5. Pie Diab�tico.ppt

7/28/2019 5. Pie Diab tico.ppt

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PIE DIABETICO

Dr. Juan Antonio Tobar.

San Salvador ,Abril de 2012.


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Anatoma del Pie.


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Definicin.

Es una complicacin de la Diabetes Mellitus que secaracteriza por manifestaciones trficas relacionadacon isquemia de los tejidos, trastornos neuropticoso con ambos, que asociados a un traumatismo y a la

infeccin condicionan necrobiosis.1

El pi diabtico, a menudo infectado, es unacomplicacin comn y seria de la Dibetes que

puede requerir hospitalizacin y ciruga derivativa.La lcera del pi generalmente es secundaria a unproblema mixto neuroptico y vascular.2

.1. definicin de la Cnica del pi diabtico del Hospital general de Tampico. 2. Definicin del Medline


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Definicin del problema.

Las infecciones de la extremidad inferior seencuentran entre los motivos ms frecuentes

para el ingreso del diabtico al hospital. (En elHNR la Diabetes Mellitus es la 3. causa deconsulta de emergencia y la 2. de la consultaexterna)


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Definicin del problema.

En promedio, los diabticos con infeccionesde la extremidad inferior se hallan en el 5decenio de la vida, han tenido diabetes por18 aos, y aunque sean tipo 2, requieren deInsulina.

La estancia hospitalaria promedio en el

hospital del diabtico con infeccin en el piedura ms de un mes, y 44 % de ellos sehospitaliza ms de tres meses.


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Etiopatogenia.

Neuropata. (60 70%).

Enfermedad vascular perifrica. (15 20%).

Infeccin.


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Neuropata perifrica.

Es una complicacin frecuente de la DM tanto detipo 1 como en la de tipo 2, y su incidenciaaumenta de forma paralela a la duracin yseveridad de la hiperglucemia.

Es raro que ocurra en diabticos de menos de 5aos de evolucin, aunque en pacientes con DMtipo 2 al existir periodos largos de hiperglucemia

asintomticos, este tiempo de presentacinpuede ser ms corto.

Prcticamente todos los diabticos de ms de 10-15 aos de evolucin tienen alguna evidencia deneuropata


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La neuropata diabtica es secundaria a lainflamacin de los nervios a causa de unaexcesiva acumulacin de sorbitol (polialcohol),que resulta de la hiperglicemia.

Neuropata sensitiva: insensibilidad al dolor.La neuropata sensorial hace que el pie sevuelva insensible ante estmulos normalmente

dolorosos. Las personas no diabticas cambianla posicin del pie cuando presentan disconfortal caminar, sin embargo el sujeto diabtico conneuropata puede pasar todo el da con uncuerpo extrao dentro del calzado sin darse

cuenta.


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Neuropata autonmica: sudoracindisminuida y grietas. La neuropata autnomadisminuye la sudoracin del pie y produce unapiel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas

que constituyen puertas de entrada a lainfeccin.

Por otro lado, la afectacin de los nervios

simpticos, una autntica "autosimpatectoma",produce una vasodilatacin que ocasiona unaumento de la reabsorcin sea, colapsoarticular y deformidades cuya mximaexpresin la constituye el pie de Charcot(neuroartropata de Charcot).


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En la fase crnica del pie de Charcot, se presentan ciertas

caractersticas como hundimiento de la bveda plantar,convexidad medial del pie, acortamiento del eje anteroposterior, ensanchamiento transversal, pie en mecedorapor prominencia de la parte media del pie, prominenciasen otras zonas de consolidacin sea. Todo lo anteriorpredispone a la formacin de lceras.


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ETAPAS DEL PIE DE CHARCOT

I Agudo Pie con un traumatismo leve a moderado, sinherida, rojo, caliente, tumefacto, con pulsosmarcados. Radiografa normal.

II Disolucin Dos a tres semanas despus, la temperatura esnormal; en la radiografa se observan huesos endisolucin y fragmentacin.

