คมอการเฝาระวงและปองกน

โรคพษตะกวในเดก

กรกฎาคม 2562กองโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม

ค ำน ำ

สถานการณปญหาสขภาพทเกดจากมลพษสงแวดลอมมความส าคญ และทวความรนแรงมากขน โดยเฉพาะผลกระทบจากการสมผสสารตะกว เนองดวยคณสมบตของสารตะกวท าใหถกน ามาใชในอตสาหกรรมอยางกวางขวาง เชน อตสาหกรรมผลตส ผลตแบตเตอร ผลตชนสวนอปกรณอเลกทรอนกส รวมทงกจการในชมชน เชน รานซอมหมอน า ซอมแบตเตอร โรงพนสรถยนต การตอและซอมเรอ การหลอมตะกว เปนตน เดกในชวงอายระหวาง 0-15 ป มความเสยงสงตอการไดรบสารตะกวเขาสรางกาย จากแหลงตาง ๆ เชน การใชผลตภณฑทมการปนเปอนสารตะกว เชน ของเลนเดก เครองเลนเดก หรอการปนเปอนจากผปกครองทท างานสมผสสารตะกวตดตามเสอผากลบสบาน (take-home lead) หรอการท างานทบานทมตะกวปนเปอน รวมทงกรณบานพกอาศยอยใกลกจการตาง ๆ ทมการใชสารตะกวในกระบวนการท างาน โดยสวนใหญเดกวยนจะรบตะกวเขาสรางกายจากพฤตกรรมมอสปาก (hand to mouth) ซงการดดซมสารตะกวในเดกจะมากกวาผใหญ เกดผลกระทบตอสขภาพโดยเฉพาะตอระบบประสาทและสมอง มผลตอระดบสตปญญา และพฒนาการตาง ๆ

แนวทางการเฝาระวงโรคพษตะกวในเดกฉบบน จงจดท าขนโดยความรวมมอของคณะท างาน จากภาคสวนตาง ๆ เพอใหเจาหนาทสาธารณสขทกระดบ คร และหนวยงานปกครองสวนทองถน ไดน าไปใชในการด าเนนงานเฝาระวง ปองกน การสมผสสารตะกวในเดกเลกทเปนกลมเสยงการสมผส สารตะกวจากสงแวดลอมในพนทตอไป คณะท างานจดท าคมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

กรกฎาคม 2562

สารบญ หนา

บทท 1 สถานการณโรคพษตะกวในเดก 1.1 ความส าคญการเฝาระวง ปองกน ควบคมพษตะกวในเดก 1-1 1.2 นโยบายเพอการปองกนควบคมการใชตะกวและผลกระทบตอสขภาพ 1-2 1.2.1 นโยบายระดบนานาชาตทเกยวของกบการปองกนโรคพษตะกวในเดก 1-2 1.2.2 นโยบายเกยวกบโรคพษตะกวของประเทศไทย 1-4 1.3 สถานการณโรคพษตะกวในเดกของตางประเทศและประเทศไทย 1-6 1.4 การเฝาระวง ปองกนโรคพษตะกวในเดกของประเทศไทย 1-8 บทท 2 แหลง ชองทางและผลกระทบตอสขภาพจากการสมผสสารตะกว 2.1 คณสมบตและลกษณะของสารตะกว 2-1 2.2 แหลงการปนเปอนสารตะกว 2-2 2.3 ชองทางการรบสารตะกว 2-5 2.4 ผลกระทบตอสขภาพ 2-6 2.5 การประเมนการรบสมผสสารตะกว 2-7 2.6 กลมเสยงตอการสมผสสารตะกว 2-8 บทท 3 แนวทางการเฝาระวง และจดการปญหาการสมผสตะกวในเดก 3.1 แนวทางการเฝาระวงและจดการปญหาการสมผสสารตะกว ในกลมเดกเลกอาย 0-15 ป เชงรก เชงรบ 3-1 3.1.1 แนวทางการเฝาระวงและปองกนสารตะกวในกลมเดกเลกเชงรก ส าหรบหนวยงานสาธารณสขจงหวด สาธารณสขอ าเภอ สถานพยาบาลและองคกรปกครองทองถน 3-1 3.1.2 แนวทางการด าเนนงานเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกว ในกลมเดกเลกเชงรบ ในสถานพยาบาล 3-4 3.2 แนวทางการเฝาระวงทางการแพทย และรปแบบการเฝาระวงเชงรบ ท Well-Child Clinic 3-6 3.3 กรณตวอยางการเฝาระวงเชงรก และการเฝาระวงเชงรบในคลนก เดกสขภาพดของโรงพยาบาลระยอง 3-10

บทท 4 แนวทางการตรวจประเมนปรมาณสารตะกว 4.1 การตรวจประเมนปรมาณสารตะกวในสงแวดลอม 4-1 4.1.1 การตรวจวดปรมาณสารตะกวในดน (Soil) 4-1 4.1.2 การตรวจปรมาณสารตะกวในน า (Water) 4-4 4.1.3 การตรวจวดปรมาณสารตะกวในอากาศ (Air) 4-9 4.1.4 การตรวจวดปรมาณสารตะกวบนพนผว (Surface Area) 4-12 4.1.5 การตรวจวดปรมาณสารตะกวในเนอผลตภณฑดวยเครอง XR F (X - ray Fluorescence) 4-19 4.2 การตรวจคาบงชทางชวภาพ 4-22 4.2.1 การคดกรองสารตะกวในเลอด โดยเครองมอแบบอานคาไดทนท 4-22 4.2.2 การเกบตวอยางเลอด 4-30 บทท 5 การสอบสวนการสมผสตะกวจากสงแวดลอมในเดก 5.1 ค าจ ากดความ ขนตอน และเกณฑพจารณาการออกสอบสวน โรคพษตะกวในเดก 5-1 5.2 กรณศกษา เรอง การสอบสวนโรคพษตะกวในเดกและครอบครวแรงงาน ชาวกมพชาทท างานในโรงงานรไซเคลพลาสตก จงหวดสมทรปราการ 5-6 บทท 6 ของเลนทปลอดภยและการก าจดขยะปนเปอนสารตะกวในศนยเดกเลก

6.1 การจดชอผลตภณฑทปลอดภยในศนยเดกเลก 6-1 6.2 การเลอกอปกรณและภาชนะปรงอาหาร ใสอาหาร และตกดน าทปลอดภย 6-5 6.3 การเลอกสทาอาคาร รว และเครองเลนสนามอยางปลอดภย 6-6 6.4 การขดสอยางปลอดภย 6-6 6.5 การจดการของเสยอนตราย สารตะกวปนเปอนของเลนเดกในศนยเดกเลก 6-7

บทท 7 รปแบบการจดการปญหาการสมผสตะกวในศนยพฒนาเดกเลก : กรณศกษา ศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ เทศบาลต าบลตลาดเกรยบ

อ าเภอบางปะอน จงหวดพระนครศรอยธยา 7.1 ศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ 7-1 7.2 ความเปนมาของการด าเนนการเรองการปองกนโรคพษตะกวในเดก 7-2 7.3 วธการด าเนนการเสรมสรางความปลอดภยในศนยพฒนาเดกเลก 7-2 7.4 การบรหารจดการขยะ 7-7 7.5 การสงตอองคความร 7-7

7.6 บทสรป 7-9 ภาคผนวก

ภาคผนวก 1 กรณศกษา ภาคผนวก-1 - กรณศกษาท 1 เรอง ความชกและปจจยเสยงของการสมผส สารตะกวในเดกอาย 6-72 เดอน ในศนยพฒนาเดกเลก และโรงเรยนทตงอยใกลโรงงานทมสารตะกว ในจงหวดสมทรปราการ ภาคผนวก-1 - กรณศกษาท 2 เรอง การเฝาระวงและปองกนการสมผสตะกว ในเดกปฐมวย ป พ.ศ. 2558 เขตบรการสขภาพท 9 นครชยบรนทร (นครราชสมา ชยภม บรรมย และสรนทร) ภาคผนวก-3 - กรณศกษาท 3 เรอง การศกษาแหลงการสมผสสารตะกวในเดก อ าเภออมผาง จงหวดตาก ภาคผนวก-7 ภาคผนวก 2 แบบฟอรมทเกยวของ ภาคผนวก-12

- แบบซกประวตพฤตกรรมทเกยวของกบการสมผสสารตะกว ของเดก 0-15 ป (แบบ PbC01) กรณประเมนความเสยง การสมผสสารตะกวพบระดบปานกลาง หรอสง ภาคผนวก-12 - แบบส ารวจขอมลแหลงก าเนดมลพษสารตะกวในพนท (แบบ PbC02) ภาคผนวก-17

- แบบประเมนความเสยงการสมผสสารตะกวในเดกเลก 0-15 ป (แบบ PbC03) (ใชไดทงกรณเชงรบ และเชงรก) ภาคผนวก-19 - แบบสอบสวนการสมผสสารตะกวของเดกในบานพกอาศย

และในชมชน ภาคผนวก-28

บทท 1

สถานการณโรคพษตะกวในเดก 1.1 ความส าคญการเฝาระวง ปองกน ควบคมพษตะกวในเดก ตะกว (Lead) เปนสารเคมประเภท ธาตโลหะหนก (heavy metal) ทมนษยมโอกาสไดรบสมผสจากแหลงตาง ๆ หลายแหง ขอมลจากองคการอนามยโลก (World Health Organization: WHO) ศนยควบคมโรค แหงประเทศสหรฐอเมรกา (US Centers for Diseases Control and Prevention: US CDC) องคการสงแวดลอมแหงสหประชาชาต (United Nations Environment: Un environment) และองคกรพทกษสงแวดลอมแหงประเทศสหรฐอเมรกา (US Environmental Protection Agency: US EPA) (1-4) ระบวาแหลงทมสารตะกว ไดแก เหมองตะกว งานหลอมตะกว กระบวนการผลตและการท างานทมการใชสารตะกวในกระบวนการผลต เชน การผลตส ผลตของเลนเดก ผลตกระจกส ผลตเซรามกส ผลตเครองประดบเพชรและอญมณ ผลตทอประปา สทมตะกวผสม ผลตเครองส าอาง นอกจากน ยงพบสารตะกวในน ามนแกสโซลน (gasoline) แหลงเชอเพลงตาง ๆ และขยะอเลกทรอนกส เปนตน ดงนน มนษยจงมโอกาสไดรบสมผสสารตะกวเขาสรางกายจากหลายทาง ทงจากการท างานในกระบวนการผลตทมสารตะกว การสมผสของเลนททาสปนเปอนสารตะกว และการอยในสงแวดลอมทมสารตะกวปนเปอน และเนองจากสารตะกวเปนสารเคมทอยใกลตวเรา และถกน ามาใชในอตสาหกรรมหลากหลาย โอกาสสมผสสารตะกวเขาสรางกายและสะสมอยในรางกาย สงผลกระทบตอรางกายเกอบทกระบบ1เชน1ระบบโลหตจากภาวะโลหตจางเนองจากการยบยง การสราง heme ในเมดเลอด และภาวะ hemolysis จากการยบยงเอนไซมทชวยในการคงสภาพของเยอหมเซลลเมดเลอดแดง ท าใหมอาการออนเพลย เหนอยงาย ระบบประสาททงสวนกลางและสวนปลาย โดยเรมจากมอาการของระบบประสาทสวนปลาย peripheral neuropathy และหากรางกายมระดบสารตะกวสงมาก จะท าใหมผลตอระบบประสาทสวนกลาง เกด1encephalopathy1มอาการ ซม coma ชก และเสยชวตได เดกมความเสยงตอพษตะกวมากกวาผใหญ เนองจากเดกมพฤตกรรมเสยง เชน ชอบเอาของเลน หรอวตถตาง ๆ เขาปาก เดกชอบเลนตามพนดน การไมลางมอ การดดนวหรอเอามอเขาปาก ท าใหมโอกาสไดรบสารตะกวทปนเปอนมากบฝน หรอจากสทใชทาของเลน ในเดกทมภาวะขาดสารอาหาร เชน ธาตเหลก วตามนซ จะดดซมสารตะกวไดมากกวาปกต โดยเฉพาะตอนทองวาง ล าไสเลกของเดกสามารถดดซม สารตะกวเขาสรางกายไดมากกวาผใหญถง 5-10 เทา (5) และมโอกาสเกดภาวะพษจากสารตะกว ไดมากกวาผใหญ โดยเฉพาะเดกทมอายต ากวา 2 ป สมองมน าหนกมาก และมปรมาณเลอดทไปเลยงสมองมาก เมอเทยบกบน าหนกตวประกอบกบตวกรองกนระหวางเลอดและสมอง (blood brain barrier) ท าหนาทกรองสารพษ หรอสารตาง ๆ ไปสมองยงไมสมบรณ เปนเหตใหสารตะกวสามารถผานเขาไปยงระบบประสาทสวนกลางได และการกระจายของสารตะกวในเดกสวนใหญพบสารตะกวตกคางอยในเลอด และเนอเยออน ๆ ไดมากกวาการไปสะสมในกระดก ซงจะแตกตางจากผใหญ

1-2 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

สารตะกวจะถกสะสมในกระดกไดสงเนองจากผใหญม1bone tissue compartment มากท าให สารตะกวอยในกระดกไดมาก ทวโลกไดใหความส าคญตอสถานการณแนวโนมปญหาการปนเปอนสารตะกวในสงแวดลอม ทสงผลกระทบตอสขภาพทรนแรง โดยเฉพาะในเดกม ผลตอการเจรญเตบโตของรางกาย ระดบสตปญญา และการพฒนาสมองของทารกและเดกเลก ในประเทศสหรฐอเมรกา Canfield และคณะ (ฉบบ 2003) (6) ศกษาทางระบาดวทยาเพอหาความสมพนธของระดบตะกวในเลอด และพฒนาการดานสมองของเดก ผลการศกษาระยะยาวในเดกจ านวน 172 คน โดยการวดระดบตะกวในเลอดทอาย 6 12 18 24 36 48 และ 60 เดอน และวดระดบสตปญญาเดก เมออาย 3 และ 5 ป พบวา ระดบสตปญญาลดลง 7.4 จด เมอรางกายรบสารตะกวเพมขน 1-10 ไมโครกรมตอเดซลตร และพบวาสารตะกวในเลอดทเพมขนทก 10 ไมโครกรมตอเดซลตร จะท าใหระดบสตปญญาลดลง 4.6 จด การไดรบสารตะกวเขาไปในรางกาย และสะสมเปนเวลานานจะเกดผลตอสขภาพไดเกอบทกระบบ ของรางกาย และหากไดรบในปรมาณสงแบบเฉยบพลนมโอกาสเสยชวตได (7) องคการอนามยโลก (8) (WHO,12010) ระบวาการมสารตะกวในเลอดเพยง 5 ไมโครกรมตอเดซลตร1สามารถท าใหระดบสตปญญาของเดกลดลง และยงระบวาโรคปญญาออนจากพษตะกวเปนหนงในสบอนดบแรกของ โรครายแรงทเกดจากปจจยเสยงดานสงแวดลอม และเปนตนเหตใหเดกมความบกพรองทางสตปญญาสงปละกวา 600,000 คน ดงนน จ าเปนททางการแพทยและหนวยงานสาธารณสขในประเทศ ตองตระหนกถงการปกปองสขภาพเดกไทยจากพษตะกว การเฝาระวง ปองกนโรคและภยจากพษตะกวโดยการคดกรองการรบสมผสสารตะกวในคลนกสขภาพเดกด และการเฝาระวงส ารวจสภาพแวดลอม ทอยอาศย โดยเฉพาะ ศนยพฒนาเดกเลก โรงเรยนทมเดกปฐมวย และการใหความรแกผปกครอง คร หนวยงานทเกยวของ เปนมาตรการการปองกนการรบสมผสสารตะกวในเดกทยงยน มากกวาการรอใหการรกษาเดกทแสดงอาการจากพษตะกว ซงการรกษาอาจจะชวยชวตเดกได แตไมสามารถชวยใหตนทนสตปญญาของเดกกลบมาเปนปกตไดดงเดม (9) กรมควบคมโรค โดยส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม ใหความส าคญและผลกดนก าหนดเปนนโยบายใหมการเฝาระวง ปองกน ควบคมโรคพษตะกวในเดกขนตงแตป พ.ศ. 2558 เปนตนมา 1.2 นโยบายเพอการปองกนควบคมการใชตะกวและผลกระทบตอสขภาพ ตะกวสามารถเขาสรางกายและมผลกระทบตอรางกายทงในผใหญและเดก จงเกดนโยบาย ในระดบนานาชาต นโยบายองคกรระหวางประเทศ และนโยบายระดบประเทศในการควบคมเพอลด ละ เลก การใชสารตะกว และเพอการเฝาระวง ปองกน ควบคมโรคและภยสขภาพจากสารตะกว 1.2.1 นโยบายระดบนานาชาตทเกยวของกบการปองกนโรคพษตะกวในเดก เปาหมายการพฒนาอยางยงยนระดบสากล (Sustainable Development Goals) จากการทองคการสหประชาชาต (United Nations) ไดก าหนดเปาหมายการพฒนาอยางยงยนระดบสากล (Sustainable Development Goals) ภายในป ค.ศ. 2030 (พ.ศ. 2573) ทงหมด 17 เปาหมาย (10) ซงองคการอนามยโลก องคการแรงงานระหวางประเทศ และโครงการสงแวดลอมแหงสหประชาชาต (2)

1-3 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ไดวเคราะหวา แผนด าเนนการทเกยวของกบการจดการความปลอดภยและปองกนควบคมโรค และภยจากสารตะกวนน ควรมความเชอมโยงกบเปาหมายท 1 การขจดความยากจน (No Poverty) เปาหมายท 2 การขจดความหวโหย1(Zero1Hunger)1เปาหมายท161การจดการน าและสขาภบาล(Clean1Water1and1Sanitation)1เปาหมายท171พลงสะอาดททกคนเขาถงได1(Affordable1and Clean1Energy)1เปาหมายท181การจางงานทมคณคาและการเตบโตทางเศรษฐกจ1(Decent1Work and1Economic1Growth)1เปาหมายท191อตสาหกรรม นวตกรรม โครงสรางพนฐาน (Industry, Innovation and Infrastructure) เปาหมายท 11 เมองและถนฐานมนษยอยางยงยน (Sustainable Cities1and1Communities)1เปาหมายท1121แผนการบรโภคและการผลตทยงยน1(Responsible Consumption and Production) เปาหมายท 14 การใชประโยชนจากมหาสมทรและทรพยากรทางทะเล (Life below Water) และเปาหมายท 15 การใชประโยชนจากระบบนเวศทางบก (Life and Land) โดยนโยบายดงกลาวน ประเทศตาง ๆ ทเปนสมาชกองคการสหประชาชาต ประเทศรฐภาคของอนสญญาระหวางประเทศ องคกรระหวางประเทศ รวมทงประเทศไทย ไดน ามาปรบเปนนโยบาย และเปาหมายการด าเนนการ เพอความปลอดภยจากสารตะกวดงกลาว 1) อนสญญาระหวางประเทศ (International Convention) ภายใตการด าเนนงานขององคการสหประชาชาต ไดมความรวมมอของประเทศตาง ๆ ทรวมเปนภาคในอนสญญาตาง ๆ เพอการรวมกนจดท าแผนการด าเนนงาน ซงมอนสญญาส าคญ ทเกยวของกบสารตะกวทประเทศไทยรวมเปนรฐภาคดวย ไดแก อนสญญารอตเตอรดมวาดวยกระบวนการแจงขอมลสารเคมลวงหนาส าหรบสารเคมอนตราย และสารเคมปองกนก าจดศตรพช และสตวบางชนดในการคาระหวางประเทศ (Rotterdam Convention on the Prior Informed Consent Procedure for Certain Hazardous Chemicals and Pesticides in International Trade: PIC) (Rotterdam Convention) และอนสญญาบาเซลวาดวยการควบคมการเคลอนยายขามแดนของของเสยอนตรายและการก าจด (Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal) (11) ไดกลาวถงการควบคมการน าเขามาใช การควบคมการปนเปอนในสงแวดลอม และก าจดทงทเกยวของกบตะกวอนทรย โดยมงเนนทตะกวชนดเตรตตระเอทธลเลด (tetraethyl lead) และเตรตตระเมทธลเลด (tetramethyl lead) ซงเปนสวนผสมในน ามนแกสโซลน1(gasoline)1และอนสญญาแรงงานระหวางประเทศ1(International Labour1Organization1Convention)1ไดมขอแนะน าเกยวกบสตรและเดกไว ใน R004-Lead Poisoning1 (Women1 and1 Children)1 Recommendation,1 19191 (No.1 4)1 ว า ค ว ร ม ก า ร จ ดสภาพแวดลอมการท างานของคนงานสตร เพอปองกนสารตะกวเขาสรางกาย ซงจะถายทอดสลกได (12)

2) องคการอนามยโลก (World Health Organization: WHO) องคการอนามยโลกไดก าหนดนโยบายและแนวทางปองกน และจดการไมใหทกกลมวย

ไดรบสมผสพษสารตะกว และมแนวทางการปองกนโรคพษตะกวในเดก1(Childhood1Lead Poisoning)1ป ค.ศ. 2010 (13)

1และนบตงแตมหลกฐานชดเจนวามสารตะกวในสและมพษตอ สขภาพเดก (3, 14) ไดมความรวมมอระหวางองคการอนามยโลกกบองคกรระหวางประเทศอน ๆ และประเทศภาค เพอด าเนนการภายใตโปรแกรม “The Global Alliance to Eliminate Lead Paint” ในการควบคมการใชสารตะกวในส โดยก าหนดแผนก าจดสารตะกวในสภายในปค.ศ. 2020 (15)

1-4 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ซงการด าเนนงานนนอยในรปของคณะท างาน1โดยม1Environmental1Protection1Agency1(US EPA) เปนประธาน1องคกรทเขารวมด าเนนการ1ไดแก1องคการอนามยโลก,1IPEN1International1POPs

Elimination1Network1(IPEN),1Health1and1Environmental1Alliance1(HEAL),1International Paint1 and1 Print1 Ink1 Council1 (IPPIC),1 AkzoNobel1 (a1 paint1 company)1 แ ล ะ 1 United Nations1Industrial1Development1Organization1(UNIDO)1นอกจากนยงมผแทนจากประเทศโคลมเบย (Columbia),1สาธารณรฐมอนโดวา1(Republic1of1Moldova),1เคนยา1(Kenya)1และประเทศไทยเขารวมในคณะท างานดวย1นอกจากน1องคการอนามยโลกยงไดจดท ากลยทธการจดการสารเคม(the1Strategic1Approach1to1 International1Chemicals1Management)1 เ พอลดผลกระทบ ตอสขภาพจากสารเคมภายในป1ค.ศ.12020 (16)

3) ศนยปองกนควบคมโรค ประเทศสหรฐอเมรกา (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) ศนยปองกนควบคมโรค ประเทศสหรฐอเมรกา มแผนการก าจดพษตะกวในเดก (Strategic plan for the elimination of Childhood Lead Poisoning) จงไดมการก าหนดพระราชบญญตการควบคมการปนเปอนตะกวป ค.ศ.1988 (The Lead Contamination Control Act1of11988) (17) เพอการก าจดพษตะกวในเดกในประเทศสหรฐอเมรกา1พระราชบญญตดงกลาว ไดก าหนดใหมมาตรการส ารวจระดบตะกวในเลอดของเดกในพนทตาง1ๆ1ในประเทศสหรฐอเมรกา การจดระบบสงตอผปวยเดก และเดกทมระดบตะกวในเลอดสงพรอมกบการจดการสงแวดลอมทมสารตะกวปนเปอน และการใหองคความรเกยวกบการปองกน และการดแลสขภาพจากพษสารตะกว ป ค.ศ. 2012 (พ.ศ. 2555) ศนยปองกนควบคมโรค (CDC) (8, 18) ก าหนดระดบตะกวในเลอดของเดกจาก1101ไมโครกรมตอเดซลตร1เปน151ไมโครกรมตอเดซลตร1และใหเปน action1level1ทจะตองมการด าเนนการในดานสาธารณสข1ซงในระหวางป พ.ศ. 2543-2553 การปองกนพษตะกวในเดกถอเปน 1 ใน 10 ความส าเรจทส าคญของวงการสาธารณสขของสหรฐอเมรกา จากผลการส ารวจสขภาพประชาชนของสหรฐอเมรกา (The National Health and

Nutrition Examination Survey; NHANES) ป ค.ศ. 2000-2008 (พ.ศ 2546-2551) เทยบขอมล ในป ค.ศ. 1976-1980 (พ.ศ. 2519-2523) พบวา เดกอาย 1-5 ป มตะกวในเลอดเกนคายอมรบไดเหลอเพยงรอยละ 0.9 ซงลดลงจากเดมรอยละ 88 1.2.2 นโยบายเกยวกบโรคพษตะกวของประเทศไทย ภาครฐ ภาคเอกชน และภาคประชาชน ไดใหความส าคญในการดแลสขภาพของทกกลมวยโดยเฉพาะกลมเดก จงมการด าเนนการโดยหนวยงานทเกยวของ ดงน 1) กระทรวงอตสาหกรรม จากการทส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม (มอก.) ซงเปนหนวยงานภายใตสงกดกระทรวงอตสาหกรรม ไดปรบมาตรฐานควบคมตะกวในสใหม โดยออกประกาศมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม มอก. 2625-2557 ก าหนดใหใชมาตรฐานตะกวในส โดยระบปรมาณตะกวรอยละโดยมวลของสารไมระเหยไมเกน10.011หลงจากนน1กระทรวงอตสาหกรรมไดมประกาศกระทรวงอตสาหกรรม1ฉบบท146221(พ.ศ.12557)1ออกตามความในพระราชบญญตมาตรฐาน

1-5 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2511 เรอง ก าหนดมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรมสเคลอบแอลคด: เฉพาะดานความปลอดภย เพอการบงคบใชทางกฎหมายในประเทศไทย (19)

2) กระทรวงทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ด าเนนการรวมกบหนวยงานภาครฐ และหนวยงานทเกยวของตามพนธกรณ ทเกยวของกบอนสญญาระหวางประเทศกระทรวงสาธารณสข (20) โดยในสวนของสารตะกวนน มการด าเนนการตามอนสญญารอตเตอรดม วาดวยกระบวนการแจงขอมลสารเคมลวงหนาส าหรบสารเคมอนตราย และสารเคมปองกนก าจดศตร พชและสตวบางชนดในการคาระหวางประเทศ ( Rotterdam Convention on the Prior Informed Consent Procedure for Certain Hazardous Chemicals and Pesticides in International Trade: PIC) (Rotterdam Convention) และอนสญญาบาเซล วาดวยการควบคมการเคลอนยายขามแดนของของเสยอนตรายและการก าจด (Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal) (11)

3) กระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสขใหความส าคญตอการเฝาระวง ปองกนโรคและภยสขภาพ

จากพษตะกวจากการประกอบอาชพและสงแวดลอมในทกกลมวยโดยเฉพาะกลมเดก โดยมการด าเนนการส าคญทเกยวของส าคญหลก 3 ประการ ไดแก การสรางเครอขายลด ละ เลก การใชสารตะกว การเฝาระวงสขภาพ การจดการทางมาตรการความปลอดภยและกลไกทางกฎหมาย โดยมการด าเนนงานดานนโยบายจากหลายภาคสวน ดงน

ในป พ.ศ. 2552 เปนตนมา กระทรวงสาธารณสข โดยสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย กรมอนามย และกรมควบคมโรค ไดรวมกนด าเนนการ “โครงการปกปองเดกและครอบครว หางไกลพษตะกว” ภายใตโครงการหลกของกระทรวงสาธารณสข คอ “โครงการอาหารปลอดภยเดกไทยฉลาด” ตงแตป พ.ศ.2552 เปนตนมา (21) ซงเปนงานเชงรกดานสาธารณสข ทขนาดปญหาไมใหญ แตมผลกระทบทเกดขนจากพษตะกวรนแรง โดยมการด าเนนการส ารวจสถานการณสขภาพจากพษตะกวในพนทเสยง การส ารวจสถานการณตะกวในเลอดเดกไทยในพนทเสยง และมการสรางเครอขายการท างานเปนทม เพอน าไปสการพฒนาแนวทางการดแลสขภาพเดกไทย ใหหางไกลจากพษตะกว โดยหนงในมาตรการเชงรกคอ "การจดการสงแวดลอมทเปนมตร เพอสขภาพทดของเดก ในป พ.ศ. 2557 หนวยงานดานสาธารณสขและสงแวดลอมรวมกนผลกดนนโยบาย การยกเลกการมสารตะกวในสทาอาคาร มกระทรวงสาธารณสขโดยกรมควบคมโรค รวมกบมลนธบรณะนเวศ มลนธเพอผบรโภค ศนยวจยเพอสงเสรมความปลอดภยและปองกนการบาดเจบในเดก โรงพยาบาลรามาธบด และแผนงานพฒนาวชาการและกลไกคมครองผบรโภคดานสขภาพ จฬาลงกรณมหาวทยาลย สนบสนนโดยสหภาพยโรป และกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) จดกจกรรมสปดาหปองกนภยจากพษตะกวป พ.ศ. 2557 (Lead Poisoning Prevention Week of Action, Thailand 2014) ในหวขอ “ปกปอง IQ เดกไทย จากภยตะกว” เพอผลกดนมาตรฐานของกระทรวงอตสาหกรรมในการควบคมสารตะกวในสทาอาคาร เปนสวนหนงของกจกรรมภายใต “เครอขายความรวมมอระหวางประเทศ เพอการเพกถอนตะกวในสทาอาคาร” (GAELP) ซงกอตงโดยองคการอนามยโลกและโครงการสงแวดลอมแหงสหประชาชาต (22)

1-6 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ในป พ.ศ. 2561 ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม จดท าคมอ การเฝาระวง และปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก เพอเปนแนวทางใหกบเครอขาย หนวยงานสาธารณสข และสถานพยาบาล น าไปใชในการเฝาระวงสขภาพใหกบเดก และป พ.ศ. 2562 ภายใตแผนงานโรคและภยสขภาพจากสงแวดลอม กรมควบคมโรค ไดจดท าโครงการเดกฉลาด ปลอดภย หางไกลตะกว มกจกรรมด าเนนงานจดท าสถานการณการสมผสสารตะกวในเดกกลมอาย 0-5 ป ของประเทศไทย เพอหาสถานการณการสมผสสารตะกวในเดกกลมอาย 0-5 ป ส าหรบการสนบสนนการเฝาระวง ควบคม และปองกนการสมผสสารตะกวในเดก และสนบสนนการพฒนาระบบบรการคลนกสขภาพเดกด (Well1Child1Clinic1 :1WCC)1ของสถานพยาบาล ในประเดนการดแลสขภาพเดกอาย 0-5 ป ใหปลอดภยจากสารตะกว อกหนงประเดน

เนองจากทวโลกตระหนกถงภยสขภาพจากสารตะกว โดยเฉพาะผลกระทบ ตอสขภาพในกลมเดก จะเหนไดวามนโยบายของหนวยงานตาง ๆ ทด าเนนการเพอการเฝาระวง ปองกน ควบคมโรคและภยสขภาพจากพษตะกว ทงระดบนานาชาตและของประเทศไทย ในการควบคมความเสยงจากการสมผสสารตะกว และการเฝาระวงระดบตะกวในเลอดของทกกลมวย โดยเฉพาะ ในกลมเดกซงเปนกลมเปราะบางตอพษสารตะกว 1.3 สถานการณโรคพษตะกวในเดกของตางประเทศและประเทศไทย ความเสยงตอการไดรบพษจากการสมผสสารตะกวทปนเปอนในสงแวดลอมยงคงเปนปญหาส าคญตอสขภาพเดกทวโลก และมผลตอการพฒนาประเทศ จากการศกษาภาระการเกดโรค (Burden of Diseases) ในป พ.ศ. 2547 พบวา ประมาณรอยละ 0.6 ของผปวยทงหมด เกดจากการไดรบพษสารตะกว และรอยละ 16 ของเดกทวโลก มระดบตะกวในเลอดมากกวา 10 ไมโครกรมตอเดซลตร และรอยละ 90 เปนเดกในประเทศทมรายไดนอย (8) การประเมนสถานการณขนาดปญหาของการไดรบสมผสสารตะกวจากการศกษาคาเฉลยระดบตะกวในเลอดของหลาย ๆ ประเทศดงเชน การศกษา ในประเทศสหรฐอเมรการะหวางป พ.ศ. 2519-2523 ผลการตรวจวเคราะหคาเฉลยระดบตะกวในเลอดเดกอาย 0-5 ป มคาเทากบ 15 ไมโครกรมตอเดซลตร และศนยปองกนควบคมโรคประเทศสหรฐอเมรกา1(CDC)1มนโยบายลดพษตะกวในเดก ท าใหระดบคาเฉลยตะกวในเลอดเดกลดนอยลง ในป พ.ศ. 2531-2534 และป พ.ศ. 2542 คาเฉลยเทากบ 3.6 ไมโครกรมตอเดซลตร และ 1.9 ไมโครกรมตอเดซลตร ตามล าดบ และป พ.ศ. 2547 เดกมระดบตะกวในเลอดมากกวา 10 ไมโครกรมตอเดซลตร ลดลงเหลอประมาณรอยละ 2 ของเดกทงประเทศ (8, 14, 22) การศกษาแนวโนมระดบตะกวในเลอดของเดกในเมองตาง ๆ ของประเทศจน ระหวางป พ.ศ. 2547-2556 ในเดกอาย 0-6 ป จ านวน 47,346 ราย พบวา ในป พ.ศ. 2547, 2550, 2553 และ 2556 คาเฉลยระดบตะกวในเลอดของเดกลดลงจาก 46.38, 43.58, 38.95 และ 37.17 ไมโครกรมตอเดซลตร (23)

1และการศกษาการเฝาระวงระดบตะกวในเลอดของเดกในมณฑลเฉงต ประเทศจน ในป พ.ศ. 2553-2554 เจาะเลอดในเดกจ านวน 2,271 ราย พบคาเฉลยตะกวในเลอดปรมาณ 6.2 ไมโครกรมตอเดซลตร และพบวารอยละ 2.03 ของเดกทศกษามระดบตะกวในเลอด 10 ไมโครกรมตอเดซลตร1คาเฉลยระดบตะกวในเลอดจะเพมขนตามตามอาย พฤตกรรมทไมถกสขลกษณะ เชน

1-7 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ไมลางมอบอย ๆ กดของเลนและดนสอ อาการของเดกทมระดบตะกวในเลอดสง มความเสยงสงทจะแสดงอาการเบออาหารและ/หรอปวดทองเมอเปรยบเทยบกบเดกทมระดบตะกวในเลอดต า (p <0.05) (24) ประเทศอยปต ศกษาระดบตะกวในเลอดของเดกอยปตจากพนททมมลพษปนเปอนสารตะกวสงและต าจ านวน 100 คน พบวา ระดบตะกวในเลอดอยระหวาง 3 และ 28 ไมโครกรมตอเดซลตร และยงพบวาเดกรอยละ 43 มระดบตะกวในเลอด ≥ 10 ไมโครกรมตอเดซลตร ซงรอยละ 90.1 อาศยอยในพนทมความเสยงสงส าหรบมลพษตะกว พบความผดปกตทางสตปญญาไดในเดกรอยละ 37 เดกทมความบกพรองทางสตปญญามปรมาณสารตะกวในเลอด และฮโมโกลบนต ากวาเดกทไมมความผดปกตทางสตปญญา (P <0.001) (25) ส าหรบประเทศไทยมการศกษาสถานการณการปนเปอนสารตะกวในเดกและการศกษาระดบตะกวในเลอดของเดกมาอยางตอเนอง ป พ.ศ. 2535 รชฎาพร อสรนเวศม (26) ศกษาปรมาณตะกว ในเลอดของเดกอาย 3-9 ป โดยแบงเปน 3 กลม คอ เดกทพกอาศยอยในโรงหลอมตะกว เดกทพกอาศยอย ในชมชนทหางจากโรงหลอมตะกวไม เกน 1 กโลเมตร และเดกกลมเปรยบเทยบซ งอยนอกเหนอจากบรเวณดงกลาว พบวา คาเฉลยระดบตะกวในเลอดเดกอาศยอยในโรงหลอมตะกว มคาเฉลย 78.66 ไมโครกรมตอเดซลตร เดกทอาศยอยในชมชนใกลโรงหลอมตะกวมคาเฉลย 27.81ไมโครกรมตอเดซลตร และเดกกลมเปรยบเทยบมคาเฉลย 21.76 ไมโครกรมตอเดซลตร พบวา การทเดกพกอาศยอยในชมชนทอยใกลโรงหลอมตะกวจะท าใหมความเสยงตอการมระดบตะกวในเลอดมากกวา 25 ไมโครกรมตอเดซลตร สงเปน 10 เทาของเดกทพกอาศยอยในชมชนทไกลโรงหลอมตะกว อยางมนยส าคยทางสถต

สวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ (27, 28) ท าการศกษาในเดกจ านวน 511 คน ทมาตรวจทโรงพยาบาลรามาธบดระหวางปพ.ศ. 2536-2539 พบวา มคาเฉลยตะกวในเลอดของเดกอาย 2 ป เทากบ 4.97 ± 3.04 ไมโครกรมตอเดซลตร1และไดศกษาในโรงเรยนแหงหนงใกลทางดวนขนท 2 พบวา คาเฉลยตะกวในเลอดของเดกนกเรยนอนบาลจ านวน 43 คน เทากบ 6.80 ± 2.02 ไมโครกรมตอเดซลตร และมธยมศกษาจ านวน 377 คน เทากบ 9.03 ± 3.65 ไมโครกรมตอเดซลตร และวนต พวประดษฐ และคณะ (29) ศกษาระดบตะกวในเลอดมารดา และเลอดสายสะดอทารกแรกเกด ในโรงพยาบาลรามาธบด พ.ศ. 2536 ในเดกแรกเกดจ านวน 500 ราย พบคาเฉลยระดบตะกวในเลอดจากสายสะดอเดก 5.19 ± 1.69 ไมโครกรมตอเดซลตร นภา มหารชพงศ และคณะ (30) ศกษารปแบบการปนเปอนสารตะกวในเดกและสงแวดลอม ในอตสาหกรรมซอมเรอทางภาคใตของประเทศไทย ศกษาในเดกนกเรยนอาย 4-14 ป ทอาศยพนทศกษาบรเวณชมชนตามแนวชายฝงปากทะเลสาปสงขลา ระยะทางประมาณ 5 กโลเมตร จ านวน 330 คน พบเดกมระดบตะกวในเลอดอยระหวาง 2-36 ไมโครกรมตอเดซลตร และรอยละ 52 ของเดก มระดบตะกวในเลอดสงกวา 10 ไมโครกรมตอเดซลตร ผลวเคราะหทางสถต พบวา ระดบตะกวในเลอดเดกมความสมพนธกบระดบตะกวในฝนอยางมนยส าคญ โดยระดบตะกวในเลอดเดกจะเพมขนประมาณ รอยละ 10 เมอระดบตะกวในฝนเพมขน 2 เทา ป พ.ศ. 2546 จฬธดา โฉมฉาย (31) การศกษาระดบตะกวในเลอดของเดกทมารบบรการทหนวยบรการสขภาพในพนทชมชน ในเดก 296 คน พบวา ระดบตะกวในเลอด มคาเฉลย 5.65 ±3.05 ไมโครกรมตอเดซลตร และรอยละ 8.1 มคาเกนมาตรฐานท 10 ไมโครกรมตอเดซลตร

1-8 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ป พ.ศ. 25511ดร.นลน ศรพวง และคณะ (32) ท าการศกษาชนดและลกษณะความเปนพษ และภยของสารเคมทเปนสวนประกอบของของเลนเดกในประเทศไทยทมการบรโภคโดยเดกแรกเกดถง 121ป พบวา ของเลนเดกทมขายในตลาดสนคาและของเลนเดกในสถานศกษา ทงภาครฐและภาคเอกชนนน มสารเคมหลายชนดเปนองคประกอบ ไดแก ตะกว แคดเมยม โครเมยม สารหน พลวง แบเรยม และเซลเนยม

ป พ.ศ. 2554 อรพนธ อนตมานนทและคณะ (33) ท าการศกษาการปนเปอนฝนตะกวของสมาชกในครอบครวทท างานในอตอเรอ และมการใชตะกวแดง (Plumb plumbic oxide; Pb3O4) ในกระบวนการท างานในพนทภาคใตของประเทศไทย โดยท าการเกบตวอยางฝนตะกวบรเวณพนท ทอยอาศยของครวเรอนกลมตวอยาง และมการเกบตวอยางฝนตะกวผวหนงบรเวณฝาเทา ฝามอของสมาชกในครวเรอนทท างาน เกบตวอยางเปรยบเทยบกบครวเรอนใกลเคยงทไมมสมาชกท างานทอตอเรอ ผลการศกษาพบวา ระดบตะกวบรเวณผวหนงสงขนในสมาชกครวเรอนทอาศยอยในบานของผปฏบตงานในอตอเรอ และมความสมพนธกบระดบตะกวทปนเปอนบรเวณพนทอยอาศย ป พ.ศ. 2560 นวลจนทร เวชสวรรณมณ และคณะ (34) ท าการศกษาความสมพนธของ ระดบตะกว ในเลอดกบระดบสตปญญาของเดกวยเรยนในหมบานคลต อ าเภอทองผาภม จงหวดกาญจนบร ศกษาในกลมเดกนกเรยน 623 คน (ชนประถมศกษาปท 1-6) ในพนทหมบานคลตปนเปอนตะกว และนอกพนทไมปนเปอนตะกว ผลการศกษาพบวา ผลการตรวจวเคราะหปรมาณ ตะกวในเลอดมคาระหวาง 0.25-33.80 ไมโครกรมตอเดซลตร มคาเฉลย 7.07 ไมโครกรมตอเดซลตร ผลการตรวจประเมนคะแนนสตปญญาในเดกทงสน 604 คน มคะแนนสตปญญาเฉลย 89.56 ซงต ากวาระดบประเทศป พ.ศ. 2554 (98.57) และพบวาเดกจ านวน 204 คนรอยละ 44.74 มคะแนนสตปญญาต ากวาเกณฑเฉลย (IQ < 90) มระดบตะกวในเลอด ≥ 10 ไมโครกรมตอเดซลตร และศกษาความสมพนธระหวางคะแนนสตปญญากบพนทปนเปอนตะกว พบวา กลมทอยในพนทปนเปอนตะกวคะแนนสตปญญาต ากวาเกณฑเฉลย ( IQ < 90) 123 คน (รอยละ 59.13) กลมทอยนอกพนทปนเปอนตะกวมคะแนนสตปญญาเฉลย (IQ < 90) 175 คน (รอยละ44.19) (P < 0.01) ผลการศกษาน สนบสนนวานกเรยนทอยในพนทปนเปอนตะกวมระดบตะกวในเลอดสงกวาพนทปกต และมคะแนนสตปญญาต ากวานกเรยนทอยในพนทปกต จากผลการศกษาของประเทศจน อยปต รวมถงประเทศไทย พบวา สถานการณระดบตะกวในเลอดของเดกมคาเฉลย ตงแต 3-78 ไมโครกรมตอเดซลตร สวนใหญเดกอาศยในพนทใกลแหลงอตสาหกรรมทมการใชสารตะกว เชน โรงงานแบตเตอร อซอมเรอ และแหลงชมชนแออดอยในพนทการจราจรตดขด ผลการศกษาไดสะทอนใหทราบวา ตะกวในฝนมผลตอระดบสตปญญาของเดก การพฒนาการลาชา และตะกวสามารถปนเปอนไดในของเลนเดก และพนทอยอาศย 1.4 การเฝาระวง ปองกนโรคพษตะกวในเดกของประเทศไทย 1.4.1 การด าเนนการเฝาระวง ปองกนโรคพษตะกวเชงรก

ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอมรวมกบสถาบนสขภาพเดกแหงชาต ออกด าเนนการตรวจคดกรองสขภาพเดกในพนทอ าเภออมผาง จงหวดตาก จ านวน 225 คน ในป พ.ศ. 2554 และพบวารอยละ 60 มระดบตะกวในเลอด > 10 ไมโครกรมตอเดซลตร และไดให

1-9 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ส านกงานปองกนควบคมโรคท 2 จงหวดพษณโลก ด าเนนการสอบสวนหาสาเหตการรบสมผสสารตะกวของเดก ผลสอบสวนโรคพบวา เดกอาจไดรบสารตะกวจากภาชนะทใชประกอบอาหารของครวเรอน มการประชาสมพนธ และใหความรแกประชาชน/ผปกครองใหรจกการเลอกใชภาชนะ และการดแลเดกทมระดบตะกวในเลอดสง การด าเนนงานเฝาระวง ปองกนโรคพษตะกวในเดกของพนทเสยง1เชน1การเฝาระวง การรบสมผสสารตะกวของเดกทพกอาศยอยกบครอบครวทมอาชพเปนชางตอกหมน โดยการใช ตะกวออกไซดในอตอเรอไม และอาชพท ามาดอวนใชเมดตะกวถวงอวนในพนทเขตสขภาพท 11 และเดกทอาศยในพนทใกลการคดแยกขยะอเลคทรอนกส มการด าเนนงานคดกรองสขภาพ และตรวจระดบตะกวในเลอดจ านวน 272 คน พบวา ระดบตะกวสงสดเทากบ1271ไมโครกรมตอเดซลตร และพบวาระดบตะกว > 10 ไมโครกรมตอเดซลตร รอยละ 1.8 ( 5 คน) (31) การเฝาระวงตะกวในเลอดในพนทศกยภาพแร อ าเภอทองผาภม จงหวดกาญจนบร โดยส านกงานสาธารณสขจงหวดกาญจนบร (31) ด าเนนการเฝาระวงระดบตะกวในเลอดของเดก ทอาศยในหมบาน จ านวน 1,580 คน โดยจ าแนกเปนเดกในหมบานคลตบน 230 คน คลตลาง 12 คน ทงนางครวญ 8 คน ทาดนแดง 485 คน หวยเสอ 282 คน เกรงกระเวย ทพเย สะพานลาว และภเตยจ านวน 563 คน ผลตะกวในเลอดเดกสง ≥ 25 ไมโครกรมตอเดซลตร จ าแนกไดดงน บานคลตบน จ านวน 57 คน คดเปนรอยละ 24.8 บานคลตลางจ านวน 1 คน คดเปนรอยละ 8.3 และพนทอน ๆ จ านวน 13 คน คดเปนรอยละ 2.9 และมมาตรการตาง ๆ ของหนวยงานทเกยวของทงภายในและภายนอกกระทรวงสาธารณสขน าไปใชในพนทหมบานคลต เพอลดผลกระทบตอสขภาพจากตะกว ทปนเปอนในสงแวดลม จนถงปจจบน

ในป พ.ศ. 2558 ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม (35) ไดมนโยบาย ใหส านกงานปองกนควบคมโรคท 1-12 ด าเนนการเฝาระวงและปองกนการรบสมผสสารตะกว ในเดกปฐมวยในศนยพฒนาเดกเลก และมการศกษาการรบสมผสสารตะกวบรเวณมอของเดก ทฝากเลยงในศนยพฒนาเดกเลกพนท 7 จงหวดภาคใต ซงเปนพนทรบผดชอบของเขตสขภาพท 11 จ านวน 234 แหง พบวา ปรมาณฝนตะกวเฉลยทฝามอของเดกหลงสมผสของเลนภายนอกอาคารของศนยเลยงเดกมากกวาภายในหองเรยน โดยพบฝนตะกวทมอของเดกเกอบทกคนถงรอยละ 95.87 (คาพสย 0.04-85.41 ไมโครกรมตอตวอยาง) ป พ.ศ. 2560 ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม (36) รวมกบเครอขาย ทเกยวของด าเนนการเฝาระวงการรบสมผสสารตะกวในศนยพฒนาเดกเลกทสงกดองคการบรหาร สวนทองถนจ านวน 47 ศนย ในพนทจงหวดพงงา ชมพร นครศรธรรมราช และสราษฎรธาน โดยใชเครอง1XRF1(X-ray1Fluorescence1Spectrometer)1แบบพกพาอานคาแบบ1real1time ในการตรวจวดหาสารตะกวในของเลนเดก เครองเลนสนาม รวมถงสทาอาคารทอาจมสารตะกวปนเปอน ในพนทศนยพฒนาเดกเลก จ านวนตวอยางทงหมด 782 ตวอยาง พบวา ตวอยางของเลนเดก เครองเลนสนามทมสารตะกวจ านวน 289 ตวอยาง คดเปนรอยละ 36.95 และไดด าเนนการเฝาระวงผลกระทบสขภาพจากการสมผสฝนตะกวในสงแวดลอม โดยเกบตวอยางฝนในบรเวณบาน และมอเดกเลก ในพนทอ าเภอสงขละบร และอ าเภอทองผาภมจ านวน 686 ตวอยาง พบวา มฝนทมตะกวปนเปอนใน

1-10 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ทอยอาศยจ านวน 288 ตวอยาง คดเปนรอยละ 41.98 โดยพนทในการเกบตวอยางเปนพนททเดกเลก ใชท ากจกรรมเปนประจ า เพอดการรบสมผสฝนทมตะกวปนเปอนจดของเดกเลกทท ากจกรรมทบาน 1.4.2 การด าเนนการเฝาระวง ปองกนโรคพษตะกวเชงรบ สถานพยาบาลใหบรการรกษาพยาบาลผปวยหากพบวา1ผปวยมอาการเขาไดกบอาการโรคพษตะกวรวมกบมผลตรวจระดบตะกวในเลอดมากวา1101ไมโครกรมตอเดซลตร จะลงบนทกและรายงานผลการวนจฉย การรกษาลงในระบบรายงานโครงสรางมาตรฐานขอมลดานการแพทย และสขภาพ กระทรวงสาธารณสข หรอทเรยกวา1“โครงสรางมาตรฐานขอมล1431แฟม”1ดวยรหส ICD-10 T560 ขอมลการรายงานโรคพษตะกวในเดกอาย 0-14 ป ตามโครงสรางมาตรฐานขอมล 43 แฟม ทไดประมวลผลน าเสนอใหผทสนใจน าไปใชประโยชน ระหวางป พ.ศ. 2560-2562 เขาถงขอมลทางเวบไซต https://hdcservice.moph.go.th/hdc/reports/ เขาถงขอมล ณ. วนท 16 มถนายน 2562 ดงน

ป พ.ศ. จ านวนผปวยอาย 0-5 ป จ านวนผปวยอาย 5-9 ป

จงหวดทมการรายงาน (คน)

อตราปวยตอแสนประชากร

(คน) อตราปวยตอแสนประชากร

2560 - - 1 0.21 นครปฐม

2561 5 0.19 3 0.10 เชยงใหม นาน กาญจนบร สมทรสาคร สมทรปราการ อดรธาน และศรสะเกษ

2562 1 0.04 2 0.07 นครราชสมา และปทมธาน

ทมา: https://hdcservice.moph.go.th/hdc/reports/, 2562 จากขอมลการศกษา และการด าเนนงานเฝาระวง ปองกนการสมผสสารตะกวในเดก เปนขอมลทแสดงใหเหนแนวโนมความรนแรงของปญหาสารตะกวในเดกไทย ในพนทเสยงตอการรบสมผสสารตะกวทควรไดรบการดแลอยางจรงจง แนวโนมความชกการสมผสสารตะกวในเดกขนกบประสทธภาพ การจดการและการปองกน ควบคมแหลงก าเนดตะกว รวมถงการด าเนนงานเฝาระวง ปองกนสขภาพอยางตอเนอง ถงแมวารฐบาลมนโยบายลดการใชน ามนผสมสารตะกว และการใชสปลอดสารตะกว เพอชวยลดปรมาณการสมผสสารตะกวใหนอยลง โอกาสการรบสมผสสารตะกวของเดกมาจากหลายแหลง เชน ในบานทปนเปอนสารตะกวในน า อาหาร ของเลน หรอการอาศยอยบรเวณโรงงานอตสาหกรรมทมการใชสารตะกว การประกอบอาชพในบานมการใชตะกวในกระบวนการผลต การอาศยในบรเวณบาน ทคดแยกขยะอเลคโทรนกส ฯลฯ ตลอดจนสถานทรบเลยงดเดกปฐมวย เชน ศนยพฒนาเดกเลก การใหความส าคญในการด าเนนงานเฝาระวง ปองกน ดแลเดกใหปลอดภยจากสารตะกวในบาน

1-11 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

จงเปนสงส าคญ เพอใหบรรลขอตกลงระหวางประเทศเกยวกบสทธเดกของ UNICEP และ UNEP ในป พ.ศ. 2540 (37) ทระบใหปกปองคมครองเดกใหปลอดภยจากผลกระทบดานสงแวดลอม และการปลอดภยจากพษตะกว และตามค าประกาศใน Busan Pledge for Action on Children’s Health and Environment พ.ศ. 2552 (38) ทไดยนยนตอประชาคมโลกในการทจะใหเดกปลอดภยจากพษตะกว

…………………………………..

