*ตวอยางแบบฟอรม*

การประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำา

ตำาแหนง

(ปรบปรง ตามหนงสอท สธ 0201.032/ว 14 ลงวนท 26 มกราคม 2552)

(ปก)เอกสารประกอบการคดเลอกบคคลทจะเขารบการประเมนผลงาน

เพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง

ของ

.......................................................(ชอ/สกล)....................................................

ตำาแหนง.......................................(ดาน.................................)ระดบ ชำานาญการ

ตำาแหนงเลขท....................... สวนราชการ......................................................

เอกสารหมายเลข 1 แบบประเมนคณลกษณะของบคคล

ชอ……………………………………………………………………………………………………ขอรบการคดเลอกทจะเขารบการประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนงตอนท 1 รายการประเมน คะแนน

เตมคะแนนทไดรบ

1. ความรบผดชอบ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - เอาใจใสในการทำางานทไดรบมอบหมายและหรองานทเกยวของอยางมประสทธภาพ - ยอมรบผลงานของตนเองทงในดานความสำาเรจและความผดพลาด - พฒนาและปรบปรงงานในหนาทใหดยงขนและหรอแกไขปญหาหรอขอผดพลาดทเกดขน เชน งานใดทสำาเรจและไดรบผลดแลวกพยายามปรบปรงใหดยงขนไปอกเรอย ๆ หรองานใดทพบวามปญหาหรอขอผดพลาดกพยายามแกไขไมละเลยหรอปลอยทงไวจนเกด

15

15

…………

…………

ปญหาเชนนนซำา ๆ อก2. ความคดรเรม พจารณาจากพฤตกรรม เชน - คดคนระบบ แนวทาง วธดำาเนนการใหม ๆ เพอประสทธผลของงาน - แสดงความคดเหนใหขอเสนอแนะอยางสมเหตสมผลและสามารถปฏบตได - แสวงหาความรใหม ๆ เพมเตมอยเสมอโดยเฉพาะในสายวชาชพ/งานของตน - ตรวจสอบ ปรบปรง แกไข หรอดดแปลงวธทำางานใหมประสทธภาพและกาวหนาอยตลอดเวลา - สนใจในงานทยงยากซบซอน - มความไวตอสถานการณหรอความฉบไวในการรบรสงเราภายนอก3. การแกไขปญหาและการตดสนใจ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - วเคราะหหาสาเหตกอนเสมอเมอประสบปญหาใด ๆ - วเคราะหลทางแกปญหา โดยมทางเลอกปฏบตไดหลายวธ - เลอกทางปฏบตในการแกปญหาไดถกตองเหมาะสม - ใชขอมลประกอบในการตดสนใจและแกปญหา (ไมใชความรสกของตนเอง)

15

…………

ตอนท 1 รายการประเมน คะแนนเตม

คะแนนทไดรบ

4. ความประพฤต พจารณาจากพฤตกรรม เชน - รกษาวนย และมนำาใจเออเฟ อเผอแผ

15 …………

-2-

- มกรยาวาจาสภาพ ออนโยน - มความประพฤตสวนตวทเหมาะสมและควบคมอารมณได - ปฏบตงานอยในกรอบของขอบงคบวาดวยจรรยาบรรณของขาราชการพลเรอนและวชาชพของตน - มความซอสตยสจรต5. ความสามารถในการสอความหมาย พจารณาจากพฤตกรรม เชน - สอสารกบบคคลตาง ๆ เชน ผบงคบบญชา เพอนรวมงาน ผรบบรการและผทเกยวของไดด โดยเขาใจถกตองตรงกน - ถายทอดและเผยแพรความรทางวชาการใหผอนเขาใจไดอยางชดเจนโดยใชภาษาอยางถกตองเหมาะสม6. การพฒนาตนเอง พจารณาจากพฤตกรรม เชน - ตดตาม ศกษา คนควาความรใหม หรอสงทเปนความกาวหนาทางวชาการ/วชาชพอยเสมอ - สนใจและปรบตนเองใหกาวทนวทยาการใหม ๆ ตลอดเวลา - นำาความรและวทยาการใหม ๆ มาประยกตใชในการปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ7. การทำางานรวมกบผอน - ยอมรบฟงความคดเหนของผอน - ใหความรวมมอในการปฏบตงานกบผอน - เคารพในสทธของผอน

10

10

10

10

…………

…………

…………

…………

- มมนษยสมพนธในการปฏบตงาน8. ความเสยสละ - การอทศเวลาใหงาน - สามารถชวยเหลอหนวยงานขององคกรอน ๆ ทงภายในและภายนอกองคกรทงงานโดยตรงและงานทเกยวของอนๆ - การไมเกยงงาน

