กองบริหารงานวิจัย มหาวิทยาลัยมหิดล

๙๙๙ ถนนพุทธมณฑลสาย ๔ ต าบลศาลายา อ าเภอพุทธมณฑล จังหวัดนครปฐม ๗๓๑๗๐

โทร. ๐๒ ๘๔๙๖๒๔๓ โทรสาร. ๐๒๘๔๙๖๒๔๗ ท่ี ศธ ๐๕๑๗.๐๑๖/๑๗๘๑ วันท่ี ๓๐ พฤษภาคม ๒๕๖๐ เร่ือง ขอประชาสัมพันธ์ทุนภายใต้โครงการศูนย์นวัตกรรมทางสุขภาพและเทคโนโลยีทางการแพทย์เพ่ือชุมชนและ

ผู้สูงอายุ (Healthcare Innovation Hub : for Community and Aging Society) เรียน อธิการบดี

ตามท่ี ท่ีประชุมอธิการบดีแห่งประเทศไทย (ทปอ.) ได้รับอนุมัติทุนสนับสนุนการด าเนินงานโครงการ Innovation

Hubs เพ่ือสร้างเศรษฐกิจฐานนวัตกรรมของประเทศตามนโยบาย ๔.๐ ปีงบประมาณ ๒๕๖๐ จากรัฐบาล และมอบหมายให้

มหาวิทยาลัยมหิดลด าเนินงานโครงการ Healthcare Innovation Hub : for Community and Aging Society โดยท า

หน้าท่ีเป็น Hub ด าเนินงานโครงการร่วมกับมหาวิทยาลัยท่ีท าหน้าท่ีเป็น spoke อีก ๖ แห่ง น้ัน

ในการน้ี โครงการจะเปิดรับข้อเสนอโครงการเพ่ือพิจารณาคัดเลือกสนับสนุนโครงการ ๒ ประเภท ได้แก ่

๑. Startup Company

๒. Translational Research / Pre-seed Fund

โดยโครงการท่ีจะเสนอขอรับการสนับสนุนจะต้องมี Technology readiness level (TRL) อยู่ ในระดับ

Transitional ๔-๗ หรือเป็นงานท่ีมีความพร้อมด้านองค์ความรู้ นวัตกรรม หรือมีผลงานวิจัยรองรับแล้ว และยังมิเคยได้รับ

ทุนสนับสนุนจากแหล่งทุนอ่ืน และเน่ืองจากงบประมาณท่ีจะสนับสนุนเป็นงบประมาณปี ๒๕๖๐ การเปิดรับข้อเสนอ

โครงการจึงจ าเป็นต้องด าเนินการอย่างเร่งด่วน โดยขอให้บคุลากรสังกัดมหาวิทยาลัยภายใต้เครือข่าย ทปอ. ที่สนใจสมัคร

ขอรับทุนข้างต้น โปรดจัดส่งข้อเสนอโครงการตามแบบฟอร์มที่แนบผ่านหน่วยงานต้นสังกัด มายังมหาวิทยาลัยมหิดล

ภายในวันที่ ๑๖ มิถุนายน ๒๕๖๐ ท้ังน้ี สามารถ download แบบฟอร์มสมัครรับทุนได้ท่ี website กองบริหารงานวิจัย ได้

ท่ี URL : http://www.op.mahidol.ac.th/orra/index.html

ขอแสดงความนับถือ

(ศาสตราจารย์ศันสนีย์ ไชยโรจน์) รักษาการแทนรองอธิการบดีฝ่ายวิจัยและวิเทศสัมพันธ์ ปฏิบัติหน้าท่ีแทนอธิการบดีมหาวิทยาลัยมหิดล

Criteria ส ำหรับ โครงกำรที่จะขอทุนสนับสนุน Health & Wellness Innovation Hub

1. เป็น โครงการที่อยู่ใน Phase ต่อไปนี้

a. Prototype Development or Project Gap Fund (Technology Readiness Level 4-7)

b. Initial Proof of Concept

c. Pre-Patent (Pre-IP) Research

d. Reduction to Practice

e. Commercial Demonstration

f. Startup Company

2. มี ข้อมูลการ Patent Search และ IP landscape หรือ มี การท า Freedom to Operate เพ่ือ