1-12 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เอกสารอางอง 1. World Health Organization. Lead Poisoning and Health. [Internet]. 2018 [updated

2018 Feb 9; cited 2018 Aug 10]. Available from: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/lead-poisoning-and-health

2. United Nations Environmental Programme. Taking action to stop lead poisoning. [Internet]. 2017 [updated 31 Oct 2017; cited 2018 Aug 10]. Available from: http://www.unenvironment.org/news-and-stories/story/taking-action-stop-lead-poisoning

3. Center for Diseases Control and Prevention. Lead. [Internet]. 2018 [updated 2018 July 18; cited 2018 Aug 19]. Available from:

https://www.cdc.gov/nceh/lead/default.htm 4. United States Environmental Protection Agency. Lead Poisoning and Your

Children. [Internet]. 2017 [updated 28 Nov 2016; cited 2018 Aug 19]. Available from: https://www.epa.gov/lead/lead-poisoning-and-your-children

5. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR).Lead Toxicity. 2017. Avialaber form:

https://www.atsdr.cdc.gov/csem/lead/docs/CSEM-Lead_toxicity_508.pdf 6. Canfield RL, Hendeson CR, Coly-SSlechta DA, Cox C, Jusko TA, Lanphear BP.

Intellectual impairment in children with blood lead concentration below 10 ug/dl. N Eng J Med. 2003

7. แพทยหญงนยนา ณศะนนท, แพทยหญงรชดา เกษมทรพย, แพทยหญงรตโนทย พลบรการ, กองบรรณาธการ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน สงกดกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข คมอ “การดแลเดกหางไกลพษสารตะกว” พมพครงท 1. กรงเทพฯ: สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย; 2557.

8. World Health Organization. (2009). Global Health Risks - Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: WHO. Available form: https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf

9. นยนา ณศะนนทและ จฬธดา โฉมฉาย. การคดกรองตะกว. Guideline in Child Health Supervision. ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย. พมพครงท 1. กรงเทพ: สรรพสาร จ ากด; 2557

10. United Nations. Sustainable Development Knowledge Platform. [Internet]. [cited 2018 Aug 19]. Available from: https://sustainabledevelopment.un.org/sdgs

1-13 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

11. United Nations Institute for Training and Research. Basel, Rotterdam, Stockholm Conventions. [Internet]. [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.unitar.org/pillars/

planet/basel-rotterdam-stockholm-conventions 12. International Labour Organization. R004 - Lead Poisoning (Women and Children)

Recommendation, 1919 (No. 4) Recommendation concerning the Protection of Women and Children against Lead Poisoning. [Internet]. [cited 2018 Aug 19]. Available from:

https://www.ilo.org/dyn/normlex/en/f?p=NORMLEXPUB:12100:0::NO::P12100_ILO_CODE:R004

13. World Health Organization. Childhood lead poisoning. Geneva: World Health Organization; 2010.

14. Agency for Toxic Substances & Disease Registry. Case Studies in Environmental Medicine (CSEM) Lead Toxicity. 2017 [Internet] [updated 2017 June12; cited 2018 Aug 5]. Available from: https://www.atsdr.cdc.gov/csem/lead/docs/CSEM-Lead_toxicity_508.pdf

15. World Health Organization. Global Alliance to Eliminate Lead Paint.. [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 19]. Available from:

http://www.who.int/ ipcs/assessment/public_health/gaelp/en/ 16. World Health Organization. Strategy for Strengthening the Engagement of the

Health Sector in the Implementation of the Strategic Approach to International Chemicals Management. [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 19]. Available from: http://www.who.int/ ipcs/saicm/saicm/en/

17. Center for Diseases Control and Prevention. Implementation of the Lead Contamination Control Act of 1988.. [Internet]. 2018 [updated 1998 May 8; cited 2018 Aug 10]. Available from:

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00016599.htm 18. Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention of Centers for

Disease Control and Prevention (2012). Low Level Lead Exposure Harms Children: A Renewed Call for Primary Prevention.Available

19. กระทรวงอตสาหกรรม.ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม ฉบบท 4622 (พ.ศ. 2557) ออกตามความในพระราชบญญตมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2511 เรอง ก าหนดมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรมสเคลอบแอลคด : เฉพาะดานความปลอดภย. มอก. 2625 – 2557. [ อ น เ ต อ ร เ น ต ] . [ เ ข า ถ ง เ ม อ 1 9 ส . ค . 2 5 6 1 ] . เ ข า ถ ง ไ ด จ า ก : http://www.industry.go.th/center_mng/ index.php/2016-04-24-18-06- 2 4 / 2 0 1 6 -04-24-18-06-46/item/1043-2015-03-25-04-26-1

1-14 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

20. กระทรวงทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม. ลงคเวบไซตหนวยงาน. [อนเตอรเนต]. [เขาถงเมอ 19 ส.ค. 2561]. เขาถงไดจาก: http://www.mnre.go.th/th/index

21. สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย. รวมพลงปกปองเดกไทย หางไกลพษตะก ว . [ อ น เ ตอร เ น ต ] . 2 5 57 [ เ ข า ถ ง เ ม อ 1 9 ส . ค . 2 5 61 ] . เ ข า ถ ง ไ ด จ า ก : http://www.childrenhospital.go.th/

html/2014/th/รวมพลงปกปองเดกไทย-หางไกลพษตะกว 22. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Blood lead levels in children

aged 1-5 years - United States, 1999-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Apr 5 ;62(13) :245-8. cited 2019 Mar 6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23552225

23. Li T, Zhang S, Tan Z, Dai Y. Trend of childhood blood lead levels in cities of China in recent 10 years. Environ Sci Pollut Res Int” 2017 Feb; 24(6): 5824-5830. doi: 10.1007/s11356-016-8335-0. Epub 2017 Jan 4. cited 2019 Mar 6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28054269

24. Zhang XZ, Yang Y, Jiang YM, Shi H, Chang L, Li J, Yang H. Surveillance of childhood blood lead levels in Chengdu, China in 2010-2011. Singapore Med J. 2015 Jul;56(7):407-11. doi: 10.11622/smedj.2014196. cited 2019 Mar 6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

25. Mostafa GA, El-Shahawi HH, Mokhtar A. Blood lead levels in Egyptian children from high and low lead-polluted areas: impact on cognitive function. Acta Neurol Scand. 2009 Jul;120(1):30-7. doi: 10.1111/j.1600-0404.2009.01155.x. Epub 2009 Feb 16. cited 2019 Mar 6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19222397

26. รชฎาพร อสรนเวศม. (2535) . ปรมาณตะกวในเลอดของเดกทพกอาศยใกลเคยงโรงหลอมตะกว. วทยาศาสตรมหาบณฑต จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2535. [อนเตอรเนต]. [เขาถงเมอ 18 กรกฎาคม 2561]. เขาถงไดจาก: http://cuir.car.chula.ac.th/handle/123456789/48022

27. Ruangkanchanasetr S, Suepiantham J, Tapsart C, Sangsajja C. Blood lead level in Bangkok children. J Med Assoc Thai. 1999

28. Ruangkanchanasetr S, Suepiantham J. Risk factors of high lead level in Bangkok children. J Med Assoc Thai. 2002

29. วนต พวประดษฐและคณะ. (2536). ระดบตะกวในเลอดมารดาและเลอดสายสะดอทารกแรกเกดในโรงพยาบาลรามาธบด พ.ศ. 2536. จดหมายเหตทางแพทย แพทยสมาคมแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ ปท : 77 ฉบบท : 7 เลขหนา : 368-372 ปพ.ศ. : 2537 สบคนจาก https://www.kmutt.ac.th

1-15 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

30. Maharachpong N, Geater AF, Chongsuvivatwong V. Environmental and childhood lead contamination in the proximity of boat-repair yards in southern Thailand-I: pattern and factors related to soil and household dust lead levels. Environ Res 2006; 101:294-303.

31. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม. รายงานสถานการณโรคและภยสขภาพจากการประกอบอาชพและสงแวดลอมป 2557–2559. [อนเตอรเนต]. [เขาถงเมอ 17 กรกฎาคม 2561]. เขาถงไดจาก: http://envocc.ddc.moph.go.th/contents?g=11

32. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม. รายงานประจ าป 2558 ส าน กโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม; 2560.

33. Untimanon O, Geater A, Chongsuvivatwong V, Saetia W, Utapan S. (2011). Skin lead contamination of family members of boat-caulkers in southern Thailand. Online form:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20823635

34. นวลจนทร เวชสวรรณมณ และคณะ. (2560). ศกษาความสมพนธของระดบตะกวในเลอดกบระดบสตปญญาของเดกวยเรยนในหมบานคลต อ าเภอทองผาภม จงหวดกาญจนบร . วารสารวชาการสาธารณสข ปท 26 ฉบบท 6; 2560.

35. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค. แนวทางการด าเนนงานเฝาระวง ปองกนการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย. พมพครงท 2. นนทบร: ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค; 2558.

36. วยะดา แซเตย. การบรและการด าเนนการาขององคกรปกครองสวนทองถน เพอปองกนการปนเปอนจากตะกวในสทใชในศนยพฒนาเดกเลก. การประชมวชาการดานโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอมแหงชาต ครงท 8. วนท 1 - 3 มนาคม 2560 โรงแรมมราเคล แกรนด คอนเวนชน กรงเทพฯ; 2560

37. UNEP, UNICEP. Childhood lead poisoning: information for advocacy and action. UNEP- UNICEP information series 1997

38. World Health Organization . Global Alliance to Eliminate Lead Paint. [Internet]. 2011 [cited 2018 july 18]; Available from: http://www.who.int/ipcs/assessment/public_health/gaelp/en/

บทท 2

แหลง ชองทางและผลกระทบตอสขภาพจากการสมผสสารตะกว 2.1 คณสมบตและลกษณะของสารตะกว (1)

สารตะกวเปนโลหะชนดหนงทใชกนมานาน สญลกษณทางเคมของธาตตะกว คอ1Pb1มาจากภาษาละตนวา1plumbun1ซงแปลวาโลหะออน1ค านถกแผลงเปนภาษาองกฤษวา1plumbing1แปลวา ทอประปา และ plumber แปลวา ชางประปา สารตะกวหรอโลหะตะกว1มอะตอมมคนมเบอร1821สเทาแกมฟา1มนวาวแบบโลหะ ความหนาแนน 11.34 กรมตอลกบาศกเซนตเมตร ซงมากกวาเหลกประมาณ 1.4 เทา (เหลกมความหนาแนน 7.87 กรมตอลกบาศกเซนตเมตร) มลกษณะทส าคญทรจกกนด คอ ออน มจดหลอมละลายต า สามารถท าเปนรปรางตาง1ๆ1ได1มความทนทานตอการกดกรอน1ผสมเขากบโลหะอน1ๆ1ไดงาย1จงมการน าสารตะกวมาใชประโยชนอยางกวางขวาง สารตะกว ม121ประเภท1ไดแก 2.1.1 สารตะกวอนนทรย (Inorganic lead) ไดแก 1) โลหะตะกว ใชผสมในแทงโลหะผสมหรอผงเชอมบดกรโลหะน ามาท าเปนแผน หรอทอโลหะใชในอตสาหกรรมเคมเพอปองกนการกดกรอน 1แผนกรองในอตสาหกรรมรถยนต ท าลกปน ฉากกนสารกมมนตรงส 2) ออกไซดของตะกว ไดแก ตะกวมอนอกไซด (Lead monoxide) ใชในอตสาหกรรมส โดยใชเปนสารสเหลองผสมสทาบาน ตะกวไดออกไซด1(Lead dioxide)1ใชท าเปนขวอเลกโทรดของแบตเตอรรถยนตและเครองจกร และตะกวออกไซด หรอตะกวแดง (Lead oxide) ใชในอตสาหกรรมแบตเตอร สทาโลหะเพอกนสนม เครองแกว ยาง และเครองเคลอบ 3) สารประกอบของเกลอตะกว จะมสตาง ๆ กน จงนยมใชเปนแมสหรอสผสมในอตสาหกรรมส เชน ตะกวเหลอง1(Lead1cromate)1ตะกวขาว1(Lead1carbonate)1ตะกวซลเฟต (Lead1sulfate)1ใช ในอตสาหกรรมสและหมกพมพ 1ตะก วแอซ เตต 1 (Lead1acetate)1ใช ในอตสาหกรรมเครองส าอาง ครมใสผม ตะกวซลเกต (Lead silicate) ใชในอตสาหกรรมกระเบองและเครองเคลอบเซรามก1เพอใหผลตภณฑมผวเรยบ เงางาม ตะกวไนเทรต (Lead nitrate)1ใชในอตสาหกรรมพลาสตกและยาง และตะกวอารซเนต1(Lead1arsenate)1ใชในอตสาหกรรมผลตสารปองกนและก าจดศตรพช เปนตน 2.1.2 สารตะกวอนทรยหรอตะกวทมคารบอน (Organic lead) เชน ตะกวเตตระเอธล (tetraethyl lead: TEL) และตะกวเตตระเมธล (tetra methyl lead: TML) ใชผสมในน ามนเบนซนส าหรบเพมคาออคเทนของน ามนเพอปองกนการกระตกของเครองยนตเวลาท างานหรอปองกนการนอคของเครองยนต ปจจบนเลกผสมสารตะกวทใชกนในยานยนตทวไปแลว

2-2 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.2 แหลงการปนเปอนสารตะกว 2.2.1 จากมนษย1(anthropogenic1sources1of1lead)1ซงมแหลงใหญ1ๆ121แหลง1ไดแก

จากอตสาหกรรมตาง1ๆ1ทมตะกวเกยวของในกระบวนการผลต และจากแหลงขยะของวสดทม สารตะกวปะปน

1) จากอตสาหกรรม ทงอตสาหกรรมเพอผลตตะกวมาใชงาน เชน อตสาหกรรมเหมองแร และ

อตสาหกรรมทมตะกวเปนวตถดบ ลวนสงผลใหเกดการปนเปอนตะกวทงสน โดยเฉพาะในผประกอบอาชพทท างานในอตสาหกรรมเหลานน โดยรายละเอยดของกลมอาชพและระดบความเสยงในการสมผสสารตะกวของอตสาหกรรมแตละประเภทแสดงดงตารางท 2-1

ตารางท 2 - 1 แสดงกลมอาชพในอตสาหกรรมตาง ๆ ทมการใชสารตะกวในกระบวนการท างาน (2)

กลมเสยงสง เสยงปานกลาง เสยงตา

- ผลตหรอรไซเคลตะกว - เผาตะกว - ผสม lead salt เพอผลตโพลไวนลคลอไรด - หลอม หรอตดตะกว - ซอมหมอน ายานยนต - ผลตหรอซอมเรอไม - กอสราง

- เซรามก - พนสซอมรถยนต - ผลตรถยนต - ผลตสายเคเบล - เหมองตะกว - ผลตทองเหลอง ทองบรอนซ - ขดเงา - ซอมทอน า - ผลตกระสนปน

- ผลตชนสวนอเลกทรอนกส - อซอมรถทวไป - โรงพมพ - เจยระไน

ทมา: แปลจาก Occupational Safety and Health Administration (OSHA) Occupational sources of exposure Available from< http://orion.oac.uci.edu/~epinet/ The_ Lead_ Page/ exposure.htm>l

2) จากแหลงขยะของวสดทมสารตะกวปะปน แหลงขยะของวสดทมสารตะกวปะปน หมายถง สถานทก าจดหรอทฝงกลบขยะซงมสารตะกวเจอปน (เชน ขยะอเลคทรอนกส) นบเปนแหลงทมาของการปนเปอนทมจดก าเนดชดเจนอกแบบหนงเพราะน าวสดตาง ๆ ทปนเปอนไปรวมกนไวทจดเดยว แหลงขยะลกษณะนอาจกอใหเกดการปนเปอนได เชน การเผาขยะ อาจท าใหเกดการฟงกระจายของสารตะกวในอากาศ ขเถาทเหลออาจมสารตะกวเขมขนขนซงกอใหเกดการปนเปอนในสงแวดลอมโดยรอบได การฝงกลบขยะทไมถกตองอาจกอใหเกดการปนเปอนไดเชนกน เนองจากสารตะกวทงทเปนโลหะ หรอสารประกอบอาจละลาย และไหลซมไปกบน าใตดนไดหากมสภาวะทเหมาะสม เชน มสภาพเปนกรดสง เปนตน

2-3 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

การแยกขยะทเหลอใชจากบานเรอน ส านกงาน อตสาหกรรมทมการใชสารตะกว และการก าจดขยะอยางถกวธ เปนสงทจ าเปนในการลดการปนเปอนสารตะกวสสงแวดลอม โดยเฉพาะในปจจบนทมการขยายตวของอตสาหกรรมดานคอมพวเตอร การสอสารและโทรคมนาคม ท าใหขยะจ าพวก “แบตเตอร” เพมมากขนตามล าดบ การปลกฝงแนวคดในการแยกขยะใหกบประชาชนและรฐบาลมนโยบายทชดเจนในการแยกและก าจดขยะอยางถกวธกจะเปนการลดการปนเปอนสารตะกวทเปนรปธรรมชดเจน

2.2.2 จากสารตะกวในธรรมชาต (natural sources of lead) สารตะกวในดน ในสงแวดลอมรอบตวเรามสารตะกวปะปนไมมากนก สวนใหญนอยกวา 200 สวนในลานสวน หรอ part per million (ppm) พบทงในหน ดน น า อากาศ และพช โดยยงไมเปนอนตรายกบมนษย แตเนองจากมนษยไดน าสารตะกวมาใชประโยชนเปนเวลานานแลว ท าใหปรมาณทพบรอบตวเราในปจจบนอาจมากกวาทเปนอยเดม โดยสงแวดลอมรอบตวเรามตะกวปะปนอยทงสน แตมปรมาณไมมากพอทจะเปนอนตรายตอสขภาพ ส าหรบการเคลอนตวของตะกวในดนนน ขนกบปจจยหลายดาน เชน ชนดของดน ปรมาณของตะกว ความเปนกรด-ดาง ความชน การแทรกซมของน า เปนตน ท าใหตะกวเคลอนทออกไปจากจดเดมได อยางไรกตามโดยธรรมชาตของสารตะกวมกจะเกาะ หรอรวมตวกบแรดนหรอกบสารประกอบอนกลายเปนของแขง ดงนนจงเคลอนตวไดนอยมาก ทงนรวมถงการเคลอนตวของสารตะกวจากผวดนลงในระดบลกดวย โดยตะกวจะพบในดนชนบน การเคลอนตวลงในระดบลกไดไมเกน 70 เซนตเมตร ในระยะเวลา 200 ป แมวาบรเวณนนเปนพนท ทมสารตะกวในดนสงมากกตาม ส าหรบการทดสอบการผกรอนของสารตะกวในดนพบวา ตะกวผกรอนในดนเหนยวทเปนกรด และมความชนสงกบดนทมซากพชและเปนกรดมากกวาดนชนดอน (3) ประเทศไทย กรมทรพยากรธรณไดเกบตวอยางตะกอนธารน าวเคราะหหาปรมาณของสารตะกวในพนททมศกยภาพแรตาง1ๆ1เกอบทวประเทศในป พ.ศ. 2551 จ านวน 39,665 ตวอยาง พบวา มคาเฉลยท 36 สวนในลานสวน (ppm) และคาเปอรเซนไทลท 50 อยท 15 สวนในลานสวน (ppm)

(4) ซงถอวาอยในเกณฑเดยวกบปรมาณทพบในเปลอกโลกทวไป โดยพนททพบปรมาณสง ๆ จะอยในเขตภาคเหนอ และภาคตะวนตกของประเทศ รายละเอยดแสดงดงภาพท 2-1

2-4 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 2 - 1 แผนทธาตตะกว

ทมา: กรมทรพยากรธรณ กระทรวงทรพยากรและสงแวดลอม แผนทธรณเคมประเทศไทย: แผนทธาตตะกว 2551 Available from http://www.dmr.go.th/more_news.php?cid=177&filename =index

2-5 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.3 ชองทางการรบสารตะกว สารตะกวจะเปนอนตรายตอสขภาพมากนอยเพยงใด ตองพจารณาจากหลาย1ๆ1ปจจย ไดแก ปรมาณทรบสมผส1(dose)1ระยะเวลา1และวธการรบสมผสกบสารตะกว อาชพ รวมทงปจจยสวนบคคล เชน อาย เพศ อาหาร ลกษณะของครอบครว วถชวต และภาวะสขภาพ เปนตน 2.3.1 การดดซมสารตะกวเขาสรางกาย (1, 5, 6) สารตะกวถกดดซมเขาสรางกายได 3 ทาง คอ 1) การดดซมจากทางเดนอาหาร ตะกวทปนเปอนในน า อาหาร สมนไพร ยาแผนโบราณ หรอภาชนะทมตะกวปนเปอนเขาสรางกายจะเขาสทางเดนอาหาร หลงจากนนตะกวจะถกดดซมเขาสกระแสเลอด โดยเฉลยในผใหญสามารถดดซมตะกวจากอาหารไดประมาณรอยละ 10 ของปรมาณตะกวในอาหาร ขณะทเดกสามารถดดซมไดมากถงรอยละ 40-50 ของสารตะกวทเขาไปกบอาหารไมวาจะอยในรปละลายน าไดหรอไมละลาย เมอเขาไปถงกระเพาะอาหาร ซงมกรดไฮโดรคลอรกอยจะสามารถละลายน าไดมากขน ตะกวทละลายน าไดสวนใหญจะถกดดซมเขาสกระแสเลอดทล าไสเลกสวนตน ในภาวะททองวาง หรอผทมภาวะทพโภชนาการ เนองจากไดรบอาหารทมธาตแคลเซยม เหลก และทองแดงหรอฟอตเฟตต า ซงจะท าใหตะกวถกดดซมเขาสกระแสเลอดไดดขน 2) การดดซมจากทางเดนหายใจ การสดควนหรอไอของตะกวทหลอมเหลวเขาสรางกายพรอมลมหายใจจะเกดการดดซมเรวมาก แตถาหายใจเอาตะกวทเปนอนภาคเลก ๆ เขาไปการดดซมจะชาลงประมาณรอยละ 35 ของตะกวทงหมดทปนกบลมหายใจจะถกเกบในปอด ตะกวจะถกดดซมผานถงลมปอดเขาสกระแสเลอด และปรมาณกาซคารบอนไดออกไซดปรมาณสง ๆ ในอากาศ จะชวยใหการดดซมของตะกวในปอดเขาสรางกายเพมขน การหายใจเอาอากาศทมไอหรออนภาคตะกวประมาณ 1 ไมครอนตอลกบาศกเมตรของอากาศ จะเพมปรมาณตะกวในเลอดได 1-2 มลลกรมตอปรมาณเลอด 100 มลลลตร จากการศกษาโดยใช age-dependent biokinetic model เพอประมาณการไดรบ สารตะกวแตละชองทางในบคคลทวไป พบวา รอยละ 99 ของการไดรบสารตะกว ไดรบจากการรบประทาน ในขณะทรอยละ 1 เทานนทไดรบจากทางเดนหายใจ (7)

นอกจากนระดบตะกวในอาหาร ทบรโภคมความสมพนธกบระดบตะกวในเลอดอยางมนยส าคญทางสถต (8) 3) การดดซมทางผวหนง สวนมากจะเปนตะกวอนทรย ซงสามารถละลายผานชนไขมนของผวหนงได ตะกวจงซมผานผวหนงเขาสกระแสเลอดไปสตบ ส าหรบตะกวอนนทรยจะดดซมผานผวหนงทถลอกหรอมบาดแผลเทานน 2.3.2 การกระจายและการสะสมตะกวในรางกาย ตะกวจะถกดดซมเขาสรางกายโดยเขาสกระแสเลอด และจะจบทเซลเมดเลอดแดง อยางรวดเรว จากนนกจะมการกระจายตอไปยงของเหลวภายนอกเซลและทอวยวะและระบบตาง ๆ ภายในรางกายเปนสดสวนมากนอยขนอยกบอวยวะทตะกวชอบไปสะสม โดยกวารอยละ 90 จะรวมตวกบเมดเลอดแดง และสวนทเหลออยในน าเลอด ครงชวงชวต (half-life) ของตะกวในเลอดประมาณ 2-4 สปดาห จากนนจะถกน าไปยงแหลงสะสมซงแบงออกเปน 2 สวนใหญ ๆ คอ เนอเยอแขง เชน กระดก เสนผม เลบ ฟน และเนอเยอออน เชน ไขกระดก ระบบประสาท ไต ตบ ประมาณรอยละ 90

2-6 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ของตะกวในรางกายจะอยในกระดกอยางคอนขางมเสถยรภาพ และมครงชวงชวต 16-20 ป ยกเวนในเดก ซงประมาณรอยละ 70 ทสะสมในกระดก การทเกดพษหรอไมนน ขนอยกบปรมาณของสารตะกว ทมอยในเนอเยอ ดงนน ถาตะกวถกดดซมเขารางกายมากจะเขากระดกนอย แตจะอยในเนอเยอออนมาก จงเกดอาการพษไดเรว ตะกวจะออกจากกระดกเขากระแสเลอดไดมากขนในภาวะทมการตดเชอ ดมสรา หรอภาวะทเลอดมสภาวะเปนกรด 2.3.3 การขบตะกวออกจากรางกาย การขบตะกวออกจากรางกายจะผานทางปสสาวะ และระบบทางเดนอาหารเปนสวนใหญ สวนการขบตะกวออกจากรางกายโดยทางอน ไดแก เหงอ ผวหนงทมการลอกหลด การหลดรวง ของเสนผม ทงน ผใหญและเดกสามารถขบตะกวออกจากรางกายไดแตกตางกน โดยทผใหญจะสามารถขบตะกวออกจากรางกายไดเกอบหมดคอรอยละ 99 ขณะทเดกสามารถขบตะกวออกจากรางกายเพยงรอยละ 32 ของปรมาณทรบสมผสเขาไป 2.4 ผลกระทบตอสขภาพ สารตะกวเมอเขาสรางกายจะมผลตอระบบในรางกายหลายระบบ ซงระบบทส าคญ ไดแก ระบบประสาท ทงระบบประสาทสวนกลาง และรอบสวนกลาง โดยเฉพาะในเดกจะสงกระทบตอสมอง ซงท าใหพฒนาการ และการเรยนรลดลง (9-12)

1ส าหรบในผใหญนนอาจจะท าใหเกดภาวะซด (13) มผลตอทอไต เกดความดนโลหตสง (14, 15)

1ระบบสบพนธผดปรกตในเพศชายท าใหจ านวนสเปอรมลดลง (16-19) หญงตงครรภทมระดบตะกวสะสมในรางกาย (body burden of lead) สงจะสงตะกวไปยงทารกในครรภผานสายสะดอ และตะกวยงสามารถผานไปยงทารกทางน านมในหญงทใหนมบตร (20) ส าหรบระดบของสารตะกวในเลอดทสงขนจะสงผลกระทบตอสขภาพ ซงในเดกและผใหญจะแตกตางกน รายละเอยดแสดงดงภาพท 2-2

2-7 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 2 - 2 แสดงถงความสมพนธระหวางระดบตะกวในเลอดกบความผดปกตของระบบตาง ๆ (21) (adapted from WHO Childhood Lead Poisoning 2010: WHO 2010)

ทมา: สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน, 2557 2.5 การประเมนการรบสมผสสารตะกว สารตะกวทเขาสรางกายขนอยกบปจจยตาง ๆ เชน การสบบหร อาชพ พฤตกรรมการท างานใกลโรงงานหลอมตะกว ฯลฯ การท างานอดเรกทอาจจะสมผสกบสารตะกว เชน การแกะสลกสเตนกลาส งานศลปะ เปนตน รวมทงอาจจะไดรบสมผสตะกวจากแหลงอน ๆ นอกเหนอจากทกลาวขางตน เชน การใชถวยชามเคลอบดวยสารตะกว ภาชนะเซรามก รบประทานอาหารกระปอง โดยเฉพาะอาหาร ทมฤทธเปนกรด พชผลการเกษตรจากพนททมสารตะกวปนเปอน สมนไพรยาจน เครองส าอาง หรอของเลนทผลตอยางไมเหมาะสม เครองเลนททาสทมสารตะกว เปนตน การประเมนการรบสมผสสารตะกวเขาสรางกาย นอกจากการซกประวตการรบสมผสจากการปนเปอนในสงแวดลอม หรอจากอาชพการงาน งานอดเรก และแหลงอน ๆ แลว การประเมนปรมาณสารตะกวในสงแวดลอม เชน พชผลการเกษตร สตวน า น า อากาศ ฝน และดน เพอเชอมโยงความสมพนธและตอบค าถามวาชมชนหรอสถานประกอบการมการปนเปอนของสารตะกวมากนอยเพยงใด แหลงหรอสาเหตของการปนเปอนคออะไร และประชาชนหรอคนท างานไดรบสมผสสารตะกว เขาสรางกายมากนอยเพยงใด วธทดทสดทจะยนยนการไดรบสมผสสารตะกวเขาสรางกายไดคอ

Blood lead level (µg/dL)

Decreased caicium

homeostasis

Decreased vitamin D

metabolism

Developmental Toxicity IQ ลดลง

การไดยนลดลง การเจรญเตบโตชาลง

ตะกวสามารถผานเขาสรกได

0 10 20

40 150 100

ปรมาณ erythrocyte protoporphyrin เพมขน

Nerve conduction velocity เพมขน

การสราง Hemoglobin

ลดลง

ปวดทอง (lead colic)

ซดชดเจน

encephalopathy

nephropahty

เสยชวต

2-8 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

การตรวจทางหองปฏบตการ ซงมวธการวดเพอหาระดบตะกวในรางกาย โดยการวดระดบตะกวในเลอด

ซงเปน biomarker ทบงถงการสมผสสารตะกวในระยะเวลาไมนาน (recent exposure) 2.6 กลมเสยงตอการสมผสสารตะกว ตะกวสงผลกระทบตอสขภาพตอบคคลแตกตางกน ขนกบปจจยหลาย ๆ อยาง เชน อาชพการเปนสมาชกของบานทมผประกอบอาชพสมผสสารตะกว สภาพแวดลอมของทอยอาศย อาย เปนตน ดงนนจงจ าแนกกลมเสยงตอการเกดโรคพษตะกว ไดดงน 2.6.1 ผประกอบอาชพสมผสตะกว กลมผประกอบอาชพทตองสมผสสารตะกว เชน การผลตแบตเตอรและหลอมตะกวเกากลบมาใช การเชอมหรอตดโลหะทมตะกว การท าเหมองตะกว การท าตะกวใหบรสทธ การผลตตะกวผง การชบโลหะ การตบแตงดวยการเจยรหรอขดมนโลหะทมตะกวผสม ชางตอกหมนในอซอมเรอ เปนตน กลมนจะมการใชสารตะกวและมโอกาสสมผสกบสารตะกวในกระบวนการผลต โดยเฉพาะในประเทศก าลงพฒนา การเฝาคมทางสงแวดลอมหรอการควบคมในกระบวนการผลตยงไมเครงครด ประกอบกบสขวทยาสวนบคคลไมด จงท าใหผประกอบอาชพดงกลาวไดรบสมผสสารตะกวเขาสรางกายจนอาจจะกอใหเกดผลกระทบตอสขภาพได 2.6.2 คนในครอบครวของผประกอบอาชพสมผสตะกว เนองจากฝนตะกวสามารถตดอยตามเสอผา ผวหนง ผม รวมทงเครองมอตาง ๆ ของผประกอบอาชพ หากไมมการอาบน า เปลยนเสอผา หรอซกลางท าความสะอาดเสอผากอนกลบบาน ตะกวจงถกน าจากทท างานไปปนเปอนทบานได (take-home lead) หรอกรณท างานทบานโดยใชตะกวในกระบวนการท างาน เชน กลมมาดอวนทใชตะกวในการรอยแห อวน (home-based1lead exposure) 2.6.3 ประชาชนทวไปทอาศยอยใกลแหลงปนเปอนสารตะกว บคคลเหลานไดแก ประชาชนทอาศยในพนทศกยภาพทางแรตะกว หรอบคคลทอาศย อยใกลโรงงานหลอมตะกว หรอโรงงานทมการใชสารตะกว โรงแตงแรตะกว หรอมสถานประกอบการขนาดเลกทมการหลอมตะกวจากแบตเตอรเกาซงมกจะตงอยใกลชมชน สวนใหญโรงงาน หรอสถานประกอบการเหลาน มกจะใหความส าคญในการควบคมสารตะกวปนเปอนสสงแวดลอมนอย สงผลใหไอควน ฝนตะกวจากกระบวนการผลตปนเปอนสสงแวดลอมและมผลกระทบตอสขภาพของประชาชนทวไปทงเดกและผใหญทอาศยในบรเวณใกลเคยง 2.6.4 เดกเลก ในทนจะหมายถงเดกแรกเกดถง161ป1ซงมโอกาสสมผสจาก1Take1home1lead pathway หรอ home-based lead exposure ตามขอ 6.2 นอกจากนในกลมเดกทารกและเดกทดมนมมารดา สารตะกวจะสามารถซมผานรกของมารดาสทารกในครรภ ระดบตะกวในสายสะดอมคาเทากบระดบตะกวในเลอดของมารดา และหญงทมระดบตะกวในเลอดสงและก าลงใหนมบตร สารตะกว

2-9 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

สามารถผานทางน านมสทารกได ดงนนในหญงมครรภจะตองระมดระวงเปนพเศษ ในการสมผสสารตะกวเขาสรางกาย นอกจากนเดกเลกมกจะมพฤตกรรมอม หรอใสวตถ หรอของเลนในปาก และพฤตกรรมของเดกทชอบเลนบนพนดน มโอกาสทจะสมผสสารตะกวในฝนและดนไดมาก และจากการทเดกดดซมสารตะกวไดมากกวาผใหญ ขบถายสารตะกวออกไดนอยกวา เปนผลใหปรมาณสารตะกวทไดรบสมผสแมเพยงเลกนอยจะมผลตอเดกทก าลงเจรญเตบโต และก าลงมพฒนาการทงทางดานรางกายและสมอง จากทกลาวมาขางตน สารตะกว ม 2 ประเภท คอ สารตะกวอนนทรย ไดแก โลหะตะกว ออกไซดของตะกว สารประกอบของเกลอตะกว และสารตะกวอนทรยหรอตะกวคารบอน ซงมแหลงมาจากมนษยและในธรรมชาต โดยชองทางรบสารตะกวม 3 ชองทาง คอ ทางการกน ทางเดนหายใจ และทางผวหนง โดยชองทางทเขาสรางกายเดกจะเปนทางการกน และสารตะกวจะถกขบออกจากรางกายผานทางปสสาวะ และระบบทางเดนอาหารเปนสวนใหญ สารตะกวเมอเขาส รางกายจะมผลกระทบตอรางกาย เชน ระบบประสาท โดยเฉพาะในเดกจะท าใหพฒนาการ และการเรยนรลดลง สวนในผใหญอาจเกดภาวะซด มผลตอไต เกดความดนโลหตสง ระบบสบพนธผดปกต ในหญงตงครรภทมสารตะกวสะสมในรางกายสงจะสงสารตะกวไปยงทารกในครรภผานสายสะดอ และยงสามารถผานไปยงทารกทางน านมได ทงน กลมเสยงตอการรบสมผสสารตะกว ไดแก ผประกอบอาชพสมผสสารตะกว คนในครอบครวของผประกอบอาชพสมผสสารตะกว ประชาชนทวไปทอาศยอยใกลแหลงปนเปอนสารตะกว โดยเฉพาะเดกเลกเปนกลมเสยงส าคญของการสมผสสารตะกวจากการปนเปอนในสงแวดลอม

…………………………………..

2-10 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เอกสารอางอง 1. Krieger GR SJ. Clinical environmental health and toxic exposure. 2nd ed. Vol.

2001. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) Occupational sources of

exposure [Internet]. 2005 [cited 2007 Jan 1]. Available from: http://orion.oac.uci.edu/~epinet/ The_ Lead_ Page/ exposure.html

3. Brush S TI. Lead the facts [Internet]. [cited 2011 Oct 9]. Available from: http://www.ldaint.org/UserFiles/File/factbook/chapter7.pdf

4. กรมทรพยากรธรณ กระทรวงทรพยากรและสงแวดลอม. แผนทธรณเคมประเทศไทย: แผนทธาตตะกว; 2551 [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 7 ตลาคม 2554]. เขาถงไดจาก:

http://www.dmr.go.th/more_news.php? cid=177&filename=index dust from e-waste recycling and its human health implications in southeast China

5. Rosenstock L. Text book of clinical occupational and environmental medicine. Vol. 1994. Philadephia: W.B Saunders Company;

6. Philip R.B. Environmental hazards and human health. Vol. 1995. New York: Lewis Publishers;

7. Pizzol M, Thomsen M, Andersen MS. Long-term human exposure to lead from different media and intake pathways. Sci Total Environ. 2010 Oct 15;408(22):5478–88

8. Ikeda M, Shimbo S, Watanabe T, Ohashi F, Fukui Y, Sakuragi S, et al. Estimation of dietary Pb and Cd intake from Pb and Cd in blood or urine. Biol Trace Elem Res. 2011 Mar;139(3):269–86.

9. Counter SA, Buchanan LH, Ortega F. Neurocognitive impairment in lead-exposed children of Andean lead-glazing workers. J Occup Environ Med. 2005 Mar;47(3):306–12.

10. Klaassen CD. Casarett and Doll’s toxicology the basic science of poison. 2nd ed. Vol. 2001. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division;

11. Fewtrell LJ, Prüss-Ustün A, Landrigan P, Ayuso-Mateos JL. Estimating the global burden of disease of mild mental retardation and cardiovascular diseases from environmental lead exposure. Environ Res. 2004 Feb;94(2):120–33.

12. Mendelsohn AL, Dreyer BP, Fierman AH, Rosen CM, Legano LA, Kruger HA, et al. Low-level lead exposure and behavior in early childhood. Pediatrics. 1998 Mar;101(3):E10.

2-11 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

13. Bashir R, Khan DA, Saleem M, Zaman KU, Malik IA. Blood lead levels and anemia in lead exposed workers. J Pak Med Assoc. 1995 Mar;45(3):64–6.

14. Telisman S, Pizent A, Jurasović J, Cvitković P. Lead effect on blood pressure in moderately lead-exposed male workers. Am J Ind Med. 2004 May;45(5):446–54.

15. Nomiyama K, Nomiyama H, Liu S-J, Tao Y-X, Nomiyama T, Omae K. Lead induced increase of blood pressure in female lead workers. Occup Environ Med. 2002 Nov;59(11):734–8.

16. Viskum S, Rabjerg L, Jørgensen PJ, Grandjean P. Improvement in semen quality associated with decreasing occupational lead exposure. Am J Ind Med. 1999 Mar;35(3):257–63.

17. Robins TG, Bornman MS, Ehrlich RI, Cantrell AC, Pienaar E, Vallabh J, et al. Semen quality and fertility of men employed in a South African lead acid battery plant. Am J Ind Med. 1997 Oct;32(4):369–76.

18. Alexander BH, Checkoway H, van Netten C, Muller CH, Ewers TG, Kaufman JD, et al. Semen quality of men employed at a lead smelter. Occup Environ Med. 1996 Jun;53(6):411–6.

19. Aribarg A, Sukcharoen N. Effects of occupational lead exposure on spermatogenesis. J Med Assoc Thai. 1996 Feb;79(2):91–7.

20. Gulson BL, Mizon KJ, Palmer JM, Korsch MJ, Taylor AJ, Mahaffey KR. Blood lead changes during pregnancy and postpartum with calcium supplementation. Environ Health Perspect. 2004 Nov;112(15):1499–507.

21. แพทยหญงนยนา ณศะนนท, แพทยหญงรชดา เกษมทรพย, แพทยหญงรตโนทย พลบรการ, กองบรรณาธการ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน สงกดกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข คมอ “การดแลเดกหางไกลพษสารตะกว” พมพครงท 1. กรงเทพฯ: สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย; 2557.

