ข่าวสารด้านยา และผลิตภัณฑ์ ...thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc... · 2018. 10. 8. · £ ตาไว รู้ทันภัยสุขภาพ

£ ตาไว รทนภยสขภาพ (TaWai for Health Application): เครองมอและ ระบบการจดการ ความปลอดภย ดานผลตภณฑสขภาพและการโฆษณา

£ รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาประจ�าป พ.ศ. 2560 จากฐานขอมลศนยเฝาระวง

ความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ (Thai Vigibase)

£ ทมตระหนกรสถานการณ (ภย) ดานผลตภณฑสขภาพ (Situation Awareness Team: SAT)

£ Zidovudine-induced anemia

£ รายงานการเกด Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome จากยา Phenytoin

£ ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความ

£ ความเคลอนไหวเครอขาย HPVC

กรณศกษาและสอบสวนโรค

บทความวชาการและมาตรการจดการความเสยง

3

7

18

9

13

2324

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพMEDICINAL AND HEALTH PRODUCT BULLETINMEDICINAL AND HEALTH PRODUCT BULLETIN

ปท 21 ฉบบท 3 เดอนกรกฎาคม-กนยายน 2561

http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Journal/e-mail : [email protected]

ISSN : 1513-0207

MEDICINAL AND HEALTH PRODUCT BULLETIN2

บรรณาธการบรหาร

วตถประสงค

กองบรรณาธการ

คณะบรรณาธการทรงคณวฒ

เพอเผยแพรขอมลขาวสารและใหความรเกยวกบผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะขอมลดานความปลอดภยของผลตภณฑสขภาพและขอมลใหมๆทเกยวของใหแกบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขเพอใชประโยชนทวไป

ผทรงคณวฒดานมาตรฐานผลตภณฑดานสาธารณสข ประธานกองบรรณาธการผทรงคณวฒดานความปลอดภยและประสทธผลของผลตภณฑ และการใชผลตภณฑสขภาพผเชยวชาญดานความปลอดภยและประสทธผลของยาและการใชยาผเชยวชาญดานมาตรฐานยาผเชยวชาญดานระบาดวทยาของวตถเสพตดผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองมอแพทยผเชยวชาญดานมาตรฐานอาหารผเชยวชาญดานความปลอดภยของอาหารและการบรโภคผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองส�าอางและวตถอนตรายผเชยวชาญดานพฒนาระบบการคมครองผบรโภคผลตภณฑดานสาธารณสข

• ดร.ภญ.ธารกมล จนทรประภาพ• ภญ.นชนาฏ กตวรนนท• มล.วรดน ศรรตนสถาวร• นายวชรวทย เจยมพรยะ• ภญ.สภาวด ธระวฒนสกล• ดร.ภก.ชชชกญช เตชะกตตโรจน• ภญ.รณดา จวารงเรอง• ดร.ภญ.ชตมา จามกรกล• ภญ.พาฝน กตเงน• ภญ.เสาวนย ใจภกด• น.ส.อรสรางค ธระวฒน• ดร.สายนต รวดเรว• ภญ.พทรยา โภคะกล• ภญ.ศรนยา หนทม• ภก.วทยา ประชาเฉลม• ภญ.ชลธชา สอนสภาพ• ภก.ธวชชย นาคราชนยม• ภญ.พมภรณ สมกตตธรรม• ภญ.พรกนก จนทรข�า

ไมมอะไรทท�ำไมได หำกเรำตงใจจรงๆ หลำยทำนอำจเคยมประสบกำรณตรงตอถอยควำมดงกลำว เหมอนพวกเรำทมงำนจดท�ำวำรสำรฯ ทมเปำหมำยผลตงำนออกมำในเวลำไลเลยกบฉบบทแลวภำยในระยะเวลำเพยงหนงเดอนและพสจนวำเรำท�ำได! ใครๆกแนะน�ำวำหำกสำมำรถพฒนำเครองมอใหมกำรรำยงำนเหตกำรณไมพงประสงคสะดวกและงำยขนควรใชmobileapplicationเปนอกชองทำงหนงดงนนบทควำมเรองTaWaiforHealthอำจชวยใหทำนเหนควำมพยำยำมและพฒนำกำรในเรองดงกลำวไดตำมมำดวยเรองกำรท�ำงำนของ SAT หรอทมตระหนกร สถำนกำรณ (ภย)ดำนผลตภณฑสขภำพ ทพบวำบนควำมตงใจท�ำงำนภำยใตขอจ�ำกดหลำยอยำง แตเมอคนท�ำงำนร ใจกนแลว ควำมชวยเหลอและควำมเหนใจกนจะท�ำใหงำนขบเคลอนไปไดบทควำมวำดวยทมSATของอย.อำนดและใหก�ำลงใจกนตอไป สงทถอเปนเรองส�ำคญ เปนผลผลตหลกอยำงหนงของศนยเฝำระวงควำมปลอดภยดำนผลตภณฑสขภำพคอสรปขอมลรำยงำนอำกำรไมพงประสงคประจ�ำป ทมำจำกฐำนขอมล Thai Vigibaseครงนเปนขอมลประจ�ำปพ.ศ.2560ทำนสำมำรถอำนรำยละเอยดฉบบเตมไดเรวๆนบนเวบไซตhttp://thaihpvc.fda.moph.go.thและอก 2 เรอง เปนกรณศกษำทเกดขนในโรงพยำบำล เกยวกบยำPhenytoinและอำกำรDRESSอกเรองหนงเกยวกบยำZidovudineและanemiaปดเลมดวยภำพกจกรรมทเกดขนในระยะทผำนมำ ขอบคณผอำนทกทำนทตดตำมกนมำตลอดตงแตเปลยนภำพลกษณรปเลมกชวนตดตำมตอไปหำกเปลยนบรรณำธกำรทมงำนกนบำงกอยำลมตดตำมกนตอไปนะคะ...

คณะทปรกษาเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยารองเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา(ทกทาน)

บรรณาธการบรหาร

กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ภญ.วมล สวรรณเกษาวงษภญ.เยาวเรศ อปมายนตดร.ภญ.ออรศ คงพานช เลขานการกองบรรณาธการ

ถ.ตวานนทจ.นนทบร11000โทร.0–2590–7288,0-2590-7253โทรสาร.0–2590–7253,0-25591-8457

พมพทส�านกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซนhttp://thaipvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Journal/

บทบรรณาธการ

ปท 21 ฉบบท 3 เดอนกรกฎาคม-กนยายน 2561 3บทความวชาการ

ภาณพงศ พทธรกษ1*, รงนภา กงวงษ2, ชวลน อนทรทอง3

ตาไว รทนภยสขภาพ (TaWai for Health Application):เครองมอและระบบการจดการความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพและการโฆษณา

บทคดยอ บทน�า

1 ภาควชาเภสชเวทและเภสชพฤกษศาสตร คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร จ.สงขลา2 ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลวารนช�าราบ จ.อบลราชธาน3 รานยา อนทรทองเภสช อ.เมอง จ.สงขลา

ปจจบนผลตภณฑทเกยวของกบการบ�ารงและรกษาสขภาพทงในรปแบบของยาสมนไพรผลตภณฑเสรมอาหารและเครองส�าอางไดรบความนยมจากผบรโภคเพมมากขนเรอย ๆและสามารถเขาถงผบรโภคไดงายขนผานหลายชองทางอาทรานคาออนไลนสอโซเซยลมเดยการขายตรง ทงนเมอมการใชมากขนหรอใชเกนความจ�าเปนยอมมความเสยงทจะสงผลเสยตามมามากมายเชนเสยโอกาสในการไดรบการรกษาทเหมาะสม สญเสยเงนเกนความจ�าเปน เกดการแพ และอาการไมพงประสงคตาง ๆ ซงอาจรนแรงถงแกชวตได นอกจากนผลตภณฑดงกลาวยงมรายงานการปลอมปนยาแผนปจจบนการปนเปอนสารเคมหรอสงตองหามทกอเกดอนตรายไดบางชนดมกระบวนการผลตทไมไดมาตรฐาน ไมมทมาทชดเจนหรอไมขนทะเบยนอยางถกตองยงจะท�าใหผบรโภคเสยงตออนตรายทรนแรงดงทมขาวการเสยชวตหรอไดรบผลกระทบจากการใชผลตภณฑเหลานอยเปนประจ�า 1, 2 จากฐานขอมลSingleWindowของกรมวทยาศาสตรการแพทย3 พบรายงานปญหาผลตภณฑอนตรายดานยา462รายงานดานเครองส�าอาง397รายงาน(ขอมลณวนท12กมภาพนธ2561)ในขณะทขอมลของศนยเฝาระวงความปลอดภยดานสขภาพส�านกงานคณะกรรมการองคการอาหารและยา(อย.)สวนใหญจะเปนการรายงานผลขางเคยงจากยาแผนปจจบนทมการใชอยในสถานพยาบาลแตขอมลผลกระทบจากการใชผลตภณฑสขภาพชนดอนๆ มรายงานอยนอยมากท�าใหไมมขอมลยนยนถงผลกระทบทชดเจนทสามารถน�าไปด�าเนนการทางดานกฎหมายเพอควบคมการผลตและจ�าหนายผลตภณฑเหลานไดในระดบประเทศ จากปญหาทกลาวมาขางตน เครอขายเภสชกรงานคมครองผบรโภคเขตบรการสขภาพท 10 รวมกบ ศนยวชาการเฝาระวงและพฒนาระบบยา(กพย.)คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทรและส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา จงไดพฒนาระบบการเฝาระวงภยจากผลตภณฑสขภาพผานระบบทใชชอวา TaWaiforHealthversion1.0โดยระบบรายงานประกอบดวย3หวขอคอ 1.ระบบเฝาระวงอาการไมพงประสงค2. ผลตภณฑตองสงสยและยาชดและ3.การโฆษณาเกนจรงโดยใหประชาชนรวมเปนผรายงานเขาระบบ ปญหาทรายงานจะไดรบการแกไขโดยเรวจากเภสชกรประจ�าอ�าเภอในเขตพนทรายงานทรบผดชอบ และขอมลทงหมดจะถกรวบรวมเปนฐานขอมลและแสดงผลทงในรปแบบสถตและระบาดวทยาเพอน�าเสนอตอส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาสการแกปญหาเชงระบบและผลกดนเชงนโยบายตอไป

