Arteriopatía periférica

DIABETES

Arteriopatía periférica

DIABETES

Magda Bundó VidiellaMédico de familia. Centro de Salud Ronda Prim (Mataró 7). Mataró (Barcelona)

María Pilar Vela OrúsCirujana vascular. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo (Vizcaya)

Arteriopatía periférica

• La arteriopatía periférica es una de las manifestaciones clínicas de la enfermedad aterosclerótica, junto con la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular.

• La formación de placas de ateroma en la pared de las arterias de las extremidades inferiores provoca la disminución de la luz arterial, lo que dificulta la llegada de sangre oxigenada a los tejidos.

Placa de ateroma

Cardiopatía isquémica

Accidente cerebrovascular

Prevalencia de la arteriopatía periférica

Afecta al 20 % de las personas de > 70 años de edad y al 4-12 % de la población de entre 55 y 70 años

• Mayor prevalencia en hombres.

• Aumenta a medida que aumenta la edad.

• Más prevalente en presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente el tabaco.

• Más prevalente en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular.

• Los pacientes con diabetes presentan una enfermedad de aparición más temprana, afectación más difusa y más distal con peor pronóstico.

Importancia de la arteriopatía periférica

1. Los pacientes con arteriopatía periférica presentan un elevado riesgo cardiovascular.

2. La arteriopatía periférica sintomática produce una disminución de la calidad de vida.

3. En fases avanzadas, esta enfermedad puede causar gangrena y amputación.

Arteriopatía periférica

Diagnóstico (1/3)

ANAMNESIS

• Claudicación intermitente• Dolor en reposo

La mayoría de los pacientes no presentan clínica o refieren una clínica atípica o únicamente debilidad en relación con el ejercicio físico.

• Inspección de los pies: cambios tróficos de la piel y de las uñas. Color y temperatura

• Palpación de pulsos periféricos

• Índice tobillo-brazo

EXPLORACIÓN FÍSICA

Criqui MH, et al. Circulation 1985;71:516-22.

Diagnóstico (2/3)

Sensibilidad

20-30 %Especificidad

96-99 %

Sensibilidad: verdaderos positivos / verdaderos positivos

+ falsos negativos.

Especificidad: verdaderos negativos / verdaderos negativos

+ falsos positivos.

Claudicación intermitente

Dolor en reposo. Isquemia crítica

ADA. Diabetes Care 2017;40 (Suppl 1).

• En este asunto existe controversia, ya que muchos pacientes con diabetes y arteriopatía periférica debutan directamente con isquemia crítica (entendida como dolor en reposo o lesiones troficas) sin síntomas de claudicación intermitente previa. Esto se cree que es debido, en parte, a la neuropatía periférica asociada y a que están afectados, sobre todo, los vasos más distales de la extremidad. Ante una obstruccion más proximal (arterias ilíacas o femoral superficial), la clínica va a ser de claudicación porque se establecen redes colaterales de ayuda, pero si están afectadas las arterias terminales más distales el resultado suele ser directamente la necrosis de los tejidos.

• Es preciso desterrar la idea de que la evolución de la enfermedad es un continuo desde la claudicación a la necrosis y la amputación. Solo el 4 % de los pacientes con claudicación desarrollarán isquemia crítica y acabarán en amputación, pero la claudicación sigue siendo un excelente marcador de riesgo cardiovascular.

Ludbrook J, et al. Br Med J 1962;1:1724-6. Comas A, et al. Aten Primaria 1998;22:100-4.

Diagnóstico (3/3)

è interobservador: κ= 0,20-0,47

è intraobservador: κ= 0,52-0,76

Pulsos periféricos

Tibial posterior: 0,2 %

Pulsos ausentes

(congénito)

Pedio: 8,7 %

Concordancia

Índice tobillo-brazo (1/3)

Winsor T. Am J Med Sci 1950;220:117-26.

PAS tobillo (más elevada)

PAS braquial (brazo control)

ITB: índice tobillo-brazo; PAS: presión arterial sistólica

ITB ≤ 0,90

Aboyans V, et al. Circulation 2012;126:2890-909.

• Preciso

• Exacto

• Fiable

• Reproducible

• Válido

• Barato

• Simple

• Objetivo

• No invasivo

• De fácil realización

Índice tobillo-brazo (2/3)

¿Es el ITB un buen

instrumento?

Valores del ITB entre 0,91 y 0,99 se consideran borderline.

0,91-1,39 ≥ 1,40

Sugestivo de normalidad

Sugestivo de calcificación

Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44-122.

El índice ITB se deberá realizar siempre que se sospeche presencia de arteriopatía periférica:

Presencia de dolor en extremidades inferiores

en relación con el ejercicio físico.

Ausencia de uno o más pulsos periféricos.

Índice tobillo-brazo (3/3)

DOPPLER ITB

< 0,90

Sugestivo de arteriopatía periférica

EXPLORACIÓN FÍSICA

Recomendaciones de la ADA en el paciente con diabetes (1/2)

ADA. Diabetes Care 2017;40 (Suppl 1).

• La arteriopatía periférica es más prevalente entre los pacientes con diabetes, presenta una evolución más agresiva y tiene peor pronóstico que entre la población no diabética.

• La ADA aconseja revisar los pies a todos los pacientes diabéticos como mínimo una vez al año con el objetivo de identificar los factores de riesgo del pie diabético y poder realizar prevención.

