3. Case Gangren Diabetikum Ria Chairul

8/18/2019 3. Case Gangren Diabetikum Ria Chairul

1/47


2/47

6ata laksana penyakit DM dengan komplikasi /lkus diabetik ter+okus pada

tata laksana DM dengan menjaga keseimbangan kadar glukosa darah dalam

memperlambat terjadinya komplikasi tata laksana luka serta memperbaiki dan

menjaga keadaan umum termasuk status gi5i. 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Diabetes Melitus

a. Definisi

Diabetes melitus merupakan kelainan metabolik yang memiliki karakter

hiperglikemia kronik yang terjadi karena de+ek pada sekresi insulin aksi insulin atau

keduanya. Hiperglikemia kronis pada DM akan disertai dengan kerusakan gangguan

+ungsi beberapa organ tubuh khususnya mata ginjal sara+ jantung dan pembuluh

darah. $ %

b. Klasifikasi

6abel 1 7lasi+ikasi DM menurut ,8978-4 (2011)

2


3/47

6ipe 1 Destruksi sel beta umumnya menjurus ke de+isiensi insulin absoluta. utoimun

b. 4diopatik

6ipe 2 :er ariasi mulai yang dominan resistensi insulin disertai de+isiensiinsulin relati+ sampai yang dominan de+ek sekresi insulin disertairesistensi insulin

6ipe lain a. De+ek genetik +ungsi sel beta b. De+ek genetik kerja insulin". ,enyakit eksokrin pankreasd. 8ndokrinopatie. 7arena obat atau 5at kimia+. 4n+eksig. ebab imunolgi yang jarangh. indrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes melitus gestasional

. !e"ala klinis7eluhan khas pada DM yaitu; ,eningkatan pengeluaran urin (,oliuria)

peningkatan rasa haus (,olidipsia) peningkatan rasa lapar (,oli+agia) penurunan

berat badan yang tidak jelas penyebabnya. 7eluhan lain yang mungkin adalah

badan terasa lemah sering kesemutan gatal gatal mata kabur*gangguan

penglihatan dis+ungsi ereksi pria dan pruritus ul a pada !anita.

#. Diagn$sis DMDiagnosis DM ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan kadar glukosa

darah. /ntuk penentuan Diagnosis DM pemeriksaan glukosa darah yang

dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa se"ara en5imatik dengan bahan darah

plasma ena. ,enggunaan bahan darah utuh ( whole blood ) ena ataupun kapiler

tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka angka kriteria diagnostik

yang berbeda sesuai pembakuan WHO sedangkan untuk pemantauan hasil

pengobatan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler. $

Diagnosis DM juga dapat ditegakkan melalui "ara berikut; $

1. 200 mg*d? (11 1 mmol*?).


4/47

2. tau gejala klasik DM = glukosa plasma puasa >123 mg*d? ($ 0 mmol*?).

,uasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya % jam..


5/47

pasien. ,erbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lambat dan

memerlukan penga!asan yang lebih lama.


6/47

+ pabila ditemukan adanya polineuropati distal pera!atan kaki yang

memadai akan menurunkan risiko amputasi.+ /ntuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan duloBetine antidepresan

trisiklik atau gabapentin.+ emua penyandang diabetes yang disertai neuropati peri+er harus

diberikan edukasi pera!atan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

/ntuk penatalaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama

dengan bidang*disiplin ilmu lain.

II.) Ulkus Diabetiku%a. Definisi

/lkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai

kematian jaringan yang luas dan in asi+ kuman sapro+it. /lkus diabetikum adalah

salah satu komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang

dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. 10

,ada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga

gangren panas karena !alaupun nekrosis daerah akral itu tampak merah dan

terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal.

:iasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. ,roses makroangiopati

menyebabkan sumbatan pembuluh darah. ,roses makroangiopati menyebabkan

sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis ' , yaitu; 11

1. Pain (nyeri)2. Paleness (kepu"atan)3. Paresthesia (parestesia dan kesemutan)4. Pulselessness (denyut nadi hilang)5. Paralysis (lumpuh)

b. Klasifikasida berbagai ma"am klasi+ikasi kaki diabetes mulai dari yang sederhana

seperti klasi+ikasi 8dmonds dari ing!s "ollege Hos#ital $ondon 7lasi+ikasi

?i erpool yang sedikit lebih ru!et sampai klasi+ikasi Wagner yang lebih terkait

dengan pengelolaan kaki diabetes dan juga klasi+ikasi 6eBas yang lebih kompleks

tetapi juga lebih menga"u kepada pengelolaan kaki diabetes. uatu klasi+ikasi

mutakhir dianjurkan oleh %nternational Working &rou# on 'iabetic (oot

6


7/47

(7lasi+ikasi ,8D4 200 ). dapun klasi+ikasi kaki diabetes yang dapat diterima

oleh semua pihak akan mempermudah para peneliti dalam membandingkan hasil

penelitian dari berbagai tempat dimuka bumi. Dengan klasi+ikasi ,8D4 akan

dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan askular in+eksi atau

neuropatik sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik.

