3.Infecciones en Piel

INFECCIONES BACTERIANAS EN PIEL 2012

INFECCIONES EN PIEL

ENFERMEDADES BACTERIANAS

PIODERMIAS

Las dermatosis bacterianas que se denominan piodermitis localizadas o sistémicas,

pueden ser infecciones en piel causadas por estreptococo pyogenes, estafilococos

aureus o por estreptococo beta hemolítico del grupo A, son infecciones en piel y

anexos producidos por estos agentes.

Lo más importante son piodermias.

Impétigo vulgar

Periporitis es una infección por estafilococo de la glándula sudorípara ecrina.

Foliculitis Es una infección por estreptococo a nivel del estrato corneo.

Forunculosis es una infección por estafilococo a nivel del bulbo piloso. Cuya

lesión elemental es el abceso.

Hidrosadenitis es una infección por estafilococos generalmente en las

glándulas sudoríparas apocrinas, son la que están a nivel de axilas y a nivel del

pubis y a nivel inguinal. El sudor que se produce en las axilas o a nivel inguinal

es el sudor que tiene mal olor porque la glándula sudorípara esta cercana y se

comunica con la glándula sebácea y la mezcla de sebo con el sudor esto da

mal olor, la glándula ecrina esta en todo el cuerpo pero no produce mal olor.

El estreptococo Beta hemolítico puede producir impétigo pero es el productor

principal de erisipela y de ectima.

Impétigo

Es la mas común de las piodermias puede ser producido por stafilococus aureus o por

estreptococo beta hemolítico, y puede ser primario o primitivo y secundario. Sobre

todo en pacientes con antecedentes de atopia alrededor de los orificios naturales,

alrededor de la boca, fosas nasales hay un aumento anormal de la producción de

estafilococos aureus y del estreptococo beta hemolítico, del grupo son parte normal de

la flora de la piel por lo que estos pacientes presentan el impétigo primario que son

costras milicericas.

No hay una enfermedad o dermatosis que nos produzca secundariamente el impétigo.

Como si lo hay en las secundarias. Cuadro agudo se presenta los primeros 8 días, de la

infección. Sub aguda si se presenta de 8 días a un mes, y es crónico si se presenta un

mes después.


El impétigo es un cuadro agudo con costras milicericas esto viene de miel y cera,

alrededor de los orificios naturales. Al haber una alteración de la barrera la bacteria, se

aprovecha de esto y sobre infecta la piel secundaria a una Patologia, pústulas se

revientan y al verter exudado este se seca y se forman las costras. El impétigo

generalmente no pica, es raro, se reportan casos raros de glomerulonefritis post

infección después de un impétigo por estreptococo beta hemolítico. Pero casi no se

ve.

Impétigo Ampolloso es una variante que se manifiesta a manera de forma el signo de

collarete que es el resto de la ampolla alrededor de los bordes, que cuando se rompe

produce el síndrome de Ritter que se presenta en recién nacidos y lactantes y se

caracteriza por ataque al estado general, fiebre.

Impétigo ampolloso Síndrome de Ritter

Sindrome de Ritter El síntoma principal es la exfoliación extensa de las capas de la piel .La

enfermedad es producto de una infección con ciertas cepas de estafilococos que producen una

toxina epidermolítica que ocasiona la separación de las capas superficiales de la piel. Los síntomas

iniciales pueden incluir fiebre, y una lesión costrosa tipo impétigo que luego desarrolla alrededor un

área rojiza o violácea sumamente dolorosa. Luego se desarrollan ampollas flácidas que se

despegan de la piel fácilmente al frotarlas (signo de Nikolsky). La toxina ocasiona la acumulación

de líquido dentro de la capa granulosa (capa más externa) de la epidermis resultando que la piel se

desprenda en capas. Se puede producir una reacción generalizada de la piel en donde el paciente

esta a riesgo de sepsis y disturbios electrolíticos por la pérdida de líquidos al perder la barrera

cutánea. Usualmente el paciente aparenta estar sumamente enfermo.

Foliculitis


La lesión elemental de las Foliculitis son las pústulas, que es una lesión elevada de

contenido líquido, el estafilococo forma pústulas foliculares en el orificio de cuero

cabelludo, en las axilas, en cuero cabelludo, se vierte al exterior y cuando la pústula

se revienta vierte su contenido y se seca, si no se traumatiza no deja cicatriz. Pero si el

paciente se traumatiza si va a deja forma lo que se llama Foliculitis queloidea, son

Foliculitis que se forman en cuero cabelludo y resuelven con un trastorno en la

cicatrización, en las Foliculitis lo que ocurre es infección de las glándulas ecrinas, es

una enfermedad crónica, recidivante y rebelde al tratamiento, y ocurre en pacientes

susceptibles a formar queloides, estas pueden estar también pueden estar en la

barba.