TaWai for Health เปนเครองมอและระบบการจดการความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพและการโฆษณาทด�าเนนการรวมกนระหวางภาคสวนประชาชนและหนวยงานของรฐโดยอาศยเทคโนโลยสารสนเทศททนสมย มวตถประสงคเพอใหบคลากรทางการแพทยและประชาชนสามารถรายงานตรวจสอบและสบคนผลตภณฑสขภาพทกอใหเกดอนตรายหรออาจสงผลกระทบตอผบรโภคและโฆษณาเกนจรงโดยอาศยเครอขายคมครองผบรโภคและประชาชนเปนผรายงานพรอมทงรวบรวมขอมลอาการไมพงประสงคขอมลผลตภณฑสขภาพทผดกฎหมาย การโฆษณาเกนจรง เพอเปนฐานขอมลใหบคลากรทางการแพทยสามารถสบคนในรปแบบเชงสถตและระบาดวทยาเพอเฝาระวงความปลอดภยและเปนแนวทางขบเคลอนนโยบายในการควบคมดแลผลตภณฑสขภาพและพฒนาระบบเครอขายเฝาระวงความปลอดภยและสงตอขอมลผลตภณฑสขภาพ ทมความรวดเรวในการเขาถงบรหารจดการไดงายและแกไขปญหาไดทนทวงทซงถอเปนการสรางกลไกใหมทางสงคมทจะเตมเตมการท�างานของหนวยงานภาครฐทงในสวนของศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ(HealthProductVigilanceCenter:HPVC)ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาและกรมวทยาศาสตรการแพทยปจจบนไดมการใชงานจรงในพนทเขตบรการสขภาพท 10 และ 12 โดยหลงจากมการใชงานระบบTaWaiforHealthเปนระยะเวลากวา1ปมผใชงานมากกวา1,200รายและมรายงานผลตภณฑสขภาพมากกวา1,400รายงานซงมทงอาการไมพงประสงคผลตภณฑทตองสงสยและโฆษณาเกนจรงขอมลทผานการรายงานไดรบการยอมรบจากศนยHPVCวามระดบความนาเชอถอและน�าเขามาใชในการตดตามเฝาระวงปญหาผลตภณฑสขภาพไดโดยเฉพาะขอมลผลตภณฑสขภาพทไมใชยาขอมลบางประเภทถกน�าไปใชในการแกไขปญหาเชงระบบเชนเรองยาปนเปอนเสตยรอยดผลตภณฑลดความอวน เปนตน และหลายพนทน�าขอมลจากฐานขอมลไปใชแกปญหารายบคคลและเชงระบบพรอมทงสรางเปนแนวทางในการด�าเนนงานส�าหรบใชในการคมครองผบรโภคอยางมประสทธภาพโดยระบบTaWaiforHealthพรอมทจะน�ามาพฒนาตอยอดเปนเครองมอและกลไกหนงของประเทศส�าหรบจดการปญหาผลตภณฑสขภาพในอนาคต


ผลการพฒนาระบบ TaWai for Health version 1.0

เพอศกษาแนวทางการน�าเทคโนโลยTaWaiforHealthมาเปนเครองมอและระบบการจดการความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพและการโฆษณาในระดบพนทซงจะสามารถขยายผลน�าไปใชงานในระดบประเทศเพอเสรมประสทธภาพของงานคมครองผบรโภคตอไป

การท�างานของระบบapplicationส�าหรบตดตามและเฝาระวงผลกระทบจากผลตภณฑสขภาพเปนดงน 1)ผรำยงำนปญหำเขำสระบบมหนาตางใหรายงานผลตภณฑสขภาพในเขตพนทรบผดชอบซงสามารถรายงานอาการไมพงประสงคผลตภณฑทตองสงสยโฆษณาเกนจรงแกไขขอมลสวนตวและระบบบรหารจดการขอมลของตนเอง

วตถประสงคของการพฒนา

แนวทางการใชงานระบบ TaWai for Health สรปผลการด�าเนนงาน

2)ผรบรำยงำนและจดกำรขอมลในระบบเปนสวนทใชจดการและตรวจสอบรายงานการโตตอบกบผทอยในเครอขายการปรบเปลยนสถานะของรายงานโดยสามารถเรยกดรายงานเฉพาะผทอยในเครอขายของตน แกไขขอมลผใชงานของตนเองและเครอขาย พรอมทงใชฐานขอมลของรายงานแตละประเภทได

รปท 1 ประเภทของรำยงำนและหนำตำงในกำรจดกำรปญหำตำงๆ

รปท 2 สวนของกำรจดกำรขอมล

รปท 3 กำรท�ำงำนของTaWaiforHealthในกำรตดตำมและเฝำระวงผลกระทบจำกผลตภณฑสขภำพ

1 กำรรำยงำนปญหำผลตภณฑสขภำพ ผปอนขอมลประกอบดวยภาคเครอขาย ซงรวมกนสอดสองปญหาการใชผลตภณฑสขภาพและปอนขอมลเขาระบบขอมลจะไดรบการปกปดเพอปองกนผลกระทบทางดานความปลอดภยของผรายงาน 2 กำรรบรำยงำนและจดกำรขอมลในระบบเภสชกรผไดรบมอบหมายจะตดตามและตรวจสอบขอมลเพอความถกตองกอนทจะบรรจเขาสระบบพรอมทงแนะน�าใหผรายงานจดการปญหาทพบเบองตนไดอยางถกตองและทนสถานการณ 3 กำรเตมเตมขอมลหากเภสชกรทตรวจสอบขอมลในระบบพบเจอปญหาเกยวกบผลตภณฑ หรอแนวทางการจดการปญหาเชงระบบ สามารถทจะขอใหเภสชกรในเครอขาย เชน ส�านกงานสาธารณสขจงหวดศนยวทยาศาสตรการแพทยเปนตนชวยเตมเตมขอมลไดผานApplicationทพฒนาขน 4 กำรขยำยผลขอมลไปสผรบผดชอบหนวยงานทเกยวของจะไดรบขอมลในเชงสถตและระบาดวทยาของพนททตนดแล โดยไมสามารถทราบขอมลรายบคคลไดเนองจากขอมลผปวยจะถกปกปดเปนความลบการทราบขอมลในภาพรวมเพอน�าไปจดการในเชงระบบตอไป

ปท 21 ฉบบท 3 เดอนกรกฎาคม-กนยายน 2561 5

1. สถตของผลงทะเบยนใชงำน มผลงทะเบยนอยในระบบเปนจ�านวน 1,201 ราย โดยกลมผใชงานมดงตอไปน

2. สถตของรำยงำนทถกปอนเขำสระบบ

1)อำกำรไมพงประสงค137รำยงำนโดยสวนใหญ

เกดจากยาแผนปจจบน นอกจากนนเกดจาก สมนไพร/

ยาแผนโบราณ ผลตภณฑปนเป อนสเตยรอยด ยาชด

ผลตภณฑเสรมอาหารและเครองส�าอางตามล�าดบซงสถาน

พยาบาลและรานช�าจะเปนแหลงทมาสวนใหญของผลตภณฑ

ทกอใหเกดอนตรายเหลาน

2) ผลตภณฑทตองสงสย1,106รำยงำนโดยสวนใหญ

เปนปญหาจากยาโดยเฉพาะการจ�าหนายยาอนตรายในรานช�า

(เชนยาแผนปจจบนกลมแกหวดลดน�ามกกลมAntibiotic

และกลมNSAIDs)นอกจากนพบยาสมนไพรปลอมปนเสตยรอยด

และยาชด รองลงมาเปนผลตภณฑอาหาร และเครองส�าอาง

(โดยสวนใหญพบปญหาผลตภณฑอาหารและเครองส�าอาง

ทไมขนทะเบยนรองลงมาคอปญหาอาหารและเครองส�าอาง

ทแสดงฉลากไมถกตอง ถดมาคอปญหาทะเบยนอาหารและ

เครองส�าอางปลอม)

3) โฆษณำเกนจรง210รำยงำน

นอกจากนทางทมพฒนาระบบTaWaiforHealthไดมการหารอกบศนยHPVCเพอพฒนาแนวทางการจดการปญหาผลตภณฑสขภาพ

ในชมชนและน�าเสนอแนวทางการท�างานใหกบอย.ในวนท21กมภาพนธ2561เพอใหTaWaiforHealthเปนเครองมอหนงทใชจดการ

ปญหาผลตภณฑสขภาพไดอยางมศกยภาพ โดย TaWai for Health จะเปนเครองมอทชวยรวบรวมปญหาทเกยวของกบผลตภณฑสขภาพ

ในชมชนและสงขอมลเขาสระบบHPVCในทกวนท10ของเดอนเพอใชจดการปญหาตอไป

ผลการทดสอบใชงานระบบ

รปท 5 จ�ำนวนผใชงำนระบบทงหมดแบงตำมหมวดหมตำงๆ

รปท 4 แนวทำงกำรใชงำนระบบTaWaiforHealthรวมกบอย.ในกำรเปนเครองมอตดตำมผลตภณฑสขภำพทมปญหำในชมชน


ปจจบนยงไมไดเปดระบบใหประชาชนทวไปหรอเครอขายอนๆนอกเขตบรการสขภาพท10และ12ใชงานเนองจากอย

ในชวงพฒนาระบบใหพรอมทจะขยายไปใชงานในทวประเทศตอไปแตทงนหากมผใดสนใจสามารถตดตามความเคลอนไหวและขอมล

ขาวสารทเปนประโยชนไดจากFacebookpage:ตาไวรทนภยสขภาพหรอLine@:@tawai(ตาไวรทนภยสขภาพ)

รปท 6 Facebookpage:ตำไวรทนภยสขภำพ

สรปผลการด�าเนนงาน คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อทยาน

วทยาศาสตรภาคใตโครงการพฒนาขดความสามารถทางเทคโนโลย

และวจยของภาคเอกชนในพนท (IRTC) และศนยวชาการเฝาระวง

และพฒนาระบบยา (กพย.) ส�าหรบการสนบสนนแหลงทนในการ

พฒนาระบบและจดอบรมเพอพฒนาเครอขายผใชงาน และ บรษท

มด ดจทล จ�ากด ส�าหรบความชวยเหลอในการพฒนาและดแล

ระบบApplicationTaWaiforhealthส�าหรบการใชงานในปจจบน

กตตกรรมประกาศ

เอกสารอางอง1. รชตะ รชตะนาวน และคณะ. โครงการ การศกษาความชกของปญหา

ทางคลนกทเกดจากการใชสารสเตยรอยดปะปนโดยไมมขอบงชทางการแพทย.วทยานพนธ. เครอขายวจยสขภาพ สกว. มลนธสาธารณสขแหงชาตส�านกงานกองทนสนบสนนการวจย.2550.

