1

4 การวดความยาวฟน

Determination of Tooth Length วตถประสงค

1. สามารถวดความยาวรากฟนดวยอปกรณหยงปลายรากได 2. สามารถวดความยาวรากฟนดวยวธการค านวณจากภาพถายภาพรงสได 3. สามารถถายภาพรงสรวมกบเอนโดเรยได

วสดและอปกรณ

1. โมเดลฟน 2. อปกรณหยงปลายราก 3. ไฟลขนาดตางๆทมยาง rubber stop 4. Conductive paste 5. เอนโดเรย และ ฟลมเอกซเรย 6. ไมบรรทด

หลกการและเหตผล

การวดความยาวฟนมวตถประสงคเพอจะก าหนดความยาวทจะใชในการเตรยมคลองราก (working length) การวดความยาวฟนไดถกตองมสวนส าคญทจะท าใหการท าความสะอาด การขยาย และการอดคลองรากฟนท าไดสมบรณ การวดความยาวฟนสามารถท าไดหลายวธ ไดแก การใชภาพรงส การใชความรสกสมผส (tactile sense) เมอถงจดคอดปลายราก (apical constriction) และการใชอปกรณหยงปลายราก (electronic apex locator) ในปฏบตการนนกศกษาจะไดฝกการวดความยาวฟน โดยอาศยภาพรงสรวมกบการถายภาพรงสดวยอปกรณเอนโดเรย และ การใชอปกรณหยงปลายราก ค าศพททเกยวของกบการวดความยาวฟน จดอางอง (reference point) คอต าแหนงแนนอนซงถกก าหนดขนบนตวฟนทสมผสไฟลขณะใส rubber stop หรอเครองมออนๆ ลงในคลองรากฟน เพอปองกนการใสเครองมอเกนปลายรากฟน อนจะกอใหเกดอนตรายตอเนอเยอรอบปลายราก โดยทวไปนยมก าหนดจดอางองบนตวฟนดงน

แสงอษา เขมาลลากล เกษรา ปทมพนธ

ธนดา ศรสวรรณ, ภมศกด เลาวกล

2

ฟนหนา นยมใชปลายตดของฟน (Incisal edge) สวนทแขงแรง กรณทฟนหกหรอผจนท าใหปลายตดเปนแนวเฉยง ควรกรอแตงใหมระนาบตรง และขนานกบ rubber stop (รป 4-1)

ฟนหลง นยมใชป มฟน (cusp) ทอยใกลกบต าแหนงของคลองรากฟน หรอขอบของทางเปดเขาคลองรากฟนสวนทอยใกลคลองรากฟนนน ควรจดต าแหนง rubber stop ใหตงฉากกบแนวแกนของเครองมอ เพอใหวดต าแหนงไดแนนอน (รป 4-2)

ความยาวฟน (Tooth length: TL) หมายถง ระยะจากจดอางองบนตวฟนไปจนถงปลายรากฟนในภาพรงส ความยาวทใชเตรยมคลองรากฟน (Working length: WL) หมายถงความยาวทเหมาะสมส าหรบใชขยายคลองรากฟน ในทางปฏบตจะใชระยะจากจดอางองถงจดคอดปลายราก (apical constriction หรอ minor diameter) ซงเปนรอยตอของเนอฟนและเคลอบรากฟน cement-dentinal junction (CDJ) โดยจะคงสภาพของจดคอดปลายรากไว เพอใหเปนต าแหนงปลายสดของวสดอดคลองรากฟน ซงโดยทวไปจดคอดปลายรากจะอยหางจากปลายรากฟนประมาณ 0.5-1.0 มลลเมตร (รป 4-3)

รป 4-1 แสดงลกษณะของจดอางอง (A) จดอางองไมแนนอน (B) กรอแตงฟนใหมแนวระนาบ เพอเปนจดอางอง

