(ฉบบปรบปรง) ครงท ๒

คมอแบบฟอรมการจดซอจดจางตามพระราชบญญตการจดซอจดจางและการบรหารพสด

ภาครฐ พ.ศ. ๒๕๖๐วธเฉพาะเจาะจง

(กรณวงเงนไมเกน ๕,๐๐๐ บาท)

กลมงานบรหารทวไป งานพสด สำานกงานสาธารณสขจงหวดชยภม

๑ พฤษภาคม ๒๕๖๑

สารบญ

ลำาดบ เอกสารหมายเลข1 รายงานขอซอ/ขอจาง ๑2 คำาสงแตงตงผตรวจรบพสด

๒๓. รายงานผลการพจารณาและขออนมตสงซอสงจาง

๓๔. คำาสงประกาศผชนะการเสนอราคา

๔๕. ใบสงซอ/สงจาง ๕๖. ใบตรวจรบการจดซอ/จดจาง ๖๗. รายงานผลการตรวจรบพสด

๗๘. แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจาง

๘๙. บนทกรายงานผลการพจารณารายละเอยดวธการและขนตอนฯ ๙๑๐. สรปเอกสารประกอบในการจดซอ/จาง ๑๐

หมายเหต 1. กรณจดซอ/จางวงเงน เกน ๕ , ๐๐๐ .- บาท ( หาพน

บาทถวน ) ใหจดทำาขอมลการจดซอ/จางในระบบ e-GP และใชเอกสารทปรนออกจากระบบ e-GP เทานน (ตงแตลำาดบท ๑-๖)

2. เอกสารลำาดบท ๗-๙ จดทำาเพมเตมตามตวอยางทให

(ตวอยางวธเฉพาะเจาะจง ซอ/จางวงเงนไมเกน ๕ , ๐๐๐ .- บาท ) เอกสารหมายเลข ๑

บนทกขอความสวนราชการ .................................................... โทร. ................................................................................ท ชย ................................................ วนท …………………………………………………………………เรอง รายงานขอซอ/ขอจาง........................................................................................................................เรยน ผวาราชการจงหวดชยภม

ดวย.........................................................................................................มความประสงคขออนมตซอ/จาง...............................................................................................................ดงรายละเอยดตอไปน ๑. เหตผลความจำาเปน เนองจาก............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ๒. รายละเอยดของพสด รายละเอยด/คณลกษณะ(ทสงซอ/จาง)........................................................................................................................................................................................................................................................ ๓. ราคากลางและรายละเอยดของทางราชการ จำานวนเงน...............................บาท(................................................................................) ๔. วงเงนทจะ(ซอหรอจาง) เงนงบประมาณ/บำารง...................................จำานวนเงน..................................................บาท(........................................................................) ๕. กำาหนดเวลาทตองการใชพสดนน หรอใหงานนนแลวเสรจ กำาหนดเวลาการสงมอบพสด หรองานแลวเสรจภายใน.............................วน นบถดจากวนลงนามในใบสงซอ/จาง ๖. วธทจะ(ซอหรอจาง) และเหตผลทตอง (ซอหรอจาง) ดำาเนนการ (ซอหรอจาง)……………………………………………..……เนองจากการจดซอจดจางพสดทมการผลต จำาหนาย กอสราง หรอใหบรการทวไปและม

วงเงนในการจดซอจดจางครงหนงไมเกนวงเงนตามทกำาหนดในกฎกระทรวง ๗. หลกเกณฑการพจารณาคดเลอกขอเสนอ การพจารณาคดเลอกขอเสนอโดยใชเกณฑราคา ๘. การขออนมตแตงตงคณะกรรมการตาง ๆ นาย/นาง. ............................................................ผตรวจรบพสด /จงเรยน...