หลีกเลี่ยงการละเมิดทรัพย์สินทางปัญญาของผู้อ่ืน

3. มี Potential Investors ได้แก่ Family& Friends, Angel, MNC, VC หรือ หากมีความร่วมมือกับ

ภาคเอกชน จะพิจารณาเป็นพิเศษ

4. ไม่จ ากัดว่า หัวหน้าโครงการต้องเป็นอาจารย์/ นักวิจัย อาจเป็นนักศึกษาก็ได้

5. วงเงินสนับสนุนไม่เกิน 2,000,000 บาท

6. ระยะเวลาโครงการไม่เกิน 5 เดือน

7. ก าหนดระยะเวลาการส่งข้อเสนอโครงการ ภายใน 16 มิถุนายน 2560

ผู้ประสานงานโครงการ Startup Company

นางสาวอรวลัญช์ โลหิตหาญ สถาบันบริหารจัดการเทคโนโลยีและนวัตกรรม

อีเมลล์ onwalun.loh@mahidol.edu

โทร. 081-378-0170

ผู้ประสานงานโครงการทุน Translational Research/Pre-seed Fund

นางศิราวัลย์ อัศวเมฆิน กองบริหารงานวิจัย

อีเมลล์ sirawan.cha@mahidol.edu

โทร. 086-791-7963

1

(Ageing_02_Seed fund)

Innovation Hub – Ageing Society: Translational Research PRE-SEED FUND APPLICATION FORM

1. ผู้สมัคร

1.1 ชือ่ นามสกุล

โทรศัพท์ อีเมล์

1.2 หน่วยงานต้นสังกัด

1.3 ผู้ร่วมโครงการ

2. ข้อมูลโครงการ ABOUT YOU

2.1 ชื่อโครงการ

2.2 ชนิดของโครงการ

(โปรดเลือก) Prototype development (TRL4-7)

Working Prototype

Engineering Prototype

Pre-Commercial Demonstration

2

2.3 อธิบาย เทคโนโลยี และ/หรือ สิ่งประดิษฐ์ ที่เกี่ยวข้อง (3-5 บรรทัด)

(1) ผลงานเดิมที่จะน ามาต่อยอด

(2) สถานะของ Patent Application (Please select)

No Patent Applied for -ยังไม่ได้ยื่นจดสิทธิบัตร

Patent Registered (Give detail)- ได้สิทธิบัตรแล้ว

Patent Phase Application (State the date of application)

ยื่นจดสิทธิบัตรและอยู่ระหว่างรอผล

2.4 ประเภท หรือ สาขาวิชาของเทคโนโลยี เช่น Biotechnology, Chemistry, Bio-Engineering เป็นต้น

2.5 สิ่งประดิษฐ์และ/หรือเทคโนโลยีที่จะพัฒนาภายใต้โครงการนี้

2.6 ก้าวต่อไป หรือระยะต่อไปของโครงการ เช่น การพัฒนาผลิตภัณฑ์ บริการหรือกระบวนการโดยภาคเอกชน

3

3. ข้อมูลเกี่ยวกับรูปแบบธุรกิจ

3.1 ปัญหาที่ต้องการแก้ไขและกลุ่มลูกค้าเป้าหมาย

3.2 ขนาดและแนวโน้มของตลาด/โอกาสทางการตลาด

3.3 โมเดลธุรกิจในการน าผลิตภณัฑ์หรือบริการสู่กลุ่มลูกค้าเป้าหมาย

3.4 กลยุทธ์และแผนการตลาดระยะสั้น กลาง ยาว

4

4. แผนธุรกิจ

4.1 โปรดแสดงการคิดราคาสินคา้/ผลิตภัณฑ์/ บริการหรือกระบวนการและแสดงการเปรียบเทียบกับของคู่แข่งในตลาด

4.2 โปรดระบุแผนเพื่อให้ธุรกิจยั่งยืน และแผนการลงทุนไปในอนาคต

4.3 ระยะเวลาโครงการ (5 เดือน)

