PICIORUL STRÂMB PICIORUL STRÂMB CONGENITAL (P.S.C.)CONGENITAL (P.S.C.)

Definiţie:Definiţie: - piciorul strâmb congenital constă în atitudinea vicioasă şi - piciorul strâmb congenital constă în atitudinea vicioasă şi permanentă a piciorului faţă de gambă, mai mult sau mai permanentă a piciorului faţă de gambă, mai mult sau mai puţin exprimată şi cu grad diferit de rigiditate, care nu puţin exprimată şi cu grad diferit de rigiditate, care nu permite contactul plantar cu solul prin punctele normale permite contactul plantar cu solul prin punctele normale de sprijin. de sprijin.

- din punct de vedere al poziţiei plantei distingem următoarele atitudini - din punct de vedere al poziţiei plantei distingem următoarele atitudini în raport cu gamba:în raport cu gamba:

¤ ¤ varusulvarusul – piciorul se sprijină pe marginea externă, planta – piciorul se sprijină pe marginea externă, planta în supinaţie;în supinaţie;

¤ ¤ valgusulvalgusul – piciorul se sprijină pe marginea internă, planta – piciorul se sprijină pe marginea internă, planta în pronaţie;în pronaţie;

¤ ¤ equinulequinul – axul piciorului este în prelungirea axului – axul piciorului este în prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior sau pe degete;gambei, sprijin pe antepicior sau pe degete;

¤ ¤ talusultalusul – piciorul flectat pe gambă, sprijin pe călcâi. – piciorul flectat pe gambă, sprijin pe călcâi.- aceste poziţii pot apare izolat sau mai adesea aceste poziţii pot apare izolat sau mai adesea

combinate, cel frecvent fiind întâlnit varusul-equin şi combinate, cel frecvent fiind întâlnit varusul-equin şi talusul-valg. talusul-valg.

Incidenţă:Incidenţă:- este cea mai frecventă malformaţie a sistemului osteo-articular - este cea mai frecventă malformaţie a sistemului osteo-articular

(30-32% din totalul malformaţiilor osteo-articulare);(30-32% din totalul malformaţiilor osteo-articulare);- incidenţa este de 1-2‰;- incidenţa este de 1-2‰;- este mai frecvent afectat sexul masculin, în raport de 2/1-3/1 faţă - este mai frecvent afectat sexul masculin, în raport de 2/1-3/1 faţă

de sexul feminin;de sexul feminin;- localizarea este bilaterală în 50-60% din cazuri.- localizarea este bilaterală în 50-60% din cazuri.

Etiopatogenie:Etiopatogenie:- nu se cunoaşte etiologia exactă a malformaţiei existând mai multe teorii etiopatogenice posibile:nu se cunoaşte etiologia exactă a malformaţiei existând mai multe teorii etiopatogenice posibile:

¤ ¤ teoria mecanică (Ombredanne):teoria mecanică (Ombredanne): cea mai veche teorie elaborată cu privire la etiologia p.s.c.; cea mai veche teorie elaborată cu privire la etiologia p.s.c.;- factorii de ordin mecanic (favorizanţi şi nu determinanţi) incriminaţi patogenic sunt: - factorii de ordin mecanic (favorizanţi şi nu determinanţi) incriminaţi patogenic sunt: - distociile feto-materne;- distociile feto-materne;- oligoamniosul;- oligoamniosul;- malformaţiile uterine (uter bicorn, uter infantil);- malformaţiile uterine (uter bicorn, uter infantil);- gemelaritatea;- gemelaritatea;- traumatismele fetale;- traumatismele fetale;- - bride amniotice.bride amniotice.

¤ ¤ teoria geneticăteoria genetică:: este fundamentată de transmiterea ereditară demonstrată în 10-15% din cazuri; este fundamentată de transmiterea ereditară demonstrată în 10-15% din cazuri;- încă nu au fost demonstrate anomalii cromozomiale cariotipice;- încă nu au fost demonstrate anomalii cromozomiale cariotipice;- se presupune că malformaţia survine prin mutaţii genetice induse de factori teratogeni.se presupune că malformaţia survine prin mutaţii genetice induse de factori teratogeni.

¤ ¤ teoria opririi în dezvoltare (Max Böhm)teoria opririi în dezvoltare (Max Böhm)-- piciorul trece în cursul dezvoltării embrionare prin 4 piciorul trece în cursul dezvoltării embrionare prin 4 stadiistadii intermediare:intermediare: - în luna a treia se află în equin;- în luna a treia se află în equin;

- urmează o poziţie de abducţie şi supinaţie;- urmează o poziţie de abducţie şi supinaţie; - apoi dispare supinaţia;- apoi dispare supinaţia; - revine în poziţie normală.- revine în poziţie normală.

