แนวทางการฉีดวัคซีนในผูใหญสํ าหรับประชาชน

1. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเช้ือโรคหัด โรคคางทูม และโรคหัดเยอรมัน2. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอโรคบาดทะยัก3. การเสริมสรางภูมิคุมกันและการใชยาเพื่อการปองกันการติดเช้ือวัณโรค4. การใชยาปองกันการติดเช้ือโรคมาลาเรีย5. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเช้ือโรคไขสมองอักเสบ (Japanese encephalitis)6. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเช้ือโรคสุกใส7. การเสริมสรางภูมิคุมกันและการใชยาปองกันการติดเช้ือโรคไขหวัดใหญ8. การสรางเสริมภูมิคุมกันตอการติดเช้ือโรคไวรัสตับอักเสบบี9. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเช้ือโรคไวรัสตับอักเสบ เอ10. การเสริมสรางภูมิคุมกันและการใชยาเพื่อการปองกัน การติดเช้ือโรคไขกาฬหลังแอน11. การดูแลรักษาผูสัมผัสโรคพิษสุนัขบา (Post-exposure treatment)12. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอเช้ือ pneumococcus

โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย, สมาคมโรคติดเช้ือแหงประเทศไทย, สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, สมาคมโรคภูมิแพและอิมมูโนวิทยา และสมาคมโรคระบบทางเดินอาหารแหงประเทศไทย

2

การฉดีวัคซีนในผูใหญ ในปจจุบันมีมากมาย จึงไมสามารถแนะนํ าใหประชากรทั่วไปฉีดวัคซีนปองกันใหครบไดทุกอยาง เนื่องจากสิ้นเปลืองคาใชจายมาก ดังนั้นจึงควรพิจารณาความจํ าเปนและประโยชนที่ไดจากการฉดีวัคซีนนั้นวามีหลักฐานจากการศึกษาทางวิชาการสนับสนุนวามีประโยชนมากนอยอยางไร เพื่อจะไดแนะนํ าผูปวยไดถูกตอง วาการฉีดวัคซีนนั้นควรไดรับการฉีดในประชากรทั่วไปทุกคนหรือควรฉีดเฉพาะในกลุมเสี่ยง

ในที่นี้จึงแบงคํ าแนะนํ าเปน 4 กํ าลังคํ าแนะนํ า คือ"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการท่ีเช่ือถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเช่ือถือได ประกอบกับความเห็นของผูเช่ียวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

ดังนัน้ แพทยสามารถใหคํ าแนะนํ ากับผูปวยใหฉีดวัคซีนปองกัน โดยใชระดับกํ าลังคํ าแนะนํ าเหลานี้ เชนถาเปนกํ าลังคํ าแนะนํ า �ก� แสดงวามีประโยชนคุมคาจริง แพทยควรแนะนํ าใหทํ าการฉีดวัคซีนปองกันโรคนั้นใหคนทั่วไปหรือผูมีปจจัยเสี่ยงตามที่ระบุไว

สวนกํ าลังคํ าแนะนํ า �ข� มีหลักฐานพอเชื่อถือได ไมชัดเจนเทา กํ าลังคํ าแนะนํ า �ก� ประกอบกับความเหน็ของผูเชี่ยวชาญ สนับสนุนวาการฉีดวัคซีนนี้อาจมีประโยชนคุมคา จึงควรแนะนํ าใหกระทํ า เม่ือไมมีปญหาทางเศรษฐกิจมาเกี่ยวของ

กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค� นัน้ ยังไมีมีหลักฐานเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวาการกระทํ านั้นมีประโยชนคุมคาหรือไม จึงไมจํ าเปนตองสนับสนุนใหผูปวยไดรับการฉีดวัคซีน แตถาผูปวยตองการฉีดและไมมีปญหาทางดานคาใชจาย ก็สามารถใหการฉีดวัคซีนดังกลาวได

กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง� นีมี้หลักฐานพอสนับสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีผลเสียหรือไมมีประโยชนคุมคา ใหแนะนํ าผูปวยวาไมควรฉีดวัคซีนดังกลาว

สรุป การฉีดวัคซีนในผูปวยแบงตามกํ าลังคํ าแนะนํ า ดังน้ีกํ าลังคํ าแนะนํ า �ก�

1. หัดเยอรมัน ในสตรีวัยเจริญพันธที่ไมมีภูมิคุมกันตอโรคหัดเยอรมัน (ในขณะที่ไมต้ังครรภ)2. บาดทะยัก ผูทีเ่คยไดรับการเสริมสรางภูมิคุมกันปฐมภูมิ แตไมครบ โดยเฉพาะในบุคคลทุกคนที่ได

รบับาดแผล หญิงมีครรภเม่ือมาฝากครรภครั้งแรก เพราะควรฉีดกระตุนซํ้ าทุก 10 ป3. มาลาเรีย แนะนํ าใหเนนมาตรฐานการปองกันตนเอง ไมใหยุงกัดดวยวิธีตาง ๆ เชน นอนในมุง

ลวด, ทายาปองกันยุงกัด

กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�1. โรคหัด ในบคุคลที่มีโอกาสแพรเชื้อใหผูอ่ืนจํ านวนมาก หรือมีโอกาสสูงในการรับเชื้อใหผูอ่ืนเปน

จ ํานวนมาก หรือมีโอกาสสูงในการรับเชื้อจากผูอ่ืน ดังตอไปนี้ ไดแก

3

1.1 บุคลากรทางการแพทยเม่ือเริ่มเขาทํ างาน1.2 บุคคลที่เขาสูสถาบันการศึกษาตอหลังจากจบชั้นมัธยม1.3 บุคคลที่เขาเปนทหารเม่ือเริ่มเขากองประจํ าการ

2. โรคหัด, โรคคางทูม, โรคหัดเยอรมัน ในกรณีที่ไมแนใจวาเคยไดรับวัคซีนทั้งสามชนิด และมีขอบงชี้ในการฉีด เชน สตรีวัยเจริญพันธ (หัดเยอรมัน) และกลุมเสี่ยง (โรคหัด) แนะนํ าใหฉีดวัคซีน MMR ไดโดยไมตองตรวจภูมิคุมกัน

3. โรคคอตีบ เม่ือฉีดทอ็กซอยดปองกันโรคบาดทะยัก ใหฉีดท็อกซอยดปองกันโรคคอตีบรวมไปดวย (Td)4. โรคบาดทะยัก ผูปวยที่ไมเคยไดรับการฉีดทอ็กซอยด หรือเคยไดรับแตไมครบจํ านวนจริงตามที่กํ าหนด

หรอืไดรับครั้งลาสุดเกินกวา 30 ป และผูที่มีความบกพรองของระบบภูมิคุมกัน หากบาดแผลที่เกิดขึ้นนั้นมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคบาดทะยัก ผูปวยควรไดรับ human tetanus immune globulin ขนาด 250 ยูนติ (หรือ equineantitoxin ขนาด 3000 � 6000 ยูนติ) รวมกับการใหทอ็กซอยด โดยฉีดในตํ าแหนงที่ตางกัน

5. วัณโรค แนะนํ าใหตรวจทดสอบทูเบอรคูลินในบุคคลที่มีความเสี่ยงตอการติดเชื้อวัณโรค ถาปฏิกริยาเปนผลบวก ใหตรวจทางคลินิกวาเปนวัณโรคหรือไม ถาพบวายังไมปวยเปนวัณโรค จึงใหยา isoniazid หรือรวมกับRifampicin เปนเวลา 6 � 12 เดือน เพื่อปองกันการปวยเปนวัณโรค

6. โรคไขสมองอักเสบ ผูที่จะตองเดินทางเขาไปในพื้นที่ระบาดของโรคต้ังแต 30 วันข้ึนไป โดยเปนผูที่ไมนาจะมีภูมิตานทาน ไดแก ผูที่อยูในเมือง ไมเคยเดินทางไปหรืออาศัยในชนบทมากอน หรือเปนชาวตางประเทศ

7. โรคสกุใส บุคคลที่สัมผัสกับผูปวย ไดแก บุคลากรในสถานพยาบาลที่ทํ างานเกี่ยวกับผูปวยที่มีภมิูคุมกันบกพรอง หรือบุคคลในครอบครัว และบุคคลที่อาศัยอยูในบานเดียวกับผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรอง ถาไมมีประวัติการเปนโรคสุกใส ใหตรวจหาแอนติบอดีในเลือด ถาผลลบ ใหพิจารณาฉีดวัคซีน

8. ไวรสัตับอักเสบ บ ีผูใหญทุกคนที่ไมเคยฉีดวัคซีน หรือเคยติดเชื้อมากอน แนะนํ าใหตรวจ anti HBc ถาไดผลลบ แนะนํ าใหฉีดวัคซีน

ในบุคคลที่สัมผัสเลือดผูที่มี HBsAg ไดผลบวก แทงผานผิวหนังหรือเยื่อบุ และไมมีภูมิคุมกันมากอน แนะนํ าให Hepatitis B immune globulin รวมกับวัคซีนปองกัน