ระยะเวลาเริ่มต้นโครงการ ระยะเวลาสิ้นสุดโครงการ

4.4 การวางแผนงาน และ ผลผลิต (project schedule)

กิจกรรม

(Activity)

Output เดือน

1 2 3 4 5

4.5 รายละเอียดด้านงบประมาณโครงการ

Category Budget

ค่าจ้างผู้ช่วยนักวิจัย ค่าใช้สอย - Design cost

- ค่าวิเคราะห์ Analysis cost

5

- ค่าจ้างท่ีปรึกษาทางเทคโนโลยี/ทางธุรกิจ

- Prototype cost - ค่าใช้จ่ายอื่นๆ เช่น ค่าเดินทาง

ค่าวัสดุ อุปกรณ์ Materials and Supplies

Facility rental/ User Fees

หมายเหตุ : ไม่สนับสนุนหมวดค่าธรรมเนียมอุดหนุนสถาบัน, ค่าตอบแทนทีมนักวิจัย, ค่าครุภัณฑ์, ค่าเดนิทางต่างประเทศ

4.6 โครงการนี้ได้รับการสนบัสนุนจากแหล่งทุนหรือภาคเอกชนอ่ืนหรือไม่ เท่าไร โปรดระบุแหล่งทุน และ จ านวนเงิน

4.7 โปรดระบุความสามารถ/ ประสบการณ์ ของผู้ร่วมโครงการที่จะท าให้โครงการท่านส าเร็จ

ลงนาม………………………………………

(……………………………………….)

หัวหน้าโครงการ

ลงนาม………………………………………

(……………………………………….)

รองอธิการบดีฝ่ายวิจัย มหาวิทยาลัย……….

6

Healthcare Innovation Hub Page 1

แบบข้อเสนอโครงการ

Healthcare Innovation Hub: Startup ------------------------

1. ชื่อโครงการ (ไทย) ................................................................................ ...................................................... (อังกฤษ) ................................................................................ ................................................... 2. ชื่อหัวหน้าโครงการ และ มหาวิทยาลัย/ หน่วยงานที่ขอรับการสนับสนุน …………………...................................................................................................................................................... 3.ชื่อผู้ประสานงาน............................................................................................................................ ................ Email………………...................................…..โทรศัพท์…….......………………….……..โทรสาร...………….......………….. 3.วงเงินที่ขอรับการสนับสนุน รวม.....................................................................บาท 4. ระยะเวลาโครงการ..........................เดือน (เริ่มต้นวันที่.............................สิ้นสุดวันที่..................................) 5.มหาวิทยาลัย/ หน่วยงาน ของท่าน มีหน่วยงาน หรือบุคลากรที่มีความสามารถในการประเมินความพร้อมของธุรกิจและความพร้อมของเทคโนโลยีหรือไม่ โปรดระบุ ............................................................................................................................................. ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ............................................... ส่วนที่ 1 : ข้อมูลเบื้องต้นของบริษัท 1.1 ชื่อบริษัท .......................................................................................................................................... ..... 1.2 ประเภทธุรกิจ ................................................................................................................................... ..... 1.3 ผลิตภัณฑ์ บริการหรือกระบวนการ .................................................................................................. ..... 1.4 ที่ตั้งส านักงาน เลขที่..................................ถนน...........................................แขวง/ต าบล .................................................. ..... เขต/อ าเภอ..................................จังหวัด.......................................รหัสไปรษณีย์ ....................................... ..... โทรศัพท ์.......................................... ....โทรสาร ....................... ...........อีเมล์ ............................................ ……. 1.5 ชื่อผู้ติดต่อ ........................................................................................................................................ ..... 1.6 วันจดทะเบียนก่อตั้ง ....................................................... ทะเบยีนเลขที่................................................... 1.7 ทุนจดทะเบียน ........................................................... ....บาท ทุนจดทะเบียน มูลค่าหุ้นละ .......................................................... บาท, จ านวน..................................... หุ้น ทุนจดทะเบียนที่เรียกช าระแล้ว ................................……………….บาท, จ านวน ................................... หุ้น เมื่อวันที่ ............................................................................................................................. ...………………