III Deformidad Fracturas y colapsos de las articulaciones provocancada del arco del pie y deformidad.

IV Ulceracin Al aumentar la presin en ciertos puntos:hiperqueratosis, hemorragia, necrosis, ulceracin,infeccin.


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Neuropata motora: atrofia muscular y pie en garra,adelgazamiento de la almohadilla de grasa.

La neuropata motora produce una atrofia de los msculosintrnsecos del pie y adems un adelgazamiento de laalmohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezasde los metatarsianos. Esto produce deformidades como"dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus quepredisponen al traumatismo y la ulceracin.


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Enfermedad Vascular.

La enfermedad arterial oclusiva tiene unaprevalencia cuatro veces mayor en la poblacindiabtica que en los que no padecen estaenfermedad.

Se puede comprobar arteriopata perifrica enms de 50% de los diabticos que han tenido la

enfermedad durante 10 a 15 aos


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Enfermedad Vascular.

Tpicamente, las lesiones son multisegmentarias tienenuna preferencia por las arterias infrageniculares y suelerespetar las arterias del pie.

Los factores de riesgo asociados al desarrollo deenfermedad vascular perifrica son:o tabaco,o hipertensin arterial,

o dislipidemias,o hiperglucemia,o hiperinsulinismo,o obesidado microalbuminuria.


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Microangiopata diabtica.

A nivel de la microcirculacin existe unengrosamiento de lamembrana basal capilar.

Este engrosamiento noes oclusivo y es elcambio estructuraldominante en laretinopata y en la

nefropata.


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Microangiopata diabtica.

La consecuencia es un aumento de lapermeabilidad capilar y un deterioro en laautorregulacin del flujo.

En el pie diabtico se teoriza que estoscambios pueden dificultar la migracinleucocitaria as como la respuesta hipermicaque se produce tras una lesin. Esto

facilitara la infeccin as como la progresinde la misma.


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Infeccin.

Las causas por las que los diabticos son tansusceptibles a la infeccin, no permanecen del todo

aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en

la funcin leucocitaria tanto en la quimiotaxis,respuesta fagoctica como en la capacidad de muerteintracelular.


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Infeccin.

Los pacientes diabticos debidoa la insuficiencia vascular y a laneuropata, presentan un riesgomayor de presentar lesiones en

los pies que los individuos nodiabticos y, que una vez que lainfeccin se ha establecido,presenta una mayor gravedad y

refractariedad al tratamiento.


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Infeccin.

La extremidad isqumica noresponde a la infeccin conincremento de la perfusinlocal, formacin de edema e

infiltracin leucocitaria de lamisma forma que laextremidad bien vascularizada.

Tampoco los antibiticosllegan al sitio de la infeccin enuna concentracin adecuadadebido a la inadecuada

perfusin tisular.


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Infeccin.

Las soluciones de continuidad de lapiel resultantes de punciones,heridas o abrasiones pueden ser elfactor inicial en el desarrollo de lasinfecciones del pie, en el diabticosuelen originarse a travs de lasplacas ungueales o los espaciosmembranosos interdigitales.

60 % infecciones inician en losespacios membranosos.

30% inician alrededor de las uas.

10% despus de heridas punzantes.


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Celulitis aguda.

Suele iniciarse en el espaciomembranoso de los dedos.

Al no tener tratamiento, la

diseminacin bacteriana locala lo largo de tendones ymsculos lumbricalesrelacionados con cada dedopuede producir con rapidez

infeccin de los espaciosprofundos y, menos amenudo, celulitis o fasceitisnecrosante aguda.


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Celulitis o fasceitis necrosantes.

Afecta ms a menudo aldorso del pie.

La presencia de ellas ode infecciones delespacio profundo secaracteriza por signos ysntomas generales de

infeccin, como fiebre enagujas, malestar general,nauseas y aparicin decetoacidosis.