9. ไวรสัตับอักเสบเอ แนะนํ าฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบเอในประชาชนที่มีอัตราเสี่ยงตอการติดเชื้อสูง10. ไขกาฬหลังแอน แนะนํ าใหผูใหญที่สัมผัสผูปวยไขกาฬหลังแอน รับประทานยา Rifampicin (600

มก.) วันละ 2 ครั้ง เปนเวลา 2 วัน ในหญิงต้ังครรภที่สัมผัสโรค ให ceftriazone 250 มก. ฉีดเขากลามเนื้อครั้งเดียวฉีดวัคซีนปองกันการติดเชื้อโรคไขกาฬหลังแอนเฉพาะในบุคคลที่จะเดินทางไปถ่ินทีมีเชื้อโรคไขกาฬหลัง

แอนชนิด A, C, Y และ w-135 เชนบุคคลที่เดินทางไปประกอบพิธีฮัจจที่นครเมกกะ เปนตน12. โรคพิษสุนัขบา

4

กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�1. การใหวัคซีนปองกันโรคสุกใสในประชาชนทั่วไป2. วัคซนีปองกันไขหวัดใหญ ในกลุมเสี่ยง ไดแก ผูสูงอายุ, ผูปฏิบัติงานในสถานดูแลผูสูงอายุ, ผูปวยโรค

COPD, โรคทั่วไป, โรคธาลสัซเีมีย, ผูปวยที่ไดรับการกดภูมิคุมกัน, ผูปวยที่ไดรับยาแอสไพรินปนระยะเวลานาน, ผูเปนโรคเจ็บปวยเรื้อรังอ่ืน ๆ เชน เบาหวาน ไตวาย เปนตน

3. ไวรสัตับอักเสบชนิด เอ บุคคลทั่วไปแนะนํ าใหตรวจหาแอนติบอดีตอเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ ถาผลการตรวจเปนลบพิจารณาใหวัคซีน

4. วัคซีนปองกันเชื้อ pneumococuas ในประชาชนกลุมเสี่ยง ไดแกผูสูงอายุ, บุคคลในสถานสงเคราะหหรอืสถานกักกันที่มีอายุมากกวา 50 ป, บุคคลที่เปนโรคหัวใจ, โรคปอดเรื้อรัง เบาหวาน, ติดสุราเรื้อรงั, ตับแข็ง, นํ้ าไขสันหลังรั่ว และในบุคคลที่ภูมิคุมกันไมสมบูรณ เชน ไมมีมาม มะเร็งโลหิตวิทยา, ไตวายเรื้อรัง, nephrotic syndrome, ผูปวยปลูกถายอวัยวะ, ผูที่ติดเชื้อ HIV

กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�โรคหัดและหัดเยอรมัน ไมแนะนํ าใหทํ าการตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อหาหลักฐานของคนมีภูมิคุมกัน

ดวยการตรวจวัดระดับแอนติบอด้ีตอเชื้อหัด และหัดเยอรมันในบุคคลทั่วไปโรคบาดทะยัก ไมแนะนํ าการใหทอ็กซอยดปองกัน บาดทะยักกระตุนซํ้ าถาบุคคลที่ไดรับทอกซอยดครั้งลา

สุดภายในะระเวลาไมเกิน 5 ปโรควัณโรค ไมแนะนํ าการฉีดวัคซีน BCG รวมทั้งการใหยารับประทานเพื่อปองกันการติดเชื้อวัณโรคใน

ประชาชนทั่วไป (ผูใหญ) ไมแนะนํ าการใหวัคซีน BCG แกบุคคลที่มีภูมิคุมกันบกพรองมาลาเรีย ไมแนะนํ าการใชยารับประทานปองกันการติดเชื้อมาลาเรียการติดเชื้อโรคไขสมองอักเสบ ไมแนะนํ าใหฉีดวัคซีนปองกันโรคไขสมองอักเสบในประชาชนทั่วไปไขหวัดใหญ ไมแนะนํ าการฉีดวัคซีนปองกันโรคไขหวัดใหญในประชาชนทั่วไปไวรัสตับอักเสบ บี ไมแนะนํ าการตรวจหาแอนติบอด้ีหลังการฉีดวัคซีนครบแลว และไมแนะนํ าการใหวัคซีน

กระตุนซํ้ าอีกโรคไขกาฬหลังแอน ไมแนะนํ าการใหวัคซีน รวมทั้งการรับประทานยาปองกัน การติดเชื้อโรคไขกาฬหลัง

แอนแกประชาชนทั่วไปโรค pneumococuous ไมแนะนํ าการฉีดวัคซีนปองกัน pneumococuous ในบุคคลทั่วไป

5

1. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเช้ือโรคหัด โรคคางทูม และโรคหัดเยอรมัน สํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป *

แนะนํ าใหทํ าการตรวจคัดกรองหาหลักฐานของการมีภูมิคุมกันตอโรคหัด และหัดเยอรมัน ในบุคคลทุกคนดวยการสอบถามประวัติ (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ก�) ดังตอไปนี้

(1) ประวัติการเคยไดรับวัคซีนปองกันโรคหัด หรือหัดเยอรมัน หรือ MMR ชนิดเชื้อมีชีวิต (live vaccine)ครบตามกํ าหนด

(2) ประวัติการเคยตรวจหาภูมิคุมกันทางหองปฏิบัติการพบวามีภูมิคุมกัน(3) ประวัติการเคยเปนโรคหัด ซึ่งไดรับการวินิจฉัยโดยแพทย (สํ าหรับประวัติ เคยเปนโรคหัดเยอรมัน นํ ามาใชเปนหลักฐานไมได)

ในกรณีที่ไมเคยไดรับวัคซีนปองกันโรคหัดเยอรมัน (rubella vaccine) หรือ MMR มากอน (ไมวาจะเคยไดวัคซีนปองกันโรคหัดมากอนหรือไมก็ตาม) และไมมีหลักฐานของการมีภูมิคุมกันตอโรคหัดเยอรมัน (ดังกลาวขางตน) แนะนํ าใหวัคซีน MMR แกบุคคลดังตอไปนี้ ไดแก1. สตรีวัยเจริญพันธุทุกคน (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ก�) ทัง้นี้ควรใหขณะกํ าลังมีประจํ าเดือน หรือกอนการสมรส ซึ่งแนใจวาไมต้ังครรภ และตองใหคุมกํ าเนิด 3 เดือนหลังฉีดวัคซีน

2. สตรีหลังคลอดบุตรหรือหลังแทง (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ก�) โดยใหคุมกํ าเนิด 3 เดือนหลังฉีดวัคซีนไมแนะนํ าใหทํ าการตรวจทางหองปฏิบัติการ เพื่อหาหลักฐานของการมีภูมิคุมกัน ดวยการตรวจวัดระดับ

แอนติบอดี ทั้งตอเชื้อโรคหัดและหัดเยอรมัน ในบุคคลทั่วไป (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�) และในกรณีที่ไมแนใจวาเคยไดรบัวัคซีนทั้งสามชนิดครบ แนะนํ าใหฉีดวัคซีน MMR ไดโดยไมตองตรวจหาภูมิคุมกันกอน(กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)

ยงัมีหลกัฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใหวัคซีนปองกันโรคหัดเยอรมัน แกผูชายและสตรหีลังหมดประจํ าเดือนทั่วไป แตทั้งนี้อาจพิจารณาใหวัคซีน MMR ดวยเหตุผลอ่ืน เชน เพื่อปองกันโรคหัด(กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�) (ดูคํ าแนะนํ าสํ าหรับกลุมเสี่ยง)

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)ในกรณีที่ไมเคยไดรับวัคซีนปองกันโรคหัด (measle vaccine) หรือไมมีหลักฐานของการมีภูมิคุมกันตอ

โรคหัดดังกลาว แนะนํ าใหวัคซีน MMR แกบุคคลที่มีโอกาสไปแพรเชื้อใหผูอ่ืนเปนจํ านวนมาก หรือมีโอกาสสูงในการรับเชื้อจากผูอ่ืน ดังตอไปนี้ ไดแก1. บุคลากรทางการแพทยเม่ือเริ่มเขาทํ างาน (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)2. บุคคลที่เขาสูสถาบันการศึกษาตอหลังจากจบชั้นมัธยม (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)3. บุคคลที่เขาเปนทหารเม่ือเริ่มเขากองประจํ าการ (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

6

ไมแนะนํ าใหวัคซีนปองกันโรคหัด, วัคซีนปองกันโรคหัดเยอรมัน หรือวัคซีน MMR ในกรณีดังตอไปนี้(กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

(1) สตรีขณะกํ าลังต้ังครรภ(2) สตรีที่ไมตองการคุมกํ าเนิดหลังจากฉีดวัคซีน(3) ผูปวยที่มีภูมิตานทานบกพรอง(4) ผูปวยที่ติดเชื้อเอชไอวีและมีอาการในระยะเอดสเต็มขั้น

References1. Centers for Disease Control. Rubella prevention recommendations of the Immunization Practices

Advisory Committee (ACIT). MMWR 1990;39(RR-15):1-182. Markowitz LE, Orenstein WA. Measles vaccine. Pediatr Clin North Am 1990;37:603-253. Mills DA, Parker KR, Evans CE. Rubella antibody titres and immunization status in a family practice.

