of 73 /73
UNIVERSITATEA “ALEXANDRU IOAN CUZA” DIN IASI FACULTATEA DE FIZICA MASTER: FIZICA APLICATA IN KINETOTERAPIE SI RECUPERARE MEDICALA ANALIZA KINETOTERAPIEI IN TRATAMENTUL PICIORULUI STRAMB VARUS EQUIN CONGENITAL Student An I: Turbatu Petronel Cristian Pagina 1 din

Kinetoterapia in Tratamentul Piciorului Stramb Congenital

Embed Size (px)

DESCRIPTION

picior stramb congenital

Text of Kinetoterapia in Tratamentul Piciorului Stramb Congenital

  • UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA DIN IASI

    FACULTATEA DE FIZICA

    MASTER: FIZICA APLICATA IN KINETOTERAPIE SI

    RECUPERARE MEDICALA

    ANALIZA KINETOTERAPIEI IN TRATAMENTUL PICIORULUI

    STRAMB VARUS EQUIN CONGENITAL

    Student An I: Turbatu Petronel Cristian

    Pagina 1 din

  • CAPITOLUL 1

    INTRODUCERE

    Piciorul stramb congenital este una dintre cele mai frecvente malformatii ale nou-

    nascutului, frecventa sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-nascuti.

    Termenul de picior stramb congenital corespunde malformatiei congenitale ce modifica

    orientarea piciorului in raport cu gamba. Exista 4 directii in care piciorul poate fi deviat in

    raport cu gamba:

    in extensie cu sprijin pe antepicior (equin);

    in flexie dorsala;

    in adductie (varus);

    in abductie ( valgus).

    Cel mai frecvent intalnit tip de picior stramb este piciorul varus-equin, acesta

    reprezentand 80-90% din totalul cazurilor de picior stramb, fiind mai frecvent intalnita la baieti.

    Afectiunea este cunoscuta nca din antichitate, ea constituind subiectul foarte multor

    studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii ne fiind inca pe deplin elucidata.

    Este necesara cunoasterea aspectelor clinice si terapeutice ale piciorului stramb varus-

    equin congenital pentru ca instituirea tratamentului sa fie cat mai rapida. Cu ct diagnosticul

    este pus mai devreme cu atat tratamentul instituit precoce si corect condus va avea rezultate

    bune si foarte bune.

    Pagina 2 din

  • CAPITOLUL 2

    NOTIUNI DE ANATOMIE

    SI EMBRIOLOGIE

    NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE

    Evolutia ontogenetica a aparatului locomotor repeta in mare evolutia filogenetica.

    Ovulul fecundat se divide in prima etapa in doua sfere: una clara care prin diviziune ulterioara

    va forma celulele ectodermului si o a doua cu aspect mai intunecat care prin diviziune

    ulterioara va forma celulele endodermului.

    Prin diviziune rapida se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula cand apare o

    cavitate centrala marginita de o membrana blastodermica alcatuita din doua foite de celule

    pavimentoase: una externa, ectodermul si o foita interna sau endodermul.

    Prin diviziune ulterioara intre cele doua apare o a treia foita embrionara numita

    mezoderm, si ea impartita in doua foite: una superficiala lama muscula cutanea care se ataseaza

    fetei interioare a ectodermului formand somatopleura si alta profunda lama fibrointestinalis

    care se ataseaza fetei exterioare a endodermului si formeaza splanhnopleura.

    Dupa fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilicala, amniosul,

    alantoida etc), cele trei foite ale embrionului : ectodermul, endodermul si mezodermul

    contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare.

    Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putand fi considerate axe

    mezodermale acoperite de ectoderm.

    Catre a-3-a saptamana pe laturile corpului embrionului apare cate o proeminenta lineara

    dispusa in axa lunga a corpului denumita linia mamara care se termina la ambele capete cu cate

    o proeminenta in forma de paleta. Ele reprezinta viitoarele membre: mugurele toracic (n

    dreptul somitelor C4-C8 si T1) si mugurele pelvin (sub insertia cordonului ombilical, in dreptul

    tuturor somitelor lombare L1-L5 si sacrale S1, S2,S3).

    Catre saptamana a 5-a proeminentele sunt mai alungite si impartite in doua segmente:

    unul proximal si unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mana sau picior, prezinta la

    marginea lor libera patru santuri longitudinale, care incep sa delimiteze forma degetelor. Pna

    in luna a-2-a degetele sunt unite printr-o membrana ceea ce face ca picioarele sau mainile sa

    aiba un aspect palmat. Uneori aceasta situatie embrionara se poate mentine si dupa nastere

    producand o diformitate congenitala ce poarta numele de sindactilie.

    Catre saptamana a 6-a segmentele proximale se mpart si ele in doua formand bratul si

    antebratul la membrul superior si coapsa si gamba la membrul inferior.. Aceste doua segmente

    se flecteaza, formand unghiuri deschise spre trunchi. La membrele superioare, coatele privesc

    Pagina 3 din

  • in afara, radiusul si policele inainte, cubitusul inapoi. La membrele inferioare, genunchii

    privesc inafara, tibia si halucele inainte iar peroneul inapoi.

    La inceputul lunii a 3-a membrele superioare se roteaza la nivelul humerusului inafara

    cu 90 grade , coatele ajungand sa priveasca inapoi, fetele palmare inainte si policele inafara. In

    acelasi timp membrele inferioare se roteaza,la nivelul femurului inauntru cu 90 grade,

    genunchii ajung sa priveasca inainte, fetele plantare ale picioarelor inapoi, iar halucele

    inauntru. Acum dispare si membrana interdigitala.

    Pe fata palmara ca si pe cea plantara apar in dreptul extremitatii distale a

    metacarpienelor si a metatarsienelor si in dreptul falangei I , pernitele tactile ce au in structura

    aglomerari de receptori tactili.

    In luna a 3-a apar corpul metacarpienelor si metatarsienelor, corpul falangelor si corpul

    ischionului.

    In luna a 4-a apare corpul pubisului.

    Intre luna a 5-a si a 6-a apare corpul calcaneului.

    In luna a 7-a apare corpul talusului.

    In luna a 9-a, in vecinatatea nasterii, apar doua puncte de osificare: unul pentru epifiza

    distala a femurului si altul pentru epifiza proximala a tibiei denumite puncte Beqlard.

    Celelalte puncte de osificare apar dupa nastere: pentru epifizele oaselor lungi, pentru

    extremitatile metacarpienelor si metatarsienelor, extremitatile falangelor, pentru toate oasele

    carpiene si pentru toate tarsienele (cu exceptia corpului calcaneului si al talusului).

    Osteogeneza . Osul-organ, ca si celelalte organe ale aparatului locomotor, provine din

    mezenchim, tesut embrionar alcatuit din celule stelate, viitoare histiocite, care innoata in

    substanta fundamentala primitiva fluida. Prin anastomozarea acestor celule tinere apare primul

    tesut conjunctiv sub forma de tesut mucos reticulat. Functiile principale ale acestui tesut sunt de

    a conexa, de a lega celulele intre ele, de aceea poarta numele de tesut de colagen.

    Tesutul osos este tesut conjunctiv specializat alcatuit dintr-o parte organica si una

    minerala.

    In cursul osteogenezei histiocitele din tesutul mucos reticulat pot evolua pe linia

    formarii de celule mature:

    profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, pe aceasta schema

    realizandu-se osificarea fibroasa, predominenta la oasele plate si la nivelul periostului.

    Oaselor lungi le asigura cresterea in grosime;

    procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizandu-se osificarea

    encondrala care predomina la oasele lungi.

    Pagina 4 din

  • Modelele cartilaginoase apar in viata intrauterina inainte de organizarea retelei

    vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase si se hraneste prin imbibitie. Cu timpul, incep

    sa se insinueze vasele sanguine. In punctele unde incep sa fie irigate de sange, apar punctele de

    osificareDigby, cel care a dat o lege: primul punct de osificare apare putin mai jos de terminatia

    arterei hranitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia mediana se intalneste cu prelungirea

    directiei acelei artere.

    Aparitia punctelor de osificare, formand diafize si epifize de exemplu, corespunde si

    interventiei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice). Singurele teritorii ce

    raman cartilaginoase la copii si tineri si care continua sa se dezvolte sunt metafizele, unde

    continua sa functioneze cartilajele de crestere care asigura, pana la inchiderea lor, cresterea

    osului lung in lungime.

    Organizarea structurala a osului-organ se face sub influenta fortelor musculare iar

    trabeculele osoase incep sa se dispuna traiectorial numai dupa aparitia contractiilor musculare.

    Artrogeneza. Articulatiile provin din aceleasi modele sau mulaje cartilaginoase sau

    fibroase din care provin si oasele. La inceput sunt fixe (sinartroze) si sunt formate dintr-un

    conglomerat de celule mezenchimale asezate intre modelele fibroase sau cartilaginoase ale

    viitoarelor piese osoase. Pe masura aparitiei tesutului osos in aceste machete, zona dintre cele

    doua epifize pe cale de formare va suferi o transformare fibroasa, cartilaginoasa sau

    fibrocartilaginoasa si in ea se vor face miscari reduse, provocate de fortele mecanice (presiuni

    si tractiuni). Sinoviala se formeaza intre a 5-a si a 7-a saptamana, din tesutul mezenchimal, in

    cavitatile interzonale ale viitoarelor articulatii.

    Trecerea la articulatiile semimobile (amfiartroze) se face prin aparitia fortelor de

    forfecare in mijlocul articulatiilor unde apar mici cavitati umectate cu lichid. Cu cat fortele sunt

    mai intense, cu atat mai mult se va transforma mica despicatura centrala din amfiartroza intr-o

    cavitate virtuala ca in diartoza si mobilitatea va fi mai mare.

    De la aparitia si pana la desavarsirea cresterii, chiar si dupa aceea, articulatiile sufera

    modificari plastice continue.

    Nivelul de insertie al muschilor periarticulari are un rol preponderent in modelarea

    extremitatilor oaselor.

    Miogeneza. Muschii striati se formeaza de asemenea din mezenchim, din portiunea

    mijlocie a foitei interne a somitului, in zona unde are loc procesul de diferentiere a

    mezodermului in mioblaste, intreaga regiune luand numele de miotom sau miomer. Miomerele

    formeaza centurile musculare si sunt despartite de formatiuni mezenchimatoase, numite

    miosepte din care vor proveni despartitoarele conjunctive ale muschilor.

