Avastagbél ésvégbélsebészete

BihariLászló

1

Acolonésrectum

• Agastrointestinalis rendszeralsószakasza

• Nemlétfontosságúszerv

• Gyakoriakabetegségei

2

Colonésrectumanatómia

• Ileocoecalis billentyűtőlanusig (kb.150cm)• 3külsőhosszantiizomréteg– taenia• Haustrák• Mobilisésfixáltszakaszok• Részbenretroperitonealisszakaszok

• Appendixepiploica

3

Colonésrectum anatómia• Rectum különszerv• Ampullarecti• Canalis analis• Infraperitonealis szakasz• Mesorectum• Linea dentata• Sphyncter apparátus– Belső– Külső– Levator izomzat

4

Colonésrectum anatómia

5

Colonés rectumvérellátása• A.mesenterica sup.

– A.ileocolica– A.colica dextra– A.colica media

• A.mesenterica inf.– A.colica sinistra– A.sigmoidea– A.rectalis sup.

• A.iliaca int.– A.rectalis media– A.rectalis inf.

• Árkádok,végartériák

6

Colonés rectumvérellátása

• V.mesenterica sup.->venaportae

• V.mesenteria inf.->v.lienalis ->v.portae

• Anusvénás rendszereközvetlenül av.cavába

7

Colonés rectumnyirokelvezetése

8

Élettan• Motilitás – tranzitidőkb 24óra

– Szegmentális,keverőhatású– Proulsiv– Széklettárolás

• Felszívódás(10x-eskoncentrálódás)– Na– Víz

• Szekréció– K

• Vastagbélflóra– Aerob– Anaerob (100-1000xtöbb,mintazaerob)– Gombák

9

Diagnosztika• Anamnézis• Fizikális vizsgálat,RDV• Labor,széklet vér• Anoscopia,rectoscopia• Colonoscopia

– 50év felett szűrés• Biopszia• RTG

– Natív has– Irrigoscopia,passagevizsgálat

• UH• Endosonografia – rectalis UH• Angiográfia• CT• MRI

10

Colonésrectum betegségei• Felnőttkorbanisészlelhetőfejlődésirendellenességek– Hirschprung-kór– Volvulus– Malrotatio,malfixatio

• Diverticulosis,diverticulitis• IBD– Colitis ulcerosa– M.Crohn

• Vastagbélpolypok– Vastagbél polyposissyndromák

• CRC– colorectalis carcinoma

11

Anorectum betegségei• Aranyeresség• Fissura ani• Abscessus,fistulaanorectalis• (sinuspilonidalis)• Prolapsus recti• Incontinentiaalvi• Analis cc.• Proctalgia fugax• STD

12

Hirschprung-kór

• Rectum,colonegy szakaszán aganglionosis• Széklet továbbításra képtelen• Működésképtelen szakasz felett tágulat• Általában gyermekkorbanműtétre kerül• Felnőtt korban:aganglioniticus szakaszresectioja,ép bélszakaszok anastomosisa

13

Volvulus• Vastagbél sajátmesenteriumgyökekörülmegcsavarodik

– Sigma70%– Coecum 30%– Transversum,flex.lienalis 1-2%

• Mesenterium torsio ->ischaemia ->necrosis• Ileus,hasi distensio• Rtg,irrigoscopia,colonoscopia• Endoscoposdecompresszió,electiv resectio• Akutműtét:

– sikertelen decompresszió,peritonitisesetén– Colopexia,coecopexia– Jobb hemicolectomia– Hartmannműtét

14

Diverticulosis• Valódi diverticulum– Bélfal valamennyi rétege– Congenitalis– Ritka előfordulás

• Áldiverticulum– Nyálkahártya kitüremkedéseizomfalon keresztül

– Ahol az erek átfúrják abálfalat– Szerzett

• Diverticulosis– Elváltozás többszörösmegjelenése

15

Diverticulosis• Lokalizáció– 90%sigma– 6%teljes colon

• Előfordulás– 40év alatt 5%– 40-60év között:30%– 80év felett:75%– ffi:nő arány 1:1

• „civilizációs betegség”• Rostszegény táplálkozás• Általában tünetmentes

16

Diverticulitis

• Diverticulumban illkörülötte kialakuló gyulladás• Széklet impactio• Izomzat hiánya miattnem tud kiürülni