Can Med Assoc J 1980;122:549-52

7

2. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอโรคบาดทะยักสํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป*

แนะนํ าใหประเมินการไดรับการเสริมสรางภูมิคุมกันปฐมภูมิ ดวยการซักประวัติ วาไดรับการฉีดวัคซีนปองกนัที่กํ าหนดหรือไม และการไดรับทอ็กซอยดครั้งลาสุดเม่ือใด ในบุคคลทุกคน โดยเฉพาะผูที่มีบาดแผล และหญิงมีครรภ เม่ือมาฝากครรภครั้งแรก (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ก")

ส ําหรับผูที่เคยไดรับการเสริมสรางภูมิคุมกันปฐมภูมิ แตไมครบจํ านวนครั้งตามที่กํ าหนด แนะนํ าใหฉีดกระตุนตอไปไดเลย โดยไมจํ าเปนตองเริ่มใหมทั้งหมด, สวนผูที่ไมทราบประวัติของการไดวัคซีนที่แนนอน แนะนํ าใหเริ่มใหมใหครบ 3 ครั้ง โดยให adsorbed tetanus toxoid 0.5 มล. ฉีดเขากลามเนื้อตนแขน ในวันที่พบ และครั้งทีส่องหางจากครั้งแรก 1-2 เดือน และครั้งสุดทายใหหลังจากครั้งที่สองอยางนอย 6-8 เดือน (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ก")

แนะนํ าการใหทอ็กซอยดปองกันโรคบาดทะยักกระตุนซํ้ าทุก 10 ป ดวย adsorbed tetanus toxoid 0.5มล. ฉีดเขากลามเนื้อตนแขน แกบุคคลทุกคน (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ก") ส ําหรับบุคคลที่ไดรับทอ็กซอยดครั้งลาสุดเกินกวา 10 ป แตไมเกิน 20-30 ป สามารถใหกระตุนเพียงหนึ่งครั้งไดเชนกัน

ในการใหทอ็กซอยดดังกลาวขางตน แนะนํ าการใหท็อกซอยดปองกันโรคคอตีบ รวมไปกับทอ็กซอยดปองกันบาดทะยัก (Td) ดวย (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ข")

ไมแนะนํ าการใหทอ็กซอยดปองกันโรคบาดทะยักกระตุนซํ้ า ถาบุคคลนั้นไดรับทอ็กซอยดครั้งลาสุดภายในระยะเวลาไมเกิน 5 ป (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ง")

คํ าเเนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)ในกรณีที่มีบาดแผลเกิดขึ้น หากบาดแผลนั้นสะอาด และเกิดหลังจากการไดรับท็อกซอยดครั้งลาสุด เกิน

กวา 10 ป แตไมเกิน 30 ป, หรือบาดแผลที่มีความเสี่ยงตอการเกิดโรคบาดทะยัก แตเกิดหลังจากการไดรับท็อกซอยดครั้งลาสุดเกินกวา 5 ป แตไมเกิน 20 ป แนะนํ าใหทอ็กซอยดกระตุนซํ้ าหนึ่งครั้ง (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ค")

ในกรณีที่บาดแผลสะอาด และเกิดในชวง 10 ป หลังการไดรับทอ็กซอยดครั้งสุดทาย, หรือบาดแผลที่มีความเสี่ยงตอการเกิดโรคบาดทะยัก แตเกิดในชวง 5 ป หลังไดท็อกซอยดครั้งสุดทาย ไมแนะนํ าวาตองใหท็อกซอยดกระตุนซํ้ า 5 (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ง")

ส ําหรับผูปวยที่ไมเคยไดรับการฉีดทอ็กซอยด หรือเคยไดรับแตไมครบจํ านวนครั้งตามที่กํ าหนด หรือไดรับครั้งลาสุดเกินกวา 30 ป หากบาดแผลที่เกิดข้ึนนั้นมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคบาดทะยัก ผูปวยควรไดรับ humantetanus immune globulin ขนาด 250 ยูนติ (หรือ equine antitoxin ควรใหในขนาด 3000 ถึง 6000 ยูนิต) รวมกับการใหท็อกซอยด (เม่ือตองใหท็อกซอยด และ antitoxin ในเวลาเดียวกัน ควรบริหารโดยใชหลอดฉีดยาแยกกันและฉีดในตํ าแหนงที่ตางกัน) และใหทอ็กซอยดตอไป เชนเดียวกับที่กลาวขางตน (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ข")

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

8

ในผูปวยที่มีความบกพรองของระบบภูมิคุมกัน และมีบาดแผลเกิดขึ้น ผูปวยควรไดรับ passiveimmunization เชนเดียวกับผูปวยที่ไมเคยไดรับการฉีดท็อกซอยด ทกุราย ยกเวนมีการตรวจที่ยืนยันวามีภูมิคุมกันอยูในระดับที่ปองกันโรคได (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ข")

ถาผูปวยเปนผูสูงอายุ ซึ่งเปนกลุมประชากรที่มีความเสี่ยงมากกวาปกติ และมีโอกาสเกิดโรคบาดทะยักไดสงู จึงตองประเมินและสรางภูมิคุมกันในกลุมประชากรสูงอายุอยางเครงครัดตามขอแนะนํ า (กํ าลังคํ าแนะนํ า�ก�) และส ําหรับผูปวยที่ไดรับการปลูกถายไขกระดูก แนะนํ าใหไดรับการสรางเสริมภูมิคุมกันปฐมภูมิ ใหครบตามที่กํ าหนดใหมทั้งหมด (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ข")

Reference1. Mc Comb JA, Dwyer RC. Passive � active immunization with tetanus immune globulin (human). N

Engl J Med 1963;268:857-6202. Gardner P, Schaffner W. Current concepts: immunization of adults. N Eng J Med 1993;328:1752-83. Centers of Disease Control. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use

and other preventive measures. Recommendations of the Immunization Practice Advisorycommittee. MMWR 1991;40(RR-10):1-2

4. Simonsen O, Kjeldsen K, Heron I. Immunity against tetanus and effect of revaccination 25-30 yearsafter primary vaccination. Lancet 1984;2:1240-2

9

3. การเสริมสรางภูมิคุมกันและการใชยาเพ่ือการปองกันการติดเชื้อวัณโรคสํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป *

ไมแนะนํ าการใหวัคซีน Bacillus Calmette-Guerin (BCG) รวมทั้งการใหยารับประทานเพื่อปองกันการติดเชื้อวัณโรค ในประชาชนไทยทั่วไป ที่เคยไดรับ Be6 มากอนแลว (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ง")คํ าเเนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)

แนะนํ าใหบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงตอการติดเชื้อวัณโรค รับการทดสอบทูเบอรทลูนิ เพื่อใหทราบวาไดรับการติดเชื้อวัณโรคหรือไม ถาปฏิกิริยาของการทดสอบบงชี้วาติดเชื้อวัณโรค ก็ตองไดรับการตรวจทางคลินิก การถายภาพรังสีทรวงอก และการตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคใหพบวายังไมปวยเปนวัณโรค จึงใหรับประทานยาisoniazid อยางเดียว หรือรวมกับ rifampicin เปนเวลา 6 � 12 เดือน เพื่อปองกันการปวยเปนวัณโรคจากการติดเชื้อวัณโรคนั้น (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

บุคคลที่มีความเสี่ยงสูงตอการติดเชื้อวัณโรค ไดแก บุคลากรทางการแพทยที่ตองดูแลรักษาผูปวยที่เปนวัณโรค, บุคคลที่อยูใกลชิดกับผูปวยวัณโรคที่อยูในระยะแพรเชื้อ (คือผูปวยที่ตรวจพบเชื้อวัณโรคในเสมหะ) โดยอยูใกลชิดเกินกวา 25 ชั่วโมงตอสัปดาห โดยเฉพาะบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงตอการลุกลามจากการติดเชื้อวัณโรคไปสูการปวยวัณโรค ไดแก ผูที่ติดเชื้อเอชไอวี รวมทั้งบุคคลที่มีโรคหรือสภาวะทางการแพทยประจํ าตัวอ่ืน ๆ ที่มีความเสี่ยงสูงดังกลาว

ปจจบุนัยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการใหวัคซีน BCG ซํ้ าแกบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงดังกลาวที่ตรวจพบวาไมเปนวัณโรค และมีผลการทดสอบทูเบอรคูลนิเปนผลลบ (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)และไมแนะนํ าการใหวัคซีน BCG แกบุคคลที่ภูมิคุมกันบกพรอง เชน ผูติดเชื้อเอชไอวี เปนตน (กํ าลังคํ าแนะนํ า�ง�)Reference1. Salpeter SR, Sanders GD, Salpeter EE, Owens DK. Monitored Isoniazid prophylaxis for low � risk

tuberculin reactor older than 35 years of age : A risk � benefit and cost-effectiveness analysis. AnnInt Med 1997;127:1051-61