2. นนทกรจ�าปาสา.การส�ารวจการจดการอาการปวดของผสงอายกลมเสยงตอพฤตกรรมการบรโภคผลตภณฑบรรเทาอาการปวดอ�าเภอวารนช�าราบจ.อบลราชธาน.ผลงานวชาการFamilyandcommunitypharmacistpracticelearning(FCPL).2558

3. กรมวทยาศาสตรการแพทย. ระบบแจงเตอนภยฐานขอมลคณภาพความปลอดภยผลตภณฑสขภาพ [อนเทอรเนต]. 2561 [เขาถงเมอ 12กมภาพนธ2561].เขาถงไดจากhttp://www.tumdee.org/alert

ระบบ TaWai for Health มจดเดนเนองจากถกออกแบบ

ใหจดการปญหาไดรวดเรวและทนทวงท มความครบถวน กระชบ

และเพมศกยภาพในการปฏบตงานจรงในพนทความเขมแขงอกประการ

คอการไดรบความรวมมอจากหนวยงานทเกยวของทงภาคสวนประชาชน

และภาครฐซงเปนหนวยงานหลกทพรอมจะใชขอมลและระบบนไป

ขยายผลตอเมอมการพฒนาระบบเสรจสน โดยเมอมการรายงานผาน

ระบบทมการเกบขอมลเปนรปแบบ big data เพอประมวลผลทง

เชงสถตและระบาดวทยาและสงตอขอมลใหกบพนทผานการสบคน

จากฐานขอมลของระบบในการแกไขปญหาทงในสวนผไดรบผลกระทบ

รายบคคลและการจดการเชงระบบซงถอเปนการประยกตใชเทคโนโลย

และองคความรดานสขภาพมาเปนเครองมอใหมในการคมครองผบรโภค

เพอใหประชาชนและเจาหนาทภาครฐสามารถรายงานและเฝาระวง

ปญหาได โดยในปจจบนมการใชงานระบบ Application นใน

เขตบรการสขภาพท 10 และ 12 เทานน ทมผพฒนาก�าลงเรง

สรางระบบTaWaiforHealthversion2ทมประสทธภาพมากขน

และตอบสนองการท�างานทหลากหลายมากขนเพอใหสามารถใชงาน

ไดจรงในทกพนททงนเมอระบบพฒนาจนเสรจสมบรณคาดวาระบบ

TaWaiforHealthจะพรอมเปนเครองมอในการจดการเรองปญหา

ผลตภณฑสขภาพของประเทศรวมกบระบบเดมของภาครฐไดอยาง

มประสทธภาพและสรางกลไกใหมๆในการคมครองผบรโภค


* กองแผนงานและวชาการ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

มาตรการจดการความเสยง

ภญ.เยาวเรศ อปมายนต

ทมตระหนกรสถานการณ (ภย) ดานผลตภณฑสขภาพ(Situation Awareness Team: SAT)

รปท 1 หลกกกำรด�ำเนนกำรของSAT

ทมา:ส�านกระบาดวทยากรมควบคมโรค

รปท 2 หนำทของSATอย.

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาใชหลกการขบเคลอนงาน

โดยน�าขอมลปญหาทเกดขนในสถานการณมาเปนสวนหนงในการก�าหนด

นโยบายเพอน�าไปสปฏบตการใหตรงเปาหมาย โดยใชกลไกหนงของ

การท�างานผานทมตระหนกรสถานการณ หรอ SAT ซงท�าหนาท

ในภาวะปกต เชน การตดตาม เฝาระวง ประเมนสถานการณ

ความเสยงตาง ๆการจดท�าสรปรายงานเหตการณส�าคญ เรงดวน

การพจารณาวธจดการภยเบองตน การเสนอขอพจารณาตดสนใจ

และอนๆดงแสดงในรปท2

เนองจากการด�าเนนงานSATอย.ยงอยในระยะแรก(1ป2เดอน)

ของการท�างานดงนนงานสวนใหญจงเปนปฏบตการของเจาหนาทภายใน

อย.ซงยงไมไดพฒนาครอบคลมทมSATในสวนภมภาคแตอยางไรกตาม

ไดมการวางแผนดงกลาวไวส�าหรบอนาคตในการท�างานรวมกบ SAT

ภมภาคทงการเชอมโยงขอมลการพฒนาศกยภาพบคลากรเปนตน

ในชวงเวลาทผานมานนทมSATไดพฒนาแนวทางและกรอบ

การท�างานไวโดยจะยกกรณเหตการณทเกดขนทไดใชกรอบการด�าเนนงาน

จ�าลองเหตการณกรณยำvalsartanจากแผนภมในหนา8

ทมตระหนกรสถานการณ (ภย) ดานผลตภณฑสขภาพ หรอเรยกสนๆวาSATอย.ถกแตงตงโดยรองเลขาธการคณะกรรมการ

อาหารและยาในฐานะประธานคณะท�างานพฒนาระบบเฝาระวงผลตภณฑสขภาพเมอวนท12กรกฏาคมพ.ศ.2560ประกอบดวยเจาหนาท

จากทกกองผลตภณฑ ไดแก ยา อาหาร เครองส�าอาง เครองมอแพทย วตถอนตราย และวตถเสพตด รวมทงกองและหนวยงานทเกยวของ

ไดแก กองแผนงานและวชาการ กองพฒนาศกยภาพผบรโภค กองสงเสรมงานคมครองผบรโภคดานผลตภณฑสขภาพในสวนภมภาคและ

ทองถนส�านกดานอาหารและยาและศนยจดการเรองรองเรยนและปราบปรามการกระท�าผดกฎหมายเกยวกบผลตภณฑสขภาพในฐานะผแทน

กองๆละ1ทานมหนาทรบผดชอบทงนการบรหารจดการสามารถแบงเปน2สถานการณไดแก1)ในภาวะปกตและ2)ในภาวะฉกเฉน ความหมายและการด�าเนนกจกรรมของ SAT (Situation

AwarenessTeam)อาจมความแตกตางในแตละองคกรซงมบรบทงาน

และความรบผดชอบทไมเหมอนกน แตโดยวตถประสงคหลกนน

เพอใหมการเฝาระวงสถานการณความไมปกตทเกดขน วเคราะห

และประเมนดวาสถานการณนนสมควรจะด�าเนนการจดการความไมปกต

หรอความเสยงใหอยในระดบทควบคมไดหรอภาวะปกตอยางไร

เพอเสนอผบรหารตดสนใจในนโยบายตอไปดงแสดงในรปท1

SAT


การรบขาวสาร

แผนภม การด�าเนนการกรณ Valsartan

สารสนเทศเสนอผบรหาร(บนทกขอความ

อเมล โทรศพท ไลน)

มาตรการ(กฎหมาย สอสาร)

SAT (การประชม)

ท�าอยางไรกบขอมล

ขาว CNN : Common heart drug recalledin 22 countries for possible cancer link, 6 July 2018

1) ขาวประชาสมพนธอย.เรองอย.เรยกเกบคนยาวาลซารแทน(Valsartan) หลงพบสารกอมะเรงในวตถดบวนท14กรกฎาคม2561เผยแพรแกประชาชน2) จดหมายขาวHPVCSafetyNews,16ก.ค.2561เรองการจดการความเสยง กรณพบสารปนเปอนN-nitrosodimethylamineในวตถดบทใชผลตยาvalsartan เผยแพรแกบคลากรทางการแพทย3) แถลงขาวตอสอมวลชนโดยเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยาและรองเลขาธการ

คณะกรรมการอาหารและยาเรองแนวทางปฏบตส�าหรบประชาชนกรณเรยกเกบคน“ยาวาลซารแทน(Valsartan)”หลงพบสารกอมะเรงในวตถดบ,16ก.ค.2561

เจาหนาทHPVCและในฐานะSATตรวจพบขอมลดงกลาว,7ก.ค.2561

เกณฑพจารณาเปนเรองผลตภณฑทไมปลอดภยสงผลกระทบในวงกวางการประเมนขอมลเบองตนและเสนอผบรหารทราบภายใน24ชวโมง

การเฝาระวงขอมลประจ�าวนSATมการตดตามจากชองทางตางๆเชนสอตางประเทศหนวยงานก�ากบดแลผลตภณฑตามกฎหมาย

ของประเทศตางๆการรบขอมลจากเครอขายเชนโรงพยาบาลบคลากรการแพทยนอกจากนกองตางๆ(ในฐานะSAT)มการสงผานขอมล

เพอใหทมรบทราบและหากผรบผดชอบการตดตามขอมลประจ�าวนตองการขอมลและรายละเอยดเพมเตมจากกองทเกยวของในประเดนขาวนน

ทมSATจากกองดงกลาวจะรบผดชอบหาขอมลเพมเตมเพอใหการประเมนและวเคราะหสถานการณมความสมบรณมากทสดและรายงาน

เสนอผบรหารทราบทกวนพรอมขอเสนอตดสนใจและสงการ

ทมSATอย.มกลไกท�างานโดยใชการประชมและการสอสารผานlinegroupชอSATFDAทงนสงทเปนความคาดหวงจากการ

ท�างานของ SAT คอ การรบรปญหาไดเรว การคนหาสาเหตการปองกนปญหา และตอบสนองโดยเรว ซงขณะนอยในระหวางการพฒนา

ชองทางสอสารเตอนภยหรอSafetyAlert!คาดวาภายในเดอนธนวาคม2561การปรบปรงจะเสรจสมบรณและหวงวาจะเปนแหลงขอมล

เตอนภยดานผลตภณฑสขภาพทรวดเรวทนเหตการณมากทสด

ส�าหรบทานทประสงคแจงขอมลใหส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาสามารถตดตอไดหลายชองทางเชน

£หากเปนเรองเกยวกบการโฆษณาแจงไดท เบอร1556หรอศนยรบเรองรองเรยน £หากเปนเรองเหตการณไมพงประสงคจากผลตภณฑสขภาพ สามารถรายงานไปไดท

แมการท�างานของSATอย.นน เพงเรมตนแตความตงใจของทกคนท�าใหเรองยากๆดเปนเรองสนกสนานและ เปนบทเรยนใหม

ทตองศกษาทกวน....หากไมเรมตนกาวแรกเราจะเดนไปขางหนาไดอยางไร

http://thaihpvc.moph.go.th และ e-mail: [email protected]

1 เจาหนาทHPVCไดสรปขอมลส�าคญและตรวจสอบการขนทะเบยนผลตภณฑทเกยวของในประเทศไทยเสนอผบรหารอนมตการเผยแพรสรปขาวทนาสนใจทางInternetประจ�าวนท9ก.ค.2561บนเวบไซตทhttp://thaihpvc.fda.moph.go.thและขอเสนอมอบส�านกยาด�าเนนการทเกยวของ2ส�านกยาไดตรวจสอบและยนยนรายละเอยดพรอมด�าเนนการเพอจดการปญหาดงกลาวและเสนอผบรหารอนมตมาตรการ

3 ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดมค�าสงลงวนท12ก.ค.2561มาตรการใหเรยกเกบยาคน4 มาตรการสอสารไดแก


ในระหวางเดอนมกราคม - ธนวาคม พ.ศ. 2560 ศนยเฝาระวงความปลอดภย

ดานผลตภณฑสขภาพไดรบรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาโดยระบบรายงาน

ดวยความสมครใจ (Spontaneous Reporting System) จากโรงพยาบาล/สถานบรการ

สาธารณสขระดบตางๆ ทวประเทศและผประกอบการ ทสามารถน�ามาวเคราะหประเมนผล

ไดทงสนรวม45,275ฉบบ(ขอมลณวนท14มถนายน2561)

อาการไมพงประสงคสวนใหญพบในผปวยเพศหญงมากกวาเพศชาย โดยเปนผปวย

ทมชวงอาย 19-60ปมากทสด จ�านวน 22,415 ฉบบ (รอยละ 49.54) รองลงมาคอชวงอาย

60ปขนไปจ�านวน10,828ฉบบ(รอยละ23.92)เมอจ�าแนกตามความรายแรงของเหตการณ

(seriousness)พบวาเปนรายงานประเภทไมรายแรง(non-serious)มจ�านวนทงสน33,429ฉบบ

(รอยละ 73.84) ประเภทรายแรง (serious) มจ�านวนทงสน 8,239 ฉบบ (รอยละ 18.20)

ในจ�านวนนพบอาการไมพงประสงคทท�าใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลหรอท�าให