รวม 100ตอนท 2 สรปความเหนในการประเมน

ความเหนของผประเมน ( ) ผานการประเมน (ไดคะแนนรวมไมตำากวารอยละ 60) ( ) ไมผานการประเมน (ไดคะแนนรวมตำากวารอยละ 60) (ระบเหตผล)…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

-3-

(ลงชอผประเมน)……………………….. (……………………….) (ตำาแหนง)………………………….. วนท……….เดอน พ………… .ศ.….ความเหนของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ ( ) เหนดวยกบการประเมนขางตน ( ) มความเหนแตกตางจากการประเมนขางตน ในแตละรายการ ดงน……………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. (ลงชอผประเมน)………………….…….. (……….………………..) (ตำาแหนง)………………………

วนท……..เดอน……..พ.ศ…….

หมายเหต กรณทผบงคบบญชาทง 2 ระดบเหนสมควรใหผานการประเมน ใหนำาเสนอผลงานเพอขอรบการคดเลอกได

ตอนท 2 สรปความเหนในการประเมนความเหนของผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (กรณทความเหนของผบงคบบญชาทง 2 ระดบแตกตางกน) ( ) ผานการประเมน (ระบเหตผล)………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ( ) ไมผานการประเมน (ระบเหตผล)…………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………

-4-

……………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

(ลงชอผประเมน)……………………….. (……………………….) (ตำาแหนง)……………………………… วนท เดอน พ…… …………… .ศ………

เอกสารหมายเลข 2 แบบเสนอผลการปฏบตงานเพอขอรบการคดเลอก

ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล1. ชอ (ผขอรบการคดเลอก).......................................................................................................................................................2. ตำาแหนง (ปจจบน)......................................(ดาน...................................)ระดบ ชำานาญการ ตำาแหนงเลขท...................

งาน/ฝาย/กลม...................................................................................................................................................................... กอง/ศนย/สวน/สำานก....................................................................................กรม.................................................................... ดำารงตำาแหนงวนท..................................................เดอน......................................พ.ศ............................................................. อตราเงนเดอนปจจบน....................................................บาท3. ขอรบการคดเลอกทจะเขารบการประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง สำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ.7)เกดวนท............. เดอน...................... พ.ศ.................... อายตว....................ป................... เดอนอายราชการ................... ป.......................เดอน5. ประวตการศกษา

คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน(ประกาศนยบตร).....................

...............(ปรญญา

บตร).........................................

...................................................................

...................................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ(ถาม) (ชอใบอนญาต...................................(พรอมแนบสำาเนา)................................................ วนออกใบอนญาต......................................................................................วนหมดอาย.......................................................

7. ประวตรบราชการ(จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนงในระดบสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงานตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ.7)

วน เดอน ป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด...............................

...............................................

..............................................

..............................................

..............................................

................

...........................................

...........................................

...........................................

.............................................

.............................................

..................................................

...................................................

..................................................

.................................................

....................................................

.....................................

.....................................

......................................

......................................

......................................

-2-

8. ประวตการฝกอบรมและดงาน วน เดอน ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจดอบรม................... .................... ...................... ........................................ .................... ...................... .......................9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอก

เหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)

..................................................................................................................

..........................................

..................................................................................................................

..........................................10. ผลการดำาเนนงานทผานมา 10.1 ผลการปฏบตงานในชวง 3 ป ทผานมา - สรปผลการปฏบตงานตามภารกจหลก/ลกษณะงานทปฏบต (โดยสรปเฉพาะบทบาทหนาทหลกและภารกจสำาคญ)

10.2 ผลงานทจะสงประเมน ( จำานวนอยางนอย 1 เรอง) - ชอผลงาน - เคาโครงเรองโดยยอ (สรปเฉพาะสาระสำาคญ/ประเดนของเรอง/ทมา/สงทศกษาและผลทไดโดยสงเขป) - สดสวนของผลงานในสวนทผขอรบการคดเลอกปฏบต/รายชอ

ผรวมจดทำาผลงาน (ถาม) (ระบชอผรวมจดทำาพรอมสดสวนทดำาเนนการ) 10.3 ขอเสนอแนวคดเพอพฒนางาน/วธการเพอปรบปรงงาน

( ใหเสนอแนวคดโดยสงเขปเพอตนเอง และหนวยงานอาจนำาไปใชปรบปรง/พฒนางาน) ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ (ลงชอ.)........................................................(ผขอรบการคดเลอก) (.........................................................) วนท.....................เดอน.................พ.ศ. ................

-3-

11. คำารบรองของผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน ไดตรวจสอบขอความของ.......................................................................................................... ทเสนอขอรบการคดเลอกแลวเหนวาถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ...............................................

(..............................................)

ตำาแหนง...........................................

............./................/................

12. คำารบรองของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงช

อ...............................................

(..............................................) ตำา

แหนง...........................................

............./................/................

-4-

13. สรปผลการตรวจสอบคณสมบตของบคคลการพจารณาคดเลอกบคคลเพอประเมนขอรบเงนประจำา

ตำาแหนง…………….ระดบ…………..ชอ………………………………………………………………………………………………………ตำาแหนง……………………………………………ตำาแหนงเลขท…………………………………...........สวนราชการ……………………………………………………………………………………………..ขอเสนอผลงานเพอรบเงนประจำาตำาแหนง…………………………………………………..ตำาแหนงเลขท สวน………………ราชการ…………………………………………………………….1. คณสมบตของบคคล1.1 คณวฒการศกษา( ) ตรงตามคณสมบตเฉพาะสำาหรบตำาแหนง ( ) ไมตรงแต ก.พ.ยกเวนตาม ม.621.2 ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถากำาหนดไว)( )ตรงตามทกำาหนด เลขท ………….. ( ) ไมตรงตามทกำาหนด1.3 ระยะเวลาการดำารงตำาแหนง( ) ครบตามทกำาหนดไวในมาตรฐานกำาหนดตำาแหนง ( )ไมครบแตจะครบในวนท……………1.4 ระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงในสายงานทจะแตงตง

(ใหรวมถงการดำารงตำาแหนงในสายงานอนทเกยวของหรอเคยปฏบตงานอนทเกยวของหรอเกอกลดวย)( ) ครบตามท ก.พ. กำาหนด ( )ไมครบ/สงใหคณะกรรมการคดเลอกบคคลพจารณา2. การประเมนคณลกษณะของบคคล( ) ผาน การประเมน ( ) ไมผานการประเมนเหตผล………………………………

3. สรปผลการตรวจสอบคณสมบตของบคคล( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปได ( ) ไมอยในหลกเกณฑเนองจาก…………….( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปไดแตตองใหคณะกรรมการพจารณาเรองระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนง

ลงชอ………………….……..…….บคลากรหรอผรบผดชอบการเจาหนาท

(……………………………) ตำาแหนง …………………………………. ………/…………/…………

-5-

14. ผลการพจารณาคดเลอกบคคลชอผขอรบการคด

เลอก................................................................................................................

14.1 กรณตำาแหนงเลอนไหล

( ) ไดรบการคดเลอกใหสงผลงานประเมน( ) ไมไดรบการคดเลอก

ระบเหตผล.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ.................................................ผ มอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57

(................................................) ............/...................../...............

(ปก)

แบบประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนง

ของ

.................................................(ชอผจดทำา)........................................................

ตำาแหนง...........................................(ดาน............................) ระดบ ชำานาญการ

ตำาแหนงเลขท................................สวนราชการ................................................

สารบญ

หวขอ เลขหนา................ ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ...............

ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล1. ชอ (ผขอรบการประเมน).......................................................................................................................................................2. ตำาแหนง (ปจจบน)......................................(ดาน...............................)ระดบ ชำานาญการ ตำาแหนงเลขท...................... งาน/ฝาย/กลม...................................................................................................................................................................... กอง/ศนย/สวน/สำานก....................................................................................กรม.................................................................... ดำารงตำาแหนงวนท..................................................เดอน......................................พ.ศ............................................................. อตราเงนเดอนปจจบน....................................................บาท3. ขอประเมนผลงานเพอขอรบเงนประจำาตำาแหนงสำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ.7) เกดวนท.......................เดอน...........................พ.ศ.................... อายตว.................. ป................... เดอน อายราชการ................. ป................... เดอน5. ประวตการศกษา

คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน

(ประกาศนยบตร)....................................(ปรญญา

บตร).........................................

...................................................................

...................................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ(ถาม) (ชอใบอนญาต...................................(พรอมแนบสำาเนา)................................................ วนออกใบอนญาต......................................................................................วนหมดอาย.......................................................7. ประวตรบราชการ(จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนงในระดบสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงานตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ.7)

วนเดอนป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด...............................

...............................................

..............................................

...........................................

..............................................

...............

...........................................

...........................................

...........................................

..............................................

..............................................

..................................................

...................................................

...................................................

...................................................

..................................................

.....................................

.....................................

......................................

......................................

......................................

- 2 -

ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล (ตอ)8. ประวตการฝกอบรมและดงานวน เดอน ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจด

อบรม………………………………………………………

………………………..………………………..………………………..

………………………..………………………..………………………..

……………………………………………………………………….

9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอกเหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………10. หนาทความรบผดชอบปจจบน………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- 3 -

11. ผลงานการปฏบตงานยอนหลง 2 ป

ลำาดบท

ลกษณะงานดาน

บรการ /ปฏบตการ

หนวย

นบ

ปรมาณงานดานบรการ/ปฏบตการ

หมายเหตปงบประมาณ……………..