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Gangrena.

La trombosis de los vasospequeos produce isquemia ynecrosis tisular progresivas.

El edema tisular que se acumulaorigina aumento de las presionesde los compartimientos profundosy necrosis isqumica subsecuentede los msculos.


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Gangrena.

La presencia de gasdentro de los tejidos enlas radiografas se puededeber a infecciones por

clostridios, especies debacterias gramnegativasformadoras de gas opropulsin del gas hacia

los tejidos por la marchacontinua.


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Ulcera neurotrfica.

La lcera neuroptica es de unaprofundidad y extensin variable yen algunas es posible visualizar elhueso. Son indoloras, y paramuchos pacientes esta ausenciade dolor significa que el problemacarece de importancia.

El fondo de la misma, cuandolleva muchos meses de evolucinsuele ser sucio y con falta de

granulacin. Puede existir fetidezo supuracin activa. A veces elpaciente, se da cuenta de lapresencia de la lcera debido aque presenta los calcetinesmanchados con supuracin

purulenta.


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Ulcera neurotrfica.

Otras veces al explorar elpie no descubrimos laulceracin abierta sino quela zona est cubierta por

una piel flcida, conhemorragia, suero o pusen su interior y que cuandoes desbridada pone al

descubierto la verdaderadimensin de la lcera.


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Factores de Riesgo.


Neuro osteoartropatas deformantes omovilidad limitada de las articulaciones.

Insuficiencia vascular. Hiperglicemia y otros desequilibrios

metablicos.

Incapacidades propias del paciente. Comportamientos mal adaptativos del

paciente.

Fallas del sistema de salud.


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Clasificacin de Wagner.

Grado Lesin Caractersticas.

0Ninguna, pie deriesgo.

Callos gruesos, cabezas de metatarsianosprominentes, dedos en garra, deformidadesseas.

I Ulceras superficiales.Destruccin del espesor total de la piel.

II Ulceras profundas.Penetra piel, grasa, ligamentos pero sin afectarhueso. Infectada.

IIIlcera profunda msabsceso. (osteomielitis)

Extensa y profunda, secrecin, mal olor.

IV Gangrena limitada.Necrosis de una parte del pie o de dedos,taln, planta.

V Gangrena extensa.Todo el pie afectado; efectos sistmicos.


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PEDIS: Perfusion, extent/size, depth/tissue loss,

infection and sensation.

Clasificacin clnica de la infeccin del pie diabtico.The International Consensus on the Diabetic Foot.

Manifestaciones Clnicas de infeccin. Severidad de lainfeccin.

Grado PEDIS

Ausencia de heridas purulentas o cualquier manifestacin de infeccin. No Infeccin 1

Presencia de 2 o ms manifestaciones de inflamacin (pus, eritema, dolor,sensibilidad, calor o induracin), pero la celulitis/eritema se extiende menos de 2

cms alrededor de la lcera, y la infeccin se limita a la piel o al tejido celularsubcutneo; no hay otras complicaciones locales ni sistmicas

Leve 2

Infeccin en un paciente sin compromiso sistmico, metablicamente estableque tiene al menos una de las siguientes caractersticas: celulitis > 2 cms.,diseminacin linftica, diseminacin a travs de la fascia superficial, absceso detejidos profundos, gangrena, y compromiso de msculo, tendn, articulacin o

hueso.

Moderada. 3

Infeccin en un paciente con toxicidad sistmica o inestabilidad metablica:fiebre con escalofros, taquicardia, hipotensin, confusin, vmitos, leucocitosis,acidosis, hiperglicemia severa, azoemia.

Severa 4


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Clasificacin de Gary Gibbons

Leve Superficial, sin celulitis, sin afeccin sea.

Moderada. Profunda, con posible afeccin sea, entre 0 y 2 cm.perifricos de celulitis.

Grave.Profunda, con afeccin articular y sea, secrecinpurulenta, ms de 2 cm. perifricos de celulitis,probable cuadro sistmico.


