- reumatoidni artritis, - ankilozantni spondilitis, - lokalizirane neinfektivne upale lokomotornog aparata, - lokalizirane bakterijske upale mekih tkiva, - septični artritis, - osteomijelitis, - tuberkuloza kostiju i zglobova.

1

4. Upale lokomotornog aparata - autoimune i bakterijske

Autoimuna oboljenja lokomotoronog aparta: - autoimuna (reumatska) oboljenja lokalizirana su na

vezivnom tkivu cijelog tijela: zglobovi, mišići, koža, unutarnji organi, srce i krvne žile;

mogu biti sistemska i lokalna, - sistemska reumatska oboljenja sa dominantnom

lokomotornom simptomatologijom su: reumatoidni artritis i ankilozantni spondilitis.

- lokalna reumatska oboljenja su: artritisi, periartritisi, miofibrozitisi, tendinitisi, entezitisi, tendovaginitisi, burzitisi i sl.

2

Reumatoidini artritis

- arthritis rheumatoides (polyarhritis chronica primaria seu progressiva seu evolutiva, RA) je sistemska, kronična, progresivna upala mezenhimalnih tkiva u kojoj klinički dominiraju promjene na zglobovima,

- najčešće zahvaćene žene između 20. i 45.g., - uglavnom se radi o simetričnoj upali i hiperplaziji

sinovijalne ovojnice zglobova sa pojačanom sekrecijom, fibrozom kapsule, porozom kosti i hondrolizom; počinje sa šakama i stopalima, sljede laktovi, ramena, koljena i kukovi,

- etiologija je nerazjašnjena (poremećaj imunološkog stanja, hereditet, infekcija, alergija).

3

Patofiziologija: upala – sinovitis, eksudacija u

zglobove, hipertrofija sinovije stvaranje panusa koji sa periferije pritišće zglob, oštećuje

hrskavicu i formira priraslice, subhondralna osteoporoza, granulaciono tkivo razara kost i

hrskavicu, fibrozna i koštana ankiloza sa

destrukcijom kosti, zglobna tijela spojena panusom.

4

Klinička slika: - početak bolesti neprimjetan i nekarakterističan,

lagana progresija sa periodima egzacerbacije i remisije, nastale promjene ireverzibilne,

- ne skraćuje trajanje života ali smanjuje njegov kvalitet, posebno pokretljivost šaka i nogu,

- jutarnja ukočenost obje šake je prvi siguran znak (osjećaj ukočenosti i teške pokretljivosti prstiju, traje i po nekoliko sati, prestaje razgibavanjem), kasnije slijedi progresija ka kontrakturi šaka u položaju ulnarne devijacije,

- od velikih zglobova uglavnom su simetrično zahvaćena koljena, kukovi, ramena, laktovi, (bol, otok, deformacije, funkcionalna slabost);

5

Otok koljena i burze olekrani u akutnoj fazi bolesti, Th. punkcija, NSAIS, led, zavoj, mirovanje. Punkcija na mjestu najjače fluktuacije 6

Čvornata zadebljanja i deformacije malih zglobova šaka i koljena u kroničnoj fazi bolesti. Na šakama vidljivi Heberdenovi i Bouchardovi čvorići.

7

- upaljene tetivne ovojnice komprimiraju prolazeće nerve (sindrom karpalnog kanala), - potkožni čvorići u blizini zahvaćenih zglobova na mjestima izloženim pritisku, obično na proksimalnim i distalnim interfalangealnim zglobovima (Heberdenovi i Bouchardovi čvorići), - u mišićima i tetivama takvi čvorići dovode do atrofije i deformiteta, - burze pokazuju kronične upalne promjene, - osteopenija u blizini zahvaćenih zglobova, - vaskulitis mišića, kože i nervnih ovojnica, iritis, pleuritis, peptički ulkus.

8

- laboratorijski nalazi: ubrzana SE, CRP, a Le u fiziološkim granicama, hiperkromna anemija i disproteinemija, ukupni proteini nisu smanjeni,

- sinovijalna tečnost bistra ili lagano zamućena sa ↑Le i ↓mucina, pozitivan reuma faktor – RF kod 80% bolesnika,

- RTG pokazuje jukstaartikularnu (uz zglobove) osteoporozu malih zglobova na obje šake simetrično, a kasnije i deformaciju zglobova.

