โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ถ.ตวานนท จ.นนทบร 11000โทรศพท 0 2590 7288, 0 2590 7253โทรสาร 0 2590 7253, 0 2591 8457E-Mail : adr@fda.moph.go.th

4,000 เลม กำหนดออกทก 3 เดอน

ปท 20 ฉบบท 1 เดอนมกราคม-มนาคม 2560

คณะทปรกษาบรหาร

บรรณาธการบรหาร

เลขานการกองบรรณาธการ

กองบรรณาธการ

คณะบรรณาธการอำนวยการ

พมพท

ทอยสำนกงาน

จำนวนพมพ

วตถประสงคบทบรรณาธการบทบรรณาธการ

หากปราศจากความเสยงชวตกไรความทาทาย หรอ อกนยหนง...

ความเสยงคอแรงกระตนทกอใหเกดการพฒนา ไมเชอทานลองอาน

บทความแรกของวารสารเราได เหตเพราะการผลตเครองสำอาง

มความเสยงในการปนเปอนเชอจลนทรย ดงนนจงไดพฒนาหลกเกณฑ

การตรวจประเมนสถานท ผลตเคร องสำอางข น รายละเอยด

อยางไรนนเชญทานพจารณา และตอกนไปเปนเรองทอยในประเภท

งานวจย ฉบบนวาดวยเรองการเลกบหร โรงพยาบาลใชหลก 5A

มาประยกตใชกบผปวย สวนปจจยสำคญทจะทำใหเลกบหร ได

หรอไมนน ยงคงเปนความทาทายตอไป

นำทานผอานกลบมาสเรองคนเคยเกยวกบยา...อาการไมพง

ประสงคกบยาเปนสงคกน Cephalosporins induced neutropenia

และ agranulocytosis ไดอยางไร? คำตอบมแลว โปรดระมดระวง

การใชยา! กรณศกษาฉบบนเปนเรองนำใบยอทอาจเกด reactions

กบยา warfarin ได และไมตางกบการใชยา propylthiouracil

ทอาจทำใหเกด vasculitis haemorrhage สวนยา allopurinol

และการเกด TEN แมไมใชเรองใหม แตกไมควรละเลย ปดทายเลม

ดวยเรอง รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาประจำป 2559

จากฐานขอมล ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

(Thai Vigibase) พบกนใหมฉบบหนาคะ

บรรณาธการบรหาร

http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Journal/

เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยารองเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา (ทกทาน)

ภก.ชาพล รตนพนธ ภญ.เยาวเรศ อปมายนต ภญ.ศรนยา หนทม ภญ.สรยา เวชวฐาน

ภญ.วยะดา สนธชย

ผทรงคณวฒดานมาตรฐานผลตภณฑดานสาธารณสขผเชยวชาญดานความปลอดภยและประสทธผลของยาและการใชยาผเชยวชาญดานมาตรฐานยาผเชยวชาญดานระบาดวทยาของวตถเสพตดผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองมอแพทยผเชยวชาญดานมาตรฐานอาหารผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองสำอางและวตถอนตรายผเชยวชาญดานพฒนาระบบการคมครองผบรโภคผลตภณฑดานสาธารณสข

เพอเผยแพรขอมลขาวสารและใหความรเกยวกบผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะขอมลดานความปลอดภยของผลตภณฑสขภาพและขอมลใหมๆ ทเกยวของใหแกบคลากรทางการแพทย และสาธารณสขเพอใชประโยชนทวไป

ดร.ภญ.ธารกมล จนทรประภาพ ดร.ภญ.นธมา สมประดษฐ ดร.ภก.ชชชกญช เตชะกตตโรจน ดร.ภญ.ชตมา จามกรกลดร.ภญ.จนตนา ศภศรวสเศรษฐภญ.เสาวนย ใจภกดภญ.ศจนาถ จนทรกลภญ.กมลชนก สรยกล ณ อยธยาภญ.นชนาฎ กตวรนนทดร.ภญ.วนดา แกวผนกรงษภญ.ขวญจต วงศอาภาเนาวรตนมล.วรดน ศรรตนสถาวร

ภญ.วรรณพร ศรสคนธรตนภญ.รณดา จวารงเรองภญ.พาฝน กตเงนน.ส.อรสรางค ธระวฒนดร.สายนต รวดเรวนายวชรวทย เจยมพรยะดร.ภญ.ภควด ศรภรมยภญ.พทรยา โภคะกลภก.วทยา ประชาเฉลมภญ.ชลธชา สอนสภาพภก.ธวชชย นาคราชนยม

http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Journal/

คาแนะนาสาหรบผเขยนคอลมนงานวจย

รายงานวจยทจะพจารณาใหตพมพตองเปนผลงานทเกยวของกบผลตภณฑสขภาพ การดาเนนงานคมครองผบรโภค

ดานผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะดานความปลอดภย/ประสทธผล/การใชผลตภณฑสขภาพ ซงไมเคยตพมพในวารสารฉบบอน

มากอน และผลงานทสงมาตองสนสดการดาเนนการไมเกน 5 ป โดยจดทาตามรปแบบ ดงน

1. ชอเรอง ตองเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ ควรตงใหครอบคลม กระชบ และสอดคลองกบเนอหา

2. ชอผนพนธ ใหระบชอจรง ทอย/สงกด โทรศพททตดตอได/มอถอ และ email address กรณททาโดยหมคณะใหแจง

รายละเอยดของผทจะเปนผประสานงานใหชดเจน

3. เนอหา ตองมหวขอ บทคดยอ บทนา วธการศกษา ผลการศกษา วจารณผล และขอเสนอแนะ

R บทคดยอ ควรเขยนสรปสาระสาคญของงานวจย ความยาว 350-400 คา ระบคาสาคญ (key word) จานวน 3–4 คา

มบทคดยอภาษาองกฤษแปลเนอหาใหตรงกบบทคดยอภาษาไทย

R บทนา ใหระบเหตผลความจาเปนทนาไปสการศกษา และ วตถประสงคของการศกษา

R วธการศกษา ใหระบรายละเอยดเกยวกบขนตอนการดาเนนการวจย เชน วธวจย แหลงขอมล ระยะเวลาดาเนนการ

ประชากร วธการสมตวอยาง วธการและเครองมอทใชในการเกบขอมล วธการวเคราะหและนาเสนอขอมล

R ผลการศกษา ใหแจงผลตามลาดบของรปแบบวธการทระบไว

R วจารณผล ใหวจารณถงผลการศกษาตรงกบวตถประสงค สมมตฐานของการวจย หรอแตกตางไปจากผลงาน

ทมผรายงานไวกอนหรอไม อยางไร เพราะเหตใด ผลทไมตรงตามทคาดหวงตองเสนออยางไมปดบง ใหแสดงความคดเหน

ตามประการณหรอขอมลทมเพออธบายสวนทโดดเดนแตกตางเปนพเศษได

R ขอเสนอแนะ สรปประโยชน/ประเดนผลการวจยทสามารถนาไปใช หรอใหประเดนคาถามการวจยทควรนาไปตอยอด

4. กตตกรรมประกาศ (ถาม) ใหแจงวามการชวยเหลอทสาคญจากใคร ดานใด สน ๆ เทาทจาเปน

5. เอกสารอางอง ใชระบบ Vancouver หรอระบบอน แตตองเปนระบบเดยวกนทงเรอง กรณทอางจาก internet ใหระบ

URL พรอมทงวนททสบคนดวย ควรเลอกเอกสารอางองเลมททนสมยทสดมาใชอางอง และไมควรนาเอกสารอางอง

ทมชอผนพนธมาอางองในรายงานวจยของตนเอง

6. การจดทารายละเอยดและรปแบบการแสดงขอมล

R ใหพมพโดยใช Angsana New 16 เนอหารวมทงหมดประมาณ 6-10 หนา A4

R ชอและศพท หากจะใชคายอในเนอเรองตองใสวงเลบคายอตอทายชอและศพททตองการใหชดเจนกอน กรณชอ

และศพทภาษาองกฤษ หากไมใชชอเฉพาะใหขนตนดวยอกษรตวเลก หากเปนชอทางวทยาศาสตรใหพมพดวยตวเอน

R ตาราง ใหมหมายเลขกากบทกตาราง โดยใหแสดงคาบรรยายไวทหวตาราง

R รปภาพ/กราฟ ควรใชเฉพาะทเกยวของกบเนอหาโดยตรงและมความชดเจน พรอมบรรยายวาไดรบอนญาตใหตพมพ/

เผยแพรไดในเนอหาทกครง ตองมหมายเลขกากบตามลาดบ และแสดงคาบรรยายไวใตภาพ/กราฟ

R ไมควรนาตาราง รปภาพ กราฟ ในอนเทอรเนตหรอแหลงอนมาใช เนองจากอาจมลขสทธ แตหากนามาใชตองระบ

แหลงทมาและวน/เดอน/ปทแสดงไวใหละเอยดและชดเจนดวย

7. วธสงผลงาน สงทาง email ท adr@fda.moph.go.th

หมายเหต : คณะบรรณาธการขอสงวนสทธในการตรวจทาน แกไขตนฉบบและพจารณาตพมพตามความสาคญกอนหลง และการพจารณา

ของ peer reviewer ถอเปนทสนสด ผลงานทไดรบการเผยแพรถอเปนลขสทธของวารสารฯ การนาขอความใดๆ ซงเปนสวนหนง

หรอทงหมดของตนฉบบไปตพมพใหมตองไดรบอนญาตจากเจาของตนฉบบและวารสารฯ กอน

นางวยะดา สนธชย

เร�องในฉบบ

การพฒนาหลกเกณฑการตรวจประเมนสถานทผลตเครองสำอางเพอลดความเสยงการปนเปอนเชอจลนทรยโดยใชfailure mode and effect analysis

ISSN : 1513-0207

http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Journal/

ปท 20 ฉบบท 1 เดอนมกราคม-มนาคม 2560

คอลมน�มาตรการจดการความเสยง

Cephalosporins induced neutropenia / agranulocytosis

คอลมน�บทความทางว�ชาการ

รายงานการเกดอนตรกรยาระหวาง ยา warfarin กบนำใบยอ

คอลมน�กรณศกษาและการสอบสวนโรค

Propylthiouracil induced vasculitis haemorrhage associated withmyeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody

รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาประจำป พ.ศ. 2559ฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ (Thai Vigibase)

รายงานจากฐานข�อมลศนย�เฝ�าระวงความปลอดภยด�านผลตภณฑ�สขภาพ

การสำรวจการปฏบตตามหลก 5A ในงานประจำเพอสนบสนนการคนหาและสงเสรมการเลกสบบหร: กรณศกษาในโรงพยาบาลชมชนแหงหนง

คอลมน�งานว�จย

1

6

14

19

23

Allopurinol induced toxic epidermal necrolysis (TEN)27

32

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 11

มาตรการจดการความเสยง

การพฒนาหลกเกณฑการตรวจประเมนสถานทผลตเครองส�าอางเพอลดความเสยงการปนเปอนเชอจลนทรย

โดยใช failure mode and effect analysis

ฉตรชย พานชศภภรณ *

* ส�ำนกควบคมเครองส�ำอำงและวตถอนตรำย

ส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ

บทคดยอ

หนงในควำมเสยงของกำรใชเครองส�ำอำง

ทน�ำไปสภยสขภำพคอกำรใชเครองส�ำอำงทปนเปอน

เชอจลนทรยไดแกแบคทเรยยสตเชอรำเพรำะสำมำรถ

กอใหเกดอำกำรอกเสบทผวหนง หรอตดเชอได

ผลกำรตรวจเฝ ำระวงผลตภณฑเครองส�ำอำง

ของส� ำ นกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำและ

กรมวทยำศำสตรกำรแพทย ในปพ.ศ. 2553พบวำ

รอยละ25(30จำก119ตวอยำง)พบกำรปนเปอน

ของแบคทเรย ยสตและรำ สงเกนมำตรฐำนท

กฎหมำยก�ำหนด นอกจำกนยงพบกำรปนเปอนของ

Pseudomonas aeruginosa และClostridium

perfringens ในแชมพสระผมและผลตภณฑบ�ำรง

เสนผม ซงเปนเชอทมอนตรำยรนแรงสำมำรถกอ

ใหเกดโรคกำรปนเปอนดงกลำวเกดไดจำกหลำยสำเหต

โดยหนงในสำเหตทส�ำคญ คอ กระบวนกำรผลต

ทมปจจยพนฐำน7ปจจยทมโอกำสสงผลใหผลตภณฑ

เครองส�ำอำงเกดกำรปนเปอนไดแกวตถดบทใชผลต

เครองส�ำอำงบรรจภณฑอำคำรสถำนทผลตเครองมอ

หรออปกรณทใชในกำรผลตกระบวนกำรผลต/บรรจ

บคลำกรผ ปฏบตงำนและกำรขนสง ส�ำนกงำน

คณะกรรมกำรอำหำรและยำในฐำนะหนวยงำนก�ำกบ

ดแลผลตภณฑเครองส�ำอำง จงไดพฒนำหลกเกณฑ

กำรตรวจประเมนสถำนทผลตเครองส�ำอำงส�ำหรบ

ใชเปนเครองมอในกำรยกระดบมำตรฐำนกำรผลต

เครองส�ำอำงขน เพอควบคม/ลดควำมเสยงดงกลำว

โดยใชหลกกำรวเครำะหลกษณะขอบกพรองและ

ผลกระทบ(failuremodeandeffectanalysis:FMEA)

เปนเครองมอในกำรวเครำะหปจจยพนฐำนทกปจจย

ทจะสงผลใหผลตภณฑเครองส�ำอำงเกดกำรปนเปอน

FMEA เปนเครองมอเชงคณภำพและระบบ

เพอคนหำขอบกพรองในกระบวนกำรผลต (manufac-

turingprocess)ของผลตภณฑในลกษณะทเปนขนตอน

(a step-by-step approach) และวเครำะหผล

กระทบทมโอกำสเกดขนจำกขอบกพรองดงกลำว

(effect analysis) เพอน�ำไปสกำรหำวธปองกนกำร

เกดควำมเสยหำยทคำดวำจะเกดขน (problems

prevention)โดยประกอบดวย5ขนตอนไดแก

1.กำรวเครำะหขนตอนกระบวนกำรผลต

(processanalysis)

2. กำรคนหำขอบกพรอง(findingfailuremode)

3.กำรก�ำหนดเกณฑทใชในกำรวเครำะห

(criteriaforanalysis)

4.กำรจดล�ำดบควำมส�ำคญ(prioritysetting)

5.กำรก�ำหนดมำตรกำรแกไข (making

correctiveaction)