Misalnya suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (, ) tentu lebih

memerlukan tindakan untuk menge aluasi dan memperbaiki keadaan askularnya

dahulu. ebaliknya kalau +aktor in+eksi menonjol (4#) tentu pemberian antibiotik

harus adekuat. Demikian juga kalau +aktor mekanik yang dominan ( insensiti)e

*oot 2) tentu koreksi untuk mengurangi tekanan plantar yang harus diutamakan.uatu klasi+ikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan

pengelolaan adalah klasi+ikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki

diabetes (8dmonds 200# 200');- tage 1 ; -ormal +oot- tage 2 ; High risk +oot- tage ; /l"erated +oot- tage # ; 4n+e"ted +oot- tage ' ; -e"roti" +oot- tage 3 ; /nsal able +oot

7lasi+ikasi Wagner yang sampai saat ini masih banyak dipakai membagi ulkus

diabetikum sebagai berikut;- 0 ; 7ulit intake*utuh- 1 ; 6ukak super+i"ial- 2 ; 6ukak daam (sampai tendo kulit)- ; 6ukak dalam dengan in+eksi- # ; 6ukak dengan gangren pada 1 2 jari kaku- ' ; 6ukak dengan gangren luas seluruh kaki

edangkaan klasi+ikasi ?i erpool membagi ulkus diabetikum menjadi dua

yaitu klasi+ikasi primer dan sekunder. Cang termasuk klasi+ikasi primer adalah

askular neuropati dan neuroiskemik. edangkan yang termasuk klasi+ikasisekunder adalah tukak sederhana tanpa komplikasi dan tukak dengan komplikasi.

7


8/47

Tabel ). Klasifikasi Te-as

Sta#iu% Tingkat1 ) *

A 6anpa tukak atau pas"atukak kulitintak*utuh

tulang

?ukasuper+i"ial

tidak sampaitendon ataukapsul sendi

?uka sampaitendon ataukapsul sendi

?uka sampaitulang*sendi

B Dengan infeksi/ Dengan iske%iaD Dengan infeksi #an iske%ia

Tabel *. Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot ) *

4mpairedPer+ussion

1 -one2 , D = but not "riti"al

@riti"al limb is"hemiai5e*E Btent in

mm 2

6issue ?oss*Depth

1 uper+i"ial +ull thi"kness not deeper than dermis2 Deep ul"er belo! dermis in ol ing sub"utaneous

stru"ture +as"ia mus"le or tendon ll subseEuent layers o+ the +oot in ol ed in"luding bone

and or jointIn+e"tion 1 -o symptomps or sign o+ in+e"tion

2 in+e"tion o+ skin and sub"utaneous tissue only erythema F2 "m or in+e"tion in ol ing sub"utaneous

stru"ture(s). no systemi" sign(s) o+ in+lamatory response# in+e"tion !ith systemi" mani+estasion; +e er leu""o"ytosisshi+t to the le+t metaboli" instability hypotension a5otemia

4mpairedSensation

1 bsent2 ,resent

8


9/47

. Pat$genesis


10/47

kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus. ,eningkatan kadar

+ibrinogen dan bertambahnya akti itas trombosit mengakibatkan tingginya

agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan

memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan

mengganggu sirkulasi darah.

,ato+isiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati

peri+er penyakit askuler peri+er dan penurunan sistem imunitas yang

berakibat terganggunya proses penyembuhan luka. -europati peri+er pada

penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik sensoris

dan autonom. 7erusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot

atro+i otot de+ormitas (hammer toes "la! toes pes "a us pes planus halgusalgus kontraktur tendon "hilles) dan bersama dengan adanya neuropati

memudahkan terbentuknya kalus. 7erusakan serabut sensoris yang terjadi

akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri

sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. elain itu pada hiperglikemia

terjadi de+ek metabolism pada sel s"h!an sehingga konduksi implus

terganggu. 7aki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak

benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka ditambah dengan

mudahnya terjadi in+eksi. 7erusakan serabut autonom yang terjadi akibat

dener asi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya

+isura kulit dan edema kaki.

/lkus diabetikum terdiri dari ka itas sentral biasanya lebih besar

dibanding pintu masuknya dikelilingi kalus keras dan tebal. ,embentukan

ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang bere+ek terhadap sara+ peri+er

kolagen keratin dan suplai askuler. Dengan adanya tekanan mekanik

terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. -europati sensoris peri+er memungkinkan terjadinya trauma berulang

mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan diba!ah area kalus. elanjutnya

terbentuk ka itas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit

menimbulkan ulkus. danya iskemia dan penyembuhan luka abnormal

10


11/47

manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi

didaerah ini. 7adar gula dalam darah yang meningkat menjadikan tempat

perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada +ungsi imun sehingga

bakteria sulit dibersihkan dan in+eksi menyebar ke jaringan sekitarnya.