    Pagina 5 din

  • Muschii pentru extremitatile libere ale membrelor provin din mezenchimul

    splanhnopleural care initial se dispune in lungul axului membrelor ca material premuscular

    nesegmentat pana in luna a 3-a cand incep sa apara mai intai m. extensori, apoi m. flexori.

    La jumatatea luniia 4-a muschii membrelor incep sa se contracte, miscari simtite de

    viitoarea mama.

    Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la baza o serie complexa de factori intre

    care: radiatiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal daca actioneaxa asupra

    mamei in intervalul dintre saptamanile 4-8, deci in perioada embrionara ,crescand riscurile

    aparitiei unei anomalii congenitale) si alte boli ale mamei ca: sifilisul, eritroblastoza, SIDA,

    medicamente calmante ca Talidomid.

    2.2. ANATOMIA PICIORULUI

    Piciorul trebuie privit ca o structura complexa, alcatuita din diferite formatiuni

    anatomice interdependente.

    2.2.1. SCHELETUL PICIORULUI

    Scheletul este format din 26 de oase (fara oasele sesamoide) care se imbina intr-un

    sistem arhitectonic, fiind legate intre ele, sau mentinute prin ligamente sau formatiuni fibroase,

    relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaza astfel 32 de articulatii.

    Cele 26 de oase scurte care alcatuiesc piciorul sunt dispuse in trei grupe distincte si

    anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene si 14 falange.

    Pagina 6 din

  • OASELE TARSIENE

    Pagina 7 din

  • Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul(talusul) si calcaneul (care alcatuiesc tarsul

    posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme si cuboidul (care alcatuiesc tarsul anterior)

    ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat intre pensa bimaleolara tibio-peroniera si

    calcaneu, fiind alcatuit posterior dintr-un corp care reprezinta mai mult de 4/5 din os, un gat

    scurt si anterior dintr-un cap rotunjit. Fata lui superioara este reprezentata de mosorelul

    astragalian, ca un sant median putin adancit si 2 versante care se articuleaza cu tibia si

    peroneul. Fata lui inferioara prezinta 2 fatete articulare pentru calcaneu; una antero-interna, alta

    postero-externa. Fata externa a astragalului se articuleaza proximal cu peroneul, iar distal

    prezinta o apofiza pentru insertia ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata interna se

    articuleaza proximal cu maleola tibiala, iar distal prezinta o suprafata rugoasa pentru insertia

    ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioara a capului astragalian este rotunjita si se

    articuleaza cu cavitatea glenoida a scafoidului. Fata posterioara prezinta in partea ei interna un

    sant, prin care aluneca flexorul propriu al halucelui. Baza externa a santului, mai accentuata

    rezulta din unirea osului trigon al lui Bardeleben cu astragalul. Pe ea se insera ligamentu

    peroneo astragalian posterrior al gleznei si ligamentul posterior al articulatiei astragalo-

    calcaneene.

    CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are o functie

    statica, el fiind platforma osoasa care sustine talusul. Calcaneul are o forma neregulata,

    prismatic dreptunghiulara cu axul mare orientat antero-posterior, putndu-i-se descrie 3 fete.

    Fata superioara( fata articulara) prezinta 3 fatete articulare pentru talus. Fata inferioara

    (fata plantara), fata de sprijinn este neregulata si prezinta trei tuberozitati: doua posterioare,

    pentru insertia aponevrozei plantare superioare , si una anterioara. Fata externa prezinta un

    tubercul, doua santuri prin care aluneca tendoanele scurtului si lungului peronier si o suprafata

    rugoasa pentru insertia ligamentului peroneo-calcanean. Fata interna prezinta o apofiza

    (sustentaculum tali) care se sprijina fata interna a astragalului numeroase santuri prin care trec

    spre planta tendoanele si pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei. Fata

    anterioara prezinta o suprafata articulara pentru cuboid. Pe fata posterioara, in jumatatea distala

    se insera tendonul lui Ahile.

    Pagina 8 din

  • CUBOIDUL este situat inaintea calcaneului intre acesta si bazele ultimelor doua

    metatarsiene.

    SCAFOIDUL este situat medial fata de cuboid. Se articuleaza posterior cu capul

    astragalului si anterior cu fetele posterioare ale celor trei cuneiforme.

    CUNEIFORMELE n numar de trei, au forma unor colturi (de unde si numele lor)

    introduse intre scafoid, cuboid si bazele ultimelor patru metatarsiene.

    Pagina 9 din

  • OASELE METATARSIENE

    De pe fata anterioara a oaselor tarsului, anterior se intind inainte si in evantai cele 5

    metatarsiene. Sunt oase lungi care prezinta o extremitate proximala, numita baza, un corp si o

    extremitate distala numita cap. Se numeroteaza dinauntru n afara de la 1 la 5.

    FALANGELE

    Falangele sunt oase lungi si prezinta: o extremitate proximala (baza), un corp si o

    extremitate distala ( cap).

    Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu exceptia primului metatarsian, care se

    continua numai cu 2 falange. Falangele alcatuiesc scheletul degetelor piciorului. Fiecare deget

    are astfel 3 falange, afara de haluce,care are numai doua. Numerotarea lor se face astfel: prima

    falanga- proximala, a doua falanga- mijlocie, a treia falanga- distala.

    2.2.2. MUSCHII PICIORULUI

    Muschii piciorului sunt dispusi in patru regiuni distincte, una dorsala si trei plantare:

    interna (mediala), mijlocie si externa ( laterala).

    MUSCHII REGIUNII DORSALE

    In regiunea dorsala se gaseste un singur muschi - pediosul. (scurt extensor al halucelui.

    Acesta se insera pe partea antero-superioara a calcaneului, se indreapta inainte si inauntru, se

    imparte in patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subtire, care se insera pe primele

    patru degete. Insa in timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei falange a halucelui,

    celelalte trei se insera pe tendoanele corespunzatoare ale lungului extensor comun al degetelor.

    Pagina 10 din

  • Pediosul este un muschi sinergic al lungului extensor comun al degetelor (de unde vine

    si numele de scurt extensor al degetelor) si extinde primele patru degete pe metatarsiene.

    MUSCHII PLANTEI sunt dispusi in trei loji: mediala, mijlocie si laterala.

    MUSCHII LOJEI MEDIALE actioneaza asupra halucelui si contribuie la formarea

    boltii plantare.

    Muschiul abductor al halucelui este cel mai superficial muschi al regiunii. Are originea

    pe tuberculul medial al calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata profunda a aponevrozei

    plantare si pe septul intermuscular, care il separa de muschiul flexor al degetelor. Uneori pot

    exista unele fibre care se insera pe navicular si cuneiformul medial. Tendonul sau cu directie

    anterioara delimiteaza canalul calcanean. Insertia este pe fata mediala a bazei falangei

    proximale.

    Actiune: este abductor al halucelui si contribuie la mentinerea boltii plantare.

    Muschiul scurt flexor al halucelui are originea pe partea mediala a fetei inferioare a

    cuboidului, cuneiformului lateral si pe tendonul de insertie al muschiului tibial posterior. Este

    acoperit de muschiul abductor al halucelui al carui tendon se uneste cu fasciculul medial al

    muschiului scurt flexor al halucelu si contine sesanoidul medial. Fascicul lateral al muschiului

    scurt flexor al halucelui se uneste cu tendonul muschiului adductor al halucelui si contine

    sesanoidul lateral. Acest fascicul este descris uneori ca primul muschi interosos plantar. Printre

    cele doua fascicule trece tendonul muschiullui flexor lung al halucelui. Insertia este pe falanga

    proximala a halucelui.

    Actiune: flexor al halucelui si rol in mentinerea boltii plantare

    Muschiul adductor al halucelui are originea prin doua capete:

    Pagina 11 din

  • capul oblic pe cuboid , pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca muschiului peronier lung

    si pe marele ligament plantar,

    capul transvers pe capsulele ultimelor trei, patru articulatii metatarso-falangiene, pe

    ligamentele metatarsofalangiene corespunzatoare si pe ligamentul metatarsian transvers

    profund. Muschiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii, dar tendonul sau se afla in loja

    mediala in raport cu halucele de baza caruia se apropie cele doua fascicule realizand un unghi

    deschis inafara. Acopera muschii interososi, fiind acoperit de de ceilalti muschi ai regiunii

    plantare mijlocii.

    Actiune: este flexor al falangei proximale si adductor al halucelui. Prin fasciculul

    transvers are rol in mentinerea boltii transverse a piciorului apropiind degetele de axul

    piciorului.

    MUSCHII LATERALI AI PLANTEI

    Muschiul abductor al degetului mic este cel mai superficial muschi al lojei laterale a

    plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului, pe fata inferioara a acestuia, medial de

    aceasta tuberozitate, pe aponevroza plantara si pe septul intermuscular, care-l separa de

    muschiul flexor scurt plantar. Muschiul este situat in lungul marginii laterale a piciorului,

    acoperind muschiul accesor al lungului flexor, muschiul flexor al degetulu mic, teaca plantara a

    muschiului lung peronier si ligamentul calcaneocuboidian. Se insera pe fata laterala a bazei

    falangei proximale.

    Actiune: este flexor al falangei proximale si abductor al degetului mic

    Pagina 12 din

  • Muschiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca plantara a muschiului lung

    peronier si pe fata plantara a bazei metatarsianului 5. Este situat sub muschiul abductor al

    degetului mic si acopera metatarsianul 5 si spatiul 4 interosos. Fibrele musculare au directie

    anterioara, iar tendonul sau se insera pe fata laterala a bazei falangei proximale a degetului mic.

    Actiune: este flexor al degetului mic.

    MUSCHII LOJEI MIJLOCII

    Muschiul scurt flexor al degetelor este superficial intins intre calcaneu si ultimele patru

    degete. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe aponevroza plantara si pe septurile

    intermusculare plantare. El acopera muschii lung flexor al degetelor, flexor accesor lombricalii

    si manunchiurile vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au directie anterioara intre

    muschiul abductor al halucelui situat medial si abductor al degetului mic , situat lateral si se

    imparte in patru fascicole care se continua cu cate un tendon pentru ultimele patru degete. In

    dreptul falangei proximale fiecare tendon de insertie este perforat de tendonul corespunzator al

    Pagina 13 din

  • muschiului lung flexor al degetelor. Insertia se face la baza falangei a doua a ultimeelor pateru

    degete.