ปงบประมาณ...................

..กลมงาน

เฉพาะตว

กลมงาน

เฉพาะตว

หมายเหต 1. แบบฟอรมนใชเฉพาะตำาแหนงทนตแพทย และทนตแพทย (ดานการสอน)

พยาบาลวชาชพ นกเทคนคการแพทย นกสงคมสงเคราะห นกวชาการเผยแพร

นกจตวทยา นกประชาสมพนธ และนกทรพยากรบคคล

2. ผลงานยอนหลง 2 ป ใหเสนอผลงานทตรงกบหนาทความรบผดชอบของตำาแหนงทจะไดรบการแตงตงโดยเสนอผลงานยอนหลง 2 ป ถดจากปทสงคำาขอประเมน เชนสงคำาขอประเมนในปงบประมาณ 2550 ผขอประเมนตองเสนอผลงานของปงบประมาณ 2548 และ 2549 เปนตน กรณทระหวางปดงกลาวไดรบอนญาตใหลาศกษา ใหเวนระยะเวลาทไดลาศกษา และใหเสนอผลงานของปงบประมาณถดไปแทน

3. พยาบาลวชาชพยอนหลง 1 ป4. นกวชาการสารณสข นกกายภาพบำาบด เภสชกร ไมตองทำาผลงานยอน

หลง 2 ป- 4 -

ตอนท 2 ผลงานทเปนผลการดำาเนนงานทผานมา

1. ชอผลงาน……………………………………………………………………………

2. ระยะเวลาทดำาเนนการ…………………………………………………………………

3. ความรทางวชาการหรอแนวความคดทใชในการดำาเนนการ1………………………………………………………………………………………2………………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………4………………………………………………………………………………………

4. สรปสาระและขนตอนการดำาเนนการ…………………………………………………

…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

5. ผรวมดำาเนนการ (ถาม) 1………………………สดสวนของผลงาน…………………. 2………………………สดสวนของผลงาน………………… 3………………………สดสวนของผลงาน…………………

6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต (ระบรายละเอยดของผลงานพรอมทงสดสวนของผลงาน)

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

7. ผลสำาเรจของงาน(เชงปรมาณ/คณภาพ)………………………………………………

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

8. การนำาไปใชประโยชน……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………… 9. ความยงยากในการดำาเนนการ/ปญหา/อปสรรค………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

10. ขอเสนอแนะ…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………

ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

ลงชอ ผเสนอผลงาน………………………………

(……………………………..)

……../………../……….

ขอรบรองวาสดสวนหรอลกษณะงานในการดำาเนนการของผเสนอขางตนถกตองตรงกบ

ความเปนจรงทกประการ

ลงชอ……………………………..ลงชอ……………………………. (…………………………….)

(…………………………….) ผรวมดำาเนนการ ผ

รวมดำาเนนการ……../…………./……….

………/………../…………

ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ

ลงชอ……………………………..ลงชอ…………………………….. (…………………………….)

(……………………………..)ตำาแหนง…………………………. ผอำานวยการสำานก/กอง

หรอเทยบเทา…...…………… ………/…………./……….

………/…………/…………..(ผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน)

หมายเหต หากผลงานมลกษณะเฉพาะเชน แผนพบ หนงสอ แถบบนทกเสยง ฯลฯ ผเสนอผลงาน

อาจสงผลงานจรงประกอบการพจารณาของคณะกรรมการกได

(ตวอยางปก)ผลงานวชาการฉบบเตม Full paper

ชอผลงาน.........................................................................................

.......................................................................................................................

โดย..............................................(ชอผจด

ทำา)..............................................

สวนราชการ...............................................................................................................

(ปก)

ขอเสนอแนวคด/วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน

เรอง..........................................................(ชอ

เรอง)...........................................................

โดย.....................................(ชอผจด

ทำา)........................................................

สวนราชการ...........................................................................................................................................................................................................

.......................

คำานำา

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชอ…………………………………..

เดอน/ป……………………………..

ขอเสนอแนวคด/วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน

ของ………………………………

เพอขอรบเงนประจำาตำาแหนงสำาหรบผดำารงตำาแหนงประเภทวชาการ ระดบชำานาญการ

ตำาแหนงเลขท………..สวนราชการ…………………………………………………………………เรอง…………………………………………………………………………………………

หลกการและเหตผล…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

บทวเคราะห/แนวคด/ขอเสนอ…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ผลทคาดวาจะไดรบ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ตวชวดความสำาเรจ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอ ผเสนอ………………………………………แนวคด/วธการ

(……………………………………) ………../……………/…………..