Forunculosis

Infección franca del folículo piloso, la lesión elemental es el abceso, puede haber fiebre

y adenopatías regionales. Y es un cuadro auto limitado que dura entre cuatro y cinco

días, la forunculosis es lo que la gente llama comúnmente divieso.

Ántrax estafilocócico son forúnculos que se forma en el cuero cabelludo de la región

occipital que confluye y producen una alopecia tipo cicatricial. Son muy dolorosos.

Hidrosadenitis


Es una infección de las glándulas sudoríparas apocrinas, se presentan en pubis, axilas

en periné, en región perianal, en el ombligo, son los llamados golondrinos así se les

llama en México, es crónica recidivante, muy dolorosa, y es rebelde al tratamiento,

porque uno da antibióticos tópicos mejora pero luego recidiva, se pueden dar

retinoides, también se usa tretonina o roacutane que es un tratamiento que se usa

para el acné, y algunos responden y otros no, la respuesta es muy relativa

dependiendo del paciente. Algunos médicos mezclan varios tratamientos usan

antibiótico tópico, retinoides mas tratamiento quirurgico. Lo que sí es común en todos

es que es un cuadro muy recidivante y rebelde al tratamiento.

Periporitis

Pustulas a nivel de un poro ecrino esto es mas frecuente en niños que son pústulas, se

debe hacer la diferencia entre la miliaria y la Periporitis, en la miliaria es de aspecto

vesicular son vesículas eritematosas o cristalinas. Realmente no requiere mucho

tratamiento con solo bañarlos y darles tratamiento tópico, se curan.

Periporitis Miliaria

Infecciones dermoepidermicas


Erisipela el agente es estreptococo beta hemolítico del grupo A en miembros

inferiores es la topografía mas frecuente por la perdida de continuidad de la piel

entonces el estreptococo, coloniza, y hay una diseminación hematógena o linfática, la

diseminación linfática es muy importante porque pacientes que hacen erisipela a

repetición durante la infección producen fibrosis en las cadena linfáticas, y son

pacientes que de manera secundaria hacen cuadros de linfedema. Es dolorosa,

eritematosa. La elefantiasis nostra es una entidad de la fibrosis de los ganglios

linfáticos. Y el paciente queda con un cuadro de linfadenitis, esto se da por erisipela a

repetición.

Erisipela en mejilla Elefantiasis nostra

Puede dar unilateral, cuando se tiene algo externo infección por bacterias o por hongo

generalmente es unilateral pero si el padecimiento es intrínseco si es una enfermedad

sistémica que me esta dando los síntomas.

Esto da en pacientes diabéticos, hipertensos o con insuficiencia venosa son pacientes

que su piel esta expuesta a agentes externos, y padecen aquellos que tienen cierto

grado de inmunosupresión, generalmente es en la pierna. La erisipela en la mayoria de

casos es acompañada de fiebre, y adenopatías regionales, es muy dolorosa, pero

también se pueden presentar pacientes asintomáticos cuya única manifestación es la

erisipela con fibrosis, pero este cuadro no es un cuadro activo, si no a que antes tuvo

una infección a repetición sin dolor, esto da una lipodermatoesclerosis.

Lipodermatoesclerosis:

Es la combinación de induración, pigmentación e inflamación del tercio distal de las

piernas como una de las fases avanzadas del daño cutáneo secundario a la

hipertensión venocapilar que lleva a malnutrición e hipoxia tisular. Al examen físico se

aprecia dermatitis ocre en el tercio inferior de las piernas, con endurecimiento de la

piel, la cual se encuentra adherida a los planos profundos por esclerosis de la dermis y

fibrosis del tejido celular subcutáneo, sobre esta se pueden asentar la vasculitis

livedoide y finalmente las úlceras venosas; los dos tercios superiores muestran


cambios de insuficiencia venosa a menudo con dilataciones venosas, lo que da a la

pierna el aspecto de “botella de champaña invertida”.

Se ve frecuentemente en pacientes con una erisipela o con una celulitis.