รป 4-2 การจด rubber stop ทเหมาะสม

3

รป 4-3 แสดงจดคอดปลายราก

การค านวณหาความยาวฟนและความยาวทจะใช เตรยมคลองราก เนองจากฟนธรรมชาตมรากฟนฝงอยในกระดก จงท าใหไมสามารถวดความยาวรากฟนไดโดยตรง ปจจบนมวธทใชในการประเมนความยาวรากฟนอย 2 วธ คอ การใชอปกรณหยงปลายรากและการค านวณจากภาพรงส โดยกอนจะเรมการวดความยาวรากฟนควรจะประมาณความยาวรากฟนเรมแรกจากภาพรงสกอน และอาศยขอมลจากความยาวเฉลยของฟนในแตละซมาประกอบดงตาราง 4-1

ฟน ความยาวเฉลย (มม.) ฟนบน ฟนลาง

Central incisor 2222 20.7 Lateral incisor 2222 21.1 Canine 2.22 25.6 First premolar 222. 21.6 Second premolar 2.22 22.3 First molar 2222 21.0 Second molar 2222 19.8 Third molar ..2. 18.5

ตารางท 4-1 แสดงความยาวเฉลยของฟน ปรบจาก Pathways of the pulp 9th edition

1. การวดความยาวรากฟนดวยอปกรณหยงปลายราก (Electronic Apex Locator) หลกการท างานของอปกรณหยงปลายราก

หลกการท างานขนพนฐานของอปกรณหยงปลายราก เรมจากงานวจยในสนขทพบวาความตานทานกระแสไฟฟาระหวางเครองมอทอยภายในคลองรากฟนกบขวไฟฟาทตดอยกบเยอเมอกชองปากมคาคงท ตอมาจงไดมการพฒนาอปรณหยงปลายรากรนแรกโดยใชไฟฟากระแสตรง และเมอใสตะไบเขาไปภายใน

4

คลองรากฟนจนถงจดสนสดปลายราก พบวาคาความตานทานทวดไดมคาเทากบ 6.5 KΩ ซงเปนคาคงท ไมขนกบชนดของฟน รปรางลกษณะ และอายของผ ปวย วงจรการท างานดงรปท 4-4

โดยพนฐานแลว คลองรากฟนถกลอมรอบดวยเนอฟนและเคลอบรากฟน (มคณสมบตเปนฉนวน) มชองทางหลกตดตอกบเอนยดปรทนตซงสามารถน าไฟฟาไดผานทางรปลายรากฟน (apical foramen หรอ major diameter) กระแสไฟฟาจะถกปลดปลอยจากอปกรณหยงปลายรากไปยง file ซงเปนโลหะ มคณสมบตน าไฟฟาไปสเอนยดปรทนตและเยอเมอกชองปากซงม lip clip ตดอยไดด ท าใหกระแสไฟฟาสามารถไหลกลบเขาสอปกรณหยงปลายรากไดครบวงจร และอปกรณจะสงสญญาณเตอนใหทราบ อยางไรกตามอปกรณหยงปลายรากรนแรกมขอจ ากดทส าคญ คอ หากมสารสอน าไฟฟาชนดตางๆอยภายในคลองรากฟนจะท าใหกระแสไฟฟาครบวงจร และวดคาผดพลาดไดงาย อปกรณรนตอๆมาจงมการเปลยนจากไฟฟากระแสตรงเปนกระแสสลบ และวดความตานทานตอไฟฟากระแสสลบ (impedance) นอกจากนยงมการใชไฟฟากระแสสลบ 2 ความถหรอมากกวา ท าใหการวดคามความแมนย ามากขนภายใตสภาวะตางๆทางคลนก Root ZX® Root ZX เปนอปกรณหยงปลายรากยหอหนง ไดรบความนยมใชมาเปนเวลายาวนาน มหลกการท างานคอ ใชไฟฟากระแสสลบ 2 ความถท 8 kHz และ 400 Hz ในการตรวจวดความตานทานตอไฟฟากระแสสลบ โดยอาศยวธการค านวณแบบ ratio method กลาวคอ คาความตานทานตอไฟฟากระแสสลบ จะถกค านวณในรปแบบของอตราสวน ท าใหไดการวดทแมนย าแมวาจะมการเปลยนแปลงของของเหลว หรออเลกโทรไลตชนดตางๆภายในคลองรากฟน สวนประกอบของ Root ZX ดงแสดงรปท 4-5

