8. Extra, La vía piramidal o corticoespinal

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La vía piramidal o corticoespinal

• Fascículo corticoespinal (FCE):grueso tacto descendente cuyos axones viajan desdela corteza cerebral hasta la médula espinal.

• El término “piramidal”: piramides bulbares.

• Existen además fibras corticonucleares o

corticobulbares que descienden desde la cortezahasta los núcleos de los pares craneales.

• por extensión, a menudo se engloban dentro del FCE opiramidal.



La vía piramidal

• Al FCE se le suele atribuir una función motora.Sin embargo, algunas de sus fibras participanen funciones sensitivas.



Origen

• Las fibras del FCE,alrededor de unmillón en el ser

humano, no partenexclusivamente de lacorteza motora primaria.



• 30-60% de las fibras del

nacen en la cortezamotora (área 4 deBrodman) en lacircunvolución precentral.

• 3% nace de las CélulasPiramidales gigantes de

Betz.



• 30% de fibras seorigina en:

• Corteza Premotora (región lateral del

área 6, por delantedel área 4),

•

Area motora suplementaria (región medial delárea 6) y



En la circunvoluciónlímbica o del cíngulo

(áreas 23 y 24 porencima del cuerpocalloso).



• Además hay fibras que partende la corteza sensitiva:

-área sensitiva primaria (área3,1 y 2 de la circunvoluciónposcentral.

-área sensitiva secundaria.

-y la corteza sensitiva deasociación, áreas 5 y 7 enlóbulo parietal superior.

-no van a cumplir una funciónmotora, van a regular latransmisión de los estímulossensitivos.



La vía piramidal

• Al igual que ocurre en el origen, eldestino de las fibras piramidales serelaciona con estructuras de los sistemasmotor y sensitivo



La vía piramidal

• Las fibras piramidalesprocedentes de las áreasmotoras conectan con lasmotoneuronas del asta

anterior de la médulaespinal mediante unasinapsis directa o,

• más a menudo, a través

de interneuronas de lasustancia gris medular.



La vía piramidal

• Las fibras que nace en las áreassensitivas de la corteza, acaban en elasta dorsal de la sustancia gris medulardonde conecta con neuronas de las víassensitivas.

• Modular la transmisión de estímulossensitivos.



La Vía Piramidal

• Función motora de la VP es la másconocida.

• Sin lugar a dudas, la más importante en elser humano.

• Atribución tardía en la evoluciónfilogenética que ha sido precedida por el

desarrollo de la función sensitiva.



La Vía Piramidal

• El FCE es una adquisición relativamentereciente, que aparece por primera vez en

los mamíferos más primitivos y tiene unnúmero de fibras cada vez mayor.



• Aumento de dimensiones de la Vía CE en lasespecies más evolucionadas.

• Importancia creciente de la influencia de lacorteza cerebral sobre las estructuras

inferiores.

• En la mayoría de los carnívoros, las fibras

terminan, exclusivamente en el asta dorsal yporciones adyacentes de la zona intermedia ysirven para controlar el flujo de informaciónsensitiva que llega a la médula.



La Vía Piramidal

• Con la evolución, el número de axones quefinaliza en regiones más ventrales seincrementa gradualmente, llegando a

establecer conexiones con las motoneuronas espinales, en particular con las motoneuronasque inervan la musculatura de las manos.

• Cuanto mayor es el número de estasproyecciones en la escala evolutiva, mayor esla destreza manual de la especie.



La vía piramidal no es la única vía

nerviosa encargada de la motilidadvoluntaria

• Vía piramidal: Vía de Activación Directa



Vías de Activación Indirecta• Polisinápticas.

• Hacen escala en núcleos deltronco y reciben influenciasde la corteza cerebral.

•

Las VAI son más antiguasfilogenéticamente que la VP yse dividen en las

• VAI mediales:

-Tracto reticuloespinal(19)pontino o medial-Vestivuloespinal-Tectoespinal (21)



• VAI laterales:Descienden por el

cordón lateral de lamédula.

