7 0ASAL NYREFYSIOLOGI med særlig relevans for radiologer ...radiologikurs.com/7 0ASAL NYREFYSIOLOGI med særlig relevans for... · Nærliggende strukturer: psoas, lever, milt, binyrene,

BASAL NYREFYSIOLOGI med særlig relevans for radiologerAnders Hartmann, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet

Nyrefunksjonen- glomerulusfiltrasjonen (GFR)Med nyrefunksjon mener vi vanligvis evnen til å produsere primærurin, det vil siglomerulusfiltrat. Denne bestemmes i alt vesentlig av netto filtrasjonstrykk overglomerulusmembranen hvor den viktigste faktor er blodtrykket i glomeruli. Glomerulusfiltrasjonsraten (GFR) er normalt ca 120ml/min. Blodgjennomstrømmingen inyrene er 1liter i minuttet, det vil si at omtrent 20% av plasmastrømmen blir filtrert ut somprimærurin (Filtrasjonsfraksjon 20%). Først når GFR faller til verdier under 10ml/min,oppstår alvorlig behandlingstrengende nyresvikt. GFR opprettholdes automatisk over et stortområde av blodtrykksvariasjoner (Autoregulering). Først når blodtrykket faller betydelig ogunder en viss terskelverdi, vil GFR falle dramatisk. Autoreguleringen skjer ved en utvidelseav preglomerulære motstandskar ved fallende perfusjonstrykk. Dette er muligens mediert avtubuloglomerulær feed-back og kanskje også ved strekksensitive kalsiumkanaler. Sammemekanisme beskytter mot GFR fall ved hydronefrose og økt intrarenalt trykk.

Måling av nyrefunksjonenGFR kan måles indirekte ved å måle clearance av stoffer som bare elimineres fra organismenved glomerulær filtrasjon og som enten tilføres personen (inulin = gullstandard ellerradioaktivt merket DTPA eller EDTA) eller som har en konstant «produksjon» i organismen.Kreatinin er en metabolitt fra muskel som stort sett tilfredsstiller disse krav og kreatininclearance kan derfor brukes som et mål for nyrefunksjonen. Måling gjøres oftest somutskillelsen av kreatinin i en 24 timers urinsamling som relateres til serum kreatinin tattsamme morgen. Serum kreatinin er inverst korrelert til nyrefunksjonen og stiger i takt medfallende GFR. Serum kreatinin er et dårlig mål for den absolutte nyrefunksjon, men hos en ogsamme person vil variasjoner i serum kreatinin fra dag til dag kunne avspeile variasjoner inyrefunksjon og er det viktigste redskap for måling av nyrefunksjonen i klinikken. I alle fallvil praktisk talt alle pasienter med forhøyet serum kreatinin ha nedsatt nyrefunksjon mensmange med verdier i den øvre del av normalområdet vil ha svekket funksjon, særlig eldrekvinner med lav muskelmasse. Et bedre uttrykk for den absolutte funksjon er såkalt estimertGFR (eGFR) som er basert på kreatininalgoritme og som oppgis fra klinisk laboratoriumsammen med kreatinin. Den biologiske målevariasjon for serum kreatinin inkludertlaboratoriets variasjon er cirka 8%, mens større variasjoner indikerer reell endring i funksjon.Stigning på over 20% anses signifikant og signaliserer en klinisk betydningsfull endring.Langtidsendringer i serum kreatinin over mange måneder eller år er vanskeligere å tolke fordidet da kan være endringer i muskelmasse og kreatinin produksjon. Ved langkommet nyresviktlegger vi mer vekt på urinstoffverdiene enn kreatinin fordi denne korrelerer bedre tilpasientens uremiske tilstand, det vil si «forgiftningsgraden».

KonsentreringsmekanismeKonsentrering av urinen er en sekundær nyrefunksjon. Primærurinen er normalt 120/mlminutt eller 180 liter/døgn og på den måten kan kroppen kvitte seg med store mengderavfallsstoffer. For væske/og elektrolyttbalansen må det meste av dette reabsorberes ogurinproduksjonen reguleres ned til noen liter i døgnet avhengig av hydreringsgrad ogosmolaliteten i organismen. Dette forutsetter et intakt tubulussystem i nyrene. Salt ogvæsketransport i Henles sløyfe og distale fortynningssegment må være intakt for å skape ethypertont miljø i medulla. Dersom samlerørene er permeable og stimulert av antidiuretiskhormon (ADH) vil den siste oppkonsentrering av urinen finne sted gjennom samlerørene slikat urinen kan oppnå en osmolalitet på ca 1200momol/kg. Konsentrasjonsevnen går tidlig taptved tubulære nyresykdommer- for eksempel kronisk pyelonefritt eller medullære cystenyrer(nefronophtise)- ofte lenge før det oppstår klinisk nyresvikt.

Røntgenkontrast

ved tubulære nyresykdommer- for eksempel kronisk pyelonefritt eller medullære cystenyrer(nefronophtise)- ofte lenge før det oppstår klinisk nyresvikt.

Røntgenkontrastsom filtereres fritt i nyrene og som ikke reabsorberes i tubulussystemet vil bli oppkonsentrerti samme grad som urinen- normalt vil det si ca 100 ganger. Dette forklarer at man får synligeog gode urografibilder hos friske personer. Når nyrefunksjonen nedsettes, filtreres det mindrekontrast og oppkonsentreringen blir dessuten dårligere. Ved serum kreatinin over 200-250 erdet vanskelig å oppnå tilfredsstillende urografifase med intravenøs kontrast, og dessuten kanman få sviktende nyrefunksjon eller total nyresvikt. Dette gjelder all iodholdig kontrast.Effekten er doseavhengig. Man antar at vasokonstriksjon inklusive endotelinfrisetting ogtubulær påvirkning kan være medvirkende faktorer i utvikling av skaden som vanligvis gårtilbake i løpet av en ukes tid. Risikoen øker med graden av eksisterende nyresvikt og avdiabetes nyresykdom. Har man diabetisk nefropati og kreatinin over 300-400 må man regnedet som sannsynlig at total nyresvikt vil oppstå etter undersøkelsen- om enn oftestforbigående. Den eneste forebyggende behandling er 1000 ml 0.9% NaCl infusjon førundersøkelsen, dette bør være rutine ved angiografisk undersøkelse av pasienter med nedsattnyrefunksjon.

