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Research in Vestibular Science Vol. 13, No. 2, June 2014
Case Report pISSN 2092-8882, eISSN 2093-5501
초기에 이상안구운동을 주된 증상으로 보인 크로이츠펠트-야콥병순천향대학교 의과대학 순천향대학교부천병원
신경과학교실
강여정, 김준현, 김태은, 박선아, 이태경
A Case of Creutzfeldt-Jakob Disease Presenting Mainly with
Abnormal Eye MovementsYeo-Jeong Kang, Jun-Hyun Kim, Tae-Eun Kim,
Sun Ah Park, Tae-Kyeong Lee
Department of Neurology, Soonchunhyang University Bucheon
Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon,
Korea
⋅Received May 21, 2014Revised M D, 2014Accepted M D, 2014
⋅Corresponding Author: Tae-Kyeong LeeDepartment of Neurology,
Soonchunhyang University Bucheon Hospital, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu,
Bucheon 420-767, KoreaTel: +82-32-621-5220Fax:
+82-32-621-5018E-mail: [email protected]
⋅Copyright ⓒ 2014 by The Korean Balance Society. All rights
reserved.
Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a human prion disease with
rapidly progressive neurodegeneration. The major clinical
manifestations of CJD include mental deterioration, myoclonus,
cerebellar dysfunction, and neuro-ophthalmic symptoms and signs.
However, abnormal eye movements as an early sign of CJD are rare.
We report a 49-year-old man with periodic alternating nystagmus in
early disease course.
Research in Vestibular Science 2014;13(2):53-56
Keywords: Creutzfeldt-Jakob syndrome; Fixation, ocular;
Nystagmus, pathologic
서 론
크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)은 아급성으로 진행하는 치매와 함께
간대성근경련, 시각이상, 실조증 등의 임상양상을 특징으로 하는 인간 프리온 병의 하나이다. CJD의 초기 증상이
이상안구운동인 사례는 국내에서 보고된 바가 없다. 본 저자는 주기교대안진(periodic alternating
nystagmus, PAN)을 포함한 소뇌성 안구운동을 을 보인 환자가 산발성 CJD (sporadic CJD,
sCJD)로 진단된 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증 례
49세 남자환자가 1년 전부터 어지럼을 호소하였으며, 최
근 자신이 했던 말을 기억하지 못하여 병원에 왔다. 환자는 내원 2개월 전부터 어지럼이 심해졌으며, 최근 들어 묻는
말에 대답을 빨리 하지 못하고, 길을 잘 찾지 못하며, 판단력이 떨어진다고 하였다. 환자는 B형간염 보균자 외 다른
과거력은 없었고, 알코올이나 약물 복용력도 없었으며, 치매나 이상운동질환의 가족력도 없었다.
신경학적 진찰시 환자의 의식은 정상이었고, 동공 크기와 대광 반사, 안검의 기능 및 안구운동의 범위는 정상이었다.
정면을 볼 때 오른쪽으로 향하는 안진이 관찰되다가 약 10초 후 휴지기 없이 왼쪽으로 방향이 바뀌었고 이는
주기적으로
반복되었다. 안진의 느린 성분(slow phase component)의 속도는 지수함수적으로 증가하였다(Figure
1). 안진은 오른쪽을 볼 때 오른쪽을 향하였고, 왼쪽을 볼 때 왼쪽을 향하는 주시유발안진(gaze-evoked
nystagmus, GEN)을 보였고, 양측으로
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Figure 1. Video oculography showed a spontaneous right
beatingnystagmus, changing its direction into left after 7 seconds
without interval. Slow components of the nystagmus was increasing
exponentially.
Figure 2. Video oculography showed left beating nystagmus during
30o left gaze (A) and right beating nystagmus during 30o rightgaze
(B).
주시를 시켜보았을 때에도 안진의 느린 성분의 속도는 지수
함수적으로 증가하였다(Figure 2). 단속안구운동과 원활추종운동의 이득과 속도는 정상이었으나 시운동성안진
(optokinetic nystagmus)의 이득은 떨어져 있었다. 정현파회전의자검사에서 전정안반사의 이득과
위상차, 대칭은 정상이었으나 시고정에 의한 전정안반사의 억제가 되지 않았고, 시각증강전정안반사(visual
enhanced vestibular-ocular reflex) 이득이 낮았다.