-๒-

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา หากเหนชอบขอไดโปรด1. อนมตใหดำาเนนการตามรายละเอยดในรายงานขอซอ/ขอจาง

ดงกลาวขางตน2. ลงนามในคำาสงแตงตงผตรวจรบพสด

ลงชอ................................................... ( ...................................................) เจาหนาทเรยน ผวาราชการจงหวดชยภม -การจดซอ/จางครงนเปนไปตามระเบยบฯ และอำานาจทไดรบ จงเหนควรอนมต

ลงชอ............................................. (.............................................) หวหนาเจาหนาท

อนมต

ลงชอ ................................................................... (...................................................................) ตำาแหนง ..........................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดชยภม

เอกสารหมายเลข ๒

คำาสงจงหวดชยภม ท............../.................เรอง แตงตงผตรวจรบพสด สำาหรบ.....................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง

ดวยจงหวดชยภม มความประสงคจะ...................................................โดยวธเฉพาะเจาะจงและเพอใหเปนไปตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการจดซอจดจางและการบรหารพสดภาครฐ พ.ศ. ๒๕๖๐ จงขอแตงตงรายชอตอไปนเปน ผตรวจรบพสด สำาหรบการ..................................................

โดยวธเฉพาะเจาะจง ผตรวจรบ ๑...........................................................................................................................ผตรวจรบ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... อำานาจและหนาท ทำาการตรวจรบพสดใหเปนไปตามเงอนไขของสญญาหรอขอตกลงนน

สง ณ วนท ................................................................... ลงชอ ................................................................... (...................................................................) ตำาแหนง ..............................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดชยภม

เอกสารหมายเลข ๓

บนทกขอความสวนราชการ .................................................... โทร. ................................................................................ท ชย ............................................................... วนท …………………………………………………………………เรอง รายงานผลการพจารณาและขออนมตสงซอสงจาง

เรยน ผวาราชการจงหวดชยภม ขอรายงานผลการพจารณา.................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจงดงน

รายการพจาณา ผชนะการเสนอราคา

ราคาทเสนอ ราคาทตกลงชอหรอจาง

รวม

เกณฑการพจารณาผลการยนขอเสนอครงน จะพจารณาตดสนโดยใชหลกเกณฑราคา จงหวดชยภม พจารณาแลว เหนสมควร จดซอ/จาง จากผเสนอราคาดงกลาว จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา หากเหนชอบขอไดโปรดอนมตใหสงซอ/สงจางจากผเสนอราคาดงกลาว ลงชอ................................................... ( ...................................................) เจาหนาทเรยน ผวาราชการจงหวดชยภม -การจดซอ/จางครงนเปนไปตามระเบยบฯ

และอำานาจทไดรบ จงเหนควรอนมต

ลงชอ............................................. (.............................................) หวหนาเจาหนาท อนมต

ลงชอ ................................................................... (...................................................................) ตำาแหนง .............................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดชยภม

เอกสารหมายเลข ๔

ประกาศจงหวดชยภม

เรอง ประกาศผชนะการเสนอราคา ..........................................โดยวธเฉพาะเจาะจง ……………………………………………………………… ตามทจงหวดชยภม ไดซอ/จาง..............................................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง นน ผเสนอราคาทชนะการเสนอราคา ไดแก ..........................................................โดยเสนอราคาตำาสด เปนจำานวนเงน........................................(....................................................................)รวมภาษมลคาเพมและภาษอน คาขนสง คาจดทะเบยน และคาใชจายอน ๆ ทงปวง

ประกาศ ณ วนท .............................................................

ลงชอ ................................................................... (...................................................................) ตำาแหนง ......................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดชยภม

(ตวอยาง) เอกสารหมายเลข ๕

ใบสงซอ/สงจาง

ผขาย........................................................... ใบสงซอเลขท................../.................ทอย เลขท..................................................... วนท................................................................

โทรศพท....................................................... สวนราชการ.......................................................เลขประจำาตวผเสยภาษ................................. ทอย...................................................................เลขทบญชเงนฝาก........................................ โทรศพท ............................................................ชอบญช...................................................... ธนาคาร....................................................................................... ตามท......................................................ไดเสนอราคาไวตอ.................................................ซงไดรบราคาและตกลงซอ/จาง ตามรายการดงตอไปนลำาดบ

ทรายการ จำานวน

(หนวย)

ราคาหนวยละ

(บาท)

จำานวนเงน(บาท)

๑ ……………..๒ ………………

รวม ภาษ ๗% รวมเงนทง

สน

(ตวอกษร) (...................................................................................)การสงซอ/สงจาง อยภายใตเงอนไขดงตอไปน

1. กำาหนดสงมอบภายใน.................... วน นบถดจากวนทผรบจางไดรบใบสงซอ/สงจาง

2. ครบกำาหนดสงมอบวนท.....................................................................................

