รายการเอกสารหลักฐานประกอบการยื่นขอต่ออายุใบอนุญาตและการช า ... ·

รายการเอกสารหลกฐานประกอบการยนขอตออายใบอนญาตและการช าระคาธรรมเนยมประจ าป “สถานพยาบาลทรบผปวยไวคางคน (โรงพยาบาล)”

รายการเอกสาร ช าระคาธรรมเนยม

ระจ าป ตออาย

ใบประกอบกจการ ตออาย

ใบด าเนนการฯ

กรอกค าขอ ค าขอ

ช าระคาธรรมเนยม ส.พ.11 ส.พ.20

ใบอนญาต - ส.พ.7 (ฉบบจรง) ส.พ.19 (ฉบบจรง)

สมดทะเบยนสถานพยาบาล (ส.พ.8) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน - -

ส าเนาทะเบยนบานผรบอนญาต - -

ส าเนาทะเบยนบานทตงสถานพยาบาล - -

ใบรบรองแพทย - หนงสอมอบอ านาจ พรอมตดอากรแสตมป 30 บาท

(กรณไมไดมาตดตอดวยตนเอง)

หมายเหต : กรณไมประสงคตออายใบอนญาต ใหยนหนงสอแจงเลกกจการสถานพยาบาล (ส.พ.17) พรอมแนบใบอนญาตฉบบจรง**

คาขอชาระคาธรรมเนยมการประกอบกจการสถานพยาบาล

เขยนท…………………………..………..……………

วนท……….เดอน……………………พ.ศ…………

1. ขาพเจา(ผประกอบกจการสถานพยาบาล)

(บคคลธรรมดา) ชอ………………………………..………………………เลขบตรประชาชน………………………………..…………

(นตบคคล) ชอ…………………………………………………………………………………………………..โดย(ผมอานาจลงนาม)

1. ชอ-สกล……………………………………….………………..….เลขบตรประชาชน………………………………….…….………

2. ชอ-สกล……………………………………….………………..….เลขบตรประชาชน………………………………….…….………

สถานพยาบาล (คลนก) ชอ……………………………………………………………………………………………………………………..........

เลขทใบประกอบกจการ คลนกตงอยเลขท……….………………..……….

ซอย/ตรอก……..…….……........หมท……....…..…ถนน………..……..………………ตาบล/แขวง……………..……………….…………..

อาเภอ/เขต…………………………………….จงหวด……………………………….………โทรศพท………………..……….…………………….

ปจจบน มผดาเนนการคลนกชอ………………………………………………………………………………………………….…………………….

2. ขาพเจามความประสงคขอชาระคาธรรมเนยมประกอบกจการสถานพยาบาล ประจาป...................จานวน 500 บาท

และเงนเพม จานวน…………….บาท (กรณมาชาระภายหลงวนท 31 ธนวาคม................ตองชาระเพมเดอนละ 25

บาท)

3. ขาพเจาไดแนบเอกสาร หลกฐานมาพรอมน คอ

3.1 สมดทะเบยนสถานพยาบาล (กรณมหรอยงไมไดรบสมดทะเบยน กรณาแนบสาเนาใบประกอบกจการ

สถานพยาบาล สพ.7)

3.2 รายงานประจาปสาหรบสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน (สพ.23)

3.3 ใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยายาลฉบบจรง สพ.7 (กรณใบอนญาตสนอายตามทระบไวในใบอนญาต)

(ลายมอชอ)………………..…….……………………….ผรบอนญาตประกอบกจการฯ

(…………………….…..…………………….)

(ลายมอชอ)……………………………………….……..ผแทน

(……………………..............................)

สวนนสาหรบเจาหนาทบนทก

ใบสาคญรบเงน เลมท………….…เลขท……….…………....

จานวนเงน…………………บาท วนท…….../….…….../….…..

ลงชอ จนท.ผมอบ สพ.12/ลงรายการในใบเสรจรบเงน

……………………………………………

เลขรบท………….…….……….……

วนท………………....………………..

ลงชอ……………..………ผรบคาขอ

แบบ ส.พ. ๑๑

ขอตออายใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล

เขยนท ……………………………………….………….……………… …………………………………………………………………..

วนท.…..…... เดอน.………………………. พ.ศ. ……….. ๑. ขาพเจา ๑.๑ ชอ...…………………………………………………………………………………………………………………………………………....

เลขประจาตว สญชาต....…………………………..……..… อาย …………………… ป

๑.๒ นตบคคล…….………………………………………………………………………….…………………………………………………....

โดย (๑) ……………………..……………………………………………….…..….. เลขประจาตว

และ (๒) …………………………………………………………………………….… เลขประจาตว

เปนนตบคคลประเภท……………………………….………. จดทะเบยนเมอ………………….…...……..…..เลขทะเบยน……………….…………….….

๑.๓ ม บาน สานกงาน ตงอยเลขท……..…..…… หมท ……….… ซอย/ตรอก ………………………….………

ถนน ………………………….………….. ตาบล/แขวง…………………..…………………………. อาเภอ/เขต ……………….………………..……………….

จงหวด……………………………...………………….. รหสไปรษณย…………....…………… โทรศพท ………………………………………………….………

โทรสาร..……………………………………………….……….…. ไปรษณยอเลกทรอนกส………………………………………………………………………….

เปนผรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลประเภทท ไมรบผปวยไวคางคน รบผปวยไวคางคน………………..เตยง

๒.ลกษณะของสถานพยาบาล………………………………………………………………………………………………………………………………. ตามใบอนญาตท ……………………………………..……… ออกให ณ วนท ….…………… เดอน ……………………….………พ.ศ. …………………..

ณ สถานพยาบาลชอ…………………………………………………………….…………………………………………………………………..…………………….…

ตงอยบานเลขท……………..….…. หมท………………. ซอย/ตรอก………..………………………… ถนน……………………..……………………….……

ตาบล/แขวง………..…………………. อาเภอ/เขต ………………………….…….. จงหวด …………….………..…….……รหสไปรษณย...................

โทรศพท………………..….…………………………………โทรสาร................……………………………ไปรษณยอเลกทรอนกส...............................

ขอตออายใบอนญาต (ซงเปนการตออายตาม พรบ. สถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ ครงท………………….)

พรอมกบคาขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตางๆ มาดวย จานวน.................... ฉบบ คอ สาเนาบตรประจาตว ใบรบรองแพทย สาเนาทะเบยนบานของผขออนญาต สาเนาทะเบยนบานของสถานทตงสถานพยาบาล

ใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล หนงสอรบรองการตรวจสอบสถานพยาบาล จากพนกงานเจาหนาท ตามมาตรา ๔๕ แหงพระราชบญญต

สถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ สมดทะเบยนสถานพยาบาล

(ลายมอชอ)……………….……………………………………………… ผยนคาขอ

(…..…………..………………..………………….………..)

หมายเหต ๑. ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ ๒. กรณมอบอานาจใหผอนดาเนนการแทนตองมหนงสอมอบอานาจตดอากรแสตมป พรอมสาเนาบตรประชาชนของ

ผรบมอบอานาจ และบตรประชาชนของผมอบอานาจ

เลขรบท ..………….………….………… วนท ……...……..…………………….… ลงชอ …….…………………ผรบคาขอ

แบบ ส.พ. ๒๐ เลขรบท ..………………………………..… วนท ……………..……………………….….. ลงชอ ……………………..…… ผรบค าขอ

ค าขอตออายใบอนญาตใหด าเนนการสถานพยาบาล

เขยนท ……………………………………….………….………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….

วนท …….…... เดอน ……………………………. พ.ศ. ………..

๑. ขาพเจา ……………………….…..……………………………………………………….เลขประจ าตว

อาย …………..… ป สญชาต ………………………………… อยบานเลขท ………………..…… หมท ……………… ซอย/ตรอก …………………….………….........ถนน ………………………… ต าบล/แขวง ..……………………….………………อ าเภอ/เขต ………………….……………….………. จงหวด ……….……………….………รหสไปรษณย……………….….. โทรศพท.......................... โทรสาร.……………………….………….ไปรษณยอเลกทรอนกส…………………………………

๒. ขาพเจามความประสงคจะตออายใบอนญาตใหด าเนนการสถานพยาบาลประเภทท ไมรบผปวยไวคางคน รบผปวยไวคางคน …………....……เตยง ตามใบอนญาตท……………………ออกใหไว ณ วนท………..เดอน………………………………พ.ศ. …….