9

Osteoporoza dugih kostiju šaka neposredno uz zglob (meta i epifizarni dio) – jukstaartikularno, dok dijafizarni dio ima normalan denzitet kosti. Deformacija zglobova, čak i do subluksacija. 10

11

Korelacija kliničkog, RTG i intraoperativnog nalaza kod pacijenta sa RA šaka.

RTG nalaz RA kuka: osteoporoza, suženje pukotine, odsustvo znakova OA.

12

Suženje gornje vratne kičme zbog panusa atlantoaksijalnog zgloba.

13

Dijagnostički kriteriji:

1. jutarnja ukočenost, 2. bol pri pokretu u zglobu, 3. otok zgloba najmanje 6 sedmica, 4. otok drugog zgloba manje od 3 mjeseca, 5. otok simetričnog istoimenog zgloba, 6. potkožni čvorići, 7. rendgenološki nalaz, 8. pozitivan test hemaglutinacije, 9. oskudan precipitat mucina u sinov. tečnosti, 10. tipičan patološki izgled sinovijalne membrane, 11. tipičan histološki izgled potkožnih čvorića.

Klasični oblik RA kad bar 7 kriterija traje 6 nedjelja.

14

Slična stanja koja se razlikuju od klasičnog RA: - juvenilni kronični artritis: progresivna reumatska

upala zglobova djece praćena hepatospleno-megalijom i povećanjem limfnih čvorića, liječi se kao RA,

- senilni reumatoidni artritis: brzo počinje i to u starijoj dobi na velikim zglobovima, otporan na th, - Feltey-ev sindrom: simetrične upale zglobova,

povećana slezena, leukopenija, liječenje kao RA, splenektomija,

- Sjögren-ov sindrom: afekcija suznih žlijezda i slinovnica, sa ili bez RA, th. antibioticima i steroidima,

15

- Reiter-ov sindrom: uretritis, konjuktivitis i artritis, liječenje kao RA i antibiotici,

- psorijatični artritis razlikuje se od RA jer: nema destruktivnog panusa, rano nastaje upala tetivnih ovojnica pa je cijeli prst odebljao (sausage finger), promjene na koži često godinama prethode onima na zglobu, muškarci češće oboljevaju od žena, najčešće su zahvaćeni distalni interfalangealni zglobovi, nokti zadebljali i hiperkeratotični, remisije češće i potpunije, RF uglavnom negativan, potkožni čvorići odsutni, sakroileitis i aficiranost kičme u 60% pacijenata, RTG nespecifičan, preovladava osteoskleroza, liječenje kao RA.

16

Karakteristične promjene na koži i noktima kod psorijatičnog artritisa. Konjuktivitis kod Reiterovovog Sy.

17

Liječenje RA: - medikamentozno: diklofenak-Na, derivati

pirazolona, kortikosteroidi, citostatici (azatioprim), d-penicilamin (za najteže slučajeve), te rjeđe: antibiotici, soli zlata, sintetski antimalarici, derivati indola, dijeta bez gluetna i kazeina,

- fizikalna terapija: obezboljavanje zglobova (ultrazvuk, masaže, oblozi, i sl.), vježbe razgibavanja i jačanja mišića (kineziterapija),

- hirurško: sinovijektomije, artrodeze, korektivne osteotomije, prolongacije tetiva, i najčešće ugradnje endoproteza kuka i koljena (artroplastike).

18

Cilj tretmana i prognoza: - odložiti i usporiti nastajanje ukočenje zglobova, tj. smanjenje funkcionalnosti, - prognoza ovisi o ekspresiji žesitine bolesti, odnosno funkcionalni status o dužini, jačini i ulčestalosti perioda egzacerbacije bolesti, - kupirati bolest minimalnim dozama NSAIS-a i ev. kortikosteroida (cave ulcus, Chusing sy), - česta fizikalna terapija, sprovođenje i u kućnom programu; sinovijektomije zahvačenih zglobova, u pravom trenutku izvršiti ugradnju endoproteza kuka i koljena.