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

บทท 3

แนวทางการเฝาระวง และจดการปญหาการสมผสสารตะกวในเดก

ปจจบนสารตะกวถกน ามาใชในอตสาหกรรมอยางกวางขวาง เชน อตสาหกรรมผลตส แบตเตอร ชนสวนอปกรณอเลกทรอนกส1การตอและซอมเรอ1เปนตน1ท าใหเกดการปนเปอน ในสงแวดลอม เดกเลกมโอกาสสมผสสารตะกวไดหลายแหลง เชน การใชถวยชามเคลอบดวยสารตะกว ภาชนะเซรามก หรอของเลนทสสนฉดฉาดผลตอยางไมไดมาตรฐาน เครองเลนททาสทมสารตะกว รวมทงการอาศยในบานททาสน ามนทปนเปอนสารตะกว เปนตน ท าใหเกดผลกระทบตอสขภาพ ซงสงผลตอการเจรญเตบโตของรางกาย ระดบสตปญญา และการพฒนาสมองของทารกและเดกเลก จงจ าเปนตองมแนวทางในการด าเนนงานเฝาระวงและปองการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลกอาย 0-15 ป โดยแบงออกเปนการเฝาระวงเชงรก และเชงรบ 3.1 แนวทางการเฝาระวงและจดการปญหาการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลกอาย 0-15 ป

เชงรก เชงรบ 3.1.1 แนวทางการเฝาระวงและปองกนสารตะกวในกลมเดกเลกเชงรก ส าหรบหนวยงานสาธารณสขจงหวด สาธารณสขอ าเภอ สถานพยาบาลและองคกรปกครองทองถน มดงน 1) การทบทวนขอมลพนฐานเกยวกบแหลงทกอใหเกดการสมผสสารตะกวในระดบจงหวด/อ าเภอ เชน ขอมลดานอาชวอนามยและสงแวดลอม (occupational1&1environmental health profile) ในพนทนมโรงงานทเกยวของกบสารตะกวในพนทหรอไม มพนททไดรบการสมผสสารตะกวหรอไม ประชาชนในพนทเคยมการสมผสสารตะกวหรอไม อยตรงพนทใด หรอแหลงชมชนมการจดเกบ/คดแยกขยะมลฝอย/ใกลแหลงบอขยะสาธารณะ เปนตน 2) ส ารวจและศกษาสถานการณกลมเสยงสมผสสารตะกวในระดบพนท (แบบส ารวจขอมลแหลงก าเนดมลพษสารตะกวในพนท: PbC02) เชน พนทนนมกชมชน ในชมชนนนมกหลงคาเรอน ใกลแหลงมลพษหรอไม ควรจดท าเปนแผนท (mapping) เปนตน เพอส ารวจวาในชมชนมแหลงมลพษขนาดใหญหรอไม 2.1) พนทมแหลงมลพษขนาดใหญในชมชน ไดแก เหมองแรตะกว หรอพนทศกยภาพแรตะกว บอขยะอเลกทรอนกส โดยด าเนนการได 2 ทาง ไดแก 2.1.1) ประสานหนวยงานทเกยวของ เชน ส านกงานทรพยากรธรรมชาต และสงแวดลอมจงหวด หรอศนยอนามยทจงหวดตงอย ด าเนนการตรวจวดการปนเปอนสารตะกว ในสงแวดลอม เชน ดน น า หวงโซอาหาร เปนตน หากระดบการปนเปอนสารตะกวในสงแวดลอม เกนคามาตรฐาน เสนอแนะหนวยงานท เกยวของด าเนนการจดการทแหลงก า เนด เชน การปรบเปลยนกระบวนการผลต หรอการจดการเชงวศวกรรม เปนตน หากระดบการปนเปอนสารตะกวในสงแวดลอมไมเกนคามาตรฐาน ใหมการประเมนความเสยงโดยใชแบบฟอรม PbC02 และตดตามการปนเปอนเปนระยะ ๆ ตอไป

3-2

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.1.2) ประสานหนวยงานทเกยวของด าเนนการเฝาระวงสขภาพของเดก กลมเสยงในชมชน เชน หนวยบรการสาธารณสข หรอสถานพยาบาลในพนท เปนตน เพอด าเนนการซกประวตเพอประเมนความเสยง และพฤตกรรมเสยงการสมผสสารตะกวโดยใชแบบฟอรม PbC01 และ PbC03 ตรวจรางกายและเจาะเลอดหาระดบตะกวในเลอด (Blood lead levels: BLLs) ทงน หากระดบตะกวในเลอดมคาไมเกนมาตรฐาน (ไมเกน 10 ไมโครกรมตอเดซลตร) ด าเนนการ ใหค าแนะน า และเฝาระวงอยางตอเนองจนกวาระดบการปนเปอนในสงแวดลอมอยในเกณฑมาตรฐาน และถาหากระดบตะกวในเลอดมคาเกนมาตรฐาน (มากกวาหรอเทากบ 10 ไมโครกรมตอเดซลตร) ใหด าเนนการแนะน า และสงตอไปสถานพยาบาลใหการรกษาพยาบาลตามแนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว (ภาพท 3-3) ซงเปนแนวทางทราชวทยาลยกมารแพทยก าหนดไว (1) ตอไป 2.2) พนทไมมแหลงมลพษขนาดใหญในชมชน แตมกจการอน ๆ ทมการใชสารตะกวในกระบวนการผลต เชน โรงงานท าเครองปนดนเผา/เซรามก โรงงานผลตแบตเตอร โรงงานชบโลหะ โรงงานผลตส มาดอวน รานซอมแบตเตอร รานซอมหมอน ารถยนต เปนตน ใหด าเนนการส ารวจ และประเมนความเสยงในระดบบาน โดยใชแบบฟอรม PbC03 เพอประเมนวามความเสยงในการ รบสมผสอยในระดบใด ดงน 2.2.1) ความเสยงต า มคะแนนความเสยงนอยกวา 10 คะแนน ใหสขศกษา แกสมาชกในบาน 2.2.2) ความเสยงปานกลาง มคะแนนความเสยง 10 ถงนอยกวา 19 คะแนน ใหด าเนนการตรวจสงแวดลอม เชน ฝนในบาน หรอแหลงอน ๆ เปนตน หากไมเกนคามาตรฐานใหสขศกษาแกสมาชกในบาน และประเมนความเสยงเปนระยะ ๆ ตอไป โดยใชแบบฟอรม PbC03 หากเกนคามาตรฐานใหขอเสนอแนะในการจดการความเสยง และประสานหนวยบรการสาธารณสขในพนท เพอสงเดกไปยงสถานพยาบาลในพนท หรอด าเนนการทบานพกของเดก ไดแก ซกประวตโดยใชแบบฟอรมการซกประวตเดก PbC01 และเจาะเลอดหาระดบตะกวในเลอด หากไมพบความผดปกตใหค าแนะน าและเฝาระวงอยางตอเนองจนกวาระดบการปนเปอนในสงแวดลอมอยในเกณฑมาตรฐาน และหากพบความผดปกตแนะน า และสงตอไปสถานพยาบาลเพอใหการรกษาพยาบาลตามแนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว (1) (ภาพท 3-3) ตอไป 2.2.3) ความเสยงสง มคะแนนความเสยง ≥ 19 คะแนน ใหด าเนนการตรวจ สารตะกวในสงแวดลอม เชน ฝนในบาน หรอแหลงอน ๆ เปนตน หลงจากนนใหด าเนนการเหมอนขอ 2.2.2) โดยรายละเอยดแนวทางการด าเนนงานเฝาระวงและปองการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลกอาย 0-15 ป เชงรก ดงภาพท 3-1

3-2

3-3

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 3 - 1 แนวทางการด าเนนงานเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลกอาย 0-15 ป เชงรก

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3-3 3-3

ควรประเมนความเสยง และตดตามระดบการ

ปนเปอนเปนระยะ ๆ ตอไป

พนทมแหลงมลพษ ในชมชนขนาดใหญ

ประสานหนวยงานทเกยวของตรวจวดการปนเปอนสารตะกวในสงแวดลอม (ดน นา หวงโซอาหาร)

ประสานหนวยงานทเกยวของดาเนนการเฝาระวงสขภาพของเดกกลมเสยงในชมชน (ซกประวต/ตรวจรางกาย/เจาะเลอดหาระดบตะกวในเลอด

(Blood leadlevels : BLLs)) (แบบฟอรม PbC01/PbC03)

ระดบการปนเปอน สารตะกวในสงแวดลอม

ไมเกนคามาตรฐาน

ระดบการปนเปอน สารตะกวในสงแวดลอม

เกนคามาตรฐาน

จดการทแหลงก าเนด

ระดบตะกวในเลอด ไมเกนคาอางอง (‹10 µg/dL)

ใหค าแนะน าและเฝาระวงอยางตอเนองจนกวาระดบการ

ปนเปอนในสงแวดลอมอยในเกณฑมาตรฐาน

ระดบตะกวในเลอด เกนคาอางอง (≥10 µg/dL)

แนะน าและสงตอไปสถานพยาบาล เพอใหการรกษาพยาบาลตามแนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว (ภาพท 3-3)

ทบทวนขอมลพนฐานเกยวกบแหลงทกอใหเกดสมผสสารตะกวในระดบจงหวด/อ าเภอ

ส ารวจและศกษาสถานการณกลมเสยงสมผสสารตะกวในระดบพนท (แบบฟอรมส ารวจชมชน : PbC02)

พบความผดปกต ไมพบความผดปกต

ใหค าแนะน าและเฝาระวงอยางตอเนองจนกวาระดบการปนเปอนในสงแวดลอม

อยในเกณฑมาตรฐาน

แนะน าและสงตอไปสถานพยาบาล เพอใหการ

รกษาพยาบาลตามแนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผส

สารตะกว (ภาพท 3-3)

พนทไมมแหลงมลพษขนาดใหญในชมชน แตมแหลงการปนเปอนตะกวอน ๆ ในชมชน

ส ารวจและประเมนความเสยงในระดบบาน (แบบฟอรม : PbC03)

ความเสยงต า ความเสยงปานกลาง ความเสยงสง

ตรวจสงแวดลอม เชน ฝนในบาน หรอแหลงอน ๆ เปนตน

ไมเกนคามาตรฐาน เกนคามาตรฐาน

ใหสขศกษา ใหขอเสนอแนะในการจดการความเสยง

ประสานหนวยบรการสาธารณสขในพนท

สงเดกไปยงสถานพยาบาลพนทหรอด าเนนการทบานพกของเดก -ซกประวต โดยใชแบบฟอรมการซกประวตเดก (PbC01) -เจาะเลอดหาระดบตะกวในเลอด (Blood lead levels: BLLs)

ควรประเมนความเสยง และตดตามระดบการ

ปนเปอนเปนระยะ ๆ ตอไป

3-4

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3.1.2 แนวทางการด าเนนงานเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลกเชงรบ ในสถานพยาบาล แนวทางการด าเนนงานเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลกเชงรบ ในสถานพยาบาล จะเปนแนวทางในสถานพยาบาลเพอเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลก โดยเดกทเขามาในสถานพยาบาลจะม 3 กลม ไดแก กลมผปวยเดกทมอาการสงสยโรคพษตะกว ทรบบรการท ณ สถานพยาบาล กลมเดกทมความเสยงสงมาจากการด าเนนงานเชงรก (มผลการประเมนความเสยงแลว) และกลมเดกปกตทมารบบรการท Well Child Clinic (WCC) ด าเนนการ ดงน 1) กลมผปวยเดกทมอาการสงสยโรคพษตะกวทรบบรการท ณ สถานพยาบาล ใหซกประวตตามแบบฟอรม PbC01 และกลมเดกทมความเสยงสงจากการด าเนนงานเชงรก (มผลการประเมนความเสยงแลวตามแบบฟอรม PbC01) ใหด าเนนการสงเดกมาแผนกตรวจรกษาผปวยเดก (OPD เดก) และตรวจรางกาย เพอใหแพทยท าการวนจฉย หากไมใชโรคพษตะกวใหด าเนนการรกษาพยาบาลไปตามระบบ แตหากเปนโรคพษตะกวใหด าเนนการรกษาพยาบาลตามแนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว (1) (ภาพท 3-3) 2) กลมเดกปกตทมารบบรการท WCC ด าเนนการประเมนความเสยงตามแบบฟอรม PbC03 เพอประเมนวามความเสยงในการรบสมผสอยในระดบใด ดงน 2.1) ไมมความเสยง ใหบรการตามระบบ WCC 2.2) มความเสยงต า ใหสขศกษาแกผปกครอง และใหบรการตามระบบของ WCC 2.3) มความเสยงปานกลาง ด าเนนการซกประวตโดยใชแบบฟอรมการซกประวตเดก PbC01 และตรวจรางกายเบองตน และด าเนนการเจาะเลอดหาระดบตะกวในเลอด จากนนสงไปใหบรการตามระบบของ WCC ทงน หากไมพบความผดปกต (BLLs ไมเกน 10 ไมโครกรมตอเดซลตร) ใหค าแนะน า และเฝาระวงอยางตอเนองจนกวาระดบการปนเปอนในสงแวดลอมอยในเกณฑมาตรฐาน และหากพบความผดปกต (BLLs มากกวาหรอเทากบ 10 ไมโครกรมตอเดซลตร) ใหด าเนนการรกษา หรอสงตอสถานพยาบาลทมกมารแพทยเพอใหการรกษาพยาบาลตามแนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว(1) (ภาพท 3-3) 2.4) มความสยงสง ใหด าเนนการเหมอนขอ 2.3) รายละเอยดแนวทางการด าเนนงานเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกว ในกลม เดกเลกเชงรบ ในสถานพยาบาล ดงภาพท 3-2

3-5

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 3 - 2 แนวทางการด าเนนงานเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกวในกลมเดกเลกเชงรบ

ในสถานพยาบาล

เดกปกตทมารบบรการท Well Child Clinic: WCC

ผปวยเดกทมอาการสงสยโรคพษตะกว รบบรการท ณ สถานพยาบาล

เดกทมความเสยงสงมาจาก การด าเนนงานเชงรก (มผลการประเมนความเสยงแลว)

ซกประวต (ตามแบบฟอรม PbC01) และตรวจรางกาย

แพทยวนจฉย

ไมใชโรคพษตะกว โรคพษตะกว

ใหการรกษาพยาบาลตามระบบ ใหการรกษาพยาบาลตามแนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว (ภาพท 3-4)

แผนกตรวจรกษาผปวยเดก (OPD เดก)

ใหสขศกษา

ใหบรการตามระบบของ Well Child Clinic: WCC

ไมมความเสยง ความเสยงตา ความเสยงปานกลาง ความเสยงสง

BLLs ≥ 10 µg/dL

BLLs < 10 µg/dL

ใหค าแนะน าและเฝาระวงอยางตอเนองจนกวาระดบการปนเปอนในสงแวดลอม

อยในเกณฑมาตรฐาน

ใหการรกษาพยาบาล/สงตอสถานพยาบาลทมกมารแพทยเพอใหการรกษาตามแนวทางการเฝาระวง

ดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว (ภาพท 3-3)

เจาะเลอดหาระดบตะกวในเลอด (Blood lead levels : BLLs)

ประเมนความเสยงตามแบบฟอรม PbC03

ตรวจสารตะกวในสงแวดลอม

ด าเนนการตามแนวทางการเฝาระวงเชงรก

ซกประวตตามแบบฟอรม PbC01 และตรวจรางกายเบองตน

ยงไมไดเปนโรคพษตะกว แตมระดบตะกวในเลอด ≥ 10 µg/dL ใหมการตดตามเฝาระวงอยางตอเนอง

3-6

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3.2 แนวทางการเฝาระวงทางการแพทย และรปแบบการเฝาระวงเชงรบ ท Well-Child Clinic พษจากสารตะกว (lead1poisoning) อาการและอาการเสดงของผปวยพษจากสารตะกวจะมความหลากหลายขนกบระดบตะกวในรางกาย แพทยอาจตรวจไมพบอาการผดปกตเลยในเดกทมระดบตะกวในเลอดต า หรออาจมอาการรนแรงจนท าใหชก สมองพการ และเสยชวตได ในผปวยทมระดบตะกวในเลอดสงมาก ๆ ดงนนการตรวจรางกายอยางเดยวไมสามารถใหการวนจฉยผปวยโรคพษจากสารตะกวได ตองอาศยการตรวจระดบตะกวในเลอดรวมดวย การปกปองเดกจากการสมผสารตะกวมความส าคญมาก เพราะตะกวมผลตอสขภาพในระยะยาวของเดก โดยเฉพาะสตปญญา 1(IQ)1สมาธ1การจดจอในงาน หรอกจกรรม (attention) และความส าเรจในการเรยน (academic achievement) ผลดงกลาวทเกดขนแลวไมสามารถรกษาใหกลบมาเปนปกตได ถงแมระดบตะกวในเลอดลดลงแลวกตาม โดยสรปตะกวมผลเสยตอรางกายเสมอ ถงแมจะมในเลอดระดบทนอยมากกตาม หรอสามารถกลาวไดวา “ไมมระดบตะกวในเลอดทปลอดภย”1ดงนน ผปกครอง แพทย คร เจาหนาทสาธารณสข และผทเกยวของควรใหความส าคญ กบการปองกนการสมผสตะกวกอนทตะกวจะเขาสรางกาย

3.2.1 การคดกรองตรวจระดบตะกวในเลอดในเดกกลมเสยง ส าหรบประเทศไทยยงไมสามารถแนะน าใหมการคดกรองตรวจระดบตะกวในเลอด ส าหรบเดกทกคนได ดงนนในป พ.ศ. 2557 ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยไดก าหนดแนวทางพจารณาตรวจคดกรองหาระดบตะกวในเลอดส าหรบเดก เพอน าไปสแนวทางเดยวกนทวประเทศในการดแลปกปองเดกไทยทกกลมอายทอาจไดรบอนตรายจากการสมผสพษสารตะกว ดงน

1) เดกอาย 6 เดอน-2 ป ทมารบบรการทคลนกเดกสขภาพดเมอมปจจยเสยงดงตอไปน อยางนอย 1 ขอขนไป

- อาศยในเขตอตสาหกรรมทเกยวของกบตะกว - อาศยอยในบานเดยวกบคนทมอาชพเกยวของกบสารตะกว หรออตสาหกรรมตะกว

เชน อาชพซอมและยาเรอ ท าเครองประกบ กอสรางหรอรอถอนอาคาร ชางประปา งานเกยวของกบส ท างานเกยวของกบเครองยนตแบตเตอร หลอมตะกว กระสน ท าเบดตกปลาหรอท าอวนหาปลา เปนตน

- อาศยอยในบานทใชสน ามนทาภายในและมการหลดลอกของสทาบาน - มการใชแบตเตอรแบบเตมไฟในบาน - มประวตคนในบานสมผสสารตะกว หรอปวยดวยโรคพษสารตะกว - มประวตเดกในชมชน หรอโรงเรยน หรอศนยเดกเลก ทเดกอาศยอย มรายงาน

การสมผสสารตะกว 2) เดกอายมากกวา 2 ป แตไมเกน 10 ป ซงมปจจยเสยงตอการสมผสสารตะกว และ

ยงไมเคยตรวจระดบตะกวในเลอดมากอน

3-7

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3) ควรสงสยภาวะปวยจากพษตะกว (index case) ในเดกทมปญหา หรออาการดงตอไปน ทไมทราบสาเหตแนชดรวมกบการซกประวตพบมปจจยเสยงตอการสมผสสารตะกว

- ชก - ซด - เลยงไมโต - พฤตกรรมการกนสงทไมใชอาหาร - พฒนาการชา - พฒนาการถดถอย - ซน สมาธสน - Encephalopathy

3.2.2 การใหค าแนะน าผปกครองเกยวกบวธหลกเลยงการสมผสตะกว ดงรายละเอยดดงตารางท

3-1

ตารางท 3 – 1 ค าแนะน าการปองกนการสมผสตะกวเบองตน

ปจจยเสยง ค าแนะน า/กลยทธ 1. สงแวดลอม

- ส

- ฝน

- ดน

- น าดม

แนะน าใหใชสไรสารตะกวส าหรบทาสภายใน ท าความสะอาดโดยการเชดถดวยน าแทนการกวาด (wet mop) ลางมอบอย ๆ ใหเลนในบาน หรอลางมอบอย ๆ

ใชภาชนะและทอประปาทไมใชโลหะเคลอบตะกว

2. ผปกครองทมอาชพเกยวของกบตะกว - เปลยนเสอผา และอาบน าเมอกลบถงบาน 3. เดก - Hand-mouth behaviors - โภชนาการ - พฒนาการลาชา

- ลางมอบอย ๆ - แนะน าใหกนอาหารทมธาตเหลกและแคลเซยมสง, ไขมนต า - ใหตรวจระดบตะกวในเลอด

3-8

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3.2.3 แนวทางการดแลรกษาเดกทมการสมผสสารตะกว การตดตามระดบตะกวในเลอด หลงการรกษา แนวทางการใหยาขบตะกว (chelation therapy) และการเฝาระวงผลขางเคยงหลงการใหยาขบตะกว โดยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย ดงรายละเอยดแผนภาพท 3-3 ตารางท 3-2 และตารางท 3-3

ตารางท 3 – 2 การตดตามระดบสารตะกวในเลอดหลงการรกษา ตามแนวทางของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

ระดบตะกวในเลอดทยนยนแลว (µg/dL)

การตดตามระดบตะกวในเลอด

10-14 6-12 เดอน

15-24 6 เดอน

25-44 3 เดอน

> 45 Admit และเจาะเลอดหลงให chelation 1-2 สปดาห ตารางท 3 – 3 การใหยาขบตะกว (Chelation therapy) และการเฝาระวงผลขางเคยง

ระดบตะกวในเลอด (µg/dL)

Chelation therapy การเฝาระวงทางหองปฏบตการ

< 25 ไมแนะน าใหใช Chelation therapy -

25-69

DMSA or succimer: 10mg/kg (350 mg/m2) orally q 8 hours x 5 days Same dose q 12 hours x 2 weeks Recheck BLLs at 24 hours and 21 days after completion of treatment

Liver function tests, CBC

> 70 Calcium Disodium EDTA: Symptomatic but no encephalopathy 30-50 mg/kg/day or 1,000-1,500 mg/m2/day diluted to 2-4 mg/ml. Give as continuous IV infusion for 3-5 days or divide daily dose into 1/3 and give IM q 8 hours Consider switching to oral DMSA after 3 days if symptoms are resolving

Monitor BUN, Cr and Urinalysis daily

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3-9

10 – 14 µg/dL

Prevention & Risk reduction2

ลงขอมลรายงานกรมควบคมโรค*

และระบบ ICD-10

6 – 12 เดอน

<10 µg/dL

Prevention & Risk reduction2

1 ป BLLs F/U

1.ปจจยเสยงไดแก อาศยอยในเขตอตสาหกรรมทเกยวของกบสารตะกว อาศยอยในบานเดยวกบคนทมอาชพเกยวของกบสารตะกว อาศยอยในบานทใชสน ามนทาภายในและ/หรอมการหลดลอกของสทาบาน มประวตคนในบานสมผสสารตะกว/ปวยกวยโรคพษสารตะกว มประวตเดกในชมชน/โรงเรยน/ศนยเดกเลกทเดกอาศยอยมรายงานการสมผสสารตะกว 2. แนะน าผปกครองเกยวกบวธหลกเลยงการสมผสตะกวและสารอาหารทเดกควรไดรบ 3. ดจากตารางการให chelation therapy

15 – 24 µg/dL

Prevention & Risk reduction2

ลงขอมลรายงานกรมควบคมโรค*

และระบบ ICD-10

ประเมนสขภาพ/ พฒนาการ

กมารแพทย/ พยาบาลกมารเวชประสานงานอาชวเวชกรรม

6 เดอน

ทมงานอาชวเวชกรรมเยยมบาน ประสาน สสจ. รพสต.ในพนท

45 – 69 µg/dL

ตรวจเลอดซ าและรกษาทนท

Chelation & Consult specialist3

ลงขอมลรายงานกรมควบคมโรค*และระบบ ICD-10

น าเดกออกจากสงแวดลอมทนท

ทมงานอาชวเวชกรรมเยยมบานประสาน สสจ. รพสต.ในพนท

ภายใน 2 วน

กมารแพทย/ พยาบาลกมารเวชประสานงานอาชวเวชกรรม

>70 µg/dL

Admit/Chelation & Consult specialist3

ลงขอมลรายงานกรมควบคมโรค*และระบบ ICD-10

น าเดกออกจากสงแวดลอมทนท

ทมงานอาชวเวชกรรมเยยมบานประสาน สสจ. รพสต.ในพนท

ทนท

กมารแพทย/ พยาบาลกมารเวชประสานงานอาชวเวชกรรม

25 – 44 µg/dL

Prevention & Risk reduction2

ลงขอมลรายงานกรมควบคมโรค*และระบบ ICD-10

ประเมนสขภาพ/ พฒนาการ

ตรววจเลอดซ าทนทเมอปจจยเสยงหรอมอาการ

BLLs > 25

3 เดอน

ไม ใช

กมารแพทย/ พยาบาลกมารเวชประสานงานอาชวเวชกรรม

ทมงานอาชวเวชกรรมเยยมบาน ประสาน สสจ. รพสต.ในพนท

ประเมนปจจยเสยงการสมผสสารตะกวทโรงเรยน1 (บรณาการโครงการอนามยโรงเรยน)

ไมตองเจาะเลอด

ไมม

ม

BLLs

เดกแรกเกด – 15 ป

< 6 ป ≥ 6 ป

ประเมนปจจยเสยงการสมผสสารตะกว ทคลนกสขภาพเดกด1

ไมตองเจาะเลอด ม

ไมม

BLLs

ประเมนสขภาพ/พฒนาการ

ภาพท 3 – 3 แนวทางการเฝาระวงดแลรกษาเดกทสมผสสารตะกว

หมายเหต: *ระบบรายงานของกรมควบคมโรค อยระหวางการพฒนาระบบ **Blood Lead Levels = BLLs

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3.3 กรณตวอยางการเฝาระวงเชงรก และการเฝาระวงเชงรบในคลน กเดกสขภาพดของ โรงพยาบาลระยอง

3.3.1 การเฝาระวงเชงรก 1) ความเปนมา จงหวดระยองมศนยพฒนาเดกเลก จ านวน 117 แหง อยในพนทอ าเภอเมอง 28 แหง อยในพนทรบผดชอบของเครอขายสขภาพโรงพยาบาลระยอง 23 แหง มโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลในพนทใหการดแลสขภาพเดก เชน บรการวคซน บรการตรวจคดกรองสขภาพ และพฒนาการเดกตามชวงวยอยางตอเนอง การพฒนาระบบบรการเพอการเฝาระวงโรคพษตะกวในศนยพฒนาเดกเลกในเขตอ าเภอเมอง จงเปนการเฝาระวงสขภาพตามความเสยงของเดกในศนย ฯ อกดานหนง โดยด าเนนการในป พ.ศ. 2560 กลมเปาหมายคอ ศนยพฒนาเดกเลกในเขตรบผดชอบของเครอขายสขภาพโรงพยาบาลระยอง อ าเภอเมอง จงหวดระยอง จ านวน 23 แหง 2) ขนตอนการด าเนนการ ระยะท 1 พฒนาระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวยเชงรกแบบ มสวนรวม โดยการประสานงานกบทมเครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลระยอง ไดแก โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล ส านกงานสาธารณสขอ าเภอ ทมดแลผปวยกมารเวชกรรม (Patient Care Team: PCT กมารเวชกรรม) และสอสารในคณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบอ าเภอ (DHS หรอ พชอ.) ระยะท 2 ด าเนนการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในเดกปฐมวยเชงรก ตามระบบทวางไว (1) ประชมภาค เครอขายการด าเนนงานทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล และน าเสนอแนวทางการด าเนนงานในคณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบอ าเภอ (DHS หรอ พชอ.) (2) ส ารวจขอมลทจ าเปนในการเฝาระวงและท าแผนการด าเนนการเฝาระวง (3) ส ารวจความเสยงในศนยพฒนาเดกเลกทกแหงโดยใหประเมนตนเอง ตามแบบเกบขอมลเพอการเฝาระวงการสมผสสารตะกวของเดกปฐมวยในศนยพฒนาเดกเลก (ปตม.) ของส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค (2) (4) เลอกศนยพฒนาเดกเลกทประเมนตนเองพบความเสยงสงสด 2 แหง ลงเกบตวอยางสงแวดลอมโดยการตรวจวดตะกวในพนผว (lead in surface wipe sample) และสงตรวจแหงละ 10 ตวอยาง (5) กรณทผลการตรวจตวอยางสงแวดลอมพบสารตะกวใหท าการประเมนความเสยงตอการสมผสสารตะกว ตามแบบประเมนความเสยงตอการสมผสสารตะกวในเดก (ปตด. AL2) ของส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค (2)

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3-10

3-11

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

(6) คนขอมลและสอสารความเสยง ใหความร แกศนยพฒนาเดกเลกองคกรปกครองสวนทองถน คณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบอ าเภอ และผทเกยวของ รวมกนก าหนดแนวทางและมาตรการแกไขปญหา (7) ตดตามประเมนผลตามมาตรการแกไขปญหา ตดตามพฒนาการเดก ในศนยพฒนาเดกเลกและขยายผลการด าเนนงาน 3) ผลการด าเนนงาน ระยะท 1 ผลการพฒนาระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวยเชงรก อยางมสวนรวมกบทมเครอขายบรการสขภาพ โรงพยาบาลระยอง ดงภาพท 3-4 รายละเอยดดงน การส ารวจศนยพฒนาเดกเลก เพอจดท าฐานขอมลศนยพฒนาการเดกเลกประเมนตนเองตามแบบเกบขอมล เพอการเฝาระวงการสมผสสารตะกวของเดกปฐมวยในศนยพฒนาเดกเลก (ปตม) ทมอาชวอนามยวเคราะหแบบประเมนเพอจดล าดบความเสยง กลมเสยงสงจะไดรบการตรวจระดบตะกวในสงแวดลอม โดยการเกบตวอยางศนยพฒนาเดกเลกละ 10 ตวอยาง เมอไดรบผลการตรวจคนขอมล และใหความรผเกยวของ1กรณระดบตะกวในสงแวดลอมไมเกนมาตรฐาน ใหความรคร และผปกครอง จดระบบเฝาระวงโดยศนย พฒนาเดกเลก ท าการประเมนตนเองตามแบบเกบขอมล เพอการเฝาระวงการสมผสสารตะกวของเดกปฐมวยในศนยพฒนาเดกเลก (ปตม) และเจาหนาทลงตรวจสภาพแวดลอมในศนยพฒนาเดกเลก ปละ 1 ครง ส าหรบศนยพฒนาเดกเลกทมระดบตะกวเกนมาตรฐาน จะด าเนนการประเมนความเสยงตอการสมผสสารตะกว ตามแบบประเมนความเสยงตอการสมผสสารตะกวในเดก (ปตด.) สอบสวนการสมผสสารตะกวในเดกนกเรยนตามแบบสอบสวน และตรวจระดบตะกวในเลอดของเดกกลมเสยง กรณเดกมระดบตะกวไมเกน 10 ไมโครกรมตอเดซลตร จะจดระบบเฝาระวงสภาพแวดลอมปละ 1 ครง กรณเดกมระดบตะกวเกน 10 ไมโครกรมตอเดซลตร สงตอเขารบการรกษาในคลนกกมารเวชกรรม โดยแพทยจะแบงการดแลเปน 4 กลม คอ (1) 10-14 ไมโครกรมตอเดซลตร (2) 15-19 ไมโครกรมตอเดซลตร (3) 120-441ไมโครกรมตอเดซลตร1(4)145-691ไมโครกรมตอเดซลตร1และ1(5)1มากกวา1701ไมโครกรมตอเดซลตร1ใหการดแลตามแนวทางระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวยเครอขายสขภาพโรงพยาบาลระยอง รายละเอยดดงภาพท 3-4

3-12

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 3 – 4 ระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวยเครอขายสขภาพเมองระยอง

3-13

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ระยะท 2 ผลของการใชระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวยเชงรก ผลการส ารวจขอมลทจ าเปนในการเฝาระวงและท าแผนการด าเนนการเฝาระวง รายละเอยดดงตารางท 3-4

ตารางท 3 - 4 ผลการส ารวจขอมลทจ าเปนในการเฝาระวงโรคพษตะกวในเดกปฐมวย

ขอมลความเสยง การปองกน ผลลพธทางสขภาพ สงคกคามตอสขภาพ - ศนยเดกเลกของ อปท/เอกชน

การเฝาระวงสขภาพ จ านวนของเดกทมความเสยงไดรบการปองกนและลดปจจยเสยง

- โรงเรยนอนบาลในเขต อ.เมอง การคดกรองสขภาพเบองตน - แบบประเมนสภาพแวดลอม

อบตการณผปวยโรคพษตะกวในเดก แรกเกด-6 ป

พฤตกรรมเสยง - แบบคดกรองสขภาพ - พฤตกรรมซน เลนของเลน และเอามอเขาปาก

- การตรวจตะกวในสงแวดลอม/ในเลอดเดกกลมเสยง

- ภาวะขาดสารอาหารธาตเหลกและวตามนซ

- ใหความรครและผปกครอง - ปรบสภาพแวดลอมใหปลอดภย

- ผลตสออเลคทรอนกสและสอสารสาธารณะ

ผลการประเมนความเสยงตอการสมผสสสารตะกวตามแบบประเมนตนเอง ในศนยพฒนาการเดกเลกจ านวน 23 แหง พบวา มศนยพฒนาเดกเลกทมความเสยงสง 2 แหง เสยงปานกลาง 16 แหง และไมเสยง 5 แหง ด าเนนการตรวจวดตะกวในพนผว (lead in surface wipe sample) ตามวธมาตรฐานของ NIOSH method 9100 ในศนยพฒนาเดกเลกทประเมนตนเองพบความเสยงสง 2 แหง คอศนยพฒนาเดกเลกวดศรวโนภาส และศนยพฒนาเดกเลกวดบานดอน โดยสมเกบตวอยางสงแวดลอมจ านวน1101ตวอยางตอศนย1ฯ1พบวา1มหนงศนย1ฯ1เครองเลนสนาม1และโตะปนในพนทสนามเดกเลน มปรมาณสารตะกวเกนมาตรฐาน 4 ตวอยาง รายละเอยดดงตารางท 3-5

3-14

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ตารางท 3 - 5 แสดงระดบตะกวในสงแวดลอมของศนยพฒนาการเดกอ าเภอเมอง

ศนยเดกเลก

สถานทเกบตวอยาง/ระดบตะกว (µg/100cm2) กระดาน

แขวนแปรง ของเลน

สฟา ผนงตดพนหอง

ชงชารถไฟ

เครองเลนสไลดเดอร

ชงชารถไฟแดง

เสากลม ของเลนไม โตะปน สสม

ผนงหอง

วดบานดอน 0.3 1.9 3.8 36.4 131.0 14.6 0.3 0.4 36.1 1.5

ผนง1 ผนง2 เสา1 ราวพนก เสา2

ปนปน รปสตว

โตะ เครองเลน ผนง3 ผนง4

วดศรวโนภาส 0.5 0.4 0.6 0.5 ไมพบ 0.5 ไมพบ 0.4 0.3 0.2

หมายเหต: เกนมาตรฐาน OSHA ; Housekeeping non Pb operational areas 4.3 µg/100cm3 4) การบรหารจดการและการแกไขความเสยง (1) เครองเลนและโตะปนทศนยพฒนาเดกเลก ทพบสารตะกวเกนมาตรฐาน ด าเนนการ ดงน (1.1) ด าเนนการแกไขหรอก าจดแหลงปนเปอนสารตะกว ระยะแรกกนเขตหามเลนเครองเลนทมสารตะกวปนเปอน และเคลอนยายเครองเลนออกจากพนทไปไวในพนทศนยบรการผสงอาย (1.2) ใหความร โดยแจกแผนพบใหความรผปกครองและคร เรองการปองกน และรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวย (2) ส าหรบศนยพฒนาเดกเลกอน1ๆ1ซงมความเสยงต า และยงไมไดท าการตรวจระดบสารตะกวในสงแวดลอม จะมมาตรการปองกนและคนหาความเสยง ดงน (2.1) จดอบรมใหความร เรองการปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวย (2.2) ประสานส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรคด าเนนการตรวจระดบตะกวในสงแวดลอมเพมเตมในป พ.ศ. 2561 (3) จดท าสอสาธารณะอเลกทรอนกสใหความรแกประชาชนทวไป ใหเกดความตระหนกในการจดซอหรอบรจาคของเลนเดกทมความปลอดภยจากสารตะกว (4) สรปผลการเฝาระวงและคนขอมลแกหนวยงานในพนท รวมทงสรปขอมลและน าเสนอเพอรวมกนก าหนดมาตรการในคณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบอ าเภอ (พชอ.) 5) บทเรยนทไดรบ (1) การตรวจพบระดบตะกวเปนประเดนละเอยดออน 1ทอาจมผลกระทบตอภาพลกษณของศนยพฒนาเดกเลก หรอหนวยงานทเกยวของ สงผลตอการยอมรบในผลการตรวจ รวมทงสงผลตอความรวมมอในการแกไขปญหาและการรวมสรางมาตรการปองกน จงควรมการสรางความเขาใจใหกบหนวยงานทเกยวของรวมทงผบรหารศนยพฒนาเดกเลก

3-15

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

(2) คณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบอ าเภอ (พชอ.) เปนกลไกส าคญในการพฒนาระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวเชงรก เนองจากมบทบาทหนาทในการดแลดานการสาธารณสข และมตวแทนจากโรงพยาบาลในพนทเปนคณะกรรมการดวย สามารถใหขอเสนอพรอมทงก าหนดมาตรการ และการประเมนตดตามผลไดตอเนอง 3.3.2 การเฝาระวงเชงรบในคลนกเดกสขภาพด (Well-Child1Clinic:1WCC)1เพอเฝาระวง โรคพษตะกวของโรงพยาบาลระยอง 1) ความเปนมา จากสถานการณปญหาดงกลาว และการทบทวนระบบการดแลเดกในคลนกสขภาพเดกด โรงพยาบาลระยอง พบวา ยงขาดแนวทางเฝาระวง ปองกน รกษา ดแลตอเนอง และตดตามประเมนผลโรคพษตะกวในเดกทมารบบรการ งานอาชวเวชศาสตรสงแวดลอมและทมน าทางคลนกสาขากมารเวชกรรม (PCT กมารเวชกรรม) จงรวมมอกนในการพฒนาระบบดงกลาวขน 2) วตถประสงค (1) เพอพฒนาระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกทมารบบรการใน WCC (2) เพอสรางเครอขายในการเฝาระวง ปองกน และรกษาโรคพษตะกว ในเดก ลดโอกาสเสยงตอการเกดโรคพษตะกว 3) เปาหมายการพฒนา

ตารางท 3 - 6 เปาหมายการพฒนา

Treatment Goal Objective KPI

- ไมเกดโรคพษตะกว ในเดก

- เดกทมสารตะกวเกนเกณฑไดรบการดแลและมพฒนาการสมวย

1. มแนวทางการคดกรองความเสยงตอการสมผสสารตะกว

2. เดกทมความเสยงไดรบการปองกนและลดความเสยง

3. เดกทพบวามสารตะกวเกนเกณฑไดรบการรกษาและดแลตามแนวทาง

4. เดกทมสารตะกวเกนเกณฑไดรบการตดตามและสงเสรมพฒนาการ

1. รอยละของเดกตามชวงวยทก าหนดใน WCC ไดรบการคดกรองความเสยงตอการสมผสสารตะกว

2. รอยละของเดกทมความเสยงไดรบการปองกนและลดปจจยเสยง

3. อบตการณผปวยโรคพษตะกวในเดก 0-6 ป 4. รอยละเดกทมสารตะกวเกนเกณฑไดรบการ

สงเสรมพฒนาการสมวย

3-16

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

4) กลมเปาหมาย เดกปฐมวยแรกเกดถง 6 ป ท เขารบการตรวจสขภาพในคลนกสขภาพเดกด โรงพยาบาลระยอง ระหวางเดอนพฤษภาคม 2559-ธนวาคม พ.ศ. 2560 5) ขนตอนการด าเนนการ ระยะท 1 พฒนาระบบการปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวย ซงประกอบดวยกจกรรมบรการเฝาระวง ปองกน รกษา และการดแลตอเนองกลมเดกแรกเกดจนถงอาย 6 ป ทเขารบบรการในคลนกสขภาพเดกดเพอเฝาระวงโรคพษตะกว รวมถงการตดตามประเมนผล รายละเอยดดงน (1) ประชมทมดแลผป วยกมารเวชกรรม (PCT กมารเวชกรรม) ประกอบดวย กมารแพทย พยาบาลในคลนกสขภาพเดกด คลนกพฒนาการเดก หองคลอด พยาบาลเวชปฏบต กลมงานเวชกรรมสงคม และทมแพทยพยาบาลอาชวอนามย เพอทบทวนแนวทางการจดบรการ ออกแบบระบบ และจดท ารางแนวทางการปองกน และรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวย (2) ประชมรวมกบเครอขายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลอ าเภอ เมองระยอง ทบทวนรางแนวทางปองกน และรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวย1บรณาการกบงาน ทด าเนนการอยแลว เพอใหสามารถใชไดจรงในคลนกสขภาพเดกดทกสถานบรการ (3) เสนอแนวทางการด าเนนงานปองกน และรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวยกบทมผบรหาร เพอใหความเหนและใหการสนบสนนเชงนโยบาย (4) น าขอเสนอแนะจากผบรหารมาปรบปรงและจดท าเปนแนวทาง การด าเนนงานเฝาระวง ปองกน รกษา และตดตามประเมนผลโรคพษตะกวในเดกปฐมวย1เตรยมน ารองใน WCC โรงพยาบาลระยอง ระยะท 2 น าระบบการปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกสการปฏบตใน WCC โรงพยาบาลระยอง และเครอขาย (1) พฒนาศกยภาพบคลากรทเกยวของ1ทมคดกรองและดแลรกษา ทมเฝาระวงและประเมนความเสยง ไดแก บคลากรทรบผดชอบงานในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลระยอง บคลากรทรบผดชอบงานอาชวอนามยในสาธารณสขอ าเภอ ส านกงานสาธารณสขจงหวดระยอง โดยใหความรเรองพษตะกวในเดก การเฝาระวงและการปองกนการสมผสสารตะกวในเดก การดแลรกษา การตรวจระดบตะกวในเลอด และการเกบและสงตรวจต วอยางสงแวดลอม และการตดตามเยยมบาน (2) ทบทวนแนวทางการปองกนและรกษาโรคพษตะกวใน WCC รวมกบทมบคลากรในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลเครอขายสขภาพอ าเภอเมองระยอง และทบทวนแนวปฏบตททมน าทางคลนกสาขากมารเวชกรรม และงานเวชกรรมสงแวดลอมรางไวเพอปรบใหเหมาะสมกบบรบทหนางานของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

3-17

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

(3) ก าหนดตวชวดผลการด าเนนงาน (KPI) เพอใชในการตดตามประเมนผลการด าเนนงานและแลกเปลยนประสบการณแบบมสวนรวม (4) สรปผลการด าเนนงานและคนขอมลแกทมสหวชาชพ สาธารณสขอ าเภอ และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลเครอขายสขภาพอ าเภอเมองระยอง 6) ผลการพฒนา ระยะท 1 ผลการพฒนาระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวใน WCC มระบบการปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวย1ใหบรการใน WCC โรงพยาบาลระยอง ประกอบดวยกจกรรมบรการเฝาระวง ปองกน รกษา และการดแลตอเนองกลมเดกแรกเกดจนถงอาย 6 ป ทเขารบบรการใน1WCC1เพอเฝาระวงโรคพษตะกว รวมถงการตดตามประเมนผลสอดคลองกบบรบทพนท โดยใชแบบคดกรองการสมผสสารตะกวใน 1WCC1ตามภาพท 3-5 และภาพท 3-6 รายละเอยดดงน (1) ระบบการปองกนและรกษาใน WCC เครอขายสขภาพโรงพยาบาลระยอง แบงเปน 2 ขนตอน (1.1) การบรการใน1WCC1โดยการประเมนความเสยงของเดก บรณาการกบระบบการคดกรองสขภาพในชวงตาง1ๆ1ตามการนดหมายเดมของเดกในเดอนท 9 18 30 และ 42 ในแตละครงตามการนดหมายจะมการประเมนความเสยงรวมกบขนตอนบรการ 3 สวน คอ (1.1.1) การซกประวต ใหผปกครองตอบแบบประเมนดวยตนเองตามแบบประเมนททมน าทางคลนกสาขากมารเวชกรรมสรางขน เชน ประวตท างานพอแมในชวงตงครรภ การคลอด การใชแบตเตอรเตมไฟในบาน/โรงงานอตสาหกรรม/การคดแยกขยะอเลกทรอนกส/พนทเสยง เปนตน (1.1.2) การประเมนพฒนาการ (เดมมการประเมนอยแลวในระบบปกต ในทนจะน าผลการประเมนมาใชในการวเคราะหความเสยง) (1.1.3) ตรวจรางกาย เนนการตรวจภาวะซด และซกประวตเพมเตมในประเดน ประวตชก อาการซนมากผดปกต กาวราว หรอเฉอยชา สมาธสน (1.2) เจาหนาทประจ าคลนก1WCC1วเคราะห/ประเมนความเสยงตามแบบสอบถามแบงเดกเปน 2 กลม คอกลมไมเสยง และกลมเสยง (มความผดปกตขอในขอหนงใน 3 ขอ ตามขอ 1.1 และสงแบบคดกรองมายงงานเวชกรรมสงแวดลอม กลมงานอาชวเวชกรรม โรงพยาบาลระยอง (2) การดแลตอเนอง (2.1) เจาหนาทงานเวชกรรมสงแวดลอม ทบทวนแบบคดกรอง จดกลมจ าแนกแบบสอบถามเปน 3 กลม คอ กลมไมเสยง กลมอาจมความเสยง และกลมเสยง (2.2) ตดตามเยยมทางโทรศพท (telephone visit) ส าหรบกลมอาจมความเสยง และกลมเสยง เพอประเมนการสมผสสารตะกวของเดกอกครง หากมความเสยงตอการสมผส เชน