Renin-angiotensinsystemet (RAS)- renovaskulær og renal hypertensjonRenin produseres i nyrene fra juxtaglomerulære celler. Renin spalter plasmapeptidetangiotensinogen, som hovedsakelig produseres i leveren. Det frigjøres da et decapeptidangiotensin I som videre blir omdannet til octapeptidet angiotensin II ved hjelp av convertingenzymes. Converting enzymes er lokalisert i lunger, på luminal membranen av vaskulæreendotelceller, i glomerulus, binyrer og hjerne. Angiotensin II binder seg til reseptorer,hovedeffekten er via AT1 reseptorer som medfører en kraftig vasokonstriksjon medblodtrykksøkning og frisetting av aldosteron i binyrebarken med Na retensjon og øktkaliumutskillelse til følge. Denne mekanismen kan utviklingsmessig ses på som etalarmredskap ved blod og væsketap samt blodtrykksfall. Hypovolemi eller blodtrykksfall ogsympatisk aktivering er stimuli for reninfrigjøringen.Aktivering av RAS systemet skjer ved signifikant nyrearteriestenose (renal hypoperfusjon) ,men det skjer også ved de fleste kroniske nyresykdommer. Man får da henholdsvis enrenovaskulær eller en renalt betinget hypertensjon. Ved en klassisk nyrearteriestenose vilderfor blodtrykket bli forhøyet, en finner forhøyet renin og aldosteron i perifert blod og altdette normaliseres ved en vellykket intervensjon, oftest utført som en PTRA av arteria renalis.Funksjonen vil oftest ikke gi seg utslag i forhøyet serum kreatinin. Hvis kreatinin er over 120-130 umol/l vil det oftest foreligge en parenkymatøs nyresykdom i tillegg eller en bilateralaffeksjon av sirkulasjonen til nyrene. Nyere studier har vist at PTRA generelt ikke gir bedreresultater enn konservativ behandling.

ULTRASONOGRAFI AV NYRER OG URINVEIER

KNUT BRABRAND OG ANNE GÜNTHER, RIKSHOSPITALET UNDERSØKELSESTEKNIKKPasientforberedelseBlæren må være komfortabel full hvis den eller det lille bekken skal undersøkes.Fastende pasient ved nyrearterieundersøkelse.ScanningteknikkStart med pasienten i ryggleie. Skråleie, sideleie, bukleie (biopsi), ”nyreknekk”(nyrearterieundersøkelse og nyrebiopsi) eller stående pasient (nyrearterier) kan værenødvendig for å få full oversikt.Optimaliser med inspirasjon eller ekspirasjon. Respirasjonen kan også benyttes som”autoscanning”.Systematisk vurdering av kontur, parenchym og nyresinus både i lengdeaksen og tverraksen.Obs nyrens lengste akse er litt på skrå bakover og ikke parallelt med kroppens coronalplan (jfnyrens orientering). ANATOMILokalisasjon og omkringliggende strukturerNyrene ligger retroperitonealt og er omgitt av fett. Det perirenale fettet er avgrenset av enanterior og en posterior renal fascie (Gerotas fascie) som skiller det perirenale rom fra detfremre og bakre pararenale rom.Mellom høyre leverlapps nedre flate og høyre nyres fremre begrensning ligger en lomme avperitoneum, Morrisons lomme.Lengdeaksen divergerer i kaudal retning (nedre nyrepol ligger mer lateralt og ventralt ennøvre pol). Nyrens coronalplan er vinklet ca 45 grader ifht kroppens coronalplan (nyrehilusligger mer anteriort enn den laterale nyrebegrensningen).Nærliggende strukturer: psoas, lever, milt, binyrene, colonflexurene, duodenum, vena cavainferior og aorta. NyreneNyrenes lengde er 10-12 cm. Nyrene er små når de er < 9 cm. Parenchymets tykkelse er 1,3-2cm. Parenchymtykkelsen avtar med alder.Nyrekapselen fremstår som ekkorik. Nyrecortex har vanligvis lavere ekko enn lever.Pyramidene har lavere ekko enn cortex. Mellom cortex og medulla kan en se aa.arcuatae somsmå ekkorike punkter.Sinus og samlesystemetSinus er den sentrale delen av nyren og inneholder calyces og nyrebekkenet (pelvis), samtarterier og vener. Strukturene omsluttes av fett. Nyresinus er pga fettet vanligvis ekkoriktsammenliknet med nyreparenchymet. Calyces og calyxhalsene synes normalt ikke.Nyrebekkenet kan ofte visualiseres, enten intra- eller ekstrarenalt.Ureter har en lengde på 25-30 cm og en diameter på 0,5 cm. En normal ureter kan ikkevisualiseres med ultralyd.UrinblærenBlæreveggen er normalt glatt og har en tykkelse på < 3 mm. Den rommer normalt 300-500 mlurin. Ureter forløper på skrå gjennom bakre blærevegg, og ureterostiene fremstår som små,lokaliserte fortykkelser i blærebunnen. Urinjet fra ostiene kan visualiseres med fargedopplerca 2-4 ganger i minuttet (varierer med pasientens hydreringsgrad). ANATOMISKE VARIANTER OG ANOMALIEREmbryologiNyrene har en lang og komplisert embryonal utvikling. Det dannes (og tilbakedannes) 3 ulikenyregenerasjoner – pronephros, mesonephros og metanephros. Dette gir mulighet for ulike