#. Diagn$sis

Ana%nesis

namnesis yang dilakukan merupakan tahap a!al dari pengumpulan data

yang diperlukan dalam menge aluai dan mengidenti+ikasi sebuah penyakit. ,ada

anamnesis yang sangat penting adalah mengetahui apakah pasien mempunyai

ri!ayat DM sejak lama.


12/47

pasien. :entuk ulkus perlu digambarkan sepertiG tepi bau dasar ada atau

tidak pus eksudat edema kalus kedalaman ulkus. 2

). ,alpasi

7ulit yang kering serta pe"ah pe"ah mudah dibedakan dengan kulit yangsehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya

pulsasi pada arteri yang terlibat. 7alus disekeliling ulkus akan terasa sebagai

daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat

mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. pabila pus

tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk

mengetahui ada tidaknya pus. 8ksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya

ka itas serta jaringan ba!ah kulit otot tendo serta tulang yang terlibat. 2

*. ,emeriksaan ensorik ,ada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum

tebentuknya ulkus. ehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya

ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus

dapat di"egah. @aranya adalah dengan pemakaian nilon mono+ilamen 10

gauge. /ji mono+ilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan

"ukup sensiti+ untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus

karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris peri+er. Hasil tes

dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon

mono+ilamen. :agian yang dilakukan pemeriksaan mono+ilamen adalah di sisi

plantar (area metatarsal tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi

dorsal. 2

. ,emeriksaan askuler Disamping gejala serta tanda adanya kelainan askuler perlu diperiksa dengan

test askuler non in asi e yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus

ankle bra"hial indeB ( :4) dan absolute toe systoli" pressure. :4 didapatdengan "ara membagi tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan.

pabila didapat angka yang abnormal perlu di"urigai adanya iskemia.

rteriogra+i perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri.2. ,emeriksaan 9adiologis

12


13/47

,emeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan

benda asing serta adanya osteomielitis.

Pe%eriksaan Penun"ang

,emeriksaan laboratorium , pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka

lekosit yang meningkat bila sudah terjadi in+eksi.


14/47

6erapi +armakologis ini pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non

+armakologis yang telah dilakukan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa

darah sebagaimana yang diharapkan. 6erapi +armakologis yang diberikan

adalah pemberian obat anti diabetes oral dan injeksi insulin. 6erdapat enam

golongan obat anti diabetes oral yaitu; 1#

1)


15/47

dilakukan menggunakan irigasi luka "airan +isiolo+is ultrasoni" laser dan

sebagainya dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen

se"ara en5imatik dilakukan dengan pemberian en5im eksogen se"ara topikal pada

permukaan lesi. 8n5im tersebut akan menghan"urkan residu residu protein .

Debridemen autolitik terjadi se"ara alami apabila seseorang terkena luka. ,roses

ini melibatkan makro+ag dan en5im proteolitik endogen yang se"ara alami akan

melisiskan jaringan nekrotik. e"ara sintetis preparat hidrogel dan hydro"olloid

dapat men"iptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi +agosit tubuh dan

bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta mema"u proses

granulasi. Menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (o++loading) .13

2. ,era!atan ?uka,era!atan luka modern menekankan metode moist wound healing atau

menjaga agar luka dalam keadaan lembab. ?ingkungan luka yg seimbang

kelembabannya mem+asilitasi pertumbuhan sel dan proli+erasi kolagen didalam

matrik non selular yg sehat. ?uka akan menjadi "epat sembuh apabila eksudat

dapat dikontrol menjaga agar luka dalam keadaan lembab luka tidak lengket

dengan bahan kompres terhindar dari in+eksi dan permeabel terhadap

gas.6indakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam

memper"epat penyembuhan lesi. ,rinsip dressing adalah bagaimana men"iptakan

suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko

operasi. da beberapa +aktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih

dressing yang akan digunakan yaitu tipe ulkus ada atau tidaknya eksudat ada

tidaknya in+eksi kondisi kulit sekitar dan biaya. da beberapa jenis dressing yang

sering dipakai dalam pera!atan luka seperti; hydro"olloid hydrogel "al"ium

alginate +oam kompres anti mikroba. 13

. ,engendalian 4n+eksi,emberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. ,ada in+eksi berat

pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. ,ada beberapa

penelitian menyebutkan bah!a bakteri yang dominan pada in+eksi ulkus diabetik

diantaranya adalah s.aureus kemudian diikuti dengan streotococcus+

sta#hylococcus koagulase negati)e+ ,nterococcus+ corynebacterium dan

15


16/47

#seudomonas . ,ada ulkus diabetika ringan atau sedang antibiotika yang diberikan

di +okuskan pada patogen gram positi+. ,ada ulkus terin+eksi yang berat kuman

lebih bersi+at polimikrobial (men"akup bakteri gram positi+ berbentuk "o""us

gram negati+ berbentuk batang dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersi+at

broadspektrum diberikan se"ara injeksi. 13

4. -kin &ra*t

uatu tindakan penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari lokasi donor