2. Wilkinson D, Squire SB, Garner P. Effect of preventive treatment for tuberculosis in adults infectedwith HIV:systemic review of randomized placebo controlled trials. BMJ 1998;317:625-9

3. Moffitt MP, Wisinger DB. Tuberculosis : Recommendatiions for screening, preventive and treatmentPostgrad Med 1996 : 100 : 201-18

4. Harries A, Maher D, Uplekar M et al. TB : A Clinical Manual for South East Asia, World HealthOrganization, Geneva 1997

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

10

4. การใชยาปองกันการติดเชื้อโรคมาลาเรียสํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป *

ไมแนะนํ าใหใชยาในการปองกันการติดเชื้อโรคมาลาเรีย ในประชาชนทั่วไป เนื่องจากในประเทศไทยปจจุบัน มีปญหาเชื้อมาลาเรียที่ด้ือตอยาหลายขนาน ทํ าใหไมมียาที่มีประสิทธิภาพสูงในการปองกันการติดเชื้อโรคมาลาเรีย, มีผลอันไมพึงประสงคต่ํ า และมีความเหมาะสม ในการใชเปนยารับประทานปองกันการติดเชื้อโรคมาลาเรีย (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ง")

แนะนํ าใหเนนมาตรการปองกันตนเองไมใหยุงกัด ดวยวิธีตางๆ เชน การหลีกเลี่ยงการพักแรมในพื้นที่ที่มีการแพรเชื้อมาลาเรีย เปนตน และถาไมสามารถหลีกเลี่ยงได แนะนํ าใหนอนในมุง หรือหองที่มีมุงลวด, ทายาปองกันยุงกัด ฯลฯ (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ก")

Reference1. ศรชัย หลอูารยีสุวรรณ ยาปองกันและรักษามาลาเรียในปจจุบัน. วารสารผูสั่งใชยา 2538;10:2-72. Looareesuwan S,Harinasutat, Chongsuphajaisiddhi TJ. Drug resistant falciparum malaria with

special reference to Thailand. S E Asian J Trop Med Pub Health 1992:23 : 621-34

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

11

5. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเชื้อโรคไขสมองอักเสบ (Japanese encephalitis) สํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป ไมแนะนํ าใหฉีดวัคซีนปองกันโรคไขสมองอักเสบในประชาชนทั่วไป (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)ผูทีจ่ะตองเดินทางเขาไปในพื้นที่ระบาดของโรคต้ังแต 30 วันข้ึนไป โดยเปนผูที่ไมนาจะมีภูมิตานทาน ได

แกผูที่อยูในเมือง ไมคอยเดินทางไป หรืออาศัยในชนบทมากอน หรือเปนชาวตางชาติ พื้นที่ระบาดไดแก ในชนบทที่มีทุงนาทุกแหง โดยเฉพาะในฤดูที่มีโรคชุกชุม เชน ฤดูฝน หรือต้ังแตเดือนเมษายน-พฤษภาคม จนถึงเดือนกันยายน-ตุลาคม (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

ชนิดของวัคซีนขณะนี้มีวัคซีน 3 ชนิดไดแก mouse brain-derived inactivated vaccine, cell culture-derived

inactivated vaccine และ cell culture-derived live attenuated vaccine มีเพยีงชนิดแรกเทานั้นที่ใชแพรหลายและเปนชนิด Beijing หรือ Nakayama strain (Beijing strain อาจใหภูมิคุมกันตอ JE virus strains ไดกวางกวา)

วิธีการบริหาร mouse brain-derived inactivated vaccine1. ฉดีเขาชัน้ใตผวิหนัง (subcutaneous) 3 ครั้ง ในวันที่ 0,7 และ 30 ในปริมาณ 0.5 มล.2. วัคซีนเข็มสุดทายควรฉีดกอนเขาไปในพื้นที่ระบาดอยางนอย 10 วัน3. ควรเฝาดูอาการหลังฉีดอยางนอย 30 นาที เนื่องจากมีปฏิกิริยาแพเฉียบพลันได

Reference1. Japanese encephalitis vaccines. WHO position paper. WHO Wkly Epidemiol Rep 1998;44:337-442. Hemachudha T, Phanthumchinda K. Encephalitis in South-east Asia. Travel Medicine Intenational.1994;12:207-13

12

6. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเชื้อโรคสุกใสสํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป *

เปาหมายในการใหวัคซีนปองกันโรคสุกใส คือ การปองกันผูปวย โดยเฉพาะผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรองไมใหการติดเชื้อโรคสุกใส ดังนั้นบุคคลเปาหมายในการฉีดวัคซีน ไดแก บุคคลที่สัมผัสกับผูปวย เพื่อปองกันการนํ าโรคไปติดตอสูผูปวย บุคคลดังกลาว ไดแก

(1) บคุคลากรในสถานพยาบาล ที่ทํ างานเกี่ยวของกับผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรอง 1 (กํ าลังคํ าแนะนํ า�ข�), และ

(2) บคุคลในครอบครัว และบุคคลที่อาศัยอยูในบานเดียวกันกับผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรอง (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

กอนการพิจารณาใหวัคซีน แนะนํ าใหตรวจคัดกรองการมีภูมิคุมกันตอเชื้อโรคสุกใส ดวยการซักประวัติวาเคยเปนโรคสุกใสหรืองูสวัดหรือไม ถาไมเคยเปน ใหตรวจหาแอนติบอดีในเลือด

ในบุคคลเปาหมายดังกลาวขางตน และไมมีหลักฐานของการมีภูมิคุมกันตอโรค ไดแก บุคคลที่ไมเคยมีประวัติการเปนโรคสุกใสหรืองูสวัด รวมทั้งผูที่ผลการตรวจเลือด เพื่อหาแอนติบอดีตอเชื้อโรคสุกใสเปนลบ ควรพจิารณาใหวัคซีน 2 เข็ม หางกัน 4 - 8 สัปดาห โดยตรวจหาแอนติบอดีกอนการฉีดเข็มที่สอง (กํ าลังคํ าแนะนํ า�ข�)

ยงัมีหลกัฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใหวัคซีนปองกันโรคสุกใส ในประชาชนทั่วไปนอกเหนือจากกลุมดังกลาวขางตน (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)

คํ าเเนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)ยงัมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใหวัคซีนแกผูปวยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ใน

ประเทศไทย แมในระยะที่โรคสงบ (remission) แลว (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)

Reference1. Gray AM, Fenn P, Wlinberg J,McMiller E. Guide A an economic analysis of varialla vaccination for

healthcare workers. Epidemiol Infect 1997:119(2):209-202. Gershon AA. Live attenuated varialla vaccine. Int J Infect Dis 1997;1:130-4

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

13

7. การเสริมสรางภูมิคุมกันและการใชยาปองกันการติดเชื้อโรคไขหวัดใหญสํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป *

ไมแนะนํ าการใหวัคซีนปองกันโรคไขหวัดใหญ แกประชาชนไทยทั่วไปเปนประจํ า เนื่องจากไมมีความจํ าเปนในบุคคลที่แข็งแรงดี (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

คํ าเเนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การใหวัคซีน รวมทั้งการใหยา

amantadine และ rimantadine เพื่อปองกันการติดเชื้อโรคไขหวัดใหญ แกบุคคลกลุมความเสี่ยงสูงตางๆ ในประเทศไทย ไดแก ผูสูงอายุ > 65 ป, ผูปฏิบัติงานในสถานดูแลผูสูงอายุ หรือสถานดูแลผูปวยเรื้อรัง, ผูที่มีโรคเรื้อรังของปอด (COPD) หรือโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด, ผูปวยที่เปนธาลสัซีเมีย/ฮีโมโกลบินผิดปกติ, ผูปวยที่ไดรับการกดภูมิคุมกัน, ผูปวยที่ไดรับยาแอสไพรินเปนระยะเวลานาน, ผูปวยที่มีโรคเจ็บปวยเรื้อรังอ่ืนๆ เชน เบาหวาน,ไตวาย เปนตน แตหลักฐานดังกลาวมาจากงานวิจัยในตางประเทศ ยังไมมีหลักฐานสนับสนุนในประเทศไทย(กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)

Reference1. Govaert TME, Thijs CTMCN, Masural N, et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly

individuals: a randomized double-blind placebo controlled trial. JAMA 1994;272:1661-52. Nichol KL,Margolis KL, Wuorenna J, et al. The efficacy and cost effectiveness of vaccination

against influenza among elderly persons living in the community. N Eng J Med 1994;331:778-843. Dolin R, Reichman RC, Madore HP, et al. A controlled trial of amantadine and rimantidine in the

prophylaxis of influenza A infection. N Eng J Med 1982;307 580-4

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

14

8. การสรางเสริมภูมิคุมกันตอการติดเชื้อโรคไวรัสตับอักเสบบีสํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป*

แนะนํ าใหหาหลักฐานของการเคยติดเชื้อ หรือ การเคยมีภูมิคุมกันตอการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(hepatitis B virus: HBV) ดวยการสอบถามประวัติการเคยไดรับวัคซีน, การเคยเปนโรคติดเชื้อ HBV , การมีปญหาในการบริจาคโลหิต, หรือ การเคยไดรับการตรวจหา HBV markers ในบุคคลทุกคน