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.12

มาตรการจดการความเสยง

การพฒนาหลกเกณฑการตรวจประเมนสถานทผลตเครองส�าอาง

ส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ

ได พฒนำหลกเกณฑกำรตรวจประเมนสถำนท

ผลตเครองส�ำอำง โดยใชหลกกำร FMEA ในกำร

วเครำะหควำมเสยงและใชgenericFMEAworksheet

ในกำรเกบขอมลโดยมวตถประสงคเพอเปนเครองมอ

ในกำรควบคมหรอลดควำมเสยงกำรปนเปอนเชอ

จลนทรยในเครองส�ำอำงโดยมขนตอนและรำยละเอยด

กำรด�ำเนนงำนดงน

1.กำรวเครำะหขนตอนกระบวนกำรผลต

เครองส�ำอำงจำกมมมองของผ เชยวชำญ ผ ผลต

เครองส�ำอำง พนกงำนเจำหนำท โดยพจำรณำ

กระบวนกำรผลตเครองส�ำอำงทกดำนไดแกขนตอน

กระบวนงำน และบคคลทมสวนเกยวของ พบวำม

7 ปจจย ทมโอกำสสงผลใหผลตภณฑเครองส�ำอำง

เกดกำรปนเปอนไดแก

1.1วตถดบทใชผลตเครองส�ำอำง ตงแต

กำรคดเลอก กำรท�ำควำมสะอำดและกำรเกบรกษำ

ทถกสขลกษณะ

1.2อำคำรสถำนทผลตเครองส�ำอำง

กำรออกแบบดำนโครงสรำง วสด พน ผนง เพดำน

กำรระบำยอำกำศ หองน�ำสงแวดลอม ระบบน�ำใช

กำรก�ำจดของเสยและกำรจดระบบภำยในสถำนทผลต

1.3เครองมอ อปกรณและภำชนะทใช

ในกำรผลตเครองส�ำอำง กำรเลอกใชวสด วธกำรใช

กำรลำงท�ำควำมสะอำดตลอดจนกำรจดเกบอยำง

เหมำะสม

1.4ขนตอนวธกำรในกำรผลต/กำรผสม

เครองส�ำอำงกำรปฏบตทถกตองในกำรผสมกำรควบคม

อณหภมและเวลำ กำรชง ตวง วดอยำงเหมำะสม

ตลอดจนกำรจดเกบทถกสขลกษณะ

1.5บ คคล /ผ ปฏ บ ต ง ำนท ส มผ ส กบ

เครองส�ำอำง รวมถงผ ทท�ำงำนเกยวกบกำรผลต

เครองส�ำอำงทงหมด ตองปฏบตตำมสขลกษณะทด

สวนบคคลทงทำงดำนกำรแตงกำยและสขอนำมย

1.6บรรจภณฑ กำรเลอกใชใหเหมำะสม

กบประเภทของผลตภณฑเครองส�ำอำง และกำรใช

อยำงถกสขลกษณะ

1.7กำรขนสง พำหนะทใชในกำรขนสง

วตถดบจนผลตเปนผลตภณฑส�ำเรจรป กำรก�ำกบ

ดแลระหวำงกำรขนสงใหคงสภำพและไมกอใหเกด

กำรปนเปอนจำกสงแวดลอม

เมอน�ำปจจยทง7มำพจำรณำตำมขนตอน

กำรผลตเครองส�ำอำงพบวำม10กระบวนงำนไดแก

ขนตอนกำรรบวตถดบ กำรเตรยมวตถดบ กำรชง

ขนตอนกำรผสมกำรจดเกบเครองส�ำอำงกงส�ำเรจรป

กำรบรรจกำรตรวจสอบคณภำพกำรจดท�ำฉลำกและ

หบหอกำรเกบรกษำและกำรขนสง

2.กำรคนหำขอบกพรอง เปนกำรวเครำะห

ขอบกพรองทเคยเกดขนหรอมแนวโนมวำจะเกดขน

จำกกระบวนกำรผลตวำเกดในขนตอนใดกระบวนกำรใด

บคคลใดมสวนเกยวของโดย

2.1ทบทวนเอกสำรวชำกำรเพอศกษำแนวคด

และทฤษฎทเกยวของกบเกณฑกำรตรวจประเมน

สถำนทผลตเครองส�ำอำงและผลตภณฑสขภำพอนๆ

ในประเทศไทยและตำงประเทศ รวมถงแนวทำง

กำรตรวจประเมนสถำนทผลตเครองส�ำอำงในประเทศไทย

และตำงประเทศ

2.2จดประชมระดมสมองและสมภำษณ

เชงลกผปฏบตงำนทเกยวของ ไดแก เจำหนำทงำน

ก�ำกบดแลเครองส�ำอำงหลงออกสตลำดและพนกงำน

เจำหนำทในสวนภมภำคเพอคนหำควำมเสยงในกำร

ปนเปอนจลนทรยในขนตอนตำงๆของกระบวนกำร

ผลตเครองส�ำอำงจำก10กระบวนงำนในขนตอนทผำนมำ

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 13

มาตรการจดการความเสยง

3.กำรก�ำหนดเกณฑทใชในกำรวเครำะห

จำกกำรระดมสมองผเชยวชำญซงมประสบกำรณ

ดำนกำรกำรควบคมก�ำกบกำรผลตเครองส�ำอำง

เพอก�ำหนดเกณฑกำรประเมนและจดล�ำดบควำมส�ำคญ

ของขอบกพรอง โดยพจำรณำจำก 3 หวขอ ไดแก

ควำมรนแรงของขอบกพรอง (severity: S) โอกำส

ในกำรเกดขนของสำเหต(occurrence:O)นนและ

กำรควบคมสำเหตทใชอยในปจจบน(detection:D)

ซงในแตละหวขอจะถกก�ำหนดออกมำเปนคำคะแนน

ระดบตำง ๆ โดยกำรก�ำหนดคำคะแนนจะพจำรณำ

จำกขอมลทเคยเกดขนหรอมแนวโนมทจะเกดขนได

ดงกลำวแลวนน รวมถงผลกระทบทเกดขนจำก

ขอบกพรองนน เชน กำรพจำรณำคำคะแนนของ

ควำมรนแรงของขอบกพรองใหพจำรณำจำกลกษณะ

ของควำมผดพลำดทเกดขนนนสงผลกระทบในระดบใด

ตอผลตภณฑ หำกไมสงผลกระทบกใหคำคะแนนต�ำ

แตถำสงผลกระทบสงตอควำมปลอดภยหรอผดกฎหมำย

หรอขอบงคบของผลตภณฑกใหคำคะแนนสงโอกำส

ในกำรเกดขนของสำเหตใหพจำรณำจำกโอกำสทจะ

เกดควำมผดพลำดอยระดบใดหำกพบวำแทบจะไมม

โอกำสเกดควำมผดพลำดกใหคำคะแนนต�ำ แตถำ

โอกำสทจะเกดควำมผดพลำดสงมำกกใหคำคะแนนสง

ส�ำหรบกำรควบคมสำเหตทใชอยในปจจบนใหพจำรณำ

จำกควำมสำมำรถในกำรตรวจสอบพบควำมผดพลำด

หรอระบบกำรควบคมทมอยในปจจบนหำกสำมำรถ

ตรวจพบไดงำยกใหคำคะแนนต�ำ แตถำไมมโอกำส

ตรวจพบหรอมโอกำสตรวจพบไดยำกกใหคำคะแนนสง

จำกนนจงน�ำมำค�ำนวณคำดชนควำมเสยง(riskpriority

number: RPN) ของขอบกพรอง ซงมคำเทำกบ

SxOxD

4.กำรจดล�ำดบควำมส�ำคญ เพอพจำรณำ

คดเลอกขอบกพรองทสงผลกระทบสงมำท�ำกำรก�ำหนด

เปนหลกเกณฑในกำรตรวจประเมน ใหขอเสนอ

ขอแกไข เพอลดควำมเสยงด�ำเนนกำรโดยพจำรณำ

จำกคำRPNรวมกบคำควำมรนแรงของขอบกพรอง

โอกำสในกำรเกดขนของสำเหตนน และกำรควบคม

สำเหตทใชอยในปจจบนโดยเรมจำก

4.1น�ำขอบกพรองทมคำควำมรนแรงสง

มำพจำรณำก�ำหนดเปนหวขอทจ�ำเปนในเกณฑ

กำรตรวจประเมนกอนเปนล�ำดบแรกซงมกจะมจ�ำนวน

ไมมำกนก(vitalfewfailuremode)ทงนยงไมตอง

ค�ำนงถงคำ RPN ทค�ำนวณได เพรำะขอบกพรอง

ทมคำควำมรนแรงสงนนจะสงผลใหผลตภณฑทผลตได

มอนตรำยตอผใชผลตภณฑไดสงมำก

4.2น�ำคำRPNทไดจำกกำรค�ำนวณทเหลอ

จำกขอขำงตนมำจดเรยงล�ำดบจำกมำกไปหำนอย

โดยพจำรณำขอบกพรองทมคำRPNสงมำก�ำหนด

เปนหวข อทจ�ำเป นในเกณฑกำรตรวจประเมน

เรยงกนไปตำมล�ำดบ

4.3ในกรณทขอบกพรองมคำRPNเทำกน

ใหพจำรณำจำกคำควำมรนแรงของขอบกพรอง (S)

เพอใชในกำรจดเรยงล�ำดบ หำกคำควำมรนแรงยงม

คำเทำกนกใหพจำรณำเลอกลกษณะขอบกพรอง(O)

ทมโอกำสในกำรเกดขนมำกกวำมำตดสนกำรจดล�ำดบ

มำตรกำรแกไขตอไป

4.4ขอบกพรองทมคำคะแนนRPNต�ำ ๆ

จะก�ำหนดมำตรกำรปองกนหรอไมกได เนองจำก

อำจไมไดสงผลกระทบตอผลตภณฑเครองส�ำอำง

ทผบรโภคจะน�ำไปใชแตอยำงใด

5.กำรก�ำหนดมำตรกำรแกไขเปนกำรน�ำหวขอ

ทไดจำกกำรจดล�ำดบควำมส�ำคญมำพจำรณำหำ

มำตรกำรปองกนทจะน�ำไปใชขจดสำเหตของปญหำ

โดยก�ำหนดเปนเกณฑกำรตรวจประเมนสถำนทผลต

เครองส�ำอำง ดวยกำรจดประชมระดมควำมคดเหน

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.14

มาตรการจดการความเสยง

ของผเชยวชำญผมสวนไดสวนเสยในกระบวนกำรผลต

ในภำคสวนตำงๆเพอสรปมำตรกำรปองกนไดแก

กำรออกแบบขอก�ำหนดเพอหำสภำวะทเหมำะสม

ในกระบวนกำรผลตเครองส�ำอำง และขอก�ำหนดทด

ในกำรผลตเครองส�ำอำงทกกระบวนกำรตงแตวตถดบ

จนถงผลตภณฑส�ำเรจรป กำรบ�ำรงรกษำเครองจกร

กระบวนกำรผสมวตถดบและกำรบรรจตลอดจนถง

กำรตดตำมจดกำรผลตภณฑทไมเปนไปตำมมำตรฐำน

หลงจำกผลตภณฑออกสตลำดดวย ซงมรำยละเอยด

ตำมประกำศส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ

เรองหลกเกณฑเบองตนเกยวกบกำรผลตกำรน�ำเขำ

และกำรเกบรกษำเครองส�ำอำงพ.ศ.2559สรปไดดงน

5.1ดำนระบบเอกสำร ตองจดใหมขอมล

ทวไปของสถำนทผลตขอมลกำรจดแจงไวเพอตรวจสอบ

มเอกสำรแสดงรำยละเอยดขนตอนกำรผลต เพอให

พนกงำนสำมำรถปฏบตไดอยำงถกตองและมมำตรฐำน

เดยวกนในทกรนกำรผลต

5.2ดำนบคลำกร บคลำกรตองมควำมร

สำมำรถปฏบตงำนไดอยำงถกตองมสขภำพแขงแรง

และมสขอนำมยทด ไมกอใหเกดกำรปนเปอนไปส

ผลตภณฑ

5.3ดำนอำคำรสถำนทผลต ตองมกำร

ออกแบบกอสรำงอยำงมนคงแขงแรงสำมำรถปองกน

กำรปนเป อน และเหมำะสมในกำรผลต สะอำด

เปนระเบยบ และมหองน�ำหองสวมพอเพยงส�ำหรบ

พนกงำน

5.4ดำนเครองมอ เครองใช อปกรณ

กำรผลต ตองสะอำด บ�ำรงรกษำงำยเปนระเบยบ

สำมำรถปองกนกำรปนเปอนได

5.5ดำนกำรจดกำรกระบวนกำรผลตวตถดบ

และวสดบรรจ ตองมสภำพเหมำะสม พรอมใช

มกำรจดเกบเปนระเบยบ มกำรชบงสถำนะ และ

มกำรตรวจสอบควบคมคณภำพกอนใช วธปฏบต

และกระบวนกำรผลตกำรบรรจสำมำรถปองกนกำร

ปนเป อน และควำมผดพลำดในกำรปฏบตงำน

เพอใหมคณภำพมำตรฐำนทกรนกำรผลตมกำรปองกน

กำรปนเปอนขำมระหวำงผลตภณฑ กำรเกบรกษำ

มกำรจดเกบเปนสดสวนและเปนระเบยบ สะดวกใน

กำรหยบใชงำยตอกำรท�ำควำมสะอำดและมกำรควบคม

สภำวะตำงๆตำมควำมเหมำะสมมกำรจดกำรขยะ

ทเหมำะสมมกำรจดกำรขอรองเรยนสบสวนหำสำเหต

วธกำรแกไขและปองกนและกำรเรยกคนเครองส�ำอำง

ทไมปลอดภยจำกทองตลำด

บทสรป

ในปจจบนเกณฑกำรตรวจประเมนสถำนท

ผลตเครองส�ำอำง ทพฒนำขนไดมกำรน�ำเสนอ

เปนประกำศส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำแลว

โดยมกำรเผยแพรประชำสมพนธใหเจำหนำทรวมถง

ผประกอบกำรทรำบและใชเปนแนวทำงในกำรประเมน

เพอพฒนำยกระดบสถำนทผลตเครองส�ำอำงของตน

เพอลดควำมเสยงจำกกำรปนเป อนเชอจลนทรย

ในเครองส�ำอำงและเพอใหเกณฑดงกลำวมกำรน�ำส

กำรปฏบตโดยผประกอบกำรทกระดบส�ำนกงำนคณะ

กรรมกำรอำหำรและยำอยระหวำงกำรด�ำเนนกำร

ก�ำหนดใหเกณฑดงกลำวเปนมำตรกำรบงคบทำงกฎหมำย

ตอไปโดยขณะนอยในขนตอนกำรรบฟงควำมคดเหน

จำกผมสวนไดสวนเสย ซงผทเกยวของสำมำรถให

ขอคดเหนเพมเตมไดทส�ำนกควบคมเครองส�ำอำงและ

วตถอนตรำยส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 15

มาตรการจดการความเสยง

เอกสารอางอง1. Causeandallergicreactionsfromcosmetics.[Internet].

2011[cited2016feb19].Availablefrom:URL:http://www.womanandkid.com/index.php/womanhealth/8-healthknowledge/163-allergic-to-cosmetics

2. Press Release, Department of Medical Sciences[Internet].2010[cited2016feb19].Availablefrom:URL: http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9530000073061

3. Pornpimol Kuttinanon, Pornpun Soontorntum.Cosmetics and consumer protection. CosmeticsControlGroup.FoodandDrugAdministration;1997.

4. Thairath Newspaper. The newsMOPH tighteningcosmetics the dreadedmicrobial contamination[Internet].2012[cited2016Feb17].Availablefrom:URL:http://www.thairath.co.th/content/268478

5. Geis, P.A. 2006. CosmeticMicrobiology: A PracticalApproach.(2nded).NewYork:Taylor&FrancisGroup,LLC.

6. UmapornThathaisong.Theriskofmicrobialcontaminationin cosmetics [Internet]. 2015 [cited 2016 feb 16].Available from: URL:http://www.uniserv.buu.ac.th /forum2/topic.asp?TOPIC_ID=6359

7. PimolwanPokapun.MonitoringbacterialcontaminationinherbalproductsbystandardmethodsandPCR.[Master of Science Thesis]. Bangkok: ThammasatUniversity;2012.

8. Food and Drug Administration. ASEAN GUIDELINESFOR COSMETIC GOODMANUFACTURING PRACTICE.Nonthaburi: Cosmetics and Hazardous SubstancesControlBureau.FoodandDrugAdministration;2004.

9. SoratThanapaisarnkit.Riskassessmentofmicrobiologicalorganisms .Nonthaburi: Cosmetics and HazardousSubstances Control Bureau. Food and DrugAdministration;2015.

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.16

งานวจย

การส�ารวจการปฏบตตามหลก 5A ในงานประจ�าเพอสนบสนนการคนหาและสงเสรมการเลกสบบหร:

กรณศกษาในโรงพยาบาลชมชนแหงหนง

เปดเรองกำรปฏบตตำมหลก 5A โดยด�ำเนนกำร

ในชวงเดอนตลำคมถงธนวำคม พ.ศ. 2553 ผลกำร

ด�ำเนนงำน พบวำกล มตวอยำงซงเปนเจำหนำท

สำธำรณสขทจดบรกำรตำงๆ ของโรงพยำบำลจ�ำนวน

43คนม29คน(รอยละ67.4)ปฏบตขนA1กบผปวย

ทกรำยทอำยเกน 15 ป และกลมตวอยำง 28 คน

(รอยละ 65.1) ปฏบตขน A2 กบผสบบหรทกรำย

ผ สบบหรทรบบรกำรจำกคลนกฯ จะผำนขนตอน

ทงA3และA4โดยเนนทพฤตกรรมบ�ำบดแตไมม

ผทรวมรบบรกำรไดครบในระยะA5ควำมคดเหนของ

เจำหนำทสำธำรณสขโดยสรปคอ กำรใหบรกำร

เลกสบบหรยงมบำงสวนขำดควำมตระหนกในกำร

สอบถำมและแนะน�ำใหเลกสบบหรบำงพนทจดบรกำร

มพนทไมเปนสดสวนและผรบบรกำรมำกจนปฏบตกำร

ไดไมครบถวน

ค�ำส�ำคญ:กำรเลกสบบหรกำรใหค�ำปรกษำ5A

บทคดยอ

ตำมนโยบำยองคกำรอนำมยโลกทไดก�ำหนด

ประเดนกำรรณรงคในป พ.ศ. 2548 วำ “บคลำกร

สำธำรณสขกบกำรควบคมกำรสบบหร”โรงพยำบำล

จงน�ำหลก5Aมำปฏบตตำมขอก�ำหนดจรรยำปฏบต

ส�ำหรบกำรใหค�ำปรกษำพฤตกรรมบ�ำบดและกำรใชยำ

บ�ำบดเพอชวยลดละเลกบหรแตผลกำรด�ำเนนงำน

พบวำมผสบบหรเขำรบบรกำรบ�ำบดรกษำในสถำน

พยำบำลนอยมำกกำรวจยเชงพรรณนำนจงไดท�ำกำร

ส�ำรวจกำรปฏบตตำมหลก5Aของเจำหนำทสำธำรณสข

ซงเปนมำตรกำรในกำรคนหำและชวยเหลอผบรโภค

ยำสบทโรงพยำบำลชมชนแหงหนง ตงแตสอบถำม

สถำนะกำรสบบหร (A1) กำรแนะน�ำใหเลก (A2)

เพอคนหำและสนบสนนใหผสบบหรเขำสกระบวนกำร

ประเมนควำมพรอมในกำรเลก (A3) กำรชวยเหลอ

ใหเลกสบบหร(A4)และกำรตดตำมผลเลกสบบหร(A5)

กำรศกษำนใชแบบส�ำรวจและสมภำษณแบบปลำย

สายรง จนทรเสง,* สวพชญ ซอมจนทา,*

นนทวรรณ กตกรรณากรณ †‡

* โรงพยำบำลลบแลจงหวดอตรดตถ† หนวยวจยกำรบรบำลทำงเภสชกรรมคณะเภสชศำสตรมหำวทยำลยนเรศวรจงหวดพษณโลก‡ ศนยวจยและพฒนำระบบยำชมชนคณะเภสชศำสตรมหำวทยำลยเชยงใหมจงหวดเชยงใหม

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 17

งานวจย

Abstracts

World Health Organization (WHO)

conductedcampaign“HealthProfessionaland

TobaccoControl”sinceyear2005.Thehospital

committed code of practice for health

professional in behavior change and

pharmacotherapy for smoking cessation.

