ĐAU ĐẦU

MỤC TIÊU1. Trình bày cách tiếp cận một trường hợp đau đầu.2. Hiểu được phân loại đau đầu theo ICHD - II.3. Nêu đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị đau đầu migraine.4. Nêu đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị đau đầu căng cơ.5. Nêu đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị đau đầu cụm.6. Nêu đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị đau dây thần kinh V.

NỘI DUNG1. ĐỊNH NGHĨA

Đau đầu là cảm giác khó chịu ở vùng giới hạn bởi ụ chẩm và hốc mắt do sự kích thích các cảm thụ đau.

Đau đầu là một triệu chứng rất thường gặp trong thực hành y khoa, là triệu chứng của rất nhiều loại bệnh khác nhau.2. SỰ PHÂN BỐ THẦN KINH CẢM GIÁC CỦA VÙNG ĐẦU MẶT

- Vùng mặt và các xoang, hốc mắt: thần kinh tam thoa.- Da đầu: thần kinh chẩm lớn và chẩm nhỏ.- Vùng sau tai: thần kinh tai lớn.- Vùng cổ: các rể C2, C3, C4.- Trong sọ: vùng màng não trên lều do thần kinh tam thoa, vùng dưới

lều do thần kinh thiệt hầu chi phối. Nhu mô não không có cơ quan cảm thụ đau, tuy nhiên, các mạch máu, nhất là các xoang tĩnh mạch trong não, rất nhạy cảm với cảm giác căng hay co kéo.3. TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐAU ĐẦU3.1. Hỏi bệnh sử: trước một trường hợp đau đầu, cần phải hỏi bệnh sử đầy đủ và chính xác giúp chẩn đoán.

- Đau đầu từ lúc nào? Mới xảy ra hay đã nhiều lần tương tự? Đau đầu xảy ra đột ngột khi bệnh nhân đang gắng sức gặp trong xuất

huyết màng não, xuất huyết não.Đau đầu nhiều lần có thể là migraine hay đau đầu căng cơ.

- Thời gian xuất hiện đau đầu? Đau đầu migraine thường xảy ra vào buổi sáng.

Đau đầu căng cơ xảy ra khi làm việc căng thẳng.Đau đầu tăng nhiều về đêm hay khi nằm do tăng áp lực nội sọ.

- Đặc tính cơn đau, đau có theo nhịp mạch hay không? Đau đầu theo nhịp mạch thường là migraine, nhiễm trùng.

Đau đầu âm ỉ gặp trong đau đầu căng cơ.- Đau đầu từng cơn hay đau liên tục? Đau đầu từng cơn trong đau đầu migraine.

1

Đau liên tục trong đau đầu do căng cơ. - Cường độ cơn đau đầu? (nhẹ, trung bình, nặng dữ dội) Đau đầu dữ dội gặp trong xuất huyết màng não, xuất huyết não.

Đau đầu âm ỉ gặp trong đau đầu căng cơ.Đau đầu ngày càng tăng do tổn thương choán chỗ nội sọ.

- Vị trí đau đầu? Đau nửa đầu gặp trong đau đầu migraine, u não.

Đau đầu sau gáy trong tổn thương cột sống cổ, tổn thương hố sau.Đau vùng trán, mặt có thể do viêm xoang.Đau hốc mắt do tăng nhãn áp.

- Các yếu tố làm tăng và giảm cơn đau? Đau đầu migraine và tăng áp lực nội sọ tăng khi gắng sức.

Đau đầu căng cơ giảm khi nghỉ ngơi.- Các triệu chứng kèm theo:

Nôn ói, sợ ánh sáng gặp trong migraine hay hội chứng màng não. Nghẹt mũi và sung huyết niêm mạc mắt gặp trong đau đầu từng cụm.

Co giật trong u não.- Bệnh nhân có tiền căn chấn thương sọ não gần đây không?- Các bệnh toàn thân như AIDS, lao có thể gây biến chứng thần kinh.

3.2. Thăm khám lâm sàngTrước một trường hợp đau đầu cần phải khám lâm sàng toàn diện và

khám thần kinh, mục đích để tìm các dấu hiệu thần kinh định vị, dấu hiệu màng não, soi đáy mắt tìm các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ....

Thăm khám lâm sàng để trả lời các vấn đề đặt ra khi hỏi bệnh, giúp chẩn đoán.3.3. Các xét nghiệm cần thực hiện3.3.1. Các xét nghiệm hình ảnh học:

- Các xét nghiệm hình ảnh học cần thực hiện trong các trường hợp sau: . Đau đầu mới khởi phát với cường độ dữ dội. . Đau đầu mới khởi phát sau 50 tuổi. . Triệu chứng không giống các loại đau dầu đã từng xảy ra. . Có các triệu chứng thần kinh định vị. . Xảy ra sau chấn thương. . Đáp ứng điều trị kém. . Trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch.- Ở người trưởng thành có triệu chứng đau đầu migraine từ lâu, không

có thay đổi về đặc tính cơn đau, không có dấu thần kinh định vị, việc chỉ định xét nghiệm hình ảnh học là không cần thiết.