Healthcare Innovation Hub Page 2

1.8 ทีมงานหลัก 1) ชื่อ-สกุล ........................................................................ต าแหน่ง………………....................................... ที่อยู่....................................…………………………………………………………………………............................................ E-mail....................................................................เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ………........................................... ความเชี่ยวชาญ………………………………………………………................................................................................... .... ประสบการณ์ด้านธุรกิจ…………………………………………………............................................................................... ความรับผิดชอบในโครงการ............................................................……………………………………………………........ 2) ชื่อ-สกุล ........................................................................ต าแหน่ง………………....................................... ที่อยู่....................................…………………………………………………………………………............................................ E-mail....................................................................เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ………........................................... ความเชี่ยวชาญ………………………………………………………....................................................................................... ประสบการณ์ด้านธุรกิจ……………………………………………................................................................................. ความรับผิดชอบในโครงการ............................................................……………………………………………………........ 3) ชื่อ-สกุล ........................................................................ต าแหน่ง………………....................................... ที่อยู่....................................…………………………………………………………………………............................................ E-mail....................................................................เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ………........................................... ความเชี่ยวชาญ………………………………………………………....................................................................................... ประสบการณ์ด้านธุรกิจ……………………………………………................................................................................. ความรับผิดชอบในโครงการ............................................................……………………………………………………........ 4) ชื่อ-สกุล ........................................................................ต าแหน่ง………………....................................... ที่อยู่....................................…………………………………………………………………………............................................ E-mail....................................................................เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ………........................................... ความเชี่ยวชาญ………………………………………………………....................................................................................... ประสบการณ์ด้านธุรกิจ……………………………………………................................................................................. ความรับผิดชอบในโครงการ............................................................……………………………………………………........ 5) ชื่อ-สกุล ........................................................................ต าแหน่ง………………....................................... ที่อยู่....................................…………………………………………………………………………............................................ E-mail....................................................................เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ………........................................... ความเชี่ยวชาญ………………………………………………………....................................................................................... ประสบการณ์ด้านธุรกิจ……………………………………………................................................................................. ความรับผิดชอบในโครงการ............................................................……………………………………………………........

Healthcare Innovation Hub Page 3

ส่วนที่ 2 : รายละเอียดโครงการ 2.1 ที่มาและความสําคัญ .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................... 2.2 วัตถุประสงค์ของโครงการ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ................................... 2.3 ผลิตภัณฑ์/บริการหรือกระบวนการ ทีจ่ะพัฒนาขึ้นในโครงการ 2.3.1 ลักษณะผลิตภัณฑ์/บริการหรือกระบวนการ .............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ........................... ..............................................................................................................................................................................

2.3.2 จุดเด่นของผลิตภัณฑ์/บริการหรือกระบวนการ ที่จะพัฒนาขึ้นเทียบกับผลิตภัณฑ์ที่มีอยู่ในปัจจุบัน (ทั้งของตนเองและ/หรือตลาด)

..............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................... ...........................

......................................................................................................................................................................... .....

2.3.3 มาตรฐานที่เกี่ยวข้อง

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

2.3.4 ขั้นตอนการผลิต/ การดําเนินการ

..............................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ............

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Healthcare Innovation Hub Page 4

2.3.5 แหล่งวัตถุดิบ

แหล่งที่มาของวัตถุดิบ ……………………………………………………………………………………………… สัดส่วนการใช้วัตถุดิบในประเทศคิดเป็น……………………...% ต่างประเทศคิดเป็น……………………... % 2.4 ทรัพย์สินทางปัญญาที่ใช้สําหรับโครงการนี้

