泻下剂泻下剂学习目标：学习目标：掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤。掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤。熟悉：泻下剂的概念、适用范围、分类及应熟悉：泻下剂的概念、适用范围、分类及应用注意事项。用注意事项。

熟悉：温脾汤、大黄附子汤、麻子仁丸、黄熟悉：温脾汤、大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤、济川煎。龙汤、济川煎。了解：大陷胸汤。了解：大陷胸汤。

定义：凡以泻下药为主组成，具有通导大定义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠道积滞，荡涤湿热，或攻逐水便，排除肠道积滞，荡涤湿热，或攻逐水饮，寒积等作用治疗里实证的方剂，通称饮，寒积等作用治疗里实证的方剂，通称泻下剂。泻下剂。

适应证：里寒证（与便秘及水邪有关者） 适应证：里寒证（与便秘及水邪有关者） 又分热结 寒结 燥结 水结 邪实而正虚者 五又分热结 寒结 燥结 水结 邪实而正虚者 五种情况。种情况。

分类：寒下 温下 润下 逐水 攻补兼施分类：寒下 温下 润下 逐水 攻补兼施

使用注意使用注意11 ．．泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成

之时，若表证未解，里实已成，应权衡表证与里施证之时，若表证未解，里实已成，应权衡表证与里施证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解。若兼血之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解。若兼血证、虫积、痰浊哦则宜配合活血、祛淤。驱虫、化痰证、虫积、痰浊哦则宜配合活血、祛淤。驱虫、化痰之法。之法。

22 ．对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或．对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益扶正之亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益扶正之品。品。

33 ．泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。．泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。 44 ．服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易．服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易

消化食物，以免重伤胃气。消化食物，以免重伤胃气。

大承气汤大承气汤

大承气汤大黄硝 枳实厚朴先煮好大承气汤大黄硝 枳实厚朴先煮好峻下热结急存阴 阴阳腑实重证疗峻下热结急存阴 阴阳腑实重证疗

去硝名为小承气 轻下热结用之效 去硝名为小承气 轻下热结用之效 调胃承气硝黄草 缓下热结此方绕调胃承气硝黄草 缓下热结此方绕

病机分析病机分析 : : 本方证乃因伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，本方证乃因伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，

或温邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成。或温邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成。 实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不

通，频转失气，脘腹痞满胀痛（痞满）。通，频转失气，脘腹痞满胀痛（痞满）。 热结于里，郁蒸于外，故潮热。热结于里，郁蒸于外，故潮热。 实热之邪逼津外泄，故见汗出，热结旁流。实热之邪逼津外泄，故见汗出，热结旁流。 津液大伤，故舌苔黄或焦黑燥裂，甚则发为痉病津液大伤，故舌苔黄或焦黑燥裂，甚则发为痉病

（燥）。（燥）。 腹痛拒按，按之则硬，脉沉实，乃有形之实热内腹痛拒按，按之则硬，脉沉实，乃有形之实热内

结之象（实）。里热阻遏阳气不能外达，则为热结之象（实）。里热阻遏阳气不能外达，则为热厥。浊热上攻神明则谵语，甚则发狂。厥。浊热上攻神明则谵语，甚则发狂。

本方证主治各症虽异，病机则同，皆因实热积滞，本方证主治各症虽异，病机则同，皆因实热积滞，内结肠胃，热甚而津液大伤。内结肠胃，热甚而津液大伤。

治法：峻下热结治法：峻下热结峻下热结 釜底抽薪 阳明腑实证 正治法峻下热结 釜底抽薪 阳明腑实证 正治法 急下存阴 痉病发狂急下存阴 痉病发狂 通因通用—热结旁流通因通用—热结旁流 寒因寒用—热厥 反治法寒因寒用—热厥 反治法

配伍意义：配伍意义：君：大黄—苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠君：大黄—苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠

臣：芒硝—咸寒润降，泻热通便，软坚润燥臣：芒硝—咸寒润降，泻热通便，软坚润燥 君臣相须为用，泻下热结君臣相须为用，泻下热结佐：厚朴—下气除满 行气宽肠佐：厚朴—下气除满 行气宽肠 枳实—破气消痞枳实—破气消痞 既能消痞、除满又助君臣推荡积滞既能消痞、除满又助君臣推荡积滞

配伍特点：配伍特点： 泻下与行气并重泻下与行气并重大黄、芒硝泻下热结大黄、芒硝泻下热结厚朴、枳实行气宽肠厚朴、枳实行气宽肠

辨证要点：以 痞、满、燥、实四症辨证要点：以 痞、满、燥、实四症及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。使用注意：使用注意：（（ 11 ）本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、躁结不）本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、躁结不

甚者，以及年老体弱者均应慎用。甚者，以及年老体弱者均应慎用。（（ 22 ）孕妇禁用。）孕妇禁用。（（ 33 ）中病即止，以免耗损正气。）中病即止，以免耗损正气。（（ 44 ）先煎枳、朴，后下大黄，再纳芒硝微煮，）先煎枳、朴，后下大黄，再纳芒硝微煮，

分温再服。分温再服。 类方比较：与小承气汤、调胃承气汤比较。类方比较：与小承气汤、调胃承气汤比较。

大黄牡丹汤大黄牡丹汤

金匮大黄牡丹汤 桃仁芒硝瓜子壤金匮大黄牡丹汤 桃仁芒硝瓜子壤泻热破瘀散结肿 肠痈初起腹痛康泻热破瘀散结肿 肠痈初起腹痛康

主治：肠痈初起，湿热瘀滞证主治：肠痈初起，湿热瘀滞证

病机分析：病机分析： 湿热与气血互结成痈（痈者壅也）不通则湿热与气血互结成痈（痈者壅也）不通则

痛。故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞。按之痛。故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞。按之则如淋而笑腹自调，即知非湿热淋证。则如淋而笑腹自调，即知非湿热淋证。

时时发热，自汗，恶寒是肠痈，气血郁滞，时时发热，自汗，恶寒是肠痈，气血郁滞，营卫失和使然，舌苔黄腻，脉滑数，为湿营卫失和使然，舌苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之象。热内蕴之象。

综上所述，本方证病机为湿热郁蒸，气血综上所述，本方证病机为湿热郁蒸，气血壅聚。壅聚。

治法：泻热破瘀，散结消肿治法：泻热破瘀，散结消肿配伍意义：配伍意义：君：大黄 苦寒攻下，泻热逐瘀 泻热破瘀君：大黄 苦寒攻下，泻热逐瘀 泻热破瘀 荡涤肠中湿热瘀毒荡涤肠中湿热瘀毒 丹皮—清热凉血，散瘀消肿丹皮—清热凉血，散瘀消肿臣：芒硝—咸寒，泻热导滞，软坚散结臣：芒硝—咸寒，泻热导滞，软坚散结 助大黄荡涤实热，使之速下助大黄荡涤实热，使之速下 桃仁—活血破瘀，合丹皮散瘀消肿桃仁—活血破瘀，合丹皮散瘀消肿佐：冬瓜仁—甘寒滑利，清肠利湿，佐：冬瓜仁—甘寒滑利，清肠利湿， 排脓消痈为治内痈要药排脓消痈为治内痈要药

配伍特点：配伍特点：合泻下、清利、破瘀于一方，其中以泻下作合泻下、清利、破瘀于一方，其中以泻下作

用为强，意在荡涤湿热瘀滞从大便而解。用为强，意在荡涤湿热瘀滞从大便而解。 辨证要点：以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，辨证要点：以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。脉滑数为辨证要点。

使用注意：凡肠痈溃后以及老人、孕妇、使用注意：凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

温脾汤温脾汤

温脾附子大黄硝 干姜人参当归草温脾附子大黄硝 干姜人参当归草攻下寒积温脾阳 阳虚寒积腹痛疗攻下寒积温脾阳 阳虚寒积腹痛疗

主治：阳虚寒积证主治：阳虚寒积证

病机分析：病机分析： 寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹

痛，绕脐不止。痛，绕脐不止。 脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温，脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温，脉沉弦而迟，是阴盛里实之证。脉沉弦而迟，是阴盛里实之证。