    Actiune: este flexor al falangei a doua pe falanga intai a degetelor 2-5 si a falangei 1 pe

    metatarsiene.

    Muschiul flexor accesor, are forma patrulatera si ocupa planul al-2-lea al regiunii

    plantare mijlocii. Are originea prin doua fascicole; - medial s lateral. Fascicolul medial are

    originea pe fata mediala a calcaneului langa tuberozitatea mediala; fascicolul lateral, pe fata

    inferioara a calcaneului , langa tuberozitatea laterala. Intre cele doua fascicole de origine se afla

    ligamentul plantar lung. El se gaseste sub muschiul scurt flexor scurt flexor plantar si acopera

    calcaneul si ligamentul cuboidian. Insertia este marginea laterala a tendoanelor muschiului lung

    flexor al degetelor. El trimite prelungiri fibroase pentru tendoanele degetelor 2-4.

    Actiune: este ajutator al muschiului lung flexor al degetelor. Prin oblicitatea fibrelor

    sale, el corecteaza oblicitatea muschiului lung flexor al degetelor si contribuie la efectuarea

    miscarilor degetelor in plan anteroposterior

    MUSCHII LOMBRICALI

    Sunt in numar de patru dispusi intre tendoanele muschilor lung flexor al degetelor,

    primul fiind numerotat cel medial. Originea lor este prin cele doua capete pe tendoanele vecine

    ale muschiului lung flexor al degetelor, inafara de lombricalul medial, care are originea numai

    pe marginea mediala a tendonului destinat degetului 2. Muschii lombricali sunt acoperiti de

    muschiul scurt flexor al degetelor. Intre ei trece manunchiul vasculonervos plantar lateral. El

    acopera muschii adductor al halucelui si interososi plantari. Insertia se face printr-un tendon pe

    fetele mediale ale ultimelor patru articulatii metatarsofalangiene, pe prelungirile tendinoase ale

    muschiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale ale falangelor proximale participand

    printr-o prelungire dorsala la formarea apoonevrozei dorsale a degetelor.

    Pagina 14 din

  • Actiune: fac flexia falangelor proximale pe metatarsiene si le extind pe celelalte doua

    prin insertiile lor pe tendoanele lungului extensor al degetelor.

    MUSCHII INTEROSOSI AI PICIORULUI

    Sunt impartiti in doua grupe: plantari si dorsali.

    MUSCHII INTEROSOSI PLANTARI

    Sunt in numar de trei pentru ultimele trei spatii interosoase, ocupand jumatate din

    spatiul interosos corespunzator. Ei se insera superior numai pe un metatarsian, iar inferior pe

    fata mediala a falangei proximale. Au originea pe bazele si fetele mediale ale corpurilor

    metatarsienelor 3-5, fetele lor planttare corespund tendoanelor muschilor flexor lung al

    degetelor, adductor al halucelui, arcadei arteriale plantare si ramurii profunde a nervului plantar

    lateral. Insertia lor se face pe fetele mediale ale bazelor falangelor proximale ale degetelor 3-5

    si pe tendoanele muschiului lung extensor al degetelor.

    Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale a degetelor 3-5 si extensori ai celorlalte

    doua, adductori ai degetelor.

    MUSCHII INTEROSOSI DORSALI

    Sunt in numar de 4 situati in cele 4 spatii interosoase pe care le ocupa in intregime.

    Originea este pe fetele care se privesc ale ambelor metatarsiene invecinate. In unghiul dintre

    capetele de origine ale ultimilor trei muschi interososi dorsali trec ramuri perforante care se

    anastomozeaza cu artera dorsala a piciorului; printre capetele primului muschi interosos dorsal

    intra in planta portiunea terminala a arterei dorsale a piciorului.. Insertia se face pe marginea

    opusa axului piciorului a bazelor falangelor proximale si pe tendoanele muschiului lung

    Pagina 15 din

  • extensor al degetelor. Astfel primul muschi interosos dorsal se insera pe fata mediala a

    degetelui 2, iar ceilalti pe fetele laterale ale degetelor 2-4.

    Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale si extensori ai celorlalte doua falange si

    abductori ai degetelor.

    2.2.3. VASCULARIZATIA PICIORULUI

    ARTERA DORSALA A PICIORULUI

    Reprezinta prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsala a piciorului de la nivelul

    retinaculului extensorilor, pana la extremitatea proximala a primului spatiu interosos, prin care

    patrunde vertical in planta, terminandu-se in arcul vascular plantar.

    Linia de proiectie a arterei uneste un punct situat la jumatatea liniei bimaleolare

    anterioare cu primul spatiu interosos.

    Este situata superficial, initial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal acoperita

    numai de fascia dorsala a piciorului si piele.

    Aceasta permite usor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiecteaza (talusul,

    navicularul si cuneiformul medial).

    Medial de ea se afla tendonul muschiului extensor scurt al halucelui.

    Pagina 16 din

  • Lateral vine in raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muschiului extensor lung

    al degetelor.

    Artera este insotita de doua vene satelite, vase linfatice si ramura terminala a nervului

    peronier profund situat medial de ea.

    Din artera dorsala a piciorului iau nastere urmatoarele ramuri:

    Artera tarsiana laterala se desprinde lateral, la nivelul capului talusului, apoi se

    indreapta lateral pe sub tendoanele muschiului extensor scurt al degetelor pna la nivelul osului

    cuboid unde se anastomozeaza cu artera arcuata si maleolara antero-laterala. Vascularizeaza

    articulatiile laterale ale piciorului.

    Arterele tarsiene mediale sunt 2-3 ramuri care se ramifica pe marginea mediala a

    piciorului anastomozandu-se cu arterele retelei maleolare mediale.

    Artera arcuata ia nastere din artera dorsala a piciorului la nivelul cuneiformului medial,

    apoi descrie un arc de cerc spre lateral, peste bazele metatarsienelor, trecand pe sub tendoanele

    muschilor extensori lung si scurt ale degetelor., terminandu-se la nivelul marginii mediale a

    piciorului anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului

    Din convexitatea arcului se desprind 3 artere metatarsiene dorsale care parcurg spatiile

    interosoase 2, 3, 4 peste muschii interososi dorsali.

    Artera metatarsiana a primului spatiu este de obicei ramura directa din artera dorsala a

    piciorului si furnizeaza ramuri digitale pentru haluce si fata mediala a degetului 2.

    Artera digitala dorsala pentru marginea laterala a degetului 5 poate proveni din artera

    arcuata sau din ultima artera metatarsiana dorsala. La nivelul comisurilor degetelor fiecare

    artera metatarsiana dorsala se divide in cate doua artere digitale dorsale pentru fetele adiacente

    a doua degete alaturate.

    Intre arterele metatarsiene dorsale si arcul plantar se realizeaza o anastomoza puternica

    la polul proximal, al spatiului interosos prin intermediul unei ramuri plantare oprofunde, iar la

    nivelul polului distal este o anastomoza similara cu arterele distale plantare.

    ARTERA TIBIALA POSTERIOARA

    Artera tibiala posterioara participa la formarea axului vasculo-nervos al gambei intins

    intre arcul tendinos al muschiului solear si santul retromaleolar medial.

    Strabate loja posterioara a gambei, intre grupul muscular superficial si profund, iar la

    nivelul santului retromaleolar medial se divide in arterele plantare mediala si laterala.

    Artera coboara paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar intr-un plan

    anterior. In santul retromaleolar medial artera este acoperita de retinaculul muschilor flexori si

    Pagina 17 din

  • de muschiul adductor al halucelui, fiind situata posterior de tendoanele muschilor tibial

    posterior si flexor lung al degetelor si anterior de tendonul muschiului flexor lung al halucelui.

    RAMURI

    Ramurile calcaneene iau nastere in spatiul retromaleolar, chiar deasupra bifurcatiei

    arterei tibiale posterioare. Perforeaza retinaculul flexorilor si se distribuie pe fata mediala a

    calcaneului intrand in structura retelei arteriale a calcaneului.

    ARTERA PERONIERA

    Este cea mai voluminoasa ramura a arterei tibiale posterioare. Coboara oblic spre

    fibula, fiind culcata pe muschiul tibial posterior si flexor lung al halucelui.

    In partea inferioara a gambei artera perforeaza muschiul flexor lung al halucelui pentru

    a patrunde inapoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele muschilor peronieri, unde se

    termina ramificandu-se pe fata laterala a calcaneului.

    Ramura perforanta are originea in treimea distala a gambei si strabate membrana

    interosoasa deasupra maleolei laterale, patrunzand in regiunea anterioara a gambei, unde este

    asezata profund de muschiul lung extensor al degetelor si al treilea peronier.

    Coboara anterior de sindesmoza tibio-fibulara si se termina in reteaua maleolara

    laterala, anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului. Iriga muschii cu care vine in raport,

    maleola fibulei cu tegumentele vecine si sindesmoza tibio-fibulara. Poate uneori sa inlocuiasca

    artera dorsala a piciorului, caz in care este mai voluminoasa.

    Ramuri calcaneene reprezinta ramurile terminale ale arterei peroniere, distribuindu-se

    pe fata posterioara si laterala a tuberozitatii calcaneene, unde se anastomozeaza cu ramuri

    similare din artera tibiala posterioara, pentru a forma o retea vasculara abundenta posterior de

    calcaneu numita reteaua calcaneana.

    ARTERA PLANTARA MEDIALA

    Reprezinta ramura de bifurcatie mediala, mai subtire a arterei tibiale posterioare.

    Coboara in planta lateral de muschiul adductor al halucelui, insotita de nervul plantar

    medial situat lateral de ea.

    Dupa ce incruciseaza tendonul muschiului flexor lung al degetelor, se aseaza in

    interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor al halucelui, ajungand distal pana

    la baza primului metatarsian. Aici sau la distante variabile, artera plantara mediala se divide in

    doua ramuri terminale:

    Ramura profunda, care se angajeaza in planul profund al plantei, anastomozandu-se cu

    ramura omonima din artera dorsala a piciorului.

    Pagina 18 din

  • Ramura superficiala parcurge superficial muschiul adductor al halucelui, iar la nivelul

    insertiei muschiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la formarea arterei digitale

    plantare mediale a halucelui.

