แบบลงทะเบยนเพอขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด(เดกทเกดระหวางวนท 1 ตลาคม 2558 – 30 กนยายน 2559)

เขยนท.......................................................................วนท...........เดอน....................พ.ศ.............................

สวนท 1 ขอมลหญงตงครรภ/มารดา (ผลงทะเบยน)ขาพเจา (นาง/นางสาว).........................................................................................อาย...................................................ปวน เดอน ป

เกด...........................................อาชพ...............................................................................................................................เลขประจำาตวประชาชนวนออกบตร...................................................วนหมดอาย....................................................................................................................ทอยตามทะเบยนบาน บานเลขท..................หมท................ตรอก/ซอย..................................ถนน..................................................ตำาบล/แขวง.........................................อำาเภอ/เขต.................................จงหวด.................................รหสไปรษณย...........................โทรศพท.....................................................โทรศพทมอถอ..................................................................................................................ทอยปจจบน บานเลขท............................หมท........................หมบาน.................................ตรอก/ซอย...........................................ถนน...................................ตำาบล/แขวง.....................................อำาเภอ/เขต............................จงหวด................................................รหสไปรษณย......................โทรศพท....................................................โทรศพทมอถอ........................................................................

ลงทะเบยนระหวางตงครรภ อายครรภ....................สปดาห กำาหนดคลอดบตร เดอน......................ป พ.ศ.......................

แบบ

จำานวนทารกในครรภ.................สถานทฝากครรภ..................................................................................................................ลงทะเบยนหลงคลอด วน/เดอน/ปเกด ของเดก ...................................................... อาย ........................................... เดอน

ขอมลบดาของเดก (กรณมารดาเดกเปนบคคลตางดาว หรอเปนบคคลไรสถานะทางทะเบยนราษฎร หรอเสยชวต อนโลมใหบดาของเดกตามสตบตรผมคณสมบตซงมสญชาตไทย ลงทะเบยนแทน) ชอ (นาย)..........................................................................นามสกล.....................................................................................เลขประจำาตวประชาชนยนเอกสารหลกฐานประกอบการลงทะเบยน ดงน แบบรบรองสถานะของครวเรอน (ดร.02) สำาเนาบตรประชาชนของหญงตงครรภ/มารดา สำาเนาบตรประชาชนของบดาเดก (กรณลงทะเบยนแทน)

สำาเนาเอกสารการฝากครรภ หรอ สำาเนาสมดบนทกสขภาพแมและเดก หนา 1 สำาเนาสตบตรเดก 1 ฉบบ (ยนหลงจากคลอดบตรแลว) สำาเนาเอกสารยนยนสถานะของมารดาเดกแลวแตกรณ ทออกโดยหนวยงานของรฐ (กรณมารดาเดกเปนบคคลตางดาว หรอเปนบคคลไรสถานะทางทะเบยนราษฎร หรอเสยชวต อนโลมใหบดาของเดกตามสตบตรผมคณสมบตซงมสญชาตไทย ลงทะเบยนแทน)

ขาพเจามความประสงคจะขอรบเงน (เลอกเพยงขอเดยว) ดงน รบเงนดวยตนเอง ณ สำานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด หรอกรมกจการเดกและเยาวชน

รบเงนผานบญชธนาคารกรงไทย เลขทบญช................................................สาขา................................................................. ชอบญช.............................................................................ประเภทบญช...............................................................................ขาพเจาขอรบรองวาขอความ และเอกสารทไดยนนเปนความจรงทกประการ และไม

เปนผไดรบสทธเงนสงเคราะหบตรจากกองทนประกนสงคม หรอสวสดการขาราชการ หรอรฐวสาหกจ และไมอยในความดแล

ของหนวยงานของรฐ เชน สถานสงเคราะห หรอบานพกเดกและครอบครว รวมทงขาพเจาไมเคยไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดรายนมากอน หากขอความและเอกสารทยนเรองนเปนเทจ ขาพเจายนยอมใหดำาเนนการตามกฎหมาย และขาพเจายนดรบขอมลขาวสารเพอสงเสรมสขภาพของแมและเดก ผานชองทางตาง ๆ

(ลงชอ) ......................................................................................ผขอรบสทธ

(......................................................................................) วนท................เดอน.........................................พ.ศ......................

