Lampiran I.

KUESIONER PRESURVEY

I. PENGETAHUAN MENGENAI MENCUCI TANGAN

1. Air apa yang anda gunakan untuk mencuci tangan?

a. Air bersih yang mengalir

b. Air bersih yang ditampung

c. Air apa saja

2. Sabun apa yang sebaiknya digunakan untuk mencuci tangan?

a. Sabun khusus untuk mencuci tangan

b. Sabun apa saja

c. Tidak memakai sabun

3. Apa langkah pertama mencuci tangan yang baik dan benar?

a. Mengoleskan tangan dengan sabun

b. Membasahkan tangan dengan air bersih

c. Mengusap telapak tangan dari kotoran

4. Kapan saja anda harus mencuci tangan?

a. Sebelum makan, sesudah buang air, sebelum memegang bayi, sesudah

menceboki bayi, sebelum menyiapkan makanan.

b. Sebelum makan, sesudah buang air, sesudah menceboki bayi, sebelum

menyiapkan makanan.

c. Sebelum makan, sesudah buang air, sesudah menceboki bayi.

5. Berapa langkah mencuci tangan yang baik dan benar menurut WHO?

a. 5

b. 7

c. 11

98

6. Apa dampak dari tidak mencuci tangan dengan baik dan benar?

a. Diare

b. Darah tinggi

c. Demam berdarah

Indikator Penilaian :

1. Jika jawaban BENAR nilai : 2

2. Jika jawaban SALAH nilai : 1

Total :

Jumlah total 9 -- 12 : Pengetahuan BAIK

Jumlah total 5 – 8 : Pengetahuan CUKUP

Jumlah total 1-- 4 : Pengetahuan KURANG

II. SIKAP MENCUCI TANGAN

1. Apakah menurut anda mengelap tangan saja sudah cukup sebelum makan?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda yakin akan terhindar dari kuman setelah mencuci tangan ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda perlu menanamkan perilaku cuci tangan sejak dini?

a. Ya

b. Tidak

99

Indikator Penilaian :

a. Jika jawaban YA nilai : 1

b. Jika jawaban TIDAK nilai : 0

IV. PERILAKU MENCUCI TANGAN

1. Apakah anda mencuci tangan sebelum anda makan?

c. Ya

d. Tidak

2. Apakah anda mencuci tangan setelah BAB?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda mencuci tangan sebelum memegang bayi?

a. Ya

b. Tidak

Indikator Penilaian :

e. Jika jawaban YA nilai : 1

f. Jika jawaban TIDAK nilai : 0

100

Lampiran II.

KUESIONER

PERILAKU MENCUCI TANGAN

IDENTITAS RESPONDEN

g. Nama :

h. Umur :

i. Alamat :

j. Pendidikan :

k. Pekerjaan :

4. PERILAKU MENCUCI TANGAN

1. Apakah anda mencuci tangan sebelum anda makan?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda mencuci tangan setelah BAB?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah anda mencuci tangan sebelum memegang bayi?

a. Ya

b. Tidak

Indikator Penilaian :

1. Jika jawaban YA nilai : 1

2. Jika jawaban TIDAK nilai : 0

101

NO.

RESPONDEN

II. PENGETAHUAN MENGENAI MENCUCI TANGAN

4. Menurut anda air apa yang baik digunakan untuk mencuci tangan?

a. Air bersih yang mengalir

b. Air bersih yang ditampung

c. Air apa saja

5. Menurut anda sabun apa yang sebaiknya digunakan untuk mencuci tangan?

a. Sabun khusus untuk mencuci tangan

b. Sabun apa saja

c. Tidak memakai sabun

6. Langkah pertama mencuci tangan yang baik dan benar adalah?

a. Oleskan sabun

b. Basahkan tangan dengan air bersih

c. Bersihkan telapak tangan

7. Menurut anda, diwaktu kapan saja anda harus mencuci tangan?

a. Sebelum makan, sebelum memegang bayi, setelah BAB

b. Sebelum makan, sebelum memasak, sebelum memegang bayi, setelah BAB

c. Sebelum makan, sebelum memasak, sebelum memegang bayi, setelah

BAB, sesudah menceboki bayi

102

8. Menurut anda ada berapa langkah mencuci tangan yang baik menurut WHO?

a. 5

b. 7

c. 11

9. Menurut anda, jika anda tidak mencuci tangan, kemungkinan anda akan mengalami

penyakit?

a. Diare

b. Darah tinggi

c. Demam berdarah

Indikator Penilaian :

Jika jawaban BENAR nilai : 2

Jika jawaban SALAH nilai : 1

Total :

Jumlah total 7 - 12 : Pengetahuan BAIK

Jumlah total 1 – 6 : Pengetahuan BURUK

III. PENDIDIKAN

10. Pendidikan terakhir bapak/ibu ?

a. Tidak pernah sekolah

b. SD/ Sederajat

c. SLTP/Sederajat

d. SLTA/Sederajat

103

e. Akademi/Diploma

f. Perguruan Tinggi

Indikator Penilaian : a : 1 b : 2 c : 3 d : 4 e: 5 f : 6

Total :