Ectima

Afecta tejido celular subcutáneo es producido por el estreptococo, y forma ulceras en

sacabocados muy dolorosa. Es mas profundo, forma ulceras en forma de sacabocados,

como cortados y generalmente se enrojece la piel cuadro muy doloroso cuadro de

fiebre ataque, al estado general, se presenta inicialmente como una erisipela o una

celulitis, se enrójese la pierna se forma ampollas profundas que se ulceran es un

cuadro muy doloroso, cuesta mucho curarlo, muy resistente al tratamiento. Bordes

nítidos, como cortados como con bisturí. Tratamiento con antibióticos sistémicos

TRATAMIENTOS

Impétigo vulgar es raro tratar con antibióticos sistémicos, se le dice a padres que

laven al niño en las areas afectadas con agua y jabón, antibióticos tópicos, se usa acido

fusidico al 2% o la mupericina o bactoban, la neomicina no porque produce algunas

reacciones de hipersensibilidad, puede producir una dermatitis por contacto y luego

producen una eritrodermia secundaria a la dermatitis. Algunas veces las costras se

remueven con fomentos o sustancias antisépticas, en impétigos secundarios se trata la


dermatosis de base, y después el impétigo, los corticosteroides están contraindicados,

en una enfermedad por bacterias o por hongos están contraindicados porque a nivel

local provocan una inmunosupresión de la piel y el agente se disemina mas.

En Foliculitis, forunculosis se puede usar el Septran forte, por 3 0 4 semanas y las

respuesta es bastante buena. Se usa cada 12 horas. Excepto en las hidrosadenitis

donde la respuesta no es buena.

En la erisipela se usa la penicilina es uno de los antibióticos mas efectivos, también se

usa cefalosporinas como la ceftriaxona.

Infecciones virales

MOLUSCO CONTAGIOSO

Producido por el pox virus produce una lesión tipo lisa umbilicada que mide entre 3 y 6

rosadas y la umbilicación a lo que se refiere es una depresión a nivel central

semejante a un ombligo el tiempo de incubación es mayor o igual a 3 meses, su

contagio es lesión por perdida de la continuidad, o por hubo una herida que rompió la

continuidad es común en niños, si se encuentra a nivel genital o perineal es o por

transmisión sexual o secundario al rasurado, si esto se encuentra en niños a nivel

genital o anal, peri rectal en un 99% de los casos indica abuso sexual y hay que

denunciarlo, lo mismo que los Condilomas o verrugas vulgares. El diagnostico de

molusco es simple es observando, viéndolo el diagnostico es clínico, si se hace una

tinción de Geimsa o Wright se pueden ver los cuerpos de inclusión se puede

observaren biopsia de piel pero básicamente el diagnostico es clínico.

Lesiones en la piel, con las siguientes características:

En forma de pápula.

Tamaño de unos 3 a 6 milímetros de diámetro.

Umbilicadas.

Inicialmente firmes, pálidas de color carne, eritematoso aspecto perlado y

forma de bóveda.

Posteriormente se vuelven más blandas, grises y pueden supurar.

Núcleo central de material húmedo viscoso.

Indoloras.

Única o múltiple.


Localizadas normalmente en cara, tronco, brazos y piernas en el caso de los

niños.

Localizadas normalmente en genitales, abdomen y cara interna de los muslos

en los adultos

Las lesiones de molusco contagioso habitualmente desaparecen en 2 ó 3 meses. La

completa desaparición se da después de 6 a 18 meses. Las lesiones pueden

permanecer en personas inmunodeprimidos por períodos muy largos.

Tratamiento

Curetaje, con la cureta se raspa la lesión. También lo que se utiliza mucho es la

criocirugía, es una herramienta importante se una un hisopo con nitrógeno liquido, se

hacen toques en la lesión en el área afectada. Y un toque en cada lesión se va curar.

Se llama molusco contagioso porque es muy contagioso, los papas llegan con sus niños

y dicen le empezó como una o dos lesiones y ahora esta lleno por todo lado, porque el

cuadro se extiende mucho.

Otro tratamiento es el Imiquimod o virusupril, o aldara a nivel privado es buena

alternativa pero de alto costo se usa más en EEUU que aquí.

La podofilina no les gusta a los dermatólogos porque irrita demasiado. La criocirugía y

el curetaje son métodos menos invasivos.

Se describe el uso de cimetidina pero no se tiene experiencia en esto.

TRATAMIENTO:

En las personas con un sistema inmune normal, las lesiones desaparecen

espontáneamente en un periodo de meses o años. En las personas con el sistema

inmune afectado por otros problemas, como el SIDA, las lesiones pueden ser amplias.

Las lesiones individuales pueden extirparse quirúrgicamente, mediante raspado,

congelación o aguja eléctrica. Normalmente se hace por raspado. Pueden ayudar los

medicamentos utilizados para las verrugas.