3. สถานทสงมอบ ณ .............................................................................................

4. ระยะเวลารบประกน ……..………………….......... เดอน 5. สงวนสทธคาปรบกรณสงมอบเกนกำาหนดโดยคดคาปรบเปนรายวนในอตรารอยละ ..................(กรณจางใหระบรอยละ 0.1 กรณซอใหระบ 0.2) ของราคาสงของทยง ไมไดรบมอบแตจะตองไมตำากวาวนละ 100.00 บาท 6. สวนราชการสงวนสทธทจะไมรบมอบถาปรากฏวาสนคานนมลกษณะ ไมตรงตามรายการทระบ ไวในใบสงซอกรณนผขายจะตองดำาเนนการเปลยนใหมใหถกตองตามใบสงซอทกประการ

/ 7.กรณ...

-2-

7. กรณงานจาง ผรบจางจะตองไมเอางานทงหมดหรอแตบางสวนแหงสญญานไปจางชวงอกทอดหนงเวนแตการจางงานแตบางสวนทไดรบอนญาตเปนหนงสอจากผวาจางแลว การทผวาจางไดอนญาตใหจางชวงงานแตบางสวนดงกลาวนนไมเปนเหตใหผรบจางหลดพนจากความรบผดหรอพนธะหนาทตามสญญาน และผรบจางจะยงคงตองรบผดในความผดและความประมาทเลนเลอของผรบจางชวง หรอของตวแทนหรอลกจางของผรบจางชวงนนทกประการ กรณผรบจางไปจางชวงงานแตบางสวน โดยฝาฝนความในวรรคหนง ผรบจางตองชำาระคาปรบใหแกผวาจางเปนจำานวนเงนในอตรารอยละ 10(สบ) ของวงเงนของงานทจางชวงตามสญญา ทงนไมตดสทธผวาจางในการบอกเลกสญญา 8. การประเมนผลการปฏบตงานของผประกอบการ หนวยงานของรฐสามารถนำาผลการปฏบตงานแลวเสรจ ตามสญญาหรอขอตกลงของคสญญาเพอนำามาประเมนผลการปฏบตงานของผประกอบการ

(ลงชอ)……………………………………………….…..ผสงซอ/สงจาง (………………………………………………)

ตำาแหนง หวหนาเจาหนาท วนท..……...เดอน............................... พ.ศ……………..... (ลงชอ)……………………………………………......ผรบจาง (...................................................) ตำาแหนง ผจดการ....................................... วนท.............เดอน................................พ.ศ.................... หมายเหต การตดอากรแสตมปใหเปนไปตามประมวลกฎหมายรษฎากร หากตองการใหใบสงจางมผลตาม กฎหมาย

เอกสารหมายเลข ๖

(กรณตรวจรบ 1 คน)ใบตรวจรบการจดซอ/จดจาง

วนท…..........................................................…....

ตามใบสงซอ/จาง เลขท….................../.........................ลงวนท.................................................จงหวดชยภม ไดตกลงซอ/จาง............................................................................................................................กบ...........(ผขาย/ผรบจาง)....................................................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง เปนจำานวนเงนทงสน ....................................................(...................................................................................) ผตรวจรบพสด ไดตรวจรบพสดแลวผลปรากฏวา ผลการตรวจรบ

ถกตอง ครบถวนตามสญญา

ไมครบถวนตามสญญา คาปรบ มคาปรบ

ไมมคาปรบ

ลงชอ...............................................ผตรวจรบ

(...........................................)

