-
Beurs-World Trade Center
Lichtenauerlaan 202-220Postbus 440843006 HB Rotterdam
Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail
[email protected] Website www.gebrsluyter.nl
AANVRAAGFORMULIER WAGENPARKVERZEKERING
Verzekeringnemer Naam :
______________________________________________________________________________
Adres :
______________________________________________________________________________
Postcode en plaats :
______________________________________________________________________________
Telefoonnummer : ________________________________ Faxnummer
__________________________________ E-mail :
_________________________________ Website
_____________________________________
Lid van een brancheorganisatie : nee ja Zo ja, welke
_____________________________________________________ Inschrijving
Kamer van Koophandel : nee ja (kopie bijvoegen) Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________ Beroep/bedrijf :
______________________________________________________________________________
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmanten,
maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van
33,3% of meer, en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun
statutaire directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een
belang van 33,3% of meer]:
Naam en voorletters privé-adres geb. datum nationaliteit functie
1
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
2
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Personeel/Organisatie Hoe is het chauffeursverloop :
______________________________________________________________________________
Aantal directieleden : ___________ aantal chauffeurs _____________
aantal overige medewerkers ______________ Maakt de onderneming deel
uit van een concern, samenwerkingsverband e.d. : nee ja , welke
___________________________________________________________ Heeft
de onderneming filialen/neven- vestigingen : nee ja , welke
___________________________________________________________ Waar
gevestigd :
______________________________________________________________________________
Vervoer Globale verhouding : Eigen vervoer (eigen producten)
______________________________________ %
Vervoer ten behoeve van derden
______________________________________ % Welke goederen worden
vervoerd :
______________________________________________________________________________
Naar welke landen vindt vervoer plaats :
______________________________________________________________________________
Welke routes worden (globaal) naar die landen gevolgd :
______________________________________________________________________________
Frequentie buitenlandritten per auto/jaar :
______________________________________________________________________________
Vindt vervoer van stoffen als genoemd in de Wet Gevaarlijke Stoffen
plaats : nee ja , welke
___________________________________________________________ Welke
gevarenklasse :
______________________________________________________________________________
Aantal gereden kilometers per auto/jaar : _____________________ km
in Nederland _____________________ km in het buitenland
-
2 | Aanvraagformulier Wagenparkverzekering Onderhoud wagenpark
Wordt m.b.t. het wagenpark regelmatig onderhoud uitgevoerd
(klein/groot/APK) : nee ja Waar vindt dit onderhoud meestal plaats
:
________________________________________________________________________________
Indien bepaalde werkzaamheden in eigen garage plaatsvinden, hoe is
daarvan de bezetting :
______________________________________________________________________________
Waar staan de auto’s gewoonlijk gestald : in eigen garage
Hoeveel binnen een ruimte :
______________________________________________________________________________
Hoeveel uitgangen heeft de ruimte :
______________________________________________________________________________
op eigen terrein op de openbare weg/parkeerplaats andere
ruimten/plaatsen
_____________________________________________________ Hoe is één en
ander beveiligd : garage parkeerfaciliteit binnen auto zelf
Begeleiding/beheer/beleid/schade
Is er vaste contactpersoon voor verzekeringszaken nee ja Zo ja,
wie
_______________________________________________________________________________________________________________
Is er een vaste functionaris belast met het beheer van het
wagenpark nee ja Is er een cartotheek met betrekking tot het
wagenpark nee ja Is er een (kaart)systeem dat schadegevallen
registreert nee ja Is er een administratie van de tachograaf
schijven en worden deze gecontroleerd op overtredingen nee ja Zo
ja, welke acties wordt ondernomen jegens de betrokken chauffeur(s)
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Is er een vaste functionaris belast met de begeleiding van de
chauffeurs nee ja Werkt u met een sollicitatie formulier nee ja
Laat u nieuw aan te nemen personeel op enige wijzen testen nee ja
Zo ja, op welke wijze
_______________________________________________________________________________________________________________
Selecteert u op een speciale manier nee ja Vraagt u referenties
vorige werkgevers en trekt u deze na nee ja Werkt u met een