3-18

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ของเลนเดกมสสดใส บานทาสใหม ผปกครองท างานสมผสสารตะกว เปนตน และจดกลมจ าแนกเปน กลมไมเสยงและกลมเสยง (2.3) ตดตามเยยมบาน (home visit) กลมเสยง โดยพยาบาลอาชวอนามยและนกวชาการสาธารณสข เพอศกษาสภาพแวดลอมทอยอาศยของเดก พฤตกรรมสขภาพผปกครอง หรอปจจยทเกยวของ ใหค าแนะน าการปองกน และการลดการสมผสสารตะกวตามสาเหตการสมผสในแตละราย การสงเกตอาการ พฒนาการเดก และการใหขอมลการตรวจสงแวดลอมในบานหรอพนทเสยง กรณพบวามความจ าเปนตองตรวจเพมเตม เปนตน (2.4) การตรวจวดสงแวดลอม จะด าเนนการเกบตวอยางสงแวดลอม และสงตรวจทางหองปฏบตการ ตดตามผลการตรวจ หากผลปกตใหผปกครองปฏบตตามค าแนะน าขางตน กรณทผลการตรวจสงแวดลอมเกนมาตรฐาน จะมการตรวจระดบตะกวในเลอดของเดกตามความสมครใจของผปกครอง1ซงผลการตรวจจะแบงเปน121กลม1นอยกวา1101ไมโครกรมตอเดซลตร1และมากกวา110 ไมโครกรมตอเดซลตร ใหการดแลตามแนวทางรวมทงคนขอมล/ขอเสนอแนะกลบสผปกครองชมชน เพอลดปจจยเสยง และปองกนการสมผส (2.5) การดแลตอเนอง และการสงตอกลมทมผลการตรวจระดบตะกวในเลอดนอยกวา1101ไมโครกรมตอเดซลตร1ใหค าแนะน าการปองกน/ลดการสมผส กลมผลการตรวจระดบตะกวในเลอดมากกวา 10 ไมโครกรมตอเดซลตร สงตอคลนกกมารเวชกรรม เพอใหการรกษาตามแนวทางการคดกรองการสมผสสารตะกวในเดกใน1WCC1เครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลระยอง (ภาพท 3-5) และระบบเฝาระวง ปองกน และรกษาโรคพษตะกวใน WCC เครอขายสขภาพเมองระยอง (ภาพท 3-6)

3-19

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 3 - 5 แนวทางการคดกรองการสมผสสารตะกวในเดกใน WCC เครอขายบรการสขภาพ รพ.ระยอง

รบวคซน,นดครงตอไป

ซกประวต

ชงน าหนก,วดสวนสง, วดรอบศรษะ

ประเมนพฒนาการ

การตรวจรางกาย

อบรมโรงเรยนพอแม

ลงทะเบยน

ผปกครองประเมนตนเองตามแบบประเมน/ เจาหนาทซกประวต - ประวตท างานพอแม - ประวตชวงตงครรภ, การคลอด - การใชแบตเตอรเตมไฟในบาน/โรงงานอตสาหกรรม/ การคดแยกขยะอเลกทรอนกส/พนทเสยง เชน ศกยภาพแร - บานมการใชสน ามนทาภายใน มการหลดลอก - ผดแลเดก/ทอยเดก (ถามความเสยง)

DSPM, อนามย 55

เจาหนาทตรวจรางกาย - ภาวะซด - ประวตชก - อาการซนมากผดปกต/กาวราว - เฉอยชา/สมาธสน

3-20

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 3 – 6 ระบบเฝาระวงปองกนและรกษาโรคพษตะกวใน WCC เครอขายสขภาพเมองระยอง

ประวตปจจยเสยง - ตรวจรางกาย

ไมม รบวคซน/ นดครงตอไป

มความเสยง แจงทมอาชวฯ รพ.ระยอง

เพอ telephone visit

รพ.สต./คลนกสขภาพเดก WCC ท 9 18 30 และ 42 เดอน

ใหความร/สอสารความเสยงพษ/ภย/การปองกน

สารตะกว

ไมม

มความเสยง

home visit/ตรวจระดบตะกวในสงแวดลอม ใหค าแนะน า

เกนเกณฑ

ตรวจระดบตะกว ในเลอดเดก

≥ 10 ไมโครกรมตอเดซลตร (µg/dL)

สงตอ คลนกกมารเวชกรรม

< 10 ไมโครกรมตอเดซลตร (µg/dL)

ต ากวาเกณฑ

3-21

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ระยะท 2 ผลของการใชระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวใน WCC โรงพยาบาลระยอง ระยะแรกเรมทดลองใชแบบคดกรองการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย

ทคลนกสขภาพเดกดโรงพยาบาลระยอง เดอนธนวาคม 2559 มผสมครใจตอบแบบคกรอง จ านวน 44 ราย พบวา มเดกทมความเสยงจ านวน 14 ราย ในจ านวนน พบ 10 ราย ทผปกครองหรอสมาชกในบาน ท าอาชพเสยงสมผสสารตะกว พบ 6 ราย ทมของเลนสสนฉดฉาด และ 2 ราย มการใชสน ามนทาภายในหรอมการหลดลอก ในเดก 14 ราย ทพบความเสยง งานอาชวเวชกรรมตดตามโดย telephone visit เพอสอบถามขอมลเพมเตม พบวา มจ านวน 3 ราย ทเขาเกณฑเยยมบานสอบสวนโรคและสอสารความเสยง ผลการเยยมบานพบพฤตกรรมความไมปลอดภยจากผปกครองมอาชพทสมผสสารตะกว ไมเปลยนชดท างานทปนเปอนกอนกลบบาน และไมอาบน าเปลยนเสอผาทนทเมอถงบาน ในป พ.ศ. 2560 มผสมครใจ ตอบแบบคดกรอง จ านวน 252 ครง รวม 188 ราย พบวา มเดกทมความเสยง 91 ราย มการตดตามโดย Telephone visit จ านวน 45 ราย ม 15 รายท เขาเกณฑตองเยยมบานสอบสวนโรคและสอสารความเสยง แบงเปนในอ าเภอเมองจ านวน 6 ราย ตางอ าเภอจ านวน 8 ราย ทงหมดไดรบการสงตอขอมลผานโปรแกรมทใชสงตอผปวยเพอการตดตามเยยมบาน (COC) (ภาพท 3-7) และมการตดตามเยยมบานจนครบ มเพยง 1 ราย ทอยตางจงหวด ซงยงไมมระบบสงตอและตดตามเยยมบาน ขอมลดงตารางท 3-7

ตารางท 3 - 7 จ านวนและรอยละของการคดกรองและการดแลตอเนองกลมเสยงตอการสมผสสารตะกวใน WCC

ผลการคดกรอง ธนวาคม 2559 ม.ค.- ธ.ค. 2560

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ การคดกรอง

คดกรอง(ราย/ครง) 44/44

188/252 มความเสยง (ราย) 14 31.82 91 48.40

การดแลตอเนอง (n=14) (n=45) มความเสยง (home visit) 3 6.82 15 33.33 อาจมความเสยง(telephone visit advice) 11 25.00 24 53.33 ไมเสยง (telephone visit, advice) 30 68.18 6 13.33 กลมมความเสยงจ าแนกตามทอยอาศย (n=3)

(n=15)

อ.เมอง 1 33.33 6 40.00 อ าเภออน ๆ ใน ระยอง 3 66.66 8 53.33 จ.ชลบร 0 0.00 1 6.67

3-22

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 3 – 7 กระบวนการตดตามโครงการพฒนาระบบปองกนและรกษาโรคพษตะกวในเดกปฐมวย ป พ.ศ. 2560 ในระบบบรการคลนกสขภาพเดกด คลนกกระตนพฒนาการ

ผปกครองท าแบบประเมนคดกรองการรบสมผสสารตะกวในเดก

งานอาชวเวชศาสตรสงแวดลอ เกบ-วเคราะหขอมล ภายใน 3 วน

Clinic สงขอมลใหภายใน 3 วน

เดกเสยงสมผสสารตะกว

ใช

งานอาชวเวชศาสตรสงแวดลอม TELPHONE VISITภายใน 3 วน

เดกเสยงสมผสสารตะกว

ใช

ในเขตงานอาชวฯ ตดตามเยยมบานภายใน 7วน

นอกเขตสงตอ รพช.รพท.ในพนทผาน COC ตดตามเยยมบาน

สงแวดลอมปนเปอน สารตะกว

ใช

ไมใช

ผรบผดชอบงานอาชวเวชศาสตรสงแวดลอมรพช.รพท.รพศ. เกบตวอยางสงแวดลอมรอผล 30 วน

คลนกกระตนพฒนาการ คลนกสขภาพเดกด

นดตดตามปกต

ไมใช

ไมใช

ผลตรวจสงแวดลอมปกตใหค าแนะน า

- สขวทยาสวนบคคล - การจดสภาพแวดลอมท

ปลอดสารตะกว

คลนกกระตนพฒนาการ คลนกสขภาพเดกด

พบผลตรวจสงแวดลอมมตะกวปนเปอนสงกวาปกต เขาสระบบเฝาระวงปองกนและรกษาโรค

สงขอมลกลบ

3-23

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 3 – 8 แบบคดกรองการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย ในคลนกสขภาพเดกด (WCC)

เครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลระยอง

3-24

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

7) ผลลพธตามตวชวด การพฒนาระบบเฝาระวง ปองกน รกษาและตดตามประเมนผลโรคพษตะกว ใน

เดกปฐมวยใน WCC โรงพยาบาลระยอง ก าหนดตวชวดไว 4 ตวชวด เปนตวชวดเชงกระบวนการ (process indicator) 3 ตว และตวชวดผลลพธ (out come indicator) 2 ตว ผลการด าเนนงาน พบวา ในป พ.ศ. 2559 และ พ.ศ. 2560 เดกตามชวงวยทก าหนด (3 9 30 42 เดอน) ใน WCC ไดรบการคดกรองความเสยงตอการสมผสสารตะกว 44 และ 188 ราย ตามล าดบ เดกทคดกรองและมความเสยงไดรบการดแลตอเนองรอยละ 100 และ 93.3 ตามล าดบ สวนอบตการณผปวยโรคพษตะกวใน WCC และรอยละเดกทมสารตะกวเกนเกณฑมพฒนาการสมวยพบวา ยงไมมผปวย ดงตารางท 3-8

ตารางท 3 - 8 ผลการด าเนนงานตามตามตวชวดของระบบเฝาระวง ปองกน รกษา และตดตามประเมนผลโรคพษตะกวในเดกปฐมวย ใน WCC โรงพยาบาลระยอง

ตวชวด เปาหมาย (รอยละ)

ผลงานตามตวชวด 2559 2560

1.รอยละของเดกทคดกรองและมความเสยงไดรบการดแลตอเนอง 100 100 93.33 2.รอยละเดกทพบวามสารตะกวเกนเกณฑไดรบการรกษา 100 ไมพบผปวย ไมพบผปวย 3.อบตการณผปวยโรคพษตะกวใน WCC 0 0.0 0.0 4.รอยละเดกทมสารตะกวเกนเกณฑมพฒนาการสมวย >85 ไมพบผปวย ไมพบผปวย

8) สรปและวเคราะหผลการพฒนา การพฒนาระบบการเฝาระวง ปองกน รกษา และตดตามประเมนผลโรคพษตะกวใน เดกปฐมวยใน1WCC1โรงพยาบาลระยอง มการพฒนารวมกน โดยทมน าทางคลนกสาขากมารเวชกรรม และการมสวนรวมของเครอขายสขภาพอ าเภอเมองระยอง (CUP โรงพยาบาลระยอง) น าเสนอระบบดงกลาวแกผบรหารเพอใหไดรบการสนบสนนเชงนโยบาย หลงการสรางระบบ และมแนวทางทชดเจน ไดชแจงแนวทาง และท าการพฒนาศกยภาพบคลากรในหนวยงานทเกยวของ สงเสรมสนบสนนใหด าเนนการ เฝาระวง ปองกน รกษา และตดตามประเมนผลโรคพษตะกวตามแนวทาง เมอพบปญหาอปสรรคน ามาทบทวน ปรบปรง แกไข รวมทงสรปผลและคนขอมลแกผเกยวของทงหมด โดยพบวา มเดกไดรบการ คดกรองสขภาพในป พ.ศ. 2559 และ พ.ศ. 2560 จ านวน 44 ราย และ 188 รายตามล าดบ และไดรบการดแลแตเนองรอยละ 100 (14/14) และ 93.33 (43/44)

3-25

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

9) บทเรยนทไดรบ (1) การพฒนาระบบงานตองมการทบทวน วเคราะห และใหความเหนในการพฒนารวมกน และน าไปสการปฏบต และรบผลการด าเนนการรวมกนจะสงผลใหมการพฒนาระบบอยางตอเนอง (2) การพฒนาระบบงานทยดผปวยเปนศนยกลาง และบรบทพนทในการออกแบบระบบ จะท าใหสามารถน าไปใชไดจรง และการคนขอมลเปนระยะจะสงผลตอการขบเคลอนการด าเนนงาน (3) ระบบโปรแกรมทใชสงตอผปวยเพอการตดตามเยยมบาน (COC) มประโยชน ในการสอสารขอมลสทมตดตามเยยมบานตางพนท และสามารถเปนฐานขอมลการดแลตอเนองแตยงมขอจ ากดในการน ามาใชในการตดตามเยยมผปวยโรคจากการท างานทตองพฒนาตอยอด (4) กลมเสยงทไดรบการตดตามเยยมมการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง และลดพฤตกรรมการสมผสสารตะกวในเดก

…..........................................

3-26

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เอกสารอางอง 1. แพทยหญงนยนา ณศะนนท, แพทยหญงรชดา เกษมทรพย, แพทยหญงรตโนทย พลบรการ,

กองบรรณาธการ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน สงกดกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข คมอ “การดแลเดกหางไกลพษสารตะกว” พมพครงท 1. กรงเทพฯ: สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย; 2557.

2. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค. แนวทางการด า เนนงานเฝาระวง ปองกนการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย. พมพครงท 2. นนทบร: ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค; 2558.

บทท 4

แนวทางการตรวจประเมนปรมาณสารตะกว

4.1 การตรวจประเมนปรมาณสารตะกวในสงแวดลอม

การเกบตวอยางตาง ๆ ทางสงแวดลอม เพอน าไปตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ จะมลกษณะการเกบทแตกตางกน ทงน ขนอยกบพารามเตอรทจะตรวจวด ดงนน จงตองมการวางแผนและเตรยมการกอนทจะออกเกบตวอยางใหพรอมมากทสด เพอลดขอผดพลาดทจะเกดขนใหนอยทสดระหวางท าการเกบและสงตวอยาง ในการลงพนทเกบตวอยางจะตองมการวางแผนการเกบตวอยาง เพอจดเตรยมอปกรณในการเกบตวอยาง ภาชนะทจะใชเกบตวอยาง วธการเกบตวอยาง การเกบรกษาสภาพตวอยาง และการน าสงตวอยางไปยงหองปฏบตการ โดยในการเกบตวอยางควรมการบนทกรายละเอยดตาง 1ๆ ใหครบถวนตามสมควร เพราะรายละเอยดทบนทกสามารถน ามาเปนขอมลอางองรวมกบผลการตรวจวเคราะหได ทงหมดเหลานจงตองมการเตรยมการใหพรอมและด าเนนการใหเปนไปตามแผนทก าหนดไวเพอชวยใหผลการวเคราะหมความตองถกตองและแมนย านาเชอถอมากทสด และสะทอนผลทแทจรง 4.1.1 การตรวจวดปรมาณสารตะกวในดน (soil) (1-4) ในการวเคราะหตวอยางดนจะท าใหเราทราบถงคณสมบตตาง ๆ ของดน เชน ลกษณะของเนอดน ปรมาณความอดมสมบรณของดน และสารปนเปอนตาง ๆ ทจะท าใหเกดเปนมลพษในดน ซงการตรวจวเคราะหตวอยางดนจะไดผลทมความถกตอง และนาเชอถอมหลายปจจยดวยกน หนงในนนคอการเกบตวอยางดน ถาการเกบตวอยางไมถกตอง ผลทไดกไมถกตองและนาเชอถอ ตามไปดวย 1) การเกบตวอยางดน (2) ดนทเกบเปรยบเสมอนเปนตวแทนของทดนทงพนท หรอทงแปลงเพราะฉะนน การไดผลถกตองแนนอนของการวเคราะห จงขนอยกบตวอยางดนเปนประการแรก ถาเกบตวอยางดนไมถกตองตามวธการเกบตวอยางดน จะสงผลใหดนทเกบไดนนไมมคณสมบตเปนตวอยางแทนของดนทด สงผลใหผลวเคราะหทไดเกดการผดพลาดขนได ฉะนน การเกบตวอยางดน ควรอานวธการเกบตวอยางดนใหเขาใจเสยกอน แลวปฏบตตามใหถกตอง มฉะนน การวเคราะหดนยอมไมเกดประโยชน 2) อปกรณและวธการเกบดน (2, 3)

2.1) อปกรณทใชในการเกบตวอยางดน 2.1.1) อปกรณทใชในการขดดน เชน เสยม จอบหรอพลว 2.1.2) อปกรณทใชในการเกบตวอยางดน เชน ถงพลาสตก กระปองพลาสตก

ถงด า หรออลมเนยมฟอยดส าหรบหอดนเพอปองกนการสมผสกบแสง 2.1.3) อปกรณส าหรบจดบนทกตวอยาง เชน ปากกาเคม สมดจดบนทก

และสตกเกอรส าหรบเขยนรายละเอยดตดกบตวอยาง

4-2 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.1.4) อปกรณอน ๆ เชน ถงมอยาง หนงยาง กลองถายรป แผนท และเครองระบพกด (GPS)

2.2) วธการเกบตวอยางดน (3, 4) 2.2.1) พนททจะเกบตวอยางดนไมควรเปยกแฉะ หรอมน าทวมขงจะท าให

เขาท างานล าบาก แตถาแหงเกนไปดนจะแขง ดนควรมความชนเลกนอยจะท าใหขดและเกบไดงายขน 2.2.2) ไมเกบตวอยางดนบรเวณทเคยเปนบาน โรงเรอนเกา หรอจอมปลวก

เกบใหหางไกลจากบานเรอน อาคารทอยอาศย คอกสตว และบรเวณจดทมการใชสารเคม 2.2.3) อปกรณทใชเกบตวอยางตองสะอาดไมเปอนดน ปย ยาฆาแมลง

ยาปราบศตรพชหรอสารเคมอน ๆ 2.2.4) ส ารวจพนททจะท าการเกบตวอยาง (ลกษณะของพนท เชน ทราบ

ทลม สของดน ระยะหางระหวางจดเกบกบแหลงชมชน หรอโรงงาน) จากนนวเคราะหขอมลทได เพอก าหนดพกด หรอจดเกบตวอยาง โดยพนททท าการเกบถาไมเกน 10 ไร ใหสมเกบประมาณ 10 จด ถาเกน 10 ไร ใหแบงพนทออกเปนพนทยอย ๆ ท าการก าหนดพกด หรอจดเกบดวยการเกบตวอยางโดยระยะหางระหวางจดเกบเทา ๆ กน สมเกบตวอยาง เกบตวอยางตามเสนทแยงมม (4) รายละเอยดแสดงดงภาพท 4-1

ภาพท 4 - 1 การก าหนดพกด หรอจดเกบตวอยาง (4) ทมา: จราภา, 2557

2.2.5) เกบตวอยางดนทก าหนดพกดหรอจดเกบ กอนขดดนจะตองถางหญา

กวาดเศษพชหรอวสดทอยผวหนาดนออกเสยกอน (อยาแซะหรอปาดหนาดนออก) แลวใชจอบ เสยมหรอพลวขดหลมเปนรป V ใหลกในแนวดงประมาณ 15 เซนตเมตร หรอ 6 นว จากผวดนหลงจากนนใชจอบ เสยม หรอพลว แซะดนขางหลมดานเรยบหนาประมาณ 2-3 เซนตเมตร รายละเอยดแสดงดงภาพท 4-2 จนถงกนหลม น าดนทไดเกบในถงพลาสตกพรอมจดบนทกรายละเอยดตาง ๆ เชน หมายเลขตวอยาง พารามเตอรทตองการวเคราะห สถานทเกบ วนเวลาทเกบ ผเกบตวอย าง จากนน น าสงหองปฏบตการเพอตรวจวเคราะห (3)

ก. เกบตวอยางโดยระยะหางระหวางจดเกบเทาๆกน ข. เกบตวอยางแบบสม ค. เกบตวอยางตามเสนทแยงมม

4-3 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

กรณทเกบตวอยางดน เพอตรวจวเคราะหดนในพนททมขนาดใหญ และตองการเกบดนเพอเปนตวแทนของดนทงหมด จะตองเกบตวอยางดนทท าการก าหนดจดพกดไว จากนน น าตวอยางดนทเกบไดมารวมกน ผสมคลกเคลาดนใหเปนเนอเดยวกน แลวแบงดนออกเปน สสวนเทา ๆ กน เกบตวอยางดน 1 ใน 4 เพอสงตรวจวเคราะห ซงถอวาเปนตวแทนของดนของพนทนน ๆ

ภาพท 4 - 2 วธการเกบตวอยางดน

ทมา: กรมวชาการเกษตร, ม.ป.ป. 3) การเกบรกษาและน าสงตวอยางดน การเกบรกษาและน าสงตวอยางดน เปนอกขนตอนหนงทมความส าคญ เพราะถาขนตอนนเกดขอผดพลาดอาจสงผลใหผลวเคราะหเกดความผดพลาดได วธการเกบตวอยางดน ตองค านงถงพารามเตอรทตองการตรวจวด เพราะแตละพารามเตอรจะมขนตอนการเกบรกษาตวอยางแตกตางกน เชน ถาตองการตรวจวเคราะหหาสารอนทรยระเหยในดน ตองควบคมอณหภมเพอปองกนการระเหยของสารอนทรยระเหยในตวอยางดน เปนตน ส าหรบการน าสงตวอยางจะตองปฏบตตามขนตอนของหนวยงานทจะจดสง ไมวาจะเปนปรมาณตวอยาง ซงตองสอบถามหนวยงาน ทตองการสงทกครงกอนการออกเกบตวอยาง เพอความถกตองและรวดเรว

4-4 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ตารางท 4 - 1 เกบรกษาตวอยางดน (2, 3)

4) การตรวจวเคราะหตวอยาง ในการตรวจวเคราะหสารตะกวในตวอยางดน สามารถดวยวเคราะหไดโดยใชเครองมอทางหองปฏบตการ1เชน1เครอง1Flame1Atomic1Absorption1Spectrophotometer, Inductively coupled plasma atomic emission spectroscopy (ICP-AES) หรอ Inductively Couple Plasma Mass Spectrophotometer (ICP-MS) 4.1.2 การตรวจปรมาณสารตะกวในน า (water) (5) การตรวจวเคราะหสารตะกวในน า จะท าใหทราบถงคณภาพของแหลงน านน ๆ เพอชวยในการปองกน รกษาคณภาพของแหลงน าใหเหมาะสม และแจงเตอนประชาชนใหมความมนใจ ในการใชน าเพอการอปโภค-บรโภค จากแหลงน านน ๆ โดยการวเคราะหจะไดผลทถกตอง การเกบตวอยางกมสวนส าคญ ถาเกบตวอยางไมถกตองจะสงผลท าใหผลการวเคราะหท ไมถกตอง หรอไมสะทอนถงคณภาพน าทแทจรงของแหลงน านน ๆ ได 1) อปกรณและวธการการเกบตวอยางน า (2, 5)

1.1) อปกรณทใชในการเกบตวอยางน า การเตรยมอปกรณและภาชนะในการเกบตวอยาง เปนกระบวนการเบองตน ทส าคญทลดการปนเปอนซงมผลตอการวเคราะห โดยอปกรณและภาชนะทกชนทน าไปใช

สารทจะวเคราะหและตรวจสอบ(พารามเตอร)

ภาชนะบรรจ การเกบรกษา เวลาทเกบไดสงสด ทแนะน า

สารอนทรยระเหย แกว แชเยนท 4°C 14 วน

โลหะหนก (ยกเวนโครเมยมชนดเฮกซาวาเลนท ปรอทและสารประกอบปรอท)

พลาสตกหรอแกว แชเยนท 4°C 180 วน

โครเมยมชนดเฮกซาวาเลนท พลาสตกหรอแกว แชเยนท 4°C - 30วนกอนการเตรยมตวอยาง - 4วนหลงการเตรยมตวอยาง

ปรอทและสารประกอบปรอท พลาสตกหรอแกว แชเยนท 4°C 28 วน

สารปองกนก าจดศตรพชและสตว แกว แชเยนท 4°C - 14วนกอนการเตรยมตวอยาง - 40วนหลงการเตรยมตวอยาง

ไซยาไนดและสารประกอบไซยาไนด พลาสตกหรอแกว แชเยนท 4°C - 14วนกอนการเตรยมตวอยาง

พซบ แกว แชเยนท 4°C - 14วนกอนการเตรยมตวอยาง - 40วนหลงการเตรยมตวอยาง

4-5 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ในภาคสนาม ตองผานการลางท าความสะอาดดวยน ายาท าความสะอาด ลางดวยน าสะอาด และน ากลนบรสทธในขนตอนสดทาย จากนนคว าใหแหง และเกบในหองทสะอาดปราศจากฝนละออง

1.1.1) อปกรณทใชในการเกบตวอยางน า เชน Glass sampler, Teflon sampler, Water sample dipper, Bailer sampler และ Peristaltic pump

1.1.2) ภาชนะทใชในการเกบตวอยางน า สวนมากจะนยมใชขวดพลาสตก เนองจากน าหนกเบา สะดวกในการขนสง และราคาถก ซงภาชนะทบรรจจะตองไมมผลกบพารามเตอรทจะท าการวเคราะห นอกจากน ตองทนตอสารเคมทใชเตมลงไปเพอรกษาสภาพตวอยาง หรอท าความสะอาดขวดได

1.1.3) อปกรณส าหรบจดบนทกตวอยาง เชน ปากกาเคม สมดจดบนทก และสตกเกอร ส าหรบเขยนรายละเอยดตดกบตวอยาง

1.1.4) อปกรณอน ๆ เชน ถงมอยาง หนงยาง กลองถายรป แผนท และเครองระบพกด (GPS)

ภาพท 4 – 3 อปกรณเกบตวอยางน า ทมา: กรมโรงงานอตสาหกรรม, ม.ป.ป. 1.2) วธการเกบตวอยางน า ตองพจารณาถงประเภทของแหลงน าทตองด าเนนการเกบตวอยาง เชน จากแหลงน าผวดน น าใตดน น าทงจากระบบบ าบดของโรงงานอตสาหกรรม หรอแหลงรองรบน าทง จากโรงงานอตสาหกรรม ซงในแตละแหลงน ามวธการเกบตวอยางทเหมาะสมแตกตางกนออกไป โดยทวไปวธการเกบตวอยางน าจะแบงออกไดเปน 3 วธ คอ

1.2.1) การเกบแบบจวง (grab sampling) คอ การเกบตวอยางจดละ 1 ตวอยาง ในเวลาทก าหนดไว โดยเฉพาะการเกบแบบนตวอยางจะเปนตวแทนของแหลงน าเฉพาะเวลาและเฉพาะจดทเกบเทานน เชน ตวอยางน าประปา น าผวดน และน าบอ เปนตน

1.2.2) การเกบแบบผสมรวม (composite sampling) คอ การเกบตวอยางแบบจวง แลวน ามาผสมกนโดยเกบจากจดเดยวกนแตเวลาตางกน เปนการเฉลยความเขมขน ของตวอยาง ณ จดเกบ ในชวงเวลาหนง ๆ ซงตามมาตรฐานมกใชชวงเวลาเกบ 24 ชวโมง และถอวาตวอยางรวมนเปนตวแทนของแหลงน านน การเกบตวอยางแบบผสมรวมนมกใชเกบตวอยางน า

ก. Glass sampler ข.Teflon sampler ค. Water sample dipper

4-6 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ทมสภาพทางเคมและกายภาพไมคงทในแตละชวงเวลา เนองมาจากกจกรรมทปฏบต เชน น าจากโรงงานอตสาหกรรม น าจากระบบบ าบดน าเสย และน าทงจากอาคารบานเรอน เปนตน

1.2.3) การเกบแบบผสมรวมแตละจดเกบ (integrated sampling) คอ การเกบตวอยางแบบจวงของแตละจดเกบแลวน ามาผสมกน การเกบตวอยางแบบนเปนตวแทนของ น าทงจากกระบวนการผลตทงหมดของโรงงานในชวงเวลาเดยวกน 1.3) วธการเกบตวอยางตามประเภทของน า ในวธการเกบตวอยางตามประเภท ของน ามรายละเอยด ดงน

1.3.1) น าประปาหรอน าทไหลจากกอก ท าการเปดกอกปลอยใหน าไหลทงจากกอกประมาณ 10-20 วนาท จากนนน าภาชนะทจะท าการเกบมารองน าเพอกลวขวด 2-3 รอบ แลวท าการเกบตวอยางน าโดยเกบในปรมาตร 2 ใน 3 ของภาชนะทเกบ หามใสเตมขวด เพราะเมอน าไปแชเยนหรอแชแขงน าจะขยายตวอาจท าใหภาชนะทบรรจเกดความเสยหายได แลวท าการ ปดฉลากบนทกขอมลรายละเอยดของตวอยาง เชน จดเกบ วน เวลา ทเกบ ผทท าการเกบตวอยาง พารามเตอรทตองการวเคราะห เปนตน แลวน าสงตวอยางไปยงหองปฏบตการ

1.3.2) น าบอ น าบาดาลชนดเครองสบโยกดวยมอ ใหสบน าทงประมาณ 5 นาท กอนเกบตวอยาง กรณทไมมเครองสบน าท าการเกบตวอยางโดยตรงจากบอ โดยใชขวดเกบซงถวงน าหนกโดยตรงทกนขวด (glass sampler) หรอใชเครองมอเกบตวอยางแบบจวง โดยหลกเลยงการปนเปอนจากสงสกปรกบนผวน า จากนนน าภาชนะทจะท าการเกบมารองน าเพอกลวขวด 2-3 รอบ แลวท าการเกบตวอยางน าโดยเกบในปรมาตร 2 ใน 3 ของภาชนะทเกบ หามใสเตมขวด แลวท าการปดฉลากบนทกขอมลรายละเอยดของตวอยาง เชน จดเกบ วน เวลา ทเกบ ผทท าการเกบตวอยาง พารามเตอร ทตองการวเคราะห เปนตน แลวน าสงตวอยางไปยงหองปฏบตการ

1.3.3) แหลงน าดบ การเกบตวอยางน าจากแหลงน าดบโดยตรง ไดแก แมน า ล าธาร ทะเลสาบ อางเกบน า น าพ หรอบอน าตน ไมควรเกบตวอยางใกลฝงมากเกนไป (น าทะเลเกบหางจากฝงประมาณ 50 เมตร) หรอเกบตวอยางทหางแหลงน ามากเกนไป และตองค านงถงระดบความลกของแหลงน านน ๆ

1.3.4) แหลงน านง เชน ทะเลสาบ หนอง บง อางเกบน า ใหใชอปกรณ ในการเกบทเตรยมไว (glass Sampler) โดยท าการเกบทระดบความลก 1 เมตร ณ จดตรวจสอบ ส าหรบแหลงน าทมความลกเกนกวา 2 เมตร และถาแหลงน าทมความลกไมเกน 2 เมตร ใหเกบ จดกงกลางความลก ณ จดตรวจสอบ

ในกรณทจะท าการเกบตวอยางจากบรเวณทมการปลอยน าทงลงสแมน า หรอล าธาร โดยทวไปมกเกบทจดระบายน าทง เกบเหนอจดระบายน าทง และใตจดระบายน าทง ซงจดเหนอและใตจดระบายน าทงใหพจารณาจากทศทางการไหลของกระแสน า โดยใหทกจดอยในแนวเสนตรงกบทศทางการไหลของกระแสน า จดเกบตวอยางจะมระยะหางเทา ๆ กนหรอไมกได แตทส าคญคอจดเหนอสดตองหางจากแหลงก าเนดมลพษมากพอทจะท าใหความเขมขนทวดไดอยในระดบมาตรฐาน เพอสามารถบอกขอบเขตการแพรกระจายของมลพษได

4-7 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2) การเกบรกษาและน าสงตวอยางน า (5) ในการวเคราะหตวอยางเพอความถกตอง หรอใหผลวเคราะหทแทจรงควรท าการวเคราะหตวอยางทนทจากการเกบตวอยาง แตในทางปฏบตท าไดคอนขางยาก ดงนนเพอปองกน การเปลยนแปลงจากระยะเวลาทเกดขนกบตวอยางจากกระบวนการตางทางชวเคม จงจ าเปนตองมการท าใหตวอยางเปลยนแปลงนอยทสดขณะขนสงมายงหองปฏบตการ แตส าหรบบางพารามเตอร ไมสามารถเกบรกษาดวยวธใด ๆ ได เชน อณหภมของน า ความโปรงแสง ความลกของจดเกบ เปนตน จงตองมการท าการวด ณ จดทเกบตวอยางทนท วธการเกบรกษาตวอยางน ามหลายวธ เชน การควบคมคาพเอช การเกบในทมด การควบคมอณหภม และการแชแขง เปนตน โดยในการเกบรกษาตวอยางแตละวธสงทส าคญทสดคอตองเกบใหเหมาะสมกบพารามเตอรทจะท าการวเคราะห เชน ถาตองการวดความเปนกรด-ดาง ของน า หามเกบรกษาตวอยางน าดวยวธการควบคมคาพเอช เปนตน ในเกบรกษาตวอยางเพอท าการวเคราะหตวอยางในพารามเตอรทเปนกลมสารโลหะหนก ตองท าการเกบรกษาตวอยางดวยวธควบคมคาพเอช โดยใหคาพเอชของตวอยางต ากวา 2 โดยการเตมกรดไนตรก (nitric acid) ทงน เพอปองกนปฏกรยาการแยกตวตกตะกอนของตวอยาง และการดดซบของโลหะกบผวภาชนะทเกบตวอยาง ในขนตอนการน าสงตวอยางมายงหองปฏบตการ หามไมใหตวอยางตากแดด หรอโดนแสงแดด ตรวจสอบฝาปดใหแนนไมใหมการรวซม มการจดเรยงตวอยางใหเปนระเบยบ และมปาย หรอฉลากตดมากบตวอยางใหชดเจนครบถวน (ตองไมลอกหรอละลายเมอโดนน า) จะตองมการควบคมอณหภมของตวอยาง โดยใหเกบตวอยางไวในภาชนะทเกบความเยน อณหภมต ากวา 10 องศาเซลเซยส และน าสงหองปฏบตการภายใน 24 ชวโมง เพอรกษาสภาพของตวอยางไมใหเปลยนแปลง

ตารางท 4 - 2 วธการเกบรกษาตวอยางน า (5)

คณลกษณะน า

วธเกบรกษา เวลาทเกบไดสงสดทแนะน า

คาอนโลมในการเกบรกษา

ความเปนกรด แชเยน 24 ชม. 14 วน

ความเปนดาง แชเยน 24 ชม. 14 วน

พเอช วเคราะหทนท 0.25 ชม. -

บโอด แชเยน 6 ชม. 48 ชม.

ซโอด วเคราะหทนทหรอแชเยนภายหลงการปรบพเอชใหต ากวา 2 ดวยกรด HCl, H3PO4 หรอ H2SO4

7 วน 28 วน

คลอไรด วางในอณหภมหอง N.S. 28 วน

คลอรน วเคราะหทนท 0.25 ชม. -

ฟลออไรด วางในอณหภมหอง 24 วน -

4-8 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

คณลกษณะน า

วธเกบรกษา เวลาทเกบไดสงสดทแนะน า

คาอนโลมในการเกบรกษา

โลหะหนก (ทวไป)

กรองทนทแลวเตม HNO3 to pH < 2 6 เดอน -

ออกซเจนละลายน า

วเคราะหทนท 0.25 ชม. -

ทมา: ศนยทดสอบวศวกรรมโยธาและสงแวดลอม, 2557 ตารางท 4 - 3 คามาตรฐานตะกวในน า และในดน (6-9)

ประเภท ปรมาณทก าหนด อางอง

น าผวดน ไมเกน 0.05 มลลกรมตอลตร พระราชบญญตสงเสรมและรกษาคณภาพสงแวดลอมแหงชาต พ.ศ. 2535

น าประปา ไมเกน 0.01 มลลกรมตอลตร เกณฑคณภาพฯกรมอนามย พ.ศ. 2553 น าใตดน ไมเกน 0.01 มลลกรมตอลตร พระราชบญญตสงเสรมและรกษาคณภาพ

สงแวดลอมแหงชาต พ.ศ. 2535 น าทงทระบายออกจากโรงงาน

ไมเกน 0.20 มลลกรมตอลตร ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม ฉบบท 2 (พ.ศ. 2539) ออกตามความในพระราชบญญตโรงงาน พ.ศ. 2535 เรอง ก าหนดคณลกษณะของน าทงทระบายออกจากโรงงาน

ดนทใชประโยชนเพอการอยอาศยและเกษตรกรรม

ตองไมเกน 400 มลลกรมตอกโลกรม ประกาศคณะกรรมการสงแวดลอมแหงชาตฉบบท 25 พ.ศ. 2547 เรองก าหนดมาตรฐานคณภาพดน

หมายเหต: 1. พระราชบญญตสงเสรมและรกษาคณภาพสงแวดลอมแหงชาต พ.ศ. 2535 (6) 2. ประกาศกรมอนามย เรอง เกณฑคณภาพน าประปาดมได (7) 3. ประกาศกระทรวงอตสาหกรรมฉบบท 2 (พ.ศ. 2539) ออกตาม ความใน

พระราชบญญตโรงงาน พ.ศ. 2535 เรอง ก าหนดคณลกษณะของน าทงทระบายออกจากโรงงาน (8)

4. ประกาศคณะกรรมการสงแวดลอมแหงชาตฉบบท 25 พ.ศ.2547 เรอง ก าหนด มาตรฐานคณภาพดน (9)

4-9 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3) วธการตรวจวเคราะหตวอยาง ในการตรวจวเคราะหสารตะกวในตวอยางน า สามารถดวยวเคราะหไดโดยใชเครองมอทางหองปฏบตการ1เชน1เครอง1Flame1Atomic1Absorption1Spectrophotometer, Inductively coupled plasma atomic emission spectroscopy (ICP-AES) หรอ Inductively Couple Plasma Mass Spectrophotometer (ICP-MS)

4.1.3 การตรวจวดปรมาณสารตะกวในอากาศ (Air) (2, 10) การเกบสารตะกวในอากาศ สวนใหญจะมการด าเนนการในสถานประกอบการทม

กระบวนการทมการใชสารตะกว เชน โรงงานแบตเตอร โรงงานชนสวนอเลคทรอนกส เปนตน การตรวจวดปรมาณความเขมขนของอนภาค โดยทวไปสามารถใชวธการเชนเดยวกบ

การตรวจวดปรมาณความเขมขนของอนภาคทใชวธการวเคราะหโดยการชงน าหนก (gravimetric analysis method) และใชเทคนคการเกบตวอยางทตวบคคล (personal sampling) โดยอากาศทมฝน ไอ และฟมของสารโลหะหนก จะถกดดโดยปมเกบตวอยางอากาศ ผานตลบตวกรอง โดยจะท าการจดเกบตวอยางอากาศตลอดชวงเวลาท างาน หรอบางชวงของระยะเวลาท างาน หรอตามทวธมาตรฐานระบไว จากนนจะน าตลบตวกรองไปท าการวเคราะหโดยการชงน าหนก และตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ เพอหาปรมาณสารโลหะหนก เพอเปรยบเทยบกบคามาตรฐานตอไป 1) อปกรณและวธการการเกบตวอยางมลพษทางอากาศ (10) เครองมอและอปกรณทใชในการเกบตวอยางอากาศจากงานเชอม เพอประเมนอนตรายจากฟมจากงานเชอมนน จะใชเครองมอเชนเดยวกนกบการเกบตวอยางอนภาคอน ๆ โดยมรายละเอยดดงน 1.1) ปมเกบตวอยางอากาศชนดตดตวบคคล (personal sampling pump) โดยตงอตราการดดอากาศประมาณ 1.5 ลตรตอนาท แตตองไมเกน 2 ลตรตอนาท ทงน ปมเกบตวอยางอากาศนจะตองไดรบการปรบเทยบมาตรฐาน หรอสอบเปรยบมาตรฐาน (calibration) จากอปกรณชดปรบเปรยบมาตรฐาน

ภาพท 4 - 4 ตวอยางปมเกบตวอยางอากาศชนดตดตวบคคล

4-10 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.2) อปกรณชดปรบเทยบมาตรฐาน (calibrator) ซงอาจเปนชด manual buret bubble meter หรอ electronic bubble meter

ภาพท 4 - 5 แสดงชดปรบเทยบมาตรฐานแบบ electronic bubble meter 1.3) ตลบใสตวกรอง (cassette1filter1holder) พรอมทงตวกรองชนด mixed cellulose ester (MCE) ทม pole size เทากบ 0.8 ไมครอน ทงน ตลบใสตวกรองเปนชนดขนาดเสนผาศนยกลาง 37 มลลเมตร การเกบตวอยางอากาศตวกรองทใชในการเกบตวอยางอากาศจะตองชงน าหนกกอนการเกบตวอยาง (pre-weight)

ภาพท 4 – 6 ตลบใสตวกรองขนาด 37 มลลเมตร และตวกรองชนด MCE 0.8 ไมครอน 1.4) นาฬกาจบเวลา 1.5) สายยางน าอากาศ 1.6) ชดขาตงปรบระดบ 2) ขนตอนทวไปในการเกบตวอยางอากาศ ในการเกบตวอยางอากาศควรระวงคลนแมเหลกไฟฟา คลนวทย ซงมกจะมผลตออปกรณในการเกบตวอยางอากาศ ดงนนจงตองระมดระวงอปกรณทอาจกอใหเกดคลนแมเหลกไฟฟา คลนวทย เชน วทยสอสาร อปกรณบงคบทใชคลนวทย เปนตน กรณทจ าเปนตองเกบตวอยางอากาศในสภาพทมคลนแมเหลกไฟฟา คลนวทย ตองเลอกอปกรณในการเกบตวอยางอากาศทสามารถปองกนคลนแมเหลกไฟฟา คลนวทยได เพอมใหเกดการท างานทผดปกต

4-11 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.1) ขนตอนเตรยมการ ส ารวจพนทบรเวณทจะท าการเกบตวอยางอากาศ เตรยมอปกรณ และสอบเทยบอปกรณ (calibration) เตรยมตลบตวกรอง และอปกรณอน ๆ 2.2) ขนตอนคดเลอกพนท เดนส ารวจพนท ทคดวานาจะเปนจดเสยง หรอจดทจะไดรบผลกระทบจาก สงคกคาม เชน บรเวณทมแหลงก าเนดของสารมลพษ เปนตน 2.3) ขนตอนเรมเกบตวอยาง

2.3.1) ตดตงอปกรณเกบตวอยางอากาศ ในต าแหนงทคาดวาจะมสงคกคาม กบชดขาตง ปรบระดบขาตงใหสงจากพนประมาณ 150 เซนตเมตร (ระดบจมก)

2.3.2) เดนเครองปมเกบตวอยางอากาศ ตามวธมาตรฐาน 2.3.3) สงเกตการท างานของปมเกบตวอยางอากาศภายหลงการเดนเครอง

ไประยะหนง เพอใหแนใจวาเครองท างานไดอยางปกต 2.3.4) จดขอมลเบองตนของการเกบตวอยางตามแบบฟอรมการเกบ

ตวอยางอากาศ 2.3.5) การเตรยมตวอยาง blanks ควรเกบตวอยาง blanks ทกจดทมการเกบ

โดยตวอยาง Blanks จะเปนตลบกรองกระดาษเชนเดยวกนทใชในการเกบตวอยางอากาศ และมการด าเนนการเชนเดยวกบการเกบตวอยางอากาศ เพยงแตไมมการเดนเครองปมดดอากาศเทานน

2.3.6) เมอท าการเกบตวอยางตามเวลาใหปดปมเกบตวอยางอากาศ และจดเวลาปดเครอง

2.3.7) ถอดตลบตวกรองออกจากปม ใชจกพลาสตกตดทชองอากาศเขา-ออก ใชเทปพนตลบยดตวกรอง โดยใหปดจกพลาสตกทปดชองดดอากาศเขา-ออก (inlet-outlet)

2.3.8) น าตวอยางทเกบสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ ขอควรระวงคอ ใหตวอยาง (ตลบอากาศ) กบภาชนะแนน เพอปองกนไมใหตวอยาง พลก ตะแครง หรอกระเดน เพราะจะท าใหฝนทเกบมามการฟงกระจายในตลบ ท าใหในการน าตวอยางออกมาวเคราะหเกดการคลาดเคลอนได

ตารางท 4 - 4 คามาตรฐานตะกวในบรรยากาศในสถานทท างาน (airborne lead)

อางอง ปรมาณทก าหนด

OSHA Method 1006, January 2005 ไมเกน 0.05 มลลกรมตอลกบาศกเมตร (mg/m3) ACGIH Method 7105, September 1990 ไมเกน 0.05 มลลกรมตอลกบาศกเมตร (mg/m3) NIOSH Method 7105, August 1994 ไมเกน 0.1 มลลกรมตอลกบาศกเมตร (mg/m3) ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงานเรอง ขดจ ากดความเขมขนของสารเคมอนตราย, สงหาคม 2560

ไมเกน 0.05 มลลกรมตอลกบาศกเมตร (mg/m3)

4-12 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3) วธการตรวจวเคราะหตวอยาง ในการตรวจวเคราะหสารตะกวในตวอยางอากาศ สามารถดวยวเคราะหไดโดยใช

เครองมอทางหองปฏบตการ เชน เครอง Flame Atomic Absorption Spectrophotometer, Inductively coupled plasma atomic emission spectroscopy (ICP-AES) หรอ Inductively Couple Plasma Mass Spectrophotometer (ICP-MS)

4.1.4 การตรวจวดปรมาณสารตะกวบนพนผว (surface area) (11-13)

