Dolor abdominal agudo o Abdomen Agudo

Presencia de dolor abdominal con duración inferior a 1 semana, que va progresivamente empeorando

Características definitorias1. Ser originado y referido al abdomen2. Agudo por su cronología (< 7 días)3. Acompañado de alguna alteración del

tránsito intestinal (diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos)

4. Intensidad moderada o grande en aumento, con deterioro grave del estado general

Clínica y Dx› Representa un reto de habilidades, conocimientos y paciencia

› Historia clínicaDatos generalesCaracterísticas del dolorSíntomas acompañantes

Características del dolor abdominalLocalización

•Sitio de inicio•Evolución•Sitio en el momento de Ex Fx

Tanto al inicio del cuadro como al momento de la exploración, el enfermo debe señalar el sitio exacto. Esto funciona mas en apendicitis aguda, (74% de casos, dolor en FID)

Irradiación Trayecto del dolorFactores agravantes Ingesta de comida, tos, respiración, posición,

defecación, micción

Progresión e intensidad

Como inicia dolor, como va evolucionando, aparición de náuseas y vómitos. (casi 100% de ptes con apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, ref. dolor y luego vómitos)

Duración Tiempo de evoluciónForma de inicio Súbito, rápido, gradualForma actual y tipo Cólico intermitente o contínuo

Valorar episodios previos similares, presencia de sintomatología general (fiebre, astenia, mialgias, pérdida de peso)

Exploración física› Hoy en día se permite administrar analgesia

o sedación de corta duración tras una exploración abdominal sistemática

› Inspección› Auscultación

Debe hacerse antes de la palpación Lo más importante de los RGI es su

evolución, se puede establecer: Hiperactividad Disminución o ausencia Soplos vasculares

› Percusión

Palpación› Solo 1/3 a la ½ de los casos presentas dolor sobre

el área correspondiente al órgano lesionado› Iniciar palpación superficialmente en la zona

distante al dolor y acercarse progresivamente› La intensidad del dolor no es útil› Rebote (+), Sg de Blumberg

Indicación de irritación del peritoneo Forma correcta para que sea significativo Presión con la palma de la mano manteniéndola

por 30 – 60 seg, cuando el paciente este desprevenido se soltara bruscamente, valorando si el rebote es positivo

Sg de Blumberg se asocia a rebote positivo en FID

Sg de Rovsing se asocia a rebote en FII

Localización del dolor y patologías según cuadrantes abdominalesCSD Epigastrio CSI

Patología de vesícula y VBPancreatitisAbsceso subdiafragmáticoPerforación ulcus pépticoApendicitis retrocecalNM y pleuritisNefropatía derColonopatía ascendente

Ulcera gastroduodenalPancreatitisEsofagitisApendicitisIAM inferior

Perforación ulcus pépticoPancreatitisPatología esplénicaAneurisma aortaAbsceso subdiafragmáticoNefropatía izq.Neumonía y pleuritis, IAMColonopatía ascendente

Periumbilical mesogastrioPancreatitis, Obst. intestinalUlcus pépticoAneurisma aorta abdominalTrombosis – isquemiaApendicitis, DiverticulitisHernias complicadas

CID (FID Hipogastrio CII (FII)Apendicitis agudaAdenitis mesentéricaDivertículo de MeckelIleítis. Enf. CrohnPatología urinaria y renal der.Torsión testicularPerforación y/o neoplasia

Apendicitis agudaPatología ginecológicaPatología renoureteralTorsión testicularEnf. Isquémica intestinalPatología vesical

Diverticulitis agudaPatología ováricaEnf. Isquémica intestinalPatología renal izq.Patología colon izq.Colitis isquémicaTorsión testicular

› Detectar zonas de resistencia muscular (defensa) Constituye Sg de irritación peritoneal Debe diferenciarse la contractura involuntaria

de la voluntaria (sin valor semiológico) La contractura generalizada da lugar al

abdomen en tabla› Palpación profunda

Pone de manifiesto: Visceromegalia Hernias Eventraciones Masas Tumoraciones

› Sg de Murphy (CCC…)

