ชว 330 จลชววทยา

เรอง แบคทเรยกอโรค

(Pathogenic bacteria)

1

กลไกการกอโรคของจลนทรย

• Invasive mechanism : การรกราน

– เชอจลนทรยจะเจรญ และใชเอนไซมท าลายเนอเยอในบรเวณทเชออย เกด

เปนแผลและมอาการอนๆ ตามมา

• Toxigenic mechanism : การสรางสารพษ

– เชอจลนทรยสรางสารพษ ปลอยออกขางนอกตวเซลลแพรกระจายไปยง

อวยวะเปาหมาย อาจมความรนแรงสง และมความจ าเพาะ2

Madigan et al., 2012; p.799

ปจจยของเชอกอโรคทใชในการเกาะตดกบ host cells

ปจจย ตวอยาง

Capsule/slime Pathogenic Escherichia coli : ล าไส

Streptococcus mutans : ผวฟน

Adherence protein Streptococcus pyogens : ทางเดนหายใจ

Neisseria gonorrhoeae

Lipoteichoic acid Streptococcus pyogens : ทางเดนหายใจ

Fimbriae/ pili Neisseria gonorrhoeae

Salmonella sp.

3

(Madigan et al., 2012)

Exotoxins

• เปนสารประเภทโปรตนถกปลอยจากเซลลเชอกอโรค

• สารพษจะถกสรางขนบรเวณทมการตดเชอ และกออาการของโรคทอวยวะ

เปาหมายซงอาจไกลจากบรเวณทตดเชอกได

• แบงออกเปน 3 กลมใหญๆ คอ

– Cytolytic toxins:

– AB toxins

– Superantigens

• นอกจากนยงม exotoxins ทเปน enterotoxins ซงอาจออกฤทธแบบใดแบบ

หนงใน 3 กลมขางตน

4

Cytolytic toxins

• มฤทธท าลาย cytoplasmic membrane ท าใหเซลลแตก

• เปนสารประกอบโปรตนทปลอยออกมานอกเซลล และละลายน าได

• สามารถตรวจสอบ หรอสงเกตไดจากการยอยสลายเมดเลอดแดง จงเรยกวา

เปน “hemolysin”

• Hemolysin จะถกปลอยออกมา และยอยเมดเลอดแดงรอบๆ โคโลน เกดเปน

บรเวณใสคอ hemolysis

5

NocardiaStreptococcus pneumoniae

• Hemolysin บางชนดจะยอยสลาย phospholipid lecithin (phosphatidyl

choline) ทเยอหมเซลล ท าใหเซลลแตกไดเชนกน จงเรยกวาเปน

“lecithinase” หรอ “phospholipase”