However, there was very few patients

interestedinthiscessationprograminhospital.

Thisdescriptivestudywasaimedatusing5A

concept in routine practice to support in

probingandhelpingsmokingcessationina

district hospital. Steps of the servicewere

composedofaskingforsmokingstatus(A1)

advicetoquit(A2)assessingreadinesstostop

smoking(A3)assisttoquit(A4)andarrange

offollowup(A5).DuringOctobertoDecember

2010,weusedquestionnaireandopen-end

interviewfor5Ainrealpractice.Theresults

showedthat29outof43samples(67.4%)

conductedA1forallpatientswhoover15

yearsoldand28outof43samples(65.1%)

doA2withallsmokers.Patientswereprovided

forA3andA4servicesatclinic,whenfocusing

onpatientsbehaviorchange.A5servicewas

notcompleted.Barriersofsmokingcessation

servicewere lackof thoughtful toaskand

advicetoquitsmoke,someareawerenot

privateandsometimestoomuchpatientsto

provideserviceforallofthem.

Keywords :smokingcessation,counseling,5A

บทน�า

ผสบบหรมจ�ำนวนเพมขนเรอยๆ และมกำร

คำดคะเนทำงระบำดวทยำวำบหรจะกลำยเปนสำเหต

ส�ำคญของกำรเสยชวตทวโลก และมผทไมสบบหร

หลำยแสนรำยเสยชวตดวยโรคทเกดจำกกำรไดรบควน

บหรมอสอง(1)องคกำรอนำมยโลกจงไดก�ำหนดจรรยำ

ปฏบตส�ำหรบบคลำกรสำธำรณสขใหใชมำตรกำรหลก

5A ในกำรคนหำและด�ำเนนกำรชวยเหลอผบรโภค

ยำสบและผทไดรบควนบหรมอสองไดส�ำเรจโดยสอดแทรก

กำรปฏบตในงำนประจ�ำทดแลผ ปวย แนวปฏบต

ดงกลำวแสดงในแผนภมท 1 ซงมรำยละเอยดน

กำรถำมประวตกำรสบบหร (A1: ask) กำรแนะน�ำ

ใหหยดสบบหร (A2: advice) กำรประเมนลกษณะ

กำรเสพตด ควำมเตมใจ/ควำมพรอมในกำรเลกบหร

(A3:assess)กำรชวยเหลอใหเลกบหร(A4:assist)

และกำรตดตำมเพอใหก�ำลงใจและประคบประคอง

ใหเลกอยำงถำวร(A5:arrangeoffollowup)เนองจำก

ผสบบหรทพยำยำมเลกสบโดยไมไดรบค�ำแนะน�ำ

ในกำรปรบเปลยนพฤตกรรมรอยละ98จะกลบไป

เรมสบบหรอกครงภำยในเวลำ1ป(1,2)

เครอขำยวชำชพแพทยในกำรควบคมกำรบรโภค

ยำสบไดกำรผลกดนประเดนรณรงคขององคกำร

อนำมยโลกพ.ศ.2548วำในสถำนพยำบำลทกแหง

ควรจดใหมบรกำรบ�ำบดรกษำผทสบบหรและมผทม

ควำมเชยวชำญเปนพเศษในงำนดำนกำรชวยเลกสบ

บหรเปนผรบผดชอบทไดรบมอบหมำยรวมทงจดให

มกำรฝกอบรมใหควำมร ด ำนนแกบคลำกรตำม

ควำมเหมำะสม

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.18

งานวจย

โรงพยำบำลชมชนทท�ำกำรศกษำไดจดตงคลนก

เลกบหรโดยเปนงำนทเพมขนในคลนกสขภำพจต

และยำเสพตดและสงเสรมใหบคลำกรสำธำรณสขใน

โรงพยำบำลทกจดบรกำรน�ำมำตรกำร 5A มำใช

ในกำรปฏบตงำนประจ�ำวนโดยทกคนจะตองท�ำหนำท

คดกรองและชวยเหลอสงตอผปวยทกรำยในขนตอน

A1 และ A2 ถำพบผบรโภคยำสบจะสอบถำมเพอ

สงตอใหไดเขำรบบรกำรชวยเลกบหรจำกคลนกฯ

ในขนตอนA3A4และA5โดยกระบวนกำรทงหมด

เพอกำรคนหำและสนบสนนใหผ ปวยเขำส ระบบ

กำรค�ำปรกษำเกยวกบกำรเลกบหรของคลนกฯแตผล

กำรตดตำมในชวงปพ.ศ. 2550-2552พบวำมผสบ

บหรเขำรบบรกำรในคลนกฯ เพยง20,10และ8รำย

ตำมล�ำดบ

กำรศกษำนจงมวตถประสงคเพอศกษำกำร

น�ำแนวปฏบตตำมหลก5Aมำใชในงำนประจ�ำส�ำหรบ

กำรคดกรองและชวยเหลอผบรโภคยำสบใหไดเขำรบ

บรกำรชวยเลกบหรจำกคลนกฯโดยผำนกำรรบรองงำน

วจยจำกคณะกรรมกำรจรยธรรมในกำรวจยมหำวทยำลย

นเรศวร

A1: Askถามประวตการสบบหรจากผรบบรการ ทกราย

ปองกนมใหเรมสบ(P1-Primary Prevention)

สรางแรงจงใจ(P3-Promote-Motivation)

A3: Assessประเมนความรนแรงและความประสงคในการเลก

A5: Arrange of follow up การตดตามผลการเลกสบบหร

A2: Adviceแนะนำใหเลกบหร

โดยเดดขาด

สบอย

ไมสบเลย

ไมอยากเลก

ไมอยากเลก

ตองการเลก

ตองการเลก

เลกได

เคยสบแตเลก

กลบไ

ปสบซ

ำ

ผมารบบรการในสถานพยาบาล

ทกระดบ

ปองกนการกลบไปสบซำ

(P2-Prevent Relapse)

A4: Assistชวยเหลอ บำบดรกษา

แผนภมท 1 แนวปฏบตในกำรใชมำตรกำร5Aเพอคนหำและชวยเหลอผบรโภคยำสบและผทไดรบควนบหรมอสอง

ส�ำหรบแพทยและบคลำกรวชำชพดำนสขภำพ(3)

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 19

งานวจย

วธการศกษา

กำรวจยนเปนกำรส�ำรวจกำรน�ำแนวปฏบต

ตำมหลก5Aมำใชในงำนประจ�ำส�ำหรบกำรคดกรอง

และชวยเหลอสงตอผบรโภคยำสบใหไดเขำรบบรกำร

ชวยเลกบหรจำกคลนกเลกบหร โดยมขนตอน

กำรด�ำเนนงำนดงน

ประชำกร และวธสมตวอยำง

ประชำกรของกำรศกษำน ไดแก เจำหนำท

สำธำรณสขผใหบรกำรในทกจดบรกำรของโรงพยำบำล

กลมเปำหมำยในกำรเกบขอมลไดแกเจำหนำทสำธำรณสข

ผใหบรกำรในแตละจดบรกำรของโรงพยำบำลทถกสม

แบบเจำะจง (purposivesampling)ตำมสดสวนผท�ำ

หนำทปฏบตงำนทจดบรกำรนนเปนประจ�ำทงหมด43

รำยไดแกแพทย3รำยพยำบำลแผนกผปวยนอก3

รำยพยำบำลแผนกผปวยใน4รำยพยำบำลแผนก

อบตเหตและฉกเฉน7รำยพยำบำลแผนกหองผำตด

1 รำยพยำบำลแผนกหองคลอด 4 รำย เจำหนำท

สำธำรณสขแผนกแพทยแผนไทย3 รำยนกกำยภำพ

บ�ำบด4รำยทนตแพทยและผชวยแผนกทนตกรรม

3รำยนกรงสเทคนค2รำยพยำบำลแผนกเวชปฏบต

ครอบครวและชมชน7รำยและเภสชกร2รำย

วธกำรและระยะเวลำด�ำเนนกำร

เกบขอมลโดยใชเครองมอ2ชนดงน(1)กำรใช

แบบส�ำรวจควำมถของกำรปฏบต5Aทจดบรกำรตำงๆ

รวมกบหนำทในงำนประจ�ำเพอคดกรองและชวยเหลอ

สงตอ(A1และA2)ผบรโภคยำสบใหไดเขำรบบรกำร

ชวยเลกบหรจำกคลนกฯ(A3A4และA5)โดยแจก

แบบส�ำรวจในชวงเดอนตลำคมถงธนวำคมพ.ศ.2553

แลวใหกลมตวอยำงตอบดวยตนเองจำกกำรทบทวน

กำรปฏบตงำนในชวง 3 ป ตงแตมกำรจดตงคลนก

สขภำพจตและยำเสพตด (2) แบบสมภำษณแบบ

ปลำยเปดเรองคณภำพของกำรน�ำแนวปฏบตตำมหลก

5Aมำใชรวมกบกำรปฏบตงำนประจ�ำ

วธกำรวเครำะหและน�ำเสนอขอมล

วเครำะหขอมลเชงปรมำณดวยสถตเชงพรรณนำ

ไดแก กำรแจกแจงควำมถ คำเฉลย และรอยละ

และกำรน�ำเสนอขอมลคณภำพเชงพรรณนำ

ผลการศกษา

ผลกำรส�ำรวจกำรน�ำแนวปฏบตตำมหลก5A

มำใชรวมกบกำรปฏบตงำนประจ�ำทจดบรกำรตำงๆ

ของโรงพยำบำลแบงออกเปน2สวนคอ

1. กำรส�ำรวจเชงปรมำณของกำรน�ำแนว

ปฏบตตำมหลก 5A มำใชรวมกบกำรปฏบตงำนประจ�ำ

จำกกำรส�ำรวจกลมตวอยำงทงหมด 43 รำย

พบวำกลมตวอยำง29คน(รอยละ67.4)ไดปฏบต

ตำมแนวทำง A1 คอสอบถำมสถำนะกำรสบบหร

และกำรใชผลตภณฑยำสบอน ๆ กบผปวยทอำย

ตงแต 15 ป และเขำรบบรกำรดวยควำมเจบปวย

เกยวเนองกบกำรสบบหรโดยพยำบำลแผนกหองคลอด

และพยำบำลหองผำตดทงหมดจะท�ำกำรสอบถำม

ผรบบรกำรทกคน แตพยำบำลแผนกอบตเหตและ

ฉกเฉนมบำงคนทยงไมเคยสอบถำมเรองกำรสบบหร

ของผรบบรกำรเลย

กลมตวอยำง28คน(รอยละ65.1)ไดปฏบต

ตำมแนวทำง A2 คอ แนะน�ำใหผทสบบหรเลกสบ

อยำงเดดขำด โดยพยำบำลแผนกหองคลอดทงหมด

จะแนะน�ำผสบบหรทกคน แตมแพทยและพยำบำล

แผนกอบตเหตและฉกเฉนบำงคนทยงไมเคยสอบถำม

เรองกำรสบบหรของผรบบรกำรเลย(ตำรำงท1)

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.110

งานวจย

ตารางท 1 จ�ำนวนเจำหนำทสำธำรณสขจ�ำแนกตำมจดบรกำรทปฏบตตำมแนวทำงA1และA2 รวมกบ

กำรปฏบตงำนประจ�ำ

กลมตวอยำง

จ�ำนวนผทตอบแบบสอบ

ถำม

จ�ำนวนบคลำกรทปฏบตตำมแนวทำง A1

จ�ำนวนบคลำกรทปฏบตตำมแนวทำง A2

ถำมผปวยทกรำย

ถำมผปวยบำงรำย

ไมไดถำม

แนะน�ำผ สบบหรทกรำย

แนะน�ำผ สบบหรบำงรำย

ไมไดแนะน�ำ

แพทย 3 0 3 0 0 2 1

พยำบำลแผนกผปวยใน 4 3 1 0 2 2 0

พยำบำลแผนกผปวยนอก

3 0 3 0 0 3 0

พยำบำลแผนก อบตเหตและฉกเฉน

7 1 5 1 1 5 1

พยำบำลแผนกหองผำตด

1 1 0 0 1 0 0

พยำบำลแผนกหองคลอด

4 4 0 0 4 0 0

เจำหนำทสำธำรณสขแผนกแพทยแผนไทย

3 2 1 0 2 1 0

นกกำยภำพบ�ำบด 4 0 4 0 0 4 0

ทนตแพทยและผชวยแผนกทนตกรรม

3 0 3 0 0 3 0

นกรงสเทคนค 2 2 0 0 2 0 0

พยำบำลแผนกเวช ปฏบตครอบครว และชมชน

7 2 5 0 2 5 0

เภสชกร 2 0 2 0 0 2 0

รวม 43 15 27 1 14 27 2

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 111

งานวจย

เมอผปวยทสบบหรผำนขนตอนตำมแนวทำงกำรสอบถำมและแนะน�ำใหเลกบหรแลวมควำมตองเลกสบบหร เจำหนำทสำธำรณสขตำมจดบรกำรตำง ๆจะสงตอผปวยพบเจำหนำทคลนกเลกบหรซงรวมอยในคลนกสขภำพจตและยำเสพตด จำกกำรบนทกรำยงำนของเจำหนำทคลนกสขภำพจตและยำเสพตดกำรใหบรกำรผปวยทสบบหรจ�ำนวน38คนทยนดถกสงตอมำทคลนกฯเพอด�ำเนนกำรประเมนควำมรนแรงของกำรตดบหรและสรำงแรงจงใจในกำรเลกบหร ถำผสบบหรมควำมประสงคก�ำหนดแผนกำรเลกสบบหรเลยเจำหนำทในคลนกฯกจะวำงแผนกำรชวยเหลอในกำรบ�ำบดรกษำอำกำรตดบหรซงจะเนนทพฤตกรรมบ�ำบดเพรำะโรงพยำบำลมยำชวยอดบหรเพยง 1 ชนด คอ nortriptylineทเปนยำชวยเลกอนดบสอง (second-line drugs)และไมมผทเขำรวมรบบรกำรจนสนสดระยะตดตำมผล 2. กำรเกบขอมลเชงคณภำพของกำรน�ำ แนวปฏบตตำมหลก 5A มำใชรวมกบกำรปฏบตงำนประจ�ำ จำกแบบสมภำษณแบบปลำยเปด กลมตวอยำงใหควำมเหนวำปญหำในกำรน�ำแนวปฏบตขนกำรสอบถำม และแนะน�ำใหเลกบหรตำมหลก5Aมำใชรวมกบกำรปฏบตงำนประจ�ำของเจำหนำทสำธำรณสขของโรงพยำบำลสรปไดดงน (1) กำรขำดควำมตระหนกและทกษะในกำรสอบถำมสถำนะกำรสบบหร (2) กำรไมทรำบต�ำแหนงของกำรบนทกเอกสำรหรอลมขนตอนกำรบนทกประวตกำรสบบหรในแฟมประวตผปวย (3) สถำนทในกำรปฏบตงำนและคดกรองผปวยไมมควำมเปนสวนตวท�ำใหมผปวยจ�ำนวนหนงไมยอมรบวำสบบหร เนองจำกถกซกถำมประวตตอหนำผปวยรำยอนจ�ำนวนมำก (4) บำงจดบรกำรไมสำมำรถปฏบตไดทนส�ำหรบผปวยทกคนไดเนองจำกมผปวยจ�ำนวนมำกเชนพยำบำลแผนกผปวยนอก

(5) เจำหนำทคลนกฯ มรำยเดยว และเมอหยดปฏบตงำนหรอตดกำรปฏบตงำนรำชกำรอนๆ จงท�ำให ผ สบบหรบำงรำยทตองกำรเลกสบบหรขำดโอกำสในกำรประเมนควำมรนแรงของกำรตดบหรกำรสรำงแรงจงใจในกำรเลกบหรและกำรวำงแผนกำรชวยเหลอในกำรบ�ำบดและกำรด�ำเนนงำนตดตำมผลกำรเลกสบบหรจงไมตอเนอง ซงจำกกำรทบทวนรำยงำนผลกำรปฏบตงำนในคลนกฯ พบวำมผปวยมำกกวำรอยละ85 ทเขำรบบรกำรในคลนกฯขำดกำรตดตำมผลลพธอยำงตอเนองจนสำมำรถเลกสบบหร (6) ผ สบบหรบำงรำยไมสบำยใจทตองถกสงตอเขำสกระบวนกำรเลกสบบหรในพนทคลนกสขภำพจตและยำเสพตด