› Examen rectal› Examen genital

Dx› Pruebas complementarias› Lab´s

No deben solicitarse en forma rutinaria Solo en relación con la clínica del paciente y

sospecha patológica En presencia de abdomen agudo los de mayor

valor son: Hemograma completo Orina QQSS Glucosa Pruebas de coagulación Electrolitos Amilasa y lipasa Gasometría Prueba de embarazo

Rx de tóraxRx de abdomenUSG abdominalTAC abdominalRM abdominal

Tratamiento› Establecer Dx diferencial entre

patologías Qx y no Qx› Observación y Tx médico, cuando no

se llega a Dx, con analgesia pautada

Patologías con indicación de Tx Qx urgente› Apendicitis aguda› Peritonitis localizada o difusa› Absceso no drenable percutáneamente› Obstrucción intestinal› Isquemia intestinal› Aneurisma aórtico complicado –

disección aórtica› Neumoperitoneo› Masa inflamatoria con sepsis abdominal› Extravasación de contraste en Rx

(perforación)

Patologías que según su evolución pueden requerir Tx Qx›Colecistitis aguda›Pancreatitis aguda›Diverticulitis aguda

Enfermedad por reflujo Gastro Esofágico

La ERGE, trastorno de la motilidad Se caracteriza de forma primaria

por pirosis (ardor de estomago a faringe) Se debe al reflujo del contenido

gástrico hacia el esófago Afecta a más de 60% de adultos 80% de mujeres embarazadas

Sintomatología› Ardor › Disfagia› Sabor agrio› Regurgitación del contenido gástrico

hasta la boca› Tos crónica› Broncoespasmo› Dolor torácico› Laringitis› Ansiedad temprana› Sensación de plenitud abdominal› Meteorismo con eructos

Etiología› Esfínter esofágico inferior incompetente› Fármacos que disminuyen la presión del EEI

β bloqueadores Bloqueadores β adrenérgicos Teofilina Alendronato Sedantes/tranquilizantes

› Alimentos que disminuyen la presión del EEI Chocolate Cebollas amarillas Menta

› Tabaco, alcohol, café› Embarazo› Hipersecreción de ácido por el estómago› Hernia hiatal ???

Dx diferencial› Enfermedad ulcerosa péptica› Angina inestable› Esofagitis infecciosa

Herpes Candida

› Esofagitis medicamentosa Doxiciclina KCl

› Espasmo esofágico› CA esófago

Tratamiento› Modificación básica de los hábitos de vida

Ingerir comidas pequeñas No acostarse hasta 2 – 3 horas después de haber comido

Elevar 15 cms la cabecera de la cama Reducir consumo de:

Grasa Chocolate Café Bebidas cola Alcohol Tabaco

Tratamiento médico Antireceptores de H2

› Ranitidina 150 mg BID› Cimetidina 400 mg BID› Alivian síntomas hasta en 60% de los casos

› Curación endoscópica en 50%› Dosis más altas (Ranitidina 600 mg/d) aumentan curación hasta en 75% a un costo más alto

Inhibidores de la bomba de potasio› Son más eficaces que los ARH2 en dosis

convencionales› Omeprazol 20 mg/d› Lansoprazol 30 mg/d› Rabeprazol 20 mg/d› Pantoprazol 20 mg/d› En esofagitis más graves se pueden necesitar

dosis más altas Omeprazol 20 – 40 mg BID

› Los síntomas nocturnos intratratamiento se pueden tratar añadiendo un ARH2 al acostarse

› Después de la respuesta inicial se puede continuar tratamiento con ARH2, por razones de costos, si los síntomas se pueden controlar

Fármacos procinéticos› Pueden aumentar la eficacia de los ARH2

y los IBP, en pacientes con vaciamiento esofágico deficiente

› Cisaprida (eliminada del mercado en USA)

› Metoclopramida 10 mg, ½ hora antes de las comidas y al acostarse

› Efectos colaterales Síntomas colinérgicos (Rubefacción, Cólicos abdominales, Polaquiuria)

Efectos en SNC (somnolencia, agitación, discinesia, temblor)

Cirugía› Fundoplicatura

indicacionesNecesidad de dosis continuas o crecientes de fármacos

Pacientes buenos candidatosCuando no conviene tratamiento continuo con IBP

Fracaso de tratamiento médico, más en jóvenes

Éxito en 90% de pacientes con laparoscopía

Procedimiento quirúrgico que consiste en realizar pliegues en el fundus gástrico, alrededor del extremo inferior del

esófago.Esta es una funduplicatura de 360º y consiste en cubrir el

esófago abdominal con el fondo gástrico.