ลกษณะของสถานพยาบาล ……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….ตงอยเลขท ………….……..….. หมท………………… ซอย/ตรอก .………………………………………………………… ถนน……………………………………………………..ต าบล/แขวง ……………………………..……… อ าเภอ/เขต ……………..……………..………. จงหวด …………..…………………...รหสไปรษณย……………………โทรศพท ………………………..…………..โทรสาร…………………………………………..……………ไปรษณยอเลกทรอนกส………………..………………………………..วน/เวลาท าการ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

๓. ขณะนขาพเจา เปนผด าเนนการสถานพยาบาลประเภท .……………………………….….... ลกษณะของสถานพยาบาล………..………………………………………………

ณ สถานพยาบาลชอ……………………………………………..ทตง………………….………..เลขทใบอนญาตใหด าเนนการสถานพยาบาล…………………. วน/เวลาปฏบตงานของผด าเนนการสถานพยาบาล……………………………..................................................................………………..

เปนผประกอบวชาชพหรอปฏบตงานหนาทอนในสถานพยาบาล หรอในสวนราชการ หรอหนวยงานอน ดงน (ชแจงชอ ทตงของสถานพยาบาล หรอสวนราชการ หรอหนวยงานอน รวมทงวน เวลาทปฏบตงานดวย) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

๒

พรอมกบค าขอนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานตาง ๆ มาดวย จ านวน ................ ฉบบ คอ ใบอนญาตใหด าเนนการสถานพยาบาล รปถาย ขนาด ๘ x ๑๓ เซนตเมตร จ านวน ๓ รป ถายไวไมเกนหนงป สมดทะเบยนสถานพยาบาล ใบรบรองแพทย ซงแสดงวามสขภาพแขงแรง สามารถควบคมดแลกจการสถานพยาบาลไดโดยใกลชด เอกสารอน ๆ (ถาม) …………………………………………………………..………………………………….

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………………… ผด าเนนการ

( …………………………………..…………………….. )

ขาพเจายนยอมใหบคคลดงกลาวเปนผด าเนนการสถานพยาบาลแหงน

(ลายมอชอ) ……………….………………………………………………… ผรบอนญาต

( …………………………………..…………………….. )

หมายเหต ๑. ตองมายนค าขอดวยตนเอง ๒. ใสเครองหมาย √ ในชอง หนาขอความทตองการ

หนงสอมอบอานาจ

เรอง.................................................................

เขยนท.........................................................................

วนท...............เดอน...........................พ.ศ.....................

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว) ..................................................................................................

อาย....................ป เชอชาต…………................สญชาต............................อยบานเลขท..........................หมท.......................

ตรอก/ซอย......................................ถนน........................................................ตาบล/แขวง.................................................

อาเภอ/เขต........................................................จงหวด.......................................................................................................

ไดมอบอานาจให (นาย/นาง/นางสาว) .................................................................................................................

อาย....................ป เชอชาต…………................สญชาต............................อยบานเลขท..........................หมท.......................

ตรอก/ซอย......................................ถนน........................................................ตาบล/แขวง.................................................

อาเภอ/เขต........................................................จงหวด.......................................................................................................

เปนผมอานาจจดการ...................................................................................................................................................... .....

แทนขาพเจาจนเสรจการ และขาพเจายอมรบผดชอบในการทผรบมอบอานาจของขาพเจากระทาลงไปเสมอนหนง

ขาพเจาไดกระทาดวยตวเอง เพอเปนหลกฐานขาพเจาไดลงลายมอชอหรอพมพลายนวมอไวเปนสาคญตอหนาพยานใน

ทนแลว

ลงชอ ............................................... ผมอบอานาจ (..............................................)

ลงชอ ............................................ ผรบมอบอานาจ (..............................................) ขาพเจาขอรบรองวาเปนลายมอชอ หรอลายนวมออนแทจรงของผมอบอานาจกบผรบมอบอานาจ และผรบมอบอานาจกบผมอบอานาจไดลงลายมอชอตอหนาขาพเจา ลงชอ ............................................... พยาน (..............................................)

ลงชอ ............................................... พยาน (..............................................)

บตรประจาตวของผมอบอานาจ เลขท…………………………………………..………..……… บานเลขท………………………..…………….…………….. ………………………………………..………….….………….. …………………………………………..……….….………….. จงหวด……………………………………..………………….. ออกให ณ วนท.................................................. วนหมดอาย........................................................

บตรประจาตวของผรบมอบอานาจ เลขท……………………………….…………..……….……… บานเลขท………………………..…………….…………….. ………………………………………..………….….………….. …………………………………………..……….….………….. จงหวด……………………………………..………………….. ออกให ณ วนท.................................................. วนหมดอาย........................................................

แบบ ส.พ. ๒๔

รายงานประจาปของสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน ประจาปงบประมาณ…………………………….

(บนทกขอมลตงแต 1 ตลาคมของปทผานมา ถง 30 กนยายน ของปปจจบน)

๑. ขอมลทวไป

๑.๑ ชอสถานพยาบาล ………………..…………………………………………………………………………………

ตงอยบานเลขท ………….……….. หมท…………… ซอย/ตรอก ........................... ถนน ……………………………

ตาบล/แขวง …………………...…………….. อาเภอ/เขต ………….....…..……………จงหวด …………..…………..

รหสไปรษณย.................................……….โทรศพท ………………………...............โทรสาร............................…...

ไปรษณยอเลกทรอนกส...............................................

๑.๒ ชอผรบอนญาต………………………………………………เลขทใบอนญาต……………………...…………….

๑.๓ ชอผดาเนนการ………………….…..………….……………เลขทใบอนญาต………..………………….……….

๒. ลกษณะสถานพยาบาล………………..…………………(เฉพาะสาขา,เฉพาะทาง ระบ)………………………………

จานวน……………………………………เตยง

๓. สถตการบรการ

๓.๑ ผปวยนอกรวม ...........................................................คน...................................................................ครง

๓.๒ ผปวยฉกเฉนและอบตเหต

(๑) จราจร………………............................................คน...................................................................ครง

(๒) ขนสง ………………............................................คน...................................................................ครง

(๓) อนๆ ………………............................................คน..................................................................ครง

๓.๓ ผปวยในรวม ............................................. คน, จานวนวนนอนรวม ...............................................…..วน

๓.๔ ผมารบบรการอนๆ ………………................................คน...................................................................

ครง ๓.๕ ผปวยในหอผปวยหนก .........................................................................................................................คน

๓.๖ ผปวยผาตด

(๑) การผาตดใหญพเศษ .................................................................................................................. ครง

ก. การผาตดเปลยนอวยวะ ......................................................................................................... ครง

ข. การผาตดเปดหวใจ ................................................................................................................ ครง

(๒) การผาตดใหญ ........................................................................................................................... ครง

(๓) การผาตดเลก ............................................................................................................................ ครง

๒

๓.๗ ผปวยคลอดบตร

(๑) การดแลกอนคลอด………………………….…คน, การดแลหลงคลอด……………………..………..คน

(๒) การคลอดปกต ............................................................................................................................ คน

(๓) การคลอดผดปกต ................................................................................................................…... คน

ก. การผาตดคลอด ......................................................................................................................

