๒. สาขาหวัใจ

เป้าประสงค/์ผลลพัธที์่ส าคญั ๑. ผูป่้วย STEMI และ N-STEMI ไดร้บัการสวนหวัใจไดภ้ายในเขตครอบคลมุรอ้ยละ

100 ๒. อตัราตายจาก STEMI ไม่เกิน 10% ๓. ระยะเวลารอคอยเพ่ือผ่าตดัหวัใจ ไม่เกิน 1 เดือน 4. ระยะเวลารอคอยการสวนหวัใจไม่เกิน 2 สปัดาห ์

เป้าหมายบริการ ๑. โรงพยาบาลทกุระดบัของทกุจงัหวดัมีศกัยภาพในการใหย้าละลายลิ่มเลือด ในปี 2558 ๒. มีสถานบริการที่สามารถเปิดใหบ้ริการสวนหวัใจ ได ้ 3 แห่ง ดงันี้ 1) รพ.ราชบุร ี 2) รพ.นครปฐม 3) รพ.หวัหิน ๓. เปิดบริการผ่าตดัหวัใจที ่ รพ. ราชบุรี และ รพ.นครปฐมได ้๔. ใหบ้ริการ warfarin clinic ไดค้รอบคลมุ โรงพยาบาลระดบั A – F1 ๕. ใหบ้ริการ Heart failure clinic ในรพ. ระดบั A-M1 6. ใหบ้ริการจีด้ว้ยไฟฟ้าและใสก่ลอ่งกระตุน้หวัใจในรพ. ราชบุร ีมาตรการ มาตรการที ่๑ พฒันาเครือขา่ยการดแูลผูป่้วย STEMI ในโรงพยาบาลทกุแห่งท่ีส าคญั มาตรการที ่๒ พฒันาการสวนหวัใจไดใ้นศูนยร์ะดบั 1 และ 2 มาตรการที ่๓ พฒันาการผ่าตดัหวัใจแบบเปิดในโรงพยาบาลศูนยร์ะดบั 1 และ 2 มาตรการที ่๔ พฒันาการใหบ้ริการ warfarin clinic ไดค้รอบคลมุ โรงพยาบาลระดบั A – F1 มาตรการที ่๕ พฒันาการใหบ้ริการ Heart failure clinic ในรพ. ระดบั A-M1 มาตรการที ่๖ พฒันาระบบฐานขอ้มูล cardiac registry มาตรการที ่7 พฒันาระบบการสง่ตอ่ผูป่้วยโรคหวัใจในและนอกเขตบริการ

แผนยุทธศาสตร ์

พัฒนาเครอืขา่ยการดแูลผูป่้วย STEMI ในโรงพยาบาลทกุแหง่ รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล A STEMI fast tract Cardiologist/general ACS registry โปรแกรม ACS สปสช ค่าตอบแทนเชี่ยวชาญ ราชบุรี ให้ Fibrinolytic drug medicine จ านวนผู้ป่วย STEMI,ACS registry ปกส เฉพาะทาง นครปฐม Primary PCI Interventionist อัตราตาย STEMI CCU / Cath Lab กรมบัญชีกลาง ลดความเหลือ่มล า

cardio consult Disease manager อัตราการได้ thrombolytic drug Fibrinolytic drug

งบประมาณกระทรวง ของภาระงาน

Risk stratification ด้วย Echo,EST พยาบาลเฉพาะทาง อัตราการท า PPCI CPG ACS เงินบริจาค

โรคหัวใจและหลอดเลือด ระยะเวลารอคอยสวนหัวใจ Echocardiography

Nurse case manager อัตรา readmission EST ,Holter

พยาบาล sonograp การทบทวน dead case/wไม่เป็น

Intravascular ultrasound

เจ้าพระยา STEMI fast tract นักเทคโนโลยีหัวใจ ไปตามแนวทางการรักษา

ยมราชและ cardio consult และทรวงอก แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยและข้อมูล

สมุทรสาคร นักกายภาพบ าบัด

เภสัชกร

นักเทคนิคการแพทย์

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

s STEMI fast tract Cardiologist/general ACS registry ICU + ECG monitor

ให้ Fibrinolytic drug medicine จ านวนผู้ป่วย STEMI,ACS Echocardiography

cardio consult/internal

Nurse case manager อัตราตาย STEMI EST ,Holter

medicine consult พยาบาลเฉพาะทางโรค อัตราการได้ thrombolytic drug CPG ACS

Risk stratification ด้วย Echo,EST

หัวใจและหลอดเลือด หรือ

การทบทวน dead case/wไม่เป็น

ระบบการรับ-ส่งต่อ ท า PPCI + ทรวงอก ไปตามแนวทางการรักษา

PCI elective เภสัชกร แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยและข้อมูล