Enfermedad ulcerosa péptica Se caracteriza por formación de

una úlcera en el estomago o duodeno.

Duodenal 200,000 – 400,000 anuales

Gástrica 50,000 – 100,000 anuales 90% se localiza en 1ª porción de

duodeno Gástrica en curvatura menor

Signos› Ex Fx no proporciona datos significativos› Puede presentar

Dolor epigástrico Taquicardia Palidez Hipotensión Náuseas y vómitos Abdomen en tabla Rebote positivo Hematemesis o melena

Etiología› Helicobacter pylori› AINES, esteroides› Incompetencia de píloro o del esfínter esofágico

inferior› Ácidos biliares

Helicobacter pylori› Bacilo gramnegativo, espiralado, productor

de ureasa› Se encuentra en casi 99% de pacientes con

úlcera duodenal› 70 – 80% de aquellos con úlcera gástrica› Su presencia se puede verificar por:

Métodos no invasivos Anticuerpos séricos anti – H. pylori Prueba de urea espirada marcada con carbono

Biopsia endoscópica Prueba rápida de la ureasa (CLO – test) Histopatología Cultivo

Esquema Dosis Duración Curación

ClaritromicinaAmoxicilinaIBP

500 mg PO BID1 g PO BIDBID

10 – 14 días 86 – 92%

MetronidazolClaritromicinaIBP

500 mg PO BID500 mg PO BIDBID

10 – 14 días 87 – 97%

MetronidazolAmoxicilinaOmeprazol

500 mg PO BID1 g PO BID20 mg PO BID

10 – 14 días 77 – 83%

Tratamiento

AINE y ASA› Pueden dañar la mucosa de cualquier región› Se asocian con mayor incidencia de gastritis

y EUP› Tratamiento con fármacos antisecretorios

mejoran síntomas, en ptes. con necesidad de Tx con AINES

Ulceras malignas› 5% de casos de ulceras gástricas› Mas probabilidad de ser malignas

Solitarias En curvatura mayor Pacientes con gastritis atróficas, crónicas,

anemia perniciosa, pólipos, Qx previa por EUP

› Las duodenales casi nunca son malignas

Síndrome de Zollinger – Ellison› Causado por tumor secretor de gastrina

de las células no β de los islotes pancreáticos o del duodeno

› La hipersecreción resultante de ácido gástrico provoca múltiples úlceras en lugares no habituales, refractarias a Tx convencional, o recurrentes luego de Qx

› Diarrea› Síntomas de RGE› Determinar nivel sérico de gastrina en

ayunas› Suspender Tx por lo menos 5 días antes› Tx con IBP en dosis altas

Tratamiento (Supresión ácida)Fármaco EUP ERGE Tx IV

Ranitidina 150 mg BID300 mg al acostarse

150 – 300 mg 2- 4 veces/d

50 mg c/8 h

Omeprazol 20 mg/d 20 – 40 mg, 1 – 2/d

Lansoprazol 15 – 30 mg/d 15 – 30 mg ,1 – 2 /d

Pantoprazol 20 mg/d 20 – 40 mg, 1 – 2 /d

Otros fármacos› Sucralfato

Reviste la superficie mucosa sin bloquear la secreción ácida

Puede ser tan eficaz cono los ARH2 y antiácidos en dosis altas

Efectos colaterales Estreñimiento Disminución de biodisponibilidad de algunos

fármacos› Antiácidos

Raramente se usan Útiles como suplemento terapéutico para aliviar

dolor Dosis 30 ml de antiácido líquido de alta potencia

c/4 – 6 veces al día› Medidas no farmacológicas

Modificación dietética, no tabaco, no alcohol

› Cirugía Sus indicaciones han disminuido por el advenimiento de mejores fármacos

Complicaciones de EUP› Hemorragia digestiva› Obstrucción de salida del tracto

gástrico› Perforación› Pancreatitis

Por penetración de úlcera al páncreas

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Obstrucción intestinal Cuadro clínico originado por la

detención completa y persistente del tránsito de gases y contenido intestinal en algún punto del tubo digestivo