Recomendaciones de la ADA en el paciente con diabetes (2/2)

ADA. Diabetes Care 2017;40 (Suppl 1).

Cribado de la arteriopatía periférica

Anamnesis:

dolor o debilidad en las extremidades

inferiores en relación con el ejercicio físico.

Palpación de pulsos periféricos.

✓ Valorar la

posibilidad de calcular el ITB, ya

que muchos pacientes con

arteriopatía periférica no

presentan clínica.

✓ ✓

1. El ITB en reposo se utilizará para realizar el diagnóstico de arteriopatía periférica en pacientes con anamnesis o exploración sugestivas.

Recomendación clase I/nivel de evidencia B • Claudicación intermitente, síntomas en las extremidades inferiores en relación

con el ejercicio, dolor en reposo.

• Ausencia de pulsos periféricos, soplo femoral, úlceras en extremidades

inferiores que no curan, gangrena.

Guías de la AHA/ACC (2016) (1/2)

2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary

A report of the American College or Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Gerhard-Herman MD, et al. Circulation 2017;135(12):e686-e725.

2. Es apropiada la realización del ITB en reposo en los pacientes asintomáticos y con exploración normal, pero con riesgo aumentado de padecer arteriopatía periférica

Recomendación clase IIa/nivel de evidencia B • Edad ≥ 65 años.

• Edad entre 50 y 64 años con un factor de riesgo de aterosclerosis.

• < 50 años con diabetes mellitus y un factor de riesgo de aterosclerosis adicional.

• Pacientes con otros territorios arteriales afectados.

3. La medición del índice dedo-brazo está indicada en los pacientes en los que se sospeche arteriopatía periférica y el ITB sea ≥ 1,40.

Recomendación clase I/nivel de evidencia B

Guías de la AHA/ACC (2016) (2/2)

2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary

A report of the American College or Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Gerhard-Herman MD, et al. Circulation 2017;135(12):e686-e725.

Recomendaciones del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)

• Anamnesis y palpación de pulsos como mínimo una vez al año.

• En todo paciente con diabetes que presente una úlcera, es necesario descartar arteriopatía periférica.

• Se derivará a un segundo nivel (unidad de pie diabético o servicio de cirugía vascular) de forma preferente a un paciente con un ITB < 0,5, que sea sintomático.

• Se valorará la derivación a un segundo nivel de pacientes con úlceras de más de 6 semanas de evolución que no se hayan cerrado con un tratamiento correcto.

Criterios de derivación

✓ Si el paciente presenta un ITB entre 0,90-0,70 sin clínica, no es necesaria la derivación a un segundo nivel.

✓ Serán derivados para valoración los pacientes con claudicación intermitente o cuando sean precisas otras exploraciones complementarias.

Urgente• Dolor en reposo

sugestivo de arteriopatía periférica

• Frialdad o palidez cutánea acompañada de lesiones tróficas

• Úlcera isquémica infectada

• Gangrena

Preferente• Claudicación

intermitente de < 1 mes de evolución

• Empeoramiento brusco de la claudicación intermitente

• ITB < 0,50• Úlcera isquémica

Tratamiento: objetivos

1. Prevenir la progresión de la arteriosclerosis sistémica y su morbimortalidad asociada.

2. Mejorar la capacidad funcional de los pacientes sintomáticos: mejorar la calidad de vida.

3. Prevenir la amputación.

• Cambios en el estilo de vida: alimentación, ejercicio físico y control del sobrepeso.

• Control de todos los factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, etc.), en especial el tabaco.

• Prescripción de estatinas independientemente de los niveles de c-LDL. • Control metabólico de la diabetes mellitus (en pacientes con diabetes). • En los pacientes sintomáticos: objetivos de control secundario,

antiagregantes plaquetarios, ejercicio físico a poder ser supervisado y cirugía cuando esté indicada.

Objetivos

Tratamiento: ejercicio físico

Gardner AW. JAMA 1995;274:975-80.Leng GC. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2 CD000990

Un programa de:• 3 días por semana,• 35-50 minutos/día,• 6 meses

mejora la distancia total caminada un 100-150 %.

Tratamiento: cirugía

Hirsch AT, et al. Circulation 2006;113:463-654.

Las intervenciones quirúrgicas están indicadas en los pacientes que padecen una incapacidad significativa que limita su estilo de vida, que no han respondido al tratamiento con ejercicio y/o fármacos y que tienen una razonable probabilidad de mejorar sus síntomas.

La cirugía no actúa sobre las causas, sino

sobre las consecuencias.

Conclusiones

• Los pacientes con arteriopatía periférica presentan un elevado riesgo cardiovascular y de amputación de las extremidades inferiores. En pacientes diabéticos, el riesgo de amputación es mayor que en los no diabéticos.

• La presencia de calcificación en la capa media arterial puede dificultar el diagnóstico de arteriopatía periférica mediante el ITB en los pacientes diabéticos. El resultado obtenido deberá ser valorado conjuntamente con la clínica y la exploración del paciente.

• El diagnóstico de arteriopatía periférica permite iniciar el tratamiento (control de los FRCV, antiagregantes plaquetarios y ejercicio físico) y determinar el momento de la derivación del paciente a un segundo nivel.