Piciorul varus equin: Metoda PonsetiEdiia a III-a

Prefa i colaboratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Traductori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Bazele tiinifice ale metodei. . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Metoda Ponseti actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Evaluarea piciorului varus equin . . . . . . . . . . . . . 8 Corecia cu gipsuri Ponseti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Erori frecvente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tenotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Ortezarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Creterea complianei la ortezare . . . . . . . . . . . . 18 Obstacole de ordin cultural n calea metodei . . 19 Recidiva piciorului varus equin . . . . . . . . . . . . . 20 Piciorul varus equin atipic. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Cuprins

Transferul tendonului tibialului anterior. . . . . . . Fabricarea ortezei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scorul piciorului varus equin . . . . . . . . . . . . . . . Informaii pentru prini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organizaia Global HELP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referine

24 26 27 28 31 32

Dr. Lynn Staheli

1

Aceasta este a III-a ediie a manualului Ponseti, sponsorizat de Organizaia Global HELP. n anul 2004 am publicat prima ediie n limba englez, n versiune tiprit i n format PDF (www.global-help.org). Au fost distribuite aproximativ 20000 de copii color n peste 100 de ri. Traducerile n 12 limbi n format PDF au fost descrcate de peste 100000 de ori n peste 150 de ri. Noul nostru program ofer aceast publicaie ca parte a unei biblioteci de 26 de cri, articole i postere, pe un singur compact disc. Aceast bibliotec pe CD va permite un acces mai uor, pe scar mai larg, n special n rile cu acces internet limitat sau absent. Aceast ediie nou a fost redactat n ideea actualizrii coninutului, facilitrii traducerilor, multiculturalitii i accesibilitii. Am adugat subtiliti tehnice, artnd eficiena metodei Ponseti la copiii mari i n cazurile dificile. Pentru a face mai uoar traducerea am lsat un singur spaiu mai larg pentru text, pe fiecare pagin. Am creat o adres web uor de inut minte la www.orthobooks.org. Doresc s mulumesc colaboratorilor pentru sugestiile lor folositoare. Mulumesc pentru permisiunea acordat de Dr. Pirani, de a include n aceast publicaie elemente din cartea noastr Uganda, fcnd aceast ediie mai comprehensibil i multicultural. i mulumesc doctorului Morcuende pentru recenzia atent i contribuia sa ce a pus n concordan coninutul acestei ediii cu metoda Ponseti actual din Iowa. i mulumesc de asemenea Helenei Schinske, care ne-a oferit abilitile sale de editor de text i Grupului tipografic McCallum pentru c a tiprit aceast ediie la un pre redus. Ne face plcere s participm la crearea unui standard din metoda Ponseti, n ntreaga lume. Mulumim celor care au tradus acest material n alte limbi, mbuntind accesul la acesta n multe ri. Vom aprecia ntotdeauna feedback-ul i sugestiile voastre.Fondator i director voluntar Organizaia Global HELP 2009

Prefa

ColaboratoriIgnacio Ponseti, M.D.Dr. Ponseti a dezvoltat propria metod de tratament n urm cu mai mult de 50 de ani i a tratat sute de copii utiliznd aceast metod. n prezent Profesor Emerit la Universitatea Iowa, a furnizat instruciuni de-a lungul producerii crii i a scris baza tiinific a metodei de tratament.

Jose A. Morcuende, M.D., PhD Un coleg al Dr. Ponseti, Dr. Morcuende a furnizat textul pentru metoda de tratament i informaii de-a lungul procesului de pregtire a materialului pentru producie. Shafique Pirani, M.D. Un colaborator major, cu experien n metoda Ponseti, Dr. Pirani este un susintor i un utilizator vechi al metodei n Canada. A creat un model de succes utiliznd metoda Ponseti n rile nedezvoltate. Vincent Mosca, M.D. Dr. Mosca a furnizat seciunea de informaii pentru prini i a demonstrat procedura de transfer a tibialului anterior. Norgrove Penny, M.D. Dr. Penny este un colaborator important la proiectul Uganda. A contribuit la asigurarea de servicii de asisten medical n rile n curs de dezvoltare. Fred Dietz, M.D. Un coleg al Dr. Ponseti, Dr. Dietz a contribuit cu imagini i text pentru seciunea aplicrii metodei. John E. Herzenberg, M.D. Unul dintre primii medici care au adoptat metoda Ponseti n afara statului Iowa. Dr. Herzenberg a contribuit cu texte i ilustraii pentru seciunile cu privire la ortezare i tratarea recidivelor. Stuart Weinstein, M.D. Un vechi coleg al Dr. Ponseti i adept timpuriu al metodei sale de tratament, Dr. Weinstein a contribuit cu sugestii i asisten. Michiel Steenbeek Dl. Steenbeek, ortezist i fizioterapeut, a proiectat o ortez care este confecionat utiliznd instrumente i materiale disponibile pe scar larg, ceea ce l-a fcut foarte util n rile n curs de dezvoltare.

Organizaia Global HELP furnizeaz informaie medical gratuit n rile n curs de dezvoltare, fcnd accesibile cunotiinele medicale n toat lumea. Vedei www.global-help.org or www.orthobooks.org

2

TraductoriAceast carte a fost tradus n alte limbi de urmtorii colaboratori:

Arab

Dr. Alaa Azmi Ahmad, M.D. Pediatric Orthopaedic Surgeon Ramallah Arab Care Hospital Nables Speciality Hospital Ramallah, The West Bank, Palestine alaaahmad@hotmail.com Dr. Ayman H. Jawadi Assistant Professor, Consultant Pediatric Orthopedic Surgery King Saud Bin Abdulaziz University for Health Science King Abdulaziz Medical City Riyadh, Saudi Arabia Dr. Said Saghieh Assistant Professor Orthopedic Surgery American University of Beirut Beirut, Lebanon

Polonez

Dr. Marek Napiontek Poznan, Poland ortop@webmedia.pl

Portughez

Dr. Monica Paschoal Nogueira Sao Paulo, Brazil monipn@uol.com.br

Rus i UcraineanJolanta Kavaliauskiene Kaunas, Lithuania jokved@hotmail.com

Spaniol

Chinez

Dr. Jack Cheng Hong Kong, China jackcheng@cuhk.edu.hk Christian and Brian Trower Guilin, China trower@myrealbox.com

Dr. Jose Morcuende and Helena Ponseti Iowa City, Iowa, USA jose-morcuende@uiowa.edu

Turc

Dr. Selim Yalcin Istanbul, Turkey selimyalcin@ultrav.net

Francez

Dr. Franck Launay Marseille, France franck.launay@mail.ap-hm.fr

Vietnamez

Italian

Dr. Thanh Van Do Danang city, Vietnam. ctohcmvn@hcm.fpt.vn

Dr. Gaetano Pagnotta Rome, Italy pagnotta@opbg.net

Japonez

Natsuo Yasui, Tokushima, Japan nyasui@clin.med.tokushima-u.ac.jp Hirohiko Yasui, Osaka, Japan hirohiko_yasui@yahoo.co.jp Yukihiko Yasui, Osaka, Japan hikobosy@yahoo.co.jp

Dr. Alexandru Thiery

alexandru.thiery@recover.com.ro

Dr. Thiery a absolvit facultatea de medicin n Bucureti n 1997. A lucrat 1 an ca medic stagiar apoi a nceput rezideniatul n ortopedie pediatric. Din martie 2006 este medic specialist n ortopedie pediatric. Din octombrie 2009 dr. Thiery a nceput studii de doctorat la Universitatea de Medicin din Bucureti. Dr. Thiery a avut ansa ca pe parcursul rezideniatului s nvee de la profesori din diverse ri europene (Belgia, Frana, Elveia). A lucrat timp de 6 luni ca visiting fellow la UZ Gent cu prof. Dirk Uyttendaele i dr. Bart Poffyn. Experiena acestei perioade l-a facut s se orienteze spre chirurgia spinal, n special spre tratamentul diformitilor de coloan. De la dr. Deszo Jeszenszky de la Schulthess Klinik din Zurich a nvat cum s trateze cazurile severe de scolioz, extrem de frecvente n Romnia.

nc din timpul rezideniatului a fost preocupat de alternativele la chirurgia piciorului varus equin. A nvat de la Prof. Alain Dimeglio noiunile de baz ale metodei franceze. Ceea ce i-a schimbat ins viziunea asupra tratamentului varus equinului a fost un workshop despre metoda Ponseti, organizat la Cluj de Prof. Dana Vasilescu i Dr. Dan Cosma, n anul 2009, la care au participat dr. Morcuende, dr. Whitmore i dr. Radler. De atunci dr. Thiery i echipa lui utilizeaz metoda Ponseti cu rezultate foarte bune att n cazurile tratate de la nceput ct i n cazul recidivelor. Dr. Thiery este consilier medical pentru asociaia Pas cu Pas a prinilor cu copii cu varus equin.

3

Bazele tiinifice ale metodeiTratamentul piciorului varus equin (PVE) se bazeaz pe biologia deformrii i pe anatomia funcional a piciorului.

Biologie PVE nu este o malformaie embrionar. Un picior cu o dezvoltare normal se transform n PVE n al II-lea trimestru de sarcin. PVE este rar diagnosticat ecografic nainte de sptmna a 16-a de gestaie. Prin urmare, PVE este o deformare de dezvoltare, la fel ca displazia de dezvoltare a oldului sau scolioza idiopatic. Un ft de 17 sptmni i sex masculin cu PVE bilateral, mai sever pe partea stng, este ilustrat n figur [1]. O seciune n plan frontal la nivelul maleolelor piciorului drept [2] arat ligamentul deltoid, ligamentul tibionavicular i tendonul tibialului posterior care sunt foarte groase i se unesc cu ligamentul calcaneonavicular plantar care este scurt. Ligamentul talocalcanean interosos este normal. O fotografie de microscopie electronic a ligamentului tibionavicular [3] arat fibrele de colagen dispuse n valuri i dense. Celulele sunt foarte abundente i multe dintre ele au nuclee sferice (mrire original, x475). Forma articulaiilor tarsiene este modificat relativ la poziiile modificate ale oaselor tarsiene. Antepiciorul este n oarecare pronaie, ceea ce face ca arcul plantar s fie mai concav (cavus). Gradul de flexie al metatarsienelor crete n direcia latero-medial. n PVE, tibialul posterior alturi de muchiul gastrosolear i muchii lungi flexori ai degetelor par a exercita o traciune excesiv. Aceti muchi sunt hipotrofici i mai scuri dect la piciorul normal. La captul distal al muchiului gastrosolear, apare o cretere a proporiei esutului conjunctiv bogat n colagen, care tinde s disemineze n tendonul lui Ahile i fascia profund a gambei. n PVE, ligamentele prii posterioare i mediale a gleznei i ale articulaiilor tarsiene sunt foarte groase i retractate, blocnd piciorul n equin i navicularul i calcaneul n adducie i inversiune. Dimensiunea muchilor gambei este invers proporional cu gravitatea deformrii. n cazul PVE foarte sever, muchiul gastrosolear apare ca un muchi de mici dimensiuni n treimea superioar a gambei. Sinteza excesiv de colagen din ligamente, tendoane i muchi persist pn la vrsta de 3-4 ani i poate fi o cauz a recidivelor. La microscop fasciculele de fibre de colagen au un aspect ondulat cunoscut sub numele de ncreire. Ondularea permite elongaia ligamentelor. Elongaia blnd a ligamentelor la copilul mic nu produce nici un prejudiciu. Ondularea apare din nou cteva zile mai trziu, permind astfel o nou elongaie. n acest mod corectarea manual a deformrii devine posibil. Cinematica Defomarea n varus equin este localizat predominant la nivelul tarsului. La natere, oasele tarsiene, preponderent cartilaginoase, sunt n poziia de flexie, adducie i inversiune extrem. Talusul este n flexie plantar sever, colul este deviat medial i plantar iar capul este cuneiform. Navicularul este sever deplasat medial, aproape de maleola intern i se articuleaz cu suprafaa medial a capului talusului. Calcaneul este n adducie i inversiune sub talus. Conform ilustraiei [4, pe pagina opus], la un nou-nscut de 3 zile, navicularul este deplasat medial i se articuleaz numai cu faa medial a capului talusului. Cuneiformele sunt vizibile la dreapta navicularului i cuboidul este sub acesta. Articulaia calcaneocubidian este ndreptat posteromedial. Cele dou treimi anterioare ale calcaneului sunt sub talus. Tendoanele muchilor tibial anterior, extensor lung al halucelui, i extensor lung al degetelor sunt deplasate medial.

