CONJUNCTIVA

Semiologia bolilor conjunctivale. Examinarea conjunctivei...........pag.224Conjunctivite... . . . . . . . . .pag.226Conj unctivite bacterieneAcuteHiperacute - gonocociceCronicePseudomembranoase gi membranoaseConjunctivite determinate de ChlamydiiConjunctivita cu incluzii a nou niscutuluiTrahomulConjunctivite viraleConjunctivite alergiceConjunctivite micoticeConj unctivite determinate de paraziliConj unctivite multifactorialeConjunctivite din sindromul Stevens-JohnsonConjunctivita rozaceeConjunctivite din sindromul oculoglandular ParinaudBoala ghearelor de pisicdTularemiaConjunctivita lemnoaslConjunctivite produse prin agenli iritanliTraumatismele conjunctivei....... .... pag. 253Hemoragia conj unctival6EmfizemPl6gile conjunctiveiCorpi strdini conjunctivaliArsuriSindromul de ochi uscat......... pag-257Boli degenerative ale conjunctiveiPingueculaPterygion

....... pag. 259

Tumorile conjunctivei............... .......pag. 260Coristoame dermoideTumori pigmentate ale conjunctiveiTumori conjunctivale epitelialeNeoplazii conjunctivaleTumori vasculate

223

hS

l l

cSi

. l

r l

vl r

l i

5i

. i .

COI{JUNCTIVA

Conjunctiva este o membrand mucoasasubtire, semitransparenti, care acoper6partea anterioard a globului ocular gi fe{eleposterioare ale pleoapelor.Anatomoclinic prezintd trei segmente:palpebral, fornical (al fundurilor de sac) gibulbar.Structural prezintd:-epiteliul conjunctival, format din 2-5straturi subliri de celule aplatizate, cu patruaspecte morfologice diferite in functie delocalizarea anatomicd: epiteliul de tranzi{iede la marginea palpebrald, epiteliulconjunctivei tarsale gi bulbare, epiteliulconjunctivei fornicale gi epiteliul limbului.-stroma conjunctivald are o vascularizafiebogatd, celule imunocompetente gi glandelacrimale accesorii.-glande secretoare de mucus: celulele Gobletlocalizate in epiteliu, cripte Henle localizatein fundurile de sac conjunctivale gi glandele\{anz localizate spre limb.Rolul esenlial al conjunctivei este deproteclie a globului ocular, facAnd parte dindispozitivele de apdrare a organismului.Semiologia bolilor conjunctiveiConjunctiva poate prezenta o patologiediversS:-boli congenitale;- i n fl amalii (conjunctivite) ;-traumatisme;-afecliuni degenerative;-rumori.Sub acliunea diferililor agenli etiologici,simptomatologia bolilor conjunctivale estevariatd.Simptomele subiective sunt: jena ocularS,prurit, senzafie de corp strdin cu sau l6rdfotofobie. De remarcat acuitatea vizualinormalf,, un element important pentrudiagnosticul diferenfial al ochiului rogu.Obiectiv, bolile conjunctivei se manifestdprintr-o triadd simptomaticd: modific[ri deculoare, modificlri de secrefie, modificdri desuprafa![ (stnrctura), insoliti sau nu deadenopatie preauriculard sau submandi-bular6.

./.2+

Simptomatologia obiectivi aconjunctivitelor in funcfie de etiologie

Limfadenopatia apare mai des inconjunctivite virale, chlamidii, gonococice,sau sindromul Parinaud.Modificlrile de culoare sunt determinatefrecvent de altera{iile vasculare. Se traducprin nuanfe variabile de alb-palid la rogu,chiar rogu - violaceu.Hiperemia conjunctivald este data dedilatarea localizatd sau difuz[ a plexuluivascular conjunctival, subepitelial cucregterea fluxului sanguin. Alte modificdriinclud dilatafii vasculare fuziforme, petegii,hemoragii conjunctivale. Aspectul catifelat,ro$u intens, al conjunctivei sugereaz[ ocauzd bacteriand. Hemoragiile subconjunc-tivale apar in conjunctivitele virale gi bacte-riene date de Streptococcus pneumoniae giHaemophilus aegyptus..Hiperemia conjunctivalS poate fi pasivd(de stazd) sau activ6.Hiperemia activi poate fi:-superficiald,-profundd (inj ecf ie perikeraticd),-mixt6.Hiperemia superficialE apare frecvent inbolile inflamatorii conjunctivale sau dupischimbdri brugte de temperaturd, excitaliiexterne cu substanfe iritante, corpi strdiniconjunctivali, insomnii, etc; dispare dupiadministrarea topici de adrenalind I o/oo.

Simptom-tologie

ETIOLOGIE\,'IRALE BACTE.

RIENECHLAMIDII ALERGI.

Hiperemie generali- generalizati generalizat, generall-

zatl

Ldcrimare orofudi moderat6 modemtii moderatisecfeleconjmc'f iwr l ;

minimS proiilndi profmdi mmma

Proit mlnlm Minim mlnlm severJCmFede corpstren

Moderat

Admopati prezenti inconstanti prczffita absenti

Examenulsecretieiconjuncti-vale sauprodus derrclai

monocite Bacterii siPMN

tsMN. Corplintracito-plasmatici

eozinotile

Hiperemia profundd sau injecfia perikeraticd,semn de inflamafie iridociliarS, estelo calizatd ine lar p eri limb ic,.Hemoragia subconjunctivald, lacurihemoragice mai mult sau mai pufin intinsesubconjunctival, apar fie posttraumatic sauin HTA, diabet zaharat, boli de s0nge, fie inconjunctivite acute hemoragice bacterienesau virale..Ischemia se manifestd prin paliditateaconjunctivei postarsurd..Hiperpigmenta{ia conjunctivei, localizatdsau difuzd, este congenitald sau dobdndit[(icteric6, brun - negricioasd).

Modificarilesecrefieiconjunctivale. j.Hiposecrefia sau xeroza conjunctivalE aparein ochiul uscat, sindrom Sj6gren, sau inhipovitaminoza A, cind se asociazd gipldcile Bitot.,Hipersecrelia conjunctivalE dinconjunctivite poate fi:- seroasd (apoas[) - in conjunctivitelevirale sau alergice;- mucoasa - in conjunctiviteprimdvdratice sau keratoconjunctivita sicca;- purulentd - tipicd conjunctiviteloracute bacteriene severel

pseudotumoral ( in papilom, epiteliom sauTBC conjunctival )..Reaclia foliculard reprezintd hiperylaziafoliculilor limfatici subepiteliali; au aspectulunor mici proeminen{e cu centrul clar saugilbui, avasculare, ?nconjurate de neovase.Reprezintd un semn caracteristic inconjunctivitele foliculare (virale sau cuChlamidii)..Flictenele (noduli) sunt formatiuni mici,rotunde, gdlbui, cu vascularizalie in sectorcare apar pe conjunctiva bulbard invecindtatea limbului..Bridele conjunctivale sunt formaliunicicafficeale sub forma de frduri caremicgoreazd suprafata conjunctivei; c6ndunesc conjunctiva palpebrali cu cea bulbarisau cu corneea formeazd simblefaron. iarcdnd apare aderen{a totalS a conjunctivei seformeazd simblefaron total sauanchiloblefaron..Emfizemul conjunctival apare dup6traumatismul sinusurilor periorbitare. Aparesubit, dupi traumatism gi constd in umflareaconjunctivei cu bule de aer.Obiectiv, mai pot fi:-Granuloame: sunt noduli formafi din celuleale inflama{iei cronice cu proliferarefibrovascularE. Cauzele principale sunt:boala "ghearelor de pisic6", sarcoidoza,reactie la corpi strdini.-Eroziuni epiteliale: de aspect punctat saupiedere de epiteliu pe zone mai intinse.-Ulcerafii conjunctivale: apar in sindromulStevens-Johnson, pemfigusul conjunctival;-Cicaticele conjunctivale pot indica:trahom, pemfigus conjunctival, conjunctivitaatopic[.Examinarea conjunctivei se face prinexamenul cu ochiul liber, luminatul focal,examenul cu fluoresceina sodicd 2o/o qi rozBengal, examenul biomicroscopic, examenulsecrefiei conjunctivale, raclajul corljunctival

9i biopsia conjunctivald.- Examenul cu ochiul liber dd informaliiasupra modific[rilor de culoare, relief,secrefie, gi asupra prezenfei corpilor str6ini'Examinarea conjunctivei tarsale 9i a funduluide sac conjunctival inferior se face digital,

- muco-purulent6chlamidii sau bacterir.- membranoasd

in infeclii cu

in conjunctivitadiftericd sau cu streptococ beta-hemolitic.- pseudomembranoasd princoagularea exudatului aderent inconjunctivite cu adenovirugi, conjunctivitegonococice, conjunctivite lemnoase, sindromStevens - Johnson.Modificiri de suprafa{I..Edemul conjunctivei poate fi limitat laconjunctiva tarsald sau a fundurilor de sac,sau chemozis difuz, in jurul limbului,accentuat, hemiind prin fanta palpebrald..Hiperhofia papilard apare ca mici zoneproeminente, poliedrice, strdnse intre ele cuun buchet de capilare centrat de un mic vasgi este caracteristicd in conjunctivitele cudurata mai lung6. Poate si ia aspect de pavaj(in conjunctivita primdvdratic[) sau aspect

225

ilE

CIC(CI i.4,.'B ,-{.ur lS in-larcor- n l

Y

darsicrS in-Secor-Cc

-Cc

-Co

-Co

e l e ,

in c,

;onrStre

srml. - ^ ;

! ! r l I I

- .o i

'. lfa

Pan

! L ' l r l

::uio

: l t te

rragAnd cu policele pleoapa inferioard inrimp ce bolnavul privegte in sus. Examinareaconjunctivei palpebrale superioare gi arundului de sac superior se face prinrlsfrdngerea pleoapei superioare, digital saucu un intorcdtor de pleoape. Examinareaconjunctivei bulbare se face dupi desfacereatantei palpebrale, digital sau instrumental, cudoua depdrtitoare Desmarres, bolnavulprivind succesiv in cele patru direcfii alepnvirii.- Luminatul focal sau lateral se face prinproiectarea pe suprafala conjunctivei a uneisurse luminoase concentrate cu ajutorul uneilentile de +20 dsf; se evidenfiazd foarte clarconjunctiva normali gi modificdrilepatologice.- Examenul cu fluoresceind se face dupdinstilarea unei piclturi de solufie detluoresceinl gi spilarea excesului decolorant; zonele dezepitelizate aleconjunctivei se coloreazd verde fluorescent.- Examenul biomicroscopic permiteer idenlierea modificdrilor patologice lanivelul conjunctivei; epiteliul conjunctivaleste evidentiat prin retroiluminare.Eramenul secrefiei conjunctivale gi raclajulconjunctival cuprinde: examenul bacterio-logic prin frotiu gi izolarea germenuluipatologic in culturi, examenul microscopicpentru incluziile intracitoplasmatice, exame-nul virusologic Ai examenul citologic.-Biopsia conjunctival6 se efectueazd inrjiferite situafii, prin prelevarea, subanestezie local6, a unui mic fragment deconjunctiv5, care se va examina ulterior lamicroscop.

CONJUNCTIVITELEConjunctivitele sunt cele mai frecventeafecliuni ale conjunctivei, severitatea lorvariind de la hiperemie ugoard cu lScrimare,pAni la necroz[. Datoritd localiz6rii sale,conjunctiva este expusi acliuniimicroorganismelor sau a altor substan(enocive exogene, rareori endogene.Rezistenla in fa(a acestor agresiuni este datlde lacrimi care dilueazd gi eliminimaterialul infectios, iar prin confinutul de

:26

lizozim, betalizin, IgA, IgG, impiedicicregterea qi dezvoltarea germenilor.Conjunctivita este o boal6 autolimitatd prinurmatoarele elemente: lacrimile gielementele limfoide abundente ; exfoliereapermanent6 a epiteliului conjunctival;actiunea de pompi a sistemului de drenaj allacrimilor in sacul conjunctival:microorganismele sunt inglobate in mucusulconjunctival gi eliminate.Diagnosticul clinic pozitiv se bazeazd pesimptomatologia subiectivi gi obiectivd, iardiagnosticul etiologic se stabilegte prinexamenul bacteriologic, virusologic aicitologic al secreliei conjunctivale.Diagnosticul de laborator este necesar in:

-Conjunctivita purulent[ severd, pentrua identifica agentul patogen gi a decidemedicalia antimicrobianl adecvat6, conformsensibi litdfii germenului ;

-Conjunctivita foliculard, pentru adiferenlia infeclia virald de cea cu chlamydiiin stadiile precoce;

-Inflamafia conjunctivald atipic6, incare tabloul clinic nu este concludent pentrua sugera un diagnostic etiologic;

-Conjunctivita neonatal6.Diagnosticul diferen{ial se face cu toateafecfiunile oculare cu ochi ro$u^: uveitaanterioar[ gi glaucomul congestiv. In uveitaanterioard gi glaucomul congestiv, vedereaeste intotdeauna scdzuti gi sunt prezentemodificdri pupilare gi tensionale.Evolu{ia conjunctivitelor poate fi acut6,subacut6 sau cronic6. Unele au caracterrecidivant.Tratamentul conj unctivitelorIn conjunctivite se vor face:- sp6lituri frecvente gi ?ndepdrtareamecanici a secreliei conjunctivale cu soluliiantiseptice ;- instilatii de coliruri antiseptice,astringente gi antibiotice, terapie general6antiinfectioasd la nevoie;- tratamentul complicafiilor imediatesau tardive.Ochiul nu se panseazd pentru evitareastagnirii secre{iei gi cregterii virulenteigermenilor.

CLASIFICAREACONJUNCTIVITELORClasic se pot clasifica in funcfie de:A.Tabloul clinicB. EtiologieA. Clasificarea in funcfie de tabloul clinicurmlregte:Simptomatolo gia subiectivd:-ldcrimare gi fotofobie sugereazd atingerecomeean6;- prurit care apare in conjunctivitele alergice,dar gi in blefaritd gi in cheratoconjunctivitdsicca.Simptomatologia obiectivd:-Secrefie conjunctivalS, in functie de careconjunctivitele pot fi:-Conj unctivite catarale:

- acute;- subacute (virale, alergice, bacteriene)- cronice;

-Conjunctivite cu secrefie mucoas6:- conjunctivita prim6vSratici;- cheratoconjunctivita sicca;

-Conj unctivite purulente:- conjunctivite gonococice;- conjunctivite negonococice;

-Conj unctivite mucopurulente :- conjunctivitele cu chlamidii.- Modificdri de culoare sau suprafafb

ale conjunctivei:- hiperemie predominantd in fornixuri-

in conj unctivite bacteriene;- hemoragii subconjunctivale in

conjunctivitele virale sau bacteriene cuStreptococcus pneumoniae gi Hemophilusaegyptus;

- bride conjunctivale cicatriceale sausimblefaron in trahom, pemfigus ocular,conjunctiviti atopic6, medicatie topic6prelungitS;

- noduli sau foliculi in conjunctivitevirale, conjunctivite cu chlamidii, sindromParinaud;

- pseudomembrane in infec{ii virale,conjunctivita lemnoas[, gonococicd sausindrom Stevens - Johnson;

- membrane adevlrate in conjunctivitadifterici sau streptococicd piogenic6.

Adenopatie preauriculard gi submandibulariin infecfii virale, chlamidii, sindromParinaud.B. Clasificarea conjunctivitelor din punctde vedere etiologic.. Infectii bacteriene:-Conjunctivite bacteriene simple,determinate de Staphilococcus epidermidis,Staphilococcus aureus, Streptococuspneumoniae, Haemophilus influentae;-Cheratoconj unctiv ita qonococlca

determinati de Neisseria gonorrheae;-Tipuri rare: tuberculoza conjunctivei,sifi lisul conjunctivei, lepra conjunctivei.. Infecfii cu chlamydia:-Conjunctivita adultului cu Chlamydiatrahomatis tip D-K;-Conjunctivita neonatali cu Chlamydia, tipD.K;-Trahomul - determinat de Chlamydiatrahomatis tip A,B.C;-Conjunctivita foliculard acut6 infecfioasd(conjunctivita de piscind).. Infectii virale:-Conjunctivite adenovirale:-adenovirus tip 3,4,7, ocazional 5, determinlfebra faringo-conj unctival6;-adenovirus tip 8 li 19 determindkeratoconj unctivita epidemicd;-keratoconjunctivita acutd hemoragicd tipApollo - enterovirus gi coxsackievirus-conjunctivita folicular6 cronicd tipAxenfeld - adenovirus.-Conjunctivitele determinate de Herpesvirus:*de prima infeclie;*recurent5;-Conjunctivite virale cu alte entitdti:

*Epstein-Barr*conjunctivita

contagiosum;din moluscum

*conjunctivita asociati bolilor eruptive;*conjunctivita asociati sindromuluiStevens - Johnson;*conjunctivita Newcastle;*conj unctivita aftoas5;*conjunctivita cu arbovirusuri, reoviru-suri, arenovirusuri.

.Inflamatii alergice.

227

II(

.1

CS]

EDo

) rdr\;fcc(oa

uI

SE

aFD,

D;sitinseEraiCrinrPrcoTr-s[-Sr

-in\ - ie\ i

Ta)d

ilnl

CoSusacsursicol|ret

z i l t.td. i

e,Jerabul

-Rinoconjunctiva alergicd, reprezinti oreacfie de hipersensibilizare la antigenidin mediu. Poate fi:

- sezonierd ) vara) alergenul fiindpolenul;

-peren6, in special toamna,alergenii fiind fungi sau insecte.

- Keratoconjunctivita vernald - suntimplicate Ig E gi celule ce mediazdraspunsul imun.- Keratoconjunctivita atopicl - afecteazdpersoanele cu dermatita atopicd;

. Infecfii fungice ( micoze conjunctivale )determinate de:

- Leptothrix;- Blastomyces;- Sporotrichum;- Rhinosporichum.

. Infectii parazitare, mai frecvent:- Oncocerca volvusl- Loa - loa;- Oestrus ovis;- Rhinoestrus pu{pureus;

\,1ai rare:- Tenia echinococus:- Tenia solium;- Tenia saginata.

. Conj unctivite multifactoriale:Conjunctivita lemnoasd;Pemfi gusul conj unctivei ;S indromul oculoglandular Parinaud;Conjunctivitarczacee;Conjunctivita din sindromul polimorf.

CLASIFICAREACONJUNCTIVITELOR@UPA ACADEMIA AMERICANA AoFTALMOLOGILOR)

CONJUNCTTVITE VIRALEConjunctivite cu adenovirus,enterovirus si coxsackieviruso Conjunctivita cu Herpes Simplex,

Varicela Zoster. Conjunctivita cu virus Epstein-Barr

C ONJIINCTTVITE MICROBMNE. ConjunctiviteBacterieneo Conjunctivite cu Chlamidii

228

o Sindrome oculoglandularParinaudo Boala ghearelor de pisicar Conjunctiva fungica

C ONJI-]NCTIVITE IMUNOMED TATE. Conjunctiva alergicao Conjunctivaprimavaraticao Keratoconjunctivitaatopicao Conjunctivitalemnoasao Conjunctivita indusa de lentilele de

contacto Conjunctiva din sindromul Stevens

Johnsono Pemfigusconjunctival

CONJUNCTIVITELE BACTERIENESunt cele mai comune forme de infecfieocular6, reprezentdnd 40% din patologiainfectios-infl amatorie ocular6.ETIOLOGIE. Agen{ii microbieniincrimina{i sunt: bacilul Weeks, bacilulPfeiffer, diplobacilul Morax-Axenfeld,pneumococ, streptococ, stafilococ, gonococ,Haemophilus, enterobacterii, bacilul difteric,Moraxella lacunata. Unii germeni potproduce un tablou clinic caracteristic,ajutAnd la un diagnostic gi tratament specific.Frecvent tabloul clinic este nespecific ginumai examinarea culturilor conjunctivaleidentifici bacteria patogeni. Expresia cliniclgi severitatea conjunctivitelor este rezultatulpatogenitdfii, capacitdlii invazive gi de aproduce toxine a unui microb specific, darmecanismul tabloului clinic de baz[ estesimilar. Astfel, germenii patogeni determinlun rdspuns hiperemic, staza vascularI,exudat celular, difuziune vasculard cu edem.Intensitatea acestor r[spunsuri comunevafiazdin funcfie de germen qi de gazdi.CLASIFICAREConjunctivite acute.Conjunctivite hiperacute.Conjunctivite cronice.Conjunctivite membranoase gi pseudo-membranoase.Tipuri rare (tuberculoza, sifilisul qi lepraconjunctivei).