•

TractoReticuloespinalBulbar o Lateral.

• Rubroespinal(20)



Principales vías o fascículosdescendentes con función motora



VAI

• Se les atribuye principalmente el controlde las actividades posturales y reflejas.

• El control de los Movimientos Voluntariospor lo menos en las especies másevolucionadas se atribuye de forma

predominante a la VP.



Rol de las distintas Vías

• En Monos en que se interrumpía porcompleto ambos tractos piramidalesrecuperaban pronto una amplia motilidad,incluso la motilidad distal de lasextremidades.

• Pero perdían de manera definitiva lahabilidad para realizar movimientosfraccionados con los dedos de la mano.




• En otros monos en los que se practicó unasección incompleta.

• Con preservación de algunas fibraspiramidales.

• Si llegaron a recuperar en mayor o menormedida la destreza y agilidad manual pararealizar movimientos precisos.




• Parece por tanto que la vía Corticoespinal esnecesaria para los movimientos distales deprecisión con un alto grado de fraccionamiento

de la actividad muscular, como los movimientosindividuales de los dedos.

• De todas formas, tras lesiones completas delos tractos piramidales los monos mantenían unamplio repertorio de movimientos, lo que sedebe atribuir a la actividad de las VAI.




• Los mismos autores comprobaron que la lesiónde otras Vías en un segundo tiempo provocabaen los mismos monos un importante déficitmotor.

• La VP puede estar implicada en todo tipo demovimiento, pero su función más importante

parece ser la ejecución de movimientosfraccionados de la mano y

• esta es la única función nerviosa que otras vías

no pueden compensar.

í



La Vía Piramidal controla lamotilidad de los 2 lados del

cuerpo• Desde sus múltiples orígenes en la corteza, los axones del FCE

convergen en la Corona Radiada y la Cápsula Interna.

• Descienden por el mismo lado del tronco atravesando losPedúnculos Cerebrales, la Base de la Protuberancia y lasPirámides bulbares.

• En el límite inferior del Bulbo, el 70 a 90% de las fibras se

cruzan: Decusamiento de las Pirámides.



La Vía Piramidal controla la motilidad

de los 2 lados del cuerpo

• Piramidal Lateral o Cruzado (voluminoso,por el cordón lateral) y

• Piramidal anterior (más pequeño, porcordón anterior).



Piramidal Lateral o Cruzado

• Las fibras que se han decusado en el bulbo, se

proyectan fundamentalmente sobremotoneuronas laterales encargadas de:

• motilidad de las extremidades, haciéndoles

llegar impulsos procedentes del hemisferiocerebral opuesto .



Piramidal anterior o FCE directo

• Sus fibras no se cruzan en el bulbo;

•

sin embargo la mayoría de estas fibras secruzan en su terminación y

•

tienen proyección bilateral sobremotoneuronas mediales encargadas de lamusculatura axial y proximal



Hoy se reconoce que una

cierta cantidad de fibrasque no se cruzan en elbulbo, viajan por el tractocorticoespinal lateral de lamédula y pueden aportar

proyecciones ipsilaterales alas motoneuronas quecontrolan la musculatura delas extremidades.



Vía Piramidal

• Es posible, además, que existan

• múltiples decusaciones de fibras en elseno de la médula a distintos niveles



Vía Piramidal• El trayecto de las fibras corticoespinales explica

• que los movimientos de un lado del cuerpo esténregulados de forma predominante por el hemisferio

cerebral contralateral, • Tal como aseguró Jackson en el siglo XIX. •

Ahora bien, la existencia de fibras no cruzadas justifica que exista un cierto grado de controlipsilateral.



Vía Piramidal: control bihemisferico

• El control bihemisférico es másimportante en el caso de los músculosaxiales y proximales, los menos afectados

cuando hay una lesión piramidalunilateral, pero también.

• existe en el caso de los músculos distalesde las extremidades



Vía Piramidal•

La presencia de fibras no cruzadas explicaque.