Importante diferenciar 2 cuadros› Íleo paralítico› Obstrucción mecánica

Íleo paralítico› Supone alteración en la motilidad intestinal sin

que exista un obstáculo real al tránsito intestinal

› Se produce por reflejo Traumatismos pélvicos Traumatismos de columna 2º. a procesos infecciosos intraabdominales 2º. a procesos infecciosos retroperitoneales Alteraciones metabólicas

Uremia Hipokalemia (más común) Coma diabético Post cirugía

Clínica› Náuseas› Vómitos› Dolor abdominal generalizado de

intensidad leve› Cese de emisión de heces y gases› Distensión abdominal

Ex Fx› Abdomen distendido› Timpánico› Generalmente ausencia de ruidos

peristálticos› No irritación peritoneal

Pruebas complementarias› Rx de abdomen decúbito y sentado› Hemograma y QQSS sin alteraciones

importantes Tratamiento

› Tratar causa subyacente› NPO HNO› Reponer líquidos› Corregir desequilibrio electrolítico› Atb´s si se sospecha proceso infeccioso› SNG

Obstrucción mecánica› 2 entidades, obstrucción de intestino delgado

o grueso› Causas más frecuentes

Intestino delgado1. Bridas o adherencias en pacientes

operados (35 – 40%)2. Hernias incarceradas (20 – 25%)

Intestino grueso1. Neoplasias del recto – sigmoides

En menores de 2 años Invaginación intestinal Vólvulos

En pacientes mayores Diverticulitis aguda

Clínica› Dolor abdominal tipo cólico y difuso (Sn

más frecuente)› Al producirse isquemia y gangrena

intestinal será continuo e intenso› Náuseas› Vómitos

Claros en estenosis pilórica Biliosos en obstrucciones del ID alto Fecaloideas en obstrucciones bajas

› Ausencia de emisión de gases y heces› Alteraciones hidroelectrolíticas

Ex Fx› Valorar edo. general del paciente,

deshidratación, fiebre› Grado variable de distensión abdominal› Buscar cicatrices quirúrgicas› Buscar hernias› Dolor difuso a la palpación› Sg de irritación peritoneal› Defensa muscular› RGI aumentados, de lucha, tono metálico› Luego se ausentan al evolucionar el cuadro› Tacto rectal (IMPORTANTE)

Fecalomas Neoplasias rectales Masas abdominales Sangre en heces Presencia o ausencia de heces

Pruebas complementarias› Electrolitos› Hematología completa

Leucocitosis› Rx de abdomen en decúbito y sentado

Tratamiento› NPO HNO› SNG› Rehidratación y electrolitos› Atb´s si se sospecha sepsis

Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas Metronidazol 500 mg IV c/8 horas

En obstrucción por bridas› Tx conservador al inicio (resuelve solo)› Si no resuelve en 48 – 72 horas o deterioro

clínico, Tx Qx de urgencia Hernia incarcerada

› Tx Qx urgente Neoplasia obstructiva recto sigmoidea

› Incompleta: preparar al paciente para cirugía electiva

› Tx Qx si dilatación del marco colónico es importante (ciego de 10 cm), o existen signos de necrosis intestinal

Vólvulo del sigmoide› Intentar desvolvulación mediante sonda rectal,

enema de bario, rectosigmoidoscopia

APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda Una de las causas más comunes

de emergencia abdominal Aprox. 1% de cirugías

abdominales Infrecuente en la infancia Incidencia máxima entre los 10 –

30 años Puede ocurrir a cualquier edad Relación hombre/mujer es de 2:1

Síntomas› El dolor típico es al inicio visceral

difuso, central, mínimamente severo› Luego somático, más severo› Localizado con frecuencia en epigastrio

o área periumbilical› Anorexia› Náuseas› Vómitos aparecen después (si los hay)› Luego de 8 h, dolor migra a FID› Al consultar la duración del dolor es

menor a 24 h en 75% de los pacientes

El dolor puede iniciar de una vez en FID

O ser difuso y nunca localizarse Puede haber dolor en región

renal derecha, en apéndice retrocecales altas

Antecedente de comienzo reciente de diarrea o estreñimiento no es muy útil

Ex Fx› Dolor máximo a la palpación en el área del

punto de McBurney› Sg de irritación peritoneal

Pedir al pte que tosa Saltar sobre los talones Produce dolor en FID en 85% de los casos Signo de Rovsing: dolor en FID al comprimir la FII