-2-

สวนท 2 สำาหรบเจาหนาทเปนผบนทก

ขอมลการเกดของเดก (บนทกภายหลงเมอเดกเกดแลว)

ชอ-นามสกล

(ด.ช./ด.ญ.)....................................................................................................................................................................วน เดอน ป

เก

ด....................................................................................................................................................................................เลขประจำาตวประชาชน

ตามใบสตบตรเลขท............................ออกใหโดย................................เมอ

วนท...............เดอน...............................พ.ศ....................

คลอด

ณ

........................................................................................................

......................................................................................ผเลยงดเดกในชวง 0-1 ป

มารดาเลยงดเดกเอง

ใหผอนเลยงด ชอ-สกล

(ระบ)..............................................................................เกยวของ

เปน……….............………………

ทอยของเดก

อยทเดยวกบมารดา

ไมไดอยกบมารดา (ระบทอย)

บานเลขท...................หมท...................หมบาน...........................ตรอก/

ซอย...............................ถนน...........................................ตำาบล/

แขวง................................................อำาเภอ/

เขต.......................จงหวด..............................รหส

ไปรษณ

ย.................................โทรศพท....................................................โทรศ

พทมอ

ถ

อ...................................................................................................................

(ลงชอ) .................................................................................................ผรบลงทะเบยน

(...............................................................................................)

ตำาแหนง.................................................................................................

วนท..................เดอน.................................พ.ศ........................

แบบรบรองสถานะของครวเรอน

เขยนท.................................................................

ผรบรองคนท 1 ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว).................................................................ตำาแหนง................................................................สงกดหนวยงาน..................................................................................................วนเดอนปเกด...........................................อาย....................ปเลขประจำาตวประชาชน ออกใหโดย.............................................................วนออกบตร..................................................วนหมดอาย......................................................อยบานเลขท...................หม

แบบ

ท.................ตรอก/ซอย...................ถนน.......................................ตำาบล/แขวง....................................................อำาเภอ/เขต.............................................จงหวด..........................รหสไปรษณย..........................โทรศพท.........................................................

ผรบรองคนท 2 ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว)....................................................................ตำาแหนง...............................................................สงกดหนวยงาน.....................................................................................................วนเดอนปเกด...........................................อาย....................ปเลขประจำาตวประชาชน ออกใหโดย.................................................................วนออกบตร.................................................วนหมดอาย...................................................อยบานเลขท...................หมท.................ตรอก/ซอย...................ถนน..........................................ตำาบล/แขวง..................................................อำาเภอ/เขต..............................................จงหวด..........................รหสไปรษณย...........................โทรศพท........................................................

ขอรบรองวา (นาง/นางสาว/นาย)............................................................................เปนหญงตงครรภ/มารดา/บดา (โดยอนโลมตามหลกเกณฑการลงทะเบยน) ทอยในครวเรอนยากจนและครวเรอนทเสยงตอความยากจนจรง มรายไดตำากวา 3,000 บาท ตอคน ตอเดอน หรอ 36,000 บาท ตอคน ตอป (รายไดรวมของสมาชกทงหมดในครวเรอน หารดวยจำานวนสมาชกทงหมดของครวเรอนซงรวมเดกแรกเกดดวย)

(ลงชอ)....................................................................ผรบรองคนท 1 (ลงชอ) ...................................................................ผรบรองคนท 2

(.............................................................) (.....................................................................)

ตำาแหนง.............................................................. ตำาแหนง....................................................................วนท................/........................./....................... วน

ท................../............................/.........................

ผรบรองคนท 1 - กรงเทพมหานคร : ประธานกรรมการชมชน หรอหวหนาฝายพฒนาชมชนและสวสดการสงคมประจำาสำานกงานเขต

- เมองพทยา : ประธานชมชน หรอ อาสาสมครสาธารณสขเมองพทยา

- เทศบาล/อบต. : อาสาสมครสาธารณสข (อสม.)/อาสาสมครพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย (อพม.)- บานพกเดกและครอบครว / สถานสงเคราะหของรฐ : เจาหนาทบานพกเดกและครอบครว / เจาหนาทสถานสงเคราะห