วจารณและสรปผล

พระรำชบญญตคมครองสขภำพของผไมสบบหรพ.ศ.2535ก�ำหนดใหโรงพยำบำลเปนพนทสำธำรณะทตองก�ำหนดเปนเขตปลอดบหร(4) รวมทงองคกำรอนำมยโลกจงไดก�ำหนดจรรยำปฏบตส�ำหรบบคลำกรสำธำรณสขใหซกประวตกำรบรโภคยำสบและกำรไดรบควนบหรมอสองของผปวยและแนะน�ำวธเลกบหรใหสอดแทรกอยในกำรปฏบตงำนประจ�ำ(2)โรงพยำบำลชมชนทท�ำกำรศกษำครงนจงไดจดตงคลนกเลกบหรขนและน�ำแนวปฏบต5Aเขำกบกำรปฏบตงำนประจ�ำวนของเจำหนำทสำธำรณสขของโรงพยำบำลมำตงแตปพ.ศ.2550แตจำกกำรส�ำรวจพบวำยงมเจำหนำททไมไดสอบถำมผปวยถงสถำนะกำรสบบหร และไมไดแนะน�ำใหผ สบบหรเลกสบ ขนตอนกำรคดกรองและแนะน�ำเบองตนนมควำมส�ำคญมำกเพรำะขอมลกำรส�ำรวจประชำกรปพ.ศ.2557พบวำผทสบบหรรอยละ56.2อยำกเลกสบบหรอยแลวและในจ�ำนวนนเกอบครงหนงยงไมเคยพยำยำมเลกสบบหรมำกอน(5) ซงสอดคลองกบผลกำรศกษำนวำผรบบรกำรทกรำยทถกสอบถำมสถำนะกำรสบบหรและไดรบค�ำแนะน�ำใหเลกสบบหรจะมควำมยนดเขำรวมกระบวนกำร

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.112

งานวจย

ใหค�ำแนะน�ำและตดตำมกำรเลกสบบหรแตขอจ�ำกดของกำรศกษำน คอ เปนกำรส�ำรวจโดยทบทวนกำรปฏบตงำนยอนหลงในระยะเวลำ3ปซงอำจจะมอคตของขอมลในควำมทรงจ�ำ รวมทงกำรส�ำรวจและสมภำษณไมไดเปนกำรเกบขอมลจำกผปฏบตงำนทกคนซงในชวงเวลำสำมปยอนหลงอำจจะมกำรหมนเวยนของผปฏบตในโรงพยำบำลได กำรถอดบทเรยนโรงพยำบำลปลอดบหรตนแบบทโรงพยำบำลพนสนคม จงหวดชลบร และโรงพยำบำลอบลรตนจงหวดขอนแกนทจดกำรตดปำยใหควำมรและขอควำมรณรงคกระจำยทกจดในทกแผนกรวมหองสขำ และรำนคำ พบวำ ผสบบหรสวนใหญมทศนคตทเขำใจอนตรำยจำกบหรทงตอตนเองและคนรอบขำงอยแลว(4) แตผสบหลำยคนทไมเคยคดจะเลกสบบหรมควำมเชอวำถำเปนโรคทเกดจำกกำรสบบหรเชนโรคเสนเลอดหวใจตบโรคถงลมโปงพองกจะรกษำใหหำยไดซงควำมจรงแลวโรคหลกจำกกำรสบบหรมกจะเกดขนอยำงชำและไมสำมำรถตรวจพบไดในระยะแรก ๆ กำรหยดสบบหรเทำนนจะท�ำใหกำรด�ำเนนของโรคชำลง ดงนน กำรสอบถำมและกำรชกชวนจำกบคลำกรกำรแพทยจงมสวนคนหำและชวยเหลอใหเลกสบบหรดวยกำรปรบพฤตกรรมและอำจจะจ�ำเปนตองใชควำมสมพนธพนฐำนในกำรใหค�ำปรกษำและเวชภณฑชวยในกำรเลกสบบหร(6)

กำรศกษำนสอดคลองกบขอมลขำงตนวำบคลำกรกำรแพทยเขำมำสนบสนนกำรดแลผปวยใหเลกบหรไดโดยแสดงออกถงควำมตงใจจรงทจะชวยเหลอผรบค�ำปรกษำดวยควำมปรำรถนำด กำรยอมรบและใหเกยรตในกำรตดสนใจและใหควำมชวยเหลอทนทเมอมโอกำสทจะสำมำรถกระท�ำได จะท�ำใหผปวยอยำกเขำรวมกระบวนกำรเลกสบบหรและจะสำมำรถชะลอควำมรนแรงโรค และชวยลดโอกำสเสยงจำกกำรเกดโรคตำงๆ จำกกำรไดรบสำรพษจำกควนบหรมอสองอกทำงหนงดวย(9,11)

กำรศกษำของธนดำ คงสมย พบวำกำรสรำงแรงจงใจจำกภำยในใหรสกวำตนเองมควำมสำมำรถและมอสระทำงควำมคดและกำรเลอกกระท�ำสงใดๆ ดวยตนเองเปนกลยทธทส�ำคญในกำรปรบพฤตกรรมใหผ ทต องกำรเลกสบบหร แตกจกรรมดงกลำวตองใชเวลำตอเนองครงละหลำยชวโมงและหลำยครงตอเนองกนจงจะประสบควำมส�ำเรจ(7) กำรประเมนควำมพรอม กำรชวยเหลอวำงแผนในกำรเลกบหรอำจท�ำไดหลำยแบบ เชน กำรใหค�ำแนะน�ำสน ๆนำน 1-3 นำท กำรใหค�ำปรกษำแบบตวตอตวกำรใหค�ำปรกษำเปนกลม เปนตน ในขนสดทำยเปนกำรตดตำมผลในกำรเลกบหรและอำกำรผดปกตทอำจเกดขนในระหวำงเลกสบบหรโดยเฉพำะใน1-2สปดำหแรก(3) ของโรงพยำบำลทท�ำกำรศกษำนเปนขนตอนทด�ำเนนกำรโดยเจำหนำทเพยง1รำยซงอำจจะท�ำใหบรกำรไมตอเนอง ซงถำจะใชเวชภณฑเพอชวยเลกสบบหรรวมดวย โรงพยำบำลกมเพยงnortriptylineรำยกำรเดยวดงนนจงควรพจำรณำขยำยขอบเขตและจ�ำนวนผรบผดชอบงำนเพอชวยวำงแผนกำรวธกำรและตดตำมประเมนผลกำรเลกสบบหรใหมประสทธภำพ หรอจดท�ำชองทำงดวนส�ำหรบสงตอผทตองกำรเลกสบบหรทสะดวกและรวดเรว ขนตอนกำรด�ำเนนงำนของโรงพยำบำลทศกษำนคลำยคลงกบขอมลจำกกำรถอดบทเรยนของโรงพยำบำลปลอดบหรตนแบบทโรงพยำบำลอนทรบร จงหวดสงหบร และโรงพยำบำลบำงบอจงหวดสมทรปรำกำรวำกำรบรกำรเชงรกเพอใหควำมรและท�ำควำมเขำใจพษภยของบหรทงตอตวผ สบและผใกลชด และกำรแนะน�ำใหเลกสบบหรทงในสถำนพยำบำลและในชมชนมควำมส�ำคญมำกเจำหนำทสำธำรณสขในโรงพยำบำลทกคนมสวนรวมในกำรใชแนวทำง5Aทผสมผสำนไปกบงำนประจ�ำ โดยฝำยทรบคนไขจะมบทบำทพนฐำนในขนตอนกำรสอบถำมและแนะน�ำใหเลกบหรสวนคลนกฟำใสจะรบตอในขนทเหลอทงหมด(5) ตลอดจนกำรรวบรวมขอมลปญหำขนตอนกำรท�ำงำน(8)

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 113

งานวจย

กำรศกษำทผำนมำพบวำอปสรรคในกำรเลกบหรทพบมำกทสดคอกำรทนตออำกำรถอนนโคตนไมไดขนตอนกำรตดตำมผลอยำงตอเนองจงอำจจะชวยใหขอมลส�ำหรบกำรแกไขปญหำทเกดขนและลดกำรกลบมำสบใหมได(2,5,9)ดงนนกำรศกษำนอำจจะตองขยำยผลในประเดนนใหชดเจนมำกขน

ขอเสนอแนะ

ในกำรศกษำครงนไดแสดงใหเหนวำกำรปฏบตตำมแนวทำงขนตอนกำรสอบถำมและแนะน�ำใหเลกบหรจะสำมำรถเพมโอกำสในกำรตดสนใจเขำรบบรกำรเลกสบบหรได แตควรมแผนกำรด�ำเนนงำนขนตอนกำรตดตำมผลทชดเจน และต อเ นองมำกขนเพอตดตำมตอไปวำผบรโภคยำสบทเขำสกระบวนกำรในสถำนพยำบำลแลวจะมโอกำสเลกบหรไดส�ำเรจมำกนอยเพยงใดซงผบรหำรนำจะตองสนบสนนหรอก�ำหนดเปนนโยบำยของโรงพยำบำลใหด�ำเนนงำนอยำงจรงจงในทกหนวยบรกำรเพอสรำงควำมตระหนกในกำรคนหำและชวยเหลอใหผปวยเลกสบบหรเพอประโยชนของผรบบรกำร

กตตกรรมประกาศ

คณะผวจยขอขอบคณทนและกำรสนบสนนกำรวจยศนยวจยและจดกำรควำมรเพอกำรควบคมยำสบกำรบรโภคยำสบ หนวยวจยกำรบรบำลทำงเภสชกรรม และหนวยปฏบตกำรวจยและวชำกำรดำนกำรควบคมยำสบภำคเหนอตอนลำงคณะเภสชศำสตรมหำวทยำลยนเรศวรรวมทงผรบบรกำรและเจำหนำทโรงพยำบำลลบแลทกทำนทใหควำมรวมมอในกำรให

ขอมลทเปนประโยชนเปนอยำงดยง

เอกสารอางอง1. ประกต วำทสำธกกจ. กำรสงเสรมกำรเลกสบบหรในงำน

ประจ�ำ. ใน:ประกตวำทสำธกกจและคณะ,บรรณำธกำร.พษภยบหร: ภยทพงระวง. กรงเทพฯ: มลนธรณรงคเพอกำรไมสบบหร,2551:2-14.

2. วรำภรณภมสวสด,จฑำมณสทธสสงข,เนตสขสมบรณ,ปรชำมนทกำรตกล, พนมทวน ชแสงทอง, ศรณย กอสนำน, และคณะ.แนวทำงกำรรกษำและใหค�ำแนะน�ำเพอเลกบหรส�ำหรบเภสชกร.กรงเทพฯ:กรมกำรแพทยกระทรวงสำธำรณสข,2546.

3. สมศรเผำสวสด,สมเกยรตวฒนศรชยกล,เพญศรพชยสนท,สวณรกธรรม,มำนพชยธรรมคนโธ,อทธพรคณะเจรญ,และคณะ. แนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบกำรบ�ำบดโรคตดบหรในประเทศไทยปพ.ศ.2552ส�ำหรบแพทยและบคลำกรวชำชพดำนสขภำพ.ไมปรำกฎสถำนทพมพ,2552.

4. สถำบนควบคมกำรบรโภคยำสบ. พระรำชบญญตคมครองสขภำพของผไมสบบหรพ.ศ.2535.นนทบร:2535.

5. ส�ำนกงำนสถตแหงชำต.สถำนกำรณสบบหรของประเทศไทย.พฤษภำคม 2550. Available from: http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/service/analyze/smoke50.pdf

6. ประกตวำทสำธกกจ.50ค�ำถำมส�ำหรบผสบบหรและผไมสบบหร.พมพครงท2.กรงเทพฯ:มลนธรณรงคเพอกำรไมสบบหร,2545.

7. ธนดำคงสมย.ผลของโปรแกรมหลกอทธบำท4ในกำรเสรมสรำงแรงจงใจภำยในเพอกำรเลกสบบหร. JNursSci2011;29(1):63-72.

8. กรองจตวำทสำธกกจ.โรงพยำบำลปลอดบหรตนแบบถอดบทเรยน.กรงเทพฯ:มลนธรณรงคเพอกำรไมสบบหร,2551.

9. ธดำรตนอำจจฬำ,เบญจมำศดแปน,วลภำแกวค�ำลำ,พชวลจนทเสน,ภทรพลเพยรชนะ,ธระพงษศรศลป.ผลกำรใหค�ำแนะน�ำและกำรใชยำในกำรเลกบหรในรำนยำมหำวทยำลยโดยควำมรวมมอของหนวยบรกำรระดบปฐมภม.IJPS2013;9(1):41.

10.วรรตน สรพฒน. องคควำมรชดสถำนกำรณกำรควบคมกำรบรโภคยำสบ18:กำรคดกรองและใหค�ำแนะน�ำในกำรเลกบหรโดยเภสชกรในแผนกผ ป วยนอก โรงพยำบำลสรรพสทธ

ประสงค. กรงเทพฯ : ศนยวจยและจดกำรควำมรเพอกำร

ควบคมยำสบ(ศจย.),2556.

11.อำภำ จนทรสกล. ทฤษฎกำรใหค�ำปรกษำ. กรงเทพฯ :

มหำวทยำลยเกษตรศำสตร,2535.

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.114

บทความทางวชาการ

บทน�า

Cephalosporins(1-3) เปนกลมยำปฏชวนะ

ทมโครงสรำงbetalactamมขอบงใชในกำรฆำเชอ

แบคทเรยใชบอยในโรคbronchitis,otitismedia,

pneumonia, cellulitis มขอบงใชเปนกลมยำล�ำดบ

แรกส�ำหรบกำรปองกนกำรตดเชอจำกกำรผำตดเปนตน

เนองจำกมฤทธในกำรฆำเชอทกวำง จงเปนยำใน

ล�ำดบแรกๆ ทใชและเปนยำทใชไดคอนขำงปลอดภย

เนองจำกมอำกำรไมพงประสงคนอยอำกำรไมพงประสงค

ทพบมตงแตอำกำรเฉพำะทเชนปวดแสบเมอบรหำรดวย

กำรฉดเขำเสนเลอด อำกำรทำงระบบผวหนงไดแก

ผนurticaria,exanthemaและpruritusอำกำร

ทำงระบบทำงเดนอำหำรทเกดจำกกำรลดกำรสงเครำะห

prothrombinท�ำใหเกดควำมเสยงในกำรเกดเลอดออก

คำกำรท�ำงำนของไตลดลงในกรณใหยำกลมนบำงตว

ในขนำดสงเชนยำceftazidimeและอำกำรตบอกเสบ

จำกกำรทยำมผลขบออกทำงน�ำดท�ำใหปรมำณน�ำด

สงจนเกดอำกำรเหลองได เชนยำ ceftriaxoneและ

cefoperazone สวนของอำกำรไมพงประสงคทเกดขน

ไมบอยมจ�ำนวนรำยงำนนอยมำกแตมควำมรนแรงคอ

ผลตอระบบเลอด ซงมอบตกำรณกำรเกดนอยกวำ

รอยละ1รำยงำนทพบในระบบนไดแกeosinophilia,

thrombocytosis,neutropenia,hypoprothrombinemia,

haemolytic anaemia อำกำรทำงระบบเลอดไมม

อำกำรแสดงทชดเจนมเพยงผลวนจฉยทำงหองปฏบต

กำรยนยนซงอำจไมเพยงพอทจะวนจฉยไดวำเกดจำก

อำกำรไมพงประสงคจำกยำหรอไม เนองจำกผลตรวจ

ทำงหองปฏบตกำรอำจใหผลบวกลวงได เชน กรณ

มกำรตดเชอเปนตนดงนนสงทจะชวยในกำรวนจฉย

ตองอำศยกำรรำยงำนทมในอดตไมวำจะเปนขอมลยำ

รปแบบกำรใชยำ ลกษณะกำรเกด ระยะเวลำทเกด

มำใชพจำรณำอำกำรไมพงประสงคทเกดขนในผปวย

บทควำมนจะกลำวถงยำกลมcephalosporinsท�ำให

เกดอำกำรไมพงประสงค neutropenia และ

agranulocytosisซงมควำมรนแรงท�ำใหคำเมดเลอด

ขำวต�ำลงจนท�ำใหผปวยมโอกำสเสยชวตไดงำย

วรพงศ เรองสงค *

Cephalosporins induced neutropenia /agranulocytosis

* โรงพยำบำลมหำรำชนครศรธรรมรำชจงหวดนครศรธรรมรำช

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 115

บทความทางวชาการ

นยามneutropenia/agranulocytosis(4-5)

neutropeniaคอภำวะทมจ�ำนวนเมดเลอดขำว

ชนด neutrophils และ เซลลเมดเลอดขำวตวออน

ทยงไมโตเตมท(bandform)นอยกวำ1,500เซลล/

ไมโครลตร (1.5x10-6ลตร)สวนagranulocytosis

คอ ภำวะ neutropenia ทมควำมรนแรงโดยม

จ�ำนวนneutrophilsนอยกวำ500เซลล/ไมโครลตร

(0.5x10-6ลตร)รวมกบอำกำรไขออนเพลยมำกและ

มแผลทในชองปำกหรอบรเวณฝเยบโดยทวไปผปวย

neutropenia จะมอำกำรไข มอำกำรหรออำกำร

แสดงของกำรตดเชอเชนเจบคอปจจยเสยงทท�ำให

ผปวยเกดกำรตดเชอเชนผปวยทเพงไดรบกำรผำตด

มกำรอดตนของทอปสสำวะหรอทอน�ำดมกำรอดกน

ของปอดแบบเรอรง ตดเชอเอชไอว หรอไดรบยำ

กดภมตำนทำนเปนตน

สาเหตของการเกดneutropenia/agranulocytosis

สำเหตของกำรเกดneutropeniaมไดหลำย

อยำงเชนสำเหตจำกกำรตดเชอไวรสไดแกเอชไอว,

Epstein-Barrvirus,cytomegalovirus, rubella,

varicella เกดจำกกำรตดเชอแบคทเรย ไดแก

typhoid fever, brucellosis จำกโรค systemic

diseasesไดแกsystemiclupuserythematosus

(SLE),collagendiseases,rheumatoidarthritis

จำกโรคทำงระบบเลอดไดแกhair-cellleukemia,

suppressorT-cellleukemia,myelodysplastic

syndromeautoimmuneneutropeniaจำกtoxic

agentsไดแกbenzenes,ionizingradiationsเปนตน(4)