•

la destrucción de las vías motoras en un ladodel encéfalo pueda determinar:

a. una hemiplejia del lado opuesto:

b. debilidad o pérdida de destreza en el ladodel cuerpo ipsilateral a la lesión.



Vía Piramidal• En 1973 A. Brodal, profesor de Anatomía de la

Universidad de Oslo, describió con detalle.

• El cuadro clínico que él mismo habíapresentado y que asociaba una hemiplejiaizquierda atribuida a un infarto en elhemisferio cerebral derecho y una dificultadpara la escritura y la realización de otrastareas de precisión con la mano derecha.



Vía Piramidal• Posteriormente se ha comprobado en diversos

estudios que, si se recurre a pruebassuficientemente sensibles y se usa como

referencia la fuerza de controles sanos.

• Es posible detectar un déficit motor más omenos sutil en la extremidad superior‘asintomática’ de pacientes hemipléjicos.



Vía Piramidal

Se han descrito incluso algunos casosraros de lesión cerebral con hemiparesiaipsilateral en pacientes que,supuestamente, el grueso de fibras

corticoespinales son fibras no cruzadas.



Vía Piramidal

• Asimismo, se ha podido comprobar enprimates que las lesiones experimentalesde la corteza motora de un hemisferio

• provocan una discreta debilidad de laextremidad superior ipsilateral, ademásde una parálisis contralateral.



Fibras motoras no cruzadas• pueden asumir funciones de control

motor sobre el hemicuerpo ipsilateral,el afectado por la paresia, cuando

existe una lesión encefálicacontralateral.

• La restauración de la motilidaddespués de una destrucción completadel tracto corticoespinal de un lado o,

incluso, después de unahemisferectomía sugiere que las víasmotoras homolaterales deben dedesempeñar un papel en larecuperación de las extremidadesparéticas.



• La función compensadora de las vías motorasipsilaterales queda aún más sustentada.

• por los fenómenos observados con lesionesbilaterales secuénciales:

• algunos pacientes recuperados de unahemiplejia secundaria a una lesión situada enuno de los dos hemisferios cerebrales se

• vuelven tetrapléjicos cuando sufren unasegunda lesión en el lado opuesto, lo que

parece indicar que la actividad del hemisferio• cerebral sano –menoscabada con la segunda

lesión– había compensado funcionalmente lasconsecuencias del primer daño.



Vía Piramidal• El papel compensador de las fibras que parten

del hemisferio cerebral indemne podríaexplicar, además, la aparición de “movimientos

en espejo”:• en muchos pacientes hemipléjicos se aprecian

movimientos asociados en el lado sano cuandorealizan esfuerzos por movilizar el lado

parético, y esto puede reflejar unaparticipación de las mismas vías en la motilidadde una y otra mano.



Vía Piramidal

• Además de estas observaciones clínicas,son numerosos los trabajos

• experimentales realizados en primatesque apoyan la participación

• de las fibras ipsilaterales en larecuperación neurológica después

• de una lesión de la corteza motora o delFCE.



Vía Piramidal

• Aparte de los estudios clinicopatológicos,las técnicas electrofisiológicas

• han puesto de manifiesto igualmente laexistencia de

• un control motor ipsilateral y de suposible papel en la recuperación despuésde una lesión.



Vía Piramidal• En sujetos normales, la estimulación magnética

transcraneal permite obtener potenciales motoresevocados

• no sólo en los músculos de las extremidades

contralaterales,• sino también en los de las extremidades ipsilaterales.• En los pacientes que han sufrido lesiones

hemisféricas, la estimulación magnética del córtexmotor intacto suele inducir una respuesta ipsilateralmás marcada y con un umbral más bajo, posiblementecomo consecuencia de la reorganización del sistemamotor tras el daño cerebral.



