“แบบฟอรม จย.สท.ปรบใหมและเรมใช 1 สงหาคม 2558”

แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการเลยงและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. ชอโครงการชอโครงการทขอใชสตว(Animal Protocol)(ภาษาไทย)……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………(ภาษาองกฤษ)……………………………………………………………………………………………………..…………………………….………ชอโครงการหลก(Project / Proposal)(ถาม) ………………………………………………………………..……………………..……2. ขอมลเกยวกบผใชสตว

2.1 หวหนาโครงการทขอใชสตว(Name of Principal Investigator, PI)

ชอ นามสกล – (ภาษาไทย) …………………………………………………………………………..……………………………..…

(ภาษาองกฤษ) ……………………..…………….………………………………………………….……….………

ตำาแหนงทางวชาการ…………………………..……………………เลขทใบอนญาตการใชสตว ............................................

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58

สำาหรบเจาหนาทเลข

1

สถานภาพ อาจารย บคลากร/เจาหนาท มข. อนๆ โปรดระบ.........………………

สถานทตดตอ (ภาษาไทย)

…………………………………………………………………………………..………………………………………….…….

(ภาษาองกฤษ) ………………………………….………….……………………….………………..……………………….……………..โทรศพท/โทรสาร……………....................................................E-mail address……………..…………………………

ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉน...........……………………..………………………….…………….สถานททำางาน………………………………………………………………………..……………………………………………..….…………………โทรศพท………………………..…………………..… E-mail address. …………………………………..…………………………….………ชอสตวแพทยประจำาสถานทเลยง/สตวแพทยประจำาโครงการ……………………………………………………………………………เลขทใบประกอบโรคศลป…..….……………….… สถานททำางาน......................................................................................โทรศพท………………………..…………………..… E-mail address. …………………………………..…………………………….………

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 2

2.2 ผรวมงาน (List of Co-Investigators)(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน)

2.2.1 ชอ-นามสกล …………………………………………………………ตำาแหนง……………...……….………………….......

สถานททำางาน…………………………………….……………………………………………..………………………..…..……

โทรศพท………………………………………………………… …… E-mail address………………….….………..….

2.2.2 ชอ-นามสกล………………………………………………………………ตำาแหนง……………..…………………………......

สถานททำางาน…………………………………….………………………………………………………………………..…..……

โทรศพท……………………………………………………………. E-mail address……………..……….……….….….

2.2.3 ชอ-นามสกล………………………………………………………………ตำาแหนง……………..………………………….......

สถานททำางาน…………………………………….………………………………………………………………………..…..……

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 3

โทรศพท……………………………………………………………. E-mail address……………..……..…………….….

2.3 ผรบผดชอบปฏบตงานกบสตว(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 2.1

และ 2.2) หวหนาโครงการ ผรวมงานคนท 2.2.1 2.2.2 2.2.3 อนๆ (โปรดระบชอ สกล– / สถานภาพ/การปฏบตงานกบ

สตว/สถานทตดตอ)………………………2.4 ประสบการณเกยวกบการปฏบตงานดานสตวทดลอง

(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 1.1, 1.2 และ 1.3)

2.4.1 หวหนาโครงการ มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ประสบการณดาน การเรยนการสอน การทดสอบ การวจย อนๆระบ……….

ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวทดลอง เมอ (ระบ)………………………………......ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวทดลองปจจบนผวจยมจำานวนงานวจยในความรบผดชอบ

จำานวน...........................โครงการ2.4.2 ผรวมงานคนท 1 มประสบการณ ป …… ไมม

ประสบการณผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯ ไมเคยผานการอบรม

จรรยาบรรณการใชสตวฯผรวมงานคนท 2 มประสบการณ ป …… ไมม

ประสบการณ

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 4

ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวผรวมงานคนท 3 มประสบการณ …

ป … ไมมประสบการณผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯไมเคยผานการอบรม

จรรยาบรรณการใชสตวฯ

3. ขอมลทวไปเกยวกบโครงการ (General information on the project)

3.1 ลกษณะโครงการโครงการใหมโครงการเดม รหส

โครงการ.....................................................................................................

ขอตอเวลา ใบรบรองการอนมตใหดำาเนนการเลยงและใชสตว

ขอแกไข ผวจยหลก ผปฏบตงานกบสตว ระเบยบวจยสตว ขยายเวลา จากเดมสนสด (ว-ด-

ป) ...................... เปน (ว-ด-ป) .................... อนๆ

(ระบ) ....................................................................................................