dan ditrans+er ke lokasi resipien. 6erdapat dua ma"am skin gra+t yaitu *ull

thickness dan s#lit thickness. kin gra+t merupakan salah satu "ara rekonstruksi

dari de+ek kulit yang diakibatkan oleh berbagai hal. 6ujuan skin gra+t digunakan

pada rekonstruksi setelah operasi pengangkatan keganasan kulit memper"epat

penyembuhan luka men"egah kontraktur mengurangi lamanya pera!atan

memperbaiki de+ek yang terjadi akibat eksisi tumor kulit menutup daerah kulit

yang terkelupas dan menutup luka dimana kulit sekitarnya tidak "ukup

menutupinya. elain itu skin gra+t juga digunakan untuk menutup ulkus kulit yang

kronik dan sulit sembuh. 6erdapat +ase dari skin gra+t yaitu; imbibition+

inosculation+ dan re)ascularization. ,ada +ase imbibition terjadi proses absorpsi

nutrient ke dalam gra+t yang nantinya akan menjadi sumber nutrisi pada gra+t

selam 2# #% jam pertama. Kase kedua yaitu inosculation yang merupakan prosesdimana pembuluh darah donor dan resipien saling berhubungan. elama kedua

+ase ini gra+t saling menempel ke jaringan resipien dengan adanya deposisi

+ibrosa pada permukaannya. ,ada +ase ketiga yaitu re)ascularization terjadi

di+erensiasi dari pembuluh darah pada arteriola dan enula. 1

'. 6indakan mputasi6indakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas gangren jaringan

terin+eksi untuk menghentikan perluasan in+eksi mengangkat bagian kaki yang

mengalami ulkus berulang. 7omplikasi berat dari in+eksi kaki pada pasien DM

adalah +as"iitis nekrotika dan gas gangren. ,ada keadaan demikian diperlukan

tindakan bedah emergensi berupa amputasi. mputasi bertujuan untuk

menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu +ungsi penyebab ke"a"atan

atau menghilangkan penyebab yang didapat. 1

16


17/47

,enanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan sesuai

dengan pembagian menurut !anger yaitu; 13

a. 6ingkat 0

,enanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan

pelengkap alas kaki yang dianjurkan. epatu atau sandal yang dibuat se"ara

khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. :ila pada kaki terdapat tulang

yang menonjol atau adanya de+ormitas biasanya tidak dapat hanya diatasi

dengan pengguna an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan

pemotongan tulang yang menonjol ( e ostectomy ) atau dengan pembenahan

de+ormitas.

b. 6ingkat 4

Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang in+eksius

pera!atan lokal luka dan pengurangan beban.

". 6ingkat 44

Memerlukan debridemen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur

pera!atan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

d. 6ingkat 444

17


18/47

Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren amputasi

sebagian imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral

yang sesuai dengan kultur.

e. 6ingkat 4

,ada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau

amputasi seluruh kaki.

g. E3aluasi Ulkus Diabetiku%

,rinsip dasar yang baik pengeolaan terhadap ulkus diabetikum adalah;

1. 8 aluasi keadaan klinis luka dalamnya luka gambaran radiologi (benda

asing osteomielitis adanya gas subkutis) lokasi biopsy askularisasi (non

in asi e). ,engobatan ulkus sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya

ulkus. Hati hati apabila menjumpai ulkus yang nampaknya ke"il dan dangkal

karena kadang kadang hal tersebut hanya merupakan pun"ak dari gunung es

dan pada pemeriksaan yang seksama penetrasi itu mungkin men"apai jaringan

yang lebih dalam.2. ,engelolaan terhadap neuropati diabetik

,ada dasarnya pengelolaan neuropati diabeti" dilakukan dengan mengontrol

gula darah dan pemberian obat obatan kausal dan simptomatik. ,engontrolan

gula darah se"ara terus menerus dan pengobatan DM yang intensi+ akan

menghambat progresiti+itas neuropati sebesar 30&.. 7ontrol metabolik

6erjadinya aterosklerosis adalah akibat de+ek metabolik dan de+ek +isik.

Kaktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain hiperglikemia

hiperinsulinemia dislipidemia hipertensi obesitas hiperkoagulabilitas

genetik dan merokok. emua +aktor resiko yang dapat diobati seharusnya

18


19/47

segera dikontrol dengan sebaik baiknya untuk menghambat proses terjadinya

aterosklerosis lebih lanjut.

#. Debridemen dan pembalutan,ada dasarnya terapi ulkus diabetikum sama dengan terapi lain yaitu

mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang tumbuhnya jaringan

granulasi sehingga proses penyembuhan luka dapat terjadi. 7ita mengenalnya

dengan preparasi bed luka. Harus diketahui bah!a tidak ada obat obatan

topikal yang dapat menggantikan debridement yang baik dengan teknik yang

benar dan proses penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan yang bersih.

6ujuan dasar dari debridement adalah mengurangi kontaminasi pada luka

untuk mengontrol dan men"egah in+eksi. ,emeriksaan kultur diperlukanterutama pada ulkus yang dalam dan diambil dari jaringan yang dalam.