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Clasificacin del Hospital General de Tampico.

Tipo delesin. Caractersticas.

FactorPredominante.

Datos clnicos.

A

Lesin superficial sin celulitis,sin presin sea. Angioptico Antecedentes de claudicacinintermitente, dolor en reposo,cambios de coloracin distal y/olinfangitis, flebitis, piel fra,pulsos disminuidos o ausentes,lceras muy dolorosas,gangrena seca sin infeccin.

B

Lesin profunda hasta con 2cm. Perifricos de celulitis ycompromiso seo probable.

Neurptico Alteraciones de la sensibilidad:hiperestesia, anestesia,disminucin de la sudacin,cambios en la forma del pie,reflejos alterados, callos,lceras duras indoloras,algunas de larga evolucin.

C

Lesin que incluye todos losplanos, ms de 2 cm perifricosde celulitis, secrecinpurulenta, reas denecrobiosis, hueso oarticulacin francamente

afectados con cambios de laestructura.

Mixto Abscesos profundos, sndromecompartimental, estados muyavanzados de necrosis, reasde gangrena, septicemia,desequilibrio metablico ycompromiso del estado general.


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EVALUACIN YDIAGNSTICO.


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ANAMNESIS.Antecedentes Personales Relacionados.

Hipertensin arterial.

Tabaco.

Dislipidemias.

Obesidad.


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Diabetes y sus complicaciones.

Tipo.

Aos de evolucin.

Tratamiento

seguido. Control

adecuado?.

Educacindiabetolgica?

Cardiopata.

Nefropata.

Retinopata.

Ulceraciones en elpie.

Enfermedad

vascular perifrica.Amputacin previa.

Neuropata.

ACV.

ADVERTENCIA DE PROBLEMAS EN EL PIE


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ADVERTENCIA DE PROBLEMAS EN EL PIEDIABETICO

Neuropata perifrica.Sntomas

SENSITIVOS: Parestesias dolorosas.

Prdida de la sensibilidad

trmica y dolorosa. Hormigueos, calambres o

sensacin de bandaajustada.

MOTORES: Inestabilidad en la marcha.

Debilidad muscular.

AUTONOMICOS: Disminucin de la sudacin

Signos

SENSITIVOS: Dficit (vibratorio y

propioceptivo, luego dolor y

percepcin de temperatura Hiperestesia

MOTORES: Reflejos disminuidos o

ausentes

Debilidad

AUTONOMICOS: Sequedad.

Tendencia a la

hiperqueratosis



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Enfermedad vascular perifricaSntomas

Frialdad en los pies.

Dificultad para lacicatrizacin de heridas.

Aparicin de pequeasescaras.

Claudicacinintermitente.

Dolor en reposo(nocturno).

signos Engrosamiento ungueal.

Prdida del vello deldorso del pie.

Atrofia del tejido celularsubcutneo.

Ulceras con malacicatrizacin.

Ulceras en sacabocados Rubor al bajar

extremidades y palidezcon la elevacin.

Necrosis franca.



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Infeccin.Sntomas

La infeccin en el piediabtico es pobre ensintomatologa y exige un

alto ndice de sospecha. Cambio de calzado.

Traumatismo.

Camina descalzo?

Manipulacin inexperta.

Escalofros.

Mancha en los calcetines.

Signos Fiebre. Taquicardia. Olor ftido.

Zonas con cambio decoloracin.

Eritema. Edema.

Linfangitis. Crepitacin. Supuracin.



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Musculoesqueltico

Sntomas

Cambio gradual en laforma del pie

Cambio repentino eindoloro en la forma delpie con edema, sintrauma previo

signos

Dedos en garra o en

martillo.

Acortamiento del ejeanteroposterior del pie.

Prominencia de lacabeza de losmetatarsianos.

Aumento de laconcavidad plantar.

Neuroartropata deCharcot.