คน ข. การคลอดโดยใชคม ................................................................................................................ คน

ค. การคลอดโดยใชเครองดดสญอากาศ ....................................................................................... คน

ง. การคลอดทาผดปกต ............................................................................................................... คน

๓.๘ จานวนทารกแรกเกด

(๑) ทารกคลอดครบกาหนด ............................................................................................................... คน

(๒) ทารกคลอดกอนกาหนด .............................................................................................................. คน

๓.๙ การสวนหวใจ ................................................................................................................................. ครง

๓.๑๐ การลางไต ...................................................................................................................................... ครง

๓.๑๑ รงสวนจฉย ......................................................................................................................................ครง

(๑) ดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร ................................................................................................ ครง

(๒) ดวยเครองตรวจอวยวะภายในชนดสนามแมเหลกไฟฟา ............................................................... ครง

๓.๑๒ รงสบาบด ....................................................................................................................................... ครง

๓.๑๓ ทนตกรรม

สงเสรม, ปองกน..........................................................................................……............…………...ครง

รกษา…………………………………………..…………………………………………………………….ครง

๓.๑๔ เวชศาสตรฟนฟ

กายภาพบาบด..............................................................................................................……………..ครง

กายอปกรณ….............................................................................................................…………….. ครง

๓.๑๕ การตรวจทางหองปฏบตการ............................................................................................................. ครง

๓.๑๖ การแพทยแผนไทย ......................................................................................................................... ครง

๓.๑๗ การสงตอผปวย (จาแนกตามสาเหต)

(๑) เกนขดความสามารถทจะใหบรการ ............................................................................................. ครง

(๒) เปนความประสงคของผปวย ...................................................................................................… ครง

๓.๑๘ การใหบรการนอกสถานท โดย

(๑) จานวนผรบบรการเอกซเรย......................................................................................................... คน

(๒) จานวนผรบบรการทนตกรรม ...................................................................................................... คน

(๓) จานวนผรบบรการชนสตรพลกศพ............................................................................................... คน

(๔) จานวนผรบบรการหนวยแพทยเคลอนท….................................................................................... คน

๓

๓.๑๙ การตายของผปวย

(๑) ตายกอนถงสถานพยาบาล .......................................................................................................... คน

(๒) ตายกอนรบไวรกษาภายใน ......................................................................................................... คน

(๓) ตายหลงรบไวรกษาภายใน ......................................................................................................... คน

(๔) โรคทเปนสาเหตการตาย ๕ อนดบแรกของโรงพยาบาล (ตามคมอสอบสวนสาเหตการตายของ

กระทรวงสาธารณสข)

ก............................................……………………………………………………………………….. คน

ข. ................................................................……………………………………………………….. คน

ค .......................................…………………………………………………..……………………… คน

ง. ...................................................…………………………………………………….…………… คน

จ. ..................................................……………………………………….………………………… คน

๔. เครองมอทสาคญและยานพาหนะ

๔.๑ เครองเอกซเรยคอมพวเตอร ......................................................................................................... เครอง

๔.๒ เครองตรวจอวยวะภายในชนดสนามแมเหลกไฟฟา ........................................................................ เครอง

๔.๓ เครองลางไต ............................................................................................................................... เครอง

๔.๔ เครองสลายนว ............................................................................................................................. เครอง

๔.๕ เครองแกมมาไนฟ……………………………………………………………………...…………………เครอง

๔.๖ เครองอลตราซาวนด ……………………………………………….................................................... เครอง

๔.๗ เครองเลเซอร ......….................................................................................................................... เครอง

๔.๘ รถรบสงผปวยฉกเฉน.............................................................................................….........................คน

๔.๙ รถเอกซเรย……………...........................................................................................……….......…......คน ๔.๑๐ รถทนตกรรม……………....................................................................................................................คน

๔.๑๑ อนๆ (ระบ)………………………………………………………………………………………………………

๕. ขอมลดานคณภาพบรการ

๕.๑ ระบบพฒนาคณภาพบรการ

๕.๑.๑. ISO อยในระหวางการจดทา ไดรบการรบรองจากองคกรภายนอกแลว

ไดรบ ISO .......................…………………………………..………… เฉพาะสวน ทงหมด

จาก .................................................................. เมอวนท ...........................................................

๕.๑.๒. HA อยในระหวางการจดทา ไดรบการรบรองจากองคกรภายนอกแลว

จาก ....................................................................เมอวนท ……...................................................

๔

๕.๒ ระบบประกนสขภาพ

๕.๒.๑ เขารวมโครงการประกนสงคม จานวนผประกนตน……………………………………..……….คน

๕.๒.๒ เขารวมโครงการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา จานวนผขนทะเบยน……….…………………คน

๕.๓ การสงบคลากรไปอบรมหรอฟนฟวชาการ …….................…………….. เรอง .................................... คน

๕.๔ การจดอบรมวชาการหรอพฒนาการบรการภายในจานวน .........……….เรอง .............................…..….. คน

๕.๕ จานวนการตายผปวยหองฉกเฉน (Preadmission Resuscitation Failure) ..........................…………… คน

๕.๖ จานวนมารดาตาย ....................................................................................................................……… คน

๕.๗ จานวนทารกเกดไรชพ ........................................................................................................................ คน

๕.๘ จานวนทารกทตายกอนอายครบ 7 วน .........................................................................................…….. คน

๕.๙ จานวนเดกทอายตากวา 1 ปตาย ..................................................................................……………….. คน

๖. อตรากาลงของบคลากรทางการแพทยและบคลากรอนๆ

๖.๑ แพทยทวไปและแพทยเฉพาะทาง

๖.๑.๑ แพทยทวไปทอยประจา……………………..คน แพทยทวไปทอยบางเวลา ............................... คน ๖.๑.๒ แพทยเฉพาะทางทอยประจา จาแนกตามสาขา

เวชปฏบตทวไป .....................… คน ประสาทศลยศาสตร ......................… คน

พยาธวทยาทวไป .....................… คน ศลยศาสตรยโรวทยา ......................… คน พยาธวทยากายวภาค .....................… คน ศลยศาสตรตกแตง ......................… คน พยาธวทยาคลนค .....................… คน กมารศลยศาสตร ......................… คน

อายรศาสตร .....................… คน ศลยศาสตรทวารหนก ......................… คน จตเวชศาสตร .....................… คน ศลยศาสตรทรวงอก ......................… คน

ศลยศาสตร .....................… คน รงสวทยาวนจฉย ......................… คน สตศาสตรนรเวช .....................… คน รงสรกษา ......................… คน

กมารเวชศาสตร .....................… คน เวชศาสตรนวเคลยร ......................… คน รงสวทยา .....................… คน เวชศาสตรฟนฟ ......................… คน

วสญญวทยา .....................… คน เวชศาสตรปองกน ......................… คน ประสาทวทยา .....................… คน โลหตวทยา ......................… คน

สจวทยา .....................… คน อายรศาสตรโรคระบบทางเดนอาหาร ......................… คน จกษวทยา .....................… คน อายรศาสตรโรคหวใจ ......................… คน โสต นาสก ลารงซวทยา .....................… คน อายรศาสตรโรคทรวงอก ......................… คน

นตเวชศาสตร .....................… คน อนๆ(ระบ)………………………….. ......................… คน ศลยศาสตรออรโตปดกส .....................… คน ……………………………………… ......................… คน

๕

๖.๒ ทนตแพทยประจา .....................… คน ทนตแพทยบางเวลา ............................................คน

๖.๓ ผชวยทนตแพทย .....................… คน

๖.๔ ชางทนตกรรม .....................… คน

๖.๕ เภสชกรประจา .....................… คน เภสชกรบางเวลา................................................. คน

๖.๖ ผชวยเภสชกรรม .....................… คน

๖.๗ พยาบาลวชาชพประจา .....................… คน พยาบาลวชาชพบางเวลา………........................... คน

๖.๘ พยาบาลเทคนคประจา .....................… คน พยาบาลเทคนคบางเวลา.......................................คน

๖.๙ วสญญพยาบาล .....................… คน

๖.๑๐ เจาหนาทพยาบาล .....................… คน

๖.๑๑ นกกายภาพบาบดประจา .....................… คน นกกายภาพบาบดบางเวลา…................................คน

๖.๑๒ ผชวยกายภาพบาบด .....................… คน

๖.๑๓ พนกงานอาชวบาบด .....................… คน

๖.๑๔ พนกงานเวชกรรมฟนฟ .....................… คน

๖.๑๕ นกเทคนคการแพทยประจา .....................… คน นกเทคนคการแพทยบางเวลา…............................คน

๖.๑๖ นกวทยาศาสตรการแพทย .....................… คน

๖.๑๗ เจาหนาทรงสการแพทย .....................… คน

๖.๑๘ นกโภชนาการ .....................… คน

๖.๑๙ โภชนากร .....................… คน

๖.๒๐ นกจตวทยา .....................… คน

๖.๒๑ นกสงคมสงเคราะห .....................… คน

๖.๒๒ นกสถต .....................… คน

๖.๒๓ เจาหนาทเวชสถต .....................… คน

๖.๒๔ ลกจางหรอพนกงานอนๆ .....................… คน

(ลายมอชอ) ……………….…………………………………………

( …………………………………..……… ) ผรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล

(ลายมอชอ) ……………….…………………………………………

( …………………………………..………) ผดาเนนการสถานพยาบาล

วนทรายงาน.......................................