เอกสารหมายเลข ๗

(กรณผตรวจรบ ๑ คน)

บนทกขอความสวนราชการ ................................................................ โทร. .....................................................................ท ชย .............................................................วนท ............................................................................เรอง รายงานผลการตรวจรบพสด

เรยน ผวาราชการจงหวดชยภม

ตามรายงานขอซอ/ขอจาง .......................................................... ลงวนท................................. ไดแตงตงใหขาพเจาผมนามขางทายเปนผตรวจรบพสด นน

ขาพเจาไดดำาเนนการตรวจรบพสด จาก...........(ผขาย/ผรบจาง).........................................

ตามเงอนไขใบสงซอสงจาง เลขท ........................./............................ ลงวนท ...............................................

จำานวนเงน...............................(.................................) ซงผขาย/ผรบจางไดนำาสงของ ตามใบสงจาง มาสงมอบ ณ .......................................................... เมอวนท ............................................................. เปนจำานวนครบถวน ถกตอง และมอบใหเจาหนาทพสดเรยบรอยแลว

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ (ลงชอ)…………………………………………..……ผตรวจรบพสด ( ........................................... ) เรยน ผวาราชการจงหวดชยภม

- ผตรวจรบพสด ไดทำาการตรวจรบพสดและรายงานผลใหทราบ ตามระเบยบ ฯ ขอ ๑๗๕(๔)

- จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ลงชอ...............................................

( ...........................................) หวหนาเจาหนาท ทราบ

ลงชอ............................................... (................................................) ตำาแหนง ...................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดชยภม

เอกสารหมายเลข ๘

แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจางทกวธของหนวยงาน

(วงเงนเลกนอยไมเกน ๑๐๐,๐๐๐.-บาทในการเปดเผยขอมลความขดแยงทางผล

ประโยชนของหวหนาเจาหนาท เจาหนาท และผตรวจรบพสด-----------------------------------------

ขาพเจา.............................................................................................หวหนาเจาหนาท

ขาพเจา...............................................................................................เจาหนาท

ขาพเจา..............................................................................................ผตรวจรบพสด

ขอใหคำารบรองวาไมมความเกยวของหรอมสวนไดสวนเสยไมวาโดยตรงหรอโดยออม หรอผลประโยชนใดๆ ทกอใหเกดความขดแยงทางผลประโยชนกบผขาย ผรบจาง ผเสนองาน หรอผชนะประมล หรอผมสวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ และวางตวเปนกลางในการดำาเนนการเกยวกบการพสด ปฏบตหนาทดวยจตสำานก ดวยความโปรงใส สามารถใหมผเกยวของตรวจสอบไดทกเวลา มงประโยชนสวนรวมเปนสำาคญตามทระบไวในประกาศสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขวาดวยแนวทางปฏบตงานเพอตรวจสอบบคลากรในหนวยงานดานการจดซอจดจาง พ.ศ.๒๕๖๐

หากปรากฏวาเกดความขดแยงทางผลประโยชนระหวางขาพเจากบผขาย ผรบจาง ผเสนอราคา หรอ

ผชนะประมล หรอผมสวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ ขาพเจาจะรายงานใหทราบโดยทนท

ลงนาม..............................................หวหนาเจาหนาท ลงนาม..................................................เจาหนาท

(...........................................) (...............................................)

ลงนาม.................................................ผตรวจรบพสด(...........................................)

บนทกขอความสวนราชการ ................................................................ โทร. .....................................................................ท ชย .............................................................วนท ............................................................................เรอง รายงานผลการพจารณารายละเอยดวธการและขนตอนการซอ............................./...................................

เรยน ผวาราชการจงหวดชยภม เรองเดม

ตามบนทกรายงานขอซอ............................/ขอจาง.....................................................................ท ....................................................... ลงวนท................................. ไดอนมตใหซอ...........................................จาง.....................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง กบ................................................................. รวมเงน............................................บาท(.............................................................) โดยเบกจายจากเงน............................................./โครงการ................................................จากสำานกงานสาธารณสขจงหวดชยภม