C ONJAN C TIVI TE LE BAC TE RIE NEACUTEGermenii cel mai frecvent intAlniti sunt:,streptococ, stafilococ, pneumococ,Haemophilus.Debutul apare dupd o incuba{ie de 2-3 zlle,obignuit unilateral, cu senzafie de intepdturigi de corp striin, cel de-al doilea ochi fiindde obicei afectat dupd 24 - 48 de ore.Vederea nu este afectatd. Poate s[ apardfotofobie gi ldcrimare dacd apare afectareacorneeanS.Obiectiv, se constatd: hiperemie superficialla conjunctivei tarsale gi a fundurilor de sac,uneori chemozis asociat cu edem palpebral,secrefie conjunctivald la inceput muqoasi,apoi mucopurulentS, cu aglutinarea cililor.Poate fi prezentd o adenopatie minim[.Diagnosticul afec{iunii se pqne pesimptomatologia clinicd, iar germenulincriminat se identifici prin examenulsecrefiei conjunctivale.Evolu{ia este de 8-15 zile gi poate ldsa oafectare conj unctivald cronic6.Complica{iile ce pot sa apard sunt: blefarite,infiltrate gi ulcere marginale ale corneei.Prognosticul este bun, cu vindecare, iarcomplicatiile apar rar.Tratamentul este obligatoriu.-spdldruri cu antiseptice;-solulii qi unguente cu antibiotice;-in perioada de rezolufie, solufii astringente.Vindecarea este confirmat6 prin heiexamene bacteriolo gice negative.Tabloul clinic al conjunctivitelor acute poatesd prezinte unele particularitili, specificeunor forme clinice, in funcfie de etiologie.Conjunctivita cu pneumococStreptococcus pneumoniae este un saprofit alsacului conjunctival qi al tractului respiratorsuperior. Uneori isi poate exacerba virulentasi determina aparitia unei conjunctivite. Lacopiii din colectivitEli poate sd apardfrecvent o conjunctivitl acuti, dupd cdtevazile de coriza intensl, inifial la un ochi, apoila celalalt. Semnul caracteristic il constituieedernul roz al marginii libere palpebrale dela nivelul pleoapei superioare. Conjunctivabulbard este hiperemica gi prezinti chemozis

discret, iar in zona de contact cu margineapalpebrald prezintd hemoragii punctiforme.Brusc, dupd 5-6 zile, simptomatologiacedeaz6.Conjunctivita cu pneumococ la nou-ndscut,descrisi de Parinaud, se caracterizeazd prinaglutinarea cililor, llcrimare intensd,depozite fibrinoase in fundul de sac inferiorgi o intensd hiperemie a conjunctiveipalpebrale gi bulbare. Afec{iunea estedeterminatl de o obstructie a canaluluilacnmo-nazal, in formele trenante fiindnecesard dezobstructia acestuia.Alte specii de streptococ, cum esteStreptococcus viridans, pot fi, de asemeneapatogene. Streptococii determini hiperemieocular[ gi o secrefie mucopurulentdvdscoasI, cu hemoragii subconjunctivale gichemozis.Conjunctivita acuti cu stafilococ.Staphilococcul aureus este cea maifrecventd cauzd a conjunctivitei bacterieneacute. Este un germen aerobic, gram pozitiv,gi colonizeazd organismul la cdteva zile dup5nagtere; in mod obignuit, nu face parte dinflora oculard normalS. Infectareaconjunctivei se face de la pielea felei saunarine. Conjunctivita are un debut acut cusecrelie mucopurulentd, dar simptomatologiaeste mai atenuatd fufd de conjunctivita cupneumococ.Staphilococcus epidermidis, un tiPcoagulazo-negativ de stafilococ, poateproduce conjunctivita acut6 cu toate cd faceparte din flora conjunctival5 normald amultor indivizi.Conjunctivita acuti determinatl deHaemophilus influenzae.Haemophilus influenzae este un germengtam-negativ, aerobic, care determindconjunctivite mai frecvent la copii gi poate fiasociati cu otita medie. La adultri,conjunctivita apare in particular la fumdtorigi la cei cu afec{iuni bronhopulmonarecronice.Conjunctivita atinge un vdrf la 3-4 zile de ladebut gi se carcctefizeazi prin secreliemucopurulentd gi hemoragii conjunctivalepetesiale.

229

IE

vircotCoadDerapinfiautgorgorfazcorcorcelnispoatmmg

COMepanpoacauCormel

bi lac l inestemermerend,

CO,CRTin ,mulsub:SimiarhipecueczeconjectnTretcusconjsum

Conjunctivita produsd de Haemophilusinfluenzae tip III (Haemophilus aegyptius),Ia copiii cu vArste intre 6 luni gi 3 ani, poatet-r inso{itd de o colorafie albistruieperiorbitarl gi celulita edematoas[preseptald, sugestivi. Conjunctivita esteasociat6 cu febra, infecfie acutd a tractuluirespirator superior gi leucocitoza. Estenecesar tratament sistemic la copii pentru apreveni otita gi infecfiile respiratorii.Conjunctivitele produse de alte tipuri deHaemophilus au o simptomatologie maiatenuat6.

C O N JUN CTIVITE LE BACTE RIENEHIPERACUTE.Sunt denumite astfel datoritd debutuluibrutal gi secrefiei supurative abundente care,caracteristic, se acumuleazdimediat dupd ceeste indep[rtatd. Fenomenele reactionalesunt intense, cu progresia raPidb asimptomelor: hiperemie conjunctivaldmarcatS, chemozis, pleoape edematiate,dureroase gi secrefie purulentI.Germenii incriminali sunt Neisseriasonorrhoeae (gonococ) gi Neisseriameningitides (rar).

CONJUNCTIVITA CU GONOCOC.Gonococul este un diplopoc gram-negativ,aerobic. Conjunctivita cu gonococ esteconsiderat6 boala oculogenital6.Conjunctivita gonococicl a nou-nascutului.Este una din cauzele de cecitate a noundscutului. Contaminarea se poate face:intrauterin, in timpul expulziei saupostpartum prin contaminarea cu obiecteinfectate. In funcfie de momentulcontamindrii, debutul poate fi: la nagtere, inprimele 24-48 de ore de la nagtere sau la 7-2l zile dupl nagtere. Apariliasimptomatologiei este brusc[.Afectiunea evolueazl in trei faze:Frza de inflamafie, care dureazd 2-3 zile,cu edem palpebral accentuat la nivelulpleoapei superioare, chemozis gi secrelieabundent6.

130

Faza de pioree, dureazd 2-3 zile gi secaracterizeazd prin secre{ie masivi (puroiul

tdgnegte la deschiderea pleoapelor) deculoare galben-verzuie, aglutinarea cililor,edem palpebral dur gi chemozis accentuat.Faza de regresie dureazd mai multesiptam6ni. Edemul palpebral diminu6,copilul prezentdnd indurafia pleoapelor,hiperemie conjunctivald gi secretie seroasd.Evolu{ia este bilaterald.Complicatiile sunt locale (ulcere corneene celasd leucom cornean dupd cicatrizare sau,posibil, perforafia corneei cu panoftalmie) gigenerale (endocardita gi artrita genunchiului)Diagnosticul pozitiv este dat desimptomatologia clinic6, infecfia genitall amamei gi examenul bacteriologic.Diagnosticul diferenfial se face cuconjunctivite purulente de altd etiologie(pneumococ, stafilococ, chlamidii).Prognosticul este foate grav gi depinde deprecocitatea tratamentului 9i desupraveghere.Tratamentul profilactic al mamei estetratamentul gonocociei genitale.Tratamentul curativ necesiti antibioterapielocal gi general.In tratamentul general, clasic, seadministreazd penicilina in doze mari, inpatru pize zilnice. Datoritd cregteriiprevalenfei gonococilor penicino-rezistenli,actual se folosesc cefalosporine de generatiaa treia. La pacientii cu leziuni corneene seadministreazi, in tratamentul general,Ceftriaxon \{zi i.m 5 zile. S-a descris 9itratamentul cu o singurd dozd de Ceftriaxon( lg im) urmat[ de eritromicina, administratioral, timp de doui sdptimdni, sau in cazutigrave, complicate, 1 g intravenos, la fiecare12 ore, trei zile consecutiv .Local se administreazd solulii de penicilind(333.000 U/ml) sau ciProfloxacin,gentamicini, la dou[ ore. La 30-60 deminute, se fac spdldturi cu ser fiziologic.Acest lavaj este important Pentruindeplrtarea celulelor inflamatorii, aproteazelor gi detritusurilor care sunt toxicepentru suprafafa ocular6. Confirmarea

vindec[rii este data de trei secreliiconjuntivale sterile.Conjunctivita gonococicl a copilului qiadultului.Debutul este unilateral, cu bilateralizarerapidl. Infecfia se face cu mdna, prin lenjerieinfectatd, prin obiecte de toaletd sau prinautoinfecfie la adulfii cu infec{ie genitaldgonococicl sau la fetife cu vulvovaginitegonococice. Boala evolueazi in cele treifaze.Dd complicafii precoce, grave, ulcerelecomeene apir6nd la cdteva ore de la debutulconjunctivitei. Tratamentul este similar cucel al conjunctivitei gonococice a nouniscutului. ln caz de alergie la penicilina, sepoate administra spectinomicind (2g X Zlziim ) sau fluorochinolone (ciprofloxacin 500mg, oral, de doua ori pe zi,5 zile).

CONJUNCTIVITA CU MENINCOCOC.Meningococul se gisegte in orofaringelepAnS la 38% din persoanele slndtoase gipoate cauza meningita epidemicd. Nu este ocauzd obisnuitd de conjunctivitd.Conjunctivita purulentd determinatd demeningococ apare in general la tineri , estebilateralE qi identicd din punct de vedereclinic cu cea gonococicd. Afectarea comean6este mai pu{in sever6, dar infectiameningococicd se poate complica cumeningococemie, meningita metastaticd giendoftalmita endogen6.

CONJANCTIVITELE BACTERIENECRONICE.in etiologia acestora sunt incriminali maimulli factori: conjunctivite acute sausubacute; blefarite, dacriocistite.Simptomatologia subiectivd este atenuatd,iar cea obiectiv[ este reprezentati dehiperemie, secrelie conjunctivald moderatdcu aglutinarea cililor, cu sau farleczematizarca pleoapelor, ingrogareaconjunctivei, reac{ie papilard sau folicular6,ectropion lacrimal.Trebuie sa fie diferentiate de alte afecfiunicu simptomatologie asemdn6toare cum ar fi:conjunctivite virale (molluscum contagio-sum); boli ale pleoapelor (disfuncfii ale

glandelor meibomiene, blefaroconjunetivite,acnee rozacee); conjunctivitele alergice sauatopice; conjunctivitele toxice; dacrio-cistitele cronice, ametropii, conjunctivitecronice de alte cavze (afecfiuni hepatice,gastrointestinale, endocrine, genitale). Dife-renfierea se face pe anamnezi, examenulfizic Ai de laborator.Stafilococul auriu este germenul cel maifrecvent izolat in conjunctivitele cronicebacteriene, dar gi stafilococii coagulazo-negativi, inclusiv Stafilococcus epidermidispot determina un tablou clinic asemdndtor.Stafilococii pot infecta primitiv conjunctivasau pot coloniza marginea palpebrall.Inflamatia conjunctivala se produce atit prininfeclie directd cdt gi prin elaborarea deexotoxine. Poate sd apard senza[ie de corpstrdin, mai frecvent in primele ore alediminefii. Complicafile sunt: keratitapunctatd inferioard; keratita flictenulard;ulcer corneean marginal localizat la limbulinferior; eczematizarea unghiului cantallateral.Moraxella Lacunata este un alt germen cepoate produce conjunctivita cronic6. Elpoate genera: conjunctivita angulard cronic6,cu eczematizarea unghiului palpebral intern;conjunctivita cronicd folicular6, ulcerecorneene marginale cu adenoPatiepreauricular6.Simptomatologia subiectivd este similarbcelorlalte conjunctivite acute, dar maiatenuatd. Obiectiv, se constati: hiperemiesuperficiald la nivelul conjunctivei bulbare,tarsale gi angulare; secrefie conjunctivald inunghiul palpebral intern, aglutinarea cililor,gi exematizarea unghiului in caz decronicizare. In formele severe apare ohipertrofie papilard la nivelul carunculei 9iplicii semilunare. Se poate croniciza 9irecidiva mai ales in sezonul cald.Prognosticul este bun, complicatiile suntrare, dar posibile. Cdnd nu este tratatA,aceastd conjunctiviti se poate complica cublefarite, eczeme palpebrale, ulcerafiicorneene marginale, ectropionul pleoapeiinferioare. Tratamentul dureazi cAteva

231

IS

P

n

T^ t

r iI

c\-i-tC C

ullirtb-(- l -u c

U

silIO

prmrCaTI

3Ie

L d

inifor-foirlJ I L

-fom t t

. : t

s6ptim6ni, p6n[ la negativarea seuefieiconjunctivale gi nazale.Alli germeni ce pot determina conjunctivitecronice, in special la bdtrdni sauimunocompromigi sunt: Escherichia coli,Proteus mirabilis, K.pneumoniae, Serratiamarcescens, Pseudomonas.Tratamentul consta in administrarea decoliruri antiseptice pi antibiotice.

C ONJUN CTIVITE BAC TE RIENEPSEUDOMEMBRANOASE $IMEMBRANOASE.Conjunctivitele pseudomembranoase gimembranoase sunt inflamafii severecaracteizate prin prezenfa unui. exudatfibrinos masiv pe suprafala conjunctivei(pseudomembrane ) sau in lesutul epitelial( membrane ) dacd procesul inflamator estemai grav. Pseudomembranele se pot detaga,dar se refac cu dificultate, in timp cemembranele aderd la epiteliu gi dacd suntindepartate, las[ exulcera{ii s6ngerdnde.Etiologia este variat6: bacilul difteric cel maifrecvent, streptococ, uneori pneumococ.Conjunctivita difterici, este produsi debacilul Loeffler gi este rard dupdintroducerea vaccindrii antidifterice. Poate fiasociatd cu alte localizdn ale difteriei( nazald, laringiand, faringiand ).Clinic, evolueazd in trei faze.Faza ini{ial5, de infiltratie, dureazI 5-10zile. Constd ?n: edem palpebral moale, palid,cu congestie conjunctivald gi secrefiefilamentoasi, pufin abundentd qi adenopatiepreauricular6.Perioada de stare, cdnd pe conjunctivabulbard qi pe cea palpebrald se formeazdmembrane alb-gn, aderente, care sedetageazd cu greutate gi lasd o zondsAngerdnd[. Ganglionii preauriculari gisubmaxilari sunt tumefiafi gi durerogi.Manifest[rilor oculare li se adaugl semnelegenerale ale difteriei: febrd gi stare generaldalterati.Faza de cicatrizare se instaleazd, la 2-3sdptamdni de la debut. in locul membraneloreliminate se formeazI un fesut de granulatie

232

cu o vindecare defecfuoasd ca urmare aretracliei cicatriceale.Complicafii. La nivelul conjunctivei sedentoltf entropion cu trichiazis,simblefaron, xeroza conjunctivali. La nivelcorneean pot sd apard infiltratii subepitelialecare se ulcereazd ddnd nagtere la leucoameaderente, sau ulcer cornean progresiv cuperforafii gi endoftalmiti.Diagnosticul de certitudine este celbacteriologic.Tratamentul trebuie instituit imediat: local,instilafii de coliruri cu antibiotice gi serantidifteric qi general, seroterapieantidiftericd 9i antibiotice.Streptococul beta-hemolitic poate producein unele cazvi o conjunctivitd purulentiseverd ce poate progresa spre formarea depseudomembrane sau membrane.

TIPARI RARE DE CONJUNCTIVITEBACTERIENE,Tuberculoza conj unctivei.Este o afecfiune rard, intilnitd in special lacopii gi adolescenfi. Poate sd fie primari(primoinfectia cu bacil Koch in organism)sau secundar[ (dup6 tuberculoze ale foselornazale, fe{ei, orbitei, sacului lacrimal sauunui organ indepdrtat).Tuberculoza primara este o afecliuneexogen6, unilaterali, in care bacilul Kochajunge, prin intermediul prafului, salivei saua corpilor str[ini, la nivel conjunctival, undepdtrunde printr-o solufie de continuitate,determindnd o leziune locali.Subiectiv, apar fotofobie, secretieconjunctivald moderati gi senzatie de jen[.Obiectiv, se constatd edem gi congestiepalpebrala gi leziuni conjunctivale care potimbrica trei aspecte: nodularS, ulceroasd qivegetanti.Forma nodulard prezint5 pe tars granulafiirogii, alb - sidefii sau galbui.Forma ulceroasi se caractefizeazd prinpierderi de substan{d de marime gi formdvariabile, cu margini neregulate gi cu fundulcenugiu.Forma vegetantl prezintd vegetatii cuaspect variat: papilar, polipos, muriform,

pseudomembranos. Aceste leziuni suntinsofite de o adenopatie submaxilarl gipreauriculard voluminoasi, unilateralS ginedureroasd, care se poate cazeiftca gifistuliza.Diagnosticul se confirmd prin pozitivizareacutireactiei dupa cateva saptamini de ladebut si prin examenul histologic al leziuniiconjunctivale.Diagnosticul diferential se face cusindromul Parinaud, oftalmia nodoas6,conjunctivita prim6vdraticS, trahomul.Prognosticul este relativ favorabil, cuvindecarea in 6-8 slpt[mdni. in cazurilenetratate, infectia poate trena mai mulfi ani.Tratamentul. Local, se , instileaz6antiseptice slabe gi coliruri cu streptomicindgi rifampicind.La nevoie se pot face excizii chirurgicale.General, se administreazd tuberculostatice,vitaminoterapie sub control ftiziologic.-Tuberculoza secundari se manifestd subcele trei aspecte: nodulard, vegetantd qiulceroasd. Adenopatia este discretd sau poatelipsi. Tratamentul este similar cu cel alformei primitive.-Conjunctivita flictenulari. (mai estedenumitd eczematoasd sau scrofuloasd). Esteo manifestare alergic[ datoritd hipersen-sibilitdfii la toxina tuberculoasI. Aceastdformd de conjunctivitd poate fi produs6 giprin hipersensibilitate la alte proteinemicrobiene (stafilococ, Candida albicans),dar cea mai frecventd cauz6" este alergiaTBC. Antigenul sensibilizant poate fiendogen (toxina sau bacilii Koch morfi sauatenuali) sau exogen, la copii ce stau inmediu cu bolnavi tugitori gi cu b.K. in sput6.La copii, este prima manifestare dupi primo-infec{ia TBC. Poate prezenta mai multeforme clinice:-forma simpli, cu hiperemie conjunctivaldin sector qi flictend sau noduli care seulcereazd, apoi se epitelizeazl. Are caracterrecidivant.-forma pericorneeanE, in care apar flictenemultiple confluente, localizate perikheraticcare pot determina keratoconjunctivita

flictenular6 cu ulcer flictenular sau keratitafasciculatd cu ulcerafie gi neovase.-forma gravil, pustulo-ulceroasE, cu flictenemari, ce determin[ ulcer flictenular gi panusflictenular.Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectulclinic (prezenfa nodulului paralimbic cuvasculariza{ie satelitd, triunghiulard, cuvdrful la nodul), pe anamnezi (antecedenteeredo-colaterale), pe IDR la tuberculinapozitivd gi pe caracterul recidivant alafecfiunii.Diagnosticul diferenfial se face cu episclerita(care are nodulul episcleral profund,violaceu, ce nu se mobtlizeazd cuconjunctiva), cu pinguecula gi cu acneearozaeee.Tratamentul este local gi general.Tratamentul local: se administreazd coliruricu corticoizi gi antibiotice.Tratamentul general se face cutuberculostatice, vitamina 86, calciu,antihistaminice.Se recomand6 dispensarizarea timp de 6-9luni.Sifilisut conjunctivei se manifesti prinleziuni sifilitice primare, secundare sauterfiare.-Leziunea primarl (sancrul primar) aparela 2-4 siptdmdni de la inoculare 9i estelocalizatd pe conjunctiva palpebrald sau pecea bulbari, in vecin6tatea pliului semilunar'Pleoapa este tumefiatd, induratd, darnedureroasd. Leziunea se prezintd ca oproeminenfd rogie, cu suprafafa u$ordeprimatd, pe care se gdsegte o erozluneovalard cu baza induratd, insofitd de oadenopatie preauriculari sau submaxilardnedureroasd qi fErd semne de inflamafie'-Leziunea secundari (papula sifilitica) estepe conjunctiva bulbar6, in vecindtateacarunculei, ca o proeminenfd galben[,inconjurat[ de un halou rogu, mobil5 cuconjunctiva. Poate sd fie confundatd cu osimpl[ conjunctivitd sau cu o conjunctivitlgranuloas[.-Leziunea secundari (goma) se prezinti cao tumoret6 mic6, rotundd, care se ramole9tegi se ulcereazd.

233

IcoCc90anl

CudeSuJ ; .

sertar

-In:no

Prca r isr.n t ri ^ .

ud,t

Seniss in tTra;on:3SIT-r

antlrn€:.it- - l :

S€ai

Tra3:r!

"-tralzi le

'iau

0rtinte:l1ar:ufi

ProlTrat.'lII5

boiii ; i .

llanifestlrile sifilisului congenital la nivelconjunctival sunt foarte rare.Tratamentul sililisului conjunctival estegeneral specific ai local cu coliruriantibiotice gi antisePtice.