- Các kỹ thuật hình ảnh học: CTscanner đầu: phát hiện tổn thương choán chỗ, bệnh mạch máu não. MRI, MRA não: tổn thương choán chỗ, dị dạng mạch máu não. Mạch não đồ: dị dạng mạch máu não, phình mạch, thuyên tắc tĩnh

mạch.

2

3.3.2. Dịch não tủy: chỉ định trong viêm màng não, xuất huyết màng não.3.3.3. Các xét nghiệm sinh hóa

- Tốc độ lắng máu: viêm động mạch.- Nồng độ rượu, nồng độ thuốc.- Bun, creatinin.- Ion đồ.- Đường huyết.

4. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦUViệc phân loại đau đầu theo thời gian đã có nhiều thay đổi. Bảng phân

loại đau đầu Quốc tế lần II – 2004 (ICHD – II: The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition – 2004) được đánh giá là phân loại tốt nhất hiện nay, tuy nhiên cũng còn nhiều giới hạn trong chẩn đoán và điều trị.

BẢNG PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU QUỐC TẾ LẦN II – 2004The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition –

2004 (ICHD - II)Phần 1: Đau đầu nguyên phát1. Migraine: Migraine không tiền triệu

Migraine có tiền triệu Migraine mạn tính

2. Đau đầu căng cơ: Đau đầu căng cơ cơn không thường xuyên Đau đầu căng cơ cơn thường xuyên Đau đầu căng cơ mạn tính

3. Đau đầu cụm và đau đầu dây V tự chủ: Đau đầu cụm Đau nửa đầu kịch phát

4. Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu khi ngủ, đau đầu sét đánh nguyên phát, đau nửa đầu liên tục.

Phần 2: Đau đầu thứ phát5. Đau đầu sau chấn thương đầu và cổ.6. Đau đầu do bệnh mạch máu trong sọ và cột sống.7. Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không do nguyên nhân mạch máu:

tăng áp lực nội sọ tự phát, đau đầu sau chọc dò màng cứng, u nội sọ, đau đầu sau co giật động kinh.

8. Đau đầu do thuốc.9. Đau đầu do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.10. Đau đầu do rối loạn cân bằng nội môi: thiếu oxy mô, tăng huyết áp.11. Đau đầu do bệnh ở cổ, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt.12. Đau đầu trong rối loạn tâm thần.13. Đau thần kinh sọ và đau mặt do nguyên nhân trung ương: đau dây thần kinh V.14. Các đau đầu khác, đau thần kinh sọ và đau mặt nguyên phát hoặc do

nguyên nhân trung ương (chưa phân loại).

3

4.1. Đau đầu migraine4.1.1. Đại cương:

- Là bệnh đau nửa đầu từng cơn theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ.

- Tỉ lệ bệnh là 18% nữ, 6% nam.- Khởi phát ở tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành.

4.1.2. Cơ chế bệnh sinh:Sự kích hoạt các neurone phân tiết chất dẫn truyền TK (dopamine và

serotonin) ở thân não làm nhạy cảm hóa vỏ não, dẫn đến phát sinh sóng kích thích vỏ não lan từ vùng chẩm ra phía trước, làm giảm chuyển hóa và tưới máu gây ra sự kích hoạt hệ mạch máu - thần kinh sinh ba làm phóng thích các chất CGRP, neurokinin A, chất P gây hiện tượng viêm vô trùng của thành mạch và gây đau.4.1.3. Đặc điểm lâm sàng đau đầu migraine:

Yếu tố khởi phát:- Yếu tố tâm lý: stress, ngủ quá nhiều, mất ngủ.- Yếu tố môi trường: thay đổi thời tiết, mùi khói, thuốc lá, nước hoa.- Hormon: chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ, mãn kinh, thuốc ngừa thai.- Chế độ ăn: rượu, caffeine, chế độ ăn không điều độ.

Dấu hiệu báo trước:Trong vài giờ hoặc một ngày trước khi có cơn đau đầu, bệnh nhân có

các triệu chứng về tâm thần hoặc thần kinh thực vật như trầm cảm hoặc kích thích, uống nhiều, tiểu nhiều, phù, buồn nôn, tiêu chảy hoặc táo bón, đổ mồ hôi, mệt mỏi.