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Inspeccin.

Hay que observar la deambulacin delpaciente, y si existen anomalas en lamarcha.

Examinar el calzado, si es el idneo y si semantiene en condiciones adecuadas.

Examinar el pie.


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Exploracin y abordaje prctico.PIE DIABTICO

Pulsos Perifricos.

Negativas

Descarta la Isquemiacomo causa primaria.

Pulsos ausentes

Isquemia.

Pruebas de Sensibilidad Pruebas de sensibilidad.

INFECCIN.

Positivas Positivas Negativas

EtiologaNeuroptica.

EtiologaTraumtica.

EtiologaIsqumica.

EtiologaNeuroisqumica

Pulsos presentes


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Valoracin de la enfermedad vascular.

Si disponemos deldispositivo realizamosun estudio mediante unDoppler.

El material necesariopara realizar laexploracin: El aparatocon su sonda, unmanguito de presin,gel de ultrasonidos yuna calculadora.


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Valoracin de la enfermedad vascular.

Colocamos el manguitode presin por encimadel tobillo y evitandocualquier rea ulcerada.

Se coloca suficiente gelde ultrasonidos sobre laarteria a estudiar yencendemos el aparato.Movemos la sonda consuavidad hasta queoigamos la seal con lamxima nitidez


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ndice Tobillo/Brazo o de Yao.

Se obtiene dividiendo la presin sistlica obtenida enel tobillo entre la presin sistlica en el brazo.

Se correlaciona con la clnica presente en laenfermedad vascular perifrica.

ITB >1.3 Calcificacin arterial segura.

ITB > 1.1 Calcificacin arterial probable.

ITB = 0.9-1.1 Normalidad.ITB < 0.9 Enfermedad vascular significativa.

ITB < 0.5 Enfermedad vascular severa.


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Exploracin Neurolgica bsica.

Sensibilidad protectoramediante filamentos deSemmes-Weinstein de5.07 10 gr.

Reflejo aquleo.


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Exploracin Neurolgica bsica.

Si el paciente es incapaz desentir el monofilamento cuandose doble, la sensacin de tactoha disminuido por debajo del

umbral de proteccin.

La falta de sensibilidad en 4 delos 10 sitios del test tiene un

97% de sensibilidad y un 83%de especificidad para identificarla prdida de la sensacinprotectora.


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TRATAMIENTO.


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Tratamiento.

El tratamiento por un equipo multidisciplinario esel mtodo ms efectivo para alcanzar resultadosfavorables en una poblacin de alto riesgo.

El primer escaln diagnstico y teraputico alque acude el paciente con pie diabtico es al dela asistencia primaria. All se debe detectar lapresencia de la lesin y el factor patognicoimplicado en la produccin de la misma.


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Tratamiento.

Pie diabtico no equivale a pie isqumico. Atribuira la falta de riego todas las ulceraciones en el piepuede conducir a actitudes fatalistas, falta deconfianza en los resultados y amputaciones

innecesarias.

El tratamiento postural, reposo, miembroselevados y descargar de presin la zona ulcerosa

tienen tanta importancia como una curacin bienrealizada.


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Tratamiento

Desbridamiento quirrgico del tejidonecrtico o de fragmentos seos infectados.

La infeccin debe ser diagnosticadaprecozmente. Es la clave para evitar lasamputaciones. Todos los signos de infeccinhan de ser tenidos en cuenta y valorados deforma evolutiva.

M j di


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Manejo medico. Mantener normoglucemia en cualquier condicin.

Variable. Grado de controlBueno. Aceptable. Malo.

Glicemia

Ayuno 80 a 115 116 a 140 Ms de 140

2 h post prandial 80 a 140 141 a 180 Ms de 180

Hemoglobina Glicosilada (%)

HbA1 Menos de 8 8.1 a 10 Ms de 10

HbA1c Menos de 6.5 6.6 a 7.5 Ms de 7.5

Glucosuria 0 Menos de 5 g/L Ms de 5 g/L

Cetonuria 0 0 Presente

Alimentacin balanceada y ejercicio. Dieta de 20 a 40 Kcal./Kg. de peso:

55 a 60 % de carbohidratos complejos.