19

Sinovijektomija ručnog i MCP zglobova na RA promjenjenoj šaci. 20

Ankilozantni spondilitis

- spondylitis ankylosans (Mb. Bechterew) je kronična, progresivna reumatska bolest koja zahvata zglobove trupa: sakroilijakalne (SI) zglobove, kičmu, ramena i kukove, akromio i sterno-klavikularne zglobove,

- rijetko zahvata male zglobove šaka i stopala, kožu, mišiće, oči i srce, - najčešće u muškaraca između 15. i 30. godine, - u konačnom obliku manifestira se ankilozom

sakroilijakalnih i kičmenih zglobova, pršljenovi međusobno srasli, cijela kičma postaje ukočena u kifotičnom položaju, kost je porotična,

21

Klinički se sakroileitis manifestira bolnosti u tom području, a radiološki suženjem zglobne pukotine, a kasnije i punom ankilozom - okoštanjem zgloba (obostrano).

22

Mobilna, višesegmentna kičma u obliku duplog slova S vremenom postaje ukočena u obliku slova C, na RTG-u ne vide se granice pršljenova. 23

- otežano je disanje, hranjenje, hodanje jer je pogled usmjeren prema zemlji, često i bolni kukovi i koljena (artritisi),

- dijagnoza: klinička slika, RTG: kičma u obliku bambusovog štapa, HLA B-27,

- terapija: NSAIS, steroidi dužeg djelovanja, fizikalna terapija (održavanje pokretljivosti kičme što duže), operativno (klinaste osteotomije pršljenova u cilju postizanja sagitalnog balansa, ugradnja proteza kuka i koljena).

- cikličan i progredirajući tok bolesti, prognoza ovisna o aficiranosti visceralnih organa, zahvaćenosti kičme i toraksa.

24

Lokalizirane neinfektivne upale

- kliničke dijagnoze karakterizirane akutnom lokalnom bolnosti dijela lokomotornog aparata,

- uglavnom uzrokovane dugotrajnim ponavljanim kretnjama, tj. opterećenjem određenog segmenta lokomot. aparata (npr. dugotrajno sjedenje za kompjuterom, maratonsko trčanje, rad sa rukama podignutim iznad glave npr. krečenje i sl.),

- lokalno prenaprezanje uzrokuje lokalizirani upalno-reparatorni proces, odnosno bol,

- tegobe prestaju mirovanjem, a ev. nastavak aktivnosti pogoršava bol i uzrokuje fibrozaciju i kalcifikaciju preopterećenog segmenta.

25

26

Fibrozitis:

- reakcija vezivnog tkiva na različite podražaje, - ovisno od lokacije: miofibrozitis, tendinitis,

tendovaginitis, tendoperiostitis, entezitis, periartritis, burzitis, perineuralni fibrozitis.

- etiologija: lokalne lezije ili sumirane mikrotraume; psihosomatska i psihoneurotska stanja imaju određenu ulogu,

- akutni i subakutni oblik najčešće završavaju izliječenjem, kronični podražaj dovodi do fibroze,

- klinička slika: lokalizirana ili difuzna tupa . . . bolnost mekih tkiva, ukočenost nakon mirovanja,

- najčešće se razvija na vratu, ramenu, interskapularnoj regiji, leđima, slabinskoj i glutealnoj regiji (profesija često utječe na lokalizaciju),

- simptome pojačava umor, inaktivnost ali i pretjeran napor, zatim hladnoća, depresija, psihička tenzija, a ublažava toplota, masaža, umjerena fizička aktivnost; stanje pokazuje tendenciju recidiviranja,

- terapija: u akutnoj fazi NSAIS, sedativi, miorelaksansi, mirovanje, ortoze, u kroničnoj fazi fizikalna terapija, NSAIS.

27

Miofibrozitis:

- fibrozitis međumišićnog vezivnog tkiva (miogeloze – bolni čvorići u mišiću kao posljedica lokaliziranih spazama, najčešće u vratnoj i lumbalnoj regiji / Sy cervicale et lumbale),

- psihički i emocionalni faktori izazivaju tenzionu bol – psihogeni reumatizam, promjene mogu progredirati u tendinitis, tendovaginitis, tendoperiostitis i kapsulitis,

- klinička slika: lokalizirana palpatorna bol i bol pri pokretu, ukočenost mišića, u kroničnoj fazi čvorići

- RTG i laboratorijski nalaz su uredni, - liječenje kao kod fibrozitisa.