1 แบบตรวจโรงพยาบาล เพอ ตออายใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน ป 2561

1. โรงพยาบาล : ขนาด เตยง ตงอย : โทร : โทรสาร : ............................................... ผประกอบกจการสถานพยาบาล : .............................................................................................................................. ผด าเนนการสถานพยาบาล : ..................................................................................................................................... 2. ใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลเลขท ................................................................ ใชไดจนถงวนท เดอน พ.ศ ………………… 3. อาคารสถานพยาบาล อาคารสถานพยาบาลไดรบอนญาต กอน พระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ. 2541 บงคบใช

(ไดรบอนญาตเมอวนท ................. เดอน....................... พ.ศ.....................) อาคารสถานพยาบาลไดรบอนญาต ตาม พระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ. 2541

(ไดรบอนญาตเมอวนท ................. เดอน....................... พ.ศ.....................)

4. มหนวยบรการตามกฎหมายก าหนด ดงน 1. แผนกเวชระเบยน 2. แผนกผปวยนอก

อายรกรรม ศลยกรรม สตนรเวชกรรม กมารเวชกรรม โรคผวหนง ไตเทยม 3. แผนกผปวยใน 4. แผนกผปวยฉกเฉน 5. แผนกเภสชกรรม 6. แผนกกายภาพบ าบด 7. แผนกเทคนคการแพทย 8. แผนกรงสวทยา และการวนจฉยภาพอน

8.1 รงสวนจฉย : เอกซเรยทวไป รงสวนจฉยดวยคอมพวเตอร Mammogram รงสวนจฉยดวย Fluoroscopy อนๆ

8.2 รงสรกษา 8.3 เวชศาสตรนวเคลยร 8.4 Ultrasound 8.5 การตรวจอวยวะภายในชนดสนามแมเหลกไฟฟา (MRI) 8.6 อนๆ

9. แผนกผาตด ผาตดทวไป มหองผาตด..............หอง การผาตดเปดหวใจ มหองผาตด..............หอง หองผาตดเลก มหองผาตด..............หอง อนๆ

10. แผนกสตกรรม 11. ระบบรบสงผปวยฉกเฉน


12. ระบบควบคมการตดเชอ 13. ระบบบ าบดน าเสย 14. ระบบไฟฟาส ารอง 15. ระบบน าส ารอง 16. หนวยบรการหรอระบบสนบสนนการใหบรการอนตามทแจงไวในการขออนญาต

16.1 แผนกผปวยวกฤต : ICU จ านวนเตยง .............. CCU จ านวนเตยง .............. 16.2 แผนกรกษาผมบตรยาก 16.3 ทนตกรรม 16.4 แผนกการแพทยแผนไทย 16.5 แผนกการแพทยแผนจน 16.6 การสวนหวใจ (Cardiac Catheterization ) 16.7 หอง negative pressure จ านวน ............... หอง 16.8 แผนกโภชนาการ หากใชบรการภายนอก ระบชอ..................................................... 16.9 แผนกซกฟอก หากใชบรการภายนอก ระบชอ..................................................... 16.10 รถบรการตรวจสขภาพเคลอนท ................................................................... 16.11 แผนกหนวยจายกลาง ( CSSD) หากใชบรการภายนอก ระบชอ....................................... 16.12 อนๆ

โรงพยาบาลทวไปขนาดเลกอาจไมมหนวยบรการตาม (๖) (๗) (๘) (๙) หรอ (๑๐) แตจะตองจดใหมบรการเทาทจ าเปนได 5. ผประกอบวชาชพทปฏบตงานเตมเวลาหรอบางเวลาในเวลาเปดท าการระหวางเวลา 08.00 - 20.00 น. และ เวลา 20.00 – 08.00 น. โดยท าสญญาจางจากผรบอนญาต

ผประกอบวชาชพ/ ผประกอบโรคศลปะ

จ านวนผประกอบวชาชพตามกฎกระทรวงฯ พ.ศ. 2558 หมายเหต

(สมดทะเบยน ส.พ. 9) เวลา 08.00 – 20.00 น. เวลา 20.00 – 08.00 น.

ตามเกณฑ ตาม สพ.6 ตามเกณฑ ตาม สพ.6

1. เวชกรรม 2. การพยาบาลและการผดงครรภชนหนง 3. เภสชกรรม 4. เทคนคการแพทย 5. กายภาพบ าบด 6. รงสเทคนค กรณมบรการเพมเตมตองจดใหมผประกอบวชาชพ/ผประกอบโรคศลปะ เพมเตม ตามเวลาทใหบรการ 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.


ผประกอบวชาชพ/ ผประกอบโรคศลปะ

จ านวนผประกอบวชาชพตามกฎกระทรวงฯ พ.ศ. 2558 หมายเหต

(สมดทะเบยน ส.พ. 9) เวลา 08.00 – 20.00 น. เวลา 20.00 – 08.00 น.

ตามเกณฑ ตาม สพ.6 ตามเกณฑ ตาม สพ.6

14. 15.

6. รายละเอยด เครองมอ เครองใช ยา และเวชภณฑ หรอยานพาหนะทจ าเปนประจ าสถานพยาบาลทรบผปวยไวคางคน ตามกฎกระทรวงก าหนดชนดและจ านวนเครองมอ เครองใช ยาและเวชภณฑ หรอยานพาหนะทจ าเปนประจ า สถานพยาบาล

6.1 เครองมอ และเครองใชทวไปในแตละหนวยบรการ เชน โตะ ต เตยง เกาอ อางฟอกมอชนดไมใชมอ เปดปดน า ภาชนะบรรจมลฝอยทวไป และภาชนะบรรจมลฝอยตดเชอ 6.2 เครองมอ เครองใช ยาและเวชภณฑ ทตองจดใหมในแตละหนวยบรการตองเหมาะสมกบลกษณะการ ใหบรการ 6.3 รถเขนนอนและรถเขนนงส าหรบเคลอนยายผปวย 6.4 แผนกเวชระเบยนตองจดใหมตหรอชนหรออปกรณเกบเวชระเบยนทมนคง ปลอดภย และตองจดให เปนระเบยบสามารถคนหาไดงาย หรอถาเปนระบบคอมพวเตอรตองจดใหมระบบขอมลส ารองเพอ ปองกนขอมลสญหาย

6.5 แผนกผปวยนอก ตองจดใหม (ก) ชดตรวจโรคทวไปและชดตรวจโรคเฉพาะทาง (ข) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพ (ค) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจ (ง) เครองชงน าหนกและทวดสวนสงของรางกาย

6.6 แผนกผปวยใน ตองจดใหม (ก) อปกรณประจ าหนวยบรการ ไดแก ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพ

ชดท าแผลฉดยา ชดใหยาผปวย ตเกบเวชภณฑทเหมาะสม ชดตรวจรางกายเบองตน (ข) อปกรณประจ าเตยงและหองผปวย ไดแก เตยงทไดมาตรฐานทางการแพทย เครองดดเสมหะ

ออกซเจนอปกรณชวยหายใจ และมระบบเรยกพยาบาล 6.7 แผนกผปวยฉกเฉน ตองจดใหม

(ก) ชดตรวจโรคทวไป (ข) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพ (ค) เครองกระตกหวใจ (ง) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจ (จ) ชดใสทอหายใจ และชวยหายใจ (ฉ) ชดและอปกรณในการปฐมพยาบาล เชน การลางสารพษ การดามกระดกเบองตน ชดหามเลอด ชดลางทอง (ช) ชดรกษาฉกเฉน เชน ชดเจาะปอด ชดเจาะคอ ชดใหน าเกลอโดยทางผาเสนเลอด โคมไฟสองเฉพาะท


(ซ) อางฟอกมอชนดทไมใชมอเปดปดน า (ฌ) ระบบไฟฟา หรอแสงสวางส ารอง

6.9 แผนกเภสชกรรม ตองจดใหม (ก) ตเยนส าหรบเกบยาหรอเวชภณฑอนหรอตทตองควบคมอณหภมพรอมเทอรโมมเตอร วดอณหภมและความชนสมพทธ (ข) ในกรณทมวตถออกฤทธตอจตและประสาทหรอยาเสพตดใหโทษ ใหมสถานทหรอตเกบทม กญแจปดและเปดอยางมประสทธภาพ (ค) อปกรณการนบเมดยาอยางนอยสองชด (ง) ตหรอชนเกบยาและเวชภณฑอน

6.10 แผนกกายภาพบ าบด ตองจดใหม (ก) เครองมอหรออปกรณ ทใชในการตรวจประเมนและวนจฉยทางกายภาพบ าบด เชน