- oprirea în evoluţie în unul dintre aceste stadii determină piciorul strâmb congenital.oprirea în evoluţie în unul dintre aceste stadii determină piciorul strâmb congenital.

¤ ¤ teoria plăcii neuro-motorii (P. Lombard):teoria plăcii neuro-motorii (P. Lombard): consideră poziţia vicioasă a piciorului ca fiind consideră poziţia vicioasă a piciorului ca fiind secundară unui dezechilibru al tonusului de postură a muşchilor agonişti şi antagonişti (flexori-secundară unui dezechilibru al tonusului de postură a muşchilor agonişti şi antagonişti (flexori-extensori, adductori-abductori, prono-supinatori) printr-un defect de transmitere sinaptică între extensori, adductori-abductori, prono-supinatori) printr-un defect de transmitere sinaptică între sistemul extrapiramidal cerebro-spinal şi neuronul motor periferic;sistemul extrapiramidal cerebro-spinal şi neuronul motor periferic;

- restabilirea echilibrului neuro-muscular se poate realiza în 6-24 luni. - restabilirea echilibrului neuro-muscular se poate realiza în 6-24 luni.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL VARUS-EQUINPICIORUL STRÂMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

- cea mai gravă formă de p.s.c. atât ca potenţial evolutiv sechelar cât şi sub - cea mai gravă formă de p.s.c. atât ca potenţial evolutiv sechelar cât şi sub aspect de problematică terapeuticăaspect de problematică terapeutică

- reuneşte următoarele vicii de poziţie ale piciorului:reuneşte următoarele vicii de poziţie ale piciorului:

- - adducţia piciorului pe gambăadducţia piciorului pe gambă – unghiul format de axul gambei cu axul – unghiul format de axul gambei cu axul piciorului privit din faţă poate fi de 0-80 grade;piciorului privit din faţă poate fi de 0-80 grade;

- - adducţia antepiciorului pe retropicioradducţia antepiciorului pe retropicior – pe faţa plantară unghiul format între – pe faţa plantară unghiul format între axul antepiciorului şi retropiciorului poate fi între 0-40 grade;axul antepiciorului şi retropiciorului poate fi între 0-40 grade;

- - supinaţia planteisupinaţia plantei – unghiul format de plantă cu solul are valori între 0-70 – unghiul format de plantă cu solul are valori între 0-70 grade;grade;

- - equinulequinul – din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului are valori – din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului are valori între 90-180 grade; între 90-180 grade;

- modificările interesează- modificările interesează părţile moi şi oasele: părţile moi şi oasele: ¤ ¤ părţile moipărţile moi (muşchi, tendoane, ligamente, capsule, aponevroze): (muşchi, tendoane, ligamente, capsule, aponevroze): - sunt atrofiate, retractate şi sclerozate pe faţa posterioară, internă şi plantară - sunt atrofiate, retractate şi sclerozate pe faţa posterioară, internă şi plantară

a gambei şi piciorului; a gambei şi piciorului; - sunt destinse, laxe pe faţa anterioară şi externă a gambei piciorului. - sunt destinse, laxe pe faţa anterioară şi externă a gambei piciorului.

¤ ¤ oasele:oasele: - suferă modificări importante în privinţa orientării şi a dezvoltării:- suferă modificări importante în privinţa orientării şi a dezvoltării:- astragalul – orientat în equin, varus şi subluxat antero-intern; - astragalul – orientat în equin, varus şi subluxat antero-intern; - calcaneul – în equin, adducţie şi supinaţie; - calcaneul – în equin, adducţie şi supinaţie; - scafoidul – deplasat intern spre maleola tibială;- scafoidul – deplasat intern spre maleola tibială;- cuboidul, cuneifomele şi metatarsienele deplasate în adducţie;- cuboidul, cuneifomele şi metatarsienele deplasate în adducţie;- oasele gambei suferă o torsiune ce duce peroneul posterior.- oasele gambei suferă o torsiune ce duce peroneul posterior.- - conform legii lui Delpechconform legii lui Delpech suprafeţele scutite de contact şi suprafeţele scutite de contact şi

presiune se hipertrofiază, ceea ce duce la imposibilitatea presiune se hipertrofiază, ceea ce duce la imposibilitatea redresării poziţiei vicioase; redresării poziţiei vicioase;

- astfel la nivelul astragalului subluxat apare o creastă - astfel la nivelul astragalului subluxat apare o creastă transversală (Adams) şi una preperonieră (Nelaton) care se transversală (Adams) şi una preperonieră (Nelaton) care se opun reintegrării astragalului în scoaba tibio-peronieră. opun reintegrării astragalului în scoaba tibio-peronieră.