28

Tendinitisi, tendovaginitisi, entezitisi:

- tendinitis - upala tetive, tendovaginitis - tetivne ovojnice, entezitis - hvatišta mišića za kost,

- najčešća lokalizacija na tetivama u području ručnog zgloba, lakta, ramena, koljena i skočnog zgloba, tj. tetive m. brachioradialisa, tricepsa surae, extensora i flexora carpi i sl.,

- kod kroničnog traumatiziranja tetiva na njima mogu nastati čvorići koji onemogućuju normalnu ekstenziju prsta (trigger finger i Mb. Dypitren),

- terapija: mirovanje, imobilizacija, NSAIS, fiz. terapija (toplina i UZ), instilacija steroida sa ksilokainom, operativna,

29

Dypitrenova kontraktura fleksora 5. ili 4. prsta šake je autoimuna proliferacija palmarne fascije, uspješno se liječi op. popuštanjem tetive.

30

Sindrom karpalnog kanala uzrokovan tendovaginitisom fleksora prstiju i pritiskom na n.medijanus u zatvorenom prostoru karpalnog kanala. Parestezije u dermatomu n. medijanusa i hipotrofija tenara.

31

Operacija “triger fingera” palca lijeve ruke, tj. čvora na tetivi m. flexora pollicisa. Čvor je zapinjao pri prolasku kroz fiborzni prsten na volarnoj strani 1. MTC phalangealnog zgloba i onemogućavao normalnu ekstenziju. 32

RTG lijevo pokazuje zadebljano hvatište m. supraspinatusa, vjerovatno kao posljedica dugotrajnih i ponavljajućih entezitisa tog mišića. Vremenom dolazi do kalcifikacije same tetive – RTG desno.

33

Peritendinitis: - upala tkiva u okolici tetive uzrokovana traumom,

pritiskom, velikim naporom, - klinička slika: bolnost na pokret i pritisak, otok, krepitacije pri kretnjama, uglavnom zahvata

ekstenzore podlaktice i stopala, m. flexor hallucis longus, nerijetko praćeni stenozom vagine mišića; tegobe mogu biti akutne ili kronične,

- terapija: mirovanje, oblozi prvo hladni (max. do 5 dana), zatim topli, NSAIS, lokalna instilacija steroida, imobilizacija ortozom ili gipsom 2-3 sedmice, potom fizioterapija; operativni tretman za odstranjenje induriranog afunkcionalnog vezivnog tkiva.

34

Tendinitis Ahilove tetive može progredirati i u peritendinitis, entezitis i fibrozitis. Patofiziološki su sve to slična - analogna stanja. Razlike su terminološke, uglavnom prema pretpostavljenoj kliničkoj lokalizaciji.

35

Burzitis: - upala burze, sluzne vrećice koja se nalazi između

tetiva i drugih struktura (kože, ostalih tetiva, koštanih pregiba) i ima ulogu smanjenja trenja pri klizanju tetive,

- klinička slika: jak fluktuirajući otok, ostali znaci akutne upale veoma slabi do odsutni osim ukoliko ne nastane infekcija, početak nagao, najčešće iznad olekranona i patele,

- tretman: hladni oblozi, rasteretni položaj, NSAIS, injiciranje steroida, evakuacija sadržaja i bandaža, ekscizija kroničnih burzi sa obimnom fibrozom.

36

Najefikasniji tretman je punkcija burze – ubod igle u mjesto najizraženije fluktuacije i aspiracija sadržaja. Obično izljev recidivira par puta, ali vremenom prestane.

37

Epikondilitis humeri lateralis: - epicondylitis humeri lateralis (teniski lakat) je upala

hvatišta ekstenzora podlaktice za lateralni epikondil humerusa uzrokovana mikrotraumom, češće na desnoj ruci kod muškaraca,

- rupture tetivnih vlakana dovode do nekroze i odlaganja Ca-soli i stvaranja koštane izrasline,

- klinička slika: bolnost lateralnog epikondila koja se širi u podlakticu pri pokretima, stisku šake i palpaciji,

- terapija: lokalna instilacija steroida, imobilizacija 3 sedmice, u akutnoj fazi ledeni oblozi, NSAIS, kod tvrdokornih slučajeva operativno.

38

Zajedničko hvatište ekstenzora šake je veoma opterećeno npr. kod igranja tenisa, dugotrajnog držanja četke za farbanje, rada sa mehaničkim alatima i sl.