C ONJUNCTIVITELE DETERMINATEDE CHLAMYDII.A,u o evolu{ie uni sau bilaterala, subacutd(cronic6 fEr6 tratament) cu secrefiimucopurulente, foliculi conjunctivali limbicisau bulbari, uneori asociazd micropanuscorneean, keratita punctati epitelial6, iritA.Chlamydiile sunt agenli patogeni situafi lalimita intre bacterii gi virusuri. Au fostconsiderate virusuri datoritd parazitismuluiintracelular gi filtrabilitltii, dar, in prezentsunt considerate bacterii mici c4rora lelipsesc mecanismele de generare acompuqilor inalt energetici (ATP). De aceeasunt etichetafi ca "patazili energetici", cuexistentd intracelulard, celula gazddfurniz6nd energia necesarl. Con{in ADN 9i.\RN, se reproduc prin sciziparitate gi suntsensibile la antibiotice, ca gi bacteriile.Chtamydiile alcdtuiesc o singurd familie, cuun gen gi trei specii: Trachomatis,Pneumoniae. Psittaci. Ocular, Chl.Trachomatis serotipurile D, E, F, G, H,I, J $iK. produc conjunctivita cu incluzii la nou-nascut gi adult gi Sindromul Reiter; Chl.Trachomatis serotipurile A, B, Ba, C, productrahomul. Chl. Psittaci produc rar bolioculare. Diferenfierea serotipului se faceprin imunofluorescenfd gi serodiagnostic.Chlamydiile sunt bacterii imobile,asemindtoare ca structurd cu bacteriilegram-negative la care se int6lnesc doudtipuri de celule:-celule mici, sferice, cu diametrul 200-300trffi, forme puternic infecfioase, stabile,exffacelulare, numite "corpusculielementari" care rezisti la digestie prinenzime lizozomale;-celule mari. cu diametrul 800-1200 nm,foarte active metabolic, situate intracelular,care constituie forme de replicare achlamydiilor, denumili "corpi inifiali" sau"corpi reticulali". Ambele forme se

234

coloreazi prin coloranli speciali. Ciclul dedezvoltare are loc in celula gazda gi dureazd24-48 de ore. in celula infectatS, aparincluziile care reprezintd microcoloniibacteriene, con{indnd corpi reticulati 9i corpielementari. lncluziile se dispun in jurul

nucleilor celulari ca o manta (chlamydia).Chlamydia trachomatis formeazd incluziicompacte ca o matrice de glicogen. Celulagazdd cu incluzii se rupe, corpii elementarisunt eliberati gi sunt capabili si inceapi unnou ciclu infeclios. Cultivarea chlamydiiloreste posibild numai pe celula vie, fiindcultivate u$or in sacul vitelin al ouluiembrionat de 6-8 zile. Se pot dezvolta 9i inculturi de celule sau prin inoculare laanimale de laborator (goarece). Uneleserotipuri cauzeazd boli transmise sexualcare pot fi transferate gi la conjunctiva prinautoinoculare sau la nou-ndscut in timpulnagterii, de la mama infectat[.Forme clinice ale infecliilor conjunctivale cuChlamydii:Conjunctivita cu incluzii a nou n[scutuluiReprezintl cea mai frecventd oftalmie a nou-ndscutului. aplrdnd in 4-10% din noundscufi. Copiii ndscufi de mame cu infecfiigenitale chlamydiene nehatate au 30'40ohganse de a face conjunctiviti gi 10-20%ganse de a dezvolta pneumonie.Este o conjunctiviti acutl bilaterall (s-auraportat gi cazuri unilaterale) de aspectmucopurulent sau purulent, cu debut tardivcomparativ cu cea gonococice, spre cea de-al}-a zi de la nagtere (limite intre a 5-a 9i a}l-a zi). Examenul clinic: inilial, copilulprezinti secrefie seroasd care devinemucopurulenti gi apoi purulentd, apare edempalpebral, blefarospasm, hiperemieconjunctivald superficial6 cu hipertrofiepapilard. Pot sd apard pseudomembrane.Infecfia este de gravitate medie qiautolimitati. Cazurile severe pot l6sacicatrici conjunctivale 9i panus corneanperiferic ai leucom cornean.Diagnosticul pozitiv trebuie confirmat delaborator prin evidentierea incluziilorintraepiteliale in raclajul conjunctival. Inilialerau utilizate doui tehnici de colorare:

coloralia cu iod gi colorafia Giemsa.Colora{ia Giemsa o sensibilitate de doar 50-90% qi este nevoie de un specialist bineantrenat in citirea acestor lame,Culturile celulare sunt scumpe gi este nevoiede 2-3 zile pentru oblinerea rezultatului.Sunt doud teste relativ noi pentrudiagnosticarea chlamydiilor:- En4ymeJinked immunoassay are osensibilitate de 93% gi o specificitate de 98yoiar rezultatele sunt oblinute in aproximativ 2ore.-Imunofluorescenta directd a anticorpilormonoclonali din raclajul conjunctival esteprobabil cel mai util test de diagnostic,avAnd 100% sensibilitate 9i 98% specificitatepentru chlamydii gi poate diagnostica oinfec{ie cu chlamydii acolo unde alte teste audat rezultate eronate; rezultatele pot fi" cititeimediat.Serologia este fdrd importanfd la nou-ndscut. deoarece nou-niscutul nusintetizeazd in c6 anti corp i.Tratamentul are ca obiective vindecareaconjunctivald gi eradicarea infecfieirespiratorii.Terapia locali (spdlSturi cu antibiotice 9iantiseptice nu sunt suficiente). Se utilizeazdunguent cu eritromicina in tratamentul localcdt gi ca profilaxie, observdndu-se cdaplicarea unguentului in prima ori de vial6scade la 0o4 gansele de aparilie a bolii.Tratamentul general recomandat esteeritromicina, 50 mg/ kg corplzi, administratoral sub formi de sirop, in 4 doze timp de 14zile. Copilul trebuie examinat zilnic ai dacdnu se obtine vindecarea se repeti inc6 o curide eritromicina in acelagi mod. Trebuierratati gi pirinfii cu tetraciclind 500mg la 6ore sau eritromicinA 500 mg la acelagirnterval, timp de 7 zile. De mentionat c6, lamamele care aldpteazd, se administreazdnumai eritromicina.Profilaxia ramdne cel mai bun tratamentTratarea corectd a infecliilor genitale incursul sarcinii scade semnificativ inciden{abolii. $tergerea ochilor cu vatd sterila urmatdde instilarea de unguent cu antibiotic imediat

dupd nagtere, reprezintd o mlsurd necesardde profilaxie.Evolulia f6ri tratament este variabild, sepoate prelungi cu 2-3 luni, cu aparilia, inacest eaz, a foliculilor conjunctivali.in cazul copiilor netratafi, agentul infecfiosse gisegte in secrefiile respiratorii gi inmateriile fecale cel putin I an de la nagtere.Vindecarea este ftrd sechele gi survine in l-2luni. Au fost citate, ins6, gi conjunctivite cufalse membrane ce lasd cicatriciconjunctivale cdt gi cazuri complicate cukeratite gi panus superior. O infeclieconjunctivalI netratatd se poate complica cupneumonie interstitiald ce apare intre a 3-a gia lZ-a s6ptamdn[.Conjunctivita cu incluzii a adultuluiEste produs6 de Chlamydia serotipurile D, Egi F care determini o conjunctivitd cronicd laadulfi. Este o boald transmisl sexual sau princontactul mdnl - ochi. Perioada de incubafieeste de 4-12 zile. Boala este unilaterald deobicei, qi se caracterizeazd prin: hiperemiemarcat6, secrefie mucopurulent[, hipertrofiepapilari gi o reactie foliculard predominantd.Femeile pot avea o secrefie vaginalisecundari unei cervicite cronice, iar bdrbaliipot avea o uretritl asimptomaticd.Conjunctivita este adesea cronicd 9i poatedura mai multe luni. Keratita se instaleazdindecursul celei de-a doua siptdmdni de ladebut. Afectarea comeeand include: keratitapunctatd superficiali, edem limbic, infiltratemici marginale sau centrale, panus superiorlimbic. Boala netratati are o evolufiecronic6, cu remisiuni, cu irite in stadiiletardive ale bolii.Diagnosticul se bazeazi pe aspectul clinic aise confirmd prin laborator. IgG serice autitru crescut pentru Chlamydia.Profilaxia bolii se face prin evitareacontactelor sexuale neprotejate qi acontactului mdni - organe genitale- ochi'Tratamentul se aplic[ atdt bolnavilor c6t 9i,simultan, partenerilor sexuali pentru apreveni reinfecfia.Tratamentul local este relativ ineficient inaceastd boal6; se administreazd coliruri cutetracicl in[ sau eritromicind.

235

EE

gl

VI

ST

mpLlir.Sal

afc0neafl

Pr,paunposulde.apifoscolfor-slactc icrettsutoprvasfosDiesun- Isup-c i-Pu-F rHerHertrahEvcperiProicareulcetriclparelacrSalz

Tratamentul sistemic este de bazi. SerecomandS:- doxiciclina 100 mg de doud ori pe zitimp de 7 zile;- azitromicina lg- o doz6;- eritromicina 500 mg in timpulsarcinii;- ofloxacina 300 mg de doui ori pe zitimp de 7 zile ( nu la gravide gi la tineri sub17 anr ).Tratamentul partenerilor sexuali se face cuDoxiciclina.Ca terapie alternativi se utilizeazdtetraciclina; este contraindicati la copii,tineri sub 17 ani gi femei gravide.Intervenfiile chirurgicale sunt contraindicatein timpul infecfiei.Conj unjunctivita foliculara acutainfec{ioasi (de piscini)Este denumitA $i conjunctivita de piscinideoarece, apa de piscina, prost clorinatapoate sa seryeasca drept vector.Se intalnestemai frecvent la copiii gi tinerii careliecventeazd bazinele de inot. Afecliunea,tbarte contagioasd, este provocatd deChlamydozoon oculo-genitale (serotip D-K)care este foarte sensibil la uscdciune , ceeace explicd transmisia prin ap6 a bolii. Are operioada de incuba{ie de 8-10 zile , debutdndinilial la un ochi 9i in scurt timp sebilateralizeazd. Se manifestd prin ugoaratbtofobie, ldcrimare, edem palpebral giconjunctival, secrelie conjunctivaldmoderatd. Conjunctiva bulbard este pu{inafectatS. Pe conjunctiva tarsali gi a fiurduluide sac hiperemiate, apar foliculiproeminenti, emisferici, opalescenfi, dispugiin giraguri. Poate exista adenopatiepreauriculari u$or sensibilS, Simptomelefunclionale se remit in 5-6 sdptdmdni, iarboala se remite in2-3luni fdrd sechele.Diagnosticul se pune pe aspectul clinic,prezenta foliculilor care persist[ c6teva lunigi prin examene de laborator.Complicafiile corneene sunt posibile, cukeratita punctatd superficialS, ulceremarginale sau infiltrate numularesubepiteliale.

236

Tratamentul este la fel ca in forma descrisdmai sus.TrahomulEste o boala cronic6, endemicd, produsd deChlamydia trachomatis serotipurile A, B,Ba, gi C. Este foarte contagioasd, cu evoluliegi extensie spre cornee. Este consideratd oboald a mizeriei, apirdnd in zone aglomeratecu igiena precar6. Cazrri de orbire datoratetrahomului inc[ mai apar in regiuni dinAfrica, India, Orientul Mijlociu gi Asia desud-est.Clinic. trahomul evolueazb in decurs de maimulli ani. Evolufia este marcati adesea dereinfectdri gi acutizdri, ceea ce expliclpolimorfismul aspectelor clinice; estecaracteristicd asociereacicatriceale si a celor evolutive.Boala evolueazd in patru stadii:

leziunilor

-Stadiul LEste stadiul incipient care dureazdcdteva luni sau ani. Debutul este insidios, cusenzatie de greutate palpebrald gi lacrimaremoderatd. Conjunctiva este hiperemiatS, frrdluciu gi transparent[, cu foliculi albiciogi,imaturi, ce predomina la conjunctiva tarsalIsuperioard dar pot sd se intindd pdnd la limbqi carunculd. In imediata apropiere alimbuh'i, sunt prezente arcade vascularefine. In produsul de raclaj al epiteliuluiconjunctival se glsesc incluzii intracelulare,corpusculii Prowazeck .-Stadiul II (florid), dureazd de la 2luni la 3ani. Subiectiv, acuzele sunt foarte intense,iar pleoapele superioare sunt coborate in fa{afantelor palpebrale, dand bolnavului unaspect adormit. Acest stadiu estesubamplrfit, la rdndul lui, in doud substadii:IIA 9i IIB.in stadiul IIA, foliculii maturi, de la nivelultarsal superior au aspect de "icre de gtiuc6"ce plesnesc la presiune. Sunt foartenumerogi.In stadiul IIB inflamalia se accentueazd, cuintensificarea reacfiei foliculare tarsale,invadarea fundului de sac superior gihipertrofie papilard. in acest stadiu sedezvoltd panusul, prin invazia corneei decdtre vasele superficiale. Panusul, membranafibrovascular[, are aspect de perdea,

generand fotofobie, lacrimare qi scidereavederii. Este mult mai extensiv la limbulsuperior, cu toate cE este prezetrt in toatemeridianele corneei. Odata cu apariliapanusului, apar edem limbic difuz gi foliculilimbici.-Stadiul III, precicatriceal, poate dura cdlivaani. Foliculii sunt mai reduqi numeric Ai seafld in diverse stadii evolutive. Peconjunctiva tarsald se gdsesc cicatricineregulate, stelate, iar ln fundul de sac, seafl6 frauri cicatriceale. Caracteristica esteprezentd liniei ARLT, o linie albicioasd,paraleld cu marginea liberd palpebrald, launirea treimii anterioare cu doud treimiposterioare 9e la nivelul conjupctivei tarsaleiuperioare. in acest stadiu, panusul ia o maredezvoltare. Prin regresia foliculilor limbiciapar depresiuni bine delimitate denumitefosetele Herbert, ca rcnitat al distrugeriicolagenului de la nivelul limbului scleral cuformare de cicatrici.-stadiul IV, cicatriceal. Nu exista inflamafieactivS, foliculii sunt inlocuili cu fesutcicatriceal care determin6 fenomeneretractile: entropion cu trichiazis. Panusul sesub{iaza, dar comeea rdmdne vascularizat6 giopalescentd. Pot sd apard leucoamevascularizate gi astigmatism prin aparifiafosetelor Herbert.Diagnosticul de trahom poate fi pus dacdsunt prezente doud din urmatoarele semne:- Foliculi limfoizi pe conjunctiva tarsaldsuperioar6;- Cicatrici conjunctivale tipice;- Panus vascular;- Foliculi limbici sau sechelele lor, foseteleHerbert (diagnostic retrospectiv). FoseteleHerbert reprezintd un semn clinic unic detrahom, dar nu apar in toate cazurile.Evolufia bolii este trenanti, prezent6ndperioade de remisiune gi recidive.Prognosticul este rezervat prin complicafiilecare pot sd apard: suprainfeclii bacteriene;ulcer cornean; simblefaron; entropion;trichiazis; ptoza palpebrald; xerozaparenchimatoasa prin distrugerea glandelorlacrimale; degenerescenta nodulardSalzmann.

TratamentProfilactic: igiena generald gi personal6,izolarea gi tratarea bolnavilor gi contac{ilor.Tratamentul general se face in cure de 3-4sdptamdni cu tetraciclinl sau eritromicinl indoze maxime recomandate in infectiilesistemice. Rdspunsul poate f,r relativintdrziat, efectele maxime apdrAnd la 9-18siptimdni de la inceperea tratamentului.Local, sunt utile unguente cu tetraciclind saueritromicinS, 5 zile pe lun6, 6 luniconsecutiv, in special in zonele endemice.Folosirea sistemicd a antibioticelor cuspectru larg in zonele endemice este oincercare de a eradica boala. RezultatepromilStoare in acest sens au fost obfinute cuazitromicind pe cale orala. Se mentioneazd gitratamentul mecanic (masajul foliculilor) gicel chirurgical ( raclarea sau cauterizareafoliculilor, tratamentul complicafiilor prinintervenJii de chirurgie plasticd ).Conjunctivitele din zoonoze determinatede chlamidiiChlamydia psittaci, obignuit patogena laanimale, poate sd producd o conjunctivit[foliculard la om. Boala persistl mai mult de2 siptdmdni qi se poate asocia cu keratita.Boala apare la persoanele care vin in contactcu pisici. Tratamentul se face cu tetraciclindsau eritromicind pe cale oral6.

CONJUNCTIVITE VIRALESunt extrem de frecvente. Conjunctiva poatefi punctul de minima rezistenfa antiviral[ inansamblul apdr6rii periferice a organismului.Se pare c6 virusurile, gi mai ales cele cudifuziune aeriana qi contagiozitate prinpicaturile Pflugge, penetreazd organismul, ?ngeneral prin conjunctivd. In anumite situatii,multiplicarea virusului are loc numai in situ,conjunctivita indusd fiind singuramanifestare a infecliei virale. Temperaturaambiantd scazutd determind o scddere arezistenfei locale la care se adaugd efectulvasoconstrictor al frigului. Termorezistentavirusului variazd in funclie de tipul acestuiaqi de tulpina viral6. Anumite condilii de pHfavorizeazl sau inhibi multiplicarea virali,pentru multe virusuri pH-ul acid acliondnd

237

ffifariadeestet5adnvas(CorfariEstegi es

conlinterepiddebrEvoproaconjuni l isecr(modin9kerainfi l tsponclasivasoKer:Esteesterarecepidtspecicel nse pc10 .incutunilarapidde (papilhipersubctsubiarinrnnemd innemrtrebt

ca un inhibitor. Factorii de apdrare aiorganismului se pot grupa in doud categorii.Pnma categorie de factori, prezenli inainteainfectiei, include : factorii de rezistenfdnespecificl forma{i din barierelet-rzicochimice (pielea, mucoasele, secretiile)

;i din apdrarea celulard nespecificitfagocitoza, inflamafia, febra) , iar cea de-adoua categorie apare ca rdspuns al infectiei:rispunsul imun. Preintdmpinarea noilorimbolniviri depinde de nivelul anticorpilorcirculanJi. Factorii de apirare celulari au unrol primordial in conflictul virus - organism,in acest context, interferonului revenindu-iun rol major. Afectarea conjunctivei se facet'ie pe cale extern6 ( aer, ap6, praf, insecte,lenjerie sau contaminare de la regiunileinvecinate ) fie pe cale internb mult mai rard,in cursul septicemiilor sau reactiilor alergicegeneralizate.Eviden{ierea virusurilor se face prin: izolarearulpinei virale, imunofluorescenla, tehnicirmunoenzimatice, RFC, seroneutralizarea,hemaglutinarea pasiv6, inhibarea hemaglu-rindrii. Negativitatea acestor teste nu excluderolul etiologic al virusului implicat.Diagnosticul poate fi pus clinic in general,rareori recurgAndu-se la culturi virale saureste de laborator. Cele mai multe cazuri deconjunctivitb virald se rezolvd spontan, ftrdsechele, in zile sau sdpt[mdni. Multe virusuriprovoacd conjunctiviti gi fiecare determindun tablou clinic ugor diferit.

Conj unctivite determinate deadenovirusuri.\denoviruqii exist6 in stare latenti in lesutullimfatic, in special in amigdale, iar infecfiar irala se manifestd prin prindereamucoaselor digestive, respiratorii gi oculare.La nivelul acestor mucoase se evidenfiazdproliferarea virali in celulele epiteliale.Exista 41 de serotipuri (din care 19 potcatrza conjunctivita) $i 6 subclase (A, B, C,D. E, F). Multiplicarea virald se faceexclusiv in celulele gazdd vii. Sunt binecunoscute infec{iile sezoniere, cu caracterepidemic, ce apar la schimbdrile deanotimpuri. Adenovirugii produc doui din

: -18

cele mai frecvente conjunctivite virale:keratoconjunctivita epidemica gi febrafaringoconjunctivald (sindromul APC).Perioada de incubafie este de 5-12 zile giboala poate dura 5-15 zile. Vindecarea esteinsolitd de cregterea titrului anticorpilorspecifici, organismele imunocompetentefiind imune la o reinfeclie cu acelagi serotipde virus. R6spunsul imun este dublu, umoralgi celular; cel umoral este evident gi eficacein caz de adenovirozi. Fenomeneleimunologice sunt capabile sI creeze leziuniinflamatorii prin diverse mecanisme: reacfiicitotoxice, formarea de complexe imuneprecipitate, reacfia de hipersensibilitate

; intdrziatd, procese autoimune, plec6nd de laantigenele celulare modificate de virus.Keratita, care apare in infecfia cu tipul 8subclasa D, este probabil produsd prinproliferarea virusului in epiteliul comeean.Opacitdfile subepiteliale sunt aglomerlri delimfocite in stroma corneana gi reprezintd unrispuns imun la antigenele virale produse intimpul bolii. Nici un antiviral nu este activpe infecfia cu adenovirusuri.Conjunctivitele determinate de adenovirusiproduc diverse manifestari clinice care aupermis individualizarea mai multor entitatipatologice.Conjunctivita acuti foliculari ("de tipBeal") este o boalS relativ rar6, dar inanumite perioade s-a rdspdndit ca oepidemie. Este determinatd de multeserotipuri, dintre care cel mai frecvent, de 1,2, 3, 4. Debutul este brusc, unilateral, lascurt timp afectdnd gi cel de-al doilea ochi.Subiectiv, se manifesta prin senzatie de corpstrlin, ldcrimare, fotofobie. Obiectiv,pleoapa prezintl uneori edem, conjunctivabulbard prezint[ congestie roz,iar cea tarsal[gi a fundurilor de sac are aspect catifelat, cufoliculi mici, pu{in proeminenf i, mamelona}i,presindu-se adesea unii pe al1ii. Caruncula giplica semilunari sunt ingrogate gi burate demici foliculi. Secre{ia este redus6, la inceputseroasd, apoi mucoasd sau mucopurulentd ginu confine microbi. Rar apare keratitaepiteliale gi are vindecare rapid6.Conjunctivita se poate asocia uneori cu

faringita gi sindrom febril gi este insolitl deadenopatie preauriculard ugoar6. Evolufiaeste destul de rapidd, vindecarea se face in15 - 20 de zlle fdrl complicalii. Seadministreazd lacrimi artificiale givasoconstrictoare.Conjunctivita din febrafaringoconjunctivaltr (cu virus APC)Este cea mai comund infecfie cu adenovirugiqi este produsd de serotipurile 3 gi 7 , dar Si 2,4, 7a, 14 gi altele. Afectiunea este acut6,contagioasi prin contact direct sau prinintermediul apei de piscin6. Are aparitieepidemicd. Dupd o incubafie de 5-10 zile,debutul este brusc, cu febra de 39 oC.