เพมระยะเวลาในการรกษานานขน (initial/prolonged hospitalization) มากทสด

จ�านวน6,658ฉบบ(รอยละ14.71)โดยผลลพธ(outcome)ของการเกดอาการไมพงประสงค

สวนใหญจะหายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม 27,744 ฉบบ (รอยละ 61.28) อยางไรกตาม

พบรายงาน73ฉบบ (รอยละ0.16)ทมผลลพธท�าใหผปวยเสยชวตจากอาการไมพงประสงค

(รายละเอยดตามตารางท1และ2)

รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาจ�านวน 45,275 ฉบบ มจ�านวนยาทสงสย

(suspected drug) 54,060 รายการ (รายงาน 1 ฉบบมยาทสงสยไดมากกวา 1 รายการ)

รายการยาทไดรบรายงานอาการไมพงประสงคมากทสด25ล�าดบแรก(แสดงในรปท1)โดยยาทพบ

รายงานมากทสดคอยาceftriaxoneรองลงมาคอibuprofenและamlodipineตามล�าดบ

* กองแผนงานและวชาการ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ตารางท 1 จ�ำนวนรำยงำนอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำทไดรบในปพ.ศ.2560(จ�ำแนกตำมชวงอำยและเพศ)

กลมอาย/เพศชาย หญง ไมระบเพศ ไมระบเพศ

จ�ำนวน รอยละ จ�ำนวน รอยละ จ�ำนวน รอยละ จ�ำนวน รอยละ

Neonate(แรกเกด-1เดอน) 315 1.87 264 0.94 7 1.96 586 1.29

Infant(มำกกวำ1-12เดอน) 54 0.32 87 0.31 - - 141 0.31

Child(13เดอน-12ป) 1,555 9.23 1,368 4.87 12 3.36 2,935 6.48

Adolescent(มำกกวำ12เดอน-18ป) 525 3.12 825 2.94 - - 1,350 2.98

Adult(19-60ป) 7,999 47.45 14,376 51.22 40 11.21 22,415 49.51

Elderly(61ปขนไป) 4,226 25.08 6,580 23.45 22 6.16 10,828 23.92

ไมระบ 2,179 12.93 4,565 16.27 276 77.31 7,020 15.51

ผลรวมทงหมด 16,853 100.00 28,065 100.00 357 100.00 45,275 100.00

บทความวชาการ

ภญ. พมภรณ สมกตตธรรม *

รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาประจ�าป พ.ศ. 2560จากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ (Thai Vigibase)


รายการยา

จำนวนรายงาน (ฉบบ)0

OMEPRAZOLECEETAZIDIME

NAPROXENMETRONIDAZOLE

TOLPERISONEMEROPENEM

CEFAZOLINCEETRIAXONE SODIUM

SIMVASTATINALLOPURINOL

TRAMADOLIOPROMIDE

PARACETAMOLDICLOXACILLIN

CIPROFLOXACINCOTRIMOXAZOLE

AMOXYCILLIN + CLAVULANIC ACIDPHENYTOIN

DICLOFENACCLINDAMYCINAMOXYCILLIN

ENALAPRILAMLODIPINE

CEFTRIAXONEIBUPPROFEN

500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500

ตารางท 2 ลกษณะทวไปของผปวยทไดรบรำยงำนกำรเกดอำกำรไมพงประสงคปพ.ศ.2560

รปท 1 รำยกำรยำทไดรบรำยงำนอำกำรไมพงประสงคมำกทสด25ล�ำดบแรก

ขอมลทวไป (N=45,275) จ�านวน รอยละ

เพศ หญง ชำย ไมระบ

28,06516,853357

61.9937.220.79

ควำมรำยแรง(seriousness) ไมรำยแรง รำยแรง เสยชวต อนตรายถงชวต ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน ความพการ เปนเหตใหเกดความผดปกตแตก�าเนดของทารก มความส�าคญทางคลนก ไมระบ ไมระบควำมรำยแรง

33,4298,239

141483

6,658262

797132

3,607

73.8418.20

0.311.07

14.710.06

<0.011.760.29

7.97

ผลลพธ(outcome) หำยเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม หำยโดยยงมรองรอยเดม อำกำรดขนแตยงไมหำย ยงมอำกำรอย เสยชวต เนองจากอาการอนไมพงประสงค เนองจากอาจเกยวของกบผลตภณฑ เนองจากสาเหตอนทไมเกยวของกบผลตภณฑ ไมสำมำรถตดตำมผลได

27,7442,6173,9647,766221

735692

2,963

61.285.788.7617.150.48

0.160.120.20

6.54


เมอจ�าแนกตามกลมผลตภณฑหลกพบวากลมผลตภณฑหลกทพบอาการไมพงประสงคมากทสดคอกลมยาgeneralantiinfectives

forsystemicuseมจ�านวน21,097รายการ(รอยละ39.03)รองลงมาคอกลมยาmusculo-skeletalsystemมจ�านวน8,951รายการ

(รอยละ16.56)และกลมยาcardiovascularsystemมจ�านวน6,251รายการ(รอยละ11.56)และส�าหรบกลมยาอนๆพบการรายงาน

คอนขางนอย(แสดงในรปท2)

ในจ�านวนรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยา 45,275 ฉบบ จ�าแนกอาการไมพงประสงคตามระบบอวยวะของรายงานได

รวมทงสน62,024รายงาน(รายงาน1ฉบบเกดอาการไมพงประสงคไดมากกวา1ระบบ)พบวาระบบอวยวะของรางกายทเกดอาการไมพงประสงค

มากทสด คอ ระบบผวหนง (skin and appendages disorder) จ�านวนถง 29,792 รายการ (รอยละ 48.03) รองลงมาคอ ระบบทวไป

ของรางกาย(bodyasawholegeneraldisorder)จ�านวน8,347รายการ(รอยละ13.46)ระบบmetabolicandnutritionaldisorder

จ�านวน3,990รายการ(รอยละ6.43)ระบบหวใจและหลอดเลอด(cardiovasculardisorder)3,513รายการ(รอยละ5.66)ตามล�าดบ

สวนระบบอนๆของรางกายมคอนขางนอย(รายละเอยดตามตารางท3)

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000

ANTIPARASITIC PRODUCTS

DERMATOLOGICALS

TRADITIONAL + HERBAL & COMPLEMENTARY MEDICINE

SENSORY ORGANS

SYSTEMIC HORMONAL PREPARATIONS, EXCL. SEX...

GENITO URINARY SYSTEM AND SEX HORMONES

BLOOD AND BLOOD FORMING ORGANS

ANTINEOPLASTIC AND IMMUNOMODULATING AGENTS

VARIOUS

RESPIRATORY SYSTEM

ALIMENTARY TRACT AND METABOLISM

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

CARDIOVASCULAR SYSTEM

MUSCULO-SKELETAL SYSTEM

GENERAL ANTINFECTIVES, SYSTEMIC

ช�อกล�มผลตภณฑ�

จำนวนรายงาน (ฉบบ)

รปท 2 จ�ำนวนรำยกำรอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำทไดรบในปพ.ศ.2560จ�ำแนกตำมกลมผลตภณฑหลก

ตารางท 3 จ�ำนวนรำยกำรอำกำรไมพงประสงคทไดรบรำยงำนในปพ.ศ.2560จ�ำแนกตำมระบบอวยวะตำงๆของรำงกำย (รายงาน1ฉบบเกดอาการไมพงประสงคไดมากกวา1ระบบ)

ระบบอวยวะของรางกาย รายการ รอยละ

SKINANDAPPENDAGESDISORDERS 29,792 48.03

BODYASAWHOLE-GENERALDISORDERS 8,347 13.46

METABOLICANDNUTRITIONALDISORDERS 3,990 6.43

CARDIOVASCULARDISORDERS,GENERAL 3,513 5.66

RESPIRATORYSYSTEMDISORDERS 2,679 4.32

GASTRO-INTESTINALSYSTEMDISORDERS 2,335 3.76

URINARYSYSTEMDISORDERS 2,220 3.58


รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยา ทศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพไดรบในชวงป พ.ศ. 2560 พบวายาceftriaxoneมรายงานการเกดอาการไมพงประสงคมากทสดและผปวยมากกวาครงเกดอาการไมพงประสงคทระบบผวหนงซงขอมลทศนยฯ ไดรบทผานมานนจะถกน�าไปวเคราะหใชในการก�าหนดมาตรการจดการความเสยงในเรองตางๆ เชน การออกจดหมายแจงเตอนบคลากรทางการแพทยเพอเฝาระวงอาการไมพงประสงค (HPVC Safety News) การเพมขอความค�าเตอนและขอควรระวงบนฉลากและเอกสารก�ากบยาเกยวกบความไมปลอดภยจากการใชยาการแกไขทะเบยนต�ารบยาไปจนถงการเพกถอนทะเบยนต�ารบนาอยางไรกตามรายงานสวนใหญเปนการรายงานแบบสมครใจซงรายงานทไดรบต�ากวาความเปนจรง ดงนน ระบบเฝาระวงความปลอดภยจากการใชยาจะเกดประสทธผลและมประสทธภาพ ตองอาศยความรวมมอจากทกภาคสวนในการรายงานขอมลเหตการณไมพงประสงคและขอมลความไมปลอดภยจากการใชยาไปยงศนยสวนกลางเพอเปนขอมลประกอบการจดการความเสยงดานยาในระดบประเทศตอไป

ระบบอวยวะของรางกาย

ผลรวมทงหมด

รายการ

62,024

รอยละ

100.00

AUTONOMICNERVOUSSYSTEMDISORDERS 2,078 3.35

CENTRAL&PERIPHERALNERVOUSSYST.DISORDERS 1,510 2.43

HEARTRATEANDRHYTHMDISORDERS 719 1.16

LIVERANDBILIARYSYSTEMDISORDERS 657 1.06

PLATELET,BLEEDINGANDCLOTTINGDISORDERS 542 0.87

MUSCULO-SKELETALSYSTEMDISORDERS 523 0.84

VASCULAR(EXTRACARDIAC)DISORDERS 521 0.84

VISIONDISORDERS 480 0.77

PSYCHIATRICDISORDERS 420 0.68

RESISTANCEMECHANISMDISORDERS 376 0.61

REDBLOODCELLDISORDERS 361 0.58

APPLICATIONSITEDISORDERS 241 0.39

WHITEBLOODCELLDISORDERS 237 0.38

SECONDARYTERMS 107 0.17

ENDOCRINEDISORDERS 82 0.13

REPRODUCTIVEDISORDERS,FEMALE 73 0.12

NEOPLASMS 62 0.10

COLLAGENDISORDERS 50 0.08

MYO-,ENDO-,PERICARDIAL&VALVEDISORDERS 29 0.05

REPRODUCTIVEDISORDERS,MALE 25 0.04

HEARINGANDVESTIBULARDISORDERS 14 0.02

POISONSPECIFICTERMS 13 0.02

SPECIALSENSESOTHER,DISORDERS 11 0.02

FOETALDISORDERS 9 0.01

NEONATALANDINFANCYDISORDERS 8 0.01

สรป

เอกสารอางองฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา(ThaiVigibase)