nyregenerasjoner – pronephros, mesonephros og metanephros. Dette gir mulighet for ulikeutviklingsanomalier.Nyreparenchymet dannes ved sammensmeltning av flere lobi (ofte 14). Hver lobus består avmedulla omgitt av cortex. Sammensmeltningen mellom hver lobus danner septae renales.Foetal lobuleringRester etter sammensmeltningen av lobi som fremstår som kortikale inndragninger inyrekonturen.Columna BerthiniiProminente septae renales hvor en ser cortexvev strekke seg helt inn til sinus mellompapillene.Dromedary hump/splenic humpNyren tilpasser seg omgivelsene. Trykk fra milten (og også leveren) kan gi nyren enkompensatorisk hump som kan mistolkes som en tumor.Aplasi og hypoplasiEctopisk nyreNyren lokalisert i bekkene eller på motsatt side av abdomen (krysset ectopi).HesteskonyreDe to nyrenes nedre poler henger sammen.Kongenitale cystenyrerMuligvis forårsaket av manglende sammensmelting mellom nephronene fra metanephros ogsamlerørene fra ureteranlegget.Dobbeltanlegg DOPPLERUNDERSØKELSE AV NYRENE OG NYREARTERIENETeknikkScanning forfra eller fra flanken med ”nyreknekk”. Høyre nyrearterie forløper bak vena cavainferior. RI, PI, akselerasjonstid og akselerasjon (m/s²) måling i segmentarterie.Vinkelkorrigert, absolutt toppsystolisk hastighet ved nyrearterieavgangen og i helenyrearterienes lengde (spesielt viktig ved fibromuskulær dysplasi). Obs polarterier.Normalfunn0,5<RI < 0,7 PI < 1,8. Akselerasjonstid < 70 millisek. Akselerasjon > 3 m/s² Makstoppsystolisk hastighet 1,8 m/s. Ratio nyrearteriens toppsystoliske hastighet/aortastoppsystoliske hastighet < 3,5Fargedoppler med korrekt skalainnstilling: Sterkt – svakt, ikke blinklys.PatologiNyrearteriestenoser: Lav RI og PI, pulsus tardus et parvus (sen og liten), forlengetakselerasjonstid (alle parametere målt i interlobær- eller segmentarterie) kan forekommer vedmarkante nyrearteriestenoser. Forhøyet toppsystolisk hastighet og breddeøket spektralkurvekan ses i selve stenosen.Nyreinfarkt: Manglende dopplersignal i hele nyren eller i en sektor.Nyrevenetrombose: Lite/ingen/reversert flow i arterien i diastolen (blodet ”skvulper” frem ogtilbake). PARENCHYMATØSE SYKDOMMERDet kan som kjent forekomme en rekke sykdomstilstander i nyreparenchymet.Ultralydundersøkelsen kan oftest ikke gi noen spesifikk diagnose. Undersøkelsendemonstrerer tilstedeværelse, størrelse og ekkogenisitet av nyrene. UL kan utelukkeobstruktiv hydronephrose som årsak til nyresvikt, evt også nyrearteriestenose. Sirkulasjon avnyren kan bedømmes. Ultralydveiledet nyrebiopsi er ofte aktuelt.Nyre størrelse: Liten / forstørret (inflammasjon, ødem, avleiringer)Cortex: Avsmalnet / fortykket, hyper/iso/hypoekkoisk, forkalkninger.Medulla: Prominente pyramider (hyper/hypoekkoiske) relativt til cortex eller redusertcorticomedullær differensiering.Doppler: Høy RI kan sees ved parenchymsykdommer og obstruksjon av samlesystemet.”Blinklys” ved fargedoppler, dvs. ingen eller betydelig redusert diastolisk flow. INFEKSJONERPyelonephrittFokalt eller generalisert ødem og redusert ekko. Fortykket urothel i nyrebekkenet.

Fokalt eller generalisert ødem og redusert ekko. Fortykket urothel i nyrebekkenet.Pyonephrose.AbscessLavekkogen fokal lesjon eller cystisk lesjon som ofte ikke er helt ekkotom.CystittUltralydundersøkelse sjeldent aktuelt, med unntak av residualurinmåling ved residiverendeurinveisinfeksjon. CYSTERSimple cysterFinnes hos halvparten av de over 60 år.Rund/oval form, skarpt avgrenset, tynnvegget, ekkotom og bakenforliggendeekkoforsterkning. Trenger ikke videre utredning eller kontroll. Cyste med tynt septum(minimalt komplisert cyste) trenger heller ikke videre oppfølging.Kompliserte cysterKriteriene til simpel cyste oppfylles ikke; fortykket vegg lokalt eller generelt, fortykketseptum, multilokulære, veggforkalkninger, ikke ekkotom, blødning. Utredes videre!CystenyrerTo former: arvelig adult og arvelig infantil. Den adulte formen blir vanligvistransplantasjonstrengende 10-20 år etter diagnosetidspunkt. Store og ekkorike nyrer i tidligfase. Senere tilkommer multiple små cyster som progredierer i størrelse over år slik at nyrenstotalstørrelse også øker. EKSPANSIVE PROSESSERBenigne ekspansive prosesserAngiomyolipom: Sterkt ekkorik, velavgrenset tumor. Kan gi blødning. Diagnosen bekreftesmed CT.Oncocytom: Ingen patognomoniske funn ved ultralyd. Ofte karrik ved Dopplerundersøkelse.Kan ha sentralt arr.Sinuslipomatose: Sinus er stor i forhold til nyreparenchymet. Urografi kan vise struknecalyces. Sinus kan være både ekkorik og ekkofattig.Pseudotumor Maligne ekspansive prosesserAdenocarcinoma renis (hypernephrom): Varierende ekko, oftest ekkofattig sammenliknet mednyreparenchymet. Kan inneholde cystiske områder og forkalkninger. Kan obstruere avløpetog gi hydronephrose.Wilms tumor (barn)Sarcom: Sjeldent. Heterogen solid masse, ofte med forkalkninger.Lymfom: Kan fremstå som solitær, ekkofattig tumor. Retroperitoneale lymfeknuter!Leukemiske infiltrater: Kan fremstå som solitær, ekkofattig prosess eller som en diffus, storog ekkorik struktur.Metastaser: Vanligst fra lunger, bryst og kontralaterale nyre.Urotheliale tumores: Vanskelig å påvise små tumores, spesielt i nyrebekkenet. I en velfylturinblære kan tumores over 0,5-1,0 cm påvises. TRAUMEHematomIntrarenale – subkapsulære – perirenale - pararenale.De intrarenale hematomene er ofte hyperekkoisk umiddelbart etter skaden. De øvrige harvekslende ekko. Formen av hematomet følger ofte omgivende begrensende strukturer. Hvisman er i tvil om det foreligger hematom: Ultralydkontrast eller annen modalitet (CT).SirkulasjonLet etter opphevet sirkulasjon med fargedoppler og intensitetsdoppler - hele nyren eller i ensektor. Ultralyd med kontrast er mer følsom enn Doppler når det gjeldersirkulasjonsforstyrrelser. DILATASJON