Evolueazd timp de 5-6 zile cu stare genenalIproast[, mialgii, cefalee, faringitl,conjunctivitd. Conjunctivita este de multe oriunilaterald, folicularl sau cataral[, cusecretie seroas6, hiperemie, chemozismoderat. Ganglionii preauriculari sunt miritiin 90% din cazuri. Corneea poate prezentakeratitd punctatl superficiali, rareori cuinfiltrate stromale. Afecfiunea se vindecdspontan in 2 sdpt[mdni. Tratamentul esteclasic, cu lacrimi artificiale gi coliruri cuvasoconstrictoare.Keratoconj unctivita epidemiclEste o conjunctiviti acuti foliculard care nueste insofitd de simptome respiratorii $i,rareori, apare febra moderati. Are caracterepidemic, afecteazd orice v6rsta, dar inspecial copiii gi adolescenlii. Este provocaticel mai frecvent de serotipurile 5, 19, 37, datse poate asocia cu multe serotipuri: 2, 3, 4,7 ,10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 28. Dup6 oincubafie de 5-12 zile, debutul este obiqnuitunilateral, cu adenopatie ipsilateral6. Devinerapid bilaterald gi se manifestl prin senzafiede corp strdin, edem palpebral, reacfiepapilard gi folicularl, secre{ie seroas6,hiperemie, chemozis, hemoragiesubconjunctivald, cu infectii severe la copiisub 2 ani, la care pot sd aPari febra,faringita, otita, diaree, voma, conjunctivitamembranoas[ cu edem palpebral. In o treimedin cazuri apar pseudomembrane 9imembrane, mai frecvent in infecfii severe(trebuie sI fie diferenfiatd de alte forme de

conjunctivite membranoase). Histologic,aceste membrane cuprind fibrina gileucocite, cu infiltralie fibroblasticdocazionala. Se pot forma cicatriceconjunctivale gi simblefaron. Afectareacorneeand este variabild. Cei mai mullipacienti prezintd keratitd superficiald,nespecificd, difuz6, in prima siptimdnd deboald. intre a 6-a gi a l3-a zi apar leziuniepiteliale u$or proeminente ce retinfluoresceina gi dau o senza{ie marcatl decorp strain. ln 20-50% din cazuri, sub acesteleziuni epiteliale se dezvolti, dupd ziua 14,opacitali subepiteliale (numulare), ce potduce la o scidere temporard de vedere.Componenta epiteliald scade gi dispare sprecea de-a 30-a zi. Opacitafile subepitelialedispar lent, ?n 3 luni, la unii pacienfi, dar potpersista pind la 2 ani. Uneori pot fi infiltrateprofunde cu reacfie endoteliald 9i uveall.Tratamentul constd in ameliorareasimptomelor 9i minimalizarea transmisieiacestei boli care poate fi contagioas6 p6nd la74 zile de la debut. in timpul stadiului acutse folosesc coliruri decongestive. Daci aparesciderea vederii gi pacientul are fotofobiedin cauza opacitSlilor subepiteliale, seutilizeazd coliruri cu corticoizi. In faza demembrane, cel mai eficient tratament estecel clasic decongestionant, corticoizii topicinefiind utili. Dacd sunt leziuni comeenecentrale se utilizeazd unguente lubrifiante 9ipansament.Conj unctivita acuti hemoragici(tip Apolto)Prima aparilie a fost raportat6 in Ghana, 9iapare in epidemii in localitSli din Asia 9iAfrica. in etiologia sa ar fi implicat 9i unadenovirus, dar agenfii cauzali obignuifi suntenterovirusul 70 qi virusul coxsackie A24.Se manifestd prin edem palpebral, hiperemieconjunctival6, chemozis, hemoragii sub-conjunctivale (in cazuri mai grave), secrefieseroas6 sau purulentd, keratitl punctatisuperficiall, reactie papilarl medie sauseverl, cu un rispuns folicular minim.Infectia bacteriand secundard este frecventS'Se poate produce afectare respiratorie 9i

239

EEEAE

-K,colafemasurdarmadinBatstft

Cfel

lTl€r

ini lEvrVirsapconmaicelruscDiafonpIOt

Traspoantii nn- I dtrei

epit-A

blefori ISteruti l iherf

ConviraConApainfecaragen(extrconjfolicobsr

digestivd, rar complicafii neurologice. Esteautolimitant6.Conj unctivita foliculari cronici(tip Axenfeld)\fecteaze in primul r6nd copiii gi are debutrnsidios. Subiectiv semnele sunt discrete:Iacrimare, senza{ie de cdldurd gi uscdciuneapleoapelor. Foliculii se dezvoltd mai ales infundul de sac inferior. in cazuri mai gtavetbliculii se dezvoltd in fundul de sacsuperior, cu aspect sticlos, translucid, netdelimitali, Foliculii sunt, in general, presa{iunul in altul qi dispugi in linii paralele lanrvelul marginii profunde a tarsului. Secreliaeste moderatd, fenomenele generale suntpulin marcate. Adenopatia preauriculqr[ seevidenliazd uneori sub forma unui ganglionmic mobil, nedureros. Este contagioasd giare o evolulie indelungatd (18 luni).Se parecd agentul etiologic este un adenovirusfiltrabil.Conjunctivita determinati de virusulherpeticInfecliile cu virus herpetic (herpex simplex)sunt larg rdspdndite; se estimeazd cd 40-90%din populafia general6 are un titru alanticorpilor pozitiv. Virusul herpetic de tipleste asociat cu infeclii la nivelul fetei iar celde tip 2 este asociat cu infecfii genitale.Conjunctivitele herpetice sunt determinatecel mai frecvent de tipul 1.Infeclia herpeticd este latentl, cu episoadeclinice sau subclinice recurente. RispAndirear irusului se face prin contact direct, de lapacien{ii cu boal6 activi sau purtdtoriiasimptomatici, singurul rezervor natural devirus herpetic fiind omul. La purtltoriiasimptomatici virusul se gdsegte in saliv6,lacrimi, secrefii genitale. S-a demonstrat cdvirusul poate exista in stare de latenf[ incorneea de om gi, probabil, in keratocite.Transmiterea indirectd se poate face prinmAini sau, mai rar, prin materiale umede,contaminate recent, cum sunt prosoapele.Pacienfii cu herpes genital se pot imbolniviiprin autoinoculare, sau contaminareendogend.Patogenia. Dupi primoinfectie, de obiceirnaparentd, virusul se multiplicd gi ajunge,

:-10

prin fluxul axonal retrograd, in ganglionnspinali senzitivi corespunzitori ariei cutanatesau mucoase infectate. In ganglioni, virusulintri in stare de latenf6. Recidivele apar subforma de buchet de vezicule in aceeagi zondcutanatd sau mucoasS, virusul ajung6nd aicipe calea filetelor nervoase. Se cunosc uniifactori declangatori ai recidivelor f'ard a seputea explica mecanismul de acfiune.Factorii incriminafi sunt: frigul, cdlduraexcesivd, expunerea la ultraviolete,episoadele febrile, reacfiile de hiper-sensibilitate, factori hormonali, stresulpsihic. in infecliile herpetice o conjunctivitdfoliculari acut6, poate fi o manifestare aprimoinfec{iei sau a episoadelor recurente dereplicare viral6, cu sau fere veziculepalpebrale qi keratita epiteliald. Conjuncti-vita poate afecta orice segment de vdrsta, darmai frecvent intre 20-35 de ani (la nouniscut este implicat virusul tip 2 dinsecreliile genitale materne iar boala apareintre a 3-a gi a l4-a zi de la na$tere, caprimoinfecJie).Afectarea este de obicei unilaterali (in

aproximativ 80% din cazuri).Aspectul clinic poate include:-Vezicule: sunt tipice pentru infec{iaherpetici, dar nu sunt totdeauna prezente.Afecteazi pielea pleoapelor $i, cel maifrecvent, marginea palpebrali. Severitateaatingerii corneene nu este legatl de prezenfaveziculelor palpebrale. Dacd nu suntprezente de la inceput, foarte rar pot s[ apardin cursul evolutiei conjunctivitei sau akeratitei epiteliale.- Adenopatia preauriculard prezentd in modconstant, este mai micd decAt in infeclia cuadenovirusuri.- Secretie conjunctival[ seroasd.- Manifestdri conjunctivale: apare o reacfiefoliculard moderatd, pe conjunctiva tarsal5inferioari, ce nu poate fi diferenfiatd de oforml ugoard a infecfiei cu adenovirus. Lanivelul conjunctivei tarsale superioare existdo ugoard hiperemie gi reacfie papilarS. Rarsunt ulcerafii conjunctivale saupseudomembrane. Foliculii pot persista timpde 3 sdptimdni.

-Keratita: In o heime din cazurioconjunctivita herpetici este insolitd deafectwea corneei. Cea mai frecvent[manifestare este keratita epiteliald punctatdsuperficial6 care, tipic, atinge zona limbic6,dar poate fi gi difuzd. Mai pot fi: infiltratemarginale, subepiteliale (seamdnd cu celedin keratita cu adenovin$ sau cu Epstein-Ban) gi, rar, keratita dendriticl tipicd saustromald. Deoarece corticosteroizii topicicresc severitatea keratitei herpetice, aceastemedicafie trebuie evitatb in orice formdiniliald de conjunctivitd foliculari acutd.Evolu{iaVindecarea conjunctivitei se face in 2-3saptamani. Rareori se pot producecomplicatii comeene sau pseudomembrane,mai ales in cazurile recurente, cu pierdereacelulelor caliciforme si sindrom de ochiuscat.Diagnosticul diferenfial se face cu alteforme de conjunctivite virale, in special celeproduse de adenovirusuri.Tratament. Conjunctivita se vindecdspontan, ftr6 tratament. Se folosesc agenliantivirali topici pentru potenfialul beneficiuin rapiditatea rezolu{iei leziunilor;- Idoxiuridina 0.5% sau Vidarabina 3Yo detrei ori pe zi;- Trifluridina l%; daci apare keratitaepitelialA se aplicd de opt ori pe zi.- Acyclovir unguent oftalmic, iar in caz de

blefaroconjunctivite severe, 400 mg de cinciori pe zi.Steroizii, antibioticele sau combinafiile nu seutilizeazd niciodatS in conjunctivitaherpeticd sau in keratita epiteliald.

Conjunctivite determinate de alte entiti{iviraleConjunctivita cu virusul Epstein -Barr

Apare in asociere cu mononucleozainfeclioasd (boala sdrutului), o boal6caructerizatd prin limfadenopatiegeneralizatd, febr[, faringit[, obosealdextrem6, hepatitb $i, ocazional,conjunctivit6. Conjunctivita poate si fiefolicular[ dar au fost gi cazvi ?n care s-auobservat noduli pe conjunctiva bulbard

(granulomatoas6). Unii autori au raportatcazuri de conjunctivitd membranoasS.Afectarea oculard mai poate determina:keratita (epiteliald, stromalE, numulard),dacriocistitd, dacrioadenitd (virusul se poatecantona in glandele lacrimale la om),vitritasever6, retinita punctatd, coroiditamultifocald cu panuveiti.Diagnosticul se pune pe aspectul clinic, peexamenele de laborator. Titrul anticorpilorincepe si creasc[ la 5-10 sdptdm6ni dupiexpunere qi scade la 6-12 luni. Ig G 9i Ig Mcresc la scurt timp dupi infecfia acut6 qi scadla cdteva luni ( Ig M scade la 6-12luni, iarIg G rdmAn detectabile toat5 via{a).Diagnosticul diferential se face cu alteconjunctivite virale.Tratamentul se face cu vasoconstrictoareconjunctivale topice. Pentru inflamatiaintens[, cu atingere corneand, se pot prescriecorticoizi topici, dar trebuie sa fie exclusdetiologia adenovirald sau herpeticd.

Conj unctivita din MolluscumContagiosumEste produsd de un poxvirus. Clinic, seobservd leziuni proeminente, de culoareategumentului, ombilicate, de 2-5 lrlm,localizate la nivelul marginilor pleoapei, mairar pe conjunctivd sau la limb. Cel maifrecvent se intAlnegte conj unctivita folicularicronic6, cu hiperplazie conjunctivald lanivelul pleoapei qi fundului de sac inferior.Conjunctivita flictenulard se int6lnegtenumai excepfional, cu flictene Peconjunctiva bulbard gi pe limbul sclero-corneean. Poate sd apard keratoconjunctivitacare, in funcfie de aspect, poate fi : keratitapunctati epiteliald, keratita marginald, ulcercorneean. Leziunile provocate confin unnumdr mare de virugi iar contaminarea seface in mod direct, cel mai important factorde risc fiind contactul interpersonal. Labolnavii cu SIDA pot fi leziuni multiple.Diagnostic. Leziunile ombilicate tegumen-tare gi conjunctivale sunt caracteristicepentru diagnosticul de MolluscumContagiosum. Leziunile pot fi uneoriascunse intre pliurile tegumentare sau intre

24t

ffi@

-Fr

tinexlmaforTaralsec$ i rchemi<supoctaler(strexirexaconTra-tra

antl-se

(enrsun-stainstse lproldee-antpenpen'-lacexa(-colcazl-corfoloConcaraacutConhipemucdenderevidsdzcom

pleoape. Diagnosticul poate fi confirmat prinevidenfierea virusului in probele recoltate.Virusul nu dA anticorpi specifici gi nuconferd imunitate, iar cultura sa este deosebitcie dificila.Diagnosticul diferenfial se face cu alteconjunctivite foliculare, reacfie toxicd lamedicalie topici qi infec{ii cu chlamidiit cdnd este afectatd corneea).Leziunile sunt autodelimitate gi dureazi dela cdteva siptimdni pdn6la2 ani.Tratament. Nu exist[ tratament antiviralspecific. Se practica excizia sau curetajulleziunilor, crioaplicalii .Conj unctivita de NewcastleBoala este mortalE la p[s6ri, iar la om seman i festd printr-o conjunctivitl foliculara deobicei benigna, fbrd semne corneene ( rarkeratita punitrti superficial5 tranzitorie ). inmod exceptional poate s[ producd la om opneumonie atipicd inso{itl la copii de semneneurologice. Boala se intAlnegte la cei carer in in contact cu pbsdri infectate. Debutuleste brusc, dupd o perioadd de incubafie de1-2 zile, cel mai adesea unilateral, cusenzalie de corp str[in, uneori cu durerir iolente, lacrimare gi fotofobie. Edemulcorneean este marcat gi conjunctiva prezintdun aspect ingrogat, hiperplaziat. Acesteserrrne pot fi atdt de intense incit bolnavulprezinti o pseudoptozi. in 2-3 zrle,conjunctiva bulbard $i a fundurilor de saccapdti o colorafie mai intens6. La nivelultarsului, al pliului semilunar gi al carunculei,conjunctiva prezintd numerogi foliculi mici,proeminenti, mamelonati, mai abundenfi gimai voluminogi in fundul de sac inferior.Adenopatia preauriculard se manifesti chiarde la inceputul bolii prinh-un ganglion putinr oluminos, in general dureros. Dupi 7-8 zilesemnele incep s5 se atenueze gi disparcomplet in 15-30 de zile. Nu existd sechele.Conjunctivite asociate bolilor eruptive-Rubeola poate fi insolitd de o conjunctivitlcataral6 foliculard moderati gi, mult mai rarkeratita punctati epiteliala. Afectarecorneeana permanent[ in rubeola dobdnditinu a fost observati ( nu se include rubeolacongenitali ).a i a: + L

-Rujeola (pojar) nu produce conjunctivitafoliculari. Se observd o reacfie marcatdcatarald qi papilard. Pacienfii acuzdlicrimare, durere, secrefie seroasd gifotofobie, in acelagi timp, se pot observa peconjunctivS sau pe carunculd, peteavasculare, pale, discrete, identicemorfologic cu petele Koplik de la nivelulmucoasei bucale. Mai pot fi keratitdsuperficialS, panus superficial ( rar ) gikeratiti interstitial6. Complicatii: in tlrilemai putin dezvoltate keratomalacia 9ikeratitele supurative apar frecvent dupdpojar. Complicalii corneene devastatoare, cuperforarea globului, pot s6 apard in special lamalnutriti, la cei cu deficit de vitamina A sauc6nd existd o keratouveitd concomitentd.-Conj unctivita aftoasil. Aftoza afecteazd raromul; este o afecfiune virali epidemici laanimale.Dupl o incubafie de 2-18 zile, boaladebuteaz[ cu febri, migren6, stare de riu 9isenzafie de arsuri gi uscaciune la nivelulmucoaselor. In 2-3 zile apar veziculemultioculare, care devin ulcere neregulate,dureroase, uneori edematiate gi u$orsdngerinde. Conjunctiva bulbar6 gi corneeapot prezenta veritabile afte erozive la care seadaugl implica{ii uveale, retiniene gi alenervului optic.Arbovirusurile, reovirusurile gi arenoviru-surile provoacd afecfiuni in care esteimplicatS gi conjunctiva.

CONJUNCTIVITELE ALERGICE.Existd mai multe forme de manifestare aalergiei la nivel ocular.Conjunctivita atopici acutiEste cea mai frecvent6 formd de alergieoculard gi reprezintd o reacfie dehipersensibilitate la antigene aerienespecifice. Este tipul de hipersensibilitate curdspuns imediat (tipul I de alergie), mediatde IgE. Alergenii sunt reprezenta{i de praf,polen, acarieni gi fungi. Sunt descrise douiforme:-tr'orma sezonier[, apare vara (febrafAnului) gi este cea mai comund gi ugoariformi de conjunctiviti alergici; este produsain mod frecvent de polenuri;

-Forma pereni, cu simptomatologie in tottimpul anului gi cu exacerbdri toamna, cdndexpunerea la acarieni gi alergeni fungici estemaxim6. Este mai rari qi mai ugoar6 decdtforma sezonierI, dar este mai persistent6.Tabloul clinic se manifesti prin atacuritranzitorii de prurit, senzafie de arsurl,secretie seroas[, edem palpebral, hiperemiegi edem conjunctival urmat de aparilia unuichemozis de aspect sticlos gi, uneori, demici papile pe conjunctiva tarsaldsuperioar[. Reacfia poate fi limitata la nivelocular sau poate face parte dintr-o reactiealergicb generald cu manifestdri nazale(str6nut, rinoree) gi respiratorii. Adeseaexisti antecedente familiale de atopie, ,iarexaminarea citologici a raclajuluiconjunctival pune in evidentd eozinofile.Tratament.-tratamentul specific pentru un anumitantigen nu este posibil;-se administreazd antihistaminice local(emedastine, levocarbastine, azelastine), caresunt eficiente in fazele simptomatice;-stabilizatori ai membranei mastocitare ininstilafii oculare (nedocromil, lodoxamina)se pot administra pe termen lung gi cu scopprofilactic, fiind eficienti dupd 2 sdptdmanide administrare;-antihistaminicele sistemice sunt eficientepentru simptomatologia generald nu qipentru cea ocular6;-lacrimi artificiale ftri conservanti inexacerbdri;-coliruri gi unguente cu antibiotice incazurile cu blefariti stafilococicd asociatl.-corticosteroizii topici sunt eficienfi gi sefolosesc in cazurile mai severe.Conjunctivita atopici vernali secaracterizeazd prin aceleagi simptome ca ceaacutl dar cu intensitate mai atenuatS.Conjunctiva prezintd un edem palid cuhipertrofie papilard gi secreliemucopurulentl pufin abundentd. Se potdezvolta papile gigante, cu aspect de piatrade pavaj. In raclajul conjunctival se pun inevidenli numeroase eozinofile. Boala poates[ aparl gi la indivizi atopici cu apirarecompromis6 fafi de infecfii.

Conjunctivita primavaratici (vernall).Este o inflamafie conjunctivali bilaterald,recurentd, care afecteaz[ copiii gi adulfiitineri, (intre 5-20 de ani, cu un maxim intre1l-13 ani) in perioadele cu vreme cdlduroasdqi umed6, primivara gi toamna. Afecteazd cuprecidere sexul masculin. Este o afectiunealergicd al cdrei mecanism nu este pe deplinelucidat. In parte, este mediat de tipul I dehipersensibilitate cu creqterea niveluluihistaminei, triptazei gi IgE specifice inlacrimi qi a mastocitelor in celulele epitelialeconjunctivale. Existi o acumulare marcatide limfocite T CD4+ in conjunctivd. Boalaare o evolufie cronicd cu perioade deacutizdi. Se instaleazb dupd vArsta de 5 anigi se remite in adolescenf[ (boalaautolimitatd, cu o durata medie de 4-10 ani)gi persistd rar dupd vdrsta de 25 de ani;imbracd forme mult mai severe la adulli'Adesea, este prezent un istoric familial deatopie.Tabloul clinic se manifestl prin prurit ocularintens (simptom predominant), l[crimare,fotofobie, senzatie de corp strdin 9i dearsurd, secrefie filamentoasl in unghiurilepalpebrale, ptoza palpebrali, aspect"somnoros" al bolnavului din cauzafotofobiei gi ptozei. La toate acestea seadaug6 modificdri caracteristice aleconjunctivei tarsale sau bulbare.Afec{iunea prezintd trei forme clinice:palpebrald, limbicl 9i mixtd.Forma palpebrallModificarea inifiald este hipertrofia papilar[difuz6, in special la nivelul conjunctiveitarsului superior. Apoi, papilele se mf,resc aicapdti un aspect poligonal asem[n6tor cupietrele de pavaj. In cazurile severe, au loc

rupturi ale septurilor conjunctivale cuformarea ̂ de papile gigante acoperite de

mucus. In centrul acestor papile suntramifi ca{ii vasculare mici, diferenfiidu-le defoliculii mari din trahom.Forma limbiciAre un prognostic mai bun 9i secaracteizeaz6 printr-o ingrogare gelatinoasla conjunctivei limbice, cu aparifia unornoduli mucoizi in special la nivelul limbului

243

ITl ^t a

CEI

rrTc(AI

CSralet{annr

Tzde

tn.coadde-n l

coukpr(puruthrs;i i-\'(

detD

fursp(exib icTn- : -) l z

CCDTLadivfilacel,degra-Fipar

superior. In centrul acestor noduli se gAsescvase (spre deosebire de foliculii limbici lacare vasele inconjoari leziuneaproeminentd). Histologic, tesutul esternfi ltrat cu limfocite, plasmocite, macrofage,bazofile gi multe eozinofile. O caracteristicda formei limbice este prezenfa punctelor albeHorner-Trantas, cu aspect cretos, dispuse lasuprafala nodulilor mucoizi; sunt alcdtuitedin eozinofile gi resturi epiteliale.Forma mixtl asociazd modificdri aleformelor palpebrali gi limbic6.Corneea poate fi afectati in pinl la 50% dincazuri. Manifestdrile comeene includkeratita punctatE epitelialI gi panussuperficial. Pot sl apud zone mici, gri, deepiteliu necrozat ce afecteazi pAni La2l3 dincorneea superioari (in cazuri grave corneeacapatd un aspect ca gi cum ar fi cemutd cufEin[). Epiteliul afectat re{ine fluoresceina.Ulcerul vernal este localizat la corneeasuperioard, este orizontal, ovalar, superficial,indolor, nevascularizat. Baza ulcerului estecenugie, fiind formatd din celule epitelialemoarte gi mucus. Stroma superficiali esteinfiltratE. Se poate forma o placd corneeanice impiedicd umectarea bazei ulcerafiei decitre secretia lacrimald $i, astfel,reepitelizarea. Dupi vindecarea ulceruluipoate persista o opacitate corneeand medie lanivelul membranei Bowman.TratamentLocal, se administreaz6:-Corticosteroizi topici sunt indicafi informele cu keratopatie qi in formele cudisconfort sever ca terapie pe termen scurt.Tratamentul fiind de lungd durat6, existdriscul apari{iei complicafiilor specificesteroizilor. Se preferl intreruperea completda tratamentului intre pusee qi tratareaexacerbdrilor cu doze mari de cortizon gisciderea treptatd a acestora, cdt se poate derepede. Este preferat fluorometholonuldatoriti efectului hipertensor ocular mai mic.-stabilizatori de membrand mastocitari(nedocromil, lodoxamina ). Sunt eficienti intratamentul profilactic gi pe termen lung ( nusunt eficienti in controlul manifestdriloracute). O schemd util6 de tratament este

244

folosirea concomitentd a steroizilor pr astabilizatorilor mastocitari timp de 2-3s6ptdmini, timp in care acegtia din urmddevin eficienfi. Steroizii se scad treptat gipacientul este tatat cronic doar custabilizatori mastocitari. evitAndu-se astfelexacerbbrile bolii.-Antihistaminice.-Acetilcisteina 0,5o/o este util6 in tratamentululcerului corneean datoritd efectuluimucolitic asupra plagii comeene.-Cazurile severe rdspund favorabil laciclosporini 2%; in cazurile severe, lapacientii care nu rdspund la tratamentulconventional, se injecteazl supratarsaldexametazond sau triamcinolon.Tratamentul chirurgical- poate fi necesar in ulcerafiile corneenesevere, rezistente la tratamentulmedicamentos. Se pot practica debridare,keratectomie superficiald, keratectomie laserexcimer fototerapeuticd, transplant demembrand amnioticd pentru a favoizareepitelizarea.-clasic, crioaplicafii transconjunctivale peconjunctiva tarsal6.Dermatoconj unctivitele de contactAlergia de contact la nivelul pleoapelor giconjunctivei este cea mai comund form6 dealergie intilnitd. De obicei, este cauzat5 demedicamentele oftalmologice cu utilizaretopicE gi reprezintd o reaclie dehipersensibilitate intarziat1, mediatd celular(tip IV). Cel mai frecvent intilnifi stimulisunt colirurile, cosmeticele, hainele,materialele plastice (rame de ochelari),produsele animale sau vegetale, produselechimice (vopsea de p[r, farduri). Dintremedicamente, se menfioneazi: neomicina,gentamicina, atropina, pilocarpina,idoxuridina cAt qi substanfele de prezervaredin coliruri. Reac{ia alergicS debuteaz[brusc, cu prurit intens, reacfie papilard maiintensi pe conjunctiva palpebral[ inferioari,cu secretie mucoid6 sau mucopurulenti.Pielea pleoapelor, in special cea inferioard gia cantusului lateral, prezintd dermatitaeczematiformd tipic6. Contactul prelungit cualergenul duce la cheratinizarea pleoapelor gi

la edem cu stenoza punctului lacrimal.Corneea poate prezenta keratitl epiteliald gieroziuni. Raclajul conjunctival confinemonocite, neutrofile, mucus gi eozinofile.Tratamentul constd in intrerupereacontactului cu alergenul; local se utllizeazdantihistaminice gi corticosteroizi.