Signo de Blumberg positivo (rebote en FID Defensa muscular en FID (voluntaria al inicio)

Masa abdominal› Absceso› Plastrón

Sg del psoas› La cadera derecha son frecuencia se

mantiene en flexión leve para mantener el músculo iliopsoas relajado

› La extensión de la cadera› O mayor flexión contra resistencia de la

misma› Provoca dolor (Sg de psoas +)› Es raro en apendicitis precoz› Puede ser positivo en pacientes normales

›Sg del obturadorDolor con la rotación interna del muslo derecho flexionado

›Tacto rectalUtilidad limitadaSg de San Martino +

SIGNOSAaron: Dolor o angustia en epigastrio o región

precordial, por la presión del punto de McBurney.Baron: Sensibilidad a la presión del músculo psoas

derecho. → Apendicitis CrónicaBassler: Dolor súbito de gran intensidad provocado al

oprimir con el pulgar un punto en la fosa ilíaca derecha contra el psoas ilíaco. Para ello se hunde el pulgar a la vez que se desplaza hacia la derecha.→Apendicitis crónica o latente.

Blumberg: Descompresión brusca de la región cecal, es mucho más dolorosa que la compresión misma (signo de Rebote). → Apendicitis + peritonitis.

Brittain: Palpación del cuadrante inferior derecho produce la retracción del testículo del mismo lado. → Apendicitis Gangrenosa.

Cope: Sensibilidad en el apéndice al estirar el músculo psoas por extensión del miembro inferior.

Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido profundo de la mano de izquierda a derecha a lo largo del colon transverso mientras se ejerce una presión profunda sobre el colon descendente con la otra mano.

Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha.Donnelly: Dolor por la presión sobre y debajo del

punto de McBurney estando la pierna derecha en extensión y aducción. →Apendicitis Retrocecal.

Dubard: Se produce dolor por la compresión del Neumogástrico derecho en el cuello.

Horn: Dolor por la tracción del cordón espermático derecho.

Iliescu: Dolor por compresión del nervio frénico en el cuello.

Jacob: La fosa ilíaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente ésta se produce un dolor intenso. → Indicio de Flogitis Peritoneal

Kahn: Bradicardia en la apendicitis gangrenosa.Lockwood: El examinador palpa la fosa ilíaca derecha

en el punto de McBurney con los últimos tres dedos de la mano izquierda, si percibe el paso de flatulencia y este paso se repite a menudo después de una espera de un minuto o más.→ Apendicitis Crónica o Adherencias vecinas al Apéndice.

McBurney: Punto de sensibilidad especial en apendicitis, situado a ± tres traveses de dedo por encima de la espina ilíaca anterior superior derecha, en una línea imaginaria que va de esta al ombligo.

Madelung: Notable aumento de la temperatura rectal sobre la axilar. → Peritonitis Purulenta.

Mannaberg: Acentuación del 2º ruido cardíacoMastin: Dolor en región clavicular.Meltzer: Dolor por la compresión del punto de

McBurney, al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho con la rodilla en extensión.

Morris: Dolor en el Punto de Morris Ott: Sensación dolorosa de estiramiento dentro del

abdomen, estando el paciente en decúbito lateral izquierdo.

Del Pinzamiento del Flanco de Piulachs: Con el pulgar por sobre y dentro de la espina ilíaca y los otros dedos en la fosa lumbar, se abarca el flanco del paciente, se provoca dolor y defensa parietal que impide el cierre de la mano.

Priewalsky: Disminuida capacidad de sostener levantada la pierna derecha.

Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfínter de O’Beirne → Banda de fibras en la unión del Colon y el Recto.

Richet y Nette: Contracción de los aductores del muslo derecho.

Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.

Rovsing: Presión sobre el lado izquierdo, en un punto correspondiente al de McBurney del lado derecho, despierta dolor en este punto únicamente en Apendicitis, no en otras afecciones intestinales.

Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha y al mismo tiempo se presiona el ciego se produce un dolor agudo.