사지 위약이나 감각 저하는 없었고, 소뇌 기능 검사는 정상이었다. 사지의 심부건반사가 항진되어 있었고, 양쪽에서
바빈스키 징후가 양성이었다.
일반혈액, 일반생화학, 갑상선 기능 검사, 면역학적 검사, 암 표지자 검사 등을 포함한 실험실 검사 결과는 모두
정상
이었다. 한국형 간이정신상태검사(Korean version of the Mini-Mental State
Examination) 점수는 23점이었고, 서울신
경심리검사(Seoul Neuropsychological Screening Battery)에서 전두엽 기능 저하가
의심되었다.
확산강조(diffusion weighted imaging, DWI) 뇌자기공명영상은 정상이었고,
액체감쇠반전회복(fluid attenuated inversion recovery) 영상에서 소뇌와 뇌간은 정상이었으나
양측 기저핵과 전두엽, 측두엽, 두정엽의 피질하 백색질에 걸쳐 다발성 고신호 병변들이 보였다.
18F-fluoro-D-glucose 양전자방출단층촬영(positron emission tomography) 검사에서
양측 측두엽과 좌측 두정엽 대뇌피질 대사가 경미하게
감소되었다. 뇌파는 정상이었다.뇌척수액 검사에서 두개내압, 백혈구, 적혈구, 단백질,
포도당 수치는 모두 정상이었으나 뇌척수액에서 14-3-3 단백질이 양성이었고 프리온 단백질 유전자(prion
protein gene) 코돈 129의 유전자형은 메치오닌 동종접합체(MM)였다.
환자는 비교적 빠르게 진행하는 인지기능저하, 추체로징후, 불안정 주시고정과 같은 임상증상과 함께 뇌척수액의
14-3-3 단백질이 양성이고 가족력이 없으며 의인성 발병의 가능성을 배제할 수 있었다. 이에 2010년 발표된
Center for Disease Control and Prevention의 CJD 진단 기준에 따라 sCJD
추정(probable)환자로 진단하였다. 퇴원 후 환자의 추적관찰은 소실되었다.
고 찰
CJD의 첫 증상은 크게 이상행동, 소뇌기능 이상, 인지기능 저하, 추체로/추체외로 증상, 이상감각 증상, 시각
또는
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강여정 외 4인. 초기에 이상안구운동을 주된 증상으로 보인 크로이츠펠트-야콥병
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전신증상의 7가지로 분류할 수 있으며 그 중 인지기능 저하가 가장 흔한 증상이다.1 또한 CJD 환자에서 다양한
이상안구운동이 드물게 보고되었다.2,3 이 환자는 인지기능의 저하보다는 이상안구운동이 더 현저하게 발현한 sCJD의
증례이다. 환자에서 보이는 이상안구운동은 PAN, GEN, 시고정에 의한 전정안반사의 억제 실패로 요약될 수
있다.
주시유지망(gaze holding network)의 장애는 GEN이나 불안정 주시유지로 나타난다. GEN은 안구가
측방안위(eccentric eye position)를 유지하지 못하고 제1안위로 서상운동(centripetal
drift)할 때 나타난다. 수평방향의 GEN은 신경적분체의 구성요소인 내측 전정신경핵(medial vestibular
neucleus), 설하신경앞핵(nucleus prepositus hypoglossi) 및 방정중로 세포군(cell
group of the paremeidan tract) 병변이나 소뇌의 타래(flocculus)와
곁타래(paraflocculus) 병변으로 발생한다. 반면, 불안정 주시유지는 타래와 곁타래 병변으로 발생한다.4
신경적분체를 안정화시키는 소뇌 타래와 곁타래는 안구
의 속도 신호를 위치 신호로 변환해 신경적분체의 내재적
결함(leaky)을 상쇄시켜 주시를 고정하기 위한 뇌간회로를 조절하는 역할을 한다. 이 회로의 이득이 낮을 경우
서상(slow phase)이 감속파형을 보이는 GEN이 생기고 이득이 높을 경우 신경적분체가 불안정하게 되어 증속파형의
안진
을 보이는 불안정 주시고정이 생긴다.5,6 주시고정에 의한 전정안반사 억제 실패는 타래의 안구-두부
추적(combined eye-head tracking) 기능의 손상으로 인한 것이다.4
환자에서 나타난 불안정 주시고정과 시고정에 의한 전
정안반사 억제의 실패는 이 환자의 타래 기능이 떨어져 있
음을 시사한다. 원활추종운동역시 타래의 기능 중 하나이며 이 환자에서 원활추종운동이 정상인 점이 의문이 될
수
도 있지만, 시고정과 원활추종운동에 동원되는 신경구조가 다르다는 실험적 결과가 있다. 시고정시에는 두정엽의 특정
세포가 흥분하지만 원활추종운동시에는 흥분하지 않
는 것으로 나타났으며 이는 두정엽이 시고정에 일정 역할
을 한다는 것을 시사한다. 환자의 양전자단층촬영영상에서 두정엽 피질대사가 감소하였고 원활추종운동이 정상이
라는 점으로 보아 이 환자에서의 주시고정 실패는 타래의
선택적 손상과 함께 두정엽 기능의 저하에 의한 것일 가능
성이 있다.7
소절(nodulus)과 목젖(uvula)은 소뇌 벌레의 배쪽 중심선에 위치하고 있으며 전정핵을 억제하여 전정안반사의
속
도저장기전을 조절하는 역할을 한다. 소절에 병변이 있을
경우 속도저장기전의 증가로 전정계의 반응이 연장되며, 회전자극 후 고개숙임에서 안진 억제가 되지 않는다. 시운동성
안진의 속도저장기전에서 소뇌의 역할은 그리 크지
않은 것으로 알려져 있으나 소절과 목젖의 병변이 있을 때
시운동성 안진의 속도저장기전이 극대화된다는 점으로 보
아 소절과 목젖은 시운동성 안진의 속도저장을 억제하는
것으로 보인다.8 시각증강전정안반사는 전정안반사에 시운동성 안진의 효과가 더해진 것으로 시운동성 안진에 이
상이 있을 경우 시각증강전정안반사에도 영향을 미칠 수
있다.이 환자에서 전정안반사의 시간상수가 정상이었던 점과
시운동성안진의 이득이 증가되지 않은 점시각전정안반사
가 정상인 점 역시 소절과 목젖의 기능이 손상되지 않았음
을 시사한다. 하지만 시각증강전정안반사의 이득이 감소하였고, 환자의 제1안위에서 PAN이 나타난 점은 소절과 목젖의
선택적 손상도 동반되었음을 의심해 볼 수 있다.
소뇌는 sCJD에서 흔히 침범되는 구조물이며 분자층과 과립층의 해면화(spongiosis)와
공포형성(vacuolization), 신경교증(gliosis) 및 신경세포의 소실(neuronal loss)이 관찰된다.
과립세포(granule cell)의 소실이 특히 많으며, 조롱박세포(Purkinje cell)의
비대(hypertrophy)와 수상돌기 소실이 관찰된다.9,10
환자의 안구운동기록을 해석하고 진단하는 데에 다음과
같은 한계점이 나타났다. 첫째, 제1안위에서 보인 주기적 안진의 지속시간이 전형적인 PAN보다 짧아 PAN으로 보기
어려운 면이 있다. 지수함수적으로 증가하는 속도의 안진은 선천안진과 선천성 PAN에서 보일 수도 있다.11 그러나 안진의
정지점(null point)을 보이지 않았고, 눈모음에 의해 변화가 없었고, 시운동성안진 방향의
역전(optokinetic nystamgus reversal)과 같은 선천안진에서 보이는 현상이 보이지 않았다는 점은 이
환자에서 보였던 PAN이 병의 진행에 의한 것으로 추정할 수 있다.
두번째, 이 환자를 CJD로 진단하기에는 DWI 영상이 정상이었다는 점이다. 그러나 안구운동의 이상이 초기에 나타난
CJD에서 MRI 영상이 정상이었다는 보고가 있으므로 이 환자에서도 CJD를 배제할 수는 없다.2
본 증례는 불안정 주시유지와 PAN을 초기증상으로 보인 환자가 이후에 sCJD로 진단된 경우로, 병리학적으로
확인되지는 않았으나 타래와 곁타래, 소절과 목젖을 포함한 소뇌의 광범위한 손상을 시사한다. 저자는 sCJD 추정환자의
초기 징후로 불안정 주시유지와 PAN을 보인 사례를 경
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험하였기에 이를 보고하며, 병의 초기에 이상안구운동을 보이는 환자의 감별진단에 CJD도 반드시 고려해야 할 것으로
생각된다.
중심 단어: 크로이츠펠트-야콥 증후군, 시선 고정, 병적 안진
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was
reported.
REFERENCES
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