หมายเหต : ■ โปรดศกษารายละเอยดเพมเตมเกยวกบการกยมเงนตามกรมธรรมไดจากกรมธรรมประกนภยททานถออย

■ กรณาตดตอศนยดแลลกคาอลอนซ อยธยา โทร.1373 กรณทานไมประสงคทจะรบเอกสารน

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา

สญชาต กรณถอมากกวา 1 สญชาต กรณาระบ เกดทประเทศ

ทอยปจจบน

ประเทศ โทรศพททตดตอได อเมล

ขาพเจาประสงคใหบรษทเปลยนแปลงสถานทตดตอเปนทอยปจจบนตามทระบขางตน ในกรมธรรมดงน

ทกกรมธรรม เฉพาะกรมธรรมทระบ 1. 2. 3. บรษทจะสงเอกสารทกฉบบของทาน ไปยงสถานทตดตอลาสดเฉพาะกรมธรรมททานไดแจงการเปลยนแปลงไวกบบรษท

ขาพเจาซงตอไปในสญญานเรยกวา “ผก” ตกลงทำสญญากมอบใหไวแก บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต ซงตอไปในสญญานเรยกวา “ผใหก” มสาระสำคญดงตอไปน

ขอ 1. ผกมสทธกยมเงนตามสทธและเงอนไขแหงกรมธรรมประกนภยเลขท จากผใหกเปนจำนวนเงน บาท

( ) ซงผกตองการใชสทธและไดรบเงนดงกลาวครบถวนในวนทำสญญานแลว

อนง ผกตกลงชำระคาอากรแสตมปตามจำนวนทกฎหมายกำหนด โดยผกยนยอมใหผใหกหกเงนคาอากรแสตมป ทผกมหนาทตองชำระตามขอนออกจากจำนวนเงนกทระบขางตน

ขอ 2. ผกตกลงจายดอกเบยเงนกตาม ขอ 1 ในอตรารอยละ บาทตอป และตกลงใหคดดอกเบยนบแตวนกจนถงวนครบรอบปกรมธรรมดงกลาว

สวนในงวดปตอๆ ไป ผกตกลงใหคดและสญญาจะจายดอกเบยปละครงนบตงแตวนครบรอบปกรมธรรมจนกวาจะชำระหนสนครบถวนตามสญญา หากผกผดนดชำระดอกเบย

งวดใดผกยนยอมใหนำดอกเบยทคางชำระทบเขากบตนเงนกได และใหคดดอกเบยของตนเงนทเพมขนใหมในอตราขางตน

ผกตกลงใหผใหกปรบอตราดอกเบยของตนเงนกและดอกเบยคางชำระไดในภายหลงตามอตราทผใหกไดรบความเหนชอบจากนายทะเบยนประกนชวต ทงนผใหกไมจำเปนตอง

แจงใหผกทราบลวงหนา

ขอ 3. ผกประสงคจะรบเงนกตามกรมธรรมโดย เชค โอนเขาบญชออมทรพยธนาคาร เลขท ชอบญช (ตองเปนชอบญชของผกเทานน โดยผกไดแนบสำเนาสมดเงนฝากออมทรพย พรอม

ผเอาประกนภยลงลายมอชอรบรองสำเนาถกตอง ซงเปนลายมอชอทเหมอนกบทเคยใหไวกบบรษท)

ขอ 4. เมอปรากฏวาผกหรอผรบประโยชนตามกรมธรรมดงกลาวมสทธเรยกรองทจะไดรบเงนตามกรมธรรมไมวาดวยเหตใดกตาม ผกยนยอมใหผใหกหกเงนทจะพงตองจาย

ตามกรมธรรมเพอชำระหนเงนกพรอมดอกเบยตามสญญานกอนไดทนท

ขอ 5. ผกอาจชำระตนเงนกพรอมดวยดอกเบยในเวลาใดเวลาหนงทกรมธรรมดงกลาวยงมผลบงคบอย หากผกไดชำระหนสนแกผใหกหมดสนแลว สญญานเปน