• ตวอยางเชน Clostridium perfringens ซงเปนสาเหตของโรค gas

gangrene และกระเพาะอาหารและล าไสอกเสบ

6

• นอกจากนยงม

– Streptolysin O : สรางโดย streptococci มผลกบ sterol ทเยอหมเซลล

– Leukosidins : สลายเมดเลอดขาว

– Staphylococcus -toxin

7

AB toxins

• ประกอบดวย 2 หนวยยอยคอ A และ B

• A เปนเอนไซมจะมผลตอการเกดความเปนพษในเซลลเปาหมาย

• B เปน binding proteins เกยวของกบการเขาจบ

8

ตวอยาง AB toxins และการกอโรค

Toxin เชอแบคทเรย โรค

Antrax toxins Bacillus anthracis Antrax

Botulinum toxin Clostridium botulinum Botulism

choleratoxin Vibrio cholera อหวาห

Shigatoxin Shigella dysentheriae บด

Tetanus toxin Clostridium tetani บาดทะยก

9

Exotoxins เชอแบคทเรย การออกฤทธ

Antrax toxin Bacillus anthracis Edema, lethal

Botulism toxin Clostridium botulinum Neurotoxin

Chlolera toxin Vibrio cholerae Enterotoxin

Diphtheria toxin Corynebacterium

diphtheriae

Neurotoxin

Staphylococcus food-

poisoning toxin

Staphylococcus aureus enterotoxin

10

Endotoxins

• ในแบคทเรยแกรมลบม lipopolysaccharide (LPS) ทผนงเซลลในสวนของ

outer membrane

• LPS นอาจมความเปนพษกบ host ได

• เรยก LPS ทเปนพษวา “endotoxin” เพราะวาตดอยกบตวเซลล จะออกมาเมอ

เซลลแตกสลาย

• ความเปนพษของ LPS อยท lipid A

• อาการทเกดจาก endotoxins: อาการไข ชอค ออนเพลย ทองรวง เกดการ

อกเสบ เลอดออกในทางเดนอาหาร เปนตน

11

Exotoxin : ถกสรางและปลอยออกมานอกเซลลขณะทเซลลยงมชวต

Endotoxin : อยในเซลลทมชวต อาจถกปลดปลอยออกมาเมอเซลลแตก หรอตาย

12

สมบต Exotoxin Endotoxin

จลนทรยทสราง แบคทเรยแกรมบวก และ

แบคทเรยแกรมลบบางชนด

แบคทเรยแกรมลบ

การปลดปลอยจากเซลล Viable cells Cell lysis

คณสมบตทางเคม Protein Lipopolysaccharides

ความเปนพษ สง ต า

การออกฤทธ แลวแตชนด ไข

13

แบคทเรยกอโรค

• แบคทเรยแกรมบวก

– แบคทเรยแกรมบวกรปรางกลม

– แบคทเรยแกรมบวกรปรางทอน

• แบคทเรยแกรมลบ

– แบคทเรยแกรมลบรปรางกลม

– แบคทเรยแกรมลบรปรางทอน

• แบคทเรยรปรางเกลยว

14

แบคทเรยแกรมบวกรปรางกลม

Staphylococcus

Staphylococcus aureus

Streptococcus

Streptococcus pyogens

Streptococcus agalactiae

Streptococcus pneumoniae

15

Staphylococcus aureus

• S. aureus เปนแบคทเรยแกรมบวก รปรางกลม อยเปนกลมคลายพวงองน

• ปจจยในการกอโรค

– การสรางเอนไซม : ซงเปน extracellular enzymes

• Protease ทสามารถยอยผวชน epidermis

• Coagulase, hemolysis, nuclease, hyaluronidase และ lipase เปนตน

– การสรางสารพษ

• Alpha-toxin ท าใหเซลลเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว และเกลดเลอด เปนร

เซลลแตกได

• Toxic shock syndrome toxin เปนสารพษทท าใหเกดการชอกได

• Staphylococcal enterotoxin ท าใหเกดอาการอาหารเปนพษ

16

ตวอยางโรคทเกดจากการตดเชอ S. aureus

1. Furuncle : ฝทเกดจากการตดเชอตามรขมขน เชนตากงยง

2. carbuncle : ฝฝกบว

3. Staphylococcus food poisoning

17

โรคอาหารเปนพษจากเชอ Staphylococcus

• เกดจากการรบประทานอาหารทปนเปอนสารพษทเรยกวา Staphylococcal

enterotoxin ทสรางโดย Staphylococcus aureus

• โดยปกตเชอเหลานมกพบตามผวหนงคนทวไป

18

19

• การกอโรคเกดจากสารพษ enterotoxin : เปนสารพษทมคณสมบตทนความ

รอนสง 100 C นาน 30 นาท ดงนนแมจะท าใหสกถาอาหารปนเปอนสารพษน

กยงท าใหเกดโรคได

• ระยะฟกตว 2-6 ชม.

• มอาการปวดทองรนแรง คลนไสอาเจยน และอจจาระรวง อาการจะหายภายใน

24 ชม.

20

Streptococcus

• แบคทเรยแกรมบวก รปรางกลม หรอรปไข จดเรยงตวเปนสาย

• เปนเชอประจ าถนทงในคน และสตว

• อยบรเวณชองปาก โพรงจมก และ ล าไส

• เจรญไดดเมอม CO22-10%

• จ าแนกสปชสโดย

– ความสามารถในการสลายเมดเลอดแดง (hemolysis)

– คณสมบตของ carbohydrate antigen : group A-H , K-U

• 3 สปชสทกอโรคกบคน

– Strep. pyogenes

– Strep. agalactiae

– Strep. pneumoniae

21

Streptococcus pyogenes

• Group A streptococci

• ปจจยในการกอโรค

– M-protein เปน antiphagocytosis เปนสาเหตของไขรมาตก

(rheumatic fever)