39

De Quervain-ova bolest:

- styloiditis radialis et tendinitis musculi abductori policis longus uzrokovan je ponavljanom traumom (ponavljanje kretnje ab i ad-dukcije ručnog zgloba) na mjestu hvatišta tetive za stiloidni nastavak radiusa, češće kod žena,

- klinička slika: bolnost na palpaciju stiloidnog nastavka, rijetko otok.

- liječenje: lokalna instilacija steroida, ledeni oblozi u akutnoj fazi, kasnije topli, NSAIS, imobilizacija gipsanom longetom ili ortozom.

40

Vidljiv otok u području radijalnog stiloida, a jaka bol se javlja pri addukciji šake i palpaciji tog mjesta.

41

Bakterijske upale lokomotornog aparata od kliničkog značaja su: - lokalizirane bakterijske upale mekih tkiva, - neonatalni septični artritis, - osteomijelitis, - tuberkuloza kostiju i zglobova.

42

43

Lokalizirane bakterijske upale mekih tkiva - celulitisi, flegmone, apscesi, fascitisi i sl. liječe se kao i u ostalim granama hirurgije, - fluktuirajuće tvorbe (jasno ograničeni gnojni sadržaj u mekim tkivima vidljiv na kliničkom i UZV pregledu – “topli” apscesi i zrele flegmone), te nekrotizirajući fascitisi zahtijevaju inciziju i evakuaciju sadržaja, odnosno svakodnevni debridman nekrotičnog sadržaja, - nefluktuirajuće tvorbe (celulitisi i fascitisi bez jasno ograničene nekroze) ne zahtijevaju hir. tretman, već antibiotik, mirovanje i praćenje stanja (KS, SE, CRP, UZV po potrebi).

44

Progresija dijabetičkog kožnog ulkusa u nekrotizirajući fascitis.

Neonatalni septični artritis - bakterijska upala sinovijalnih zglobova novorođenčeta, - ulazna vrata infekcije najčešće su pupčana rana, paronihijum, purulentni rinitis, mjesto hirurške intervencije, intramuskularne injekcije ili bakterijska flora gastrointestinalnog, odnosno urinarnog trakta, - bakterije u zglobove dolaze krvlju (hematogeno), te izazivaju upalnu reakciju na mekim tkivima, sinoviji, periostu i koštanom matriksu i hrskavici koja je posebno osjetljiva,

45

Lijevi kuk potpuno destruiran bakterijskom upalom: uništena glava i vrat femura kao i zglobna hrskavica acetabuluma. Na njihovom mjestu se nalazi fibrozno tkivo. 46

Klinička slika: - subakutni tok, bez početnih burnih simptoma kao u kliničkoj slici sepse (jer djete još nema razvijen imuni sistem i odgovor), - majka primjećuje štednju ruke ili noge, prilikom pasivnih pokreta aficiranog uda djete je veoma nemirno i plače, ponekad je primjetan otok koljena ili skočnog zgloba, a ako je zahvaćen kuk, koji je ujedno i najčešća lokalizacija - otok se ne vidi, stiče se dojam o paralizi, prisustvo tetivnih refleksa isključuje paralizu, - dobro opće stanje pacijenta zavarava pedijatra, slijedi slika sepse - siva boja, intoksikacija sa otokom velikih zglobova i splenomegalijom,

47

- ako se odmah ne intervenira zglob biva destruiran, a oboljevaju i drugi veliki zglobovi uz širenje na susjedne kosti, - dijagnoza purulentnog artritisa je najhitnija dijagnoza u ortopediji, - dif.dg.: tranzitorni koksitis kod djece (obično iza 4. godine, blagi lokalni i odsutni opći simptomi, nastaje nakon pojačane aktivnosti ili upale grla, nestaje za nekoliko dana), - terapija: odmah se ordinira antibiotik, izvrši preoperativna priprema i operacija “ubi pus ibi evacuo”, - antibiotik na osnovu nalaza antibiograma.