1

2

3

4

Nu exist o singur ax de micare (ca o balama) n jurul creia se rotete tarsul, fie normal, fie n varus equin. Articulaiile tarsiene sunt interdependente funcional. Micarea fiecrui os tarsian implic micri simultane ale oaselelor adiacente. Micrile articulaiei sunt determinate de curbura suprafeelor articulare i de orientarea i structura ligamentelor dintre ele. Fiecare articulaie are propriul model de micare. De aceea, pentru corectarea deplasrii mediale excesive i inversiunii oaselor tarsiene din varus equin este necesar deplasarea lateral simultan i gradual a navicularului, cuboidului i calcaneului, nainte de a putea fi eversate n poziie neutr. Aceste deplasri sunt posibile pentru c ligamentele tarsiene tensionate pot fi elongate gradat. Corectarea malpoziiilor severe ale oaselor tarsiene n PVE impune nelegerea clar a anatomiei funcionale a tarsului. Din pcate, cei mai muli dintre ortopezii care trateaz PVE acioneaz plecnd de la presupunerea greit c articulaiile subtalar i Chopart au o ax fix de rotaie, care trece oblic dinspre anteromedial superior spre posterolateral inferior, prin sinus tarsi. Ei consider c prin pronaia piciorului pe aceast ax pot corecta varusul calcanean i supinaia piciorului. Dar lucrurile nu stau chiar aa. Pronarea PVE pe aceast ax fix imaginar nclin antepiciorului i mai mult n pronaie, mrind cavusul i prin aceasta blocnd calcaneul n adducie sub talus. Rezultatul este ruperea retropiciorului, fr a corecta varusul calcanean. n PVE [1], apofiza anterioar a calcaneului este situat sub capul talusului. Poziia produce deformarea n varus i equin a clciului. ncercrile de a mpinge calcaneul n eversie fr abducie [2] conduc la presarea calcaneului contra talusului i nu vor corecta varusul clciului. Deplasarea lateral (abducia) calcaneului nspre poziia sa normal fa de talus [3] va corecta varusul clciului din PVE. Corectarea PVE se face prin abducia piciorului poziionat n supinaie, n timp ce se aplic o contrapresiune pe partea lateral a capului talusului, pentru a preveni rotirea talusului n mortez. Un gips foarte bine modelat menine piciorul n poziie corectat. Ligamentele nu trebuie s fie elongate brutal, dincolo de capacitatea lor natural de elongaie. Dup 5 zile, ligamentele pot fi elongate din nou pentru a ameliora mai mult corectarea deformrii. Oasele i articulaiile se remodeleaz la fiecare schimbare de gips datorit proprietilor inerente ale esutului conjunctiv tnr, cartilajului i osului, care rspund la modificrile direciei stimulilor mecanici. Acest lucru a fost demonstrat foarte frumos de Pirani [5], comparnd aspectul imaginilor clinice i RMN nainte, pe durata i la sfritul tratamentului. Observai modificrile articulaiei talonaviculare i calcaneocuboidiene. nainte de tratament, navicularul (rou) este deplasat n partea medial a capului talusului (albastru). Observai cum raportul dintre ele se normalizeaz pe durata tratamentului. n mod similar, cuboidul (verde) se aliniaz cu calcaneul (galben) pe parcursul tratamentului. nainte de a aplica ultimul gips, tendonul lui Ahile se poate seciona percutan pentru a corecta complet equinul. Tendonul lui Ahile, spre deosebire de ligamentele tarsiene care pot fi elongate, este compus din mnunchiuri de colagen groase, dense i inextensibile, cu puine celule. Ultimul gips se menine timp de 3 sptmni pn ce tendonul lui Ahile secionat percutan se regenereaz la lungimea corespunztoare, cu cicatrice minim. n acest moment, articulaiile tarsiene s-au remodelat n poziiile corectate. Pe scurt, majoritatea cazurilor de PVE sunt corectate prin cinci sau ase aparate gipsate i, n multe cazuri, prin secionarea tendonului ahilean. Aceast tehnic are drept rezultat picioare puternice, flexibile i plantigrade. Meninerea funciei fr durere a fost demonstrat ntr-un studiu de urmrire clinic timp de 35 de ani.I. Ponseti, 2008

1 4

2

3

5

5

Metoda Ponseti actualEste metoda Ponseti acceptat la nivel mondial ca tratament optim? De-a lungul ultimului deceniu metoda Ponseti a fost acceptat n ntreaga lume [1] ca tratamentul cel mai eficient i mai ieftin pentru PVE. Cum corecteaz metoda Ponseti deformarea? inei minte deformarea de baz din PVE. Comparai raporturile normale ale oaselor tarsiene [2 stnga] cu cele din PVE [2 dreapta]. Observai c talusul (rou) este deformat i navicularul (galben) este deplasat medial. Piciorul este rotat n jurul capului talar (sgeata albastr). Corecia conform Ponseti se obine prin reversia acestei rotaii [3]. Corecia se obine gradual, prin gipsuri seriate. Tehnica Ponseti corecteaz deformarea prin rotaia gradual a piciorului n jurul capului talar (cercul rou) ntr-o perioad de sptmni de tratament gipsat. Cnd trebuie s nceap tratamentul Ponseti? Cnd este posibil, se ncepe imediat dup natere (7-10 zile). Totui, majoritatea PVE se pot corecta n timpul copilriei utiliznd aceast metod. Cte gipsuri sunt de obicei necesare, atunci cnd tratamentul ncepe precoce? Majoritatea PVE se pot corecta n aproximativ 6 sptmni prin manipulare sptmnal urmat de aplicarea gipsului. Dac deformarea nu se corecteaz dup ase sau apte schimbri de gips, cel mai probabil tratamentul a fost aplicat incorect. Ct de trziu se poate ncepe tratamentul, avnd totui rezultate? Tratamentul este foarte eficient dac se ncepe n primele cteva sptmni dup natere. Totui, corecia poate fi obinut n multe cazuri pn n copilria trzie. Este metoda Ponseti folositoare dac tratamentul a fost ntrziat? n cazul ntrzierii nceperii tratamentului pn la vrsta primei copilrii, se poate ncepe cu aparate gipsate dup metoda Ponseti. n unele cazuri, chirurgia va fi necesar, dar extensia procedurii poate fi mai redus dect ar fi fost fr aplicarea metodei Ponseti.

1

T

2

T

3

T

6

Care este rezultatul ateptat pentru copiii cu PVE tratai prin metoda Ponseti? n toate cazurile de varus equin unilateral, piciorul afectat este puin mai scurt (n medie cu 1,3 cm) i mai ngust (medie 0,4 cm) dect piciorul normal. Lungimea membrelor inferioare este aceeai, dar circumferina gambei pe partea afectat este mai mic (medie 2,3 cm). Piciorul trebuie s fie puternic, flexibil i nedureros. Este de ateptat ca aceast corecie s se menin pe tot parcursul vieii. Aceasta ofer posibilitatea unei funcii normale n timpul copilriei [1] i un picior mobil i nedureros la vrsta adult. Care este incidena PVE la copiii cu ambii prini suferind de aceeai afeciune? Cnd un printe are PVE, exist o ans de 3-4% ca i copilul acestuia s fie afectat. Totui, cnd ambii prini sunt afectai, copilul are 30% anse s dezvolte varus equin. Cum pot fi comparate rezultatele chirurgiei cu cele ale metodei Ponseti? Operaia amelioreaz aspectul iniial al piciorului dar nu previne recidiva. Chirurgii de picior i glezn de aduli raporteaz c aceste picioare tratate chirurgical devin slabe, rigide i dureroase la vrsta adult. Ct de des d gre metoda Ponseti i devine necesar intervenia chirurgical? Rata de succes depinde de gradul de rigiditate a piciorului, experiena chirurgului, i sprijinul din partea familiei. n cele mai multe dintre situaii rata de succes poate depi 95%. Eecurile sunt mai probabile dac piciorul este rigid cu un an adnc pe talp i deasupra clciului, cavus sever i muchi gastrosolear mic, fibros n jumtatea inferioar. Este metoda Ponseti util n cazul PVE la copii cu alte probleme musculo-scheletale asociate? Metoda Ponseti este potrivit n cazurile pacienilor cu artrogripoz, mielomengigocel, sindrom Larsen i alte sindroame. Tratamentul este mai dificil i dureaz mai mult; copiii cu probleme senzoriale, ca n cazul mielodisplaziilor, au nevoie de ngrijire special pentru a preveni ulceraiile cutanate. Este metoda Ponseti util n cazul PVE tratat anterior prin alte metode? Metoda Ponseti are succes i n cazul n care se aplic PVE manipulate i imobilizate de ali practicieni insuficient pregtii pentru aceast procedur foarte precis. Care sunt etapele obinuite ale metodei de corecie pentru PVE? Majoritatea PVE se pot corecta prin manipulare de scurt durat i apoi imobilizare gipsat n poziie de maxim corecie. Dup aproximativ cinci imobilizri, cavusul, adducia i varusul sunt corectate. Secionarea percutan a tendonului ahilean se face n aproape toate cazurile, pentru a completa corectarea equinului; piciorul este imobilizat n gips nc 3 sptmni. Corecia obinut se menine prin orteza de abducie utilizat pe timpul nopii [2], pn la vrsta de 2-4 ani. PVE tratate prin aceast metod vor fi puternice, flexibile i nedureroase, asigurnd o via normal.