หนาจอของ Root ZX (รปท 4-6) จะแสดงมาตรวดในลกษณะนบตวเลขถอยหลงจาก 3-2-1 เมอ file เคลอนทเขาใกลบรเวณรเปดปลายรากมากขน และเคลอนไปยง APEX เมอ file สมผสบรเวณเนอเยอรอบรากฟน หรอ เอนยดปรทนต โดยแบงสออกเปน 3 บรเวณ คอ น าเงน แดง และเขยว นอกจากนยงมแถบสเขยวขนอยทระยะ 0.5 เรยกวา “0.5 bar” อยางไรกตามตวเลขทระบบนหนาจอไมไดเปนเลขทแสดงถงระยะหางระหวาง file กบปลายรากทแทจรง เนองจากเครองมอจะมความแมนย าสงทสดเมอ file สมผส

รป 4-4 แสดงโมเดลของอปกรณหยงปลายรากซงใชพนฐานของความตานทาน

5

กบปลายรากและแถบสเคลอนไปยงต าแหนง APEX อยางมนคง ไมเคลอนทขนลงไปมา ระยะทวดไดจากจดนไปยงจดอางองบนตวฟน จะเปนความยาวรากฟน (tooth length) สวนต าแหนงของ apical constriction นนจะอยสงกวา apical foramen เลกนอย (รปท 4-7) ซงตองท าการถอยเครองมอหรอลบออกเพอหาต าแหนงทเหมาะสมตอไป 2. การวดความยาวรากฟนดวยการค านวณจากภาพรงส

รป 4-5 แสดงสวนประกอบตางๆของ Root ZX: (1) Root ZX (2) probe cord (3) contrary

electrode หรอ lip clip (4) file holder

รป 4-6 แถบสตางๆทแสดงบนหนาจอของ Root ZX

รป 4-7 แสดงความสมพนธระหวางความยาวรากฟนกบความยาวฟนทใชเตรยมคลองรากฟน

6

เปนวธพนฐานทใชประมาณความยาวของรากฟนส าหรบขนตอนการเตรยมคลองรากฟนได แตเนองจากเปนวธทใชหลกของการวดและการเทยบสดสวนการยอ-ขยายของภาพรงส ท าใหวธการนไมแมนย านกจงไมเปนทนยมในปจจบน เมอเทยบกบวธการวดดวยอปกรณหยงปลายราก เมอจะท าการวด ควรประมาณความยาวของรากฟนจากภาพรงสแรกกอน ดวยการวดความยาวดวยไมบรรทด หลงจากนนใสเครองมอทม rubber stop ซงวดไวทความยาวใกลเคยงกบความยาวเรมแรกและมขนาดใกลเคยงกบคลองรากฟน ลงไปในคลองราก โดยเครองมอนนควรมขนาดพอดทจะสามารถใสในคลองรากฟนไดถงความยาวทตองการโดยไมขยบหลด ซงไมควรมขนาดเลกกวาเบอร 15 เนองจากจะไมสามารถมองเหนต าแหนงปลายสดของไฟลจากภาพรงสไดชดเจน จากนนจงท าการถายภาพรงส ซงในการถายภาพรงสของฟนนน ถาถายใหล ารงสตกตงฉากกบฟลม ภาพทไดจะมขนาดใกลเคยงกบความเปนจรง แตในฟนทมคลองรากซอนทบกนในแนวแกมลน (bucco-lingual) เชน ฟนกรามนอยบนซท . มกจะมสองคลองราก คอ คลองรากดานแกมและคลองรากดานเพดาน ดงนน หากใสเครองมอเพอวดความยาวฟนและถายภาพรงส โดยใหแนวรงสตกตงฉากกบฟลม จะไมเหนขอบเขต ปลายรากวาสนสดทต าแหนงใด เนองจากปลายรากจะซอนทบกน จงตองถายภาพรงสโดยการ เอยงกระบอกรงสประมาณ 22 องศา กจะท าใหไดภาพรงสทเหน รากแยกออกจากกน (รป 4-8) ภาพรงสทไดนเรยกวา ภาพรงสวดความยาวรากฟน (LT film) ในฟนทมคลองรากโคง นยมขยายคลองรากสวนบนกอนแลวจงท าการวดความยาวฟน เพราะจะท าใหมการเปลยนแปลงความยาวทใชเตรยมคลองรากฟนไดนอยกวาการวดความยาวฟนกอน เมอไดภาพรงสเรยบรอยแลวใหท าการวดความยาวของไฟลทใสลงในคลองรากฟนเทยบกบความยาวของไฟลทเหนในภาพรงส ซงถาวดความยาวของไฟลจากภาพรงสไดเทากบความยาวจรงของไฟลทใสลงในฟน จะหมายถงวา ความยาวฟนทวดไดจากภาพรงสกนาจะเปนความยาวฟนทแทจรงดวย แตถามความแตกตางระหวางความยาวจรงของไฟลทใชกบความยาวไฟลในภาพรงส ใหใชวธค านวณเพอหาความยาวฟนทแทจรงตามสตร ดงน