– Streptolysin : ท าใหเยอหมเซลลเมดเลอดแดง เมดเลอขาว และเซลลอนๆ

เปนร

– Pyrogenic exotoxins: เปนสารพษทมคณสมบตเปน superantigen

ยบยงการท างานของ B cells กระตนการท างานของ T-cells ท าใหเกดไข

และผนแดง

– Dnase ท าใหเกดการแพรกระจายของเชอ

22

• โรคทเกดจากเชอ Streptococcus pyogenes

– Streptococcal sore throat : เปนการตดเชอทล าคอ เปนตมหนองดานใน

ของคอ

– ไฟลามทง (Erysipelas) : เปนการตดเชอทผวหนงชนนอก มกพบบรเวณ

ใบหนา

– ไขรมาตก (rheumatic fever) : อาการอกเสบของเนอเยอ หวใจ ขอตอ

ผวหนง และสมอง เปนโรคทเกดหลงจากการตดเชอ group A

streptococci อาการเฉพาะคอ มไข ลนหวใจอกเสบ

23

Streptococcus agalactiae

• Group B streptococci

• เปนเชอประจ าถนในชองคลอด

• มกพบการกอโรคในเดกแรกเกด

24

Streptococcus pneumoniae

• Pneumococci

• เปนแบคทเรยแกรมบวก รปรางกลมหรอรปไข อยเปนค

• สราง -hemolysin

• ปจจยในการกอโรค

– มแคปซลเปน polysaccharides ทมคณสมบตเปน antigen และเปน

antiphagocytosis

– สราง pneumolysin ท าลายเซลลในชองทางเดนหายใจ

25

• โรคทเกดจาก Streptococcus pneumoniae

– โรคปอดอกเสบ (pneumococcal pneumonia) เกดจากการส าลกสารคด

หลง มอาการไข หนาวสน ไอ มเสมหะgsoup; vk0,ug]nvfxo

– โรคเยอหมสมองอกเสบ (pneumococcal meningitis)

– โรคไซนสอกเสบ (Sinusitis)

26

Streptococcus suis

• Group R streptococci

• เปนสาเหตของเยอหมสมองอกเสบ เยอบหวใจอกเสบ (endocarditis)

และหหนวก (ไขหดบ)

• มแหลงอาศยอยในทอนซลหม จงจดวาเปนโรคตดจากสตวสคน

(zoonosis)

• มกพบการระบาดในกลมคนทท าฟารมหม หรอสมผสใกลชดกบหม

และบรโภคเนอหมทปรงไมสก

27

• แบคทเรยแกรมบวกรปรางทอน

– Spore forming

• Bacillus

• Clostridium

– Nonspore forming

• Acid-fast : Mycobacterium

• Nonacid-fast : Listeria

28

Bacillus anthracis

29

• แบคทเรยแกรมบวก สรางสปอรททนรอน

• เปนสาเหตของ โรคแอนแทรกซ (Anthrax)

• พบไดทวไปตามพนดนสามารถท าใหเกดโรคไดในสตวเลยงลกดวยนมทกชนดเชน

วว ควาย เปนตน

• เปนโรคตดตอจากสตวสคน

• ปจจยในการกอโรค

– แคปซลเปน antiphagocytosis

– Anthrax toxin เปน exotoxin ประกอบดวย

• edema toxin ท าใหเกดอาการบวมในต าแหนงทตดเชอ

• Lethal toxin เปนเอนไซม protease กระตนให macrophage หลง

สาร cytokine เกดการตอบสนองตอการอกเสบ

• การตดตดตอของโรค จะตดตอไดดวยการสมผสโดยตรงกบพนดนทม

เชอ การตดตอจากสตว โดยเชอจะผานเขาทางผวหนงทเปนแผลหรอ

รอยถลอก การรบประทานอาหารทปนเปอนสปอรเชอ หรอโดยการ

หายใจเอาสปอรทเชอสรางขนไดโดยตรง

• อาการของโรคขนอยกบทางเขาของเชอท าใหเกดโรคได ทผวหนง

(cutaneous anthrax) ททางเดนอาหาร (gastrointestinal

anthrax) และทางเดนหายใจ (Pulmonary anthrax หรอ

Woolsorter’s disease)