48

Osteomijelitis - osteomyelitis (OM) je bakterijska upala kosti kroničnog toka, rjeđe akutnog ili subakutnog, - razlikujemo egzogeni (posttraumatski i postoperativni- direktna inokulacija uzročnika) i rjeđi oblik endogeni OM kod smanjenja imuniteta (Brodijev apsces, plazmacelularni i sklerozirajući OM- hematogena inokulacija); prema lokalizaciji razlikujemo: endostalni, površni, difuzni i OM sa sekvestrom i šupljinom, - patogeneza: kontaminacija tokom povrede ili operacije; širenje procesa ovisno o lokalnoj prokrvljenosti, virulentnosti bakterije, veličini povrede, stranim tijelima, imunitetu, 49

zatim bakterijskoj gustini i soju (St. aureus, St. epidermidis, Enterococcus faecalis); OM je i lokalno i sistemsko oboljenje - vremenom dolazi do jake koštane pregradnje, sklerozacije kosti, zadebljanja korteksa i fibrozacije medularnog kanala, - destruirana, neprokrvljena, sklerotična kost, fibrozno tkivo podržavaju upalni proces i prepreke su antibiotskoj penetraciji, nastaju fistule, - broj i jačina egzarcerbacija ovisi suprimaciji lokalnog procesa hiruškim čišćenjem, upotrebi antibiotika i općem stanju pacijenta, - vremenom dolazi do smanjenja učestalosti i jačine egzacerbacija, odnosno prestanka OM. 50

Prokrvljene metafize dugih kostiju glavno su sjelo hematogenog OM. Širenjem na površinu kosti kod odraslih, upala dolazi pod periost (sl. lijevo). Kod novorođenčadi, zbog dužih recesusa zgloba moguće je širenje upale u zglob – nastanak neonat. septičnog artritisa (sl. desno). 51

Klinički oblici kroničnog OM: - primarni kronični OM Brodijev apsces: šupljina sa širokim sklerozirajučim rubom, najčešće na distalnom femuru i tibiji, zbog dobrog općeg stanja pacijenta nema fistulizacije, Plazmacelularni OM: jaka sklerozacija kosti oko šupljine ispunjene plazma stanicama, bakterije se ne mogu dokazati, Garre sklerotizirajući OM: primarna osteosklerot. promjena, bez mikroorganizama, - tuberkulozni OM. - sekundarni kronični OM, nakon traume ili operacije je daleko najčešći oblik OM.

52

Jatrogeni osteomijelitis nakon sternalne torakotomije. Vidljivi znaci akutne bakterijske upale sa sekrecijom duž op. reza.

53

Kronični postop. OM nakon osteosinteze loma tibije praćen nekrozom mekih tkiva, a podržavan prisustvom stranog materijala (ploča i vijci). 54

- klinička slika: opće stanje je uglavnom uredno osim u početnoj fazi ili fazama teže egzacerbacije kada su prisutni su opći znaci infekta: groznica, glavobolja, temp. 40°C, tahikardija, suh jezik, smanjena diureza;

lokalno gnojna do serozna sekrecija u fazama egzacrbacije, bol je umjerena do odsutna,

- dijagnoza: klinički pregled, lab. SE, CRP, KKS, bris rane, hemokultura, RTG (bez promjena u akutnoj fazi, iza druge sedmice zamućena dekalcifikacija, odizanje periosta, dekalcifikacija dijafize, u kroničnoj fazi kost zadebljana, nepravilna, sklerotična, sekvestri se separiraju i vide se kao tamne mrlje),

55

Kronični OM sa periodičnom aktivacijom fistule (lijevo) i obliteracijom (desno).

56

Infekciji kosti pogoduje: - prisustvo stranog tijela (implantat, gnoj, hematom, nekrotični sadržaj, koštani sekvestar), - prisustvo mrtvog prostora, - nestabilnost koštanih ulomaka, - odsustvo mekotkivnog pokrivača kosti, - loš imuni status, - loša prokrvljenost, - virulentnost uzročnika. Inače, manje prokrvljena tkiva (tetive i fascije) su sklonije upali nego mišići. Strana tijela pogoduju upali zbog odsustva dotoka krvi sa jedne strane bakterijske kolonije i stvaranja biofilma sa druge. 57

- terapija: mirovanje, imobilizacija, i.v. antibiotik (uz konzultaciju infektologa) radikalno odstranjenje gnoja, avitalnih dijelova i stranih tijela, redovito previjanje, ev. protočna drenaža i lokalno antibiotik (PMMA perle), zatim obliteracija mrtvog prostora nakon zacjeljenja infekcije, graftovanje - spongioplastika uz stabilizaciju vanjskim fiksatorom, na kraju funkcionalna rehabilitacija estetski prihvatljivog ekstremiteta,

- komplikacije: krta i ev. skraćena kost, opasnost od spontanih prijeloma, kontrakture, hipotrofiija mišića, diseminacija infekcije (perikarditis, apsces pluća, OM na drugim kostima).