โกนโอมเตอร สายวดความยาว เครองวดความดน และหฟง (ข) เครองมอหรออปกรณทใชในการท ากายภาพบ าบด รวมถงเครองมอไฟฟาและอเลกทรอนกส ตามมาตรฐานการประกอบวชาชพ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.11 แผนกเทคนคการแพทย ตองจดใหม (ก) เครองมอตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการและน ายาตามมาตรฐานการประกอบวชาชพ ของ ประเภทการตรวจวเคราะหทใหบรการ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (ข) ตเยนส าหรบเกบรกษาสงตวอยางและน ายาส าหรบการตรวจวเคราะห

6.12 แผนกรงสวทยา ตองจดใหม (ก) อปกรณวดและปองกนอนตรายจากรงส (ข) เครองเอกซเรยทไดมาตรฐานทางการแพทย (ค) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพ อยางนอยหนงชด (ง) เครองลางฟลม (จ) ตอานฟลมหรออปกรณอานฟลมระบบดจทล (ฉ) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจ (ช) ระบบไฟสญญาณเตอนขณะเครองเอกซเรยท างาน

6.13 แผนกผาตด ตองจดใหม (ก) เตยงและโคมไฟผาตดแบบมาตรฐานใชในการผาตดทกหองทใชงานผาตด (ข) เครองดมยาสลบทไดมาตรฐานทางการแพทย และระบบแกสทางการแพทยซงมสญญาณเตอน

อนตรายทกหองทขออนญาตใชงาน (ค) ถงออกซเจน และเครองดดเสมหะส ารองพรอมใชงาน


(ง) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพทกหอง (จ) เครองมอผาตดทไดมาตรฐานทางการแพทย และเพยงพอส าหรบการผาตดตามสาขาโรค (ฉ) อางฟอกมอชนดทไมใชมอปดเปดน า (ช) ตเสอผา และบรเวณส าหรบเจาหนาทเปลยนเสอผา และรองเทา (ซ) ระบบไฟฟา หรอแสงสวางส ารอง

6.15 แผนกสตกรรม ตองจดใหม (ก) เตยงท าคลอด และโคมไฟ (ข) เตยงรอคลอดอยางนอยหนงเตยงตอเตยงท าคลอดหนงเตยง (ค) เตยงทารกแรกคลอด (ง) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑ ในการชวยฟนคนชพทกหอง (จ) ระบบแกสทางการแพทย เครองดดเสมหะ และอปกรณชวยหายใจ

6.15 แผนกสตกรรม ตองจดใหม (ตอ) (ฉ) เครองมอท าคลอดจ านวนทเพยงพอและไดมาตรฐานทางการแพทย (ช) เครองตรวจสญญาณชพทารกในครรภ (ซ) อางฟอกมอชนดทไมใชมอปดเปดน า (ฌ) อางอาบน าทารก (ญ) เครองชงน าหนกทารกแรกเกด

6.16 ระบบรถรบสงผปวยฉกเฉน ตองไดรบอนญาตใหใชงานจากส านกงานต ารวจแหงชาต และตองจดใหม (ก) ไฟสญญาณฉกเฉนสน าเงนตดตงบนหลงคารถ (ข) เปลเคลอนยายผปวย (ค) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจ (ง) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพประจ ารถ (จ) ชดหามเลอด เยบแผล และท าแผล

6.17 ระบบควบคมการตดเชอ ตองจดใหม (ก) เครองมอและอปกรณในการท าความสะอาด (ข) อางและบรเวณทเพยงพอส าหรบลางและเตรยมเครองมอ (ค) หมอตม หมอนงหรอหมอนงอบความดนหรอระบบฆาเชอดวยแกสทมประสทธภาพในการฆาเชอ (ง) ตทมดชดส าหรบเกบเครองมอทปราศจากเชอแลว และมเครองมอทพรอมใชงาน (จ) ตเสอผาและบรเวณส าหรบเจาหนาทเปลยนเสอผาและรองเทา (ฉ) อปกรณส าหรบตรวจสอบประสทธภาพการปราศจากเชอ (ช) รถเขนรบสงสงของสะอาด (ซ) รถเขนรบสงสงของใชแลว

6.18 ระบบบ าบดน าเสยตองจดใหมมาตรฐานทก าหนดไวตามกฎหมายวาดวยการนน 6.19 ระบบไฟฟาตองจดใหมเครองก าเนดไฟฟามก าลงเพยงพอส าหรบอปกรณทจ าเปน และตดตงไฟแสง

สวางฉกเฉนตามจดทจ าเปน 6.20 ระบบน าส ารองตองจดใหมทเกบกกน าส ารองขนาดทเพยงพอส าหรบการใชทจ าเปน


7. ในกรณทมหนวยบรการและระบบสนบสนนการใหบรการอนเพมเตม โรงพยาบาลตองจดใหมเครองมอเครองใช ยาและเวชภณฑเฉพาะทจ าเปนประจ าแตละหนวยบรการและระบบสนบสนนการใหบรการเพมเตมในจ านวนทเหมาะสมเพยงพอ ดงน

7.1 หอผปวยหนก ตองจดใหม (ก) หนวยปฏบตการพยาบาล (ข) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพอยางนอยหนงชด และเพมขนหนงชดทก ๆ หาเตยง (ค) เครองตรวจสอบการเตนของหวใจอยางนอยหนงเครองตอสองเตยง (ง) เครองชวยหายใจอยางนอยหนงเครอง และเพมขนหนงเครองทก ๆ สามเตยง (จ) เครองกระตกหวใจ (ฉ) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจครบทกเตยง (ซ) เตยงนอนแบบมาตรฐาน ซงปรบศรษะและปลายเทาสงต าได (ซ) ระบบเรยกพยาบาลประจ าเตยงผปวย

7.2 หองใหการรกษาตองจดใหมเตยง และอปกรณท าแผล ฉดยา ใสเฝอก ใหเลอดและใหน าเกลอ 7.3 หองผาตดเลกตองจดใหมเตยงและโคมไฟผาตด ชดเครองมอผาตดทวไป ตเกบอปกรณปราศจากเชอ และระบบไฟฟาและแสงสวางส ารอง 7.4 หองตรวจภายใน และขดมดลก ตองจดใหม

(ก) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพผปวยอยางนอยหนงชด (ข) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจ โคมไฟ หรออปกรณแสงสวาง เพอการตรวจภายใน (ค) เตยงส าหรบใชตรวจภายใน และใชขดมดลก (ง) ชดตรวจภายใน และขดมดลกทไดมาตรฐานทางการแพทย (จ) อางฟอกมอชนดทไมใชมอปดเปดน า

7.5 หองทารกหลงคลอด ตองจดใหม (ก) เตยงทารกหลงคลอด และตอบทารกคลอดกอนก าหนด (ข) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจ (ค) อางอาบน าทารก (ง) เครองรกษาทารกตวเหลองดวยแสง

7.6 หองทนตกรรม ตองจดใหม (ก) ยนตท าฟน ประกอบดวยระบบใหแสงสวาง ระบบเครองกรอฟน ระบบดดน าลาย ระบบน า

บวนปาก และเกาอคนไข (ข) เกาอทนตแพทย และเกาอผชวยทนตแพทย (ค) เครองเอกซเรยฟนทไดมาตรฐานทางการแพทย (ง) หมอนงอบความดนทมประสทธภาพในการฆาเชอ (จ) ชดตรวจฟน อดฟน ถอนฟน ชดศลยกรรมชองปาก ชดรกษาคลองรากฟน ชดรกษาโรคเหงอก ชด

ทนตกรรมประดษฐ เครองขดหนน าลาย และเครองมออปกรณอนตามมาตรฐานการประกอบวชาชพ


7.7 หองไตเทยม ตองจดใหม (ก) เครองลางไต (ข) เครองผลตน าส าหรบลางไต (ค) ชดอปกรณ ยาและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพ (ง) เครองดดเสมหะ ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจ (จ) เครองกระตกหวใจประจ าสถานพยาบาลทสามารถน ามาใชไดโดยสะดวก

7.8 แผนกซกฟอก ตองจดใหม (ถาใชบรการจากบคลภายนอกใหสงส าเนาเอกสารการท าสญญา) (ก) อปกรณซกรด (ข) อปกรณซกผาตดเชอ (ค) ตเกบเสอผา (ง) อปกรณปองกนการตดเชอตอผปฏบตงาน