3.1.1 หากเปนโครงการททำาตอเนองโครงการเดมทไดผานการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวทดลองแลวโปรดระบรหสโครงการทผาน

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 5

ความเหนชอบและอธบายความเหมอนและความแตกตางของโครงการนกบโครงการเดมดวย....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.2 ระยะเวลาดำาเนนการโครงการตามแบบเสนอโครงการ (Proposal) ว น เ ร ม

ตน..................................วนสนสด..............................ตามทดำาเนนการจรง(หากไมตรงกบใน Proposal) ว น เ ร ม

ตน..................................วนสนสด..............................3.2 ทนวจยสำาหรบโครงการน (Funding Source/Budget)

ไ ด ร บ ท น แ ล ว ร ะ บ แ ห ล งทน............................................................. จ ำา น ว นเงน………….……..

ก ำา ล ง ย น ข อ ร ะ บ แ ห ล งทน.............................................................. จ ำา น ว นเงน………….……..

ทนสวนตว จ ำา น ว นเงน…………………

ระยะเวลาทไดรบทน ว น เ ร มตน..........................................วนสนสด....................................

3.3 บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 6

3.4 บทนำาและหลกการ (Background & Rationale)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5 วตถประสงคของโครงการวจย (Objective)3.5.1

……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

3.5.2 …………………………………………………………………….…………………………………………………....………….…..

3.6 ลกษณะของงานทใชสตว3.6.1 งานวจย (Research)

งานวจยทวไป งานวจยนกศกษาปรญญาตร /โท / เอก3.6.1.1 งานวจยพนฐานทางดานสาขา (Basic research)

3.6.1.2 งานวจยประยกต (Applied research)พฤตกรรมศาสตร(Behavioral science)

ภมคมกนวทยา(Immunology)

จลชววทยา(Microbiology) โภชนาการ(Nutrition)พยาธชววทยา(Pathobiology)

ปรสตวทยา(Parasitology)

สรรวทยา(Physiology) เภสชวทยา(Pharmacology)พษวทยา(Toxicology) กายวภาคศาสตร (Anatomy)ชวเคม (Biochemistry) ประสาทวทยาศาสตร

(Neuroscience)ชววทยา (Biology) อนๆ (ระบ)

…………………………3.6.2 งานทดสอบ (Testing and /

or monitoring)

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 7

อาหาร(Food)/เครองดม(Beverage)

สมนไพร(Herbal medicine)

ยา(Drugs) สารพษ(Toxic substance)นำา(Water) วคซน(Vaccine)เครองสำาอาง(Cosmetic) วนจฉยโรค(Diagnosis) (ระบ

) ………………….อนๆ (ระบ) …………………………..

3.6.3 งานผลตชววตถ (Biological Products)วคซน(Vaccine) เอนไซม(Enzymes)แอนตบอด(Antibodies) คอมพลเมนท(Complement) อนๆโปรดระบ

…………………………..3.6.4 งานการเรยนการสอน ระบวชา (รหสวชา) / Subject (Code #)

……………………….………………………3.6.5 งานบรการวชาการ

(ระบ) ………………………………………………………………………………………

3.7 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว(ระบทงหมดทใชในโครงการวจย)

ประเภท ระบแหลงทมา/ยหอ

ชอสารหรอชววตถ/ปรมาณทนำา

เซลลเนอเยอหรออวยวะ

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 8

มาใชทอาจไดรบอนตราย

สารเคม…………….….……สารกอมะเรง…….…….….ยา………………….…....…...สมนไพร………….……..….สารพษ………...…..……....อาหาร…………….….…..…นำา……………………..….…..เชอรา………………..…..….ไวรส………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

….

……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.

……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 9

แบคทเรย………….…..…..ปรสต……………….…..……วคซน………………….………Freund’s adjuvant…….อนๆโปรดระบ…………....

……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.

……………………………………

.……………………………………

.……………………………………

.

3.8 การใหยา/สารเคม/เชอโรค/สารตดเชอ/สารรงสหรอสงแปลกปลอม ในกรณทเปนพษหรอวตถอนตรายแกสตวทดลอง มโอกาสทจะสามารถแพรกระจายถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม

ได (ตอบคำาถามขางลาง 3.8.1 และ 3.8.2) ไมได (ขามไปขอ 4)

3.8.1 กรณมผลแพรกระจาย ใหระบรายละเอยดขอควรระมดระวงและวธการปองกนการแพรกระจายของสารพษหรอเชอททำาการศกษาทอาจมตอสตวทดลอง ตอผดแลสตว และตอสงแวดลอมภายในและภายนอกสถานทเลยงสตวทดลองรวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอยางไรจงจะไมเกดการแพรกระจายพรอมทงอธบายวธการปองกนรกษาความปลอดภยของบคลากรในการใชสารดงกลาว (กรณาแนบเอกสารอางองถงระดบความอนตรายรวมทง Standard Operating Procedure: SOP)……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 10

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………............................................................