• Pangás ->• Infectio ->• Gyulladás

17

Diverticulitistünetei• Változatos

– Enyhehasi fájdalom ->peritonitis• Típusosan bal alhasi fájdalom,nyomásérzékenység,

tapintható rezisztencia• Láz,fogyás,hasmenés• Dysuria(húgyhólyagra isráterjed)• Pneumaturia,faecaluria (colo-vesicalis sipoly)• Székürítés hüvelyen keresztül• Hasfali phlegmone• Psoastünet• Körülírt peritonitis• Diffúz peritonitis

18

Diverticulitisszövődményei• Vérzés• Perforáció

– Fedett– Szabad hasüreg felé

• Tályogképződés• Szepszis• Bélelzáródás• Urether compressio,obstructio• Fistulaképződés

– Colovesicalis– Colovaginalis– Colocutan– Enterocutan

19

Diverticulitisdiagnosztika• Anamnézis,fizikális vizsgálat• Labor• Natív hasi rtg.• Hasi UH• Irrigoscopia vízoldékony konterasztanyaggal• CT

– Látható diverticulum– Beszűrt pericolikuszsírszövet– Bélfal megvastagodás– Tályog

• Cystoscopia,urographia

20

Diverticulitisdifferenciál dg

• Tumor• IBD• Appendicitis• Adnexitis• Urológiai kórképek

21

Diverticulitiskezelése• Konzervatív• Percutan tályog drainage• Műtét:– Segmentális resectio,primeranastomosis

– Hartmannműtét(resectio,aboralis bélszakaszvakon buktatva,oralis bélszakasz stoma)

– Drainage– Sutura etdrainage

22

Diverticulitisműtéti indikációi

• Acut– Diffúz peritonitis– Percutan drenázsra alkalmatlan tályog– Bélelzáródás– Sikerteln konzervatív kezelés

• Electív– Korábbanlezajlottszövődményesdiverticulitis– Kettővagytöbbdiverticulitises shub– Carcinoma gyanúja– Fistula képződés

23

Colitisulcerosa• Vastagbél nyálkahártya,submucosa idültgyulladása

• Rectumban kezdődik,oralis irányú progresszió• Incidencia 10-12/100000lakos,fiatal korcsoport• Ismeretlen etiológia– Autoimmun– Genetikai(PSC-vel való előfordulás)

– Mikrobiológiai• Aktív,inaktív periódusok

24

Colitisulcerosa tünetei

• Hasmenés• Véres,nyákos,gennyes székürítés• Hasi görcsök• Tenesmus• Testsúlycsökkenés• Láz• Szeptikus állapot

25

Colitisulcerosa szövődményei

• Maszszív vérzés• Toxicus megacolon• Perforatio• Stenosis,obstructio• Carcinoma– 10évnél régebb óta fennálló betegség– Dysplasia– pancolitis

26

Colitisulcerosa diagnózisa• Ananmnézis,fizikális vizsgálat• Lefolyás

– Akut fulmináns– Krónikus kontinuális – krónikus,lassú progresszió– Krónikus recidiváló

• Labor• Endoszkópia

– Felületes fekélyek– Pseudopolypok

• Biopszia• UH• CT

27

Colitisulcerosa differenciál dg

• Fertőzéses colitis– Dysenteria– Salmonellosis– Clostridiumdiff– Campylobacteriosis

• M.Crohn

28

Colitisulcerosa kezelése• Gyógyszeres– 5aminoszalicilsav– Szulfaszalazin– Azathioprin– Ciklosposrin

• IBDTeam• Műtét– Totalproctocoletomia,végleges ileostoma– Restorativ proctocolectomia(totalproctocolectomia ilealis„J”pouch,ileoanalis anastomosis)

– Totalcolectomia ileorectalis anastomosissal– Totalcolectomia,ileostomia

29

Restoratív proctocolectomia

30

Restoratív proctocolectomia –ilealis „J”pouch

31

32

Restoratív proctocolectomia –ileoanalis gépi anastomosis

Restoratív proctocolectomia –ileoanalis kézi anastomosis

33

Colitisulcerosa műtéti indikációi• Perforatio• Szűkület,obstructió• Súlyos vérzés• Progrediáló toxicus megacolon• Terápiarezisztens colitis,toxicus activitással• Súlyos dysplasia• Carcinoma

• Fejlődésben való visszamaradás

34

M.Crohn

• Ateljes GItraktusban bárhol megjelenő,krónikus,transmuralis granulomatosus gyulladás

• Feherbőrű népesség,családi halmozódás• Vékonybél az esetek 75%-banérintett,ezen belülaterminalis ileum90%->ileitisterminalis