7.9 แผนกโภชนาการ ตองจดใหม (ถาใชบรการจากบคลภายนอกใหสงส าเนาเอกสารการท าสญญา) (ก) โตะเตรยมอาหารทสะอาด (ข) อปกรณเครองมอเครองใชในการประกอบอาหารและจดสงอาหารทถกสขลกษณะ (ค) อปกรณระบายอากาศ เครองดดควน และอปกรณปองกนแมลงและสตวรบกวน (ง) ตเกบอาหารทสะอาดและมดชด (จ) เครองแตงกายของเจาหนาทตามหลกสขาภบาลอาหาร

7.10 หองพกศพทใหบรการเกบศพตงแตยสบสชวโมงขนไป ตองจดใหม (ก) ตเยนส าหรบเกบศพ (ข) รถเขนศพ

7.11 ยานพาหนะส าหรบใหบรการนอกโรงพยาบาลตองมมาตรฐาน ดงตอไปน (ก) รถเอกซเรยเคลอนท ตองมเครองเอกซเรยเพอการตรวจวนจฉยพรอมอปกรณปองกน อนตรายจากรงสทไดรบอนญาตจากส านกงานปรมาณเพอสนต หรอหนวยงานอนทไดรบ มอบหมาย และหากมบรการชนสตรรวมดวย ตองเปนไปตามมาตรฐานทผอนญาตประกาศ ก าหนดโดยค าแนะน าของคณะกรรมการสถานพยาบาล (ข) รถทนตกรรมทไดมาตรฐานตามทผอนญาตประกาศก าหนดโดยค าแนะน าของคณะกรรมการ สถานพยาบาล (ค) รถปฏบตการชนสตรทไดมาตรฐานตามทผอนญาตประกาศก าหนดโดยค าแนะน าของ คณะกรรมการสถานพยาบาล

8. รายละเอยดตามกฎกระทรวงวาดวยลกษณะสถานพยาบาล และลกษณะการใหบรการของสถานพยาบาล พ.ศ.2545(ออกตามพระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ.2541)

8.1 อาคารสถานพยาบาลตงอยในท าเลทสะดวก ปลอดภย และไมเปนอนตรายตอสขภาพ เหมาะสม ไมเหมาะสม

8.2 ส าหรบสถานพยาบาลทมลกษณะเปนโรงพยาบาล โครงสรางของอาคารตองไมตดกบอาคาร หรอสงปลกสรางอน

8.2.1 ม เหมาะสม ควรปรบปรง 8.2.2 ไมม


8.3 อาคารทใหบรการผปวยตงแตสามชนขนไป จะตองมลฟทบรรทกเตยงผปวยอยางนอย 1 ตว หรอ มทางลาดเอยง เพอความสะดวกและรวดเรวในการเคลอนยายผปวย 8.3.1 อาคารนเปนอาคารสง ......................... ชน 8.3.2 มลฟทบรรทกเตยงผปวย

8.3.2.1 ม เหมาะสม ควรปรบปรง

8.3.2.2 ไมม 8.3.3 ทางลาดเอยง มความชนไมเกน 15 องศา


8.3.3.2 ไมม 8.4 ตองมอปกรณอ านวยความสะดวกทเหมาะสมกบผสงอาย และผพการ ดงน

8.4.1 ทางลาดเอยง มความชนไมเกน 15 องศา 8.4.1.1 ม

เหมาะสม ควรปรบปรง 8.4.1.2 ไมม 8.4.2 มราวเกาะ หรอราวพยงตวส าหรบผพการ 8.4.2.1 ม

เหมาะสม ควรปรบปรง 8.4.2.2 ไมม 8.4.3 มหองน าส าหรบผพการ 8.4.3.1 ม

เหมาะสม ควรปรบปรง

8.4.3.2 ไมม 8.5 ทางสญจรในสวนใหบรการผปวยตองกวางไมนอยกวา 2 เมตร

8.5.1 ม เหมาะสม ควรปรบปรง

8.5.2 ไมม

8.6 รายละเอยดดานความปลอดภยตามกฎหมาย


8.6.1 อาคารทสงตงแต 4 ชนขนไป นอกจากมบนไดปกตแลว ตองมบนไดหนไฟเพมอก 1 บนได 8.6.1.1 ม


8.6.1.2 ไมม 8.7 ประโยชนใชสอยใหมความสะดวก และเหมาะสมตอการดแลรกษาผปวย 8.7.1 หองตรวจผปวยมพนทไมนอยกวา 9 ตารางเมตร 8.7.1.1 ม


8.7.1.2 ไมม 8.7.2 หองผาตด มพนทไมนอยกวา 20 ตารางเมตร 8.7.2.1 ม


8.7.2.2 ไมม 8.7.3 หองคลอดมพนทไมนอยกวา 16 ตารางเมตร 8.7.3.1 ม


8.7.3.2 ไมม 8.7.4 หองเอกซเรย มพนทไมนอยกวา 16 ตารางเมตร


8.7.4.2 ไมม 9. ส าเนาเอกสารดงตอไปน 9.1 ส าเนาใบอนญาตใหมไวในครอบครองซงเครองก าเนดรงส และผลตหรอใชพลงงานจากเครองก าเนดรงส จากส านกงานปรมาณเพอสนต 9.2 ส าเนาแบบบนทกรายละเอยดของสถตและขอมลซงแสดงผลการท างานของระบบบ าบดน าเสยของแหลงก าเนดมลพษ แบบ ทส. 1

9.3 รายงานสรปผลการท างานของระบบบ าบดน าเสย แบบ ทส. 2 9.4 เอกสารการดแลเครองมอ (แผนการบ ารงรกษาเครอง, ผลการสอบเทยบเครองมอวด (Calibration)) 9.5 เอกสารการดแลระบบสนบสนน / ระบบสาธารณปโภค (แผนการบ ารงรกษา, ผลการทดสอบ)

9.6 เอกสารการอนญาตใหใชรถ รบ สงผปวยฉกเฉน (ใบอนญาตใหใชจากส านกงานต ารวจแหงชาต) 9.7 ส าเนาใบรบรองการตรวจสอบอาคาร (กรณเขาขายทกฎหมายก าหนดตองตรวจสอบอาคาร)


10. สรปผลการตรวจ 10.1 ลกษณะของสถานพยาบาล และการประกอบกจการของสถานพยาบาล เปนไปตามพระราชบญญต

สถานพยาบาล พ.ศ. 2541 10.2 ลกษณะของสถานพยาบาล และการประกอบกจการของสถานพยาบาล ไมเปนไปตาม

พระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ. 2541 ผรบอนญาตตองด าเนนการแกไข ปรบปรง หรอจดใหมหนวยบรการตามทกฎหมายก าหนด ดงน ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ลงชอ ..................................................... พนกงานเจาหนาท ลงชอ .................................................คณะท างาน (......................................................) (.....................................................) ต าแหนง....................................................... ต าแหนง....................................................... วนท.............................................................. วนท.............................................................. ลงชอ ..................................................... พนกงานเจาหนาท ลงชอ .................................................คณะท างาน (....................................................) (....................................................) ต าแหนง........................................................ ต าแหนง...................................................... วนท............................................................... วนท............................................................. ลงชอ ..................................................... พนกงานเจาหนาท ลงชอ .............................................พนกงานเจาหนาท (......................................................) (................................................) ต าแหนง....................................................... ต าแหนง..................................................... วนท............................................................... วนท...........................................................


ขาพเจาผประกอบกจการสถานพยาบาล / ผด าเนนการสถานพยาบาล ไดรบทราบผลการตรวจ เพอเสนอคณะอนกรรมการสถานพยาบาลฯ พจารณาอนญาตการขอเพมบรการหองไตเทยมในการประชมดงกลาวแลว และขอรบรองวาพนกงานเจาหนาทมไดท าใหทรพยสนของผประกอบกจการเสยหาย สญหาย หรอเสอมคา แตประการใด ลงชอ ............................................................. ผประกอบกจการสถานพยาบาล (.............................................................) วนท............................................................. ลงชอ ............................................................. ผด าเนนการสถานพยาบาล (.............................................................) วนท..............................................................

แบบการตรวจมาตรฐานการบรการ ลกษณะ และการประกอบกจการสถานพยาบาล (การตรวจมาตรฐานคณภาพบรการในสถานพยาบาลประเภททรบผปวยไวคางคน พ.ศ…………..)