ผรบรองคนท 2- กรงเทพมหานคร: ผอำานวยการเขต หรอผทไดรบมอบหมาย

- เมองพทยา : ปลดเมองพทยา หรอรองปลดเมองพทยาทไดรบมอบหมาย

- เทศบาล/อบต. : กำานน หรอ ผใหญบาน หรอปลด อบต. หรอปลดเทศบาล หรอผทปลดมอบหมาย

- บานพกเดกและครอบครว / สถานสงเคราะหของรฐ : หวหนาบานพกเดกและครอบครว / ผปกครองสถานสงเคราะห

ขอมลสถานะของครวเรอน ครอบครวมภาระพงพง ไดแก ในครอบครวมคนพการ หรอผสงอาย หรอเดกอายตำากวา 15 ป หรอคนวางงาน อาย 15 - 65 ป หรอเปนพอ/แมเลยงเดยว สภาพบานชำารดทรดโทรม ทำาจากวสดพนบาน เชน ไมไผ ใบจาก หรอวสดเหลอใช หรออยบานเชา ไมมรถยนตสวนบคคล รถปกอพ รถบรรทกเลก รถต เปนเกษตรกรมทดนทำากนไมเกน 1 ไร อน ๆ (ระบ).............................................

หมายเหต ตองมขอมลประกอบสถานะของ

ครวเรอน อยางนอย 1 ขอ

-2-

การปดประกาศ

ไดปดประกาศ 15 วนแลวตามประกาศ................................................เลข

ท...........................ลงวนท................................................

ไมไมมผคดคาน

มผคดคาน

เนองจา

ก...........................................................................................................................................................

กรณมผคดคานไดดำาเนนการตรวจสอบขอเทจจรงแลวพบ

วา...........................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

ผลการพจารณา

มสทธไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด

ไมมสทธไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด เนองจาก

.......................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................

(ลงชอ).........................................................................ผรบลงทะเบยน

(.........................................................................)

ตำาแหนง.........................................................................วนท ................./........................................./..................

(ตวอยาง)เลขท..........................

แบบใบสำาคญรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดประจำา

เดอน.......................................พ.ศ........................

.............(ชอสวนราชการ/หนวยจายเงน)........... วนท..............เดอน..............……..……

พ.ศ……...............ขาพเจา

...........................................................................................

.........................................................................เลขประจำาตวประชาชน

อยบานเลขท.....................................ตรอก/

ซอ

แบบ

ย.............................................ถนน...................................................ตำาบล/แขวง......................................อำาเภอ/

เข

ต............................................จงหวด................................................ไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดของ เดกหญง/เดก

ชาย...........................................................................

เลขประจำาตวประชาชนเดก

เปนเงน 400 บาท (สรอยบาทถวน) ไปถกตองแลว

(ลงนาม) .................................................................ผรบเงน

(..................................................................)

(ลงนาม) .................................................................ผจายเงน

(...................................................................)

(ลงนาม) .....................................................................พยาน

(......................................................................)

(ลงนาม) .....................................................................พยาน

(......................................................................)

แบบรายงานการรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดประจำาเดอน...................................................................

สำานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด......................................................................

ลำาดบท

ชอ-สกล หญงตงครรภ

ทอยชอเดกแรกเกด

ทรบเงนอดหนนฯ

วน/เดอน/ป เกด

วนทเรมรบเงน

จำานวนเงน

หลกฐานการจายเงน

รบเงนสด

โอนเงน

รวมเปนเงนทงสนจำานวน (ตวอกษร)

ปญหาอปสรรคทพบ / ขอเสนอแนะ.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

แบบ ดร..........

ผรายงาน..............................................................................................

(..........................................................................................)

ตำาแหนง ..............................................................................................

วนท เดอน ป ทรายงาน .........../............./............

ประกาศองคกรปกครองสวนทองถน (สำานกงานเขต/องคการบรหารสวนตำาบล/เทศบาล/เมองพทยา)

เรอง รายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด

ตามท รฐบาลมนโยบายใหจายเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดแกเดกสญชาตไทย ทอยในครวเรอนยากจนและครวเรอนทเสยงตอความยากจน เกดระหวางวนท 1 ตลาคม 2558 – 30 กนยายน 2559 รายละ 400 บาท ตอคน ตอเดอน เปนเวลา 12 เดอน นน

อาศยระเบยบกรมกจการเดกและเยาวชนวาดวยหลกเกณฑการจายเงนอดหนน เพอการเลยงดเดกแรกเกด พ.ศ. 2558 สำานกงานเขต........../ เมองพทยา/ เทศบาล........../ องคการบรหารสวนตำาบล.......... ไดดำาเนนการรบลงทะเบยนผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด และตรวจสอบคณสมบตแลว จงขอประกาศรายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด จำานวน..........ราย รายละเอยดตามบญชแนบทายประกาศน โดยจะปดประกาศเปนระยะเวลา 15 วน หากไมมผคดคาน ใหถอวาผมรายชอตามบญชแนบทายประกาศน เปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด หากมผคดคานขอใหแจงท....................

ทงนผขอรบสทธจะไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดหลงจากนำาสตบตรของเดกมายนเพอแสดงวาเดกเกดระหวาง วนท 1 ตลาคม 2558 – 30 กนยายน 2559

จงประกาศมาใหทราบโดยทวกนประกาศ ณ วนท ..... เดอน .................... พ.ศ. ....................

แบบ (ตวอยาง)

...................................................................(.................................................................)

ผอำานวยการเขต........../นายกเมองพทยา/นายก อบต........../นายกเทศมนตร..........

บญชแนบทายประกาศองคกรปกครองสวนทองถน(สำานกงานเขต/องคการบรหารสวนตำาบล/เทศบาล/เมอง

พทยา)เรอง รายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด

ประจำาปงบประมาณ พ.ศ. 2559

ลำาดบท

ชอ สกล–หมายเลขประจำาตว

ประชาชนทอย

กำาหนดคลอดบตร

1.

2.

3.

4.

สำานกพฒนาสงคม กรงเทพมหานคร

ทอย..................................................

กนยายน ๒๕๕๘

แบบ

ท /

(ตวอยาง)

เรอง ขอสงรายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเรยน อธบดกรมกจการเดกและเยาวชนสงทสงมาดวย ๑. สำาเนาประกาศสำานกงานเขต และบญชรายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด

๒. สำาเนาแบบลงทะเบยนขอรบสทธฯ (แบบ ดร.๐๑) ของผขอรบสทธ จำานวน.......ชด

๓. สำาเนาแบบรบรองสถานะของครวเรอน (แบบ ดร.๐๒) ของผขอรบสทธ จำานวน.......ชด

ตามทกรงเทพมหานคร โดยสำานกงานเขต ทง ๕๐ เขต ไดรบลงทะเบยนผขอรบสทธเงนอดหนน เพอการเลยงดเดกแรกเกด ประจำาป ๒๕๕๙ (สำาหรบเดกทเกดระหวาง ๑ ตลาคม ๒๕๕๘ ๓๐ กนยายน ๒๕๕๙– ) นน สำานกพฒนาสงคม กรงเทพมหานคร ไดรวบรวมรายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด จากสำานกงานเขต โดยสำานกงานเขตไดจดทำาประกาศรายชอผขอรบสทธและปดประกาศเปนระยะเวลา ๑๕ วนแลว สรปผลไดดงน

๑. ผทผานการประกาศรายชอ ๑๕ วน โดยไมมผคดคาน จำานวน........ราย ดงน

๑.๑ นาง/นางสาว/นาย............................................................................

๑.๒ นาง/นางสาว/นาย............................................................................

๒. ผทถกคดคาน จำานวน.........ราย ดงน๒.๑ นา

ง/นางสาว/นาย............................................................................

โดยม...................................................................เปนผคดคาน สาเหตทถกคดคานเนองจาก............................................จากการตรวจสอบขอเทจจรงโดย...................................................... พบวา ....................................สำานกงานเขต.............จงพจารณาเหนวา นาง/นางสาว/นาย............................เปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดจรง/ไมเปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเนองจาก.........................................................................................................................................................

๒.๒ นาง/นางสาว/นาย............................................................................

โดยม...................................................................เปนผคดคาน สาเหตทถกคดคานเนองจาก............................................จากการตรวจสอบขอเทจจรงโดย...................................................... พบวา ....................................สำานกงานเขต.............จงพจารณาเหนวา นาง/นางสาว/นาย............................เปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดจรง/ไมเปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเนองจาก.........................................................................................................................................................

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา ดำาเนนการในสวนทเกยวของตอไป

ขอแสดงความนบถอ

ผอำานวยการสำานกพฒนาสงคม

เทศบาล.../องคการบรหารสวนตำาบล.../เมองพทยา ทอย...................................................................