รป 4-8 แสดงวธการถายภาพรงสแบบ shift tube ในฟนทมหลายคลองรากฟนซอนทบกน โดยถาเคลอนกระบอกรงสมาทางใกลกลาง (mesial shift) คลองรากดานใกลกระบอกรงสจะเคลอนไปอยทางไกลกลาง

7

ความยาวฟนทแทจรง = ความยาวฟนในภาพรงส x ความยาวไฟลจรง ความยาวไฟลในภาพรงส เมอค านวณความยาวฟนทแทจรงไดแลว จงลดความยาวลง 0.5-1 มม2 เพอใชเปนความยาวจรงในการเตรยมคลองรากฟน (working length) แตในกรณทจากภาพรงสพบวาปลายของเครองมออยหางจากปลายรากฟนมากกวา 3 มม2 หรอเกนปลายรากฟนออกไป ควรจะปรบความยาวของเครองมอใหมและถายภาพรงสอกครง ขนตอนปฏบตการ ปฏบตการวดความยาวรากฟนดวยอปกรณหยงปลายราก 1. ฟนทจะใชปฏบตการครงน คอ #11, 14 และ 16 ทผานการเปด access เรยบรอยแลว ใหนกศกษาถอดซฟนออกจากเบาฟน และฉด conductive paste เขาไปประมาณครงหนงของเบาฟน แลวสวมฟนกลบเขาท (รปท 4-9 และ 4-10) 2. ตอสาย probe cord เขากบเครอง ตอ lip clip เขากบขวสขาว และตอสาย file holder เขากบขวสเทา จากนนตอ lip clip กบสายไฟและแบบจ าลองฟน เพอจ าลองการคลอง lip clip กบชองปากของ