ชอสถานพยาบาล/โรงพยาบาล.................................................................ขนาด.......................เตยง

สวนท 1 ขอมลทวไป 1. ชอผประกอบกจการสถานพยาบาล......................................................................................................................... 2. ชอผดาเนนการสถานพยาบาล................................. ................................................................................................ 3. ตงอยเลขท......................หมท............ ถนน................................................ตาบล/แขวง..................................... .. อาเภอ/เขต.............................................จงหวด............................... ............ โทรศพท....................................... .....

สวนท 2 เกณฑมาตรฐานตามพระราชบญญตสถานพยาบาล พ.ศ. 2541

โปรดทาเครองหมาย ลงในชองทถกตองกรณทจดใหมถกตอง ถาไมไดจดใหม และไมถกตองใหใสเครองหมาย x ลงในชองทไมถกตอง และหากกรณทพบวาอาจเปนอนตรายตอผใหบรการ และผรบบรการใหบนทก ในชองขอเสนอแนะใหปรบปรงแกไขโดยกาหนดเวลาตามความเหมาะสม

เกณฑการตรวจ แหลงขอมล

ผลการตรวจ

หมายเหต/ขอเสนอแนะ

ถกตอง ไมถกตอง

1. ลกษณะของสถานพยาบาล 1.1 อาคารสถานพยาบาลอยในสภาพ ทดไมชารด มการรกษาดแลอย เสมอ

1.2 โครงสรางของอาคารโรงพยาบาล เปนเอกเทศ

1.3 อาคารทใหบรการผปวยตงแต สามชนขนไป มลฟท หรอม ทางลาดเอยงสาหรบเคลอนยาย ผปวย

1.4 ทางสญจรรวมทใหบรการผปวย มความกวางไมนอยกวาสองเมตร

1.5 มสถานท อปกรณอานวยความ สะดวก และทจอดรถสาหรบ ผพการ

1.6 สถานทเพอจดบรการอนซงเปน การอานวยความสะดวกแกผมา ใชบรการจะตองไมอยในบรเวณ แผนกผปวยใน และแยกเปน สดสวนโดยไมปะปนกบการให บรการในบรเวณแผนกผปวยนอก

- จากสภาพจรงทเหน - จากการซกถาม

- จากสภาพจรง




- จากสภาพจรง - กฎกระทรวงวาดวยลกษณะของสถานพยาบาล และลกษณะการใหบรการของสถานพยาบาลพ.ศ. 2545 (หมวด 2) ขอ 5 (6)

2

เกณฑการตรวจ แหลงขอมล ผลการตรวจ



2. ลกษณะการใหบรการของสถานพยาบาล

2.1 รพ.ทวไป มบรการดาน - อายรกรรม - ศลยกรรม - กมารเวชกรรม - สตนรเวชกรรม

2.2 รพ.เฉพาะทาง............

2.3 สถานพยาบาลเวชกรรมทวไป มบรการดาน - เวชกรรม - การพยาบาล - เภสชกรรม

2.4 สถานพยาบาลเวชกรรม เฉพาะทาง.................

2.5 รพ.ทนตกรรม 2.6 สถานพยาบาลทนตกรรมทวไป 2.7 สถานพยาบาลทนตกรรม เฉพาะทาง................... 2.8 สถานพยาบาลการผดงครรภ 2.9 สถานพยาบาลผปวยเรอรง มบรการดาน - เวชกรรม - การพยาบาล - กายภาพบาบด

2.10 สถานพยาบาลการแพทย แผนไทย

- ตามกฎกระทรวงวาดวยลกษณะของสถานพยาบาล และลกษณะการใหบรการของสถานพยาบาลพ.ศ.2545 หมวด 2 ขอ 4 (1)

- ดจากใบอนญาตให ประกอบกจการสถานพยาบาล - ตามกฎกระทรวงวาดวยลกษณะของสถานพยาบาล และลกษณะการใหบรการของสถานพยาบาลพ.ศ.2545 หมวด 2 ขอ 4 (2)

- ดจากใบอนญาตใหประกอบ กจการสถานพยาบาล

- กฎกระทรวงวาดวยวชาชพ และจานวนผประกอบวชาชพใน สถานพยาบาล พ.ศ.2545 หมวด 2 ขอ 2 (2)


- ดจากใบอนญาตใหประกอบ กจการสถานพยาบาล - ตามกฎกระทรวงวาดวยลกษณะของสถานพยาบาล และลกษณะการใหบรการของสถานพยาบาลพ.ศ.2545 หมวด 2 ขอ 4 (4)


- ตามกฎกระทรวงวาดวยลกษณะ ของสถานพยาบาล และลกษณะ การใหบรการของสถานพยาบาล พ.ศ.2545 หมวด 2 ขอ 4 (6)

• ขอ 2 ประเมนตามลกษณะของสถานพยาบาล ขอใดขอหนง

3




2.11 สถานพยาบาลการแพทย แผนไทยประยกต

3. ชอสถานพยาบาล 3.1 ชอสถานพยาบาลถกตองตาม กฎกระทรวงวาดวยชอ สถานพยาบาล พ.ศ. 2545 3.2 ชอไมซากนในอาเภอหรอเขต จงหวดเดยวกน 4. การแสดงรายละเอยดเกยวกบชอ สถานพยาบาล ผประกอบวชาชพใน สถานพยาบาล อตราคารกษาพยาบาล คาบรการ และสทธของผปวย

4.1 มปายชอสถานพยาบาลทไดรบ อนญาตถกตองตดไวในบรเวณ สถานพยาบาล หรอตวอาคาร สถานพยาบาลโดยสามารถ มองเหนไดชดเจนอยางนอย 1 ปายรายละเอยดดงน

4.1.1 ปายชอสถานพยาบาลเปน อกษรไทย หากใช ภาษาตางประเทศ ดวย ขนาดตวอกษรตองเลกกวา ภาษาไทย

4.1.2 แผนปายชอสถานพยาบาล เปนสเหลยมผนผา มขนาด ไมนอยกวา 40 x 120 ซม. ตวอกษรชอมขนาดไม นอยกวา 10 ซม. เลขท ใบอนญาตมขนาดไมนอย กวา 5 ซม.

4.2 สแผนปายและตวอกษรในแผนปาย แสดงชอสถานพยาบาลถกตอง

- ตามกฎกระทรวงวาดวยลกษณะ ของสถานพยาบาล และลกษณะ การใหบรการของสถานพยาบาล พ.ศ.2545 หมวด 2 ขอ 4 (7)


- จากขอมลรายชอในโรงพยาบาล เอกชนในเขตรบผดชอบ

- จากการตรวจสอบวา ตดไวมอง เหนชดเจนหรอไม

- ดจากปายชอ

- จากการตรวจสอบวามขนาดถก ตองหรอไม

- ตรวจสอบจากปายชอวาสตว อกษรใหเปนไปตามกฎกระทรวง

4

เกณฑการตรวจ แหลงขอมล ผลการตรวจ หมายเหต/

ขอเสนอแนะ ถกตอง ไมถกตอง 4.3 มการแสดงรายละเอยดเกยวกบ ผประกอบวชาชพ ผประกอบ โรคศลปะ ซงประกอบวชาชพใน

สถานพยาบาลทไดรบอนญาต ในท เปดเผย และเหนไดงาย

4.3.1 มแผนปายชอ สกล ของ ผประกอบวชาชพ และผ ประกอบโรคศลปะ พรอม ทงระบเลขทใบอนญาตดวย อกษรไทย ขนาดไมนอย กวา 1 ซม. 4.3.2 สแผนปายใชสนาเงน ตวอกษรสขาว 4.3.3 ตดแผนปายไวบรเวณทผใช บรการมาขอรบบรการ 4.4 มการแสดงอตราคารกษาพยาบาล คาบรการในทเปดเผย และเหนได งาย 4.5 มแผนปายตวอกษรไทย ขนาดความ สงตวอกษรไมนอยกวา 10 ซม. “ สอบถามอตราคารกษาพยาบาล ไดทใด” 4.6 มการแสดงรายละเอยดเกยวกบสทธ ของผปวยไวในทเปดเผย 5. การประกอบกจการสถานพยาบาล 5.1 มสมดทะเบยนสถานพยาบาลท รายละเอยดเกยวกบการไดรบ อนญาตครบถวน และตรวจสอบ ได 5.2 มการชาระคาธรรมเนยม โดยแสดง เอกสารการชาระคาธรรมเนยมไว ทเปดเผย (สพ.12)