กนยายน ๒๕๕๘เรอง ขอสงรายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเรยน พฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด..........................สงทสงมาดวย ๑. สำาเนาประกาศและบญชรายชอผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด

๒. สำาเนาแบบลงทะเบยนขอรบสทธฯ (แบบ ดร.๐๑) ของผขอรบสทธ จำานวน.......ชด

๓. สำาเนาแบบรบรองสถานะของครวเรอน (แบบ ดร.๐๒) ของผขอรบสทธ จำานวน.......ชด

ตามท เทศบาล.../องคการบรหารสวนตำาบล.../เมองพทยา ไดรบลงทะเบยนผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด ประจำาป ๒๕๕๙ (สำาหรบเดกทเกดระหวาง ๑ ตลาคม ๒๕๕๘ –๓๐ กนยายน ๒๕๕๙) นน เทศบาล.../องคการบรหารสวนตำาบล.../เมองพทยา ไดรวบรวมรายชอผขอรบสทธเงนอดหนน เพอการเลยงดเดกแรกเกด โดยไดจดทำา

แบบ

ท /

สำานก/กอง...............................โทร./โทรสาร ..........................

(ตวอยาง)

ประกาศรายชอผขอรบสทธและปดประกาศเปนระยะเวลา ๑๕ วนแลว สรปผลไดดงน

๑. ผทผานการประกาศรายชอ ๑๕ วน โดยไมมผคดคาน จำานวน........ราย ดงน

๑.๑ นาง/นางสาว/นาย............................................................................

๑.๒ นาง/นางสาว/นาย............................................................................

๒. ผทถกคดคาน จำานวน.........ราย ดงน๒.๑ นาง/นางสาว/นาย............................................................................

โดยม...................................................................เปนผคดคาน สาเหตทถกคดคานเนองจาก............................................จากการตรวจสอบขอเทจจรงโดย...................................................... พบวา ....................................สำานกงานเขต.............จงพจารณาเหนวา นาง/นางสาว/นาย............................เปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดจรง/ไมเปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเนองจาก.........................................................................................................................................................

๒.๒ นา

ง/นางสาว/นาย...............................................................................

โดย

ม...................................................................เปนผคดคาน สาเหตทถกคดคานเนองจาก............................................จากการตรวจสอบขอเทจจรงโดย...................................................... พบวา ....................................สำานกงานเขต.............จงพจารณาเหนวา นาง/นางสาว/นาย............................เปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดจรง/ไมเปนผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเนองจาก.........................................................................................................................................................

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา ดำาเนนการในสวนทเกยวของตอไป

ขอแสดงความนบถอ

นายกเทศมนตร.../นายกองคการบรหารสวนตำาบล.../นายกเมองพทยา

กรมกจการเดกและเยาวชน ๖๑๘/๑ ถนนนคมมกกะสน เขตราชเทว กรงเทพมหานคร ๑๐๔๐๐

ตลาคม ๒๕๕๘เรอง ขอแจงผลการไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเรยน นาง/นางสาว/นาย......................................................

ท พม ๐๓๐๓/

แบบ

(ตวอยาง)สำานก/กอง...............................โทร./โทรสาร ..........................

ตามททานไดลงทะเบยนขอรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด ประจำาป ๒๕๕๙ (สำาหรบเดกทเกดระหวาง ๑ ตลาคม ๒๕๕๘ ๓๐ –กนยายน ๒๕๕๙) นน กรมกจการเดกและเยาวชน ขอแจงใหทราบวาทานเปนผมสทธไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงด เดกแรกเกด จงขอความรวมมอทานหลงจากคลอดบตรแลวขอใหนำาสำาเนาสตบตร ๑ ชด มายน ณ หนวยงานททานไดลงทะเบยนฯ เพอยนยนสทธการรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดตอไป

ทงนทานจะไดรบเงนทาง................(ตามทแจงไวในแบบ ดร.๐๑).....หากทานมความประสงคจะเปดบญชธนาคารเพอรบเงนอดหนนผานธนาคารโดยไมตองมเงนเปดบญช ขอความรวมมอทานนำาเอกสารฉบบนไปตดตอทธนาคารกรงไทย ตามสาขาททานสะดวก โดยใชเอกสารประกอบ ดงน