Jumlah total 1-3: pendidikan RENDAH

Jumlah total 4-6: pendidikan TINGGI

IV. TINGKAT EKONOMI

11. Berapa penghasilan bapak/ibu (keluarga) perbulan ?

a. < 2.442.000

b. > 2.442.000

Indikator penilaian : a : 0 b : 1

Total :

Jumlah total 0 : Tingkat Ekonomi RENDAH

Jumlah total 1 : Tingkat Ekonomi TINGGI

V. KETERSEDIAAN FASILITAS AIR BERSIH

12. Apakah terdapat air bersih untuk mencuci tangan ?

a. Ada

b. Tidak Ada

Ket : Jika jawaban anda A silahkah menjawab nomor 13

Jika jawaban anda B tidak perlu menjawab nomor 13

104

13. Apakah air bersih tersebut dalam keadaan mengalir ?

a. Ada

b. Tidak Ada

Ket : Jika jawaban anda A silahkah menjawab nomor 14

Jika jawaban anda B tidak perlu menjawab nomor 14

14. Apakah terdapat sabun khusus cuci tangan ?

a. Ada

b. Tidak Ada

Indikator Penilaian :

Jika jawaban YA nilai : 1

Jika jawaban TIDAK nilai : 0

Total :

Jumlah total 2-3: Fasilitas TERDAPAT FASILITAS

Jumlah total 0-1: FasilitasTIDAK TERDAPAT FASILITAS

VI. PERAN PETUGAS KESEHATAN

15. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan mengenai cara mencuci

tangan yang baik dan benar?

a. Ya

b. Tidak

16. Apakah petugas kesehatan pernah mengunjungi rumah anda untuk memantau anda

mencuci tangan?

a. Ya

b. Tidak

105

17. Apakah petugas kesehatan mendukung dan mengingatkan anda untuk mencuci

tangan?

a. Ya

b. Tidak

Indikator penilaian :

Jika jawaban YA nilai : 1

Jika jawaban TIDAK nilai : 0

Total :

Jumlah total 1-3 : Petugas Kesehatan BERPERAN

Jumlah total 0 : Petugas Kesehatan TIDAK BERPERAN

VII. PERAN TOKOH MASYARAKAT SETEMPAT

18. Apakah tokoh masyarakat (guru, ulama, atau kyai) pernah melakukan penyuluhan

mengenai cara mencuci tangan yang baik dan benar?

a. Ya

b. Tidak

19. Apakah tokoh masyarakat (guru, ulama, atau kyai) pernah mengunjungi rumah anda

untuk memantau anda mencuci tangan?

a. Ya

b. Tidak

20. Apakah tokoh masyarakat (guru, ulama, atau kyai) mendukung dan mengingatkan

anda untuk mencuci tangan?

a. Ya

b. Tidak

106

Indikator penilaian :

Jika jawaban YA nilai : 1

Jika jawaban TIDAK nilai : 0

Total :

Jumlah total 1-3 : Tokoh Masyarakat BERPERAN

Jumlah total 0 : Tokoh Masyarakat TIDAK BERPERAN

107

Lampiran III. Checklist

CARA MENCUCI TANGAN YANG BAIK DAN BENAR MENURUT WHO

NO

KEGIATAN YA TIDAK

1. Mencuci tangan dengan air mengalir.2. Membasuh seluruh pergelangan tangan, punggung tangan sampai

ujung jari dengan air mengalir.3. Mengambil sabun secukupnya.4. Meratakan sabun dengan kedua telapak tangan sampai berbusa.5. Menggosok-gosok kedua telapak tangan .6. Menggosok punggung tangan kanan dengan tangan kiri dan

sebaliknya (bergantian )7. Menggosok sela-sela jari tangan kanan dengan tangan kiri dan

sebaliknya (bergantian)8. Membersihkan buku-buku jari dengan mengatupkan kedua jari

tangan kanan dan kiri (bergantian).9. Menggosok ibu jari dengan cara , ibu jari kanan berputar dalam

genggaman tangan kiri dan sebaliknya (bergantian)10. Meletakkan ujung jari tangan kanan ke telapak tangan kiri

kemudian gosok perlahan secara memutar dan sebaliknya (bergantian).

11. Membilas kedua tangan dengan air mengalir sampai bersih.12. Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih dan kering.

KETERANGAN :

* Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban YA jika Responden Melakukannya dan

* Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak Melakukannya

Indikator Penilaian :

1. Jika jawaban YA nilai : 1

2. Jika jawaban TIDAK nilai : 0

Total Kuisioner + check list perilaku :

Jumlah total 8 - 15 : Perilaku BAIK

Jumlah total 0 - 7 : Perilaku BURUK

108