Zidovudine (AZT) เปนยา Antiretroviral agent ในกลม

Nucleoside Analog Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs)

โดยตวมนเองจะไมมฤทธแตเมอเขาสรางกายแลวจะถกเปลยนใหอยในรป

TriphosphateโดยอาศยเอนไซมKinaseในเซลลซงAZTtriphosphate

จะออกฤทธยบยงการท�างานของReversetranscriptaseซงเปนเอนไซม

ทมหนาทชวยสราง DNA จาก RNA ของ Retrovirus ไดอยางคอนขาง

เฉพาะเจาะจง นอกจากนแลว AZT triphosphate ซงมสตรโครงสราง

คลายคลงกบ Thymidine บางสวนจะถกน�าเขาไปในสายของ DNA

ของเชอแทน Thymidine เปนผลใหการสราง DNA ของเชอหยดชะงก

ท�าใหขนตอนการเปลยนแปลงสารพนธกรรมของRetrovirusเพอเพมจ�านวน

ในเซลลเจาบานถกยบยงจงไมสามารถเพมจ�านวนได

เภสชจลนศาสตร ยานจะถกดดซมจากทางเดนอาหารได ด

ถกเปลยนแปลงทตบและขบออกทางปสสาวะในรป Glucoronide conju-

gateAZTในรปTriphosphaseจะมคาครงชวตในเลอดประมาณ1ชวโมง

อาการไมพงประสงคทพบบอย ไดแก กดไขกระดกmacrocytic

anemiaหรอเมดเลอดขาวต�า(neutropenia)คลนไสอาเจยนปวดศรษะ

นอนไมหลบ ออนเพลย เลบสคล�าขน Lactic acidosis/severe

hepatomegalywithhepaticsteatosis(พบนอยมากแตอนตรายถงชวต)

Hyperlipidemia Insulin resistance/เบาหวาน Lipoatrophy และ

Myopathy

AZT เปนยาทจดอยใน Category : C ประโยชนในทางการแพทย

AZTถอเปนยาทแนะน�าใหใชในผปวยหญงทตงครรภมากทสดซงจากการ

ศกษาตาง ๆ พบวามประสทธภาพดทสดสามารถลดการถายทอดเชอ

จากแมสลกไดถง70%และไมเกดผลทเปนToxicityตอทารกในครรภ

การดอยาผปวยโรคเอดสทไดรบยาAZTตดตอกนเปนเวลานานๆ

อาจท�าใหเชอHIVเกดการดอยาขนไดทงนเปนผลเนองมาจากการกลายพนธ

(Mutation)ของเอนไซมReversetranscriptaseปจจบนนยมใชAZT

รวมกบยาอนๆเปนแบบdoubleหรอtriplecombinationในการรกษา

โรคเอดสเพอเพมประสทธภาพและปองกนการดอยาของเชอ

7วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดศรษะเปนๆหายๆ

เหนอยเพลยอาเจยนทกครงททานอาหารทานอาหารไดนอยลง

ชาตามปลายมอ จงมาโรงพยาบาลเมอตนเดอนกรกฎาคม

พ.ศ.2561แพทยวนจฉยวาผปวยเปนmegaloblasticanemia

2เดอนกอนมาโรงพยาบาลผปวยไดรบการเปลยนสตรยา

ตานไวรสจากGPO-virS30®(ประกอบดวยยาstavudine:d4T

30mg,lamivudine:3TC150mgและnevirapine:NVP

200mg)รบประทานครงละ1เมดทก12ชวโมงเปนGPO-virZ250®

ภญ.จาร ลมพนธ*

Zidovudine-induced anemia

บทน�า[1]

* โรงพยาบาลวารนช�าราบ จงหวดอบลราชธาน

Zidovudine (AZT)

รายงานผปวย

อาการส�าคญ (chief complaint)

ประวตการเจบปวยปจจบน

ผปวยหญงไทยคอาย45ป

น�าหนก50กโลกรม



(ประกอบดวยยาzidovudine;AZT250mg,lamivudine;3TC150mg

และnevirapine:NVP200mg)รบประทานครงละ1เมดทก12ชวโมง

7 วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดศรษะ เปนๆหายๆ

เหนอย เพลย อาเจยนทกครงททานอาหารทานอาหารไดนอยลง

ชาตามปลายมอ

ตนเดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2561 มาพบแพทยทโรงพยาบาล

ผลการตรวจรางกายพบวา ผปวยมลกษณะหายใจล�าบาก และซด

ผลการตรวจทางหองปฏบตการcompletebloodcount (CBC)

พบวาhemoglobin(Hb)มคาต�ากวาปกตและMeanCorpuscular

Volume (MCV) มคาสงกวาปกต แพทยวนจฉยเปนMacrocytic

anemiaทมสหสาขาวชาชพรวมกนประเมนและสงสยAZTinduced

anemia

HIV (ตงแตป พ.ศ. 2559) และ Asthma (ไมทราบวนท

เรมวนจฉย)

เดอนพฤษภาคมพ.ศ.2559ผปวยเรมรบยาตานไวรสใชยา

ตานไวรสสตรGPO-virS30®รบประทานครงละ1เมดทก12ชวโมง

เดอนตลาคมพ.ศ.2559เปลยนสตรยาเปนtenofovir(TDF),

efavirenz(EFV)และlamivudine(3TC)อาจเนองมาจากตองการ

หลกเลยงผลขางเคยงในระยะยาวของstavudine(d4T)

เดอนมกราคม พ.ศ. 2560 กลบมาใชยาตานไวรสสตรเดม

คอGPO-virS30®รบประทานครงละ1เมดทก12ชวโมงเนองจาก

ผปวยมผนหลงกนยาได5วน

ตนเดอนเมษายนพ.ศ.2561แพทยพจารณาเปลยนสตรยา

เปนTeevir®(ประกอบดวยยาTDF300mg,emtricitabine;FTC

200mgและEFV600mg)รบประทานครงละ1เมดทก24ชวโมง

เนองจากเปนสตรทไดผลในการควบคมไวรสไดดมผลขางเคยงนอย

และใชวนละครง หลงรบประทานยาตานไวรสสตรใหม ได 8 วน

แพยาEFVผนคนแดงErythematousrashขนทงตว

ผลการตรวจทางหองปฏบตการดงน

ปฏเสธการดมแอลกอฮอล/สบบหร

£ vitalsign:T=37.8๐C,PR=90bpm,RR=24bpm,

BP=130/80mmHg,DTX=109mg%,E4V5M6

£ generalappearance:lookdyspnea

£ HEENT:lookpale

£ heart:normal

£ lung:clear

£ abdominal:normal

£ extremities:normal

AZT-inducedmegaloblasticanemia

ประวตการเจบปวยในอดต

ประวตการแพยา

ประวตทางสงคม/ประวตสวนตว

การตรวจรางกาย

การตรวจทางหองปฏบตการ

การวนจฉย (diagnosis)

ประวตการใชยา

พบวามผนคนแดงErythematousrashขนทงตวหายใจไมสะดวก

จากการประเมนโดยเภสชกรพบวานาจะเปนadversedrugreaction

(ADR)ทเกดจากยาEFVแพทยจงพจารณากลบมาใชยาสตรเดมคอ

GPO-virS30®รบประทานครงละ1เมดทก12ชวโมง

ปลายเดอนเมษายนพ.ศ.2561(2เดอนกอนมาโรงพยาบาล)

เปลยนสตรยาอกครงเปนGPO-virZ250®รบประทานครงละ1เมด

ทก12ชวโมง

Lab Normal กพ. 61 กค. 61

Hematocrit(Hct) 37-54(%) 35 16

Hemoglobin(Hb) 11.5-17.0(g/dl)

11.1 6.2

MeanCorpuscularVolume(MCV)

80-100(fl)

115.0 115.0


หยดยาทคาดวาเปนสาเหตของ megaloblastic anemia คอ AZTเปลยนสตรยาตานไวรสเปนTDF300mgรบประทานครงละ

1เมดทก24ชวโมง,3TC150mgรบประทานครงละ1เมดทก12ชวโมงและNVP200mgรบประทานครงละ1เมดทก12ชวโมง

ใหเลอดpackedredcellรวมทงหมด3unitรวมกบfolicacid5mgรบประทานครงละ1เมดวนละ1ครงหลงอาหารและ

ferrousfumarate200mgรบประทานครงละ1เมดวนละ3ครงหลงอาหาร

ภาวะmegaloblasticanemia[2]เกดไดจากหลายสาเหตไดแกvitaminB12deficiency,folatedeficiencyหรอจากการไดรบยา

บางชนดเชนhydroxyurea,zidovudine,cytarabine,methotrexate,azathioprine,6-mercaptopurine,และcladribineเปนตน

ซงจากประวตของผปวยไมปรากฎผลการตรวจผลทางหองปฏบตการของvitaminB12และfolatelevelท�าใหไมสามารถประเมนสาเหตทแท

จรงของภาวะmegaloblasticanemiaในผปวยรายนไดแตจากประวตของผปวยพบวาหลงจากมการเปลยนสตรยาตานไวรสเปนGPO-virZ250®

เมอตนเดอนเมษายนพ.ศ.2561หลงรบประทานยาไดประมาณ2เดอนผปวยเรมมอาการปวดศรษะเปนๆหายๆเหนอยเพลยอาเจยนทกครง

ททานอาหารทานอาหารไดนอยลงชาตามปลายมอตอมาตนเดอนกรกฎาคมพ.ศ.2561จงมาพบแพทยและเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลไดรบ

การวนจฉยวามภาวะmegaloblasticanemiaรวมกบยาตานไวรสทผปวยรบประทานปจจบนคอGPO-virZ250®ประกอบดวยยาAZT,3TCและ