Diperlukan debridement yang optimal sampai nampak jaringan sehat dengan

"ara membuang jaringan nekrotik. Debridemen yang tidak optimal akan

menghambat penyembuhan ulkus. ,embalutan berguna untuk menjaga dan

melindungi kelembaban jaringan perangsang penyembuhan luka melindungi

dari suhu luar serta mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka. uasana

lembab membuat suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan dan

mema"u pertumbuhan jaringan.'. :iakan kultur

/ntuk menentukan bakteri penyebab in+eksi diperlukan kultur. ,engambilan

bahan kultur dengan "ara s!ab tidak dianjurkan. Hasil kultur akan lebih

diper"aya apabila pengambilan bahan dengan "ara curettage dari hasil ulkus

setelah debridement.

3. ntibiotika

,ada ulkus diabetika ringan*sedang antibiotika yang diberikan di+okuskan

pada pathogen gram positi+. ,ada ulkus terin+eksi berat lebih bersi+at

polimikrobial. ntibiotika harus bersi+at broads#ectrum dan diberikan se"ara

injeksi.

$. ,erbaikan sirkulasi

19


20/47

,enderita DM mempunyai ke"enderungan untuk lebih mudah mengalami

koagulasi dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan iskositas

pada plasma de+ormibilitas eritrosit agregasi trombosit serta adanya

peningkatan trogen dan +aktor Willbrand. Obat obat yang mempunyai e+ek

reologik ben"y"lame pentoBy+ilin dapat memperbaiki eritrosit disamping

mengurangi agregasi eritrosit pada trombosit.

%. -on !eight bearing

6indakan ini diperlukan karena umumnya kaki penderita tidak peka lagi

terhadap rasa nyeri sehingga apabila dipakai berjalan maka akan

menyebabkan luka bertambah besar dan dalam "ara terbaik untuk

men"apainya dengan mempergunakan gips.. -utrisi

Kaktor nutrisi merupakan salah satu +aktor yang berperan dalam penyembuhan

luka. danya anemia dan hipoalbuminemia akan sangat berpengaruh terhadap

proses penyembuhan. ,erlu dilakukan monitor kadar Hb dan albumin darah

minimal satu minggu sekali. :esi itamin :12 asam +olat membantu sel

darah memba!a oksigen ke jaringan. :esi juga merupakan suatu ko+aktor

dalam sintesis kolagen sedangkan itamin @ dan 5in" penting untuk perbaikan

jaringan. Lin" juga berperan dalam respon imun.

4. K$%&likasi

4n+eksi merupakan an"aman utama amputasi pada penderita ulkus diabetikum.

4n+eksi super+i"ial di kulit apabila tidak segera ditangani dapat menembus jaringan di

ba!ah kulit seperti tendon sendi dan tulang atau bahkan menjadi in+eksi sistemik.

,ada ulkus kaki terin+eksi dan kaki diabeti" terin+eksi (tanpa ulkus) harus dilakukan

kultur dan sensiti+itas kuman. Hampir 2* pasien dengan ulkus kaki diabteik memberikan komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak terdeteksi akan

mempersulit penyembuhan ulkus.


21/47

ke bagian ahli gi5i dan apabila diperlukan di konsultasikan kepada ahli +isioterapi

agar proses penyembuhan bisa lebih maksimal. 1'

BAB III

ILUST5ASI KASUS

IDENTITAS

-ama pasien ; -y. -

Ienis kelamin ; ,erempuan

/mur ; # tahun

lamat ; ,asir ialangMasuk 9 ; abtu 1 Desember 201'. ,ukul 1$.00 W4:

ANAMNESIS (Aut$ana%nesis )

KELUHAN UTAMA,

:orok yang terasa semakin nyeri pada kaki kiri sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit

5I6A7AT PEN7AKIT SEKA5AN!,

2 bulan M9 pasien berobat ke ?abo Iaya dan memeriksakan gula darah

se!aktu men"apai '13 mg*dl. ebelumnya pasien mengeluhkan sering buang air ke"il

pada malam hari "epat merasa haus dan lapar terjadi penurunan berat badan dari 3'

kg menjadi '' kg dan sering mengalami kesemutan dan kebas pada kakinya. Dan

pasien baru mengetahui bah!a dirinya menderita diabetes mellitus 2 bulan ini.

1 bulan M9 pasien menyadari bah!a ada luka pada jempol kaki kiri yang

tidak diketahui penyebabnya karena terasa menggangu akhirnya pasien menjepitnya

dengan jepitan kuku. -amun lama kelamaan kaki pasien mulai bengkak nyeri dan

luka tersebut semakin luas hingga sampai kepunggung kaki kiri. khirnya pasien berobat ke 9 /D :angkinang dan diberi ma"am obat dan saat itu kadar gula darah

se!aktu men"apai 12 mg*dl.