1

2

7

Evaluarea PVEStabilirea diagnosticuluinou-nscuilor pentru deformri ale piciorului [2] i alte probleme [3]. Copiii cu probleme pot fi trimii ctre o clinic specializat n tratamentul PVE.Confirmarea Diagnosticul sugerat pe parcursul screeningului Screening ncurajai toate cadrele medicale [1] s fac screeningul

1

este confirmat de cineva cu experien n tratamentul afeciunilor musculoscheletale. Trsturile eseniale ale PVE includ cavusul, varusul, adductusul i equinul. n timpul acestei evaluri pot fi excluse alte afeciuni de tipul metatarsus adductus sau diverse sindroame. Mai departe PVE se clasific n categorii. Aceast clasificare este necesar stabilirii prognosticului i a planului terapeutic.

2

Clasificarea PVE Clasificarea PVE se poate schimba n timp, n funcie de tratament.Acesta este PVE clasic i se ntlnete la copii fr alte anormaliti. n general se corecteaz prin 5 gipsuri iar evoluia pe termen lung este n general bun sau excelent, dac este tratat prin metoda Ponseti. PVE poziional Rar, diformitatea este flexibil i se presupune c se datoreaz malpoziiei intrauterine. Corecia se obine cu 1-2 gipsuri. PVE tardiv tratat copil cu vrsta mai mare de 6 luni PVE tipic, recidivat poate apare dup metoda Ponseti sau alte metode de tratament. Recidiva este mult mai rar dup metoda Ponseti i se datoreaz cel mai frecvent renunrii premature la ortezare. Recidiva este cel mai frecvent n supinaie i equin, iniial fiind dinamic dar putnd deveni fix odat cu trecerea timpului. PVE tipic tratat prin mijloace alternative include picioarele tratate chirurgical sau prin gipsuri non-Ponseti. Aceast categorie asociaz n mod obinuit alte probleme. ncepei cu metoda Ponseti. Corecia este de obicei mai dificil. PVE atipic rigid sau rezistent poate fi slab sau gras. Piciorul gras este mult mai dificil de tratat. Este rigid, scurt, durduliu, cu anurile plantar i posterior adnci, cu scurtarea primului metatarsian i hiperextensia primei articulaii metatarsofalangiene (pag. 22). Aceast diformitate apare la un copil altminteri normal. PVE sindromic Sunt asociate i alte anomlii congenitale (pag. 23). PVE este parte a unui sindrom. Metoda Ponseti rmne standardul de ngrijire dar tratamentul poate fi mult mai dificil i rezultatul este mai puin predictibil. Rezultatul final poate depinde mai mult de boala de baz dect de PVE ca atare. PVE teratologic sincondroza tarsal congenital. PVE neurogenic asociat cu o afeciune neurologic de tipul mielomeningocelului. PVE dobndit displazia Streeter.PVE atipic PVE tipic

3

4

8

Corecia cu gipsuri PonsetiPregtirea Pregtirea pentru gips presupune calmarea copilului cu biberonul [1] sau prin alptare. Atunci cnd este posibil asigurai-v serviciile unui asistent bine pregtit. Cteodat este necesar ca printele s v asiste. Pregtirea pentru tratament este important [2]. Asistentul (punct albastru) ine piciorul n timp ce operatorul (punct rou) efectueaz corecia. Manipularea i imobilizarea gipsat ncepei ct mai curnd dup natere. Asigurai confortul copilului i al familiei. Permitei copilului s fie hrnit pe durata manipulrii i a imobilizrii n gips. Localizai cu exactitate capul talusului. Aceast etap este esenial [3]. Mai nti palpai maleolele (linia albastr) cu policele i indexul minii A n timp ce degetele i metatarsienele sunt inute cu mna B. Apoi [4], alunecai cu indexul i policele minii A spre anterior pentru a palpa capul talusului (linia roie) n faa mortezei. Pentru c navicularul este deplasat medial i tuberozitatea sa este aproape n contact cu maleola medial, putei simi partea lateral proeminent a capului talusului (rou), acoperit doar de piele, n faa maleolei laterale. Partea anterioar a calcaneului se va simi sub capul talusului. Pe msur ce micai antepiciorul spre lateral n supinaie, putei simi navicularul micndu-se uor n faa capului talusului pe msur ce calcaneul se mic lateral sub capul talar. Manipularea Manipularea const n abducia piciorului sub capul talusului stabilizat n mortez. Localizai capul talusului. Toate componentele PVE, cu excepia equinului gleznei, sunt corectate simultan. Pentru a obine acest lucru, trebuie s localizai capul talusului, care reprezint pivotul n jurul cruia se face corecia.2

1

3

Hand A

Hand B

4

Hand A

Hand B

9

Reducerea cavusului Primul element al metodei este corectarea deformrii n cavus prin poziionarea antepiciorului aliniat corect la retropicior. Cavusul - arcul median ridicat [1, arcul galben] se datoreaz pronaiei antepiciorului n raport cu retropiciorul. Cavusul este ntotdeauna suplu la nou-nscui i necesit doar ridicarea primei raze metatarsiene pentru a obine un arc longitudinal normal [2 i 3]. Antepiciorul este supinat att ct este necesar astfel nct la inspecia vizual a suprafeei plantare a piciorului s se observe un arc cu aspect normal nici prea ridicat, nici prea plat. Alinierea antepiciorului la retropicior pentru a produce un arc normal este necesar pentru a permite abducia eficient a piciorului pentru a corecta adducia i varusul. Etapele de aplicare a gipsului Dr. Ponseti recomand folosirea gipsului pentru c este mai ieftin i poate fi modelat mai uor comparativ cu fibra de sticl.Manipularea preliminar nainte de fiecare aplicare a gipsului, piciorul este manipulat. Clciul nu se atinge pentru a permite calcaneului s urmeze micarea de abducie a piciorului [4]. Aplicarea cptuelii de vata Aplicai numai un strat subire

1

2

de vat [5] pentru a face posibil mularea gipsului pe picior. Meninei piciorul n poziia maxim de corecie innd degetele i n acelai timp aplicnd contrapresiune pe capul talusului, n timp ce se ruleaz gipsul.

3

Aplicarea gipsului Punei prima dat gipsul sub genunchi i apoi extindei gipsul pn n partea superioar a coapsei. ncepei cu trei - patru ture de gips n jurul degetelor [6], i apoi urcai proximal pn la genunchi [7]. Aplicai gipsul cu blndee. La nivelul clciului tragei faa de gips n uoar tensiune. Piciorul trebuie inut de degete i gipsul trebuie rulat peste degetele celui care ine pentru a lsa un spaiu mai amplu degetelor de la picioare.

4

5

6

7

10

Mularea gipsului Nu forai corectarea cu gips. Utilizai presiune

redus. Nu aplicai presiune constant cu policele peste capul talusului; n schimb apsai i eliberai repetat pentru a evita leziunile de presiune. Mulai gipsul peste capul talusului n timp ce piciorul este meninut n poziie corectat [1]. Policele minii stngi muleaz gipsul pe capul talusului n timp ce mna dreapt muleaz antepiciorul n supinaie. Arcul este bine modelat pentru a evita piciorul plat sau piciorul convex. Clciul este mulat bine prin modelarea unui an deasupra tuberozitii posterioare a calcaneului. Maleolele sunt bine mulate. Calcaneul nu se atinge niciodat pe durata manipulrii sau aplicrii gipsului. Modelarea gipsului trebuie s fie un proces dinamic; mutai constant degetele pentru a evita presiunea excesiv ntr-un singur punct. Continuai modelarea n timp ce gipsul se ntrete.

1

2

Extindei gipsul spre coaps Utilizai mai mult vat la nivelul coapsei proximale pentru a evita iritarea pielii [2]. Gipsul poate fi pus n straturi nainte i napoi peste genunchiul anterior pentru ntrire [3] i pentru a evita adunarea unei cantiti mari de gips n zona fosei poplitee, care face dificil scoaterea gipsului. Decuparea gipsului Lsai gipsul de pe faa plantar s susin degetele de la picioare [4], i decupai gipsul dorsal pn la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene. Utilizai un cuit de gips pentru a scoate gipsul dorsal tind centrul gipsului mai nti i apoi prile medial i lateral. Lsai faa dorsal a degetelor liber pentru extensie complet. Observai aspectul primului gips [5]. Piciorul este n equin i antepiciorul este complet supinat. 3

Caracteristicile abduciei suficiente nainte de a face tenotomia, confirmai c piciorul este n abducie suficient fcnd n deplin siguran ntre 0 i 5 grade de dorsiflexie.Cel mai bun semn de abducie suficient este posibilitatea de a palpa procesul anterior al calcaneului pe msur ce este abdus de sub talus. Abducia de aproximativ 60 de grade n relaie cu planul frontal al

tibiei este posibil.

4

prin palparea prii posterioare a calcaneului.

Calcaneul este n poziie neutr sau uor n valgus. Se determin Amintii-v c este o deformare tridimensional i c aceste

deformri sunt corectate mpreun. Corecia este atins prin abducia piciorului sub capul talusului. Piciorul nu este niciodat pronat.

Rezultatul final La ncheierea tratamentului, piciorul pare hiper-corectat n abducie fa de aspectul normal al piciorului n mers. Acesta nu este de fapt o hipercorecie. Este de fapt o corecie complet a piciorului n abducie maxim normal. Aceast corecie n abducie complet, normal i total ajut la prevenirea recidivei i nu creeaz un picior hipercorectat sau pronat.

5

11

Complicaiile gipsurilor Dac tehnica utilizat este corect, complicaiile sunt rare.Piciorul convex apare n urma unei tehnici deficitare, prin dorsiflexia prea

1

precoce a piciorului, mpotriva unui tendon ahilean retractat.

Degetele strnse se datoreaz unor gipsuri prea strmte. Aplatizarea clciului se produce dac pe parcursul imobilizrilor gipsate se

aplic presiune pe clci n loc s se modeleze gipsul deasupra acestuia. o cptueal de vat mai bun.