NVPจากขอมลการเกดADRของยาAZTเชนกดไขกระดกmacrocyticanemiaหรอเมดเลอดขาวต�าneutropenia,Lacticacidosis/severe

hepatomegalywithhepaticsteatosis(พบนอยมากแตอนตราย

ถงชวต), Hyperlipidemia, Insulin resistance/ เบาหวาน,

Lipoatrophy,MyopathyเปนตนขอมลการเกดADRของยา3TC

พบวาเปนยาทมผลขางเคยงนอยมาก สวนขอมลการเกด ADR

ของยาNVPเชนผน,บางรายรนแรงถงStevens-Johnsonsyndrome,

ตบอกเสบเปนตนโดยผปวยรายนเกดภาวะmegaloblasticanemia

ซงเปนADRทพบไดมากของยาAZTขอมลอบตการณการเกดADR

คอBonemarrowsuppressionของยาAZTพบวาเกดภาวะ

โลหตจาง1.1-4.0%โดยเกณฑการวนจฉยคอคาHbนอยกวา7-8g/dL

อาการและอาการแสดงเกดหลงใชยา 2-3 สปดาหแรก จนถง

หลายเดอนแรก[3] ซงผ ป วยรายนเกดภาวะ megaloblastic

ภาวะ megaloblastic anemia ในผปวยรายน คอ ยา AZT

อกทงจากประวตของผปวยรายนไมพบปจจยอนๆทอาจเปนสาเหต

ท�าใหผปวยเกดAnemiaไดเชนChronicbloodloss(GIbleeding),

เมดเลอดแดงถกท�าลายมากเกนไปเปนตนดงนนจากขอมลอบตการณ

การเกด ADR ของยา AZT และระยะเวลาทเรมการแสดงอาการ

ในผปวยรายน(ประมาณ2เดอน)มความสมพนธกบยาAZTและ

ไมพบสาเหตอนๆจงสามารถสรปไดวาผปวยรายนมภาวะmegaloblastic

anemiaทเกดจากADRของAZTหรอAZT-inducedmegaloblastic

anemiaเมอประเมนตามNaranjo’salgorithmพบวาได6คะแนน

อยในระดบนาจะใช (Probable) จงออกบตรแพยาใหแกผปวย

พรอมทงแนะน�าเกยวกบ ADR ของยา AZT ทเกดขน นอกจากน

ไดลงประวตAZTinducedmegaloblasticanemiaระดบSig2

ในเวชระเบยนอเลกทรอนกสของโรงพยาบาล และไดสงรายงาน

ไปยงศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

การรกษาในครงน

การประเมนความสมพนธระหวางเหตการณไมพงประสงคหรออาการไมพงประสงคกบยาทสงสย

วนท 0 วนท 63

5 เดอนก�อนมาโรงพยาบาล

Hb 11.1 g/dlHct 35 %MCV 115.0 fl

เร�มใช�ยาGPO-virZ 250

มอาการปวดศรษะ เหนอย เพลยอาเจ�ยน ทานอาหารได�น�อยลงชาตามปลายมอ

Hb 6.2 g/dlHct 16 %MCV 115.0 fl

7 วนก�อนมาโรงพยาบาล

วนท 70

เข�ารบการรกษาตวทโรงพยาบาล

แผนภมท 1 ควำมสมพนธกำรใชยำและกำรเกดเหตกำรณไมพงประสงคของผปวย


AZT-inducedanemiaเปนADRทพบไดบอยในผทใชยา

AZT แมวา Thailand National Guidelines on HIV/AIDS

TreatmentandPrevention2017[3]ซงเปนแนวทางเวชฯส�าหรบ

โรค HIV ฉบบลาสดของประเทศไทย จะไมไดแนะน�าใหใช AZT

เปนยาทางเลอกแรกแตยงคงมผปวยรายเกาบางสวนทยงคงใชสตรยา

ตานไวรสทมAZTเปนสวนประกอบอยดงนนควรตรวจตดตามCBC

ในผทใชยา AZT อยางนอยทก 3-6 เดอน หรอเมอสงสยวาผปวย

มภาวะซดเชนมอาการเหนอยออนเพลยเปนตนแมวาจะยงไมถง

ก�าหนดตรวจเนองจากADRดงกลาวสามารถเกดขนภายหลงใชยา

2-3 สปดาหแรกจนถงหลายเดอนแรก และหากพบวาผปวยมภาวะ

AZT-induced anemia ควรเปลยนสตรยาตานไวรสเปนสตรอนๆ

ทไมมสวนประกอบของAZTโดยใหเปลยนจากAZTเปนยาในกลม

NRTI ชนดอน เชน d4T หรอ TDF แทนทงนเภสชกรควรเขามา

มบทบาทกบทมสหสาขาวชาชพในการประเมนภาวะanemiaทเกด

ในผปวยทใชยาAZTวาADRทเกดขนมความสมพนธกบยาทผปวย

ไดรบหรอไม เพอชวยใหทมสหสาขาวชาชพวางแผนการจดการ

และการรกษาในผปวยแตละรายไดอยางถกตองและเหมาะสมตอไป

ประเมน Naranjo’s algorithm

ค�าถาม

รวม

ใช ไมใช ไมทราบ คะแนน

6

1. เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 1

2. อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม +2 -1 0 2

3. อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาวหรอเมอใหยาตานทจ�าเพาะเจาะ(specificantagonist)หรอไม

+1 0 0 0

4. อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนเมอเรมใหยาใหมหรอไม +2 -1 0 0

5.ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน(นอกเหนอจากยา)ของผปวยไดหรอไม -1 +2 0 2

6.ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอกเมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0 0

7. สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด(หรอของเหลวอน)ในปรมาณความเขมขนทเปนพษหรอไม

+1 0 0 0

8.ปฏกรยารนแรงเกดขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม 1 0 0 0

9. ผปวยเคยมปฏกรยาเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอนในการไดรบยาครงกอนๆหรอไม +1 0 0 0

10. อาการไมพงประสงคน ไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม (objectiveevidence)หรอไม

+1 0 0 1

ขอสรป/เสนอแนะ

เอกสารอางอง1. ภกดแกวแปงจนทร,พรรณศรวรรธนาภา.ยาตานไวรสทใชในการรกษา

โรคเอดสส�าหรบสตรตงครรภ[Internet].2014[cited2018Jun20].Availablefrom:http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=930:2013-12-26-13-32-41&catid=45:topic-review&Itemid=561.

2. DiPiroJT,TalbertRL,YeeGC,MatzkeGR,WellsBG,PoseyLM.PHARMACOTHERAPYAPATHOPHYSIOLOGICAPPROACH.10thed.NewYork:McGraw-HillEducation;2017.

3. ส�านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอวประเทศไทยป2560[Internet].พมพครงท1.โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจ�ากด;2017[cited2018Jul11];Availablefrom: http://www.thaiaidssociety.org/images/PDF/hiv_thai_guideline_2560.pdf.


Drug-induced megaloblastic anemia

จากกรณศกษาของตนนอกจากzidovudineแลวยงมยาอกหลายชนดทมการศกษาพบวาสามารถท�าใหเกดmegaloblasticanemiaไดเชนเดยวกนซงสามารถแบงประเภทของDrug-inducedmegaloblasticanemiaไดเปน(1)ยาทเปลยนแปลงกระบวนการpurinemetabolism (2) ยาทรบกวนการดดซมของ folic acid (3) ยาทรบกวนการสงเคราะห pyrimidine (4) ยาทม folateanalogueactivityและ(5)ยาทสงผลใหระดบvitaminB12ลดลงซงมตวอยางยาดงน

ขอมลจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ(ThaiVigibase)ไดรบรายงานการเกดmegaloblasticanemia/macrocyticanemia จ�านวน 72 รายงาน เรยงล�าดบชอยาทไดรบรายงาน 5 ล�าดบแรกคอ zidovudine, sulfamethoxazole+trimethoprim, pyrimethamine,chloroquineและisoniazid

(ทมา: Qahtani SA. Drug-inducedmegaloblastic, aplastic, and hemolytic anemias: current concepts of pathophysiology andtreatment.IntJClinExpMed2018;11(6):5501-12)

เปลยนแปลงกระบวนกำร

purinemetabolism

Mycophenolate

mofetil

Azathioprine

Methotrexate

Allopurinol

Pentostatin

Fludarabine

Cladribine

Mercaptopurine

Thioguanine

ลดกำรดดซมfolicacid

Erythromycin

Aminosalicylicacid

Nitrofurantoin

Chloramphenicol

Ampicillin

Cotrimoxazole

Tetracyclines

Estrogens

Glutethimide

Aminopterin

Phenobarbital

Phenytoin

Primaquine

Artemether lumefan-trine

ChloroquineQuinine

รบกวนกำรสงเครำะห

pyrimidine

Teriflunomide

Leflunomide

Cytosinearabinoside

Methotrexate

Gemcitabine

Capecitabine

Hydroxyurea

Fluorouracil

Mercaptopurine

TrimethoprimNitrous

oxideLeflunomide

มfolateanalogue

activity

Trimethoprim

Pyrimethamine

Raltitrexed

PemetrexedProguanil

Methotrexate

ลดกำรดดซมVitB12

IsoniazidCycloserine

Aminosalicylicacid

MetforminNeomycin

Colchicine

H2-receptorantagonists

Proton-pumpinhibitors

ท�ำลำยVitB12

Nitricoxide

เพมกำรขบVitB12

Sodiumnitroprusside

(1) (2) (3) (4) (5)


* โรงพยาบาลวารนช�าราบ จงหวดอบลราชธาน

บทน�า Phenytoinเปนยากนชกทมประสทธภาพในการรกษาอาการชกแบบเฉพาะสวนและการชกทกระแสไฟฟากระจายทวทงสมอง ยานออกฤทธควบคมการตนตวของเซลลประสาทและยบยงการกระจายของจดก�าเนดชก โดยขดขวางการผานเขาออกของประจโซเดยมและแคลเซยมทเยอบเซลลประสาทและควบคมระบบการสงขอมลในเซลลประสาท(secondmessengersystem)ไดแกcalmodulinและcyclicnucleotideตวยาออกฤทธทสมองสวนหนา(cerebralcortex)เปนหลกยามผลขางเคยงหลายอยางเชนเวยนศรษะมองเหนภาพซอนคลนไสอาเจยนเหงอกบวมความผดปกตของเมดเลอดแดงพษตอตบตบออนอกเสบและความผดปกตตอระบบหวใจและหลอดเลอด[1]

Drughypersensitivity เปนอาการไมพงประสงคจากยาทไมไดเกดจากการออกฤทธทางเภลชวทยาจงไมสามารถคาดการณไดมอาการแสดงและกลไกในการเกดพยาธสภาพไดหลากหลายทงทเกดจากการตอบสนองทางภมคมกนทไวเกนเรยกวาการแพยา(drugallergy)และทไมไดเกดจากปฏกรยาทางภมคมกนทไวเกนซงจะเรยกวาnon-allergicreactionหรอpseudoallergy[2]

Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndromeหมายถงกลมอาการไมพงประสงคจากการใชยาทมอาการรนแรงและเปนปฏกรยาแบบidiosyncrasy การวนจฉยกลมอาการ DRESS ในปจจบน ไมมการก�าหนดเกณฑมาตรฐานทแนนอนแตโดยทวไปอาศยเกณฑ3 ขอ (Bocquetdiagnosiscriteria)ดงน 1) อาการแสดงทางผวหนงผนทพบในภาวะนมหลายแบบสวนใหญเปนผนแดงราบ(macule/patch)หรอนน(papule/plaque)แตอาจพบตมน�าหรอเปนตมหนองได 2) Completebloodcountพบeosinophil>1,500cells/mm3หรอพบatypicallymphocyte 3) มอาการตามระบบตางๆอยางนอย1อาการไดแก 3.1) Lymphadenopathy:ตอมน�าเหลองโตโดยมขนาดมากกวา2cm 3.2) Hepatitis:โดยพบtransaminase>2เทา 3.3) Interstitialnephropathy 3.4) Interstitiallungdisease 3.5) Myocardialinvolvement(Carditis) หรอในกรณทมประวตการใชยาทมความเสยงสงตอการเกด DHS/DRESS แมพบเกณฑการวนจฉยเพยงขอ 1และขอ3กสมควรหยดยาและใหการรกษา[3]

มการประมาณอบตการณของกลมอาการ DRESSอยระหวาง 1:1,000 - 1:10,000 ของผทไดรบยา ผปวยมกมประวตการไดรบยาเปนครงแรกอาการจะปรากฏภายหลงการไดรบยาเปนเวลาตงแต1-8สปดาห[3]