Vía Piramidal• Las técnicas de neuroimagen funcional basadas en la

medición del flujo sanguíneo cerebral regional, entrelas cuales se incluyen

• la técnica de inhalación de 133Xe,

• la tomografía computarizada por emisión de fotónúnico,

• la tomografía por emisión de positrones y• la resonancia magnética funcional, también han

proporcionado• un método de exploración del funcionamiento del

sistema motor tanto en condiciones fisiológicas comopatológicas



Vía Piramidal

Con estas técnicas se puede detectar un cierto• grado de activación de las áreas motoras del

hemisferio cerebral ipsilateral con el movimiento de lamano en individuos sanos

• aunque en un grado significativamente menor que elcorrespondiente a la activación del hemisferiocerebral contralateral.

•

Sin embargo, después de una lesión cerebral causantede hemiplejia, el movimiento de la mano afectada seasocia con activación de las

• áreas motoras de ambos hemisferios cerebrales,incluyendo la corteza motora primaria y la cortezapremotora.



Vía Piramidal• Estos hallazgos han podido ser replicados mediante la

técnica de Doppler transcraneal• En una serie de 30 pacientes que sufrían hemiplejía

secundaria a una lesión vascular cerebral se detectóun:

• incremento significativo de la velocidad de flujo en laarteria cerebral media ipsilateral –la del lado sano–,con el movimiento de los dedos de la mano afectadadesde la primera semana de evolución

• asimismo, se pudo encontrar una correlación positivaentre la respuesta hemodinámica del hemisferio sanoen la fase aguda y el grado de fuerza en lasextremidades afectadas.



Vía Piramidal•

Estos resultados apoyan la contribución de lasvías motoras ipsilaterales en la recuperaciónmotora que tiene lugar poco después de unalesión cerebral,

• tal vez en relación con un desenmascaramientode conexiones nerviosas que hasta entonceshabían permanecido funcionalmente inhibidas.

• En esta reorganización podrían estarinvolucradas

• tanto las fibras piramidales de proyecciónipsilateral como otras

• fibras no cruzadas pertenecientes a las víasmotoras de activación indirecta –por ejemplo,

a la vía corticorreticuloespinal.



Vía Piramidal

LAS FIBRAS PIRAMIDALES NO SIGUENUNA DISTRIBUCION SOMATOTÓPICAESTRICTA

Penfield representó en forma de homúnculo,el mapa motor cortical,

• tratando de reflejar la secuencia y la

extensión relativa de• las regiones correspondientes a distintas

partes del cuerpo.



Vía Piramidal: El homúnculo motor

• Figurilla humana invertida de abajo a arriba yalgo distorsionada,

• con una representación extensa de las zonascon funciones motoras más complejas ydelicadas –faringe, laringe, lengua, cara ymano– y

• una representación de menores dimensiones de

otras zonas corporales –antebrazo, brazo,tronco, muslo y, en la cara medial delhemisferio, pierna y pie–.



Vía Piramidal• Asi mismo se ha podido identificar una

organización somatotópica en las áreasmotoras secundarias en la cortezapremotora

• Esta organización es paralela a la de lacorteza motora primaria

• Mientras que en el área motora

suplementaria la cabeza está representada enla porción anterior, los miembros superioresen una zona intermedia, y los inferiores, en laparte posterior.



Vía Piramidal• Hay que reconocer que el homúnculo de

Penfiel ha sido útil como representaciónaproximada del mapa motor.

• Sin embargo, no se ajusta de forma

estricta a la realidad.



Vía Piramidal• Pero debe contemplarse mas bien como

un esquema sobre el que existendesplazamientos locales en direcciones

diversas.

• De hecho, en infartos de la convexidad

cerebral no se ha podido encontrar unabuena correlación entre la localizaciónexacta de la lesión y la zona del cuerpodebilitada.