3.8.2 ระบวธการกำาจดสารพษ/วตถอนตราย/เชอโรค และการปฏบตกบซากสตวหรอวสดอปกรณในการเลยงสตวอยางไรเมอสนสดการทดลอง……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………

4.เหตผลทตองใชสตว4.1 มวธการอนทอาจนำามาใชแทนสตวไดหรอไมใหเหตผลดวยวาทำาไม

จงไมใชวธการอนดงกลาวมาใชแทนสตว(Replacement)………………………………………………………………………………………………..…………............................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………............................................................

4.2 หากมเหตผลความจำาเปนทจะตองใชสตวทดลองและไมสามารถใชวธการอนทดแทน ทานมวธการหรอแนวทางปฏบตในการลดจำานวนสตวทดลองใหนอยทสดอยางไร (Reduction)

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 11

………………………………………………………………………………………………..…………............................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………............................................................

4.3 ทานมวธในการปฏบตกบสตวทดลองอยางไร เพอใหสตวมความเจบปวดนอยทสด (Refinement)………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.4 กรณทจำาเปนตองใชสตวปาใหเหตผลดวยวาทำาไมจงใชสตวทดลองหรอสตวอนแทนไมได………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.5 ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ

4.5.1 สรปผลประโยชนตอมนษยหรอสตว………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 12

………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

4.5.2 สรปผลประโยชนตอความกาวหนาทางวชาการ…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

5. สตวทดลองทใชในงานวจย5.1 ชนดของสตวทดลองทใช

หนเมาส / Mouse หนแรท / Rat หนแฮมสเตอร/ Hamster

หนตะเภา / Guinea Pig กระตาย / Rabbit อนๆ (ระบ)...........…………

5.2 สายพนธ Outbred stock ชอสายพนธ ……………….. Inbred strain

ชอสายพนธ …………………Mutant ชอสายพนธ.................................. Transgenic KnockoutHybrids ระหวางสายพนธกบสายพนธ……………………

อนๆ(ระบ)...........…………5.3 เพศ ผ เมย5.4 อาย……..…………………สปดาห/เดอน/วน

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 13

5.5 นำาหนก กรม…………………… /กโลกรม5.6 ระยะเวลาทใชสตวทดลองตงแต

(วน/เดอน/ป)…………………………………สนสด (วน/เดอน/ป)…………………… รวมระยะเวลา.............................วน/เดอน/ป

5.7 จำานวนทใชตลอดโครงการ ……………..............ตว (โปรดตรวจสอบใหตรงกบในระเบยบวธวจย)

5.8 ทำาไมจงเลอกใชสตวทดลองชนดนในการทดลอง มการศกษามากอนแลวหรอไม........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตวทดลอง

6.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย/การคำานวณขนาดตวอยาง/การวเคราะหผล............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2 การแบงกลมการทดลอง (ระบรายละเอยด)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 14

6.3 ระบขนตอนและวธการทดลองโดยละเอยด เชนการสลบสตว การผาตด การปฏบตกอน-หลงการผาตด การเลยงสตวและการดแลสตวทดลองตลอดการทดลอง เปนตน หากซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย

*** กรณทมการผาตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ ระบลกษณะของการผาตด Minor/Major Surgery/ Survival/Non Survival Surgery/Single/Multiple Surgery จดทผาตด วธผาตด เยบแผลชอยา และขนาดของยาสลบถาม และมมาตรการการบรรเทาการเจบปวดอยางไร เชน ใหยาสลบ , ยาแกปวด โดยระบชอยาและขนาดทให หากไมมโปรดชแจงเหตผล พรอมทงระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบการผาตด และสตวแพทยผกำากบดแลการผาตด............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4 การนำาสตวไปใชนอกสถานท (ถาม)6.4.1 เหตผลความจำาเปนทตองนำาสตวไปใชนอกสถานท

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

.......................................................................................6.4.2 สถานททจะนำาไปใช

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

.......................................................................................6.4.3 ระยะเวลาทจะนำาสตวไปใช

...............................................................................................

...............................................................................................