ยาทอาจเปนสาเหตของการเกดDRESSsyndromeทพบไดบอยทสดไดแกยากนชกกลมaromaticและยากลมsulfonamides[3] ซงมขอสนนษฐานวามกลไกการเกดดงตอไปน[4]

1) Geneticdeficiencyofdetoxifyingenzymes เชนepoxidehydroxylaseenzymeทชวยลดความเปนพษของmetabolitesจากaromaticamineanticonvulsants 2) Geneticassociationsbetweenhumanleukocyteantigen(HLA)เชนphenytoinassociatedHLA-B*13:01andB*51:01inducedDRESSsyndromeinHanChinesepopulation[5]

3) Virus-druginteraction;sequentialreactivationofherpesvirusfamilyเชนHHV-6,HHV-7,EBV,CMV การแพยาแบบ DRESS มกวนจฉยไดลาชา เนองจากผนในระยะแรกไมจ�าเพาะแตพบความผดปกตของอวยวะภายในอยางมากมกมระยะเวลาด�าเนนโรคทค อนขางนาน มอตราการเสยชวตระดบปานกลาง (10%)สวนใหญเกดจากภาวะตบวายและไตวาย[2]

ผปวยทไดรบการรกษาถกตอง อาการจะดขน บางรายอาจมอาการกลบเปนซ�าไดอกใน3-4สปดาหแตอาการมกนอยกวาครงแรก[3]

DRESS syndrome

ภญ.จาร ลมพนธ*


รายงานการเกด Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome จากยา Phenytoin


ผปวยหญงไทย ค อาย 50 ป น�าหนก 65

กโลกรมสวนสง159เซนตเมตรอาชพท�านา

รบสงตอ จากโรงพยาบาลชมชนแหงหนง ดวยอาการไข และ

มผนตามตว

7วนกอนมไขผนคนตามรางกายใชยาparacetamol(500)2tab

เวลามไขปวดศรษะ

3 วนกอน ยงมไขสง ผนมากขน จงเขารกษาตวแบบผปวยใน

ทโรงพยาบาลชมชนแหงหนง

เมอประมาณ1เดอนกอนผปวยประสบอบตเหตและเขารบการ

ผาตดสมองทโรงพยาบาลศนยแหงหนง และเรมใชยา phenytoin

(100)3xhsตงแตนนเปนตนมา

3 วนกอน เขารบการรกษาแบบผปวยใน ทโรงพยาบาลชมชน

แหงหนงวนจฉยวาเปนhepatitis,feverwithrashแพทยสงหยด

ใชยา phenytoin และเรมการรกษาดวยยา oseltamivir (75)

1x2popc,roxithromycin(150)1x2poac,ceftazidime2g

IVq8hrและdoxycycline(100)1x2popc

รายงานผปวย

ประวตการเจบปวยในอดต

ประวตการเจบปวยในปจจบน

ประวตการใชยา

อาการส�าคญ

แผนภมท 1 ควำมสมพนธกำรใชยำและเหตกำรณไมพงประสงคของผปวย

1 เดอนก�อน 7 วนก�อน วนท 1 : รบ Refer Dx. + Tx. allergy วนท 6 Tx. allergy

ประมาณ 3 สปดาห�

3 วนก�อน Admit รพ.แห�งหนง

ไข�+ผน ไม�ดข�น ไข�+ผน ดข�น

เร�มมไข� ผนคนตามร�างกายไม�ไปรกษาทไหน

ใช�ยา phenytoin (100) 3xhs ไข�สง ผนมากข�น

หยดยา phenytoin

PE : V/S แรกรบ : BT = 37.9 ๐C GE : looked illness Skin : generalized MP rash involve mucosa HEENT : conjunctivtis, swelling mucosa mount, lip

Eosinophil (cell/mm3) 306SGOT (AST) (U/L) 1.738SGPT (ALT) (U/L) 1.301

Eosinophil (cell/mm3) 260SGOT (AST) (U/L) 1.422SGPT (ALT) (U/L) 886

AST (U/L) 118ALT (U/L) 338

1เดอนกอน รพ.ศนยแหงหนง phenytoin(100)3xhs

7วนกอน ใชยาดวยตนเอง paracetamol(500)2tabprn

3วนกอน

รพ.ชมชนแหงหนง

หยดยาphenytoin

เรมoseltamivir(75)1x2popc,roxithromycin(150)1x2poac

2วนกอน เรมceftazidime2gIVq8hr,doxycycline(100)1x2popc

วนทใชยา สถานทรบยา/ใชยา รายการยาและวธใชยา


ผปวยปฏเสธการแพยา

ผปวยปฏเสธการสบบหรการดมสรา

และการใชยาสมนไพร

V/Sแรกรบ:BT=37.9°C

GE:lookedillness

Skin:generalizedMPrashinvolvemucosa

HEENT:conjunctivitis,swellingmucosamount,lip

V/Sขณะนอนรพ.:

Parameter วนท1 วนท2 วนท3 วนท4 วนท5

Bodytemp(°C) 38.2á 38.4á 37.2 36.9 36.9

CBC:

Parameters Normal วนท1 วนท4

WBC(cell/mm3) 5,000-10,000 5,100 6,500

Eosinophil(%) 0-6 6 4

LFT:

Parameters Normal 1วนกอนสงตอ วนท1 วนท4 วนท6

Totalprotein(g/dl) 6.6-8.7 5.22â 4.9â 5.0â 5.4â

Albumin(g/dl) 3.5-5.2 2.75â 2.6â 2.3â 2.4â

Globulin(g/dl) 2.7-3.5 2.5â 2.3â 2.7 3.0

Totalbilirubin(mg/dl) 0-1.2 3.30áicteric1+ 3.1á 4.9á 4.3á

Directbilirubin(mg/dl) 0.0-0.3 2.53 2.8á 4.4á 3.1á

Indirectbilirubin(mg/dl) - 0.77 0.3 0.5 1.2

SGOT(AST)(U/L) Female=0-32 1,738á 1,422á 375á 118á

SGPT(ALT)(U/L) Female=0-33 1,301á 886á 575á 338á

Alkalinephosphase(U/L) Female=35-104 367á 304á 475á 553á

ผปวยรายนมประวตใชยาทมความเสยงสงตอการเกดDRESS

คอphenytoinมอาการทางผวหนง(MPrash)ไมพบความผดปกต

ของCBC(Absoluteeosinophilcount=WBC*Eosinophils/100

เทากบ306cell/mm3)แตพบภาวะHepatitis(AST,ALT>2เทา

คอวนท2/7/61AST=1738U/L,ALT=1301U/L)

1) หยดยาทสงสยวาเปนสาเหตคอphenytoin

2) รกษาตามอาการและรกษาแบบประคบประคอง

2.1) Paracetamol(500)2tabprn

2.2) AntihistamineคอCPM10mgIVq6hr

3) Systemiccorticosteroidstherapyคอdexamethasone

8 mg IV stat ตอมาใหเปน prednisone 1 mg/kg/day

(Prednisolone5mg4x3pc)

จากประวตของผปวยรายนจะเหนไดวาการไดรบยา phenytoin

มความสมพนธกบการเกด DRESS syndrome คอ อาการไขและ

ผนเกดหลงจากไดยาทสงสย3สปดาห(ภายใน1-8สปดาห)[3]

ประวตการแพยา การวนจฉย Dx : Allergy

การรกษาในครงน

การประเมนความสมพนธระหวางเหตการณ หรออาการไมพงประสงคกบยาทสงสย

û

ûประวตทางสงคม/ประวตสวนตว

การตรวจรางกาย

การตรวจทางหองปฏบตการ


ผปวยรายนเกด DRESS syndrome จากยา phenytoin

ซงเปนยากนชกกลม aromatic พบวา มกลไกการเกดทสมพนธ

กบความผดปกตของการก�าจดยา โดยยากนชกทม aromatic ring

อยในโครงสรางยาโดยปกตจะแปรสภาพผานcytochromeP450

(CYP450) เกดเปน arene oxide ทเปนสารพษ ตอรางกาย แต

arene oxide นจะถกก�าจดดวยเอนไซม epoxide hydroxylase

หรอglutathionetransferaseทงนการเกดความผดปกตของยน

ทสรางเอนไซมดงกลาวท�าใหเกดการสะสมของareneoxideและ

มผลท�าใหเกดการกระตนภมคมกนทผดปกตตามมา

ผรายงานไดท�าการประเมนความสมพนธของการเกดDRESS

syndrome จากยา phenytoin โดยใช Naranjo’s algorithm

ผลการประเมน ไดคะแนน +7 อยในระดบ นาจะใช (probable)

และไดสงรายงานไปยงศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

พรอมไดออกบตรแพยาใหแกผปวย

DRESSsyndromeเปนอาการไมพงประสงคจากยาทรนแรง

สงผลถงชวตไดดงนนแพทยและบคลากรทางการแพทยควรตระหนก

ถงการเกดอาการไมพงประสงคนหากพบการใชยาทมความเสยงควร

ใหความรแกผปวยกอนเรมใชยา เฝาระวงอยางใกลชด และในกรณ

เกดเหตการณขนแลวควรใหขอมลชอยาทแพกลมยาทตองหลกเลยง

กบผปวยและผดแล แนะน�าการพกบตรแพยาเพอแจงแพทยทราบ

บนทกขอมลในเวชระเบยนหรอระบบยาของโรงพยาบาลเพอปองกน

การไดรบยาทแพหรอกลมยาทมความเสยงซ�าซงในกรณนผปวยแพยา

phenytoinดงนนจงควรหลกเลยงยากนชกกลมaromaticทกชนด

ไดแก phenobarbital, carbamazepine, lamotrigine สวนยา

กนชกทสามารถเลอกใชไดไดแกvaproicacid,gabapentinเปนตน

รวมถงควรใหค�าปรกษาแกครอบครวเกยวกบโอกาสเสยงการแพยา

ในลกษณะเดยวกนในfirstdegreerelativesใหระมดระวงการใชยา

ในกล มทผ ปวยแพ เนองจาก ความสามารถในการ detoxify

ยาเกยวของกบภาวะทางพนธกรรม[3]

การประเมน Naranjo’s algorithm

ค�าถาม

ยาทสงสย : Phenytain กบอาการไมพงประสงค : DRESS syndrome (fever + MP rash + hepatitis)

ขอ

รวม

ใช ไมใช ไมทราบ Phenytoin

+7

1. เคยมสรปหรอรายงานการปฏกรยานมาแลวหรอไม +1 0 0 +1

2. อาการไมพงประสงคนเกดขนภายหลงจากไดรบยาทคดวาเปนสาเหตหรอไม +2 -1 0 +2

3. อาการไมพงประสงคนดขนเมอหยดยาดงกลาวหรอเมอใหยาตานทจ�าเพาะเจาะจง (specificantagonist)หรอไม

+1 0 0 +1

4. อาการไมพงประสงคดงกลาวเกดขนอกเมอเรมใหยาใหมหรอไม +2 -1 0 0

5. ปฏกรยาทเกดขนสามารถเกดจากสาเหตอน(นอกเหนอจากยาทสงสย) ของผปวยไดหรอไม

-1 +2 0 +2

6. ปฏกรยาดงกลาวเกดขนอกเมอใหยาหลอกหรอไม -1 +1 0 0

7. สามารถตรวจวดปรมาณยาไดในเลอด(หรอของเหลวอน)ในปรมาณความเขมขน ทเปนพษหรอไม

+1 0 0 0

8. ปฏกรยารนแรงขนเมอเพมขนาดยาหรอลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาหรอไม +1 0 0 0

9. ผปวยเคยมปฏกรยาเหมอนหรอคลายคลงกนนมากอนในการไดรบยาครงกอนๆ หรอไม

+1 0 0 0

10. อาการไมพงประสงคนไดรบการยนยนโดยหลกฐานทเปนรปธรรม(objective evidence)หรอไม

+1 0 0 +1

ขอสรป/ขอเสนอแนะ


เอกสารอางอง1. ปฐมพรปนออน,ลาวลยตจนดา.การใหยากนชกส�าหรบผปวยผาตดสมอง.ThaiJournalofAnesthesiology[Online].2012[cited2018Jul7];38(2):

139-58.Availablefrom:http://anesthai.org/public/rcat/Documents/journal/1458810035-06.pdf2. ทชาลมสวรรณ.Patientswithdrugallergyandhypersensitivityแนวทางการวนจฉยผปวยแพยา.[Internet]Thailand[cited2018Jul7].