1 minggu M9 luka yang sebelumnya sudah menjadi borok dan semakin

membengkak nyeri berdenyut bernanah menghitam dan berbau busuk. ,asien juga

21


22/47

mengeluhkan adanya demam sejak timbulnya borok dan demam hilang timbul serta

meningkat pada malam hari mual muntah pusing dan nyeri ulu hati. Dan 1 hari

M9 borok terasa semakin nyeri dan akhirnya pasien diba!a oleh suaminya ke 4


23/47

4nspeksi ; bentuk dinding dada dan gerakan dada simetris kiri dan

kanan

,alpasi ; o"al +remitus sama kanan dan kiri

,erkusi ; sonor pada kedua paru

uskultasi ; esi"uler ronki ( * ) !hee5ing ( * )

Jantung ,

4nspeksi ; iktus kordis tidak terlihat

,alpasi ; iktus kordis teraba diruang inter"ostal linea

mid"la i"ularis sinistra

,erkusi; batas jantung kanan kiri dan pinggang jantung D:-

• uskultasi ; bunyi jantung 4 44 reguler murmur ( ) gallop ( )

Ab#$%en ,

• 4nspeksi ; perut tampak datar

• uskultasi ; bising usus (=) normal

• ,alpasi ; nyeri tekan epigastrium (=)

• ,erkusi ; timpani pada seluruh kuadran abdomen

Ekstre%itas ,• 6ampak gangren di jari 4 (jempol) kiri dan punggung kaki kiri pus (=) bau

busuk (=) nyeri (=) eritema (=) dan edema (=)

23


24/47

PEME5IKSAAN PENUNJAN!,

6anggal ,emeriksaan Hasil -ilai rujukan1 *12*201' Dara4 5utin

He%$gl$bin ;8< 1*+1; gr=Leuk$sit );8> 2+11 %% *

He%at$krit ) 8) *


25/47

?eukosit = -itrit,rotein


26/47

?im+osit 20 20 #0 &Monosit % 2 % &

2 *12*201' Darah rutinHemoglobin 10 1 1% gr&?eukosit % ' 11 mmHematokrit 2 ' $ #$ &6rombosit ' 1'0 #'0 mm

lbumin 2 ' ' ' 1 gr*dl0*12*201'


27/47

10*1*2013


28/47

$. ,oliuri (=)

9b"e ti3e,

7esadaran ; @omposmentis

6ekanan darah; 120*$0 mmHg

-adi ; %2B*menit

uhu ; $ 3 o@

,erna+asan ; 22 B*menit

Mata ; @ (=*=)

bdomen ; nyeri tekan epigastrium (=)

• 8kstremitas ; 6ampak gangren di jari 4 (jempol) kiri dan punggung kaki

kiri pus (=) bau busuk (=) nyeri (=) eritema (=) dan edema (=).,emeriksaan ?aboratorium 1 *12*201'

Darah 9utin

Hemoglobin , ;8< gr=?eukosit , );8> %% *

Hematokrit , ) 8) =6rombosit ; #' mm


29/47

BAB IC

/ATATAN PE5KEMBAN!AN PEN7AKIT 09LL96 UP

Hari Tanggal ) #ese%ber ) 12ubjekti+ • akit pada kaki dan terasa berdenyut.Obje"ti+ • 7esadaran; komposmenti+

• 7/; tampak sakit sedang• 6D; 120*$0 mmHg• H9; 0B*menit• 99; 13B*menit• 6 ; $ 3 @• 8kstremitas; 6ampak gangren di jari 4 (jempol) kiri dan

punggung kaki kiri pus (=) bau busuk (=) nyeri

(=) eritema (=) edema (=)•


30/47

• 6D; 100*%0 mmHg• H9; 10'B*menit• 99; 20B*menit• 6 ; 3 $ @• 8kstremitas; 6ampak gangren di jari 4 (jempol) kiri dan

punggung kaki kiri pus (=) bau busuk (=) nyeri (=)eritema (=) edema (=)

•


31/47

ssesment DM tipe 2 = gangren diabetikum = sepsis = anemia = 4 7 =Osteomilitis dan terdapat gas gangren = hipoalbumin

,lan • 4 KD 9? 20 tpm• ,era!atan luka ganti erban 2B*sehari tiap pagi dan

sore debridement• 4nj @e+triaBon 1 gr*4 *12 jam• 4nj 9anitidin 2' mg*4 *12 jam• Metronida5ol in+us*% jam• 6ramadol 200 mg drip*12 jam• ,ara"etamol tab '00 mg*% jam

Hari Tanggal )* #ese%ber ) 12ubjekti+ • akit pada kaki dan terasa berdenyut.

• Demam malam hariObjekti+ • 7esadaran; komposmenti+

• 7/; tampak sakit sedang• 6D; 110*$0 mmHg• H9; $2B*menit• 99; 1%B*menit• 6 ; $ $ @


32/47

,lan • 4 KD 9? 20 tpm• ,era!atan luka ganti erban 2B*sehari tiap pagi dan

sore debridement• 4nj @e+triaBon 1 gr*4 *12 jam• 4nj 9anitidin 2' mg*4 *12 jam• Metronida5ol in+us*% jam• 6ramadol 200 mg drip*12 jam• ,@6 in+us*12 jam• 9apid a"ting insulin; -o orapid B1 (%.%.%)

Hari Tanggal ) #ese%ber ) 12ubjekti+ • akit pada kaki dan terasa berdenyut.