    Artera plantara mediala impreuna cu doua vene satelite si nervul plantar medial

    formeaza pachetulvasculo-nervos al lojei mediale a plantei

    ARTERA PLANTARA LATERALA

    Reprezinta ramura de bifurcatie laterala a arterei tibiale posterioare.

    Continua traiectul arterei tibiale posterioare mergand oblic catre baza metatarsianului 5,

    insotita de doua vene satelite si avand medial de ea nervul plantar lateral.. In aceasta prima

    parte a traiectului, artera este superficiala.

    De la nivelul metatarsianului 5, artera se arcuieste medial catre primul spatiu interosos,

    unde se anastomozeaza cu partea terminala a arterei dorsale a piciorului , pentru a inchide arcul

    plantar. Acesta reprezinta segmentul distal convex al arterei plantare laterale, situat profund in

    planta, intre muschii interososi plantari si partea oblica al muschiului adductor al halucelui.

    La origine, artera plantara laterala se afla intre calcaneu si muschiul adductor al

    halucelui, apoi se angajeaza in interstitiul dintre muschiul patrat al plantei si flexor scurt al

    degetelor, iar in partea laterala intre acestia si muschiul adductor al degetului mic.

    Da ramuri musculare pentru muschii plantari centrali si laterali, ramuri superficiale

    pentru tegumentul lateral al plantei si ramuri anastomotice pentru arterele arcuata si tarsiana

    laterala.

    Din arcul plantar iau nastere urmatoarele artere:

    Ramuri perforante in numar de trei patrund prin polul proximal al ultimelor 3 spatii

    interosoase, anastomozandu-se cu arterele metatarsiene dorsale corespunzatoare.

    Arterele metatarsiene plantare sunt reprezentate de 4 artere longitudinale, situate in axul

    fiecarui spatiu interoos,indreptandu-se distal spre zona comisurala a degetelor.

    In apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau nastere la o ramura

    perforanta distala, care strabate partea distala a spatiului interosos, pentru a se termina cu artera

    metatarsiana dorsala corespunzatoare.

    Din prima artera metatarsiana ia nastere o ramura pentru fata mediala a halucelui, iar

    ramura pentru fata laterala a degetului mic pleaca chiar din segmentul initial al arcului plantar.

    Segmentele arteriale situate intre originea ramului perforant distal si bifurcatia

    terminala a arterei maleolare plantare poarta numekle de artere digitale ccomune plantare.

    2.2.3.1 VENELE PICIORULUI

    VENELE SUPERFICIALE

    Pagina 19 din

  • Pe partea dorsala a piciorulului exista vene digitale dorsale, care prin venele

    interdigitale se anastomozeaza cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc formand

    venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare formeaza arcul venos dorsal

    al piciorului.

    Proximal aceste vene se anastomozeaza, formand reteaua venoasa superficiala plantara

    ce trimite sangele in arcul venos dorsal al piciorului prin venele interdigitale si prin vase mici,

    care ocolesc marginile piciorului. Din partea laterala a arcului venos dorsal al piciorului sangele

    este drenat in vena safena mare, partea mediala a arcului venos dreneaza sangele in vena safena

    mica.

    VENELE PROFUNDE

    Incep la nivelul fetei plantare si dorsale a piciorului. La nivelul regiunii plantare, sub

    aponevroza plantara exista vene digitale plantare, care se continua cu patru vene metatarsiene

    plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se anastomozeaza cu venele digitale

    dorsale. Venele metatarsiene plantare formeaza prin conflexare arcul venos plantar, care se

    continua cu venele plantare mediale si laterale, care se unesc posterior de maleola mediala

    formand venele tibiale posterioare.

    2.2.4 INERVATIA PICIORULUI

    NERVUL SAFEN

    Este ramura cea mai lunga a nervului femural si in acelasi timp cel mai lung nerv

    periferic din organism..

    Numele lui vine de la faptul ca este satelit al venei safene mari la nivelul gambei. Se

    afla impreuna cu vasele femurale in teaca lor.

    In dreptul fetei mediale a genunchiului perforeaza fascia gambei si devine nerv satelit al

    venei safene mari, impreuna cu care coboara pe fata mediala a gambei si a piciorului pana in

    dreptul halucelui.

    Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, in numar de 2 (una

    anterioara si alta posterioara), provin din bifurcatia nervului safen in treimea inferioara a

    gambei si asigura inervatia pielii de la nivelul fetei mediale a gambei si piciorului.

    NERVUL TIBIAL

    Ramura de bifurcatie mediala a nervului ischiatic. Este cel mai lateral si superficial

    element al manunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind situata cel mai medial. Si

    cel maui profund.

    Pagina 20 din

  • In treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de tendonul

    muschiului triceps (tendonul lui Ahile), apoi patrunde in santul retromaleolar medial unde se

    bifurca in ramurile sale terminale: nervii plantari medial si lateral

    In santul retromaleolar medial nervul tibial este situat intre tendoanele muschilor flrxor

    lung al degetelor (anterior) si flexor lung al halucelui (posterior). Medial, la acest nivel se afla

    retinaculul flexorilor.

    Ramuri:

    Nervul cutanat sural medial se desprinde din nervul tibial in fosa poplitee, ocoleste

    posterior maleola fibulei, terminandu-se pe marginea laterala a picioruluib sub numele de

    nervul cutanat dorsal lateral din care se desprind nervii digitali dorsali pentru fata laterala a

    degetului 4 si fetele laterale si mediale ale degetului 5

    Nervul plantar medial are originea in nervul tibial la nivelul canalului calcanean medial,

    inapoia tendoanelor muschilor tibial anterior si flexor lung al degetelor fiind acoperit la acest

    nivel de retinaculul flexorilor. In continuare este acoperit de muschiul adductor al halucelui,

    trecand apoi in interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor al degetelor, unde

    se afla lateral de artera plantara mediala.. Da ramuri pentru muschii adductor al halucelui, scurt

    flexor al halucelui, primii doi muschi lombricali, muschiul flexor scurt al degetelor, muschiul

    patrat al plantei, pentru articulatiile tarsiene, cat si nervul digital plantar pentru fata mediala a

    halucelui.. Nervul plantar medial se termina prin trei nervi digitali plantari comuni , situati in

    primele trei spatii interosoase, intre aponevroza plantara si muschiul scurt flexor al degetelor..

    Se impart in nervi digitali plantari proprii pentru fetele care se privesc ale primelor patru

    degete.

    Nervul plantar lateral de la originea sa din nervul tibial, la nivelul canalului calcanean

    medial, se indreapta spre lateral impreuna cu artera plantara laterala, spre al 5-lea metatarsian

    mpreuna cu artera plantara laterala trece intre muschii adductor si flexor al degetului 5. In

    acest interstitiu se bifurca in ramurile sale terminale superficiala si profunda.

    Ramura superficiala se imparte in nervii digitali plantari comuni din caree desprind

    nervii digitali plantari proprii destinati fetei laterale a degetului 4 si fetelor mediala si laterala

    ale degetului 5.

    Ramura profunda se afla in profunzimea lojei plantare mijlocii intre muschiul scurt

    flexor al degetelor si patrat plantar fiind insotita in traiectul sau de arcul plantar al arterei

    plantare laterale. Din aceasta ramura se desprind ramuri pentru muschii interososi plantari si

    dorsali, lombricali 3 si 4, muschiul adductor al halucelui, articulatiile vecine si uneori, ramuri

    pentru muschiul patrat al plantei

    Pagina 21 din

  • Rolul motor

    Nervul tibial inerveaza muschii flexori ai gambei (triceps sural) si piciorului (muschiul

    flexor lung al degetelor si flexor lung al halucelui), muschii adductori si cei care fac inversia

    (muschiul tibial posterior), toti muschii din regiunea plantara a piciorului

    Rolul senzitiv

    Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului calcaiului fetei

    dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumatatea laterala a degetului 4, marginea laterala a

    piciorului si tegumentului fetei plantare a labei piciorului.

    CAPITOLUL 3

    STATICA SI BIOMECANICA PICIORULUI

    3.1 STATICA PICIORULUI

    Pagina 22 din

  • Analiza staticii piciorului incepe cu analiza boltii plantare.

    BOLTA PLANTARA

    Rezulta din torsiunea metatarsienelor care, in ortostatism, cu cele doua picioare

    apropiate, formeaza o cupola care poarta greutatea variabila a corpului, structura ce are linii de

    forta si puncte de sprijin variabile. Datorita acestor necesitati, apare si o bolta plantara

    orizontala, bolta intarita prin legaturi intre punctele de sprijin. Forma cuneiforma a oaselor si

    legaturile dintre ele intaresc bolta. Legaturile sunt reprezentate de:

    ligamentele interosoase;

    muschii scurti plantari;

    muschii lungi ai gambei, in special peronierul lung si tibialul posterior, care actioneaza

    pe punctele de insertie si au rol de chinga prin tendoaneloe lor;

    aponevroza plantara - care leaga pilonii de sprijin si nu permite departarea lor: pe

    masura ce greutatea corpului creste aponevroza plantara devine tot mai puternica deoarece

    elasticitatea acesteia creste progresiv.

    De fapt, bolta plantara este o structura complexa, ea cuprinzand doua bolti lungi;

    interna si externa, si o bolta scurta- bolta transversala anterioara

    BOLTA INTERNA trece prin calcaneu-astragal-scafoid - cele trei cuneiforme-

    metatarsianul 1, fiind sustinuta de mai multe elemente anatomice:

    aponevroza plantara intarita;

    ligamentul calcaneoscafoidian plantar;

    tendoanele muschilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul peronier;

    ligamentele si capsulele fiecarei articulatii;

    BOLTA EXTERNA trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 si 5. Sustinerea

    acestei bolti este asigurata de participarea capului astragalului, scafoid si cuneiformul 3.

    Punctul cel mai inalt al boltii este articulatia calcaneo-cuboidiana. In cazul cresterii greutatii

    corpului punctul de distributie al sarcinii se muta anterior, la nivelul articulatiei tarso-

    metatarsiene, in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt.

    BOLTA TRANSVERSALA scurta, de la marginea externa a plantei, prin cuboid,

    cunneiformul 2, pana la marginea interna a plantei( cuneiformul 2). Dupa unii autori exista si o

    bolta transversala mai mica, paralela cu prima, care trece prin capetele metatarsiuenelor.