CONJUNCTIVITELE MICOTICE.Sunt rare, variabile ca aspect, gi, apar maiales in mediul rural. Virulenla fungilor esteexacerbati de tratamente indelungate cuantibiotice, corticosteroizi gi imunosu-presoare.Tabloul clinic se poate prezenta sub formdde:- mase vegetante granulomatoase,inflamatorii, localizate la nivelulconjunctivei tarsale superioare, cuadenopatie pretragiand. Acest aspect estedeterminat de Leptothrix.-noduli gilbui localiza]1i sub epiteliulconjunctivei bulbare, al cSror centru se poateulcera gi necroza; se insofesc de adenopatiepretragiand. Evolufia este lungd, de ani, inpusee; se pot confunda cu noduliituberculoqi. Diagnosticul de certitudine estehistopatologic. Sunt incriminafi Blastomycesgi Sporotrichum.-vegeta{ii mari cu aspect de ciorchine, fiinddeterminate de Rhinosporidium.Diagnosticul constd in identificarea

fungilor prin insdmAn{area pe mediispecifice a produsului de ruclaj gi prinexamenul histopatologic al produselor debiopsie.Tratamentul se face cu antifuneice: nistatingi amfotericina B.

CONJUNCTIVITELE DETERMINATEDE PARAZITI.La nivelul conjunctivei se pot localizadivergi parazili. Cel mai frecvent s-au descrisfilarioza gi miaza. Leziunile determinate suntcele chistice, iar prin distrugerea parazituluide cdtre procesul inflamator, se formeazi ungranulom de rezorblie.-Filarioza este determinatd de doud tipuri deparazili:. Onchocerca volvulus gi Loa-loa.

Filaria Loa-loa ajunge la nivel subcutanat gise deplaseazd permanent. Realizeazdtumefactii indolore, de mdrimea uneijumdtdfi de ou, ce apar intr-o regiune acorpului, ceea ce semnaleazd pasajul filariei,apoi dispare. Se pot forma pi la nivelulpleoapelor, ceea ce anun{d cd parazitul vaapdrea subconjunctival. Localizareasubconjunctivald este insolitd de dureriputernice. Sub conjunctivd se vede unfilament tortuous, lung de aproximativ 3-6cm., mobil. Diagnosticul se confirmd prinevidenfierea microfilariilor in sdnge,eozinofilie, Ig E foarte scazutd.Tratamentul consti in indepdrtarea mecanicda filariei de sub conjunctivd; medicamentoss e admini str eazd dietilc arb amazina.-Miaza este o parazitozd transmisd de muscdgi se prezint6 sub douS forme:-Extemd , determinat de Oestrus ovis, unparazit al oilor care se localizeazd in fundulde sac conjunctival prin intepitura de musc6.DupI2-3 zlle apare prurit insofit de senzaliede cblduri gi usturime sub pleoape. In fundulde sac conjunctival se vdd larve de 2 mm,albe, fixate pe conjunctiva bulbard 9ipalpebrald. Tratamentul urm[repteindepdrtarea larvelor dupi anestezie cuxilind gi spdldturi cu antiseptice 9idezinfectante.-Intern6, produsd de enzimele secretate delarva Hypoderma bovis, parazit alcornutelor; excepfional, omul este gazdd.

CONJUNCTIVITEMULTIFACTORIALE.Conjunctivite fibrozante (cicatriceale).Fibroza conjunctivald este cel mai frecventasociatd cu o conjunctivitd cronic6. Aceastdfibrozd nu se limiteazd doar la obliterareafundurilor de sac Ai la simblefaron, ci poatesd apard gi sub forma unor striuri fine,albicioase, liniare sau stelate, vizibile subepiteliul conjunctival palpebral doar cu unbiomicroscop cu putere mare. Interactiuneadinhe frbroblaste qi celulele inflamatoriiexplici remanierile cicatriceale vizibile incursul inflamafiei conjunctivale cronice.Anumite cauze de conjunctivite fibrozante

245

ffiWRcictacucor(intesubiconfun<estefibrrMrjl-Exielecmat(cre$adeintrarareibaza-Telfluormatidire<(aut<nivebiop-F

circrSe ltestucros(astfememepiteEtiolautoConjautoiMala

Alte

I

sunt evidente, cum sunt hahomul sausindromul Stevens - Johnson 9i maladiaL1'ell, altele sunt mai dificil de diagnosticat,.um este pemfigoidul cicatriceal'Conjunctivitele cicatriceale sunt clasificatein autoimune gi neautoimune.Conj unctivite fibrozante autoimune.Sunt provocate de dermatoze buloase, boliautoimune cutaneo-mucoase. Conjunctivitelefibrozante autoimune se pot incadra inmaladiile autoimune care intereseazd pielea

;i sau mucoasele, sau pot apdrea izolat.hcidenla acestor conjunctivite estenecunoscutd.Vdrsta de aparilie depinde deetiologie..A,rgumentele in favoarea autoimunitd{ii camecanism patogenic al unei conjunctivitesunt: coexistenfa cu alte maladii autoimune;prezenla depozitelor imune in conjunctiva;prezenta autoanticorpilor circulanfi dirijafiimpotriva membranei bazale sau substan{eirnrercelulare a epiteliului conjunctival;efi cienla tratamentului imunosupresor gi/sauimunomodelator. Mecanismul imunologic deaparilie a conjunctivitelor autoimune estecitotoxicitatea mediatd prin anticorpi (tip II).Erista o predispozi{ie geneticd in uneleconjunctivite autoimune (exemplu: asociereastatistic semnificativi inke pemfigoidulcicatriceal gi prezenfa genei DQwT).Clinic. se descrie sindromul de fibroziconjunctivald, care nu este specificconjunctivitelor autoimune, avind gi alteetiologii. Afectarea bilaterald este regula inconjunctivite fibrozante, iar semnelefunclionale sunt variabile. Se pot intilni:senzafie de corp strlin, de arsur6, iritatie,ldcrimare. Aceste semne sunt insofite desecretie gi hiperemie conjunctivali;qavitatea semnelor nu este proporfionald cugravitatea bolii. Se intAlnesc ai cantnasimptomatice.Primele sernne de fibroz6 subepiteliald aparla nivelul conjunctivei tarsale superioare giinferioare. Este vorba, la inceput, de striurifine, albicioase dispuse mai alesperivascular. Evolutia fibrozei se face sprediminuarea profunzimii fundurilor de sacconjunctivale, formarea de simblefaron gi

t.r6

stadiul terminal, de ankiloblefaron. Fibrozapoate s[ evolueze gi pe un ochi "alb", frrdsemne de inflamafie. Consecin{a sclerozeiconjunctivale este distrugerea celulelorcaliciforme gi aparifia sindromului de ochiuscat. Se modificd arhitectura pleoapelor Eianexelor cu ectopie ciliara gi trichiazis prindevierea solului ciliar gi enhopioncicatriceal. Keratopatia secundard estefavoizatd de uscaciunea ocularl, trichiazis,entropion. Poate evolua sub forma uneikeratite punctate superficiale, defect epitelialsau ulcer corneaen.Pot si apard complicafiigrave: neovasculaiza[ie corneand, opacitatestromali sechelarI; suprainfectie bacteriandsau micotici, perforare corneand gi xeroza;in final se poate ajunge la pierdereafunc{ionald a globului. O complicafie trecutdcu vederea de multe ori este glaucomulcronic apdrut prin: trabeculite, iatrogencortizonic, cregterea presiunii venoaseepisclerale prin fibrozd. Alte semne ce pot s[apar6 sunt: hiperemia conjunctivalI, ca unindicator direct de inflamafie ( cu condifia sdnu existe spina iritativb de cauzd mecanici)gi, mai rar, bule pe conjunctiva bulbard 9itarsalS.Clasificarea gradului de frbrozd'conjunctivald se face in 4 stadii (dupdTAUBER et co.):Stadiul I - Fibroza subconjunctivala;Stadiul II - Diminuarea profunzimii(obliterarea) fundului de sac conjunctivalinferior.IIA: 0 - 25%;IIB: 25 - 50%;I IC: 50 -75%;IIC: 75 - 100%.Stadiul III: prezenla simblefaronului(procentaj din lungimea pleoapei inferioare).Substadiile IIIA; IIIB; IIIC Si IIID au aceeagivaloare procentuali ca cele din substadiileprecedente, la care se adaugl prin cifre arabenumlrul de bride de simblefaron numdrate lanivelul fundului de sac inferior (se hagepleoapa inferioari in jos in timp ce bolnavulprivegte in sus).Stadiul IV: ankiloblefaron.

WRIGHT et co. au clasificat conjunctivitelecicatriceale dup6 intensitatea inflamafiei inacute, subacute gi cornice. Stadiul acutcorespunde unei inflamafii conjunctivaleintense cu eroziuni conjunctivale; stadiulsubacut corespunde unei hiperemiiconjunctivale importante asociatd cu semnefuncfionale; in stadiul cronic conjunctivaeste fErA inflamalie gi nu exist[ decAtfibroza.Mijloace de explorare paraclinice.-Examenul histopatologic. Prin microscopieelectronicd se constata depozite omogene dematerial amorf pe suprafa{a conjunctivei 9i ocre$tere marcatd a numdrului de desmozomi,a densitdlii tonofibrilelor gi tonofilamentelorintracitoplasmatice. In paralel, existi orarefiere a celulelor caliciforme. Membranabazald este discontinui.-Tehnici de imunomarcare directe. (imuno-fluorescenta direct6, tehnici imunoenzi-matice, imunomicroscopie electronicidirectd) pun in evidenfi depozitele imune(autoanticorpi fixali de autoantigene) de lanivelul membranei bazale in materialele debiopsie a leziunilor cutanate sau mucoase.- Punerea in evidenfd a anticorpilorcirculanli gi stabilirea titrului acestora.Se face prin imunofluorescenf6 indirectd,testul Western - imunoblot, imunomi-croscopie electronic[ indirectd. S-au pus,astfel, in eviden{I auto-anticorpi contramembranei bazale gi substan{ei intercelulareepiteliale.Etiotogia conjunctivitelor fibrozanteautoimmune.Conjunctivite asociate dermatozelorautoimune:Maladii autoimune ale membran ei bazale.

- Pemfigoidul cicatriceal;- Pemfigoidul bulos;- Epidermoliza buloasd ;- Dermatoza Ig A linearl;- Dermatita herpetiformd;

Alte maladii :- Maladii autoimune intraepiteliale:pemfigusul.- Lichenul plan.- Pemfigoidul ocular cicatriceal pur.

- Pseudopemfigoidul medicamentos.Maladii autoimune ale membranei bazaleSunt afec(iuni rare care afecteazd pielea 9imucoasele, cel mai frecvent mucoasa bucal6.Afectarea conjunctivalE este grav6, putdndduce la pierderea funcfionalI a ochiului.Conjunctivita poate s6 preceadI cu luni sauani afectarea cutanata gi a altor mucoase;manifest[rile nu sunt specifice unei entitdlietiologice.Pemfigoidul cicatricealEste o maladie autoimund subepiteliald aadultului (in medie 55-70 ani), idiopaticd,caructeizatd prin bule gi cicatricesubepidermice sau subepiteliale, cupredilecfie pentru mucoasa bucald (85%),conjunctivd (65%) qi mult mai rar piele(25%). Este mai frecventl la femei 9i seobservi o prevalenti crescutd pentru HLA-B12 si HLA-DR4.Bulele mucoasei orale se rup in l-2 zlle,lIsind eroziuni gi ulcerafii, fer4 cicatrice.Cele de la nivel nazal,laringian, esofag, 9igenital se vindecd cu cicatrice gi stricturi.Bulele cutanate sunt localizate in pielesdnitoasd sau eritematoasI, fiind limitate lapartea superioara a corpului. Nu lasd

cicatrice gi sunt pu{in specifice, punindprobleme de diferen{iere de alte dermatozebuloase.Pemfigoidul cicatriceal este prototipulmaladiilor autoimune fibrozanteconjunctivale. Debuteazd insidios,nespecific, ca o conjunctivitd cronic[unilaterald, cu reactie papilari 9i hiperemie,care se bilateralizeazd dupd cdteva sdptlmini(mai rar ani) gi care este rezistentd latratamentul topic antiinflamator. Apar, apoi,bule conjunctivale, ulceralii,pseudomembrane, fibroza subepiteliali cu

micgorarea fundurilor de sac, simblefaron'ankiloblefaron, complica{ii palpebrale,corneene gi cecitate in lipsa tratamentului.Diagnosticul se pune pe examenul clinic 9i'in principal, pe cel de laborator(imunofluorescenla direct6, tehniciimunoenzimatice), care evidentiazicomplexele imune de la nivelul membraneibazale din produsul de biopsie conjunctival

247

ffipuIg,DebupnpumtsinAsfreDicerdevircullaAIpergerbuMPePecal

cal

coCIpeapdeFr,apAIHi(d:SU

inlInIgintInevcirtitbcDireau(c

rs-au identificat C3, IgG 9i IgA).Autoanticorpii ciculan{i sunt inconstanfi.Tratament-Topic, se utilizeazl preparate cortizonice,cu beneficiu in faza acut6,lacrimi artificiale,antibiotice in caz de suprainfec{ie bacteriand.Se practicl injectii subconjunctivale cumitomicini pentru prevenirea progresieicicatrizdrii conjunctivale. Lentilele dec ontact terapeutice protejeazd corneea.-Tratamentul sistemic medicamentosurmiregte schema terapeuticd FOSTER,derivat6.in faza de debut, Ia subiecfii vdrstnici,rratamentul de primd intentie este cudapsone (Disulone). Doza oral6 initialArecomandatd este de 100 m/zi; se poatecre$te in anumite cazttn cu 50-200 mg.Dapsone are ca efect secundar principalanemia hemoliticd gi methemoglobinemie;este contraindicat in caz de deficit de G-6-

fbsfat dehidrogenazd.In caz de e$ec sau intoleranfd seadministreazd Salazopirina 3-4!zi sauazatioprina I -Zmg/kgclzi sau ciclofosfamidal-2 mg/kgc/zi, ultimile doud fiind rezervatetbrmelor mai severe. in formele gtave de lainceput sau rapid evolutive se administreazdciclofosfamida per os sau in bolusintravenos, iar in cazui foarte grave seasociazd corticoterapie generald 7m{kgc/zicu descregtere rapid6. Tratamentul se face cuurmf,rirea constantelor sanguine, iarimunosupresoarele se intrerup la 3-6luni deia stabilizarea bolii.Tratamentul chirurgical se practicd in cazulcomplicaliilor: cura entropionuluicicatriceal, crioepilare, rotatie de sol ciliar,marginoplastie cu sau f6rd greft de mucoas6bucala, refacerea fundului de sacconjunctival, in general prin $efe demucoasi bucal6.in caz de ochi uscat sever, se practic[ocluzia punctului lacrimal (dacd nu a fostocluzat de cicatrice). In caz de defectcomeean recurent mare, se practiciErsorafie iar in cazuri de cornee keratinizatd.keratoproteza. Toate interven{iile chirur-gicale se practici la cel pufin trei luni de la

248

stabilizarea bolii iar tratamentulmedicamentos va fi men{inut 3-6 luni de lainterven{ie. in chirurgia cataracteiphacoemulsificarea pe cale corneeand paresd fie tehnica cea mai indicat[ iar in caz dechirurgie a glaucomului (neconholabilmedicamentos) se asociazd antimetabolifi.Pemfigoidul bulosSurvine spontan la subiec{i virstnici (inmedie 75 de ani), cu apailia de bulecutanate mari dezvoltate pe o baz6,eritematoasl, localizate pe suprafafa deflexie a membrelor, pliurile inghinale giaxilare gi pe abdomen. Leziunile se vindec6fbr6 cicatrice; boala evolueazd in pusee.Leziunile conjunctivale pot fi banale sau potevolua asemlndtor celor din pemfigoidulcicatriceal. Confirmarea diagnosticului seface prin laborator; s-au pus in evidenfbantigenele BP 180 gi BP 230 in extracteleepidermice, foarte utile pentru diagnostic.Tratamentul de bazd al pemfigusului buloseste corticoterapia, lmglkgc/ zi.Epidermoliza buloasi. Poate fi ereditard, cuaparilie la scurt timp dupa nagtere sau lacopilul mic, gi autoimund (dobdnditd) cudoul forme: cronicd gi inflamatorie.Forma cronicd este rard, iar tabloul clinicseamdnl cu cel din epidermoliza epidermicddistrofic5 congenital[. Debuteazd la virstaadult[ (40-50 de ani) cu aparilia de bule inpielea sdndtoasb, la nivelul articulafiilor, falade extensie a gambelor, miini, picioare,deseori la traumatisme minime. Afectareamuscular[ este frecventi gi bulele las[cicatrice atrofice.Forma inflamatorie poate simula un

pemfigoid bulos gi reprezinti L0-25% dinmaladiile buloase subepidermice autoimune.Leziunile mucoase sunt similare cu cele dinpemfigoidul cicatriceal sau pot fi mai pufinsevere, cu o conjunctivitd nefibrozantd careasocieaz6 ulcere comeene periferice givezicule corneene subepiteliale .Dermatoza Ig A liniarl. Evolueazd similarcu pemfigoidul cicatriceal, dar conjunctivitaare particularitatea de a fr uneoriasimptomaticd, chiar in caz de fibrozdsever[. Prin imunofluorescenfa direct5, se

pun in evidenfd depozite liniare omogene deIgA la j oncf iunea dermo-epidermicd.Dermatita herpetiform[ este o maladiebuloasd cutanatd, cu vezicule cutanate mici,pruriginoase, mai frecventi la subiecfiipurtdtori de antigene HLA B8. Afectareamucoasd este rar6, iar conjunctivita estesimilard cu cea din pemfigoidul cicatriceal.Asocierea cu o enteropatie la gluten estefrecventd gi orienteazd diagnosticul.Diagnosticul se pune prin imunofluores-cenf6. Tratamentul se face prin administrarede dapsoni gi alimentalie flrd gluten, cuvindecare spectaculoas6 a leziunilorcutaneomucoase. Recidivele apar de obiceila intreruperea regimului alimontar. iAlte maladii autoimune ale lamelei bazale:pemfigoidul femeilor insdrcinate (herpesgestational) gi lupusul eritematos veziculo-bulos, dau rar atingere conjunctivald.Maladii autoimune intraepiteliale:PemfigusPemfigusul reprezintd dermatoze buloasecare afecteazd pielea gi mucoasele, avindcaracteristici histologice gi imunopatologicecomune. Apare la indivizi peste 50 de ani.Clasic leziunile mucoasei bucale le precedpe cele cutanate. Bulele cutanate sunt flasce,apar in pielea s6ndtoasd, nu sunt precedatede prurit qi evolueazi in pusee successive.Frecarea pielii slndtoase poate determinaaparilia unei decolSri (semnul Nikolski).Alterarea stdrii generale este frecvent[.Histopatologic, se constatd o acantolizd(diminuarea aderenfelor intercelulare)suprabazilarl epiteliali gi un infiltratinflamator cu mononucleare.Imunofluorescenfa directd aratd depozite deIg gi/sau complement in substanlaintercelular6.Imunofluorescen{a indirectl pune inevidenfl, foarte frecvent, anticorpiicirculanli antisubstanfl intercelulari, al c[rortitru seric este un bun marker al evolulieibolii.Dintre formele de pemfigus care suntresponsabile de aparilia de conjunctiviteautoimune sunt pemfigusul vulgar(conjunctivita nu evolueazl spre fibroz6) gi,

mai ales, pemfigusul paraneoplazic.Pemfigusul paraneoplazic se caracteizeazdprin bule cutanate gi leziuni mucoaseasociate unei forme de cancer, cel maifrecvent, limfoame non Hodgkiniene, gicancerelor bronhice. Leziunile mucoase suntcvasiconstante gi sunt reprezentate deeroziuni bucale dureroase gi de conjunctivi6cu reacfie papilar[ gi hiperemieconjunctivald, ulcera{ii conjunctivale gievolufie posibild spre fibroz6.Tratamentul general in pemfigusul wlgar seface cu corticoizi (l-Z mglkgclzi),imunosupresoare, evenfual, plasmaferezd.Tratamentul pemfigusului paraneoplazic estecel al cancerului respectiv; conjunctivita seamelioreaz[ prin corticoterapie localS.Lichenul planMaladie autoimund de etiologienecunoscutd, afecteazd cel mai frecventpielea gi mucoasele bucalS gi genitali;conjunctivi este rar afectatl. Apare intre 30-60 de ani. Caracteristicile imunohisto-patologice ale leziunilor conjunctivale suntbine definite gi sunt reprezentate defragmentarea $i duplicarea membraneibazale pe care se gdsesc depozite de fibrinagi fibrinogen, ftrd Ig sau complement.Evolutia conjunctivitei este sever6, putindevolua intr-un mod fibrozant.Tratamentul clasic: corticoterapie local gigeneral. Rezultate bune s-au obfinut qi cuciclosporini in colir Zoh topic.Pemfigoidul ocular cicatriceal purPrin definifie, este o conjunctivitd fibrozantdautoimund fdr[, leziuni cutanate saumucoase extraoculare. Dovada diagnosticdde auto-imunitate este punerea in eviden!6(prin imunofluorescenli directi) adepozitelor imune pe lama bazallconjunctivald. Unii autori consideri c[ este oentitate distinctd a pemfigoidului cicatriceal.Allii au demonstrat prin imunomicroscopieelectronicd direct6, ci este o entitate separatdde pemfigoidul cu afectare cutanati gimucoasi. Manifestarile conjunctivale gitratamentul sunt similare.Pemfigoidul medicamentosMulte medicamente pot produce o

249

man.esteleziunivelcoatrin cacuevolrbulelcicatrsuntextramucctrahernivelrcrust(sechein curgraveglomrIn cegenercoalert 'nudt '

afectaCompcrustepapilasupraiSechefoarteconjurPierdedeternlacrimuscdcidatoraTratancazunTratanlubrifirin infeTratansecheLantericmetodllimbicruneoriasocial

conjunctiviti fibrozantd similard cu cea dinpemfigusul ocular cicatriceal. Este vorba inspecial de coliruri cu utilizare prelungitS, inspecial antiglaucomatoase gi antiherpetice:pilocarpina, apinefrina, timolol, practolol,idoxiuridina. Ca mecanisme etiopatogenice,au fost incriminate: o simpli coincidenfi;efect toxic al medicamentului sauconservanfilor ( s-a obtinut stabilizarea boliila intreruperea produsului respectiv ) sauniedicamentele declangeazd sau accelereazdaparilia conjunctivitei fibrozante la pacienfiipredispuqi.