ขอเทจจรง ราน/หจก/.บรษท....................................................ไดสงมอบ...................................................เมอวนท.............................................................ตามใบสงของเลขท..........................เลมท..................................ลงวนท......................................................จำานวนเงน...................................บาท(...............................................) และคณะกรรมการ/ผตรวจรบพสดไดทำาการตรวจรบไวเปนการ ถกตอง ครบถวน ตามเงอนไขดงรายละเอยดในใบสงซอเลขท................................/สงจางเลขท..........................................ลงวนท.................................และคณะกรรมการตรวจรบพสดไดทำาการตรวจรบเรยบรอยแลวตามใบตรวจรบการจดซอ/จดจางทแนบมาพรอมน

ขอกฎหมายและขอระเบยบ

ระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการจดซอจดจางและการาบรหารพสดภาครฐ พ.ศ. ๒๕๖๐ขอ ๑๖ เมอสนสดกระบวนการจดซอจดจางในแตละโครงการ ใหหนวยงานของรฐจดใหมการบนทกรายงานผลการพจารณา รายละเอยดวธการและขนตอนการจดซอจดจางพรอมทงเอกสารหลกฐานประกอบ ตามรายการดงตอไปน ๑. รายงานขอซอขอจาง ๒. คำาสงแตงตงคณะกรรมการ/ผตรวจรบ ๓. บนทกรายงานผลการพจารณา ๔. ประกาศผชนะการเสนอราคา ๕. ใบสงซอ/สงจาง

/๖.ใบตรวจรบ…

-๒-

๖. ใบตรวจรบการจดซอ/จดจาง ๗. บนทกรายงานผลการตรวจรบพสด

ขอพจารณาและขอเสนอ

เพอใหการดำาเนนการเปนไปตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการจดซอจดจางและการบรหารพสดภาครฐ พ.ศ. ๒๕๖๐ ขอ ๑๖ จงขอรายงานผลการพจารณารายละเอยด วธการและขนตอนการจดซอ................................................................จดจาง..................................................................................จำานวนเงน........................................บาท(..............................................................)ดงรายละเอยดทแนบมาพรอมน

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ (ลงชอ)………………………………………….เจาหนาท ( ........................................... ) เรยน ผวาราชการจงหวดชยภม -การจดซ อ/จดจางคร งน เป นไปตามวธการและข นตอนตามระเบยบฯ

ขอ ๑๖ ทกประการ จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ลงชอ...............................................

( ...........................................) หวหนาเจาหนาท ทราบ

ลงชอ............................................... (................................................) ตำาแหนง ...................................ปฏบตราชการแทน

ผวาราชการจงหวดชยภม

เอกสารหมายเลข ๑๐ สรปเอกสารประกอบในการจดซอ

1. บนทกขออนมตในหลกการ/ รายละเอยดของพสดทตองการซอ/ รายละเอยดคณลกษณะเฉพาะ(สเปค)

2. ใบเสนอราคา/เอกสารหลกฐานของผเสนอราคา ๓. บนทกรายงานขอซอ ๔. คำาสงแตงตงผตรวจรบพสด ๕. บนทกรายงานผลการพจารณาและขออนมตสงซอ ๖. ประกาศผชนะการเสนอราคา

7. ใบสงซอ /ผขายตองลงนามรบใบสง ๘. ใบตรวจรบการจดซอ/จดจาง ๙. รายงานผลการตรวจรบพสด ๑๐. แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจาง ๑๑. รายงานผลการพจารณารายละเอยดวธการและขนตอนการจดซอ/จดจาง

สรปเอกสารประกอบในการจดจาง ๑. บนทกขออนมตในหลกการ/ รายละเอยดของงานจาง / แบบ / BOQ ๒. ใบเสนอราคา/เอกสารหลกฐานของผเสนอราคา ๓. บนทกรายงานขอจาง ๔. คำาสงแตงตงผตรวจรบพสด ๕. รายงานผลการพจารณาและขออนมตสงจาง

๖. ประกาศผชนะการเสนอราคา 7. ใบสงจาง/ตดอากรแสตมปพนละ ๑ บาท /พรอมลงนามรบ

ใบสง ๘. ใบตรวจรบการจดซอ/จดจาง ๙. รายงานผลการตรวจรบพสด ๑๐. แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจาง ๑๑. รายงานผลการพจารณารายละเอยดวธการและขนตอนการจดซอ/จดจาง

............................................................................