Congeladas con nitrógeno líquido. Este es el método más común de

tratamiento.

Quemadas con una aguja eléctrica (electro cauterización) o con rayos láser.

Este método de tratamiento puede ser doloroso y dejar cicatrices.

Tratadas químicamente con los usados para eliminar las verrugas, como el

ácido tricloroacético (TCA por sus siglas en inglés), podofilina o podofilox. Estos

medicamentos no pueden ser usados en casos de piel muy sensible ni cerca de

los ojos.


Tratadas quirúrgicamente. Este tratamiento puede ser doloroso y dejar

cicatrices.

Tratadas con medicamentos para el acné como tretinoin (Retin-A) o isotretinoin

(Accutane). Esta es una nueva técnica. Estos medicamentos reducen la cantidad

de aceites en la piel. La capa superior de la piel se seca y se cae. Estos

medicamentos pueden causar enrojecimiento y dolor. Retin-A es una crema que

se coloca sobre las lesiones. Accutane se toma en pastillas.

Otra nueva técnica es usar antivirales como cidofovir o imiquimod. Estos se

aplican directamente sobre las lesiones.

VERRUGAS VULGARES

Son los llamados mezquinos y a nivel de plantas y palmas son los ojos de pájaro, es

una infección por el virus del papiloma humano, este es un papova virus son muchos

tipos de virus y se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo, en la mujer a la

nivel vaginal la infección por virus del papiloma es un riesgo para adquirir cáncer de

cervix, y en el hombre se ha visto que infecciones por papiloma a nivel de pene

básicamente, degeneran por los años a un carcinoma epidermoide, no es lo mas

común, pero si ha habido casos. En cambio en la mujer, si es muy frecuente, por lo que

si se encuentran lesiones tipo Condilomas planos, acuminado o en cresta en hombres

hay que tratarlo y su pareja, la mujer debe hacerse un Papanicolaou y una colposcopia,

para asegúranos que no hay riesgos. Las verrugas vulgares los serotipos mas comunes

son el 2 y el 4 son Pápulas hiperqueratosicas, que tienden a confluir y si se ve con la

lupa se ven puntos pequeños negros que son puntos centrales de micro trombosis, lo

vemos mas frecuente a nivel de manos y pies, y en pacientes que tienden a morderse

las uñas, la piel periungeal tiende a hacerlo mas a ese nivel.

También, vemos las verrugas filiformes a nivel parparos y a nivel de lengua, las planas

el serotipo que predomina es el 3, también hay de aspecto papular que pueden ser

cafesusco o parduzcas, en la topografía se encuentran por el rasurado en hombres en

la barba y en las mujeres en las piernas, el fenómeno de koepner ocurre por

traumatismo y aparecen lesiones donde hay traumatismo si es lineal, las verrugas

pueden tener este fenómeno y pueden tener una distribución lineal. A nivel de plantas

es difícil tratar a los pacientes porque son lesiones recalcitrantes, es muy doloroso,

cualquier cosa que se haga duele mucho. El serotipo que predomina es el 1. Y son muy

dolorosas porque producen micro trombosis a nivel plantar. Y el diagnostico es clínico,

no es necesario complementar con otros exámenes.


Las que están alrededor del plato ungeal, hay niños con verrugas planas, recordar que

las genitales son por transmisión sexual y que la vacuna va dirigida a los serotipos 6,

11,16, 18, y el 6, y el 11 son de bajo riesgo y los 16 y 18 son de alto riesgo para

desarrollar cáncer de cervix.

El Condiloma acuminado se llama así parece como una coliflor da en zonas con

humedad. La papulosis bowenoide es Condiloma acuminado que se dan en el hombre

que pueden terminar en un carcinoma epidermoide, aspecto de coliflor el tratamiento

en estos casos la criocirugía con toques de podofilina, (con el imiquimod o la aldara, la

respuesta no es muy buena).

Condiloma acuminado


Papulosis Bowenoide

Herpes

Herpes zoster es causado por el virus de la varicela zoster por inmunosupresión se

manifiesta anos después de la primo infección por varicela.

Herpes simple es causado por el virus herpes por los serotipos 1 y 2 el uno

predomina a nivel labial y el dos a nivel genital. Y cada vez mas se mesclan y aparecen

el 2 en boca y el uno en genitales.