Conj unctivite fibrozante nonautoimune\umeroase maladii non - autoimune 'pot

,jetermina conjunctivite fibrozante.Semiologia este similard cu a celorautoimune; diferenta este dati de procesulfibrozant care este mai pufin evolutiv.Etiologia conjunctivitelor fibrozantenonautoimune (dupi FOSTER). Conjunctivite bacteriene:-rrahom;-conjunctivita cu bacilul difteric;-conjunctivita cu streptococ.. Conjunctivitele virale :-keratoconj unctivite cu adenovirus.. \{aladii sistemice:-sarcoidoza;-sclerodermia;-Sindromul Sjogren,. Alergie-atopie :- b 1e faroconj unctivitele gikeratoconj unctivitele atoPice ;- sindromul Stevens-Johnson;-sindromul Lyell.. -{lte cauze:-rozaceea ocular6;-c onj unctivitele iatrogene;-sechele ale traumatismelor, arsurilor 9ir radierilor conjunctivale;-porfirie cutanate;- en trodermi a ichtioziformd congenitali;- c t nj unctivitele fi brozante autoinduse.

S I}:D RO}TUL STEVENS-JOHNSON; !:e un sindrom cutaneo-mucos acut;ropatic sau secundar unui medicament sau

unui episod infecfios, care poate aveaprognostic vital gi vizual grav. Este cunoscutin literatura de specialitate sub diversedenumiri: eritemul polimorf, sindromStevens-Johnson, sindromul Lyell.Clasificarea autorilor englezi folosegtetermenii: eritem multiform minor; eritemmultiform major; necroliza epidermaldtoxic6, avdnd drept corespondenti inliteratura francezd termenii : eritem polimorf;sindromul Stevens-Johnson; respectivsindromul Lyell sau necroza epidermic6acut6.Existd o multitudine de factori precipitanti aisindromului Stevens-Johnson:,-lnfecfii virale: herpes (HVS+++;, oreion,poliomielita, varicela, adenovirus, gnPa,mononucleoza infecfioasi, hepatita viral6,coxsackie B5.-Infectii bacteriene: MycoPlasmapneumoniae (+++;, salmonela, tuberculoza,streptococ, psitacoza, maladia ghearelor depisicS, omitoza.-Infecfii micotice:dermatophites.

histoplasmoza,

- Medicamente: AINS, sulfamide, penicilina,barbiturice, hidantoina, etc.- Agenli frzici;razeX, c[ldurd, frig.- Maladii generale: LED, rectocolitahemoragicd, maladia Crohn, maladia Behcet,sindrom Reiter, cancerul.Apare mai frecvent la imunodeprimali, inspecial la pacienfii cu SIDA.ImunopatologieLeziunea de bazd este o vasculiti acut6,determinatl de depunerea complexelorimune circulante la nivelul peretilorvasculari. La nivelul bulelor gi veziculelors-au pus in evidenfd limfocite gi histiocite, 9iinfiltrate perivasculare cu celulemononucleate.Se observd proliferarea celulelor din shatulbazal epitelial. Este o reacfie de sensibilitatede tip III. Sindromul Stevens - Johnson esteasociat cu grupul HLA 812 9i HLA 8w44.Tabloul clinicManifestdrile pot s6 apard pini la treisiptimini de la administrarea unuimedicament; in caz de reexpunere,

manifestdrile apar in cAteva ore. Faza initialdeste caracteizatd" de febr6, cefalee intens6,leziuni cutanate simetrice, mai frecvente lanivelul felei, pe dosul mdinilor gi picioarelor,coate, genunchi, piept; pe trunchi apar numaiin cazuri grave, Erupfia cutanati este fugace,cu aspect de cocardd eritematoasd ceevolueazd rapid spre stadiul de papulS. Aparbulele subepiteliale care dispar ulterior fErdcicatrice. Leziunile sechelare ale unghiilorsunt obignuite. Leziunile mucoaseextraoculare pot sd apard,la nivelul buzelor,mucoasa bucald gi nazal6, faringe, laringe,ffahee, esofag gi mucoasa genitald. Lanivelul mucoaselor pot sd apard eroziuni gi;ruste hemoragice, care se vindecd ftritsechele, spre deosebire de leziunile oculare.in cursul fazei acute pot si aparl complicafiigrave: pneumonie, septicemie, miocaditi,slomerulonefrit6.in cazul sindromului Lyell, manifestdrilesenerale sunt mult mai grave, cu bulecoalescente care se decoleazE, ldsAnd dermul"nud". Mucoasa bucal[ este cel mai frecventat'ectat6.Complicafiile oculare acute sunt polimorfe:.'ruste palpebrale, blefarite, conjunctivitarapilarl nespecifici (bacterianI in caz desuprainfecfie), episclerita, eroziuni corneene.Sechelele cicatriceale conjunctivale sunt:oarte grave gi sunt reprezentate de:onjunctivita ftbrozanta rapid progresiva.Pierderea transparenfei corneei este:eterminati de deficiente ale filmului:crimal (keratinizarea corneei datoriti-sciciunii oculare) gi de un defect epitelial:atorat enhopionului gi cililor ectopionafi.Tratament general: corticoterapie, iar in;azuri grave imunosupresoare.Tratamentul local consti in corticoterapie,i ubrifi anfi oculari fdrd conservanf i, aciclovyrin infecfia herpetici.Tratamentul chirurgical se adreseazisechelelor oculare gi a fost menfionatenterior. O men{iune meritd fEcutd pentru onetodd relativ nouS: grefa de celule sugerrrbice (keratoepitelioplastie) omoloaga,.:neori util6 in defectele corneene cronice:sociate unei displazii epiteliale. De

asemenea sunt indicate: inelul scleral pentrua preveni formarea simblefaronului in fazeleacute gi ocluzia punctelor lacrimale.

CONJUNCTIVITA ROZACEE.Rozaceea este de etiologie necunoscutd giafecteazd in general adultul de vArstd medie.Se pare cd manifestdrile cutanate sunt deorigine vasculard. Factorii favorizanfi suntreprezenta[i de agenfi infectiogi colonizali inpiele, radiaf i i UV, tulburdri gastro-intestinale(suspicionat Helicobacter pilori). Rozaceeaoculari rezulti dintr-o meibomitd in carelipidele ce alcituiesc produsul de secrefie alacestor glande sunt modificate de floramicrobian6. Inflamafia palpebralE 9i asuprafelei oculare in cursul rozaceei sedatoreazd prezentei in filmul lacrimal demediatori ai inflama{iei pi de stimuliantigenici pe marginea pleoapelor.Consecinla clinicd a tulburirilor calitativeale secrefiei meibomiene se manifestdnespecific la nivelul, pleoapelor printelangiectazii la nivelul marginii libere apleoapei care este hiperemiatd, neregulatd giingrogatd. Conjunctiva poate s[ fiehiperemiat6.Complicalii- Complicafia conjunctivali cea mai severdeste ftbrozd conjunctivalS cu obliterareafundului de sac in cazui grave gisimblefaron, insotite de modificdri alemarginii palpebrale (marginea palpebral6devine ingogatd gi intens vascularizatd).- Complica{iile corneene sunt keratitapunctatl superficial localizatil, caracteristicin partea inferioari a comeei.Patognomonica pentru unii autori estekeratita interstitiald cu opacitdfi perifericemultiple, cu localizare mai ales inferioard gicu vascularizatie superficiald ce vine radiardin vasele limbice. Apar infiltrate corneenefie ulcerate sau nu, neovase periferice, ulcerMooren.- Se asociaz[ sclerita sau episclerita.Diagnosticul diferenfial se face cu sindromulde ochi uscat, alergia ocular6, conjunctivitaiatrogen[.

251

ECcoTIrTS1

t(g

z)irire'SSdrc iv(prpln(dtaIST

l i rbrdracdeTtSO

f i

EraccucacopsCrcir" l tneTrhirpuRievcr

Tratament: igiena ocular6; tetracicline subforma de unguente iar in forme mai gtavesau recidive, se adaug[ tetraciclice per os.S-au oblinut rezultate bune cu minociclina.La copii se administreazd eitromicina. Estenecesar tratamentul complicafiilor.

CONJUNCTIVITA DIN SINDROMULOCULOGLANDULAR PARINAUDEste o formd de conjunctivitdgranulomatoasd unilaterald (cu sau fbrSulceratii sau foliculi), asociatd cu adenopatiepreauriculard sau submandibulard de aceeagiparte. Granulomul conjunctival este prezentpe conjunctiva palpebrald superioarI sauinferioard, asociat cu febra gi alte' semnesistemice. Granuloamele conjunctivale giadenopatia diminud in 4-5 slptimdni, darsunt gi cazuri in care adenopatia poateprogresa, iar ganglionii supureaz5.Conjunctivitele oculoglandulare Parinaud nureprezinti o boald ci un sindrom cu multiplecauze. O varietate de agenfi infecfiogi pot sEproducd acest sindrom, dar cel maireprezentativ este boala "ghearelor depisici". Alte caluze pot fi: tularemia,sporotricoza, tuberculoza, gi rar sifilisul,mononucleoza infecfioasS, actinomicoza,rickettsioza, oftalmia nodoasil Diagnosticulse confirmi imediat prin examinareasecrefiei conjunctivale sau a raclajuluiconjunctival, VDRL, culturi din s6nge daclpacientul este febril, teste serologice gitardiv, prin teste cutanate, examenhistopatologic al produsului de biopsie,inoculare la animal.

BOALA GIIEARELOR DE PISICA aparela persoane care vin in contact cu pisicile, inspecial la copii sub 10 ani; mai mult de 2/3din pacienfi sunt zgdt''a[| Dup[ 7-14 zile dela expunere, apare hiperemie conjunctivald,iritalie, secrefie conjunctivald seroas6,senzalie de corp strlin. Leziunea tipic[ estereprezentate de un nodul unilateral, lanivelul pleoapei inferioare sau superioare,inconjurat de foliculi, chemozis intens giinjeclie conjunctivali. Poate fi afectati giconjunctiva fundurilor de sac ai cea bulbar6.

252

Granulomul poate fi unic, mare gi plat, darpot fi gi granuloame multiple. Glsirealocului de inoculare este adesea util pentrudiagnostic. Dacd inocularea a fost la nivelulpielii, la locul respectiv se formeazd papulasau pustula dup6 3-7 zile de la zgiietura,persista 7-21 de zile gi dispar ftrd cicatrice.Leziunile se pot asocia cu eritem nodos,eritem multiform sau rash morbiliformnespecific. Este prezentd limfadenopatiegranulomatoasd regionald, cu ganglionifermi, nedurerogi, mdrili. Simptomatologiagenerali este medie, cu febra moderatd,cefalee, anorexie.Evolufia este benign6, cu vindecarecompletd in 2-3 luni.Boala este produsd de un bacil gram negativ(Afipia felis) care a fost identificat ingranulomul conjunctival, piele gi ganglioniiafecta{i.Diagnosticul se confirmd prin festul cutanatHanger-Rose, pozitiv in 98% din cazurilediagnosticate clinic.Diagnosticul diferenfial se face cu alte cavzede limfadenopatie: limfoame, sarcoidoza,TBC, prin examene de laborator gi biopsiecutanatl sau ganglionard.Tratamentul este simptomatic boala fiindautolimitatd.Local. se administreazd coliruri sauunguente cu antibiotice cu spectru larg.In cazuri mai grave se poate administratrimetroprim-sulfametoxazol, rifampicina,ciprofloxacin per os.In cazuri severe este indicati gentamicinaly,5-7 mglkgc/zi,la 8 ore interval timp de 7zile. Prognosticul este bun.TULAREMIA este cauzatd de Francisellatularensis. Se suspecte azd la pacienlii care auintrat in contact cu un iepure s[lbatic, vulpe,gobolan gi la cei care au fost infepafi decapuge. Simptomatologia conjunctivaldinclude aparifia de noduli multipli, deculoare galben6, la nivel tarsal, cu ulcerafiinecrotice la nivelul lor. Leziunile se insotescde adenopatie regional6 dureroasd gi desemne sistemice moderate sau severe,aspecte ce diferenfiazd boala de celelalteca\ze ale sindromului Parinaud.

Complica{iile sunt rare dar severe: ulcerecorneene cu perfora{ie, panoftalmie, nevritaoptic4, dacriocistita.Diagnosticul se confirmd prin examene delaborator.Tratamentul consti ?n administrarea destreptomicina I glzi timp de 7 zlle sautetraciclina. Local se administreazdgentamicina in instilafii la 2 ore timp de 7zile.in cazul complicaliilor corneene se practicdinjecfii subconjunctivale cu antibiotice; seevitd corticosteroizii.Se trateazd complica{iile sistemice,Sporotricozt oculud este o infecfie cronicddeterminatd de sporothrix schenckii, , ociuperci ce se gdsegte in sol sau materialevegetale. Localizarea la conjunctivd poate fiprimard sau secundard afect6rii fefei saupleoapelor. La nivelul pielii pleoapelor, aparnoduli duri nedurerogi, elastici, care ulteriordevin atagati la piele. Nodulii sunt inifial roz,apoi rogii gi in final negrii gi necrotici; aparsubcutanat pe tot parcursul drenajuluilimfatic al zonei respective. Pe conjunctivabulbard sau palpebrald apar noduli numerogiduri, galbeni, care se pot ulcera. Existdadenopatie preauricular[ gi submandibulardde aceeagi parte.Tratamentul se face cu iodura de potasiu insolufie administrat[ per os.

CONJUNCTIVITA LEMNOASAEste o afecfiune cronicd foarte rar6 cu debutacut, de cauzd necunoscutd, asociati uneoricu traumatisme sau infecfii. Estecaracteizatl printr-o induratie lemnoasi aconjunctivei tarsale insolitd de conjunctivitapseudomembranoasi sau membranoasi.Corneea poate fi afectatd secundar princicatrice gi vascularizafie. Membrana"lemnoasd" confine fibrini, albuminl, IgG,neovase, plasmocite, limfocite B si T.Tratamentul se face cu coliruri cortizonice,hialuronidaza, fibrinolizina, plasminogenpurificat gi concentrat, colir cu ciclosporind.Radialiile X au fost incercate f6ri succesevident. Rezultate medii au fost obfinute princrioterapie.

Unii autori recomandi rezeclia chirurgicalS amembranelor gi instilatii imediate, la or[, decoliruri cortizonice pdni la rcepitelizarcaconjunctivei.

CONJUNCTIVITE PRODUSE DEAGENTI IRITAI\TI.Conjunctivite produse de substan{echimiceColoran{ii de anilini produc o iritalie intens[cu ulcerafii gi necrozd a conjunctivei. Pot sdapard simblefaron gi opacitdfi corneene.Tratamentul constd in spdlare gi instilare deglicerind diluat6.Tinctura de iod, determin[ durere imediata,ochi rogu gi exfoliere de epiteliu corneean.Reepitelizarea se face in24-48 de ore.Nitratul de argint in concentratie prea maredetermini o irnpregnare a conjunctivei 9icorneei, cu chemozis accentuat qi vederedispdrutd. in cdteva ore, epiteliul se elimindgi conjunctiva rimdne denudatd, de culoarerogie-vie. A doua zi, corneea redevinetransparentd cu eliminarea epiteliuluinecrozat. In cdteva zile are loc reepitel\zarea,acuitatea vizuald revine la normal gi nuexisti sechele.Conjunctivitele provocate de substanfeanimaleinfep6tura de insectd sau pdtrunderea in ochia perilor de omidi pot da accidente foartegrave mergind pdnd la pierderea ochiului'Substan{ele vegetale provoacd conjunctivitegi keratite interstifiale.Conjunctivite provocate de agen{i fiziciOftalmia de zdpadd, lumina puternicd 9inzele X determin[ o iritafie conjunctivalS cufotofobie. lacrimare abundent6.blefarospasm. Conjunctivita este rogie,chemoticd. Simptomatologia estezgomotoasd, dar ftrd gravitate.Tratamentul constd in instilarea de coliranestezic, repaus ocular gi intuneric.

TRAUMATISMELECONJUNCTIVALE.Hemoragia conjunctivali este alarmantdpentru bolnav, dar este frecvent inofensiv[.Reprezinti o colectie hemoragici in spatiul

253

EirC(q 1

ASI

n(iralrrrnS I

Aindic ituAteafASrOI

SU

bealor(lrCicctri

mdeacca

Arinlape(ndefopdefiacrelEfm(

subconjunctival produsd prin traumatismesau poate sd apard spontan. Traumatismelecare determinl hemoragii conjunctivale suntdirecte (pl[gi, corpi strdini, contuzii),indirecte (fracturi de bazd de craniu,compresiune toracicd) sau rupturi vasculareproduse de eforturi (constipafie, tuse).Clinic, se evidenfiazd o patd rogie-aprinsd,localizati pe conjunctivi gi care se datoreazdruperii unui vas conjunctival. In caz dettacturi de bazd de craniu, hemoragia estebilaterald gi apare la 24-48 de ore de latraumatism.Hemoragia este minimd sau importantd,producdnd un adevdrat hematom. Serezoarbe in aproximativ 2 sdptlm6ni. Nuexistl tratament dar pentru a gribi rezorbliase administreazd vitamina C gi calciu,impacte de laser argon.Emfizemul conjunctival apare odatd cu celpalpebral in cazul unei fracturi de pereteorbitar cu interesarea unui sinus al fe{ei(frecvent lamd papiracee a sinusuluietmoidal anterior). Aerul se infiltreazi inconjunctivd, mai ales in cea bulbard, careapare tumefiatd, palid6, transparentd iar lapalpare se simte crepitalia caracteristicd.Pl5gile conjunctivale nu reprezinti unpericol deosebit prin ele insele, dar potascunde o plagd sclerald penetrantd. Potinteresa conjunctiva bulbar6, palpebrall saua fundurilor de sac.Plagile conjunctivei bulbare se intAlnesc maiales sub formi de rupturi ale mucoaseiinsolite de hemoragie subconjunctival[.Pldgile conjunctivale ale fundurilor de sacpot duce prin cicatrizare la simblefaron.Tratament: plagile mici nu necesiti suturaiar cele intinse se sutureazd simplu, duplexplorarea obligatorie pentru a descoperi oeventuali plagi sclerali; se instileaz6coliruri cu antibiotice gi se face profilaxiatetanosului.Corpii striini conjunctivali pot fifragmente de metal, nisip, sticl[, insecte,particule vegetale, gene, pamant, etc.Toleranla este in funclie de natura lor gi detemperamentul bolnavului. Prezenla lor semanifest6 prin senzalie de jen6, mAncirime,

254

arsuri sau durere, pe care bolnawl lelocalizeazd sub pleoapa superioard.Fenomenele reac{ionale sunt hiperemie,inchiderea reflex6 a pleoapelor qi uneorisecrefie. Corpii strdini conjunctivali nefixafise elimind prin clipit gi lacrimi cuconducerea spre unghiul palpebral intern, intimp ce corpii str[ini fixati pe conjunctivd, inspecial pe cea tarsald superioard, potdetermina leziuni corneene. Corpii strdiniconjunctivali se indepirteazd cu un tamponde vatd dupd anestezia conjunctivei. Dacdsunt lungi 9i subfiri se pot fixa prin cele doudcapete gi prin iritatie mecanicd indelungatd,dau aspectul unei conjunctivite cu falsemembrane unilateral5, rebeld la tratament;aceste fenomene dispar rapid duPdindep[rtarea corpului striin. Uneori, peconjunctiva bulbar6, ajung corpi striini inurma unei explozii. Ei tatueazd conjunctiva,sunt inestetici gi nu dau complicalii decdtdacd sunt oxidabili. Se indepdrteazd' pf,nraclaj sau excizia conjunctivei. Metaleletopite la o temperaturd nu prea mare (Pb),proiectate in ochi, se solidifici instantaneu,formind un fel de mulaj in fundurile de sac,ftrd a produce leziuni serioase, Dacd estevorba de corpi striini numerogi recenli (pra|se vor efectua spdldturi cu ser fiziologicprelungite qi repetate de mai multe ori incursul aceleiagi zile.Arsurile conjunctivale sunt asociate cuarsurile pleoapelor gi corneei, rar izalate.Leziunile conjunctivale sunt prezente intoate gradele de arsur6.-In arsurile de gradul I conjunctivaprezintd hiperemie difuzd, moderatd qidezepitelizdri fine.-In arsurile de gradul II conjunctiva, maiales cea bulbar6, prezintd congestieaccentuat[, superficiali sau mixtI, chemozis,microvezicule epiteliale gi zone ded^ezepiteliziri cu necroza moderatd.-i[n arsurile de gradul III conjunctivadevine o membrani uscatd, friabild, albd,necroticS, cu pierderi intinse de substan!6.Arsurile conjunctivei sunt fizice gi chimice.-Arsurile fizice sunt termice, prin frig,electrice, actinice, gi prin laser.

