547-607-1-PB

Artikel Penelitian

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 11, Nopember 2007

Hubungan Kadar HemoglobinSebelum Transfusi dan Zat Pengikat Besi

dengan Kecepatan PertumbuhanPenderita Thalassemia Mayor

Yudith Setiati Ermaya, Dany Hilmanto, Lelani Reniarti

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/

Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Abstrak: Hubungan antara thalassemia mayor dan hambatan pertumbuhan telah diketahui,

tetapi faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan pertumbuhan belum diketahui dengan pasti.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah kadar hemoglobin rata-rata sebelum transfusi

dan pemberian zat pengikat besi merupakan faktor risiko terjadinya gangguan kecepatan

pertumbuhan penderita thalassemia mayor. Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Thalassemia

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, mulai bulan Oktober 2006

sampai April 2007. Setiap subjek yang memenuhi kriteria inklusi dihitung kadar hemoglobin

rata-rata (g/dL) sebelum transfusi, optimal tidaknya pemberian zat pengikat besi kemudian

dinilai kecepatan pertumbuhannya (cm/tahun). Hubungan antara kadar hemoglobin serta

pemberian zat pengikat besi dan kecepatan pertumbuhan dicari dengan rasio odds (RO).

Sebanyak 55 subjek memenuhi kriteria inklusi, terdiri dari 30 anak laki-laki dan 25 anak

perempuan dengan usia antara 4 tahun 1 bulan sampai 9 tahun 10 bulan. Empat belas anak

mendapat transfusi saat kadar hemoglobin <7 g/dL, dan 41 anak saat kadar hemoglobin >7 g/

dL. Kadar rata-rata zat pengikat besi (45±4,95 mg/kgBB), sebanyak 46 subjek mendapat zat

pengikat besi tidak optimal dan 9 subjek optimal, 42 subjek mengalami gangguan kecepatan

pertumbuhan (<4,5 cm/tahun) dan 13 subjek tidak terganggu kecepatan pertumbuhannya

(e”4,5 cm/tahun). Hubungan kadar hemoglobin rata-rata yang rendah dan pemberian zat

pengikat besi tidak optimal dengan kecepatan pertumbuhan masing-masing adalah (RO=5,6;

p=0,117) dan (RO=0,7; p=0,727). Disimpulkan bahwa kadar hemoglobin rata-rata sebelum

transfusi dan penggunaan zat pengikat besi bukan merupakan faktor risiko yang bermakna

untuk terjadinya gangguan kecepatan pertumbuhan penderita thalassemia mayor anak.

Kata kunci: Thalassemia mayor, kadar hemoglobin rata-rata, kecepatan pertumbuhan, faktor

risiko

380


Association of Hemoglobin Level Before Transfusion and

Iron Chelating Agents with Growth Velocity in Childhood Thalassemia Major

Yudith Setiati Ermaya, Dany Hilmanto, Lelani Reniarti

Pediatric Department-Faculty of Medicine-Padjadjaran University/

Hasan Sadikin Hospital, Bandung

Abstract: The association between thalassemia major and growth retardation has been known,

but the factors affect growth velocity remain unclear. The aim of this study was to determine mean

hemoglobin level before transfusion and iron chelating agents as risk factors for growth velocity

retardation in childhood thalassemia major. The study was conducted from October 2006 to April

2007 at the Clinic of Pediatric Thalassemia Hasan Sadikin Hospital Bandung. The subjects

meeting inclusion criteria were examined for the average hemoglobin level (g/dL) and optimalization

of iron chelating agents. Afterwards, we performed growth velocity calculation (cm/year). Asso-

ciation of hemoglobin level before transfusion and iron chelating agents with growth velocity were

analyzed by odds rasio (OR). Fifty-five subjects of 30 male and 25 female, with ages ranged from

4 years 1 month to 9 years 10 months. Fourteen subjects recived transfusion when hemoglobin

level was <7 g/dL, and 41 subjects e”7 g/dL. The average iron chelating agents administered was

(45±4,95 mg/kgBW); forty-six subjects received inoptimal iron chelating agents and nine subjects

optimal. Forty-two subjects had growth velocity retardation (<4.5 cm/year) and 13 subjects had

normal growth (e”4.5 cm/year). The association of mean hemoglobin level before transfusion

and optimalization iron chelating agents with growth velocity were, respectively, (OR=5.6; p=0.117)

and (OR=0.7; p=0.727). It was concluded that mean hemoglobin level before transfusion and

iron chelating agents are not significant risk factors for growth velocity retardation in chilhhood

thalassemia major.

