a. Hukum dan Hak Asasi - portal.ahu.go.idportal.ahu.go.id/uploads/709644_PP Nomor 28 Tahun 2019.pdf · Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, perlu mengatur kembali jenis ... tenaga

PRES I DENREPUBLIK INDONESIA

NOMOR 28 TAHUN 2019

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang a. bahwa untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atasjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusiasebagaimana telah diatur dalam Peraturan PemerintahNomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas JenisPenerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusiasebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir denganPeraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2016 tentangPerubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas JenisPenerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, perlumengatur kembali jenis dan tarif atas jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak yang berlaku pada KementerianHukum dan Hak Asasi Manusia;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakanketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan NegaraBukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintahtentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan NegaraBukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukumdan Hak Asasi Manusia;

Mengingat . . .

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Mengingat

Menetapkan

1.

2.

3.


-2-

pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;

Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentangpenerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2ol8 Nomor 147, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 62a51;

Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentangJenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997

ilo*ot 57, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 36941sebagaimana telah diubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentangPerubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahrunlgg7 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara

Bukan pajak (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 37601;

MEMUTUSKAN:

PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF

ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG

BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI

MANUSIA.

Pasal 1

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlakupada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusiameliputi penerimaan dari:

a. pelayanan jasa hukum;

b. pendidikan dan Pelatihan;

c. pelayanan keimigrasian;

d. pelayanan kekayaan intelektual;

e pelayanan


-3-

e. pelayanan kesehatan; dan

f. kegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangkapembinaan kemandirian warga binaanpemasyarakatan.

(2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara BukanPajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a sampai dengan huruf e sebagaimana ditetapkandalam Lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini.

(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak ataskegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangkapembinaan kemandirian warga binaan pemasyarakatansebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f sebesarnilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerjasama.

Pasal 2

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan jasa hukum sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a berupa:

a. informasi tentang data perseroan terbatas dalamdaftar perseroan terbatas, data yayasan dalam daftaryayasan, data perkumpulan, data protokol notaris,data kurator, data wasiat, data fidusia, data partaipolitik, data pewarganegaraan, data statuskewarganegaraan, dan data penyidik pegawai negerisipil;

b. permohonan pemblokiran dan pembukaanpemblokiran Perseroan Terbatas, Yayasan, danPerkumpulan;

c. pemberian keterangan rumusan dan identifikasisidik jari secara elektronik atau nonelektronik;dan/atau

d. pewarganegaraan dan status kewarganegaraan.

yang diajukan untuk kepentingan pemerintahan,dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah).

(2) Ketentuan...

(2)


-4-

Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat(1) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan HakAsasi Manusia setelah mendapat persetujuan MenteriKeuangan.

Pasal 3

Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasaldari pelayanan jasa hukum sebagaimana dimaksud dalamPasal 1 ayat (1) huruf a berupa pengesahan akta pendiriankoperasi, perubahan anggaran dasar koperasi, sertapembubaran koperasi dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nolrupiah).

Pasal 4

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pendidikan dan pelatihan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf b tidak termasukbiaya transportasi.

(2) Biaya transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dibebankan kepada Wajib Bayar sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 5

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa pasporbiasa dikenakan tarif sebesar RpO,0O (nol rupiah)kepada:

a. tenaga kerja Indonesia yang bekerja di luar negeriuntuk pertama kali; atau

b. warga negara Indonesia yang tidak mampu danmenetap di luar wilayah Indonesia.

(2) Terhadap...


-5-

(21 Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa SuratPerjalanan Laksana Paspor Republik Indonesia dapatdikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) kepada:

a. warga negara Indonesia yang selesai menjalanihukuman di luar negeri yang pulang ataudideportasi oleh pemerintah asing di luar negeri;atau

b. warga negara Indonesia dalam rangka repatriasi.

(3) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa PasLintas Batas Perorangan dan Pas Lintas Batas Keluargadikenakan tarif sebesar RpO,00 (nol rupiah) kepadaWarga Negara Indonesia yang berdomisili di daerahperbatasan sesuai dengan perjanjian lintas batasnegara.

(41 Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa visadapat dikenakan tarif sebesar RpO,OO (nol rupiah) atauUS$0,00 (nol dolar Anrerika) kepada:

a. orang asing yang dibutuhkan untuk mengatasikeadaan kahar (fore majeure);

b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja sama bantuanprogram atau proyek dari luar negeri kepadaPemerintah Republik Indonesia;

c. mahasiswa atau siswa asing yang menerimabeasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia;

d. orang asing dalam rangka pelaksanaan asas timbalbalik; atau

e. warga negara asing perwakilan pemerintah negaraasing, organisasi internasional, atau lembagaswadaya masyarakat internasional dalam rangkahumanitaian assistance pada daerah bencana diwilayah Indonesia.

(5) Terhadap...


-6-

(5) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa izinkeimigrasian dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nolrupiah) kepada:

a. orang asing yang dibutuhkan untuk mengatasikeadaan kahar (force majeurel;

b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja s€una bantuanprogram atau proyek dari luar negeri kepadaPemerintah Republik Indonesia;

c. mahasiswa atau siswa asing yang menerimabeasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia;

d. orang asing yang menetap di Indonesia dan tidakmampu;

e. orang asing di Indonesia dalam rangka pelaksanaandeportasi;

f. orang asing dalam rangka repatriasi ke Indonesia;atau

g. orang asing dalam rangka pelaksanaan asas timbalbalik.

(6) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa biayabeban dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah)kepada orang asing yang:

a. terganggu jiwanya atau gila dan harus dirawat dirumah sakit;

b. dalam keadaan kahar (force majeurel;

c. berada di Indonesia dan tidak mampu;

d. berada di Indonesia dalam rangka pelaksanaandeportasi;

e. dalam


-7 -

e. dalam penanganan aparat penegak hukum; atau

f. dalam rangka melaksanakan putusan pengadilan.

(71 Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat(1) sampai dengan ayat (6) diatur dengan PeraturanMenteri Hukum dan Hak Asasi Manusia setelahmendapat persetujuan Menteri Keuangan.

Pasal 6

(1) Terhadap Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan kekayaan intelektual sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf d berupa biayatahunan Paten bagi Usaha Mikro, Usaha Kecil, LembagaPendidikan, dan Lembaga Penelitian dan PengembanganPemerintah dapat dikenakan tarif sebesar 107o (sepuluhpersen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran angkaIV huruf B nomor 25 huruf a dan nomor 26 huruf aPeraturan Pemerintah ini.

(21 Dalam keadaan tertentu terhadap Lembaga Penelitian danPengembangan Pemerintah, Perguruan Tinggi Negeri danSwasta, dan Sekolah Negeri dan Swasta serta l,embagaPendidikan Pemerintah lainnya dapat dikenakan tarifsebesar Rp0,00 (nol rupiah) dari kewajiban pembayaranbiaya tahunan Paten.

(3) Dalam hal paten dihibahkan atau diwakafkan untukkepentingan sosial dan/atau umum, terhadap pemegangpaten dikenakan tarif sebesar Rp0,O0 (nol rupiah) atasjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal daribiaya tahunan Paten.

(4) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal daripermohonan perubahan data dan perubahan narnadan/atau alamat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (notrupiah) dalam hal perubahan data dan perubahan namadan/atau alamat pencipta, pemegang hak cipta, pemilikproduk hak terkait, dan/atau penerima hak diajukanbukan karena kesalahan pemohon.

(5) Ketentuan


-8-

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

sampai dengan ayat (4) diatur dengan Peraturan MenteriHukum dan Hak Asasi Manusia setelah mendapatpersetujuan Menteri Keuangan.

Pasal 7

Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai pesertajaminan kesehatan nasional pada pelayanan kesehatansebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e

berlaku tarif yang ditetapkan sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan.

Pasal 8

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangberasal dari pelayanan kesehatan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e untukmasyarakat tertentu dapat dikenakan tarif sebesarRpO,OO (nol rupiah), 75o/o (tujuh puluh lima persen),50% (lima puluh persen), atau 25o/o (dua puluh limapersen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran angkaV Peraturan Pemerintah ini.

(21 Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tatacara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat(1) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan HakAsasi Manusia setelah mendapat persetujuan MenteriKeuangan.

Pasal 9

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia wajib disetorke Kas Negara.

Pasal 10. . .


-9-

Pasal 10

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, terhadapjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal daripenerimaan Kekayaan Intelektual berupa biaya fiasa)penerbitan Sertifikat Hak Cipta, biaya fiasa) penerbitanSertifikat Desain Industri, biaya fiasa) penerbitan SertifikatDesain Tata Letak Sirkuit Terpadu, biaya [asa) penerbitanSertifikat Paten dan Paten Sederhana, biaya fiasa) penerbitanSertifikat Merek, dan biaya fiasa) penerbitan SertifikatIndikasi Geografis, yang permohonannya telah diajukansebelum Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, berlakuketentuan tarif sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 7Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2014 tentang Jenisdan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yangBerlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.

Pasal 1 1

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, PeraturanPemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarifatas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlakupada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5541) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhirdengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2O16 tentangPerubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45Tahun 2OI4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukumdan Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2016 Nomor 227, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5940), dicabut dandinyatakan tidak berlaku.

Pasal 12

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 15 (limabelas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

Agar

PRESIDENREPUBLIK INDONESIA

_ 10_

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Pemerintah ini denganpenempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 18 April 2Ol9

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

JOKO WIDODO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 18 April 2Ol9MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA

YASONNA H. LAOLY

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2OI9 NOMOR 71

Salinan sesuai dengan aslinyaKEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA

REPUBLIK INDONESIAti Bidang Hukum dan

undangan,

ttd

ttd

Silvanna Djaman

I


PENJELASAN

ATAS


NOMOR 28 TAHUN 2019

TENTANG

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG

BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

UMUM

Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak gunamenunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagai salah satu sumberpenerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatanpelayanan kepada masyarakat.

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia telah memiliki jenisdan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diaturdalam Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis danTarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku padaKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana telah diubahbeberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara BukanPajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.Namun, dengan adanya penyesuaian jenis dan tarif atas jenis PenerimaanNegara Bukan Pajak pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia,perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan NegaraBukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak AsasiManusia dengan Peraturan Pemerintah.

II. PASAL


-2-

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Ayat (1)

Huruf aCukup jelas.

Huruf bCukup jelas.

Huruf c

Cukup jelas.

Huruf d

Cukup jelas.

Huruf e

Cukup jelas.

Huruf fYang dimaksud dengan "kegiatan kerja sama dengan pihaklain dalam rangka pembinaan kemandirian warga binaanpemasyarakatan" meliputi penggunaan jasa tenaga wargabinaan dan/atau penjualan produk atas hasil karya wargabinaan pemasyarakatan.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Pasal 2

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan "kepentingan pemerintahan" antara lainpenyidikan, penyelidikan, perpajakan, dan kemanusiaan.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 3

PRES IDENREPUBLIK INDONESIA

-3-

Pasal 3

Cukup jelas.

Pasal 4

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Yang dimaksud dengan "sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan" antara lain standar biaya yang ditetapkanoleh Kementerian Keuangan.

Pasal 5

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (21

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (a)

Huruf aYang dimaksud dengan "keadaan kahar (force majeurel"antara lain banjir, gempa bumi, kebakaran, atau hurtr hara.

Huruf bCukup jelas.

Huruf cCukup jelas.

Huruf dCukup jelas.

Huruf e

Cukup jelas.

Ayat (5)

Cukup jelas.

Ayat (6)


-4-

Ayat (6)

Cukup jelas.

Ayat (7)

Cukup jelas.

Pasal 6

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Yang dimaksud dengan "keadaan tertentu" antara lain dikenakanterhadap kewajiban biaya tahunan paten sebelum berlakunyaUndang-Undang Nomor 13 Tahun 2016 tentang Paten dan/ataupaten tersebut belum komersial.

Ayat (3)

Cukup jelas.

Ayat (a)

Cukup jelas.

Ayat (5)

Cukup jelas.

Pasal 7

Cukup jelas.

Pasal 8

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan "masyarakat tertentu" antara lainmasyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakatkorban bencana alam.

Ayat (2)

Cukup jelas.

Pasal 9

Cukup jelas

Pasal 10

,)


-5-

Pasal 10

Cukup jelas

Pasal 1 1

Cukup jelas

Pasal 12

Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6335


LAMPIRAN


NOMOR 28 TAHUN 2019

TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENISPENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANGBERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF

I PELAYANAN JASA HUKUM

A. BADAN HUKUM

1 Persetujuan PemakaianNama Perseroan Terbatas

per

persetujuan

Rp 100.000,00

2 Pengesahan Badan HukumPerseroan Terbatas

a. Modal DasarbanyakRp25.000.000,00Puluh LimaRupiah)

paling

(DuaJuta

per

permohonan

Rp 200.000,00

b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)

per

permohonan

Rp 500.000,00

c. Moda1


-2-


c. Modal Dasar lebih dariRp1.0O0.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)

per

permohonan

Rp 1.000.000,00

3 Persetujuan PemakaianNama dan PengesahanBadan Hukum PerseroanTerbatas


paling

(DuaJuta

per

permohonanRp 300.000,00

b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)

per

permohonan

Rp 600.000,00

c. Modal Dasar lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)

per

permohonan

Rp 1.100.000,00

4 Persetujuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas

per

permohonan

Rp 1.000.000,00

5 Pemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas

per suratpemberitahuan


paling

(DuaJuta


150.000,00Rp

b. Modal ...


-3-


b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banYakRp1.000.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)


Rp 200.000,00

c. Modal Dasar lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)


Rp 250.000,00

6 Pemberitahuan PerubahanData Perseroan Terbatas


paling

(DuaJuta


Rp 150.000,00

b. Modal Dasar lebih dariRp25.O00.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banYakRp1.O00.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)


Rp 200.000,00

c. Modal Dasar lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar RuPiah)


Rp 250.000,00

7 Pemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas dan DataPerseroan Terbatas

a. Modal .


-4-

NO JENIS PNBP SATUAN TARIF

a. Modal DasarbanyakRp25.000.O00,00Puluh LimaRupiah)

paling

(DuaJuta


Rp 150.000,00

b. Modal Dasar lebih dariRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)


Rp 200.000,00

c. Modal Dasar lebih dariRp1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)


Rp 250.000,00

8. PemberitahuanPembubaran PerseroanTerbatas Tahap Pertama


Rp 250.000,00

9 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanBadan Hukum PerseroanTerbatas yang Hilang atauRusak

per suratkeputusan

Rp 1.000.000,00

10. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran DasarPerseroan Terbatas yangHilang atau Rusak

per suratkeputusan

Rp 1.000.000,00

1 1. Pemberian


-5-


11. Pemberian SalinanPemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas yang Hilang atauRusak


Rp 250.000,00

12. Pemberian SalinanPemberitahuan PerubahanData Perseroan Terbatasyang Hilang atau Rusak


Rp 250.000,00

13. Pemberian SalinanPemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar PerseroanTerbatas dan DataPerseroan Terbatas YangHilang atau Rusak


Rp 250.000,00

14. Informasi tentang DataPerseroan Terbatas dalamDaftar Perseroan Terbatas

per permohonanper perseroan

terbatas

Rp 500.000,00

15. Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl Data PerseroanTerbatas Secara Online

per pencarian Rp 50.000,00

16. Persetujuan PemakaianNama Perkumpulan

per persetujuan Rp 100.000,00

17. Pengesahan Akta PendirianPerkumpulan

per permohonan Rp 250.000,00

18. PersetujuanAnggaranPerkumpulan

PerubahanDasar


19. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanPerkumpulan yang Hilangatau Rusak

per suratkeputusan

250.000,00Rp

20. Pemberian . .


-6-


20. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran DasarPerkumpulan yang Hilangatau Rusak

per suratkeputusan

Rp 250.000,00

21. Perbaikan IsianPerseroan Terbatas

Data per dokumen Rp 250.000,00

22. Perbaikan Isian DataYayasan dan Perkumpulan

per dokumen Rp 100.000,00

23. lnformasi tentangPerkumpulan

Data per permohonanper perkumpulan

Rp 200.000,00

24. Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl DataPerkumpulan SecaraOnline

per pencarlan Rp 50.000,00

25. PersetujuanNama Yayasan

Pemakaian per persetujuan Rp 100.000,oo

26. Pengesahan Akta PendirianYayasan

a. Kekayaan yangDipisahkan mulai dariRp10.000.00O,00(Sepuluh Juta Rupiah)sampai dengan palingbanyakRp25.000.000,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah)


b. Kekayaan


-7 -


b. Kekayaan yangDipisahkan lebih dariRp 25.0OO.0OO,00 (DuaPuluh Lima JutaRupiah) sampai denganpaling banyakRp 1.O00.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)


c. Kekayaan yangDipisahkan lebih dariRp 1.000.000.000,00(Satu Miliar Rupiah)


27. Persetujuan PerubahanAnggaran Dasar Yayasan


28. Pemberitahuan PerubahanAnggaran Dasar Yayasan


29. Pemberitahuan PerubahanData Yayasan


Rp 100.000,00

30. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanYayasan yang Hilang atauRusak

per suratkeputusan

Rp 250.000,00

31. Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran DasarYayasan yang Hilang atauRusak

per suratkeputusan

Rp 250.000,00

32. InformasiYayasanYayasan

tentangdalam

DataDaftar

per permohonanper yayasan

200.000,00Rp

33. Pencairan . .


-8-


33. Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl Data YayasanSecara Online


34. Permohonan PemblokiranData Perseroan Terbatas,Yayasan, dan Perkumpulan

per permohonan Rp 1.000.000,00

35. Permohonan BukaPemblokiran DataPerseroan Terbatas,Yayasan, dan Perkumpulan


36. Pemberitahuan GadaiSaham Perseroan Terbatas


B. PERDATA UMUM

1 Legalisasi Tandayang TercantumDokumen

Tangandalam

per dokumen Rp 50.000,00

2 Persetujuan PenggunaanAhli Hukum Warga NegaraAsing yang Dipekerjakanpada Kantor KonsultanHukum Indonesia

per orang

per tahun

Rp 17.000.000,00

3 Persetujuan PerpanjanganPenggunaan Ahli HukumWarga Negara Asing yangDipekerjakan pada KantorKonsultan HukumIndonesia

per orang

per tahun

Rp 17.000.000,00

4 PermohonanCalonTersumpah

PengajuanPenerjemah


Pengangkatan PenerjemahTersumpah

5 per orang Rp 2.OO0.000,O0

6.Penyumpahan...


-9 -


6 Penyumpahan PenerjemahTersumpah

per orang Rp 2.500.000,00

C. NOTARIAT

1. Permohonan Akses:

a. Pengangkatan Notaris per permohonan Rp 200.000,00

b. Perpindahan Notaris per permohonan Rp 200.000,00

2. Pengangkatan Notaris per orang Rp 1.000.000,00

3 PengangkatanPindahan

Notaris

a. Kategori Daerah A per orang Rp 1O0.000.000,0O

b. Kategori Daerah B per orang Rp 50.000.000,00

c Kategori Daerah C per orang Rp 25.000.000,00

d. Kategori Daerah D per orang Rp 1.500.000,00

4 Pemberian PenggantianSurat Keputusan Menteritentang PengangkatanNotaris Karena Hilang atauRusak


5 PerpanjanganJabatan Notaris

Masa

a. Kategori Daerah A per orang Rp 25.000.000,00

b. Kategori Daerah B per orang Rp 25.000.000,00

c. Kategori Daerah C per orang Rp 15.000.000,00

d. Kategori


-10-


d. Kategori Daerah D per orang Rp 7.500.000,00

6 PersetujuanData (NamaNotaris

Perubahandan Gelar)


7 PelantikanPenyumpahan

dan

a. Notaris Baru per orang Rp 2.500.000,00

b. Notaris Pengganti per orang Rp 2.500.000,00

c. Notaris Pindahan per orang Rp 2.500.000,00

8 PenerbitanBlanko CutiNotaris

SertifikatJabatan

per orang Rp 250.000,o0

9 Pencarian/Unduh (SearchlDounloadl Data ProtokolNotaris Secara Online

per pencanan Rp 50.000,00

10. Permohonan PenambahanAkses

a. Notaris Pengganti per orang Rp 200.000,00

b. Karyawan Kantor Notaris per orang Rp 200.000,00

D. HARTA PENINGGALAN

1 Pelaporan Bulanan WasiatTerdaftar Secara Online

per akta Rp 100.000,00

PemberianKeterangan Wasiat

2 Surat per suratketerangan

wasiat

500.000,00Rp

3. Pemberian


- 11-


3 Pemberian SalinanKeterangan WasiatHilang atau Rusak

Suratyang

per salinan Rp 500.000,00

4 Informasi DataSecara Online

Wasiat per dokumen Rp 250.000,00

5 Permohonan TandaTerdaftar Sebagai Kuratordan Pengurus

per orang

per 5 tahun

Rp 5.000.000,00

6. Persetujuan PerpanjanganTanda Terdaftar SebagaiKurator dan Pengurus

per orang

per 5 tahun

Rp 10.000.000,00

7 PenerbitanKeteranganSementaraPengurus

SuratPerpanjanganKurator dan


8. Pemberian Salinan TandaTerdaftar Sebagai Kuratordan Pengurus yang Hilangatau Rusak


9 Pencarian/UnduhDounloadl DataSecara Online

(SearchlKurator


10. Pemberian Berita Acaradan Salinan Surat

a. BeritaPenyumpahan

Acara

1) Penyumpahan WaliTidak Ada Harta

per berita acara Rp 0,00

2l Penyumpahan Waliyang Ada Harta

per berita acara 100.000,00Rp

3) Penyumpahan...


-L2-


3) PenyumpahanPengampuan

per berita acara Rp 200.000,00

b. Pembuatan BeritaAcara Kehamilan


c. Salinan Surat

1) Berita AcaraPenghadapan


2l Berita AcaraPencatatan HartaPeninggalan/HartaPersekutuan, HartaKekayaan


3) Berita AcaraPembuatanPenyumpahan


4) Surat KeteranganHak Waris

per suratketerangan

Rp 20.000,00

5) KeteranganPersetujuan kepadaWali/Pengampuuntuk MenjualHarta Peninggalan/

Kekayaan

per suratketerangan

Rp 100.000,00

6) BeritaKehamilan

Acara per berita acara Rp 20.000,00

11. Pendaftaran Akta Wasiat per akta Rp 200.000,00

12. Berita Acara Pembukaandan Pembacaan WasiatTertutup/Rahasia

per wasiat 500.000,00Rp

13. Pembuatan. . .


_ 13_


13. Pembuatan SuratKeterangan Hak Waris

per surat Rp 200.000,00

14. Surat KeteranganPersetujuan kePadaWali/Pengampu untukMenjual HartaPeninggalan/Kekayaan

per surat Rp 200.000,00

15. Penjualan danPenyelesaian HartaKekayaan Ketidakhadiran,Tidak Terurus, danKepailitan

a. Penjualan HartaKekayaan Barang TetaPdan/atau BarangBergerak

per budel 2,5o/o dari HasilPenjualan

b. PenyelesaianKekayaandalam hal

HartaSoluent

1) Balai HartaPeninggalan SelakuPelaksana WaliSementara ataupelaksana HartaTak Terurus atauPelaksanaKetidakhadiran

per budel 7o/o dari Jumlah HartaPeninggalan

2l Balai


-t4-


2) Balai HartaPeninggalan SelakuPengurus danPengelola HartaKekayaanKetidakhadiran atauHarta PeninggalanTidak Terurus danPengurusanBerakhir SebelumBatas WaktuPenyelesaian

per budel 3,5o/o dari JumlahSeluruh

Kekayaan lHartaPeninggalan

3) Balai HartaPeninggalan SelakuWali Pengawas

per budel 3,75o/o dari JumlahSeluruh Harta

Peninggalan dan l,5o/odari Jumlah Hutang

Peninggalan

4l Balai HartaPeninggalan SelakuWali Pengawas danPengurusanBerakhir SebelumWaktunya

per budel 2o/o dari JumlahKekayaan

16. Kepailitan

a. Dalam HalBerakhirPerdamaian:

Kepailitandengan

1) Nilai Utang sampaidenganRpSO.000.000.O00,00(Lima Puluh MiliarRupiah)

per budel 5% dari Nilai Utangyang Harus Dibayar

2) Nilai...


-15-


2) Nilai Utang di atasRp50.000.000.000,00 (Lima Puluh MiliarRupiah) sampaidenganRp250.000.000.0o0,00 (Dua Ratus LimaPuluh MiliarRupiah)

per budel 3o/o dari Nilai Utangyang Harus Dibayar

3) Nilai Utang di atasRp250.000.000.000,O0 (Dua Ratus LimaPuluh MiliarRupiah) sarnpaidenganRp50O.000.000.000,00 (Lima RatusMiliar Rupiah)

per budel 2o/o dari Nilai Utangyang Harus Dibayar

4l Nilai utang di atasRp500.000.000.000,0O (Lima RatusMiliar Rupiah)

per budel lVo dari Nilai Utangyang Harus Dibayar

b. Dalam HalBerakhirPemberesan:

Kepailitandengan

1) Nilai HasilPemberesan sampaidenganRpSO.OOO.O00.000,0O (Lima Puluh MiliarRupiah)

per budel 7,5o/o dari Nilai HasilPemberesan di Luar

Utang

2) Nilai...


-t6-


2) Nilai HasilPemberesan di atasRp50.O00.000.00O,0O (Lima Puluh MiliarRupiah) sampaidenganRp25O.000.000.000,0O (Dua Ratus LimaPuluh MiliarRupiah)


Utang

3) Nilai HasilPemberesan di atasRp250.0oo.00o.000,O0 (Dua Ratus limaPuluh MiliarRupiah) sampaidenganRp500.o00.000.000,00 (Lima RatusMiliar Rupiah)


Utang

a) Nilai HasilPemberesan di atasRp500.000.000.000,00 (Lima RatusMiliar Rupiah)

per budel 2o/o dari Nilai HasilPemberesan di Luar

Utang

c. Dalam Hal PernyataanPailit Dibatalkan diTingkat Kasasi atauPeninjauan Kembali(PK) Besarnya ImbalanKurator Negara (BHP)Dibebankan KepadaPemohon PernyataanPailit atau kepadaPemohon dan Debiturdalam Perbandinganyang Ditetapkan olehMajelis Hakim

per budel I o/o dari Harta DebiturApabila Debitur sebagaiPemohon atau lo/o dart

Tagihan ApabilaKreditur sebagai

Pemohon

d.Penjualan...


-t7-


d. Penjualan Harta yangDikuasai oleh KrediturLain atau KrediturPemegang JaminanKebendaan

per budel lo/o dari Hasil Penjualan

e. Penyerahan Uang PihakKetiga setelah 30Tahun

per budel lOOo/o dari Uang PihakKetiga yang Ditetapkan

Pengadilan Negeriuntuk Diserahkan ke

Kas Negara

E. FIDUSIA

1 PendaftaranFidusia

Jaminan

a. Untuk Nilai Penjaminansampai denganRp50.000.000,00 (LimaPuluh Juta Rupiah)

per sertifikat Rp 50.000,00

b. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp50.000.000,00 (LimaPuluh Juta Rupiah)sampai denganRp100.O00.000,00(Seratus Juta Rupiah)

per sertifikat

c. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp1OO.0OO.O00,00(Seratus Juta Rupiah)sampai denganRp250.0O0.000,00 (DuaRatus Lima Puluh JutaRupiah)


Rp 100.000,00

d.Untuk...


_18_


d. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp250.000.0O0,0O (DuaRatus Lima Puluh JutaRupiah) sampai denganRp500.000.000,00(Lima Ratus JutaRupiah)


e. Untuk Nilai Penjaminandi atasRp5O0.000.000,00(Lima Ratus JutaRupiah) sampai denganRp1.000.O00.000,00(Satu Miliar Rupiah)


f. Untuk Penjaminan diatasRp 1.000.000.00O,00(Satu Miliar Rupiah)sampai denganRp100.0O0.000.000,00(Seratus Miliar Rupiah)

per sertifikat Rp 1.800.000,00

g. Untuk Penjaminan diatasRp1O0.000.000.000,00(Seratus Miliar Rupiah)sampai denganRp500.O00.000.000,00(Lima Ratus MiliarRupiah)


h. Untukatas

Penjaminan di

Rp5O0.000.O00.0O0,00(Lima Ratus MiliarRupiah) sampai denganRp 1 .000.000.000.000,00 (Satu Triliun Rupiah)


i.Untuk...


-19-


i. Untuk Penjaminan diatasRp 1 .000.0O0.O00.000,00 (Satu Triliun Rupiah)


2 Permohonan PerubahanHal yang Tercantum dalamSertifikat Jaminan Fidusia


3 Pencarian/UnduhDounloadl DataSecara Online

(SearchlFidusia


4 Perbaikan Data Fidusiasesuai Akta yang BukanMerupakan Nilai NominalJaminan


F PENGAMBILAN SIDIK JARIUNTUK DIRUMUS

1 Pemberian KeteranganRumusan dan IdentifikasiSidik Jari SecaraElektronik atauNonelektronik

per orang Rp 50.000,00

2 Permintaan PerumusanSidik Jari yang Insidentil

per orang Rp 50.000,00

G. PARTAI POLITIK

1 Pengesahan Badan HukumPartai Politik


2 Perubahan KepengurusanPartai Politik


3 Perubahan Anggaran Dasardan Anggaran RumahTangga Badan HukumPartai Politik


4. Pemberian.


-20'


4 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PengesahanBadan Hukum PartaiPolitik yang Hilang atauRusak


5 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PersetujuanPerubahan Anggaran Dasardan Anggaran RumahTangga Badan HukumPartai Politik yang Hilangatau Rusak


6 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PerubahanKepengurusan PartaiPolitik yang hilang ataurusak


7 Pencarian I Unduh(searchl Dounload) DataPartai Politik Secara Online


H. PEWARGANEGARAAN

1. PewarganegaraanfNaturalisasi BerdasarkanPermohonan Warga NegaraAsing

a Perwarganegaraan bagianak kawin campur atauanak yang lahir di negaralus soli yang tidakmemperolehkewarganegaraan RI

Per Permohonan Rp 5.OO0.00O,00

b. Pewarganegaraan


-21 -


b. Pewarganegaraan bagianakberkewarganegaraanganda yang tidakmenyatakan memilihmenjadi warga negaraIndonesia atau tidakmenyatakan salah satukewarganegaraannya

Per Permohonan Rp 5.000.000,00

c Pewarganegaraanberdasarkan permohonandari Warga Negara Asing

Per Permohonan Rp 50.000.000,00

2 PewarganegaraanBerdasarkan Perkawinan


3 Pemberian SalinanKeputusan MenteriMengenai PewarganegaraanBerdasarkan Perkawinanyang Salinannya Rusakatau Hilang


4 Pewarganegaraan BagiOrang Asing yang TelahBedasa kepada Negaraatau dengan Alasan UntukKepentingan Negara


5 Pencarian/Unduh (SearchlDownloadl DataPewarganegaraan SecaraOnline


I. STATUS KEWARGANEGARAAN

1 Permohonan untukMemperolehKewarganegaraan RepublikIndonesia Bagi AnakBerdasarkart PerkawinanCampuran


2. Permohonan


-22-


2 Permohonan SalinanKeputusan MenteriMengenaiKewarganegaraan RePublikIndonesia Bagi AnakBerdasarkan PerkawinanCampuran


3 Permohonan MemilihKewarganegaraan RepublikIndonesia Bagi AnakBerkewarganegaraanGanda


4 Permohonan SalinanKeputusan Menteri tentangMenyatakan MemilihKewarganegaraan BagiAnak BerkewarganegaraanGanda


5 Permohonan MemperolehKembali KewarganegaraanIndonesia


6 Permohonan SalinanKeputusan Menteri tentangMemperoleh KembaliKewarganegaraanIndonesia


7 Surat Keterangan tentangKehilanganKewarganegaraanIndonesia

per permohonan Rp 500.o00,00

8. Permohonan


-23-


8 Permohonan SuratKeputusan tentangKehilanganKewarganegaraan atasPermohonan Sendirikepada Presiden RepublikIndonesia


9 Permohonan SuratKeputusan tentang TetaPMenjadi Warga Negaralndonesia


10. Pemberian Salinan SuratKeputusan tentang TetaPMenjadi Warga NegaraIndonesia


11. Pencarian/UnduhDoutnload)KewarganegaraanOnline

(SearchlData

Secara


J PEI{YIDIK PEGAWAI NEGERISIPIL

Pencarian/Unduh (SearchlDounload) Data PenyidikPegawai Negeri Sipil SecaraOnline


K. BADAN USAHA NON BADANHUKUM

1 Persetujuan PemakaianNama PersekutuanKomanditer(CommanditaireVennootschap)

Per Persetujuan Rp 50.ooo,oo

2.Pendaftaran...


-24-


2 Pendaftaran Akta PendirianPersekutuan Komanditer(CommanditaireVennootschapl

Per Permohonan Rp 100.000,00

3 Pendaftaran PerubahanAnggaran DasarPersekutuan Komanditer(CommanditaireVennootschap)


4 PemberitahuanPembubaran PersekutuanKomanditer(CommanditaireVennootsclwpl

Per SuratPemberitahuan

Rp 50.000,00

5 Persetujuan PemakaianNama Persekutuan Firma

Per Persetujuan Rp 50.000,oo

6 Pendaftaran Akta PendirianPersekutuan Firma


7 Pendaftaran PerubahanAnggaran DasarPersekutuan Firma


8 PemberitahuanPembubaran PersekutuanFirma


Rp 50.000,00

9 Persetujuan PemakaianNama Persekutuan Perdata

Per Persetujuan Rp 50.000,00

10. Pendaftaran Akta PendirianPersekutuan Perdata

Per Permohonan Rp 100.000,oo

11. Pendaftaran PerubahanAnggaran DasarPersekutuan Perdata


12. Pemberitahuan .


-25'


12. PemberitahuanPembubaran PersekutuanPerdata


Rp 50.000,00

II PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Pendidikan dan Pelatihan JabatanFungsional Perancang PeraturanPerundang-undangan (Minimal 25Orang) selama 75 hari

per orang Rp 39.500.000,00

III PELAYANAN KEIMIGRASIAN

A DOKUMEN PERJALANANREPUBLIK INDONESIA

1. Paspor Biasa 48 Halaman per permohonan Rp 350.000,00

2 Paspor Biasa 48 HalamanElektronik


3 Surat Pedalanan LaksanaPaspor untuk WNI


4 Surat Perjalanan LaksanaPaspor untuk Orang Asing


5 Layanan PercePatanPaspor Selesai Pada Hariyang Sama


B. VISA

1. Visa Kunjungan

a. Visa Kunjungan sekaliPerjalanan

per permohonan 50.00US$

b.Visa...


-26-


b. Visa KunjunganBeberapa KaliPerjalanan Dihitung PerTahun

per permohonan US$ 110.00

c. Visa Kunjungan SaatKedatangan


2. Visa Tinggal Terbatas

a. Visa Tinggal Terbatas per permohonan US$ 150.00

b. Visa Tinggal TerbatasSaat Kedatangan


3 Persetujuan Visa DirekturJenderal Imigrasi


C. IZIN KEIMIGRASIAN

1. Izin Kunjungan

a. PemberianKunjunganBerlaku 30 hari

lzinMasa


b. PerpanjanganKunjunganBerlaku 30 hari

IzinMasa


c. PerpanjanganKunjunganBerlaku 60 hari

lzinMasa


2. Izin Tinggal Terbatas

a. Izin Tinggal TerbatasSaat Kedatangan

per permohonan 750.000,00Rp

b.Izin


-27 -


b. lzin Tinggal TerbatasMasa Berlaku PalingLama 6 (Enam) Bulan


c. Izin Tinggal TerbatasMasa Berlaku PalingLama 1 (Satu) Tahun


d. lzin Tinggal TerbatasMasa Berlaku PalingLama 2 (Dua) Tahun


e. lzin Tinggal TerbatasKhusus Masa BerlakuPaling Lama 5 (lima)Tahun Khusus padaKawasan EkonomiKhusus (KEK)


f. Pesetujuan lzin TinggalTerbatas Untuk Pekerjadi Perairan Indonesia


g. Teraan lzin TinggalTerbatas Untuk Pekerjadi Perairan Indonesia


3. Izin Tinggal Tetap

a. Pemberian lzin TinggalTetap Masa Berlaku 5(Lima) Tahun


b. Perpanjangan lzinTinggal Tetap MasaBerlaku 5 (Lima) Tahun


c. PerpanjanganTinggal TetapJangka WaktuTidak Terbatas

lzinuntuk

yang


4.lzin


- 28'


4 lzin Masuk Kembali (Re-Entry Permit)

a. lzin Masuk KembaliMasa Berlaku PalingLama 6 (Enam) Bulan


b. lzin Masuk KembaliMasa Berlaku PalingLama 1 (Satu) Tahun


c. Izin Masuk KembaliMasa Berlaku PalingLama 2 (Dua) Tahun


d. lzin Masuk KembaliMasa Berlaku 5 (Lima)Tahun Khusus padaKawasan EkonomiKhusus (KEK)


D. PNBP KEIMIGRASIAN LAINNYA

1. Biaya Beban

a. Orang Asing yangBerada di WilayahIndonesia MelampauiWaktu Tidak lebih dari60 (Enam Puluh) Haridari lzin Keimigrasianyang Diberikan

per hari Rp 1.000.000,00

b. Penanggung Jawab AlatAngkut yang TidakMemenuhi Pasal 18Ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun2OIl tentangKeimigrasian

per alat angkut Rp 50.000.000,00

c Penanggung


-29-


c. Penanggung Jawab AlatAngkut yangMengangkutPenumpang yang TidakMemiliki DokumenKeimigrasian yang Sahdan Berlaku

per alat angkut Rp 50.000.000,00

d. Biaya Beban PasporHilang

per buku Rp 1.000.000,00

e. Biaya Beban PasporRusak

per buku Rp 500.000,00

f. Biaya Beban Kartu IzinTinggal Tetap Hilang

per kartu Rp 1.000.000,00

g. Biaya Beban KPP APECHilang/Rusak

per kartu Rp 1.000.000,00

2. Smart Card per permohonan Rp 1.500.000,00

3 Kartu Perjalanan PebisnisAsia Pacific EconomicCooperation (KPPAPEC)/APEC BusfnessTrauel Card (ABTC)

a. Permohonan Baru KPPAPEC

per permohonan Rp 2.500.o00,00

b. Penggantian KPP APEC per permohonan Rp 2.500.000,00

4 Fasilitas Keimigrasian(Afidavit) Bagi AnakBerkewarganegaraanGanda


SuratKeimigrasian

5 Keterangan per permohonan 3.000.000,00Rp

IV.PELAYANAN...


-30-


IV PELAYANANINTELEKTUAL

KEKAYAAN

A HAK CIPTA DAN DESAININDUSTRI

I Permohonan PencatatanCiptaan dan/atau ProdukHak Terkait

a Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah

1) Secara Elektronik(onlinel


2l SecaraNonelektronik(manual)


b. Umum

1) Secara Elektronik(online)


2) SecaraNonelektronik(manual)


2 Permohonan PencatatanCiptaan Program Komputer

a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah

1) Secara


-31 -






b. Umum





3. Permohonan PencatatanPengalihan Hak atasCiptaan dan/atau ProdukHak Terkait yang Tercatatdalam Daftar UmumCiptaan

per nomor daftar Rp 200.000,00

4. Permohonan PerubahanNama dan Alamat PenciPtadan/ atau Pemilik HakTerkait yang Tercatatdalam Daftar UmumCiptaan


5 Permohonan Petikan TiapPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait dalam DaftarUmum Ciptaan

per nomor daftar Rp 150.000,o0

Permohonan Salinan SuratPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait

6 per nomor daftar 150.000,00Rp

7. Pencatatan


-32-


7 Pencatatan Lisensi atasCiptaan dan/atau ProdukHak Terkait


8 Permohonan KeteranganTertulis Mengenai Ciptaandan/atau Produk HakTerkait yang Tercatatdalam Daftar UmumCiptaan


9 Permohonan PerbaikanData PermohonanPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait Atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)

per permohonanhak cipta

Rp 150.000,00

10. Permohonan Koreksi SuratPencatatan Ciptaandan/atau Produk HakTerkait Atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)


11. Permohonan Penerbitanlzin Operasional LembagaManajemen Kolektif (LMK)Pencipta dan/atau HakTerkait Bidang Musik danLagu


12. Permohonan Penerbitanlzir. Operasional LembagaManajemen Kolektif (LMK)Selain Musik dan Lagu


13. Permohonan


-33-


13. Permohonan PendaftaranDesain Industri



a) Satuindustri

Desain per permohonan Rp 250.000,00

b) Satu KesatuanDesain (Set)

per permohonan

Rp 550.000,00

2) SecaraNonelektronik(Manuatl

a) Satuindustri




b. Umum


a) Satuindustri



per permohonan

1.250.000,00Rp

2) Secara


-34-


2) SecaraNonelektronik(Manuatl

a) Satuindustri

Desain per permohonan Rp 1.000.000,00



L4. Pengajuan Keberatan atasPermohonan DesainIndustri yang Diumumkan



b. Umum per permohonan Rp 500.000,00

15. PermohonanDaftar UmumIndustri

PetikanDesain


16. Permohonan DokumenPrioritas Desain Industri

per permohonandesain industri

Rp 150.000,00

L7. Permohonan SalinanSertifikat Desain Industri


18. Pencatatan Pengalihan HakDesain Industri


per nomor daftar Rp 200.000,oo

b. Umum


-35-


b. Umum per nomor daftar Rp 600.000,00

19. Pencatatan PerjanjianLisensi Desain Industri

per nomor daftar Rp 1.O00.000,00

20. Perubahan Nama dan/atauAlamat Pemegang HakDesain Industri



b. Umum per nomor daftar Rp 300.000,00

21. PembatalanIndustri

Desain


per permohonan Rp 0 00


22. PermohonanPengumumanIndustri

PenundaanDesain


per permohonan Rp 0,00

b. Umum


-36-



23. Pengajuan Keberatan atasPutusan PenolakanPermohonan DesainIndustri yang DitolakBerdasarkan Pasal 2 danPasal 4 Undang-UndangNomor 31 Tahun 2000tentang Desain Industri



b. Umum

1) SatuIndustri

Desain per permohonan Rp 1.000.000,00

2l Satu KesatuanDesain (Set)


24. Permohonan KeteranganTertulis Mengenai DesainIndustri Terdaftar


25. Permohonan PerbaikanData Permohonan DesainIndustri Atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)


26. Permohonan


-37 -


26. Permohonan Perbaikan(Updatel Data DesainIndustri Terdaftar AtasKesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)


B PATEN, DESAIN TATA LETAKSIRKUIT TERPADU, DANRAHASIA DAGANG

1 Permohonan (maksimal 10(sepuluh) klaim perpermohonan)

a. Permohonan Paten

1) Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah

a) SecaraElektronik(onlinel


b) SecaraNonelektronik(manual)


2) Umum

a) SecaraElektronik(online)

per permohonan Rp 1.250.000,oo


per permohonan 1.500.000,o0Rp

b. Permohonan . .


-38-


b PermohonanSederhana

Paten

1) Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitiandan PengembanganPemerintah




per permohonan Rp 250.000,o0

2) Umum





2 Biaya Kelebihan SetiapKlaim lebih dari 10(sepuluh)

per klaim Rp 75.O00,00

3 Tambahan Biaya DeskripsiPermohonan yang lebihdari 30 (Tiga Puluh)Halaman

per lembar Rp 15.000,00

Biaya Perpanjangan WaktuPemenuhan Persyaratandan KelengkapanPermohonan

4 per permohonan 400.000,00Rp

5. Percepatan


-39-


5 Percepatan Pengumumanyang Dilaksanakan SegeraSetelah 6 (enam) Bulan


6 Permohonan PerubahanData Permohonan Patenatas Kesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)


7 Permohonan PerubahanData Paten atas KesalahanPemohon (SecaraElektronik atauNonelektronik)


8 PermohonanKeteranganTerdahulu

SuratPemakai


9 Permohonan Surat BuktiHak Prioritas


10. Permohonan SuratKeterangan Resmi untukMemperoleh Contoh JasadRenik


11. Pemeriksaan Substantif

a. Permohonan Paten per permohonan Rp 3.O00.000,oo

b. PermohonanSederhana

Paten per permohonan Rp 500.000,00

L2. Permohonan PercepatanPemeriksaan SubstantifPatent Pro sectttion Highw ag


13.Biaya...


_40_


13. Biaya Perpanjangan WaktuPenyampaian TanggaPandan/atau PemenuhanHasil PemeriksaanSubstantif


14. PerubahanPermohonan Paten

Jenis per permohonan Rp 450.000,00

15. Permohonanterhadap:

Banding

a. Penolakan Permohonan per permohonan Rp 3.000.000,00

b. Koreksi atas Deskripsi,Klaim, dan/ atauGambar SetelahPermohonan DiberiPaten


c Keputusan pemberianPaten


16. Koreksi SertilikatKesalahanPermohonanDisampaikanPemohon

atasDatayangoleh


17. Permohonan PenghapusanSebagian BerupaPengurangan Klaim ataspermohonan pemegangPaten

per klaim Rp 150.000,00

18. Permohonan PencatatanPengalihan Paten


19. Pendaftaran PencatatanPedanjian Lisensi

per permohonan 1.000.000,00Rp

20.Permohonan...


-4t-


20. PermohonanPencatatanLisensi

PetikanPerjanjian


21. Permohonan Lisensi Wajib per permohonan Rp 1.000.000,00

22. Permohonan Petikan DaftarUmum Paten


23. PermohonanDokumen Paten

Salinan per lembar Rp 20.000,00

24. Biaya PermohonanPenelusuran Paten DalamNegeri

per subyek Rp 500.000,00

25. Biaya (Jasa) TahunanPemeliharaan Paten

a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danL,embaga Penelitian danPengembanganPemerintah

1) Tahun Ke- 1 (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten Rp 0 00

b) BiayaKlaim

Tiap per klaim Rp 0,00

2l Tahun Ke-2 (TahunKedua SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar . ...


-42-


a) Dasar per paten Rp 0,00

b) BiayaKlaim


3) Tahun Ke-3 (TahunKetiga Sejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


4) Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim

Tiap per klaim Rp 0 t00

5) Tahun Ke-S (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim

Tiap per klaim Rp 0 ,00

6) Tahun Ke-6 (TahunKeenam SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten 1.500.000,00Rp

b) Biaya


-43-


b) BiayaKlaim

Tiap per klaim Rp 150.000,00

7l Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten Rp 2.000.000,00

b) Biaya Tiap K1aim per klaim Rp 200.000,00

8) Tahun Ke-8 (TahunKedelapan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 200.000,00

9) Tahun Ke-9 (TahunKesembilan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



10) Tahun Ke-10 (TahunKesepuluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) Biaya


-44-



11) Tahun Ke-11 (TahunKesebelas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



12) Tahun Ke-12 (TahunKedua Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



13) Tahun Ke-13 (TahunKetiga Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



14) Tahun Ke-14 (TahunKeempat BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)


b) Biaya Tiap Klaim per klaim 250.000,00Rp

15) Tahun


_45_


15) Tahun Ke- 15 (TahunKelima Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



16) Tahun Ke-16 (TahunKeenam BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten Rp 5.000.o00,00


17) Tahun Ke-17 (TahunKetujuh BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)



18) Tahun Ke-18 (TahunKedelapan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)



19)Tahun...


_46_


19) Tahun Ke-19 (TahunKesembilan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)



20) Tahun Ke-20 (TahunKedua Puluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



b. Umum

1) Tahun Ke-l (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



2) Tahun Ke-2 (TahunKedua SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



3)Tahun...


-47 -





4l Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)



5) Tahun Ke-5 (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)





b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 175.000,oo

7l Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar

PRES IDENREPIJBLIK INDONESIA

_48_


a) Dasar per paten

per klaim

Rp 2.250.OO0,00

b) BiayaKlaim

Tiap Rp 225.000,00


a) Dasar per paten Rp 2.25O.OO0,00

b) BiayaKIaim




b) BiayaKlaim


1O) Tahun Ke-10 (TahunKesepuluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


11) Tahun Ke-l1 (TahunKesebelas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) Biaya


-49-


b) BiayaKlaim


12) Tahun Ke-12 (TahunKedua Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKIaim


13) Tahun Ke-13 (TahunKetiga Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


14) Tahun Ke-14 (TahunKeempat BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim

Tiap per klaim Rp 500.000,o0

15) Tahun Ke-15 (TahunKelima Belas SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) Biaya


-50-


b) BiayaKlaim


16) Tahun Ke-16 (TahunKeenam BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


17) Tahun Ke-17 (TahunKetujuh BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


18) Tahun Ke-18 (TahunKedelapan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


19) Tahun Ke-19 (TahunKesembilan BelasSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar


-51 -



b) BiayaKlaim


20) Tahun Ke-2O (TahunKedua Puluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


26. Biaya (Jasa)PemeliharaanSederhana

TahunanPaten

a. Usaha Mikro, UsahaKecil, LembagaPendidikan, danLembaga Penelitian danPengembanganPemerintah

1) Tahun Ke- 1 (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim

Tiap per klaim Rp 0 00


a) Dasar


-52-



b) BiayaKlaim




b) BiayaKlaim

Tiap per klaim Rp 0,o0

4l Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim


5) Tahun Ke-S (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim




b) Biaya .


-53-


b) BiayaKlaim


7) Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten Rp 2.200.oo0,00

b) BiayaKlaim


8) Tahun Ke-S (TahunKedelapan SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten Rp 2.7 50.OOO,00

b) BiayaKlaim




b) BiayaKlaim


10) Tahun Ke-10 (TahunKesepuluh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim

Tiap per klaim 50.000,o0Rp

b. Umum


-54-


b. Umum

1) Tahun Ke-l (TahunPertama SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten Rp 750.000,00

b) BiayaKlaim




b) BiayaKlaim




b) BiayaKlaim


4) Tahun Ke-4 (TahunKeempat SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim

Tiap per klaim 50.000,00Rp

5)Tahun...


-55-


5) Tahun Ke-5 (TahunKelima SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim




b) BiayaKlaim


7) Tahun Ke-7 (TahunKetujuh SejakTanggal PenerimaanPermohonan Paten)


b) BiayaKlaim




b) BiayaKlaim

Tiap per klaim 50.000,00Rp

9)Tahun...


-56-




b) BiayaKlaim


10) Tahun Ke-10(Tahun KesepuluhSejak TanggalPenerimaanPermohonan Paten)

a) Dasar per paten Rp 4.000.000,o0

b) BiayaKlaim


27. Tambahan Biaya Tahunanyang MenggunakanMekanisme Masa TenggangWaktu

Biaya Tahunan + 100%Biaya Tahunan padaTahun Pelindungan

yang Sama

28. Biaya (Jasa) AdministrasiPermohonan Paten MelaluiPaten Cooperation Treatg(PCr)


Rp 5.000.000,0029. Denda KeterlambatanPermohonan Paten MelaluiPCT Fase Nasional PalingLambat 3 Bulandikarenakan UnsurKetidaksengajaan(Unintentional and Do Care)

per permohonan

30. Permohonan


-57 -


30. Permohonan PendaftaranDesain Tata Letak SirkuitTerpadu

a. Usaha MikroUsaha Kecil

dan per permohonan Rp 400.000,00


31. Permohonan Petikan DaftarUmum Desain Tata LetakSirkuit Terpadu


32. Permohonan SalinanSertifikat Desain TataLetak Sirkuit Terpadu




33. Pencatatan Pengalihan HakDesain Tata Letak SirkuitTerpadu




34. Pencatatan PerjanjianLisensi Desain Tata LetakSirkuit Terpadu

a Usaha MikroUsaha Kecil


b. Umum per permohonan 250.000,00Rp

35. Perubahan. .


-58-


35. Perubahan Nama dan atauAlamat Desain Tata LetakSirkuit Terpadu




36. Pembatalan Desain TataLetak Sirkuit Terpadu


dan per permohonan Rp 0,00


37. Pencatatan Pengalihan HakRahasia Dagang


dan per permohonan Rp 200.o00,00


38. Pencatatan PerjanjianLisensi Rahasia Dagang




C MEREK DANGEOGRAFIS

INDIKASI

1. Permohonan PendaftaranMerek yang diajukan oleh:

Usaha MikroUsaha Kecil

a dan

1) Secara. . .


-59-


1) Secara(online)

Elektronik per kelas Rp 500.000,00

2) Nonelektronik(Manual)

per kelas Rp 600.000,00

b. Umum


per kelas Rp 1.800.000,00

2) Nonelektronik(Manual)


2. Permohonan pendaftaranMerek Internasionalberdasarkan Protokol Madrid

a Permohonan pendaftaranMerek Internasional

Per Kelas CHF t44

b. PerpanjanganPerlindungan Mereklnternasional

1) Dalam jangka waktu 6bulan sebelum atausampai denganberakhirnyaperlindungan Merek

Per Kelas CHF 180

2l Dalam jangka waktu 6bulan setelahberakhirnyaperlindungan Merek

Per Kelas CHF 360

c. Transformasi MerekInternasional menjadiMerek nasional

Per Kelas 2.000.000,00Rp

d. Penggantian


-60-


d. Penggantian(Replacement) Mereknasional menjadi merekinternasional

Per Kelas Rp 1.000.000,00

e Biaya administrasipermohonan pendaftaranMerek Internasional yangberasal dari Indonesia

Per permohonan Rp 500.000,00

3. Permohonan PendaftaranIndikasi Geografis

a. Secara(onlinel

Elektronik per permohonan Rp 450.000,00

b. Nonelektronik (Manual) per permohonan Rp 500.o00,00

4. Perpanjangan JangkaWaktu Perlindungan Merek

a. Dalam Jangka Waktu 6Bulan Sebelum atausampai denganBerakhirnyaPerlindungan Merek

1) Usaha Mikro danUsaha Kecil



b) SecaraNonelektronik(Manual)

per kelas 1.200.000,00Rp

2) Umum. . .


- 61 -


2l Umum

a) SecaraElektroniklonlinel

per kelas Rp 2.250.OO0,00



b. Dalam Jangka Waktupaling lama 6 bulansetelah BerakhirnyaPerlindungan Merek

1 ) Usaha Mikro danUsaha Kecil





2l Umum

a) SecaraElektronik(onlinel




5. Pengajuan Keberatan atasPermohonanMerek/ Indikasi Geografis

per permohonan 1.000.000,00Rp

6. Permohonan


-62'


6. Permohonan BandingMerek/ Indikasi Geografis


7. Pencatatan PerubahanNama dan/atau AlamatPemilik Merek

per nomorpermohonanl

per nomorterdaftar

Rp 300.000,00

8. Pencatatan Pengalihan Hakatas Merek

per nomorpermohonan/ pernomor terdaftar

Rp 700.000,00

9. PencatatanLisensi

Perjanjian per nomorterdaftar

Rp 1.000.000,00

10. PermohonanPencatatanLisensi

PetikanPerjanjian

per nomorterdaftar

Rp 300.000,00

11. Pencatatan PenghapusanPendaftaranMerek/ Indikasi Geografi s

per nomorterdaftar

Rp 200.000,00

12. Pencatatan PerubahanPeraturan PenggunaanMerek Kolektif

per nomorterdaftar

Rp 300.000,00

13. Permohonan Petikan ResmiPendaftaranMerek/ Indikasi Geografi s

per nomorterdaftar

Rp 300.000,00

14. Permohonan KeteranganTertulis MengenaiPerpanjangan JangkaWaktu Merek Terdaftar

per nomorterdaftar

Rp 200.000,00

15. PermohonanTertulisKlasifikasidan/atau Jasa

KeteranganMengenai

Barang

per permohonanper kelas

200.000,00Rp

16. Permohonan


-63-


16. Permohonan KeteranganTertulis Mengenai Barangdan/atau Jasa Sejenis

per permohonanper kelas

Rp 200.000,00

17. PerubahandeskripsiGeografisKesalahanPemohon

Data padaIndikasikarena

Penulisan oleh

per nomorpermohonan

Rp 200.000,00

18. Permohonan PerubahanData Permohonan Merekatau Indikasi Geografisatas Kesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)


19. Permohonan PerubahanData Merek atau IndikasiGeografis Terdaftar atasKesalahan Pemohon(Secara Elektronik atauNonelektronik)

per nomorterdaftar Rp 300.000,00

20. PermohonanPrioritas Merek

Bukti per nomorpermohonan

Rp 300.000,00

21. PermohonanSubstantifGeografis

PemeriksaanIndikasi

per nomorpermohonan

Rp 1.000.000,00

22. Pencatatan PerubahanBuku Persyaratan IndikasiGeografis

per nomorpermohonan

200.ooo,o0Rp

23. Pencatatan


-64-


23. Pencatatan PemakaianIndikasi Geografis

per nomorpermohonan

Rp 750.000,00

D KONSULTANINTELEKTUAL

KEKAYAAN

1 Pendaftaran KonsultanKekayaan Intelektual

per orang Rp 0,00

2 Pengangkatan KonsultanKekayaan Intelektual

per orang Rp 5.OO0.000,00

V PELAYANAN KESEHATAN

A RAWAT INAP DAN RAWATJALAN

1. Administrasi

a. AdministrasiInap

Rawat per kunjungan Rp 10.000,00

b. AdministrasiJalan

Rawat per kunjungan Rp 8.000,00

2. Rawat Inap

a. Kelas Iper tempat tidur

per hariRp 300.000,00

b. Kelas IIper tempat tidur


c. Kelas IIIper tempat tidur


d. Intensiue Care Unit $CU) per tempat tidurper hari

720.000,00Rp

e. Intermediate


-65-


e. Intermediate Care Unit(rMCU)

per tempat tidurper hari

Rp 520.000,00

f. /solasiper tempat tidur


g. One DaA Care (sampaidengan 12 Jam)


Rp 240.000,00

h. One Day Care (di atas12 Jam sampai dengan24 Jam)


Rp 480.000,00

Ruang BayiIper tempat tidur


j. Inkubator per tempat tidurper hari

Rp 80.000,00

k. Ruang Ra*'at Gabung

1) Ruang Rawat Ibu per tempat tidurper hari

Rp 200.000,00

2) Ruang Bayiper tempat tidur


3. Rawat Jalan

a. Poliklinik Rawat JalanSpesialis

per kunjungan Rp 160.000,00

b. Instalasi/UnitDarurat

Gawat

1) Dokter Umum per kunjungan Rp 96.000,00

2) Dokter Spesialis per kunjungan 160.000,00Rp

B. VISITE


-66-


B WSITEDOKTER

DAN KONSULTASI

1. Visite Rawat Inap

a. Kelas I per kunjungan Rp 120.000,00

b. Kelas II per kunjungan Rp 100.000,00

c. Kelas III per kunjungan Rp 60.000,o0

2 Visite di Intensiue Care Unit(rcu)

a. Konsulen Sub SpesialisIntensiue Care


b. KonsulenLainnya

Spesialis per kunjungan Rp 240.000,00

c KonsulenTamu


3 Visite di Intermediate CareUnit (IMCU)

a Konsulen Sub SpesialisIntensiue Care Unit


b. KonsulenLainnya


4. Konsultasi Gizi

a. Rawat Inap

1) Kelas I per konsultasi Rp 56.000,00

2) Kelas II per konsultasi Rp 48.000,00

3) Kelas III per konsultasi 40.000,00Rp

b. Rawat


-67 -


b. Rawat Jalan

1) Dewasa per konsultasi Rp 48.000,oo

2) Anak per konsultasi Rp 56.000,00

C. TINDAKAN

1 Tindakan Rawat Inap danRawat Jalan

a. Vena Sectie per tindakan Rp 400.000,00

b. Water Sealed Drainase(wsD)

per tindakan Rp 320.000,00

c. Inhtbasi per tindakan Rp 400.000,00

d. Echo Kardio Graphic(EKG) (t2 Leads)


e Pasang Infus Perifer per tindakan Rp 120.000,00

t. Sgringe/ Infusion h.tmp per tindakan Rp 60.000,00

g. Noso Gastric TDbe NGf) per tindakan Rp 120.000,00

h. Monitoring Jantung (5Parameter: Oz, Tensi,Echo Kardio Graphic(EKG), RespirationRate, Nadi)

per hari Rp 120.000,00

i. Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00

j. Nebuliz,er per tindakan Rp 72.OOO,OO

k. Suction Catheter per tindakan Rp 48.000,00

l. Oral Hggiene per tindakan Rp 80.000,00

m. Perawatan Infus per tindakan 40.000,00Rp

n. Perawatan


-68-


n PerawatanKronis

Luka per tindakan Rp 100.000,00

o Pasang ChateterUrine


p. Dopler Vaskuler per tindakan Rp 160.000,00

q. Cabut Steril Strip per tindakan Rp 160.000,00

r Suntik Kenacort per tindakan Rp 96.000,00

S. Suntik Adant per tindakan Rp 120.000,00

t SuntikKalsium/Vitamin


u SuntikMusanlar

Intra per tindakan Rp 24.000,00

v Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00

w Gula darahsewaktu (GDS)


x. Aspirasi Biopsi per tindakan Rp 200.000,00

y. Buginasi Uretra per tindakan Rp 360.000,00

z Ehqinasi Anus per tindakan Rp 240.000,00

aa. Utrasonografi(USG) Urologi

1) Intip (tanpa PrintOutl


2l Dengan Print Outuntuk Ginjal

per tindakan 80.000,ooRp

bb.Jahit...


-69-


bb. Jahit Simpul

1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.o00,o0

2) 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00

3) > 10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00

cc Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00

dd Incisi/Excisi (BendaT\rmor Jinak)


ee. Suntik Varises per tindakan Rp 560.000,00

ff. Instilasi MytomicgnLewat CatleterkeKandung Kemih


oobb' Pasang Catheterdengan Mandrin


hh InjeksiZoladex/Tapros(Injeksi KemoterapiUntuk Prostat)


ll Ekstrasi Kuku per tindakan Rp 400.000,00

jj. Debridemen per tindakan Rp 320.000,00

kk. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00

11 Pasang Gips BackSlab/ Forslab


mm. Uroflowmetri per tindakan Rp 120.000,00

nn Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00

oo Lepas Gips Siranler per tindakan 240.000,00Rp

pp. Suntik . .


_70_


pp. Suntik Intra Lesi per tindakan Rp 240.000,00

qq. Cabut Wire per tindakan Rp 60.000,00

rr Lepas Catheter per tindakan Rp 40.000,00

SS Resusitasi Kardiohtlmoner


tt. Oksigen (Oz)

maksimum 6 Literper Menit

1) Pemakaiansampai dengan6 Jam


2) Pemakaian lebihdari 6 Jamsampai dengan12 Jam


3) Pemakaian lebihdari 12 Jam perHari


uu Bilas Lambung per tindakan Rp 76.000,00

w Blader Training per tindakan Rp 85.000,00

ww. Clisma per tindakan Rp 16.000,00

xx. Cukur Gundul per tindakan Rp 80.000,00

vv MelakukanPenis/ Vulua Hygine

per tindakan Rp 16.OO0,OO

Mengganti BotolWater SealedDrainase (WSD)

zz. per tindakan Rp 20.000,00

aaa. Pengambilan


-7r-


aaa. Pengambilan DarahAGD


bbb. PerawatanPerianal

Fistel per tindakan Rp 40.000,00

ccc. Perawatan lliustomi per tindakan Rp 96.000,00

ddd. Perawatan Catheter per tindakan Rp 68.000,00

eee Perawatan WaterSealed Drainase(wsD)


fff. Spoeling Catheter per tindakan Rp 80.000,00

ooobbD' Spoeling /VasoGastric TDbe (NGT)


hhh PerawatanKecil


lll PerawatanSedang


JlJ Perawatan LukaBesar dan Sulit


kkk PerawatanBesar


1u PerawatanNefrostomi

per tindakan Rp 40.000,o0

mmm. PerawatanSistostomi


nnn. Perawatan Urostomi per tindakan Rp 100.00,00

Pemberian TerapiInj Sub Cutan

ooo per tindakan 20.000,00Rp

ppp. Densitometi


-72-


ppp. Densitometri per tindakan Rp 320.000,00

2 Tindakan Instalasi GawatDarurat (IGD)

a. Pasang PerqttaneusDilatasionalTraceostomy (PDT)

per tindakan Rp 3.200.000,00

b. Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00

c. Lepas Gips Siranler per tindakan Rp 240.000,00

d. Pasang Traksi Kulit per tindakan Rp 400.000,00

e PasangSkeletal

Traksi per tindakan Rp 1.600.000,00

f. Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00

ob' Incisi/ Excisi (BendaT\rmor)


h. Perawatan Luka per tindakan Rp 100.000,00

I Ekstraksi Kuku per tindakan Rp 400.000,00

j. Jahit Simpul

1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.000,00

21 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00

3) >10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00

k. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00

I Pasang Gips BackSlab/ Forslab


Gula DarahSewaktu (GDS)

m per tindakan 40.000,00Rp

n. Observasi. . .


_73_


n Observasi Pasien diGadar

1) Sampai dengan6 Jam


2) Lebih dari 6 Jamsampai dengan12 Jam

per tindakan Rp 160.000,o0

3) Lebih dari 12Jam


o Ventilator

1) Sampai dengan12 jam


2) Lebih dari 12Jam


p Vena Sectie per tindakan Rp 1.600.000,00

q Infiibasi per tindakan Rp 400.000,00

r Echo KardioGraphic (EKG) (t2Leads)


S Pasang Infus Peifer per tindakan Rp 120.000,00

t. Syringe/ Infusionhtmp


Naso Gastie TUbe(NGr)

u per tindakan 120.000,00Rp

v. Monitoring. . .


-74-


v Monitoring Jantung(5 Parameter: Oz,Tensi, Echo KardioGraphic (EKG),Respiration Rate,Nadi)


w Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00

x Nebulizer per tindakan Rp 60.000,00

y. Pasang CatheterUrine


z. SuntikMuscular

Intra per tindakan Rp 24.000,00

aa. Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00

3 Utrasonografi (USG)Dimensi

4

a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,00

b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00

c Kelas III per tindakan Rp 320.000,00

D. MEDICAL CHECK UP

1. Standar (Pria) per orang perpaket

Rp 720.000,00

2. Standar (Wanita) per paket Rp 800.000,00

3. Uji Kesehatan Karyawan per paket Rp 400.000,00

4. Uji Jantung per paket Rp 560.000,00

Standar Pegawai ke LuarNegeri

5 per paket 960.000,00Rp

E. PENGGUNAAN


-75-


E. PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Jarak Tempuh

a Sampai dengan 10km

paket Rp 96.OO0,00

b 11 km sampaidengan 30 km

paket Rp 176.000,00

c 31 km sampaidengan 50 km

paket Rp 256.000,00

2 Tambahan per km di atas50 km

per km Rp 9.o00,00

F JASA LAYANAN GIGI DANMULUT

1 OralMedicine

Diagnosis lOral

a. Oral Diagnosis(Pasien Baru)


b Kasus Darurat Gigi(Tidak TermasukTindakan yangDilakukan)


c Konsultasi (TanpaDilakukanTindakan)


d RadiografiPeriapikal

per lilm Rp 80.000,oo

e Radiografi Oklusal per film Rp 80.000,00

f. EkstraPanoramik

Oral per film 120.000,ooRp

g. Perawatan


-76-


gb' Perawatan Ulans,

Aphtae, Stomatitisper kunjungan Rp 160.000,00

h Perawatan TemporoMandibular Joint(TMJ), MgofascialPain DgsfunctionSgndrome (MPDS)


PerawatanNeuralgia


J Abses, PerawatanAbses (Konservatif)


k. Diatermi Solux per kunjungan Rp 60.000,00

l. PemeriksaanPatologi

per speslmen Rp 360.000,00

m PemeriksaanLengkap (Check Up)OralDiagnosal Medicine


n. KontrolKasusMulut

PerawatanPenyakit


o Sanitesi Agent Lesi per tindakan Rp 84.000,00

2. Pedodontik

a Konsultasi (TanpaDilakukanTindakan)


TambalanSementaralZinkOxide Eugenol(ZOEI I Deputpin

b. per gigi 200.000,ooRp

c. Tambalan

1.


-77 -


c Tambalan KompositBesar

per g1g1 Rp 280.000,00

d Tambalan KompositKecil

per glgl Rp 240.000,00

e TambalanIonomer

GIass per gigi Rp 240.000,00

f. TambalanKompomer


ob' Pit and FissureSealant

(F VII) Light Curing(LC)


h Pulp Caping lKepingPulpa

per gigi Rp 160.000,00

I Aplikasi Fluor per rahang atasdan rahang

bawah

Rp 320.000,00

J hilpektomi AkarT\rnggal

per grgl Rp 200.000,00

k htlpektomiGanda

Akar per gigi Rp 280.000,00

l. htlpotomii per grgl Rp 400.000,00

m PenambalanFraktur (Kls I)Gigi Tetap

per $91 Rp 240.000,00

PenambalanFraktur (Kls II)Gigi Tetap

n per glgl 400.000,ooRp

o. Penambalan


_78_


o PenambalanFraktur (Kls I)Gigi Sulung

per g1g1 Rp 200.000,00

p PenambalanFraktur (Kls II)Gigi Sulung


q PenambalanFraktur (Kls III)Gigi Sulung


r PenambalanFraktur (Kls IV)Gigi Sulung


S. PengisianAkarSulung

SaluranTunggal


t Pengisian SaluranAkar Ganda Sulung

per grgr Rp 360.000,00

u MahkotaLogamIStainlessSteel Cement


v Mahkota Seluloid per glgl Rp 560.000,00

w. Crown Loop/ BandLoop

per glgl Rp 1.200.000,00

x. PemasanganInclined Bite Plane

per elemen Rp 1.200.000,00

v Lingual/ PalatalArch

per rahang Rp 1.280.000,00

Alat Ortllo CekatFase I

z. per rahang Rp 6.400.000,00

aa. Dental


_79_

SATUANNO. JENIS PNBP TARIF

aa. Dental HealthEducation (DHE) OP


bb. Alat Ortho Lepas per rahang Rp 1.600.000,00

cc. SplintingAlat Cekat

dengan per rahang Rp 1.600.000,00

dd. Scalling gigi per rahang Rp 120.000,00

ee Cabut Gigi SulungTopikal

per g1g1 Rp 240.000,00

ff. Cabut Gigi Sulungdengan Injeksi

per $91 Rp 280.000,00

gg. Cabut Gigi Tetap per gigi Rp 400.000,00

hh. Premedikasi per lembar Rp 120.000,00

11 Spece MainteinerAcrylic

per buah Rp 400.000,00

IJ Dental HealthEducation (DHE) +Oral ProphylaxisRahangAtas/RahangBawah


kk. Dental HealthEducation (DHE) +

Oral Prophglaxis +Scalting RahangAtas/RahangBawah


Tambalan Fuji IX,FTtji II, Miracle Mix

ll per tindakan 136.000,00Rp

mm. Tambalan


-80-


mm TambalanWarnalGlitter


nn Vital Pulpotomi + Fx per tindakan Rp 200.000,o0

oo. Mortal htlpotomi + FD(


pp. Apexifikasi/ Apexogenesfs


qq. Temporary JacketCrown Acrylic


rr Space MaintainerBand/ Crown Loop


SS. Plat Orthodonti(Remouablel

per rahang Rp 1.600.000,o0

tt. Plat OrthodontiScrew

+ per tindakan Rp 576.000,o0

uu. Palatal Crib per tindakan Rp 616.000,00

w. Nance per rahang Rp 416.000,00

ww Quad/ BiAppliances

Helix per rahang Rp 416.000,00

xx Rapid PalatalExpansion (RPE)


yv Monoblock + EkpsScrew

per rahang Rp 576.000,o0

zz. Aktivator/ Bionator per rahang Rp 736.000,00

aaa. Trainer Kelas III per rahang 656.000,00Rp

bbb. Trainer


-81 -


bbb. Tlainer Kelas I per rahang Rp 496.000,00

ccc Cetak RA/RB per rahang Rp 72.O00,00

ddd. Reparasi PlatOrthodonsi Acrylic


eee Reparasi PlatOrthodonsi + Screu.r


3. Konservasi

a Anesth.esi (BukanTindakanPerawatan SaluranAkar/PSA)

per ampul Rp 52.500,00

b. Bongkar Restorasi per elemen Rp 105.000,00

c BongkarCroun/ InlaA/Onlag

per elemen Rp 240.000,00

d Tltmpatan Amalgam1 Sisi

per g1g1 Rp 150.000,00

e Tltmpatan Amalgam2 Sisi


f Tltmpatan Amalgam3 Sisi/ Lebih(Kompleks/ MesialOklusal Distal)


g. GIC II dan IX Kecil per g1g1 150.000,00Rp

h. TUmpatan


-82-


h Tilmpatan GIC IIdan IX Besar


I Tltmpatan ResinMagnetic GlassIonomer Cement(RMGIC) Kecil (GICDengan Sinar)


j Tltmpatan ResinMagnetic GlassIonomer Cement(RMGIC) Besar (GICDengan Sinar)


k. TltmpatanKomposit/KompomerCuing) Kecil

(Light


I TltmpatanKomposit/Kompomer (LightCuring) Besar


m. Tltmpatan OnlagKomposit Direk


n Timpatan Inlay,Onlay KompositIndirek

per g1g1 Rp 900.000,00

o. TltmpatanKompositKhusus

EstetikBahan


Penutupan Ht danFisur denganKomposit

p per glgl 180.000,00Rp

q. Inlay .


-83-


q Inlag, Onlag LogamBiasa


r Inlag, Onlag LogamKhusus (BelumTermasuk HargaLogam)


s Inlag,Porselen

Onlag per elemen Rp 1.000.000,00

t. Inlag Targis (Adorol per elemen Rp 900.000,00

u. Labial VeneeringKomposit lLayering


v LabialPorselen

Veneering per elemen Rp 1.250.000,00

w. Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00

x. PasakTuang/ CustomPostcore

Inti per gigi Rp 360.000,00

v Pasak SekrupReady Made

per g1g1 Rp 280.000,00

z. Sementasi Inlag,Onlay/ Crowndengan SIK/ GIC(Sementasi Ulang)


aa. Sementasi Inlag,Onlag/ Crowndengan SemenResin/Reftx - 100(Sementasi Ulang)


bb.Konsultasi...


-84-


bb. Konsultasi (TanpaDilakukanTindakan)


cc TambalanSementara

per tindakan Rp 72.OOO,OO

dd. Tambalan Amalgam per tindakan Rp 112.000,00

4. Endodontik

a. Kaping PulpaDirek/ Indirek

per $91 Rp 200.000,00

b EndodontikKunjunganT\rnggal

1xAkar


c EndodontikKunjunganGanda

1xAkar


d Endodontik 1 xKunjungan denganKondisi Khusus(PosisiSulit/Bengkok)

per g1g1 Rp 900.000,00

e Pulpektomil PSAAkar T\rnggal(Kunjungan I)

per glgl Rp 240.000,o0

f, Pulpektomil PSAAkar Ganda(Kunjungan I)

per g1g1 Rp 360.000,00

Preparasi SaluranAkar T\.rnggal(Kunjungan II dst)

ob' per glgl 240.000,00Rp

h.Preparasi...


-85-


h Preparasi SaluranAkar Ganda(Kunjungan II dst)

per g1g1 Rp 280.000,00

1. Preparasi SaluranAkar Khusus (AkarBengkok, Posisisulit) Kunjungan IIdst


j. Retreatment per saluran akar Rp 280.000,00

k. GantiObat/TambalanSementara Tunggal

per g1g1 Rp 200.o00,00

1. GantiObat/TambalanSementara Ganda


m. Deuitalisasi Pulpa per g1g1 Rp 200.000,00

n. Pengisian SaluranAkar T\rnggal


o. Pengisian SaluranAkar Ganda

per g1g1 Rp 360.000,00

p. BleachingNonvital

Gigi per glgr Rp 320.000,00

q Bleaching Gigi VitalRahangAtas/RahangBawah


r PerawatanAbsorbsi/PSAdengan MTA

per glgl 660.000,00Rp

s. h.tlpotomi. . .


-86-


S htlpotomi/ Apeksifikasi/ Mumifikasi


t. KontrollPremedikasi


u TumpatanSandwich (GICLC)

+per tindakan Rp 184.000,00

v Polishing TUmpatan per tindakan Rp 64.000,00

w. Pin Screw per tindakan Rp 40.o00,00

x Jacket Crown Metal per tindakan Rp 566.400,00

v Jacket Crown MetalWirron


z. JacketAcrylic

Croun per tindakan Rp 276.OOO,OO

aa Jacket Crown MetalAcrylic


bb Jacket Crown AllPorselen

per tindakan Rp I .242.OOO,OO

cc Jacket Crown MetalPorselen

per tindakan Rp 936.000.00

dd Jacket CrotanPorselen Wirron


ee. Hn Douel per tindakan Rp 376.O00,OO

ff. Pin Doutel Wiron per tindakan Rp 476.000,oo

gg. Pin Parapost/ Fiber per tindakan 194.000,00Rp

hh.Crown...


-87 -


hh. Crown AcrylicProufsons


11 Drainase per tindakan Rp 80.000,oo

JJ ApeksifikasiT\rnggal


kk. Apeksifikasi Ganda per tindakan Rp 144.000,00

11. Fluoridasi/Rahang per tindakan Rp 68.000,00

mm. Pin Fiber/ Resin per tindakan Rp 196.000,00

5. Bedah Endo

a. Apikal Kuretase per g1g1 Rp 900.000,00

b ApikoektomiAnterior

Gigi per glgl Rp 1.200.000,00

c ApikoektomiPosteior

Gigi per gigi Rp 1.800.000,00

d Hemiseksi/ Radisektomi/ AmputasiAkar

per glgr Rp 900.000,00

6. Peiodontik

a. Plak Kontrol per kunjungan Rp 160.000,00

b. Scalling Gigi per rahang Rp 120.000,00

c. Kr:ret/ Root Planing per segmen Rp 280.000,00

d. Kuret,/Root Planing per glgl Rp 160.000,00

e Kuret dengan Ties per glgl Rp 360.000,00

f. Ginggiuektomi per segmen 600.000,00Rp

g. Bedah


-88-


g. Bedah Flap per segmen Rp 600.000,00

h. Frenektomi per rahang Rp 600.000,00

l. Free Gingiual Graft per gigi Rp 600.000,00

j. Pedicle Graft per $gl Rp 600.000,00

k. Splinting Ligature per segmen Rp 600.000,00

1. Splinting Gigi per reglo Rp 240.000,00

m SplintingKomposite

dengan per g1g1 Rp 280.000,00

n Occlusal Adjustment per g1g1 Rp 160.000,o0

o Mouth Guard/ NightGuard

per rahang Rp 900.000,00

p AplikasiTfeasiolan/ Durafat/ Desencitizer


q. Kontrolf Premedikasi

per grgl Rp 140.000,00

r Flap dengan GTR per glgl Rp 1.500.000,00

s. Hemiseksi per glgl Rp 900.000,00

t. Amputasi Akar per gigi Rp 900.000,00

Bedah Flap denganBone Graft

u per segmen 1.750.000,00Rp

v. Obfiirator


-89-


v Obfiirator untukPalatal Graft

per segmen Rp 1.200.000,00

w Konsultasi/Pemeriksaan TanpaTindakan


x. KontrolOperasi

Pasca per tindakan Rp 72.OOO,OO

y. Opperanlectomg per tindakan Rp 336.000,00

z. Buka Jahitan per tindakan Rp 64.000,00

7. Prostodontik

a MahkotaJembatan

dan

1) Mahkota MetalKeramik


2l MahkotaAkrilik


3) MahkotaAkrilik denganBacking Logam


4l MahkotaLogamPen:uhllnlag/Uplag


5) Emax untukGigi Anterior

per elemen Rp 2.400.ooo,00

6) MahkotaCeramicZirkonia untukGigi Anterior


TlAU...


-90-


7l All Porcelin(Zirkonia) WitltFiberReinforcedComposite


8) Pasak Sekrup(SudahTermasuk BuiltUp Core Gic)


9) Pasak T\rang per elemen Rp 360.000,00

10) Pasak Fiber per elemen Rp 900.000,00

11) Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00

I2l JembatandenganMahkota

a) MetalKeramik

per unit Rp 1.200,000,0o

b) Akrilik per unit Rp 720.000,00

c) AkntikdenganBackingLogam

per unit Rp 900.000,00

d) LogamPenuhllnlag/ Uptag

per unit Rp 750,000,00

e) Emaxuntuk GigiAnterior

per unit Rp 2.400.oo0,00

f) Ceramic


-91 -


0 CeramicZirkoniauntuk GigiAnterior

per unit Rp 3.000.000,00

g) All Porcelin(Zirkonia)With FiberReinforcedComposite

per unit Rp 3.600.000,00

13) SementasiUlang denganSemen Resin(Relix - 100)'


l4l Inlay - UplagTargis (Adoro)


15) Inlag UplogMetal Keramik


16) ReparasiMahkotaKeramik

per elemen Rp 600.000.00

l7l Mahkota Lepas(CementasiUlang DenganSik)/ Gic


18) BongkarCrown


19) MahkotaSementara(Obseruasi)

per elemen Rp 300.000,oo

GigiSebagianLepasan

Tiruan(Grs)

b

1) cTS


-92-


1) GTS Logam(Atas/Bawah)Tanpa ElemenGigi


2) GTS LogamUnilateral(Saddle) TanpaElemen Gigi


3) GTS Akrilik +

Elemen GigiPertama


4) Tambahan perElemen GigiAkrilik


5) Dental D per elemen Rp 1.000.000,00

6) Flexy Denhre +

Gigi Pertamaper rahang Rp 875.000,00

7) TambahanElemen GigiFlexy Denture


8) GrSKombinasiMetal ValplastTanpa ElemenGigi


9) Bilateral/ 2SadleRahang

perper tindakan Rp 760.000,00

Gigi Tiruan Penuh(GTP) Lepas

c

1) GTP


-93-


1) GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah

per rahang atasdan rahang

bawah

Rp 2.250.OO0,00

2) GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit


bawah

Rp 2.7OO.OO0,00

3) GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah


4l GTP LogamRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit

per rahang Rp 1.500.o00,00

5) GTP AcrylicRahang Atasdan RahangBawah


bawah

Rp 1.500.000,00

6) cTP AcrylicRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit


bawah

Rp 2.100.000,00

d GTP Acrylic RahangAtas dan RahangBawah


1) GTP .


-94-


1) cTP AcrylicRahang Atasdan RahangBawah KasusSulit


2l GTP KombinasiMetal - FlexiDentureRahang Atasdan RahangBawah


bawah

Rp 3.300.000,00

3) GTP KombinasiMetal - FlexiDenhtreRahang Atasdan RahangBawah


e Tindakan Lainuntuk Gigi Tiruan

1) Reparasi GigiTiruan AkrilikTanpa Cetak


2l Reparasi GigiTiruan Akrilikdengan Cetak


3) TambahanKlamer


4) TambahanElemen GigiAkrilik

per elemen Rp 150.O00,00

5) Relining/ Rebasing GTP

per rahang 350.000,00Rp

6lNight...


-95-


6) NishtGuard/ SplinTMJ


7) SplintingOklusal


8) PenambahanBasis denganSoft/ Kooliner


9) Kontrol/KonsuItasi (GTSDibuat di LuarLKG)


10) PenyesuaianGigi Tiruan/DendreAdjusment(Gigi TiruanSebagianDibuat di LuarLKG)


11) Kontrol/Konsultasi(Gigi TiruanSebagianDibuat di LuarLKG) MaksPost Insersi 3Bulan


f. Ma:cilo - Facial

1) OcclusalGuidance(Acrylic)

per rahang 750.000,00Rp

2)Occlusal ...


-96-


2l OcclusalGuidance(Logam)

per rahang Rp 2.250.OO0,00

3) Feeding Plate per unit Rp 750.000,00

4l Obfitrator(Maksilo Facial)


5) GTL FlexiBahan LucitoneFRS

a) Plat Flexi +1 GigiPertama


b) Penambahan GigiTiapElemen


6) BongkarProtlesaAknhk (1 Bur)


7l BongkarProtlesaCroutn andBidge (1 Bur)


8. Ortodontik

a AlatLepas

Ortodontik per paket Rp 2.100.o00,00

Alat OrtodontikCekat LogamStandart (RahangAtas dan RahangBawah)

b per paket 4.750.000,00Rp

c. Alat


-97 -


c Alat OrtodontikCekat Bahan Roth(Rahang Atas danRahang Bawah)

per paket Rp 5.200.000,00

d Alat OrtodontikCekat BahanComposit (RahangAtas dan RahangBawah)

per paket Rp 8.400.000,00

e Alat OrtodontikCekat BahanCeramic (RahangAtas dan RahangBawah)


f Alat OrtodontikCekat BahanDamonl Kristal(Rahang Atas danRahang Bawah)


g. Plat Retainer per rahang Rp 1.400.000,00

h Retainer Cekatdengan Komposit


i Retainer Cekatdengan BondableLingual Retainer


j. Kontrol Alat Cekat per kunjungan Rp 200.000,00

k. Kontrol Alat LePas per kunjungan Rp 140.000,00

1. HeadgearMask

Face per rahang Rp 4.200.oo0,00

Reparasi Alat Lepasdengan Cetak

m per rahang 420.000,00Rp

n. Ganti. . .


-98-


n Ganti Braket per buah Rp 120.000,00

o GantiCeramic

Braket per buah Rp 175.000,00

p. Ganti Band per buah Rp 175.000,00

q. Initial Treatment per rahang Rp 700.000,00

r Debonding BracketRahang Atas atauRahang Bawah


s Kontrol Emergencg per kunjungan Rp 420.000,00

t. Braket Lepas lebihdari 3 Buah (2 xkontrol)


u PemasanganScrew Implant

Mini per buah Rp 1.050.000,00

v Konsultasi TanpaTindakan


w. Actiuator per tindakan Rp 644.000,00

x Orthodonti FixedAppliance 2 RahangLingual


y. TrainerlTMJ per tindakan Rp 574.000,00

z. Trainer Kls II/Kls III per tindakan Rp 714.000,00

aa Nance Holding Arch per tindakan Rp 434.000,00

BiayaTeknik Gigi

Laboratorium9

a Akrilik

l) Partial


-99-


1) Partial Denhtre +Gigi Pertama


2) Tiap GigiBerikutnya


3) F\tll Denfire per1 Rahang


4) Jacket CrownSementara


5) Jacket Crown per tindakan Rp 48.000,00

6) Sendok CetakPerorangan


b. Flexi

1) Bahan Valplast

a) Basis Flexi +7 Element


b) Tiap 1 GigiBerikutnya


c) Bilateral/ FreeEnd


2) Bahan LucitoneFRS

a) Basis Flexi +

1 Elementper tindakan Rp 216.000,00

b) Tiap 1 GigiBerikutnya


c) Bilateral/ FreeEnd

per unit 312.O00,00Rp

c. Orthodonsi


-100-


c Orthodonsi

1) Plat per rahang Rp 96.000,00

2) Plat +

ScrewExpansi per rahang Rp 128.000,00

d. Reparasi (Akn[k)

1) Patah/Retak per tindakan Rp 56.000,00

2l PenambahanGigi


3) Reline per rahang Rp 56.000,00

4) Rebasing Rtll per rahang Rp 96.000,oo

5) PenambahanKlamer


e Croutn and BridgePorcelain/Keramik

l) Jacket Crown per unit Rp 216.000,00

2l Onlay/ Inlay per tindakan Rp 176.000,00

f. Frame Steel/ Metal

1) Stell Saddle per tindakan Rp 216.000,00

2) Steel Bilateral per tindakan Rp 296.000,00

3) Pin Crown Metal per tindakan Rp 72.000,00

4) JacketMetal

Crown per tindakan Rp 112.000,00

5) Onlag/ InlagMetal

per tindakan 104.000,00Rp

G. PENYAKIT


-101 -


G. PEI\TYAKIT DALAM

Tindakan Invasif

a Ultrasonografi,/USGAbdomen dan Thyroid

1) Kelas I per tindakan Rp 250.000,00

2l Kelas II per tindakan Rp 220.000,00

3) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00

b Biopsi HeparGuided USG

dengan

1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00

2) Kelas II per tindakan Rp 1.936.000,00

3) Kelas III per tindakan Rp 1.396.000,00

c Biopsi GinjalGuided USG

dengan

1) Kelas I per tindakan Rp 1.984.000,00



d. Fungsi Asites Guided USG

1) Kelas I per tindakan Rp L .792.OOO,OO

2l Kelas II per tindakan Rp 1.552.000,OO

3) Kelas III per tindakan 1.300.000,00Rp

AspirasiLimpalUSG

AbsesGinjal/

HeparGuided

e

1) Kelas I


-to2-


1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00

2l Kelas II per tindakan Rp 2.O32.OOO,00


f Pemasangan Double LumenCatlrcter Akses Hd DgGuided USG




g. Pemasangan Tunnel AksesHd Semi Permanen denganGuided USG


2l Kelas II per tindakan Rp 3.040.000,00


h Pire Needle AspirationBiopsg (FNAB)i BiopsilAspirasi Tgroid Guided USG




1. Drainage Catheter NeedleRound (DCNR)


2l Kelas II per tindakan 2.896.000,00Rp

3) Kelas III . .


-103-


3) Kelas III per tindakan Rp 2.260.OO0,00

J Perantaneous TranshepaticBiliary Drainage (TanpaAnestesi + Radiologi)




H TELINGATENGGOROKAN

HIDUNG

1. Audiogram Nada Murni per tindakan Rp 96.000,00

2. Tgmpanometri per tindakan Rp 96.000,00

3. Tes Vestibuler per tindakan Rp 140.000,00

4 BrainstemResponse(BERA)

EuokedAudiometry


5. PemeriksaanFasialis per tindakan Rp 140.000,00

6. Parasentase per tindakan Rp 232.000,00

7. Insisi Abses Retro Aurilula per tindakan Rp 232.000,o0

8 Ekstirpasi JaringanGranulasi Telinga

per tindakan Rp 232.000,oo

9. Biopsi Telinga per tindakan Rp 232.OOO,OO

10. Insisi Abses Perikondrium per tindakan Rp 460.000,00

11. Ekstirpasi Korpus AlineumTelinga


12. Serumen Prop per tindakan 96.000,00Rp

13) Miringobridge


-104-


13. Miringobridge per tindakan Rp 460.000,00

14. Laringoscopg Direct per tindakan Rp 320.O00,00

15. Laringoscopg Indirect per tindakan Rp 552.000,00

16. BronchoscopA (Fiber) per tindakan Rp 552.000,00

17. Ekstraksi Korpus AlineumFaring


18. Ekstraksi Korpus AlineumLaring


19. Insisi Abses Submandibula per tindakan Rp 460.000,00

20. Insisi Abses Peritonsil per tindakan Rp 232.000,00

21. Biopsi NasofaringNasoendoscopA

+ per tindakan Rp 460.000,oo

22. Biopsi Rongga Mulut per tindakan Rp 276.OOO,OO

23. Ganti/Cuci KanulTrakea per tindakan Rp 232.000,00

24. Tampon Padat Hidung per tindakan Rp 184.000,00

25. Tampon Belloque per tindakan Rp 460.000,00

26. Irigasi Sinus Maksila per tindakan Rp 460.000,00

27. Ekstraksi Korpus AlineumHidung


28. Biopsi KanrumNasoendoscopA

Nasi per tindakan Rp 460.000,o0

29. Biopsi Kanrum JVasi per tindakan Rp 276.000,OO

30. Tes Alergi per tindakan Rp 232.OOO,OO

31. NasoendoscopA per tindakan 194.000,00Rp

32) Buka. .


-105-


32. Buka Tampon per tindakan Rp 194.000,00

33. Oto Aanstic Emision (OAE) per tindakan Rp 96.000,00

34. Auditory SteadgResponse (ASSR)

State per tindakan Rp 480.000,00

35. Paket (Brainstem ElecticResponse Audiometry(BERA) + Oto AansticEmision (OAE) + AuditorySteadg State Response(ASSR)


36. Toilet Nasal per tindakan Rp 120.000,00

37. Toilet Telinga per tindakan Rp 120.000,00

38. BronclascopA @iber) per tindakan Rp 640.000,00

I. MATA

1. Pemeriksaan

a. Retinometri per tindakan Rp 48.000,00

b. Kampimetri Humpreg per tindakan Rp 160.000,00

c Kampimeti Goldman per tindakan Rp 120.000,00

d. Tonometri Schiotz per tindakan Rp 24.000,00

e Noncontact Tonometry per tindakan Rp 40.000,00

f. KeratometriBiometri

dan per tindakan Rp 80.o00,00

g. Autoref per tindakan Rp 40.000,00

h. Opthalmoscope Direct per tindakan Rp 40.000,00

i. Opthalmo scope Indire ct per tindakan 60.000,00Rp

j. Opthalmoscope


-106-


J Opthalmoscope IndirectROP


k. AnelTest per tindakan Rp 160.000,00

l. Ultrasonografi (USG) per tindakan Rp 160.000,00

m. Lithiasis per tindakan Rp 80.000,00

n. Epilasi Bulu Mata per mata Rp 80.000,00

o. EkstraksiAlineum

Korpus per tindakan Rp 120.000,00

p. Angkat Jahitan per tindakan Rp 40.000.00

q. Patching per mata Rp 20.000,00

r Irigasi Mata per tindakan Rp 80.000,00

S Optical CoherenceTomography (OCT)


t. Retcam per tindakan Rp 600.000,00

u. Gonioskopi per tindakan Rp 60.000,00

v LaserArgon

Fotokoagulasi per tindakan Rp 960.000,00

w. Laser Fotokoagalasi NdYag


2. Tindakan Operasi

a Operasi Kecil

1) Kelompok A

a) Kelas I per tindakan Rp 840.000,00

b) Kelas II per tindakan 720.000,00Rp

c) Kelas...


-lo7-


c) Kelas III per tindakan Rp 600.000,00

2l Kelompok B

a) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00

b) Kelas II per tindakan Rp 1.440.000,00

c) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00

b. Operasi Sedang




c Operasi Besar

1) Kelompok A


b) Kelas II per tindakan Rp 4.32O.OO0,00


2) Kelompok B


b) Kelas II per tindakan Rp 5.400.000,00


d. OperasiVirektomi

Khusus


2l Kelas II per tindakan 7.400.000,00Rp

3) Kelas. . .


-108-



J. KULIT DAN KELAMIN

1. Biopsi Plong



c. Kelas III per tindakan Rp 240.000,00

2. Biopsi Pisau


b. Kelas II per tindakan Rp 320.000,o0


3. Cryo Ringan




4. Cryo Sedang




5. Cryo Berat


b. Kelas II per tindakan 400.000,00Rp

c. Kelas


-109-



6. Insisi




7. Electro Cauter (EC) Ringan



c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,o0

8. Electro Cauter (EC) Sedang




9. Electro Cauter (EC) Berat




10. Bedah Ringan



c. Kelas III per tindakan 720.000,00Rp

11. Bedah. . .


- 110 -


11. Bedah Sedang

a. Kelas I per tindakan Rp 1.400.000,00

b. Kelas II per tindakan Rp 1.200.000,00


12. Tes Alergi T\rsuk




13. Tes Alergi Tempel




14. Laser Ringan



c. Kelas III per tindakan Rp 280.OOO,00

15. Laser Sedang

a. Kelas I per tindakan 800.000,00Rp

b. Kelas. .

PRES I DENREPUELIK INDONESIA

- 111-


b. Kelas II per tindakan Rp 720,000.00

c. Kelas III per tindakan Rp 560,000.oo

16. Laser Berat




17. AFF Jahitan




18. Tnkomonas/ Go/ Koh/ Gram




19. Jasa Injeksi Kortikosteroid

a. Banyak per tindakan Rp 120.000,00

b. Sedang per tindakan Rp 100.000,00

c. Sedikit per tindakan Rp 80.oo0,00

20. Podofilin


b. Sedang per tindakan 100.000,00Rp

c.Sedikit...


-lr2-


c. Sedikit per tindakan Rp 80.000,00

21. Chloraethgl Sprag




22. Ekskohleasi




23. Wood's Light




24. Basil Tahan Asam (BTA)

a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,o0



25. Facial per tindakan Rp 64.000,00

26. Facial Vit C/ sal per tindakan Rp 96.000,00

27. Peeling AHA/tca sal per tindakan Rp 112.000,00

28. Jessner/Mikro per tindakan 160.000,00Rp

29. Dermaroler


- 113 -


29. Dermaroler per tindakan Rp 2.400.000,00

30. Mesotherapg

a Sedang per tindakan Rp 624.000,00

b. Berat per tindakan Rp 720.000,00

31. Botox per tindakan Rp 2.880.000,00

K. NEUROLOGI

1 Electromiographg(Emgl/Maximal VoluntaryContraction (Mcv)




2 Electroencephalogram(EEG) Mapping (4r Chaneltl


3 Electroencephalogram(EEG) lI2 Chaneltl


4 Injeksi Blok, Injeksi IntraMusculer


5 EVOK (SomatosensoryEuoked Potential Test (SEP),Motor Sensory EuokedPotential (MEP), VisualEuoked Potential (VEP),Brainstem Auditory EuokedPotential (BAEP), CERP)

a. Kelas I per tindakan 640.000,00Rp

b. Kelas II . .


-tt4-




6. Neurobehauior Test




7. Akupunktur




8. Carotis Dopler



c. Kelas III per tindakan Rp 384.000,oo

9 TlanskranialStimulasi (TMS)

Magnetik



c. Kelas III per tindakan Rp 656.O00,00

L. OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. TindakanPemeriksaan

a. Periksa Hamil per tindakan 140.000,00Rp

b. Periksa


- 115 -


b. Periksa Ginekologi per tindakan Rp 160.000,00

c. Pemeriksaan Kolposkopi


2l Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO


d. Secret/ Papsmear


2) Kelas II per tindakan Rp 160.000,00


e. Cgro Surgery




f. Mikroluret




g. Inseminasi

1) Kelas I per tindakan Rp 224.OOO,OO


3) Kelas III per tindakan 192.000,00Rp

h.Hidrotubasi...


- 116 -


h. Hidrotubasi



3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO

i. Post Coital Test




j. Pasang/AngkatUterine Deuice (IUD)

Intra




k. USG Doppler

1) Ke1as I per tindakan Rp 300.000,00

2) Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO


l. USG Transuaginal/ Rectal

1) Kelas I per tindakan Rp 240.O00,00



m. USG


-tt7-


m. USG Abdomen




n. JVon Stress Test (NST)dan Cardiotocographg(crG)




o. Non Stress Test (NST)dan Optical CoherenceTomographg (OCT)



3) Kelas IIi per tindakan Rp 200.000,00

p. PasangLamenaria/ FolleyCatheter/ Pesaium




2. Tindakan Kebidanan

a. Parfits Spontan

1) KelasI...


- 118 -


1) Kelas I per tindakan Rp 4.920.OO0,00



b. Parfits dengan tindakan




c. Sectio Caesarea



3) Kelas III per tindakan Rp 4.400,000.00

d. Operasi Kecil

1) Kelas I per tindakan Rp 2.652.OO0.00

2) Kelas II per tindakan Rp 2.O76.OO0,00


e. Operasi Sedang




f. Operasi Besar

1) Kelas I per tindakan 9.644.OO0,00Rp

2) Kelas


- 119 -


2l Kelas II per tindakan Rp 7.4t2.OO0,00

3) Kelas III per tindakan Rp 5.972.OO0,00

g. Operasi Khusus



3) Kelas III per tindakan Rp 9.t44.OO0,00

M. PARU

1. Spirometri Lengkap




2. Peak Flow Meti




3 Spirometri + Uji BronkoDilator (BD)




4. Bodgplethgsmograph

a. Kelas I per tindakan 1.040.000,00Rp

b. Kelas


-r20-




5. Astograph




6. Mantoux Test




7 Tlans(rrB)

Thorakal Biopsidengan

Fluoroskopi


b. Kelas II per findakan Rp 904.000,00


8 Tlanbroncial Lung Biopsi(rBLB)

a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.OO0,00

b. Kelas II per tindakan Rp 2.400.oo0,oo

c. Kelas III per tindakan 1.520.000,00Rp

Trans Tlarakal Biopsi(TTB) dengan CT Scan

9

a.Kelasl...


-L2t-



b. Kelas II per tindakan Rp 1.O00.000,00


10. Pungsi Pleura




1 1. Pungsi Pleura + BiopsiPIeura




12. PungsiWater(wsD)

PleuraSealed

+ MiniDrainase




13. Biopsi Aspirasi Kelenjar



c. Kelas III per tindakan 480.000,00Rp

14. Therapg


-122-


14. Therapg Pleurodisis




15. Bronkoskopi + Tindakan

a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.O00,00


c. Kelas III per tindakan Rp 1.520.000,00

16 Bronkoskopi di IntensiueCare Unit (ICU)



c. Kelas III per tindakan Rp 1.912.000,00

17. Torakoskopi



c. Kelas III per tindakan Rp 3.720.OO0,O0

N ILMU KESEHATAN ANAK DANPERINATAL RISIKO TINGGI(IKA DAN PERISTI)

1. Perinatal(Peristi)

Risiko Tinggi

a. Dokter KonsulenPeristi per tindakan 160.000,00Rp

b. lVaso...


-r23-


b. iVaso Gastric Tibe (NGT) per tindakan Rp 80.000,00

c. Intubasi per tindakan Rp 240.000,00

d. Monitoring Jantung 3Parameter (Echo KardioGraphic (EKG),Respiration Rate, Nadi)


e. Sgringe htmp per hari Rp 80.000,00

f. Vena Sectie per tindakan Rp 800.000,00

g. Intra Umbilical per tindakan Rp 200.000,00

h. Infus per tindakan Rp 120.000,00

I Fungsi Lumbal per tindakan Rp 196.000,00

j. Foto Terapi per tindakan Rp 152.O00,00

k. Transfusi T\rkar per tindakan Rp 120.000,00

l. Suction per tindakan Rp 42.400,OO

2. Ilmu Kesehatan Anak

a. Infus




b. /Vasogastic Tilbe




c. Infiibasi


-124-


c. Infiibasi




d. Nebulizer




e. Pungsi Lumbal

1) Kelas I per tindakan Rp 259.200,OO



f. Bone Marrow htnchre(BMP)

Rp




g. Tes Post ParfitmDepression (PPD) 5 TU




h.Ganti...


-r25-


h. Ganti Darah (ExchangeTransfutionl




I Foto Terapi




j. Kemoterapg




k. Srtction per tindakan Rp 38.400,00

1. Catleter



3) Kelas III per tindakan Rp 67.200,OO

O. KESEHATAN JIWA

1. Pemeriksaan Kesehatan Jiwadan Psikologi

a. Psikoterapi Individu

1) Kelas I


-t26-





b. Psikoterapi Kelompok

1) Kelas I per tindakan perorang

Rp 200.000,00

2) Kelas II per tindakan perorang

Rp 160.000,00

3) Kelas III per tindakan perorang

Rp 136.000,00

c. Terapi Kejang ListrikElectro ConuultionTlerapg (ECT)




d. Pemeriksaan Psikometri




e. Hipnoterapi per tindakan Rp 240.O00,00

2. Tarif Pemeriksaan Psikologi

a Konsultasi Psikologi per kunjungan Rp 80.000,00

b. Evaluasi/Psikologi per kunjungan 200.000,00Rp

c. Tes. . .


-t27-


c Tes Intelegensia (IQ) per paket

per orang

Rp 128.000,00

d. Tes Bakat per tindakan Rp 160.000,00

e. Seleksi Sarjana per paket

per orang

Rp 160.000,00

f. Seleksi Nonsarjana per paket

per orang

Rp 120.000,00

g. Tes Kematangan Sekolah per paket

per orang

Rp 160.000,00

h. Psikotest per paket

per orang

Rp 120.000,00

I Individual (Test + LapSingkat)

per paket

per orang

Rp 160.000,00

j. Tes Kepribadian per paket

per orang

Rp 160.000,00

k. Tes Bakat, Minat,lntelegensi

per paket

per orang

Rp 240.000,00

1. Tes Karyawan Lengkap per paket

per orang

Rp 280.000,00

P. REHABTLITASI MEDIK

1. Fisioterapi

a. Terapi Latihan di RawatInap

1) Kelas I per tindakan 104.000,00Rp

2) Kelas


-t28-



3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,o0

b. Terapi Latihan di RawatJalan

1) Manual Muscle Test per tindakan Rp 32.000,00

2l Manipulasi/ Massage/ Exercise


c. Terapi Elektrik

1) Standing Table per tindakan Rp 32.000,00

2) Diathermi per tindakan Rp 32.000,00

3) Utra Sound per tindakan Rp 32.000,00

4) Electrical Simulasi per tindakan Rp 32.000,00

5) TransqttaneousElectro NerueStimulation (Tens)


6) Hot Pack per tindakan Rp 28.000,00

7l Cold Pack per tindakan Rp 28.000,00

8) Traksi Ceruical per tindakan Rp 32.000,00

9) Traksi Lumbal per tindakan Rp 32.000,00

10) Parafin Bath per tindakan Rp 28.000,00

11) Infra Red per tindakan Rp 32.000,00

I2l Utra Violet (UY) per tindakan Rp 32.000,00

13) Oscilator per tindakan 64.000,00Rp

d. Pelayanan. . .

PRES I DENREPI.JBLIK INDONESIA

-r29-


d. Pelayanan Khusus

1) Sinusitis per tindakan Rp 40.000,00

2l Sinusitis dan T\rbaCathar

per paket Rp 60.000,00

3) Adneksitis per tindakan Rp 40.000,00

4l Bell's Palsg per tindakan Rp 80.000,00

5) Stroke (Infra RedRays (IRR) danExercisel


6) Cerebral Palsy Berat per tindakan Rp 72.000,00

7l CerebralRingan

Palsg per tindakan Rp 60.000,00

8) Manual LgmphDrainage Vodder(MLDV) Ringan


9) Manual LymphDrainage Vodder(MLDV) Berat


10) NebulizerObat)

(Tanpa per tindakan Rp 32.000,00

11) Nebulizer, Infra RedRays (IRR), danChest Physioterapi


t2l IRR dan ChestPhgsioterapi


13) Paket 2 Modalitas per paket Rp 60.000,00

14) Paket 3 Modalitas per paket 80.000,00Rp

15) Paket. . .


-130-






19) Continuous PassiueMouement (CPM)


e. Fisioterapi Anak

1) Latihan Berat per tindakan Rp 86.400,00

2) Latihan Sedang per tindakan Rp 76.800,00

3) Latihan Ringan per tindakan Rp 62.400,OO

4l LatihanParu

Kondisi per tindakan Rp 62.400,OO

f. Hgdroterapi per tindakan Rp 200.000,00

g. Ggmnasium per paket Rp 120.000,00

h. Fitness and Aerobic

1) Anggota (Member)

a) Perorangan

(1) Per Bulan per paket Rp 144.000,00

(2) Per 3 Bulan per paket Rp 384.000,00

(3) Per 6 Bulan per paket Rp 720.000,00

(4) Per 9 Bulan per paket 1.344.000,00Rp

b) Group


-131 -


b) Group (1 1

sampai dengan20 Orang)

per kelompok

per bulan

Rp 120.000,00

c) Group (lebih dari20 Orang)

per kelompok

per bulan

Rp 115.200,00

2) NonanggotaMember)

(Non per orang

per kunjungan

Rp 19.200,00

l. spa

1) Bodg

a) TraditionalMassage


b) Massage, Steam,Scntb


c) Massage, Steam,Scrub, MaskerBody


d) Massage, Steam,Scrub, MaskerBodgHerbal/ MilkBath (CompleteBodg Treatment)


e) Complete Bodg +

Jaanssiper paket Rp 168.000,00

0 Jaanssi per tindakan Rp 38.400,00

g) Woxing Ketiak per tindakan Rp 48.000,00

h) Waxing Kaki per tindakan 76.800,00Rp

ilWaxing...


-t32-


i) Waxing Tangan per tindakan Rp 76.800,00

2) Facial

a) Facial Refresher+ Masker


b) Facial Antiacne +

Maskerper paket Rp 67 .200,OO

c) Facial Lifting +

Maskerper paket Rp 86.400,00

d) Totok Wajah per tindakan Rp 28.800,00

e) Totok Wajah +

Maskerper paket Rp 48.000,00

0 Masker Mata per tindakan Rp 24.000,00

g) Ear Candle per tindakan Rp 38.400,O0

h) Rahts per tindakan Rp 28.800,00

j. Senam Kelompok per orang

per bulan

Rp 40.000,00

2. TerapiWicara

a. Rawat Inap

1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00

2l Kelas II per kunjungan Rp 98.000,00

3) Kelas tII per kunjungan Rp 80.000,00

b. Rawat Jalan

1) Dewasa per kunjungan 80.000,00Rp

2) Anak .


-133-


2) Anak per kunjungan Rp 68.000,00

c. Vital Stim

1) Dengan Latihan per kunjungan Rp 160.000,00

2) Tanpa Latihan per kunjungan Rp 90.000,00

3. Tindakan Okupasi TeraPi

a. Ruang Perawatan

1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00

2l Kelas II per kunjungan Rp 88.000,00

3) Kelas III per kunjungan Rp 80.000,o0

b. Rawat Jalan

1) Dewasa per kunjungan Rp 90.000,00

2l Anak per kunjungan Rp 68.000,00

4. Tindakan Dokter

a. Uji Fungsi/Assesment

1) Rawat Inap per tindakan Rp 120.000,00

2l Rawat Jalan per tindakan Rp 90.000,00

b. Tindakan Dokter Sp KFR(Kedokteran Fisik danRehabilitasi)

1) Balance Program per tindakan Rp 80.000,o0

2) Electro MAo Grafi(EMG) BioFeedback


3l Electronic. . .


-L34-


3) ElectronicWaue(ESwr)

ShockTherapg


4l Laser

a) 1 Titik per tindakan Rp 80.000,00

b) 2 Titik per tindakan Rp 140.000,00

c) 3 Titik per tindakan Rp 200.000,00

5) Laser Gross per tindakan Rp 160.000,00

6) Dry Needle per tindakan Rp 80.000,00

7l Cryotherapy per tindakan Rp 56.000,00

8) Cryotherapg per tindakan Rp 100.000,00

a. PATOLOGI KLINIK

1. Hematologi

a. Hematologi Rutin




4) Rawat Jalan per tindakan Rp 44.000,00

b. Hematologi Lengkap (HL)= Hematologi Rutin (HR) +Different Count

1) Kelas I per paket Rp 56.000,00

2l Kelas II per paket 52.000,00Rp

3) Kelas...


-135-


3) Kelas III per paket Rp 49.000,00

4l Rawat Jalan per paket Rp 52.000,00

c. Hitung Jenis Leukosit





d. Laju Endap Darah (LED)

1) Kelas I per tindakan Rp 24.OO0,00

2l Kelas [I per tindakan Rp 20.000,00



e. Gambaran Darah TePi





f. GambaranT\rlang

Sumsum




4) Rawat...


- 136-



g. Retikulosit (HematologiRutin (HR) + Retik)


2l Kelas II per paket Rp 52.000,00



h. Eosinofil





I Sel LElLupusEritematosus





j. Golongan Darah ABO +

Rhesus


2) Kelas II per paket Rp 28.000,00

3) Kelas III per paket 24.000,00Rp

4) Rawat...


-t37-



k. Malaria (Mikroskopik)





l. Malaria (Rapid)





m. Filaria (Mikroskopikl





n. IT Ratio Neutrofil Imaturdan Total

1) Kelas I per tindakan Rp 28.000,o0



4) Rawat Jalan per tindakan 24.000,00Rp

o. Analisa


-138-


o. Analisa Hb HighPerformance LiryidChromotographg (HPLC)


2. Hemostasis

a. Waktu Pendarahan





b. Waktu Pembekuan





c. hothrombin Time (W)





d. Anti Prothrombin Time(APTr)


2) Kelas II per tindakan 88.000,00Rp

3) Kelas


-139-




e. Anti Prothrombin (APTT)Miing Studies




4l Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,o0

f. Fibrinogen





g. D-Dimer



3) Kelas III per tindakan Rp 328.000,oo


h. International Normaliz'edRatio (INR)



3) Kelas


-140-




i. Agregasi Trombosit


2) Kelas Il per tindakan Rp 200.000,00



j. Anti Thrombin 3 per tindakan Rp 280.800,00

3. Analisa Cairan Tubuh

a. Analisa Cairan Otak




4l Rawat Jalan per tindakan Rp 2t2.OOO,OO

b. Cairan Serosa (AnalisaTransudat Entdat)/ Pleura





c. Analisa Cairan Sendi


2) Kelas...


-141 -





d. Analisa Sperma/Semen





4. Kimia

a. Bilirubin Total





b. Bilirubin Direk





c. Sentm GlutamicOxalo acetic Trans aminase(sGor)

1) Kelas


-t42-






d. Serum Glutamic PgruuicTransaminase (SGPT)





e. Alkali Posfatase





f. GammaGT





g. Cholinesterase

1) Kelas I per tindakan 72.OOO,OORp

2) Kelas. . .


-t43-





h. Protein Total





i. Albumin





j. Glukosa Puasa




4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.o00,00

k. Glukosa 2 Jam PP


2l Kelas II per tindakan 20.o00,00Rp

3) Kelas


-144-



4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,oo

l. Glukosa Sewaktu





m. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.000,00

n. Test Toleransi Glukosa





o. Glukosa Kurua Harian 3x





p. HbAIC


2l Kelas II per tindakan 140.000,00Rp

3) Kelas


-145-




q. SPE I Protein Elektroforese per tindakan Rp 134.400,00

r. Triglycerid





s. Total Clwlesterol





t. High Densitg Lipoprotein(HDL) Cholesterol





u. Low Densitg Lipoprotein(LDL) Cholesterol


2) Kelas


-146-





v. Low Densitg Lipoprotein(LDL) Cholesterol Direk





w. LpA per tindakan Rp 235.200,00

x. ApoB per tindakan Rp 129.600,00

y. AcetonDarah





z. Creatine Ptasplwkinase(cPK)




4l Rawat Jalan per tindakan 80.000,00Rp

aa. Protein


-t47-


aa. Protein Total


2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,o0



bb. Albumin





cc. Glukosa Puasa





dd. Glukosa 2 Jam PP



3) Kelas...


-t48-




ee. Glukosa Sewaktu





ff. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.o00,00

gg. Test Toleransi Glukosa

1) Kelas I per tindakan Rp 60.o00,00




hh. Glukosa Kurva Harian3x





ii. Asam Laktat


2) Kelas. . .


-t49-




4l Rawat Jalan per tindakan Rp 72.OOO,OO

ij. Natrium (Na)





kk. Kalium (K)





ll. Chlorida (Cll





mm.Paket Na, K, Cl


2l Kelas II per paket 100.000,00Rp

3) Kelas...


-150-



4) Rawat Jalan per paket Rp 100.000,00

nn Fosfor Organik





oo. Magnesium

1) Kelas I per tindakan Rp 44.OO0,00



4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,o0

pp. Calsium (Ca)





qq. Calsium lon




4) Rawat


-151 -



rr. Amilase





SS Lipase





tt. Serum /ron (SI)





uu. Total lron BindingCapacity (T.IBC)

1) Kelas I per tindakan Rp go.ooo,oo



4l Rawat Jalan per tindakan 72.OOO,OORp

5. Imuno


-t52-


5. ImunoSerologi

a. Hepatitis B EnuelopeAntigen (HbeAg)



3) Kelas III per tindakan Rp 29t .200,oo

4l Rawat Jalan per tindakan Rp 292.OOO,OO

b Hepatitis B SurfaceAntigen (HbsAg) Rapid

1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,oo

2) Kelas II per tindakan Rp 44.O00,00



c Hepatitis B SurfaceAntigen Enzgme-LinkedFluorescent Assay(HbsAg) (ELFA)





d. Anti HBs Rapid



3) Kelas...


-153-




e AntiKuantitatif/Titer

HBs





f. AntiHBc (ELFA)





g. Anti Antibodg HepatitisB Core ImmunoglobulinM (HBc IgM)


h Anti Double StrandedDeoxytribonucleic AcidAntilDs DNA

per tindakan Rp 327.200,OO

1. Anti HepatitisVintslAnti HCV

C




4) Rawat


-154-



j Anti HepatitisVirus/ Anti HAV

A per tindakan Rp 288.800,00

k. Anti Hepatitis A VirusImmunoglobulin M I AntiHAV IgM


I Anti-Hepatitis BEnuelope Antibodg/AntiHBe


m. Hepatitis B VintsDeoxytribonucleicAcidlHBV DNA (Real-Time PCR)


n. Hepatitis CRNA/HCV RNA

Virus per tindakan Rp 1.932.000,00

o HuntanImmunodeficiencg VintsRNA/HIV- 1 RNA


p. TriiodothgroninelT3





q. Called ThgroxinelT4



3) Kelas. . .


-155-




r FreeTriiodothyroninelVl3


S FreeThgroxine lVl4

Called per tindakan Rp 209.600,00

t. Thyroid StimulatingHormone Sensitr//TSHs


u. Thgroid StimulatingHormoneNeonafiislTSHNeonatus


v Tiroglobulin per tindakan Rp 297.600,00

w Anti ToxoplasmaImmunoglobulin G I AntiToxoplasma IgG


x Anti ToxoplasmaImmunoglobulin M I AntiToxoplasma IgM


v AuiditasToxoplasmaImmunoglobulinGlAuiditas AntiIgG

Anti

Toxo


z Auiditas Cgto MegaloVirtts ImmunoglobulinG/Aviditas Anti CMVIgG


aa. Anti. . .


-156-


aa. Anti RtbellaImmunoglobulin G I AntiRubellalgG


bb. Anti RubellaImmunoglobulin M I AntiRtbellalgM


cc. Anti CMV IgG per tindakan Rp 188.800,00

dd. Antf CMV IgM per tindakan Rp 264.000,o0

ee. Anti Herpes SimplexVints 7 ImmunoglobulinG I Anti HSV- 1 IgG


ff. Anti Herpes SimplexVints 1 ImmunoglobulinMlAnti HSV- 1 IgM


gg. Anti Herpes SimplexVirus 2 ImmunoglobulinG lAnti HSV-2 IgG


hh. Anti Herpes SimplexVints 2 ImmunoglobulinMlAnti HSV-2 IgM


11 Cardiolipin AntibodiesImmunoglobulin G/ACAIgG


i,. Cardiolipin AntibodiesImmunoglobulin M/ACAIgM


kk. Treponema PallidumH ae m ag g lutinatio n/ TPHA

1) Kelas. . .


-157-


1) Ke1as I per tindakan Rp 56.000,00




11 Venereal DiseaseReasearch Laboratory(VDRLI I Rapid PlasmaReagin





mm. Antis treptoly sin (ASTO)


2) Kelas II per tindakan Rp 56.O00,O0



nn. Faktor Rheumatoid





oo. Anti


-158-


oo. Anti DengueImmunoglobulin G I AntiDengue IgG


pp. Anti DengueImmunoglobulin M I AntiDengue IgM


qq. Dengue Non StntcturalProtein l/Dengue NSlAntigen





rr Anti HumanImmunodeficiencg Vints(HIV) Rapid





SS Anti HumanImmunodeficiencg Vints(HIV) Enzgme-LinkedFluorescent Assay(ELFA)


2) Kelas Il per tindakan 224.OOO,OORp

3) Kelas. . .


-159-



4) Rawat Jalan per tindakan Rp 224.OOO,OO

tt Cluster of Dfferentiation4lcD4





uu. Cluster of Differentiation8/CD8





w. WIDAL





ww. C-Reactiue Protein SemiKuantitatif/CRP SemiKuantitatif


2) Kelas


-160-





x>(. C-Reactiue ProteinKuantitatif/CRPKuantitatif





yy. High-Sensitiuitg C'Reactiue ProteinlHS-CReaktiue Protein





zz Creatine Kinase-MBICKMB Massa




4) Rawat Jalan per tindakan 224.OOO,OORp

aaa. Troponin T

1) Kelas. . .


-161 -






bbb. Troponin / (ELFA)





ccc. AntiTB llgG TB





ddd. Anti SalmonellaTgphiiIgM

1) Kelas I per tindakan Rp 208.O00,o0


3) Kelas III per tindakan Rp 200.o00,oo


Procalcitonfn (PCT)eee.


2) Kelas


-162-





fff. Ferritin





ggg. Testosteron per tindakan Rp 252.000,00

hhh. HCG Serum





iii. C3 Komplemen per tindakan Rp 316.800,00

iij. C4 KomPlemen per tindakan Rp 316.800,00

kkk. ImmunoglobulinTotalllgB Total

E per tindakan Rp 222.400,oo

il Anti NeutroPhilCytoplasmic (ANCA)


mmm. Anti Nuclear Antibodg(ANA)


6. Petanda


-163-


6. Petanda T\.rmor

a. Alpha Fetoprotein (AFP)





b. Carcinoembryonic Antigen(cEA)





c. Prastate Specific Antigen(PSA)





d. Cancer AntigenlCA 125




4) Rawat...


-164-



e. Cancer Antigen CA 19-9 per tindakan Rp 403.200,00

f. Cancer Antigen CA 15-3 per tindakan Rp 369.600,00

g. Cancer Antigen CA 72-4 per tindakan Rp 516.800,00

h. Cgfra2l-l per tindakan Rp 332.000,00

7. Analisa Batu Ginjal per tindakan Rp 155.200,00

8. Analisa Batu Empedu per tindakan Rp 82.400,00

9. Mikrobiologi

a. Kulfir Darah (BACTEC)





b. Kulfitr Darah (CLSI)





c. KularUrine



3) Kelas


- 165-



4l Rawat Jalan per tindakan Rp 216.O00,00

d. Kultur Sputum





e. Kulfiir h,ts

1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,o0




f. KulfiirTenggorok

Sekret/ Swab





ob' KulhtrBiakan SS

Tinja/ Gaal/



3) Kelas. . .


-t66-




h. Kultur Cairan Tubuh(BACTEC)





i. Kulfir Jamur





j. KulturBTA





k. KulfirAnaerob/Lain-lain




4) Rawat . .


-167-



1. Preparat Gram





m. DirekDifteri



3) Kelas III per tindakan Rp 36.O00,00


n. Tlichomonas





o Candidal Jamur/SPora

1) Kelas I per tindakan

per tindakan

Rp 44.000,00

2) Kelas II Rp 40.000,00


4l Rawat Jalan per tindakan 40.000,00Rp

p. Giemso


- 168-


p. Giemsa





q. Preparat Bakteri TahanAsam (BTA)





r PemeriksaanVagfnosis (BV)

Bakterial





lO.Urinalisa

a. Urine Rutin




4) Rawat...


-t69-



b. PH (Derajat Keasaman)





c. Protein





d. Glukosa





e. Bilirubin





f. Aseton .


-t70-


f. Aseton/Keton





g. Protein Urine 24 Jam





h. Protein Bensc Jones




4l Rawat Jalan per tindakan Rp 36.O00,O0

i. Asam Urat



3) Kelas


-t7t-


3) Kelas III per tindakan Rp 26.400,OO

4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.O00,OO

j. Natrium



3) Kelas tII per tindakan Rp 36.000,00


k. Kalium





l. Creatinin





m. Ureum




4) Rawat . .


-t72-



n. HCG lest




4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,o0

o. Albumin Creatinin Ratio





p. Napza 1 Parameter





q. Napza 3 (Amp, MorP,rHC)

1) Kelas I per paket Rp 176.O00,00

2l Kelas II per paket Rp 168.000,00


4l Rawat Jalan per paket 168.000,00Rp

r.Napza...


-173-


r Napza 6 (Amp, Coc,THC, Morp, Meth, Benzl


2) Kelas II

3) Kelas III




S Pemeriksaan Narkoba

1) Amp?rctamine (AMP) per tindakan Rp 56.000,00

2l Maiyuana (THC) per tindakan Rp 56.000,o0

3) Methamplrctamine(MEr)


4l Morphine (MOP) per tindakan Rp 56.000,00

5) Cocain (COC) per tindakan Rp 56.000,00

ll.Analisa Tinja

a. Tinja Rutin





b. Darah Samar



3) Kelas...


-174-




R. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR

1. Diagnostik

a. Kepala


2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 105.600,00


b. Thoratc PA/AP




c. ThoraxPA Lat

1) Kelas I per tindakan Rp 147 .900,oo

2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 126.800,00


d. Thorax Top FotolJaringanLunak

1) Kelas I per tindakan Rp 120.O00,00


3) Rawat Jalan per tindakan 96.000,o0Rp

e. Foto


-r75-


e. Foto Polos AbdomenFloroskopi


2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00


f. Abdomen 3 Posisi




g. Pelpis




h. Femurl Humerusl CrurislAntebrahi

1) Kelas I per tindakan Rp t47.900,oo



i. GenulAnklelElbowlWri.stlPedis/Tangan/Bahu


2) Kelas IIlKelas III per tindakan 105.600,00Rp

3) Rawat


-t76-



j. SolitaryNodule (SPN)

htlmonary




k. MastoidlSPN 2 Posisi




l. Vertebra Ceruicalis AP I Lat




m. Vertebra Ceruicalis AP +Lat + Oblik Kanan atauKiri dan TMJ


2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 163.200,00


n. Vertebra Thoracal AP +

Lat

1) Kelas I per paket 139.200,00Rp

2) Kelas. . .


-177-


2l Kelas lllKelas III per paket Rp 115.200,00


o. Vertebra Tlwracal AP +

Lat + Bending Kananatau Kiri


2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 184.400,00


p. Vertebra Lumbosacral AP+ Lat


2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 126.800,O0


q. Veftebra Lumbosacral AP+ LatlOblik KalKi




r. Veftebra Cocggeus AP +

Lat



3) Rawat Jalan per paket 105.600,00Rp

s. Peluimettri


-r78-


s. Peluimettri




2. PemeriksaanKontras

dengan

a. Oesophagogram




b. Foto MD/Mag Duodenum




c. OesophagusDuodenum (OMD)

Maag


2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 490.000,00


d. UsusThruoght

KecillFollou


2) Kelas IllKelas III per tindakan 514.600,00Rp

3) Rawat


-t79-



e. Colon In Loop


2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 464.000,00


f. Appendicogram




g. Cor Analisa




h. Mgelografi Lumbal


2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 7 87 .200,OO

3) Rawat Jalan per tindakan Rp 787.200,OO

i. Myelografi Centical




j. Blass


-180-


j. Blass Nier Ouersight(BNO) Intra VenousPgelography (lVP)


2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 729.600,OO

3) Rawat Jalan per tindakan Rp 729.600,OO

k. Radiography PgelographyRetrograde (RPG) SatuSisi

1) Kelas I per tindakan Rp 464.700.OO



RadiografiRetrogradeBilateral

Pgelographg(RPG)


2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 626.900,OO


m. Uretrograft




n. Cgstografi


2) Kelas


-181 -




o. Uretocystografi




p. Histerosalpingographg(HSG)




q. Fistnlografi




r. Endoscopic RetrogradeCholangioPhancre ato g r aphg ( E RC P)




s. Discografi


2) Kelas. . .


-t82-




t. Arthografi/ Bronchografi


2) Kelas II/Kelas III per tindakan Rp 264.000,00


u. Laringografi




3. Ultrasonografi (USG)

a. USG Abdomen Atas


2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 264.000,00


b. USG Abdomen Bawah




c. USG Whole Abdomen


2) Kelas


-183-




d. USG Abdomen Bayi




e. USG Ginjal dan Buli(Dewasa dan Anak)


2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 200.o00,00


f. USG Colour DopplerExtrimitas Atas 1 Sisi




g. USG Colour DopplerErtrimitas Bawah 1 Sisi




h. USG Colour DopplerCarotis

1) Kelas. . .


-184-



2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 440.000,oo


i. USG Doppler 1 Lengan




j. USG Doppler 1 Tungkai


2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,oo


k. USG Muscoloskeletal


2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 304.000,00


1. USG Kepala




m. USG Thorax 1

(Marker PropungslSisi


2) Kelas


-185-



3) Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,oo

n. USG Kelas Superfisial




o. USG Breast


2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.OOO,OO


p. USG Testis

1) Kelas I per tindakan Rp 307 .200,oo



q. USG Prostat, Ginjal, danBuli


2l Kelas IllKelas III per paket Rp 264.000,00

3) Rawat Jalan per paket Rp 264.OOO,OO

r. USG Parotis


2l Kelas IllKelas III per tindakan 264.000,00Rp

3) Rawat...


-186-



S USG Thyroid




t USG Abdomen +

Kandung Empedu (FastTest)




S. PELAYANAN UNIT VOLUNTERYCONSULTING TEST (VCT)

1. Dokter Konsulen per kunjungan Rp 96.000,00

2. Dokter Umum per kunjungan Rp 48.000,00

3. Konseling Pre per kunjungan Rp 28.000,00

4. Konseling Post per kunjungan Rp 28.000,00

5. Konseling Lanjutan per kunjungan Rp 32.000,00

6. Konseling Gizi per kunjungan Rp 32.000,00

7. Konseling Keluarga per kunjungan Rp 32.000,00

8. Test Elisa per orang

per tindakan

Rp 216.000,00

9. Konsultasi Obat per kunjungan 32.000,00Rp

T. PENUNJANG


-187-


T. PENUNJANG KHUSUS

1. Laundry

a. Intern/ Ertern per kg Rp 5.000,00

b. Kamar Operasi per operasl Rp 22.OOO,OO

2. Tenaga Pengolah Makanan

a. Kelas I per paslen

per hari

Rp 2.600,00

b. Kelas II per paslen

per hari

Rp 2.300,00

c. Kelas III per paslen

per hari

Rp 2.000,00

3. Pemulasaran Jenazah

a. Pemulasaran Laki - Laki per orang Rp 160.000,00

b. Pemulasaran Wanita per orang Rp 240.000,00

c. Pengkafanan per orang Rp 320.000,00

d. Formalin per orang Rp 480.000,00

e. Penitipan jenazah per jenazah

per hari

Rp 350.000,00

U. PERAWATAN LUKA BAKAR

1. Penggunaan Alat Hubertank per tindakan Rp 48.000,00

2. Perawatan Luka

a. Resiko Besar per tindakan 379.200,OORp

B. Resiko. . .


- 188-


b. Resiko Sedang per tindakan Rp 326.400,00

c. Resiko Kecil per tindakan Rp 273.600,OO

PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA,

JOKO WIDODO

ttd

Salinan sesuai dengan aslinyaKEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA

REPUBLIK INDONESIABidang Hukum dan

-undangan,

Djaman

Documents

a. Hukum dan Hak Asasi - portal.ahu.go.idportal.ahu.go.id/uploads/709644_PP Nomor 28 Tahun 2019.pdf · Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, perlu mengatur kembali jenis ... tenaga