    Transmiterea tensiunilor implica participarea acestor structuri. Greutatea corpului se

    transmite numai prin tibie catree astragal si de la acesta se imparte transmitandu-se catre

    calcaneu si antepicior( scafoid si cuboid). Suprafata articulara a extremitatii inferioare a tibiei

    Pagina 23 din

  • reprezinta sistemul de sustinere , iar pensa maleolara reprezinta sistemul de directie al gleznei.

    Maleola externa, mai joasa face cu cea interna o linie in unghi de 25-30 de grade cu orizontala.

    Maleola externa impiedica deviatia piciorului fiind osul principal al piciorului.

    Piciorul se poate imparti in ante si retropicior, limita dintre ele fiind reprezentata de

    articulatia Lisfranc( articulatia intertarso-metatarsiana). Retropiciorul este format din cele 7

    oase tarsiene si articulatiile intertarsiene functional retropiciorul se asociaza cu glezna.

    Retropiciorul este un segment relativ fix si solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene si

    degete, la care se adauga articulatiile intermetatarso-falangiene si interfalangiene. Antepiciorul

    este foarte mobil si foarte rezistent la fortele care actioneaza asupra lui.. elementul sau

    functional fundamental este bolta anterioara transversala care se vede in descarcare si dispare la

    incarcare. In timpul mersului piciorul se sprijina pe capetele celor 5 metatarsiene, dar cu

    presiuni variabile si anume pe capul primului metatarsian se sprijina doua sesimi din greutatea

    corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2-5 cte o sesime din greutatea corpului, deci sprijinul

    nu se realizeaza doar pe primul si ultimul metatarsian cum se sustinea clasic. In timpul

    sprijinului capetele metatarsienelor se deplaseaza atat vertical (coboara) cat si transversal

    (creste distanta intre ele). Cresterea diametrului transversal al antepiciorului este limitata de;

    ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul halucelui ( fasciculul transvers).

    Dupa Charpy bolta externa joaca un rol esential in sprijin, iar bolta interna joaca rol in

    miscare.

    etatarsiene, in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt.24242424

    3.2 BIOMECANICA ARTICULATIEI PICIORULUI

    Piciorul este astfel constituit incat sa suporte nu numai greutatea individului, ci si aceea

    pe care o suporta uneori in plus. In acelasi timp, piciorul are posibilitati mari de miscare. Desi

    in cele mai multe din articulatiile sale miscarile sunt reduse, aproape neglijabile, in totalitatea

    sa piciorul se poate misca in toate sensurile. El efectueaza miscari de: flexie, extensie, abductie,

    adductie, de rotatie interna si externa si de circumductie.

    Articulatia medio-tarsiana este o artrodie, iar miscarile de rotatie se fac, in primul rand ,

    intre capul astragalului si scafoid. Cuboidul descrie in acelasi timp o miscare pe fata anterioara

    a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mica, angajand intr-o masura oarecare si calcaneul.

    Articulatiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate:

    pasiv - in ele se realizeaza miscari de: flexie, extensie, abductie, adductie si

    circumductie;

    activ - numai miscari de flexie si extensie in jurul unui ax biomecanic transvers

    Articulatia metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete

    Pagina 24 din

  • FLEXIA

    Agenti limitatori:

    tensionarea muschilor extensori ai degetelor;

    contactul partilor moi

    Agenti motori:

    muschii lombricali- muschi principali;

    muschi accesori:

    muschii interososi dorsali;

    muschii interososi plantari;

    muschiul flexor scurt al degetului 5;

    EXTENSIA - amplitudinea de miscare este de 80 de grade

    Agenti limitatori:

    tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor;

    tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor

    Agenti motori:

    muschiul extensor comun al degetelor;

    muschiul pedios

    Articulatia metatarso-falangiana a halucelui

    Agenti motori

    muschi principal - scurtul flexor al halucelui;

    muschi acesori - lungul flexor propriu al halucelui

    Articulatia subastragaliana permite o miscare de invartire a calcaneului intr-un sens sau

    altul si de alunecare inainte cu deplasarea extremitatii lui anterioare in abductie sau adductie.

    Abductia si adductia piciorului au o amplitudine de 10-20 de grade.

    Supinatia si pronatia piciorului se fac in primul rand in articulatia mediotarsiana, dar si

    in articulatia subastragaliana.

    Dar toate aceste miscari nu se executa izolat ci se combina intre ele realizand inversia si

    eversia piciorului. Inversia rezulta din asocierea adductiei cu rotatia interna si este usurata de

    extensia piciorului. Eversia rezulta din asocierea abductiei cu rotatia externa si este usurata de

    flexia dorsala a piciorului.

    INVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 35 de grade

    Agenti limitatori:

    tensionarea ligamentelor externe ale tarsului;

    tensionarea muschilor peronieri;

    Pagina 25 din

  • contactul oaselor tarsului pe marginea interna

    Agenti motori

    muschiul principal - muschiul tibial posterior;

    muschi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al halucelui,

    gemenul intern

    EVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 15 grade

    Agenti limitatori

    tensionarea ligamentelor interne ale tarsului;

    tensionarea muschilor tibiali anterior si posterior;

    contactul oaselor tarsului pe marginea externa

    Agenti motori:

    lungul peronier;

    scurtul peronier;

    muschi accesori; peronierul anterior sau 3

    Articulatiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad de

    libertate, miscarile posibile fiind cele de flexie si extensie.

    FLEXIA - amplitudinea de miscare este de 50-90 ce grade

    Agenti limitatori:

    tensionarea tendoanelor muschilor extensori ai degetelor;

    contactul partilor moi

    Agenti motori:

    muschiul flexor comun al degetelor;

    muschiul scurt flexor plantar;

    muschiul flexor lung al halucelui

    EXTENSIA - amplitudinea de miscare 80 de grade

    Agenti limitatori:

    tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor;

    tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor

    Agenti motori:

    muschiul extensor comun al degetelor;

    muschiul pedios

    Pagina 26 din

  • CAPITOLUL 4

    ETIOPATOGENIE SI

    ANATOMIE PATOLOGICA

    4.1. PICIORUL VARUS EQUIN

    PICIORUL STRAMB VARUS-EQUIN (varus - rasucit spre interior), equin (glezna in

    extensie), congenital ( dinaintea nasterii), ireductibil (nu poate fi corectat in ntregime pasiv de

    catre examinator), idiopatic (fara o cauza precisa) se caracterizeaza prin:

    equinul retropiciorului (flexia plantara) la nivelul articulatiilor tibio-astragaliene si

    astragalo-calcaneene:

    varusul calcanean ;

    rotatia interna a blocului calcaneo-pedios este consecinta celor doua atitudini

    precedente

    adductia mediotarsiana

    atitudine vicioasa articulara;

    deformari osteo-articulare ale retropiciorului (n cazurile grave)

    Diformitatea se intalneste mai frecvent la sexul masculin (65% baieti fata de numai

    35% fete) si cel mai adesea ea este bilaterala.

    CLASIFICARE

    Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat n patru categorii: benign, moderat,

    sever, foarte sever.

    Seringe propune o metoda foarte simpla prin care este masurata reductibilitatea

    varusului si a equinului , unghiul cel mai important fiind cuprins in aceasta clasificare.

    Tipul 1 - reductibilitate cuprinsa intre 0 si 20.;

    Tipul 2 - reductibilitate cuprinsa intre 20 si 40;

    Tipul 3 - reductibilitate de la 41 n sus.

    Manes-Costa l clasifica n 3 categorii:

    picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20;

    picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioara de 20 dar cu o deformare

    inferioara de 45;

    picioare care au o deformare superioara de 45 si deformare inferioara de 20 care sunt

    picioare scurte si groase.

    Pagina 27 din

  • Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atentia asupra morfologiei piciorului si

    caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte si groase mai greu de corectat spre deosebire

    de cele lungi si subtiri. Ea diferentiaza trei tipuri de varus-equin; equin inferior de 20, equin

    superior de 20, equin inferior de 45.

    Goldmer a stabilit o clasificare foarte completa incercand sa acopere toate scalele de

    severitate. El a diferentiat 6 categorii:

    picior pozitionat;

    picior benign;

    picior discret;

    picior sever;

    picior foarte sever;

    teratologice

    descriind un scor de 60 de puncte. El ia in considerare 10 parametri cu multiple nuante

    si patru posibilitati de alegere pentru fiecare parametru. Acesti parametri au inconvenientul de a

    putea fi supusi esecului.

    Trecand in revista toate aceste clasificari, patru parametri sunt esentiali pentru a

    diferentia picioarele severe, de cele foarte severe, moderate si benigne..

    Equinul in plan sagital;

    varusul in plan frontal;

    rotatia blocului calcaneo-pedios in plan orizontal;

    relatia dintre ante si retropicior in plan orizontal.

    Clasificarea DIMGLIO adoptata n ultimii ani la nivel mondial (francezi si anglo-

    saxoni) este simpla, usor de memorat, obiectiva (masoara deformarile) si are valoare

    prognostica.

    Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate si benigne.

    Se acorda un scor de la 1 la 4 pentru fiecare

    deformare in functie de reductibilitate, precum si

    alte 4 puncte suplimentare, obtinndu-se astfel

    un scor de 20 de puncte.

    Reductibilitate

    Punctaj

    De la 90 la 45 4De la 45 la 20 3De la 20 la 0 2 De la 0 la -20 1

    Pagina 28 din

  • Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel:

    sant posterior

    sant intern

    retractia aponevrozei plantare sau cavus

    statusul muscular

    1

    1

    1

    1Pe baza acestei clasificari au fost diferentiate patru tipuri de picior varus-equin:

    picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90% , cu un scor intre 0 si 5. Toate aceste

    picioare beneficiaza de un tratament conservator;

    picioare moderate, 30% din total, cu un scor intre 5 si 10, sunt picioare reductibile,

    tratamentul ortopedic are sanse bune de reusita fara tratament chirurgical;

    picioare severe, 40 %, cu un scor intre 10 si 15. Aceste picioare sunt rezistente, dar

    reductibile;

    picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strambe , cu un scor intre 15-20.

    Aceste picioare sunt total, sau aproape ireductibile, apartin picioarelor rigide, artrogripotice.