Key words: Thalassemia major, mean hemoglobin level, growth velocity, risk factor

Pendahuluan

Thalassemia mayor masih merupakan masalah di bidang

hematologi oleh karena tingginya angka kejadian serta

berbagai akibat yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Gen

pembawa sifat thalassemia mayor di negara-negara

mediterania seperti Italia, Yunani, Malta, Sardinia, dan Cyprus

berkisar antara 10-16%; sedangkan di Asia seperti Cina,

Malaysia, dan Indonesia berkisar antara 3-10%.1-7 Sementara

itu kunjungan penderita thalassemia mayor di Rumah Sakit

Hasan Sadikin Bandung menunjukkan peningkatan yaitu

rata-rata 330 penderita setiap bulannya pada tahun 2002

menjadi 460 penderita pada tahun 2006 dengan angka

kunjungan penderita baru thalassemia mayor rata-rata 35

orang per tahun.8

Berbagai masalah dapat timbul pada penderita

thalassemia mayor, yaitu akibat transfusi darah berulang,

anemia kronik, atau akibat penyakitnya sendiri.9 Salah satu

masalah penting yang dapat terjadi pada penderita thalas-

semia mayor adalah hambatan pertumbuhan.10-11 Gangguan

pertumbuhan tersebut dapat terjadi akibat pemberian

transfusi yang tidak benar, deposit hemosiderin pada organ-

organ yang berperan dalam pertumbuhan, atau karena tidak

mendapat zat pengikat besi yang baik.12-13 Selain itu, terdapat

Hubungan Kadar Hemoglobin Sebelum Transfusi

bukti bahwa mempertahankan kadar hemoglobin sebelum

transfusi yang cukup tinggi, yaitu antara 9,5-10 g/dL berperan

dalam mengurangi kemungkinan hambatan pertumbuhan

tulang.14 Hambatan pertumbuhan dapat disebabkan oleh

penurunan kecepatan pertumbuhan, hambatan pertumbuhan

tersebut dinilai dengan mengukur kecepatan pertumbuhan.

Pada anak normal kecepatan pertumbuhan mempunyai nilai

yang hampir sama pada usia 4-10 tahun, yaitu berkisar antara

5-6 cm per tahun.15 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

apakah kadar hemoglobin rata-rata sebelum transfusi dan

penggunaan zat besi dapat menjadi faktor risiko terjadinya

gangguan kecepatan pertumbuhan pada thalassemia mayor

anak berusia antara 4-10 tahun.

Metode

Penelitian ini merupakan suatu penelitian analitik dengan

rancangan longitudinal yang berlangsung sejak Oktober 2006

sampai April 2007. Penelitian ini mendapatkan persetujuan

dari Komite Etik RS Hasan Sadikin. Subjek penelitian adalah

penderita thalassemia mayor yang datang ke klinik Thalas-

semia Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Hasan

Sadikin Bandung, berusia 4–10 tahun, serta telah mendapat

transfusi darah secara berulang dan zat pengikat besi

381



(desferoksamin). Kriteria eksklusi adalah penderita yang

mengidap penyakit kronik lain, seperti tuberkulosis paru.

Besarnya sampel diambil berdasarkan koefisien korelasi yang

secara klinik bermakna antara kecepatan pertumbuhan dan

kadar hemoglobin maupun dosis desferoksamin, yaitu r =0,4

dengan memilih taraf kepercayaan 95% dan power test 80%

diperlukan sedikitnya 47 sampel.15 Pada penelitian ini

didapatkan jumlah 55 pasien yang bersedia menjadi res-

ponden penelitian.

Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dihitung kadar

hemoglobin rata-rata (g/dL) sebelum transfusi dan optimal

tidaknya pemberian zat pengikat besi. Kadar hemoglobin rata-

rata sebelum transfusi dibagi dalam dua kelompok, yaitu

subjek dengan kadar hemoglobin rata-rata <7 g/dL dan >7 g/

dL, pemberian zat pengikat besi juga dibagi 2 kelompok, yaitu

kelompok optimal (penderita mendapat desferoksamin 25-35

mg/kgbb/24 jam subkutan selama 8 jam sehari, lima kali

seminggu) dan tidak optimal jika mendapatkan desferoksamin

tidak sesuai dosis dan lama pemberian. Karakteristik umum

yang penderita dinilai adalah jenis kelamin, usia penderita,

usia penegakan diagnosis serta berat badan penderita,

sedangkan karakteristik khusus seperti, volume darah yang

telah diterima, volume darah (mL/kgbb), jarak antara transfusi,

penggunaan zat pengikat besi, kadar Hb rata-rata sebelum

transfusi, dan tinggi badan. Variabel tergantung yang diamati

adalah kecepatan pertumbuhan yang dihitung dengan rumus

kalender desimal. Untuk anak berusia 4 tahun ke atas,

kecepatan pertumbuhan dalam cm per tahun dapat dinilai

dengan menghitung penambahan tinggi badan dalam selang

waktu enam bulan dibandingkan dengan perubahan usia

desimalnya. Seorang anak balita dinyatakan mengalami

gangguan kecepatan pertumbuhan jika kecepatan pertum-

buhan <4,5 cm/tahun.16,17

Untuk menilai apakah kadar hemoglobin rata-rata

sebelum transfusi dan status pemberian zat pengikat besi

merupakan faktor risiko terjadinya gangguan kecepatan

pertumbuhan, dilakukan analisis regresi logistik untuk

mendapatkan nilai rasio odds (RO).

Hasil

Selama periode penelitian didapatkan 55 penderita

thalassemia mayor memenuhi kriteria inklusi, terdiri dari 30

(54,5%) anak laki-laki dan 25 (45,5%) anak perempuan. Usia

penderita pada penelitian ini antara 4 tahun 1 bulan dan 9

tahun 10 bulan. Diagnosis thalassemia mayor sebagian besar

ditegakkan sebelum usia 12 bulan, yaitu sebanyak 76,4%.

Secara umum karakteristik subjek penelitian diperlihatkan

pada Tabel 1.

Tabel 2 memperlihatkan berbagai gambaran mengenai

data penderita thalassemia mayor yang datang ke Bagian

Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin. Dari tabel

tersebut terlihat bahwa sebagian besar penderita (83,6%)

tidak mendapatkan zat pengikat besi secara optimal. Kadar

Tabel 1. Karakteristik Umum Penderita Thalassemia Mayor di

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

Karakteristik n=55

Jenis kelamin*

Laki-laki 30 (54,5%)

Perempuan 25 (45,5%)

Usia penderita (tahun-bulan)

Rentang 4,1 -9,10

Usia penegakan diagnosis (bulan)*

<12 bulan 42 (76,4%)

>12 bulan 13 (23,6%)

Rentang 3–20

Berat badan (kg)

Rentang 11-24

* Jumlah pasien

hemoglobin rata-rata sebelum transfusi pada subjek penelitian

antara 5,3-8,8 g/dL dengan jumlah terbanyak (74,5%)

mendapat transfusi pada kadar hemoglobin >7 g/dL.

Sebanyak 76,4% subjek penelitian mengalami gangguan

kecepatan pertumbuhan, yaitu: memiliki kecepatan

pertumbuhan di bawah 4,5 cm per tahun (rata-rata 3,8±1,01

cm per tahun), sedangkan 23,6% memiliki kecepatan

pertumbuhan yang normal, yaitu >4,5 cm per tahun.

Tabel 2. Karakteristik Khusus Penderita Thalassemia Mayor

Karakteristik khusus n=55

Volume darah yang telah diterima (mL)

Rentang 6000-60.000

Volume darah (mL/kgbb) • 12,6±1,14

Rentang 10-14,8

Jarak antara transfusi*

<2 minggu 13 (23,6%)

>2 minggu 42 (76,4%)

Penggunaan zat pengikat besi (mg/kgbb)• 45±4,95

Tidak optimal* 46 (83,6%)

Optimal* 9 (16,4%)

Rentang 32-55

Kadar Hb rata-rata sebelum transfusi (g/dL) • 7,3±0,81

<7g/dL* 14 (25,5%)

>7 g/dL* 41 (74,5%)

Rentang 5,3-8,8

Tinggi badan (cm)

Rentang pengukuran 1 93,5-128

Rentang pengukuran 2 95-129,5

Kecepatan pertumbuhan (cm/tahun) • 3,8±1,01

Gangguan pertumbuhan* 42 (76,4%)

Normal* 13 (23,6%)

Rentang 1,8-6,0

* Jumlah pasien • Rata-rata

Hubungan univariat antara kadar hemoglobin rata-rata

sebelum transfusi dan pemberian zat pengikat besi dengan

kecepatan pertumbuhan diperlihatkan pada Tabel 3.