In arsurile termice, agentul cauzalcoaguleazd proteinele realizAnd astfel oautolimitare a leziunii.Arsurile electrice produc hemoragiisuperficiale difuze, chemozis gi zone denecrozi albicioas[.in arsurile cu ultraviolete, in doze mici,apare hiperemie, chemozis conjunctivalmoderat gi senzatie de corp strdin, iar in dozemari, hiperemie perikeratici, chemozis gisecrefie mucopurulentd abundentd.Arsurile cu radiafii ionizante (X, beta,gama):infaza acut5, conjunctiva prezintd hiperemiedifuzd gi chemozis, iar in faza tardiv6,cicatrice gi retracfii conjunctivale gi alefundurilor de sac.Arsurile cu laser se produc accidental (nuterapeutic), conjunctiva fiind frecventafectatS.Arsurile chimice.Sunt arsuri cu substante acide (aciziorganici, anorganici, anhidrida aceticb gisuccinicd), arsuri cu substanle alcaline saubazice (soda causticd, var, amoniac, s[ruriale metalelor corozive, oxidanli, solventiorganici), arsuri cu substanle toxice de luptd(lacrimo gene, iritante, asfi xiante, vezicante).Caracteristicile comune ale arsurilorconjunctivale sunt: leziunile grave,tratamentul este complex gi cu rezultatemodeste, iar efectul distructiv este in funcfiede compozilia chimic6, cantitatea, durata deacJiune, concentrafia, stabilitatea gicaracterul higroscopic al substantei.

Arsurile cu aciziin acest tip de arsuri, coagularea proteinelorla suprafala fesutului lezat face capenetrabilitatea substantei sd fie redusi(necroza de coagulare). Se producedemarcatia rapidd a zonelor de necrozd cuformarea unei escare uscate care limiteazipdtrunderea substanfei in profunzime, prinefect de baraj, cu neutralizarea grupdriiacide; prin aceasta, arsurile cu acizi suntrelativ mai benigne decdt cele cu baze.Efectul maxim de distrugere este inmomentele imediat urm6toare accidentului.

de unde gi posibilitatea stabilirii unurprognostic.In arsurile ugoare, cu acizi slabi sau diluati,conjunctiva prezintd edem conjunctival,hiperemie qi hemoragii superficiale 9isecrefie conjunctivali mucoasd moderatd.In arsurile grave, conjunctiva are aspectexudativ cu secretie mucoasi intens6, apoisecretie purulentd, zone hemoragice gi zonepalide (avasculare), absen{a durerii gisAngerare la ciupirea conjunctivei (testAmsler pozitiv). Conjunctiva coagulatl punein libertate proteaze cu acliune liticd asuprahematiilor gi toxic[ asupra filetelor nervoase.in cazuri foarte grave, procesul reparativ al

fesutului conjunctiv fibros gi epitelial devineexuberant gi apar tendinfe de cicatrizarcrapidd cu aparilia unor bride intinse desimblefaron sau a ankiloblefaronului.Arsurile cu substanfe alcaline sunt maigrave gi nu produc necroza de coagulare.Bazele disociazd 9i emulsificl lipidele dinstructura membranei celulare gi pdtrundrapid in celule. Sunt higroscopice, rezultAnddeshidratare celulard gi distrugereaorganitelor prin alterarea enzimelor gi acelorlalte structuri proteice; procese similarese produc la nivelul perefilor vasculari,av6nd drept rezultat hemoragiile tisulare.Impreund cu tesuturile, substanfele alcalinedau nagtere proteinatilor bazici, compugialcalini foarte toxici cu acfiune caustic6,modificdnd concentrafia de ioni de hidrogenla nivelul proteinelor tisulare. Sub acliuneairitant - toxicd a acestor proteinati bazici, cese formeazi ca produqi secundari mult timp,conjunctiva gi irisul sintetizeazd mediatorichimici ai reacliilor inflamatorii, foate activi,prostaglandinele de tip E2 gi F2alfa care rupbariera hemato-oculara. Prin acestmecanism, substan{ele alcaline se infiltreazddin aproape in aproape in suprafala 9iprofunzime mult timp dupi accident, cuagravarca leziunilor gi prognostic incert.Efectul bazelor este in funcfie de gradul dealcalinitate, durata de contact gi puterea depenetrabilitate. Arsurile cele mai grave suntcele cu hidroxid de sodiu.

255

ffiS]Erctmlae\SC

de9(Siinhirfel

cudea

hirasciglzstrPoridIizlachilhirsj(Hicat- a

est

lac-h

ne(ablrad

ars

antbloHirGoSindetrun

-A.rsurile de gradul I dau hiperemteconjunctival[ gi descuamdri.in arsurile de gradele II si III, imediat dupiaccident, conjunctiva este edematiatd 9iacoperiti de secrefie nepurulentd saupurulentd. Se produce necroza rapidd gireacti i proliferative gi fi brinoase importante.Evolutia ulterioard este spre agravare.Conjunctiva bulbard se ingroagd gi suprafalasa este neregulatd, rogie, ftr6 luciu, cutendinfa de epidermizare uscati. Ulterior,conjunctiva suferl un proces de necrozdtotald tardivd care, prin extindere la nivelulsclerei perilimbice, poate sd duc6 laexpulzarea spontani a corneei cucompromiterea globului ocular.Leziunile conjunctivei prin substan{etoxice de luptI depind de substanfaincriminat6.Substanlele lacrimogene determind o iritalieputernicd a conjunctivei cu hiperemie,chemozis gi senzafie de arsur6;Substanle asfixiante produc o iritalieputernic6 a conjunctivei;Substantele toxice vezicante determindchemozis foarte accentuat care hernieaziu-onj unctiva prin fanta palpebrali.Tratamentul arsurilor conjunctivale esteacelagi ca pentru toate arsurile oculare. Esteun tratament de urgenfa gi se aplicI infunclie de gradul gi tipul arsurii.Tratamentul arsurilor fizicein arsurile fizice de gradul I gi II se aplicdsolulii sau pomezi antiseptice, vitamina A gipansament steril. In arsurile de gradul III set^ace tratament conservator cu indeplrtareaIesuturilor devitalizate. Se administreazlcoliruri cu antibiotice gi vasodilatatoare.Penffu impiedicarea constituiriisimblefaroanelor, se desfac aderenfeleconjunctivale de 2-3 ori pe zi gi se aplic6bureli de colagen in fundurile de sac. innecroze intinse se fac plastii de mucoas6bucal6.Tratamentul arsurilor chimice este dificil

;i trebuie individualizat; are ca obiectiveneutralizarea agentului chimic, calmareadurerilor, prevenirea infectiilor oculare,restabilirea integritifii fundurilor de sac,

156

prevenirea sau combaterea complicafiilorprecoce gi a infecfiilor, tratamentulsechelelor. Tratamentul se instituie deurgentd gi are trei etape.Etape de urgen{l include:- Spalarea abundentd cu api sau serfiziologic la locul accidentului litransportarea bolnavului la un serviciu despecialilate;- Inldturarea resturilor de substanldchimicd de la nivelul conjunctivei gi alfundurilor de sac;Manevrele se fac sub anestezie cu xilini l%gi cdt mai repede, deoarece tumefiereapleoapelor gi chemozisul le vor ingreuna

, ulterior. SpdlAturile se vor continua apoi cusolufii antibiotice qi antiseptice. Midriaticelesunt indispensabile gi se evit6 substanfele cuefect vasoconstrictor (adrenalina,neosinefrina ).In cea de-a doua etapd:- Se continud tratamentul cuantibiotice gi se combate procesul inflamator(colir cu indometacin);- se practic6 autohemoterapie prininjectii subconjunctivale qi se administreazdvasodilatatoare, vitamina C qi anticoagulante(heparina) local.- Se combate tendinta de formare asimblefaronului.- in arsurile de gradul II gi III, inprimele ore de la accident, se practicioperalia Pasow, prin care se urmdregtebararea ciii de pitrundere a agentului nocivin profunzime gi suprimarea elimindriiprodugilor toxici de la nivelul conjunctivei gitenonului. Operafia consti in decolareaconjunctivei gi tenonului de la limb spreperiferie gi incizii radiare cu excizia fesutuluinecrotic.Evolufia procesului reparator este in funcfiede refacerea mecanismului energeticmitocondrial (procesele de oxidoreducerediminua dupd arsuri gi revin la normal dupdaproximativ 30 de zile ),Etapa a treia este de tratament al sechelelor.

SINDROMUL DE OCHI USCATEste o afectiune uni - sau bilaterald carecuprinde toate manifestdrile legate demodificarea cahtafii gi/sau cantitdtii filmuluilacrimal prin deficit de producere gi /sauevaporarea excesivd a lacrimilor. Sindromulse manifesti la adulti, dupl vdrsta de 50-60de ani, predominant la sexul feminin (in90% dincazuri).Sindromul de ochi uscat se imparte, didacticin doud tipuri: prin evaporare 9i prinhiposecrefie lacrimald; acestea nu se excludreciproc (de exemplu: traumatismul ocularcu distrugerea glandei lacrimare qi paraliziede nerv VII).. Sindromul de ochi . uscat pfinhiposecre{ia lacrimali (componenta apoasda filmului lacrimal). Se caracterizeazd prinsciderea secretiei glandei lacrimale 9i aglandelor accesorii asociatl cu alterareastratului mucinic al filmului lacrimal.Posibilitatea apariliei unor infecfii locale esteridicat6 datoritd diminudrii fluxului apos, allizozimului gi a lactoferinei. Hiposecrelialacrimall se imparte in dou[ categorii:hiposecrefie lacrimalS non-Sjogren 9ihiposecretie lacrimald din sindromulSjogren.Hiposecre{ia non-Sjogren are mai multecauze'.- absen{a congenitald a glandei lacrimaleeste rar6;- sindromul Riley-Day (lipseqte secrelialacrimal6 reflexi);- hiposecrefie primari idiopaticI;- boli care afecteazd glanda lacrimall:neoplazii, amiloidoza, infecfia cu HIV,ablatia chirurgicald a glandei lacrimale,radioterapie, traumatisme ;- cicatrice conjunctivale: trahom, pemfigus,arsuri conjunctivale;- medicamente: antihistaminice,anticolinergice, anestezice generale, beta-blocante, diuretice, fenotiazine ;Hiposecrefia lacrimali din sindromulGougerot - Sjdgren.Sindromul Sjiigren se manifestI la femei, cudebut la menopauzd. Se produce uscdciuneatuturor mucoaselor datoritd diminudrii

secreliilor endocrine la nivelul acestora, prinaplazia progresivS a acinilor glandulari. Seconsiderd cd are etiologie autoimund.Sindromul Sjogren primar se manifestd prinochi uscat, xerostomie gi prezenta in sdngede anticorpi autoimuni (ac. antinuclear,factor reumatoid, ac. antimitocondrie). Esteo afectiune progresivd cu infiltrafie culimfocite a glandelor lacrimare qi salivare, cudisconfort sever ocular gi oral.Sindromul Sjogren secundar se asociazd cuboli autoimune ce afecteazd tesutulconjunctiv: poliartrita reumatoid6, LED,dermatomiozita, polimiozita, sclerozasistemica, ciroza biliard primitivd.La nivel ocular, pacientul acuzd senzalie dearsurd gi de corp strAin, usturimi, jend

oculard gi uscdciune.Obiectiv, conjunctiva apare ingroqatd,lucioasd, acoperit[ de o secre{ie lacrimallspumoasl care se acumuleazi la nivelulunghiului intern. La nivelul comeei seproduc microulceratii (se colorcazd cufluoresceina sau roz - Bengal) 9i filamentecare atirnd de suprafafa corneeand.Timpul de rupere a filmului lacrimal estescdzut, iar testele de apreciere cantitativd a

secretiei laoimale sunt profund alterate'Datoriti afectdrii concomitente 9i a altormucoase, pacientul prezintd uscdciunebucald accentuatE, cu deglutifie dificili 9ixerostomie, uscdciunea mucoasei nazale cutulburdri de miros, usc[ciune vaginalddureroas6.Diagnosticul este ugor in cazurile avansate;in cazurile incipiente, diagnosticul se puneprin biopsia de mucoasd conjunctivalS 9ilabial[.. Sindromul de ochi uscat prin evaporare(alterarea stratului lipidic al filmuluilacrimal). Secrefia lacrimald este normald,dar datoritd alterdrii stratului lipidic sau alunui defect al clipitului, se produceevaporarea componentei apoase a filmuluilacrimal. Cauzele sunt:

- absenfa congenitall a glandelorMeibomius;

- blefarite ce asociazd disfunclii aleglandelor meibomiene;

257

s

EB(C(CecoicolPa'lnc

-qellocPirpolc ulezgelfanfrerl imExiela:corconTraPteconexpme(mic-{stbaz.boaapacensecll a ctarcenltnuifterconavamotmara\-ali l i n icorTHisth ia lDialpseL

- incongruenfa pleoape - glob ocular:paralizie de nerv VII, cicatrice palpebrale;

- pierderea sensibilitifii corneenerexemplu keratopatia neurotrofica, portulprelungit al lentilelor de contact) care ducela ririrea clipitului.Alterarea secreliei componentei mucoase afilmului lacrimal apare in ambele tipuri desindroame menfionate mai sus gi determini ornstabilitate crescutd a filmului lacrimal (9ia$a compromis), cu agravareasimptomatologiei oculare.Keratoconjunctivita sicca este expresiaclinicd a ochiului uscat.Simptomatologia este destul de nespecificigi se poate preta la confuzii cu alte bolioculare. Pot si apar6: senzatie de corp itr6in,iritatrie, arsur6, secre{ie mucoasi aderent6,incelogarea hanzitorie a vederii. Mai putinfrecvent poate sd aparl prurit ocular sausenzalie de uscdciune ocular6.in func1ie de severitatea cu care este afectatfiimul lacrimal, afecliunea prezinti maimulte aspecte clinice:-eroziuni epiteliale punctate comeene; estecea mai ugoarb formd gi rdspunde bine larratamentul medicamentos;- keratita filamentoasi: filamentele suntcompuse din mucin6, celule epiteliale gilipide gi au formd de virgul6, cu un cap6tatagat la suprafafa corneei gi se migcd lafiecare clipit. Mobilizarea lor este dureroas6datoritd stimuldrii terminafiilor libere aleepiteliului corneean. Se coloreazi bine curoz - Bengal.-Plici mucoase de mirimi gi forme diferite,cu aceeagi compozilie ca gi filamentele cucare se gi asociazS; reprezint[ o formb maigravl a bolii.ln cazuile grave, se dezvoltl vase deneoformatie la nivelul limbului.Aleturi de aceste manifestdri, apar semnelebolii care a cauzat sindromul de ochi uscat.Complicaliile ce pot sI apard sunt infecfiibacteriene pi ulcerafii corneene sterile.\{etode de diagnostic al sindromului de ochiuscat:

- timpul de rupere a filmului lacrimal sub 10secunde; este modificat mai ales insindromul de ochi uscat prin evaporare.- coloralia su roz-Bengal (colorant cuafinitate pentru celulele epiteliale gi pentrumucus); se coloreaz6 bine filamentele gipldcile mucoase, iar la nivelul conjunctiveibulbare apar doud triunghiuri cu baza lalimb.- testul Schirmer I sub 6 mm (este modificatin sindromul de tip hiposecretor).Caren{a sistemicl de vitamina Adetermind un deficit al componenteimucoase a filmului lacrimal care poate ducela xeroftalmie, cu uscdciune a comeei giconjunctivei, keratinizare a unor zone aleconjunctivei (petele Bitot), ulcere gi cicatricecorneene, chiar keratomalacie (cazin care seasociazd cu o ratd a mortalitdfii de 50%)Tratamentul local constd in lubrefiereacorneeand gi prevenirea infecfiilor, iargeneral, se trateazd deficitul de vitamina A.Tratamentul ochiului uscat.Tratamentul local constd in:- adminisharea topic6 de ciclosporina A,care cregte secrefia lacrimalE giimbundt4{egte suprafa{a ocularS, ser autolog,cu aport nutritiv gi rol de aparare (con{ine Iggi proteine serice),lacrimi artificiale gilubrifianti oculari.- utilizarea lentilelor moi, hidrofile,amelioreazi simptomatologia in unelecazui.- implante solubile prin aplicarea la nivelulpunctelor lacrimale a unor dispozitive decolagen sau silicon care, prin dizolvaretreptatd, substituie secre{ia lacrimalddeficitari;- obturarea temporar6 sau definitivl apunctelor lacrimale.Tratamentul general constS in:- administrarea per os de agenli mucolitici -

acetilcisteina timp de doul sdptdmAni, pentruformele filamentoase sau cu pl6ci mucoase;- agenti colinergici (Salagen) care acfioneaziprin hipersecretia glandelor exocrine;- in sindromul Sj<igren se administreazlcorticosteroizi.

158

BOLI DEGENERATIVE ALECONJUNCTIVEICele mai frecvente boli degenerative aleconjunctivei sunt: pinguecula, pterigionul,concrefiunile calcare gi xeroza conjunctivei.Patogenia degenerescentelor conjunctivaleinclude: tulburdri metabolice locale saugenerale, vdrsta inaintat5, procese iritativelocale,Pinguecula. Este o leziune frecventd lapopulatia adult6, mai ales la bitrdni gi la ceicu hipercolesterolemie. Macroscopic,leziunea are aspectul unei proeminenfegdlbui la nivelul conjunctivei bulbare, in ariafantei palpebrale gi este localizatd maifrecvent nazal sau temporal, in. apropierealimbului.Examinarea histologicd aratd degenerescentaelastoidd a colagenului de la nivelul stromeiconjunctivale, subfierea epiteliuluiconjunctival qi uneori calcificiri.Tratamentul constd in excizia formatiunii.Pterigionul este degenerescenlaconjunctivei bulbare apdruti in urrnaexpunerii repetate la factori iritativi demediu (praf, vdnt, pulberi), lamicrotraumatisme sau la radiatii UV.Aspectul clinic este de pliu triunghiular cubaza la limb gi vdrful spre comee. Este oboald a adultului. Leziunea debuteazd cuapailia unor opacitdli comeene mici,cenugii, in apropierea limbului, mai ales insectorul nazal. Ulterior, neovasele plecate dela conjunctivd acoperd opacitdtile corneene,iar conjunctiva se ingroag6, inaintdnd sprecentrul corneei sub forma unui fascicultriunghiular.Pterigionul prezintd un cap aderent decomee, inconjurat de o zoni gelatinoasiavasculard in faza de invazie gi un corpmobil pe conjunctiva bulbari cu doudmargini, superioarl gi inferioar6. in stadiiavansate se poate observa un depozit de fier(linia Stoecker) la nivelul epiteliuluicornean, la inserfia capului pterigionului.Histologic, se constati degenerarea fesutuluihialin gi elastic.Diagnosticul diferenlial se face cupseudopterigionul (secundar unei arsuri

conjunctivale cu acizi sau baze) gi cuinflamafii acute sau cronice conjunctivale.Tratamentul depinde de stadiul de evolutie.In stadiile incipiente se pgt administrapreparate cortizonice locale. In fazele maiavansate se practicd excizia formafiuniichirurgical sau cu ajutorul laserului cuargon. Cand pterigionul cupride centrulcorneei, afectdnd axul vizual, este indicatdkeratoplastia lamelerd sau perforantiasociat6 cu grefa de conjunctivd liber6.Pterigionul are mare potential recidivant;recidiva depigegte de multe ori pterigionulinifial. Pentru prevenirea recidivei se potadministra antimitotice locale, infiltrafii cucorticoizi, laser argon, grefe de corneeasociatl cu grefa de conjunctivd liber6.Concrefiunile calcare. Sunt mici depozitealb-gllbui, superficiale, situate de obicei peconjunctiva tarsal6, fundurile de sac, cripteleHenle sau glandele Meibomius. De obiceisunt asimptomatice, dar pot da senzalie decorp striin pi pot dezepiteliza corneea. Pot fiindep[rtate cu ugurinfd cu acul, dupdanestezia conjunctivei.Xeroza conjunctivei constd intr-omataplazie epidermoid[ a conjunctivei.Existd douf, forme: xeroza epitelialA 9ixer oza parenchimatoasd.-Xeroza epiteliala are aspectul unei petetriunghiulare, albicioase, cu baza la limb,localizatd la nivelul conjunctivei bulbare,limitatd la stratul superficial epitelial,acoperitd de o spumd alb6- placa Bitot. SeasociazL, uneori, cu ambliopie crepusculardqi ingustarea cdmpului vizual constituindsindromul Bitot. Afectiunea survine lapersoane cu carenfe de vitamina A, frrdafec{iune oculard prealabi16, traducdnd otulburare gravd de nutrifie. Tratamentulconsta in echilibrarea nutritionald apacientului gi vitaminoterapie A local 9igeneral.-Xeroza parenchimatoasd apare secundarunor afecfiuni oculare (arsuri conjunctivale,trahom, pemfigus). Macroscopic conjunctivadevine matd, cenugie, fundurile de sac sescurteazd gi fanta palpebrald rimdneintredeschisd, favorizAnd suprainfecliile qi

259

E

;Tdi

AI

NnlpracfoCU

le:mt

re1

co9iln \

pr(sulanl

Dimelvltdarpelmirln\'

Meboi

ralHis- c tCafr

4:- L O

doapesLezmaicelr( 50De<diferec(difccarzTra'

ulcerafia corneeand. Tratamentul constd in

transplantarea canalului Stenon in fundul de

sac conjunctival.