Escarele superficiale se rezolv prin pansament i aplicarea unui nou gips cu Leziunile de presiune se datoreaz unei tehnici deficitare. Zonele cel mai frecvent afectate sunt capul talusului, clciul, capul primului metatarsian, fosa poplitee i regiunea inghinal. Leziunile profunde sunt pansate i lsate libere pentru o sptmn, pentru a 2

permite vindecarea. Gipsurile sunt apoi reluate cu atenie sporit pentru a evita repetarea leziunilor.

ndeprtarea gipsului Scoatei gipsul la clinic nainte de aplicarea fiecrui nou gips. Evitai scoaterea gipsului nainte de sosirea la clinic pentru c poate apare o pierdere considerabil de corecie ntre momentul ndeprtrii gipsului i aplicarea unuia nou.c poate fi nfricotor pentru copil i familie i poate provoca leziuni ale pielii. Cuitul de gips nmuiai gipsul n ap timp de 20 de minute i apoi nvelii gipsul n crpe ude nainte de a-l ndeprta. Acest lucru poate fi fcut ctre prini acas exact nainte de vizita la medic. Utilizai cuitul de gips [1], i tiai oblic [2] pentru a evita tierea pielii. ndeprtai mai nti partea de deasupra genunchiului [3]. n final, scoatei partea de sub genunchi [4]. nmuierea i derularea este o metod eficient, dar necesit mai mult timp. nmuiai gipsul n ap [5] i cnd este bine nmuiat derulai faa [6]. Pentru ca acest proces s se desfoare ct mai uor, lsai captul rolei de gips la vedere pentru identificare uoar.Variante pentru ndeprtare Evitai utilizarea unui ferstru de gips, pentru

3

4

5

6

12

Erori frecvente de tratamentPronaia sau eversia piciorului Aceast manevr agraveaz deformarea [1] prin creterea cavusului. Pronaia nu contribuie cu nimic la abducia calacaneului addus i inversat, care rmne blocat sub talus. Creeaz, de asemenea, o nou deformare n eversie a ante- i medio-piciorului, conducnd n final la un picior n form de bob de fasole. S nu faci pronaie! Rotaia extern a piciorului pentru a corecta adducia n timp ce calacaneul rmne in varus Acest lucru produce o deplasare posterioar a maleolei laterale prin rotirea extern a talusului n mortez. Aceast deplasare este o deformare iatrogen. Evitai aceast problem abducnd piciorul n flexie plantar i uoar supinaie pentru a asupliza ligamentele mediale ale tarsului, cu contra-presiune aplicat pe partea lateral a capului talusului [2 poziia policelui]. Astfel este permis abducia calcaneului sub talus cu corectarea varusului. Metoda de manipulare a lui Kite Kite considera c varusul calcanean se corecteaz prin simpla eversiune a calcaneului. Nu a neles faptul c osul calcaneu se poate eversa numi dac este n abducie (adic rotaie lateral), sub talus. Abducia articulaiei medio-tarsiene cu degetul mare apsnd pe partea lateral a piciorului [2 punct negru] la nivelul articulaiei calcaneo-cuboidiene blocheaz abducia calcaneului i nu permite corecia varusului. Fii siguri c piciorul este abdus n jurul capului talar [2 punct rou]. Erori de aplicare a gipsuluiEecul manipulrii Piciorul trebuie s fie imobilizat cu ligamentele asuplizate la

1

2

3

lungime maxim, asuplizare obinut dup fiecare manipulare. n gips, ligamentele se relaxeaz permind o i mai bun asuplizare la urmtoarea sesiune.

Gipsul scurt (sub genunchi) Gipsul trebuie s ajung pn la baza coapsei. Gipsul sub genunchi nu menine calcaneul n abducie [3]. Corectarea prematur a equinului ncercrile de a corecta equinul nainte de

corecia varusului i a supinaiei vor avea ca rezultat piciorul convex. Equinul n articulaia subtalar se poate corecta doar prin abducia calcaneului.

Eecul ortezrii nocturne Evitai utilizarea unei orteze glezn-picior. Orteza cu bar trebuie purtat permanent n primele 3 luni i apoi n timpul nopii pn la vrsta de 4 ani. Eecul ortezrii este cauza cea mai frecvent de recidiv. ncercrile de a obine corecia anatomic perfect Este greit a crede c alinierea precoce a pieselor scheletice deplasate va conduce la o anatomie normal a piciorului. Radiografiile de urmrire pe termen lung arat aspecte anormale. Totui, PVE va avea o funcie bun pe termen lung. Nu exist nici o corelaie ntre aspectul radiografic al piciorului i funcia pe termen lung.

4

13

TenotomiaIndicaia pentru tenotomie Tenotomia este indicat pentru corecia equinului atunci cnd cavusul, adductusul i varusul au fost complet corectate iar flexia dorsal a gleznei este mai mic de 10 grade. Asigurai-v c piciorul are suficient abducie nainte de a face tenotomia. Caracteristicile abduciei suficiente nainte de a face tenotomia, confirmai c piciorul este n abducie suficient fcnd n deplin siguran ntre 0 i 5 grade de dorsiflexie.Cel mai bun semn de abducie suficient este posibilitatea de a palpa procesul anterior al calcaneului pe msur ce este abdus de sub talus. Abducia de aproximativ 60 de grade n relaie cu planul frontal al tibiei este

1

posibil.

2

Calcaneul este n poziie neutr sau uor n valgus. Se determin prin palparea prii posterioare a calcaneului. Amintii-v c este o deformare tridimensional i c aceste deformri sunt

corectate mpreun. Corecia este atins prin abducia piciorului sub capul talusului. Piciorul nu este niciodat pronat.

PregtireaPregtirea familiei Pregtii familia explicnd procedura. Explicai c tenotomia este o procedur minor efectuat sub anestezie local n ambulator. Echipament Pregtii toate materialele din timp. Alegei o lam de tenotomie #11

sau #15 sau alt tip de lam mic, precum un bisturiu oftalmic.

Pregtirea pielii Pregtii bine piciorul de la mijlocul gambei la mijlocul piciorului cu soluie antiseptic n timp ce asistentul ine piciorul de degete cu o mn i coapsa cu cealalt [1 pagina urmtoare]. Anestezia O cantitate mic de anestezic local se poate infiltra n apropierea ten-

3

donului [2 pagina urmtoare]. inei cont de faptul c o cantitate prea mare de anestezic face dificil palparea tendonului, iar procedura devine mai dificil.

Pregtirea tenotomiei n timp ce asistentul ine piciorul n dorsiflexie maxim identificai locul tenotomiei la aproximativ 1,5 cm deasupra calcaneului. Infiltrai o cantitate mic de anestezic local medial de tendon. inei cont de faptul c o cantitate prea mare de anestezic face dificil palparea tendonului, iar procedura devine mai dificil. Avei n vedere anatomia local. Mnunchiul vasculo-nervos este situat anteromedial de tendon [2]. Tendonul ahilean (albastru deschis) alunec n interiorul peritendonului (gri). Tenotomia Introducei vrful bisturilui dinspre medial direcionndu-l imediat anterior de tendon [3 pagina urmtoare]. inei lama paralel cu tendonul. Punctul de inserie creeaz o incizie longitidinal minim. Acionai cu blndee, astfel nct s evitai crearea accidental a unei incizii mari. Peritendonul (gri) nu va fi secionat este lsat intact. Lama este apoi rotat, astfel nct muchia ascuit va fi orientat posterior ctre tendon. Lama este micat un pic spre posterior. n momentul eliberrii tendonului se simte un pop. Tendonul nu a fost secionat complet pn cnd nu se simte acest pop. n urma tenotomiei se obin suplimentar 15-20 de grade de dorsiflexie [4 pagina urmtoare].

14

1

2

3

4

5

Gipsul post-tenotomie Dup corecia equinului prin tenotomie aplicai al cincilea gips [5] cu piciorul n 6070 de grade de abducie fa de planul frontal al gleznei i 15 grade de dorsiflexie. Piciorul pare hipercorectat n raport cu poziia coapsei. Acest gips menine piciorul 3 sptmni dup corecia complet. Gipsul trebuie nlocuit dac se nmoaie sau se murdrete nainte de 3 sptmni. Mama i copilul pot pleca acas imediat dup tenotomie. n general nu sunt necesare analgezice. Acesta este ultimul gips din programul terapeutic. ndeprtarea gipsului Dup 3 sptmni, gipsul este scos. Acum este posibil dorsiflexia de 20 de grade. Tendonul este complet refcut. Cicatricea operaiei este minim. Piciorul este gata pentru ortez [6ww]. Piciorul pare a fi hipercorectat. Adesea, aceasta reprezint o problem pentru aparintori. Explicai c aceasta nu este hipercorecie ci doar abducie complet. Erori pe parcursul tenotomieiCorecia prematur a equinului ncercarea de a corecta equinul nainte ca varusul sau supinaia s fie corectate va avea drept rezultat un picior convex. Equinul n articulaia subtalar poate fi corectat doar prin abducia calcaneului. Tenotomia este indicat doar dup ce cavusul, adductusul i varusul au fost corectate complet. Tenotomia incomplet Alungirea brusc cu un pop sau un snap indic o tenotomie complet. Lipsa acestora indic o tenotomie incomplet. Repetai manevra pentru a v asigura de o tenotomie complet dac nu simii niciun pop sau snap.

6

15

OrtezareaOrtezarea este esenial La finalul imobilizrilor gipsate piciorul este ntr-o abducie exagerat, care ar trebui s msoare 60-70 de grade (axa coapspicior). Dup tenotomie gipsul final este meninut 3 sptmni. Protocolul Ponseti impune apoi ortezarea pentru a menine piciorul n abducie i dorsiflexie. Aceast ortez este o bar de care sunt ataate dou ghete cu calapod drept i deschise la vrf. Poziionarea piciorului n abducie este necesar pentru a menine abducia calcaneului i a antepiciorului, prevenind recidiva. esuturile moi de pe partea medial rmn elongate numai dac, dup imobilizarea gipsat, este utilizat orteza. n ortez genunchii sunt liberi, astfel nct copilul poate ntinde picioarele elongnd muchiul gastrosolear. Abducia picioarelor n ortez, combinat cu uoara ndoire a barei (convexitatea opus copilului) produce dorsiflexia piciorului. Astfel se menine elongaia muchiului gastrocnemian i a tendonului lui Ahile. Orteza glezn-picior nu este util pentru c ine piciorul drept, cu dorsiflexie neutr. Protocolul de ortezare La 3 sptmni dup tenotomie se ndeprteaz aparatul gipsat i se aplic imediat orteza. Orteza este format din ghete nalte cu calapod drept, deschise la vrf, ataate de o bar [1]. Pentru cazurile unilaterale, gheata este rotat extern la 6070 de grade pe partea PVE i la 30-40 grade pe partea normal [2]. La cazurile bilaterale, rotaia extern se stabilete la 70 de grade pe fiecare parte. Bara trebuie s fie suficient de lung astfel nct distana dintre clcie este egal cu limea umerilor [2]. O eroare frecvent este aceea de a prescrie o bar prea scurt, pe care copilul o gsete incomod. O bar ngust este un motiv bun pentru lipsa complianei. Bara trebuie s fie ndoit la 5-10 grade cu convexitatea opus copilului, pentru a menine piciorul n dorsiflexie. Orteza trebuie s fie purtat mereu (ziua i noaptea) n timpul primelor trei luni de la ndeprtarea ultimului gips. Dup aceasta, copilul trebuie s poarte orteza timp de 12 ore noaptea i 2-4 ore ziua, n total 14 -16 ore din 24. Acest protocol continu pn la vrsta de 3 4 ani. Cteodat unii copii pot dezvolta valgus calcanean excesiv i torsiune tibial extern pe perioada utilizrii ortezei. n aceste cazuri, medicul trebuie s reduc rotaia extern a ghetelor pe bar de la 70 de grade la 40 de grade. Importana ortezrii Manipulrile Ponseti combinate cu tenotomia percutan au deseori un rezultat excelent. Totui fr un program srguincios de ortezare, recidivele pot aprea n peste 80% dintre cazuri. Acesta este n contrast cu rata recidivelor de numai 6% la familiile care respect procedura de ortezare (Morcuende et al.). Cnd se renun la ortez Ct trebuie s dureze protocolul de noapte? Deoarece este adesea dificil s se determine severitatea afeciunii, recomandm ca toi pacienii s fie ortezai pn la 3-4 ani. Majoritatea copiilor se obinuiesc cu ortezarea i aceasta devine parte a stilului lor de via. Totui, n cazul n care compliana devine problematic dup vrsta de 3 ani, poate fi necesar s se ntrerup purtarea ortezei. Copilul va fi urmrit ndeaproape pentru a observa recidivele. n cazul n care recidiva este observat precoce ortezarea trebuie reinstituit rapid.