382



Tabel 3. Hubungan Univariat Antara Kadar Hb Rata-rata Sebelum Transfusi dan Pemberian Zat Pengikat Besi

dengan Kecepatan Pertumbuhan pada Anak yang Menderita Thalassemia Mayor

Variabel Kecepatan pertumbuhan Total Nilai p Rasio odds

<4,5 cm >4,5 cm

n=42 n=13

Kadar hemoglobin (g/dL)

<7 13 (23,6%) 1 (1,8%) 14(25,5%) 0,117 5,6 (0,7-48,1)

>7 29 (52,7%) 12 (21,8%) 41(74,5%)

Pemberian zat pengikat besi

Tidak optimal 35 (63,6%) 11 (20%) 46 (83,6%) 0,727 0,7 (0,1-4,2)

Optimal 7 (12,7%) 2 (3,6%) 9 (16,4%)

Diskusi

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa kadar hemo-

globin rata-rata dan penggunaan zat pengikat besi pada saat

penderita mendapatkan transfusi bukan merupakan faktor

risiko terjadinya gangguan kecepatan pertumbuhan pada

penderita thalassemia mayor. Pada penelitian ini ditemukan

76,4% penderita mengalami gangguan kecepatan pertum-

buhan. Risiko terjadinya gangguan kecepatan pertumbuhan

penderita thalassemia mayor anak dengan kadar hemoglo-

bin rata-rata sebelum transfusi <7 g/dL adalah 5,6 kali

dibandingkan penderita dengan kadar hemoglobin >7 g/dL

tetapi secara statistik hubungan tersebut tidak bermakna.

Penelitian yang dilakukan di Iran menunjukkan adanya

hubungan antara kadar hemoglobin rata-rata sebelum

transfusi dan kecepatan pertumbuhan. Hasil penelitian

tersebut memperlihatkan bahwa semakin rendah kadar he-

moglobin rata-rata sebelum transfusi maka kecepatan

pertumbuhan semakin berkurang.13 Penelitian di India juga

memperlihatkan bahwa pasien dengan kadar hemoglobin rata-

rata yang rendah sebelum transfusi (<7,4 g/dL) dapat

mengalami gangguan kecepatan pertumbuhan.12 Hasil

serupa didapatkan oleh Auda et al; bahwa kadar hemoglo-

bin rata-rata sebelum transfusi (rasio odds 1,3; p=0,513)

bukan merupakan faktor risiko terjadinya stunted.18

Perbedaan hasil penelitian kami dengan penelitian

Saxena dan Pooya et al., mungkin disebabkan adanya per-

bedaan dalam pengambilan dan pengelompokan sampel.

Subjek yang digunakan sebagai sampel dalam penelitian kami

diambil dari kelompok usia yang dianggap memiliki kecepatan

pertumbuhan (cm per tahun) yang sama yaitu kelompok usia

4 sampai dengan 10 tahun, sedangkan penelitian sebelumnya

mengambil subjek penelitian dari semua kelompok usia,

sehingga kecepatan pertumbuhan pun akan berbeda.12, 13

Seperti diketahui kecepatan pertumbuhan pada anak

normal 4-10 tahun adalah 5-6 cm per tahun. Seorang anak

dinyatakan memiliki gangguan pertumbuhan bila pada usia

3 tahun hingga pubertas memiliki kecepatan pertumbuhan di

bawah 4,5 cm per tahun. Terdapat dua faktor penting yang

berperan dalam kecepatan pertumbuhan seorang anak yaitu

genetik dan lingkungan atau biopsikososial.19 Selain kadar

hemoglobin sebelum transfusi, faktor-faktor yang dianggap

berperan terhadap kecepatan pertumbuhan seorang anak

adalah tinggi badan pada saat pertama kali pengukuran,

penggunaan zat pengikat besi, volume darah rata-rata yang

diterima saat dilakukan transfusi, dan keteraturan transfusi.12-

13 Seorang anak yang menderita thalassemia mayor dan

mendapatkan transfusi berulang akan menyebabkan

terjadinya deposit besi (hemosiderosis) pada sistem endokrin,

termasuk pada kelenjar tiroid. Penggunaan zat pengikat besi

pada penderita thalassemia mayor dapat mengurangi deposit

besi pada kelenjar tiroid, sehingga diharapkan dapat mem-

perbaiki pertumbuhan penderita.2,20

Penelitian sebelumnya menunjukkan penderita thalas-

semia mayor yang menggunakan dosis zat pengikat besi tidak

optimal memiliki risiko sebesar 2,6 kali dibandingkan yang

optimal untuk terjadinya stunted.18 Meskipun demikian hasil

penelitian kami menunjukkan penggunaan zat pengikat besi

yang tidak optimal bukan merupakan faktor risiko terjadinya

gangguan kecepatan pertumbuhan. Hasil ini dapat di-

sebabkan oleh jumlah subjek penelitian yang tidak seimbang

antara yang menggunakan zat pengikat besi secara optimal

dan tidak optimal. Penelitian kami menunjukkan jumlah subjek

yang menggunakan zat pengikat besi secara optimal

sebanyak sembilan orang, sedangkan yang tidak optimal

sebanyak 41 orang.