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 15

...............................................................................................

.......................................................................................6.4.4 วธการเคลอนยายสตวออกจากสถานทเลยง

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

......................................................................................6.4.5 วธจดการกบสตวหลงสนสดการใช

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

.......................................................................................6.5 โปรดระบเกณฑในการตดสนใจทจะยตการทดลอง (Experimental

Endpoint)6.5.1 จดสนสดการทดลองตามแผนการศกษา

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.....................................................................................6.5.2 ระบเกณฑการพจารณาจดยตกอนสนสดการทดลอง (Early

Endpoint)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.3 ระบเกณฑการพจารณาจดสนสดการทดลองเพอใหสตวตายอยางสงบในระหวางการทดลองโดยไมตองรอใหสตวตายเอง (Humane Endpoint)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.4 ระบเหตผลความจำาเปนทจะใชการตายเปนจดสนสดการทดลอง

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 16

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.....................................................................................7. แหลงผลตสตว (Animal Resources)

7.1 แหลงทมาของสตว เพาะขยายพนธขนใชเองในหนวยงานคณะหรอสถาบน (ระบทมา…………………….…..)สงซอจากแหลงเพาะขยายพนธตางประเทศ (ระบทมา……………………………………..)สงซอจากแหลงเพาะขยายพนธอนๆ ภายในประเทศ (ระบทมา…………………………….)อนๆ (ระบ)…………………………………………………………………………………)

7.2 คณภาพของสตวจากแหลงผลตมหลกฐานแสดงการสบสายพนธและความคงททางพนธกรรมของสายพนธมหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบอนามยเขม (Strict hygienic conventional system)มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอจำาเพาะ (SPF System)

(ระบชนดเชอ…………………………………………………………………………….)

มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอสมบรณ (Germ Free system)ไมมหลกฐานหรอเอกสารรบรอง

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 17

อนๆ (ระบ)............................................................................................................................

7.3 ศกยภาพของแหลงผลต มวธเพาะขยายพนธทแสดงวาสามารถเพาะขยายพนธสายพนธสตวท

ตองการไดทกรปแบบของเพศ อาย นำาหนก และจำานวนตามทตองการสามารถจดบรการสงโดยใชมาตรฐานการขนสงสตวสากลอน ๆ (ระบ)............................................................................................................................

8. การขนสงมายงหองปฏบตการและการเตรยมสตวทดลอง8.1 การขนสงสตว (ตอบเฉพาะกรณมการขนสงสตวทดลองมาจาก

ภายนอกมหาวทยาลย)มการควบคมอณหภม มการระบายอากาศเพยงพอมการปองกนการตดเชอภาชนะบรรจสตวมนคงแขงแรง (ระบชนดของ

ภาชนะ) ............................................................มพนทของกรงขนสงเพยงพอ (ระบขนาดของ

พนท) ..................................................................ถงจดหมายปลายทางภายใน 1 วน อน ๆ

(ระบ)………………………………………………………..

8.2 การเตรยมสตวกอนการทดลองถายพยาธฉดวคซนพกสตว เปนระยะเวลา....……วน อน

ๆ (ระบ)………………

9. สภาพแวดลอมของการเลยงสตว*โครงการวจยทรบบรการเลยงในศนยสตวทดลองภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกน โปรดศกษารายละเอยดในหนาสดทายของแบบฟอรมเพอกรอกขอมลทเกยวของ

9.1 มาตรฐานการเลยงอนามยเขม

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 18

หองเลยงสตวไมตดเชอ (Animal Room)ปลอดเชอจำาเพาะ (Specific Pathogen Free - SPF)

หองเลยงสตวตดเชอ แบบควบคมความปลอดภยทางชวภาพระดบ 3 (ABSL-3)

โรงเรอนปดโรงเรอนเปด / ฟารมอนๆ

(ระบ)………………………………………………………………………..

9.2 สภาพแวดลอมของหอง / สถานทปฏบตงานอณหภม…….….๐ซ ความชนสมพทธ ……...… %แสงสวาง ………………..Lux หรอ ....................