นักเทคนิคการแพทย์

รพ.หัวหิน Primary PCI มีCCU

M1-2 STEMI fast tract อายุรแพทย์ทั่วไป ACS registry ICU + ECG monitor

ให้ Fibrinolytic drug Nurse case manager จ านวนผู้ป่วย STEMI,ACS CPG ACS

Risk stratification ด้วย Echo,EST เภสัชกร อัตราตาย STEMI Defibrillator

ระบบการรับ-ส่งต่อ ท า นักเทคนิคการแพทย์ อัตราการได้ thrombolytic

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล PPCI + drug

PCI elective

แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยและข้อมูล

ระบบการปรึกษา รพ.แม่ข่ายและ

ให้ค าปรึกษา รพชและรพสต.

F1 วินิจฉัย STEMI อายุรแพทย์ทั่วไป mapping ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรค ECG 12 leads ที่อ่านผล งบประมาณ

STEMI fast tract Nurse case manager หลอดเลือดหัวใจ อัตโนมัติ

ให้ Fibrinolytic drug

เครื่องมือสื่อสาร (FAX,line)

ระบบการรับส่งต่อผู้ป่วย ระบบยืมยา

ระบบการปรึกษา รพ.แม่ข่ายและ CPG ACS

ให้ค าปรึกษา รพสต. Defibrillator

เยี่ยมบ้าน และฟ้ืนฟูสภาพ

mapping ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล ต่อโรค

หลอดเลือกหัวใจ

ศสม/รพ.สต.

ตรวจวินิจฉัยเบื องต้นจากอาการ แพทย์เวชศาสตร์

mapping ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรค แบบประเมิน CVD risk

อาการแสดง ครอบครัว หลอดเลือกหัวใจ แนวทางการดูแลรักษาเบื องต้น

ตรวจ EKG 12 leads อสม.คุณภาพ แนวทางการส่งต่อ

ให้ ASA ในรายที่สงสัย STEMI พยาบาลวิชาชีพ

ให้ความรู้ประชาชนในการดูแล

ตนเอง ป้องกันโรค

mapping ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรค

หลอดเลือกหัวใจ

ประชาสัมพันธ์การใช้ EMS เมื่อเกิด

อาการ

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

พัฒนาการให้บริการ warfarin clinic รพ. บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

ระดับ

A มี warfarin clinic Cardiologist/general อัตราผลINR เข้าเป้าหมาย CPG warfarin งบประมาณของเขต

เป็นที่ปรึกษาในการดูแลรักษาใน medicine

อัตรา minor&major bleeding แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยา case manager โดย

แนวทางการส่งต่อและส่งต่อข้อมูล

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

warfarin เภสัชกรและพยาบาล เครื่องตรวจ INR

เป็นที่ปรึกษาในการบริหารจัดการ วิชาชีพ

ทบทวนกรณี INR เกินเป้าหมาย

warfarin clinic แก่ รพท,รพช นักเทคนิคการแพทย์

มี ธนาคารโลหิต

S มี warfarin clinic Cardiologist/general อัตราผลINR เข้าเป้าหมาย CPG warfarin

เป็นที่ปรึกษาในการดูแลรักษาใน medicine

อัตรา minor&major bleeding แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยา case manager โดย

แนวทางการส่งต่อและส่งต่อข้อมูล

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

warfarin เภสัชกรและพยาบาล เครื่องตรวจ INR

เป็นที่ปรึกษาในการบริหารจัดการ วิชาชีพ

ทบทวนกรณี INR เกินเป้าหมาย

warfarin clinic แก่ รพท,รพช นักเทคนิคการแพทย์

มี ธนาคารโลหิต

M1-2 มี warfarin clinic อายุรแพทย์ อัตราผลINR เข้าเป้าหมาย CPG warfarin

เป็นที่ปรึกษาในการดูแลรักษาใน case manager โดย

อัตรา minor&major bleeding แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยา เภสัชกรและพยาบาล

แนวทางการส่งต่อและส่งต่อข้อมูล

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

warfarin วิชาชีพ เครื่องตรวจ INR

มี ธนาคารโลหิต นักเทคนิคการแพทย์ ทบทวนกรณี INR เกินเป้าหมาย

F

เป็นที่ปรึกษาในการดูแลรักษาใน อายุรแพทย์

Mapping warfarin risk patient แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ case manager โดย แนวทางการส่งต่อและส่งต่อ แผ่นพับเรื่องยาและการ

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล ได้รับยา ข้อมูล ดูแล

warfarin เภสัชกรและพยาบาล

วิชาชีพ

ศสม/รพ.สต.

ประเมินภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย แพทย์เวชศาสตร์

Mapping warfarin risk patient แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

ที่ได้ยา warfarin ครอบครัว แนวทางการส่งต่อและส่งต่อข้อมูล

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

เยี่ยมบ้านติดตามการรับประทานยา อสม.คุณภาพ

ภาวะแทรกซ้อนของ พยาบาลวิชาชีพ

พัฒนาการให้บริการ Heart failure clinic รพ. บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

ระดับ

A มี Heart failure clinic Cardiologist จ านวนผู้ป่วย CPG heart failure

เป็นที่ปรึกษาในการบริหารจัดการ case manager โดย อัตรา readmission แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

Heat failure clinic แก่ รพท. รพช. พยาบาลวิชาชีพและ อัตราตาย

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

เภสัชกร เครื่องชั่งน าหนักดิจิตอล

ทีมสหวิชาชีพในการดูแล

ทบทวนกรณี readmission

ผู้ป่วยและ heart failure บ่อยครั ง

clinic

TV และเครื่องเล่น CD ส าหรับ

ให้ความรู้

S มี Heat failure clinic Cardiologist จ านวนผู้ป่วย CPG heart failure

เป็นที่ปรึกษาในการบริหารจัดการ case manager โดย อัตรา readmission แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

Heat failure clinic แก่ รพท. รพช. พยาบาลวิชาชีพและ อัตราตาย

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

เภสัชกร เครื่องชั่งน าหนักดิจิตอล

ทีมสหวิชาชีพในการดูแล

ทบทวนกรณี readmission

ผู้ป่วยและ heart failure บ่อยครั ง

clinic TV และเครื่องเล่น CD

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล ส าหรับ

ให้ความรู้

M มี Heat failure clinic อายุรแพทย์ทั่วไป จ านวนผู้ป่วย CPG heart failure

เป็นที่ปรึกษาในการบริหารจัดการ case manager โดย อัตรา readmission แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

Heat failure clinic แก่ รพท. รพช. พยาบาลวิชาชีพและ อัตราตาย

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

เภสัชกร เครื่องชั่งน าหนักดิจิตอล

ทบทวนกรณี readmission

บ่อยครั ง

F

mapping heart failure risk จ านวนผู้ป่วย CPG heart failure

patient อัตรา readmission แบบประเมินความรู้ผู้ป่วย

แผ่นพับเรื่องยาและการดูแล

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

พัฒนาการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด

A มีบริการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด cardiac surgeon cardiac surgery registry ห้องผ่าตัด, set ผ่าตัดหัวใจ สปสช ค่าตอบแทนเชี่ยวชาญ

คลีนิคผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ cardiologist

อัตราภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เครื่องปอดหัวใจเทียม งบประมาณ เฉพาะทาง

cardiac rehabilitation วิสัญญีแพทย์โรคหัวใจ เช่น Bleeding , reoperation Echocardiography ลดความเหลือ่มล า

วิสัญญีพยาบาล อัตรา readmission ICU CVT ของภาระงาน

พยาบาลเฉพาะทาง อัตราตายจากการผ่าตัด CPG ก่อนและหลังผ่าตัดหัวใจ

โรคหัวใจ/ห้องผ่าตัดหัวใจ แนวทางการส่งต่อผู้ป่วย แต่ละประเภท

Nurse case manager

คู่มือการปฏิบัติตนส าหรับผู้ป่วย

นักเทคโนโลยีหัวใจ

และทรวงอก

นักกายภาพบ าบัด

เภสัชกร

นักเทคนิคการแพทย์

รพ. ระดับ บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

พัฒนาบริการจ้ีด้วยไฟฟ้าและใส่กล่องกระตุ้นหัวใจในรพ. ราชบุรี รพ. บริการ คน ข้อมูล เทคโนโลยี เงิน ธรรมาภิบาล

ระดับ

A บริการจี ด้วยไฟฟ้าและใส่กล่อง Cardiac - ฐานข้อมูลผู้ป่วย CCU / Cath Lab สปสช ค่าตอบแทนเชี่ยวชาญ

รพ.ราชบุรี กระตุ้นหัวใจ Electrophysiologist แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยในเขต Temporary pacemaker งบประมาณ เฉพาะทาง

คลินิกหัวใจเต้นผิดจังหวะ พยาบาลเฉพาะทาง permanent pacemaker งบเขตบริการ ลดความเหลือ่มล า

กระแสไฟฟ้าหัวใจ Cartosound ของภาระงาน

นักเทคโนโลยีหัวใจ Holter