1

2

16

Modele de ortez Modificrile ortezei Ponseti originale prezint cteva avantaje. Pentru a preveni alunecarea piciorului din ortez se poate plasa o perni pe carmbul ghetei [1]. Noile modele securizeaz piciorul n ortez, se ncal uor i permit copilului s se mite. Flexibilitatea ar putea mbunti compliana. Sunt prezentate cteva opiuni de ortezare [17].H.M. Steenbeek, lucrnd pentru Misiunea Christoffel Blinden din

1

Stabilimentul Katalemwa Cheshire din Kampala, Uganda, a dezvoltat o ortez care se poate confeciona din materiale simple i uor de gsit [22]. Orteza este eficient n meninerea coreciei i este uor de utilizat i confecionat, este ieftin i potrivit pentru utilizarea pe scar larg (vedei pagina 26). Pentru detaliile de confecionare contactai-l pe Michiel Steenbeek la steenbeek.michiel@gmail.com sau www.global-help.org.

2

John Mitchel a proiectat acest sistem la indicaiile Dr. Ponseti.

Aceast ortez este alctuit din sandale de piele moale i talp de plastic care se muleaz pe piciorul copilului, fcnd-o foarte confortabil i uor de utilizat [3]. Vedei: www.mdorthopaedics.com

Dr. Matthew Dobbs de la Universitatea de Medicin Washington

din St. Louis, SUA a dezvoltat o nou ortez dinamic pentru PVE, care permite piciorului s se mite n timp ce menine rotaia necesar [4]. Pentru a preveni flexia plantar este necesar folosirea unei orteze glezn-picior ca parte a acestei orteze. nti copilul i apoi s fixeze fiecare gheat pe bar [5].

3

M.J. Markel a dezvoltat o ortez care permite printelui s ncale Dr. Jeffrey Kessler de la Kaiser Hospital din Los Angeles, SUA

a dezvoltat o ortez flexibil i ieftin. Bara este realizat din polipropilen de 1/8 [6]. Orteza poate mbunti compliana pentru c este uor acceptat de ctre copil. Vedei JPO-B 17:247 2008.

4

Dr. Romanus a dezvoltat aceast ortez n Suedia [7]. Pantofii sunt din plastic maleabil care se muleaz pe forma piciorului. Partea din interior este cptuit cu piele foarte moale, ceea ce face sistemul foarte comod. Pantofii sunt fixai de bar cu uruburi.

6

5

7

17

Creterea complianei la ortezareFamiliile cele mai compliante sunt cele care neleg metoda Ponseti i importana ortezrii.

1

Educaia continu Folosii fiecare ocazie s educai familia n metoda Ponseti.Materialele scrise sunt foarte folositoare atunci cnd sunt disponibile.

Adesea materialele tiprite sunt mult mai convingtoare ca informaiile verbale [1].

Pe perioada gipsurilor sptmnale, atunci cnd aplicai fiecare gips,

profitai de ocazie i discutai despre metod, scond n eviden importana ortezrii ca cea care menine corecia. Rspundei ntrebrilor prinilor i membrilor familiei. Concentrai-v atenia asupra acelor membri ai familiei care par sceptici i rspundei ngrijorrii lor.2

Pregtii familia pentru ortezare Anticipai faptul c eecurile se

datoreaz renunrii premature la ortezare. Scoatei n eviden n mod repetat aceast faz a terapiei. Facei familia s contientizeze c meninerea coreciei prin ortezare este la fel de important ca obinerea coreciei prin gipsuri i tenotomie.

Instruciuni pentru ortezareTransferai responsabilitatea Odat corecia obinut transmitei n

mod ferm responsabilitatea ctre familie, pentru meninerea coreciei prin ortezare. Transferarea responsabilitii ctre tat poate fi cea mai potrivit n unele situaii.

Demonstrai abilitatea familiei n a aplica orteza Demonstrai cum se aplic orteza. Scoatei orteza i cerei prinilor s-o aplice sub supraveghere. Asigurai-v c pacientul st confortabil n ortez. Dac pacientul are disconfort, scoatei orteza i examinai pielea pentru a vedea semne de iritaie cu nroirea pielii [2]. Pregtii copilul Pentru primele cteva zile sugerai prinilor c orteza

poate fi scoas pentru scurte perioade de timp pentru a mbunti tolerana. Sftuii prinii s evite ndeprtarea ortezei atunci cnd copilul plnge. n cazul n care copilul nva c plngnd scap de ortez, acest tipar va fi dificil de corectat. ncurajai familia s fac din ortez parte din viaa normal a copilului lor [3].

3

UrmrireaProgramai urmtoarea vizit peste 10 14 zile. Dac totul este n ordine, urmtoarea vizit va fi programat peste 3 luni. n acest moment orteza va fi ndeprtat n timpul zilei. Orteza trebuie aplicat n timpul somnului din timpul zilei i n timpul somnului de noapte. Oferii-v sprijinul Dac familia are dificulti cu ortezarea, ncurajai-i s

telefoneze sau s revin la clinic.

18

Obstacole de ordin cultural n calea metodei PonsetiTipuri de obstacole(non-Ponseti). Medicina tradiional i alte metode sunt ineficiente iar temporizarea poate face metoda Ponseti mai dificil de aplicat. Rezolvai aceast problem prin educarea familiei, cadrelor medicale i publicului.Credine n unele culturi, comunitile cred c PVE este produs de spirite malefice, Alte tipuri de tratament pentru PVE Prinii pot cuta alte metode de tratament

1

vrjitorie, un blestem sau nelegiuiri ale mamei [1]. Aceste credine pot include dezinformri care sugereaz c metoda Ponseti e ineficient.

Stigmatul Dac se crede c PVE sau alte dizabiliti se datoreaz pcatelor sau nelegiuirilor familiei, copilul afectat este o surs de ruine pentru familie i e inut ascuns.

beneficia de un examen neonatal fcut de un cadru medical pregtit. Familiile nu vor fi avizate asupra diagnosticului i a necesitii tratamentului precoce.

Naterile rurale Copiii nscui n mediul rural pun probleme speciale. Ei nu vor

Depirea barierelor Ajutai prinii s depeasc barierele lund urmtoarele msuri:Organizai clinici de PVE nfiinai clinici Ponseti disponibile pentru toat lumea din ar. Implicai taii ncurajai taii s acompanieze mamele la clinica de PVE i s se implice n tratament. Este foarte probabil ca taii care se simt implicai i care neleg despre ce e vorba s susin mamele pe tot parcursul tratamentului copilului [2]. Discutai tratamentul i planificai urmrirea Informai cadrele medicale asupra

2

ntregului plan terapeutic (20 de vizite n 4 ani). Discutarea i planificarea ntregului tratament de la nceput ajut familia s plnuiasc modul n care va obine fondurile necesare. Informai prinii n cazul n care costurile sunt acoperite de spital. Direcionai familiile ctre centrele Ponseti pentru tratament.

depi barierele. Prinii i ali aparintori mprtesc greutile financiare i responsabilitile familiale. Cadrele medicale mprtesc responsabilitile asigurrii serviciilor medicale. Avei n vedere s solicitai bisericilor locale, moscheilor i ageniilor de asisten social s sprijine pacienii foarte sraci facilitndu-le transportul i oferindu-le diverse servicii.

Parteneriate ncurajai parteneriatele de mprirea ngrijirii pentru a

Educaie, respect i ncurajareEducai prinii i comunitatea informnd asupra PVE, cauzelor sale i asupra

faptului c sistemul medical poate rezolva aceste probleme. Acest lucru va face mai uoar acceptarea problemei.

Respectai nevoia mamei de a se ntoarce rapid la celelalte ndatoriri casnice i n-o facei s atepte n mod inutil la clinic. Asigurai familia c nu greeala prinilor este cauza bolii i c tratamentul este foarte eficient dar e nevoie de timp.

19

RecidiveleRecunoaterea recidivelor Odat ce gipsul este ndeprtat i ncepe ortezarea, planificai s revedei copilul dup urmtoarea schem, pentru a urmri compliana i a evidenia recidivele:La 2 sptmni se verific compliana la ortezarea non-

1 2

stop.

La 3 luni, pentru a trece la schema noapte i somn de zi. Pn la vrsta de 3 ani monitorizai la fiecare 4 luni compliana i recidivele. ntre 3-4 ani se fac controale la 6 luni. De la 4 ani pn la maturitate se fac controale la 1-2 ani.

Recidivele precoce Copilul pierde din abducie i/sau dorsiflexie cu recidiva adductusului sau cavusului. Recidivele la copiii mici Cutai semnele deformrii examinnd copilul n braele mamei i n timpul mersului. Pe msur ce copilul nainteaz spre examinator urmrii supinaia antepiciorului. Supinaia se datoreaz tibialului anterior care depete fora peronierilor mai slabi [1]. Pe msur ce copilul se ndeprteaz de examinator urmrii varusul calcanean [2]. Cu copilul eznd pe pat se va examina sectorul de mobilitate a gleznei i pierderea dorsiflexiei pasive. Verificai mobilitatea articulaiei subtalare i mediotarsiene. Aceste articulaii trebuie s se mite liber. Lipsa mobilitii este semn de recidiv. Cauzele recidivelor Cea mai frecvent cauz de recidiv este nerespectarea protocolului de ortezare. Morcuende constat c recidivele apar doar la 6% din familiile compliante i la mai mult de 80% la cele necompliante. Dac recidiva survine la copiii corect ortezai, cauza este un dezechilibru muscular al piciorului care conduce la rigiditate i recidiv. Gipsurile pentru recidive Nu ignorai recidivele! La primul semn de recidiv aplicai 1-3 gipsuri pentru a duce piciorul extern i a rectiga corecia. Aceste gipsuri sunt similare metodei Ponseti originale. Odat ce diformitatea a fost corectat prin gipsuri ncepei din nou programul de ortezare. Chiar i n cazurile de recidiv sever cteodat gipsurile sunt foarte eficiente [3].