故本方证病机乃脾阳不足，阴寒内盛，寒故本方证病机乃脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。积中阻。

治法：温里散寒，通便止痛治法：温里散寒，通便止痛

配伍意义：配伍意义：君：附子（二两）—大辛大热，温壮脾阳君：附子（二两）—大辛大热，温壮脾阳 解散寒凝解散寒凝 大黄（五两）—大苦大寒，泻下积滞，荡大黄（五两）—大苦大寒，泻下积滞，荡

涤邪实；与附子合用温下冷积涤邪实；与附子合用温下冷积臣：芒硝—润肠软坚，助大黄泻下攻积臣：芒硝—润肠软坚，助大黄泻下攻积 干姜—温中助阳，助附子温中散寒干姜—温中助阳，助附子温中散寒佐：人参、当归 —益气养血，使下不伤正佐：人参、当归 —益气养血，使下不伤正佐使：甘草—既助人参益气，又可调和诸药佐使：甘草—既助人参益气，又可调和诸药

配伍特点：配伍特点：寓温补于攻下之中。寓温补于攻下之中。温阳以祛寒，攻下不伤正。温阳以祛寒，攻下不伤正。辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白，脉辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。沉弦。

使用注意：大黄用量一般不超过附子。使用注意：大黄用量一般不超过附子。类方比较：与大黄附子汤比较。类方比较：与大黄附子汤比较。

麻子仁丸麻子仁丸麻子仁丸脾约治 杏芍大黄枳朴蜜麻子仁丸脾约治 杏芍大黄枳朴蜜润肠泻热又行气 胃热肠燥便秘施润肠泻热又行气 胃热肠燥便秘施

主治：胃肠燥热，脾约便秘证主治：胃肠燥热，脾约便秘证

病机分析：病机分析：胃强（胃中燥热）脾弱，约束津液不得四布，胃强（胃中燥热）脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬。但输膀胱，故小便数而大便硬。

本方证病机特点为胃肠燥热，脾津不足，肠本方证病机特点为胃肠燥热，脾津不足，肠失濡润。失濡润。

治法：润肠泻热，行气通便治法：润肠泻热，行气通便 辨证要点：大便干结，小便频数，舌苔微辨证要点：大便干结，小便频数，舌苔微

黄少津。黄少津。

配伍意义：配伍意义：君：麻子仁—性味甘平，质润多脂，润肠通便君：麻子仁—性味甘平，质润多脂，润肠通便臣：杏仁—上肃肺气，下润大肠臣：杏仁—上肃肺气，下润大肠 白芍—养血敛阴，缓急和里白芍—养血敛阴，缓急和里佐：大黄 泻下通便佐：大黄 泻下通便 枳实 行气导滞枳实 行气导滞 厚朴 以除胃肠燥热厚朴 以除胃肠燥热佐使：蜂蜜—甘缓，既助麻子仁润肠通便佐使：蜂蜜—甘缓，既助麻子仁润肠通便 又可缓和大黄、枳、朴攻下之力又可缓和大黄、枳、朴攻下之力

配伍特点：配伍特点：11 、攻润结合——体现润下法、攻润结合——体现润下法22 、润而不腻，下不伤正——丸剂量小，意在、润而不腻，下不伤正——丸剂量小，意在

缓下缓下 使用注意：本方虽为润肠缓下之剂，但含使用注意：本方虽为润肠缓下之剂，但含

有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。者，不宜常服，孕妇慎用。

类方比较：与济川煎比较。类方比较：与济川煎比较。

十枣汤《

伤寒论》

病 案

赵某，女，三十一岁，家庭主妇，十一月偶感风寒，但无表证，仅有咳嗽，初不以为意，未就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主，自觉是由咳嗽引起，即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘，难以平卧。