อนสนสดทนท

ขอ 6. หากผกคางชำระตนเงนก ดอกเบย และหนสนอนๆ (ถาม) รวมกนทงสนมมลคาเทากบหรอเกนกวามลคาเงนสด หรอเงนคาเวนคนกรมธรรมของปนนๆ แลว ผก

ยนยอมใหถอวาผกไดขอเวนคนกรมธรรมและกรมธรรมดงกลาวเปนอนสนผลบงคบโดยอตโนมตทนท

ขอ 7. ผกตกลงใหผใหกยดถอเงนคาเวนคนกรมธรรมตามกรมธรรมดงกลาวของผกเปนการคำประกนหนสนตามสญญานจนกวาจะชำระหนครบถวน

ผก และผใหกไดรบทราบและเขาใจขอความในสญญานโดยตลอดแลวจงไดลงลายมอชอไวเปนสำคญตอหนาพยาน

กรณทตองปฎบตตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวา ขอเทจจรงตามแบบฟอรมเรยกรองฉบบนตลอดจนเอกสารและหลกฐานตางๆ ทขาพเจาไดแถลงและสงมอบใหไวแกบรษท ขาพเจาไดทราบและเขาใจทงหมดเปนอยางด และยอมรบวา ถกตองตรงตามความเปนจรงทกประการ นอกจากน ในกรณทขาพเจามสญชาตอเมรกน หรอมสถานทตดตอ หรอถนทอย หรอททำงานหรอสถานประกอบการในประเทศสหรฐอเมรกา หรอมรายไดทมาจากประเทศสหรฐอเมรกา หรอตกอยภายใตหลกเกณฑ หรอเงอนไขทตองเสยภาษตามกฎหมายสหรฐอเมรกาหรอ Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ขาพเจายนยอมใหบรษทจดเกบ ใช เปดเผย หรอสงขอมลทงหมด ไมวาเปนขอมลสวนบคคลหรอขอมลการตดตอของขาพเจาใหกบหนวยงานภาครฐในประเทศหรอตางประเทศ ทกำกบดแลการปฎบตตามกฎหมาย FATCA รวมทงใหสทธแกบรษทดำเนนการตามทกฎหมาย FATCA กำหนด

ลายมอชอ ผใหก ลายมอชอ ผก* ( ) ( ) ผรบมอบอำนาจในนามบรษท

ลายมอชอ พยาน ลายมอชอ พยาน ( ) ( )

**กรณทผเอาประกนภยมอายครบ 20 ป ผเอาประกนภยจะตอง ลงนามในชอง “ผก” และผชำระเบยประกนภยลงนามในชอง “พยาน”

*กรณาลงลายมอชอใหเหมอนทใหไวกบบรษท

ขนตอนงายๆ เพอการอนมตทรวดเรว

กรอกสญญากเงนตามกรมธรรมใหครบถวน และเซนชอผก* พรอมลายเซนพยานอยางนอย 1 ทาน

แนบสำเนาบตรประชาชนทยงไมหมดอาย และเซนรบรองสำเนาถกตอง*

แนบสำเนาสมดเงนฝากออมทรพย กรณขอรบบรการโอนเงนเขาบญช พรอมผเอาประกนภย

ลงลายมอชอรบรองสำเนาถกตอง* ( *กรณาลงลายมอชอใหเหมอนทใหไวกบบรษท)

1

2

3

สงเอกสาร ฝายบรหารกรมธรรม ชน 1 อาคารเพลนจตทาวเวอร 898 ถนนเพลนจต เขตปทมวน กทม. 10330

บมจ. อลอนซ อยธยา ประกนชวต Allianz Ayudhya Assurance Pcl.

�������������������� ���� �� ����������

2. ��� ����������� ��. ������� ������ ����������� �� ��������������� ���� 1

������ ������������ 898 ­��� ����� ���������� ���. 10330

������������������������������� ��� ���� ���������������� ����������������������������� �����������*

������� *������������������������������������������ �����­������������ �

��� ����������������������� ���� �������� �������� (����������� ������) ������­� ����� �����������������*������ ����

���� ������������������������������� ���������������������* ����������� ������ 1 � ��

�����������������������­� ���� 15 ���������������������­������� ���������

1. ����������������� ��������������� ������ ��������