สวนภำวะneutropeniaทเหนยวน�ำใหเกดขน

จำกยำมลกษณะกำรเกดอยำงรวดเรวหลงจำกทผปวย

ไดรบยำถำหำกมกำรตรวจไขกระดกจะพบลกษณะ

hypocellular หรอ regenerating granulocytic

series precursor cells มรปรำงปกต แตไมพบ

ควำมผดปกตของinfiltrationของhematopoietic

หรอextrahematopoieticcellsเมอสบคนจะพบวำ

มรำยงำนกำรเกด neutropenia จำกยำทสงสยนน

และทส�ำคญผปวยจะกลบสภำวะปกตเมอมกำรหยดยำ

โดยทวไปใช เวลำภำยใน 2-6 สปดำห ภำวะ

agranulocytosis ซงเกดจำกยำ พบมำกในผหญง

มำกกวำผชำยพบอตรำกำรตำยประมำณรอยละ16

และอตรำกำรตำยจะสงขนในผปวยทตดเชอแบคทเรย

ในกระแสเลอดหรอไตวำยอำกำรผดปกตจะเกดขน

อยำงรวดเรวภำยใน 7-15 วนหลงจำกเรมใชยำ(4)

มรำยงำนยำทมผลท�ำใหเกดไดเชนmethotrexate,

cyclophosphamide,colchicine,azathioprine,

ganciclovir clozapine, antithyroid drugs

(thionamides), sulfasalazine, ticlopidine,

angiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitors,

histamineH2-receptorantagonists,nonsteroidal

anti-inflammatorydrugs(NSAIDs),amodiaquine,

tocainide,procainamide,flecainide,dapsone,

aminoglutethimide,deferiprone(5)ในสวนรำยงำน

กำรเกด neutropenia ทเกดขนจำกยำกล ม

cephalosporins เปนรำยงำนกรณศกษำ แสดงดง

ตำรำงท 1 ส�ำหรบภำวะ neutropenia ทเกดขน

จำกยำกลมcephalosporinsนนสำมำรถเกดหลงจำก

ไดรบยำขนำดสง ๆ เปนระยะเวลำนำน แตหำกใช

ในชวงสนๆ โอกำสเกดขนนอย(6-7)และยงเกดไดนอย

มำกหำกใชยำในขนำดต�ำๆ(8)

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.116

บทความทางวชาการ

ตารางท 1 แสดงระยะเวลำ กำรเกด กำรแกไข และระยะเวลำกลบมำปกต จำกกำรเหนยวน�ำใหเกดneutropenia/agranulocytosisของยำในกลมcephalosporins

ยำกลมcephalosporins

ระยะเวลำในกำรเรมเกดอำกำร

กำรแกไข ระยะเวลำในกำรกลบมำปกต

อำงอง

cefepime 17–30วน หยดยำ 1สปดำหหลงหยดยำ Bran B. Wongและคณะ(9)

ceftriaxone 14วน* หยดยำและใหยำกระตนเมดเลอด granulocyte-colony stimulatingfactor(G-CSF)

ดขนหลงไดG-CSF C. J.A.Duncanและคณะ(10)

cefazolin 2-3วน** หยดยำ 2สปดำหหลงหยดยำ Walker AS. และคณะ(11)

cefepime 19วน หยดยำ 4เดอนหลงจำกหยดยำ SimoneHettmerและคณะ(12)

ceftriaxone 25วน หยดยำ 1สปดำหหลงหยดยำ Natalie Uy และคณะ(13)

หมำยเหต: *neutrophilลดต�ำลงจนไมสำมำรถตรวจนบไดในวนท24

**ไขขนๆลงๆรวมกบthrombocytopenia

กลไกการเกดneutropenia/agranulocytosisจากยา

กลไกกำรเกด drug-induced neutropenia(4) ทวไปม 2 รปแบบ คอ แบบท 1 immunologicmechanism (type I) เกยวของกบระบบภมคมกนของรำงกำยเปนลกษณะรนแรงเกดเรวภำยใน2-3เดอนของกำรไดรบยำครงแรกมกลไกกำรเกดได 4 ชนดดงตำรำงท 2 และแบบท 2drug toxicity (type II)เกยวของกบกำรสะสมของยำจนถงระดบควำมเขมขนทเปนพษในผปวยทมควำมไวตอตวยำซงNatalieUy

และคณะ(13)อธบำยวำยำกลมcephalosporinsมกลไกทท�ำใหเกดจำกแบบท1มำกกวำแบบท2

ตารางท 2 กลไกกำรเกดdrug-inducedimmuneagranulocytosis

กลไก รปกลไก

1) กำรดดซบ (adsorption) ของยำบนเยอหมเซลลของneutrophilsเกดเปนdrug-membranecomplexเปนhaptenและกระตนใหรำงกำยสรำงantibodiesไปจบบนdrug-membranecomplexท�ำใหเมดเลอดขำวแตกโดยกระบวนกำร complement activationซงถกขบออกจำกรำงกำยโดย phagocytic systemกลไกนมกจะพบเมอใหยำในขนำดสง เชนยำ กลมpenicillins

drug

antibody

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 117

บทความทางวชาการ

กลไก รปกลไก

2) ยำไปรวมกบ drug-specific antibody เกดเปนcomplex ไปดดซบบนเยอหมเซลลของ neutrophilเกดcomplementactivationและท�ำใหเมดเลอดขำวแตกไดเชนยำquinidine

3)ยำไปรวมกบplasmaproteinและไปจบกบเยอหมเซลลของneutrophilsท�ำใหเกดกำรสรำงantibodiesซง antibodies เหลำน จะไปจบกบ drug proteincarrier-membrane complex เปน ผลใหเกดcomplementactivationเซลลเหลำนจะถกขจดออกโดยphagocyticsystem

4) ยำไปเปลยนแปลงคณสมบตของเยอหมเซลลของneutrophilและเปนผลใหเกดกำรสรำงautoantibod-ies (antibodies ทจบอยบน neutrophil โดยตรง)ซงไปท�ำลำยเซลลโดยphagocyticsystem

(ดดแปลงจำกนำรตเกษตรทต,2542)

บทสรป

Cephalosporinsเปนยำปฏชวนะทมกำรใช

อยำงแพรหลำยในปจจบนแตพบอำกำรไมพงประสงค

ทเกดในระบบเลอดโดยเฉพำะภำวะneutropenia/

agranulocytosis นอย ขอมลทพบสวนใหญ

เปนรำยงำนกรณศกษำ(casereport)ในรปแบบยำฉด

เขำทำงหลอดเลอดด�ำไดแกยำcefazolin,ceftriaxone,

cefepimeเปนตนอำกำรของภำวะneutropenia/

agranulocytosisแสดงดวยอำกำรไขออนเพลยหรอ

อำกำรแสดงของกำรตดเชอรวมดวยเชนมแผลในปำก

เจบคอ เมอตรวจนบควำมสมบรณของเมดเลอด

(completebloodcount)พบวำมกำรลดลงของคำ

absoluteneutrophilcount(ANC)ซงเกดไดตงแต

drug

antibody

complement

complexformation

antibodyformation cell

toxicity+ complement

activation

drug

plasma protien

cell membrane

antibody

membrane moditication

drugnonspecificproteinabsorption

protein

2-3วนไปจนถง1เดอนหลงเรมยำคำANCทลดลง

อำจลดไปจนไมสำมำรถตรวจนบได และเมอหยดยำ

คำANCสำมำรถกลบมำปกตไดตงแต3วนไปจนถง

4เดอนหลงหยดยำผลทเกดขนยงไมสำมำรถอธบำย

ไดอยำงชดเจนแตเชอวำเปนผลของยำตอกำรตอบสนอง

ตอระบบภมค มกน ซงเมอเกดขนมควำมรนแรง

จนท�ำใหผ ปวยตองเขำรบกำรรกษำในหอผ ปวย

ดงนนกำรเฝำระวงกำรใชยำในกลมนในครงแรกไปจนถง

กำรใชยำในกลมนซ�ำจ�ำเปนตองมกำรตดตำมกำรใช

อยำงใกลชด โดยเฉพำะในกลมผปวยทมำดวยภำวะ

ตดเชอรวม หรอกลมเสยงทมกำรตอบสนองไวตอ

ระบบภมคมกนเชนมโรคทำงระบบเลอดรวมเปนตน

ตารางท 2 กลไกกำรเกดdrug-inducedimmuneagranulocytosis(ตอ)

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.118

บทความทางวชาการ

เอกสารอางอง

1. NorrbySR.Sideeffectsofcephalosporins.[abstract].Drugs.1987:105-20.

2. ThompsonJW,JacobsRF.Adverseeffectsofnewercephalosporins.Anupdate.[abstract].DrugSaf.1993:132-42.

3. PramodS.KelkarandJamesT.-C.Li.CephalosporinAllergy.NEnglJMed2001;345:804-809.

4. นำรต เกษตรทต. อำกำรไมพงประสงคจำกยำทเกดตอระบบเลอด.ในคมอตดตำมอำกำรไมพงประสงคจำกยำ.กรงเทพฯ:โรงพมพองคกำรสงเครำะหทหำรผำนศก.2542,หนำ191-224.

5. Thomas D Coates, Laurene A Boxer and Alan GRosmarin.Drug-inducedneutropeniaandagranulocytosis.Uptodate[Internet].2016Aug01[cited2016Oct30].Availableform:https://www.uptodate.com/contents/drug-induced-neutropenia-and-agranulocytosis?-source=search_result&search=drug%20induced%20leukopenia&selectedTitle=1~150

6. Dicato M-A. and Ellman L. Cephalothininducedgranulocytopenia.AnnalsofIntrrnalMedicine,1975:671-2.

7. RouveixB.,LassouedK.,VittecoqD.andRegnierB.Neutropenia due to B-lactamine antibiotics. BritiskMedicalJournal,1983:1832-4.

8. Silber S.J. and Diokno A. Agranulocytosis fromcephalosporins. Journal of the AmericanMedicalAssociation,1973:1427.

9. BranB.WongandGeraldJ.Ko.Neutropeniainpatientsreceivinglong-termcefepimetherapyforosteomyelitis.AmJHealth-SystPharm.2003;60:2229-32.

10.C.J.A.Duncan,T.J.EvansandR.A.Seaton.Ceftriax-one-relatedagranulocytosisduringoutpatientparenteralantibiotictherapy.JAntimicrobChemother,2010.

11.WalkerAS,CauseyMW,SebestaJA.Cefazolin-inducedneutropeniaandthrombocytopeniafollowingtrauma:acasereport.MilMed.2012:352-4.

12.SimoneHettmer,MatthewM.Heeney.Cefepime-in-ducedneutropeniainateenager.PediatricBlood&Cancer.2008:571–717.

13.NatalieUy,PerumalThiagarajanandDanielM.Musher.CephalosporinSideChainIdiosyncrasies:ACaseReportofCeftriaxone-InducedAgranulocytosisandReviewofLiterature.OpenForumInfectDis.2015:1-4.

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 119

บทน�า

Warfarin เปนยำตำนกำรแขงตวของเลอด(anticoagulant)ทมประโยชนทำงคลนกและมขอบงใชเชน ใชปองกนกำรเกำะกลมของลมเลอดบรเวณลนหวใจเทยมในผ ป วยทไดรบกำรผำตดเปลยนลนหวใจเทยม (mechanical heart valvereplacement)ใชปองกนและรกษำภำวะเลอดแขงตวผดปกตในผปวยทมภำวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ(atrialfibrillation:AF)ใชปองกนรกษำภำวะลมเลอดอดตนทขำ(deepveinthrombosis:DVT)ภำวะลมเลอดอดตนทปอด (pulmonaryembolism:PE) เปนตนผปวยทไดรบยำwarfarin จะใชคำ internationalnormalizedratio(INR)ในกำรตดตำมวดผลกำรรกษำ กำรควบคมใหระดบ INR อยในคำเปำหมำย(target INR) มควำมส�ำคญตอประสทธภำพและควำมปลอดภยในกำรใชยำ warfarin กำรศกษำทำงคลนกพบวำหำกคำ INR อยเหนอคำเปำหมำยจะเพมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะเลอดออก(bleeding)ในขณะทคำINRต�ำกวำคำเปำหมำยจะน�ำไปสภำวะแทรกซอนจำกกำรเกดลมเลอดอดตน โดยปกตระดบ INR เปำหมำย คอ 2.0-3.0 ยกเวนผปวยทไดรบกำรเปลยนลนหวใจไมตรล (mitral valvereplacement) จะมคำเพมขนเปน 2.5-3.5 ไดปจจยทมผลตอกำรออกฤทธของยำwarfarin และคำ INR ไดแก อำย กำรไมใชยำตำมค�ำแนะน�ำ

กำรบรโภคอำหำรเครองดมทมแอลกอฮอลภำวะโรคและอนตรกรยำระหวำงยำwarfarinเปนยำทสำมำรถเกดอนตรกรยำระหวำงยำกบยำ ยำกบสมนไพรรวมถงยำกบผลตภณฑเสรมอำหำรไดหลำยชนดอำจท�ำใหกำรออกฤทธของยำwarfarinเปลยนแปลงและสงผลตอกำรรกษำของผปวยได(1)

ยอมชอทำงวทยำศำสตรวำMorinda citrifolia ชอทเรยกกนทวไปในภำษำองกฤษคอnoni,greatmorinda,Indianmulberryหรอbeachmulberryเปนตน ตนยอใชประโยชนไดทกสวน ไมวำ ใบ ผลล�ำตน ดอก เมลด รำก น�ำลกยอ (noni juice)ออกฤทธในกำรรกษำทกวำง เชน ฆำเชอแบคทเรยรำ ไวรส ตำนกำรอกเสบ (anti-inflammatory)เสรมภมคมกนโรค(immuneenhancingeffects)ตำนมะเรง (antitumor) น�ำลกยอถกน�ำมำใชเปนทำงเลอกในกำรรกษำอำกำรปวดขอปวดทองประจ�ำเดอนแกปวดทอง ทำงเดนปสสำวะอกเสบ โรคควำมดนโลหตสงและรกษำมะเรง(2-5)สวนน�ำสกดจำกใบยอใชรกษำอำกำรปวดขอ ปวดทอง ปวดบด และอำกำรบวมจำกโรคเทำชำง(6)

น�ำสกดจำกยอมอนตรกรยำกบยำ warfarinโดยน�ำสกดจำกยอจะท�ำใหสรรพคณยำ warfarinทชวยตำนกำรแขงตวของเลอดลดลง(6-9) มรำยงำนพบอนตรกรยำระหวำงน�ำลกยอกบยำ warfarin

พจนาถ ประชานกล *

รายงานการเกดอนตรกรยาระหวางยา warfarin กบน�าใบยอ

* โรงพยำบำลบำงเลนจงหวดนครปฐม

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.120

ในผปวยหญงอำย43ปทรบประทำนยำwarfarinรวมกบน�ำลกยอมคำINRลดลงโดยผปวยรบประทำนยำwarfarin 7 mg ในวนจนทรและวนพธ และยำwarfarin6mg ในวนอนทเหลอ รวมกบดมน�ำลกยอ 1-2 แกว/ตอวน ซงผลทเกดขนอำจเกดจำกวตำมนเค(vitaminK)ทมอยในน�ำลกยอ(10)

รายงานผปวย

ผปวยชำยไทย ค อำย 65 ป ปวยเปนโรคควำมดนโลหตสงและภำวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ(AF)โดยไดรบwarfarinมำอยำงตอเนอง

อาการส�าคญ

ไมมอำกำรผดปกต แตผล internationalnormalizedratio(INR)ของเดอนทแลวเทำกบ1.59ซงต�ำกวำคำเปำหมำย(2.0–3.0)

ประวตการเจบปวยในปจจบน

ผปวยมำคลนกwarfarinเพอพบแพทยตำมนดและพบวำผลINRของเดอนทแลว=1.59(เนองจำกโรงพยำบำลเปนโรงพยำบำลชมชนไมสำมำรถตรวจคำINRไดเองตองสงเลอดไปตรวจทโรงพยำบำลประจ�ำจงหวด)จงนดผปวยมำฟงผลอกครง