Ví Pi id l



Vía Piramidal: mapas motores apequeña escala

• Dentro de cada área principal –extremidad superior,extremidad inferior, etc.–, se distinguen, a su vez,mapas motores a pequeña escala, que se han estudiadoampliamente en los últimos años mediante técnicas

electrofisiológicas. • Se han definido varias características de estos mapas,

entre las que destacan:la representación múltiple, la convergencia, la

divergencia y la superposición



Vía Piramidal

En realidad, la contracción de un

determinado músculo o la aparición de unmovimiento concreto pueden evocarse

desde distintas regiones, a menudodiscontinuas, lo que parece traducir unarepresentación cortical múltiple.



Vía Piramidal• La existencia de múltiples aferencias hacia un

mismo músculo incluso, hacia una mismamotoneurona espinal implica una convergencia

en las proyecciones corticomotoneuronales.

• También hay divergencia de lasramificaciones axonales correspondientes auna misma neurona piramidal hacia núcleosmotores diferentes.



• Por otro lado, existe superposición en larepresentación cortical de distintos movimientos,músculos y motoneuronas.

• en parte por la divergencia de proyecciones de cadacélula piramidal y

• en parte por la proximidad de neuronas que regulandistintos grupos musculares.

• Así, en primates y humanos se ha visto que losmovimientos de cada uno de los dedos se producen poractivación de poblaciones superpuestas de neuronascorticales y que el control motor de un dedo en

particular• pone en marcha una extensa red neuronal distribuida

por toda el área de la corteza motora correspondientea la mano.



Vía Piramidal

•

Tal vez la característica funcional másinteresante de la organización de lacorteza motora sea su plasticidad.



• la función de una zona determinada

pueden asumirla otras zonas.

• las representaciones somatotópicas.

• de la corteza motora son capaces deexperimentar desplazamientos.

• o cambios en sus dimensiones anteacontecimientos muy diversos.



Vía Piramidal• Plasticidad de la corteza cerebral:

-adquisición de nuevas habilidadesmotoras.

-Resonancia magnética funcional: elentrenamiento de un ejercicio manual seacompaña de una expansión del áreacortical activada durante el mismo, al

tiempo que el ejercicio se ejecuta conmayor precisión.



Vía Piramidal• Además de su contribución a los procesos de

aprendizaje.• la plasticidad del córtex motor puede• ser esencial para la recuperación de las

funciones motoras que se pierden aconsecuencia de una lesión.• Mediante técnicas de estimulación se ha

comprobado que las lesiones cerebrales

pueden seguirse• de un desplazamiento de la representación

motora hacia zonas indemnes.



Vía Piramidal•

También estudios de tomografía de emisiónde positrones permiten objetivar• una expansión del área motora

correspondiente a la mano después de una

lesión cerebral causante de hemiparesia• Las regiones no dañadas de la corteza motora

primaria, e incluso otras áreas corticales comola corteza premotora y el área motora

suplementaria,• pueden incrementar su actividad y asumir

cierto grado de control motor sobre las partesdel cuerpo debilitadas



Vía Piramidal

• Desde las distintas áreas motoras enfuncionamiento, el hemisferio lesionadopuede enviar impulsos al hemicuerpo

contralateral a través de las fibraspiramidales cruzadas que no se handañado y a través de fibras nerviosas de

otras vías descendentes, como la víacorticorreticuloespinal



Vía Piramidal

• Los mecanismos intrínsecos de la

reorganización cortical no se conocenbien.

• podrían estar implicados fenómenos deramificación neuronal o el

desenmascaramiento de sinapsis yaexistentes

Ví Pi mid l: ni ción



Vía Piramidal: organizaciónsomatotópica

• Igual que en las áreas motoras de la corteza.• distribución somatotópica en las fibras del tracto

piramidal a lo largo de todo su trayecto.

• En la cápsula interna, las más anteriores son lasfibras corticobulbares –también llamadascorticogeniculadas, por estar situadas en la rodilla de

la cápsula interna– y, por detrás de éstas, se localizanlas fibras correspondientes al miembro superior, altronco y al miembro inferior.

Vía Piramidal: organización



Vía Piramidal: organizaciónsomatotópica

• En el tronco, las fibras corticobulbares –terminan en los núcleos motores de lospares craneales: posición medial.