Fig. 4.5.1. Poziţia vicioasă a piciorului în p.s.c. varus equin: A – adducţia piciorului pe gambă, B – adducţia antepiciorului pe retropicior, C –supinaţia plantei, D – equinul.

BA

C D

Diagnostic pozitiv:Diagnostic pozitiv:

- facil, prin simpla inspecţie, pe baza modificărilor - facil, prin simpla inspecţie, pe baza modificărilor de poziţie descrise la nivelul piciorului; de poziţie descrise la nivelul piciorului;

- malformaţiile posibil asociate sunt: - malformaţiile posibil asociate sunt:

- spina bifidă;- spina bifidă;

- boala amniotică; - boala amniotică;

- boala Langdon – Down; - boala Langdon – Down;

- malformaţii ale altor aparate şi sisteme ;- malformaţii ale altor aparate şi sisteme ;

- asocierea cu displazia congenitală coxo-femurală - asocierea cu displazia congenitală coxo-femurală este relativ frecventă. este relativ frecventă.

Fig. 4.5.2. Aspecte clinice în p.s.c. varus equin: A – vedere anterioară,B – vedere posterioară, C – vedere medială, D – vedere laterală.

Evoluţie:Evoluţie:- evoluţia piciorului varus-equin parcurge trei faze:- evoluţia piciorului varus-equin parcurge trei faze:a. faza reductibilităţii complete:a. faza reductibilităţii complete:- prin manevre ortopedice; - prin manevre ortopedice; - durează primele 15-30 de zile (uneori mai mult timp în formele - durează primele 15-30 de zile (uneori mai mult timp în formele

uşoare).uşoare).b. faza rigidităţii relative:b. faza rigidităţii relative: - caracterizată prin retracţii ale părţilor moi; - caracterizată prin retracţii ale părţilor moi; - repunerea scheletală este posibilă numai după corecţia - repunerea scheletală este posibilă numai după corecţia

chirurgicală a acestora; chirurgicală a acestora; - faza durează până la 2-4 ani.- faza durează până la 2-4 ani.c. faza rigidităţii absolute:c. faza rigidităţii absolute: - determinată de deformaţiile osoase cu pierderea dreptului la determinată de deformaţiile osoase cu pierderea dreptului la

domiciliul articular.domiciliul articular.Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:- piciorul strâmb artrogripotic;- piciorul strâmb artrogripotic;- sechele de maladie amniotică;- sechele de maladie amniotică;- picior strâmb posttraumatic;- picior strâmb posttraumatic;- piciorul strâmb spastic din I.M.O.C. (insuficienţă motorie de - piciorul strâmb spastic din I.M.O.C. (insuficienţă motorie de

origine centrală).origine centrală).

Tratament:Tratament:- - imperativul major este iniţierea tratamentului încă din primele zile după imperativul major este iniţierea tratamentului încă din primele zile după

naştere rezultatele fiind cu atât mai bune cu cât tratamentul este iniţiat mai naştere rezultatele fiind cu atât mai bune cu cât tratamentul este iniţiat mai precoce;precoce;

- tratamentul p.s.c. varus-equin este complex, de lungă durată, diferenţiat în - tratamentul p.s.c. varus-equin este complex, de lungă durată, diferenţiat în funcţie de vârsta copilului: funcţie de vârsta copilului:

- în primele 7-14 zile- în primele 7-14 zile – masaje, gimnastică, redresări prin bandaje elastice şi – masaje, gimnastică, redresări prin bandaje elastice şi benzi adezive;benzi adezive;

- până la 3-4 luni- până la 3-4 luni – redresări prin atele şi aparate gipsate succesive – redresări prin atele şi aparate gipsate succesive (schimbate iniţial la intervale de 3-7 zile, ulterior la 2-4 săptămâni), (schimbate iniţial la intervale de 3-7 zile, ulterior la 2-4 săptămâni), începând cu corecţia varusului şi supinaţiei şi continuând cu redresarea începând cu corecţia varusului şi supinaţiei şi continuând cu redresarea equinului şi terminând cu imobilizări în poziţie de hipercorecţie; equinului şi terminând cu imobilizări în poziţie de hipercorecţie;

- după vârsta de 4 lunidupă vârsta de 4 luni dacă nu se obţine redresarea este indicată dacă nu se obţine redresarea este indicată intervenţia chirurgicală (alungirea tendonului ahilian sau operaţia intervenţia chirurgicală (alungirea tendonului ahilian sau operaţia Codivilla);Codivilla); post-operator: 2-3 imobilizări gipsate până la o corecţie bună a post-operator: 2-3 imobilizări gipsate până la o corecţie bună a piciorului iar după vârsta de 1 an se recurge la ghete ortopedice de piciorului iar după vârsta de 1 an se recurge la ghete ortopedice de corecţie, atele de noapte, aparate Dennis-Brown, gimnastică medicală, corecţie, atele de noapte, aparate Dennis-Brown, gimnastică medicală, fizioterapie;fizioterapie;