ประวตการเจบปวยในอดต

เมอ 2 ปกอน ผ ปวยไดรบกำรวนจฉยวำมภำวะควำมดนโลหตสงภำวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ

(AF)และเคยเกดembolicstrokepresentwithdysarthria right hemiparesis จำกโรงพยำบำลประจ�ำจงหวดและสงตอกลบมำรกษำทคลนกwarfarinของโรงพยำบำลชมชนซงตำมแผนกำรรกษำแพทยจะสงเจำะเลอดตดตำมคำINRเปนประจ�ำ

ประวตการใชยา

warfarin (3mg)ครงละครงเมดวนละครงกอนนอน(hs) losartan(50mg)ครงละครงเมดวนละครงหลงอำหำรเชำ metoprolol (100mg) ครงละเมด วนละ2ครงหลงอำหำรเชำและเยน simvastatin(10mg)ครงละ2เมดวนละครงกอนนอน

ประวตการแพยา

ปฏเสธกำรแพยำ

ประวตทางสงคม

ปฏเสธกำรสบบหรและดมสรำ

การตรวจรางกาย

ผปวยไมมอำกำรผดปกตแตประวตกำรตรวจ

ทำงหองปฏบตกำรพบคำINRดงน

วน เดอน ป ขนำดยำ warfarin ทไดรบ

INR ขนำดยำ warfarinทไดปรบเปลยน

หมำยเหต

8เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

2.61 ยำเดม

7เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

2.89 ยำเดม

6เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

2.20 ยำเดม

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 121

กรำฟแสดง คำ INR ของผปวยในชวงทผำนมำ กอนและหลงจำกกำรดมน�ำใบยอ

วน เดอน ป ขนำดยำ warfarin ทไดรบ

INR ขนำดยำ warfarinทไดปรบเปลยน

หมำยเหต

5เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

2.14 ยำเดม

4เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

1.56 ยำเดม

3เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

2.74 ยำเดม

2เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

2.54 ยำเดม

1เดอนกอน 3mg½x1hs(10.5mg/week)

1.59 ยำเดม ดมน�ำใบยอ

วนทมำพบแพทย 3mg½x1hs(10.5mg/week)

1.67 ยำเดม ดมน�ำใบยอ

1เดอนตอมำ 3mg½x1hs(10.5mg/week)

3.32 ยำเดม หลงหยดดมน�ำใบยอ

3เดอนตอมำ 3mg½x1hs(10.5mg/week)

3.12 1mg2x1hsจ-ศ(10mg/week)

4เดอนตอมำ 1mg2x1hsจ-ศ(10mg/week)

2.44 ยำเดม

คา INR

54.5

2.612.89

2.2 2.14 1.56

2.742.54

1.591.67

3.323.12

2.44

3.53

22.5

1.5

0.50

1

4

8 เด

อนกอ

น

7 เด

อนกอ

น

6 เด

อนกอ

น

5 เด

อนกอ

น

4 เด

อนกอ

น

3 เด

อนกอ

น

2 เด

อนกอ

น

1 เด

อนกอ

น

วนทม

าพบแ

พทย

1 เด

อนตอ

มา

3 เด

อนตอ

มา

4 เด

อนตอ

มาชวงทดมนำใบยอ

ปรบขนาดยาwarfarin ลง 5%

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.122

การรกษา

คำINRของผปวยในชวง8เดอนถง2เดอนทผำนมำ อยในชวงเปำหมำยของกำรรกษำดวยยำwarfarin แตเดอนทแลวซงยงไมทรำบผล แพทยจงใหกำรรกษำดวยยำ warfarin ในขนำดเทำเดมหลงจำกทรำบผลเลอดของเดอนทแลววำต�ำกวำเปำหมำย (INR = 1.59) แพทยจงสงพบเภสชกรเพอหำสำเหตคำINRของเดอนทแลวทลดลงหลงจำกซกประวตพบวำ ชวง 2 เดอนทผำนมำ ภรรยำของผปวยปนน�ำใบยอใหดมเปนประจ�ำ อำงสรรพคณในกำรรกษำโรคควำมดนโลหตสงและชวยใหรำงกำยแขงแรง

การประเมนความสมพนธระหวางเหตการณไมพงประสงคกบยาทสงสย

เภสชกรประเมนหำสำเหตของคำINRทต�ำกวำเปำหมำยพบวำผปวยมควำมรวมมอในกำรใชยำถกตองไมมภำวะแทรกซอนใดๆ แตชวง 2 เดอนทผำนมำภรรยำของผปวยปนน�ำใบยอใหดมเปนประจ�ำเนองจำกยอมรำยงำนกำรเกดอนตรกรยำกบยำwarfarin(2,6,7) ระดบปำนกลำง (moderate) ระดบของหลกฐำนวทยำศำสตร (level of evidence) เทำกบDคอยงไมมหลกฐำนทชดเจน(8, 9) เนองจำกน�ำใบยอมวตำมนเคเปนสวนประกอบ ผลของอนตรกรยำท�ำใหคำ INRของผปวยลดลง(8-10) จงแจงใหแพทยทรำบวำคำINRของผปวยทลดลงอำจเกดจำกกำรดมน�ำใบยอเภสชกรแนะน�ำใหผปวยหยดกำรดมน�ำใบยอ และรบประทำนยำwarfarin ตำมขนำดเดมทเคยไดรบหลงจำกหยดดมน�ำใบยอแลว1เดอนพบวำคำINRสงขน (INR=3.32) เกนระดบเปำหมำยแตแพทยใหรบประทำนยำในขนำดเทำเดมและตดตำมผลตออก 2 เดอน พบวำคำ INR เกนปกตเลกนอย(INR=3.12)จงลดขนำดยำwarfarinลง5เปอรเซนตจำกควำมสมพนธอนตรกรยำกบยำwarfarinเภสชกรจงสงรำยงำนเหตกำรณไมพงประสงคของผปวยรำยนใหศนยเฝำระวงควำมปลอดภยดำนผลตภณฑสขภำพ

ขอสรป

Warfarinสำมำรถเกดอนตรกรยำระหวำงยำกบน�ำใบยอไดโดยน�ำใบยอมวตำมนเคเปนสวนประกอบ

สำมำรถลดสรรพคณยำwarfarinทชวยตำนกำรแขงตวของเลอด ซงตรวจสอบไดจำกคำ INR ของผปวยลดลง ดงนนเภสชกรควรอธบำยใหผปวยทไดรบยำwarfarin เขำใจถงผลขำงเคยงจำกกำรดมน�ำใบยอรวมกบยำwarfarin โดยแนะน�ำใหผปวยหลกเลยงกำรดมน�ำใบยอเพรำะสำมำรถท�ำใหคำ INR ลดลงต�ำกวำเปำหมำย อำจสงผลเสยตอโรคหรอภำวะของผปวยได

เอกสารอางอง1. เบญจวรรณสำยพนธ,พชนคำรมคำเอล,พรรณศรบญซอ,

เทยมจนทรสนทรำชน,อำยรภำปรกสวรรณ,อดมแทวรยะกล.คมอกำรใชยำWarfarinส�ำหรบเภสชกรประสบกำรณของสถำบนทรวงอก.นนทบร:กรมกำรแพทยกระทรวงสำธำรณสข;2554.

2. SmithFG.Noni.JPrimHealthCare2010;2:254-5.

3. WangMY,BrettJW,CJJ,DianeN,SUC,AfaKP,etal.Morinda citrifolia (Noni): A Literature Review andRecentAdvancesinNoniResearch.ActaPharmacolSin2002;23(12):1127-41.

4. AmyCB.AnticancerActivityofMorindacitrifolia(Noni)Fruit:AReview.PhytotherRes2012;26:1427-40.

5. RakeshKGandAmitKP.DotheHealthClaimsMadeforMorindacitrifolia(Noni)HarmonizewithCurrentScientificKnowledgeandEvaluationofitsBiologicalEffects.AsianPacJCancerPrev2013;14(8):4495-9.

6. Webmd. NONI. [Internet]. USA:WebMD LLC; 2017.[cited 2017March 8]. Available from: http://www.webmd.com/vitamins-supplements/ingredientmo-no-758-noni.aspx?activeingredientid=758

7. Rxlist.Morinda.[Internet].USA:RxlistInc;2017.[cited2017March8].Availablefrom:http://www.rxlist.com/morinda-page3/supplements.htm

8. Naturaldatabase. Noni. [Internet]. USA: NaturalMedicinesComprehensiveDatabase;2017.[cited2017March 8]. Available from: http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com/nd/PrintVersion.aspx-?id=758&AspxAutoDetectCookieSupport=1

9. MosesGMandMcGuireTM.Drug interactionswithcomplementarymedicines.AustPrescr2010;33:177-80.

10.CarrME,KlotzJ,BergeronM.CoumadinResistanceandtheVitaminSupplement“Noni”.AmJHematol2014;77:103.

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 123

บทน�า

Propylthiouracil (PTU) เปนยำกล ม

thionamides ทใชรกษำภำวะ hyperthyroidism

กลไกกำรออกฤทธยบยงperipheraldeiodination

ของ T4 ไปเปน T3 ทตบ(1) PTU ท�ำใหเกดอำกำร

ไมพงประสงคไดหลำยอยำงเชน agranulocytosis,

angioedema, dermatitis, urticaria, Stevens-

Johnsonsyndrome,fever,pruritus,vomiting,

vasculitis and lupus-like syndrome เปนตน(2)

อยำงไรกดอำกำรแทรกซอนทำงปอดทท�ำใหปอด

ผดปกตนนพบไดคอนขำงนอยแตกอใหเกดอำกำร

ทรนแรงตอผปวย

Myeloperoxidase(MPO)-antineutrophil

cytoplasmicantibody(ANCA)relatedvasculitis

with pulmonary hemorrhage เปนอำกำรไมพง

ประสงคทพบไดไมบอยแตมควำมซบซอนของอำกำรแสดง

ทำงคลนกท�ำใหวนจฉยไดยำกนอกจำกนยงเปนโรค

ทมอตรำกำรเสยชวตและท�ำใหเกดภำวะทพพลภำพ

ตอไตและปอดไดสง(3, 4) พยำธก�ำเนดของโรคเปนผล

จำกกำรตอบสนองมำกเกนของภมตำนทำนของ

รำงกำยตอยำ โดยรำงกำยจะมกำรสรำง antibody

มำเพอจบกบยำ สำรทเกดจำกกำรรวมตวระหวำง

antibody กบยำนจะไปกระตนใหเกดกำรอกเสบ

บงกช เพยรไทย *

Propylthiouracil inducedvasculitis haemorrhage associated with myeloperoxidase

antineutrophil cytoplasmic antibody

* โรงพยำบำลพระนำรำยณมหำรำชจงหวดลพบร

ทหลอดเลอดมกำรท�ำลำยผนงหลอดเลอด ท�ำให

ผนงหลอดเลอดสญเสยหนำทซงพบไดทงในเสนเลอด

arterioles, venules และ capillaries(5) ยำทม

กำรรำยงำนวำเปนสำเหตของภำวะน เชน PTU,

penicillamine, hydralazine, allopurinol,

sulfasalazine, procainamide, thiamazole,

clozapine, phenytoin, rifampicin, isoniazid,

indomethacinเปนตน(3,6)สวนสำเหตอนๆ นอกเหนอ

จำกยำ ไดแกกำรตดเชอ เชน hepatitis B virus,

hepatitisCvirusstreptococcalspeciesโรคเนอเยอ

เกยวพน (connective tissue disease) เชน

systemic lupus erythematosus, rheumatoid

arthritisและโรคมะเรงเชนlymphoma,leukemia(5)

ส�ำหรบอบตกำรณของMPO-ANCAassociated

vasculitis สวนใหญพบมำกในชำวตะวนตกเชอสำย

คอเคเชยน (Caucasian) พบนอยในทวปเอเชย

มกำรศกษำเกยวกบระบำดวทยำของ systemic

vasculitisโดยWattsRAและคณะในชวงปค.ศ.1988-

1997พบวำมอบตกำรณกำรเกด20รำยตอประชำกร

1,000,000 คนตอป โดยพบควำมชกของภำวะ

systemicvasculitisเพมสงขนในระยะหลงและอบต

กำรณกำรเกดพบมำกขนเมออำยสงขน(3,7,8)

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.124

รายงานผปวย

ผปวยหญงไทยโสดอำย26ปอำชพท�ำงำนโรงงำน

อาการส�าคญและประวตการเจบปวยในปจจบน

ผ ป วยมำตรวจตำมนดเพอตดตำมอำกำรกอนทคอโตแลวแจงประวตวำ3วนกอนมำโรงพยำบำลผปวยมผนแดงทผวหนงบรเวณขำ ไอ มเสมหะเปนเลอดเลกนอยหนำมด

ประวตการเจบปวยในอดต

เมอประมำณ3ปกอนผปวยไดรบกำรวนจฉยวำเปน hyperthyroidism จำกอำกำรทผ ปวยมกอนโตทคอดำนหนำรวมกบอำกำรใจสน

ประวตการใชยา

เมอ3ปทแลวไดรบPTU(50mg)ครงละ1 เมด วนละ 2 ครง และเพมขนำดขนตำมล�ำดบจนปจจบนเปนครงละ3เมดวนละ3ครงรวมกบpropranolol(10mg)ครงละ1เมดวนละ1ครง

ประวตการแพยา

ผปวยปฏเสธกำรแพยำ

ประวตครอบครวและทางสงคม

ไมมประวตกำรเจบปวยของคนในครอบครวปฏเสธกำรดมสรำและกำรสบบหร

รปท 1: Chest x-ray (วนadmit ท1) : diffusedisseminated centrilobular nodulesandgroundglass-opacityofbilaterallungs

ผลการตรวจรางกาย

ผลตรวจสญญำณชพดงนควำมดนโลหต124/63mmHg (คำปกต 120/80) ชพจร 100 ครง/นำท(คำปกต60-100)อตรำหำยใจ20ครง/นำท(คำปกต12-18) และมอำกำรไอเปนเลอด เมอฟงเสยงจำกปอดพบวำลมหำยใจแผวลงตรวจรำงกำยภำยนอกมผนนนแดงบรเวณหนำแขงทง 2 ขำง ผล x-ray ทรวงอกพบปอดมฝำขำวดงรปท1

การตรวจทางหองปฏบตการ

ผลกำรตรวจเลอดและเสมหะของผ ป วยพบคำantiMPO(p-ANCA)และantiPR3(c-ANCA)

เปนผลบวกดงรำยละเอยดในตำรำงท1

ตารางท 1 ผลตรวจทำงหองปฏบตกำรของผปวย

ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร คำปกต วนท 1 (admit) วนท 5 วนท 20

Haemoglobin(Hb) 12.0–16.0g/dl วนท1(admit) 6.4 11.9

Haematocrit(Hct) 37–47% - 22.5 37.9

AntiMPO(p-ANCA) negative strongpositive - negative

AntiPR3(c-ANCA) negative weakpositive - negative

Sputumacid-fastbacilli(AFB)x3day negative - negative -

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 125

รปท 2: Chest x-ray หลงผปวย admit 20 วนnoinfiltration

การวนจฉย

MPO-ANCA related vasculitis withpulmonaryhemorrhageจำกอำกำรแสดงทำงคลนกไอเปนเลอดตรวจพบรอยโรคกระจำยทวไปในภำพถำยรงสทรวงอกทพบเปนลกษณะnoduleหลำยๆ กอนผลตรวจทำงหองปฏบตกำรของantiMPO(p-ANCA)และ anti PR3 (c-ANCA) เปนผลบวก รวมกบมอำกำร vasculitis ทหนำแขงทงสองขำง เปนผนerythematous papule และผลกำรตรวจเสมหะAFBตอเนอง3วนไมพบเชอ

การรกษา

แพทยไดสงหยดยำPTUและรกษำhyper-thyroidism ดวยยำmethimazole ขนำด 5mg1 เมด หลงอำหำรเชำ และใหกำรรกษำภำวะMPO-ANCArelatedvasculitiswithpulmonaryhemorrhage โดยใช high dose intravenouscorticosteroid(dexamethasoneinj.5mg/ml1 amp ทก 6 ชงโมง) หลงจำกเรมใหกำรรกษำด วย corticosteroid อำกำรของผ ป วยด ขนจงเปลยนจำก corticosteroid ชนดฉดเปนชนดรบประทำน prednisolone 5mg ครงละ 2 เมดวนละ 3 ครง และคอย ๆ ลดขนำดตำมล�ำดบหลงหยดยำ PTUพรอมไดรบกำรรกษำดงกลำวแลวเปนเวลำ 20 วน ภำวะโลหตจำง และผล x - rayทรวงอกพบวำปอดปกตดงแสดงตำมรปท2และรปท3

การประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทผปวยไดรบ

ผปวยรำยนมอำกำรไอเปนเลอดมภำวะโลหตจำง (Hbต�ำ) มผนแดงบรเวณขำตรวจภำพรงสทรวงอก(chest x-ray) พบรอยโรคเปนลกษณะ diffusedisseminated centrilobular nodules andground-glass opacity บรเวณปอดทงสองขำงและเมอตรวจautoantibodyพบantiMPO(p-ANCA) เปนstrongpositive,antiPR3(c-ANCA)เปนweak positiveผปวยมประวตใชยำPTUและpropranolol มำเปนระยะเวลำประมำณ 3 ป เพอรกษำภำวะhyperthyroidismผปวยไมมประวตไดรบหรอสมผสสำรพษใดๆ ไมมอำกำรเบออำหำรน�ำหนกลดหรอเหนอย และตรวจsputumAFBเปนเวลำ3dayพบวำnegative แพทยสงสย PTU inducedMPO-ANCArelatedvasculitiswithpulmonaryhemorrhageจงสงหยดยำPTUแลวเปลยนมำใชยำmethimazole แทนและรกษำภำวะMPO-ANCArelatedvasculitis withpulmonaryhemorrhageโดยใชhighdoseintravenous corticosteroid หลงจำกเรมใหกำรรกษำแลวอำกำรของผปวยกดขนแพทยจงเปลยนยำจำก corticosteroid ชนดฉดเปนชนดรบประทำนและคอยๆลดขนำดcorticosteroidลง จำกกำรทหยดยำ PTU แลวรกษำภำวะMPO-ANCArelatedvasculitiswithpulmonaryhemorrhage พบวำอำกำรของผ ป วยดขนจนเปนปกต รวมทงไมมปจจยอนๆ ทนำจะเปนสำเหตของภำวะMPO-ANCA related vasculitis withpulmonary hemorrhage แพทยจงวนจฉยวำผปวยรำยนเปนMPO-ANCA related vasculitiswithpulmonaryhemorrhageสำเหตเนองมำจำกยำ PTU และเมอประเมนระดบควำมนำจะเปนของอำกำรไมพงประสงคMPO-ANCArelatedvas-culitiswith pulmonary hemorrhage ระหวำงPTU ในผปวยรำยนโดยใช Naranjo’s algorithm

พบวำอยในระดบนำจะใช(probable)

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.126

สามปกอน วนจฉยเปน

hyperthyroidism

ไดรบยา PTUpropanolol

เกดผนทหนาแขงไอเปนเลอด หนามด

off: PTUstart: methimazoleand corticosteroid

maintain: propanolol

อาการผนหายไปHb, Hct ปกต

ปอด clearไมม infiltration

สามวนกอนหนา admit วนท 1 หลง admit 20 วน

รปท 3: timeline แสดงควำมสมพนธระหวำงกำรใชยำและกำรเกดอำกำรไมพงประสงคของผปวย

ขอสรปและขอเสนอแนะ

ผปวยรำยนเกดภำวะMPO-ANCA related

vasculitiswithpulmonaryhemorrhageทเกด

จำกกำรใชยำPTUในกำรรกษำโรคhyperthyroidism

และหลงจำกหยดใชยำPTUแลวอำกำรผปวยกลบ

มำเปนปกต PTU induced vasculitis อำจพบได

หลงจำกผปวยไดรบยำภำยในอำทตยจะคอยๆ พฒนำ

เปนมำกขนหลงจำกไดรบยำเปนเดอน ถงเปนป(10)

เชนเดยวกบผปวยรำยน

ดงนนเพอเปนกำรปองกนไมใหเกดอำกำรทรนแรง

ผปวยทไดรบPTUมอำกำรไอเปนเลอดเหนอยโลหตจำง

ควรตระหนกวำอำจเปนอำกำรไมพงประสงคจำกกำร

ใชยำนกำรหยดใชยำและรกษำแตเรมแรกจะสำมำรถ

ปองกนไมท�ำใหผปวยเกดอนตรำยถงชวตได

เอกสารอางอง

1. Wells B, Dipiro J, Schwinghammer T, Dipiro C.Pharmacotherapyhandbook.9thed.UnitedStates:Cenveopublishing;2015.

2. ส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ. สรปรำยงำนอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำประจ�ำป2556[อนเตอรเนต].2557[เขำถงเมอ 2558ก.ค. 4]. เขำถงไดจำก:http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/NewsAdr/uploads/hpvc_343.pdf

3. สดด พรพรรตนำ, ศภรำภรณ วงแกว. Antineutrophilcytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis.วำรสำรโรคขอและรมำตสซม2555;2:52-72.

4. Chin-ChungShu,Shuen-FuWeng,Song-ChouHsieh,Tien-Shang Huang. Propylthiouracil-associatedantineutrophil cytoplasmic antibodies resultedmicroscopicpolyangiitisandpulmonary-renalsyndrome:acasereportandliteraturereview.2005;16:230-5.

5. จนทมำโยธำพทกษ,ปรำโมทยตระกลเพยรกจ,บรรณำธกำร.ตรงประเดนเรอง adverse drug reaction เลมท 2. พมพครงท4.ปรมตถกำรพมพ:2552

6. มนะพลกลปรำณต.Pulmonary-renalsyndrome.JournalofthenephrologysocietyofThailand;10-22.

7. D.R.Thickett,A.G.Richter,N.Nathani,G.D.Perkins,L.Harper.Pulmonarymanifestationsofanti-neutrophilcytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis.Rheumatology2006;45:261-8.

8. WattsRA,LaneSE,BenthamG,ScottDG.Epidemiologyofsystemicvasculitis:aten-yearstudyintheUnitedKingdom.ArthritisRheum2000;43:414-9.

9. ภทรวนภทรนธมำ.ANCA-associatedglomerulonephritis.JournalofthenephrologysocietyofThailand;12-21.

10.Stankus SJ, Johnson NT. Propylthiouracil-inducedhypersensitivity vasculitis presenting as respiratoryfailure.Chest1992;102:1595-6.

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 127

บทน�า

ผวหนงเปนอวยวะทใหญท สดในรำงกำย

มสดสวนน�ำหนกถง 17 เปอรเซนตของน�ำหนก

รำงกำย มหนำทปกปองโครงสรำงของรำงกำยจำก

กำรบำดเจบตำงๆอณหภมทเปลยนแปลงอนตรำย

จำกกำรแทรกผำนตำงๆรกษำควำมชนปองกนรงส

และเชอโรคตำงๆไมใหเขำสรำงกำย

อำกำรไมพงประสงคจำกยำนนมกเกดขนบน

ผวหนงมำกกวำอวยวะอนๆ ในรำยทมอำกำรมำกหรอ

เปนผนแพยำแบบรนแรง จ�ำเปนตองไดรบกำร

รกษำตวในโรงพยำบำล พบอบตกำรณวำมคนไขท

ตองเขำมำรบกำรรกษำตวเปนผ ป วยในดวยผน

ประมำณรอยละ1-5(1)

Stevens-Johnsonsyndrome (SJS)และ

toxic epidermal necrolysis (TEN)(2,3) เปนผน

ผวหนงรนแรงสวนใหญแลวเกดขนจำกยำลกษณะของผน

จะเปนตมแดงจดหรอแดงเขมตรงกลำงอำจเปนสเทำๆ

สด�ำหรอพองเปนตมน�ำ ตมหนองกได ซงมกเรยก

ลกษณะผนแบบนวำatypicaltargetlesionจำกนน

ผวหนงชนนอกบวมและมกำรหลดลอกของผวหนงออก

จนเหนชนหนงแทและมเลอดออก(hemorrhagicblister)

หำกท�ำกำรทดสอบ nikolsky’s sign จะใหผลบวก

รวมกบมรอยโรคทบรเวณเยอบออนมำกกวำ1แหงขนไป

(ocular,oral,andgenital)กำรแบงแยกระหวำง

กนจะพจำรณำทควำมรนแรงของกำรแพรกระจำย

ของผนตำมพนทของรำงกำยทมผน ตมน�ำหรอตม

หนอง

- SJS พบผนนอยกวำ<10 % ของพนท

ผวรำงกำย

- SJS/TEN พบผนกระจำย 10 - 30%

ของพนทผวรำงกำย

- TEN พบผนกระจำย>30% ของพนท

ผวรำงกำย

ยำallopurinolเปนยำทใชกนอยำงแพรหลำย

ส�ำหรบรกษำโรคเกำทและโรคทเกดจำกภำวะกรดยรก

ในเลอดสง (hyperuricemia-related diseases)

แตพบปญหำในกำรใชเนองจำกมกเปนยำทกอใหเกด

ผนแพยำชนดรนแรงโดยเฉพำะอยำงยงผ ปวยทม

กำรท�ำงำนของไตลดลง(4)ในปจจบนมเทคโนโลยทำง

เภสชพนธศำสตรใชตรวจกอนกำรเรมยำเพอปองกน

กำรเกดผนแพยำชนดรนแรงไดโดยพบวำผปวยทมยน

HLA-B*5801มโอกำสเสยงในกำรแพยำชนดรนแรง

ไดถง 80-580 เทำ(4-6) สมำคมแพทยโรคขอและ

รมำตสซมของอเมรกำจงแนะน�ำวำหำกสำมำรถท�ำได

ใหตรวจยนHLA-B*5801กอนเรมยำallopurinol

โดยเฉพำะอยำงยงในผปวยชำวจนฮนและไทยทม

กำรท�ำงำนของไตบกพรอง(7)

ศศธร มามชย, วรพชร พานทอง, บษกาญจน พทธพนธ *

Allopurinol inducedtoxic epidermal necrolysis (TEN)

* รพ.นพรตนรำชธำนจงหวดกรงเทพมหำนคร

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.128

ตารางท 1 แสดงยำทมกเปนสำเหตท�ำใหเกดผนแพยำทรนแรงมดงในตำรำงตอไปน

ชนดของผนแพยำ ยำทมกเปนสำเหต(8) ระยะเวลำกำรเกดผน(9)

Stevens–Johnsonsyndrome(SJS)

sulphonamides, nevirapine,phenytoin, lamotrigine, carba-mazepine,allopurinol,modafinil,NSAIDs (especially piroxicam),minocycline,corticosteroids เกดขนภำยใน7-14วนหลงไดรบยำครงแรก

และภำยใน3วนหลงจำกไดรบยำครงท2Toxicepidermalnecrolysis(TEN)

sulphonamides, nevirapineanticonvulsants agents,NSAIDs,al lopur inol , moxifloxacin,corticosteroids

ในหลำยๆ ครงจะพบวำผ ปวยจะไดรบยำหลำยขนำนรวมกนในขณะทพบผนแพยำ ซงจ�ำเปนตองใชอบตกำรณกำรเกดผนกบยำชนดนนๆ รวมกบกำรประเมนชนดของผนแพยำท เกดขน เพอหำควำมสมพนธของระยะเวลำกำรเกดผนมำเชอมโยงกบยำทสงสย โดยสงส�ำคญทแพทย พยำบำลและเภสชกรควรใหควำมส�ำคญเปนอนดบตน ๆ คอตองทรำบยำทมกเปนสำเหตทท�ำใหเกดกำรแพ(ตำรำงท1)โดยเฉพำะอยำงยงผนแพยำทรนแรงและหยดยำทเปนสำเหตใหเรวทสดซงเปนแนวทำงมำตรฐำนในกำรรกษำผนแพยำในปจจบน เพอชะลอกำรด�ำเนนไปของโรคใหนอยทสด

รายงานผปวย

ผปวยชำยไทยคอำย88ปไมไดประกอบอำชพ

อาการส�าคญ(Chiefcomplaint)

ผวหนงหลดลอก (nikolsky sign) แสบตำแสบคอ(รปท1)

รปท 1 แสดงผวหนงหลดลอก(nikolskysignเปนบวก)

ประวตการเจบปวยในปจจบน

- มำโรงพยำบำลดวยอำกำรผวหนงหลดลอกแสบตำแสบคอและไดรบกำรรกษำพยำบำลเปนผปวยใน - 2วนกอนผปวยมำพบแพทยดวยอำกำรผนแดงตำมตวฝำมอฝำเทำแพทยวนจฉยวำเปนdrugallergy - 4วนกอนผปวยมอำกำรเทำบวมฝำเทำแดงคนกนขำวไมไดจงหยดกนยำallopurinol - 8วนกอนมำโรงพยำบำลดวยเรองเหนอยออนเพลย ถำยเหลว แพทยวนจฉย anemia,hyperuricemia

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 129

ประวตการเจบปวยในอดต

ปฏเสธโรคประจ�ำตว

ประวตการใชยา

ซอยำชดกนเอง (ยำลกกลอน) กนวนละชด3-4เดอนหยดยำมำแลวประมำณ2อำทตยกอนadmit ferroussulfateครงละ1เมดวนละ3ครง(กนมำ5วนและหยดมำ4วนกอนadmit) allopurinol(100mg.)ครงละ1เมดวนละ3ครง(กนมำ5วนและหยดมำ4วนกอนadmit)

ประวตการแพยา

ปฏเสธแพยำ

ประวตครอบครว

ปฏเสธประวตกำรแพยำรนแรงในครอบครว

ประวตสงคม

ปฏเสธกำรดมเหลำสบบหร

การตรวจรางกาย

แพทยท�ำกำรตรวจphysicalexaminationทกระบบแตระบบทมควำมผดปกตคอผปวยมอำกำรหำยใจล�ำบำกและมผนแดงทวตว บรเวณตำพบวำมกำรหลดลอก หวใจเตนเรว บรเวณทรวงอกพบมตมน�ำและผวหนงหลดลอก บรเวณระยำงคพบผนนนแดงสลบผนรำบ

การตรวจทางหองปฏบตการ

- แรกรบเขำรบกำรรกษำในโรงพยำบำล:แพทยสงตรวจคำปฏบตกำรดงตอไปน 1. renal function test, 2.electrolyte,3.chestxray,4.completebloodcountพบวำคำทผดปกตคอhemoglobin (Hb)=8.4g/dl(คำปกต 14-18), hematocrit (Hct) = 29.4%

(คำปกต40-54),bloodureanitrogen(BUN)=53mg/dl(คำปกต6-21),serumcreatinine(Scr)=2.24mg/dl(คำปกต0.5–1.5) - 10วนกอนเขำรบกำรรกษำในโรงพยำบำล:แพทยสงตรวจคำปฏบตกำรดงตอไปน 1.renalfunctiontest,2.liverfunctiontest3.uricacid,4.completebloodcountพบวำคำทผดปกตคอ:Hb=7.1g/dl,Hct=26%,whitebloodcell (WBC)=12,640cell/mm3(คำปกต5000-10000),BUN=29mg/dl,Scr=2.0mg/dl,Uricacid=14.5mg/dl(คำปกต2-8)

การรกษาในครงน

- dexamethasoneinj4mgฉดเขำเสนทก6ชวโมง - hydroxyzine(10mg)ครงละ1เมดวนละ3ครง - triamcinolone0.1%ทำตวเชำ-เยน - triamcinolone0.02%ทำหนำเชำ-เยน

ประเมนความสมพนธระหวางเหตการณหรออาการไมพงประสงคกบยาทสงสย

ผปวยไดรบกำรวนจฉยโดยแพทยโรคผวหนงเปนTEN(2,3)เนองจำกผปวยเกดผนแดงและตมน�ำพองผวหนงหลดลอกพบผนกระจำย>30%ของพนทผวรำงกำยรวมกบมรอยโรคบรเวณเยอบออน(mucousmembraneinvolvement)คอตำและปำกและพบnikolsky sign เปนบวก ระยะเวลำทเกดเหตกำรณสอดคลองกบระยะเวลำกำรใชยำคอใชยำมำประมำณ1สปดำหกอนเกดผน(9)โดยยำทสงสยคอallopurinolเนองจำกเปนยำทมรำยงำนกำรเกดผนแพยำแบบTENบอยครง(8)แมวำจะรบประทำนยำตอเนองเพยง5วนแตระดบยำยงคงอยในเลอดตอเนองจนถงวนทเกดผนเนองจำกยำallopurinolมคำครงชวตยำวถง15-20ชวโมง(10) ท�ำใหยำยงคงอยในรำงกำยและกระตน

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.130

กำรแพไดอกหลำยวน (รปท 2) สวนยำ ferroussulfateทไดรบพรอมกบallopurinolนนไมสงสยวำเปนยำทท�ำใหเกดอำกำรแพเนองเปนแรธำตทมอยแลวในรำงกำยและไมมรำยงำนกำรเกดผนแพยำแบบTEN ภำยหลงจำกเขำรบกำรรกษำอำกำรแพยำในโรงพยำบำลเพยง3วนผปวยเกดภำวะแทรกซอนโดยแพทยวนจฉยsepticshockท�ำใหเสยชวตกอนทจะฟนจำกกำรแพยำจงสำมำรถประเมนแพยำตำม

ferrous sulfate 1x1allopurinol 1x3

≈ 1 สปดาห 2 วน 3 วน

8 วนกอน

4 วนกอน เทาบวม ฝาเทาแดงคน กนขาวไมได จงหยดทานยา

ผนแดงตามฝามอฝาเทาและลำตว

แพทยวนจฉย TENและนอนโรงพยาบาล

ผปวยเสยชวตดวยseptic shock

Day 0 Day 2 Day 5

รปท 2 timelineแสดงควำมสมพนธกำรใชยำและกำรเกดผนแพยำ

ขอสรปและขอเสนอแนะ

หลงจำกเกดอำกำรแพ ยำ ผ ป วยรำยน

ไดรบกำรสงตรวจสำรทำงเภสชพนธศำสตรคอ

HLA-B*5801 พบวำผปวยมยนแพยำดงกลำว โดย

กำรตรวจสำรพนธกรรมนสำมำรถท�ำนำยกำรเกดผน

แพยำชนดรนแรงแบบ SIS/TEN ได สอดคลองกบ

งำนวจยของ วจตรำและคณะ(5) ซงพบวำผปวยทม

ผนแพยำชนดรนแรงแบบSJS/TEN27คนมยนแพ

ยำHLA-B*5801ทกคนดงนนหำกผปวยมขอบงใช

และมควำมจ�ำเปนในกำรใชยำ allopuriol จงควร

สงเสรมใหสงตรวจยนแพยำallopurinolกอนเรมยำ

WHOcriteriaไดในระดบpossibleเนองจำก 1. เกดขนในชวงระยะเวลำทสอดคลองกบกำรใชยำallopurinol 2. ไมนำจะเกยวของกบโรคทเปนอย และยำอนๆทใชรวม 3. ขอมลหลงหยดใชยำallopurinolไมสมบรณเนองจำกผ ปวยเสยชวตกอนจงไมสำมำรถสงเกต

อำกำรหลงหยดใชยำไดวำดขนหรอไม

โดยเฉพำะอยำงยงผ ปวยสงอำยและผทมภำวะไต

บกพรอง(7)เพอปองกนไมใหเกดเหตกำรณเชนนขนอก

รวมถงกำรปรบขนำดยำใหเหมำะสมกบคำกำรท�ำงำนของ

ไตของผปวยเพอชวยลดอำกำรไมพงประสงคตำงๆ ดวย

เมอเกดผนแพยำทรนแรงขนแลวบคลำกร

ทำงกำรแพทยจ�ำเปนตองทรำบถงลกษณะของผนแพยำ

รวมไปถงยำทมกกอใหเกดผนแพยำทรนแรงเพอหยดยำ

ทเปนสำเหตใหเรวทสด ซงจะชวยลดภำระคำใชจำย

ในกำรดแลผปวยทเกดอำกำรไมพงประสงคจำกยำ

รวมทงลดอตรำกำรเสยชวตทอำจเกดขนอกดวย

กรณศกษาและการสอบสวนโรค

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 131

เอกสารอางอง

1. Koda-KimbleMA,YoungLY,AlldredgeBK,CorelliRL,Guglielmo BJ, KradjanWA, et al, editors. Appliedtherapeutics: the clinical use of drugs. 9th ed.Baltimore:LippincottWilliams&Wilkins;2008.