(bedrijfs)arts die nieuw aan te nemen personeel diepgaand
onderzoekt nee ja Hebt u een eigen opleidingsysteem e/o stelt u
diploma eisen, resp. eist u een bepaald opleidingsniveau nee ja Zo
ja, welke
_______________________________________________________________________________________________________________
Begint nieuw personeel direct op “grote” auto’s, lange afstanden
nee ja Is er sprake van een inwerkperiode nee ja Zo ja, hoelang en
hoe (bv. als bijrijder)
_______________________________________________________________________________________________________________
Hebt u een carrièreplanningsysteem voor uw chauffeurs nee ja
Worden de auto’s bestuurd door vaste en voor “hun” wagen
verantwoordelijke chauffeurs nee ja Is er een vaste functionaris
belast met de behandeling van schadegevallen nee ja Wie vult het
schadeformulier in
______________________________________________________________________________________
Hebt u een gesanctioneerd schademeldingvoorschrift (volgens CAO
wegverkeer artikel 5)
in de personeelsvoorwaarden opgenomen nee ja Wordt ieder
schadegeval met de betreffende chauffeur doorgesproken nee ja Komen
daarbij oorzaken, preventieve maatregelen en dergelijke aan de orde
nee ja Wordt er een schaderegistratiesysteem per chauffeur
bijgehouden nee ja Bestaat er een boeteregeling in verband met
schade, verkeersovertredingen e.d. nee ja Bestaat er een
bonusregeling in verband met schadevrij rijden of iets dergelijks
nee ja Zo ja welke
_______________________________________________________________________________________________________________
Bestaat er een (bedrijfs)onderscheidingsysteem voor chauffeurs die
gedurende een bepaalde periode
schadevrij hebben gereden nee ja
-
3 | Aanvraagformulier Wagenparkverzekering
Chauffeursgegevens/regelmatige bestuur(der)(ster)s Achternaam :
________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Achternaam
: ________________________________ Voorletters
______________________________ m/v Geboortedatum :
_________________________________ Nationaliteit
__________________________________
Bent u in het bezit van het chauffeursdiploma? nee ja Indien
nodig verdere opgave op bijlage
-
4 | Aanvraagformulier Wagenparkverzekering Dekkingsgebied
Welk dekkingsgebied is van toepassing : IVB landen Nederland
Benelux Benelux/Duitsland anders,
_____________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart dat met het verzekerde motorrijtuig nimmer
buiten het aangegeven dekkingsgebied wordt gereden en er bekend mee
te zijn dat verzekeraar gerechtigd is de buiten dit gebied ontstane
schade, die zij op grond van een wettelijke regeling moeten
betalen, alsmede de daarmee verband houdende kosten, op
verzekeringnemer te verhalen.
Schadeverloop
Zijn in de afgelopen 5 jaren schaden onder uw
wagenparkverzekering betaald en/of afgewezen nee ja Zo ja,
hieronder specificeren: jaar aantal schaden bedrag soort schade 20
_______ __________________ EUR _________________ __________________
_____________________ 20 _______ __________________ EUR
_________________ __________________ _____________________ 20
_______ __________________ EUR _________________ __________________
_____________________ 20 _______ __________________ EUR
_________________ __________________ _____________________ 20
_______ __________________ EUR _________________ __________________
_____________________ Zijn thans bij andere maatschappijen nog
schaden in behandeling : nee ja Zo ja, bij welke maatschappij(en),
hoeveel en tot welk(e) bedrag(en) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Andere verzekeringen Heeft u reeds verzekeringen lopen via
Gebr. Sluyter B.V : nee ja Zo ja, welke en welke polisnummers :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Heeft u eerder een wagenpark-
verzekering afgesloten : nee ja Zo ja, bij welke verzekeraar(s)
en onder welke polisnummers :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Wanneer, door wie en waarom werd de verzekering beëindigd :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie) Wanneer moet de
verzekering ingaan :
______________________________________________________________________________
Contractsduur : 12 maanden 36 maanden Betalingstermijn :
kwartaal halfjaar jaar (voor kwartaal en halfjaarbetaling wordt een
toeslag berekend)
Aanvullende dekkingen Overige dekkingen : Rechtsbijstand
Schadeverzekering inzittenden
Ongevallen inzittenden combinatie A ____________________ B
______________________ Zijn op/aan het motorrijtuig
laad-loskraantjesof afzetinstallaties e.d. gemonteerd nee ja Zo ja,
WA laad/losrisico verzekeren nee ja Moet het casco hiervan op een
afzonderlijke polis worden verzekerd nee ja Moeten tank,
koelapparatuur of andere speciale uitrusting op een afzonderlijke
polis worden verzekerd nee ja
-
5 | Aanvraagformulier Wagenparkverzekering Specificatie
verzekerde objecten Merk Soort S(olo) Kenteken Meldcode Bouwjr
Gewicht Dekking Cat.waarde C(omb) KG Dagwaarde
Indien 1 of meer objecten gefinancierd zijn dan is opname
financieringsclausule in de polis mogelijk na inzending van
financiering/leaseverklaring(en)
-
6 | Aanvraagformulier Wagenparkverzekering Diefstalregistratie.