DILATASJONNivåLokaliser nivå av dilatasjon: Calyx, nyrebekken, overgang nyrebekken/ureter, ureterover/nedenfor bekkeninngangen, ureterkryssning av bekkenkarene, ureter i blæreveggnivå,urinblæren, urethra. De to sistnevnte gir bilateral dilatasjon.OBS ved full blære og bilateral dilatasjon bør undersøkelsen gjentas etter at pasienten har lattvannet.GradLavgradig – moderat – svær hydronephrose. Eventuelt parenchymsvinn bør kommenteres(tyder på langvarig tilstand).Feilkilder:Falske positive: Kar (bruk doppler!), cyster (spesielt parapelvine), cystenyrer,nyrearterieaneurysme.Falske negative: tidlig fase av obstruksjon, dehydrering, partiell eller intermitterendeobstruksjon, dekompresjon – f.eks. fornixruptur (ofte litt væske perirenalt), dilatasjon tolkessom cyster, koagler som fyller ut samlesystemet, pyonephrose.KomplikasjonPyonephrose. Diagnosen kan ikke stilles ved ultralyd. Klinikk og ul veiledet punksjon!Årsak uten obstruksjonDet er en rekke årsaker til dilatasjon av samlesystemet uten at det foreligger obstruksjon. Dekan deles i 4 hovedgrupper av årsaker: 1- anatomiske varianter. 2- høy diurese. 3- deformerteeller runde calyces, medfødt. 4- deformerte eller runde calyces, akkvirerte.Årsak med obstruksjonDet er også en rekke årsaker til obstruktiv dilatasjon av samlesystemet. Disse kan deles i 3hovedgrupper etter lokalisasjon: 1 – intraluminale. 2 – i veggen. 3 – utenfor veggen. Utovergenerell påvisning av dilatasjon er konkrementer er den mest aktuelle problemstillingen iultralydsammenheng og vil omtales nærmere.KonkrementerTilgrunnliggende patologi? – infeksjonsforandringer, nephrocalcinose, medullær svampnyre.Påvisning av konkrementet – ekkosterk struktur med bakenforliggende skygge, twinkelingartefact.Konkrementets størrelse og avstand fra ureterostiet.Grad og nivå av obstruksjon. Passasje av urin? – jet fra ureterostiene. OBS Det tar timer fraakutt obstruksjon oppstår til tydelig dilatasjon er utviklet.RI forhøyet > 0,7 (første 8 timer) eller sideforskjell av RI > 0,1.GravideForekommer normalt fra 6.-10. svangerskapsuke. Ved 20.uke har ca ¾ synlig dilatert høyrenyrebekken. Høyre nyre har oftere og mer uttalt enn dilatasjon enn venstre nyre. Normal RI.Normaliseres vanligvis raskt etter fødselen, men kan vedvare opp til tre måneder postpartum.Forårsakes av mekaniske forhold, hormonpåvirkning og øket blodgjennomstrømming. URINBLÆRENUrinblæredivertiklerTrabekulert urinblæreUrotheliale tumores

Universitetet i Oslo Oslo universitetssykehus

Kurs i Urogenital radiologi

Jarl Å. Jakobsen 1

jåj jåj

KONTRASTMIDLER FOR RØNTGEN OG MR

- uroradiologisk rettet - Jarl Åsbjörn Jakobsen, Dr.med., MHA.

Professor, Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo.

Overlege, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, Enhet for abdominal Radiologi - Rikshospitalet,

Klinikk for diagnostikk og intervensjon, Oslo universitetssykehus.

Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet

Kurs i urogenital radiologi, 9. deseember 2013

jåj Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet

AKTUELLE PROBLEMSTILLINGER • Farmakokinetikk • Farmakodynamikk • Akutte bivirkninger – prevensjon, diagnostikk og behandling • Senbivirkninger – prevensjon, diagnostikk og behandling • Renale bivirkninger og dialyse • Ekstravasering • Metformin og lactoacidose • Graviditet og amming • Effekt på thyroideafunksjonen og pheochromocytom • Gadolinium som røntgenkontrastmiddel • Interaksjoner • Applikasjon – relasjoner mellom injeksjon og skanneprotokoller • Røntgen og kontrast i bildene, skann-parametre


HELSEPERSONELLOVEN KONTRASTMIDLER ER LEGEMIDLER

• § 4 – Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger

i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

• § 5 – Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell

hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Helsepersonelloven §5

– Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.

• § 11 Bare leger og tannleger kan rekvirere reseptbelagte legemidler. Departementet kan i forskrift bestemme at annet helsepersonell med autorisasjon eller lisens kan få begrenset rekvireringsrett.


Forskrift om legemiddelhåndtering

• § 4. Virksomhetsleders ansvar – Virksomhetsleder er ansvarlig for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig

og i henhold til gjeldende lover og forskrifter. – Når virksomhetsleder ikke selv har legemiddelkompetanse, skal det utpekes en faglig

rådgiver med slik kompetanse. – Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse utfører

oppgaver innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Helsepersonells kompetanse må vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner, oppgavens art og den oppfølgning som gis.

– Virksomhetsleder skal sørge for at studenter bare gis oppgaver i tråd med helsepersonelloven § 5 annet ledd.