เปนการเกบตวอยางฝนตะกวบนพนผว เหมาะส าหรบการประเมนการปนเปอนของ สารตะกวในทอยอาศย ใชพนททดสอบในแตละจดประมาณ 1 ตารางฟต (ft.2) วธการเลอกจดเกบตวอยางเปนสงส าคญทจะชวยในการบงชความเสยงการรบสมผส และปรมาณการรบสมผส โดยควรเลอกบรเวณทคาดวาจะมการปนเปอนสารตะกวในฝน วธการเกบตวอยางจะเรมจากการสอบถามขอมลทวไป เชน กจกรรมการใชชวต พฤตกรรม สขอนามย ซงเลอกพนททกลมเปาหมายใชเวลาท ากจกรรมตาง ๆ บอย หรอใชเวลาบรเวณนน ๆ มากทสด กรณจะมการเกบตวอยางฝนทมอสามารถเกบโดยไมตองลางมอกอน ซงเมอเกบตวอยางตามวธปฏบต NIOSH Manual of Analytical Methods 9100 (1996) เสรจแลว เจาหนาทจะแนะน าการปฏบตตน และการสงเสรมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม เพอลดการรบสมผสฝนทมสารตะกวปนเปอนในสงแวดลอมภายในทอยอาศย หรอจากกจกรรมประจ าวนอน หลงจากนน จะน าตวอยางท ไดส งตรวจว เคราะหทางหองปฏบตการดวยเครอง AAS (Atomic Absorption Spectrophotometer) และน าขอมลทไดมาจดท ามาตรการปองกน และลดการสมผสฝนตะกว ในสงแวดลอมตอไป

1) อปกรณและวธการการเกบตวอยาง 1.1) อปกรณทใชในการเกบตวอยางฝน

1.1.1) กระดาษเกบตวอยางฝน (Wipe paper) ชนด Lead free 1.1.2) หลอดพลาสตกเกบตวอยาง 1.1.3) กรอบกระดาษ (template) แบบใชแลวทง ขนาด 20 × 30 เซนตเมตร

ขนาดกรอบกวาง 3 เซนตเมตร หรอใชสตกเกอรขนาดกวาง 1 เซนตเมตร 1.1.4) ถงมอยาง (ชนดไมมแปง) 1.1.5) หนากากอนามย 1.1.6) สตกเกอรตดปายชอ/ปากกาสแบบคงทน (permanent pen) 1.1.7) กลองใสอปกรณ แบบมฝาปดมดชด 1.1.8) แบบฟอรมบนทกขอมลเกบตวอยางฝนดวยเทคนคการ Wipe

4-13 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 4 – 7 ชดอปกรณส าหรบการเกบตวอยางฝนตะกวบนพนผว

1.2) ขนตอนการเตรยมอปกรณ 1.2.1) เตรยมแผน wipe ส าหรบใชเกบฝน และ field blank เพอควบคม

การเกบตวอยางภาคสนาม อยางนอยรอยละ 10 ของจ านวนทเกบตวอยาง แตไมต ากวา 2 ตวอยาง 1.2.2) กรอบ (template) ท าจากกระดาษแขง หรอสตกเกอร โดยใหม

ชองวางดานในขนาด 20 × 30 เซนตเมตร ส าหรบจดเกบ 1 ตวอยาง/1 กรอบ (ใชแลวทง) หรอใชสตกเกอรขนาดกวาง 1 เซนตเมตร

1.2.3) การเตรยมหลอดเกบพลาสตกส าหรบใสตวอยาง ตองท าการ แชหลอดพลาสตกในกรดไนตรก 10% ระยะเวลาไมต ากวา 4 ชวโมง (โดยประมาณ) ลางดวยน ากลน (distilled water) รอจนแหง กอนจะน าไปใชเกบตวอยาง

1.2.4) ถงมอยางทจะใช เกบตวอยางตองเปนถงมอยางชนดไมมแปง เพอปองกนการปนเปอนสารตะกว และตองเปลยนถงมอทกครงทเกบตวอยาง

1.2.5) เตรยมหนากากอนามย ส าหรบผท าหนาทเกบตวอยางฝน 1.2.6) สตกเกอรตดปายชอ หรอปากกาสแบบคงทน ส าหรบบนทกรหส

ตวอยางแตละตวอยาง 1.2.7) ถงใสตวอยาง กรณทตองด าเนนการเกบแชเยน เพอรกษาคณภาพ

ตวอยาง 1.2.8) น าอปกรณทงหมด ใสกลองส าหรบใสอปกรณเกบตวอยางทปดมดชด

เพอสะดวกในการเกบตวอยางในพนท 1.2.9) เตรยมแบบฟอรมบนทกขอมลการเกบตวอยางฝน เพอบนทก

รายละเอยดจดเกบตวอยาง และลกษณะทวไปของพนทใกลเคยง 1.2.10) เตรยมเอกสารแบบฟอรมการสงตวอยางทางหองปฏบตการของ

ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม

4-14 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.3) วธการเกบตวอยาง

ขนตอนการเกบตวอยาง

เจาหนาททจะด าเนนการเกบตวอยางเพอการตรวจวเคราะห ตองใสอปกรณเกบตวอยาง และอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล

ถงมอยาง (ชนดไมมแปง) หนากากอนามย

จดเตรยมอปกรณทใชในการเกบตวอยางใหมความพรอม ในการใชงาน

ส ารวจพนทเปาหมายทจะด าเนนการเกบตวอยาง เพอก าหนดบรเวณทจะท าการเกบตวอยาง

กอนการ เกบต วอย า งควรสวมถ งม อย าง เ พอป องก น การปนเปอนฝนตะกว แลวใชกรอบกระดาษวางบนพนททจะด าเนนการเกบตวอยาง หรอสตกเกอรขนาดกวาง 1 เซนตเมตร

ตดหรอฉกซองเกบตวอยาง wipe ดวยความระมดระวง เพอปองกนการฉกขาด และน ามาใชในการเกบตวอยาง (ไมจ าเปนตองมการพรมน า เนองจากกระดาษเกบตวอยางมความชนทเพยงพอ)

4-15 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนการเกบตวอยาง

น ากระดาษเกบตวอยางวางบนฝามอในลกษณะทแผนกระดาษกลางออกเตมแผน

วางผาบนพนผวทตองการเกบตวอยางฝน เชดเปนลกษณะรปตวเอส (S) จากซายไปขวา เมอเสรจแลว พบแผนกระดาษ ลงครงหนง โดยใหดานทใชเกบตวอยางอยดานใน

แผนกระดาษทพบครงหนงวางบนฝามอ เตรยมเกบตวอยางตอไป

วางแผนลง โดยใหเชดในลกษณะรปตวเอส (S) จากลางขนบน จากนนพบกระดาษลงอกครงหนง โดยพบดานทใชเกบตวอยางอยดานใน

เมอเสรจแลว พบแผนกระดาษพบครงหนง โดยใหดานทใชเกบตวอยางอยดานใน แลววางแผนกระดาษทพบครงหนงลงบนฝามอ เตรยมเกบตวอยางตอไป

4-16 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนการเกบตวอยาง

วางแผนลง โดยใหเชดในลกษณะรปตว เอส (S) จากซาย ไปขวา แลวพบกระดาษลดครงหนง โดยพบดานทใชเกบตวอยางไวดานใน

น ากระดาษเก บต วอย า ง พบ โดยม วน ให ม ขนาด เท าปากกาลกลน

น าใสในหลอดเกบตวอยางปดฝาใหเรยบรอย

ต ด ฉ ล า ก ก า ก บ ใ ส ร า ย ล ะ เ อ ย ด ต ว อ ย า ง บ น ห ล อ ด ใสตวอยาง

จดรายละเอยดรหสตวอยาง สถานท จดเกบตวอยาง ขนาดพนทเกบ พรอมใสรายละเอยด (เพมเตม) ตามแบบฟอรมเกบตวอยางฝน

4-17 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนการเกบตวอยาง

รวบรวมต วอย า งท เ ก บ และแบบฟอร ม เ กบต วอย า ง เพอเตรยมน าสงวเคราะห

ขอเสนอแนะ กรณทยงไมสงตวอยางในทนท ใหน าไปแชเยนกอน เพอปองกนการบดของตวอยาง

ทงน การแช หรอไมแชตวอยาง ไมมผลกบระดบสารตะกวของตวอยางทเกบมาแลว

น าสงตวอยางมาวเคราะหทางหองปฏบตการ

ภาพท 4 – 8 เทคนควธเกบตวอยางแบบ surface wipe samples

4-18 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2) การเกบรกษาและการสงตวอยาง หลงจากการเกบตวอยางแตละจดเมอน าใสภาชนะเกบตวอยาง และปดสตกเกอร รหสตวอยางใหเรยบรอยแลว การเกบรกษาคณภาพของตวอยางเพอการวเคราะหเปนอกสงทตองระมดระวง หลอดเกบตวอยางควรปดสนท และเมอเกบตวอยางแลวไมควรเปดฝาหลอดตวอยางอกกนการปนเปอนของตวอยางทเกบมา ทงน หากมการเกบตวอยางหลาย ๆ ตวอยาง และหลายสถานทในชวงเกบตวอยางเดยวกน เพอปองกนการสลบสบเปลยนของตวอยาง นอกจากการใชสตกเกอรกนน าลงรหสตวอยางทหลอดเกบตวอยางแลว ควรบนทกขอมลรหสตวอยาง รายละเอยดจดทเกบตวอยาง สถานทเกบตวอยาง ประเภทตวอยาง พารามเตอรทจะวเคราะหลงแบบฟอรมเกบตวอยางควบคกน เมอเกบตวอยางเสรจในแตละสถานทควรท าการตรวจสอบความถกตองของจ านวนตวอยางกบขอมลจ านวนตวอยางในแบบฟอรมทกครง ท าการบรรจตวอยางในถงกนน าปดใหสนท ซอนถง 2 ชน กอนน าสงตวอยางควรมการเชคจ านวนตวอยางทจะสง กรอกขอมลในแบบฟอรมสงตวอยางทางหองปฏบตการใหครบถวน ขอเสนอแนะ การแชตวอยางทเกบมาแลวในอปกรณเกบความเยน หรอน าแขง เพอรกษาสภาพของตวอยางปองกนการบดหรอเนาของผาเกบตวอยางกอนน าสงทางหองปฏบตการ ทงน การแช หรอไมแชตวอยางไมมผลกบระดบสารตะกวของตวอยาง

3) คาอางอง Dust-Lead Hazard Standards 3.1) EPA regulations at 40 CFR part 745, 1998

Surface EPA Standard หนวย (µg/ft2) ขนาดพนททเกบตวอยาง

Floors 40 กรอบขนาด 20 cm X 30 cm Window sills 250

3.2) EPA Proposed Rules at 40 CFR part 745, 2018

Surface EPA Standard หนวย (µg/ft2) ขนาดพนททเกบตวอยาง

Floors 10 กรอบขนาด 20 cm X 30 cm Window sills 100

ทมา: Brookhaven National Laboratory, 2017 (11)

ส าหรบ EPA Proposed Rules at 40 CFR part 745, 2018. United States Environmental Protection Agency ไดมการประกาศใชเมอวนท 21 มถนายน 2562 (June 21, 2019) และจะมผลบงคบใช 180 วน หลงมการประกาศใชตอไป

ในสวนของการเฝาระวงการรบสมผสฝนตะกวในสงแวดลอมทด าเนนการในปจจบน (ป พ.ศ. 2562) ยงคงใชคาอางองของ EPA regulations at 40 CFR part 745, 1998

4-19 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

4) วธการตรวจวเคราะหตวอยาง การตรวจวเคราะหหาสารตะกวจากตวอยาง wipe สามารวเคราะหได โดยน าตวอยาง wipe ทเกบมาใสในบกเกอร จากนนเตมกรดไนตรกเขมขนจ านวน 10 มลลลตร ทงไว 30 นาท จากนนน าไปใหความรอนทอณหภมประมาณ 140 องศา เพอสกดสารตะกวทอยในตวอยาง ใชเวลาประมาณ 45-60 นาท น าตวอยางทไดมากรอง และปรบปรมาตรดวยน าปราศจากไอออน จากนนน าไปตรวจวเคราะห ดวยเครองมอ Flame Atomic Absorption Spectrophotometer, Inductively coupled plasma atomic emission spectroscopy (ICP-AES) ห ร อ Inductively Couple Plasma Mass Spectrophotometer (ICP-MS) คาทไดจากการตรวจวเคราะหจะตองน ามาค านวณกบปรมาตรพนททเกบตวอยาง (10 x 10 cm หรอ 20 x 30 cm) ออกมาเปนปรมาณการปนเปอนสารตะกวทพบบนพนทนน ๆ ดงนน การสงตวอยางวเคราะหจะตองระบพนทเกบตวอยางมาในรายละเอยดขอมลตวอยางดวยเสมอ

ภาพท 4 – 9 เครอง Flame Atomic Absorption Spectrophotometer

4.1.5 การตรวจว ด ปร ม าณสารตะก ว ใน เน อ ผ ล ตภณฑ ด ว ย เคร อ ง 1XRF1(X-ray Fluorescence) การวเคราะหดวยเทคนค1XRF1(X-ray Fluorescence) เปนเทคนคทสามารถวเคราะหชนดของธาตไดทงในเชงคณภาพ และปรมาณ วเคราะหไดทงในรปของแขง และของเหลว และไมท าลายตวอยางทน ามาวเคราะห การวเคราะหดวยเทคนคนจะใชรงสเอกซพลงงานสงจากหลอดรงสเอกซทตดตงภายในตวเครอง (x-ray tube) ยงรงสเอกซไปยงตวอยางทจะวเคราะห สงผลใหอเลกตรอน ของธาตนน ๆ ทมอยในตวอยางหลดออกมา พรอมปลดปลอยรงสเอกซจ าเพาะของธาตออกมา และจะสะทอนเขาสชด detector ทมอยภายในเครองและประมวลผล ท าใหทราบชนด และปรมาณของธาตนน ๆ1ได เครอง XRF ออกแบบมาใหสามารถพกพาน าไปตรวจวเคราะหในภาคสนามไดและใชงานงาย มความปลอดภย

4-20 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1) ขนตอนการตรวจวด 1.1) เปด/ปด คางไว หนาจอแสดงผล เลอก yes และใสรหสผาน Password

แลวกด enter (ระบบจะเปนหนาจอแบบ touch screen)

1.2) หนาจอแสดงผล เมนค าสง 7 เมน

1.3) กอนการใชงานเครองควรท าการเชคระบบตาง ๆ ของเครองมอกอน โดยคลกทจะแสดงรายละเอยด ซงสวนส าคญคอ detector temp ตองมคาอยระหวาง -24 องศาเซลเซยส (ºC) ถง -26 องศาเซลเซยส (ºC) โดยเครองจะท าการ cooling อตโนมตโดยใชเวลาประมาณ 1-2 นาท

ส าหรบวดชนงานตาง ๆ ซงโดยปกตเปนงานทถกเลอกไวลาสด

เลอกชนดของตวอยางทจะทดสอบ

ตงคาเครองมอ เชน วนท การเชอมตอกบคอมพวเตอร

ขอมลตรวจวดตวอยาง การลบขอมล

ตงคาแสดงผล และรายงานหนวยทจะวเคราะห เชน ppm การตรวจเชคเครองมอกอนการวเคราะหตวอยาง

ค าสงปองกนผทจะใชงานเครอง (ตงรหสผาน)

4-21 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.4) หลงจากเครองมอ cooling แลวเสรจ จากนนจะท าการเชคการท างานของเครอง โดยเลอกท

1.5) เมอเชคระบบ พบวา เครองมอพรอมใชงานใหทดสอบความเทยงในการอานคาดวยตวทดสอบประกอบดวย อปกรณส าหรบอานคาวสดทเปนโลหะ และวสดทเปนพลาสตก จากนน ใหเทยบคาทตรวจวดไดกบคาอางองตามเอกสาร ถาอยในระหวางคาอางอง (range) สามารถ เรมด าเนนการตรวจวดได

ภาพท 4 – 10 อปกรณใชในการตรวจสอบคาความเทยง

ภาพท 4 – 11 การทดสอบความเทยงการวเคราะหวสดประเภทพลาสตก

4-22 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.6) เรมด าเนนการตรวจวด โดยเลอกชนดของชนงานทเราจะท าการวดไดทเมน ตามขอ 1.2)

ภาพท 4 – 12 อปกรณทใชในการตรวจวดตะกวในเนอผลตภณฑ

4.2 การตรวจคาบงชทางชวภาพ 4.2.1 การคดกรองสารตะกวในเลอด โดยเครองมอแบบอานคาไดทนท (Direct Reading) (14)

การด าเนนการเฝาระวงผลกระทบตอสขภาพจากการสมผสสารตะกว หลงจากมการด าเนนการตรวจสอบการปนเปอนสารตะกวในสงแวดลอมวามการปนเปอนในสงแวดลอม และมความเสยงตอประชาชนในพนทใกลเคยง การคนหาประชาชนกลมทเสยงทอาจไดรบผลกระทบจากการรบสมผสสารตะกวเขาสรางกาย และเพอคดกรองประชาชนกลมเสยง การวเคราะหหาระดบของการรบสมผส โดยการใชการเจาะเลอดปลายนวหาระดบตะกวในเลอด (Blood Lead Levels; BLLs) ทใชเวลานอยในการเกบตวอยาง ความเจบปวดในการเจาะเลอดนอย และทราบผลทนท จะชวยใหเจาหนาทสาธารณสขสามารถด าเนนการมาตรการเพอลดปจจยเสยงตาง ๆ และน าขอมลสถานการณระดบการปนเปอนสารตะกวในสงแวดลอม ประชาชนกลมเสยง และพนทเสยงการรบสมผสสารตะกว

- เลอกประเภท (Type) พลาสตก - กดยงรงส (ปมสม) - รอระยะเวลาการตรวจวเคราะห (ประมาณ 30 วนาท) - เมอไดยนสญญาณเสยง ปลอยมอจากปมสม - จดผลการวเคราะห

** เนองจากการท างานของเครองใชรงส ผใชงานควรระมดระวงเปนพเศษในการใชเครองมอ

4-23 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เพอประเมนระดบความรนแรงของการรบสมผสสารตะกว และจดท าระบบการเฝาระวงผลกระทบ ตอสขภาพจากการสมผสสารตะกวตอไปได 1) อปกรณและวธการการเกบตวอยาง

1.1) อปกรณทใชในการเกบตวอยาง 1.1.1) สวนของเครองตรวจวเคราะห - ตวเครอง Lead Care II ทใชวเคราะห - ปลกสายชารต (AC adapter) - แบตเตอรรส ารอง (AA จ านวน 4 กอน) - ชด Test Kit ประกอบดวย 1. แผน strip อานผลตะกว (lead sensors)

2. หลอดน ายาทมสารเคมผสมอย (treatment reagent tubes) พรอมชองใสหลอด (package insert)

3. หลอดเกบตวอยางทมสารปองกนเลอดแข ง (Heparinized capillary tube and plungers)

4. หลอดหยด (droppers) 5. น ายาทดสอบคณภาพ และปมปรบเทยบ (quality control

and calibration button) 6. แผ นสต ก เ กอร ต ดหลอด 1 แผ นล งข อม ล ( labels1 and

worksheets)

ภาพท 4 – 13 เครอง Lead Care II และอปกรณตรวจวเคราะหสารตะกวในเลอด แบบอานคาทนท

1.1.2) สวนของอปกรณเจาะเลอด - ถงมอยาง (ชนดไมมแปง) - แอลกอฮอล - ส าล หรอส าลกอนชบแอลกอฮอล - ผากอซ (gauze pads)

4-24 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

- เขมเจาะเลอดปลายนว (lancets) - กระปกส าล - กลองทงเขมเจาะเลอด และถงขยะตดเชอ 1.1.3) แวนตานรภย 1.1.4) กระปองฉดน า 1.1.5) แผนดดซบสารเคม (chemical absorbent) ขนาดประมาณ 17 x 19 นว 1.1.6) ปลกพวง ยาว 3 เมตร

ภาพท 4 – 13 อปกรณเจาะเลอด และเกบตวอยาง

1.2) วธการเกบตวอยาง 1.2.1) เจาหนาททจะด าเนนการตองใสอปกรณปองกนอนตราย ถงมอยาง

(ชนดไมมแปง) หนากากอนามย 1.2.2) น าเดกเลกทตองการเจาะเลอดไปลางมอดวยสบใหสะอาด ไมตองเชค

ใหสะบดมอเบา ๆ เพอใหมอแหงไมควรใชผาเชคมอ เนองจากอาจจะท าใหเกดการปนเปอนได 1.2.3) ใชส าลชบแอลกอฮอลเชคบรเวณปลายนวทจะเจาะ 1.2.4) ใชเขมเจาะเลอด (lancets) เจาะเลอดบรเวณปลายนว จากนน

น าหลอดเกบตวอยางมสารปองกนเลอดแขง ดดเลอดใหไดตามปรมาณทตองการ (เสนขดสด า) ขอควรระวงระหวางเกบตวอยางตองไมใหหลอดเกบมฟองอากาศ จะท าใหตวอยางนนไมสมบรณ

1.2.5) น าหลอดเกบตวอยางทไดมาใสในหลอดน ายาทมสารเคมผสมอย จากนนใหใชไมดน (Plunger) ใสลงในหลอดเกบตวอยางทางดานทมแถบสเขยว กดไมดนลงไปใหสด เพอกดใหตวอยางลงในหลอดน ายา

4-25 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.2.6) ปดฝาหลอดน ายาใหสนท ผสม (mix)1โดยการกลบหลอดไป-มาประมาณ 10 ครง เพอใหตวอยางผสมกบน ายาทอยภายใน

1.2.7) ใสขอมลรหสตวอยางใหเรยบรอย เพอรอการตรวจวเคราะหตอไป 2) การตรวจวเคราะหตวอยาง

2.1) เลอกสถานทจะตงเครอง Lead Care II ส าหรบตรวจวเคราะห ท าความสะอาดโตะทตงเครองมอ โดยการใชส าล หรอผากอซชบแอลกอฮอลเชคท าความสะอาดกอน

2.2) น าแผนดดซมสารเคม (ปองกนการหก หลนของน ายาสารเคม หรอเลอด) วางลงบนโตะ กอนจะวางเครองมอ

2.3) เตรยมอปกรณส าหรบการวเคราะหบนโตะทท าความสะอาดแลว 2.4) เสยบปลกเครองกอนทจะเสยบสายเขากบตวเครองวเคราะห กดปม

เปดเครองดานหลง 2.5) หนาจอปรากฏตวอกษร “PLEASE1CALIBRATE1ANALYZER1WITH BUTTON”

ใ ห น า ป ม ป ร บ เ ท ย บ 1( calibration1button)1ใ ส ล ง ใ น ช อ ง ร อห น า จ อป ร า ก ฏ 1“ PREPARE SAMPLE1USE1SENSOR1LOT1(ตามตวเลขดานหลงปมปรบเทยบ)1OR1RECALIBRATE” รอสกคร จะปรากฏ1“THE CALIBRATION SUCCESSFUL)

2.6) ขนตอนการทดสอบวเคราะหเพอควบคมคณภาพการวเคราะหผลของเครอง โดยใชน ายาทดสอบคณภาพ (Lead Control Level 1 & 2) และขนตอนการวเคราะหตวอยางเลอด ดงตอไป

ขนตอนการตรวจวเคราะห

เจาหนาททจะด าเนนการตรวจวเคราะห ตองใสอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล ถงมอยาง (ชนดไมมแปง) แวนตานรภย

เตรยมอปกรณการตรวจวเคราะห

4-26 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนการตรวจวเคราะห

เตรยม tube ส าหรบเกบตวอยาง ใสรหสตวอยางลงบนหลอด

น าน ายาทดสอบคณภาพ Level 1 และ Level 2 ออกมา ใชหลอดเกบตวอยางดดน ายาทดสอบใหถงระดบเสนสด า

น าน ายาทดสอบจากหลอดเกบตวอยางใสใน tube เกบตวอยางทลงรหสไว

น าตวอยางทตองการตรวจว เคราะห ผสม (mix) โดยการกลบหลอดไป-มา ประมาณ 10 ครง เพอใหตวอยางผสมกบน ายาทอยภายใน พรอมส าหรบการวเคราะห

4-27 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนการตรวจวเคราะห

ท าการทดสอบน ายาท ง 1Level11 1และ 1Level12 เ พอเปนการทดสอบการว เคราะห ผล กอนท จะด าเนนการตรวจวเคราะหจรง

แผนอานขอมล (Strip) ทใชในการวเคราะห ซงแตละแผนจะมรหสระบอย ใหบนทกรหส strip ดวยทกครงทท าการตรวจวเคราะห

น าแผนอานขอมล (Strip) ใสในชอง sensor (ชองพลาสตกสด า) โดยใหดานทเปนแผงชพหงายขน เสยบแผนอานขอมล (Strip) เขาไป หนาจอจะปรากฏ “ADD 11DROP1OF1SAMPLE1TO1X1ON1SENSOR” ท งน หนาจอจะแสดงหมายเลข Lot ชดทดสอบ “SENSOR LOT #0018A”

*ขอควรระวง น าแผนอานขอมล (Strip) ใสเมอพรอมจะตรวจวเคราะห เพอปองกนการปนเปอน

** ตองท าการตรวจสอบวาหมายเลยชดทดสอบ ตรงกนกบอปกรณทใชวเคราะห

4-28 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนการตรวจวเคราะห

น าตวอยางทตองการตรวจว เคราะห ผสม (mix) อกครง โดยกลบหลอดไป-มา ประมาณ 10 ครง เพอใหตวอยางผสมกบน ายาทอยภายใน พรอมส าหรบการวเคราะห

ใหหลอดพลาสตก (dropper) ดดตวอยางขนมา

น าตวอยางมาหยดลงบน sensor ตรงบรเวณทเปนเครองหมาย X จากนนรอผลการตรวจว เคราะห 1 ตวอยางจะใชเวลาวเคราะห 180 วนาท หรอ 3 นาท เมอผลการวเคราะหออกมาแลว ใหน าแผนอานขอมล (strip) ออกจากตว sensor ทนท

*ขอควรระวง หยดตวอยางใหพอด ไมลนออกมา เนองจากอาจท าใหตวอยางไหลเขาไปโดย1sensor1ท าใหระบบดานในเสยหายได

หลงจากนนหนาจอจะปรากฏ “RECORD TEST RESULT ……. µg/dL Pb THEN REMOVE SENSOR SENSOR LOT #0018A ” จากนนใหถอดแผนอานขอมล (Strip) ทนท

4-29 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนการตรวจวเคราะห

ลงผลการวเคราะหตามรหสตวอยางทปรากฏบนหลอดเกบตวอยาง

ส าหรบการลงขอมลน ายาทดสอบ Level 1 และ Level 2 ผลวเคราะหตวอยางทไดตองอยในชวงทก าหนด ดงน

- Level 1 คาอยท 8.0-14.0 µg/dL + 3.0 - Level 2 คาอยท 26.8-34.8 µg /dL + 4.0

ส าหรบการลงขอมลตวอยางเลอด ใหลงขอมลตามรหสตวอยางทอยบนหลอดน ายา (calibration)

น าหลอดต ว อย า ง และ แผ น อ านข อม ล ( Strip) ทวเคราะหเสรจแลวทงในถงขยะตดเชอ เพอน าไปท าลายอยางถกตองตามหลกวชาการ

* การ calibration จะท าทกครง เมอ a. เปดใชเครองตรวจวเคราะหในครงแรกในแตละครงของการด าเนนการ b. ทกครงทเรมใชชดตรวจวเคราะหใหม (New lot test kit) c. หนาจอปรากฏขอความ “RECALIBRETION”

3) ขอจ ากดเครองตรวจวด 3.1) การใชงานเครองตรวจวเคราะห ไมควร วางใกลเครองท าความเยน (air

condition) หรอชองระบายความรอน (Heating vents) 3.2) ชวงอณหภมการใชงานของเครองอยท 16 องศาเซลเซยส ถง 36 องศาเซลเซยส

ความชนสมพทธ 12%-80% ถาอณหภมไมคงท การทดสอบอาจมความผดพลาด หนาจอจะขนขอความ “WARNING TEMP IS UNSTABLE TEST MAY FAIL”

3.3) พนทด าเนนการตรวจวเคราะหตองเหมาะสมในการด าเนนการ ไมควรม ปจจยเสยงอน ๆ ทอาจจะท าใหผลการวเคราะหเกดความผดพลาด เชน พนทใกลแหลงสารตะกว ฝนตะกวฟงกระจายในบรเวณทท าการตรวจวเคราะห เปนตน

3.4) ตวอยางเลอดจะตองเปนตวอยางทเกบใหม ไมผานการแชแขง และตอง ตรวจวเคราะหภายใน 24 ชวโมง ทงน ตวอยางเลอดทเกบ และรอตรวจวเคราะหตองอยในอณหภมระหวาง 10 องศาเซลเซยส ถง 32 องศาเซลเซยส (ขอยกเวน กรณเลอดทเกบมามการผสมกบน ายาในหลอดเกบตวอยางแลว สามารถอยได 48 ชวโมงในอณหภมหอง และเกบได 7 วน ในตแช

4-30 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3.5) ชวงการอานผลตรวจวเคราะห ระดบสารตะกว ต าสดอยท 3.3 µg/dL และสงสดอยท 65 µg/dL

3.6) Test kit มราคาสง และตองเกบทอณหภม 15-27 องศาเซลเซยส หลงจากเปดกลองเกบได 90 วน

4) คาอางองตะกวในเลอดของเดก

ระดบตะกวในเลอด แหลงอางอง

ไมเกน 5 µg/dL US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2012

ไมเกน 10 µg/dL US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2010 *ปจจบนประเทศไทยยงใชคานเปนคาอางอง

4.2.2 การเกบตวอยางเลอด

สามารถอานรายละเอยดวธการเกบตวอยางเลอดไดจาก แนวทาง “พฒนาองคความรเพอเฝาระวง ปองกน ควบคมโรคพษตะกวในกลมวยแรงงานทเกยวของ” ในบทท 4 การเกบสงสงตรวจ และวเคราะหตวอยางทางหองปฏบตการ ของส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค

4-31 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เอกสารอางอง 1. กรมพฒนาทดน กระทรวงเกษตรและสหกรณ. ดนของประเทศไทย; 2557. [อนเทอรเนต].

[เขาถงเมอ 10 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก: http://www.ldd.go.th/thaisoils_museum/INDEX.HTM 10 เมษายน 2561

2. ส านกวจยและพฒนาสงแวดลอมโรงงาน กรมโรงงานอตสาหกรรม. คมอการเกบตวอยางมลพษ (น า อากาศ ดน กากอตสาหกรรม). กรงเทพฯ. ม.ป.ป.

3. กรมวชาการเกษตร. เอกสารสนบสนนการเกบตวอยางดนเพอการวเคราะห. กรงเทพฯ. ม.ป.ป. 4. จราภา เมองคลาย. การสมตวอยาง ดน น า พช เพอตรวจวเคราะห สารพษตกคางและ

เชอจลนทรย; 2557. [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 10 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก: http://www.acfs.go.th/ib/RLab.pdf

5. ศนยทดสอบวศวกรรมโยธาและสงแวดลอม. การเกบรกษาตวอยางน าเพอน าสงวเคราะห; 2557. [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 10 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก:

http://civil.eng.nu.ac.th/ceCentre/envService01_02.php 6. กรมควบคมมลพษ. พระราชบญญตสงเสรมและรกษาคณภาพสงแวดลอมแหงชาต ; 2535.

[อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 19 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก: http://www.pcd.go.th/info_serv/file/Info_act40/9_5/NEQA2535v5.pdf 7. กรมอนามย. ประกาศกรมอนามย เรอง เกณฑคณภาพน าประปาดมได; 2543. [อนเทอรเนต].

[เขาถงเมอ 19 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก: http://www.oic.go.th/FILEWEB/CABINFOCENTER17/DRAWER002/GENERAL/DATA00

00/00000351.PDF 8. กรมควบคมมลพษ. ประกาศกระทรวงอตสาหกรรมฉบบท 2 (พ.ศ. 2539) ออกตามความใน

พระราชบญญตโรงงาน พ.ศ. 2535 เรอง ก าหนดคณลกษณะของน าทงทระบายออกจากโรงงาน; 2539. [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 19 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก:

http://www.pcd.go.th/download/regulation.cfm?task=s9 9. กรมควบคมมลพษ. ประกาศคณะกรรมการสงแวดลอมแหงชาตฉบบท 25 พ.ศ.2547 เรอง

ก าหนดมาตรฐานคณภาพดน; 2547. [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 19 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก: http://www.pcd.go.th/download/regulation.cfm?task=s9

10. วนทน พนธประสทธ และ เพญศร วจฉละญาณ. ม.ป.ป. การเกบตวอยางและการวเคราะหมลพษทางอากาศทเปนอนภาคอนๆ. [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 19 เมษายน 2561]. เขาถงไดจาก:

www.safety-stou.com/UserFiles/File/54113%20unit%2010.doc 11. Brookhaven National Laboratory: Safety & Health Services Division - Industrial

Hygiene Group Standard Operating Procedure. “Surface Wipe Sampling for Metals”. [Internet]. 2017. [cited 2018 May 21]. Available from:

https://www.bnl.gov/esh/shsd/sop/pdf/ih_sops/ih75190.pdf

4-32 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

12. Environmental Protection Agency; EPA. “Pb-Based Paint Laboratory Operations Guidelines: Analysis of Pb in Paint, Dust, and Soil”. [Internet]. 1993. [cited 2018 May 21]. Available from: https://www.epa.gov/lead/pb-based-paint-laboratory-operations-guidelines-analysis-pb-paint-dust-and-soil-revision-10-epa.

13. Environmental Protection Agency; EPA. Proposed Rule “Review of Dust-Lead Hazard Standards and Definition of Lead-Based Paint”. [Internet]. 2018. [cited 2018 Aug 9]. Available from: https://www.epa.gov/sites/production/files/2018-07/documents/2018-14094.pdf

14. Lead Care® II Blood Lead Analyzer User’s Guide. Copyright© 2015 Magellan Diagnostics, Inc. [Internet]. [cited 2018 May 21]. Available from: www.leadcare2.com/.../70-6551_Rev_07_User-s _Guide,_ LeadCare_II_(PRINT)-1.pdf.

บทท 5

การสอบสวนการสมผสตะกวจากสงแวดลอมในเดก

5.1 ค าจ ากดความ ขนตอน และเกณฑพจารณาการออกสอบสวนโรคพษตะกวในเดก การสอบสวนโรคจะเปนกระบวนการหาขอเทจจรง เพอใหทราบวาเหตการณหรออาการ การเจบปวยของเดกทเกดขน เกดจากสาเหตและปจจยอะไรบาง ทกอใหเกดอาการและการเจบปวยขน และท าใหทราบถงการกระจายโรค และกลมประชากรทเสยง เพอน าขอมลไปปรบปรงมาตรการปองกน และควบคมโรคไดอยางเหมาะสมตอไป1การสอบสวนโรคพษตะกวในเดกสวนใหญจะเปนการสอบสวนผปวยเฉพาะราย (individual case investigation) 5.1.1 ค าจ ากดความทเกยวของในการสอบสวนพษตะกว 1) ผปวยสงสย1(suspected1case)1หมายถง1ผปวยเดกอายนอยกวา1151ป1ทมดงขอตอไปน 1.1) มอาการทางคลนกอยางใดอยางหนง1คอ1ซด1น าหนกนอย1และสวนสง นอยกวาเกณฑ ระดบสตปญญานอยกวาเกณฑ พฒนาการชา โดยใชเกณฑพฒนาการตามชวงวยของเดกปฐมวย (มาตรฐาน ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย พ.ศ. 2557) และม ขอ 1.2) หรอ 1.3) ขอใดขอหนง

1.2) มสมาชกในครอบครวไดรบการวนจฉยเปนโรคพษตะกว หรอมระดบตะกว ในเลอดสง

1.3) ประวตสมผสตะกวหรออาศยในบรเวณแหลงตาง ๆ ดงน เหมองแร อตสาหกรรมผลตแบตเตอรรถยนต ส เซรามก อตสาหกรรมผลตชนสวนอเลกทรอนกส โรงพมพ เครองพมพ หลอตวพมพ อซอมรถยนต อตอเรอ กจการมาดอวน ขยะรไซเคล หรอขยะอเลกทรอนกส เปนตน 2) ผปวยเขาขาย (probable case) หมายถง 2.1) ผปวยทมประวตสมผสตามขอ 1.3) 2.2) มอาการทางคลนกรนแรงขอหนงขอใด เชน ปวดทองรนแรงแบบเปนพก ๆ (colicky pain) ชก หมดสต หรอเสยชวต 3) ผปวยยนยน (confirmed1case)1หมายถง เดกอายนอยกวา 15 ป ทมอาการและอาการแสดงทเขาไดกบโรคพษตะกว และมระดบตะกวในเลอดมากกวา 10 ไมโครกรมตอเดซลตร

5-2 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

5.1.2 เกณฑพจารณาการสอบสวนโรคพษตะกว ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม ไดก าหนดเกณฑส าหรบการรายงานการเฝาระวง ปองกนการสมผสสารตะกวในเดก และเกณฑการออกสอบสวนโรคขน เพอใหหนวยงานสาธารณสขทกระดบ (ระดบจงหวด ระดบเขต และสวนกลาง) ใชเปนแนวทางด าเนนการออกสอบสวนโรค เพอคนหาผทเสยงหรอผทปวยเพมเตม และใหค าแนะน าแกผ ปกครองในการปองกนการไดรบสารตะกว1(primary1prevention)1เกณฑการสอบสวนโรคพษตะกว มดงน 1) ตรวจสอบขอมลการด าเนนงานเฝาระวงเชงรก และเชงรบของสถานพยาบาล และหนวยงานสาธารณสข 1.1) พบเดกอายนอยกวา 15 ป ทมระดบระดบตะกวในเลอด1มากกวา110 ไมโครกรมตอเดซลตร และขอ 1.2) หรอ ขอ 1.3) ขอใดขอหนง 1.2) มอาการทางคลนก อยางใดอยางหนง คอ ซด น าหนกนอย และสวนสง นอยกวาเกณฑ ระดบสตปญญานอยกวาเกณฑ พฒนาการชา โดยใชเกณฑพฒนาการตามชวงวยของเดกปฐมวย (มาตรฐาน ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย พ.ศ. 2557) 1.3) ประวตสมผสสารตะกว หรออาศยในบรเวณแหลงตาง ๆ ดงน เหมองแร อตสาหกรรมผลตแบตอรรถยนต ส เซรามก อตสาหกรรมผลตชนสวนอเลกทรอนกส โรงพมพ เครองพมพ หลอตวพมพ อซอมรถยนต อตอเรอ กจการมาดอวน ขยะรไซเคล หรอขยะอเลกทรอนกส เปนตน 2) การออกด าเนนการสอบสวนโรค ก าหนดไว 3 ระดบ คอ 2.1) ระดบจงหวด พบผทสงสยโรคพษตะกวทเปนเดกตามเกณฑทก าหนดไวตามขอท11)1ต งแต111ราย1ขนไป1ใหสถานพยาบาลออกสอบสวนเฉพาะราย 1( Individual1case investigation) และรายงานเขาระบบรายงานเฝาระวงโรคพษตะกวในเดกของส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม 2.2) ระดบส านกงานปองกนควบคมโรคท (สคร.) 1-12 และสถาบนปองกนควบคมโรคเขตเมอง (สปคม.) พบผทสงสยโรคพษตะกวทเปนเดกตามเกณฑทก าหนดไวตามขอท 1) ตงแต 2 รายขนไป และอยในสถานทเดยวกน หรอใกลเคยงกนในชวงเวลา 12 เดอน 2.3) ระดบกรมควบคมโรค พบผทสงสยโรคพษตะกว ท เปนเดกตามเกณฑ ทก าหนดไวตามขอท 1) ตงแต 3 รายขนไป และอยในสถานทเดยวกนหรอใกลเคยงกนในชวงเวลา 12 เดอน อยางไรกตาม เกณฑการสอบสวนโรคในระดบสวนกลางนน หากทางระดบส านกงานปองกนควบคมโรค (สคร.) หรอสถาบนปองกนควบคมโรคเขตเมอง (สปคม.) รองขอความรวมมอมา กสามารถลงสนบสนนพนทไดเชนกน 5.1.3 การด าเนนการสอบสวนโรคพษตะกว มขนตอนการด าเนนงาน 10 ขน ประกอบดวย

ขนตอนท 1 การยนยนวาปญหามอยจรง ทมสอบสวนจะตองตรวจสอบเรองราว (verify) เพอยนยนวามผทสงสย หรอผปวยดวยโรคพษตะกวในพนท จรงหรอไม รวมถงตรวจสอบสถตการปวยทเพมขนผดปกตหรอเหตการณผดปกตทเกยวของจากแหลงขาว เชน ในโปรแกรมออนไลน หรอขอมลในระบบโครงสรางมาตรฐานขอมลดานสขภาพ หรอสถานพยาบาลทพบเดกปวย

5-3 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนท 2 การยนยนการวนจฉย ตรวจสอบขอมลอาการและอาการแสดงของผปวย หรอผทสงสย รวมถงขอมลการเจบปวยจากเวชระเบยนของโรงพยาบาล เพอหาผลการตรวจรางกาย และการตรวจทางรงส/ทางหองปฏบตการ และการวนจฉยโรค/โรครวม

ขนตอนท 3 การเตรยมการในการออกสอบสวนรวมทงเครองมอและทมงาน ทบทวน องคความรเกยวกบโรคและพษวทยาของสารตะกว การตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ รวมถงกฎหมายทเกยวของ เตรยมเครองมอในตรวจวดสารตะกวในสภาพแวดลอม หลอดส าหรบจดเกบเลอดเพอน าไปตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการหาระดบตะกวในเลอด แบบสอบถาม ฯลฯ ประสานหนวยงานทเกยวของในระดบพนทเพอรวมด าเนนการ

ขนตอนท 4 จดท านยามผปวย โดยทมสอบสวนตองก าหนดนยามผปวยสงสย (suspected case) ผปวยเขาขาย (probable case) และผปวยยนยน (confirmed case) ตามนยาม ทก าหนดไวเปนขอตกลงรวมกนในทม เพอเตรยมการในการคนหาผปวยเพมเตมทอาจจะพบในพนท วาใครคอผปวยหรอผทเขาไดกบนยาม ผทท าการสอบสวนควรท าการสมภาษณและสอบสวนผปวย เปนรายคน

ขนตอนท 5 คนหาผปวยเพมเตม โดยกระบวนการคนหาท าได121วธ1คอ1การคนหา ในโรงพยาบาล และคนหาภายในชมชน ซงการคนหาผปวยเพมเตมในโรงพยาบาลสามารถกระท าไดโดยคนหารหส ICD-10 ทเกยวของ เพอใหการบนทกผลการวนจฉยไดมาตรฐาน และอาจคนหาผปวยเพมเตมในชวงระยะเวลา 2-3 ปทผานมาวามผปวยทเขาไดกบนยามเดกเปนจ านวนเทาใด สวนการคนหาภายในชมชนสามารถกระท าไดโดยส ารวจหาในชมชน โรงเรยน สถานเดกเลก โดยใชนยามผปวยทไดจดท าขนมา และท าการส ารวจสภาพแวดลอมทบานและชมชนทเดกอาศย เพอหาขอมลปจจยเสยง ทเกยวของรวมทงพฤตกรรมเสยงและขอมลสงแวดลอม การเกบขอมลเพมเตมโดยการใชแบบสอบสวนการสมผสสารตะกวของเดกในบานพกอาศยและในชมชน (ภาคผนวก) และเกบตวอยางการปนเปอนสารตะกวในสภาพแวดลอมทพกอาศย หรอในชมชนรวมดวย

ขนตอนท 6 การวเคราะหขอมลระบาดวทยาเชงพรรณนา การน าขอมลสถานการณ ในพนท ทไดมาแจกแจงตามเวลา สถานท และบคคล ขนตอนนมความส าคญมาก เพราะนอกจาก จะท าใหมโอกาสตรวจสอบดความถกตองของขอมลทเกบมาไดแลวยงชวยในการอธบายเกยวกบการรบสมผสสารตะกวของเดกและท าใหเกดการเจบปวย และมแนวโนมการเกดโรคอยางไร รวมถงปจจยเสยง เพอทจะน ามาสรางสมมตฐาน และพสจนในขนตอนระบาดเชงวเคราะหตอไป

ขนตอนท 7 การสรางสมมตฐาน หลกการสรางสมมตฐานนน ประการแรกควรมความรเกยวกบโรควาเกดจากสาเหตอะไร มทางเขาสรางกายอยางไร หลงจากนนมการเกบขอมลจากการสมภาษณผปวย การส ารวจสภาพแวดลอมในบานและชมชนของเดก การตรวจวดปรมาณ สารตะกวในบรเวณทเดกอาศย และสภาพแวดลอมในบาน ภาชนะสงของทใชในครอบคร ว รวมถงการเจาะเลอดตรวจวเคราะหหาระดบตะกวในเลอด เพอรวบรวมสาเหตทเปนไปไดทงหมดวามอะไรบาง น าความรทเกยวของมาประมวล เพอสรางสมมตฐานในการเกดโรคและสาเหตการรบสมผส ปจจยเสยงทเกยวของ เพอใหทราบวาใครคอกลมเสยง โดยจะตองท าดวยความละเอยดรอบคอบ เพอการใชประโยชนในการควบคมปองกนโรคทมประสทธภาพ

5-4 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขนตอนท 8 การพสจนสมมตฐานทก าหนดไวในการสอบสวนโรค สามารถด าเนนการได 2 กรณ คอ

กรณท 1) การเปรยบเทยบกบขอมลความจรงทไดจากการส ารวจ ไดแก ขอมลผลระดบตะกวในเลอด ขอมลการตรวจสภาพสงแวดลอมการปนเปอนสารตะกว เพอน าขอมลเหลานสนบสนนสมมตฐานทตงไวอยางชดเจน กไมมความจ าเปนทจะตองมการพสจนดวยการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห

กรณท 2) การพสจนสมมตฐานโดยการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห เพอพสจนสมมตฐานทไดจากการศกษาเชงพรรณนาหาความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบการเกดโรค หากมขอมลเพยงพอ โดยเฉพาะขนาดตวอยาง1(sample1size)1ทมากเพยงพอกสามารถวเคราะหเชอมโยง เพอหาความสมพนธระหวางโรค1(diseases) และปจจยทมผลตอการเกดโรค (determinants) ได โดยใชระบาดเชงวเคราะห ซงเหมาะส าหรบผลกระทบทเรอรงหรออาการไมชดเจน และตองมการตดตามกลมเสยงไปสกระยะหนง

ขนตอนท 9 การควบคมและปองกน เปนสงทตองด าเนนการใหเรวทสดเทาทจะท าได โดยผสอบสวนจะตองสรปเกยวกบแหลงการแพรกระจายของสารตะกวและกลมเสยงทชดเจน รวมทงแนะน าวธการควบคม ปองกน เพอใหผเกยวของด าเนนการปองกนควบคมไดทนท

ขนตอนท 10 การสอสารใหผอนทราบ การสอสารใหผอนทราบ โดยทวไป ม 2 รปแบบ คอ

1) การน าเสนอใหเจาหนาทในพนททรบผดชอบทราบ โดยน าเสนอขอมลดวยความชดเจน นาเชอถอ มหลกฐานวชาการ และใหขอสรป ขอเสนอแนะแนวทางในการจดการปญหาหรอการปองกนควบคมโรค โดยกลมเปาหมายผปกครอง เจาของสถานประกอบการ ทเกยวของกบสารตะกว ครในโรงเรยน/ศนยเดกเลก เจาหนาททองถน อาจจะรวมสอมวลชนหรอประชาชนทวไป ซงกลมนจ าเปนทจะตองใหขอมล และสอสารดวยภาษาทเขาใจงายดวยหลกการ ทางวชาการ

2) การเขยนรายงาน เพอใหผทเกยวของและรบผดชอบเกยวกบการเกดโรคพษตะกวในเดกหรอเดกทมระดบตะกวในเลอดสงทราบ และเขาใจขอสรปทถกตองตรงกน รวมทงอาจเผยแพรหรอแลกเปลยนเรยนรระหวางหนวยงานอน ๆ ทมบรบทคลายคลงกน เพอน าไปสการควบคม ปองกนการเกดซ า ซงการเขยนรายงานสอบสวนโรคสามารถเขยนรายงานได 2 รปแบบ ไดแก

2.1) การเขยนรายงานการสอบสวนโรคเบองตน ผสอบสวนโรคตองรบเขยนรายงานสรปการสอบสวนใหเรว โดยมองคประกอบส าคญ 4 ดาน คอ ความเปนมาและวตถประสงคของการสอบสวนโรค วธการสอบสวน ผลการสอบสวน ขอสรปและขอเสนอแนะเพอการปองกนและควบคมโรค

2.2) การ เขยนรายงานการสอบสวนโรคฉบบสมบรณ ซ งมรายละเอยดและองคประกอบ ดงน

2.2.1) ชอเรอง (title) ควรมสวนประกอบทส าคญทบอกใหทราบวาเกดอะไร เกดกบใคร ทไหน และเมอไหร

5-5 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.2.2) รายชอผรายงานและทมสอบสวนโรค1(authors1and investigation team)

2.2.3) บทคดยอ (abstract)1 เนนสรปครอบคลมเนอหาทงหมดของการรายงานการสอบสวนโรค คลายกบการสรปสาระส าคญในการรายงานเสนอผบรหาร

2.2.4) บทน าและความเปนมา (introduction or background) บอกถงทมาของการเกดเหตการณเบองตนทยงไมมรายละเอยดมากนก

2.2.5) วตถประสงค1(objectives)1เปนสงทจะก าหนดแนวทาง การสอบสวนโรคและภยสขภาพ ปกตควรมประมาณ 2-3 ขอ

2.2.6) วธการศกษา1(methodology)1เปนกลวธทจะก าหนดเพอคนหาขอมลขอเทจจรงของเหตการณในการสอบสวนโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม อาจจะมรปแบบทแตกตางกนไปในแตละเหตการณ ทงวธการเดนส ารวจ รวบรวม และการวเคราะหขอมล

2.2.7) ผลการสอบสวน1(results)1แสดงรายละเอยดของการรวบรวม และวเคราะหขอมลจากการสอบสวนขอมลทน าเสนอในรายงานการสอบสวนโรคและ ภยสขภาพ ประกอบดวย ขอมลส าคญ เหตการณ ขอมลทวไป ขอมลดานสขภาพ (จากการสมภาษณ การตรวจรางกาย บนทกการรกษา การตรวจทางหองปฏบตการ ฯลฯ)

หากมการด าเนนการควบคม หรอมาตรการตาง1ๆ1ทไดด าเนนการไปแลว อาจจะตองเขยนรายละเอยดลงในผลการสอบสวนดวย

2.2.8) การแปรผลและวจารณผลการสอบสวน (interpretation and discussion) เนนการสงเคราะหขอมล และอธบายผลการสอบสวน โดยตองใชทงขอมล และองคความรทเกยวของมาประกอบการอธบายอยางเปนเหตเปนผล และสามารถใหขอสรปของการเกดเหตการณไดชดเจนมากขน

2.2.9) ปญหาอปสรรค และขอจ ากดในการสอบสวนโรคและ ภยสขภาพ (limitation)

2.2.10) สรปผลการสอบสวน1(conclusion)1เปนการรายงาน ผลการสอบสวนทไดขอสรปทชดเจนสามารถตอบวตถประสงค และสมมตฐานทตงไวในขนตอนของการสรปผลการสอบสวนควรมขอเสนอแนะ1(recommendation)1ทสอดคลองกบสาเหตปญหา ทเกดขน และเปนขอเสนอแนะทสามารถปฏบตไดจรง

2.2.11) กตตกรรมประกาศ1 (acknowledgment)1เนนการแสดงค าขอบคณหนวยงาน หรอผทใหการสนบสนนและความรวมมอในการสอบสวนโรคและ ภยสขภาพ

2.2.12) เอกสารอางอง (references)

ทงน ไดยกตวอยางกรณ สอบสวนโรคพษตะกวในเดกและครอบครวแรงงานชาวกมพชา ทท างานในโรงงานรไซเคลพลาสตก จงหวดสมทรปราการ เปน case study ดงน

5-6 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

5.2 กรณศกษา เรอง การสอบสวนโรคพษตะกวในเดกและครอบครวแรงงานชาวกมพชาทท างานในโรงงานรไซเคลพลาสตก จงหวดสมทรปราการ ผปวยเดกชาวกมพชา อาย 3 ป 5 เดอน มอาการปวดทองและอาเจยน มารบการรกษาท หอผปวยกมารเวชกรรม โรงพยาบาลสมทรปราการ ตรวจพบภาวะซด เมดเลอดแดงม basophilic strippling1และระดบตะกวในเลอดสง11621ไมโครกรมตอเดซลตร1ทมกมารแพทยวนจฉยโรค พษตะกว และประสานมายงกลมงานอาชวเวชกรรม เพอสอบสวนสาเหตของโรคในผปวยเดกรายน และรวมกนใหการรกษาผปวยเดกโดยการใหยาขบสารตะกว ทมอาชวเวชกรรมซกประวตบดามารดาของผปวยเดกชาวกมพชา พบวาทงคท างานรบจางเชอมโครงเหลก (ตอเตมอาคาร) ในโรงงานรไซเคลพลาสตกแหงหนงในจงหวดสมทรปราการ และอาศยอยทบานพกคนงานภายในโรงงานแหงนมาเปนระยะเวลาหลายเดอน ลกมกจะเลนอยใกล ๆ บรเวณททงสองท างานเชอมเหลก ผลตรวจเลอดของบดามารดา พบระดบตะกวในเลอดสง 85.8 และ 75.2 ไมโครกรมตอเดซลตรตามล าดบ จงมการจดตงทมงานระดบจงหวดเพอลงพนทสอบสวนโรค 5.2.1 วตถประสงค เพอสอบสวนหาสาเหตของโรคพษตะกวในผปวยเดกและครอบครวแรงงานชาวกมพชา คนหาผปวยรายอน หาปจจยเสยงของการเกดโรค และหาแนวทางควบคมปองกนโรค 5.2.2 วธการด าเนนงาน (1, 2)

สอบสวนโรคในพนทโรงงานรไซเคลพลาสตก ขนตอนการเกบรวบรวมขอมลไดแก 1) เดนส ารวจโรงงาน ศกษากระบวนการผลตและวตถดบทใช (งานรไซเคลพลาสตก รวมถงงานเชอมโครงเหลก) 2) ตรวจวดสารตะกวในสภาพแวดลอมการท างาน 3) ตรวจวดสารตะกวในเมดพลาสตก 4) คนหาผปวยเพมเตม1(active1case1finding)1โดยท าการศกษาเชงพรรณนา ในกลมเปาหมายทเปนพนกงานในโรงงานรไซเคลพลาสตก เกบขอมลจากการใชแบบสมภาษณอาการ ของโรคพษตะกวและปจจยทเกยวของกบการเกดโรค การซกประวตและตรวจรางกายโดยแพทย การตรวจระดบตะกวในเลอด 5.2.3 ผลการด าเนนงาน ผลการเดนส ารวจโรงงาน กระบวนการรไซเคลเรมจากรบซอพลาสตกเกามาคดแยก (สวนใหญเปนขวดน าพลาสตก แตพบมพลาสตกเปลอกหมอแบตเตอรตะกวเกาปนอยดวย) น าพลาสตกดงกลาวมาลางท าความสะอาด น าเขาเครองยอยพลาสตกและเครองผสม (ผสมกบผงส) จากนนน าเขาเครองหลอม-อบ-ตด ออกมาเปนเมดพลาสตกทมส สวนงานเชอมโครงเหลก (ตอเตมอาคาร) อยบรเวณตดกบอาคารหลอมพลาสตก โครงเหลกทาทบดวยสกนสนม ชางท าโครงเหลกดวยวธเชอมไฟฟา ใชลวดเชอมส าหรบเชอมเหลกชนด1mild1steel1ผส ารวจไดกลนเหมนของพลาสตกอยทวไป โดยเฉพาะอยางยงใกลอาคารโรงงาน เมอท าการตรวจวดสภาพแวดลอมการท างานโดยเกบตวอยางอากาศ

5-7 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

จ านวน 7 จด สงตรวจในหองปฏบตการ พบวา อากาศบรเวณเตาหลอมมปรมาณสารตะกวสงกวาบรเวณอน ๆ (วดได 0.017 มลลกรมตอลกบาศกเมตร เกณฑคา1PELs1ของ1OSHA1ก าหนดไวไมเกน 0.05)

(3) ผลการตรวจพนกงานในโรงงาน (รวมแรงงานชาวกมพชา 2 ราย ทท างานเชอมโครงเหลกดวย) จ านวนทงหมด 24 ราย พบวารอยละ 54.2 เปนเพศชาย อายตงแต 14 ถง 64 ป พนกงานรอยละ 41.7 มระดบตะกวในเลอดสงตงแต 40 ไมโครกรมตอเดซลตรขนไป (ผทมคาสงสดคอ 86 ไมโครกรมต อ เดซ ล ต ร ) ไม ม ผ ท ม อ าการ และอาการแสดงของ โ รค พษตะก ว ว เ คร าะห ด ว ยสถ ตFisher’s1Exact1test1พบความสมพนธระหวางผทมระดบตะกวในเลอดตงแต 40 ไมโครกร มตอเดซลตร กบลกษณะการท างานในโรงงาน (p=0.006) 5.2.4 สรปผล ผปวยเดกชาวกมพชาซงไดรบการวนจฉยเปนโรคพษตะกวเปน1Index1case1ของการสอบสวนโรคครงน ผลการสอบสวนโรคท าใหคนพบพนกงานอกจ านวนหนงในโรงงานรไซเคลพลาสตก ซงมระดบตะกวในเลอดสง โดยยงไมมอาการโรคพษตะกว สนนษฐานวาผปวยเดก/ครอบครว ชาวกมพชา ไดรบสมผสสารตะกวจากการเชอมโครงเหลกททาทบดวยสกนสนม สวนพนกงาน ในโรงงานรไซเคลพลาสตกสนนษฐานวาไดรบสมผสสารตะกวจากการสดหายใจไอระเหยจากกระบวนการหลอมพลาสตกเปลอกหมอแบตเตอรตะกว และจากผงสทมสารตะกวปนเปอน 5.2.5 ขอเสนอแนะ (4) ทมสอบสวนโรคไดใหค าแนะน าเพอปองกนการสมผสสารตะกวจากการท างาน การปรบพฤตกรรมสขอนามย การสวมอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล การปรบปรงเครองจกร และระบบระบายอากาศในโรงงาน มการนดตดตามอาการและตรวจเลอดซ า เฝาระวงสภาพแวดลอมการท างาน รวมถงวางแผนเฝาระวงโรคพษตะกวในบตรของพนกงานทพกอาศยในบรเวณโรงงานนตอไป

...............................................

5-8 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เอกสารอางอง 1. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค. คมอการเฝาคมเฝาระวงการ

เกดโรคพษตะกวส าหรบเจาหนาทส านกงานปองกนควบคมโรคและเจาหนาทสาธารณสขระดบจงหวด. 2548.

2. โยธน เบญจวง, วลาวณย จงประเสรฐ. มาตรฐานการวนจฉยโรคจากการท างาน ฉบบเฉลมพระเกยรต เนองในโอกาสมหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550. ส านกงานกองทนเงนทดแทน ส านกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน ;2550.

3. OSHA. [cited 2015 July 23]. Regulations (Standards - 29 CFR) Standard Number 1910.1025. Available from: https://www.osha.gov

4. ประกาศกรมควบคมโรค เรอง ขอแนะน าการเฝาระวงสขภาพจากพษสารเคม กรณดชนชวดการไดรบ/สมผสทางชวภาพส าหรบผประกอบอาชพทสมผสสารเคมส าหรบประเทศไทย (Thai Biological Exposure Indices: Thai BEIs) [ออนไลน]: http://itc.ddc.moph.go.th/pakard/showimg4.php?id=1334

บทท 6

ของเลนทปลอดภยและการก าจดขยะปนเปอนสารตะกวในศนยเดกเลก 6.1 การจดชอผลตภณฑทปลอดภยในศนยเดกเลก ปจจบนศนยเดกเลกเปนสถานททมความส าคญมากในการดแลและใหการศกษาส าหรบเดกเลก เพอสงเสรมการเรยนรและพฒนาการของเดก โดยมการจดสงแวดลอมทสะอาดปลอดภยเออตอการมสขภาพกายและสขภาพใจทด สงผลตอพฒนาการของเดกทสมวย ดงนน การจดชอผลตภณฑทปลอดภย มมาตรฐาน และคณภาพส าหรบศนยเดกเลกจงเปนสงส าคญมาก ทงของเลนทใชเปนสอส าหรบการเรยนรส าเรจรป และเครองเลนสนาม 6.1.1 แหลงปนเปอนสารตะกวในศนยพฒนาเดกเลก (1, 2) ไดแก

1) สทาอาคาร เชน พน ผนง รวเหลก หรอเพดาน ทมการหลดลอกของส 2) เครองเลนสนาม ทมการทาสและมการหลดลอกของส 3) ภาชนะบรรจอาหารและน าดม เชน จานเซรามกทมลวดลาย ตเยนทรอยเชอมของตะกว 4) เครองใชและของเลนเดก เชน โตะเขยน ABC ของเลนไมหรอพลาสตก

6.1.2 การปองกนและการจดการปญหาการปนเปอนสารตะกวในอาคาร ของเลน หรอ เครองใช (2, 3)

1) เลอกใชสทาอาคารทไดมาตรฐานหรอไมมการผสมสารตะกวลงไป และเลอกสน าทาอาคารแทนสน ามน

2) ท าความสะอาดพน ขอบหนาตาง ขอบเตยง ทนอน หมอนอยางสม าเสมอ 3) หากพบสทาบรเวณพนหรอผนงมการหลดลอกของส ควรมการขดลอกสเกาออก

แลวทาสใหมทบ และหามใหเดกเขาไปในบรเวณดงกลาว 4) เลอกของเลนหรอเครองใชท ไดมาตรฐานปลอดสารตะกว หรอมมาตรฐาน

อตสาหกรรม (มอก.) รบรอง เชน ของเลน เครองเลนสนาม ตเยน ฯลฯ หากพบการหลดลอกของส ควรงดใชงาน

6.1.3 ของเลนตองไดรบมาตรฐานอตสาหกรรม (มอก.) 685-2540 (4) ของเลน1เปนสงทอยใกลชดเดก เปนเครองมอทใชพฒนาเดกใหมสตปญญาและ

อารมณทด แตพบวามของเลนทมสสนฉดฉาด ซงอาจจะมสารตะกวปนเปอน โดยอาจจะเขาสรางกายของเดกได

6-2

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 6 - 1 แสดงตวอยางของเลนเดกในศนยเดกเลก ทมา: ส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม, 2556 โดยถามการใชสารเคลอบ สารเคลอบนนจะตองมคณสมบตตามท สมอ . ก าหนดดงตารางท 6-1 และตารางท 6-2 อยางไรกตามในปจจบนนยงไมมเกณฑทก าหนดส าหรบสารท าละลาย หรอ ตวท าละลาย และกาวทใชผลตของเลน เพยงแตระบวาตองไมมพษ หรออาจะมไดในปรมาณทมาเปนอนตรายตอสขภาพ ตารางท 6 – 1 แสดงเกณฑทก าหนดสงสดเพอความปลอดภยตอสขภาพ ส าหรบปรมาณโลหะหนก ในสารละลายทสกดไดจากส สารเคลอบวสดขดเขยน พลาสตก กระดาษและกระดาษแขง (5)

ทมา: กระทรวงอตสาหกรรม, 2540

โลหะหนก เกณฑทก าหนดสงสด (มลลกรมตอกโลกรม)

พลวง 60 สารหน 25 แบเรยม 1,000

แคดเมยม 75 โครเมยม 60

ตะกว 90 ปรอท 60

ซลเนยม 500

6-3

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ตารางท 6 – 2 แสดงเกณฑทก าหนดสงสดเพอความปลอดภยตอสขภาพ ส าหรบปรมาณโลหะหนก ในสารละลายทสกดไดจากฟงเกอรเพนตและดนน ามน (5)

ทมา: กระทรวงอตสาหกรรม, 2540

6.1.4 เครองหมายทใชกบผลตภณฑทมคณภาพตามมาตรฐานประเภทตาง ๆ (6) เครองหมายทใชกบผลตภณฑทมคณภาพตามมาตรฐานประเภทตาง ๆ ม 2

เครองหมาย ซงจะแสดงดวยสใดกได แตตองมลกษณะของเครองหมายมาตรฐานและหมายเลขมาตรฐานอตสาหกรรม (มอก.) ก ากบตามประเภทของผลตภณฑ ดงน

1) เครองหมายมาตรฐานทวไป เ ป น ม า ต ร ฐ า นท ก า หนด เ พ อ ให ร บ ร อ ง คณภ าพผล ตภ ณฑ โ ด ยท ว ไ ป

โดยผประกอบการทท าผลตภณฑสามารถยนขอใบอนญาตแสดงเครองหมายมาตรฐานไดดวยความสนใจ เมอส านกงาน ฯ ไดตรวจสอบโรงงาน กรรมวธการผลต และทดสอบผลตภณฑวาเปนไปตามเกณฑ ทก าหนดแลว ส านกงาน ฯ กจะอนญาตใหแสดงเครองหมายมาตรฐานทผลตภณฑนนได

ภาพท 6 - 2 เครองหมายมาตรฐานทวไป ทมา: ส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม, 2560

โลหะหนก เกณฑทก าหนดสงสด (มลลกรมตอกโลกรม)

พลวง 60 สารหน 25 แบเรยม 250

แคดเมยม 50 โครเมยม 25

ตะกว 90 ปรอท 25

ซลเนยม 500

6-4

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2) เครองหมายมาตรฐานบงคบ เปนมาตรฐานทก าหนดขนเพอความปลอดภยและปองกนความเสยหายอนอาจจะเกด

แกประชาชน หรอกจการอตสาหกรรมหรอเศรษฐกจของประเทศ โดยการตราพระราชกฤษฎกาก าหนดใหผลตภณฑนน ๆ ตองเปนไปตามมาตรฐาน หรอเรยกวา มาตรฐานบงคบ

ภาพท 6 - 3 เครองหมายมาตรฐานบงคบ ทมา: ส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม, 2560 ส าหรบมาตรฐานผลตภณฑของเลนส าหรบเดกนน ตองมฉลากทมขอความเปนค าเตอนและวธเลน และมสญลกษณรบรองมาตรฐานผลตภณฑเปน1“เครองหมายมาตรฐานบงคบ”1เทานน1และมหมายเลข มาตรฐานอตสาหกรรม1(มอก.)1ก ากบตามกฎหมาย1ซงฉลากและสญลกษณพรอมหมายเลขมาตรฐานอตสาหกรรม (มอก.) ส าหรบมาตรฐานผลตภณฑของเลนเดกทใชในปจจบน คอ

ภาพท 6 - 4 ฉลากและสญลกษณพรอมหมายเลขมาตรฐานอตสาหกรรม (มอก.) ส าหรบมาตรฐานผลตภณฑของเลนเดกทใชในปจจบน

ทมา: ส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม, 2560

6-5

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

6.1.5 หลกในการเลอกซอของเลนเดกใหปลอดภย (4) ดงน 1) เลอกซอของเลนทแสดงเครองหมาย มอก. 2) เลอกของเลนใหเหมาะสมกบวยหรออาย

- เดกแรกเกด-1 ป ควรเลอกของเลนทมเสยงดนตรหรอของเลนส าหรบใหเดกกดเลน หรอลาก

- เดกอาย 1-3 ป ควรเลอกของเลนทเคลอนไหวได 3) คณสมบตดานความปลอดภยของของเลน เชน ตองมพนผวเรยบบรเวณทจบ หรอ

สมผสตองไมมขอบคมปลายแหลม โดยเฉพาะของเลนส าหรบเดกอายต ากวา 3 ป ตองใหมขนาดใหญกวาเกนทเดกจะกลนลงคอได และไมมชนสวนขนาดเลกทจะน าเขาปากหรอใสรจมก หากเปนของเลนทมเสยงตองไมดงเกนทมาตรฐานก าหนด

4) ภาชนะทบรรจของเลนทเปนกลองตองสามารถเปดไดงาย ท าจากวตถทไมกอให เกดอนตราย กรณเปนถงพลาสตก วธการปดปากถงตองไมเปนการดงสายหรอเชอก หรอใชลวด 5) ฉลากทตดของเลนหรอภาชนะบรรจของเลนจะตองแจกแจงรายละเอยดตอไปน - รปเครองหมายมาตรฐาน และหมายเลขมาตรฐาน - ชอผน าเขา หรอผจ าหนายสถานทตง - อายผเลน ตองอานงาย ชดเจน ดงนน ศนยเดกเลก ควรพจารณาเลอกซอของเลนใหปลอดภย โดยสงเกตเครองหมายมาตรฐานบงคบ (มอก.685-2540) พจารณาจากเอกสารประกอบของบรษทผผลต สทใชในการผลต หรอสวนประกอบตาง ๆ หลกเลยงการซอของเลนราคาถกทมสสนฉดฉาด แมวาจะดงดดความสนใจของเดกไดด แตควรมองหาของเลนทสงเสรมพฒนาการของเดกมากกวาจะเปนของเลนทใชยง ทมแทง หรอมเหลยมคมเปนอนตราย เพราะหากเดกเลนโดยรเทาไมถงการณ อาจไดรบบาดเจบได 6.2 การเลอกอปกรณและภาชนะปรงอาหาร ใสอาหาร และตกดน าทปลอดภย (7) อปกรณ ภาชนะปรงอาหารและใสอาหาร เปนปจจยทส าคญอกอยางทมความเกยวของกบ ความสะอาดปลอดภยของอาหารทจะน ามาประกอบปรงและบรโภค ซงจะตองใหความส าคญในการเลอกซอวสดอปกรณดงกลาว โดยควรเลอกอปกรณหรอผลตภณฑทมเครองหมาย1มอก.1และรายละเอยดการพจารณา ดงน

6.2.1 ภาชนะส าหรบประกอบปรงอาหารและใสอาหาร ควรท าดวยวสดทปลอดภย เชน สแตนเลส อลมเนยม เมลามนสขาวหรอสออน ไมแตกงายหรอมความคม

6.2.2 เครองท าน าเยน ถงเกบน า ตกดน า ตองท าดวยวสดเหลกกลาไรสนมทใชกบอาหาร ไมมตะกวเปนสวนผสม ควรเชอมตะเขบรอยตอดวยกาซอารกอนหรอกาซส าหรบเชอมอน ๆ ทไมมสารพษปนเปอน และไมมผลตกคางในถงน า ชองตอทอน าออก ทอระบายน าทง กอกน า ชองรอยตอขอตาง ๆ เปนขอตอพลาสตกใชกบอาหารทไมท าใหน ามกลน รส สเปลยนไปจากเดม และตองไมมสารพษในเนอพลาสตก

6-6

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

6.3 การเลอกสทาอาคาร รว และเครองเลนสนามอยางปลอดภย (8) สารตะกว มกจะน ามาเปนสวนผสมของสารเรงแหง และสารเรงปฏกรยาทางเคมในสน ามน เพอท าใหสแหงไว และสม าเสมอมากขน โดยในบางกรณมการใชสารกนสนมทมสารตะกวเปนสวนผสมในสทาเหลกเพอชะลอการเกดสนมและการสกหรอ ส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม (สมอ.) ไดก าหนดมาตรฐานผลตภณฑสยอมสงเคราะห และสเคลอบแอลคด ดงน 6.3.1 สยอมสงเคราะห สมอ.1ก าหนดมาตรฐานผลตภณฑใหมการปนเปอนของสารตะกว ไมเกน 100 มลลกรมตอกโลกรม (mg/kg) ประกอบดวย 5 มาตรฐาน ไดแก 1) มอก. 739-2555 สยอมสงเคราะห : สไดเรกต 2) มอก. 740-2555 สยอมสงเคราะห : สรแอกทฟ 3) มอก. 760-2555 สยอมสงเคราะห : สแวต 4) มอก. 2344-2555 สยอมสงเคราะห : สซลเฟอร 5) มอก. 2532-2556 สยอมสงเคราะห : สแอซด 6.3.2 สเคลอบแอลคด สเคลอบแอลคด มกน าไปใชในงานกอสรางและและงานตกแตงเปนจ านวนมาก มทงชนดเงา ชนดกงเงาและชนดดาน สมอ. ก าหนดมาตรฐานผลตภณฑสเคลอบแอลคด เฉพาะดาน ความปลอดภย มอก.12625-25571โดยก าหนดเปนมาตรฐานบงคบเพอความปลอดภยตอผใช ก าหนดใหมการปนเปอนของสารตะกวไมเกนรอยละ 0.01 หรอ 100 ppm ตามทองคการอนามยโลกก าหนด ทงน คาปรมาณสารตะกวดงกลาวผานการทดสอบแลววา ไมเปนอนตรายตอผพกอาศยและไมเปนอนตรายตอการสดดม หรอสมผสสในเดกเลก ดงนน หากมการทาสอาคารศนยพฒนาเดกเลกครงแรก รวมถงการปรบปรง ซอมแซมอาคาร ควรพจารณาเลอกใชผลตภณฑสทไมมการปนเปอนสารตะกว เพอปองกนแหลงก าเนดของสารตะกว ในศนยพฒนาเดกเลก1และหากสทาอาคาร รว เครองเลนสนาม มการสกกรอน และหลดลอก ตามกาลเวลา ใหท าการขดสเกาออกกอนแลวคอยทาสใหม และในการขดสตองด าเนนการ อยางปลอดภย 6.4 การขดสอยางปลอดภย (1) 6.4.1 ผปฏบตงานควรสวมใสอปกรณปองกนอนตรายทเหมาะสม เชน หนากาก เสอแขนยาว กางเกงขายาว ถงมอ ฯลฯ และควรใชกระดาษหรอพลาสตกรองพนทท างานเพอรองรบเศษส และควรมการน าเศษสไปก าจดอยางปลอดภย 6.4.2 ท าความสะอาดผนง (ควรฉดพรมดวยน าเพอลดการกระจายของฝนส) แลวใชเกรยง แซะเศษสทหลดลอนออก จากนนเชดดวยผาสะอาดอกครง

6-7

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

6.4.3 ผสมน ายาลอกสในถงผสม ใชแปรงทาสทาน ายาลอกสใหทวบรเวณผนง โดยทาบาง ๆ ซ า 2-3 รอบ เพอใหน ายาซมเขาไปในเนอส

6.4.4 ทงไวประมาณ 20 นาท ใหน ายาลอกสท าปฏกรยากบเนอสเดม จากนนใชเกรยงขดหนาสออก หรอจะใชเครองขดกระดาษทรายแทนกได 6.4.5 ใชผงซกฟอกลางท าความสะอาดผนงอกครง เพอขจดคราบมนจากน ายาลอกส และ ท าใหทาสใหมตดทบงายขน จากนนปลอยใหผนงแหง 6.4.6 เมอสลอกเสรจแลว หากสงเกตวาผนงมรอยเจาะตะปหรอรอยแตกราวใหใชเกรยง ปาดผลตภณฑสโปวอะครลครอยเปอรเซนชนดสขาวอดรองรอยดงกลาว 6.4.7 ทาสรองพนปนใหทว 1 รอบ ปลอยทงไวนาน 2-3 ชวโมง จนสแหงสนท เมอจบดจะไมเหนยวมอและเปนเนอเดยวกบปน 6.4.8 เมอสรองพนปนแหงสนทดแลว ควรทาสใหมทบหนา ซงมใหเลอกทงสภายใน และ สภายนอก โดยวธการเลอกสเปดดตามคมอหรอฉลากขางกระปองส ควรทาบาง ๆ ซ า 2 รอบ เพอให สเรยบเนยน มควรลงทเดยวหนา ๆ เพราะจะท าใหเนอสไมเสมอกน ผนงจะดไมสวยงาม 6.5 การจดการของเสยอนตราย สารตะกวปนเปอนของเลนเดกในศนยเดกเลก (9-13) ของเสยอนตรายเหลานสวนใหญถกทงรวมกบมลฝอยทวไป โดยไมผานการบ าบดและก าจดอยางถกตองตามหลกวชาการ กอใหเกดการปนเปอนและแพรกระจายของสารอนตรายสสงแวดลอมเขาสหวงโซอาหารและเกดผลกระทบตอสขภาพอนามยของประชาชนได 6.5.1 การด าเนนการ ควรสนบสนนศนยพฒนาเดกเลกคดแยกขยะ (ของเลนเดก) 1) การคดแยกเพอน ากลบไปใชใหม1(reuse/reclaim)1เปนการก าจดของเสยอนตราย บางประเภททสามารถรไซเคลวสดมาใช ควรมการแยกประเภทของเลนเดกทไมใชแลว โดยแยกเปนประเภททสามารถทงรวมกบขยะทวไปททางเทศบาลหรอชมชนน าไปรวบรวมและก าจดตอไป และท น ากลบมาใชใหมได 2) ของเสยอนตรายทปนเปอนสารตะกว แยกเกบไวเพอรอบ าบด และก าจดอยางถกวธโดยการปรบเสถยร/ฝงกลบ1(stabilization/secure1landfill)1เหมาะส าหรบของเสยอนตรายทเปนของแขง หรอกากตะกอน และการฝงกลบอยางถกหลกสขาภบาลตอไป 3) ไมทงของเลนทมสารตะกวปนกบของเสยทวไป และไมน าไปเผา ฝงดน หรอทงลง ทอระบายน า หรอแหลงน าสาธารณะ 4) การจดการของเสยด าเนนการโดยประสานองคกรปกครองสวนทองถน หรอองคการบรหารสวนต าบลทเกยวของ หรอรบผดชอบ 4.1) การคดแยกประเภท 4.2) การเกบรวบรวม ทงในภาชนะรองรบขยะอนตราย ณ สถานททก าหนด เพอจะไดเกบขนไปก าจดอยางถกวธ 4.3) น าไปก าจดอยางปลอดภย โดยหนวยงานราชการ

6-8

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

6.5.2 การด าเนนการในระยะยาวการดแลปองกน ของเลนปนเปอนสารตะกว ในศนยเดกเลก 1) สงเสรมการใชผลตภณฑของเลนทเปนมตรตอสงแวดลอม 2) การด าเนนการจดซอหรอเลอกซอผลตภณฑทไดรบตรามาตรฐานอตสาหกรรม (มอก.) 3) ไมควรใชสน ามนทาภายในอาคาร ควรเลอกใชสทไดมาตรฐาน (มอก.)

.......................................

6-9

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เอกสารอางอง 1. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค. พษรายใกลตว สารตะกวใน

ศนยพฒนาเดกเลก. นนทบร; 2559. 2. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค. แนวทางการด าเนนงานเฝา

ระวง ปองกนการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย. พมพครงท 2. นนทบร: ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค; 2558.

3. ส านกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย. คมอมาตรฐานศนยเดกเลก. นนทบร; 2556. 4. ส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม กระทรวงอตสาหกรรม. ภยใกลตว “ของเลนเดก”

อนตรายมากกวาทคด [อนเตอรเนต]. กรงเทพฯ: กระทรวงอตสาหกรรม; 2556 [เขาถงเมอ 15 พ ฤ ษ ภ า ค ม 2561]. เ ข า ถ ง ไ ด จ า ก : http://tisi.thaiflip.com/ebook/2 5 5 6 -02/452Feb13/assets/common/downloads/452Feb13.pdf

5. กระทรวงอตสาหกรรม. ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม พ.ศ. 2540 เรอง แกไขมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรมของเลน (แกไขครงท 1); 2540. [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 15 พฤษภาคม 2561]. เขาถงไดจาก: http://www.fio.co.th/web/tisi_fio/fulltext/TIS685_1-2540.pdf

6. ส านกงานมาตรฐานผลตภฒฑอตสาหกรรม กระทรวงอตสาหกรรม. ครอบครวอนใจดวยเครองหมายมาตรฐาน. กรงเทพฯ; 2560

7. บทความสขภาพเลอกภาชนะประกอบอาหาร เลยงสารตะกว [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 19 สงหาคม 2561]. เขาถงไดจาก:http://www.thaihealth.or.th/partnership/Content/24753-เลอกภาชนะประกอบอาหาร%20เลยงสารตะกว.

8. ส านกงานมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม. สมอ.สาร ปท 41 ฉบบท 48, 2558 9. ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค . พษและอนตรายตอสขภาพ

ในของเลนเดก. นนทบร; 2551. 10. ส านกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย. คมอมาตรฐานศนยเดกเลก. นนทบร; 2556. 11. กรมโรงงานอตสาหกรรม. ต าราระบบการจดการมลพษกากอตสาหกรรม. กรงเทพฯ ; 2559. 12. เทคโนโลยการบ าบดและก าจดกากอตสาหกรรม [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ ธนวาคม 2560].

เขาถงไดจาก: http://iei.or.th/media/file/เทคโนโลยการบ าบดและก าจดกากอตสาหกรรม.pdf 13. กรมควบคมมลพษ. คมอประชาชนเพอการคดแยกขยะอนตรายจากชมชน. กรงเทพ ; 2549.

บทท 7

รปแบบการจดการปญหาการสมผสสารตะกวในศนยพฒนาเดกเลก

:กรณศกษา ศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ เทศบาลต าบลตลาดเกรยบ อ าเภอบางปะอน จงหวดพระนครศรอยธยา

7.1 ศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ

ศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ สงกดกองการศกษา เทศบาลต าบลตลาดเกรยบ ตงอย เลขท 54/1 หมท 5 ต าบลตลาดเกรยบ อ าเภอบางปะอน จงหวดพระนครศรอยธยา 13160 หมายเลขโทรศพท 035-264002-18 มเนอทโดยประมาณ 2 ไร จดการศกษาระดบปฐมวย คอ 2 ปครง จนถงระดบ 5 ป มจ านวนหองเรยน 3 หองเรยน คอ 1) หองเรยนศนยพฒนาเดกเลกท 1 (หองเรยนสชมพ) เตรยมความพรอมใหกบเดกชวงอาย 2 ปครง-3 ป 2) หองเรยนศนยพฒนาเดกเลกท 2 (หองเรยนสสม) 3) หองเรยนศนยพฒนาเดกเลกท 3 (หองเรยนสเหลอง) เตรยมความพรอมใหกบเดกชวงอาย 3-5 ป โดยเนนกจกรรมแบบบรณาการ เพอใหเดกมพฒนาการอยางสมวย โดยมบคลากรทงหมดประกอบดวย รกษาการหวหนาศนยพฒนาเดกเลก นกวชาการศกษา ครระดบปฏบตการ (คศ.1) ครผดแลเดก พเลยงเดก และภารโรง

นอกจากน ยงมคณะกรรมการศนยพฒนาเดกเลกในการเขาไปชวยดแลการจดการเรยนการสอนของเดกในศนยพฒนาเดกเลกทกวน เพอใหเดกไดพฒนาตนเองพรอมทกดานอยางสมดลและ เตมศกยภาพ

วตถประสงคในการจดตงศนยพฒนาเดกเลก ฯ เพอสงเสรมพฒนาการตามวยของเดกทก ๆ ดาน เพอไปสภาคเรยนบงคบ เชน ดานรางกาย

จตใจ อารมณ สงคม สตปญญา และภาษา รวมทงการฝกกลามเนอเลก กลามเนอใหญ เปนการปพนฐาน หรอพฒนาการทกษะทจ าเปนตอการเรยนร เชน ทกษะในการสงเกต ฝกสมรรถภาพทางรางกาย ฝกความพรอมในการรบฟง ใหเดกมสขภาพแขงแรง มจตใจด ปรบตวเขากบสงคมไดและเปนผลตอการพฒนาตอไป

กจกรรมภายในศนยพฒนาเดกเลกประกอบไปดวย 1) กจกรรมเคลอนไหวและกจกรรมเขาจงหวะ

2) กจกรรมเสรมประสบการณ 3) กจกรรมสรางสรรค 4) กจกรรมเสร เลนตามศนย 5) กจกรรมการเลนกฬากลางแจง และของเลนสนาม 6) กจกรรมเกมการศกษา

7-2

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

7.2 ความเปนมาของการด าเนนการเรองการปองกนโรคพษตะกวในเดก

ภาพท 7 - 1 ภาพปายรบรองศนยพฒนาเดกเลกปลอดภย

เรมจากการด าเนนการของศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบเพอใหผานมาตรฐานการด าเนนงานศนยพฒนาเดกเลกปลอดภยตามเกณฑมาตรฐาน 6 ดานความปลอดภย (1) ซงเทศบาลต าบลตลาดเกรยบตระหนกและเลงเหนความส าคญในการสรางเสรมความปลอดภย และปองกนการบาดเจบในชมชน จงมการด าเนนงานดานความปลอดภยอยางตอเนอง โดยเรมตงแตการสรางเสรมความปลอดภยแกเดก โดยเทศบาลต าบลตลาดเกรยบไดรบการถายโอนศนยพฒนาเดกเลกจากกรมพฒนาชมชนจงมหนาทในการบรหารจดการเดกในชมชนทเขามาเรยน ใหมพฒนาการทสมวยรวมทงมความปลอดภย จงมการด าเนนงานตามเกณฑมาตรฐานศนยพฒนาเดกเลกปลอดภย 6 ดาน (1) โดยใชเวลาในการด าเนนการ 1 ป ดงน

1) ความปลอดภยดานอาคารสถานท 2) การเดนทางปลอดภย 3) ผลตภณฑและอาหารปลอดภย 4) กจกรรมการเรยนรดานความปลอดภย 5) เตรยมความพรอมรบสถานการณฉกเฉน 6) การปองกนภยจากบคคลภายนอกศนยพฒนาเดกเลก

7.3 วธการด าเนนการเสรมสรางความปลอดภยในศนยพฒนาเดกเลก เทศบาลต าบลตลาดเกรยบ ไดท างานรวมกบศนยวจยเพอสรางเสรมความปลอดภยและปองกนการบาดเจบในเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด เพอพฒนา ปรบปรง ศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ ใหเปนไปตามมาตรฐาน ศนยพฒนาเดกเลกปลอดภย และมาตรฐานสนามเดกเลนปลอดภย ซงการปองกนรบสารตะกวในเดกนน ไดแทรกหรอบรณาการรวมกนในทกมาตรฐาน โดยปรบปรงหรอเปลยนแปลง ดงตอไปน 7.3.1 ความปลอดภยดานอาคารสถานท

กอสรางอาคารใหม โดยไดรบงบประมาณสนบสนนจากกรมสงเสรมการปกครองทองถนและในการทาสอาคารใหมนน ไดก าหนดใหใชสปลอดสารตะกวในการทา เพอความปลอดภยและเพอใหผานมาตรฐาน

7-3

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 7 - 2 ภาพอาคารศนยพฒนาเดกเลกหลงเกา

ภาพท 7 - 3 ภาพอาคารศนยพฒนาเดกเลกหลงใหม

ภาพท 7 - 4 เปลยนสทาอาคารเปนสปลอดสารตะกว

7-4

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 7 - 5 ทาอาคารเสรจสมบรณ

ภาพท 7 - 6 เครองเลนทาสดวยสปลอดสารตะกว และเปนพนทรายตามมาตรฐานสนามเดกเลนปลอดภย

เมอด าเนนการทาสแลว จงไดมการตรวจวดดวยเครองตรวจวดคาสารตะกวบนพนผว โดยรบการตรวจจากศนยวจยเพอสรางเสรมความปลอดภยและปองกนการบาดเจบในเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด โดยตรวจสอบบรเวณผนง รว และ ของเลนเดก ผลการตรวจสอบผานมาตรฐานทก าหนดไว

7-5

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 7 - 7 ภาพขณะก าลงตรวจวดโดยเจาหนาทศนยวจยเพอสรางเสรมความปลอดภย

และปองกนการบาดเจบในเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

7.3.2 ผลตภณฑและอาหารปลอดภย

เทศบาลต าบลตลาดเกรยบไดคดเลอกแมครวทมความรความสามารถ กระบวนการ ในการประกอบอาหาร โดยมการตรวจสขภาพแมครวเปนประจ าทกป และแหลงวตถดบในการท าอาหารทปลอดภย ถกสขลกษณะ สามารถตรวจสอบทมาของวตถดบได รวมถงการปลกผกแบบไฮโดรโพรนคส เพอใหมนใจวาผกจะไมดดซมสารตะกวทอยในดนได อกทงยงเปลยนภาชนะบรรจอาหารกลางวนใหม จากเดมเปนจานสงกะสมาเปนจานสแตนเลสสตล เพอใหปลอดภยตอการรบประทานอาหารกลางวนของเดก มการเกบตวอยางอาหารไวอยางนอย 1 ชด เพอตรวจสอบ หากเกดกรณเดกปวยเนองจากอาหารเปนพษ จะไดน าตวอยางอาหารสงสบสวนโรคได มการเกบรกษาอาหารเสรมนมอยางถกวธ และมการสมตรวจนมกอนใหเดกนกเรยนดมทกครง

ภาพท 7 - 8 ผกปลอดสารพษททางศนยพฒนาเดกเลกด าเนนการปลกเอง

7-6

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาพท 7 - 9 แมครวมมาตรฐานในการประกอบอาหาร แตงกายเหมาะสม

และการใชภาชนะใสอาหารเปนสแตนเลส 7.3.3 กจกรรมการเรยนรดานความปลอดภย

มกระบวนการสรางความตระหนกรใหเดกไดฝกการลางมอกอนการรบประทานอาหาร และการเลอกรบประทานอาหารทปลอดภย ไมมสสนฉดฉาด

ภาพท 7 - 10 นกศกษาพยาบาล จาก สาขาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล

รามาธบด มหาวทยาลยมหดล ขณะก าลงสาธตการลางมอทถกวธใหกบเดกนกเรยนของ ศนยพฒนาเดกเลก ฯ

7.3.4 เตรยมความพรอมรบสถานการณฉกเฉน

มการเกบตวอยางอาหารไวอยางนอย 1 ชด เพอตรวจสอบหากเกดกรณ เดกปวยเนองจากอาหารเปนพษ ไดน าตวอยางอาหารทดสอบจะไดทราบสาเหตทแนชด

7.3.5 การปองกนภยจากบคคลภายนอกศนยพฒนาเดกเลก มระบบปองกนบคคลภายนอกเขามาในศนยพฒนาเดกเลก

7-7

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

7.4. การบรหารจดการขยะ เทศบาลต าบลตลาดเกรยบมการสงเสรมความรความเขาใจใหกบเดกนกเรยน ในการทงขยะลงถงใหถกประเภท และหลกเลยงการสมผสขยะมพษ รวมถงการบรหารจดการขยะในเขตพนทรบผดชอบ มการด าเนนการคดแยกขยะ โดยแบงถงขยะเปนประเภทตาง ๆ และด าเนนการจดเกบขยะสงไปด าเนนการก าจดทศนยจดการขยะตนแบบจงหวดพระนครศรอยธยา ต าบลมหาพราหมณ อ าเภอบางบาล จงหวดพระนครศรอยธยา ซงเปนศนยบรหารจดการขยะแบบครบวงจร

ภาพท 7 - 11 เดกนกเรยนทงขยะลงถงตามประเภทขยะ

ภาพท 7-12 การคดแยกขยะตามจดตาง ๆ ในชมชน

7.5 การสงตอองคความร

จากการด าเนนการของศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ จนผานมาตรฐาน การด าเนนงานศนยพฒนาเดกเลกปลอดภยตามเกณฑมาตรฐานทง161ดานความปลอดภย จงไดมหนวยงานตาง ๆ ทงจากภายในและนอกประเทศ ไดตดตอขอเขาศกษาดงานชมชนปลอดภย และ ศนยพฒนาเดกเลกปลอดภย อาทเชน คณะศกษาดงานจากผเขารวมอบรมหลกสตรนกบรหารงานศนยพฒนาเดกปฐมวยรนท 27/2 สถาบนพฒนาบคลากรทองถน หรอคณะแพทยและพยาบาลจาก สาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาวและสหรฐอเมรกา ศกษาดงานชมชนปลอดภยเทศบาล

7-8

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ต าบลตลาดเกรยบและเยยมชมศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ รวมถงเปนสถานทศกษาดงานของหลกสตรแพทยประจ าบาน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ภาพท 7 - 13 คณะศกษาดงาน จากผเขารวมอบรมหลกสตรนกบรหารงาน ศนยพฒนาเดกปฐมวย รนท 27/2 สถาบนพฒนาบคลากรทองถน

ภาพท 17 - 14 คณะแพทยและพยาบาลจาก สาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว และสหรฐอเมรกา ศกษาดงานชมชนปลอดภยเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ และเยยมชมศนยพฒนาเดก

เลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ

ภาพท 17 - 15 หลกสตรแพทยประจ าบาน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดศกษาดงาน ชมชนปลอดภยเทศบาลต าบลตลาดเกรยบและ ศนยพฒนาเดกเลกปลอดภย

7-9

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

7.6 บทสรป จากการรเรมด าเนนการของผบรหาร ขาราชการ เจาหนาท คณะคร ตลอดจนชมชนตลาดเกรยบ ในการปรบปรงศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบเพอใหผานมาตรฐานการด าเนนงาน ศนยพฒนาเดกเลกปลอดภยตามเกณฑมาตรฐานทง 6 ดานความปลอดภย นน สามารถปองกนการสมผสสารตะกวในเดกได โดยศนยพฒนาเดกเลกเทศบาลต าบลตลาดเกรยบไดท างานรวมกบชมชน และผปกครองในการปองกนการสมผสสารตะกวในเดก โดยการประชาสมพนธครอบครวเดก และการเสรมสรางการตระหนกรในเดกเอง อกทงยงมการแลกเปลยนเรยนรกบหนวยงานอน ๆ เชน ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค ท าใหมการแลกเปลยนเรยนรอยางสม าเสมอ จงท าใหเดกนกเรยนในศนยพฒนาเดกเลก ปลอดภยจากการสมผสสารตะกว และเตบโตไปเปนก าลงของชาตเพอพฒนาประเทศอยางยงยนตอไป

…………………………………..