Kesimpulan

Penelitian ini menunjukkan bahwa walaupun sebagian

besar penderita thalassemia mengalami hambatan per-

tumbuhan, namun status penggunaan zat pengikat besi bukan

merupakan faktor risiko gangguan kecepatan pertumbuhan

pada anak yang menderita thalassemia mayor. Kadar hemo-

globin rata-rata yang rendah sebelum transfusi meningkatkan

risiko terjadinya gangguan kecepatan pertumbuhan, tetapi

secara statistik hubungan tersebut tidak bermakna.

Daftar Pustaka

1. Angastiniotis M, Modell B. Global epidemiologyof hemoglobin

disorder. Ann N Y Acad Sci 1998;850:251-9.

2. Olivieri N, Brittenham GM. Iron-chelating therapy and the treat-

ment of thalassemia. Blood 1997;89(3):739-61.

3. Yaish HM. Beta thalassemia. Cited 2006 September 5. Available

from: http://www.emedicine/PED/topic2231.html

383



4. Lawson JP. Thalassemia. 2004. Cited 2006 March 21. Available

from: http://www.emedicine/PED/.html

5. Takeshita K. Thalassemia beta. 2005. Cited 2006 March 15.

Available from: http://www. emedicine.co.html

6. Bojanowski J. Thalassemia. 2006. Cited 2006 September 5. Avail-

able from: http://www.healthAtoZ.

7. Oirolo K, Vichinsky E. Hemoglobin disorder. In: Behrman R,

Kligman R, Jeson H, editors. Nelson textbook of pediatrics. 17th

ed. Philadelphia: Saunders; 2004.p.1630-4.

8. Data statistik RSHS. Data morbiditas tahun 2002 -2006.

9. Oerter K, Kamp GA, Munson PJ. Multiple hormon deficiencies

in children with hemochromatosis. J Clin End Metab

1992;76(2):357-61.

10. Kwan EYW, Lee ACW, Li AMC. A cross-sectional study of growth,

puberty and endocrine function in patients with thalassemia major

in Hong Kong. J Pediatr Child Health 1995;31:83-7.

11. Lanzkowsky P. Pediatric hematology and oncology. 2nd ed.

New York: Churchill livingstone; 1995.

12. Saxena A. Growth retardation in thalassemia major patient. Int

J Hum Genet 2003;3(4):237-46.

13. Pooya A, Karimi M, Immanieh. Growth retardation in children

with thalassemia major. Haematology 2004;7(4):493-6.

14. Lokeshwar MR. Modern trend in management of thalassemia.

Cited 2006 September 5. Available from: http:// www.

periatriconcall.com.

15. Mardiono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto

S. Perkiraan besar Sampel. In: Sastroasmoro S, Ismail S, editors.

Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. 2nd ed. Jakarta: Sagung

Seto; 2002.p.259-86.

16. Moses S. Linear growth velocity. Cited September 5, 2006. Avai-

lable from: http://www.familypracticenotebook.com.

17. Narendra BM, Penilaian pertumbuhan dan perkembangan anak.

In: Narendra BM, Sularyo T, Soetjiningsih, Suyitno H, Ranuh IG,

editors. Tumbuh kembang dan remaja. 1st ed. Jakarta: Sagung

seto; 2002.p.95-105.

18. Auda R. Pengaruh berbagai faktor risiko terhadap gangguan tumbuh

dan status gizi pada penderita thalassemia mayor [tesis]. Bandung:

Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Universitas Padjadjaran; 2006.

19. Larsen R, Kronenberg H. Normal and aberrant growth. In: Larsen

P, editor. Williams textbook of endocrinology. 3rd ed. Philadel-

phia: Saunders; 2003.p.1038-46

20. Styne D. Abnormal growth. In: Hiscock TY, Wagner NT, Parker

EA, editors. Pediatric endocrinology. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins; 2004.p.44-57.

ES

384

Documents

547-607-1-PB