    Aceasta clasificare permite o evaluare simpla, completa si precisa; diferentiaza

    deformarile predominante in plan sagital de cele in plan orizontal; unele picioare sunt rigide in

    plan sagital si relativ reductibile in plan orizontal. Situatia opusa este exceptionala, retractia

    fiind progresiva dinspre proximal spre caudal, in plus clasificarea Dimeglio permite evaluarea

    rezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care il are scaderea

    scorului dimeglio asupra parintilor nu este deloc de neglijat.

    Clasificarea Dimglio : evaluarea

    varusului calcaneului (talon) de 0 la 4

    Pagina 29 din

  • 4 puncte 3 puncte Varus

    Pagina 30 din

  • Clasificarea Dimglio : valuarea equinului de 0 la 4

    4 puncte

    3 puncte

    2 puncte

    Equin 1 punct

    Clasificarea Dimglio : evaluarea rotatiei interne a piciorului de 0 la 4

    Pagina 31 din

  • 4 puncte

    3 puncte

    2 puncteRotatia

    1 punct

    Pagina 32 din

  • Classificarea Dimglio : evaluarea adductiei

    antepiciorului de la 0 la 4

    4 puncte

    3 puncte

    2 puncteAdductia

    1 punct

    ETIOPATOGENIE

    Cauzele piciorului strmb congenital sunt nca neelucidate pe deplin desi de-a lungul

    timpului s-au emis numeroase teorii.

    TEORII EXOGENE

    FACTORI MECANICI

    Pagina 33 din

  • Compresia in cavitatea uterita a fost mult timp acceptata ca si cauza pentru piciorul

    stramb congenital, dar, odata cu aparitia ecografiei aceasta ipoteza a fost abandonata. Prin

    ecografia antenatala s-a demonstrat ca piciuorul varus-equin apare din saptamana a 16-a de

    gestatie.

    FACTORI TERATOGENI

    Alcoolul si intoxicatiile cu medicamente din perioade gestatiei.

    FACTORI GENETICI

    Numeroase afectiuni cu transmitere genetica care asociaza piciorul stramb au fost

    recunoscute ca: sindromul Freeman si Sheldon, nanismul distrofic.

    In ceeea ce priveste piciorul stramb idiopatic incidenta generala este de 14 de nou

    nascuti la populatia alba, 7 la populatia din Haway si 0, 5 pentru Japonia.

    Existenta factorilor ereditari nu a fost contestata pentru ca studiile familiale au regasit la

    rasa alba o incidenta de 2,14% pentru parinti, frati si surori si 0,6% pentru unchi si matusi si

    0,2% pentru veri. O gena majora predomina printre altele minore.

    TEORII ENDOGENE

    ASIMETRIA CRESTERII OSOASE

    Din a-7-a saptamana de gestatie Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat existenta unui

    asincronism in cresterea celor doua oase ale gambei. La inceput peroneul creste mai repede

    decat tibia si deformeaza piciorul in varus, apoi cresterea tibiala se accelereaza si piciorul se

    corecteaza. Un proces patologic care se produce in faza de crestere a fibulei poate produce o

    deformare a piciorului in varus a carei severitate depinde de data efectului nociv.

    FIBRELE RETRACTILE ALE PARTILOR MOI POSTERO-INTERNE

    Studiile histologice arata ca tesutul fibros este abundent pe muschi, fascii si tecile

    tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovada a sintezei crescute de colagen.

    Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor tibialului

    anterior si posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul versantului intern al piciorului.

    Mastocilele au o actiune contractila asupra miofibroblastilor prin eliberarea histaminei. Cauza

    piciorului stramb pare a fi o maladie retractila postero-interna a piciorului , comparata cu boala

    Dupuytren. Aceste fenomene de retractie si contractie ale partilor moi sunt probabil de origine

    neurologica fiind responsabile de o anomalie de crestere.

    TEORIA NEUROMUSCULARA

    Alterarea constanta a fibrelor musculare a fost regasita la muschii posteriori ai gambei,

    peronieri laterali si la unii muschi intrinseci ai piciorului (aductorul halucelui). Amiotrofia a

    fost asociata cu o diminuare a numarului si diametrului fibrelor. Microscopia electronica a

    Pagina 34 din

  • relevat semne ce traduc o denervare astfel: replierea membranei sinoviuale, ingrosarea si

    neregularitatea alinierii benzilor Z, regruparea fibrelor de tip 1.

    Cresterea numarului fibrelor de tip 1 in raport cu cele de tip 2 a fost recunoscuta. Aceste

    constatari sunt in favoarea originii neurologice a piciorului varus-equin care ar putea fi

    considerata ca o forma periferica si localizata de artrogripoza cu toate ca studiile

    electromiografice facute dupa nastere se dovedesc pana in prezent insuficiente pentru

    omologarea unui fenomen de denervare.

    TEORIA VASCULARA

    Hipoplazia arterei tibiale anterioare si absenta celei pedioase sunt frecvente..Importanta

    malformatiilor vasculare pare a fi paralela cu severitatea deformarilor.

    ALTE TEORII

    Max Bohm pe baza studiilor anatomice facute pe picioare de embrioni si la feti cu

    picioare strambe, a ajuns la concluzia ca in timpul vietii intrauterine, piciorul are fata de axa

    gambei, patru pozitii diferite. In primele doua luni piciorul se gaseste in prelungirea gambei,

    fiind cuprins in acelasi plan; o data cu inceputul lunii a treia, piciorul ramane tot in prelungirea

    gambei, se roteste in supinatie incat planul gambei face cu planul piciorului un unghi de 90.

    La jumatatea lunii a treia, piciorul fiind tot in supinatie se flecteaza dorsal si formeaza cu

    gamba un unghi de 90o. De la luna a patra, planul piciorului din supinatie, sufera un proces de

    torsiune, in sensul pronatiei, aceasta miscare continuandu-se pana la nastere, aducand piciorul

    in pozitie normala. Din aceste constatari Max Bohm conchide ca, piciorul stramb congenital

    constituie o oprire in dezvoltare a acestuia, fiind mentinut in unul din stadiile embrionare.

    Pierre Lombard admite ca piciorul stramb congenital se datoreste unui dezechilibru

    intre grupele musculare care stabilizeaza piciorul. Astfel, grupele musculare care produc

    equinul (triceps sural), supinatia (tibialii) si adductia (muschii lojei interne a piciorului) sunt

    hipertoni, in vreme ce extensorii degetelor si peronierii sunt hipotoni.

    Acest dezechilibru s-ar datora faptului ca neuronul periferic nu s-ar articula, sau se

    articuleaza rau cu sistemul piramidal si extrapiramidal si ca atare, influxul nervos nu ar actiona

    asupra acestuia.. In timpul vietii intrauterine dezechilibrul neuro-muscular accentueaza pozitia

    vicioasa, iar reluarea tonusului se face lent pana la varsta de 6 luni. Pana cand nu se restabileste

    echilibrul grupelor musculare, orice terapie este pasagera.

    4.3. ANATOMIE PATOLOGICA

    1. DEFORMARILE GLOBALE ALE PARTILOR MOI

    Pagina 35 din

  • Piciorul este intr-o atitudine vicioasa descrisa sub numele de varus-equin. Varusul

    trebuie privit sub doua aspecte: adductie si supinatie.

    Adductia face ca marginea interna a piciorului sa apara concava, axul plantar fiind rupt

    in doua sub un unghi de 60-90. Piciorul se sprijina pe marginea sa externa, planta avand

    tendinta sa priveasca in sus (supinatie).

    Varusul este generat de retractia muschilor posteriori ai gambei (tibialul posterior,

    flexorul propriu al halucelui si flexorul comun al degetelor) precum si de insuficienta muschilor

    anteriori si laterali.

    Equinul reprezinta extensia piciorului pe gamba si adesea este mascat de adductia

    antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc in articulatia tibio- astragaliana

    datorita retractiei tricepsului sural.

    2. DEFORMARILE OSOASE

    Calcaneul se deplaseaza inapoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori pe

    marginea sa externa. Calcaneul se apleaca in equin, pentru ca este obligat sa lunece pe fata

    inclinata a astragalului. In urma unei miscari de rotatie in lungul axului sau mare, el isi inclina

    fata externa spre pamant, si aceasta supinatie a lui va determina supinatia intregului picior.

    Calcaneul sufera si o miscare de adductie, care face ca apofiza anterioara sa se deplaseze

    inauntru si sa se situeze sub astragal, ceea ce l-a facut pe Farabeuf sa afirme ca, calcaneul

    efectueaza o tripla deplasare: tangheaza (equin), vireaza (adductie) si ruleaza (supinatie).

    Astragalul la nou-nascut, este deplasat din pozitia sa normala in flexie plantara

    accentuata.

    Din cauza equinului astragalul este subluxat in raport cu suprafata articulara inferioara a

    tibiei. El se deformeaza in timp, partea anterioara a corpului sau lipsita de contactul cu tibia

    creste mai repede, in timp ce partea posterioara creste mai lent producandu-se o denivelare

    transversala, care dupa o anumita varsta face foarte greu reductibila deformarea. Din cauza

    acestei pozitii astragalul este vicios orientat, axa sa antero-posterioara fiind orientata in sens

    cranio-caudal. Cu timpul, din cauza subluxatiei presiunile pe astragal sunt repartizate inegal,

    mai mult pe partea interna, astfel ca, potrivit legii lui Delpech, suprafetele scutite de presiune se

    hipertrofiaza, aparand astfel pe fata dorsala a corpului astragalului o creasta - bara transversala

    a lui Adams, iar pe fata externa o alta creasta preperoniera descrisa de Nelaton.

    Scafoidul este deplasat intern si se poate plasa pe fata interna a astragalului.

    Cuboidul plasat pe marginea externa a piciorului se hipertrofiaza.

    Cuneiformele si oasele metatarsiene urmeaza miscarile de adductie ale piciorului.

    Pagina 36 din

  • Tendonul lui Ahile este retractat si insertia sa distala de pe partea interna a calcaneului

    agraveaza varusul calcanean.

    3. AFECTARI ARTICULARE

    Modificari importante au loc la nivelul tuturor articulatiilor: tibioastragaliana,

    subastragaliana si mediotarsiana prin actiunea legii lui Delpech, care spune ca oasele care sunt

    supuse unor presiuni mari se dezvolta insuficient.