3

20

Recidiva equinului Equinul recurent este o deformare care poate complica tratamentul. Tibia pare s creasc mai repede dect unitatea tendon ahilean muchi gastrosolear. Muchiul este atrofic i tendonul pare lung i fibrotic. Corectai equinul prin aplicarea seriat de gipsuri cu piciorul n abducie i genunchiul flectat. Continuai gipsurile pn cnd piciorul poate fi dus n 10 grade de dorsiflexie. Dac acest lucru nu este posibil dup 4-5 gipsuri la copilul sub 4 ani, repetai tenotomia percutan de tendon ahilean. Odat equinul corectat reluai programul de ortezare nocturn. Recidiva varusului Varusul calcanean recidiveaz mai frecvent ca equinul. Acest lucru se poate vedea la copilul stnd n picioare [2] i trebuie tratat prin reluarea imobilizrii gipsate la copiii ntre 12 i 24 de luni, urmat de reluarea unui program strict de ortezare. Supinaia dinamic Unii copii, n general ntre 3-4 ani, cu supinaie dinamic, pot beneficia de transferul tendonului tibialului anterior [3]. Acest transfer este eficent dac supinaia este dinamic i nu fix. Amnai procedura dup vrsta de 30 de luni, atunci cnd cuneiformul lateral se osific. n mod normal, dup transfer nu este necesar ortezarea. Concluzie Recidivele care apar dup tratamentul Ponseti sunt mai uor de rezolvat dect recidivele care apar n urma interveniilor chirurgicale tradiionale, de eliberare posteromedial.

1

2

3

21

PVE atipicMulte PVE tipice se corecteaz cu aproximativ 5 gipsuri corect aplicate. Unele PVE au trsturi particulare care prelungesc tratamentul, fcndu-l mai dificil. Aceste PVE dificile pot fi clasificate n cteva categorii.

1

PVE tipic netratat Dac tratamentul este ntrziat, tratamentul PVE idiopatic devine din ce n ce mai dificl i prelungit. Corecia total este totui posibil pn n copilria trzie. De exemplu, acest biat de 3 ani cu PVE netratat [1] a fost tratat cu 6 gipsuri [2] urmate de tenotomie i alte 6 sptmni de gips. Piciorul a fost perfect corectat [3] prin amabilitatea Dr. Shafique Pirani. Indiferent de vrst, ncepei cu metoda Ponseti, fiind contieni c s-ar putea s fie necesar tratament adiional. n cazul n care corecia este incomplet i deformarea rezidual inacceptabil, pentru obinerea coreciei complete ar putea fi necesar chirurgia pe pri moi sau osoas. PVE atipic Unele PVE sunt mai dificil de corectat. Aceste PVE rezistente ar putea fi variante deosebit de rigide. n alte cazuri piciorul este complex pentru c a fost tratat prin metode non-Ponseti. Acest tratament creeaz adesea deformri suplimentare ce fac tratamentul mai dificil.Evaluarea Examinarea relev adesea flexia plantar sever a tuturor metatarsienelor, un an adnc deasupra clciului i de-a lungul plantei [5 sgeata galben], i un haluce scurt i n hiperextensie. Tratamentul prin metoda Ponseti ncepei cu manipulare i imobilizare gipsat. Fii contieni c tratamentul va fi de lung durat i c riscul de recidiv este mare. Manipularea Identificai clar capul talusului care e situat lateral. Nu e la fel de proeminent ca apofiza anterioar a calcaneului. n timpul manipulrii indexul se sprijin pe partea posterioar a maleolei externe n timp ce policele aplic o contrapresiune pe partea lateral a capului talar [4 sus]. Nu facei abducie mai mare de 30 de grade. Dup ce au fost obinute 30 de grade de abducie punei accentul pe corecia cavusului i a equinului. Toate metatarsienele vor fi puse simultan n extensie cu ambele police [4 jos].

2

3

4

5

22

Gipsul Aplicai gipsurile cu genunchiul n flexie de 110 grade, pentru a preveni alunecarea. Pot fi necesare pn la 6-8 gipsuri pentru a corecta diformitatea. Tenotomia O tenotomie este necesar n majoritatea cazurilor. Facei tenotomia atunci cnd equinul nu este corectat. Sunt necesare cel puin 10 grade de dorsiflexie. Cteodat este necesar schimbarea sptmnal a gipsurilor dup tenotomie, pentru a obine mai mult dorsiflexie, dac nu a fost obinut suficient n urma tenotomiei. Ortezarea Reducei abducia la 30 de grade pe partea afectat. n rest, urmrirea rmne aceeai.

1

Alte PVE atipice PVE coexist adesea cu alte anomalii congenitale ca atrogripoza [1], mielomeningocelul [4] i alte sindroame. Adesea aceste sindroame sunt cauza colagenului anormal, determinnd capsule, ligamente i alte esuturi moi s devin rigide. PVE sindromice sunt mai dificil de corectat i cteodat necesit chirurgie.Artrogripoza ncepei cu tratamentul Ponseti standard. Nou pn la 15 gipsuri

sunt adesea necesare. Dac nu s-a obinut corecie, chirurgia poate fi necesar. Amploarea chirurgiei poate fi mai mic, ca urmare a tratamentului Ponseti. Pot fi suficiente proceduri mai puin extensive, de tipul eliberrii percutane a tendonului tibialului anterior, tendonului ahilean i flexorului halucelui. Ortezarea post-corecie e esenial i poate fi necesar perioad ndelungat.

2

Mielodisplazia Din cauza tulburrilor senzoriale gipsurile necesit atenie sporit pentru a preveni leziunile tegumentare. Aplicai mai mult cptueal i evitai presiunea excesiv n timpul modelrii. Alte sindroame PVE este adesea vzut n multe alte sindroame ca dispalzia distrofic, sindromul Mbius, sindromul Larsen, sindromul Wiedemann-Beckwith i sindromul Pierre Robin. Rezultatul funcional pe termen lung depinde mai mult de sindromul de baz dect de PVE.

3

Tratamentul deformrii reziduale Corecia chirugical poate fi necesar n cazul n care corecia este incomplet i deformarea rezidual inacceptabil. ncepei cu gipsuri Ponseti. Chiar dac rezultatul este o corecie incomplet, severitatea deformrii este redus i va fi necesar mai puin chirurgie pentru a completa corecia. Mai puin chirurgie nseamn mai puin rigiditate, slbiciune i durere n viaa adult. Alegei procedeul n funcie de vrsta copilului i tipul deformrii. Fii contieni c PVE care necesit corecie chirurgical este nclinat s recidiveze de-a lungul copilriei (25-50%).severitatea i localizarea deformrii. artrodeze.Eliberarea pe pri moi este indicat la vrst mic. Procedurile depind de Procedurile osoase sunt indicate n copilria trzie. Opiunile includ rezecii i Corecia cu fixator Ilizarov devine mai frecvent utilizat la copilul mare. Corecia

4

este obinut prin distracie gradual i repoziionare. Reduce riscul recidivei prin hiper-distracie naintea coreciei.

5

23

Transferul tendonului tibialului anteriorIndicaie Transferul este indicat la copilul peste 30 de luni i care are o a doua recidiv. Transferul este indicat atunci cnd copilul are varus persistent i supinaia antepiciorului n timpul mersului; pielea apare ngroat pe bordul lateral al piciorului. Corectarea deformrii Asigurai-v c orice deformare fix este corectat cu dou sau trei gipsuri nainte de a face transferul. n general cavusul, adductusul i varusul se corecteaz. Equinul poate fi rezistent. Dac piciorul face uor flexie dorsal 10 grade este indicat doar transferul. Altfel este necesar o tenotomie de tendon ahilean. Anestezia, poziionarea i incizia Pacientul va fi poziionat n decubit dorsal, sub anestezie general. Folosii band hemostatic la baza coapsei. Facei o incizie dorsolateral, centrat pe cuneiformul lateral. Marcai-o ca proiecia proximal a celui de-al treilea metatarsian n faa capului talar [1]. Incizia dorsomedial se face pe inseria tendonului tibialului anterior [2]. Expunerea tendonului tibialului anterior Evideniai tendonul i detaai-l de la inserie [3]. Evitai s disecai prea distal, pentru a nu leza cartilajul de conjugare al primului metatarsian. Plasai suturile de ancorare Utilizai un fir #0 rezorbabil pentru sutura de ancorare [4]. Trecei firul de multe ori prin tendon pentru a obine o fixare solid. Transferai tendonul Transferai tendonul spre incizia dorsolateral [5]. Tendonul rmne sub retinaculul extensorilor i sub tendoanele extensorilor. Decolai esutul subcutanat pentru a obine o orientare lateral direct a tendonului. Localizai cuneiformul lateral Dac este posibil folosii radiologia [6]. Observai poziia orificiului pe radiografie [6 sgeata]. Altfel, identificai zona prin delimitarea articulaiei dintre acesta i al treilea metatarsian. Identificai situsul de transfer Facei o gaur cu burghiul (3.84.2) n mijlocul cuneiformului lateral, suficient de larg s permit poziionarea tendonului [7]. Introducerea firelor n ac Introducei captul fiecrui fir de sutur n cte un ac drept. Trecei primul ac prin gaur. Lsai primul ac n gaur n timp ce-l trecei pe cel de-al doilea, pentru a evita gurirea primei suturi [8]. Observai cum acele se exteriorizeaz plantar [8 sgeat]. Avei n vedere tenotomia de tendon ahilean Dac e necesar, efectuai o tenotomie percutan de tendon ahilean cu o lam de #11 sau de #15.

1

2

3

4

5

6

7

8

24

Trecei cele dou ace Ancorai tendonul trecnd cele 2 ace printr-o bucat de psl i apoi prin guri diferite ale nasturelui [1]. Asigurai tendonul Cu piciorul meninut n dorsiflexie, tragei tendonul n orificiul de inserie [2 sgeat] prin traciune pe suturile de ancorare i legai suturile cu noduri multiple. Fixarea suplimentar Fixai suplimentar tendonul suturndu-l de periost la nivelul la care tendonul ptrunde n cuneiform, utiliznd o sutur groas, lent rezorbabil [3]. Anestezic local Un anestezic local cu aciune de lung durat este injectat la nivelul plgilor [4] pentru a reduce durerea postoperatorie imediat. Poziia neutr fr sprijin Fr sprijin, piciorul trebuie s rmn n flexie plantar neutr [5] i valgus-varus neutru. Sutura pielii nchidei plgile intradermic cu fir rezorbabil [6]. Stripurile securizeaz sutura. Imobilizarea gipsat Plaga chirurgical este pansat steril i se aplic un aparat gipsat peste genunchi [7]. Meninei piciorul n abducie i dorsiflexie. ngrijirea postoperatorie De obicei pacienii rmn spitalizai prima noapte postoperator. Firul de sutur se resoarbe. Scoatei gipsul i nasturele la 6 sptmni. Copilul va relua ncrcarea n funcie de toleran. Ortezarea i urmrirea Nu este necesar ortezarea dup aceast procedur. Revedei copilul peste 6 luni pentru a evalua efectul transferului. n unele cazuri este necesar fiziokinetoterapia pentru a rectiga fora muscular i a normaliza mersul.Chirurg: Dr. Vincent Mosca

1

2

3

4

5

6

7

25

Fabricarea ortezeiSuccesul metodei Ponseti depinde de disponibilitatea i accesabilitatea unei ortezri eficiente la nivel local. Fr ortez PVE recidiveaz i tratamentul eueaz. Ideal, ortezele ar trebui fabricate n ara n care se face tratatmentul. Aceasta face ortezele mult mai accesibile i asigur atelierele de producie i priceperea necesar reparrii ortezelor stricate. Un exemplu ideal al unui program eficient se vede n Uganda. Michiel Steenbeek [1] a imaginat o ortez care este confecionat n Uganda i este disponibil n ntreaga regiune [3]. Aceast ortez este fcut din materiale disponibile pe scar larg [2] i cu unelte uzuale.