รปท 4-9 แสดงขากรรไกรจ าลองบน และการถอดซฟน ฟน #.., .4, .. ออกจากเบาฟน

รปท 4-.2 การใส conductive paste ทปลายรากฟน และการสวมฟนกลบเขาสเบาฟน

8

ผ ปวย (รปท 4-11) เปดเครองโดยกดป มสเขยวทางดานลางซายมอคางไวจนกระทงหนาจอแสดงการท างาน ตรวจสอบระดบแบตเตอรทมมบนขวาของหนาจอ 3. ตรวจสอบการท างานของเครอง โดยน า file holder ไปสมผสกบ lip clip แถบสแดงจะเคลอนไปจนสด scale แสดงวาเครองสามารถใชงานได ดงแสดงในรปท 4-6 4. ใส K-file no. 15 ทมความยาว 25 mm เขาไปภายในคลองรากฟน โดยกะประมาณไมใหเกนความยาวรากฟน น า file holder ไปจบทสวนตนของโลหะ เคลอน K-file เขาไปภายในคลองรากฟน สงเกตแถบสบนหนาจอทเปลยนแปลง ดนเครองมอเขาไปจนแถบสแดงหยดนง ซงควรจะเปนต าแหนงของรปลายรากฟน จากนนถอย file ออกมาจนแถบสหยดนงท 0.5 bar ปรบ rubber stop ไปทจดอางองบนตวฟน (รปท 4-12) 5. น า K-file ออกมาวดความยาว โดยเรมวดจาก rubber stop จนถงสวนปลายของเครองมอ น าคาดงกลาวไปลบออกดวย 0.5 มม2 จะไดความยาวท างาน (working length) บนทกระยะดงกลาวของรากฟนทท าการวดความยาว แลวยนยนความยาวท างานดวยภาพรงสตอไป

รปท 4-.2 การใสไฟลเขาไปภายในคลองรากฟนจ าลอง ใช file holder จบทกานของไฟล (ซาย) แถบสหยดนงท 0.5 bar (ขวา)

รปท 4-.. การตอ lip clip กบสายไฟและแบบจ าลองฟน เพอจ าลองการคลอง lip clip กบชองปากของผ ปวย

9

การวดความยาวฟนดวยวธค านวณจากภาพรงส 1. ประเมนขนาดและความยาวของฟนจากภาพรงสแรก (รป 4-13)

รป 4-.3 แสดงการประเมนความยาวรากฟนเบองตน

2. เตมน ายาลางคลองรากฟนลงในโพรงฟนใหชม แลวใช file ตด rubber stop ใหมความยาวนอยกวา ความยาวทวดไดจากภาพรงสแรกประมาณ 2 มม 2โดยค านงถงความยาวเฉลยของฟนซนนประกอบดวย แลวใสลงในคลองรากฟนจน rubber stop แตะกบจดอางอง ควรเลอกขนาดเครองมอท ใสในคลองรากฟนถงความยาวทตองการโดยไมขยบหลด แตไมควรมขนาดเลกกวาเบอร 11 ในฟนทม คลองรากเลกหรอโคงควรท าการขยายคลองรากสวนบนกอน แลวจงโคงปลาย file ขนาดเลกใสลงไปจนถง ปลายรากฟน หากเคลอนเครองมอลงไปไดยากไมควรออกแรงดนเครองมอ ใหถอยเครองมอกลบเลกนอยจนพนจดทตด แลวหมนเครองมอเพอหาแนวคลองรากทเครองมอจะผานไปได (รป 4-14)

รป 4-14 การหมนเครองมอผานจดตดในคลองรากฟน

32 น าฟนพรอมเครองมอไปถายภาพรงส โดยการใชเครองมอเอนโดเรย ซงท าตามขนตอนดงน

ประกอบชนสวนของเอนโดเรยทง 3 ชนสวน เขาดวยกน (รป 4-15)

10

รป 4-15 แสดงชนสวนของอปกรณเอนโดเรย และการประกอบ

ภายหลงประกอบแลว ควรตรวจสอบทกครง วาสามารถมองเหนสวนทยดฟลมได เมอมองจากวงกลมสวนทเปนแนวกระบอกรงส (รป 4-16)

รป 4-16 แสดงภาพการมองเหนสวนยดฟลมได เมอมองจากสวนวงกลม

ตรวจสอบบรเวณกานของเอนโดเรยบรเวณจดหกมมวาอยดานหนาของบรเวณทจะท าการถายภาพรงส (รป 4-17) เนองจากถาจดหกมมอยดานหลงของบรเวณทจะถายภาพรงส จะท าใหไมสามารถใสอปกรณเขาไปในชองปากได

รป 4-17 แสดงตวอยางการจดวางเอนโดเรย โดยควรค านงวาจดหกมมของอปกรณไมกดขวางการใสเครองมอ

11

ท าการยดฟลมเอกซเรยเขากบอปกรณ โดยควรตรวจสอบใหดานรบภาพ (ดานสขาว) หนเขามาบรเวณดานในของอปกรณเสมอ (รป 4-18)