10 a 20 % de protenas.

El resto de grasas: no ms del 30 %.

Por lo menos 35 g. de fibra al da.


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Manejo medico.

Hipoglucemiantes orales. Siempre son complemento de la alimentacin, no para

suplirla.

Conviene iniciarlos al tener glicemias arriba de 250

mg/dl. Evitar las dosis txicas:

Tolbutamida: 3g.

Clorpropamida: 500 mg.

Glibenclamida: 20 mg.

Glipicida: 30 mg.

Metformina: 3 g.


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Manejo medico

Insulina. Reservada cuando no se alcancen valores

aceptables con dieta y con hipoglicemiantes

orales, se emplea de manera transitoria. Usualmente se emplean entre 0.5 y 1.2 UI por kg

peso por da.

Inicio con 10 a 15 UI diarias y se incrementa de 2

a 3 UI por da.


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Tratamiento.

Ungento de Ketanserina (sufrexal gel) enulceras Wagner 1,2,3.

Sobrenadante plaquetario. (factor decrecimiento).

Piel cultivada (Dermagraft) Gel y apositos Hidrocoloides.Alginato de calcio. Pentoxifilina. Teraputica con Oxgeno Hiperbrico

(Wagner 3, 4): para elevar la tensin de O2 porarriba de 30 mmHg en el tejido cicatricial.


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Tratamiento.

Tratamiento del Dolor:AINES: ketorolac, naproxeno,

Indometacina, Diclofenac, Piroxicam, ASA.

Narcticos Dbiles: Tramadol, Codena,Dextropropoxifeno.Anticonvulsivantes: Carbamacepina,

Difenilhidantoina, Valproato de Mg.

Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina,nortriptilina.


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Antibiticos.

Para infecciones leves: (oralespreferentemente). Dicloxacilina 500 mg vo c/6h.

Clindamicina 600 mg vo c/8h. Cefalexina 0.25-0.5 gr vo c/8h.

TMP-SMZ 2 tab vo c/12h.

Amoxicilina/Ac. Clavulnico 2000/125 vo c/12h.

Levofloxaxina 750 mg vo c/dia Minociclina 100mg vo c/12h.


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Antibiticos.

Para infecciones moderadas: (oral o parenteral,basndose en estado clnico y frmaco seleccionado) Amoxicilina/Ac. Clavulnico. Levofloxacina. Cefoxitina 1gr iv/im c/8h 2gr iv/im c/4h.

Ceftriaxona . Ampicilina/Sulbactam. Linezolid 600mg vo/iv c/12h. (con o sin aztreonam 2gr iv c/8h) Daptomicina 6mg x kg iv c/24h (con o sin aztreonam) Ertapenem 1 gr iv c/24h Cefuroxima (0.75-1.5gr iv/im c/8h) + Metronidazol. Ticarcilina / clavulanato 3.1 gr iv c/4-6h. Piperacilina / Tazobactam 3.375 gr iv c/6h

Levofloxacina o Ciprofloxacina + Clindamicina.


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Antibiticos.

Para infecciones severas: (Intravenoso).Piperacilina / Tazobactam 3.375 gr iv c/6h

4.5 gr iv c/8h.

Levofloxacina (750 mg iv c/dia) ciprofloxacina ( 400 mg iv c/12h) +Clindamicina (600-900 mg iv/im c/8h).

Imepenem + cilastatina 0.5 gr iv c/6h.

Vancomicina (1 gr iv c/12h) + ceftazidima1-2 gr iv/im c/8-12h (con o sinMetronidazol).

Antibiticos. (Sanford 2007)


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Antibiticos.(Sanford 2007)DIAGNOSTICO ETIOLOGA. TRATAMIENTO SUGERIDO.