Soresi: Estando el paciente en posición supina con los muslos en flexión, si se comprime la flexura hepática del colon mientras el paciente tose, se provoca dolor en el punto de McBurney.

Summer: El aumento de tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de una fosa ilíaca → Apendicitis, Litiasis Ureteral, Torsión de Quiste Ovárico Pediculado.

Ten Horn: Tracción moderada de cordón espermático derecho produce dolor.

Tressder: Decúbito prono alivia el dolor.Volkovitsch: Relajación notable de los músculos

abdominales en la fosa ilíaca derecha → Apendicitis Crónica Recurrente.

Wachenheim-Reder: Dolor por el tacto rectal en región ileocecal.

PUNTOSPunto de Clado: Área de sensibilidad, situada en la

intersección de la línea semilunar derecha [(de Spiegel), borde interno de la porción carnosa del músculo transverso del abdomen], y la línea que une ambas espinas ilíacas anteriores y superiores, en el borde externo del músculo recto abdominal.

Punto de Jalaguier: Punto en el centro de una línea trazada desde la espina ilíaca derecha a la sínfisis del pubis, doloroso a la palpación.

Punto de Kümmer: Punto sensible a 1 ó 2 cms. debajo del ombligo y ligeramente a la derecha. → Apendicitis Crónica.

Punto de Lanz: Punto que indica la posición ordinaria de la Apéndice, en la unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la línea que une las espinas ilíacas.

Punto de Lenzmmann: Punto sensible a 5 ó 6 cms. de la espina ilíaca antero superior derecha, en una línea que une ambas espinas ilíacas.

Punto de Lothlissen: 5 cms. por debajo del punto de McBurney.

Punto de Morris: 4 cms. debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina ilíaca antero superior derecha.

MANIOBRASManiobra de Haussmann:

Simultáneamente que se presiona el punto de McBurney, se levanta el miembro inferior derecho, extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos 60°, el dolor aumenta en Apendicitis.

Maniobra de Lombardi: Desplazamiento del punto doloroso apendicular al desplazar el ciego hacia la línea media.

Laboratorios› Al inicio los Lab's son de poco valor› 1/3 de Ptes tendrán leucocitos nl´s› Más de la mitad los aumentaran

levemente› Cuando los hallazgos clínicos están

alterados tienen preponderancia sobre los Lab´s

› Se encuentra leucocitosis con predominio de PMN

› Aun GB nl´s con predominio de PMN› Orina

Rx Son de poca utilidad Puede demostrarse fecalito Escoliosis derecha Borramiento del psoas derecho Ausencia de gas en ID de FID O aumento en el resto del

intestino Borramiento de grasa

preperitoneal

Tratamiento

›Quirúrgico

DIARREAS AGUDAS

Diarreas agudas Definición

› Aumento del volumen de las deposiciones (>250 g/día) o de su contenido acuoso (>70%)

› Aumento del número de deposiciones habituales (>3/día ó >2 si se acompañan de síntomas intestinales

› Diarrea aguda: dura menos de 1 – 2 semanas

› Diarrea persistente: dura más de 2 semanas

› Diarrea crónica: cuadro supera 1 mes

Gastroenteritis aguda (GEA) o enterocolitis› Se caracteriza por diarrea de menos

de 2 semanas› Acompañada o no de: Vómitos Dolor abdominal

› Producido por un germen o toxinas› Se clasifican de forma práctica y

urgente en función de su gravedad

Clasificación inicial de las diarreas agudas según gravedadDiarreas leves En sujetos previamente sanos

No fiebreNo moco, sangre o pus en hecesNo Sg de DHENo alteración en la vida cotidiana del paciente

Diarreas moderadas

Alteraciones iónicas levesVómitos frecuentesDolor abdominal intensoLimitan la actividad del enfermoDiarreas leves en grupo de riesgo

Diarreas graves PostraciónFiebre (>38°)Sg y Sn de DHESangre, moco o pus en hecesDiarreas moderadas en grupo de riesgo

Diarreas muy graves

ShockInsuficiencia renal establecidaDiarreas graves en grupo de riesgo

Grupo de riesgo: ancianos, enfermos con patología crónica de base, inmunodeprimidos, patología vascular asociada, gastrectomizados

Clínica› Anamnesis

Número de deposiciones Hábito intestinal anterior Productos patológicos en las heces Duración del proceso Síntomas acompañantes, sed, vómitos, dolor abdominal, oliguria, síntomas neurológicos, etc.