• Demam malam hari• Mual

Objekti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang•

6D; 1 0* 0 mmHg• H9; 100B*menit• 99; 20B*menit• 6 ; $ # @


33/47

• ,9@ 1 kantong

Hari Tanggal )2 #ese%ber ) 12ubjekti+ • akit pada kaki dan terasa berdenyut.

• akit kepala• Demam malam hari• Mual = muntah

Objekti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang• 6D; 1 0* 0 mmHg• H9; 100B*menit• 99; 20B*menit• 6 ; $ # @


34/47

•


35/47

• Metronida5ol in+us *% jam• 6ramadol 200 mg drip*12 jam• ,@6 in+us*12 jam• 9apid a"ting insulin ; -o orapid B1 (%.%.%)• ,9@ 1 kantong

Hari Tanggal ); #ese%ber ) 12ubjekti+ • akit pada kaki dan terasa berdenyut.

• Demam malam hari• Mual = muntah• -a+su makan menurun

Objekti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang•

6D; 1 0*%0 mmHg• H9; 3%B*menit• 99; 1%B*menit• 6 ; 3 2 @


36/47

• -adi 30B*menit• 99 20B*menit• uhu $ 1 ° @

• 8kstremitas; 6ampak gangren di jari 4 (jempol) kiri dan punggung kaki kiri pus (=) bau busuk (=) nyeri (=)edema (=)

• ?aboratoriumHemoglobin ?eukosit ↓ Hematokrit ↓ 6rombosit N

lbumin ↓ssesment DM tipe 2 = gangren diabetikum = sepsis = anemia = 4 7 =

Osteomilitis = hipoalbumin,lan • 6irah baring

• Diet M?• @ek darah rutin=albumin• 4 KD 9? 20 tpm• ,era!atan luka ganti erban 2B*sehari tiap pagi dan

sore debridement• 4njeksi "e+triaBone 1 gr*4 *12 jam• 4njeksi ranitidine 2' mg*4 *12 jam• 4njeksi tramadol 200 mg*2# jam• 4njeksi metronida5ole '00 mg 4 *12 jam• 4njeksi ondansentron ' mg *12 jam• ,ara"etamol tab '00 mg*% jam•

9apid a"ting insulin; -o orapid (%.%.%)

Hari Tanggal * #ese%ber ) 12ubjekti+ • -yeri (=) berdenyut

Obje"ti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang• 6D 1 0*%0 mmHg• -adi %0B*menit• 99 13B*menit• uhu 3 $P@


• ?aboratorium


37/47

Osteomilitis = hipoalbumin,lan • ,era!atan luka ganti erban 2B*sehari tiap pagi dan

sore debridement• 4 KD 9? 20 tpm• 4njeksi "e+triaBone 1 gr*4 *12 jam• 4njeksi ranitidine 2' mg*4 *12 jam• 4njeksi tramadol 200 mg*2# jam• 4njeksi metronida5ole '00 mg 4 *12 jam• ,ara"etamol tab '00 mg*% jam• 9apid a"ting insulin; -o orapid % % %• lbumin 1 +ls• @ek darah rutin=albumin

Hari Tanggal *1 #ese%ber ) 12ubjekti+ • -yeri (=) berdenyut• Demam (=)• ?emas (=)• akit kepala (=)

Obje"ti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang• 6D 1#0*%0 mmHg• -adi $%B*menit• 99 22B*menit• uhu $P@


•


38/47

• 9apid a"ting insulin;-o orapid % % % lbumin 1 +ls• @ek darah rutin=albumin

Hari Tanggal 1 #ese%ber ) 12ubjekti+ • -yeri (=) berdenyut

• Demam (=)• ?emas (=)• akit kepala (=)• -yeri ulu hati (=)

Obje"ti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang• 6D 1 0* 0 mmHg•

-adi %0B*menit• 99 1%B*menit• uhu 3 #P@


•


39/47

Obje"ti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang• 6D 130* 0 mmHg• -adi 100B*menit• 99 2#B*menit• uhu 3P@


•


40/47

•


41/47

• 4njeksi tramadol 200 mg *2# jam• 4njeksi metronida5ole '00 mg 4 *12 jam• Mi"ardis tab #0 mg*2# jam• ,ara"etamol tab '00 mg *% jam• 9apid a"ting insulin;-o orapid % % %

Hari Tanggal 2 #ese%ber ) 12ubjekti+ • -yeri (=) berdenyut

• ?emas (=)• akit kepala (=)• -yeri ulu hati (=)

Obje"ti+ • 7esadaran; komposmenti+ • 7/; tampak sakit sedang•

6D 130*100 mmHg• -adi $%B*menit• 99 1%B*menit• uhu 3 # P@


•


42/47

• -yeri ulu hati (=)Obje"ti+ • 7esadaran; komposmenti+

• 7/; tampak sakit sedang• 6D 1'0* 0 mmHg• -adi $%B*menit• 99 22B*menit• uhu 3 $ P@


•


43/47

edema (=)•


44/47

osteomilitis dan hipertensi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis

pemeriksaan +isik dan pemeriksaan penunjang.