2. จนทมำโยธำพทกษ,ปรำโมทยตระกลเพยรกจ.ตรงประเดนเรอง Adverse drug reaction 2 กำรประเมนผนแพยำ.กรงเทพฯ:ปรมตถกำรพมพ;2551.

3. วลยอรปรชญพฤทธ. Stevens Johnson syndromeและToxic epidermal necrolysis [อนเตอรเนต].สถำบนโรคผวหนง กรมกำรแพทย; [วนทอำงอง 18พฤษภำคม2558].ทมำ:http://www.trangskin.org/UserFiles/emergency%20in%20derm.pdf

4. HungSI,ChungWH,LiouLB,ChuCC,LinM,HuangHP,etal.HLA-B*5801alleleasageneticmarkerforseverecutaneousadversereactionscausedbyallopurinol.ProcNatlAcadSciUSA2005;102:4134-9

5. TassaneeyakulW,JantararoungtongT,ChenP,LinPY,TiamkaoS,KhunarkornsiriU,etal.Strongassociationbetween HLA-B*5801 and allopurinol-inducedStevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis in a Thai population. PharmacogenetGenomics2009;19:704-9.

6. LonjouC, BorotN, Sekula P, LedgerN, Thomas L,Halevy S, et al. A European study of HLA-B inStevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysisrelatedtofivehigh-riskdrugs.PharmacogenetGenomics2008;18:99-107.

7. KhannaD,FitzgeraldJD,KhannaPP,BaeS,SinghMK,NeogiT,etal,2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.Part1:SystematicNonpharmacologic and Pharmacologic TherapeuticApproachestoHyperuricemia.AmericanCollegeofRheumatology.2012;64(10):1431–46.

8. MirakianR,EwanPW,DurhamSR,YoultenLJ,DuguéP,FriedmannPSetal.BSACIguidelinesforthemanagementofdrugallergy.ClinExpAllergy.2009:39;43–61

9. National institute for health and care excellence.Drug allergy: diagnosis andmanagement of drugallergy in adults, children and young people.NICEclinicalguideline.2014.

10.TruvenHealthAnalyticsInc.Allopurinol.Micromedex-[Internet].2016[cited2016Jan20];2016.Availablefrom:http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.132

ระหวำงเดอนมกรำคม-ธนวำคมพ.ศ.2559มรำยงำนกำรเกดอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำสงมำยงศนยเฝำระวงควำมปลอดภยดำนผลตภณฑสขภำพ ส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำโดยระบบรำยงำนดวยควำมสมครใจ(spontaneousreportingsystem)ทสำมำรถน�ำมำวเครำะหไดทงสน47,035รำยงำน(ขอมลณวนท11มนำคม2560)ไดรบรำยงำนจำกสถำนพยำบำลทวประเทศจ�ำนวน660 แหง รอยละ 85.49 ไดรบรำยงำนจำกสถำนบรกำรสขภำพของรฐบำล ทงในและนอกสงกดกระทรวงสำธำรณสข ผ ปวยทเกดอำกำรไมพงประสงคสวนใหญเปนเพศหญงมำกกวำเพศชำยในอตรำสวน (1:1.6)ผ ปวยอำย 19 - 60 ป ไดรบรำยงำนมำกทสด

ธวชชย นาคราชนยม *

รายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาประจ�าป พ.ศ. 2559ฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

(Thai Vigibase)

* กองแผนงำนและวชำกำรส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ

(รอยละ58.78)รองลงมำคอชวงอำยมำกกวำ60ป(รอยละ26.58)สวนใหญเปนผปวยนอก(รอยละ60.91)อำกำรไมพงประสงคสวนมำกเปนอำกำรทไมรำยแรง(non-serious) ทงน เกดอำกำรไมพงประสงคทรำยแรง(serious)รอยละ19.68(8,604รำยงำน)ในจ�ำนวนนเปนอำกำรไมพงประสงคทท�ำใหผปวยตองเขำรบกำรรกษำในโรงพยำบำลหรอท�ำใหเพมระยะเวลำในกำรรกษำตวเปนผปวยในโรงพยำบำลนำนขน(initial/prolonged hospitalization) มำกทสดรอยละ16.03(7,007รำยงำน)หลงจำกเกดเหตกำรณไมพงประสงคแลวผปวยรอยละ63.26(29,756รำยงำน)หำยเปนปกตโดยไมมรองรอยเดมอยำงไรกตำมผปวย107 รำย (รอยละ 0.23) เสยชวตจำกอำกำรไมพงประสงค(รำยละเอยดตำมตำรำงท1และ2)

ตารางท 1 แสดงจ�ำนวนรำยงำนอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำทไดรบในปพ.ศ.2559

(จ�ำแนกตำมชวงอำยและเพศ)(n=39,024)

กลมอำย/เพศ จ�ำนวน (รอยละ)

ชำย หญง ผลรวมทงหมด

Neonate(แรกเกด-1เดอน) 60(0.15) 60(0.15) 120(0.30)

Infant(มำกกวำ1เดอน-12เดอน) 605(1.55) 478(1.22) 1,083(2.77)

Children(13เดอน-12ป) 1,611(4.13) 1,417(3.63) 3,028(7.76)

Adolescent(13-18ป) 590(1.51) 898(2.30) 1,488(3.81)

Adult(19-60ป) 8,189(20.98) 14,749(37.80) 22,938(58.78)

Elderly(61ปขนไป) 3,978(10.21) 6,389(16.37) 10,367(26.58)

ผลรวมทงหมด 15,033(38.53) 23,991(61.47) 39,024(100.00)

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 133

ตารางท 2 แสดงลกษณะทวไปของผปวยทเกดอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำทไดรบปพ.ศ.2559

ขอมลทวไป (N=47,035) จ�ำนวน (รอยละ)

เพศ (n=39,073)

หญงชำย

23,991(61.47)15,033(38.53)

ประเภทผปวย (n=40,085)ผปวยนอกผปวยใน

24,414(60.91)

15,671(39.09)

ควำมรำยแรง (n=43,721)รำยแรง เสยชวต อนตรายถงชวต ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน ความพการ เปนเหตใหเกดความผดปกตแตก�าเนดของทารก มความส�าคญทางคลนก ไมระบ

8,604(19.68)154 (0.35)411 (0.94)

7,007 (16.03)17 (0.04)5 (0.01)

825 (1.89)185 (0.42)

ผลลพธ (outcome)หำยเปนปกตโดยไมมรอยรอยเดมหำยโดยยงมรองรอยเดมอำกำรดขนแตยงไมหำยยงมอำกำรอย/ยงไมดขนเสยชวตเนองจำกอำกำรไมพงประสงคเสยชวตเนองจำกอำจเกยวของกบผลตภณฑเสยชวตเนองจำกสำเหตอนทไมเกยวของกบผลตภณฑไมสำมำรถตดตำมผลได

29,756(63.26)2,891(6.15)3,542(7.53)

7,909(16.81)107(0.23)47(0.10)55(0.12)

2,728(5.80)

เมอจ�ำแนกยำทท�ำใหเกดอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำตำมกลมยำหลก พบวำยำกลมทพบอำกำรไมพงประสงคมำกทสดคอยำกลมgeneralanti-infectivesforsystemicuseรอยละ47.37(23,493 รำยกำร) รองลงมำคอ ยำกลมmusculo-skeletalsystemรอยละ17.40(8,627รำยกำร)ยำกลมcentralnervoussystemรอยละ10.11(5,015รำยกำร)และยำกลมcardiovascularsystemรอยละ8.20 (4,067 รำยกำร) ส�ำหรบยำกลมอน ๆพบกำรรำยงำนคอนขำงนอย(ดงตำรำงท3)

รำยงำนอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำจ�ำนวน47,035รำยงำนมจ�ำนวนยำทสงสย(suspecteddrug)49,589รำยกำร(รำยงำน1ฉบบมยำทสงสยไดมำกกวำ 1 รำยกำร) รำยกำรยำทไดรบรำยงำนอำกำรไมพงประสงคมำกทสด 25 ล�ำดบแรก แสดงในตำรำงท4โดยยำทสงสยทไดรบรำยงำนมำกทสดคอยำ ceftriaxone ซงอำกำรไมพงประสงคทพบมำกทสด3อนดบแรกคอmaculopapular rash,urticariaและrashรองลงมำคอibuprofenอำกำรไมพงประสงคทพบคอeyelidoedema,angioedemaและurticariaและamoxicillinพบอำกำรไมพงประสงค3อนดบแรกเชนเดยวกบceftriaxone

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.134

ตารางท 3 แสดงจ�ำนวนรำยกำรกลมยำหลกทไดรบรำยงำนในปพ.ศ.2559

กลมยำหลก (N = 49,589) จ�ำนวน (รอยละ) รอยละ

Generalantiinfectives,systemic 23,493 47.37

Musculo-skeletalsystem 8,627 17.40

Centralnervoussystem 5,015 10.11

Cardiovascularsystem 4,067 8.20

Alimentarytractandmetabolism 2,360 4.76

Various 1,431 2.89

Respiratorysystem 1,254 2.53

Bloodandbloodformingorgans 934 1.88

Antineoplasticandimmunomodulatingagents 769 1.55

Genitourinarysystemandsexhormones 753 1.52

Systemichormonalpreparations,excludesexhormones 332 0.67

Traditional,herbalandcomplementarymedicine 182 0.37

Dermatologicals 153 0.31

Sensoryorgans 124 0.25

Antiparasiticproducts 95 0.19

ตารางท 4 แสดงรำยกำรยำ25ล�ำดบแรกทไดรบรำยงำนอำกำรไมพงประสงคมำกทสดในปพ.ศ.2559

ล�ำดบท ชอยำ รำยงำน (ฉบบ)

1 Ceftriaxone 3,556

2 Ibuprofen 2,668

3 Amoxicillin 1,846

4 Diclofenac 1,531

5 Clindamycin 1,406

6 Enalapril 1,292

7 Sulfamethoxazole+trimethoprim 1,290

8 Amlodipine 1,269

9 Phenytoin 1,226

10 Amoxicillin+clavulanicacid 1,128

11 Ciprofloxacin 1,027

12 Dicloxacillin 998

13 Tramadol 788

14 Ceftriaxonesodium 786

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 20 ฉบบท 135

ล�ำดบท ชอยำ รำยงำน (ฉบบ)

15 Allopurinol 695

16 Iopromide(ultravist) 658

17 Ceftazidime 604

18 Cefazolin 590

19 Meropenem 504

20 Efavirenz 493

21 Piroxicam 488

22 Metronidazole 486

23 Naproxen 465

24 Tolperisone 445

25 Paracetamol 423

รำยงำนอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำจ�ำนวน47,035ฉบบเมอจ�ำแนกอำกำรไมพงประสงคตำม

ระบบอวยวะของรำงกำยพบวำระบบผวหนง (skin and appendages disorders) เปนระบบอวยวะของ

รำงกำยทเกดอำกำรไมพงประสงคมำกทสดรอยละ65.54(35,288รำยกำร)เกดอำกำรmaculopapularrash

urticariaและrashมำกทสดตำมล�ำดบรองลงมำคอระบบทวไปของรำงกำย(bodyasawholegeneral

disorders)รอยละ7.87(4,240รำยกำร)เกดอำกำรanaphylaxis,anaphylacticshockและmouth

oedemaมำกทสดตำมล�ำดบและระบบmetabolicandnutritionaldisorders รอยละ6.73(3,624

รำยกำร)eyelidoedema,legsoedemaและoedemaมำกทสดตำมล�ำดบ(รำยละเอยดตำมตำรำงท5)

ตารางท 5 แสดงจ�ำนวนรำยกำรอำกำรไมพงประสงคทไดรบรำยงำนในปพ.ศ.2559จ�ำแนกตำมระบบ

อวยวะตำงๆของรำงกำย(รำยงำน1ฉบบเกดอำกำรไมพงประสงคไดมำกกวำ1ระบบ)

ระบบอวยวะของรำงกำย (N=53,843) จ�ำนวน (รำยกำร) รอยละ

Skinandappendagesdisorders 35,288 65.54

Bodyasawhole-generaldisorders 4,240 7.87

Metabolicandnutritionaldisorders 3,624 6.73

Respiratorysystemdisorders 2,317 4.30

Autonomicnervoussystemdisorders 1,753 3.25

Gastro-intestinalsystemdisorders 1,721 3.20

Central&peripheralnervoussystemDisorders 1,493 2.77

Urinarysystemdisorders 927 1.72

Liverandbiliarysystemdisorders 535 0.99

ตารางท 4 แสดงรำยกำรยำ25ล�ำดบแรกทไดรบรำยงำนอำกำรไมพงประสงคมำกทสดในปพ.ศ.2559(ตอ)

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.20 No.136

ระบบอวยวะของรำงกำย (N=53,843) จ�ำนวน (รำยกำร) รอยละ

Musculo-skeletalsystemdisorders 366 0.68

Visiondisorders 343 0.64

Redbloodcelldisorders 214 0.40

Psychiatricdisorders 159 0.30

Vascular(extracardiac)disorders 135 0.25

Platelet,bleedingandclottingdisorders 123 0.23

Applicationsitedisorders 118 0.22

Whitebloodcelldisorders 83 0.15

Collagendisorders 73 0.14

Femalereproductivedisorders 59 0.11

Resistancemechanismdisorders 58 0.10

Malereproductivedisorders 37 0.07

Hearingandvestibulardisorders 34 0.06

Secondaryterms 30 0.06

Cardiovasculardisorders 27 0.05

Endocrinedisorders 25 0.05

Heartrateandrhythmdisorders 22 0.04

Myo-,endo-,pericardialandvalvedisorders 15 0.03

Poisonspecificterms 11 0.02

Specialsensesother,disorders 5 0.01

Foetaldisorders 4 0.01

Neoplasms 4 0.01

สรป

รำยงำนอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำทศนยเฝำระวงควำมปลอดภยดำนผลตภณฑสขภำพไดรบ

ในชวงปพ.ศ.2559พบวำยำceftriaxoneมรำยงำนกำรเกดอำกำรไมพงประสงคมำกทสดและรองลงมำ

คอ ibuprofen และ amoxicillin และ ผปวยมำกกวำครงเกดอำกำรไมพงประสงคทระบบผวหนง เชน

maculopapularrash,urticaria,rashเปนตน

บรรณานกรม ฐำนขอมลศนยเฝำระวงควำมปลอดภยดำนผลตภณฑสขภำพส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ(ThaiVigibase)

ตารางท 5 แสดงจ�ำนวนรำยกำรอำกำรไมพงประสงคทไดรบรำยงำนในปพ.ศ.2559จ�ำแนกตำมระบบ

อวยวะตำงๆของรำงกำย(รำยงำน1ฉบบเกดอำกำรไมพงประสงคไดมำกกวำ1ระบบ)(ตอ)