1

Materiale i unelte Confecionarea ortezei necesit doar piele, cptueal, placaj i tij uoar de oel. Fabricarea necesit doar unelte de cizmrie. Echipamentul necesar include o main de cusut pielea [4], scule de fierrie i aparat de sudur. Cost Costul unei orteze n Uganda este mai mic de 10$. Educarea Pentru a crea un program durabil, nvai localnicii s fac orteze. Elevii orteziti care au asimilat tehnica vor deveni parteneri ideali pentru viitor. Manualul Steenbeek de producie a ortezelor Acest manual este disponibil cu ilustraii color i tipare pentru toate mrimile de ortez pe web la: www.global-help.org sau email: steenbeek.michiel@gmail.com.

2

3

4

26

Scorul PVENecesitatea unui scor pentru PVE rmne controversat. Susintorii gsesc scorul folositor pentru clasificarea PVE, evaluarea evoluiei, semnalarea recidivelor i stabilirea prognosticului. Exist dou metode de cuantificare mai frecvent utilizate.

1

Scorul Pirani Scorul Pirani pentru PVE documenteaz severitatea deformrii i prin scorul secvenial este un excelent mijloc de monitorizare a evoluiei.Metod Folosete ase semne clinice pentru a cuantifica severitatea [1] fiecrei componente a deformrii. Fiecare component este evaluat ca 0 (normal), 0,5 (uor anormal) sau 1 (sever anormal). nregistrai fiecare scor i suma lor la fiecare vizit. Evaluarea progresului n timpul tratamentului Ponseti,

nregistrrile arat dac deformarea se corecteaz normal [2] sau dac este vreo problem, la fel i gradul de corecie a fiecrei componente a PVE. Scorul ajut i n stabilirea momentului tenotomiei de tendon ahilean.

Surs Contactai-l pe Dr. Shafique Pirani pentru detalii

referitoare la aceast metod de scor la: piras@aol.com

Scorul Dimeglio Scorul Dimeglio pentru PVE furnizeaz o metod adiional de evalaure a fiecrei componente a deformrii n varus equin. Vedei: van Mulken JM, Bulstra SK, Hoefnagels NH. Evaluation of the treatment of clubfeet with the Dimglio score. J Pediatr Orthop. 2001 SepOct;21(5):642-7.

2

27

Informaii pentru priniCe este PVE? PVE este cea mai frecvent diformitate a oaselor i articulaiilor piciorului la nou-nscui. Apare la 1 din 1000 de bebelui. Cauza PVE nu se cunoate exact, dar cel mai probabil este o boal genetic i nu este provocat de nimic din cea au fcut sau nu au fcut prinii. Astfel, prinii nu au de ce s se simt vinovai ntruct copilul lor are varus equin. Posibilitatea de a avea un alt copil cu varus equin este de aproximativ 1 la 30. Prinii care au un copil normal din celelalte puncte de vedere, dar s-a nscut cu PVE, pot fi linitii de faptul c dac bebeluul este tratat de un expert n domeniu, va avea un picior cu aspect i funcie normale. PVE tratat corect nu produce handicap, iar persoana afectat poate avea o via activ normal. nceperea tratamentului Piciorul este manipulat cu blndee timp de aproximativ 1 minut n fiecare sptmn pentru a ntinde ligamentele i tendoanele scurte i rigide din partea intern i posterioar a piciorului. Se aplic apoi un gips de la degete pn n zona inghinal. Gipsul menine corecia obinut prin manipulare i relaxeaz esuturile pentru urmtoarea manipulare. Astfel, oasele i articulaiile deplasate sunt aduse uor la alinierea lor normal. Tratamentul trebuie s nceap n prima sau a doua sptmn de via pentru a profita de elasticitatea favorabil a esuturilor de la acea vrst. ngrijirea gipsului acasVerificai circulaia sngelui la nivelul piciorului la fiecare or n primele 6 ore, apoi de 4 ori pe zi. Apsai cu blndee degetele piciorului imobilizat n gips i urmrii restabilirea fluxului sangvin. La apsare degetele se vor albi i apoi vor reveni rapid la culoarea roz dac fluxul sangvin este bun. Aceasta se numete albire. n cazul n care degetele sunt violacee i reci i nu se albesc (de la alb la roz) se poate ca gipsul s fie prea strns. Dac apare aceast situaie, mergei la cabinetul doctorului dvs. sau la secia de urgen i cerei s se verifice gipsul. Dac s-a aplicat fibr de sticl moale, scoatei-o. Urmrii raportul dintre vrfurile degetelor i marginea gipsului Dac degetele par s alunece n interiorul gipsului

revenii la cabinetul doctorului dvs. sau la clinic pentru evaluare.

Pstrai gipsul curat i uscat Gipsul poate fi ters cu o crp uor umezit dac se murdrete. Gipsul trebuie s fie plasat pe o pern pn ce se usuc i se ntrete Cnd copilul st pe spate, punei o pern sub gips pentru a ridica piciorul astfel nct clciul s fie dincolo de marginea pernei. Astfel nu se pune presiune asupra clciului, evitnd escarele.

prevenind astfel ptrunderea urinei sau fecalelor n interiorul gipsului. Scutecele de unic folosin i cele cu elastic sunt ideale dac sunt disponibile.

Prevenii murdrirea gipsului prin schimbarea frecvent a scutecelor. inei captul de sus al gipsului n afara scutecului,

Anunai-v doctorul sau asistenta de la clinic dac observai urmtoarele: Orice miros sau scurgere fetid din interiorul gipsului Orice roea, ran sau iritaie a pielii la capetele gipsului Circulaia proast la nivelul degetelor (vedei #1 de mai sus) Alunecarea gipsului Copilul are febr peste 38,5C fr un motiv aparent, precum o rceal sau o viroz.

Se va aplica un nou gips la fiecare 5 7 zile: Gipsul se va scoate cu un cuit special de gips; astfel, gipsul trebuie s fie nmuiat n ziua n care venii la clinic. Pentru a face acest lucru, punei copilul n cad sau chiuvet, asigurndu-v c n gips intr ap cald (n jur de 15-20 de minute). Dup baie, punei un prosop umed n jurul gipsului i acoperii-l cu o pung de plastic. O pung de pine este foarte bun n acest scop.

28

Durata tratamentului activ Cinci pn la apte gipsuri (fiecare pornind de la degete pn n partea de sus a coapsei, cu genunchiul n unghi drept), timp de cinci pn la apte sptmni, ar trebui s fie suficiente pentru a corecta PVE (vedei secvena de mai jos). Nici picioarele foarte rigide nu au nevoie de mai mult de opt sau nou gipsuri pentru a obine corectarea maxim. Nu sunt necesare radiografii ale piciorului, cu excepia cazurilor complexe, pentru c chirurgul poate simi poziia oaselor i gradul de corectare prin palpare cu degetele. ncheierea tratamentului activ O procedur minor de cabinet este necesar pentru corecia complet a majoritii picioarelor. Partea din spate a gleznei este anesteziat, fie cu o crem anestezic, fie cu o injecie, dup care tendonul lui Ahile se taie complet cu un bisturiu ascuit. Se aplic un ultim gips. Tendonul se regenereaz la lungimea i puterea corespunztoare pn ce se scoate gipsul dup trei sptmni. La sfritul perioadei de tratament, piciorul pare uor hipercorectat, cu un uor aspect de picior plat. Va reveni la forma normal n cteva luni. Meninerea coreciei orteza de abducie PVE tinde s recidiveze dup corectare. Pentru a mpiedica recidivele dup ndeprtarea ultimului gips, trebuie s se poarte o ortez de abducie, indiferent dac tendonul lui Ahile a fost secionat sau nu. Exist mai multe tipuri de orteze de abducie disponibile. Cea mai utilizat ortez de abducie este format din ghete nalte, drepte, cu vrfurile deschise, legate printr-o bar de aluminiu reglabil. Distana dintre clcie este egal cu limea umerilor copilului. Au fost fcute modificri ale ghetelor pentru a preveni alunecarea piciorui. Gheata pentru PVE este rotat extern 60 70 de grade i pentru piciorul normal (dac respectivul copil are un singur PVE), 30 - 40 de grade. Orteza se poart 23 de ore pe zi, timp de cel puin 3 luni, iar apoi noaptea i n timpul somnului, timp de 3 4 ani. n prima i a doua noapte n care copilul poart orteza, acesta poate fi nelinitit, deoarece se acomodeaz cu faptul c picioarele sunt legate unul de cellalt. Este foarte important ca orteza s nu se dea jos, pentru c n mod aproape invariabil diformitatea varus equin va reaprea, dac orteza nu este purtat conform indicaiilor. Dup a doua noapte, copilul se va adapta la ortez. Cnd nu este necesar s poarte orteza, se pot purta pantofi normali. Orteza de abducie este utilizat numai dup ce diformitatea varus equin s-a corectat complet prin manipulare, gipsuri seriate i, posibil, prin eliberarea tendonului lui Ahile. Chiar i atunci cnd este perfect corectat, PVE are tendina de a recidiva pn la vrsta de 4 ani a copilului. Orteza de abducie, care este singura metod eficient pentru prevenirea recidivelor, este eficient pentru 90% dintre pacieni cnd este utilizat conform instruciunilor. Utilizarea ortezei de abducie nu va ntrzia dezvoltarea copilului n cea privete ezutul, trtul sau mersul. Instruciuni pentru purtarea ortezei de abducieUtilizai numai osete de bumbac pentru a acoperi piciorul acolo unde orteza atinge piciorul sau talpa copilului. Pielea copilului dumneavoastr poate fi sensibil dup ultimul gips, astfel c putei utiliza 2 perechi de osete numai n primele 2 zile. Dup a doua zi, utilizai numai o pereche. n cazul n care copilul nu face mofturi atunci cnd i punei orteza, ncercai s nclai mai nti piciorul mai grav i apoi pe cellalt mai bun. Totui, dac d mult din picioare cnd i punei orteza, concentrai-v pe piciorul sntos,

deoarece copilul va lovi cu a doua gheat.

inei piciorul n gheat i strngei mai nti banda de la glezn. Banda ajut la fixarea clciului copilului n gheat. Nu marcai gaura de pe band pe care o utilizai, pentru c, prin utilizare, banda de piele se va ntinde i semnul nu va mai avea nici un sens. Verificai dac clciul este jos fixat n pantof trgnd n sus i n jos gamba. Dac degetele se mic nainte i napoi, clciul nu e fix i trebuie s strngei din nou banda. Trebuie s se marcheze o linie n partea de sus a prii interne a tlpii, indicnd locul vrfurilor degetelor copilului; degetele vor fi n dreptul sau dup aceast linie atunci cnd clciul este n poziia corect. Strngei ireturile bine, dar nu strangulai circulaia. inei minte: banda este partea cea mai important. ireturile sunt

utile pentru a ine piciorul n pantof.