Ulcera con inflamacin,

sin infeccin.

Flora normal de la piel. Control de glicemia, educacin, NO ATB.

Leve: tamao pequeo(2cm coninflamacion extensahasta la fascia

Polimicrobiano:

S. areus, S. agalactiae(gpo B), S. pyogenes,coliformes.

_________________

Control glicemia, estudios vasculares noinvasivos.

TMP-SMZ 1 tab. 2v/da.

Minociclina 100mg vo c/dia

Amoxicilina/A. Clavulanico 2000/125mg 2v/da.

Severa: piel, t. sub-cutneo, hueso.Inflamacin, fiebre,

neutrofilia.

Control glicemia, desbridacin. ATB EV:

Imipenem 0.5 g c/6 hrs.

Meropenem 1 g c/8 hrs.

Ertapenem 1 g c/dia

PIP/TZ 4.5 g c/8 hrs.

Combinado con:

Vancomicina 1 g c/12 hrs.

Linezolid 600 mg c/12 hrs.


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Tratamiento. Manejo Quirrgico.

Control de la infeccin localizada.

Desbridamiento suficiente de tejido desvitalizado.

Provisin de un ambiente adecuado para lacicatrizacin de las heridas.

Administracin de antibiticos.

Modificacin de la superficie plantar que carga elpeso.

Manejo Quirrgico


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Manejo Quirrgico.

Amputaciones: Menores: digital, transmetatarsiana, Syme. Mayores: Infracondilea, Supracondlea.

Las amputaciones distales cursan con una mejor

rehabilitacin y pronstico. Amputaciones mayores solo en caso de sepsis

incontrolable o como medida heroica. De los pacientes con pulsos palpables 85%

desarrolla una cicatrizacin adecuada con unaamputacin digital. Revascularizacin en casos de isquemia bien

documentada con Doppler.


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Desbridacin adecuada.

Desbridacin adecuada y Drenaje de


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Desbridacin adecuada y Drenaje deabscesos


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Soporte adecuado.

Tratamiento de la enfermedad vascular perifrica


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Tratamiento de la enfermedad vascular perifrica.

El Cirujano Vascular Preferencia por las arterias

infrageniculares y por respetarlas arterias del pie.

Esta permeabilidad de lasarterias del pie permiterevascularizaciones distalesexitosas y constituyen uno de losfundamentos ms importantesen la ciruga de salvamento del

pie diabtico.No es raro encontrar un pacientediabtico con lesiones en el pie yque presenta un excelente pulsopoplteo.

Tratamiento de la enfermedad vascular


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Tratamiento de la enfermedad vascularperifrica. El Cirujano Vascular

Si se mantiene un estrecho controlcardiovascular perioperatorio del paciente,las tcnicas de revascularizacin pueden sertan seguras como una amputacin mayor,menos costosas y aportar una significativacalidad de vida al paciente diabtico.

T i d l f d d l


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En el diabtico pueden ser realizadas lasmismas tcnicas de revascularizacion,angioplastias o reconstrucciones, que en el no-diabtico con similares resultados. Esto incluyeel sector aortoiliaco y el sector infrainguinal conpuentes femoropoplteos, ya sean supra oinfrageniculares, o puentes distales a los vasosinfrapoplteos.

Tratamiento de la enfermedad vascular


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La tasa de permeabilidad de los injertos essimilar en el diabtico que en el no-diabtico.El factor principal que determina lapermeabilidad es el tipo de material utilizado

para el injerto. La vena autloga es el mejorinjerto comparado con otros tipos, yhabitualmente se emplea la vena safena.

El factor negativo ms importante para lapermeabilidad, aparte del material empleado,es la persistencia del hbito de fumar.


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Correccin de las deformidades


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Correccin de las deformidades.El ortopeda.