1. หนงสอแจงผลการไดรบเงนอดหนน (ฉบบน) ตวจรง ๑ ฉบบ

2. สำาเนาบตรประชาชน ๑ ฉบบ พรอมรบรองสำาเนาถกตอง3. สำาเนาสตบตรของเดก ๑ ฉบบ พรอมรบรองสำาเนาถกตอง เมอทานเปดบญชธนาคารจนแลวเสรจ ใหนำาสำาเนาสมดบญช

ธนาคารกรงไทยมายน ณ หนวยงานททานไดลงทะเบยนฯ ไว

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ ขอแสดงความนบถอ

อธบด กรมก จการเด กและเยาวชน

กองสงเสรมการพฒนาเดกและเยาวชนโทร./โทรสาร ๐ ๒๖๕๑ ๖๕๓๒

สำานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด......ทอย...................................................

ตลาคม ๒๕๕๘

เรอง ขอแจงผลการไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเรยน นาง/นางสาว/นาย......................................................

ตามททานไดลงทะเบยนขอรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด ประจำาป ๒๕๕๙ (สำาหรบเดกทเกดระหวาง ๑ ตลาคม ๒๕๕๘ ๓๐ –กนยายน ๒๕๕๙) นน สำานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด.......ขอแจงใหทราบวาทานเปนผมสทธไดรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด จงขอความรวมมอทานหลงจากคลอดบตรแลวขอใหนำาสำาเนาสตบตร ๑ ชด มายนเพอยนยนสทธการรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดตอไป

ทงนทานจะไดรบเงนทาง................(ตามทแจงไวในแบบ ดร.๐๑).....หากทานมความประสงค จะเปดบญชธนาคารเพอรบเงนอดหนนผานธนาคารโดยไมตองมเงนเปดบญช ขอความรวมมอทานนำาเอกสาร ฉบบนไปตดตอทธนาคารกรงไทย โดยใชเอกสารประกอบ ดงน

ท พม ๐๓๐๓/ (ตวอยาง)

แบบ

1. หนงสอแจงผลการไดรบเงนอดหนน (ฉบบน) ตวจรง ๑ ฉบบ

2. สำาเนาบตรประชาชน ๑ ฉบบ พรอมรบรองสำาเนาถกตอง3. สำาเนาสตบตรของเดก ๑ ฉบบ พรอมรบรองสำาเนาถกตอง เมอทานเปดบญชธนาคารจนแลวเสรจ ใหนำาสำาเนาสมดบญช

ธนาคารกรงไทยมายน ณ หนวยงานททานไดลงทะเบยนฯ ไว

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ ขอแสดงความนบถอ

พฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด...........

กลม...........................................โทร./โทรสาร ...........................

สำานกพฒนาสงคม กรงเทพมหานคร

ท ...................................................

...................................................... กนยายน ๒๕๕๘

ท /

แบบ

เรอง สงเอกสารหลกฐานของผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเรยน อธบดกรมกจการเดกและเยาวชนสงทสงมาดวย เอกสารประกอบการลงทะเบยนทงหมด ของผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด จำานวน.....ชด ตามทกรงเทพมหานคร โดยสำานกงานเขต ทง ๕๐ เขต ไดรบลงทะเบยนผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด ประจำาป ๒๕๕๙ (สำาหรบเดกทเกดระหวาง ๑ ตลาคม ๒๕๕๘ –๓๐ กนยายน ๒๕๕๙) นน

สำานกพฒนาสงคม กรงเทพมหานคร ขอแจงรายชอผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด จากสำานกงานเขต จำานวน.....ราย ดงน

๑. นาง/นางสาว/นาย...................................................................

๒. นาง/นางสาว/นาย...................................................................

๓. นาง/นางสาว/นาย...................................................................