• Til § 7: – Til 1. ledd: Virksomheten skal jf. § 4 utarbeide rutiner for istandgjøring av legemidler: Når

det gjelder legemidler til injeksjon og infusjon tilrådes det at det gjøres dobbelkontroll av legemiddel og utregning av dose. Ved infusjoner bør utregning og innstilling av infusjonshastighet inkluderes i kontrollen. Holdbarhet kan variere fra timer til år og må derfor merkes særskilt.


KONTRASTMIDLER FOR RØNTGEN (R-KM)


R-KM I NORGE1: Fysikokjemiske egenskaper Kontrastmiddel (Salgsnavn)

Iod [C] mg I/mL

Viskositet mPas 37o

Osmolalitet mOsm/kg H20

Na+

mmol/L *Ca++

mmol/L

Iodixanol (Visipaque) 320 11.4 290 (iso) 19 0.3

Iohexol (Omnipaque) 300 6.3 670 (lav) 0 0

Iobitridol (Xenetix) 300 6.0 700 (lav) 0 0

Iomeprol (Iomeron) 300 4.5 520 (lav) 0 0

Iomeprol (Iomeron) 400 12.6 730 (lav) 0 0

Iopromide (Ultravist) 300 5.4 610 (lav) 0 0

Ioversol (Optiray) 300 5.5 650 (lav) 0 0

Ioxaglate (Hexabrix) 320 7.5 580 (lav) 155 0

*Fri ionekonsentrasjon, Ca++ bundet til EDTA ikke inkludert. Modifisert etter Dunkel et al. Acta Radiol. 1995; og Jakobsen JA. EJR 2007

1) per november 2013, nettutgaven av Felleskatalogen



Jarl Å. Jakobsen 2


KONTRAST-ELIMINASJON

Fortynning

jåj

Praktisk farmakokinetikk – 1

Vaskulær fase Senfase

kar

Vaskulær fase i hjernen Senfase i hjernen

kar i hjernen

hjernevev utenfor kar ?

VANLIG VEV

HJERNEVEV MED BLOD-HJERNE-

BARRIERE

vev utenfor kar

©J.Å. Jakobsen

jåj

BLODKAR I NYREPARENCHYMET

Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet jåj

NEFRONET OG SAMLERØRENE


Kortikale nefroner 85 % Juxtamedullære nefroner 15 % (I rotte er 30 % juxtamedullære) CJ Lote. Principles of renal physiology, 2nd ed, Croom Helm 1987.

jåj

CM

Na+ Na+

H2O

Na+ H2O

Na+

H2O

Na+

H2O Na+

Na+

Na+

H2O

H2O

Kontrasten konsentreres 50-100 x på sin vei gjennom nefronet

RENAL KONTRASTFYSIOLOGI


Kontrast konsentreres mot papillen



Jarl Å. Jakobsen 3

jåj

KONTRASTFORDELING I NORMAL NYRE


Sekunder post inj. 20 30 40 60 140

100

150

200

250

300

350

50

HU Cortex i nyren

Aorta

Medulla

Etter 90 ml 300mgI/ml ved injeksjonshastighet 3 ml/sek, 60 pasienter

Fritt etter LeMaitre et al, 2002

100

150

200

250

300

350

50

10 0


TRANSIT-TID

Se også: Daghini et al., Comparison of Mathematic Models for Assessment of Glomerular Filtration Rate with Electron-Beam CT in Pigs. Radiology: Volume 242: Number 2—February 2007


Urinvolum

Baseline 0

50

100

150

200

250

300

350

0.3 g I/kg

0.6 g I/kg

1.2 g I/kg

mL/time

0-1 timer

NaCl 0.9%

jåj

OSMOLAITET I URINEN ETTER I.V. INJEKSJON (friske frivillige)


0

100

200

300

400

500

600

700

800

Before 4h 24h 48h 120h

mO

sm/k

g H

2O

Osmolalitet i urinen etter iodixanol 0,9 mgI/kg i.v.

jåj

Timer etter inj. 1 2 4 12

logC (kons.)

3

Normal

Nyresvikt

Farmakokinetikk - plasma clearance

GFR


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 24 48 72 96 120

mg I/ml Serum- og urinkonsentrasjoner av jod hos nyrefriske og nyresviktpasienter (GFR ca 20 ml/t)

37

Urin, nyresvikt Urine, normal Serum, nyresvikt Serum, normal

Timer

Kinetikk normalt og ved nyresvikt

1

2

3



Jarl Å. Jakobsen 4


EKSTRARENAL KONTRASTUTSKILLELSE Eksempel: GFR ca 20 ml/min

Før 1 dag 2 dager

3 dager 5 dager 7 dager

Anuri: * > 25 % i galle innen 24 timer * Ca 15 % fra tynntarmsmucosa


KONTRASTMIDLER FOR MR (MR-KM)


KLASSIFISERING AV MR-KONTRASTMIDLER

• Metall: Gadolinium, mangan, jern • Kjemi: Ionisitet, struktur (lineære, makrocykliske),

kompleksstabilitet, osmolalitet og viskositet • Farmakokinetikk: Ekstracellulære, vevsspesifikke, intravaskulære,

metabolisme, utskillelse • Etter magnetiske egenskaper: Paramagnetiske,

superparamagnetiske, relaksivitet (r1) • Etter effekt i bildet

– Positive (dominerende T1-effekt) – Negative (dominerende T2-effekt)


UTVIKLINGEN AV MR-KM

1980

2000

1990

2010 Ekstracellulært Gd-chelat Optimark; Gd-DTPA-BMEA; Gadoversetamide; Linear; Nonionic EU 2007

Ekstracellulært Gd-chelat Magnevist, GD-DTPA; Linear; Ionic EU 1988

Liver specific i.v. Mn-based

Superpara-magnetisk, jernpartikler Endorem, Sinerem

Leverspesifikke p.o. Mn-basert CMC-001

Hepatisk Gd-chelat Multihance Gadobenate dimeglumine Gd-BOPTA; Linear; Ionic. EU 2000.