30

31

Anthrax : cutaneous

เปน anthrax ทพบมากทสด คอ 95%

ระยะฟกตว : 2 - 3 วน

สปอรเขาทางผวหนง ผารอยแผล

ตม (Papule) พอง (vesicle) แผลอกเสบ (ulcer) แผลตกสะเกด

(eschar)

อตราการตาย : 5 - 20%

ถาไมไดรบการรกษาจะตดเชอในกระแสเลอด และตายได

gastrointestinal anthrax

ระยะฟกตว : 2 - 5 วน

อาการคอ กระเพาะอาหาร และล าไสอกเสบ (gastroenteritis)

โดยทวไปพบวาเกดจากการบรโภคเนอทปรงไมสก

อตราการตาย : 25 - 75%

32

Pulmonary anthrax หรอ Woolsorter’s disease

ระยะฟกตว : 1-7 วน

Initial phase

Nonspecific : มไข

Second phase

Severe respiratory distress

หายใจล าบาก หายใจเสยงดง

ผวหนงและเยอเมอมสคล า มความ

ผดปกตทชองอก

ตายไดภายใน 24-36 ชม.

อตราการตาย 75-90% หากไมไดรบ

การรกษา33

Clostridium tetani

• แบคทเรยแกรมบวก รปทอน สรางสปอร

• Strictly anaerobe

• เปนสาเหตของ โรคบาดทะยก (Tetanus)

• สรางสารพษ Tetanospasmin และ tetanolysin

• Tetanospasmin มบทบาทในการกอโรค โดยมพษตอระบบประสาท

ท าหนาทคลาย choline esterase inhibitor ท าใหระบบประสาทท

ควบคมกลามเนอท างานมากกวาปกตเกดการกระตกเกรงและเกด

อมพาตแบบแขงเกรง (rigid paralysis)

34

• การรกษาโรคนท าไดดวยการชวยหายใจ ระงบอาการชกเกรง สามารถ

ปองกนไดดวยการฉดวคซน

• พบไดทวไปตามพนดน และตามตนพช

• ตดตอไดโดยทางบาดแผลทมความลกหรอบาดแผลทโดยทมแทงโดย

ของแหลม เนองจากเชอสามารถเจรญไดโดยไมตองอาศยอากาศ

35

Clostridium botulinum

• โรคอาหารเปนพษท Botulism

• แบคทเรยแกรมบวก รปทอน สรางสปอร

• Strictly anaerobe

• เกดจากการรบประทานอาหารทปนเปอนสารพษทแบคทเรยสราง : Botulinum

toxin ซงเปน neurotoxin

• แบงเปน 7 ชนด A-G ตามคณสมบตในการเปน antigen (antigenic

properties) of the toxin produced

– toxins A, B, E และ F สาเหตการเกดโรคในคน

– toxins C และ D กอโรคในนก และสตวเลยงลกดวยนมอน

– toxin G

36

• ระยะฟกตว 18-36 ชม. หลงจากไดรบสารพษเขาไปพษจะไปออกฤทธทปลาย

ประสาทของระบบกลามเนอ เรมจากอาการออนเพลย มนงง รมฝปากและ

คอแหง จากนนท าใหเกดอาการอมพาตไดอยางรวดเรว และผปวยอาจเสยชวต

ไดในระยะเวลาสนๆ จากการหายใจลมเหลว

• แหลงทอย สามารถพบเชอนไดทวๆ ไปตามพนดน

• สปอรของ C. botulinum ทนความรอนท 100 C ไดนาน 360 นาท แต

สารพษไมทนความรอน

37

http://www.extension.org/pages/13215/clostridium-botulinumhttp://toxicfoodie.org/tag/botulinum-toxin/

Mycobacterium tuberculosis

38

• เปนสาเหตของ วณโรค (Tuberculosis)

• รปรางทอน ไมสรางสปอร ไมเคลอนท

• เปนแบคทเรยตดสทนกรด (Acid-fast bacteria) เพราะ cell wall ม

mycolic acid

• ตองการออกซเจนในการเจรญ (aerobe)

• วณโรคเปนโรคทตดตอไดทางการไอ

จาม แตจะตองมการสมผสกบผตด

เชอเปนระยะเวลานาน บางครง

สามารถตดตอไดโดยผานทาง

ผวหนงทมบาดแผลได

• ท าใหเกดการตดเชอในปอด โดยเชอ

จะเขาไปท าใหถงลมปอดเสยหาย

โดยท าใหเกดตมในปอด เรยก

nodules หรอ “tubercles”