    Capsula articulatiei tibio-astragaliene posterioare( talo-crurala) este foarte retractata, ca

    si fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean si peroneo-astragalian posterior,

    ele impreuna fixand equinul posterior

    4. AFECTAREA PARTILOR MOI

    Muschii, ligamentele, tesutul celular subcutanat si tegumentele participa si ele la

    deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioara, interna si plantara a piciorului

    si destinse si destinse pe fata dorsala si externa.

    Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retractia unor grupe musculare si

    inactivitatea altora.

    Muschii sunt pe de o parte hipertoni si retactati (tricepsul si tibialul posterior), iar, pe de

    alta hipotoni si alungiti (extensorii si peronierii).

    Tricepsul sural este retractat si prin insertia sa pe pe partea interna a marii tuberozitati a

    calcaneului exercita o actiune de supinatie si adductie, el devenind astfel cauza principala a

    equinului, pozitie ce devine ireductibila prin retractia capsulei tibio-astragaliene posterioare si a

    ligamentului Besel-Hagen.

    Pe partea interna a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar insertia sa pe

    scafoid este redusa, in vreme ce se dezvolta o insertie puternica pe primul cuneiform si baza

    primului metatarsian. Retractia acestor muschi asociata cu aceea a flexorilor degetelor produce

    adductia si supinatia, iar retractia puternicului ligament deltoidian fixeaza supinatia. Pe fata

    plantara a piciorului, retractia musculaturii scurte si a ligamentului calcaneo-scafoidian

    accentueaza si fixeaza adductia antepiciorului.

    Acest dezechilibru intre grupele musculare supinatoare adductoare si pronatoare-

    abductoare explica recidivele survenite in unele cazuri dupa tratamentele ortopedice sau

    chirurgicale corect efectuate.

    Ligamentele sunt retractate in partea concava si alungite in partea convexa, ele

    contribuind la fixarea deformarilor.

    Gamba prezinta o atrofie musculara vizibila a moletului, iar tegumentele de pe

    marginea externa a piciorului sunt ingrosate, formand zone de hipercheratoza.

    Pagina 37 din

  • Pagina 38 din

  • CAPITOLUL 5

    DIAGNOSTIC

    EXAMEN CLINIC

    La nastere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme datorita

    deformarilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului La inspectie

    unele picioare sunt scurte, ingramadite si latite, cu santul supracalcanean posterior si medio-

    plantar foarte profund, in timp ce alte picioare sunt mai gratioase, mai alungite. Cand equinul

    astragalian este sever fata inferioara a calcaiului priveste in jos, inauntru si in spate. Orientarea

    spatiala a calcaneului este conditionata de equinul tibio-astragalian, care adauga o falsa

    supinatie.

    Dupa principiul lui Mac Connail corectia equinului suprima aceasta falsa supinatie a

    antepiciorului. Piciorul deformat, e rasucit spre inauntru, marginea sa externa este convexa

    privind spre in jos, pielea este intinsa. Marginea interna este concava, pielea este scurta. Exista

    numeroase santuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este urmat de un sant

    mediotarsian plantar, unul submaleolar intern si unul subcalcanean posterior. Marea

    tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate

    deasupra piciorului (jonctiunea cervico-cefalica a astragalului si marea apofiza a calcaneului).

    Retractiile capsuloligamentare, aponevrotice si musculare sunt observate la palpare cu

    cateva aderente pe fata interna.

    Stabilirea gradului malformatiei se face prin descompunerea elementelor care alcatuiesc

    deformarea piciorului.

    Adductia piciorului pe gamba se masoara prin unghiul pe care il face axul gambei cu

    axul piciorului privit din fata si poate fi de 10-80.

    Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaza pe fata plantara, masurand unghiul

    format intre axul antepiciuorului si axul retropiciorului. Acest unghi variaza intre 0 si 40.

    Pagina 39 din

  • Supinatia corespunde rasucirii piciorului in jurul axului antero-posterior. Piciorul calca

    pe marginea sa externa, marginea interna a piciorului se ridica, iar planta are tendinta de a privi,

    in sus, in supinatie, formand cu solul un unghi de 0-70.

    Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a masura marimea unghiului

    de equin se apreciaza privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului.

    Acesta poate fi de la 90 cat este normal pana la 180.

    O data cu inceperea mersului deformarile elementare se accentueaza si, in special

    supinatia si adductia. Din cauza ca greutatea cade in afara piciorului, acesta se sprijina la mers

    mai intai pe marginea sa externa, apoi pe fata dorsala. La acest nivel se produce cu timpul o

    calozitate si poate aparea o bursa seroasa ce seamana cu un al doilea calcai.. Planta adesea

    scobita este orientata in sus si posterior: marginea interna a piciorului , din cauza adductiei

    antepiciorului este frinta in dreptul articulatiei mnedio-tarsiene, iar cea externa apare alungita.

    Datorita mersului devine vizibila rotatia gambei, cand rotula priveste inainte, maleola externa

    apare mult anterior fata de cea interna.

    DIAGNOSTIC IMAGISTIC

    5.2.1. DIAGNOSTICUL ANTENATAL

    Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie.

    Incepand cu a 16-a saptamana de gestatie studiul piciorului in uter este relativ usor, caci

    lichidul amniotic este abundent si piciorul este suficient de mic pentru a fi vazut in intregime..

    Piciorul stramb apare extrem de deformat; sectiunea frontala a scheletului gambei arata tibia,

    peroneul si paleta celor 5 metatarsiene dispuse sub forma unor raze orizontale pe partea interna

    a gambei.

    Conturul cutanat arata varusul retropiciorului; calcaneul este inclinat inapoi si practic

    invizibil, caci nucleul sau de osificare apare foarte tarziu (dupa nastere).

    Pagina 40 din

  • In ceea ce priveste sectiunea sagitala, aceasta este interpretabila numai daca deplasarea

    sondei arata dinafara catre inauntru peroneul, apoi tibia si insfarsit sectiunea transversala a

    celor 5 metatarsiene.

    La sfrsitul sarcinii, analiza piciorului este mai dificila si se poate observa alaturi de

    piciorul varus-equin picioare in pozitii intermediare, fie pentru ca erau confirmate, fie pentru ca

    erau secundare unei patologii complexe comune unei miopatii congenitale.

    O mare prudenta trebuie sa domine diagnosticul antenatal, mai ales in stadiu foarte

    precoce, caci piciorul normal pare a fi in mod spontan in varu

    5.2.2 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

    Examenul radiologic permite masurarea precisa a unghiului equinului posterior, a

    adductiilor si a graduluii de reductibilitate. In plus radiografiile reprezinta un mijloc obiectiv

    pentru studiul evolutiei piciorului varus-equin.

    Doua incidente fundamentale:

    RADIOGRAFIA DE FATA

    Pe radiografia de fata se apreciaza adductia si supinatia.. La un picior normal, axul

    astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior varus-equin aceste

    doua axe formeaza un unghi deschis inauntru.

    Supinatia se apreciaza prin faptul ca cele doua imagini ale calcaneului si astragalului, se

    suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior normal ele sunt divergente la

    partea lor anterioara.

    RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD IN FLEXIE DORSALA

    Ea trebuie facuta asigurandu-ne ca marginea externa a retropiciorului se sprijina pe

    caseta si ca piciorul este in flexie dorsala maxima.

    Unghiul tibio-astragalian este normal de 90 si divergenta astragalo-calcaneana de

    profil este normal de aproximativ 40-50. In piciorul varus-equin unghiul tibio- calcanean ofera

    o masura globala de equin al carui sediu trebuie sa fie precizat: fie tibio-astragalian, fie

    subastragalian, fie mixt.

    De altfel, calcaneul este in vedere laterala, in timp ce astragalul si pensa bimaleolara

    sunt in vedere de . Aceasta explica deformarile aparute cum sunt: aplatizarea corpului

    astragalului, stergerea sinusului tarsului si retropozitia maleolei externe. Realizarea unei

    radiografii complementare, de profil strict transmaleolar, arata de fapt o normalizare a acestor

    imagini.

    RADIOGRAFIA DE FATA DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE CORECTIE

    Pagina 41 din

  • In aceasta incidenta genunchiul este flectat la 120, in timp ce piciorul este mentinut in

    axul gambei. Adductia este corijata si piciorul se sprijina pe caseta prin talpa.

    Unghiurile masurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal de

    aproximativ 40, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de 10-15, axul

    astragalului trecand in interiorul celui al primului metatarsian si unghiul calcaneului cu al 5-lea

    metatarsian, marginea externa a piciorului fiind rectilinie. In piciorul varus-equin defectul de

    divergenta astragalo-calcanean reprezinta adductia blocului calcaneo-pedios., marea

    tuberozitate a calcaneului plasandu-se dedesubtul astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-lea

    metatarsian traduce adductia articulatiei medio-tarsiene, ca si o eventuala adductie asociata in

    interlinia tarso-metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat in piciorul

    varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului

    RADIOGRAFIA DE PROFIL IN FLEXIE PLANTARA

    Da informatii asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene si subastragaliene.

    Radiografia de profil strict a articulatiei tibio-tarsiene in flexie dorsala este facuta rasucind

    gamba in rotatie interna pentru a obtine un profil transmaleolar. Ea permite evaluarea formei

    astragalului. Radiografia dorso-plantara n pozitie necorectata comparata cu cea in pozitie de

    corectie arata reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului. Cand boala este

    unilaterala cliseele comparative ale piciorului opus servesc drept ghid.

    La nou nascut indicatia uni bilant radiologic e putin interesanta inafara cercetarii unei

    malformatii. Incepand cu varsta de 3-4 luni studiul celor doua incidente in pozitii de corectie da

    informatii precise despre situatia piciorului in perioada de reductibilitate.

    Preoperator sau inaintea unei faze terapeutice bilantul radiologic complet este

    deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical si, pe de alta parte

    pentru a determina articulatie cu articulatie locul exact al redorilor.

    5.3. DIAGNOSTIC POZITIV

    In perioada de nou nascut deformarile sunt foarte evidente astfel incit diagnosticul se

    poate pune doar pe semnele clinice, dar in aprecierea gradului deformarii si a evolutiei

    tratamentului examenul radiologic joaca un rol important.

