AANVRAAGFORMULIER instellen tijdelijke verkeersmaatregelen (TVM)

(voor TVM bij evenementen: gebruik het ‘Meldingsformulier Evenementen op wegen’)

1. Gegevens aanvrager / opdrachtgever

Uw projectnummer :

Naam :

Contactpersoon (bij bedrijf) :

Adres/postbus :

Postcode :

Plaats :

Telefoon :

E-mailadres :

2. Gegevens gemachtigde / uitvoerder namens de opdrachtgever

Naam :

Contactpersoon (bij bedrijf) :

Adres/postbus :

Postcode :

Plaats :

Telefoon :

E-mailadres :

3. Omschrijving werkzaamheden

Omschrijving project / werkzaamheden :

Reden voor het instellen van TVM :

Zijn er alternatieven mogelijk : ja / nee* , omdat

4. Locatie, datum en tijdNaam weg : Plaats :

☐ Kruising met :

☐ Tussen : weg A :

weg B :

☐ richting weg A ☐ richting weg B ☐ beide richtingen

*doorhalen wat niet van toepassing is

Pagina 1 van 3

Startdatum : Begintijd : uur

Einddatum : Eindtijd : uur

Specificatie tijd : ☐ Iedere werkdag tussen begintijd en eindtijd, daarbuiten TVM niet actief

☐ Iedere dag tussen begintijd en eindtijd, daarbuiten TVM niet actief

☐ Gehele dag voor de gehele periode

5. Tijdelijke verkeersmaatregelen (a.u.b. alle van toepassing zijnde TVM aanvinken)☐ Volledige afsluiting gehele weg / hoofdrijbaan / voetpad / fietspad*

☐ Gedeeltelijke afsluiting gehele weg / hoofdrijbaan / voetpad / fietspad*

☐ Omleiding over andere wegen voor voetgangers / fietsers / alle weggebruikers*

☐ Fietsers naar hoofdrijbaan / overzijde*

☐ Voetgangers oversteken

☐ Afsluiting in fasen

☐ Parkeerverbod eenzijdig / aan beide zijden*

☐ Instellen eenrichtingsverkeer

☐ Instellen omleidingsroute over wegen van het waterschap

☐ Versmalde rijbaan: verkeer gaat in twee richtingen over één strook, met voorrangsregeling

☐ Versmalde rijbaan: van twee naar één strook

☐ Tijdelijke verkeersregelinstallatie met / zonder wachttijdvoorspeller*

☐ Bermafzetting

☐ Verkeer wordt geregeld door verkeersregelaars

☐ Conform standaard CROW-figuur : nummer

☐ Anders, namelijk :

*doorhalen wat niet van toepassing is

Verandering in verkeersafwikkeling : ☐ Alle verkeer kan vertraagd doorgang vinden

☐ Een deel van het verkeer wordt omgeleid

☐ Alle verkeer wordt omgeleid

Is de bereikbaarheid van achterliggende percelen gegarandeerd? : ja / nee*

Is de bereikbaarheid voor hulpdiensten gegarandeerd? : ja / nee*

6. Bijlagen☐ Situatietekening met TVM ingetekend / verkeersplan (verplicht toevoegen bij de aanvraag)

☐ Overzichtskaart met omleidingsroute (toevoegen indien van toepassing)

7. Ondertekening

Ik verklaar hierbij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Plaats : Datum :

Handtekening aanvrager :

Handtekening gemachtigde : (indien van toepassing)

*doorhalen wat niet van toepassing is

Pagina 2 van 3

Toelichting en aandachtspunten 1. Aanvragen tijdelijke verkeersmaatregelen

Tenminste drie weken voor aanvang van het plaatsen van TVM moet een aanvraag worden gedaan bij het waterschap. U ontvangt van het waterschap een schriftelijke reactie op uw aanvraag.

2. Omschrijving werkzaamheden en tijdelijke verkeersmaatregelen Voor een goede beoordeling van de aanvraag is het noodzakelijk een duidelijke omschrijving van de werkzaamheden en de in te stellen TVM te geven.

3. Bijlagen Voeg de benodigde bijlage(n) bij uw aanvraag. Bij onduidelijke tekeningen of een onvolledige aanvraag wordt deze niet in behandeling genomen. Welke bijlage moet worden bijgevoegd staat vermeld in het aanvraagformulier.

4. Ondertekening Een aanvraagformulier moet altijd gedateerd en ondertekend zijn. Niet ondertekende formulieren worden niet in behandeling genomen.

5. Geldigheidsduur toestemming De uitvoering van de TVM kan plaatsvinden na ontvangst van de toestemmingsbrief van het waterschap en op het in deze brief aangegeven tijdstip.

6. Voorschriften Na toestemming van het waterschap moeten de TVM worden uitgevoerd volgens de voorschriften zoals genoemd in de toestemmingsbrief.

7. Verzenden aanvraag Wij verzoeken u om dit aanvraagformulier inclusief bijlage(n) te zenden aan: Waterschap Hollandse Delta Afdeling Vergunningverlening via postadres: postbus 4103, 2980 GC Ridderkerk e-mail: vergunningen@wshd.nl fax: 088 – 9743001

Pagina 3 van 3

annanMarkering

1. Gegevens aanvrager / opdrachtgever2. Gegevens gemachtigde / uitvoerder namens de opdrachtgever3. Omschrijving werkzaamheden4. Locatie, datum en tijd5. Tijdelijke verkeersmaatregelen (a.u.b. alle van toepassing zijnde TVM aanvinken)6. Bijlagen7. Ondertekening1. Aanvragen tijdelijke verkeersmaatregelen2. Omschrijving werkzaamheden en tijdelijke verkeersmaatregelen3. Bijlagen4. Ondertekening5. Geldigheidsduur toestemming6. Voorschriften7. Verzenden aanvraag

undefined: undefined_2: undefined_3: undefined_4: undefined_5: undefined_6: undefined_7: undefined_8: undefined_9: undefined_10: undefined_11: undefined_12: undefined_13: undefined_14: undefined_15: Omschrijving project werkzaamheden 1: Omschrijving project werkzaamheden 2: Omschrijving project werkzaamheden 3: Reden voor het instellen van TVM 1: Reden voor het instellen van TVM 2: Reden voor het instellen van TVM 3: 1: 2: undefined_16: Plaats: undefined_17: undefined_18: undefined_19: Conform standaard CROWfiguur nummer: Anders namelijk: undefined_20: Datum: undefined_21: Check Box1: OffDropdown7: [nee]Check Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box15: OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box25: OffCheck Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffCheck Box33: OffCheck Box34: OffCheck Box35: OffCheck Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffText1: Text2: Text3: Text4: Dropdown5: [weg / hoofdrijbaan / voetpad / fietspad *]Text6: Dropdown8: [ja / nee *]Dropdown9: [ja / nee *]Dropdown10: [gehele weg / hoofdrijbaan / voetpad / fietspad*]Text11: Dropdown12: [voetgangers / fietsers / alle weggebruikers*]Text13: Dropdown14: [hoofdrijbaan / overzijde*]Dropdown15: [eenzijdig / aan beide zijden*]Dropdown16: [verkeersregelinstallatie met / zonder wachttijdvoorspeller*]