kuat. Fraktur pelvis erat hubungannya
dengan cedera intraperitoneal maupun retroperitoneal, baik organ
visera maupun pembuluh darahnya. Insidensi robeknya aorta
abdominalis cukup tinggi pada pasien dengan fraktur pelvis,
terutama yang jenisnya anteroposterior.
A. Mekanik trauma dan klasifikasiAda 4 pola pukulan yang
menyebabkan fraktur pelvis: (1) kompresi antero-posterior, (2)
kompresi lateral, (3) tarikan lateral, dan (4) pola
kombinasi/kompleks. Kompresi antero-posterior dapat terjadi pada
pejalan kaki yang ditabrak mobil maupun tabrakan motor, pukulan
langsung pada pelvis maupun jatuh dari ketinggian lebih dari 3,6 m.
Bila terjadi simfisiolisis, maka akan terjadi robekan ligamen
posterior sakroiliaka, sakrospinosum, sakrotuberositas ataupun
lantai fibromuskuler dari pelvis, yang terlihat sebagai fraktur
sakroiliaka dengan/tanpa dislokasi ataupun fraktur sakrum. Dengan
terbukanya pelvic ring, dapat terjadi perdarahan dari pleksus vena
pelvis, dan (kadang-kadang) perdarahan dari cabang arteri iliaka
interna.
B. PenilaianPada trauma abdomen, harus segera diperiksa
pinggang, skrotum, dan daerah perianal apakah terdapat jejas,
pembengkakan ataupun darah pada meatus; juga laserasi pada
perineum, vagina, rektum, dan glutea yang menunjukkan kemungkinan
adanya fraktur terbuka pelvis, di samping colok dubur yang
menunjukkan prostat yang letaknya tinggi.Lalu kemudian dilakukan
pemeriksaan stabilitas pelvis. Indikasi awal adanya instabilitas
pelvis adalah adanya panjang tungkai yang berbeda ataupun
deformitas berupa eksorotasi tanpa adanya fraktur tungkai. Karena
pelvis yang instabil dapat mengalami eksorotasi, karena itu pelvis
dapat ditutup dengan menekan kedua krista iliaka pada SIAS. Dapat
dirasakan adanya gerakan dengan memegang krista iliaka dan pelvis
yang instabil itu sambil ditekan kedalam dan keluar (maneuver
kompresi-distraksi). Dengan kerusakan di bagian posterior, sisi
pelvis yang terkena dapat didorong ke arah kranial atau ditarik ke
arah kaudal. Gerakan ini bisa dirasakan pada perabaan di daerah
spina iliaka posterior sambil mendorong-menarik hemipelvis yang
instabil tersebut.
C. PenangananAda beberapa teknik sederhana yang dapat
dipergunakan sebelum mentransfer pasien dan selama resusitasi
dengan kristaloid ataupun darah. Teknik itu antara lain: (1)
diikatnya angkin ke sekitar pelvis sebagai sling, yang
mengakibatkan endorotasi tungkai, (2) penggunaan vaccum-type long
sping splinting device (bean bag) atau (3) penggunaan Pneumatic
Antishock Garment (PASG). Juga dapat dilakukan reduksi terhadap
fraktur asetabulumnya dengan menggunakan traksi longitudinal.
BAB 3KESIMPULAN
Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil
harus segera dinilai kemungkinan perdarahan intrabdominal maupun
kontaminasi traktus gastrointestinal dengan melakukan DPL
(Diagnostic Peritoneal Lavage), ataupun FAST (Focused Assessment
Sonography in Trauma). Pasien peritonitis dengan hemodinamik normal
bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan
pada organ yang terkena dan beratnya trauma.Semua pasien luka tusuk
abdomen dan sekitarnya yang mengalami hipotensi, peritonitis
ataupun eviscerasi organ memerlukan laparotomi segera. Semua luka
tembak yang menyeberang rongga peritoneum ataupun bagian
retroperitoneum dengan bagian pembuluh darah harus segera di
laparotomi. Pasien luka tusuk abdomen depan dengan gejala yang
ringan, bila eksplorasi lokal menunjukkan tembusnya peritoneum,
dievaluasi dengan pemeriksaan fisik diagnostik berulang ataupun
DPL. Penanganan trauma tumpul dan tajam pada abdomen antara lain
mengembalikan fungsi vital dan optimalisasi oksigenasi dan perfusi
jaringan, menentukan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik yang
hati-hati dan diulang berkala, menentukan cara diagnostik yang
khusus bila diperlukan, tetap curiga bila ada cedera vaskular
maupun retroperitoneal yang tersembunyi, dan segera menentukan bila
diperlukan operasi.
DAFTAR PUSTAKA1. Pusponegoro, A.D. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3.
Jakarta: EGC, 2011, Bab 6; Trauma dan Bencana.2. American College
of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter Edisi 7.
Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen.3. Ahmadsyah, I.
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher,
2009, Bab 2; Digestive.4. Fabian, Timothy C. Infection in
Penetrating Abdominal Trauma: Risk Factors and Preventive
Antibiotics. The American Surgeon 2002; 68: 29-355. Udeani, J.,
Geibel, J., 2011. Blunt Abdominal Trauma. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1980980-workup#aw2aab6b5b3.
[Accessed 8th January 2012]6. Eastern Association for the Surgery
of Trauma. Practice Management Guidelines for The Evaluation of
Blunt Abdominal Trauma. EAST Practice Management Guidelines Work
Group: Brandywine Hospital, 2001, p; 2-277. American College of
Surgeons, 2003. Evaluation of Abdominal Trauma. Committee on
Trauma: Subcommittee on Publications. Available from:8.
Demetriades, D., Velmahos, G. Technology-Driven Triage of Abdominal
Trauma: The Emerging Era of Nonoperative Management. Annu Rev Med
2003; 54: 1-159. Sivit, C.J. Abdominal Trauma Imaging: Imaging
Choices and Appropriateness. Pediatr Radiol 2009; 39: S158-S160