    5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

    Trebuie facuta deosebirea intre piciorul stramb congenital, esential si cel asociat altor

    afectiuni cum ar fi:

    picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent;

    Pagina 42 din

  • picior stramb din IMOC;

    picior stramb din artrogripoza;

    sechele din maladia amniotica;

    traumatisme, in special arsuri care produc cicatrici retractile;

    poliomielita;

    leziuni traumatice ale nervului sciatic.

    Pagina 43 din

  • CAPITOLUL 6

    TRATAMENT

    In cazul piciorului stramb varus-equin se impune un tratament de urgenta ,ceea ce l-a

    facut pe Sydenham sa spuna ca ginecologul nu trebuie sa paraseasca sala de nasteri pana nu

    incepe tratamentul piciorului strmb

    Tratamentul piciorului stramb varus-equin trebuie sa fie, in principal nechirurgical,

    ortopedic Aceasta afirmatie se bazeaza pe:

    cu ct tratamentul este mai precoce cu att rezultatele sunt mai bune;

    chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este deosebit de dificila si produce un

    picior cicatriceal si rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la 9-12 luni;

    prezenta miofibroblastilor in tesututrile musculo-ligamentare din piciorul varus-equin si

    rolul acestora in fibroza retractila este maxim in jurul varstei de 2-4 luni, perioada in care

    neefectuarea tratamentului determina o evolutie marcata spre forme clinice severe.

    In piciorul stramb varus-equin congenital, tratamentul trebuie sa conduca la o reducere

    completa a diformitatilor elementare, reducere ce trebuie apreciata nu atat pe baza examenului

    clinic, care uneori poate fi inselator, din cauza compensarilor care se pot produce cat mai ales

    pe baza examenului radiologic.

    In general, ca in toate malformatiile congenitale, si in cazul piciorului stramb varus-

    equin tratamentul trebuie inceput cat mai curand dupa nastere. Dupa unii autori acesta se incepe

    la cateva zile de la nastere, pentru altii la cateva saptamani pentru a astepta adaptarea nou-

    nascutului la mediul extern si pentru ca tegumentele lui sa capete o rezistenta mai mare la

    traumatisme.

    Rezultatele tratamentului depind atat de promptitudinea cu care este initiat cat si de

    respectarea riguroasa a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru buna reusita a tratamentului

    trebuie tinut cont si de faptul ca , daca se compara piciorul stramb al nou-nascutului cu piciorul

    varus-equin netratat al unui adult, se constata o serie de diferente in ceea ce ptiveste aspectul

    global.

    Diferenta esentiala este ca, pe cand piciorul stramb al nou-nascutului este usor

    reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strimb inveterat.

    Ombredane a descris trei perioade in evolutia clinica si anatomo-patologica a piciorului

    strmb varus -equin.

    Perioada de reductibilitate - de la nastere pna in primele 2-3 saptamani de la nastere.

    Piciorul este maleabil si chiar daca deformatiile nu se pot corecta de la prima imobilizare in

    Pagina 44 din

  • aparat gipsat exista certitudinea ca in marea majoritate a cazurilor, ghipsurile urmatoare vor

    duce la o corectie definitiva

    Perioada de reductibilitate relativa - de la 2-3 saptamani pina la 3-4 ani. Aceasta

    reductibilitate este legata de partile moi si in special de ligamente, capsule articulare si muschi

    Perioada de ireductibilitate absoluta dupa 3 4 ani. Cresterea piciorului in pozitie

    vicioasa va antrena importante deformari

    OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

    obtinerea si mentinerea unui raport normal la nivelul articulatiilor tibio-astragaliene,

    astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum si la nivelul celorlalte articulatii disturbate;

    stabilirea unei balante musculare normale intre muschii eversori si cei inversori, precum

    si intre flexori si extensori;

    sa asigure in final un picior mobil si functional.

    IMPERATIVELE TRATAMENTULUI

    toate redresarile sa fie progresive si blande, evitandu-se corectarea fortata a

    deformarilor;

    la inceput trebuie corectata supinatia plantara si apoi adductia.

    6.1 TRATAMENTUL ORTOPEDIC

    OBIECTIVE

    corectarea deformarilor piciorului si stabilizarea acestei corectii;

    obtinerea unei functionalitati satisfacatoare,a unui echilibru muscular bun si a unei bune

    mobilitati articulare

    Dar , oricat de buna ar fi ingrijirea, deficientele persista; amiotrofia pulpei piciorului,

    mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului. Trebuiesc

    corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corectii se fac intinznd partile moi

    retractate fara a deforma osul.

    METODA KITE

    Consta in corectia fiecarei componente a deformarii in parte, incepand cu corectia

    adductiei mediotarsiene, continuand cu corectia rotatiei interne a blocului calcaneo-pedios si

    varusului calcanean si in final a equinului. Niciodata Kite nu a trecut la corectia deformarii

    urmatoare pana nu a obtinut corectia completa a celei precedente.

    Astfel antepiciorul este abdus pana in momentul in care cuboidul ajunge si se mentine

    in fata calcaneului iar navicularul in fata capului astragalian si in acest moment se incepe

    eversia calcaneului si in final dorsiflexia plantara.

    Pagina 45 din

  • Din punct de vedere practic scurte sedinte de manipulare (circa 5 minute pentru fiecare

    picior) preced imobilizarea gipsata; gipsul se schimba la o saptamana.

    METODA PONSETI

    Diferenta semnificativa dintre Kite si Ponseti consta in faptul ca, acesta din urma

    corecteaza deformarile aproape simultan crescand astfel eficienta tratamentului. Plecand de la

    modelul biomecanic al deformarii in piciorul varus-equin, in care rotatia externa a calcaneului

    este urmata de varizare Ponseti afirma ca eversiunea calcaneului se poate obtine in timpul

    manevrelor de abductie a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blocheaza calcaneul in

    momentul corectiei adductiei mediotarsiene ci il lasa liber, permitand corectia anatomica a

    inversiunii. Ponseti corecteaza secvential diferitele deformari, prin imobilizare, aparate gipsate

    incepand de la nastere, repetate saptamanal, imobilizari ce pun genunchiul in flexie.. Varusul

    retro-piciorului este corectat printr-o abductie a antepiciorului vizand deplasarea navicularului

    si cuboidului inafara. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresiva in acelasi timp cu

    deplasarea talusului in valg.

    Intre 3,5 si 4 luni este esentiala practicarea unei tenotomii percutane de tendon Achilian

    Delpech. Dupa efectuarea tenotomiei se imobilizeaza in aparat gipsat de hipercorectie pentru

    patru saptamani, in continuare tratamentul bazandu-se pe utilizarea atelelor Denis- Browne.

    Ultimele gipsuri vor trebui sa mentina piciorul in rotatie externa de 60 de grade si

    dorsiflexie de 15 grade. La varsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt purtate continuu , apoi,

    intre 2 si 4 luni, in timpul noptii.

    METODA MASSE

    Consta in sedinte zilnice de mobilizare pasiva urmata de imobilizare minima (strapping

    tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele termoformabile glezna picior).

    Esential pentru reusita tratamentului este varsta precoce (ideal de la nastere), experienta

    fiziokinetoterapeutului si disponibilitatea famliei .

    TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZARI GIPSATE SUCCESIVE

    PONSETI

    Gipsul se pune dupa o scurta perioada de manipulare (5 minute pentru fiecare picior) in

    pozitia de corectie maxima. Pentru inceput imobilizarea se limiteaza la segmentul gamba-

    picior.

    Cizma gipsata odata terminata se trece la imobilizarea genunchiului si coapsei. Doar

    contentia cruro-pedioasa previne pierderea corectiei, prin blocarea rotatiei gleznei si

    astragalului, in plus, relaxeaza gemenii favorizand corectia equinului si evita pierderea gipsului,

    Pagina 46 din

  • foarte frecventa in cazul cizmei sub genunchi. Contentia in aparat gipsat gambieropodal este

    considerata de toti autorii o grava eroare.

    Decuparea gipsului se face pana la nivelul comisurii pe fata dorsala a degetelor.

    Depasirea comisurii spre proximal creste riscul edemului. Trebuie pastrat gipsul pe fata

    plantara a degetelor pentru a impiedica grifa degetelor prin retractia flexorilor

    Corectia este obtinuta progresiv,, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval maxim in

    perioada neonatala, datorita cresterii.

    Corectia equinului nu incepe mai devreme de al cincilea -al saselea gips. In acest

    moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub anestezie locala, pentru a

    recupera si ultimele grade de flexie dorsala, piciorul este imobilizat in dorsiflexie si rotatie

    externa pentru 3 saptamani. Niciodata deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea gipsata

    in hipercorectie este sursa de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie.

    Copilul va fi tinut sub observatie doua ore din momentul confectionarii gipsului pentru

    a urmari tolerabilitatea. In primele 24 de ore piciorul va fi tinut in pozitie antidecliva.

    AVANTAJE

    respectarea principiilor de reducere si confectionare atenta a gipsurilor permite obtinrea

    unor rezultate foarte bune chiar si pentru picioarele considerate foarte rigide;

    in mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin aceasta tehnica devin mai suple,

    atata timp cat imobilizarea a fost precedata de o scurta manipulare si nu s-a facut hipercorectie.

    DEZAVANTAJE

    aceasta tehnica nu poate fi efectuata decat de chirurg datorita riscului iatrogen pe de o

    parte si al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare de timp;

    adversarii metodei afirma ca imobilizarea gipsata creste riscul amiotrofiei

    6.2 TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

    Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asocierea unor

    metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice:

    KINETOTERAPIA PASIVA

    Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre un

    kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptarea suprefetelor

    articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grava complicatie este

    crearea uni picior convex..

    Daca multe picioare sunt accesibile unei metode de corectie secventiala ca aceea a lui

    Ponseti cunostiintele de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii globale; derotare a

    Pagina 47 din

  • blocului calcaneo-pedios inainte si inapoi prin decoaptarea navicularului in raport cu maleola

    tibiala, in acelasi timp cu departarea marii tuberozitati a calcaneului , maleolei fibulare pentru

    coborarea marii tuberozitati, adica a equinului posterior.

    MANIPULARILE

    Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilor moi

    retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar scheletul osos

    maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpul talusului , dar si

    pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toate miscarile trebuiesc facute prin

    tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar daca exista diferite manevre adaptate

    special pentru o singura deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul

    pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentru corectarea uneia sau alteia dintre

    deformari.

    Manevrele util