ทงน ไดสงเอกสารประกอบการลงทะเบยนของผมสทธรบเงนรายดงกลาวแตละรายมาพรอมน จำานวน.....ชด ประกอบดวย

๑. แบบลงทะเบยนเพอขอรบสทธฯ (แบบ ดร.๐๑)๒. แบบรบรองสถานะของครวเรอน (แบบ ดร.๐๒)๓. สำาเนาบตรประจำาตวประชาชนของผมสทธ๔. สำาเนาเอกสารการฝากครรภ หรอ สำาเนาสมดบนทกสขภาพ

แมและเดก หนา ๑๕. สำาเนาสตบตรเดกแรกเกด

๖. สำาเนาสมดบญชธนาคารกรงไทย (สำาหรบรายทแจงความประสงคขอรบเงนผานบญชธนาคาร)

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา ดำาเนนการในสวนทเกยวของตอไป

ขอแสดงความนบถอ

ผอำานวยการสำานกพฒนาสงคม

เทศบาล.../องคการบรหารสวนตำาบล.../ เมองพทยาทอย ...................................................................

................................................................................

กนยายน ๒๕๕๘

เรอง สงเอกสารหลกฐานของผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดเรยน พฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด..........สงทสงมาดวย เอกสารประกอบการลงทะเบยนของผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด จำานวน.....ชด ตามท เทศบาล....................../องคการบรหารสวนตำาบล....................../เมองพทยา ไดรบลงทะเบยนผขอรบสทธเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด ประจำาป ๒๕๕๙ (สำาหรบเดกทเกดระหวาง ๑ ตลาคม ๒๕๕๘ ๓๐ กนยายน ๒๕๕๙– ) นน

ท /

สำานก/กอง...............................โทร./โทรสาร ..........................

แบบ

เทศบาล....................../องคการบรหารสวนตำาบล....................../เมองพทยา ขอแจงรายชอผมสทธรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกด จากสำานกงานเขต จำานวน.....ราย ดงน

๑. นาง/นางสาว/นาย...................................................................

๒. นาง/นางสาว/นาย...................................................................

๓. นาง/นางสาว/นาย...................................................................

ทงน ไดสงเอกสารประกอบการลงทะเบยนของผมสทธรบเงนรายดงกลาวแตละรายมาพรอมน จำานวน.....ชด ประกอบดวย

๑. แบบลงทะเบยนเพอขอรบสทธฯ (แบบ ดร.๐๑)๒. แบบรบรองสถานะของครวเรอน (แบบ ดร.๐๒)๓. สำาเนาบตรประจำาตวประชาชนของผมสทธ๔. สำาเนาเอกสารการฝากครรภ / สำาเนาสมดบนทกสขภาพแม

และเดก หนา ๑๕. สำาเนาสตบตรเดกแรกเกด๖. สำาเนาสมดบญชธนาคารกรงไทย (สำาหรบรายทแจงความ

ประสงคขอรบเงนผานบญชธนาคาร)

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา ดำาเนนการในสวนทเกยวของตอไป

ขอแสดงความนบถอ

นายกเทศมนตร.../นายกองคการบรหารสวนตำาบล.../นายกเมองพทยา

สำานก/กอง...............................โทร./โทรสาร ..........................

หนงสอมอบอำานาจ

วน

ท.................เดอน............................พ.ศ..............

ขาพเจา

(นาง/นางสาว)................................................สกล..................

.........................อาย...............ป

บตรประจำาตวประชาชนเลขท

อยบานเลขท.......................หมท...............................ตำาบล/

แขวง.......................................................................

อำาเภอ/

เข

ต..........................................................จงหวด.....................................................................................

ขอมอบอำานาจให

(นาย/นาง/นางสาว).......................................สกล.....................

........อาย...............ป

ตำาแหนง………………………………………

…...………………………………………………………………......……………………………ชอ

องคก

ร..............................................................................................................................................................

บตรประจำาตวประชาชนเลขท

อยบานเลขท.......................หมท...............................ตำาบล/

แขวง.......................................................................

อำาเภอ/

เข

ต..........................................................จงหวด.....................................................................................เปนผดำาเนนการรบเงนอดหนนเพอการเลยงดเดกแรกเกดของ เดก

หญง/เดกชาย……………….............................

........................................................................................

.....................................................................................

(ลงชอ)……....................................

................ผมอบนาจ(………….....................................

........)

(ลงชอ)……....................................

....................ผรบมอบอำานาจ(………….....................................

........)

(ลงชอ)……....................................

................พยาน(………….....................................

..........)

(ลงชอ)……....................................

................พยาน(………….....................................

..........)

หมายเหต แนบสำาเนาบตรประจำาตวประชาชนพรอมรบรองสำาเนาทงของผมอบอำานาจ และผรบมอบอำานาจ