Tiền triệu:- Ám điểm di chuyển có cấu trúc, ví dụ như dạng sóng hoặc một hình

liềm răng cưa.- Mất hoặc giảm thị lực đơn thuần.- Cảm giác tê bì, châm chích ở một chi trên và mặt cùng bên.- Tiền triệu ít gặp hơn là tê tay và mặt một bên hay mất ngôn ngữ

thoáng qua. Đau đầu:

- Khởi phát đau thường một bên đầu, sau đó có thể lan sang hai bên.- Đau theo nhịp mạch.- Cường độ tăng dần và dữ dội.- Thời gian cơn đau từ vài giờ đến vài ngày nếu không điều trị. Trường

hợp cơn kéo dài gọi là trạng thái migraine. Triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, sợ

mùi, chóng mặt tư thế, mất khả năng tập trung. Trạng thái sau cơn:

Mệt mỏi, uể oải, cảm giác yếu toàn thân và buồn ngủ, kéo dài vài giờ đến vài ngày

4

Cơn đau đầu migraine

4.1.4. Điều trị đau đầu migraineGồm các bước: . Điều trị cắt cơn đau.

. Điều trị ngừa cơn: khi số cơn nhiều > 3 cơn mỗi tháng hay khi điều trị cắt cơn không hiệu quả, phải dùng thuốc lâu dài 3-6 tháng.

. Tránh các yếu tố khởi phát cơn. . Tâm lý liệu pháp.

Điều trị cắt cơn:- Thuốc giảm đau:

AcetaminophenAspirin IbuprofenNaproxen KetoprofenAcetaminophen + codeinCác thuốc giảm đau trung ương chỉ dùng cho cơn nặng.

- Thuốc chống nôn:Metoclopramide Domperidone

- Thuốc đặc hiệu migraine:Ergotamine tartrate 2 – 5 mg, mỗi tuần dùng tối đa 2 lần (<

12mg/tuần) để tránh ngộ độc và lệ thuộc thuốc.Chống chỉ định: cao huyết áp, suy vành, viêm động mạch, thai kỳ,

không phối hợp với kháng sinh macrolidesDihydroergotamine dạng khí dung hay tĩnh mạch.Sulmatriptan.Zolmitriptan.

- Thuốc an thần: benzodiazepones. Điều trị ngừa cơn:

- Thuốc ức chế bêta: Propranolol 20 – 60 mg/ngày, Timolol, Atenolol.

5

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptyline 10 – 25 mg/ngày.- Thuốc ức chế calci: Diltiazem, Verapamil, Flunarizine 10 mg/ngày

- Thuốc kháng serotonin và histamin: Pizotifen, Cyproheptadine 4 mg/ngày. - Thuốc chống động kinh: Valproate 400 – 600 mg/ngày, Phenytoin. Tránh các yếu tồ khởi phát cơn:

- Tránh các thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai.- Sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ.- Tránh các căng thẳng tâm lý.- Tránh các thức ăn chứa rượu, bia, tyramine.- Giới hạn sử dụng caffeine.

Tâm lý liệu pháp: Giải thích cho bệnh nhân về khả năng điều trị để bệnh nhân bớt lo lắng,

cần kiên nhẫn tuân thủ điều trị.4.2.Đau đầu căng cơ4.2.1. Cơ chế bệnh sinh:

- Các cơ vùng mặt, cổ, da đầu bị co thắt làm tăng áp lực trong các cơ, gây ra giảm lượng máu nuôi cơ làm tăng sinh acid lactique kích thích phóng thích các chất gây đau.

- Yếu tố khởi phát: mất ngủ, ngủ quá nhiều, ăn quá no, uống nhiều rượu, làm việc trong môi trường ồn ào, căng thẳng, bệnh toàn thân.4.2.2. Đặc điểm lâm sàng đau đầu căng cơ:

Cơn đau đầu kéo dài vài phút đến nhiều ngày. Cảm giác đau như siết chặt, nặng đầu ở cả hai bên đầu, đau không theo nhịp mạch, cường độ đau trung bình, không tăng khi hoạt động, không có nôn ói nhưng có thể có triệu chứng sợ ánh sáng hay tiếng ồn.4.2.3. Điều trị đau đầu căng cơ :

- Thuốc giảm đau: đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau thông thường.- Thuốc giãn cơ.- Thuốc chống trầm cảm.- Tâm lý liệu pháp.- Tránh rượu, thuốc lá, ăn uống điều độ, tránh căng thẳng, tránh cố gắng

quá mức.- Xoa bóp các cơ vùng gáy và da đầu, đắp ấm.