Hepatobiliært Gd-chelat Primovis t Gadotexetate disodium; Gd-EOB-DTPA; Linear; Ionic ; EU 2004

Ekstracellulært Gd-chelat Omniscan

Gadodiamide ; Gd-DTPA-BMA; Nonionic Linear UK 2002 FDA 1993

Bloodpool Gd-chelat Vasovist Gadofosvesat Gd-DTPA; Linear, Ionic; EU 2005

Ekstracellulært Gd-chelat Dotarem;

Gd-DOTA; Gadoterat meglumine; Cycl ic; Ionic; France 1989 osv

Ekstracellulært Gd-chelat ProHance

Gadoteridol Gb-HP-DO3A Nonionic; Cycl ic, FDA 2002

Ekstracellulært Gd-chelat Gadovist

1.0 Gadobutrol; Gd-BT-DO3A; Cycl ic; Nonionic EU 1999, angio 2003


MR-KONTRASTMIDLER OG NAVN I NORGE

• Dimeglumingadopentetat: Magnevist • Dinatriumgadoksetinsyre: Primovist • Gadobensyre: MultiHance • Gadodiamid: Omniscan • Gadofosvesettrinatrium: Vasovist • Gadoteridol: ProHance • Gadoversetamid: OptiMARK


KJEMI OG STRUKTUR

• Lineære

• Makro-cykliske

• Gadolinium alene er skadelig for kroppen, bindes derfor til et organisk molekyl som kalles chelator eller ligand

• Chelat: Ligand og metall sammen – Mangan (Mn) -chelat, gadolinium (Gd) –chelat



Jarl Å. Jakobsen 5


KONTRASTMIDLER OG NAVN I NORGE

• Dimeglumingadopentetat: Magnevist • Dinatriumgadoksetinsyre: Primovist • Gadobensyre: MultiHance • Gadodiamid: Omniscan • Gadofosvesettrinatrium: Vasovist • Gadoteridol: ProHance • Gadoversetamid: OptiMARK


FARMAKOKINETIKK Fordeling og utskillelse av medikamentet

Extracellulære (EC): Fordeler seg fra blodet til alle rom mellom cellene der det ikke er kontrast. Ut gjennom nyrene.

Lever/gallekontrast: Fordeler seg EC først, deretter går 50 % inn i levercellene, og resten som EC. 50 % skilles ut i galle, 50 % i nyrene.


PARAMAGNETISK MR-KM: eksempel

Vi ser ikke MR-kontrastmidlet, bare dets effekt på vevet! Fra: G. Myhr et al, 2002

jåj

ARTERIELL EFFEKT AV MR-KM


MR-KONTRASTS T1- OG T2-EFFEKT


HÅNDTERING AV RENALT RELATERTE BIVIRKNINGER



Jarl Å. Jakobsen 6


KLINISK FORLØP AV KONTRAST-INDUSERT NYRESKADE

•CIN: redusert nyrefunskjon innen 3 dgr etter kontrast (S-Kr opp 25% eller 44 µmol/l

•S-kreatinin (S-Kr): – Kan ta 24 timer etter kontrast før

S-Kr stiger •Urin:

– Oliguri i svære tilfelle •Persisterende nefrogram

– ikke entydig tegn på patologi •Kontrast-clearance redusert •Normaliseres ofte innen 2 uker •Kan ende i akutt nyresvikt

-1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8

0

200

400

600

800

1000

Dager

S-kr, µmol/l

Kontrast

jåj

INSIDENS AV CIN ER AVHENGIG AV DEFINISJONEN

14,5

3,9

1,8 2,41,3

0

4

8

12

16

Incidens %

Ç >25% Ç >50% Ç >100% Ç >1.0 mg/dL Ç >5.0 mg/dL postprosedyre eller dialyse SCr-endringer

McCullough PA et al. Am J Med. 1997;103:368-375.


RISIKOFAKTORER FOR CIN

• eGFR < 60 ml/min min-1 1,73m-2 før intraarteriell injeksjon • eGFR < 45 ml/min min-1 1,73m-2 før intravenøs injeksjon • Spesielt sammen med:

– Diabetisk nefropati – Dehydrering – Kronisk hjertesvikt (NYHA grad 3-4) og lav LVEF

Nylig hjerteinfarkt, < 24 timer – Aortaballongpumpe – Hypotensjon i forbindelse med inngrep – Lav hematocrit – Alder > 70 år

• Samtidig inntak av nefrotoksiske legemidler • Akutt nyresvikt • Store doser med korte mellomrom


GJENTATTE KONTRASTMIDDELINJEKSJONER

Tegnet etter: Favre H. Insuffisance rénale aigü medicamenteuse. Médicine et Hygiène 1990;48:576-579.

Mnd

Koronar angio

CT m i.v. KM

Arteriografi

J F M A M J J A S O N D 100

200

300

400

500

S-kreatinin (µmol/l)

65 årig kvinne


KONTRASTRETENSJON

Normal

Patologisk

Patologisk

jåj

ASSESSMENT OF RENAL FUNCTION IS IMPORTANT

Department of Radiology and Nuclear Medicine

Made after: Grunnleggende farmakokinetikk – likevekt. Olav Spigset og Lars Slørdal. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1344-5.

Formulas to calculate eGFR exists

The most important is to find the patients with eGFR < 45 ml/min for i.v. iodine-based contrast medium, and eGFR < 30 ml/min for i.v. Gd-based contrast medium.



Jarl Å. Jakobsen 7

jåj

jåj 3B

KRONISK NYRESVIKT – GRADERING

< 15 ± skade Terminal nyresvikt 5

15 - 29 ± skade Alvorlig nedsatt nyrefunksjon 4

45 - 59 ± skade Moderat nedsatt nyrefunksjon 3A

60 - 89 + skade Lett redusert nyrefunksjon 2

> 90 + skade* Nyreskade 1

Glomerulær filtrasjonshastighet (ml/min/1,73 m2) Stadium

Gradering av nyresykdom (CKD)

•Skaden som påvises kan være et urinfunn med proteinuri eller hematuri, eller det kan være røntgenologiske eller ultrasonografiske forandringer i nyrene. Det er imidlertid verdt å merke seg at GFR < 60 ml/min i seg selv definisjonsmessig er ensbetydende med kronisk nyresykdom. GFR synker med 1 ml/min per år etter 40 år. Fra Hartman A et al. Stadienndeling og måling av nyrefunksjon ved kronisknyresykdom. Tidssk Nor Lægeforen 2006; 126: 1198-1200. •3A og 3B-kategoriene er hentet fra Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14.

Moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon 30 - 44 ± skade

jåj

WHICH RG-CM FOR THE ELDERLY?

Department of Radiology and Nuclear Medicine

Chart from GE brochure. Reference:

Poster C-1120, Scientific Exhibit. Contrast Media. S. Wang, X. Wang, F. Li, X. Zhao, Q. Jing, Y. Han; Shenyang/CN. DOI: 10.1594/ecr2010/C-1120


PROFYLAKSE MOT CIN FRA 2012

• Identifiser pasienter med eGFR < 45 ml min-1 1,73 m-2 og andre risikofaktorer

• Annen metode uten kontrast? • Hydrering

– Fysiologisk saltvann – eller IV isoton NaHCO3 – OBS hjertesvikt, levercirrhose

eller andre årsaker til ødem • Begrenset nytte ved ø.hj. • Helst 72 timer mellom

kontrastinjeksjoner • Stoppe NSAIDs: ??

Stacul et al Europ J Radiol 2011 Mueller et al , Arch Intern Med 2002; 162: 329-336 Solomon et al, N Engl J Med 1994; 331: 1416-1420 Hörl WH. Kontrastmittel-induzierte Nephropathie. WKW, 2009:121:15-32.


HYDRERINGSRÅD

• IV 0,9 % saltvann eller drikkevann (100 ml/time, start 4-6 timer før, fortsett i minst 6 timer etter kontrast)

• Eller: – Fysiologisk saltvann: i.v. 1,0 – 1, 5 ml/kg/time I 6 timer før og etter – Natriumbikarbonat: 3 ml/kg/t 1 time før og så 1 ml/kg/t i 6 timer

etter – "In conclusion, it appears that sodium bicarbonate provides equal or superior protection to isotonic saline.

Therefore, the Committee considers that there is enough evidence to recommend that either volume expansion regimen may be used. When normal saline is used, the Committee recommends an intravenous regime of 1.0– 1.5 ml/kg/h for at least 6 h before and after contrast medium administration. For sodium bicarbonate, the most widely used regimen (3 ml/kg/h for 1 h before contrast medium followed by 1 ml/kg/h for 6 h after) seems appropriate, although the dose of sodium bicarbonate should be increased until urine alkalinisation is achieved [81]. The sodium bicarbonate protocol is quicker than the optimal isotonic saline regimen and might be useful for outpatients. Additional studies are required to assess whether a single bolus of sodium bicarbonate administered just before contrast medium administration is effective as Tamura et al. [86] suggested, as this protocol would be extremely useful in daily practice." (Stacul et al 2011)


METFORMIN OG RISIKOPASIENTER

• Risikoen for melkesyreforgiftning angis å være 0,03 tilfeller per 1000 pasientår i preparatomtalen for metformin. Melkesyreforgiftning kan forebygges ved å ta hensyn til disse risikofaktorene: – Metformin skal ikke gis dersom S-Kreatinin er >135 µmol/l hos menn og

>110 µmol/l hos kvinner • Akuttpasient

– eGFR > 60 ml min-1 1,73m-2 : kan fortsette – eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : risikovurdering, stopp medisineringen om

kontrast må gis – Følg så opp nyrefunksjonen før ny start av metformin

• Elektiv – eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : stoppes 48 timer før, start ev på nytt 48

timer etter undersøkelsen om nyrefunksjonen er tilbake på vanlig nivå NB: prosedyrene er forenklet


RØNTGENKONTRAST OG DIALYSE

• Unngå overhydrering hos dialysepasienter som skal ha R-KM • Dialyse etter kontrastinjeksjon beskytter ikke mot

skadevirkning • Tilpassing mellom tid for kontrastundersøkelse og dialyse er

unødvendig • Ekstra dialyse for å fjerne kontrast er unødvendig • CAPD: Ta vare på residualfunksjonen ved å beskytte i henhold

til ESUR guidelines



Jarl Å. Jakobsen 8


HVA ER NSF?

• Tilstanden ble først erkjent i California i 1997 – Cowper SE, Lancet 2000: Tilstanden ikke assosiert med noe kjent agens.

• Relatert til MR-kontrast fra 2006, senere flere publikasjoner – Første publikasjon: Grobner T (2006): Neph Dial Transpl: 9 pasienter med NSF hvorav 5

assosiert m gadolinium (og acidose) – gadodiamide – Senere flere andre (Marckmann et al, Broome et al , osv.)

• Typiske pasienter: – Middelaldrende, avansert nyresvikt, i dialyse

• Hovedtrekk: – Smerte, kløe, erythem og hudindurasjon som starter perifert på ekstremitetene og

vandrer sentralt – Fibrosen kan også affisere lever, hjerte, lunge, muskler – Kan resultere i fleksjonskontrakturer, spesielt i albuer og ankler – Et fåtall pasienter dør, de fleste lever med lidelsen


Sadowski, E. A. et al. Radiology 2007;243:148-157

NSF – KLINISK PRESENTASJON

Broome et al., AJR 2007; 188:586-592

Cowper SE, JACR 2008

Girardi M, JACR 2008.


PATOGENESE OG PROGNOSE

• Utløsende årsaker som har vært diskutert i tillegg til Gd-kontrast – dialyseveske (eller forurensning), erythropoetin, ACE-hemmere,

antistoff mot fosfolipider (vanlig hos nyresviktpasienter), acidose • Patogenese

– Celle: sirkulerende fibrocytter > forlater sirkulasjonen (endothelskade?) > differensierer til dermale fibroblaster

• Hudbiopsi viktig for diagnosen – I 2001 beskrev Cowper et al unike histopatologiske funn.