Verzekerde verklaart graag gebruik te maken van de extra door
verzekeraar te verlenen service in geval van vermissing van het
voertuig. Deze service houdt in dat uw verzekeraar direct na
melding van vermissing de voertuiggegevens van uw voertuig opneemt
in het register van het Verzekeringsbureau Voertuigcriminaliteit
(VbV) waardoor een snelle registratie en daarmee een grotere kans
op terugvinden mogelijk wordt gemaakt. Deze extra service laat
onverlet dat u er verstandig aan doet zo snel mogelijk aangifte van
vermissing te doen bij de politie. Tevens is het mogelijk dat
verzekerde zelf de vermissing rechtstreeks meldt aan de Helpdesk
van het Verzekeringsbureau Voertuigcriminaliteit (VbV) die 24 uur
per dag bereikbaar is. Bij terugvinden van het voertuig wordt de
politie op de hoogte gesteld. Desgewenst kunt u gebruik maken van
de diensten van de Helpdesk van het Verzekeringsbureau
Voertuigcriminaliteit (VbV) voor het veiligstellen en ophalen van
het teruggevonden voertuig (tegen betaling van de kosten).
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte
van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij
deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter
uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest
met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen
of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog,
oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals
vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging
of enig misdrijf gericht
tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en)
daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet,
de Wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar
feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het
resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten
uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen,
geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het
Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking
tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk
aan de directie zenden.) Let op: indien de
kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of
(commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook
voor de onder punt 2 van de toelichting op de reikwijdte van de
mededelingsplicht omschreven personen. Is u of de regelmatige
bestuurder de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd,
een beperkende bepaling gesteld of is een (extra) eigen risico
opgelegd?
nee ja, toelichting
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Algemene slotvraag en ondertekening (zie ook de toelichting op de
reikwijdte van de mededelingsplicht) Beschikt u of een andere
belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de
beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van
belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de
voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de
gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk
te
beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die
betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering
bekende derde, wiens
belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien
niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook
die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen
waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt,
moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet
volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt.
Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld
of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering
nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de
verzekering op te zeggen.
2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve
van een maatschap, een vennootschap onder firma of een
rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het
schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk
verleden en de slotvraag, ook voor:
- de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van
de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair
directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de
aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf
een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/
bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of
meer]. 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze
aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft
bericht
over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering
aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de
verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in
dit aanvraagformulier.
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW
gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering
bovendien
de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open
gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de
slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt
geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en
omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan
aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het
aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde
verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is
voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de
beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang
konden zijn.
-
7 | Aanvraagformulier Wagenparkverzekering Belangrijk Lees voor
de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de
reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit
aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van
verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de
toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee één geheel
vormende, voorwaarden van verzekering.
Ondertekening Ondergetekende verklaart dit aanvraagformulier
alsmede de eventuele bijlage(n) juist en volledig te hebben
ingevuld, de op grond van dit voorstel op te maken polis te
aanvaarden en de verschuldigde premie, kosten en
assurantiebelasting tijdig te voldoen. Ondertekend te
_______________________________________________ d.d.
_______________________________________________ Handtekening
____________________________________________________________ Dit
formulier is ingevuld en ondertekend door Naam
________________________________________________________________________________________________________
Functie
________________________________________________________________________________________________________
, die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te
vertegenwoordigen.
Aanvullende dekkingenDiefstalregistratie.