• ผปวยจะมอาการไอ มเสมหะ

• นอกจากนยงสามารถเกดวณโรคท

กระดก และผวหนงได

39

Listeria monocytogenes

• Bacterial infection

• ลกษณะของอาการ

– ผใหญทสขภาพด : อาการเหมอนไขหวด (flu – like symptom)

– ผทรางกายออนแอ: โลหตเปนพษ (septicemia) สมองอกเสบ (meningitis)

– แทงลก (abortion)

–อตราการตาย 20-30%

• อาหารทพบ เนอดบ , เนอสตวปกดบ , ผลตภณฑนม , ผกดบ , อาหารทะเล

• การปองกน

– เกบรกษาอาหารทสกแลวใหถกวธ

– ปองกนการปนเปอนขาม

40

แบคทเรยแกรมลบ

• แบคทเรยแกรมลบรปรางกลม

– Neiseria

• แบคทเรยแกรมลบรปรางทอน

– Enterobacteriaceae

• Salmonella

• Shigella

– Non-Enterobacteriaceae

• Vibrio

• Aeromonas

• Legionella

41

Neiseria

• เปนแบคทเรย aerobes

• รปรางกลม อยเปนค (diplococci)

• สปชสทกอโรคทส าคญ

– N. gonorrhoeae

– N. meningitidis

42

N. gonorrhoeae

• Gonococci

• คนเปนแหลงอาศยของเชอ (natural host)

• เปนสาเหตของหนองใน (gonorrhea) เปนโรคตดตอทางเพศสมพนธทส าคญ

• ในเพศชายท าใหเกดทอปสสาวะอกเสบ (urethritis) ปสสาวะแสบขด (dysuria)

และมสารคดหลงเปนหนองออกมาทางทอปสสาวะ

• เพศหญงสวนใหญไมแสดงอาการ (asymptomatic infection)

• ปจจยในการกอโรค

– Pili

– Endotoxin

– protein

43

Salmonella typhi

• เชอทเปนสาเหตของโรค ไขไทฟอยด หรอรากสากนอย (Typhoid Fever)

• แบคทเรยแกรมลบ รปรางทอน ไมสรางสปอร

• Facultative anaerobe

• การตดตอของโรคตดตอโดยการกนอาหารหรอน าทปนเปอนเชอโรค ทตดมากบ

อจจาระโดยแมลงวน

• หลงจากไดรบเชอเขาไปเชอจะผานเยอบล าไสเลก ท าใหเกดเปนแผล ในระยะแรก

จะมอาการทองเสยเลกนอยและอาจมอจจาระปนเลอดได หลงจากนนเชอจะ

แพรกระจายเขาสกระแสโลหต ท าใหเกดอาการไข และซมลง มรอยโรคทผวหนง

เปนผนทมลกษณะเฉพาะทเรยกวา rose-colored spots

• อาการไขเกดจาก endotoxin

44

45

rose-colored spots

การตดเชอ Salmonella (Salmonellosis)

• การตดเชอทางเดนอาหารจากเชอกลม Salmonella สายพนธอนทไมใช

Salmonella typhi

• เชน Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium

• ตดตอไดดวยการรบประทานอาหารทปนเปอนเชอ เชน เนอสตว สตวปก หรอ

ผลตภณฑทท าจากนม

• อาการปวยจะเปนอาการของกระเพาะ และล าไสอกเสบ (Gastroenteritis)

ไดแก ปวดทอง คลนไส อาเจยนและอจจาระรวง

46

47

Shigella

• เปนสาเหตของ โรคบด (Dysentery / Shigellosis)

• เกดจากการตดเชอแบคทเรยกลม Shigella sonnei, Shigella dysenteriae,

Shigella flexeri, Shigella boydii

• เปนเชอในกลม Enterobacteriaceae

• แบคทเรยแกรมลบ รปรางทอน ไมสรางสปอร

• Facultative anaerobe

48http://int-prop.lf2.cuni.cz/heart_sounds/h13/shig21.html

• ตดตอไดโดยการรบประทานอาหารหรอน าทปนเปอนเชอทออกมากบอจจาระ

• Infectious dose ต า คอ ประมาณ 100 cells เพราะทนตอกรดในกระเพาะได

ดจงเพมจ านวนในล าไสไดเรว

• ระยะฟกตว 24-36 ชม.