ในผูใหญทุกคนที่ไมมีหลักฐานของการเคยติดเชื้อ หรือ การเคยไดรับการเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเชื้อ HBV แนะนํ าใหตรวจคัดกรองหา HBV markers อยางนอยดวยการตรวจ anti-HBc ในผูใหญทุกคน ถาผลการตรวจทุกตัวเปนลบ แนะนํ าใหฉีดวัคซีน (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

ไมแนะนํ าการใหวัคซีน ถาตรวจพบ anti-HBc หรือ HBV marker ตัวอ่ืน ตัวใดตัวหนึ่งเปนบวก (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

ไมแนะนํ าใหตรวจหาแอนติบอดี (Anti-HBs antibody) หลังจากการไดรับวัคซีนครบ (ครบ 3 ครั้ง ที่เวลา0, 1 และ 6 เดือน) แลว (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

ไมแนะน ําการใหวัคซีนกระตุนซํ้ าอีก หลังจากการไดรับวัคซีนครบ (ครบ 3 ครั้ง ที่เวลา 0, 1 และ 6 เดือน)แลว แมตอมามีการตรวจพบระดับแอนติบอดีต่ํ าลงหรือตรวจไมพบก็ตาม (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

คํ าเเนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)ส ําหรับบุคคลที่สัมผัสเลือดที่มี HBsAg หรือ HBeAg เปนบวก แทงผานผิวหนังหรือเยื่อบุ, หรือบุคคลที่มี

การสัมผัสทางเพศกับบุคคลที่มี HBsAg หรือ HBeAg เปนบวก; และไมพบมีหลักฐานของการเคยติดเชื้อ (HBVmarker เปนลบ) หรือการเคยมีภูมิคุมกันตอโรค HBV มากอน (มีประวัติเคยไดรับวัคซีนมากอน)

ในบุคคลดังกลาวนี้ แนะนํ าให hepatitis B immune globulin (HBIG) รวมกับวัคซีนปองกัน ทั้งนี้ขึ้นกับธรรมชาติของการสัมผัส, การมีแหลงตรวจเลือดที่สัมผัส, สถานะ HBsAg หรือ HBeAg ของแหลงเชื้อ และสถานะการไดรับและการตอบสนองตอวัคซีนของผูที่สัมผัส (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

Reference1. Holiday SM, Faulds D, Hepatitis B vaccine a pharmacoeeonomic evaluation of its use in the

prevention of hepatitis B virus infection. Pharmacoeconomic 1994;5:141-712. Centers for Disease Control. Protection against viral hepatitis : recommendations of the

immunization Practices Advisory Committee. MM WR 1990;39:1-26

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

15

9. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอการติดเชื้อโรคไวรัสตับอักเสบ เอ สํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป*

ยงัมีขอมูลไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใหวัคซีนปองกันโรคไวรสัตับอักเสบ เอ ในบุคคลทั่วไป (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)

คํ าเเนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)แนะนํ าใหวัคซีนปองกันโรคไวรสัตับอักเสบ เอ ในประชาชนที่มีอัตราเสี่ยงตอการติดเชื้อสูง ไดแก ผูปวย

โรคตับเรื้อรังที่ยังไมมีภูมิตอไวรสัตับอักเสบ เอ, ชายที่มีเพศสัมพันธกับชาย, บุคลากรที่ทํ างานในโรงพยาบาลและ/หรอืหองปฏิบัติการ, ผูประกอบอาหาร, บุคลากรในกองทัพ, และบุคคลในสถานสงเคราะหหรือสถานกักกัน รวมทั้งบคุลากรที่ทํ างานในสถานที่ดังกลาว (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

ในบุคคลที่อายุมากกวา 15 ป แนะนํ าใหตรวจหาแอนติบอดีตอเชื้อไวรสัตับอักเสบเอ ถาผลการตรวจเปนลบจึงพิจารณาใหวัคซีน (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

หลงัการใหวัคซีน ไมแนะนํ าใหตรวจหาแอนติบอดี ในบุคคลที่มีภูมิคุมกันปกติ เนื่องจากอัตราการตอบสนองตอวัคซีนสูงมาก และระดับภูมิคุมกันที่เกิดจากการฉีดวัคซีน ต่ํ ากวาการติดเชื้อจากธรรมชาติ จึงอาจตรวจไมพบดวยวิธีการตรวจทั่วไป (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

ไมควรใหวัคซีนปองกันไวรัสตับอักเสบเอ ในผูปวยที่ประวัติปฏิกิริยาตอ alum หรือสาร 2 -phenoxyethanol (กํ าลังแนะนํ า �ง�) และในหญิงมีครรภสามารถใหวัคซีนได หากมีความจํ าเปน และไมมีขอหามในผูปวยที่ภูมิคุมกันบกพรอง (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)

ยงัมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใหภูมิคุมกันไวรสัตับอักเสบ เอ (hyperimmuneglobulin) เสริมในบุคคลทั่วไป รวมทั้งกลุมเสี่ยง ไดแก ผูมีความสัมพันธทางเพศหรืออยูรวมในบานอยางใกลชิดกับบคุคลที่เปนโรคไวรัสตับอักเสบเอ, เด็กและบุคลากรที่ทํ างานในสถานเลี้ยงเด็กกลางวัน ที่พบมีโรคไวรัสตับอักเสบเอ, รวมทั้งบุคลากรและผูปวยในสถานสงเคราะหที่มีการแพรเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ค�)

Reference1. Clemens R, Safary A, Hepburn A, et al. Clinical experiences with an inactivated hepatitis A vaccine

J Infect Dis 1995;171(Suppl1):544-492. Sandman L, Davidson M, Krugman S. Inactivated hepatitis A vaccine: A safety and

immunogenicity study in health professional. J Infect Dis 1995;17 (Suppl 1):550-2

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

16

10. การเสริมสรางภูมิคุมกันและการใชยาเพ่ือการปองกัน การติดเชื้อโรคไขกาฬหลังแอน สํ าหรับประชาชนไทย

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไป *

ไมแนะนํ าการใหวัคซีน รวมทั้งการใหยารับประทานเพื่อปองกันการติดเชื้อโรคไขกาฬหลังแอน แกประชาชนไทยทั่วไป (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ง")

คํ าเเนะนํ าสํ าหรับประชากรเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)แนะน ําใหบุคคลที่สัมผัสผูปวยโรคไขกาฬหลังแอนโดยตรง รับประทานยา rifampicin (ขนาด 600 มก.

ส ําหรบัผูใหญ, 10 มก./กก. สํ าหรับเด็กอายุ 1-12 ป, และ 5 มก./กก. สํ าหรับเด็กอายุ 3 เดือน ถึง 1 ป) วันละ 2 ครั้งเปนเวลา 2 วัน (รวม 4 ครั้ง) เพื่อปองกันการติดเชื้อโรคไขกาฬหลังแอน (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ข") แตหามใหยาดังกลาวนี้ แกหญิงมีครรภ (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ง")

บคุคลที่สัมผัสผูปวยโรคไขกาฬหลังแอนโดยตรง ไดแก (1) บุคคลที่อาศัยอยูในบานเดียวกัน หรืออยูในสถานที่เดียวกันกับผูปวย เกินกวา 25 ชั่วโมงตอสัปดาห, (2) บุคคลที่สัมผัสกับนํ้ าลายหรือเสมหะของผูปวยโดยตรงเชน การจูบ, บุคคลที่ใสทอชวยหายใจใหแกผูปวย เปนตน

ยงัมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใชยา ceftriazone ในการปองกันการติดเชื้อโรคไขกาฬหลังแอน (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ค") ยกเวน แนะนํ าใหใชเฉพาะบุคคลที่เปนพาหะของเชื้อโรคไขกาฬหลังแอนชนิดเอ (serogroup A strains of meningococcus) โดยสํ าหรับผูใหญใหขนาด 250 มก. ฉีดเขากลามเนื้อ ครั้งเดียว, และเด็กใหขนาด 125 มก. ฉีดเขากลามเนื้อ ครั้งเดียว (กํ าลังคํ าแนะนํ า "ข") และหญิงมีครรภที่สัมผัสโรค(กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)

แนะน ําการใหวัคซีนปองกันการติดเชื้อโรคไขกาฬหลังแอน เฉพาะในบุคคลที่จะเดินทางไปในถ่ินที่มีเชื้อโรคไขกาฬหลังแอน ชนิด A, C, Y และ W-135 เชน บุคคลที่จะเดินทางไปประกอบพิธีฮัจจ ที่นครเมกกะ เปนตน(กํ าลังคํ าแนะนํ า "ข")

Reference1. Jones DM. Meningococcal vaccines (editorial). J Med Microbiol 1993 : 38:77-82. Guttler RB, Cunts GW, Avent CK, et al. Comparative efficacy of ceftriaxone and rifampin in

eradicating pharyngeal carriage of group A Neisseria meningitidis. Lancet 1998;1:1239-42