58

Uzimanje brisa za biogram (određivanje uzročnika) i antibiogram (određivanje osjetljivosti) jeste glavni predkorak neoperativnog dijela terapije OM.

59

Uporno odstranjivanje avitalnih i avaskularnih tkiva, gnoja i stranih tijela mehaničkim čišćenjem i ev. protočnom drenažom žarišta sve do eradikacije infekcije i pojave čistih granulacija na površini rane (brisevi negativni). 60

PMMA gentamicinske perle postižu veliku lokalnu koncentraciju antibiotika bez štetnih sistemskih efekata antibiotika. 61

Čišćenje do zdrave površine i pojave čistih granulacija, popunjavanje koštanog defekta svježom spongioznom kosti i na kraju mekotkivno pokrivanje režnjem (Papino tehnika u 4 faze). Ispunjavanje mrtvog prostora kod infekcije kosti je važnije nego kod drugih lokalizacija, jer kost nema mogućnost “skupljanja” kao meka tkiva.

62

Nestabilnost koštanih fragmenata, prisustvo osteosintetskog materijala u žarištu upale i loš mekotkivni pokrivač podržavaju infekciju, zato je vanjski fiksator i mekotkivni režanj idealno rješenje.

63

Klinički i radiološki zadovoljavajući nalaz nakon saniranog OM.

64

Destrukcija tibije osteomijelitisom i stanje nakon zamjene (rekonstrukcije) tibije fibulom.

65

Tuberkuloza kostiju i zglobova - javlja se veoma kasno nakon primoinfekcije, 10% TBC-a ima ekstrapulmonarni oblik; najčešće u vidu discitisa na lumbalnoj kičmi, psoas apscesa ili kao sinovijalni oblik u vidu specifičnog artritisa (kuk, koljeno),

- patofiziologija: Kochov bacil je manje agresivan i uzrokuje kroničan tok bolesti, prvo nastaje sinovijalna lezija koja se širi na metafize dugih kostiju, odnosno intervertebralne prostore na kičmi uzrokujući destrukciju, stvaranje šupljine i razmekšavanje susjednog tkiva; nakon operativne ili spontane evakuacije apscesa slijedi fibroza i ankiloza,

66

- klinička slika u 3 stadija: inicijalni stadij- temperatura, zamor, slabost, bolnost,

štednja zahvaćenog zgloba, izljev, limfadenopatija, RTG- lokalizirana dekalcifikacija, svjetliji izgled epifize,

faza pune evolucije- jači bolovi, koža iznad zahvaćenih zgobova je stanjena, nastaje hladni apsces (kazeozna nekroza), RTG pokazuje sužen zglobni prostor neravnih ivica,

faza reparacije- opće stanje bolje, nestaje adenopatija, zlob zauzima raniji oblik, apsces se manifestira kao lokaliziran tumor mekih tkiva sa membranom, slijedi spontana fistulizacija ili cikatrizacija,

67

- dijagnoza: radiološke procedure (RTG i CT), izolacija bacila (kultura sadržaja, analiza sputuma), kod spinalne lokalizacije posebnu pažnju obratiti na stabilnost kičme i ev. neurološki ispad (psoas apsces i Pottova plegija), - liječenje: tuberkulostatici (Streptomicin, Eutizon, Rifadin, Etambutol), hirurško liječenje: evakuacija apscesa, sinovijektomija, resekcija, stabilizacija, rekonstrukcija; prognoza je uglavnom dobra.

68

Daleko najčešća ekstrapulmonalna lokalizacija TBC je lumbalna kičma. Radiološki (RTG, CT, MR) izgled spondilo- discitisa je tipičan: suženje/nestanak diska, zadebljanje i eburnizacija (nazubljenost) pripadajućih pokrivnih ploha trupova pršljenova. Dif. dg. Bruceloza. Potrebno uraditi serološku analizu bruceloze.

69

Sljedeće lokalizacije po učestalosti su kuk i koljeno. Vidljiva je deformirajuća ankiloza zgloba nakon prestanka upalne faze bolesti. 70