Esta ciruga profilctica puedeser realizada con gran seguridad,y aunque cuando el paciente hapresentado ulceracin previatiene mayor tasa de infeccin,

cuando no existe tal antecedente,presentan la misma tasa deinfeccin que en el no diabtico.

Resulta de suma importancia que

la intervencin sea realizada enausencia de enfermedad vascularperifrica o cuando esta se hayacorregido mediante las tcnicasadecuadas.

Reconstruccin de partes blandas


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Reconstruccin de partes blandas.

El cirujano plsticoA veces en el pie diabtico se producen grandes

prdidas tisulares consecuencia de la patologapropia o de los grandes desbridamientos que aveces son necesarios realizar.

Se ha demostrado un porcentaje importante dexitos mediante la utilizacin de colgajosinjertados mediante tcnicas microvasculares.

Estos injertos adems de cubrir la prdidatisular, producen una mejora en el resto del piedebido al incremento de la vascularizacin yoxigenacin regional.

Diabtico con lesin en el pie.


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Limpiar, desbridar y examinar la herida.Determinar la profundidad y compromisode los tejidos.Valorar la neuropata y deformidad del pie.Valoracin de la isquemia.Valorar la presencia de inflamacin.

Infeccin?

Manejo de pie diabticoinfectado. (Alg.2)

Asegure un adecuado cuidado de laherida.Elimine presin local del pie.Asegure un adecuado calzado.Optimizar el control glicemico.No usar antibiticos.Control con especialista.

Reevaluar el manejo de la lesin.Revisar el cuidado del paciente desu lesin.Re-evaluar presencia de infeccin.Re-evaluar estado vascular.Considerar Rx de pie.

Esta sanando?

Monitorizar hasta sucuracin.Reforzar prevencin

SI

NO

NOSI

Valorar severidad de lainfeccin.

Desbridar y examinar la herida.Obtener muestras apropiadas para cultivos.


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Rx del pie.Examinar co-morbilidad.Valorar status psicosocial.

Es necesaria lahospitalizacin?

Estabilizacin medica del paciente.Valorar necesidad de ciruga.Tomar cultivos.Considerar exmenes especiales deimgenes.Iniciar terapia antibitica emprica(usualmente parenteral).Monitoreo continuo del paciente.

Mejora delainfeccin?

p p pPrescribir un rgimen apropiado de curacin dela herida.Iniciar tratamiento emprico con antibiticosorales.Re-evaluar en 3 a 5 das (o antes si empeoraclnicamente)Establecer interconsultas necesarias.

Re-evaluar rgimen antimicrobiano; considerar unmenor espectro, menor costo y con mejor coberturapara cada agente (si es posible).Evaluar rgimen de curacin de la lcera.Evaluar alta.Controles en 1 a 2 semanas.

Mejora dela

infeccin?

Manejo deinfecciones conpobre respuesta altratamiento. (Alg.3)

SI

NO

SI

NOSI

NO

Pobre respuesta al Tratamiento.


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Se obtuvieron adecuadasmuestras para cultivos?

AdecuadaPerfusin?

Ha sido optimizado elestatus metablico y

el cuidado de la

herida?

Son cubiertos todos lospatgenos por los

antibiticos?

El manejoquirrgico fue

adecuado?

Obtener muestras adecuadas poraspiracin curetaje o biopsia.

Cambiar el rgimen para cubrir todoslos microorganismos aislados.

Re-evaluacin por cirujano especialistapara procedimientos ms avanzados.

Corregir desequilibrios metablicos.Re-evaluar rgimen de curaciones.Reducir edema de los miembros.Considerar tratamientos coadyuvantes:

(Oxgeno hiperbrico)

Evaluacin por cirujano vascular.Mtodos diagnsticos.Considerar revascularizacin de laextremidad.

Continuar antibiticoterapia.Considerar amputacin

NO

NO

NO

NO

NO

SISI

SI

SI

SI

SI


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Lo ms importante, laprevencin y un adecuado

cuidado de los pies.

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