7-10

คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

เอกสารอางอง 1. กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน กระทรวงมหาดไทย. มาตรฐานการด าเนนงานศนยพฒนา

เดกเลกขององคกรปกครองสวนทองถน. กรงเทพฯ : กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน ; 2559.

ภาคผนวก

ภาคผนวก 1. กรณศกษา กรณศกษาท 1 เรอง ความชกและปจจยเสยงของการสมผสสารตะกวในเดกอาย 6-72 เดอน ในศนยพฒนาเดกเลกและโรงเรยนทตงอยใกลโรงงานทมสารตะกว ในจงหวดสมทรปราการ โดย พญ.เกศ ชยวชราภรณ กลมงานอาชวเวชกรรม โรงพยาบาลสมทรปราการ โรงงานผลตแบตเตอร/โรงงานรไซเคลแบตเตอร ในจงหวดสมทรปราการ สวนใหญไมได ตงอยในเขตนคมอตสาหกรรม บางแหงมชมชนบานพกอาศยรวมถงโรงเรยนตงอยในบรเวณใกลกบโรงงานดวย ยงไมเคยมการส ารวจระดบสารตะกวในพนทชมชนรอบโรงงาน โดยเฉพาะอยางยงในเดกเลก และเดกกอนวยเรยน ซงนบวาเปนประชากรกลมออนไหว1(vulnerable1population)1สารตะกวสามารถดดซมเขาสรางกายของเดกไดงาย และสามารถเกดผลกระทบตอระดบสตปญญาไดแมระดบตะกวในเลอดอย ในชวงต า1ๆ1(The1Centers1for1Disease1Control1and1Prevention1 :1CDC1

ก าหนดวาระดบตะกวในเลอดไมควรเกน 5 ไมโครกรมตอเดซลตร) สารตะกวนอกจากจะมแหลงก าเนดจากโรงงานอตสาหกรรมแลว ยงอาจปนเปอนมากบผปกครองซงท างานเกยวกบตะกว นอกจากน อาจมสารตะกวปนเปอนอยในศนยพฒนาเดกเลก (ศพด.) หรอโรงเรยนดวย เชน ในสทาอาคาร สทาเครองเลน/ของเลนเดก ภาชนะ ตน าดม เปนตน 1.1.1 วตถประสงค งานวจยนมวตถประสงคเ พอส ารวจระดบตะกวในเลอด และปจจยเสยง ทเกยวของของการสมผสสารตะกวของประชาชนในชมชน โดยมงเนนเฉพาะกลมเดกอาย 6-72 เดอน ในศนยพฒนาเดกเลก และโรงเรยนทตงอยใกลกบโรงงานทมสารตะกวภายในรศม 1 กโลเมตร โดยก าหนดพนทส ารวจ121พนท1คอ1อ าเภอเมอง1และอ าเภอบางพล1เนองจากเปนอ าเภอทมจ านวนโรงงานอตสาหกรรมมากทสด 1.1.2 วธการศกษา

1) ประเภทการศกษา1:1cross sectional study 2) ประชากร1:1เดกอาย16-721เดอน ทอยในศนยพฒนาเดกเลกและโรงเรยน

ทตงอยในรศม 1 กโลเมตร จากโรงงานทมสารตะกวในอ าเภอเมอง และอ าเภอบางพล จงหวดสมทรปราการ

3) กลมตวอยาง1: 1เดกอาย16-721เดอน ทอยในศนยพฒนาเดกเลก และโรงเรยน ทตงอย ในรศม 1 กโลเมตร จากโรงงานทมสารตะกวในอ าเภอเมอง และอ าเภอบางพล จงหวดสมทรปราการ ทมคะแนนความเสยงการสมผสสารตะกวตงแต 4 คะแนนขนไป จ านวน 700 คน

4) การก าหนดกลมตวอยาง ศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยน ทเขารวมการวจย 4.1) คดเลอกรายชอโรงงานทมสารตะกว และโรงงานทคาดวามตะกว ในกระบวนการผลตในอ าเภอเมอง และอ าเภอบางพล จงหวดสมทรปราการ จากฐานขอมลในเวบไซตของกรมโรงงานอตสาหกรรม

ภาคผนวก-2 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

4.2) หาพกดโรงงาน ค านวณระยะหางจากโรงงานไปถงศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยน แลวคดเลอกเฉพาะศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยน ทตงอยภายในรศม 1 กโลเมตร จากโรงงานดงกลาว นบเดกอาย 6-72 เดอน ในศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนดงกลาวเปนประชากรเปาหมาย (target population)

4.3) ก าหนดประชากรตวอยาง (sample) โดยค านวณคะแนนความเสยงดวยการถวงน าหนกคะแนน1(weight1score)1พจารณาความเสยงจาก131ปจจย1ไดแก1ระยะหางจากโรงงาน จ านวนโรงงานในรศม111กโลเมตร1ประเภทกจการของโรงงานนน1เลอกศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนทมคะแนนความเสยงรวมตงแต141คะแนนขนไป1แลวเลอกเดกทงหมดในศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนนน1ๆ1

ไดกลมตวอยางจ านวน17001คน 5) ส ารวจสภาพแวดลอมของศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยน ทเปนกลมตวอยาง 5.1) ตรวจวดสารตะกวในอากาศ 5.2) ตรวจวดฝนตะกวบนพนผว (โดยใช wipe technique) 6) ประสานศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยน และเจาหนาท โรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพต าบล (รพสต.) ในพนท ท าหนงสอขอความยนยอมจากผปกครองในการเจาะเลอดเดก 7) ใหผปกครองตอบแบบสอบถามเกยวกบขอมลพนฐาน สภาพแวดลอมทอาจ

เปนปจจยเสยงของการสมผสสารตะกว ซงอางองจากแนวทางการคดกรองสารตะกวโดยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย พ.ศ.2557

8) ประเมนภาวะโภชนาการโดยชงน าหนก1และวดสวนสงโดยวธมาตรฐาน โดยแพทยผวจย1และแพทยผชวยวจย

9) เกบตวอยางเลอดของเดกกลมตวอยาง โดยการเจาะทางหลอดเลอดด า 1

ปรมาณ 3-5 มลลลตร เพอสงตรวจระดบตะกวในเลอดดวยวธ1atomic1absorption1spectrometry1

และสงตรวจ complete blood count

1.1.3 ผลการศกษา 1) ศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนทมคะแนนความเสยงรวมตงแต141คะแนนขนไป

และผบรหารยนยอมเขารวมการวจย มทงสน 3 แหง ตงอยในอ าเภอเมอง 2 แหง และอ าเภอบางพล 1 แหง ทงสามแหงตงอยภายในรศม111กโลเมตร1จากโรงงานรไซเคลแบตเตอรตะกวกรด โรงงานผลตแบตเตอรตะกวกรด และโรงงานผลตตะกวถวงลอ ตามล าดบ

2) ผลตรวจวดสารตะกวในอากาศ บรเวณศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนสามแหง รวมจ านวน1151ตวอยาง1พบวาทงหมดมคาไมเกนมาตรฐาน1คาเฉลยสารตะกวในอากาศทงสามแหง คอ 0.001 และคาสงสดทวดได คอ 0.002

3) ผลตรวจวดฝนตะกวบนพนผว1โดย1wipe1technique1ของศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนทงสามแหงจ านวนทงสน 56 ตวอยาง พบคาเฉลยฝนตะกว12.53125.271และ13.731ไมโครกรมตอตวอยาง ตามล าดบ คาฝนตะกวสงสดทวดได1คอ13851ไมโครกรมตอตวอยาง1ซงเกบตวอยาง จากกระถางตนไมทาสเหลองทตงอยบรเวณเดกเลนนอกหองเรยน1นอกจากนพบวา1ม1101ตวอยาง

ภาคผนวก-3 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

(รอยละ117.9)1ทวดไดคาฝนตะกวสงเกน14.31ไมโครกรม1(acceptable1surface1level1อางองจาก NIOSH) เปนตวอยางจากโรงเรยน B และ โรงเรยน C จ านวน 7 และ 3 ตวอยาง ตามล าดบ

4) ผลการตรวจเลอดเดกในศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนทงสามแหง ผปกครองยนยอมจ านวนทงสน 255 คน จาก 700 คน อาย 34 ถง 86 เดอน เปนเพศชายรอยละ 49.4 น าหนกตวเฉลย120.21กโลกรม1สวนสงเฉลย1112.91เซนตเมตร1คาระดบฮโมโกลบนในเลอดเฉลย112.11และ คาระดบตะกวในเลอดเฉลย15.01ไมโครกรมตอเดซลตร พบเดกรอยละ136.91มระดบตะกวในเลอดสงกวา51ไมโครกรมตอเดซลตร เดกจากศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยนแหงแรก มคาเฉลยระดบตะกวในเลอดสงกวาอกสองแหง1กลาวคอ16.214.191และ14.121ไมโครกรมตอเดซลตร1ตามล าดบ1เดกทมระดบตะกวในเลอดสงทสดคอ122.51ไมโครกรมตอเดซลตร1เปนเดกทมบดาและมารดาท างานเกยวกบแบตเตอร

1.1.4 สรปและขอเสนอแนะ

ระดบตะกวในเลอดของเดกในแตละศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยน ไมสอดคลองกบระดบสารตะกวทตรวจวดในอากาศบรเวณศนยพฒนาเดกเลก/โรงเรยน และระดบฝนตะกวบนพนผวทวดดวย wipe technique แตพบวา เดกทมระดบตะกวในเลอดสงสดมผปกครองท าอาชพเกยวกบแบตเตอร ดงนนควรขยายผลการส ารวจไปสกลมเดกทมผปกครองท าอาชพเกยวกบแบตเตอร เพอปองกนการปนเปอนสารตะกวสบตรหลานในครอบครว กรณศกษาท 2 เรอง การเฝาระวงและปองกนการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย ปพ.ศ. 2558 เขตบรการสขภาพท 9 นครชยบรนทร (นครราชสมา ชยภม บรรมย และสรนทร) โดย นายสราวธ เอกอ าพน ส านกงานปองกนควบคมโรคท 9 จงหวดนครราชสมา จากสถานการณปญหาการสมผสสารตะกวในเดกนนเปนปญหาทประเทศตาง ๆ ไดใหความส าคญในการแกไขปญหาทเกดขน เนองจากการสมผสสารตะกวในเดกจะสงผลกระทบตอสขภาพรางกาย และสตปญญาของเดกในระยะยาว กรมควบคมโรค ไดขอความรวมมอส านกงานปองกนควบคมโรคทกแหงในการเฝาระวง และปองกนการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย โดยงานโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม ส านกงานปองกนควบคมโรคท191นครราชสมา ไดตระหนกและใหความรวมมอรวมโครงการเฝาระวง และปองกนการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย โดยการส ารวจสภาพแวดลอมทเสยงตอการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวยซงเปนการประเมนสถานการณการปนเปอนสารตะกวในสภาพแวดลอมกอนจะท าใหระบบนน ๆ เกดขน และขยายผลการด าเนนงานไปพนทอน ในปตอไป 1.2.1 วตถประสงค 1) เพอประเมนการปนเปอนสารตะกวในสภาพแวดลอมของศนยพฒนาเดกเลก 2) เพอประเมนการปนเปอนสารตะกวในสภาพแวดลอมของหลงคาเรอน เดกปฐมวยทผปกครองท างานสมผส หรอเกยวของกบตะกว

ภาคผนวก-4 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.2.2 ผลทคาดวาจะไดรบและเกดขน 1) ทราบผลการปนเปอนสารตะกวในสภาพแวดลอมของศนยพฒนาเดกเลก และสภาพแวดลอมของหลงคาเรอนเดกปฐมวยทผปกครองท างานสมผส หรอเกยวของกบตะกว 2) เกดกจกรรมการเฝาระวง และปองกนการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวย ป พ.ศ. 2558 เขตบรการสขภาพท 9 นครราชสมา 1.2.3 การเลอกพนทเปาหมาย และการก าหนดจดเกบตวอยาง ด าเนนการดงน

1) ศนยพฒนาเดกเลก (ศพด.) ทมการใชสน ามนทาอาคารภายใน หรอภายนอก ทาเครองเลน ทารว ทาเหลก โดยเฉพาะสแดง สเหลอง สสดใสตาง ๆ ฯลฯ หากพบเหนการหลดลอกของสน ามน หรอเปนศนยทมลกษณะเกาสเรมจาง หลดออกมาเปนฝนผง และใชของเลนทไมไดมาตรฐานจดเปนพนททมความเสยงสง1ในพนท141จงหวดในเขตบรการสขภาพท191โดยคดเลอก ศนยพฒนาเดกเลกมาด าเนนการอยางนอย121แหงตอจงหวด รวมทงสนจ านวน181แหง1โดยเลอกจด ทเดกมโอกาสเสยงตอการสมผสสารตะกวมากทสด ไดแก พนหองทเดก1ๆ1และคณครท ากจกรรม บรเวณเครองเลนเดก ของเลนเดก ทนอนเดก รวเหลก/รวไมททาสน ามน ชนวางของ ขอบประต/หนาตาง/วงกบททาสน ามน เปนตน กรณการเฝาระวงการสมผสสารตะกวของเดกปฐมวยทผปกครองท างานสมผสสารตะกวใหท าการตรวจประเมนการปนเปอนสารตะกวบรเวณพนผว 2) หลกคาเรอนเดกปฐมวยทผปกครองท างานสมผสกบสารตะกวในพนทจงหวดชยภม และบรรมยจ านวน131แหลงพนทเสยง1คอ1ชยภม-บดกรสงกะสดวยตะกว และบรรมย-ขยะอเลกทรอนกส โดยเลอกจดทเดกมโอกาสเสยงตอการสมผสสารตะกวมากทสด1ไดแก1ชดท างานของพอแมทยงไมผานการซกท าความสะอาด เสอ กางเกง บรเวณทเกบเสอผากอนซก และพนหองทเดกนอน หรอหองนงเลน การประเมนปรมาณสารตะกวในสภาพแวดลอม ใชวธการตรวจวดปรมาณสารตะกวในพนผว (lead in surface wipe samples) ซงเปนการเกบตวอยางฝนในพนผว หรอบรเวณทคาดวาจะมการปนเปอนจากฝนตะกว ในพนท1100

ตารางเซนตเมตร/จดเกบ เพอน าไปวเคราะหตามวธมาตรฐานของ NIOSH method 9100 ผลเทยบคามาตรฐานทยอมรบได (acceptable surface level) ดงน

คามาตรฐานทยอมรบได (acceptable surface level)

เกยวของกบตะกว µg/100 cm2

ไมเกยวของกบตะกว µg /100 cm2

พนทท างาน/หรอบาน 26.9 4.3 อปกรณหรอเครองมอ 26.9 4.3

ภาคผนวก-5 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.2.4 ผลการศกษา 1) ผลการวดปรมาณสารตะกวในสภาพแวดลอมของศนยพฒนาเดกเลก

จงหวด ชอศนยพฒนาเดกเลก/ทตง จ านวนตวอยาง

(ตวอยาง)

จ านวนตวอยาง มคาเกนมาตรฐาน (ตวอยาง)

จดเกบทเกนคามาตรฐาน

นครราชสมา

ศพด.เทศบาลเสงสาง อ.เสงสาง 10 2 ขอบประต/เสาทางเดนระหวาง อาคาร ศพด.อบต.บวใหญ อ.บวใหญ 9 1 ชนวางกระเปา

ชยภม

ศพด.บานไทรงาม อบต.นาเสยว 8 2 ขอบประต/รว ศพด.เทศบาลลาดใหญ อ.เมอง 8 2 ขอบประต/เครองเลนเดกในอาคาร

บรรมย ศพด.บานหนองโบสถ อ.นางรอง 8 3 ชนวางกระเปา/ผนงหอง/เครองเลนสนาม

ศพด.บานบลลงก อ.เมอง 8 1 ขอบประต สรนทร ศพด.บานดงเคง อ.รตนบร 8 1 ชนวางกระเปา

ศพด.บานช าปะโต อ.บวเชด 8 1 เครองเลนเดกสนาม เขตฯ 9 8 แหง 67 13 ขอบประต เสาทางเดนระหวาง อาคาร

ชนวางกระเปา รว ผนงหอง เครองเลนเดกในอาคาร และเครองเลนเดกสนาม

จากผลการวดปรมาณสารตะกวในสภาพแวดลอมของศนยพฒนาเดกเลกจ านวน 8 แหง ตวอยางทงสนจ านวน1671ตวอยาง พบวา ศนยพฒนาเดกเลกเปาหมายทกแหง (รอยละ 100) มตวอยางเกนคามาตรฐานทยอมรบได พนทท างาน/หรอบาน อปกรณ หรอเครองมอ ทไมเกยวของกบตะกวทระดบ14.31ไมโครกรมตอหนงรอยตารางเซนตเมตร1(µg/1001cm2)1จ านวนทงสนจ านวน 13 ตวอยาง คดเปนรอยละ 19.40 โดยจดเกบทพบสารตะกวปนเปอนเกนคามาตรฐาน ไดแก ขอบประต เสาทางเดนระหวางอาคาร ชนวางกระเปา รว ผนงหอง เครองเลนเดกในอาคาร และเครองเลนเดกสนาม 2) ผลการวดปรมาณสารตะกวในสภาพแวดลอมของหลงคาเรอนเดกปฐมวย ทผปกครองประกอบอาชพสมผสตะกว

ภาคผนวก-6 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

จงหวด

กจการเสยง

จ านวนหลงคาเรอน/

ตวอยาง (หลง/

ตวอยาง)

จ านวนหลงคาเรอน/ ตวอยาง

มคาเกน มาตรฐาน

(หลง/ ตวอยาง)

จดเกบทเกนคามาตรฐาน

ชยภม

บดกรสงกะสดวยตะกว ต.โนนส าราญ อ.เมอง

5 / 19 0/0 * -

2 / 3 ** เสอ – กางเกงผปกครอง

บรรมย คดแยกขยะอเลกทรอนกส ต.แดงใหญ อ.บานใหมไชยพจน

5 / 20 0/0 * -

1 / 1 ** พนทนงเลนของครอบครว

บรรมย คดแยกขยะอเลกทรอนกส ต.

บานเปา อ.พทไธสง 5 / 20

0/0 * -

0/0 ** -

2 จงหวด

3 พนทเสยง

15 / 59

0/0 * -

3 / 4 ** เสอ – กางเกงผปกครอง พนทนงเลนของครอบครว

หมายเหต: เมอเทยบคามาตรฐานทยอมรบได (acceptable surface level) * พนทท างาน/หรอบานอปกรณ หรอเครองมอทของกบตะกว ** พนทท างาน/หรอบาน, อปกรณ หรอเครองมอทไมเกยวของกบตะกว จากผลการวดปรมาณสารตะกวในสภาพแวดลอมของหลงคาเรอนเดกปฐมวย ทผปกครองประกอบอาชพสมผสสารตะกวจ านวน 15 หลงคาเรอน 3 พนทเสยงใน 2 จงหวด ไดแก ชยภม-กจการบดกรสงกะสดวยตะกว ต าบลโนนส าราญ อ าเภอเมอง และบรรมย-กจการคดแยกขยะอเลกทรอนกส ต าบลแดงใหญ อ าเภอบานใหมไชยพจน กจการคดแยกขยะอเลกทรอนกส ต าบลบานเปา อ าเภอพทไธสง ไมพบตวอยางเกนคามาตรฐานทยอมรบได1พนทท างานหรอบาน1อปกรณ1หรอเครองมอทเกยวของกบตะกวทระดบ126.91ไมโครกรมตอหนงรอยตารางเซนตเมตร แตเมอเทยบคามาตรฐานทยอมรบได พนทท างาน หรอบาน อปกรณหรอเครองมอทไมเกยวของกบตะกวทระดบ 4.3 ไมโครกรมตอหนงรอยตารางเซนตเมตร จะพบตวอยางทเกนคามาตรฐานในพนทเสยงตะกว ไดแก กจการบดกรสงกะสดวยตะกว ต าบลโนนส าราญ อ าเภอเมอง จงหวดชยภม และกจการคดแยกขยะ อเลกทรอนกส ต าบลแดงใหญ อ าเภอบานใหมไชยพจน จงหวดบรรมย1จ านวน141ตวอยาง1ใน13 หลงคาเรอน โดยจดเกบทพบสารตะกวปนเปอนเกนคามาตรฐานทยอมรบได1(4.31ไมโครกรมตอ หนงรอยตารางเซนตเมตร) ไดแก เสอ-กางเกงท างานของผปกครอง และพนทนงเลนของครอบครว

ภาคผนวก-7 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.2.5 สงทจะด าเนนการตอไป 1) ประสานคนขอมล ฯ พรอมขนตอนการด าเนนงานส าหรบบคลากรสาธารณสข เพอเฝาระวงการสมผสสารตะกวในเดกปฐมวยในพนทผานส านกงานสาธารณสขจงหวดในเขตบรการสขภาพท 9 เพอขอความรวมมอด าเนนการปองกนการสมผสสารตะกวในกลมเดกปฐมวย 2) จดท าเอกสารการปองกนการสมผสสารตะกวในกลมเดกปฐมวย เพอจดสง และประสานความรวมมอในการปองกนจากศนยพฒนาเดกเลก ทกแหงในเขตบรการสขภาพท 9 ผานส านกงานสาธารณสขจงหวดในเขตบรการสขภาพท 9 เพอขอความรวมมอด าเนนการปองกนการสมผสสารตะกว และลดความเสยงในการสมผสสารตะกวในกลมเดกปฐมวย 3) ประสานความรวมมอจากผรบผดชอบงานโครงการศนยเดกเลกคณภาพ/ศนยเดกเลกปลอดโรค ของส านกงานปองกนควบคมโรคท191นครราชสมา เพอด าเนนการปองกนการสมผสสารตะกว และลดความเสยงในการสมผสสารตะกวในกลมเดกปฐมวย 1.2.6 ขอเสนอแนะ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค และหนวยงาน ทดแลศนยพฒนาเดกเลกในระดบกรม กระทรวงทเกยวของ รวมกนก าหนดนโยบาย ทศทาง และแนวทางการด าเนนงาน ฯ ของประเทศ กรณศกษาท 3 เรอง การศกษาแหลงการสมผสสารตะกวในเดกอ าเภออมผาง จงหวดตาก โดย นายวนย ทองชบ ส านกงานปองกนควบคมโรคท 2 จงหวดพษณโลก จากรายงานการพบสารตะกวในเลอดเดกพมาทอาศยอยในคายอพยพบรเวณชายแดนตดกบประเทศไทยสงเกนมาตรฐานทก าหนด ท าใหไทยตองเฝาระวงและตรวจสอบรางกายของเดก ในอ าเภออมผาง จงหวดตาก ซงเปนพนทเสยง โดยเมอป พ.ศ. 2553 ไดท าการตรวจระดบตะกว ในเลอดเดกอาย 8-11 ป จ านวน 220 คน และป พ.ศ. 2554 ตรวจระดบตะกวในเลอดเดกอาย 1-2 ขวบ จ านวน 225 คน โดยจ านวนนเปนเดกรายใหม จ านวน 151 คน ผลการตรวจพบวา รอยละ 60 มระดบตะกวในเลอดเกน 10 ไมโครกรมตอเดซลตร ดงนนในป พ.ศ. 2555 ส านกงานปองกนควบคมโรคท 2 จงหวดพษณโลก ไดลงด าเนนการศกษาหาสาเหตทท าใหเดก ในอ าเภออมผาง จงหวดตาก มระดบตะกวในเลอดสง เพอน าไปสการแกไขปญหา และการเฝาระวง ปองกนโรคพษตะกวในเดกตอไป 1.3.1 วตถประสงค เพอศกษาปรมาณและปจจยทมผลตอการไดรบสารตะกวสรางกายของเดก บรเวณพนทชายแดนประเทศไทย (อ าเภออมผาง จงหวดตาก) 1.3.2 วธการด าเนนงาน เกบรวบรวมขอมลจากปจจยทเกยวของในชวตประจ าวนของเดกกลมเสยง ไดแก แหลงน าธรรมชาต น าดมบรโภค อาหารบรโภค ยารกษาโรคในเดก (แผนโบราณ) และภาชนะหงตมอาหาร

ภาคผนวก-8 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

1.3.3 ผลการด าเนนงาน จากการวเคราะหและเกบรวบรวมผลการศกษาคนหาปจจยท เกยวของ ในชวตประจ าวนของเดกการน าเขาสารตะกวสรางกาย ไดดงน

1) แหลงน าธรรมชาต จากการวเคราะหหาสารตะกวในแหลงน าธรรมชาตทประกอบดวย แหลงน าผวดน ตะกอนดน และพชหวงโซอาหารทเจรญเตบโตใกลแหลงน าธรรมชาตในพนทอ าเภออมผาง จงหวดตาก พบปรมาณสารตะกวไมเกนคามาตรฐานก าหนด สอดคลองกบรายงานของกรมควบคมมลพษ ปรมาณสารตะกวในน าผวดนแตละภาค1สวนใหญไมเกนคามาตรฐานก าหนด (ก าหนดไมเกน 0.05 มลลกรมตอลตร) เนองจากสารตะกวไมละลายน า และมน าหนกมากจงตกสะสมไมละลาย

2) น าบรโภคส าหรบครวเรอน จากการวเคราะหหาสารตะกวในน าบรโภคส าหรบครวเรอนทประกอบดวย แหลงน าดบจากล าธาร และน าประปาหมบาน พบปรมาณสารตะกวไมเกนคามาตรฐานก าหนด อาจเนองดวยอ าเภออมผาง จงหวดตาก สวนใหญเปนพนทปาหรอเขตชนบทไกลจากสงคมเมอง ซงสอดคลองกบการรายงานของกรมควบคมมลพษ1พบวา1ฝนตะกวในบรรยากาศ1หรอน าเสยจากโรงงานอตสาหกรรม หรอน าทงจากชมชน และกากแรตะกวในพนทเขตเมองจะเปนแหลงทมาของการปนเปอนในน า หรอการชะลางสารตะกวจากอนภาคของดนหลงจากฝนตก น าฝนจะพาสารตะกวปนเปอนในน าไดจงท าใหปรมาณสารตะกวในพนทอ าเภออมผางในแหลงน าธรรมชาตคอนขางนอย

3) ยารกษาโรคในเดก ปจจยเสยง หรอส งคกคามส าหรบเดกคอ ยารกษาโรคชนดสมนไพร ทมจ าหนาย1และนยมใชในพนทชายแดนตดประเทศเมยนมาร พบวา ผลตรวจวเคราะหตวอยางผลตภณฑจากสมนไพรและยารกษาโรค จ านวน 9 ตวอยาง ทงในผลตภณฑบรรจแบบเปนผง-เมด ครมทา ตรวจพบปรมาณสารตะกวอยในเกณฑก าหนดตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ก าหนดไมใหมปรมาณสารตะกวเจอปนไมเกน 10 สวนในลานสวน1(ppm)1(แตเมอวเคราะหเพอเฝาระวง การน าเขาสารตะกวสรางกายใชกบเดกเลก ยาสมนไพรอาจตองพจารณาลดความเสยงเขาสรางกายตอไป และอาจพบการปนเปอนสารตะกว ในกระบวนการผลตยาสมนไพร อาจพบจากขนตอนการแปรรปวตถดบ การอบ การบด การพกกกเกบเพอบรรจ เนองจากภาชนะทใสวตถดบไมไดมาตรฐานทหาซอไดงาย และนยมใชภายในประเทศ เมอผานความรอนอาจมโอกาสสารตะกวละลายปนเปอนออกมาจากภาชนะได)

4) ผลตภณฑปรงอาหาร จากการวเคราะหหาสารตะกวในผลตภณฑปรงอาหารในครวเรอนพนท

พบผลตภณฑปรงอาหารเปนวถชวตการอยอาศย และวฒนธรรมการบรโภคตามชาตพนธซงสวนใหญอาศยตามชายแดนไทย จงหวดตาก ไดแก การปรงอาหารในชวตประจ าวน ผลตรวจวเคราะหตวอยางอาหารจ านวน 2 ตวอยาง ไดแก ปลาหมกหรอปลารา และปนกนหมาก ไมพบปรมาณสารตะกว เกนเกณฑก าหนด ตามประกาศกระทรวงสาธารณสข ฉบบท 98 (พ.ศ.2529) เรอง มาตรฐานอาหาร ทมสารปนเปอน โดยตรวจพบตะกวปนเปอนไดไมเกน 1 มลลกรมตออาหาร 1 กโลกรม แตส าหรบเครองปรงรสอาหาร ผลตรวจวเคราะหตวอยางผลตภณฑปรงอาหาร จ านวน 4 ตวอยาง ทงในรปของ

ภาคผนวก-9 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ผงแปง และชนดเกรด พบวา พรกปน (chilli powder) มปรมาณตะกว 0.7 สวนในลานสวน ซงไมเกนเกณฑก าหนดตามประกาศกระทรวงสาธารณสข แตตรวจพบปรมาณสารตะกวเกนเกณฑก าหนด

ไดแก เครองเทศกลนฉน1(red1cooking1powder)1ขณฑสกร1(saccharin)1และขมนผง1(turmeric powder) ตรวจพบปรมาณสารตะกวเกนเกณฑก าหนด มคา 395, 5.4 และ 3.0 สวนในลานสวน

5) ภาชนะประกอบอาหาร จากผลการทดสอบภาชนะเกาและใหม ตลอดจนภาชนะดดแปลงทส ารวจ และเกบตวอยางภายในครวเรอน พบ สารตะกวปนเปอนสงสด คอ กระทะ รองลงมา ไดแก หมอแขก พบวา บรเวณผวเคลอบกระทะมปรมาณสารตะกว 859.57 สวนในลานสวน รองลงมา ไดแก กนกระทะ และเนอในกระทะ ส าหรบหมอแขกพบบรเวณฝาหมอมปรมาณสารตะกวสงสดปรมาณ 452.06

สวนในลานสวน ซงวสดอลมเนยมดงกลาวจะเปนภาชนะรองรบอาหาร หรอบรรจน าตมสก หงขาว นงขนม และราคาถกเปนทนยมใชทกครวเรอนในพนทชายแดนไทย สวนใหญประกอบอาหาร ในชวตประจ าวนใหเดกรบประทานทกมอแตละวน สาเหตนท าใหตองรบแกไขปญหาภาชนะประกอบอาหารทไมไดมาตรฐาน เชนเดยวกบในประเทศเยอรมนทพบการปนเปอนสารตะกวในน าดมจาก ทอน าประปา จงไดด าเนนโครงการเปลยนทอน าทมสวนประกอบของตะกวอยางเรงดวนทวประเทศ 1.3.4 สรปผล จากการศกษาปจจยน าเขาสารตะกวสรางกายของเดกชายแดน พบวา ดนทบานเดกอาศยมปรมาณสารตะกวปนเปอนเพยง 93.81 มลลกรมตอกโลกรม (มก./ก.ก.) ซงไมเกนเกณฑก าหนด ผลวเคราะหคณภาพน าผวดนในแหลงน าธรรมชาตมปรมาณสารตะกวต ากวาเกณฑมาตรฐาน (ก าหนดไมเกน 0.05 มลลกรมตอลตร) ปรมาณสารตะกวในน าอปโภคบรโภคซงบรบทของพนท อ าเภออมผางสวนใหญบรโภคโดยตรงจากแหลงน าทไหลตามธรรมชาต และบางสวนบรโภคจาก แหลงน าประปาหมบาน ซงทง 2 แหลง ตรวจพบปรมาณสารตะกวในน าบรโภคอยในเกณฑก าหนด จากการศกษาปจจยน าเขาปจจยหนงทไดรบสารตะกวจากการใชภาชนะหงตมอาหารชนดท าจากโลหะ “อลมเนยมทไมไดมาตรฐาน” ซงมจ าหนายตามชายแดน พบวา กระทะใหมปลดปลอยสารละลายตะกวออกจากภาชนะไดมากทสด ตงแตครงแรกทเรมใชงาน ปรมาณสารตะกวท ตรวจพบในช ว ง0.18-0.851สวนในล านส วน 1เกนกว ามาตรฐานก าหนดส งส ด 11421เท า

(ASTM1C1738-94 Reapproved12006 ไมเกน10.0061ppm) 1และในเนอภาชนะรปของแขงมตะกวเปนองคประกอบ 907.391สวนในลานสวน ซงคณสมบตภาชนะหงตมอาหารทกชนดไมควรมสวนผสมของตะกวเปนองคประกอบในภาชนะ (ปจจบนมมาตรฐานเฉพาะภาชนะโลหะไรสนมหรอสแตนเลสสตล ก าหนดไวเทานน) ส าหรบในภาชนะหมอแขกใหมจะปลดปลอยสารละลายตะกวออกจากภาชนะ ไดมากทสดตงแตครงแรกทเรมทดสอบจนถงครงท 12 ตรวจพบปรมาณในชวง 0.09-0.25 สวนในลานสวน เมอเทยบแลวเกนกวามาตรฐานก าหนดสงสด และในเนอภาชนะรปของแขงมตะกวเปนองคประกอบ 389.74 สวนในลานสวน ผลวเคราะหสอดคลองกบกระทะอลมเนยมทไมไดมาตรฐาน ถาจ าแนกพนทผวและการใชประโยชน พบวา กระทะตรวจพบสารตะกวสงสดบรเวณผวเคลอบกระทะปรมาณ 859.57 สวนในลานสวน รองลงมา ไดแก กนกระทะ และเนอในกระทะ ปรมาณ 807.18 และ 773.59 สวนในลานสวน ตามล าดบ และหมอแขกใหมทไดทดสอบ พบวา ฝาหมอจะมปรมาณสารตะกวมากกวาตวหมอแขก

ภาคผนวก-10 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ปรมาณ 452.06 สวนในลานสวน รองลงมาไดแก เนอในฝาหมอแขก เนอในหมอแขก และผวเคลอบหมอแขก จากขอมลดงกลาวขางตน เมอตรวจวเคราะหเปรยบเทยบกบภาชนะเกาทมประจ าครวเรอนของเดกทมผลสารตะกวปนเปอนเกนมาตรฐานก าหนด พบวา ผลตรวจวเคราะหภาชนะหงตมอาหาร (เกา) จ านวน 3 ใบ พบวา หมอแขกเกามองคประกอบตะกวในเนอภาชนะ (รปของแขง) ปรมาณ 828.68-870.89 สวนในลานสวน และทดสอบสารละลายตะกวชะลางออกมาปรมาณ 0.04-0.05

สวนในลานสวน สอดคลองกบกระทะเกามองคประกอบตะกวในเนอภาชนะปรมาณ 662.89 สวนในลานสวน โดยแรกทดสอบพบปรมาณสารตะกวละลายออกมาปรมาณ 0.06 สวนในลานสวน เมอเปรยบเทยบแลวเกนมาตรฐานก าหนดประมาณ1101เทา1และพบวา1อายการใชงานของภาชนะหงตมทไมไดมาตรฐานมอายกวา 10 ป สงสด 181ป1ใชงานมาโดยตลอด โดยเฉพาะการน าภาชนะเกาดดแปลงเจาะรกนหมอแขก ดดแปลงเปนซงส าหรบนงอาหาร และขนมใหเดกสมาชกในครวเรอน จากการศกษาครงนจงคาดวา ปจจยการรบสมผสสารตะกวในเดกบรเวณพนทชายแดนประเทศไทย อ าเภออมผาง จงหวดตาก นาจะเกดจากการใชภาชนะหงตมอาหาร ซงตองอาศยการศกษาทางระบาดวทยาเพมเตมเพอยนยนสาเหตทแทจรง 1.3.5 ขอเสนอแนะ 1) ขอเสนอแนะดานการปฏบตงาน 1.1) ส าหรบดานสาธารณสข ควรมการเฝาระวงทงทางชวภาพและพฒนาการสมวยทางสมองสตปญญา การปองกนและควบคมโรค สรางมาตรการคดกรองสขภาพในเดกอยางตอเนอง ตลอดจนวธการรกษาเฉพาะทาง รวมกบหนวยงานหรอองคกรภายนอก ตอไป 1.2) ส าหรบดานการศกษา ควรมการสรางความตระหนก ความร และการปฏบต ในการลดความเสยงจากภยสขภาพในพนทชายแดน บรณาการกบนโยบายของรฐบาลสอดแทรก ไปกบวชาในกลมสาระการเรยนร 8 กลมสาระ ใหนกเรยนไดเรยนรควบคกบการมสวนรวมของผปกครองตลอดจนคดกรองพฒนาการเรยนรและรางกายในเดกอยางเขมขน ตงแตในศนยพฒนาเดกเลก ชนประถมศกษาปท 1 และมธยมศกษาปท 1 เมอเปลยนรอยตอสถานศกษาทระดบสงขนเปนประจ าทกปตอเนองไป 1.3) ส าหรบองคกรปกครองสวนทองถน ควรเขมงวด สรางขอบญญต เพอก าหนดการจ าหนายผลตภณฑภาชนะบรรจอาหาร เครองปรงอาหาร ยารกษาโรค ภายในพนทเปนไปตามกฎหมายทก าหนดไวเดม โดยออกตรวจ เฝา คม บรณาการกบหนวยงานตาง ๆ ทเกยวของในพนทตอไป 2) ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 2.1) ควรผลกดนนโยบายการเฝาระวงสารตะกวในเดกพนทชายแดน (กรณพเศษ) ก าหนดตวชวดอตราการตรวจพบสารตะกวในเลอดเกนคาอางองทก าหนด (มากกวา1101ไมโครกรมตอเดซลตร) เชน ไมควรเกนรอยละ 15 ของประชากรเดกในพนท เพองายแกการจดการทาง ดานสขภาพ ดานการศกษา ดานการปกครอง และสอดคลองกบบรบทในพนท

ภาคผนวก-11 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.2) ควรผลกดนนโยบายขอกฎหมายก าหนดมาตรฐานในรานจ าหนายประเภท ภาชนะบรรจอาหาร หงตมอาหาร แสดงตราสญลกษณหรอแหลงผลตทไดมาตรฐานจ าหนายภายในราน การมหนวยงานทรบผดชอบโดยตรง ควบคมใหเปนไปตามขอก าหนดตอเนองตลอดไป

3) ขอเสนอแนะอน ๆ 3.1) ควรมการศกษาปจจยดานอายการใชงานของภาชนะหงตมอาหาร ท าจากอลมเนยมไมไดมาตรฐานตามชายแดนไทยเพอปองกนการปนเปอนสารตะกวจากการรบประทานอาหารทปรงดวยภาชนะเหลาน 3.2) ควรมการศกษาการสรางนโยบายลดสงคกคามตอสขภาพในระดบองคกรปกครองสวนทองถนทสามารถสงเสรม ปองกน และเฝาระวงรวมกบภาคเครอขายสาธารณสขในพนทชายแดน เชน การควบคมการน าเขา หรอจ าหนายสนคาไมไดมาตรฐานเบองตนในพนทขององคกรปกครองสวนทองถน เพอเพมทางเลอกใหเกดประโยชนสงสดในการจดการความปลอดภยและลดความเสยง

ภาคผนวก-12 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ภาคผนวก 2. แบบฟอรมทเกยวของ

แบบซกประวตพฤตกรรมทเกยวของกบการสมผสสารตะกวของเดก 0-15 ป (แบบ PbC01) (กรณประเมนความเสยงการสมผสสารตะกวพบระดบปานกลาง หรอสง)

ขอมลหนวยบรการสาธารณสข โรงพยาบาล....................................................................................อ าเภอ......................................................... จงหวด............................................................................................ ขนาดของโรงพยาบาล รพศ. (A) รพท. (S) รพท.ขนาดเลก (M1)

รพช.แมขาย ( รพช.ขนาดใหญ (F1) รพช.ขนาดกลาง ( รพช.ขนาดเลก (F3) สวนท 1 ขอมลทวไป ชอ ดช./ดญ........................................................... นามสกล ........................................................ วดป.เกด......../.................../.............................. น าหนก ....................ก.ก. สวนสง..................ซม. ชอผปกครอง นาย/นาง/นางสาว.................................................. นามสกล .................................................. ทอยปจจบนบานเลขท.......................... หม………………ต าบล………………………………………..อ าเภอ………………….......................................จงหวด………………………………………...............

สวนท 2 ขอมลเดก ขอค าถาม

1. การศกษาของเดก 0 ยงไมไดเขาเรยน 1 เขาเรยน ระดบ 1 กอนอนบาล 2 อนบาล……….. 3 ประถม............ เดกเรยนอยในโรงเรยนปจจบนเปนระยะเวลา ..........................................ป .......................เดอน 2. เดกอาศยอยในทอยปจจบนมาประมาณ ............... ป.............เดอน 3. เดกมโรคประจ าตวหรอไม 0 ไมม 1 มระบ……………………………………………………………… 4. เดกรบประทานยาประจ า 0 ไมไดรบประทาน 1 รบประทาน ระบ………………………………………… 5. เดกอาบน าวนละกครง ………………………………ครง 6. เดกดมนมหรอไม 0 ไมดม 1 ดม ระบ……………................................................. 1 นมแมอยางเดยว 2 นมกระปอง/นมกลอง 3 ทงนมแมและนมกระปอง/นมกลอง 7. เดกเคยไปบรเวณทท างานเกยวกบตะกวบางหรอไม 0 ไมไป (จบสวนท 5) 1 ไป (ท าตอขอถดไป) 8. เดกไปทบรเวณงานเกยวกบตะกวบอยแคไหน 0 นาน ๆ ไปครง 1 บอยมาก 9. ระยะเวลาเฉลยในแตละวนทเดกอยบรเวณงานเกยวกบตะกว 1 เฉลยนอยกวา 2 ชม. 2 เฉลย 2-4 ชม. 3 เฉลย 5-8 ชม. 4 เฉลย 8 ชม. ขนไป

PbC01 หนา 1/5

PbC01

ภาคผนวก-13 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

PbC01 หนา 2/5

PbC01 สวนท 3 ผลการตรวจตางๆ ทเกยวของ

สวนท 4 การวนจฉยโรค

1 สงสยโรคพษตะกว 2 โรคพษตะกว 3 โรคอน ๆ สวนท 5 การรกษาพยาบาล หรอ ขอเสนอแนะอน ๆ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

วนเดอนปทเกบขอมล

…………......./………………../………………

รายการตรวจ ผลการตรวจ วนทตรวจ

1. ตะกวในเลอด …………………………… ………………………….

2. พฒนาการเดก 0 ไมไดตรวจ ระบ……………............................................. 1 ตรวจ ระบดาน ดานการเคลอนไหว (Gross Motor: GM) ดานการใชกลามเนอมดเลกและสตปญญา (Fine Motor: FM) ดานความเขาใจภาษา (Receptive Language: RL ดานการใชภาษา (Expressive Language: EL) ดานการชวยเหลอตวเองและสงคม (Personal and Social:PS)

………………………………………............…............ ………………………………………............…………… ………………………………………............…………… ………………………………………............……………

………………………….