5.3 มการยนคาขอตอใบอนญาตให ประกอบกจการสถานพยาบาล กอนสนอาย

5.4 มการแสดงใบอนญาตใหประกอบ กจการสถานพยาบาลไวในท เปดเผย

- ซกถาม - จากการตรวจดวามปายแสดง รายชอผประกอบวชาชพ ผประกอบโรคศลปะเปน ปจจบน

- ซกถาม - ตรวจสอบดวาไดแสดงไวทใด



- มสมดทะเบยนทมบนทก ครบถวน และเปนปจจบน

- ซกถาม - ตรวจดวาตดไวทใด - จากใบอนญาต

- จากสมดทะเบยนสถานพยาบาล

- จากการสงเกตและซกถามวา แสดงไวทใด

5


หมายเหต/ขอเสนอแนะ ถกตอง ไมถกตอง

5.5 การประกอบกจการสถานพยาบาล เปนไปตามมาตรฐานการบรการท รฐมนตรประกาศ

ประกาศฉบบท 5 เรอง มาตรฐานการใหบรการฟอก เลอดดวยเครองไตเทยม ประกาศฉบบท 6 เรองหลก เกณฑการจดการศพ ประกาศฉบบท 8 เรอง มาตรฐานการสงตอผปวย

5.6 มมาตรการ การชวยเหลอผปวย ฉกเฉนตามลกษณะของ สถานพยาบาล

5.7 ไมมการแกไข เปลยนแปลงการ ประกอบกจการ หรอดดแปลง อาคารเกนกวาทไดรบอนญาต

5.8 การโฆษณา หรอประกาศตาง ๆ เปนไปตามกฎหมาย

6. การดาเนนการสถานพยาบาล

6.1 ผดาเนนการสถานพยาบาลมเวลา ปฏบตงานในสถานพยาบาลในเวลา ราชการไมนอยกวาสสบชวโมงตอ สปดาหหรอตามขอตกลง 6.2 ผดาเนนการสถานพยาบาลมเวลา ปฏบตงานในสถานพยาบาลไมซา ซอนกบวน เวลา ทปฏบตงานใน สวนราชการ หรอหนวยงานอน 6.3 มการตอใบอนญาตใหดาเนนการ สถานพยาบาลตามกาหนดทก 2 ป 6.4 ผประกอบวชาชพในสถานพยาบาล ประกอบวชาชพตามสาขา ชน หรอ แผนทไดแจงไว 6.5 ผประกอบวชาชพ ผประกอบ โรคศลปะ ในโรงพยาบาลปฏบต หนาทตรงตามสาขา ตามกฎหมาย วชาชพนน ๆ

- ตามประกาศกระทรวง

- ดจากนโยบาย - จากการซกถามแพทย พยาบาล

- จากการซกถาม - จากการตรวจดพนทจรง

- พจารณาจากขอความโฆษณา แผนพบ หรอประกาศตาง ๆ

- จากการซกถาม - จาก สพ.18 - จากการซกถาม - จาก ส.พ.6 - จากใบอนญาตใหดาเนนการสถาน พยาบาล - จากสมดทะเบยนสถานพยาบาล - จาก ส.พ. 6 - จากสมดทะเบยนสถานพยาบาล - จากการสอบถาม - จากการจดตารางเวร - จากเอกสารกาหนดบทบาทหนาท (job Description)

6

เกณฑการตรวจ แหลงขอมล ผลการตรวจ หมายเหต/ขอเสนอแนะ

ถกตอง ไมถกตอง 6.6 ไมมการรบผปวยไวคางคนเกน จานวนเตยงทกาหนด

6.7 สถานพยาบาลสะอาดเปนระเบยบ เรยบรอย เหมาะสม และปลอดภย 7 . จานวนผประกอบวชาชพในสถานพยาบาล

7.1 มผประกอบวชาชพจานวนขนตาตาม ทกาหนดในกฎกระทรวงวาดวย วชาชพ และจานวน ผประกอบ วชาชพในสถานพยาบาล พ.ศ.2545 หมวด 2 ขอ 2 7.2 การจดใหมบรการเพมเตมใหมผประ กอบวชาชพตรงตามสาขานน 7.3 ผประกอบวชาชพ ผประกอบ โรคศลปะทกาหนดตองปฏบตงาน เตม เวลา คอไ มนอยกวาสปดาห ละ 40ชม.

8. ผดาเนนการสถานพยาบาลตามประเภท และลกษณะการใหบรการทางการแพทย ของสถานพยาบาล

- ผดาเนนการสถานพยาบาลเปนผ ประกอบวชาชพหรอผประกอบโรค ศลปะตามประเภทและลกษณะการ ใหบรการของสถานพยาบาล

- จากการซกถาม - ดจากหอผปวย

- สงเกตจากสภาพจรงทงภายนอก ภายในสถานพยาบาล

- จากหลกฐาน ส.พ.6 ใบประกอบ วชาชพทสถานพยาบาลเกบไว - จากสมดทะเบยนสถานพยาบาล - จาก ส.พ.6 - จากสมดทะเบยนสถานพยาบาล - จากตารางการจดเวร - จาก ส.พ.6

- จากหลกฐาน สพ. 18 ใบอนญาต ประกอบวชาชพ หรอใบประกอบ โรคศลปะ

9. ชนดและจานวนเครองมอ เครองใช ยา และเวชภณฑหรอยานพาหนะทจาเปน ประจาสถานพยาบาล

9.1 มต ชน หรออปกรณทเกบ เวชระเบยนมนคง เปนระเบยบ เรยบรอยเกบรกษาไวไดอยางนอย 5 ป 9.2 มเครองมอ เครองใช ยาและ เวชภณฑทวไปทจาเปนประจา สถานพยาบาล 9.3 เครองมอ เครองใชทวไปอานวย ความสะดวกแกการใหบรการ เหมาะสมกบลกษณะการใหบรการ

- จากการสงเกต และตรวจสอบ - จากการสงเกต - สอบถาม - จากการตรวจดเครองมอ เครองใช - จากการสอบถาม

7


หมายเหต/ขอเสนอแนะ ถกตอง ไมถกตอง

9.4 มระบบควบคมการตดเชอ

10. การจดใหม และรายงาน หลกฐาน เกยวกบผประกอบวชาชพในสถาน พยาบาลและผปวย และเอกสารอน ทเกยวกบรกษาพยาบาล

10.1 มการรายงานประจาปตามแบบท ปลดกระทรวงสาธารณสขกาหนด 10.2 มการสงรายงานประจาปของ สถานพยาบาลตามขอ 10.1 ตอผอนญาตทกปภายในวนท 31 มนาคม ของปถดไป

- จากเอกสารหรอแนวทาง ปฏบตการควบคมการตดเชอหรอ มคณะกรรมการควบคมการตดเชอ - หนวยจายกลาง

- จากสาเนาการจดทารายงาน ( ส.พ.24 ) - จากสาเนาการสงรายงานประจาป

สรปขอเสนอแนะเพอการแกไข........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

8

สรปขอเสนอแนะเพอการแกไข(ตอ)...................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

ลงชอ........................................................................ผตรวจ

(...........................................................)

ลงชอ........................................................................ผตรวจ

(...........................................................)

ลงชอ...................................................................ผรบการตรวจ

(...........................................................) วนท.................เดอน.......................ป.....................

9

แบบการตรวจมาตรฐานการบรการ ลกษณะ และการประกอบกจการสถานพยาบาล

ขอเพม เกณฑการตรวจ

11. อตราการตดเชอในโรงพยาบาล ในรอบ 12 เดอน (ตลาคม พ.ศ........... ถงกนยายน พ.ศ............ ) คอ....................%

หมายเหต

- อตราการตดเชอในโรงพยาบาล หมายถง จานวนผปวยท discharge หรอถงแกกรรมขณะอยในโรงพยาบาล จานวน 100 คน มการตดเชอทเกดใหมขณะอยในโรงพยาบาลกคน

- สมมตในรอบ 12 เดอนมผปวยท discharge หรอถงแกกรรมขณะอยในโรงพยาบาล จานวน 5,000 คน มผปวยเกดการ ตดเชอใหมขณะอยในโรงพยาบาล จานวน 50 คน อตราการตดเชอในโรงพยาบาล คอ (50/5,000) x 100 = 1%

Documents

รายการเอกสารหลักฐานประกอบการยื่นขอต่ออายุใบอนุญาตและการช า ... ·