สิทธิบัตรเลขท่ี ................. ออกให้เมื่อวันที่ ..................... เรื่อง ........................................................... อนุสิทธิบัตรเลขที่ .............ออกให้เมื่อวันที่ ...................... เรื่อง ............................................. .............. อยู่ระหว่างการยื่นขอ สิทธิบัตร เลขที่ค าขอ ................. เมื่อวันที่ ................... เรื่อง ......................... อนุสิทธิบัตร เลขท่ีค าขอ ............ เมื่อวันที่ ....................เรื่อง .......................... 2.5 ข้อมูลธุรกิจ 2.5.1 โจทย์ของตลาดหรือลูกค้า หรือปัญหาที่ต้องการแก้ไข ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.5.2 กลุ่มลูกค้าเป้าหมาย (ขนาดและแนวโน้มของตลาด) -อธิบายเกี่ยวกับลักษณะทั่วไปของตลาด, ภาพรวมของผลิตภัณฑ์ ปริมาณขาย ราคาจ าหน่าย มูลค่าตลาดรวม ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.5.3 ผลิตภัณฑ์/บริการหรือกระบวนการ ที่คล้ายคลึงกันในตลาด (สภาพการแข่งขัน รายชื่อคู่แข่งที่ส าคัญ และแนวโน้มการแข่งขันของคู่แข่งรายใหม่) ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................... ........................................................ 2.5.4 โอกาสทางการตลาด (ระบุว่าสินค้าหรือบริการของท่านมี Competitive advantage เหนือกว่าสินค้าหรือบริการที่มีในท้องตลาดหรือไม่ อย่างไร) ................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................................................

Healthcare Innovation Hub Page 5

2.5.5 โมเดลธุรกิจ กลยุทธ์และแผนการออกสู่ตลาด …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2.6 แผนการจัดทําต้นแบบระดับอุตสาหกรรมและการเตรียมความพร้อมในการนําผลงานออกสู่เชิงพาณิชย์

2.6.1 บรรยายแผนการการด าเนินงาน ................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. 2.6.2 จัดท าตารางแสดงรายละเอียดของขั้นตอนการด าเนินงานและช่วงระยะเวลาที่จะด าเนินการ

ในกิจกรรมนั้น นับตั้งแต่เริ่มโครงการจนถึงสิ้นสุดโครงการ รายละเอียดขั้นตอน ผลผลิต/ ผลลัพธ์ เดือน

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2.7 งบประมาณโครงการ

2.7.1 โปรดแจกแจงรายการค่าใช้จ่ายตามหมวดที่ระบุไว้ในตาราง

รายการ งบประมาณ

1) ค่าจ้างและค่าวัสดุสิ้นเปลืองในการสร้างต้นแบบผลิตภัณฑ์และการออกแบบ

2) ค่าจ้างและวัสดุสิ้นเปลืองในการวิเคราะห์ ทดสอบ ออกแบบผลิตภัณฑ์ การขอรับรองมาตรฐาน และการศึกษาอายุการเก็บรักษาผลิตภัณฑ์

4) ค่าจ้างด้านกฎหมายและค่าใช้จ่ายในการยื่นขอทรัพย์สินทางปัญญาที่เกิดข้ึนจากโครงการ

5) ค่าใช้จ่ายในการประเมินและศึกษาความเป็นไปได้ทางการตลาด 6) ค่าท่ีปรึกษาธุรกิจ ค่าพ่ีเลี้ยงธุรกิจ 7)

รวมทั้งหมด หมายเหตุ ขอรับการสนับสนุนได้ไม่เกิน 2,000,000 บาทต่อบริษัท

Healthcare Innovation Hub Page 6

2.8 ประโยชน์/ผลกระทบเชิงเศรษฐกิจและสังคมของโครงการ ระบุประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับต่อชุมชนของท่าน ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชื่อ.......................................ผู้จัดท า (...................................) ............./............./.......... หมายเหตุ : โปรดแนบเอกสารรายละเอียดต่างๆเข้ามาเสนอพร้อมกันเพ่ือความครบถ้วนของข้อมูล เอกสารประกอบ 1.ประวัติทีมงานหลัก ที่มีรายละเอียดประกอบด้วย ชื่อ -นามสกุล วันเดือนปี เกิด ประวัติการศึกษา ประสบการณ์ท างาน ความเชี่ยวชาญ ผลงานการวิจัยและสิ่งตีพิมพ์ ต าแหน่ง/สถานที่ท างานปัจจุบัน พร้อมที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ 2.ข้อมูลทรัพย์สินทางปัญญาและหนังสือแสดงความจ านงขอรับอนุญาตให้ใช้สิทธิ/สัญญาอนุญาตให้ใช้สิทธิ