TUMORILE CONJUNCTIVALEConjunctiva gi fesutul subconjunctival suntcompuse din elemente variate; fiecare poate

fi punctul de plecare al unei tumori: epiteliu(chisturi epiteliale, hiperplazie benign6,displazie, carcinoame), melanocite (nevi,

melanoz6, melanom), tesut conjunctival(tumori inflamatorii, fasceit5 nodulard), vasesanguine (telangiectazii, hemangioame),limfatice (limfangiectazii, limfangioame),nervi (neurofibroame).Hemartoamele gi coristoamele sunt tumoribenigne ce pot interesa orice parte acorpului. Hemartoamele sunt caracterizateprintr-un aranjament anormal alcomponentelor normale din organul in carese formeazd; de exemplu hemangioame,neurofibroame.Coristoamele se caracterizeazd prin prezenfaunor componente de alt6 naturd dec6t

Iesuturile sau organele in care se formeaz[.Coristoamele dermoideChisturile dermoide. Sunt localizatelrecvent la nivelul orbitei gi se pot extindesubconjunctival. Derivd din fesut epitelialsechestrat. Ruperea spontand sau traumaticia chistului elibereazi material keratinic aisebaceu gi poate cavza o reacfie inflamatorieintensi. Chistul dermoid poate avea,ocazional, originea in conjunctiv6, se extindeposterior spre orbit6, producdnd proptosis 9ilargirea orbitei. Tratamentul const[ inexcizia in intregime a chistului.Dermolipoamele confin fesut grasos gi suntcoristoame deoarece fesutulul grasos nu segasegte ?n mod normal anterior de septulorbitar. Sunt localizate lateral gi se potextinde spre orbit6. Tratamentul se face inscop estetic, fiind excizatd doar partea desuprafafi a tumorii, avdndu-se griji si nu selezeze muqchii extriseci sau glandalacrimal6.Coristoamele dermoide epibulbaretimbice. Sunt localizate la limb, cel maiadesea temporal gi pot interesa conjunctiva

260

sau corneea. Pot si confind glande ectopicelacrimale, glande sebacee sau sudoripare,

fesut adipos sau cartilaginos. Cind audimensiuni mari pot da astigmatismcomeean. Tratamentul este exciziachirurgical6.Tumorile pigmentate ale conjunctivei.Nevii sunt leziuni congenitale gi provin dinmelanocite intraepiteliale modificate. Suntmobiti pe planurile subiacente, 9i suntlocalizafi mai frecvent pe conjunctivabulbar6, juxtalimbic, pe caruncu16, plicasemilunard, marginea pleoapei. Rar, apar lanivelul fundurilor de sac sau pe conjunctivatarsalS. Reprezinti cea mai comuni formd detumord conjunctivali, dar de obicei, nu suntremarcati decit in momentul in care devinpigmentafi, \n a 2-a, a 3-a decadi de via!6.Trebuie diferenfiafi de melanoza dobdnditisau melanomul conjunctival, cu debut maitardiv.Aproximativ 20-30% din nevi r[minnepigmentafi.Histologie. nevii sunt formali prinproliferarea anormald a melanocitelor care seaglomearcazd in grupuri jonctionale instratul bazal al epiteliului conjunctival.Nevul con{ine celule joncfionale deasupramembranei bazale gi cuiburi de melanocitesub membranabazald.Exista 5 tipuri de nevi:- joncfionali - in epiteliul conjunctival;- compugi - in epiteliu gi in stroma;- mase subepiteliale de celule ce pot ridicasuprafafa conjunctivei;- nevul Spitz sau melanomul juvenil- tip rarde nev compus, alcdtuit din celule fuziformegi/sau epitelioide.- nevul albastru format din melanocite intenspigmentate, fuziforme sau dendritice, situateprofund in stroma.Transformarea malignl este rar6, dar neviipot fi asociafi cu dezvoltarea melanomuluimalign, estimdndu-se cd peste 20% dinmelanoamele conjunctivale se dezvoltd dinnevi preexistenli.Semne de posibild malignitate sunt:- localizare neobignuit[ (la periferiacorneei, fornix sau conjunctiva tarsal6);

- cre$terea bruscd;- extensia spre comee;- intensificarea pigmentdrii;- vascularizatie crescutl (cu excepfiapubertdfii).Tratamentul consti in observare gi exciziedacd leziunea este inestetici sau tgi modificdaspectul sau dimensiunile.Melanoza primari dobinditi. Se mainumeqte gi melanoza conjunctivaliprecanceroasi Reese gi apare frecvent laadullii de rasd albi, dupi 40 - 50 de ani, subforma unei pigmentiri unilaterale, difuze, deculoare neomogend, cafeniu-brun. Acesteleziuni apar oriunde pe conjunctivd gi suntmobile pe lesuturile subiacente. Leziunearetrocedeazl spontan pAnd la dispariliacompleti, sau pot coexista zone de regresiegi zone de progresie a leziunii gi poateinvada comeea, suger6nd un procesproliferativ. Transformarea malignd estesugeratd de ingrogarea nodulari a unei ariianterior pigmentateDiagnosticul diferenfial se face cu: nevi,melanozd rasial6, melanozl secundari.Melanoza rasiald este o afectare bilateralS,dar de intensitate asimetricd, care apare lapersoanele mai pigmentate. Are potenfialmic de malignizare gi nu are tendinla de ainvada corneea.Melanoza conjunctivald secundard apare inboala Addison, sarcin6, medicamente,trahom, conjunctivite vernale.Histopatolagic, se descriu doui tipuri:- cu atipie celulard (confine celule epitelioidecare se rlspindesc in epiteliul superficial);- frri atipie celulard (melanocitele se gisescdoar in regiunea membranei bazale gi igipdstr eazd forma dendriticd).Leziunile ftrd atipie celulard au potenfial demalignizare foarte scizut, iar cele cu atipiecelular6 au risc de malignizare de 25-90%(50% in primii cinci ani).Deoarece, clinic, nu se poate facediferenfiere intre cele doul forme, serecomandd biopsii multiple, din locuridiferite ale leziunii, pentru a determinacaracteristicile histopatologice.Tratamentul.

- daci examenul histopatologic nuaratb atipii celulare, este indicatii doarurmdrirea atentd a pacientului;- dacd este prezentd atipia, trebuiepracticatd excizia completd cu crioterapieconcomitent6;- daci leziunea este foarte mare,excizia largd a conjunctivei poate duce lasuferinfl cronicd a suprafefei oculare; inaceste leziuni, se poate utiliza crioterapia cametodl unicd de tratament. Detagareaconjuctivei de glob (balonizarea) estenecesard pentru protejarea structurilorsubiacente. Se utilizeazd mitomicina topiciar pacientii se examineazd,la 3-6 luni pentrurecurenfe.Melanoza oculodermali (nevul Otta). Esteo afecfiune unilaterali ce apare cu preciderela populafia neagrd gi asiaticd. Melanociteleanormale se depun in straturile profunde dinderm, scler6, episcleri, uvee, orbit6, creier,in trompa lui Eustachio, timPan,nazofaringe, palat. Pigmentul ocular estevizibil inci de la nagtere sau pu{in timp duplaceea; la nivelul pielii apare c61iva ani maitdrziu. Localizarca la nivelul coroidei,orbitei, sau creierului se asociazi cu un risccrescut de malignizare, mai ales dacd aparela pacienti albi.Melanomul malign conjunctival. Este otumord rard (2Yo din malignizdrlle oculare).Leziunea este nodulard, sesilI saupediculatd, pigmentat6, bine vascularizatd 9icu tendintd de fixare la fesuturile subiacente.Se pot intilni gi melanoame amelanoticecare pot fi ugor confundate cu alte afecliuniconjunctivale.Pacientul tipic este de rasd albi, de 50-55 deani; tumora este extrem de rard la rasaneag6 gi la persoane sub 20 de ani.Tumora se poate dezvolta din:- melanoza primarl dobdnditi (75% dincazuri);- nevi-2Oo/o ;- de novo-5o4.Histopatologic, la nivelul leziunii seconstat6:

26r

EE

ErempaafCS

inlo,pcAle;SA

spA1pr,coNrEsbelezDianvddeCX

deexpa:niraltpalDinooal

strgr(dismeCacol

intcelmtdirbirintlat,lis

- pierderea polaritn{ii normale acelulelor (nu se pot distinge celulele desuprafati de cele din profunzime);- celule atipice, cu creqterea raportuluicitoplasmi - nucleu gi mitoze difuze.Evolulia este rapidd gi gravi cu extindere laintreaga conjunctivd, la cornee 9i laganglionii preauriculari gi submandibulari.\fetastazerea se face la distan{6, in ficat 9icreier.Diagnostic diferenfial se face cu:- nev mare ce cregte in timPulpubertafii; spre deosebire de melanom nuintereseaza comeea;- melanocitom - leziune rarl,congenital5, pigmentat6, cu ritm lent decrettere, fixatd la tesuturile adiacente;- carcinom conjunctival pigmentat;- melanom uveal cu extinderesuperficiald prin scleri (prin ecografie B 9iexamen clinic);- melanomul amelanotic frebuiediferen{iat de alte leziuni proeminente de lanivelul conjunctivei;- metastaze de la melanoame cu altelocaliz6ri.Diagnosticul diferen{ial cu leziunile clinicasemin6toare se face pe baza examenuluianatomopatologic pentru a se evita ointervenfie chirurgicald care nu estenecesar6.Tratamentul urmiregte excizia chirurgicalicompletd, urmati de crioterapie la bazaleziunii gi pe maginile conjunctivei, cureexaminare la gase luni.in caz de melenom difuz se practicd excizia,cnoterapia gi mitomicina topic.Penffu tumorile ce invadeazd orbita sepracticd rczec\ie gi radioterapie.Exenteralia nu imbunitdfegte prognosticulgeneral al pacientului, fiind rezewatdformelor extensive gi agresive de boal6 carenu pot fi conffolate prin celelalte metode.In cazul metastazelor se face chimioterapiepaliativ6.Rata de mortalitate este de 12%la 5 ani si de25% la l0 ani. in melanomul maligndezvoltat dintr-o melanozd primar6

262

dob0nditd cu cregtere rapid6, mortalitateaajunge la 44o/o.Factorii care indicd un prognostic prost sunt:dezvoltarea din mel ano zd pimafi dobinditd,tumori multifocale, interesarea conjunctiveitarsale, a fornixului sau a carunculei,grosimea tumorii mai mare de 2mm, atipiecelulard sever6, diseminare limfaticd sauorbitari, recurente.Tumori conjunctivale epitelialenepigmentate (scuamoase )Discheratoza intraepiteliali benigniereditar[ este o afecfiune rar5, bilaterali,caracteizatd printr-o keratinizare anormaldcare, in mod normal nu sunt keratinizate. Sepot asocia leziuni bucale, ca nigte mase albe,spongioase pe mucoasl bucal6, labiald 9ipartea ventrali a limbii, cu transmitereautozomal dominanti. Leziunile suntobservate in primul an de via{6.Clinic, apar pl6ci conjunctivale, bilateral,nazal sau temporal, proeminente, alb-cenuqii, semicirculare, cu suprafafa uscat6,margini nete gi intens vascularizate. Exist6noduli limbici izolali sau pot inconjuralimbul. Corneea este afectat6 rar, cu apariliade opacitilivascularizate.

corneene profunde,

Diagnosticul diferenfial se face pe bazaexamenului histopatologic, cu: diskeratozaactinic6, neoplazia intraepitelialaconjunctival[, carcinomul conjunctivalintraepitelial, pterigionul, conjunctivitavernali limbic6, papilomul limbic.Leziunea este consideratd precanceroasi;pacientul trebuie urmdrit indeaproape pentrua observa modificdri invazive.Papilomul conjunctival se prezintd subdoud forme.Prima formd este caracterizatd prin leziunimultiple, pedunculate sau sesile, cu suprafalaneted6, nekeratinizatd. Apare la copii 9iadulti tineri, fiind probabil, induse deinfecfia cu papilomavirus (tipurile 6 9i l1).Leziunile au predileclie pentru fornix, cantusmedial gi conjunctiva tarsalS.Tratament: se recomandd urmlrirealeziunilor deoarece multe din ele se rezorbspontan (excizia lor se complici frecvent cu

recurente interesAnd o arie conjunctivall maimare). Excizia este necesard la copiii cupapiloame pe conjunctiva palpebrald ceafecteazd axul vizual. In acest caz, exciziaeste insolitd de crioterapie, injecliiintralezionale cu interferon sau aplicaliilocale de mitomicina C pentru a scddeaposibilitatea de aparilie a recurentelor.A doua formd se prezintd sub forma uneileziuni plate cu bazalargd,localizatd la limbsau in apropierea acestuia. Se poate extindespre cornee sau spre conjunctiva bulbar6.Apare mai ales la adulti gi este benignd sauprecanceroasd; este necesard exciziacompletS.Neoplazia conjunctivali intraepiteliall. ;Este un termen ce descrie ati.J leziunibenigne (displazia conjunctivei), cdt 9ileziuni maligne (carcinomul in situ).Diferenlierea se face doar pe examenulanatomopatologic. Sunt afectali adul{ii dev6rstd medie $i batranii (bdrba{ii mai multdecit femeile), care au antecedente deexpunere intense la radiatiile UV. Ca factoride risc mai sunt incriminati: fumatul,expunerea la derivati de petrol, infecfia cupapilomavirus. Leziunile apar initial lanivelul limbului, sunt unilaterale singulare,alb- gri, gelatinoase gi pot avea aspectpapilomatos.Displazia. Apare schimbarea polaritSliinormale a celulelor. Poate sE apard ooarecare atipie celulard dar este limitat6 lastraturile profunde, neinteresdnd intreagagrosime a epiteliului. Apar celulediskeratozice, iar unele leziuni pot degeneramalign.Carcinomul in situ se limiteazl la epiteliulconjunctival. Histologic, epiteliul esteingroqat, cu diskeratoza marcatd 9i cu atipii:celule polimorfe, bizare, celulemultinucleare, cu mitoze intense. Limitadintre celulele atipice gi cele normale estebine definiti iar membrana bazald rimineintacti. Are tendinla de a se extinde inlateral, spre cornee de care se detageazd ugorlIsdnd membrana Bowman intact[.

Tratamentul consta in excizie completa cubiopsie, asociata cu crioterapie se aplicatii cumitomicina C si conhol periodic.Carcinomul scuamos este o tumord rar6, curitm lent de cregtere gi potenfial malignscdzut. Se dezvoltd dintr-o neoplazieintraepitelial6 conjunctivald sau apare denovo gi se dezvolti mai ales la pacientii cuxeroderma pigmentosum sau cu infeclieHIV. Este localizatd juxtalimbic, P€conjunctiva palpebrald sau pe cornee.Tumora poate invada membrana bazald 9istratul subepitelial dar se extinde rar in ochisau orbitd. Se prezintd sub forma unor masegelatinoase, papilomatoase, roz, uneleacoperite de plSci de keratin6. Ritmul decregtere gi capacitatea de invazie sunt lente.Examenul histologic evidenfiazd o tumordbine diferenliatd cu acantoza gi keratinizarede suprafala; in stroma conjunctivald existicelule inflamatorii gi celule epiteliale atipice.Existd doud forme histologice foarteagresive: forma mucoepidermoidi 9i formacu celule fusiforme (pseudosarcomatoasa),dar sunt rare. Aceste doul forme au un ritmrapid de cregtere gi de invadare a ochiului 9iorbitei gi o mare ratd de recurenfd dacd nusunt excizate in totalitate.Tratamentul constd in excizie completd cubiopsie gi crioterapia marginilor. Penffucazurile incipiente gi in cazul recurenlelor seutilizeazd chimioterapia localS: mitomicinasau 5 - fluorouracil.Tumorile care intereseazdmai mult de 50%din limb au prognostic prost; s-au raportatcazuri cu evolu{ie bun6 prin tratamentul cutransplant limbic de celule stem.in invazia oculard se practicd enucleafia iarin cazuri mai avansate, cu interesarea orbitei,exentera{ia de orbit6.Carcinomul glandelor sebaceeInteresazi glandele meibomiene, glandeleZeiss sau sebacee 9i conjunctiva (inprocentaj de 40-80%). Celulele maligneintraepiteliale apar individual, in grupuri, sause pot dispune pe intreaga grosime aepiteliului conjunctival. Tumora are un grad

inalt de malignitate gi poate si provoaceirita{ie gi semne de inflamatie ocular6,

263

EHoSi

irSdciCt

SST

siinva

st"inSU

SA

SU

ra,in,ral

saPsrei

sal(frcoTr,l indeltinfbrbicFr

!esbercorpar€Str

SUI

sauloclasAnextlinflprirpencon8SO,

determindnd confuzii cu alte afecfiuni cuaparilie unilateralE: conjunctivite gi blefariteunilaterale, chalazion, meibomite, keratitalimbicd superioar6. in toate cazuile desuspiciune este necesarl biopsia.Tratamentul constd in excizie cu crioterapie.Uneori este necesard exenteratia.Limfomul conjunctival se prezintd subforma unor leziuni (somon), situate lanivelul conjunctivei bulbare sau a fomixului.Cele de pe conjunctiva bulbarl au formaova16, u$or proeminente iar cele din fornixadopti forma acestuia gi iau aspectul icrelorde pegte. Clinic, se aseamdndpseudotumorilor reactive dar au debutinsidios gi nu sunt durproasepseudotumorile inflamatorii debuteaz6brusc, sunt dureroase gi se asociazi frecventcu vasculitele sistemice sau boli de colagen).Majoritatea limfoamelor sunt cu proliferaremonoclonald de limfocite B; existd insd gilimfoame conjunctivale policlonale. Biopsiaeste necesard pentru a stabili poten{ialulmalign al tumorii; limfoamele monoclonaleau un prognostic mai prost. Cele mai multelimfoame conjunctivale au evolutie benign6.lnteresarea sistemicd apare in 20-30% dincaztti.Tratamentul cel mai eficient este inradioterapia (doze scdzute pentru tumorilepoliclonale; cele monoclonale necesit[ dozemai mari).-A,lte optiuni terapeutice: chimioterapie,excizie, crioterapie, injecfii locale cu alfa-interferon.

Tumorile vasculareTelangiectaziile reprezintd, dilatarea unorvase preexistente. Cauzele de aparilie sunt:- nespecifice, ca rezultat al iritafiei locale saual inflama{iei prelungite, care duc uneori ladilatarea ireversibild a vaselor.- oftalmopatia tiroidianf, se poate acompaniade telangiectazii dispuse ldngd insediamupchilor drepfi;- telangiectazia ereditari hemoragici(sindromul Rendu-Osler-Weber) intereseazipielea gi mucoasele de la nivelul nasului,

264

gurii, plimdnului, tractul gastro-interstial qiconjunctivei;- sindromul ataxi e- telan giectazie (s indromulLouis-Bar), defect imunitar congenital careasociazd ataxie cerebeloasi. deficitexhapiramidal, telangiectazii cutaneo-mucoase, in special conjunctivale gianomalii de dezvoltare a glandelor sexuale.Telangiectaziile trebuie diferenfiate de vaseconjunctivale gi episclerale congestionate,dilatate, ce apar in melanomul corpului ciliarsau in fistula corotido- cavernoasi.Angioamele reprezintd proliferarea unor noivase de singe (hemangioame) sau limfatice(limfangioame ).Hemangioamele : sunt de mai multe tipuri:Hemangioamele capilare ale pleoapei giorbitei intereseazi frecvent conjunctivapalpebrald. Apar precoce , pot cregte rapid giregteseazd spontan inainte de v6rsta de 5 ani.Dimensiunile tumorii cresc in timpulpldnsului. Cursul natural al bolii dE de obiceiun rezultat cosmetic satisfEcitor. in cazultumorilor mari, care acoperd pupila, se facinjectii cu corticosteroizi.Hemangioamele cavernoase sunt maiprofunde decdt cele capilare. Apar mai tdrziugi au un ritm de cregtere mai lent dar nuinvolueazd spontan. Unele duc la exoftalmieprogresiv6.Granuloamele piogene reprezinti un subtipde hemangioame capilare. Apar ca nigtemase rogii, lobulate, cu proliferare capilara gicelule endoteliale asociate cu infiltratinflamator. Pot fi secundare unui traumatism(de exemplu, strabism operat) sauinflamafiilor (chalazion) dar apar gi spontan.Numele este impropriu, deoarece acestetumori nu sunt nici purulente gi nicigranulomatoase.Limfangioamele sunt tumori benigne, lentprogresive, ce intereseazd orbita, pleoapelesau conjunctiva. Pot coexista culimfangioamele fefei, caviti{ii nazale,sinusurilor paranazale gi palatului. Aparhemoragii in canalele limfatice , spontan saupostraumatic fbcdnd dificilb diferentierea deun hemangiom. Tratamentul este dificil qiconstd in rezecfii parfiale repetate pentru a

obtine rezultate cosmetice gi funclionalesatisfdcltoare, pin[ cind progresia tumoriiinceteazd spontan.Sarcomul Kaposi este o tumord cu ritm lentde cregtere gi grad scizut de malignitate,care apare la pacienlii HIV +. LocalizateaconjunctivalS poate fi primul semn clinic deSIDA, dar aparte mai frecvent la cei care ausuferit mai multe infecfii oportuniste. Estesituat mai frecvent la nivelul extremitdlilorinferioare, la nivelul fefei gi gdtului, incadrul manifest[rilor SIDA. Unii autorisuslin o asociere intre sarcomul Kaposi giinfecfia cu virus herpetic tip 8. Leziunilesunt bine vascularizate, sub formd de nodulisau pl6ci difuze gi pot mima hemoragiisubconjunctivale. Tumorile rdspund rapid laradioterapie. Tratamentul este paliativ, fiindindicat in caz de sdngerare, infeclii sau dinraJiuni cosmetice qi constd in radioterapiesau excizie urmat[ de crioterapie.Pseudotumorile inflamatorii reprezintdreac{ii inflamatorii granulomatoase, difuzesau localizate, la corpi striini, bacterii(frecvent micobacterii), parazili, boli decolagen (noduli reumatoizi), sarcoidoza.Trebuie sd fie diferen{iate de tumorilelimfoide. Pseudotumorile inflamatorii au undebut brusc, cu durere gi disconfort local, intimp ce limfoamele au un debut insidios,ftr[ durere. Diagnosticul se pune prinbiopsie.Fasceita nodularl este o proliferare a

tesutului fibrovascular, adesea rapid6, darbenign5. Trebuie diferenliatd de sarcoameleconjunctivale. Apare din capsula Tenon, inpartea posterioard a conjunctivei. Cu toate cdeste consideratd o reactie inflamatorie, nusunt totdeauna antecedente de traumatismsau inflamalie. Tratamentul constd in excizialocald chirurgicalS chiar dacl este aderentdla sclerS.Amiloidoza este o acumulare de materialextracelular hialin. Este secundard unorinflama{ii recurente (TBC, neoplazi) sauprimarS, de cauzd neprecizatd, cu predilectiepentru piele 9i pleoape. Amiloidozaconjunctivald este primar6; foarte rar esteasociati cu forma sistemici de boal6. Se

prezinti sub forma unor depozitesubconj unctival e galbene, ferme, neulcerate.Afectarea conjunctivei in tumorile devecinltate gi sistemice. Conjunctiva poate fiafectati in extensia carcinoamelor glandelorsebacee, rabdomiosarcomul orbitar la copiigi mult mai rar, in alte tipuri de tumoriorbitare. Tumorile metastatice de lacarcinoame gi melanoame de la distanfl suntrare. Aspectul clinic este nespecific Ai numaibiopsia poate pune diagnosticul.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. American Academy of Ophthalmology -

Basic and Clinical Science Course, External Diseaseand Cornea, Section 8,2003-20042. Bulletin des S.O.F. Inflamations croniquesde la conjonctive - raport annuel - numero special -

nov 19983. Cernea Paul (sub red.) - Tratat deOft almol o gi e, Editura medicala 2002.4. Duane's Ophthalmologt on CD - Rom,I 998.5. Kanski J. J., Clinical Ophthalmology,Butterworth-Heinemann, Fourth edition, I 999'6. Yanoff M., Jay S Duker, Ophthalmology'I 998.

265