* กํ าลังคํ าแนะนํ า"ก" คือ มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือไดเปนอยางดี สนันสนุนวาการกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคา (ควรทํ า)"ข" คือ มีหลักฐานพอเชื่อถือได ประกอบกับความเห็นของผูเชี่ยวชาญวา การกระทํ าดังกลาวอาจมีประโยชนคุมคา (นาทํ า)"ค" คือ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานวา การกระทํ าดังกลาวมีประโยชนคุมคาหรือไม (อาจทํ า หรือ อาจไมทํ า)"ง" คือ มีหลักฐานพอสนับสนุนวา การกระทํ าดังกลาวไมไดประโยชนคุมคา หรือมีผลเสีย (ไมควรทํ า)

17

11. การดูแลรักษาผูสัมผัสโรคพิษสุนัขบา (Post-exposure treatment)

การดูแลรักษาผูสัมผัสเชื้อโรคพิษสุนัขบาที่ครบถวนและมีประสิทธิภาพ ประกอบดวยการลางแผลใหสะอาดทั่วถึงรวมกับการรักษาบาดแผลที่ถูกตอง การฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา และการฉีดอิมมูโนโกลบุลินในรายบาดแผลรุนแรง

1. การลางและรักษาบาดแผล (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ก�) การกํ าจัดเชื้อโรคพิษสุนัขบาที่แผล เปนการปองกันการติดเชื้อที่มีประโยชนมากที่สุด และไมวาจะสงสัยโรคพิษสุนัขบาหรือไม ก็ควรลางและใสยาฆาเชื้อ เพราะจะมีผลฆาเชื้อแบคทีเรียอ่ืนๆ ที่มักพบในปากของสุนัขและแมว โดย1.1 ลางแผลดวยนํ้ าและสบูหลาย ๆ ครั้ง ลางสบูออกใหหมด ผูถูกกัดควรไดรับการปฐมพยาบาลบาดแผลโดยเร็วที่สุด เม่ือมาถึงสถานพยาบาลแลวควรลางแผลซํ้ า และถาแผลลึกตองลางถึงกนแผลระวังอยาใหแผลชํ้ า

1.2 เช็ดแผลดวยนํ้ ายาฆาเชื้อ ควรใชนํ้ ายาโพวิโดนไอโอดีน (Povidone iodine) หรือ ฮบิเิทนในนํ้ า(Hibitane in water) ถาไมมีอาจใชแอลกอฮอล 70% หรือทิงเจอรไอโอดีน

1.3 ไมควรเย็บแผล ถาจํ าเปนควรรอไว 3 - 4 วัน ยกเวนเลือดออกมากหรือแผลใหญใหเย็บหลวม ๆและใสทอระบายไว (กรณีนี้ตองฉีด Rabies immune globulin RIG ที่แผลดวย)

1.4 พจิารณาใหการปองกันบาดทะยัก (ดูรายละเอียดในเรื่องวัคซีนบาดทะยัก) และใหยาปฏิชีวนะเพือ่ปองกันการติดเชื้ออ่ืนๆ ดวย ยาที่ใหผลการรักษาที่ดีในขณะนี้ ไดแก amoxycillin แตถาพบการติดเชื้อหลังใหยา 5 - 7 วัน ควรนึกถึงเชื้อ Staphylococcus spp.

1.5 พจิารณาใหการรักษาตามอาการ เชน การใหยาแกปวด เปนตน

18

2. การใหวัคซีนและอิมมูในโกลบุลิน (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�) ใหการดูแลรักษาตามแนวทาง ดังตอไปนี้

กลุม ชนิดของการสัมผัส การรักษา1 1.1 ถูกตองตัวสัตว หรือปอนนํ้ าปอนอาหาร ผิวหนัง

ไมมีแผลหรือรอยถลอก1.2 ถกูเลีย สัมผัสนํ้ าลายหรือเลือดสัตว ผิวหนังไมมี

แผลหรือรอยถลอก

- ลางบริเวณสัมผัส- ไมตองฉีดวัคซีน

2 2.1 ถกูงับเปนรอยชํ้ าที่ผิวหนัง ไมมีเลือดออก2.2 ถกูขวนที่ผิวหนังไมมีเลือดออก หรือเลือดออกเพียงซิบๆ

2.3 ถกูเลีย นํ้ าลายถูกผิวหนังที่มีแผล รอยถลอกรอยขีดขวน

- ลางและรักษาแผล- ฉีดวัคซีน*

3 3.1 ถกูกัด ถูกขวนเปนแผลเดียว หรือหลายแผลและมีเลือดออก

3.2 ถูกเลีย หรือนํ้ าลายถูกเย่ือเมือก ตา ปาก3.3 มีแผลที่ผิวหนังและสัมผัสเนื้อสมองสัตว รวมทั้งการช ําแหละและหรือลอกหนังสัตว

- ลางและรักษาแผล- ฉดีวัคซีน* และอิมมูโนโกลบุลิน**

* หยุดฉีดวัคซีนเม่ือสัตว (เฉพาะสุนัขและแมว) ยังเปนปกติตลอดระยะเวลากักขังเพื่อดูอาการ 10 วัน** กรณีถกูกัดเปนแผลฉกรรจ (แผลที่บริเวณใบหนา ศีรษะ คอ มือและนิ้วมือ หรือแผลลึก แผลฉีกขาดมากหรือ ถูกกัดหลายแผล) ถือวามีความเสี่ยงตอการเกิดโรคสูงและระยะฟกตัวมักสั้น จงึจํ าเปนตองฉีดอิมมูโนโกลบุลินโดยเร็วที่สุด (แตถาฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแลวเกิน 7 วัน จะเริ่มมีภูมิคุมกันเกิดขึ้นแลว จึงไมตองฉีดอิมมูโนโกลบุลิน)

การสรุปผลและตัดสินใจวาจะใหวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินหรือไมการสรปุผลและตัดสินใจจะตองระลึกไวเสมอวา ผูที่สัมผัสเชื้อโรคพิษสุนัขบาจํ าเปนตองไดรับวัคซีน/ อิมมูโน

โกลบุลินปองกันโดยเร็วที่สุด โดยเฉพาะเด็กที่ถูกกัดเปนแผลฉกรรจ (แผลที่บริเวณใบหนา ศีรษะ คอ มือและนิ้วมือหรอื แผลลึก แผลฉีกขาดมาก หรือ ถูกกัดหลายแผล)

ในกรณีที่บาดแผลไมฉกรรจ แตไมม่ันใจ 100% วาสัตว (เฉพาะสุนัขและแมว) ไมเปนโรคพิษสุนัขบา ควรใหวัคซีน/ อิมมูโนโกลบุลินไปกอน และเฝาสังเกตอาการสัตว เม่ือครบ 10 วันแลวสัตวยังมีอาการปกติดี ก็หยุด ไมตองฉีดวัคซีนตอ

19

กรณีที่จะรอเพื่อเฝาสังเกตสุนัข/ แมวเปนเวลา 10 วัน โดยยังไมใหการรักษา ตองม่ันใจวาสัตวนั้นไมเปนโรคพษิสนุัขบา ซึ่งจะตองมีปจจัยสนับสนุนครบทั้ง 5 ขอ คือ

1. สตัวไดรับการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาประจํ าทุกปอยางนอย 2 ครั้ง ครั้งหลังสุดไมเกิน 1 ป2. สัตวไดรับการเลี้ยงอยางดี มีการจํ ากัดบริเวณทํ าใหมีโอกาสสัมผัสสัตวอ่ืนนอย3. สัตวมีอาการปกติ4. สามารถเฝาสังเกตอาการสัตว 10 วันได5. ถูกกัดโดยมีเหตุโนมนํ าในกรณีนี้หากสัตวเริ่มมีอาการผิดปกติ ใหรีบฉีดวัคซีนปองกันทันที

การฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินหลังสัมผัสโรค (Post-exposure Treatment)2.1 การฉีดอิมมูโนโกลบุลิน (RIG)

ชนิดผลิตจากซีรั่มมา (ERIG) ฉีดขนาด 40 IU / นํ ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมชนิดผลิตจากซรีั่มคน (HRIG) ฉดีขนาด 20 IU / นํ้ าหนักตัว 1 กิโลกรัม

ควรฉีด RIG ต้ังแตวันแรกที่เริ่มฉีดวัคซีน หากไมสามารถหา RIG มาไดในวันแรก เม่ือจัดหามาไดควรรีบฉีดใหโดยเร็วที่สุด แตถาฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแลวเกิน 7 วันจะเริ่มมีภูมิคุมกันตอบสนองตอวัคซีนแลว จึงไมตองฉีด RIG