รป 4-18 แสดงภาพการใสฟลมเอกซเรยทถกตอง โดยใหบรเวณรบภาพ (สขาว)หนเขามาดานในอปกรณเสมอ

น าอปกรณพรอมฟลมวางบรเวณทตองการถายภาพรงส โดยควรใหต าแหนงฟนทตองการถายภาพอยตรงกลางของฟลม หลงจากนนควรตรวจสอบวาขอบของฟลมในแนวยาวนนวางตวขนานกบแนวกดสบของฟนและครอบคลมสวนตวฟนหรอไม (รป 4-19) เมอเรยบรอยแลวใหขยบขากรรไกรใหฟน กดสบกนในต าแหนงทนงทสดและเอนโดเรยยงอยในต าแหนงทตองการ

รป 4-19 แสดงต าแหนงการวางฟลมและเอนโดเรยใหครอบคลมบรเวณซฟนทจะท าการถายภาพรงส

น ากระบอกรงสมาตงใหตรงกบแนวอปกรณ โดยปากกระบอกควรจะขนานและครอบคลมสวนวงกลมของเอนโดเรยทงหมด (รป 4-20)

รป 4-20 แสดงต าแหนงทควรจะวางกระบอกรงส โดยควรจะวางปากกระบอกใหตรงกบต าแหนงวงกลม

12

เปดเครองเอกซเรย ปรบก าลงใหเหมาะสมกบซฟน และท าการกดป มถายภาพรงส

ถอดฟลมเอกซเรยออกจากเอนโดเรย และน าฟลมทไดไปท าการลางฟลม เทคนคในการถายภาพรงส - ฟนรากเดยวและฟนหลายรากทมลกษณะกายวภาคศาสตรของรากฟนไมซอนทบกนในแนวแกมลน ใหจดกระบอกรงส ครอบคลมสวนของวงกลมของเอนโดเรยพอด โดยทแนวของรงสตงฉากกบ อปกรณรบรงส (Sensor) หรอ แผนฟลมดจตอล (Imaging plate) - ฟนหลายรากทมลกษณะทางกายวภาค ศาสตร ของคลองรากดานแกมและคลองรากดานลนซอนทบกนในแนวแกมลน ใหจดกระบอกรงสเอยงประมาณ 20 องศา (shift tube) เพอใหภาพรงสทไดมลกษณะของคลองรากฟนทไมซอนทบกน 42 เมอไดภาพรงสดจตอลแลว ใหท าการวดความยาว file ทไดจากภาพรงส ซงภาพรงสวดความยาวฟนทด คอ ภาพรงสทมอง เหนต าแหนงทส าคญครบในภาพเดยว ไดแก จดอางอง ปลายรากฟน และปลายของ file โดยสามารถแปลผลภาพรงสดงน

4.1 ถาความยาว file ในภาพรงสดจตอลวดไดเทากบ ความยาว file จรง ความยาวฟนทวดไดจากภาพรงสจะเปนความยาวฟนทแทจรงดวย 422 ถามความแตกตางระหวางความยาว file จรง กบความยาว file ในภาพรงสดจตอลใหใชวธค านวณ และความยาวของ file ในภาพรงส คอระยะ จาก rubber stop ถงปลาย file

423 ถาในภาพรงสดจตอลวดความยาวฟนครงแรก พบวาปลายของเครองมออยหางจากปลายรากฟนมากกวา 3 มลลเมตร หรอ เกนปลายรากฟนออกไปมาก ใหท าการปรบความยาวของเครองมอใหมและถายภาพ รงสดจตอลอกครง เอกสารอางอง 1. Hargreaves, K.M. Cohen, S. (2012). Pathway of the pulp 10th ed. St. Louis, Missouri:

Elsevier. 2. Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. (2008). Ingle’s Endodontics 6th ed. Hamilton, Ontario:

BC Decker Inc. 3. Torabenejad, M. Walton, R. (2002). Endodontics principle and practice 4th ed. St. Louis,

Missouri: Elsevier.