• อาการของโรคเกดจากเชอท าลายเซลลทผนงล าไส ท าใหจะมอาการถายอจจาระ

เปนน า ตอมาจะมอาการถายอจจาระเปนมกปนเลอด (Dysentery)

49

Vibrio cholerae

• สาเหตของโรค โรคอหวาตกโรค (Cholera)

• แบคทเรยแกรมลบ curve rod หรอ comma เคลอนทไดดวยแฟลกเจลลา

• Facultative anaerobe

• Virulence factors: flagellla, O-antigen (lipopolysaccharide), outer

membrane proteins, pili, cholera toxin

• Cholera toxin : exotoxin (enterotoxin) ไมทนรอน

50

51

• โรคนตดตอไดโดยการรบประทานอาหารทปนเปอนเชอเชน อาหารทะเล และ

แมลงบางชนด

• การกอโรค และ อาการของโรค : เกดจากไดรบสารพษเขาไปยบยงการดดซมน า

ทล าไสใหญ ท าใหเกดการถายเปนน าจ านวนมากและมลกษณะเฉพาะคอเปนสน า

ซาวขาว ผปวยทเสยชวตจะเกดจากการเสยน าอยางรนแรง

• ระยะฟกตว 2-48 ชวโมง ระยะเวลาในการเกดอาการ 2-5 วน

• การเกดโรคสามารถเกดจากการไดรบสารพษ และตวเซลล

52

Legionella

• โรคลจโอแนร (Legionnaires disease หรอ Legionellosis) ปอดบวมจาก

แบคทเรยสาเหต

– Legionella pneumophila

• ลกษณะทวไปของแบคทเรย Legionella pneumophila

• Gram –ve bacteria

• Pleomorphic form

• Nonspore forming

• เชอแบคทเรยอยใน aerosol จากเครองปรบอากาศแบบรวม

53

• กลไกการเกดโรค:

• เชอแบคทเรยเขาทางทางเดน

หายใจ เชอแบคทเรยทมชวต เพม

จ านวนในเมดเลอดขาวจนเมดเลอด

ขาวแตก ปลอยเอนไซมออกมายอย

ท าลายเนอเยอของปอด

• อาการของโรค

• ตดเชอทางเดนหายใจแบบ

เฉยบพลน คลายไขหวด ปวดหว :

Pontiac fever

• อาการปอดอกเสบ ไขสง หนาว

สน ปวดศรษะ ปวดกลามเนอตด

เชอในปอด อาจท าใหเกดการตาย

ได : Legionnaires disease 54

http://www.provax.com/MMC/more.php?id=000016 ; http://www.moondragon.org/health/disorders/legionnaires.html

แบคทเรยรปรางเกลยว

• Treponema

• Leptospira

55

Treponema

• เปนแบคทเรยรปรางเกลยว

• สวนประกอบผนงเซลลคลายแบคทเรยแกรมลบ

• สปชสทมความส าคญทางการแพทย คอ Treponema pallidum

• เปนสาเหตของโรคซฟลส (syphilis)

• ปจจยในการกอโรค

– Outer membrane protein : ชวยยดเกาะ

– Hyaluronidase : ท าใหเชอพรกระจาย

– Fibrinectin : antiphagocytosis

56

Leptospira interrogans

• เปนสาเหตของโรคฉหน (Leptospirosis)

• รปรางเกลยว (spiral)

• พบไดในดนและน าทปนเปอนสงขบถายของสตว เชน ฉหน

• เชอเขาสรางกายทางผวหนงเชนเทาทเปยกชนจากการย าน า

• เชอจะกระจายไปสอวยวะตางๆ เชน ตบ ไต และเยอหมสมอง

57

อาการของผไดรบเชอ

ไมมอาการ (nonsymptomatic) 90%

ไขเฉยบพลน (acute uncomplicated febrile illness)

ไขรวมกบภาวะแทรกซอน

ดซาน (jaundice)

ไตวาย (acute renal failure)

ดซานและไตวาย (Weil’s syndrome)

เยอหมสมองอกเสบ (aseptic meningoencephalitis)

เลอดออกผดปกต (hemorrhagic manifestation)

58