Fiebre Ingesta de carne, pescado crudo, marisco

Tx previo con atb´s Viajes

Ex Fx:› Signos de DHE

Sequedad de mucosa Signo del pliegue cutáneo Tono ocular

› Nivel de conciencia› Signos de inestabilidad hemodinámica

Ortostatismo Taquicardia con la bipedestación

› Dolor abdominal difuso› No Sg de irritación peritoneal› RGI aumentados

Pruebas complementarias para estudio de las diarreas

Ptes. con diarreas leves Solo Hx clínica y Ex Fx

Resto Ptes. con diarrea, en un primer momento

•Hemograma•Electrolitos•Urea•QQSS•Gases venosos

2º. Escalón de pruebas complementarias

•Gases arteriales en caso de Shock•Coprocultivos•Detección de toxina de C. dificile con uso de atb´s•Hemocultivos•Sospecha de cólera heces frescas•Rx abdomen simple

Tratamiento› La mayoría ceden en forma

espontánea, sin Tx específico› Se establece el Tx en función de la

gravedad› Diarreas leves

Tx domiciliario Ingesta sin lactosa, rica en hidratos de carbono

Abundante aporte de líquidos PO (2 – 3 lts/d)

Sol. oral recomendada por OMS (SRO)

En personas previamente sanas puede usarse:› Bebidas deportivas› Jugos de fruta diluidos› Caldos o sopas

Aporte calórico si se tolera› Papas, arroz, pasta› Plátanos, yogurt, sopa

No leche y derivados No alimentos ricos en residuo (verduras,

legumbres) No productos con cafeína

Diarreas moderadas› Rehidratación oral domiciliaria con

reevaluación a las 48 horas› Criterios de hospitalización

Ptes con aumento del riesgo de bacteriemia (ancianos, inmunodeprimidos, gastrectomizados)

Intolerancia oral Ingesta previa de atb´s por cualquier motivo Sospecha de abdomen agudo o etiología no

infecciosa› Ptes ingresados deben estar en aislamiento

intestinal› H/ coprocultivo, hemocultivos

Diarreas graves› Hospitalización› Rehidratación IV› Tx atb´s en:

Sg y Sn de diarrea bacteriana y/o disentería (fiebre, diarrea sanguinolenta, sangre oculta, leucocitos en heces)

Más de 8 deposiciones/d o Sg de DHE Síntomas >1 semana o s/ infección por Giardia Ancianos, inmunocomprometidos, diabéticos,

hepatópatas, etc.› Tx atb´s empírico

Ciprofloxacino 500 mg/12 h, PO, por 5 días Levofloxacino 500 mg/24 h, PO, por 5 días Cotrimoxazol 160 – 800 mg/24 h, PO, por 5 días (+

resistencia)

Sospecha/infección parasitaria› No está indicado hasta tener R de lab´s› Amebiasis

Metronidazol 750 mg/8 h PO, por 7 días Yodoquinol 650 mg/8 h PO, por 20 días

› Giardiasis Metronidazol 250 mg/8 h PO, por 5 días

Ptes con Tx atb´s previos› Suspenderlos› Si no se puede cambiarlos› Coprocultivos› Determinar presencia de toxina de C. dificile› Si sospecha de colitis pseudomembranosa +

deterioro de pte: Metronidazol 500 mg/8 h, PO, por 7 – 14 días

Tratamiento no específico› Si fiebre o dolor abdominal

Paracetamol 500 – 750 mg/6 h, PO› Antidiarreicos

ContraindicadosFrenan peristaltismo y vaciamiento intestinal

Prolongan la enfermedadLos microorganismos y toxinas permanecen por más tiempo en contacto con la mucosa intestinal