El herpes simplex 1 se adquiere en la niñez y en el 95% de los casos cursa como una

infección tipo viral, pasa desapercibida, y no se da cuenta de la primer infección, un

5% presenta una dermatitis herpética, el virus es para toda la vida y queda latente en

los nervios y que se reactiva en casos de stress o de inmunosupresión, es muy

recurrente y se tratan las crisis porque el sistema inmunológico es incapaz de eliminar

el virus se puede diagnosticar con un citodiagnóstico de Tsang, lo que se hace es

romper la vesícula se pone en un portaobjetos, y se ven las células gigantes

multinucleadas, pero esto no es necesario porque el diagnostico es clínico, no

requiere ni Imnunoflorecencia, porque el dx es clínico.

Tratamiento:

Es el Aciclovir se de 400 mg cada 4 horas por 7 días en el herpes simplex,

Valaciclovir es una molécula con mejor biodisponibilidad, se da 500mg cada 12 horas

por 7 días, se absorbe tiene metabolismo hepático, y al pasar por hígado se


transforma en Aciclovir. En otras topografías no es usual hallarlo pero si se encuentra

como en dedos.

Aparece en manera de vesículas que se rompen y producen exudado, y exulceraciones

y posteriormente se forman costras hemáticas y milicericas de predominio cuando el

exudado se seca.

El virus de la Varicela Zoster es un virus dermonerutropo, que se aloja en los ganglios

de las raíces nerviosas y forman vesículas, en el zoster alrededor del trayecto del

nervio, y el gran problema con el herpes zoster es lo doloroso que es, porque produce

una necrosis de la vaina de mielina y produce una neuralgia después del periodo de

herpes esto se llama neuralgia posherpética y esto produce un dolor neuropatico de

difícil manejo, muchos pacientes terminan en clínica del dolor esto es muy doloroso.

La varicela en algunos pacientes se elimina el virus, lo destruyen y no vuelve a dar

nunca más, pero en otros pacientes el virus persiste en los nervios sensitivos, y años

después por una reinfección o por volverse a exponer al virus o por estados de

inmunosupresión hacen el herpes zoster. Paciente de VIH hacen cuadros a repetición

de herpes zoster, puede afectar la rama oftálmica, del nervio trigémino, el nervio

auricular, el dolor precede al la reacción vesiculosa, es un dolor quemante, el paciente

toma analgésicos y el dolor no se calma, se forma vesícula, exulceración, la costra y

después se forma una mancha y queda la neuralgia posherpética.

El síndrome de Ramsay Hunt es una afección del ganglio geniculado por el virus de la

varicela lo ven los otorrinolaringólogos, produce dolor insoportable a nivel de conducto

auditivo, trastornos en la audición y afecta parte anterior de la lengua y producir una

parálisis facial transitoria,

Encefalitis posherpetica es otra complicación poco frecuente, es que si se da

esteroides en las fase tempranas, junto con Aciclovir o Valaciclovir el paciente mejor

mucho lo que se usa es la prednisona se usa a dosis de 1 mg por kg de peso, pero lo

que pasa es que si se dan esteroides se arriesga a el paciente haga una encefalitis

por lo que hay que sopesar riesgo, beneficio.


Hipoacusia es un trastorno en la audición.

Tratamiento: 800-1000gr cada 4 horas por 7 días, si se va a dar el Valvex o Valvirex,

se una un gramo cada 8 horas por 7 dias, se pueden dar analgésicos,

antiinflamatorios, carbamacepina, amitriptilina, Vitamina B12, y el paciente mejora la

neuralgia se puede usar gabapentin que es gabapectina, por un mes con

antiinflamatorios, se puede usar Lirica, y da buena respuesta. El herpes zoster forma

racimos y sigue el trayecto del nervio, a veces es tan aparatoso el cuadro que puede

producir una parálisis facial. Por eso es que entre las causas de parálisis facial es

herpes zoster.

Estas lesiones aparecen por lo general a lo largo de un solo dermatoma y se sitúan a un lado del cuerpo

(unilateral), el tronco es el área más afectada en donde se puede observar un cinturón de erupción

rectangular. Las lesiones también pueden manifestarse en el cuerpo o la cara, el herpes zoster afecta al

nervio trigémino y por ende se pueden producir lesiones en la boca o en los ojos y en este último caso

causando una ceguera permanente (si no se trata). Si este nervio facial se ve muy afectado puede causar el

síndrome de Ramsay Hunt con parálisis facial, pérdida de la audición, pérdida del gusto en la mitad de la

lengua y lesiones alrededor de la oreja y del canal auditivo, esta enfermedad puede involucrar los genitales o

la parte superior de la pierna.

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