Footcandleอตราสวนแสงสวางกลางวนกบกลางคน ชวโมงตอ………… …………ชวโมงไมมเสยงดงรบกวน ไมมกลนเหมนรบกวนการถายเทอากาศด มระบบไฟฟาและนำาสำารอง

9.3 กรง / คอกสตว / พนทเลยงสตวคอกสตว ขนาดพนท…………………………… กรงแขวน

(Hanging cage) Metabolic cage IVCกรงสเหลยมผนผา / Shoebox ขนาด

(กวาง X ยาว X สง)...........................................เซนตเมตรทำาดวยวสด สแตนเลส พลาสตก อนๆ

(ระบ)……………………………………อนๆ

(ระบ)……………………………………………………………………………………………………………………………

จำานวนสตวทเลยง ………………ตวตอกรง / ตวตอคอก

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 19

9.4 อาหาร9.4.1 ชนดของอาหาร

อาหารเมดจากโรงงาน (Commercial pellets) อาหารปลอดเชอ (Sterile diet)

อาหารปนผลตเองสตรพเศษ (Ground diet special formula)

สารทเพมในอาหาร ม (ระบ)……….…………………. ไมมอนๆ

(ระบ)...................................................................... 9.4.2 การใหอาหาร

ใหอาหารในอตราปกตมกนตลอดเวลา มกำาหนดเวลาและปรมาณอาหาร

อนๆ (ระบ)......................................................................

9.5 นำาดม9.5.1 ชนดของนำา

นำาประปา นำากรองตะกอนนำาเตมคลอรนความเขมขน.....……….. อนๆ

(ระบ)............................9.5.2 การใหนำา

ใหนำาในอตราปกตมกนตลอดเวลา มกำาหนดเวลาและปรมาณนำา

อนๆ (ระบ)................................................. 9.5.3 วธการใหนำา

โดยบรรจนำาในขวดมจกและหลอด โดยวธการใหนำาอตโนมต

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 20

อนๆ (ระบ)…………………………………………………………….

9.6 วสดรองนอน9.6.1 ชนดของวสดรองนอน

ขกบ (Wood shaving) ขเลอย (Sawdust)กระดาษ (Paper) วสดรองนอนปลอดเชอ

(Sterile bedding)วสดอนๆ (ระบ)…………………… ไมใชวสดรอง

นอน

9.6.2 การเปลยนวสดรองนอนวนเวนวนทก 2 หรอ 3 วน ทกสปดาห อนๆ

(ระบ)...........................

10. ความพรอมของสถานทและการจดการในหนวยงานเลยงสตว (Nature of facility needed)

ระบหนวยงาน / สถานทเลยงและดแลสตวทดลองตลอดโครงการใหชดเจน......................................................................................................................................................................... ทานไดตรวจสอบชดเจนวาหนวยงานททานจะนำาสตวไปใหเลยงมความ

พรอมและสามารถจดการไดตามความตองการทระบไวทกประการ

11. เทคนคการปฏบตการกบสตว11.1 อะไรบางตอไปนททานตองนำามาใชปฏบตกบสตวในโครงการ (ระบให

ครบทกเทคนค)การจบและควบคมสตว การเกบตวอยางจากสตวการแยกเพศ การสลบสตว

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 21

การทำาเครองหมายบนตวสตว การทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia)

การใหสาร การทำาการผาตดการทำาการผาซาก อน ๆ

(ระบ)...............................ระบวาทานมประสบการณในเทคนคตางๆ ทนำามาปฏบตกบสตวใน

โครงการอยางไร?

.......................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

11.2 การใหสาร บรเวณ และปรมาณทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)

สารทให……………………ใหทางปาก(Oral) ปรมาณ (ระบหนวย)……………

สารทให……………………ชนผวหนง(Intradermal)บรเวณทฉด ………………..…… ปรมาณ (ระบหนวย)……………

สารทให……………………เขาใตผวหนง(Subcutaneous)บรเวณทฉด ……………… ปรมาณ (ระบหนวย)……………

สารทให……………………เขากลามเนอ(Intramuscular)บรเวณทฉด ………………. ปรมาณ (ระบหนวย)……………

สารทให……………………เขาชองทอง(Intraperitoneal)บรเวณทฉด ………………. ปรมาณ (ระบหนวย)……………

สารทให……………………เขาหลอดเลอดดำา(Intravenous)หลอดเลอดทใช ……… ปรมาณ (ระบหนวย)……………

สารทให……………………อนๆโปรดระบ…………………………………………. ปรมาณ (ระบหนวย)……………

11.3 การเกบตวอยางเลอดทใชในโครงการ (กรณใชยาสลบใหระบใชยาสลบอะไร) ไมม ม (ระบ)

ประเภทของการเกบเลอด

ชนดของหลอดเลอดและ

ยาสลบและขนาดยา

ปรมาณการเกบ

ความถการเกบ

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 22

ตำาแหนงทเกบ จากหลอดเลอดดำา

(Venous blood) จากหลอดเลอดแดง (Arterial blood) เจาะจากหวใจ (Cardiac puncture) อนๆ

(ระบ).............................