ถาใช ERIG ตองทดสอบผิวหนัง (skin test) กอน โดยใช ERIG ทีเ่จือจาง 1:100 ฉีดดวยTuberculinsyringe เขาในหนังบริเวณทองแขน 0.02 มล. จนเกิดรอยนูน 3 มม. ฉีดนํ้ าเกลือบริเวณทองแขนอีกขางเพื่อเปรียบเทยีบ รอ 15-20 นาที จึงอานผล ถาจุดที่ฉีด ERIG มีรอยนูน (wheal) เสนผาศูนยกลาง 10 มม. ขึ้นไปและมีรอยแดง (flare) ลอมรอบ แตที่จุดที่ฉีดนํ้ าเกลือไมมีปฏิกิริยานี้แสดงวาผลทดสอบเปนบวก ถาจุดที่ฉีดนํ้ าเกลือมีรอยนูนแดง ในขณะที่จุดที่ฉีด ERIG มีรอยนูนแดง 10 มม. ขึ้นไป และใหญกวาจุดที่ฉีดนํ้ าเกลือ ใหถือวาปฏิกิริยาเปนผลบวกเชนกัน

กรณีผลทดสอบผิวหนังเปนบวก ตองเปลี่ยนไปใช HRIG แตถาไมมี ควรให ERIG ดวยความระมัดระวังเปนพิเศษภายใตการดูแลของแพทย โดยเตรียม adrenaline / epinephrine, antihistamine และเครื่องชวยหายใจไวใหพรอม

แมวาผลทดสอบผิวหนังเปนลบ ก็ตองเตรียมพรอมในการรักษาอาการแพแบบ anaphylaxis โดยเตรียมadrenaline / epinephrine 0.1 % (1:1,000 หรอื 1 มก./มล.) ผูใหญใหขนาด 0.5 มล. ในเด็กใหขนาด 0.01 มล./ นํ้ าหนกัตัว 1 กก. ฉีดเขาใตผิวหนังหรือเขากลามเนื้อ และตองใหคนไขรอเพื่อเฝาระวังอาการแพอยางนอย 1 ชั่วโมงหลังฉีดอิมมูโนโกลบุลิน อาการแพ ERIG ทีพ่บ มักเปนเพียงรอยแดง คัน ลมพิษ หรือปวดขอเทานั้น

การใช RIG ใหไดผล ควรทํ าหลังจากชะลางบาดแผลเพ่ือขจัดการปนเปอนรวมทั้งลางเชื้อ rabies virus ออกใหมากที่สุดเทาที่จะทํ าไดโดยฉีด RIG ลอมกรอบ rabies virus ทีย่งัคงตกคางในบาดแผลหรือรอบบาดแผล ควรจะทํ าดวยการฉีดที่บาดแผลโดยแทงเขาใตบาดแผลคลายกับวิธีฉีดยาชาเฉพาะที่ดังรายละเอียดตอไปนี้

1. การฉดีใชเข็มจิ้มที่ขอบแผลและเคลื่อนเข็มผานใตกนแผล จนถึงรอบแผลอีกดานจากนั้นดึงเข็มออกพรอมกับฉีด RIG

2. การฉีดยาอาจทํ าจากขอบแผลดานนอก หรือดานในก็ได

20

3. การฉดีไมเหมือนกับการฉีดยาชาเสียทีเดียว กลาวคือ ไมตอง block เสนประสาททุกเสน แตเปนการให RIG ในบริเวณนั้น และให RIG กระจายซึมไปเอง

4. หลีกเลี่ยงการจ้ิมหลายครั้ง เพื่อปองกันการทํ าลายเสนประสาท พยายามจิ้มเข็มนอยครั้งที่สุดเทาที่จะทํ าได

ถาเปนบาดแผลบริเวณตา จะมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคสูง จํ าเปนตองฉีด HRIG ทีแ่ผลและใช HRIGผสมกับนํ้ าเกลือนอรมัล (N.S.S.) หยอดบริเวณบาดแผล

ถาบาดแผลเล็ก อยูในตํ าแหนงที่ฉีดยาก เชน นิ้วมือ หนังศีรษะ หนาผาก การฉีด RIG รอบแผลทํ าไดปริมาณจํ ากัด ควรฉีดสวนที่เหลือเขากลามเนื้อ

ไมควรใช RIG ขนาดสูงกวาท่ีแนะนํ า เพราะจะไปกดการสรางภูมิคุมกันจากการฉีดวัคซีน อนึ่งกรณีที่บาดแผลกวางหรือหลายแผล ปริมาณ RIG ที่คํ านวณไดมีจํ ากัด อาจไมเพียงพอที่จะฉีดไดครบทุกแผล แนะนํ าใหเพิ่มปริมาณดวยการผสมกับนํ้ าเกลือนอรมัล (N.S.S.) ประมาณ 2-3 เทา จนไดปริมาณที่ตองการเพื่อฉีดใหไดครบทุกแผล

ถาใช HRIG ไมตองทดสอบผิวหนัง2.2 การฉีดวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยง และวัคซีนไขเปดฟกชนิดบริสุทธ์ิ

2.2.1 การฉีดวัคซีนเขากลามเน้ือ (Intramuscular, IM)ฉดีวัคซีนขนาด 1 มล. (ถาเปน Human diploid cell vaccine- HDCV, Purified chickembryo vaccine-PCEC หรือ Purified duck embryo vaccine- PDEV) หรือ 0.5มล. (ถาเปน Purified vero cell vaccine-PVRV) เขากลามเนื้อตนแขน (deltoid) หรือถาเปนเด็กเล็ก ฉีดเขากลามเนื้อหนาขาดานนอก (anterolateral) หามฉีดเขากลามเนื้อสะโพก เพราะภูมิคุมกันจะขึ้นไมดีฉีดวัคซีนในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 30 ดังนี้

วันที่ 0 3 7 14 30

2.2.2 การฉีดเขาในผิวหนัง (Intradermal, ID) ฉีดได 3 วิธี ดังนี้2.2.2.1 การฉีดโดยวิธี 2-2-2-0-1-1ใชไดกับวัคซีน PVRV, HDCV และ PCEC โดยฉีดจุดละ 0.1 มล ซึ่งขนาดที่แนะนี้คํ านึงถึง

ความปลอดภัยและผลการศึกษาวิจัยเทาที่มีอยูในปจจุบันเปนหลัก ตองม่ันใจไดวาวัคซีนมีความแรง(antigenic value) > 0.7 IU/0.1 มล

ฉีดวัคซีนเขาในผิวหนังบริเวณตนแขนซายและขวาขางละ 1 จุด ในวันที่ 0, 3, 7 และฉีดที่ตนแขน 1 จุด ในวันที่ 30 และ 90 ดังนี้

21

วันท่ี 0 3 7 30 90

จํ านวนจุดท่ีฉีด 2 2 2 1 1

2.2.2.2 การฉีดโดยวิธี 4-4-4-0-1-1 ใชกับวัคซีน PVRV โดยฉีดจุดละ 0.1 ดังนี้

วันแรก (วันที่ 0), 3 และ 7 ฉีดเขาใตผิวหนังบริเวณตนแขนและหนาขาดานนอก (ทั้งดานซายและขวา ) รวม 4 จุด

วันที่ 30 และ 90 ฉีดจุดเดียวเขาในผิวหนังบริเวณตนแขนวันท่ี 0 3 7 30 90จํ านวนจุดที่ฉีด 4 4 4 1 1

2.2.2.3 การฉีดโดยวิธี 8-0-4-0-1-1 ใชไดกับวัคซีน HDCV และ PCEC ฉดีวัคซีนจุดละ 0.1 มล. ดังนี้

วันแรก (วันที่ 0) ฉีดเขาในผิวหนังบริเวณตนแขน หนาขาดานนอก สะบักและหนาทองดานลาง (ทั้งดานซายและขวา) รวม 8 จุด

วันที่ 7 ฉีดเขาในผิวหนังบริเวณตนแขนและหนาขาดานนอก (ทั้งดานซายและขวา) รวม 4 จุดวันที่ 30 และ 90 ฉีดจุดเดียวเขาในผิวหนังบริเวณตนแขน

วันท่ี 0 7 30 90

จํ านวนท่ีฉีด 8 4 1 1

การพิจารณาเลือกใชวิธีฉีดเขาในผิวหนังการฉีดขนาดนอยเขาในผิวหนังหวังผลเพื่อลดคาใชจาย และฉีดหลายตํ าแหนงเพื่อใหภูมิคุมกันเกิดขึ้นสูงใน

เวลารวดเร็ว วัคซีนที่ใชตองมีความแรง (antigenic value) อยางนอย 0.7 IU/0.1 มล. เพื่อใหผลปองกันโรคไดเทากับการฉีดเขากลามเนื้อ วิธีนี้ควรใชเฉพาะในสถานบริการที่มีความพรอมดานอุปกรณควบคุมระบบลูกโซความเย็นไดดี มีบคุลากรทีไ่ดรับการฝกใหฉีดเขาในหนังไดถูกตอง และมีผูรับบริการมากพอ เพื่อที่จะใชวัคซีนที่ละลายแลวใหหมดในแตละวัน แตถามีเหลือสามารถเก็บไวในตูเย็น ซึ่งควบคุมอุณหภูมิสม่ํ าเสมอ 2-8 องศาเซลเซียส ไดนาน 96 ชั่วโมง