• Prognose – Noen blir gradvis verre og kan dø (< 5%?) – Noen blir invalide, rullestolsbrukere – Noen blir bra, men ikke de som har kronisk nyresykdom


NSF OG Gd-KM

• NSF utvikles innen 3 mnd (2uker – 3 mnd) etter Gd-KM – FDA per Oct 26, 2006 følgende assosiasjoner: 57 totalt ( Magnevist

6, Optimark 2, Omniscan + Optimark 3, ukjent 3, Omniscan 43) • Av registrerte:

– Etter Omniscan: 85 %, etter Mangevist 10 %, men Magnevist mest solgte (Cowper)

• Men: – NSF sett hos nyresviktpasienter uten at gadolinium er med – NSF sett hos nyresviktpasienter svært lenge etter NSF – Risikopasienter har fått gadolinium uten å få NSF – Studier er biased

� De fleste populasjoner har fått utelukkende eller som oftest Omniscan


FOREKOMST AV NSF ETTER GADOLINIUM

• Thomsens risikoberegninger: – 1000 har fått NSF etter gadolinium i verden, 200 død – 3 % til 7 % av pasienter med nyresvikt vil få NSF etter Omniscan

� (personlig kommunikasjon)

• Deo et al. riakoberegninger*: – Hver us. med Gd hos pasient med ”end stage renal failure” har en

risiko på 2,4 % for NSF • De siste årene er nesten ingen tilfeller registrert

– 6 kjente i Norge

* Clinical Journal of the American Society of Nephrology, March 2007


PREVENSJON

• eGFR før injeksjon er en fordel og nødvendig ved bruk av Gd-KM med høyest risiko – Høy risiko: CKD 4 og 5 og pasienter med redusert funksjon som har

eller har fått lever-tx – Lavere risiko: CKD 3 og barn under ett år – Ingen risiko: Pasienter med normal nyrefunksjon

• Tre RISIKO-klasser av Gd-KM – høy, middels og lav – eGFR (s-CKr) ikke nødvendig når klassen med lavest risiko brukes

• Repeterte doser er en risikofaktor, obs unge personer med sannsynlighet for flere kontroller

• Se: http://www.esur.org/ for detaljer



Jarl Å. Jakobsen 9


Livstidsdose og risiko*

Graph shows frequency of MR imaging and NSF incidence from January 2000 to July 2006 (x-axis). Line = number of gadolinium-enhanced MR examinations, ■= incidence of NSF. The increasing use of MR parallels the identification of patients with NSF.

• Matriale: 1826 transplanterte pasienter

• Fjorten hadde NSF, 13 etter gadodiamide, 1 uten kjent kontrastinjeksjon

• Risiko: Totalt: 0,77%

*Collidge, T. A. et al. Radiology 2007;245:168-175.


NSF: Mayoklinikkens erfaring *

• Retrospektiv studie • 147 921 doser i 95 270 pas • Utbredt co-morbiditet • Generell risk: 0.013 % • Riskogrupper:

– Hemodialyse: 1.0 % – Nyretransplanterte: 0.9 % – Levertransplanterte: 0 %

• 24 av 57 var med sikkerhet eksponert for Gd. Omniscan

”preferred” kontrast medium. * Presentasjon på RSNA 27. nov 2007


Tiltak for å redusere risiko for nefrogen systemisk fibrose ved behandling med MR-kontrastmidler SLM • Europeiske legemiddelmyndigheter har gjort en gjennomgang av gadoliniumbaserte

røntgenkontrastmidler og risiko for nefrogen systemisk fibrose (NSF). Risikoen for NSF ved administrering av MR-kontrastmidler med gadolinium har blitt nøye overvåket siden 2006. Som følge av dette er kontrastmidlene kategorisert i tre risikogrupper:

• Høy risiko: Omniscan (gadodiamid), Optimark (gadoversetamid), Magnevist (gadopentetsyre) Medium risiko: Multihance (gadobensyre), Primovist (gadoksetinsyre), Vasovist (gadofosveset) Lav risiko: Gadovist (gadobrutrol), ProHance (gadoteridol), Dotarem (gadotersyre)

• Råd til leger: • Ved administrering av kontrastmidler med gadolinium, må tiltak iverksettes for å redusere

risikoen for NSF. De konkrete tiltakene for hver risikogruppe er oppsummert her.

• Bivirkninger forbundet med bruk av gadoliniumbaserte kontrastmidler rapporteres til RELIS i din helseregion.

• Sist gjennomgått: 01.02.2011. Første gang publisert: 01.02.2011

• jåj Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet

ESUR Guidelines – www.esur.org

side 52

jåj

HIERARCHY OF EVIDENCE AND MAKING GUIDELINES

8. anecdotal 7. expert opinion

6. case reports 5. cross sectional surveys 4. case-control studies

3. cohort studies

2. randomized controlled trials

1. systematic reviews and meta-analyses

"the higher up a methodology is ranked, the more robust and closer to objective truth it is assumed to be"

Redrawn from: University of Sheffield School of Health and Related Research. Hierarchy of evidence. Available at http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/units/systrev/hierarchy.htm. Accessed 15 October 2006.

• International guidelines are not international law

• Methodology? • Your own

institutional quality system should have guidelines, on level 1 and 2.

jåj

Levels of Evidence

Level A –High-quality randomized controlled trial (RCT) –High-quality meta-analysis

–Well-designed, nonrandomized clinical trial –Nonquantitative systematic review –Lower quality RCTs –Clinical cohort studies –Case-controlled studies –High-quality, historical, uncontrolled studies –Well-designed epidemiological studies

Level B

–Consensus viewpoint –Expert opinion Level C

American Academy of Family Physicians. http://www.aafp.org/x17444.xml. Accessed 8/8/06.

Highest

Lowest



Jarl Å. Jakobsen 10

jåj

CLASSES OF RECOMMENDATION AND LEVELS OF EVIDENCE


CMSC PAPER, F. Stacul 2011



?? & !!

Documents

7 0ASAL NYREFYSIOLOGI med særlig relevans for radiologer ...radiologikurs.com/7 0ASAL NYREFYSIOLOGI med særlig relevans for... · Nærliggende strukturer: psoas, lever, milt, binyrene,