4.3. Đau đầu cụm4.3.1. Đại cương:

- Do sự giãn các động mạch trong hốc mắt.- Yếu tố khởi phát: uống rượu, ánh sáng chói, hoạt động mạnh, thức ăn

có chứa nitrite (đồ hộp, thịt nguội), thuốc giãn mạch.4.3.2. Đặc điểm lâm sàng:

- Cơn đau của đau đầu cụm có cường độ rất dữ dội, cơn thường xảy ra đúng giờ, thường xảy ra vào ban đêm sau khi bệnh nhân ngủ được vài giờ.

6

- Cơn đau tập trung sau hốc mắt hoặc trên trán gần phía thái dương một bên đầu, đau có cường độ dữ dội kèm theo các triệu chứng co nhỏ đồng tử, hẹp khe mi, phù mi mắt, sung huyết kết mạc mắt, nghẹt mũi một bên, vã mồ hôi một bên mặt. Đau có thể lan xuống vai, cổ một bên. Bệnh nhân có triệu chứng sợ ánh sáng nhưng thường ít khi nôn ói.

- Mỗi đợt đau thường kéo dài khoảng ba tháng, các đợt cách nhau khoảng 12 tháng hay hơn.

- Tần số cơn đau trong mỗi đợt: mỗi ngày đều đau hay cách ngày.4.3.3. Điều trị đau đầu cụm

Điều trị cắt cơn: - Thở oxy qua mặt nạ 8 lít/phút trong tối đa 15 phút, oxy làm tăng áp

suất phần trong máu và gây co mạch làm giảm cơn đau. - Dihydroergotamine tĩnh mạch hay nhóm Triptans. - Lidocaine, capsaicin nhỏ mũi gây tê tại chỗ: hiệu quả chưa rõ ràng. Điều trị ngừa cơn: - Corticoides: Prednisone liều 0,5 mg/kg, dùng tối đa không quá 3 tuần. - Lithium. - Thuốc ức chế calci: Verapamil, Nimodipine, Flunarizine. - Thuốc chống động kinh: Valproate, Topiramate.

- Kháng viêm non-steroid. - Tránh rượu, thuốc lá, thức ăn có nitrite.4.4. Đau thần kinh V4.4.1. Đại cươmg:

- Thần kinh V là thần kinh sọ lớn nhất, có chức năng tiếp nhận cảm giác vùng mặt, các xoang, hốc mắt, miệng; vận động các cơ nhai; chức năng giao cảm.

- Thần kinh V gồm 3 nhánh:. Thần kinh mắt.. Thần kinh hàm trên.. Thần kinh hàm dưới.

- Nguyên nhân đau thần kinh V là do thần kinh V bị chèn ép vi thể trong sọ, dị dạng mạch máu, u, do các động mạch bị xơ mỡ, do các chồi xương ở mặt trên xương đá, một số trường hợp do sự mất myelin của thần kinh V.4.4.2.Đặc điểm lâm sàng:

- Bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên 50-70tuổi.- Có các cơn đau như điện giật tại vùng chi phối thần kinh V1, V2, V3.

Cơn đau kịch phát kéo dài vài giây và dưới 2 phút.- Bệnh nhân có vùng cò súng, đây là nơi kích thích nhẹ sẽ gây cơn đau.- Các tác nhân có thể gây đau: nhai, đánh răng, nói chuyện, cười…- Sau cơn đau có thời gian trơ khoảng vài phút.- Khám thần kinh không có triệu chứng tổn thương thần kinh V.

7

Vị trí các vùng cò súng

4.4.3. Điều trị: Điều trị nội khoa:

- Thuốc chống động kinh: Carbamazepine: liều khởi đầu 100-200mg/ngày, tăng dần mỗi

200mg cho đến khi có tác dụng, liều trung bình hiệu quả là 600-1200mg/ngày, cơ chế là ức chế các neuron bị kích thích bằng cách ngăn cản kênh Na+ ở màng tế bào, do đó làm giảm sự phóng điện lạc chỗ.

Phenytoin 300-400mg/ngày. Valproate. Clonazepam.- Baclofen: khởi đầu 5-10mg 3 lần/ngày, sau đó tăng liều 10mg mỗi

2 ngày cho đến khi có tác dụng, liều hiệu quả thông thường 50-60 mg/ngày. Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật giải ép vi mạch máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. J Olesen, T J Steiner (2004), The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry;75; p. 808-811.2. Victor M (2005), Principle of Neurology, 7th edition, McGraw - Hill companies, p.144-167.3. Lê Văn Nam, Lê Thị Cẩm Dung (2006), Thần Kinh Học, NXB Đại Học Quốc Gia, p.303-318.4. Vũ Anh Nhị và cộng sự (2007), Chẩn đoán và điều trị đau đầu, NXB Y Học.

8