ภาคผนวก-14 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ค าอธบาย แบบซกประวตพฤตกรรมทเกยวของกบการสมผสสารตะกวของเดก 0-15 ป (แบบ PbC01)

(กรณประเมนความเสยงการสมผสสารตะกวพบระดบปานกลาง หรอสง)

หวขอ ค าอธบาย ตวแปรทจะน ามาวเคราะห

สวนท 1 ขอมลทวไป

ชอ นามสกล หมายเลขแบบซกประวต วนเดอนปเกด น าหนกและสวนสง

กรอกขอมลของเดกทเขารบบรการทคลนกสขภาพเดกด ไดแก ชอและนามสกล วนเดอนปเกด รวมถงน าหนก (กโลกรม) และสวนสง (เซนตเมตร) ใหเปนปจจบน

- วนเดอนปเกด=birthdate - น าหนก=weight - สวนสง=height

ชอผปกครอง นามสกลผปกครอง ทอยปจจบน

ก ร อ ก ข อ ม ล ช อ แ ล ะ น า ม ส ก ล ข อ งผปกครอง รวมถงทอยทเปนปจจบน

ทอย กรอก อ าเภอ = amphur (ใสตวเลขรหสอ าเภอ 4 หลกตาม กรมการปกครองกระทรวงมหาดไทย) จว.= province (ใสตวเลขรหสจงหวด 2 หลกตาม กรมการปกครองกระทรวงมหาดไทย)

สวนท 2 ขอมลเดก

1. การศกษาของเดก - หากตอบเลอก เดก ยงไมไดเขาเรยน ใหท าเครองหมาย ลงในชอง ยงไมไดเขาเรยน - กรณ เดกเขาเรยนแลว ใหท าเครองหมาย ลงในชอง เขาเรยน พรอมทงระบระดบการศกษา โดยเครองหมาย ลงในชอง ในระดบกอนอนบาล หรอ อนบาล หรอ ประถม - กรอกระยะเวลาการเรยนในโรงเรยนของเดกจนถงปจจบน

education 1 = ยงไมไดเขาเรยน 2 = เขาเรยน level ระบระดบ 1 = กอนอนบาล หรอ อนบาล 2 = ประถม edurat ระบ ระยะเวลาทเดกเรยนอยในโรงเรยนปจจบนเปน “เดอน”

2. ระยะเวลาทเดกอาศยอยในทอยปจจบน

กรอกระยะเวลาทเดกอาศยอยในบานปจจบน

live ระบหนวยเปน “ป”

PbC01 หนา 3/5

PbC01

ภาคผนวก-15 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

3. เดกมโรคประจ าตวหรอไม

เลอกไดเพยง 1 ค าตอบ ในกรณเดก ม โรคประจ าตว ใหท าเครองหมาย ลงในชอง ไมม พรอมทงระบโรคดวย หรอ ไมมโรคประจ าตวใหท าเครองหมาย ลงในชอง ม

disease 0 = ไมม 1 = ม

4. เดกรบประทานยาประจ าหรอไม เ ล อก ได เ พ ย ง 1 ค าตอบ กรณ เ ด กรบประทานยาประจ า ใหท าเครองหมาย ลงในชอง ไม ไดรบประทาน พรอมทงระบชอยา และกรณเดกไมไดรบประทานยาประจ า ใหท าเครองหมาย ลงในชอง รบประทาน

drug 0 = ไมไดรบประทาน 1 = รบประทาน

5. เดกอาบน าวนละกครง กรอกจ านวนครงทเดกอาบน าตอวน shower ระบหนวยเปน “ครง

6. เดกดมนมหรอไม เดกดมนมหรอไม drink 0 = ไมดม 1 = ดม

6. เดกดมนมอะไร

เลอกไดเพยง 1 ค าตอบกรณเดกดมนมแมอยางเดยว ใหท าเครองหมาย ลงในชอง

นมแมอย างเด ยว กรณ เดกด มนมกระปอง ใหท า เครองหมาย ลงในชอง ( ) นม กระปอง และกรณเดกดมทงนมแมและนมกระปอง ใหท าเครองหมาย ลงในชอง

ทงนมแมและนมกระปอง

milk 1 = นมแมอยางเดยว 2 = นมกระปอง 3 = ทงนมแมและนมกระปอง

7. เดกเคยไปบรเวณทท างานเกยวกบตะกวบางหรอไม

เลอกไดเพยง 1 ค าตอบ กรณเดกเคยไปบรเวณทท างานเกยวกบตะกวตามรายละเอยดของกจการทมการใชสารตะกวในสวนท 2 ของแบบซกประวต ใหท าเครองหมาย ลงในชอง ไมไป และกรณเดกเคยไปบรเวณทท างานเกยวกบตะกว ใหท าเครองหมาย ลงในชอง ไป

workplace 0 = ไมไป 1 = ไป

8. เดกไปทบรเวณงานเกยวกบตะกวบอยแคไหน

เลอกไดเพยง 1 ค าตอบเกยวกบ ความถของการไปบรเวณงานเกยวกบตะกว

frequent 0 = นาน ๆ ไปครง 1 = บอยมาก

PbC01 หนา 4/5

PbC01

ภาคผนวก-16 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

9. ระยะเวลาเฉลยในแตละวนทเดกอยบรเวณงานเกยวกบตะกว

เ ล อ ก ไ ด เ พ ย ง 1 ค า ตอบ เ ก ย วก บระยะเวลาทเดกอยบรเวณงานในแตละวน

duration 1 =นอยกวา 2 ชม 2 = 2-4 ชม 3 = 5-8 ชม 4 = 8 ชม ขนไป

สวนท 3 ผลการตรวจตางๆ ทเกยวของ

ผลการตรวจ ไดแก ตะกวในเลอด พฒนาการเดก

กรอกขอมลระดบตะกวในเลอด (เมอทราบผลทางหองปฏบตการ) กรอกขอมลพฒนาการเดก (ถามการทดสอบ) โดยระบวน เดอนปทท าการตรวจ

- ตะกวในเลอด =bll - พฒนาการเดก = dev (ระบ ไมไดตรวจ =0, ตรวจ =1) ถาตรวจใหระบใน devspec

ดานการเคลอนไหว (Gross Motor: GM)

กรอกผลการตรวจ Gross 1= normal 2= low

ดานการใชกลามเนอมดเลกและสตปญญา (Fine Motor: FM)

กรอกผลการตรวจ Fine 1= normal 2= low

ดานความเขาใจภาษา (Receptive Language: RL

กรอกผลการตรวจ Rl 1= normal 2= low

ดานการใชภาษา (Expressive Language: EL)

กรอกผลการตรวจ El 1= normal 2= low

ดานการชวยเหลอตวเองและสงคม (Personal and Social:PS

กรอกผลการตรวจ Ps 1= normal 2= low

สวนท 4 การวนจฉยโรค

การวนจฉยโรควาเกยวของกบสารตะกวหรอไม

ระบการวนจฉยโรควาเปนโรคพษตะกว หรอ สงสย หรอ ไมเกยวของ

dx 1 สงสยโรคพษตะกว 2 โรคพษตะกว 3 โรคอน ๆ

สวนท 5การรกษาพยาบาล หรอ ขอเสนอแนะอนๆ

การรกษาพยาบาล หรอ ขอเสนอแนะอนๆ

กรอกขอมลการรกษาพยาบาลอนๆ เพมเตม (ถาม)

suggestion

PbC01 หนา 5/5

PbC01

ภาคผนวก-17 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

แบบส ารวจขอมลแหลงก าเนดมลพษสารตะกวในพนท (แบบ PbC02)

ค าชแจง : แบบส ารวจนใหหนวยงานสาธารณสขระดบจงหวด/อ าเภอ/ต าบล เพอใชส ารวจแหลงมลพษสงแวดลอม ในพนททคาดวาจะมตะกวปนเปอน ขอมลทไดจากแบบส ารวจนจะใชในการก าหนดกลมเปาหมายเดก 0-15 ป ทจะเฝาระวงผลกระทบตอสขภาพจากมลพษตะกวปนเปอนในสงแวดลอม

สวนท 1 ขอมลทวไป

1. พนททส ารวจ... (ระบระดบ setting ของพนท ๆ ส ารวจ) ระดบจงหวด ระบจงหวด ............................................................................... ระดบอ าเภอ ระบอ าเภอ.............................................................จงหวด......................................... ระดบต าบล ระบต าบล....................................................อ าเภอ............................................... จงหวด…………………………………………………….

สวนท 2 แหลงมลพษสงแวดลอมในพนททคาดวาจะมตะกวปนเปอน ท าเครองหมาย ในตารางขางลาง

ประเภทกจการ ไมม ม ถาม ระบพกด GPS (กรณสามารถด าเนนการได)

เปนพนทศกยภาพแรตะกว โรงไฟฟา เหมองเกา โรงงานท าเครองปนดนเผา/เซรามก โรงงานผลตและบรรจสารก าจดศตรพช โรงงานผลตอปกรณอเลกทรอนกส โรงงานผลตพลดอกไมไฟ โรงงานผลตแบตเตอร โรงงานผลตหมกพมพ โรงงานชบโลหะ โรงงานท าเครองประดบโลหะ โรงงานผลตแกว โรงงานผลตทอพวซ/เหลก โรงงานผลตรถยนต โรงงานผลตส รอยเมกตะกว แห อวน (มาดอวน) รานรบซอของเกา/เครองใชไฟฟาอปกรณอเลกทรอนกส เกษตรกรฉดพนสารเคมก าจดศตรพชประเภททมสารตะกวผสม รานซอมเครองใชไฟฟา/อปกรณอเลกทรอนกส ท าเครองปนดนเผา ซอมหมอน ารถยนต/มอเตอรไซด

PbC02 หนา 1/2

PbC02

ภาคผนวก-18 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ประเภทกจการ ไมม ม ถาม ระบพกด GPS (กรณสามารถด าเนนการได)

รานซอม/เปลยนแบตเตอรรถยนต/มอเตอรไซด อพนสรถยนต ท าหลงคา หลอพระพทธรป/พระเครอง เชอมเหลก/ตดเหลก ตอกหมนเรอ บดกรโดยใชตะกว ศนยจดการขยะของชมชน โรงก าจดของเสย/โรงบ าบดน าเสย อน ๆ ระบ…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………..

สวนท 3 สรป ในพนทม

มแหลงมลพษขนาดใหญในชมชน ไดแก เหมองแรตะกว หรอพนทศกยภาพแรตะกว บอขยะอเลกทรอนกส

ไมมแหลงมลพษขนาดใหญในชมชน เมอตอบแบบสอบถามในสวนท 3 แลว ใหด าเนนการตามแนวทางการเฝาระวงและปองกนการสมผส

สารตะกวในกลมเดกอาย 0-15 ป เชงรก

ชอ-สกลผส ารวจ: ...................................................................... ต าแหนง: ..........................................................

เบอรโทรศพทมอถอ : ......................................... อเมลล/E-mail : .......................................................................

วนเดอนปส ารวจขอมล...................../...................................../....................................

PbC02 หนา 2/2

PbC02

ภาคผนวก-19 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

แบบประเมนความเสยงการสมผสสารตะกวในเดกเลก 0-15 ป (แบบ PbC03)

(ใชไดทงกรณเชงรบ และเชงรก)

สวนท 1 ขอมลทวไป ชอ ดช./ดญ......................................................... นามสกล .................................................................... เพศ 1 ชาย 2 หญง วน เดอน ป เกด......../................/................ น าหนก .......................ก.ก. สวนสง ........................ซม. ชอผปกครอง นาย/นาง/นางสาว.......................................... นามสกล .................................................. ทอยปจจบนบานเลขท........................ หม………………ต าบล……………………..…………………………อ าเภอ…………………….…………………….จงหวด……………………………….………………

สวนท 2 ประเมนโอกาสการสมผสสารตะกว

ขอค าถาม

อาชพผปกครอง ผดแล หรอ คนททอยอาศยบานเดยวกบเดก 1. ท างานเกยวของกบตะกว โดยสถานทท างานอยนอกบาน ( ) 0 ไมใช ( ) 1 ใช ระบอาชพ 1 ท าเครองประดบ 2 กอสราง/รอถอนอาคาร 3 อซอมเรอไม 4 งานเกยวของกบส 5 งานเกยวกบเครองยนต 6 งานเกยวกบแบตเตอร 7 หลอมตะกว/กระสน 8 รไซเคลขยะอเลกทรอนกส 9 รอยเมดตะกวเบดตกปลา/อวนหาปลา 10 อน ๆ...ระบ............................. ความเกยวของกบเดก (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) 1 บดา 2 มารดา 3 พ ญาตคนอน ๆ

2. ท างานทเกยวของกบตะกวในบาน/บรเวณบาน ( ) 0 ไมใช ( ) 1 ใช ระบอาชพ 1 ท าเครองประดบ 2 กอสราง/รอถอนอาคาร 3 อซอมเรอไม 4 งานเกยวของกบส 5 งานเกยวกบเครองยนต 6 งานเกยวกบแบตเตอร 7 หลอมตะกว/กระสน 8 รไซเคลขยะอเลกทรอนกส 9 รอยเมดตะกวเบดตกปลา/อวนหาปลา 10 อน ๆ ระบ...................................... ความเกยวของกบเดก (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) 1 บดา 2 มารดา 3 พ ญาตคนอน ๆ

3. บานอยใกลแหลงอตสาหกรรม หรอ กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว (ระยะไมเกน 30 เมตร) ( ) 0 ไมใช ( ) 1 ใช ระบ 1 ท าเครองประดบ 2 กอสราง/รอถอนอาคาร 3 อซอมเรอไม 4 งานเกยวของกบส 5 งานเกยวกบเครองยนต 6 งานเกยวกบแบตเตอร 7 หลอมตะกว/กระสน 8 รไซเคลขยะอเลกทรอนกส

PbC03 หนา 1/9

PbC03

ภาคผนวก-20 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขอค าถาม

9 รอยเมดตะกวเบดตกปลา/อวนหาปลา 10 อน ๆ ระบ......................................

4. อาศยอยในบานทมสทาบานหลดลอก ( ) 0 ไมใช ( ) 1 ใช

หากตอบใช 1 หรอ 2 หรอ 3 หรอ 4 จดเปนกลมทมโอกาสสมผสสง ใหถามหรอเกบขอมลสวนท 3 ถง 6 ตอไป

5. ( ) ไมเกยวของกบ ขอ 1-3 ดงกลาวขางตน จดเปนกลมทไมไดสมผส จบขอค าถาม สวนท 3 การประเมนความเสยงของเดกในการสมผสสารตะกว

1. โปรดเตมคะแนน 0 หรอ 1 ในคอลมน A หรอ B จนครบ 17 ขอ 2. หลงจากนนคณคะแนนแตละขอดวยคาน าหนก 3. รวมคาคะแนนทงหมด ใสลงในตาราง

ขอมล ไมใช (0คะแนน)

A

ใช (1คะแนน)

B

คาน าหนก

C

คะแนน D = AxC หรอ BxC

หมายเหต

เกยวกบทพกอาศย

1. บานมการหลดลอกของสทาบาน 1.5

2. บานอยใกลแหลงอตสาหกรรม หรอ กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว (ระยะไมเกน 30 เมตร)

1.5

3. โดยสวนใหญสมาชกครอบครวนอนบนพน 1

4. มการเกบอปกรณท าความสะอาดบานไวในบาน 1

เกยวกบพฤตกรรมเสยงของผปกครอง ผดแล หรอ คนททอยอาศยบานเดยวกบเดก

5. ท างานเกยวของกบตะกวทกวน หรอ สปดาหละ 2 - 3 วนขนไป

1.5

6. บรเวณทท างานเกยวของกบตะกวอยในบาน หรอบรเวณบาน

3

7. หลงเลกงานทเกยวของกบตะกว สวนใหญไมไดอาบน าและเปลยนเสอผาทนท

1.5

8. การเกบวสด อปกรณ ทท างานเกยวของกบตะกวไวในบาน หรอมแบตเตอรวางไวในบาน

1.5

9. เกบชดท างานทใสแลวไวในบาน 1.5

10. ซกชดท างานรวมกบเสอผาอน ๆ 1

PbC03 หนา 2/9

PbC03

ภาคผนวก-21 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ขอมล ไมใช (0คะแนน)

A

ใช (1คะแนน)

B

คาน าหนก

C

คะแนน D = AxC หรอ BxC

หมายเหต

ขอมลเดก

11. เดกชอบอมหรอดดนวหรอไม 1.5

12. เดกชอบเอาสงแปลกปลอม/ของเลนเขาปากหรอไม

1.5

13. สวนใหญเดกไมไดลางมอกอนรบประทานอาหาร 1.5

14. เดกนอนกบผปกครองทท างานสมผสสารตะกว 1.5

15. บอยครงทเดกอยบรเวณทท างานเกยวกบตะกว 2

16. ของเลนของเดก เปนวสดทสหลดลอก 1.5

ขอมลการปวยดวยโรคพษตะกว

17. มประวตสมาชกครอบครวปวยดวยโรคพษสารตะกว

3

คะแนนรวม

สวนท 4 สรปผลการประเมนความเสยงเบองตน (จากคะแนนรวมทได)

คะแนนรวมของค าตอบขอ 1 – 17

1. (1 - < 10 คะแนน) 2. (10 – < 19 คะแนน) 3. สง (≥19 คะแนน)

ต า ปานกลาง สง กรณพบความเสยงปานกลาง หรอสง ใหประเมนระดบฝนตะกวในบานเพมเตม ซกประวตเดกเพมเตม ตามแบบฟอรม PbC01 พรอม เจาะเลอดหาระดบตะกวในเลอด หรอสงเดกไปยงหนวยบรการสาธารณสขในพนท สวนท 5 ระดบฝนตะกวในบาน (เกบดวย wipe technique กรณพบความเสยงปานกลาง หรอสง)

จดเกบตวอยาง ระดบตะกวบนพนผว

(µg/ft2) คาอางองระดบตะกวบนพนผว ตามมาตรฐาน EPA (µg/ft2)

พนบาน 40

ขอบหนาตาง 250 PbC03 หนา 3/9

PbC03

ภาคผนวก-22 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

สวนท 6 ขอเสนอแนะในการควบคมความเสยงจากการสมผสสารตะกว

วนเดอนปทเกบขอมล

…………../………………………../…………………..

PbC03 หนา 4/9

PbC03

ภาคผนวก-23 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ค าอธบาย แบบประเมนความเสยงการสมผสสารตะกวในเดก 0-15 ป (แบบ PbC03)

ค าอธบายแบบประเมนความเสยงการสมผสสารตะกวในเดก

หวขอ ค าอธบาย ตวแปรทจะน ามาวเคราะห

สวนท 1 ขอมลทวไป ประกอบดวย ชอ นามสกล หมายเลขแบบซกประวต วนเดอนปเกด น าหนกและสวนสง

กรอกขอมลของเดกท เขารบบรการทคล น กส ขภาพ เด กด ไ ด แก ช อและนามสกล วนเดอนปเกด รวมถงน าหนก (กโลกรม) และสวนสง (เซนตเมตร) ใหเปนปจจบน

- เพศ=sex ตวเลข 1 ชาย 2 หญง - วนเดอนปเกด เปน วน/เดอน/ป ค.ศ. = birthdate - น าหนก = weight ตวเลข 2 หลก - สวนสง = height ตวเลข 3 หลก

ชอผปกครอง นามสกลผปกครอง ทอยปจจบน

ก ร อ ก ข อ ม ล ช อ แ ล ะ น า ม ส ก ล ข อ งผปกครอง รวมถงทอยทเปนปจจบน

ทอย อ าเภอ = amphur (ใสตวเลขรหสอ าเภอ 4 หลกตาม กรมการปกครองกระทรวงมหาดไทย) จงหวด = province (ใสตวเลขรหสจงหวด 2 หลกตาม กรมการปกครองกระทรวงมหาดไทย)

สวนท 2 ประเมนโอกาสการสมผสสารตะกว

อาชพผปกครอง ผดแล หรอ คนททอยอาศยบานเดยวกบเดก หมายเหต : หากตอบ 1 หรอ 2 หรอ 3 หรอ 4 จดเปนกลมทมโอกาสสมผสสง ใหถามหรอเกบขอมลสวนท 3 ถง 6 ตอไป

1.ท างานเกยวของกบตะกว โดยสถานทท างานอยนอกบาน ระบอาชพ ไดแก 1) ท าเครองประดบ 2) กอสราง/รอถอนอาคาร 3) อซอมเรอไม 4) งานเกยวของกบส 5) งานเกยวกบเครองยนต 6) งานเกยวกบแบตเตอร 7) หลอมตะกว/กระสน 8) รไซเคลขยะอเลกทรอนกส 9) รอยเมดตะกวท าเบดตกปลา/อวนหาปลา 10) อนๆ (พรอมระบ) และความเกยวของกบเดก

- เลอกไดมากกวา 1 ขอ ส าหรบอาชพของผปกครอง ผดแล หรอ คนททอยอาศยบานเดยวกบเดก กรณ สถานทท างานอยนอกบาน โดยท าเครองหมาย ลงในชอง [ ] หากไมมทระบไวขางตน ใหเลอก [ ] 10 อน ๆ พรอมทงระบอาชพดวย - ระบความเกยวของหรอความสมพนธกบเดก เชน พอ แม ฯลฯ

ใหระบขอมล ไมใช = 0 หรอ ใช = 1 -ท างานเกยวของกบตะกว โดยสถานทท างานอยนอกบาน = OccEx หากตอบใชใหระบ กจการ - ท าเครองประดบ = acces1 - กอสราง/รอถอนอาคาร= constr1 - อซอมเรอไม = boatyar1 - งานเกยวของกบส = paint1 - งานเกยวกบเครองยนต = engine1 - งานเกยวกบแบตเตอร = batt1 - หลอมตะกว/กระสน = bullet1 - รไซเคลขยะอเลกทรอนกส = ewaste1 - ท าเบดตกปลา/อวนหาปลา = fishing1 - อนๆ = other1

PbC03 หนา 5/9

PbC03

ภาคผนวก-24 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

หวขอ ค าอธบาย ตวแปรทจะน ามาวเคราะห

- ระบ other11 ใหระบขอมล ไมใช = 0 หรอ ใช = 1 - ความเกยวของกบเดก - บดา = dad1 - มารดา = mom1 - พ = sib1 - อนๆ = otherrel1

2. ท างานทเกยวของกบตะกวในบาน/บรเวณบาน ระบอาชพ ไดแก 1) ท าเครองประดบ 2) กอสราง/รอถอนอาคาร 3) อซอมเรอไม 4) งานเกยวของกบส 5) งานเกยวกบเครองยนต 6) งานเกยวกบแบตเตอร 7) หลอมตะกว/กระสน 8) รไซเคลขยะอเลกทรอนกส 9) รอยเมดตะกวท าเบดตกปลา/อวนหาปลา 10) อนๆ (พรอมระบ) และความเกยวของกบเดก

- เลอกไดมากกวา 1 ขอ ส าหรบอาชพของผปกครอง ผดแล หรอ คนททอยอาศยบานเดยวกบเดก กรณ สถานทท างานอย ในบาน/บรเวณบาน โดยท าเครองหมาย ลงในชอง [ ] หากไมมทระบไวขางตน ใหเลอก [ ] 9 อนๆ พรอมทงระบอาชพดวย - ระบความเกยวของหรอความสมพนธกบเดก เชน พอ แม ฯลฯ

ใหระบขอมล ไมใช = 0 หรอ ใช = 1 -ท างานเกยวของกบตะกว โดยสถานทท างานอยในบาน = OccInHom หากตอบใชใหระบ กจการ ท าเครองประดบ = access2 - กอสราง/รอถอนอาคาร= constr2 - อซอมเรอไม = boatyar2 - งานเกยวของกบส = paint2 - งานเกยวกบเครองยนต = engine2 - งานเกยวกบแบตเตอร = batt2 - หลอมตะกว/กระสน = bullet2 - รไซเคลขยะอเลกทรอนกส = ewaste2 - ท าเบดตกปลา/อวนหาปลา = fishing2 - อนๆ = other2 - ระบ other21 ใหระบขอมล ไมใช = 0 หรอ ใช = 1 - ความเกยวของกบเดก - บดา = dad2 - มารดา = mom2 - พ = sib2 - อนๆ = otherrel2

3. บานอยใกลแหลงอตสาหกรรม หรอ กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว (ระยะไมเกน 30 เมตร) ระบระยะทาง 1) ท าเครองประดบ 2) กอสราง/รอถอนอาคาร 3) อซอมเรอไม 4) งานเกยวของกบส 5) งานเกยวกบเครองยนต

เลอกไดมากกวา 1 ขอ กรณระยะทางจากบานถงแหลงอตสาหกรรม หรอ กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว ไมเกน 30 เมตร

ใหระบขอมล ไมใช = 0 หรอ ใช = 1 -บานอยใกลแหลงอตสาหกรรม หรอ กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว = Indust หากตอบใชใหระบ กจการ ท าเครองประดบ = access3

PbC03 หนา 6/9

PbC03

ภาคผนวก-25 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

หวขอ ค าอธบาย ตวแปรทจะน ามาวเคราะห

6) งานเกยวกบแบตเตอร 7) หลอมตะกว/กระสน 8) รไซเคลขยะอเลกทรอนกส 9) รอยเมดตะกวท าเบดตกปลา/อวนหาปลา 10) อนๆ (พรอมระบ) และความเกยวของกบเดก

- กอสราง/รอถอนอาคาร = constr3 - อซอมเรอไม = boatyar3 - งานเกยวของกบส = paint3 - งานเกยวกบเครองยนต = engine3 - งานเกยวกบแบตเตอร = batt3 - หลอมตะกว/กระสน = bullet3 - รไซเคลขยะอเลกทรอนกส = ewaste3 - ท าเบดตกปลา/อวนหาปลา = fishing3 - อนๆ = other3 - ระบ other 31

4. อาศยอยในบานทมสทาบานหลดลอก 0 ไมใช 1 ใช

เลอกไดเพยง 1 ค าตอบ เกยวกบการอาศยอยในบานทมสทาบานหลดลอก

ใหระบขอมล ไมใช = 0 หรอ ใช = 1

สวนท 3 การประเมนความเสยงของเดกในการสมผสสารตะกว ประกอบดวย 6 คอลมน ไดแก 1. ขอมล ประกอบดวย 4 สวน ไดแก ทพกอาศย (ขอ 1-4), พฤตกรรมเสยงของผปกครอง ผดแล หรอ คนททอยอาศยบานเดยวกบเดก (ขอ 5-9), ขอมลเดก (ขอ 10-14) และขอมลการปวยดวยโรคพษตะกว (ขอ 17) 2. ไมใช (A) มคา เทากบ 0 คะแนน 3. ใช (B) มคา เทากบ 1 คะแนน 4. คาน าหนก (C) 5. คะแนน (D) = ( A ) หรอ ( B ) x (C) 6. หมายเหต เกยวกบทพกอาศย ค าถามเกยวกบทพกอาศยของเดก (ขอ 1 – 6) 1. บานใชสน ามนทาภายใน และ/หรอมการหลดลอกของสทาบาน

บานทเดกอาศย มการใชสน ามนทาภายในบาน หรอสน ามนททาบานมการหลดลอกของสทาบาน หรอไม

- ขนตอนท 1: กรณตอบ “ไมใช” ใหใส 0 คะแนนในคอลมน A กรณตอบ “ใช” ใหใส 1 คะแนน ในคอลมน B

- ส าหรบ Epidata ใหกรอกใน R1 0 =ไมใช หรอ 1 =ใช

- ขนตอนท 2: น าคะแนน (ในคอลมน A หรอคอลมน B) คณกบคาน าหนก (ในคอลมน C) แลวเตมคะแนนในคอลมน D

- ส าหรบ Epidata จะค านวณ weight คณกบ R1 อตโนมต ไดเปนคะแนนในชอง RA1

2. บานอยใกลแหลงอตสาหกรรม หรอ กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว (ระยะไมเกน 30 เมตร)

บานท เดกอาศย อย ใกลโรงงาน แหลงอตสาหกรรม หรอ กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว ในระยะไมเกน 30 เมตร หรอไม

RA2 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

PbC03 หนา 7/9

PbC03

ภาคผนวก-26 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

หวขอ ค าอธบาย ตวแปรทจะน ามาวเคราะห

3. โดยสวนใหญสมาชกครอบครวนอนบนพน

สมาชกในครอบครวนอนพนเปนสวนใหญหรอไม

RA3 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

4. มการเกบอปกรณท าความสะอาดบานไวในบาน

มการเกบอปกรณท าความสะอาด เชน ไมกวาด ไมถพน เครองดดฝน ผาทถพนทใชเสรจแลว ไวในบานทเดกทอาศยอย โดยสามารถเขาไปหยบ จบ หรอเลนไดงายหรอไม

RA4 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

เกยวกบพฤตกรรมเสยงของผปกครอง ผดแล หรอ คนทอยอาศยบานเดยวกบเดก

ค าถามเกยวกบพฤตกรรมเสยงของผปกครอง ผดแล หรอ คนทอยอาศยบานเดยวกบเดก (ขอ 7 – 13)

5. ท างานเกยวของกบตะกวทกวน หรอ สปดาหละ 2 - 3 วนขนไป

ผปกครอง ผดแล หรอ คนทอยอาศยบานเดยวกบเดกมการท างาน เชน งานเชอมเหลก ซอมรถดวยการเชอเหลก แหอวนทถวงดวยลกตมตะกว เปนตน หรองานทเกยวของกบตะกวทกวน หรอ สปดาหละ 2 - 3 วนขนไป

RA5 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

6. บรเวณทท างานเกยวของกบตะกวอยในบาน หรอบรเวณบาน

บรเวณทผปกครอง ผดแล หรอ คนทอยอาศยบานเดยวกบเดก ท างานเกยวของก บ ต ะ ก ว เ ช น แ ก ะ แ ผ ง ช น ส ว นอเลกทรอนกส ซอมรถ รอยแหอวนทถวงดวยลกตมตะกว เปนตน อยในบานหรอบรเวณบาน

RA6 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

7. หลงเลกงานทเกยวของกบตะกว สวนใหญไมไดอาบน าและเปลยนเสอผาทนท

หลงเลกงานทเกยวของกบตะกว สมาชกครอบครวสวนใหญไม ไดอาบน าและเปลยนเสอผาทนท

RA7 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

8. การเกบวสด อปกรณ ทท างานเกยวของกบตะกวไวในบาน หรอมแบตเตอรในบาน

สมาชกในครอบครวเกบวสด อปกรณ ทท างานเกยวของกบตะกวไวภายในบาน ทเดกเขาถงและสามารถหยบจบ หรอน าออกมาเลนไดงาย

RA8 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

9. เกบชดท างานทใสแลวไวในบาน มการเกบชดท างานทใสแลวไวในบาน RA9 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

10. ซกชดท างานรวมกบเสอผาอนๆ มการซกชดท างานรวมกบเสอผาอนๆ RA10 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

PbC03 หนา 8/9

PbC03

ภาคผนวก-27 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

หวขอ ค าอธบาย ตวแปรทจะน ามาวเคราะห

ขอมลเดก ค าถามเกยวกบพฤตกรรมเสยงของเดก (ขอ 11 – 21) 11. เดกชอบอมหรอดดนวหรอไม เดกชอบอมหรอดดนวเปนประจ า RA11

- ด าเนนการเหมอนขอ 1 12. เดกชอบเอาสงแปลกปลอม/ของเลนเขาปากหรอไม

เดกชอบเอาสงแปลกปลอม/ของเลน หรอสงของทไมใชอาหารเขาปากเปนประจ า

RA12 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

13. สวนใหญเดกไมไดลางมอกอนรบประทานอาหาร

สวนใหญเดกไมไดลางมอกอนรบประทานอาหาร

RA13 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

14. เดกนอนกบผปกครองทท างานสมผสสารตะกว

เดกนอนกบผปกครองทท างานสมผสสารตะกว

RA14 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

15. บอยครงทเดกอยบรเวณทท างานเกยวกบตะกว

เดกมกไปอย หรอเลนบร เวณทท างานเกยวกบตะกว

RA15 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

16. ของเลนของเดก เปนวสดทสหลดลอก

ของเลนของเดก เปนวสดทมสหลดลอก RA16 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

ขอมลการปวยดวยโรคพษตะกว ขอมลการปวยดวยโรคพษตะกว (ขอ 17) 17. มประวตสมาชกครอบครวปวยดวยโรคพษสารตะกว

สมาชกในครอบครวทอาศยอยในบานเดยวกบเดก ทงเดกหรอผใหญมประวตปวยดวยโรคพษสารตะกว

RA17 - ด าเนนการเหมอนขอ 1

คะแนนรวม กรอกคะแนนรวมในคอลมน D จ านวน 17 ขอ

Total โปรแกรม Epidata จะค านวณอตโนมตจากผลรวม RA1-RA17

สวนท 4 สรปผลการประเมนความเสยงเบองตน (จากคะแนนรวมทได) คะแนนรวมของค าตอบขอ 1-17 แบงเปน 3 ระดบ ไดแก ต า (1 - < 10 คะแนน) ปานกลาง (10 – < 19 คะแนน) สง (≥19คะแนน)

น า ค ะ แ น น ร ว ม ( ส ว น ท 2 . 1 ) ม าเ ป ร ย บ เ ท ย บ ก บ 3 ร ะ ด บ โ ดย ท าเครองหมาย ลงในชอง ตามระดบคะแนนรวมทได

conclusion การลงรหส 1 = ต า 2 = ปานกลาง 3 = สง โปรแกรม Epidata จะท าการสรปผลอตโนมตจากคะแนนรวม total

สวนท 5 ระดบฝนตะกวในบาน กรณประเมนความเสยงพบความเสยงปานกลาง หรอสง ควรเกบฝนตะกวบนพนผวคอบนพนและขอบหนาตาง ดวย Wipe technique สงวเคราะหทางหองปฏบตการดวย

ระบระดบฝนตะกวทไดจากหองปฏบตการลงในตาราง

สวนท 6 ขอเสนอแนะในการควบคมความเสยงจากการสมผสสารตะกว

ใหขอเสนอแนะและด าเนนการตามแนวทางการควบคมความเสยงการสมผสสารตะกว

PbC03 หนา 9/9

PbC03

ภาคผนวก-28 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

แบบสอบสวนการสมผสสารตะกวของเดกในบานพกอาศย และในชมชน

สวนท 1 ขอมลทวไป

1.1 ชอ ดช./ดญ. นามสกล เลขบตรประชาชน วน/เดอน/ปเกด / / น าหนก ก.ก. สวนสง ซม. 1.2 ชอผปกครอง นาย/นาง/นางสาว นามสกล ทอยปจจบนบานเลขท หม ต าบล อ าเภอ จงหวด 1.3 จ านวนสมาชกในครอบครว คน จ านวนเดกอายนอยกวา 7 ป คน 1.4 ประวตเดก

1) การศกษาของเดก ( ) 0 ยงไมไดเขาเรยน ( ) 1 เขาเรยน ระดบ 1 กอนอนบาล 2 อนบาล 3 ประถม เดกเรยนอยในโรงเรยนปจจบนเปนระยะเวลา ป เดอน

2) เดกอาศยอยในทอยปจจบนมาประมาณ ป เดอน

3) เดกมโรคประจ าตวหรอไม 0 ไมม 1 ม ระบ

4) เดกรบประทานยาประจ า 0 ไมไดรบประทาน 1 รบประทาน ระบ

5) เดกอาบน าวนละกครง ครง

6) เดกดมนมอะไร 1 นมแมอยางเดยว 2 นมกระปองอยางเดยว 3 ทงนมแมและนมกระปอง

7) เดกเคยไปบรเวณทท างานเกยวกบตะกวบางหรอไม 0 ไมไป (ขามไปตอบสวนท 3 ) ไป

8) เดกไปทบรเวณงานเกยวกบตะกวบอยแคไหน 0 นานๆ ไปครง 1 บอยมาก

9) ระยะเวลาเฉลยในแตละวนทเดกอยบรเวณงานเกยวกบตะกว 1 นอยกวา 2 ชม 2 2-4 ชม 3 5-8 ชม 4 8 ชม. ขนไป

หนา 1/6

แบบสอบสวน Pb

วนทเกบขอมล: ..............................................

ภาคผนวก-29 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

สวนท 2 ปจจยเสยงตอการสมผสสารตะกวของเดก 2.1 อาชพผปกครอง ผดแล หรอคนททอยอาศยบานเดยวกบเดก

แบบสอบสวน Pb

1) ท างานเกยวของกบตะกว โดยสถานทท างานอยนอกบาน 0 ไมใช 1. ใช ระบอาชพ ตอบไดหลายขอ ( ) 1 งานเกยวกบแบตเตอร ( ) 2 ถลงตะกว, หลอมตะกว ( ) 3 งานเชอมหรอบดกร ( ) 4 หลอมตะกว/กระสน ( ) 5 ทาหรอพนส ( ) 6 ซอมยานยนต ( ) 7 ซอมแห อวน (ทมตะกวถวงน าหนก) ( ) 8 ซอมเรอประมง (ทมการใชเสน) ( ) 9 ซอมเครองใชไฟฟา ( ) 10 คดแยกขยะอเลกทรอนกส ( ) 11 เครองเคลอบ, เครองปนดนเผา ( ) 12 งานโรงพมพ/งานหลอตวพมพ ( ) 13 งานเกยวกบส ( ) 14 ท าเครองประดบ ( )15 อนๆ

ความเกยวของกบเดก 1 บดา 2 มารดา 3 พ 4 ญาตคนอน ๆ

2) ท างานทเกยวของกบตะกวในบาน/บรเวณบาน 0 ไมใช 1 ใช ระบอาชพ ตอบไดหลายขอ

( ) 1 งานเกยวกบแบตเตอร ( ) 2 ถลงตะกว, หลอมตะกว ( ) 3 งานเชอมหรอบดกร ( ) 4 หลอมตะกว/กระสน ( ) 5 ทาหรอพนส ( ) 6 ซอมยานยนต ( ) 7 ซอมแห อวน (ทมตะกวถวงน าหนก) ( ) 8 ซอมเรอประมง (ทมการใชเสน) ( ) 9 ซอมเครองใชไฟฟา ( ) 10 คดแยกขยะอเลกทรอนกส ( ) 11 เครองเคลอบ, เครองปนดนเผา ( ) 12 งานโรงพมพ/งานหลอตวพมพ ( ) 13 งานเกยวกบส ( ) 14 ท าเครองประดบ ( )15 อนๆ

ความเกยวของกบเดก 1 บดา 2 มารดา 3 พ 4 ญาตคนอน ๆ

3) กจการ รานคาทเกยวของกบตะกว (ระยะไมเกน 30 เมตรจากบรเวณทอยอาศย) 0 ไมม 1 ม ระบ

( ) 1 งานเกยวกบแบตเตอร ( ) 2 ถลงตะกว, หลอมตะกว ( ) 3 งานเชอมหรอบดกร ( ) 4 หลอมตะกว/กระสน ( ) 5 ทาหรอพนส ( ) 6 ซอมยานยนต ( ) 7 ซอมแห อวน (ทมตะกวถวงน าหนก) ( ) 8 ซอมเรอประมง (ทมการใชเสน) ( ) 9 ซอมเครองใชไฟฟา ( ) 10 คดแยกขยะอเลกทรอนกส ( ) 11 เครองเคลอบ, เครองปนดนเผา ( ) 12 งานโรงพมพ/งานหลอตวพมพ ( ) 13 งานเกยวกบส ( ) 14 ท าเครองประดบ ( )15 อนๆ

หนา 2/6

แบบสอบสวน Pb

ภาคผนวก-30 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

2.2 แผนผงลกษณะทอยอาศย บรเวณทอยอาศย รวมทงวสด บานเกา ทาส ลกษณะการเกบขาวของ

เครองใชในบาน ใหใสดาวบรเวณทท างานเกยวกบตะกวในบาน บรเวณทนอน ทรบประทานอาหาร สถานทจดเกบอปกรณทเกยวของกบตะกว (โดยการเดนส ารวจ)

2.3 ปจจยเกยวของการสมผสสารตะกวของเดก

ปจจยเกยวของการสมผสสารตะกวของเดก ใช/ม ไมใช/ไมม

เกยวกบทพกอาศย 1. บานใชสน ามนทาภายใน และ/หรอมการหลดลอกของสทา 2. โดยสวนใหญสมาชกครอบครวนอนบนพน 3. มการเกบอปกรณท าความสะอาดบานไวในบาน 4. บานหลงนสภาพภายในบานไมคอยไดท าความสะอาด (จากการสงเกต) เกยวกบพฤตกรรมเสยงของผปกครอง ผดแล หรอ คนททอยอาศยบานเดยวกบเดก

5. ท างานเกยวของกบตะกวทกวน หรอ สปดาหละ 2-3 วนขนไป

6. บรเวณทท างานเกยวของกบตะกวอยในบาน หรอบรเวณบาน 7. หลงเลกงานทเกยวของกบตะกว สวนใหญไมไดอาบน าและเปลยนเสอผาทนท

8. ในแตละวนทานปนเปอน ฝน หรอ ส เปนปรมาณมาก

9. ปอนอาหารเดกขณะท างานเกยวของกบตะกว

10. อมหรอกอดเดกระหวางท างาน

หนา 3/6

แบบสอบสวน Pb

ภาคผนวก-31 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

ปจจยเกยวของการสมผสสารตะกวของเดก ใช/ม ไมใช/ไมม

พฤตกรรมของเดก

11. เดกชอบอมหรอดดนวหรอไม

12. เดกชอบเอาสงแปลกปลอม/ของเลนเขาปากหรอไม

13. สวนใหญเดกไมไดลางมอกอนรบประทานอาหาร

14. เดกนอนกบผปกครองทท างานสมผสสารตะกว

15. บอยครงทเดกอยบรเวณทท างานเกยวกบตะกว

16. ของเลนของเดก เปนวสดทสหลดลอก

สวนท 3 การตรวจวดสภาพแวดลอมในบาน ผลการตรวจวดสภาพแวดลอม ระดบฝนตะกวในบาน หรอสถานททเกยวของ (เกบดวย Wipe technique กรณพบความเสยงปานกลาง หรอสง)

จดเกบตวอยาง ระดบตะกวบนพนผว

(µg/ft2) คาอางองระดบตะกวบนพนผว ตามมาตรฐาน EPA (µg/ft2)

พนบาน 40

ขอบหนาตาง 250

ขอมลเพมเตมอน ๆ

ผท าการส ารวจ: เบอรโทรหรอ ID line

สวนท 4. ขอมลอาการและการตรวจรางกายเพอคดกรองโรคพษตะกวในเดก

4.1 การซกประวต อาการและอาการแสดงของเดกในรอบ 3 เดอนทผานมา

อาการ ความถของอาการดงกลาว

เปนประจ าหรอแทบทกวน นาน ๆ ครง ไมม ออนเพลย เบออาหาร คลนไส/อาเจยน ทองผก

หนา 4/6

แบบสอบสวน Pb

ภาคผนวก-32 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

อาการ ความถของอาการดงกลาว

เปนประจ าหรอแทบทกวน นาน ๆ ครง ไมม ปวดทองรนแรงเปนพกๆ ปวดตามขอ กลามเนอ อาการปวดเมอยตามรางกาย ปวดศรษะ ซด ซม ชก พฒนาการลาชา กระวนกระวาย/ไมมสมาธ หงดหงดงาย

4.2 การตรวจรางกายตามระบบ Normal Abnormal (โปรดระบความผดปกตทตรวจพบ) 1) General appearance □ 1. □ 2. 2) HEENT: conjunctivae □ 1. □ 2. 3) Lung □ 1. □ 2. 4) Abdomen □ 1. □ 2. 5) Skin □ 1. □ 2. 6) Hand writing เขยนชอ-สกลในชองดานลาง □ 1. □ 2. 7) CNS: motor power grade

7.1. Upper extremities □/5 7.2. Lower extremities □/5

8) Gait □ 1. □ 2. 9) Sensation □ 1. □ 2. 10) Cognition □ 1. □ 2. 11) Mood □ 1. □ 2. 12) IQ หรอ Mentality □ 1. □ 2.

หนา 5/6

แบบสอบสวน Pb

ภาคผนวก-33 คมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก

4.3 ขอมลผลตรวจทางหองปฏบตการ

ตวอยางทใชตรวจ ผลการตรวจ

การตรวจสารบงชทางชวภาพ เลอด

.....................................................ไมโครกรม/เดซลตร

การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ผลการตรวจ

CBC BUN/Cr SGPT/SGOT

□ ปกต □ ผดปกต ระบ................................................... □ ปกต □ ผดปกต ระบ................................................... □ ปกต □ ผดปกต ระบ...................................................

ชอ-นามสกล แพทยผตรวจรางกาย………………………………………………….

เบอรโทรตดตอ…………………………………………………. ID line………………………………………………….

วนทตรวจรางกาย………………………………………………….

หนา 6/6

แบบสอบสวน Pb

รายนามคณะผจดท าเนอหา

ทปรกษา 1. ดร.นพ. สมเกยรต ศรรตนพฤกษ นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค 2. ดร. พญ.ฉนทนา ผดงทศ ผอ านวยการส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค คณะผจดท าเนอหา บทท 1 1. ดร.นลน ศรพวง นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 2. นางจไรวรรณ ศรรตน นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 3. นางสาวภทรวด ขาวจนทร นกวชาการสาธารณสข ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค บทท 2 1. ดร.อรพนธ อนตมานนท นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 2. นางสาวสนนท นาคกร นกวชาการสาธารณสข ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค บทท 3

1. ดร.นพ. สมเกยรต ศรรตนพฤกษ นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค 2. ดร. อรพนธ อนตมานนท นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 3. นางสาวสนนท นาคกร นกวชาการสาธารณสข ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค

4. แพทยหญงนยนา ณศะนนท นายแพทยเชยวชาญ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย 5. ผศ. นายแพทยวรพนธ เกรยงสนทรกจ ผชวยศาสตราจารย ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล 6. นางจนทรทพย อนทวงศ พยาบาลวชาชพช านาญการพเศษ โรงพยาบาลระยอง 7. นางศรยา ทรงสถาพรเจรญ พยาบาลวชาชพช านาญการ โรงพยาบาลระยอง 8. นางสาวมนสดาว แนวพนา นกวชาการสาธารณสข โรงพยาบาลระยอง 9. นางสาวนยนา พนธโกฎ นกวชาการสาธารณสข โรงพยาบาลระยอง บทท 4 1. นางสาวภทรนทร คณะม นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 2. นายวกรม จนทะเนาว นกวทยาศาสตรการแพทยช านาญการ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค บทท 5 1. นางจไรวรรณ ศรรตน นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 2. แพทยหญงธนวด จนทรเทยน นายแพทยช านาญการ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 3. ดร. อรพนธ อนตมานนท นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 4. แพทยหญงเกศ ชยวชราภรณ นายแพทยช านาญการพเศษ โรงพยาบาลสมทรปราการ

5. นายวนย ทองชบ นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกงานปองกนควบคมโรคท 2 จงหวดพษณโลก กรมควบคมโรค บทท 6 1. นางสาวศรพร พรพรณโรจน นกวชาการสาธารณสขช านาญการ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 2. นางสาวชไมพร ชาร นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค บทท 7 1. นางสาวเยาวพา ดษฐแยม ปลดเทศบาลต าบลตลาดเกรยบ เทศบาลต าบลตลาดเกรยบ จงหวดอยธยา 2. นายคมเดช ธนาธษณ นกวชาการศกษา เทศบาลต าบลตลาดเกรยบ จงหวดอยธยา ภาคผนวก 1. ดร. อรพนธ อนตมานนท นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค 2. แพทยหญงเกศ ชยวชราภรณ นายแพทยช านาญการพเศษ โรงพยาบาลสมทรปราการ 3. นางสาววยะดา แซเตย นกวชาการสาธารณสขช านาญการ ส านกงานปองกนควบคมโรคท 11 จงหวดนครศรธรรมราช กรมควบคมโรค 4. นายสราวธ เอกอ าพน นกวชาการสาธารณสขช านาญการ ส านกงานปองกนควบคมโรคท 9 จงหวดนครราชสมา กรมควบคมโรค

ตรวจทานเนอหาโดย ดร. อรพนธ อนตมานนท นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค

รวบรวมและเรยบเรยงเนอหาโดย นางสาวสนนท นาคกร นกวชาการสาธารณสข ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค นางสาวภทรวด ขาวจนทร นกวชาการสาธารณสข ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค นางสาวธนาพร ทองสม นกวชาการสาธารณสข ส านกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค

ค าสงแตงตงคณะท างานจดท าคมอการเฝาระวงและปองกนโรคพษตะกวในกลมเดก