Availablefrom:https://med.mahidol.ac.th3. ศรศภลกษณสงคาลวณช,จรญเจตศรสภาพ,จฬาภรณพฤกษชาตคณากร,ชมนาดนวลปลอด,เทอดพงศเตมภาคย,ปาจรยณยกลและคณะ.แนวทาง

การดแลรกษากลมอาการDrug hypersensitivity syndrome (Clinical practice guideline in the diagnosis andmanagement of drughypersensitivitysyndrome).[Internet]Thailand[cited2018Jul7].Availablefrom:http://www.thaipediatrics.org

4. ChoudharyS,McLeodM,TorchiaD,RomanelliP.DrugReactionwithEosinophiliaandSystemicSymptoms(DRESS)Syndrome.JClinAesthetDermatol[Online].2013Jun[cited2018Jul7];6(6):31-7.Availablefrom:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718748/

5. ChoYT,YangCW,ChuCU.DrugReactionwithEosinophiliaandSystemicSymptoms(DRESS):AnInterplayamongDrugs,Viruses,andImmuneSystem.IntJMolSci[Online].2017Jun;18(6):1-21.Availablefrom:https://www.mdpi.com/journal/ijms

6. DescampsV,Ben-SaïdB,SassolasB,TruchetetF,Avenel-AudranM,GirardinP,etal.Managementofdrugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms(DRESS).AnnDermatolVenereol[Online].2010[cited2018Jul7];137:703-8.Availablefrom:http://www.em-consulte.com

Drug Reactionwith Eosinophilia And Systemic Symptom Syndrome (DRESS)

เปนอาการไมพงประสงคทมความรนแรงทปจจบนยงมขอมลพยาธวทยาทไมสมบรณ มกพบจากการใช anticonvulsantsและsulfonamidesโดยเฉพาะอยางยงยาphenytoinทงนยงสามารถเกดไดจากยาอนๆไดเชนกนเชน

Antimicrobial

Anticonvulsant

Antiviral

Antidepressant

Antihypertensive

อนๆ

Ampicillin,dapsone,isoniazid,linezolid,minocycline,rifampin,sulfasalazine,

trimethoprim-sulfamethoxazole,vancomycin

Carbamazeoine,phenytoin,lamotrigine,phenobarbital

Abacavir,nevirapine

Fluoxetine

Captopril

Allopurinal,efalizumab,NSAID(celecoxib)

กลมยา ชอสารส�าคญ

ส�าหรบขอมลจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ(ThaiVigibase)ไดรบรายงานการเกดเหตการณไมพงประสงคDRESSจ�านวน 1,050 ฉบบ โดยมยาทไดรบรายงานสวนใหญตามล�าดบดงน phenytoin, allopurinol, trimethoprim-sulfamethoxazole, phenobarbitol,nevirapine,carbamazepine

(ทมา:DeA,RajagopalanM,SardaA,DasS,BiswasP.DrugReactionwithEosinophiliaandSystemicSymptoms:AnUpdateandReviewofRecentLiterature.IndianJDermatol.2018Jan-Feb;63(1):30-40)

ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความเพอตพมพในวารสาร “ข าวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ”

ทบทวนเรองยา/ผลตภณฑ(โดยใชชอสามญไมควรระบชอการคา)และโรคพอสงเขป

สรปลกษณะ(characteristics)ของผปวยเชนเพศอาชพสถานภาพสมรสอาชพฯ

ระบอาการส�าคญทเปนสาเหตใหตองรบการรกษาในครงน

ระบประวตการเจบปวยทมอาการน�ามากอนทจะเขารบการรกษาครงน

ระบภาวะทางสขภาพความผดปกตหรอโรคประจ�าตวทเปนอยกอน

ระบรายการยา(อาจวงเลบชอการคาหากรแนชด)ขนาดยาระยะเวลาทเรมใช(ถาม)

ระบโรค/การแพทมความสมพนธกบการเจบปวยของผปวยครงน

ใหระบประวตสวนตวดานสงคมเชนการสบบหรดมสราการใชสารเสพตดนสยการบรโภคอาหารเปนตน

ระบโรค/การแพทมความสมพนธกบการเจบปวยของผปวยครงน

ระบรายละเอยดการตรวจทงหมดแตผลการตรวจใหระบเฉพาะทมความผดปกต

ระบเฉพาะผลการตรวจทมความผดปกต(ใหวงเลบคามาตรฐานของแตละคาดวย)

ระบแนวคด/หลกการทใชในการวนจฉยดวย(ถามรายละเอยด)

ระบวธการรกษาและยาทเกยวของกบการรกษาอาการไมพงประสงคในครงน

ใหบรรยายเหตผลและประเมนความสมพนธของการเกดความผดปกตในครงนกบยา/ผลตภณฑทสงสยวาจะเปนสาเหต(ใหระบเครองมอทใชประเมนดวย)พรอมทงระบcausalityassessmentกรณทมแผนภาพtimelineหรอตารางของการใชยากบการเกดอาการใหใสในหวขอน

ระบขอแนะน�าทเปนประโยชนตอผเกยวของ(ถาม)

ใหแสวงวงเลบเลขตามล�าดบการอางองไวเหนอขอความและแสดงรายละเอยดของแหลงอางองไวทายรายงานโดยใชระบบVancouverหรอระบบอนแตใหเปนระบบเดยวกนทงเรองกรณทอางจากinternetใหระบURLพรอมทงวนททสบคนดวย

1

2

3

4

เนอหาของบทความทสามารถเสนอเพอตพมพในวารสารฯ ตองเกยวของกบผลตภณฑสขภาพ (ไดแก ยาแผนปจจบน ยาแผนโบราณ วตถเสพตด

วตถออกฤทธตอจตประสาท เครองมอแพทย ผลตภณฑเสรมอาหาร เครองส�าอาง และผลตภณฑวตถอนตรายทใชในบานเรอนหรอเพอการสาธารณสข)

การด�าเนนงานคมครองผบรโภคดานผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะดานความปลอดภย/ประสทธผล/การใชผลตภณฑ

การจดท�าบทความ £ พมพโดยใชโปรแกรมMicrosoftwordแบบอกษรAngsanaขนาด16เนอหาทงหมดประมาณ4-10หนาA4

£ ชอและศพทหากจะใชค�ายอในบทความตองใสวงเลบค�ายอตอทายชอและค�าศพททตองการใหชดเจนกอนกรณชอและค�าศพทภาษาองกฤษ

หากไมใชชอเฉพาะใหขนตนดวยอกษรตวเลกหากเปนชอวทยาศาสตรใหพมพดวยตวเอน

£ ตารางใหมหมายเลขก�ากบทกตารางโดยแสดงค�าบรรยายไวหลงหมายเลขตารางดวย

£ รปภาพ/กราฟควรใชเฉพาะทเกยวของกบเนอหามความชดเจนมค�าบรรยายของรปภาพ/กราฟและส�าหรบกรณรปภาพ/กราฟทมาจากอนเทอรเนต

หรอแหลงอนใหระบแหลงทมาใหชดเจนไมใชรปภาพทมปญหาลขสทธ

วธการสงบทความ สงทาง e-mail ท [email protected]

แนวทางการเสนอบทความ Case Report (กรณศกษาและการสอบสวนโรค) £ ไมระบชอจรงของสถำนพยำบำล โดยใหระบวาเปน“โรงพยาบาลแหงหนง”

£ ไมระบวนเดอนปทเกดเหตกำรณจรงใหแปลงเปนจ�านวนวนทเกดเหตการณเชนวนท0เกดadversedrugreaction(ADR)

วนท3หยดยาวนท5อาการดขน1สปดาหกอนมาโรงพยาบาลและไดรบยา....3เดอนทแลวไดรบการวนจฉยวาเปนโรค…เปนตน

£ กำรน�ำเสนอบทควำมCasereportใหเรยงล�าดบขอมลดงน

หวขอทน�าเสนอ รายละเอยดเนอหาทน�าเสนอ

1. บทน�ำ

2. รำยงำนผปวย

3. อำกำรส�ำคญ(chiefcompliant)

4. ประวตกำรเจบปวยในปจจบน

5. ประวตกำรเจบปวยในอดต

6. ประวตกำรใชยำ

7. ประวตครอบครว

8. ประวตทำงสงคม/ประวตสวนตว

9. ประวตครอบครว

10. กำรตรวจรำงกำย

11. กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร

12. กำรวนจฉย(diagnosis)

13. กำรรกษำในครงน

14. กำรประเมนควำมสมพนธระหวำงเหตกำรณไมพงประสงค

หรออำกำรไมพงประสงคกบยำ/ผลตภณฑทสงสย

15. ขอสรป/เสนอแนะ

16. เอกสำรอำงอง

หากทานพบผลไมพงประสงคหรอความผดปกต จากการใชผลตภณฑสขภาพ

โดยใชแบบรายงานตาม QR Code นโปรดแจงหรอรายงานไปทศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพกองแผนงานและวชาการ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ผานทาง เวบไซต http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/index.jsf e-mail: [email protected]

หากหนวยงานเครอขาย HPVC มกจกรรม/โครงการทเกยวกบการเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ และตองการเผยแพรใหเครอขายทราบ โปรดสงรปภาพ สอ และขอมลโดยสงเขป

มาท E-mail : [email protected]

ความเคลอนไหวเครอขาย HPVC

การประชมทมตระหนกรสถานการณภยดานผลตภณฑสขภาพ (Situation Awareness Team: SAT) ครงท 5/2561 วนท 27 สงหาคม 2561 ณ หองประชมส�านกดานอาหารและยา ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

การประชมคณะบรรณาธการจดท�าวารสาร“ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ” ครงท 3/2561

วนท 3 กนยายน 2561 เวลา 9.30 – 12.00 น.ณ หองประชมกองแผนงานและวชาการ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา