Upload
ranae
View
30
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
A gyógyszerek ára és társadalombiztosítási támogatása. A gyógyszerek ára Magyarországon. Gyógyszerár. Termelői (import beszerzői) ár Nagykereskedelmi árrés Kiskereskedelmi árrés ÁFA (5%) Más szabályok érvényesek a közfinanszírozásban részesülő és a nem részesülő gyógyszerekre!. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
A gyógyszerek ára és társadalombiztosítási
támogatása
2
A gyógyszerek ára Magyarországon
3
Gyógyszerár
• Termelői (import beszerzői) ár
• Nagykereskedelmi árrés
• Kiskereskedelmi árrés
• ÁFA (5%)
Más szabályok érvényesek a közfinanszírozásban részesülőközfinanszírozásban részesülő és a nem részesülő gyógyszerekre!
4
Társadalombiztosítói gyógyszer-finanszírozás
• Járóbeteg-ellátás: az OEP gyógyszertámogatási „kasszája”
• Fekvőbeteg-ellátás: HBCS homogén betegségcsoportok, ezeket kezelésükkel együtt finanszírozzák az E-alapból
• Együtt: közfinanszírozásban részesülő közfinanszírozásban részesülő gyógyszergyógyszer
5
Példa HBCS-reAz egészségügyi szakellátás társadalom-
biztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) EüM r. egyik melléklete (HBCS 5.0 verzió). Példák:
• 0102P0680 szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával, normatív ápolási nap: 3, súlyszám: 0,81571
• 0106P280D hasfali sérvműtét implantátum beültetése nélkül, normatív ápolási nap: 4, súlyszám: 0,94078
6
szürkehályog és műtéti megoldása
7
Hasfali sérv
8
Most először nézzük meg általában: milyen lehet az
árképzés (terméké, szolgáltatásé)
9
Termék árának „komponensei”
• Termelői (idehaza gyártják) vagy import beszerzői ár
• + Nagykereskedelmi árrés
• + Kiskereskedelmi árrés
• + Általános forgalmi adó (áfa)
10
Termelői és import beszerzői ár
Elvben: • vagy hatósági ár, ekkor pl.
– vagy jogszabályban kijelölt szerv megvizsgálja a termék vagy szolgáltatás előállításának költségeit és megállapítja a megengedett profitot
– vagy profitkontroll („-plafon”, a maximális profitot állapítják meg, ennél kisebb lehet), stb.
• vagy szabadár (amennyiért el lehet adni, csak a piac és a verseny szabályozza)
11
Termelői és import beszerzői ár
1990. évi LXXXVII. törvény az árak megállapításáról (nem vonatkozik a földgáz- és elektromos szolgáltatásra):
• Az ár szabad, hacsak a törvény nem ír elő hatósági árat
• Mellékletben, külön bontásban a hatósági áras termékek és szolgáltatások, s ki állapítja meg (kinek az egyetértésével) az árat
12
Hatósági ár
• Termékek: állami tulajdonú viziközműből más viziközműnek átadott ivóvíz díja (A vízgazdálkodásért felelős miniszter)
• Szolgáltatások (példák): – belföldi vasúti menetrend szerinti szállítás díja
(közlekedésért felelős miniszter)– menetrend szerinti személyszállítás (pl. villamos,
a települési – a Fővárosban a Fővárosi - Önkormányzat képviselő-testülete)
– a postai belföldi szolgáltatások díja (a postaügyért felelős miniszter)
13
Hatósági ár, gyógyszer:
• A termelői/import beszerzői ár nem szerepel! (= ez szabadáras!)
• Szerepel viszont „Humán célú, a járóbeteg-ellátás keretében társadalombiztosítási támogatással forgalmazható gyógyszerek kereskedelmi árrése”, megállapítja az egészségügyért felelős miniszter, külön rendeletben)
14
Tehát
• Csak a támogatott gyógyszerek nagy- és kiskereskedelmi árrése meghatározott
• A nem támogatottért tehát annyit kérnek, amennyit akarnak
15
Gyógyszertárnak ingyen gyógyszer…
…nem adható (kivéve az intézeti gyógyszertárakat), ha a gyógyszer közfinanszírozott
16
Milyenek a meghatározott árrések?
• 5/2007. (I. 24.) EüM rendelet a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek kereskedelmi árréséről
• A jogalkotó meghatározta a – maximált (legmagasabb) árréseket– százalékosan– degresszív módon!
17
Nagykereskedelmi árrések
TERMELŐI ÁR (Ft)NAGYKER. ÁRRÉS
a termelői ár %-ban vagy Ft-ban
0 - 150 12%
18 Ft151 - 180
181 - 300 10%
1001 - 1154 75 Ft
1155 - 2000 6,50%
2001 - 2600 130 Ft
2601 - 5%
összesen 11 kategória
18
A maximális árrést…
…az a nagykereskedő érvényesítheti, amelyik gyógyszertárba (vagy gyógyintézetbe) és legalább hetenként szállít
Lánc-nagykereskedelem esetén „megosztoznak” az árrésen!
19
FoNo vagy gyógyszerkönyvi szer nagykereskedelmi árrése
• ha az forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkezik (van néhány, amit főleg más magisztrális gyógyszerek készítésekor használnak: „összetett alapanyag”-ként rendelhető, pl. Ung. simplex):
• a termelői (import beszerzői) ár 20%-a
20
Kiskereskedelmi árrések
NAGYKER. ÁR (Ft) Árrés Fogy. ár Ft
0 - 500 26%
631-720 Ft501 - 590
591 - 1500 22%
1738 - 3500 2068-4165 Ft
3501 - 3911 665 Ft
3912 - 5000 4577-5850 Ft
5001 - 850 Ft
0-630 Ft
721-1830 Ft
4166-4576 Ft
5851- Ft
19%
130 Ft
17%
1501 - 1737 330 Ft 1831-2067 Ft
21
Magisztrális gyógyszerkészítéshez való anyagok árai
• Be kell jelenteni és az OEP közzé teszi honlapján!
• ugyanarra az anyagra egy időben többféle ár is lehet! (Azzal kell számolni, amiért beszerezték)
22
Gyakran halljuk:egyes „gyógyszerkészítmények
dobozára”
• Ez nem „ár”!
• Megszűnt az „ingyenes” 100%-os gyógyszertámogatás…
• …olyan értelemben, hogy az ilyennek minden kiadott doboza esetén 300 Ft egységes összegű térítési díjat kell fizetni
23
GYÓGYSZER-TÁMOGATÁS
24
Több jogszabály
• A gyógyszer-gazdaságossági törvény• 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező
egészségbiztosítás ellátásairól (és végrehajtási Korm. rendelete: 217/1997. /XII. 1./ Korm.)
• 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM r. a törzskönyvezett gyógyszerek… tb-támogatásba való befogadásáról…
• 1/2003. ESzCsM r. a társadalom-biztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről
25
Gyógyszer-támogatás
• Járóbeteg-ellátásban egyes vényköteles készítmények árához az OEP – a gyógyszerkasszából – előre meghatározott támogatást nyújt
• A beteg csak a kiskereskedelmi ár és a támogatás különbözetét fizeti (térítési díj)
26
Ki dönt a gyógyszer-támogatás mértékéről
Az OEP
• a jogszabályokban meghatározott általános elvek és
• az egészségügyi miniszter által az egyes ATC-csoportokra meghatározott legmagasabb támogatási szint (a rendelet mellékletében!)
figyelembe vételével
27
Hogy konkrétan mekkora lesz a támogatás?
Az OEP az előbb meghatározott lehetőségeken belül (a meghatározott maximum vagy semmi) dönt
• a gyógyszer termelői ára
• más, egyenértékű/hasonló gyógyszerek ára
és az ESKI véleményének figyelembe vételével
Egészségügyi Statisztikai Kutató Intézet
28
Mikor fogadható be új gyógyszer tb-támogatásba?
• Forgalomba hozatali engedélye van• Ennek jogosultja kéri és vállalja a
szabályok betartását• Költséghatékonysága igazolt• Megfelelő mennyiségben rendelkezésre
áll, készletezésére, forgalmazására garanciát vállalnak
• A szükséges tb-forrás rendelkezésre áll
29
A támogatásba való befogadás alapelvei
• szakmai megalapozottság az OGYI vagy más hatóság által értékelt és elfogadott indikáció
• finanszírozhatóság a költségvetési keret figyelembe vétele, hosszú távon is
• átláthatóság, ellenőrizhetőség jogszabályi eljárásrend, az OEP-határozat indoklása
• kiszámíthatóság előírt ütemezés
• nyilvánosság a döntés és indoklása hozzáférhető
• az érdekviszonyok átláthatósága személyek, intézmények érdek-konfliktusai nyilvánosak
• szükséglet alapú megközelítés az egészségi probléma súlya szerint
• költséghatékonyság ösztönözzön a racionális terápiára
30
Milyen gyógyszertámogatás van?
• %-os (többféle!)
• Fix: meghatározott összeg– hatóanyag alapú – terápiás alapú
• támogatás-volumen
• közbeszerzés
31
Hogyan jelenik meg a gyógyszer-támogatás
ATC
ATC meg-neve-zés
Támogatási kategóriák
NormatívEmelt, indiká-cióhoz kötött
Kiemelt, indiká-cióhoz kötött
Különkeret
0% 25% 55% 80%Érték
nélküliÁtl. aluli
Átl. Átl. felüli
A02B peptikus fekély és gasztrooesophagialis reflux betegség kezelésének gyógyszerei
A02BA H2–receptor blokkolók
X X
A10A Insulinok és insulin analógokA10AB gyors
hatású insulinok
X X X
H02 Szisztémás corticosteroidok önmagukbanH02AA mineralo-
corti-coidok
X X X
32
Százalékos támogatás
• Kiemelt, indikációhoz kötött (EÜ100) 100%• Emelt, indikációhoz kötött
– (EÜ90) 90% – (EÜ70) 70%– (EÜ50) 50%
• Normatív – átlagon felüli 80%– átlagos 55%– átlag alatti 25%
• Érték nélküli 0%
33
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
100%-os (300 Ft!)• a különkeretes gyógyszerek• ritka betegség gyógyszere (EU centralizált
forgalomba hozatali engedély!)• indikációhoz és rendelő orvoshoz kötött
kiemelt: élethosszig tartó kezelés vagy súlyos kór vagy irreverzibilis folyamat indulhat
34
Pl. kiemelt, indikációhoz kötött (100%)
• Inzulinkezelésre szoruló (önmagában vagy orális antidiabetikum mellett) cukorbeteg
• Elfogadható BNO-kódok: E10-E12, O24 Orvos
munkahelyeSzakképesítés Jogosultság
Fekvőbeteg gyógyint. és járóbeteg szakrendelés
belgyógy.
javasolhat és írhat
csecsemő-gyermekgy.
endokrin.
Háziorvos megkötés nélkül javaslatra ≤12 hó írhat
35
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Emelt, indikációhoz kötött:
• Eü 90 %
• Eü 70 %
• Eü 50 %Egyre kevésbé súlyos beteg-ségek
36
Ha az ATC-csoport…
…illetve az OEP honlapján maga a gyógyszer is a kiemelt vagy emelt támogatási csoportban szerepel, ezeket a gyógyszereket bizonyos, megadott orvosok az adott BNO-kóddal jellemzett betegségek esetében a rendeletben szereplő finanszírozási algoritmusok szerint rendelhetik
37
Pl. emelt Eü 90%• Hyperlipidaemiában, egyéb statinterápia mellett
dokumentált mellékhatás (súlyos myopathia, hepatotoxicitás, gyógyszerinterakció) esetén
• Elfogadható BNO kódok: E780, E782, E784, E785
Orvos munkahelye Szakképesítés Jogosultság
Fekvőbeteg gyógyintézet vagy
járóbeteg szakrendelés
belgyógyászat javasolhat és írhat
kardiológia
Háziorvos megkötés nélkül javaslatra (≤12hó) írhat
38
Pl. emelt Eü 70%• Rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica,
arthritis psoriatica, súlyos nagyizületi arthrosis…• Elfogadható BNO kódok: M059, M069, M073, M0800,
M169, M179, M1980, M45
Orvos munkahelye
Szakképesítés Jogosultság
Fekvőbeteg gyógyintézet,
járóbeteg szakrendelés
reumatológus
javasolhat és írhat
Háziorvos megkötés nélkül
javaslatra (≤12hó) írhat
39
Pl. emelt Eü 50%• Középsúlyos és súlyos Alzheimer-betegség, ha a
szakmai protokoll szerinti átvizsgálás megtörtént és a Mini-Mental Teszt értéke 20 pont alatt
• Elfogadható BNO-kód: G309
Orvos munkahelye
Szakképesítése Jogosultság
Kijelölt intézmény
neurológus javasolhat és írhat
pszichiáter
Háziorvos megkötés nélkül javaslatra írhat
40
(Mini-Mental Teszt)
• Egy gyors-kognitív (neuropszichológiai) teszt a demencia súlyosságának felmérésére
• Kérdések és válaszok, a figyelmet, a gyors asszociációs készséget vizsgálja
• 10 perc alatt elvégezhető, maximum 30 pont szerezhető
• 27-30 pont: normális, 20-26 pont: enyhe, 10-19 pont: középsúlyos, 9 pont alatt súlyos demencia
41
Finanszírozási algoritmusok
• Mint mondtuk, a kiemelt és emelt támogatási kategóriában rendelhető gyógyszereket csak akkor rendelhetik így az orvosok, ha a miniszteri rendelet mellékletében közölt finanszírozási algoritmus szerint használják
• a következő ábrán egy példát látunk (szerepelt az előbb az emelt EÜ 70%-osak között)
42
43
(magyarázatok)
• pl. DMARD kezelés: Disease Modifying Anti Rehumatic Drug olyan gyógyszercsalád, ami lelassítja a rheumatoid arthritis progresszióját, pl. methotrexat, leflumid
• a többi rövidítés: egyes tünetek súlyosságának jellemzője, pl. PASI: Psoriasis Area and Severity Index
44
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Átlagon felüli (normatív 80%)
• fontos, súlyos betegségek leghatékonyabb kezelése
45
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Átlagos (normatív 55%)
• közepesen súlyos betegségek hatékonyabb kezelése…
46
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Átlag alatti (normatív 25%)
• krónikus vagy heveny betegségek, az életminőséget rontják, hatékony kezelése, az egészségnyereség bizonyított…
47
Támogatási szabályok
Támogatási érték nélküli kategória (0%)
• a kizárólag az egészségügyi szolgáltatók által használható gyógyszerek
• amelyeket a forgalomba hozatali engedély jogosultja így kért
48
Magyarázat
• A „támogatás nélküli” és a „0%-kal támogatott” kategória nem azonos! Ugyanis
• utóbbinál lezajlott az ártárgyalás, az előbbinél nem
• már lezajlott tárgyalás után a módosítás egyszerűbb és gyorsabb, mintha „előről” kezdenék
49
A támogatás mértéke
• Az egyes ATC-csoportok max. %-os támogatását az eü.-i miniszter - a pénzügyminiszterrel egyetértésben – rendeletben állapítja meg (új csoportba tartozó hatóanyag esetében meg kell várni, max. 90 nap)
50
Fix összegű támogatás
• Azonos hatóanyagú vagy terápiás hatású gyógyszerek: mind csak a referencia-gyógyszerre megállapított támogatást kapják
• Ha a referencia-szernél olcsóbb gyógyszer jelenik meg: ez %-os támogatást kap (ugyanazt a %-ot, mint a referencia-gyógyszer)
• A támogatás-befogadás során prioritást kapnak a már befogadottaknál olcsóbb gyógyszerek
51
Referencia-gyógyszer 1 (fő szabályok)
Azonos hatóanyag esetén:• egyenértékűek (OGYI)• napi terápiás (vagy az egységnyi
hatóanyagra vonatkoztatott) költsége legalacsonyabb
• kiszerelési formája: egy havi (legközelebb)• forgalmi részesedése (a fixesítési eljárás
kezdőnapját megelőző 7 hónapot vizsgálva, 3 egymást követő hónapban elérte az 1%-ot (terápiás nap-ban, DOT számolva)
52
Referencia-gyógyszer 2 (fő szabályok)
ATC-besorolás alapján:
• klinikailag azonos javallat
• a betegség kezelésére egyaránt alkalmas gyógyszerek közül
• az adott ATC-csoportra megállapított max. %-os támogatás alapján átlagolás (bonyolult számítási módszer)
53
Fix összegű támogatás
• A támogatásból kizárható az olyan szer, aminek napi terápiás költsége meghaladja– (hatóanyag-alapú fix támogatás): 20%-kal a
referenciakészítményét,– (terápiás fix támogatás): a csoport napi
terápiás költségének átlagát 50%-kal
54
A referencia-gyógyszer
• Forgalmazása a nagy- és kiskereskedelmi egységekben kötelező (!)
• (Gyógyszer-gazdaságossági törvény:) a közforgalmú gyógyszertár a hatóanyag alaú fix csoportba tartozó gyógyszerek közül minden egyes referenciatermék, vagy az ennél olcsóbb termék kiszolgáltatása esetén jutattásban részesülhet
55
Támogatásvolumen
Az OEP ilyen szerződést kiköthet
• már támogatott szerekre
• új szerekre
• Kötelezően a még nem támogatott (hatóanyagú) szerekre indikációhoz kötött 100% és 90% (kiemelt és emelt) támogatás esetén
56
Különkeretes gyógyszerek(közbeszerzéssel beszerzett)
Különkeretes gyógyszer támogatása: az OEP és a gyártó/forgalmazó/szállító
közötti szerződés szerinti közbeszerzési árhoz adott támogatás
57
Különkeretes gyógyszerek(közbeszerzéssel beszerzett)
• Jól körülírható csoport, drága gyógyszerek, ismert a betegszám itthon (pl. vérzékenyeknek faktorok)
• Gyakran: csak bizonyos intézményekben adható
• A támogatás mértéke 100%• ált. évente egy közbeszerzési kiírás
(tender): az OEP azt a gyógyszert támogatja egy évig, ami ezt megnyeri
58
Közbeszerzés, különkeretes támogatás:
• Az ilyen gyógyszerek hatóanyagai a 32/2004. Eüm r. mellékletében, pl.
• A veleszületett vérzékenység kezelésére Antithrombin III, Eptacog alfa (recombináns aktivált VII. koagulációs faktor)…
59
A támogatásba való befogadás
• Az OEP meghatározott időtartamú, de legalább 3 éves ellátási kötelezettséghez kötheti azt, hogy egy gyógyszert befogad a támogatásba
• Ilyenkor nem teljesítés esetén a többletköltséget vissza kell téríteni
• Ha nem kívánja tovább forgalmazni, 6 hónappal előbb értesítés az OEP-nek
60
Befogadás
• Új, eddig nem támogatott hatóanyagú gyógyszer csak akkor, ha termelői ára nem magasabb a (legolcsóbb) EGT-tagállamokban való áránál
• (Itt jelenik meg az indirekt árkontroll!)
61
Támogatás elvétele
Az OEP elveszi a támogatást, ha a gyógyszer ára (azonos egységre számolva, pl. DDD)
• hatóanyag-alapú fix csoportban 20%-kal
• terápiás (ATC) fix csoportban 50%-kal
nagyobb(á válik), mint a referencia-gyógyszeré
62
Tájékoztatás olcsóbb szerről
Az orvos köteles a beteget tájékoztatni az olcsóbb, a gyógyszer kiadója az olcsóbb támogatott gyógyszer létéről
63
Rendkívül részletes, bonyolult befogadási és támogatás-
számolási szabályozás
A 32/2004. ESzCsM rendeletben
64
Magi támogatás
• a bejelentett és közzétett gyógyszeranyag-árak közül az OEP a legalacsonyabbat veszi figyelembe, mint közfinanszírozás alapjául szolgáló árat
• Támogatás: gyógyszeranyag-árak
nem betéti díjas csomagolóanyag ára
készítési díj
ÁFA
50%-a, de minden díjtétel legalább 1 Ft
65
TÁTB
• Társadalombiztosítási Ár és Támogatási Bizottság
• az EüM, a GKM, PM és az OEP képviselőiből álló véleményező, javaslattevő szerve
• elnökét az egészségügyi miniszter – a pénzügyminiszterrel egyetértésben – nevezi ki
66
Ártárgyalások: a TÁTB szerepe
• Az OEP a közfinanszírozás alapját képező árak kialakítására irányuló tárgyalásokat szükség szerint, de legalább 2 évente 1 ízben bonyolítja le
• A feltételeket – a TÁTB véleményének kikérése után – legalább 4 héttel előbb hivatalos lapjában közli
67
Egyéni méltányosság 1
Az OEP főigazgatója – az E. Alapbanmeghatározott keret erejéig – adott beteg személyes kérelmére megállapíthat
• nagyobb támogatást, mint ami az adott gyógyszerre járna
• támogatást egyébként nem támogatott gyógyszerre
68
Egyéni méltányosság 2
• Ez tehát érvényes Magyarországon forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerre, de
• a Magyarorazágon forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező, az OGYI által egyedileg engedélyezett gyógyszerek (lásd később) csak így kaphatnak támogatást
69
Most lássunk egy példát
• Hogyan ér miért alakul ki egy-egy konkrét gyógyszer támogatása?
• A példa: akut tonsillopharyngitis
• Próbáljuk eldönteni, hogy mi melyik konkrét készítmény támogatását alakítanánk úgy, hogy a fogyasztást költség-hatékonyan arra tereljük?
70
Az akut tonsillopharyngitis
A torok vagy a mandulák, vagy mindkettő akut infekciója. A tünetek: torokfájás, dysphagia (nyelési nehézség), cervicalis (nyaki) lymphadenopátia és láz
71
Az EüM kezelési irányelve
• Akut tonsillopharyngitis• Főleg vírus okozza (felnőtt: 90%,
gyermek: 60-75%)• Amikor mégis bakteriális eredetű
(gyermekek: 25-40%, felnőttek: 10%) akkor csaknem kizárólag Streptococcus pyogenes okozza (diagnosztikus jel: akut kialakulás)
72
Kezelése
• Az első választandó gyógyszer: penicillin (orális vagy or parenterális, napi 50,000 - 100,000 IU/testtömegkg, 2 ízben naponta 10 napig), a kezelés 90-95%-ban sikeres– ismert penicillin allergia esetén: macrolid– késői (non-IgE-mediált) reakciók: át kellállni cefalospirinra
• A második választandó szer ha az első sikertelen: (szükségtelenül szélesebb spektrumú, de csak 5 napos kezelés): – amoxacillin (ha H. influenzae van jelen és ennek beta-
lactamase-ja bontja a penicillint)– Második generációs cefalosporin
• (Természetesen plusz paracetamol vagy ibuprophen mint láz- és fájdalomcsillapító, de soha acetylszalicylsav 12 éves kor alatt!)
73
A második lépés: milyen penicillinek vannak? (2010. március)
• Promptcillin forte injekció 3x and 50x, 800,000 IU/ampulla
• Retardillin injekció 3x, and 50x, 1,000,000 IU/ampulla
• Mondjuk: 40 kg-os beteg, 50,000 IU/kg beadva = 2,000,000 IU/nap
• Promptcillin: 3 amp/nap = 30 ampulla/10 nap
• Retardillin: 2 amp/nap = 20 ampulla/10 nap
74
(folytatás)
• Persze látjuk, hogy az 50x dobozok túl nagyok! A 3x dobozokat kell használni
• Promptcillin: 30 ampulla/kezelés• Retardillin: 21 (!) ampulla/kezelés• A gyógyszertári árak:• Promptcillin: 867 Ft/3 amp. = 8670 Ft• Retardillin: 1067 FT/ 3 amp. = 7470 Ft• Tehát szerintünk a Retardillin az első
választandó konkrét szer!
75
(folytatás)
• Az OEP ugyanerre a következtetésre jutott!
• A 3-3 ampullát tartalmazó dobozokra 267 Ft támogatást adnak, így a 40 kg-os beteg 7x800 = 5600 Ft-ot fizet a kezelésért
(Stb., hasonló számítást végezhetünk az amoxicillin, cefalosporin, macrolid tartalmú konkrét gyógyszerekre…)
76
A támogatás folyósítása a gyógyszertárak részére
ÁLLAMKINCSTÁR
REP
OEP
elszámolás
77
Alapjogszabály
134/1999. (VIII. 31.) Korm. r. a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról
78
Alapelvek
• A gyógyszertárnak gyógyszertámogatás elszámolására vonatkozó szerződése van az OEP-pel (regionális szervével: REP)
• A gyógyszert OEP-vényen rendelték, amit 5 évig meg kell őrizni
79
Hogyan kell az elszámolást a gyógyszertárnak benyújtania
• Elektronikus úton
• Az alkalmazott forgalmazói elszámolási rendszert az OEP-pel minősíttetni kell
• milyen gyakorisággal számolnak el: kizárólag havi 4 ízben
80
A támogatás folyósításának útja• A tárgyi időszakban beváltott vények (átvevő és
kiadó kézjegye!) nyújthatók be, amelyek önellenőrzését a gyógyszertár elvégezte (kézjegy)
• A gyógyszertár az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül benyújtja az elszámolást a REP-hez
• A REP ezt az OEP-hez továbbítja• Az OEP az Államkincstárhoz (legkésőbb az
elszámolás benyújtását követő 5. banki napon)• Az Államkincstár a következő napon utal
81
Az elszámolt támogatáson túlmenő kamatmentes, visszatérítendő
finanszírozási előleg
Közforgalmú gyógyszertár – likviditásának biztosítására - igényelhet évente 1 alkalommal az OEP-től kamatmentes, visszatérítendő támogatási előleget. E célra keret az E. Alapban
Ennek feltételei vannak
82
Az elszámolt támogatáson túlmenő kamatmentes visszatérítendő finanszírozási előleg feltételei
A gyógyszertár • adott település(rész) gyógyszerellátását
egyedül biztosítja• közfinanszírozott gyógyszerek
forgalmazásából származó, az elző 2 év első félévének átlagos árréstömege max. 6 Mio Ft
• működtetője csak egy ilyen gyógyszertárat működtet
83
Az elszámolt támogatáson túlmenő visszatérítendő finanszírozási előleg
• A tárgyév május 31-ig kell kérni az OEP-től (formanyomtatvány, elektronikus űrlap)
• Nyilatkozni kell, hogy a teljes összeget gyógyszerbeszerzésre fordítja
• Az OEP határozatban dönt, majd a következő hónap végén az Államkincstár utalja
• Összege 3 Mio Ft• Az OEP az év végéig egyenlő összegekben
levonja
84
Más: gyógyszertári vállalkozás támogatása
• A (korábban bemutatott) „szolidaritási díj”-ból, amit a „jól menő” gyógyszertárak fizetnek vissza nem térítendő
• Igényelhető negyedévente az elsőfokú adóhatóságnál
• Részletek a 134/1999. (VIII. 31.) Korm. r.-ben („a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek… árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról”)
85
Milyen gyógyszertár igényelheti
• az adott településen egyedüli gyógyszertár• az előző év ben a közfinanszírozott
gyógyszerből származó havi árréstömege 12 Mio Ft
• Az ÁNTSZ igazolja jogosultságát• Negyedévente az igénylők között a „jól menő
gyógyszertáraktól” befolyt szolidaritási díj (lásd korábban) egyenlő arányban kerül felosztásra
86
A gyógyszerellátás biztosítása
a gyógyszer-gazdaságossági törvényben
87
„A gyógyszerellátás folyamatosságának biztosítása”
• Befizetések– a gyógyszerek forgalomba hozatali
engedély-jogosultjai– gyógyszer-nagykereskedők– gyógyszerismertetőket foglalkoztató cégek
• Visszafizetés a gyógyszerkassza túllépése esetén
• Árbefagyasztási lehetőség
88
Befizetések
A forgalomba hozatali engedélyek jogosultjai az általuk közfinanszírozással forgalmazott gyógyszerek mennyiségével arányosan befizetésre kötelezettek a költségvetésbe
89
Befizetések, 1
• Forgalomba hozatali engedélyek jogosultjai: a tb-támogatott gyógyszerek eladása alapján, azokat termelői árral számolva az éves forgalom 12%-a, kivéve a
- különkeretes szereket, - fix csoportban a referencia-gyógyszer áránál
15%-kal olcsóbbakat - az egyedi méltányosság alapján az emelt
támogatású rész után
90
Kedvezmény A forgalomba hozatali engedély jogosultja: • ha csökkenti a támogatásba befogadott
gyógyszere árát: a csökkentés arányában kedvezményben részesül
• K+F ráfordításai után – legföljebb a teljes befizetendő összeg (ide értve a gyógyszerismertetők díját is) 20%-ig engedményt kaphat
• A K+F ráfordításba nem számít bele a IV. fázisú és a beavatkozással nem járó kutatások költsége
91
Befizetések, 2
• Gyógyszer-nagykereskedők: a gyógyszertárak számára eladott, közfinanszírozásban részesülő gyógyszer éves támogatott gyógyszerforgalmának 2,5%-a
92
Mindehhez…
• az OEP a szükséges támogatási és forgalmi adatokat közli a fizetésre kötelezettekkel, valamint honlapján közzé teszi
• a gyógyszerismertetőket alkalmazó cég a foglalkoztatottakról bevallást nyújt be
• a befizetések az APEH által e célra megnyitott számlára történnek
93
Befizetések, 4
Gyógyszerismertetést végző cégek: • havonta az ismertető személyek után
(személyenként) 416.000 Ft (nem teljes havi foglalkoztatás: arányos része)
• nem kell fizetni arányosan azokra a napokra, amikor az illető– táppénzt, GYES-t, GYED-et, ápolási díjat, stb. kap– fizetés nélküli szabadságon van– fogvatartott
94
Be(vissza)fizetés
Ha a támogatott gyógyszerek után kifizetett támogatás (nem számolva a különkeretes gyógyszereket és a különös méltánylást érdemlő eseteket) meghaladja a tárgyév első napján az E. Alap (Egészségbiztosítási Alap*) Költségvetési jogcím Gyógyszertámogatás előirányzatát, a többletfinanszírozást az OEP és a forgalomba hozatali engedélyek jogosultjai közösen állják, a következők szerint:
*a költségvetési törvény melléklete
95
Visszafizetés gyógyszerkassza-túllépés esetén
Túllépési sáv OEP Forg. hoz. eng. jogosultak*
5%-ig 50% 50%
5,01-6,0% 40% 60%
6,01-7% 30% 70%
7,01-8% 20% 80%
8,01-9% 10% 90%
9% felett — A 9% feletti rész 100%-a, *arányosan támogatott forgalmuk szerint, de csökkenthető a támogatás-volument szerődés alapján már befizetett összeggel
96
Árbefagyasztás
• A Kormány a gyógyszerpiac átmeneti zavarainak elhárítására elrendelheti – legfeljebb 2 évre – a humán gyógyszerek termelői árának „befagyasztását”
• ez idő alatt ettől eltérni akkor lehet, ha az egészségbiztosítási felügyelet hozzájárul, de csak első vonalbeli kezelést biztosító szernél, ha bizonyított, hogy az előállítás költsége a termelői árnál magasabb
97
Közgyógyellátás
Egy speciális támogatás a szociálisan rászorultaknak
98
Közgyógyellátás
• a szociálisan rászorult személy részére
• egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében
• biztosított hozzájárulás
99
Jogszabályok• 1993. évi III. tv. a szociális igazgatásról és a
szociális ellátásokról• 63/2006. (III. 27.) Korm. r. a pénzbeli és
természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának… szabályiról
• 25/2006. (VI. 26.) EüM r. a közgyógyellátásra jogosult gyógyszerkeretének megállapításához szükséges készítmények kiválasztásának szabályairól
100
Mit jelent?• A szociálisan rászorultak („szegények”)
körét megállapító szabályok• ennek ellenőrzése, majd
közgyógyellátási igazolvány kiadása a személy részére
• akik térítésmentesen jutnak hozzá gyógyszereikhez*, de bizonyos korlátozással, gyógyszerkeret terhéig!
*plusz gyógyászati segédeszközökhöz, rehabilitációs ellátásokhoz, de ezekkel nem foglalkozunk!
101
Milyen gyógyszerek 1
(A gyógyszerek köre: az OEP honlapján!) – elvileg minden, de:
• Forgalomba hozatali engedélye van, s az nincs visszavonás alatt
• Közfinanszírozott, csak az ennek során elfogadott ár erejéig
• Nem kiemelt EÜ 100%-os támogatású
102
Milyen gyógyszerek 2
• Ha az adott hatóanyagot csak egy támogatott gyógyszer tartalmazza: ezt kell figyelembe venni
• Ha egyenértékű (OGYI!) gyógyszerek vannak: a legalacsonyabb napi terápiás költségűt veszik figyelembe (akármelyiket viszi el a beteg!)
• A nem csak szakorvos által (SZ) vagy javaslatára (J) rendelhető gyógyszerek max. 6000 Ft-ig vehetők figyelembe
103
Gyógyszerkeret a költségvetési törvényben meghatározva
• rendszeres egyéni keret évente meghatározott (2010-ben max. havi 12.000 Ft, min. 1000 Ft, ez alatt nem adják ki), de az OEP 3-3 hónapra „nyitja meg”
• eseti keret akut megbetegedés esetére, 2010-ban összesen évi 6.000 Ft
104
Jogosult, 1• szociális segélyben részesül• gondozott, nevelésbe vett kiskorú• rokkantsági járulékos• hadigondozott
(2 évre érvényes igazolványt kapnak)• akinek havi rendszeres gyógyszerköltsége
több, mint a törvényben meghatározott(1 évre érvényes igazolványt kap)
folytatódik
105
Jogosult, 2folytatás
A törvényben meghatározott rendszeres gyógyszerköltsége (térítési díj)
• meghaladja a legkisebb öregségi nyugdíj 10%-át, feltéve, ha
• a családban az egy főre eső jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj 100%-át
• (egyedülálló személy: 150 %-át)• Az Önkormányzat ilyenkor a gyógyszerkeret
éves összegének 30%-át átutalja a REP-nek!
106
Jogosult, 3
a települési önkormányzat ezt a területén rendelettel kiterjesztheti
• „meghaladja az öregségi nyugdíj (nem 10, hanem) 25%-át, feltéve, ha a család jövedelme nem éri el az öregségi nyugdíj (nem 100, hanem) 150 %-át”
• (egyedülálló személy: nem 150, hanem 200%-át)
107
Az igazolványt kiadó eljárás 1
• kérelemre indul, formanyomtatvány a Korm. r. mellékletében
• az ellátás (pl. gyógyszer) szükségességét a háziorvos igazolja formanyomtatványon (megjelölve, ha SZ vagy J osztályozású!)
• ezt az igénylő benyújtja (jövedelemnyilatkozattal, stb.) a települési Önkormányzat jegyzőjéhez
(folytatódik)
108
Az igazolványt kiadó eljárás 2
(folytatás)
• ha a jogosultság fenn áll, a jegyző (formanyomtatvány) 3 munkanapon belül megkeresi a Regionális Egészségbiztosítási Pénztárt (REP)
• a REP szakhatósági állásfoglalást küld a jegyzőnek, kiemelve az elismert gyógyszerköltséget
folytatódik
109
A gyógyszerköltség
• A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 Ft-ig vehetők figyelembe a nem SZ vagy J rendelhetőségű gyógyszerek
• Ha a havi gyógyszerköltség 6000 Ft felett van, csak a REP vezetője döntése alapján állapítható meg, és az e feletti összeg csak SZ és/vagy J gyógyszerből származhat
110
3 Az igazolványt kiadó eljárás
folytatás
• a jegyző 5 munkanapon belül határozattal dönt, megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét
• ennek alapján a REP 1 évre érvényes igazolványt állít ki, s az OEP ezt nyilvántartásba veszi
• Ha fellebbezés: a REP szakhatósági állásfoglalása ellen az OEP-hez
• A jogosultság a jegyzői határozat keltét követő 15. napon kezdődik
111
Gyógyszer rendelése közgyógyellátási igazolványra 1
• A gyógyszert a jogosult részére• háziorvosa (vagy SZ, J esetén
szakorvos) rendeli• fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg
elbocsátásakor járóbeteg-szakellátás orvosa
• sürgős esetben: statim jelzéssel bármilyen kezelőorvos
a leg-kisebb csoma-golásból egyet!
112
Gyógyszer rendelése közgyógyellátási igazolványra 2
• A gyógyszert OEP-vényen rendelik, megfelelően jelzik a jogosultságot
• A jogosult a kiemelt EÜ100%-os támogatású gyógyszer esetében a 300 Ft-os „dobozdíjat” közgyógy-kerete terhére fizeti
113
Gyógyszer kiadása közgyógyellátási igazolványra 1
• csak az a gyógyszertár szolgáltathat ki a közgyógyellátás keretében gyógyszert, ahol az OEP biztosítja a közgyógyellátási nyilvántartáshoz való on-line hozzáférést, amit a gyógyszertár tulajdonosa a szolgálati idő alatt folyamatosan működtet
• Az erről szóló iratot a gyógyszertárban ki kell függeszteni
114
Gyógyszer kiadása közgyógyellátási igazolványra 2
• ha a gyógyszertár hibáján kívül az on-line rendszer nem működik (így nem tudja a jogosultságot ellenőrizni), térítésmentesen ki kell adni (az OEP az elszámolás előtt a körülményeket ellenőrzi)
• Kiadáskor az igazolványt be kell mutatni
115
Gyógyszer kiadása közgyógyellátási igazolványra 3
• A 3 hónapos keret esetén nem lehet „csak a gyógyszerköltség egy részét” a közgyógyellátási igazolványra. Ha nem elég a maradék pénz, az egészet az ellátott fizeti, s ekkor a maradék hozzáadódik a következő 3 hónapos kerethez
• Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt ez nem érvényes, ekkor a beteg csak a maradékot fizeti ki
116
Mi lesz tételben
117
A gyógyszerek ára
• Milyen lehet általában egy termék vagy szolgáltatás ára, ez hol van kihirdetve?
• A gyógyszerek árának összetevői
• Az egyes összetevők hazai szabályozása (számadatok nélkül)
• Magisztrális anyagok és készítmények ára
• „Dobozár”?
118
A gyógyszerek társadalombiztosítási támogatása
• A támogatási alapkategóriák (4) és alkategóriák (az első: 3, ezek közül kettő újabb 3-3, a második: 2 féle)
• Mit tud a referencia-gyógyszerekről (támogatási szempontból!)
• Hogyan hirdetik ki a kategóriákat?
• A támogatás megállapításának szabályai
119
A közgyógyellátás
• Fogalma
• Kik a jogosultak
• Az igazolvány kiadása
• Milyen gyógyszerekre és milyen mértékben érvényes?
• Milyen vényre és hogyan rendelik, expediálásuk szabályai