- la copilul de 1-2 ani sau în caz de recidivă- la copilul de 1-2 ani sau în caz de recidivă sunt indicate intervenţii de tip sunt indicate intervenţii de tip Codivilla, Ugo-Camera, Judet sau Heymann: Codivilla, Ugo-Camera, Judet sau Heymann:

¤ ¤ operaţia Codivilla:operaţia Codivilla:- alungirea tendonului ahilian;- alungirea tendonului ahilian;- alungirea tendonului tibial posterior;- alungirea tendonului tibial posterior;- alungirea tendonului flexorului comun al degetelor; - alungirea tendonului flexorului comun al degetelor; - alungirea tendonului flexor propiu al halucelui (opţional);- alungirea tendonului flexor propiu al halucelui (opţional);- artrotomie posterioară tibio-astragaliană; - artrotomie posterioară tibio-astragaliană; - artrotomie mediotarsiană;- artrotomie mediotarsiană;- aponevrotomie plantară.- aponevrotomie plantară.

- postoperator: - imobilizări gipsate pe intervale de 1-3 luni - postoperator: - imobilizări gipsate pe intervale de 1-3 luni până la stabilizarea corectă a poziţiei piciorului şi ulterior până la stabilizarea corectă a poziţiei piciorului şi ulterior încălţăminte ortopedică, gimnastică, fizioterapie până la încălţăminte ortopedică, gimnastică, fizioterapie până la vârsta de 5-7 ani. vârsta de 5-7 ani.

- la copilul mai mare, în faza ireductibilităţii absolute sunt - la copilul mai mare, în faza ireductibilităţii absolute sunt intervenţii pe părţi osoase (dubla artrodeză cuneiformă cu intervenţii pe părţi osoase (dubla artrodeză cuneiformă cu baza dorso-externă), iar postoperator – imobilizare în baza dorso-externă), iar postoperator – imobilizare în cizmă gipsată pentru 3-4 luni până la obţinerea anchilozei cizmă gipsată pentru 3-4 luni până la obţinerea anchilozei osoase.osoase.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL TALUS VALGPICIORUL STRÂMB CONGENITAL TALUS VALG

- atitudine vicioasă a piciorului, existentă de la - atitudine vicioasă a piciorului, existentă de la naştere, în flexie dorsală exagerată până la naştere, în flexie dorsală exagerată până la contactul cu gamba, cu planta orientată în contactul cu gamba, cu planta orientată în pronaţie;pronaţie;

- este mai frecvent decât p.s.c. varus equin - este mai frecvent decât p.s.c. varus equin dar cu evoluţie mult mai bună;dar cu evoluţie mult mai bună;

- interesează îndeosebi sexul feminin;- interesează îndeosebi sexul feminin;

- se asociază frecvent cu displazia şi luxaţia - se asociază frecvent cu displazia şi luxaţia congenitală coxo-femurală.congenitală coxo-femurală.

Fig. 4.5.3. Picior strâmb congenitaltalus valg drept – aspect clinic.

Diagnostic:Diagnostic:- simplu prin examen clinic atent.- simplu prin examen clinic atent.

Tratament:Tratament:

- până la vârsta de 2-3 luni se indică masaje, gimnastică; - până la vârsta de 2-3 luni se indică masaje, gimnastică; - la vârsta de 3-4 luni se va recurge la imobilizări în cizme gipsate - la vârsta de 3-4 luni se va recurge la imobilizări în cizme gipsate

în poziţie de hipercorecţie (varus equin) cu durata de 3-6 în poziţie de hipercorecţie (varus equin) cu durata de 3-6 săptămâni, de regulă 1-2 imobilizări gipsate succesive săptămâni, de regulă 1-2 imobilizări gipsate succesive corectând malformaţia;corectând malformaţia;

- pentru consolidarea rezultatelor se realizează prin imobilizare pe - pentru consolidarea rezultatelor se realizează prin imobilizare pe atele sau orteze de noapte şi prin proceduri de gimnastică atele sau orteze de noapte şi prin proceduri de gimnastică medicală şi masaj;medicală şi masaj;

- formele severe, cele netratate sau incorect tratate se pot solda - formele severe, cele netratate sau incorect tratate se pot solda cu sechele de tip picior plat de diverse grade sau cu picior plat cu sechele de tip picior plat de diverse grade sau cu picior plat valg decompensat necesitând încălţăminte ortopedică, valg decompensat necesitând încălţăminte ortopedică, gimnastică medicală, fizioterapie şi chiar corecţie chirurgical-gimnastică medicală, fizioterapie şi chiar corecţie chirurgical-ortopedică. ortopedică.