• Csak vékonybél:30-40%• Csak vastagbél: 10-15%• Vékony- és vastagbél:30-40%

35

M.Crohn tünetei

• Hasi fájdalom• Hasmenés• Tenesmus• Perianalis tünetek– Tályog– Sipoly– Fissura

36

M.Crohn tünetei

• Extraintestinalis tünetek– Erythaema nodosum– Episcleritis– Uveitis– Bőr vasculitise

37

M.Crohn szövődmények

• Abscessus• Fistula• Strictura,stenosis• Vérzés• Toxicus megacolon• Carcinoma(Crohn colitis)

38

M.Crohn diagnózis

• Ananmnézis,fizikális vizsgálat• Labor• Endoszkópia• Rtg,fistulografia• UH• CT• MR

39

M.Crohn kezelése

• Alapvetően gyógyszeres– Metronidazol– 5aminoszalicilsav– Sulfsalazin– Steroid– Azathioprin– Infliximab

• IBDTeam

40

M.Crohn műtéti kezelése• Szövődmények kezelése• Takarékos rezekciók• Türelmet,gyakorlottságot igényel• Ileocoecalis resectio• Hartmannműtét• Totalcolectomia

– Toxicusmegacolon• Stricturoplastica• Széklet deviáció

– Súlyos perianalis,perinealis érintettség– Kiterjedt gyulladás,tályogok

• Perianalis oncotomia,seton drainage

41

Colonpolypok

• Avastagbél nyálkahártya lumenbe boltosulónyeles vagy sáncszerű képletei

• Gyermekkori polypok– Gyulladásos vagy hartomatosus

• Felnőttkori polypok– Nem neoplasticus (hyper- vagy metaplasticus)

• Recto-sigmoideumban,kicsik,sima felszínűek,nemmalignizálódnak

– Sporadikus adenomák– Herediter polyposissyndromák

42

Adenomák

• Megjelenés– Nyeles– Sessilis

• Mikroszkóposan– Adenomatubulare– Adenomavillosum

• Nagyfokú malignizálódasihajlam

– Adenomatubulovillosum• Két elem keveredik

43

Adenomák

• Adenoma-carcinomaszekvencia– Enyhe dysplasia– Mérsékelt dysplasia– Súlyos dysplasia=insitucc.

• Praecancerosus• Eltávolításuk indokolt– Endoscoppal– Műtéti úton

44

Colonpolyposissyndromák

• Familiaris adenomatosus polyposis– ADöröklődő– Precancerosus,multicentricus adenocc– Colonoscopia,genetikai vizsgálat– Diagnózis =műtéti indikáció (18-20éves korban)

• Totalproctocolectomia,végleges ileostomával• Totalcolectomia,ileorectalis anastomosissal

– Rectumpolypmentessé tehető• Restorativ proctocolectomia

– Családtagok szűrése

45

Colonpolyposissyndromák

• Gardnersy– Mesenterialis desmoid– colectomia

• Cronchite-Canada-sy• Peutz-Jeghers-sy• Juvenilis polyposissyndroma– Precancerosus– colectomia

46

Colonegyéb jóindulatú daganatai

• lipoma• fibroma• leiomyoma• schwannoma• carcinoid(gyakran semimalignus)

47

Acolonrosszindulatú daganatai• Abélfal minden alkotóeleméből kialakulhat• Amucosából kiinduló carcinomának vanalegnagyobbgyakorlati jelentősége.

• Adenocarcinoma95%– Adenocarcinomamuciparum– Adenocarcinomashigillocellulare

• Carcinomaplanocellulare• Adenoacanthoma• Kissejtes carcinoma• Carcinomaanaplasticum

48

Akolrektális rák – CRC• 2.leggyakoribb rák avilágon,halálozásban a3.• Európában 160000új beteg évente• Mo.évente:6000új eset,3000haláleset• Gyakorisága emelkedő tendenciátmutat(az USA-banmár enyhe csökkenés)

• Férfi/nő arány azonos,de– rectum:férfi túlsúly– colon:női túlsúly

• Jellemző életkor:50-70év között– Egyre fiatalabb életkorban iselőfordul

49

CRCetiológia• Sporadikus (adenomából)kb85%• Adenoma– dysplasia– carcinoma• Civilizációs tényezők:– gyógyszerek,vegyszerek,tartósítószerek,stb

• Diétás faktorok– rostszegény étrend– Megnyúlt colontransitidő– zsiradékok,alkohol,konyhatechnika (grill,füstölés,pácolás,fagyasztás,stb)

• Atáplálék magas állati zsír- és fehérjetartalma

50

CRCgenetikai tényezők• Kromoszómális instabilitás• Microsatellita instabilitás• Tumorsupresszor-gén mutáció– APC(AdenomatousPolyposiscoli)gén– DCC-gén (deletedincolorectalcancer)– P53-gén– mn32-gén,DPC4/Smad4-gén,

• Protooncogének– K-ras-gén– C-myc,c-neu,c-erb,c-src,c-yes,fyn,lck,c-myb

51

Genetikailag determinált CRC• Herediter vastagbélrák:– Herediter nem polypotikuscolorectalis carcinoma(HNPCC)– LynchI.syndroma– LynchII.syndroma (cancerfamilysyndroma)

• Polyposissyndromákkal összefüggő vastagbélrákok:– Familiaris adenomatosus polyposis(FAP)– Herediter flatadenomasyndroma (HFAS)– Herediter juvenilispolyposis(HJP)– Peutz-Jeghers syndroma (PJS)

• Familiáris vastagbélrák:– családi halmozódás az öröklődés bizonyítékanélkül

52

CRCDukesstádiumai

Stádium Tumorterjedés

DukesA mucosa,submucosaDukesB1 aserosát nem éri elDukesB2 aserosát elériDukesC1 DukesB1+nycs.metastasisDukesC2 DukesB2+nycs.metastasisDukesD távoli áttét

53

CRC– TNMT0 nincs primertumorTis insitucc.T1 mucosára/submucosára localizáltT2 aserosán nem terjed túlT3 aszomszédos structurákraráterjedT4 aszomszédos structurákon istúl terjedN0 nyirokcsomónemérintettN1 1-3szomszédosnyirokcsomóérintettN2 aresectio vonalán túl reg.nycs.involváltN3 távolabbi regioban involváltnycs.M0 nincs ismert távoli metastasisM1 távoli metastasisjelen van

54

CRClokalizáció

55

CRCtünetek• Székelési habitusváltozása• Véres széklet

– Friss vér– Occultvérzés!–>Vashiányos anaemia

CAVEvaspótlás• Hasi discomfortérzés• Általános tünetek:

– étvágytalanság,fogyás,gyengeség– vérszegénység– subfebrilitás

• Előrehaladottállapotban– fájdalom,– tapintható terime,– görcs,puffadás

56

CRCdiagnózis

• Anamnézis• Fizikális vizsgálat– Hasi aszimmetria,– tapintható rezisztencia– Bélhangok

• RDV!• Endoscopia– Rectoscopia– colonoscopia

57

CRCdiagnózis• UH– Bélkokárda,áttét

• Transrectalis UH– staging

• CT,MR– Staging

• Tumormarkerek– Követés,recidiva– CEA– AFP(metastasis)– CA19-9

58

CRCszövődmények

• Vérzés– Jobb colonfél,rectum

• Passagezavar (subileus,ileus)– Bal colonfél (szűkʼtő tumorok)

• Perforatio• Akörnyezeti penetratio következményei– Urogenitalis szöv– Gyomor ürülési zavar

• Az áttétek által okozott szövődmények

59

CRC– kuratív műtétek

• Műtéti elvek– Ép resectiós szél– distalisan 2cm(rectum),5cm(colon)

• TME– totalmesorectumexcisio• CME– completemesocolic excision• Ametastasisok együléses vagy halasztottkiirtása

60

Jobb hemicolectomia

61

Kiterjesztett jobb hemicolectomia

62

Colontransversum resectio

63

Bal hemicolectomia

64

Sigmaresectio

65

Anteriorrectumresectio – Dixon

66

Anteriorrectumresectio – Dixon

67

Anteriorrectumresectio – Dixon

68

Abdominoperinealis rectumexstirpatio – Miles

69

CRC– palliatív műtétek

• Palliatív resectio• Bypass– Ileo-transversostomia

• Biluminalis stoma– passagebiztosítása• Rectumtumor transanalis excisio• Béllumen átjárhatóvá tétele– Endoszkópos stent– endoszkópos,vagy lumenfelőli kryo-,laser-,argontumordestructio

70

CRC– akut műtétek

• Ileus– Hartmannműtét– (Sub)totalcolectomia– Intraoperatív antegrad bélátmosás,primeranastomosis

• Vérzés– Ld.elektív műtétek

• Perforatio– Peritonitisben bal colonfél anastomosisellenjavallt

71

Hartmannműtét

72

CRC– minimalinvasiv műtétek

• Laparoscopos resectio– „Learningcurve”– Portmetastasis– Bizonyos esetekben jobb feltárás

• Kézzel asszisztált laparoscopos resectio

73

CRC– minimalinvasiv műtétek

• TEM– transanal endoscopicmicrosurgery

• TAMIS– transanal minimallyinvasivesurgery

74

Enterostomák

• Stomaképzés – stomia

• Ileostoma• (Coecostoma)• Transversostoma• Sigmoideostoma

75

Enterostomák

• Egynyílású – vég stoma• Kétnyílású – kacs stoma

76

CRCbetegek gondozása

• Onkoteam• Sebészi kezelés• Irradiatio– Rectumtumorok

• Chemotherapia– Preoperatív – postoperatív

• Metastasis,localis recidiva mielőbbifelismerése,megfelelő kezelése

77

Anorectum betegségei

• Proctológia• Gyakori előfordulás• Ambulanter vizsgálhatók• Nagyrészt ambulanter kezelhetők• CRCkizárása!

78

Anorecum vizsgálata• Anamnézis– Családi anamnézis

• Fizikális vizsgálat• Endoscopia• Labor• Képalkotók

– Rectalis UH– Kismedencei MR

• Funkcionális vizsgálatoc– Manometria– defecográfia

79

Aranyérbetegség

• Népbetegség• Vérrel telt érpárnák,kontinencia biztosítása• Tünetek– Vérzés– Fájdalom– Váladékozás– Viszketés– Prolapsus– Tapintható csomó

80

Aranyérbetegség

• Stádiumok– I Megnagyobbodott,(vérző),nemprolabáló

nodus– II Székeléskorprolabál,spontán visszahúzódik– III Székeléskorprolabál,visszakellhelyezni– IV Állandóanprolabál,nemvisszahelyezhető

• Szövődmények– Trobózis– Incarceratio

81

Aranyérbetegség

• Kezelés– Konzervatív:életmód,diétaa,kenőcs,kúp• I-IIstadium

– Minorbeavatkozás:gumigyűrű ligatura• II-(III)stadium

– Műtét:nyitott,zárt• III-IVstadium

82

Fissura ani

• „Hosszantirepedésazanuscsatornalaphámmalfedettrészén,alinea dentata ésazanusnyílás között”

• Fokozott sphynctertonus• Acut és krónikus• Egyéb betegség (malignus)kizárása• Kezelés:záróizom tónusának csökkentése– Konzervatív:lokális nitroglicerin,Ca antagonista– Műtét:lateralis belső sphincterotomia

83

Abscessus perianalis• Analis crypták mirigyeinek fertőződése• Elhelyezkedés– perianalis– Submucosus– intersphynctericus– Ischiorectalis– Pelvirectalis

• Tünetek– fájdalom,láz,bőrpír,fluctuáció,széklet visszatartás

• Kezelés:incisio• Szövődmény:fistula

84

Fistulaperianalis

• Abscessus ->fistula• Elhelyezkedés– Intersphincterikus– Transsphincterikus• alacsony és magas

– Supraphincterikus– Extrasphincterikus

• Goodsall-szabály• MRI,endorectalis UH

85

Fistulaperianalis• Műtét– Fistulotomia– Fistulectomia– Hippocratesműtét

• fonaláthúzás– Fistulectomia +lebenyplasztika

– Fibrinragasztó– „Fibrindugó”

• Magas recidiva hajlam• Incontinencia!• M.Crohn!

86

Sinuspilonidalis

• Akut– Incisio

• Chronikus– Excisio,drainage– Excisio marsupializáció– Excisio,lebenyplastica

87

Prolapsus recti• Etiológia– laza kötőszövet,mély peritonealis áthajlás, lazamedencefenék,hasmenés,életkor?

• pseudoprolapsus– mucosaprolabál

• incomplett prolapsus– arectumfal minden rétege

• complett prolapsus– még aperitoneális áthajlás is

• Kezelés:műtét

88

Incontinetia alvi• Etiológia

– súlyos hasmenés– rectumprolapsus– Traumás,iatrogen sphinctersérülés– székletretentio (idős kor,M.Hirschprung)– ideggyógyászatimegbetegedések– harántlaesio

• Kezelés:okeliminálása!– Diéta– Cholinerggyógyszerek– Intim torna

• Sebészi kezelés:rectopexia,plasztikai műtétek,sigmoideostoma

89

Analis carcinoma

• Laphámrák• Eredet– Perianalis bőr– anuscsatorna

• Kezelés– Perianalis bőr:Excisio vagy radiochemoth– Anuscsatorna:Milesvagy radiochemoth

90

Egyéb betegségek

• Proctalgia fugax• STD– Condyloma

• Corpusalienum

91

Köszönöm afigyelemet!

92