22

การฉดีขนาดนอยเขาในผิวหนังยังเหมาะสํ าหรับกรณีที่มีผูสัมผัสเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบา ต้ังแต 2 คนข้ึนไปเชน กรณีถูกสัตวกัดเชื้อไวรสัโรคพิษสุนัขบาหลาย ๆ คน และกรณีที่มักมีผูสัมผัสเชื้อไวรสัโรคพิษสุนัขบาหลายคน เชนกรณสีมัผัสผูปวย หรือรับประทานเนื้อสัตวที่ตายดวยโรคนี้ซึ่งไมมีขอบงชี้โดยตรงใหฉีดวัคซีน แตคนสวนใหญมักมีความวิตกกังวล ตองการฉีดวัคซีน

ในกรณีที่ไมสามารถให RIG ได ควรพิจารณาใหวัคซีนแบบ 8-0-4-0-1-1 ถาเปน HDCV หรือ PCEC หรือฉดีแบบ 4-4-4-0-1-1 ถาเปน PVRV

กรณคีนไขถูกกัดที่หนา หรือ ศีรษะ ขอมูลเทาที่มีอยูบงชี้วา ควรใชวิธีฉีดเขาในผิวหนังแบบ 8-0-4-0-1-1 ถาเปน HDCV หรือ PCEC หรอืฉีดแบบ 4-4-4-0-1-1 ถาเปน PVRV รวมกับ RIG

ถาผูสัมผัสโรคอยูระหวางการรับประทานยา chloroquine ปองกันโรคมาลาเรียหรือสารอ่ืน ๆ ที่อาจจะกดภมิูคุมกัน ถาฉีดวัคซีนเขาในผิวหนัง อาจมีการกดการสรางภูมิคุมกันตอวัคซีน ใหเลือกวิธีฉีดเขากลามเทานั้น และควรฉีด RIG รวมดวย

เทคนิคการฉีดเขาในผิวหนังการใหวัคซีนโดยวิธีฉีดเขาในหนัง จะตองระมัดระวังเทคนิคปลอดเชื้อขณะดูดยา เพื่อปองกันการปนเปอน

จุลชีพ และตองเปลี่ยนเข็มและกระบอกฉีดยาทุกครั้งสํ าหรับผูรับวัคซีนแตละคน เพื่อปองกันการติดเชื้อเอดส ตับอักเสบบี และเชื้ออ่ืนๆ

ใชกระบอกฉีดยาปลอดเชื้อขนาด 1 มล. และเข็มเบอร 26 หรือ 27 แบบสั้น (ความยาวประมาณ 13 มม.) แทงปลายเข็มใหปลายเข็มเงยข้ึนเกือบขนานกับผิวหนัง แลวคอย ๆ ฉีดวัคซีนเขาในชั้นต้ืนสุดของหนัง จะรูสึกมีแรงตานและตุมนูนปรากฏข้ึนทันที มีลักษณะเหมือนเปลือกผิวสม

หากฉีดลึกเกินไป จะกลายเปนฉีดเขาใตผิวหนัง จะไมเห็นตุมนูนเปลือกผิวสม ใหถอนเข็มออกแลวฉีดเขาใหมขนาด 0.1 มล. ในบริเวณใกลเคียงกัน

ถาเปนผูสูงอายุ ผิวหนังจะยืดหยุนนอย และถาเปนทารกมักไมอยูนิ่ง ทํ าใหฉีดเขาในผิวหนังไดคอนขางยาก

การปองกันรักษาผูสัมผัสโรคท่ีเคยไดรับการฉีดวัคซีนมากอนผูสมัผสัโรคที่เคยไดรับวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงหรือวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์ (ไมรวมวัคซีนจากสมองสัตว) โดยได

รบัวัคซีนหลังสัมผัสโรคครบชุดหรืออยางนอย 3 ครั้ง ในวันที่ 0, 3, 7 หรอืไดรับวัคซีนปองกันลวงหนาครบ 3 เข็ม หรือเคยตรวจเลือดพบภูมิคุมกันสูงกวา 0.5 IU/มล. ใหลางและรักษาบาดแผลและฉีดวัคซีน ดังนี้

3.1 ถาสัมผัสโรคภายใน 6 เดือนหลังฉีดวัคซีนเข็มสุดทาย ใหฉีดวัคซีนเขากลามเนื้อ 1 เข็ม หรือเขาในผิวหนัง 1 จุด ครั้งเดียวในวันแรก

3.2 ถาฉีดเข็มสุดทายเกิน 6 เดือน ใหฉีด 2 ครั้งในวันที่ 0 และ 3ในกรณนีี ้ เม่ือไดรับการฉีดกระตุนดังกลาวแลว ภูมิคุมกันจะเกิดข้ึนในระดับสูงอยางรวดเร็วจึงไมตองฉีดอิมมูโน

โกลบุลินผูท่ีเคยไดรับวัคซีนสมองสัตว หรือไดรับวัคซีนเซลลเพาะเล้ียงหรือวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธ์ิไมครบ 3 เข็ม หรือจํ า

ไมไดชัดเจน ใหฉีดเหมือนผูท่ีไมเคยไดรับวัคซีนมากอน

23

การฉีดวัคซีนปองกันโรคลวงหนา (Pre-exposure immunization) (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ข�)ฉดีวัคซีนขนาด 1 มล. หรือ 0.5 มล. (แลวแตชนิดของวัคซีน) 1 เข็ม เขากลามเนื้อ (IM) หรือขนาด 0.1 มล. 1

จุด เขาในหนัง (ID) บริเวณตนแขน (deltoid) ในวันที่ 0, 7 และ 21 หรือ 28 (วันที่ฉีดอาจคลาดเคลื่อนไป 1-2 วันได)การฉดีกระตุนในกลุมบุคคลที่เสี่ยงตอการสัมผัสโรคสูง เชน ผูปฏิบัติงานในหองปฏิบัติการวิจัยเชื้อโรคพิษ

สุนัขบา ควรตรวจระดับแอนติบอดียทุก 6 เดือน และฉีดวัคซีนกระตุน 1 โดสแบบ IM หรือ ID เม่ือพบระดับภูมิคุมกันต่ํ ากวา 0.5 IU/ml.

การฉดีกระตุนในกลุมบุคคลที่มีโอกาสสัมผัสโรคปานกลาง เชน เจาหนาที่ชันสูตรโรคพิษสุนัขบา สัตวแพทยนักสัตววิทยา ผูปฏิบัติงานควบคุมโรคพิษสุนัขบาในภาคสนาม ผูพิทักษสัตวปา ผูมีอาชีพเลี้ยงสัตว (โดยเฉพาะสุนัขแมวและสัตวปา) และอาจรวมถึงบุคคลากรในสถานบริการสาธารณสุขแผนกฉุกเฉินและแผนกผูปวยโรคติดเชื้อในพ้ืนที่เสี่ยงตอโรคพิษสุนัขบาสูง ควรตรวจระดับภูมิคุมกันทุกป และฉีดวัคซีนกระตุน 1 โดส แบบ IM หรือ ID เม่ือพบระดับภูมิคุมกันต่ํ ากวา 0.5 IU/ml.

เนื่องจากการฉีดวัคซีนกระตุนบอย ๆ อาจเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน (hypersensitivity) ดังที่เคยปรากฏในกรณีการใชวัคซีน HDCV ก็ได จงึควรพิจารณาฉีดกระตุนเฉพาะกลุมเสี่ยงเทานั้น และหากสามารถตรวจหาระดับภูมิคุมกันโรคกอน ก็จะชวยลดการใชวัคซีนลงได

Reference1. คณะอนุกรรมการปองกันโรคพิษสุนัขบา กองควบคุมโรคติดตอ กระทรวงสาธารณะสุข การดูแลรักษาผูสัมผัสโรคพษิสุนัขบา 2542

24

12. การเสริมสรางภูมิคุมกันตอเชื้อ pneumococcus

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนท่ัวไปไมแนะนํ าการฉีดวัคซีนปองกัน pneumococcus ในบุคคลทั่วไป (กํ าลังคํ าแนะนํ า �ง�)

คํ าแนะนํ าสํ าหรับประชาชนเฉพาะกลุม (กลุมเสี่ยง)ยงัมีหลกัฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการฉีดวัคซีนปองกันในผูใหญที่มีความเสี่ยง (กํ าลัง

คํ าแนะนํ า �ค�) ไดแก1. ผูสูงอายุ2. บคุคลในสถานสงเคราะหหรือสถานกักกันที่มีอายุ > 50 ป3. บคุคลที่มีโรคเจ็บปวยเรื้อรัง ไดแก โรคหัวใจ, โรคปวดเรื้อรัง, เบาหวาน, ติดสุราเรื้อรัง, ตับแข็ง, นํ้ าไขสนัหลังรั่ว

4. บคุคลที่มีภูมิคุมกันไมสมบูรณ เสี่ยงตอการติดเชื้อ pneumococcus ไดแก ไมมีมาม, มะเร็งโลหิตวิทยา, ไตวายเรื้อรัง, nephrotic syndrome, ผูปวยปลูกถายอวัยวะที่ไดรับยากดภูมิคุมกัน, ผูปวยติดเชื้อ HIV

Reference1. America College of Physicians Task Force on Adult Immunization and Infectious Disease Society of

America. Guide for adult immunization 3rd ed. Philadilphia. American College of Physicians, 1994.