Faxnummer: Website: nee: Offnee_2: OffZo ja welke: ja: Offja_2:
OffNationaliteit: 1 1: 1 2: 2 1: 2 2: aantal chauffeurs: aantal
overige medewerkers: ja welke: nee_3: Offnee_4: Offundefined_10:
Offundefined_11: Offja welke_2: Naar welke landen vindt vervoer
plaats: Frequentie buitenlandritten per autojaar: nee_5:
Offundefined_17: Offja welke_3: Aantal gereden kilometers per
autojaar: km in Nederland: nee_6: Offja_3: OffIndien bepaalde
werkzaamheden in eigen: in eigen garage: Offop eigen terrein:
Offandere ruimtenplaatsen: Offgarage: Offop de openbare
wegparkeerplaats: Offparkeerfaciliteit binnen: Offauto zelf:
Offnee_7: Offja_4: Offnee_8: Offnee_9: Offnee_10: Offnee_11:
Offja_5: Offja_6: Offja_7: Offja_8: OffZo ja welke acties wordt
ondernomen jegens de betrokken chauffeurs 1: Zo ja welke acties
wordt ondernomen jegens de betrokken chauffeurs 2: nee_12:
Offnee_13: Offnee_14: Offja_9: Offja_10: Offja_11: Offnee_15:
Offnee_16: Offnee_17: Offnee_18: Offja_12: Offja_13: Offja_14:
Offja_15: Offnee_19: Offnee_20: Offja_16: Offja_17: Offnee_21:
Offnee_22: Offnee_23: Offja_18: Offja_19: Offja_20: Offnee_24:
Offnee_25: Offnee_26: Offnee_27: Offnee_28: Offnee_29: Offja_21:
Offja_22: Offja_23: Offja_24: Offja_25: Offja_26: Offnee_30:
Offja_27: OffVoorletters: Nationaliteit_2: nee_31: Offja_28:
OffVoorletters_2: Nationaliteit_3: nee_32: Offja_29:
OffVoorletters_3: Nationaliteit_4: nee_33: Offja_30:
OffVoorletters_4: Nationaliteit_5: nee_34: Offja_31:
OffVoorletters_5: Nationaliteit_6: nee_35: Offja_32:
OffVoorletters_6: Nationaliteit_7: nee_36: Offja_33:
OffVoorletters_7: Nationaliteit_8: nee_37: Offja_34:
OffVoorletters_8: Nationaliteit_9: nee_38: Offja_35:
OffVoorletters_9: Nationaliteit_10: nee_39: Offja_36:
OffVoorletters_10: Nationaliteit_11: nee_40: Offja_37:
OffVoorletters_11: Nationaliteit_12: nee_41: Offja_38:
OffVoorletters_12: Nationaliteit_13: nee_42: Offja_39:
OffVoorletters_13: Nationaliteit_14: nee_43: Offja_40: OffIVB
landen: OffNederland: OffBenelux: OffBeneluxDuitsland: Offanders:
Offnee_44: Offja_41: Off20: 20_2: 20_3: 20_4: 20_5: aantal schaden
1: aantal schaden 2: aantal schaden 3: aantal schaden 4: aantal
schaden 5: EUR: EUR_2: EUR_3: EUR_4: EUR_5: 1: 2: 3: 4: 5: soort
schade 1: soort schade 2: soort schade 3: soort schade 4: soort
schade 5: nee_45: Offja_42: Off1_2: 2_2: nee_46: Offja_43: Off1_3:
2_3: nee_47: Offja_44: Off1_4: 2_4: 1_5: 2_5: 12 maanden: Off36
maanden: Offkwartaal: Offhalfjaar: Offjaar: OffRechtsbijstand:
OffOngevallen inzittenden combinatie A: OffSchadeverzekering
inzittenden: OffB: nee_48: Offnee_49: Offnee_50: Offnee_51:
Offja_45: Offja_46: Offja_47: Offja_48: Offnee_52: Offja
toelichting: Off1_6: 2_6: 3_2: informatie is dat 1: informatie is
dat 2: informatie is dat 3: dd: Handtekening: Dit formulier is
ingevuld en ondertekend door: Naam: Adres: Postcode en plaats:
Telefoonnummer: E-mail: Geboortedatum: Beroep/bedrijf:
Chauffeursverloop: Aantal directieleden: Waar gevestigd: Percentage
eigen vervoer: Percentage vervoer derden: Welke goederen: Welke
routes: Welke gevarenklasse: Bezetting eigen garage: Aantal auto's
binnen ruimte: Aantal uitgangen: Andere ruimten/plaatsen: Vaste
contactpersoon verzekeringszaken: Nieuw personeel testen: Eigen
opleidingssysteem: Inwerkperiode: Invuller schadeformulier:
Bonusregeling schadevrij rijden: Achternaam_1: Achternaam_2:
Achternaam_3: Achternaam_4: Achternaam_5: Achternaam_6:
Achternaam_7: Achternaam_8: Achternaam_9: Achternaam_10:
Achternaam_11: Achternaam_12: Achternaam_13: Geboortedatum_1:
Geboortedatum_2: Geboortedatum_3: Geboortedatum_4: Geboortedatum_5:
Geboortedatum_6: Geboortedatum_7: Geboortedatum_8: Geboortedatum_9:
Geboortedatum_10: Geboortedatum_11: Geboortedatum_12:
Geboortedatum_13: Dekkingsgebied anders: Gewenste ingangsdatum: A:
Ondertekend te: Functie: Merk_1: Soort_1: Solo_1: Kenteken_1:
Meldcode_1: Bouwjaar_1: Gewicht_1: Dekking_1: Waarde_1: Merk_2:
Merk_3: Merk_4: Merk_5: Merk_6: Merk_7: Merk_8: Merk_9: Merk_10:
Merk_11: Merk_12: Merk_13: Merk_14: Merk_15: Merk_16: Merk_17:
Merk_18: Merk_19: Merk_20: Merk_21: Soort_2: Soort_3: Soort_4:
Soort_5: Soort_6: Soort_7: Soort_8: Soort_9: Soort_10: Soort_11:
Soort_12: Soort_13: Soort_14: Soort_15: Soort_16: Soort_17:
Soort_18: Soort_19: Soort_20: Soort_21: Solo_2: Solo_3: Solo_4:
Solo_5: Solo_6: Solo_7: Solo_8: Solo_9: Solo_10: Solo_11: Solo_12:
Solo_13: Solo_14: Solo_15: Solo_16: Solo_17: Solo_18: Solo_19:
Solo_20: Solo_21: Kenteken_2: Kenteken_3: Kenteken_4: Kenteken_5:
Kenteken_6: Kenteken_7: Kenteken_8: Kenteken_9: Kenteken_10:
Kenteken_11: Kenteken_12: Kenteken_13: Kenteken_14: Kenteken_15:
Kenteken_16: Kenteken_17: Kenteken_18: Kenteken_19: Kenteken_20:
Kenteken_21: Meldcode_2: Meldcode_3: Meldcode_4: Meldcode_5:
Meldcode_6: Meldcode_7: Meldcode_8: Meldcode_9: Meldcode_10:
Meldcode_11: Meldcode_12: Meldcode_13: Meldcode_14: Meldcode_15:
Meldcode_16: Meldcode_17: Meldcode_18: Meldcode_19: Meldcode_20:
Meldcode_21: Bouwjaar_2: Bouwjaar_3: Bouwjaar_4: Bouwjaar_5:
Bouwjaar_6: Bouwjaar_7: Bouwjaar_8: Bouwjaar_9: Bouwjaar_10:
Bouwjaar_11: Bouwjaar_12: Bouwjaar_13: Bouwjaar_14: Bouwjaar_15:
Bouwjaar_16: Bouwjaar_17: Bouwjaar_18: Bouwjaar_19: Bouwjaar_20:
Bouwjaar_21: Gewicht_2: Gewicht_3: Gewicht_4: Gewicht_5: Gewicht_6:
Gewicht_7: Gewicht_8: Gewicht_9: Gewicht_10: Gewicht_11:
Gewicht_12: Gewicht_13: Gewicht_14: Gewicht_15: Gewicht_16:
Gewicht_17: Gewicht_18: Gewicht_19: Gewicht_20: Gewicht_21:
Dekking_2: Dekking_3: Dekking_4: Dekking_5: Dekking_6: Dekking_7:
Dekking_8: Dekking_9: Dekking_10: Dekking_11: Dekking_12:
Dekking_13: Dekking_14: Dekking_15: Dekking_16: Dekking_17:
Dekking_18: Dekking_19: Dekking_20: Dekking_21: Waarde_2: Waarde_3:
Waarde_4: Waarde_5: Waarde_6: Waarde_7: Waarde_8: Waarde_9:
Waarde_10: Waarde_11: Waarde_12: Waarde_13: Waarde_14: Waarde_15:
Waarde_16: Waarde_17: Waarde_18: Waarde_19: Waarde_20:
Waarde_21:
