1

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pingsan merupakan bagian dari perawatan kuratif dalam bidang kedokteran

gigi. Dalam bidang kedokteran pingsan biasa disebut dengan sinkop. Pingsan

dilaporkan terjadi pada 2% pasien yang mengalami pencabutan di bawah anestesi

lokal dan merupakan penyebab umum terjadinya kehilangan kesadaran dalam

perawatan gigi. Mekanisme pingsan belum dipahami seluruhnya, tetapi dalam

kedokteran gigi kelihatannya melibatkan episode emosional (rasa takut atau sakit)

yang mula menaikkan tekanan darah serta menimbulkan takikardi. Ini kemudian

menimbulkan respons parasimpatetik (vagal), dengan dilatasi pembuluh darah dan

bradikardi.

Sinkop merupakan salah satu komplikasi dari penggunaan anestesi lokal.

Anestesi berasal dari kata A= tidak dan estesia= rasa. Anestesi lokal adalah suatu

anestesi yang dihasilkan dengan menempatkan obat di salah satu tempat sepanjang

perjalanan saraf, obat akan menghambat penjalaran impuls baik aferen maupun

eferen dibagian distal yang dilayani oleh segmen saraf yang bersangkutan. Oleh

sebab itu, perlu untuk mengetahui etiologi dari pingsan sehingga

penalatalaksanaannya tepat dilakukan berdasarkan skenario:

B. Tujuan

Tujuan instruksional umum (TIU)

Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan

etiologi terjadinya pingsan, penatalaksanaan pingsan dan pencegahan terjadinya

pingsan

Tujuan instruksional Khusus (TIK)

Setelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat

1. Menjelaskan etiologi terjadinya pingsan

2. Menjelaskan penatalaksanaan pingsan

3. Menjelaskan pencegahan terjadinya pingsan

Seorang wanita berumur 20 tahun, datang ke klnik ingin dicabut giginya

dengan keluhan gigi posterior rahang bawah sering sakit, saat dilakukan

prosedur pencabutan, pasien mengeluh penglihatan gelap dan pingsan

2

BAB II

PEMBAHASAN

1. Gambaran umum mengenai pingsan :

Definisi Pingsan

Pingsan juga disebut dengan Syncope,yaitu kehilangan kesadaran dalam waktu

singkat,umumnya diawali dengan pucat dan perasaan melayang atau pusing.

Tanda dan gejala pingsan

- Perasaan limbung

- Pandangan berkunang-kunang

- Telinga berdenging

- Nafas tidak teratur

- Muka pucat

- Biji mata melebar

- Lemas

- Keringat dingin

- Menguap berlebihan

- Denyut nadi lambat,lemah

Etiologi pingsan

- Ischemia cerebral sekunder terhadap vasodilatasi atau peningkatan susunan

pembuluh darah perifer,berhubungan pula dengan tekanan darah.

- Trauma psikologis

- Pada waktu pasien duduk di kursi gigi,otak terletak pada posisi superior dan

kedudukan ini dapat menyebabkan penurunan aliran volume darah.

2. Hubungan usia dan jenis kelamin dengan terjadinya syncop :

Diperkirakan sepertiga dari orang dewasa pernah mengalami paling

sedikit sekali episode syncop. Di Amerika diperkirakan 3 % dari kunjungan pasien di

3

gawat darurat disebabkan oleh sinkop dan 6% alas an seseorang dating ke Rumah

Sakit.Sinkop sering terjadi pada orang dewasa,insiden sinkop meningkat dengan

meningkatnya umur.Hamilton mendapatkan sinkop sering terjadi pada usi di atas 19

tahun,lebih sering pada wanita daripada laki-laki.Sedangkan pada penelitian

Framingham mendapatkan kejadian sinkop 3% pada laki-laki dan 3,5 % pada

wanita,tidak ada perbedaan besar antara laki-laki dan wanita.Penelitian Framingham

di Amerika Serikat tentang kejadian sinkop dari tahun 1971 sampai 1998 (selama 17

tahun) pada 7814 individu,bahwa sinkop pertama kali terjadi 6,2/1000 orang/tahun.

3. Teknik anastesi yang tepat dilakukan

Pada kasus yaitu teknik anastesi blok karena sesuai pada kasus, gigi yang ingin

dicabut yaitu gigi posterior rahang bawah. Anastesi blok mengontrol daerah

pembedahan, dan tidak digunakan untuk pasien dengan pendarahan.Anastesi ini

diperoleh melalui deposisi larutan disekitar saraf gigi inferior dan lingual pada ruang

pterigo mandibula. Ruang dibatasi di anterior oleh raphe pterigo-mandibula dan

serabut otot konstriktor superior serta otot busina toris yang berinsersi pada daerah

tersebut.Batas posterior terbentuk dari glandula parotid.

Adapun macam-macam teknik anastesi blok yaitu :

- Blok N.Mentalis yaitu tepat untuk anastesi gigi anterior rahang bawah dan

P1 rahang bawah.

- Blok N.Alveolaris Inferior yaitu titik suntikan pada orang dewasa kira-kira 2

cm sebelah distal ridge oblique interna mandibula,sedangkan pada anak-

anak,titik suntikan terletak di bawah garis oklusal.

- Blok N.Alveolaris Superior posterior yaitu suati infiltrasi di atas apeks M2

RA. Jarum biasanya tidak ditempatkan pada saraf untuk mencegah

kerusakan pada plexus pterigoideus dan arteri RA.

- Blok infra orbital yaitu digunakan jika ada infeksi akut atau untuk

pembedahan tulang yang luas.

Teknik Blok yang tepat dilakukan pada kasus yaitu Blok mandibula atau

Blok Nervus Alveolaris Inferior. Memahami anatomi saraf mandibula sangat

penting dalam keberhasilan untuk memblok saraf ini. Persarafan mandibula

terdiri dari saraf sensorik yang paling banyak dijumpai dan motorik. Saraf

motorik terdiri dari saraf pterigoid eksterna, maseter dan temporalis. araf

4

mandibula merupakan cabang terbesar dari N. trigeminal, saraf ini berjalan dari

kepala keluar melalui foramen ovale dan menginervasi regio mandibula, faring,

2/3 anterior lidah dan regio posterior aurikula. Nervus mandibularis terbagi atas

cabang yang kecil anterior dan cabang yang besar posterior. Cabang anterior

adalah saraf motoris utama. Kedalamnya hampir seluruh bagian yang asli yaitu

N. maseterikus, N. temporalis profundi, dan N. pterigoideus eksternus, yang

mengandung hanya beberapa serabut yang tidak motoris, yaitu saraf sensori

sejati N. bukinatorius.

Adapun nervus yang teranastesi yaitu: (Malamed, 1997)

- Nervus alveolaris inferior

- Nervus lingualis

- Nervus Buccinator

- Nervus insisivus

- Nervus mentalis

- Nervus milohioid

- Nervus auriculotemporal

- Bukal (pada 75% dari pasien)

Daerah yang teranestesi meliputi: (Malamed, 1997)

1. Gigi mandibula setengah kuadran

2. Badan mandibula dan ramus bagian bawah

3. Mukoperiosteum bukal dan membran mukosa di depan foramen mentalis

4. dasar mulut dan dua pertiga anterior lidah

5. jaringan lunak lingual dan periosteum

Indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu:

1. Diperlukannya daerah anestesi yang luas, misalnya pencabutan gigi

posterior rahang bawah atau pencabutan beberapa gigi pada satu kuadran,

2. Pada saat diperlukannya anestesi pada jaringan lunak bagian bukal dan juga

lingual.

Adapun kontra indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu adanya inflamasi

pada daerah suntikan dan pada pasien yang tidaak kooperatif.

5

Petunjuk penyuntikan intra oral: (Abdullah, 2005)

- Krista buksinatoria

- Margo anterior ramus asendens

- Fosa retro molaris

Gejala bahwa anestesi berhasil adalah bibir (N. alveolaris inferior) dan lidah

sampai ujung (N. lingualis) pada area penyuntikan terasa kebas. Bila N.

alveolaris inferior dan N. lingulis telah lumpuh, maka pencabutan gigi pada

setengah rahang bawah dapat dilakukan tanpa rasa sakit. Namun adakalanya

pada ginggiva regio molar masih terasa sakit karena adanya N. buksinatorius

yang menginervasi pipi sampai dengan mukosa regio molar satu dan terkadang

sampai molar dua atau molar tiga. Untuk menghilangkan rasa sakit ini biasanya

cukup dengan infiltrasi anestesi mukosa bagian bukal dari gigi yang akan

dicabut. (Malamed, 1997)

Gambar 1 Daerah Anestesi yang dilumpuhkan

4. Jenis anastetikum yang digunakan serta dosis maksimalnya :

Kategori dari agen anestesi lokal (shakespeare, n.d)

a. Golongan ester

- Benzocaine

- Chloroprocaine

- Cocaine

- Procaine

- Prophoxycaine

6

- tetracaine

b. Golongan Amida

- Articaine

- Bupivacaine

- Etiodocaine

- Levobupicaine

- Mepivicaine

- Prilocaine

- Prilocaine with lidocaine

Jenis anestetikum yang sering digunakan adalah golongan amida karena

memiliki tingkat toksisitas yang lebih rendah dibandingkan dengan golongan

ester. Dari golongan amida, lidokainpaling sering diguankan dalam kedokteran

gigi.

Lidokain (xilokain) adalah anastetik lokal kuat yang digunakan secara luas

serta topikal dan suntikan.Anastesi terjadi lebih cepat,lebih kuat,lebih lama,dan

lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan

aminoetilamid pada larutan 0,5% toksisitasnya sama dengan prokain,tetapi pada

larutan 2% lebih toksis daripada prokain. Larutan lidokain 0,5% digunakan

untuk anastesia infiltrasi sedangkan larutan 1,0 – 2 % untuk anastesia blok dan

topikal.Anastetik ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor,tetapai

kecepatan absorbsi dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih

pendek.Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hypersensitif

terhadap prokain dan juga epinefrin. Lidokain dapat menimbulkan rasa

ngantuk.Preparatnya berupa larutan 0,5 – 5% dengan atau tanpa epineprin

(1:50000 sampai 1:200000).Dalam bidang kedokteran gigi,biasanya digunakan

larutan 1-2% dengan adrenalin,untuk anastesia infiltrasi dengan mula kerja 5

menit dan masa kerja kira-kira satu jam,dibutuhkan dosis 0,5-1,0 ml,untuk

blokede saraf digunakan 1-2 ml.

7

Tabel 1. Lidocaine (Melamed, 1997)

5. Komplikasi Anestesi lokal

Pemberian anastesi lokal merupakan alternative yang tidak selalu baik

dibandingkan dengan pemberian anastesi umum pada penderita gangguan emosi.

Sebab suatu emosi selalu diikuti perubahan-perubahan fisiologis seperti kenaikan

frekuensi jantung,kenaikan tekanan darah,dan lain-lain yang dapat menimbulkan

komplikasi berupa sinkop, syok, kejang, kronik dan kelumpuhan pernapasan.

Komplikasi akut yang paling sering dijumpai dan memerlukan penanganan yang

cepat adalah efek samping anastetikum pada sistem saraf pusat dan sistem

kardiovaskular. Reaksi ini umumnya tergantung pada dosis dan disebabkan oleh

obat dalam plasma yang tinggi yang bisa terjadi kerena overdosis absorbs obat atau

apabila jarum suntik anastesi lokal masuk ke dalam pembuluh darah sehingga dapat

menyebabkan terjadinya sinkop pada penderita.

6. Mekanisme kerja anastesi lokal :

Anastesi lokal bekerja langsung pada sel saraf dan menghambat kemampuan sel

saraf dalam mentransmisikan impuls melalui aksonnya.Target anastesi lokal adalah

saluran Na+ yang ada pada semua neuron saluran Na+ bertanggung jawab

menimbulkan potensial aksi sepanjang akson dan pembawa pesan dari badan sel ke

8

terminal saraf anastesi lokal berkaitan tau berikatan secara selektif sehingga

mencegah terbukanya saluran.

Membran yang mudah terangsang dari akson saraf,mirip dengan membrane otot

jantung dan badan sel saraf,mempertahankan potensial tran membrane sekitar -90

sampai -60 mV. Selama eksitasi, saluran natrium terbuka,dan arus natrium yang

masuk cepat ke dalam sel dengan cepat mendepolarisasi membrane kea rah

keseimbangan potensial natrium (+40 mV) sebagai akibat depolarisasi ini,maka

saluran natrium menutup (inaktif) dan saluran kalium terbuka.Aliran kalium keluar

sel merepolarisasi membrane kearah keseimbangan potensial kalium (sekitar -95

mV),terjadi lagi repolarisasi saluran natrium menjadi keadaan istirahat.Perbedaan

ionic trans membrane dipertahankan oleh pompa natrium.Sifat ini mirip dengan

yang terjadi pada otot jantung dan anstesi lokal pun mempunyai efek yang sama

pada kedua jaringan tersebut.

7. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan sebelum anstesi : (Purwanto, 1993)

a. Anastesi lengkap,misalnya penyakit yang menjadi kontra indikasi anastesi lokal

b. Bila diragukan adanya idiosyncrasy (skin test)

c. Premedikasi

d. Gunakan anastesi lokal dengan dosis yang sesuai untuk hasil yang sebaiknya

e. Gunakan jarum yang tajam dan ukuran kecil

f. Cek “vital sign” yaitu tensi,nadi dan pernapasan

g. Tidak ada gelembung udara pada spoit

h. Lakukan aspirasi

i. Tidak memperlihatkan jarum secara mencolok kepada pasien

j. Sikap operator di depan pasien

k. Bila ada infeksi pada daerah injeksi atau pada titik dimana anastetikum akan

diponirkan

l. Bila terdapat infeksi Vincent atau infeksi mulut yang luas

m. Bila ada pasien masih terlalu kecil (anak-anak) sehingga sulit kooperatif

9

8. Mekanisme sinkop

Mekanisme sinkop belum dipahami seluruhnya,namun dalam kedokteran gigi

kemungkinan besar melibatkan emosional (rasa takut atau sakit) yang mulai

menaikkan tekanan darah serta menimbulkan takikardi. Ini kemudian menimbulkan

respons parasimpatik (vagal) dengan dilatasi pembuluh darah dan bradikardi.

Berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan tidak memadainya suplai oksigen

dan zat makanan lainnya ke otak. Berkurangnya aliran darah ini biasanya terjadi

jika tubuh tidak dapat segera mengkompensasi suatu penurunan tekanan darah.

Pasien yang mempunyai riwayat Iskemia jantung atau hipertensi umumnya

merupakan kelompok beresiko tinggi, dimana terjadi penurunan tekanan darah

disertai dengan reduksi umpan kardiak dan iskemia miokardialrelatif yang akan

mempengaruhi jantung yang sebenarnya sudah abnormal.

9. Penatalaksanaan pingsan :

Pada fase awal sebelum penderita kehilangan kesadaran yaitu bila pasien

kelihatan pucat,segera turunkan sandaran kursi sementara kaki pasien sedikit di

angkat (elevasi) dan penderita dalam keadaan “semireclining”

Bila penderita sadar, ia disuruh mengambil napas dalam-dalam, ini untuk

membantu venous return agar terjadi oksigenasi yang adekuat.

Untuk memberi rangsangan pada pusat pernapasan,maka diberi beberapa tetes

ammonia atau eau de cologne di kapas, kemudian diletakkan dibawah hidung

untuk dihisap dalam-dalam.

Pasien dievaluasi kembali sebelum perawatan giginya dilanjutkan.

Perawatan : tempatkan kepala lebih rendah dari tubuh untuk merangsang aliran

darah ke otak. Inhasi agen aromaterapik misalnya alkohol dan aplikasi handuk

basah pada wajah pada pasien jug perlu dilakukan. (Purwanto, 1993). Menurut

UJ Moore dalam bukunya Principles Oral and Maxillofacial Surgery,

penatalaksanaan pingsan yaitu pasien ditempatkan pada posisi supinasi dengan

kepala lebih direndahkan daripada jantung. Jalan nafas diperiksa, semua benda

asing dikeluarkan misalnya gigi paslu, pakaian dilonggarkan. Komunikasi verbal

10

dengan pasien sangat penting untuk mengkur tingkat kesadaran pasien. Jika

sudah sadar, bisa diberikan minuman yang mengandung glukosa. (Moore, 2001)

10. Medikamen yang dapat diberikan pada pasien yang mengalami syncop

Pasien harus dibaringkan telentang, kaki dalam posisi lebih tinggi dari badan, dan

pakaiannya dilonggarkan. Biasanya pasien akan cepat sadar, tetapi bila lama,

atropine (0,5 mg) dapat diberikan secara intramuskular. (Lewis, 1997)

Dapat pula diberikan Amonia aromatik. cara kerja : memacu pernapasan indikasi :

sinkop dosis dan rute : 0,3 disuplai obat hirup untuk inhalasi (pederson, 1996)

11. Cara membuat surat rujukan :

Rujukan adalah upaya melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan

kasus penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lain.

Tata cara rujukan adalah :

- Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja

- Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dengan dokter yang meminta

rujukan

- Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggung jawab masing-masing

pihak.

Contoh surah rujukan:

Yth. Dokter Gigi :.............................................

Di RSU :.............................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien :...................................................

Jenis Kelamin :....................................................

Umur :....................................................

No. Telpon :....................................................

Alamat Rumah :....................................................

Anamnesa

a. Keluhan :

......................................................................................................................................

..................................................................................................................

Diagnosa sementara : .................................................................................................

.................................................................................................

Kasus :...................................................................................................

11

....................................................................................................

Terapi/Obat yang telah diberikan :

..........................................................................................

.....................................................................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan

ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(..............................)

No. SIP:..................

Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju

Lembar 2 : Arsip Pengirim

12. Tujuan Informed Concent :

Informed consent adalah suatu persetujuan mengenai akan dilakukannya

tindakan kedokteran oleh dokter terhadap pasiennya. Persetujuan ini bisa dalam

bentuk lisan maupun tertulis. Pada hakikatnya informed consent adalah suatu

proses komunikasi antara dokter dengan pasien mengenai kesepakatan tindakan

medis yang akan dilakukan dokter terhadap pasien. Penandatanganan formulir

informed consent secara tertulis hanya merupakan pengukuhan atas apa yang telah

disepakati sebelumnya. Tujuan penjelasan yang lengkap adalah agar pasien

menentukan sendiri keputusannya sesuai dengan pilihan dia sendiri.

Tujuan dari Informed Consent adalah : (J Guwandi, 2005 : 32).

a. Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa

sepengetahuan pasien;

b. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang tidak

terduga dan bersifat negatif, misalnya terhadap risk of treatment yang tidak

mungkin dihindarkan walaupun dokter sudah mengusahakan semaksimal

mungkin dan bertindak dengan sangat hati-hati dan teliti.

12

Tujuan Informed consent

a. Promosi dari hak otonomi perorangan

b. Proteksi dari pasien dan subjek

c. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan

d. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi

terhadap diri sendiri (self-secrunity)

e. Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional

f. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip-prinsip otonomi sebagai

suatu nilai social dan mengadakan pengawasan dalam penyelidikan bio-medik

(Alexander-Capron)

g. Karena di dalam proses komunikasi tersebut akan ditimbulkan faktor

“kepercayaan” (trust) yang akan mempererat hubungan antara dokter dan

pasien.Lagipula hubungan antara dokter dan pasien adalah berdasarkan

kepercayaan (fiduciary relationship).

h. Bahwa sewaktu terjadi pengungkapan dengan pemberian informasi tentang

resiko-resiko yang mungkin bisa timbul,maka beban komplikasi / resiko yang

mungkin timbul itu akan beralih dari dokter kepada pasien.

i. Manfaat lain untuk dokternya adalah hubungan dokter dan pasien sudah

erat,maka seorang pasien tidak akan begitu mudah mau menuntut dokternya.

13. Pencegahan terjadinya pingsan :

- Melakukan medical history secara mendetail. Apabila diketahui bahwa pasien

secara psikologis stress pada saat akan melakukan perawatan gigi,sangat

takut,dan cemas,maka harus diberikan sedative premedikasi terlebih dahulu,atau

jika memungkinkan dapat diberikan nitrous oxide-oxygen.

- Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan sakit sebelum pemberian anstesi local

pada orang yang sangat sensitive terhadap rasa sakit,dapat diberikan topical

anastesi pada daerah yang akan diinjeksi dan mendepositkan larutan anstesinya

harus secara perlahan-lahan.

- Menempatkan pasien pada posisi yang tepat.Posisi kursi pasien sangat penting

untuk mencegah terjadinya pingsan.Pasien harus dalam posisi semi supinasi atau

13

karena pada posisi ini (khususnya supinasi),iskemia pada otak tidak akan terjadi,

oleh karena itu pingsan juga tidak terjadi.

14

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Pingsan juga disebut dengan Syncope,yaitu kehilangan kesadaran dalam waktu

singkat,umumnya diawali dengan pucat dan perasaan melayang atau pusing.

Etiologi pingsan:

- Ischemia cerebral sekunder terhadap vasodilatasi atau peningkatan susunan

pembuluh darah perifer,berhubungan pula dengan tekanan darah.

- Trauma psikologis

- Pada waktu pasien duduk di kursi gigi,otak terletak pada posisi superior dan

kedudukan ini dapat menyebabkan penurunan aliran volume darah.

Penatalaksanaan pingsan yaitu tempatkan kepala lebih rendah dari tubuh untuk

merangsang aliran darah ke otak. Inhasi agen aromaterapik misalnya alkohol dan

aplikasi handuk basah pada wajah pada pasien jug perlu dilakukan

15

DAFTAR PUSTAKA

Fragiskos, DF. 2007. Oral Surgery. Springer_Verlag, Berlin Heidelberg

Lewis, Michael A.O. 1997. Tinjauan Klinis Penyakit Mulut. Jakarta: widya Medika

Malamed, SF. Hand Book of Local Anestesia. 4thed. Mosby. ST. Louis, Missouri. 1997

Moore, UJ. 2001. Principles Oral and Maxillo Surgery. Blackwell Science

Pedersen, Gordon W.1996.Oral Surgery.Jakarta: EGC.

Purwanto. 1993. Petunjuk Praktis Anestesi Lokal. Jakarta: EGC

Shakespeare, William. N.d. Local Anesthesia.