PANCREATITIS

Pancreatitis aguda Inflamación súbita del páncreas, debido

a la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas

40 – 60 años > incidencia Pancreatitis aguda severa

› Fallo orgánico› Complicaciones locales

Necrosis Abscesos Pseudoquistes

Causas más comunes›Consumo de alcohol›Litiasis biliar›Traumatismos abdominales

›Hipertrigliceridemia›Fármacos

Clínica› Dolor abdominal es Sg. principal› Localizado en epigastrio y/o hipocondrios› Puede irradiarse a espalda, en cinturón o ser

difuso› Náuseas y vómitos› Repercusiones generales

Frialdad Palidez Taquicardia Hipotensión Shock

› Puede ser desencadenado por trasgresiones dietéticas, alcohol, trauma

› Empeora con decúbito› Alivia con el vómito y posición antiálgica o

antálgica

Ex Fx› Característica la desproporción entre

intensidad de dolor y escasos hallazgos al Ex Fx

› Distención abdominal› Sg de Cullen (equimosis periumbilical)› Sg de Grey – Turner (equimosis en flancos)› Orientan a mal pronóstico› Dolor a la palpación en epigastrio› Resistencia al palpar el hipocondrio der› Puede haber timpanismo› o abolición de RGI

Criterios de Ranson› Evalúa pronóstico

Pancreatitis alcohólica

Pancreatitis no alcohólica

En el momento del ingreso

Edad > 55 años >70 años

G. Blancos > 16,000 >18,000

Glucemia > 200 UI/l > 220 UI/l

DHL > 350 UI/l > 400 UI/l

AST > 250 U/l >440 U/l

Pancreatitis alcohólica

Pancreatitis no alcohólica

Durante las primeras 48 horas del ingreso

Descenso de Ht > 10% > 10 %

Calcio sérico < 8 mg/dl <8 mg/dl

Déficit de base > 4 mEq/l > 5 mEq/l

Aumento de urea > 5 mg/dl > 2 mg/dl

Secuestro de líquido > 6 litros > 6 litros

PO2 arterial < 60 mmHg < 60 mmHg

Tratamiento› En gran medida es de apoyo› NPO HNO› Tx sintomático

Vómitos o náuseas Metoclopramida 10 mg/8 h, IV

Anti H2 solo en Ptes con antecedentes o criterios de gravedad

Tx del dolor1.Metamizol 2 g/6 h, IV2.Tramadol 100 mg diluidos en 100 ml de D/A

5% IV c/ 6 horas3.Meperidina 100 mg /6 h, IV

Evitar antiespasmódicos y opiáceos por que favorecen el íleo paralítico y aumentan el tono del esfínter de Oddi

Fluidoterapia› Volumen mínimo de 3,000 cc› Suero D/A 5% y suero fisiológico alternandolos

› Si hipotension reponer volumen› Transfundir si Hb < 7 g/dl o Ht < 27%

SNG solo a pacientes con íleo, náuseas, vómitos prolongados, no necesaria de rutina

Complicaciones›Pancreatitis necrotizante›Seudoquistes›Infección›Complicaciones pulmonares

›Insuficiencia renal

COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis aguda Inflamación aguda o crónica de la

VB, generalmente secundaria a cálculos (95%)

Afecta a 10% de Afecta a 20% de Más frecuente a partir de los 65

años Se produce dolor al pasar un cálculo

de la vesícula al colédoco o al cístico Más frecuente en mujeres

Clínica› Dolor

Inicio brusco e intenso Dura 3 – 4 horas Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio Dolor constante, horas de evolución Irradia a espalda, hombro derecho Sg de Murphy positivo

› Fiebre (33%)› Ictericia (25 – 50%)› Puede acompañarse de náuseas, vómitos

generalmente biliosos› Suele desencadenarse luego de ingesta de

alimentos grasos

Etiología› Cálculos biliares (> 95%)› Daño isquémico de VB en pacientes

críticos (colecistitis acalculosa)› Infección (HIV positivos)› Estenosis de conducto biliar› Neoplasias

Laboratorios› Leucocitosis (12,ooo – 20,000)› Aumento de

FA, TGO, TGP, BBSS

Pruebas complementarias› EKG› Hematología completa› Bioquímica› Rx de tórax› USG abdominal

Dx diferencial› Colecistitis aguda› Ictericia obstructiva› Gastritis› Ulceras pépticas

Tratamiento› Analgesia IV

Metamizol 2 g diluidos en 100 ml de S/S c/8 h

Ketoralaco 10 – 30 mg Si no mejora IngresoNPO HNOUSG abdominalGastroprotectoresAnalgesiaColecistectomía como Tx definitivo