Embed Size (px)
Citation preview
Grup Juvenil 7DE9 – Joves La Salle Comtal
Amadeu Vives, 6 08003-Barcelona Tel. 932 682 033 Fax 932 681 256 [email protected]
FT-E.50-07
-002
Fitxa d’inscripció CAMPAMENTS D’ESTIU 2017
Dades personals del participant:
Nom i cognoms:______________________________________ Curs escolar:_______________Data de naixement __________ edat: _____ anys e-mail pares/tutor:_________________ Carrer: ____________________________________ Núm. _______ Pis: _______ Porta:_______C.P.______________ Població:______________________________________________________Nom dels pares / tutors: __________________________________________________________Contacte durant el CAMPAMENT D’ESTIU:Telèfon fix:________________ Mòbil 01: ________________ ________ Mòbil 02: _________________ ________ Altres tlf.___________________________________
Fitxa d’autorització CAMPAMENTS D’ESTIU 2017
Jo ___________________________________________________ pare / mare / tutor autoritzo el meu fill /filla __________________________________a participar en els campaments del Grup 7DE9 – Joves La Salle Comtal que realitzen a” El Rossinyol” St Quirze de Besora els dies 1 a 9 de juliol de 2017.
Autorització per a què nedi i es banyi en piscines i rius; per a què en cas d’accident o malaltia que requereixi una intervenció quirúrgica URGENT, el metge que l’atengui pugui efectuar-la; per a què, en el cas de necessitar atenció mèdica no urgent, el nen pugui ser desplaçat en vehicle privat fins a un centre sanitari; autorització als caps per a efectuar petites cures i subministrar medicaments que no precisen de recepta mèdica; per a ser fotografiat o enregistrat mentre es realitzen les activitats per utilitzar les imatges per a fins relacionats amb l’activitat.
Signatura pare / mare / tutor DNI
FOTO
Grup Juvenil 7DE9 – Joves La Salle Comtal
Amadeu Vives, 6 08003-Barcelona Tel. 932 682 033 Fax 932 681 256 [email protected]
FT-E.50-07
-002
Fitxa mèdica CAMPAMENTS D’ESTIU 2017
Dades personals:Nom i cognoms: __________________________________________________________________Data de naixement / edat:_______________/_______ anys. Pes: ___________ Alçada: _____________ Curs escolar:___________Nom dels pares / tutors:___________________________________________________________Núm. Targeta de la Seguretat Social o Mútua:______________________________________(Ha de portar l’ORIGINAL de la Targeta de la Seguretat Social)
Fitxa mèdica: Té algun tipus d’al·lèrgia ? SI NO Quina? _______ Menja: de tot molt poc Sap nedar? SI NO molt poc És diabètic? SI NO _________________________________________________ Altres malalties i informacions mèdiques:
_____________________________________________________________________________________________________________________
Durant els campaments no està permès donar medicaments que precisen recepta mèdica als participants sense autorització expressa del metge. En cas de que n’hagi de prendre caldrà que la família porti:
* Un informe mèdic signat on hi consti l’horari, la durada i les dosis del tractament.
Altres observacions dels pares/ tutors respecte a salut:
Grup Juvenil 7DE9 – Joves La Salle Comtal
Amadeu Vives, 6 08003-Barcelona Tel. 932 682 033 Fax 932 681 256 [email protected]
FT-E.50-07
-002
Signatura pare / mare / tutor / DNI
a Barcelona ______d_______________ de 2017