· 十枣汤 ·

来诊时仍见有咳嗽胸胁引痛， X

片显示胸腔积液。苔白滑，脉沉弦。

处方：

甘遂 1g 大戟 1g 芫花 1g

六剂，三药研末。

大枣（十枚）煎汤送服。

· 十枣汤 ·

主治： 悬饮 水肿

【病机与证候分析】饮停胸胁上扰清阳饮停心下饮邪犯胃饮停脘腹饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦

水饮壅盛

咳唾胸胁引痛，短气

头痛目眩

心下痞硬

干呕

腹胀

水肿

邪

正

俱

实

【治法】攻逐水饮。

水饮之征

君：甘遂— 善逐经遂之水湿痰饮。

臣：大戟— 善泻脏腑中之水湿痰饮。

芫花— 善消胸胁间的伏饮痰癖。

* 佐使：大枣 — 益气护胃；培土制水。

— 缓和诸药的峻烈、毒性

功用： · 峻逐水饮

方 解 · 十枣汤 ·

峻下

逐水

柯琴：“此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品以折之，则中气不支，束手待毙也。然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。“

【文献选注】

思考题

为何不用甘草？

仲景为何以“枣”命名？

“ 十枣汤”的剂型是汤剂么？

· 十枣汤 ·

《医方论》

“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘 缓，以救脾胃，方成节制之师”

用法：

· 三味等分，各捣为散。以水一升半，先煮大枣

肥者十枚，取八合去滓，纳药末。

强人服一钱匕，赢人服半钱。

温服之，平旦服。

若下后病不除者，明日更服，加半钱。

得快下利后，糜粥自养。

· 十枣汤 ·原方用法

1．辨证要点· 咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。

2. 现代用治：· 渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而 体实者。

3.使用注意： a. 只可暂用，不可久服

b. 若体虚邪实，本方与健脾补益剂交替使用。 c. 孕妇忌用；忌与甘草配伍。

运 用 · 十枣汤 ·

小 结

主治证？病机？大枣配伍意义？本方的用法及使用注意？

第五节 攻补兼施第五节 攻补兼施

黄龙汤黄龙汤 ((《伤寒六书》《伤寒六书》 ))黄龙汤枳朴硝黄 参归桔甘枣生姜黄龙汤枳朴硝黄 参归桔甘枣生姜

攻下热结养气血 阳明腑实气血伤攻下热结养气血 阳明腑实气血伤

主 治：阳明腑实，气血不足证。主 治：阳明腑实，气血不足证。

病机分析：肠胃燥热结实，兼气血不足。病机分析：肠胃燥热结实，兼气血不足。治法：攻下通便，补气养血。治法：攻下通便，补气养血。

配伍意义配伍意义君臣：大承气汤—攻下热结。君臣：大承气汤—攻下热结。

佐：人参、当归—益气补血，使下不伤正佐：人参、当归—益气补血，使下不伤正

桔梗—开肺气以利大肠，助大黄通腑与桔梗—开肺气以利大肠，助大黄通腑与参、草合用使降中有升，防止气随下脱参、草合用使降中有升，防止气随下脱佐使：姜、枣、甘草—补益脾胃，助参归扶佐使：姜、枣、甘草—补益脾胃，助参归扶

正；调和诸药。正；调和诸药。

配伍特点：配伍特点：(1)(1)寓补于攻，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。寓补于攻，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。(2)(2)寓升于降，有“欲降先升”之理。寓升于降，有“欲降先升”之理。 辩证要点：本方为攻补兼施的代表方，又辩证要点：本方为攻补兼施的代表方，又

是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辩证要点。黑，脉虚为辩证要点。

类方比较：与润下剂诸方比较。类方比较：与润下剂诸方比较。

习题作业习题作业 11 、试述泻下剂的含义、适应范围、分类及、试述泻下剂的含义、适应范围、分类及

注意事项？注意事项？ 22 、简要比较三承气汤在组成、功用、主治、、简要比较三承气汤在组成、功用、主治、

用法方面的区别？用法方面的区别？ 33 、简述十枣汤的用法？ 、简述十枣汤的用法？