• las más laterales son las fibras de laextremidad inferior.



organización somatotópica

• En la médula espinal, las fibrasdestinadas a niveles más bajos son lasque están situadas más lateralmente.

• En realidad, en la somatotopia del FCE se

ha demostrado una considerable

superposición de territorios, (comoocurre en la corteza)



organización somatotópica

• Esta superposición explica, que no seaposible demostrar una correlación exactaclinicotopográfica en los casos de lesión de lacápsula interna con afectación del FCE.

• Existen algunos trabajos que parecen indicarque, en la cápsula interna, las fibrasprocedentes de la corteza motora son

más posteriores que las que descienden desdela corteza premotora y el área motorasuplementaria, y que cada grupo de fibrasmantiene su propia organización somatotópica.



Vía Piramidal

• LA LESIÓN DE LA VÍA PIRAMIDALNO PROVOCA HIPERREFLEXIA NIESPASTICIDAD



Vía Piramidal

lesión• hemiparesia o hemiplejia,• contralateral si la lesión se sitúa por encima

de la decusación de las pirámides,• Ipsilateral si el proceso se encuentra por

debajo, es decir, en la médula espinal.



•

aumento del tono muscular con lascaracterísticas propias de laespasticidad.

• La exageración de los reflejosmiotáticos.

• la abolición de los reflejos abdominales yla respuesta extensora del reflejo

cutáneo plantar o signo de Babinski.



• Puede haber un período transitorio dehipotonía e hiporreflexia en el momento agudo

de la lesión.

• posteriormente los reflejos reaparecen y sevuelven hiperactivos y el tono se incrementa,

apareciendo espasticidad.

• Así como la hiperreflexia se atribuye a unapotenciación de los reflejos fásicos, laespasticidad se ha relacionado con unaactividad refleja tónica mantenida.



Vía Piramidal

•

Sin embargo, la lesión pura y aislada delFCE no provoca el cortejo sintomáticoque habitualmente vemos en la prácticaclínica.



• En trabajos experimentales realizados con primates se haobservado.

•

la sección del tracto corticoespinal a la altura de lapirámide bulbar o del tercio medio del pedúnculocerebral da lugar a debilidad del hemicuerpo contralateraljunto con hipotonía e hiporreflexia.

•

La debilidad puede atribuirse a una disminución deactividad de las motoneuronas a –las que inervan lasfibras musculares extrafusales.

• La Hipotonia y la Hiporeflexia puede deberse a una

Pérdida de las influencias descendentes facilitadorassobre las motoneuronas g –las que inervan las fibrassituadas en el interior de los husos musculares



Vía Piramidal• Las lesiones circunscritas a laVP son

extraordinariamente raras en el ser humano

• Dan lugar, como en el animal de

experimentación, a hemiparesia sinclara espasticidad, a lo que se asocia unapérdida de los reflejos cutáneos abdominales y un signo de Babinski.

• Por tanto, ni la espasticidad ni la hiperreflexiaestán presentes en las lesiones puras de la VP.

í



Vía Piramidal• Lo cierto es que la mayoría de las lesiones afectan

de forma conjunta al tracto corticoespinal y a losfascículos de activación indirecta, que en su trayectodiscurren mezclados entre sí.

•

El incremento del tono y la exageración de los reflejosmiotáticos, signos incluidos a veces de forma erróneaen lo que comúnmente se denomina síndromepiramidal,

•

en realidad no son una consecuencia de la lesión delFCE, sino de la lesión de otras vías descendentes,como el sistema corticorreticuloespinal.

í



Vía Piramidal•

Por esta razón, algunos autores prefierenutilizar la expresión “síndrome demotoneurona superior” para indicar quelas manifestaciones clínicas.

• se deben a la lesión combinada de lasfibras piramidales y de otras fibras

descendentes que también influyen sobrela actividad de la motoneurona inferior.

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