11.4 การเกบตวอยางอนๆ ทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)…………………………………………….

11.4.1 ชนสวนเนอเยอ/อวยวะ/อนๆเกบขณะสตวมชวตอย เกบหลงจากสนสดการทดลอง

ชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ ชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ1. ……………………..

ปรมาณ................1. ……………………..

ปรมาณ................2. ……………………..

ปรมาณ................2. ……………………..

ปรมาณ................3. ……………………..

ปรมาณ................3. ……………………..

ปรมาณ................

11.5 การเกบตวอยางอจจาระ ไมม ม (ระบ)………………………………………………..………

10.5.1 ใชวธการ……………………

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 23

….………………………………………………………………………………...………..……...

10.5.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง……..……………………………………..……………..

11.6 การเกบตวอยางปสสาวะไมม ม (ระบ)10.6.1 ใชวธ

การ……………………….…………………………………………………………………………………………………..

10.6.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง………………………………………………………….

12. การปฏบตตอสตวหลงจากเสรจสนโครงการ12.1 วธปฏบตตอสตวหลงเสรจสนโครงการ

สตวตายหลงจากการผาตดหรอเกบตวอยาง สตวมชวตอยหลงเสรจสนโครงการโดยจะมการทำาใหสตวตายอยาง

สงบ (Euthanasia) ดวยวธ……ฉด/สดดมยาสลบเกนขนาดทกำาหนด (ระบชนด/ปรมาณ..............................……..……..…การเคลอนขอตอกระดกสนหลงบรเวณคอ (cervical dislocation)การใหสดดมกาซ carbon dioxide (CO2)การใชกโยตน

ตดศรษะ การยงกระแทกดวยปน อนๆ (ระบ)…………………..…..………

หากไมมการทำาใหสตวตายอยางสงบ โปรดระบวธการดำาเนนการกบสตวหลงสนสดการทดลอง

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12.2 การปฏบตตอซากสตวหลงเสรจสนโครงการเกบไวในหองเยนและสงเผาดวยเตาเผา

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 24

ฝงกลบดน อนๆ

(ระบ)………………………….………………………….………………………………………………………………..

คำารบรองขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวใน

โครงการไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสดโดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการจรรยาบรรณและมาตรฐานการเลยงและการใชสตวเพองานวทยาศาสตร ตดตามและตรวจสอบได

ลงชอ………………………….………….หวหนาโครงการวจย

ลงชอ………………………..………….….หวหนาหนวย

งาน(………………………………….

.…………………)(…………………………………

..…………………)วนท....... เดอน..............

พ.ศ. .........วนท....... เดอน..............

พ.ศ. .........

ขอรบการพจารณาสงแบบฟอรม จยสท. จำานวน 4 ชด แบบเสนอโครงการ (Proposal) จำานวน 4 ชด และแผนบรรจขอมลโครงการวจยทงหมด (diskette หรอ cd-record)จำานวน 1 ชด)

“ขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ”

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 25

(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58

ศนยสตวทดลองภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกนสภาวะแวดลอมหองเลยงสตวทดลอง

1. อณหภมภายในหองเลยงสตว (หนแรท / หนไมซ / กระตาย / หนตะเภา)232 องศาเซลเซยส

2. ความชนสมพทธภายในหองเลยงสตว 30-60% RH3. ความเขมแสงภายในหองเลยงสตว 350-400 Lux5. ระบบแสงสวางภายในหองเลยงสตว 12 ชวโมง มด /

12 ชวโมงสวาง6. ระบายอากาศ 10-15 รอบตอชวโมง7. การควบคมเสยง ไมเกน 85 เดซเบล

ชนด/ขนาดของกรงเลยงสตวทดลอง1. หนไมซ (กวาง x ยาว x สง) 26.6x42.5x18.5

เซนตเมตร2. กรงหนแรท ม 2 ขนาด (กวาง X ยาว X สง) 26.6x42.5x18.5

เซนตเมตร(กวาง X ยาว X สง) 37.5x48x21 เซนตเมตร

3. กรงหนตะเภา (กวาง X ยาว X สง) 35x50x30 เซนตเมตร4. กรงกระตาย (กวาง X ยาว X สง) 71.3x71.6x45

เซนตเมตร5. กรง IVC (กวาง X ยาว X สง) 26.6x42.5x21

26