:erdasarkan anamnesis dari ri!ayat penyakit pasien didapatkan sebelumnya

pasien mengeluhkan sering buang air ke"il "epat merasa haus dan lapar dan terjadi

penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya yang merupakan gejala

klasik DM. 1 bulan M9 pasien menyadari bah!a ada luka ke"il pada jempol kaki

kiri yang tidak diketahui penyebabnya yang merupakan salah satu gejala yang dapat

mendukung bah!a pada pasien mungkin telah terdapat komplikasi DM berupa

neuropati sehingga pasien tidak menyadari apa penyebab dari luka tersebut hal ini

juga didukung dari ri!ayat pasien yang sering mengalami kesemutan dan kebas pada

kakinya. 7emudian pasien berobat ke dokter di ?abo Iaya dan didapatkan glukosadarah se!aktunya men"apai '13 mg*d? yang merupakan hiperglikemia dimana

glukosa darah se!aktu > 200 mg*d?. Dari gejala dan hasil pemeriksaan gula darah

pasien maka berdasarkan kriteria ,8978-4 2011 pasien dapat di diagnosis menderita

DM dimana terdapat gejala klasik DM ( sering buang air ke"il "epat merasa haus

dan lapar serta penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya) serta

hasil pemeriksaan gula darah se!aktu > 200 mg*d?. alah satu +aktor risiko DM yang

lainnya adalah memilik ri!ayat keluarga yang juga menderita DM yaitu adik

kandung pasien.

Dari pemeriksaan +isik ditemukan luka dengan ukuran 1#B3 "m ,ada

pemeriksaan +isik ditemukan gangren pada punggung kaki kiri dan borok pada jari 4

(jempol) kaki kiri pus (=) bau busuk (=) nyeri (=) eritema (=) edema (=) dan pada

pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis dan anemia serta hiperglikemia. Hal

ini menunjukkan bah!a pada pasien telah terjadi komplikasi kronis dari DM. dapun

ulkus pada pasien ini merupakan ulkus grade 4 menurut klasi+ikasi Wagner yaitu

telah terjadi tukak dengan gangren pada 1 2 jari kaki. Dari pemeriksaan +isik jugadidapatkan konjungti a pasien anemis dimana pada pemeriksaan laboratorium Hb

pasien % $ g*d? yang menunjukkan bah!a pasien mengalami anemia. Dan juga

didapatkan leukositosis hipertermi takikardi dan takipnu yang menunjukan pasien

44


45/47

mengalami sepsis dan terjadi hipoalbumin. 6ekanan darah pasien selama pera!atan di

9 men"apai 130*100 mmHg yang menunjukan terjadi hipertensi.,enatalaksanaan pada kasus ini adalah mengatasi komplikasi dari ulkus

diabetikum agar luka (borok) tidak menyebabkan in+eksi lebih lanjut. ,asien inidiberikan terapi injeksi antibiotik @e+triaBone 1 gram per 12 jam dan Metronida5ole

in+us per % jam. 7emudian terapi yang diberikan untuk rasa nyeri diberikan injeksi

tramadol 200 mg per 2# jam atau injeksi ketorolak per % jam. Dan juga dilakukan

tindakan debridement 2 kali sehari. 6erapi untuk Diabetes melitus diberikan rapid

a"ting insulin; -o orapid (% % %) untuk mengontrol kadar gula darah. /ntuk

mengatasi anemia diberikan 2 kantong ,9@ dan untuk hipoalbumin diberikan 2 +ls

albumin dan untuk hipertensi diberikan kombinasi dari mi"ardis (telmisartan) tablet

%0 mg per 2# jam. Dan pada pemeriksaan rontgen terdapat osteomilitis yang akhirnya

dikonsulkan kepada dokter spesialis bedah. Oleh dokter spesialis bedah diren"anakan

untuk dilakukan amputasi. -amun pasien diminta untuk diperbaiki dulu keadaan

umumnya sebelum di operasi dan diminta untuk dikonsulkan ulang. Dan setelah

beberapa hari keadaan pasien mulai membaik lalu dilakukan amputasi pada tanggal '

januari 2013 di jari pedis 4 sinistra.

elama pera!atan (debridement) dan setelah amputasi

45


46/47

DA0TA5 PUSTAKA

46


47/47

1. Ia anbakht M. Karid . te+eh M. Hamid 9.:. Counes I.-. 2012Health 9elated Quality o+ ?i+e in ,atients !ith 6ype 2 Diabetes Mellitusin 4ran; -ational ur ey. 'iabetes /ournal . $(%);1

2. WHO Diabetes. (201 ). ailable +rom;

http;**!!!.!ho.int*media"entre*+a"tsheets*+s 12*en* R ""essed 20eptember 201#S

. nani . ri /. ,raba

Documents

3. Case Gangren Diabetikum Ria Chairul