Asigurai-v c degetele copilului sunt drepte i c nici unul nu este ndoit. Pn cnd suntei siguri, tiai vrfurile unei perechi de osete pentru a vedea clar toate degetele.

29

Sfaturi utile pentru orteza de abducieS v ateptai ca bebeluul s fac mofturi n primele 2 zile. Asta nu pentru c orteza i-ar produce durere, ci pentru c este

ceva nou i diferit.

nu i poate mica picioarele independent unul de altul. Trebuie s v nvai copilaul c poate da din picioare i c i poate legna picioarele n acelai timp cu orteza pe ele. Putei mpinge i trage uor de orteza de abducie pentru a v nva copilul s ndoaie i s ntind genunchii simultan.Facei ca orteza s devin o rutin Copiii rspund mai bine dac acest tratament face parte din rutina vieii. n cei 3 - 4 ani cnd poart orteza noaptea i n timpul somnului, punei orteza cnd copilul merge la locul de somn. Copilul va tii cnd este momentul din zi cnd trebuie s poarte orteza. Copilul nu va mai face mofturi dac orteza va face parte din rutina sa zilnic. Cptuii bara Banda pentru ghidonul de biciclet este foarte bun. Cptuind bara, v vei proteja copilul, pe

Jucai-v cu copilul n ortez. Aceasta este cheia pentru a trece de starea de iritare care este provocat deseori de faptul c

dumneavoastr i mobila de loviturile din timpul n care copilul poart orteza.

Nu utilizai loiuni pe petele roii de pe piele. Loiunile nrutesc problema. Uneori este normal s aib unele pete roii. Petele rou-aprins sau bicile, mai ales de la clci, indic de obicei faptul c pantoful nu a fost destul de strns. Asigurai-v de poziia corect a clciului n pantof. Dac observai pete roii sau bici contactai imediat medicul. n cazul n care copilul continu s scape din ortez, i clciul nu este fix n pantof, ncercai urmtoarele:a. b. c. d.

Strngei banda cu nc o gaur. Strngei ireturile. Scoatei limba pantofului (utilizarea pantofului fr limb nu va rni copilul). ncercai s punei ireturile de sus n jos, astfel ca fundia s fie la degete.

Strngei periodic urubul de pe bar.

Monitorizarea pe termen lung Dup corectarea complet a PVE, se vor stabili vizite la fiecare 3-4 luni, timp de 2 ani, i apoi mai rar. Medicul va hotr durata de purtare a ortezei n funcie de gravitatea PVE i tendina de recidiv a diformitii. Nu ncheiai tratamentul prea devreme. Vizitele anuale vor fi stabilite ntre 8 i 10 ani pentru posibile recidive pe termen lung. Recidivele Dac diformitatea recidiveaz n primii 2-3 ani, se reiau manipulrile i gipsul sptmnal. Ocazional, poate fi necesar o a doua eliberare a tendonului lui Ahile. n unele cazuri, n ciuda fixrii corecte, este necesar o operaie minor cnd copilul are peste 3 ani, pentru a preveni alte recidive. Operaia consist din transferarea tendonului (tibialul anterior) din marginea interioar a piciorului la centrul piciorului.

30

Bibliografie1963 Ponseti IV, Smoley EN. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone Joint Surg Am 45(2):22612270. 1966 Ponseti IV, Becker JR. Congenital metatarsus adductus: the results of treatment. J Bone Joint Surg Am 43(4):702711. 1972 Campos J, Ponseti IV. Observations on pathogenesis and treatment of congenital clubfoot. Clin Orthop Relat Res 84:5060. 1974 Ionasescu V, Maynard JA, Ponseti IV, Zellweger H. The role of collagen in the pathogenesis of idiopathic clubfoot: biochemical and electron microscopic correlations. Helv Paediatr Acta 29(4):305314. 1980 Ippolito E, Ponseti IV. Congenital clubfoot in the human fetus: a histological study. J Bone Joint Surg Am 62(1):822. 1980 Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 62(1):2331. 1981 Brand RA, Laaveg SJ, Crowninshield RD, Ponseti IV. The center of pressure path in treated clubfoot. Clin Orthop Relat Res 160:4347. 1981 Ponseti IV, El-Khoury GY, Ippolito E, Weinstein SL. A radiographic study of skeletal deformities in treated clubfoot. Clin Orthop Relat Res 160:3042. 1992 Ponseti IV. Treatment of congenital clubfoot. [Review, 72 refs] J Bone Joint Surg Am 74(3):448454. 1994 Ponseti IV. The treatment of congenital clubfoot. [Editorial] J Orthop Sports Phys Ther 20(1):1. 1995 Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot: a thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am 77(10):1477 1489. 1996 Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press. 1997 Ponseti IV. Common errors in the treatment of congenital clubfoot. Int Orthop 21(2):137141. 1998 Ponseti IV. Correction of the talar neck angle in congenital clubfoot with sequential manipulation and casting. Iowa Orthop J 18:7475. 2000 Ponseti IV. Clubfoot management. [Editorial] J Pediatr Orthop 20(6):699700. 2001 Pirani S, Zeznik L, Hodges D. Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method. J Pediatr Orthop 21(6):719726. 2003 Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Tudisco C. Long-term comparative results in patients with congenital clubfoot treated with two different protocols. J Bone Joint Surg Am 85(7):12861294. 2003 Morcuende JA, Egbert M, Ponseti IV. The effect of the internet in the greatment of congenital idiopathic clubfoot. Iowa Orthop J 23:8386. 2004 Morcuende JA, Dolan L, Dietz F, Ponseti IV. Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method. Pediatrics 113:376380. 2004 Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA. Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J Bone Joint Surg Am 86(1):2227. 2005 Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA, Ponseti IV. Results of an accelerated Ponseti protocol for clubfoot. J Pediatr Orthop 25(5):623626. 2005 Tindall AJ, Steinlechner CW, Lavy CB, Mannion S, Mkandawire N. Results of manipulation of idiopathic clubfoot deformity in Malawi by orthopaedic clinical officers using the Ponseti method: a realistic alternative for the developing world? J Pediatr Orthop 25:627629. 2005 Konde-Lule J, Gitta S, McElroy T and the Uganda Sustainable Clubfoot Care Project. Understanding Clubfoot in Uganda: A Rapid Ethnographic Study. Makerere University. 2006 Dobbs MB, Nunley R, Schoenecker PL. Long-term follow-up of patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release. J Bone Joint Surg Am 88:986996. 2006 Ponseti IV, Zhivkov M, Davis N, Sinclair M, Dobbs MB, Morcuende JA. Treatment of the complex idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res 451:171176. 2006 Shack N, Eastwood DM. Early results of a physiotherapist-delivered Ponseti service for the management of idiopathic congenital talipes equinovarus foot deformity. J Bone Joint Surg Br 88:10851089. 2007 McElroy T, Konde-Lule J, Neema S, Gitta S; Uganda Sustainable Clubfoot Care. Understanding the barriers to clubfoot treatment adherence in Uganda: a rapid ethnographic study. Disabil Rehabil 29:845855. 2007 Loureno AF, Morcuende JA. Correction of neglected idiopathic club foot by the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 89:378381. 2007 Terrazas-Lafargue G, Morcuende JA. Effect of cast removal timing in the correction of idiopathic clubfoot by the Ponseti method. Iowa Orthop J 27:2427. 2008 Morcuende JA, Dobbs MB, Frick SL. Results of the Ponseti method in patients with clubfoot associated with arthrogryposis. Iowa Orthop J 28:2226. 2008 Gurnett CA, Boehm S, Connolly A, Reimschisel T, Dobbs MB. Impact of congenital talipes equinovarus etiology on treatment outcomes. Dev Med Child Neurol. 2008 Jul;50(7):498-502. 2008 Richards BS, Faulks S, Rathjen KE, Karol LA, Johnston CE, Jones SA. A comparison of two nonoperative methods of idiopathic clubfoot correction: the Ponseti method and the French functional (physiotherapy) method. J Bone Joint Surg Am. 2008 Nov;90(11):2313-21.

31

Organizaia Global HELP acumuleaz rapid publicaii disponibile gratuit pe site-ul nostru sau tiprite cu un cost minimal. Vizitai website-ul nostru la www.global-help.org sau la www.orthobooks.org. Aceast publicaie, creat original n englez este actualmente folosit n 140 de ri i a fost tradus n numeroase limbi.

PublicaiiToate publicaiile de pe website-ul nostru sunt gratuite. Publicaiile sunt disponibile n cteva formate.

China

PDF pentru web i biblioteci CD

Toate publicaiile sunt disponibile n format PDF. Fiierele PDF pot fi descrcate de pe website-ul nostru apsnd pe titlul sau imaginea publicaiei. Aceste fiiere sunt apoi copiate pe computerul dvs. i apoi pot fi tiprite alb-negru sau color pe imprimanta personal. Bibliotecile CD includ mai multe publicaii pe un compact disc. Unele biblioteci CD pot fi folosite doar n rile n curs de dezvoltare.

Publicaiile tiprite

Uganda

Unele publicaii sunt disponibile n format tiprit la cerere. Comandai una sau mai multe copii tiprite pe website-ul nostru www.global-help. org. Aceste publicaii sunt disponibile la preul de tipar plus costul expediiei potale.

Donatori Global HELP

Henry & Cindy Burgess** Charlene Butler & Michael W. Peter & Diane Demopulos Martin & Allyson Egbert Susan Elliott & Travis Burgeson** George Hamilton* Lars & Laurie Jonsson* Paul & Suzanne Merriman** Jennifer Moore Jerald & Michelle Pearson Sam & Mary Lou Pederson* Thomas & Floret Richardson* Robert Riley & Peter Mason Nadine Semer Irving & Judith Spiegel Lynn & Lana Staheli** Joe & Diane Stevens R. & Meera Suresh Ozgur Tomruk Robert G. Veith John Walter & Judith Pierce-Walter Robert & Betti Ann Yancey Lista i include pe cei care au donat mai mult de 1000$ *Donaie>5000$ **Donaie>20000$

www.global-help.org www.orthobooks.org Trimitei comentarii, ntrebri sau fotografii ale unei publicaii HELP n uz la: questions@global-help.org

Adrese web:

Lithuania

Uganda

Copyright 2010 Global HELP toate drepturile rezervate

Turkey

www.global-help.org 32