Polineuropatii

DefiniiePolineuropatie proces generalizat, relativ omogen, care afecteaz mai muli nervi periferici, procesul fiind mai accentuat distal

EtiologieEtiologiePolineuropatii ereditarePolineuropatii dobndite

EreditarePure neuropatie ereditar senzitivo-motorie, neuropatie ereditar senzitiv i autonom, neuropatie ereditar sensibil la presiuneCu semne neurologice suplimentare: ataxie Friedreich, ataxia telangiectazic (sd. Louis-Bar); porfiria acut intermitent; amiloidoz; boala Krabbe; leucodistrofie metacromatic; boala Fabry

EtiologieDobnditeMetabolice: diabet, hipoglicemie, uremie, gut, hepatopatii, hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemieParaneoplaziiParaproteinemiiColagenoze: LES, sclerodermie, artrit reumatoid, b. SjogrenVasculite: granulomatoza Wegener, PAN, crioglobulinemie, b. Churg-StraussMalnutriie; carene vitaminiceInflamator/infecios: borelia, botulism, CMV, HIV, lepr, leptospiroz, dizenterie, mononucleoz, tifosToxice: alcool, metale grele, solveni organici, monoxid de carbon, organofosforate, aurolacAltele: sarcoidoz, policitemia vera

Clasificare clinicMajoritatea polineuropatiilor au un debut senzitiv, pentru ca apoi s apar i simptomatologie motorieNeuropatii cu caracteristici particulare:Polineuropatii primar motoriiPolineuropatii pur senzitive Afectarea nervilor cranieniAfectare autonomAfectare predominant a membrelor superioarePolineuropatii dureroasePolineuropatii cu debut acut

Tablou clinicDebut: cel mai frecvent insidios, cu progresie mai mult sau mai puin rapidDispoziia tulburrilor: n ciorap i n mnuTulburri de sensibilitate:Parestezii, frecvent dureroase (arsur, strivire); picioare nelinititeHipoestezieTermo-algezicProfund vibratorie i mioartrokinetic: hiporeflexie, ataxieHiperestezie, disestezii

Tablou clinicTulburri motoriiDeficit motor distal, amiotrofii, hiporeflexieTulburri trofice piele, unghii, tulburri de secreie a transpiraiei, tulburri de vasomotricitate

Polineuropatii senzitivo-motorii distale

Polineuropatii cu evoluie particularPolineuropatii simetrice motorii proximaleSindromul Guillain-BarrePoliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie cronicDiabetPorfirieMielom osteoscleroticMacroglobulinemie WaldenstromGamapatii monoclonaleIntoxicaia acut cu arsenicLimfomDifterieHIV/SIDABoala LymeHipotiroidiaVincristina (Oncovin)Polineuropatii pur senzitiveParaneoplazicMedicamentePolineuropatia carcinomatoas senzitivSd SjogrenParaproteinemiiPolineuropatia senzitiv idiopaticPolineuropatia periferic indus de stirenCiroza biliar primitivBoala CrohnEnteropatia glutenicDeficit de vitemina EPolineuropatiile senzitive ereditare tip I i IVAtaxia Freidreich

Polineuropatii cu evoluie particularNeuropatii cu debut/evolutie bruscaSindrom Guillain-BarrBoala seruluiArsenicDifterie, botulismMedicamente (sruri de aur, disulfiram, nitrofurantoin)PorfirieParaneoplazicDiabetUremiePoliarterit nodoasArtrit reumatoid

Polineuropatii cu evoluie particularPolineuropatii cu implicarea nervilor cranieniDiabetSindrom Guillain-BarrHIV/SIDABoala LymeSarcoidozDifterieInvazie neoplazic a bazei craniului i meningelorPolineuropatii cu afectare predominant a membrelor superioareSindromul Guillain-BarrDiabet zaharatPorfirieNeuropatia senzitivomotorie ereditarDeficitul de vitamin B12Neuropatie amiloid ereditar tip IIIntoxicaia cu plumb

Evoluie cu durereDiabetAlcoolCarena de B1 i acid pantotenicParaneoplazicVasculiteSindrom Guillain-BarrHipotireozUremieinfecie cu CMVmedicamente (sruri de aur, sulfonamide, antiretrovirale)HIVCu implicarea sistemului autonomDiabetAmiloidozParaneoplazicuneori n sindromul Guillain-BarreSIDAPorfiriepolineuropatii ereditare senzitive i autonomeTaliu, arsenic, mercurVincristinamai rar alcool

Clasificare n funcie de procesul patologicPolineuropatie demielinizantPolineuropatii inflamatorii sd. Guillain-Barr, poliradiculopatii demielinizante cronice inflamatorii, HIVPolineuropatii ereditare: NPE senzitivo-motorie tip I (Charcot-Marie Tooth tip I), tip IV (Refsum), leucodistrofia metacromatic, boala Krabbe)Diabet, uremie, amiodaron, difterie, paraneoplazic Polineuropatii mixte (diabet, alcool) Axonopatie

Metode de examinareDiapazon calibratMonofilamenteTestare senzitiv cantitativ (pragul sensibilitii vibratorii, prag termal, prag electric)

Testarea electrofiziologicOfer atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu examenul anatomopatologic i manifestrile clinice.Testele de conducere anormale preced apariia simptomatologieiViteza de conducere motorie, unda FViteza de conducere senzitiv, potenial evocat senzitivEMG (tibial anterior, extensorul scurt al degetelor, muchii mici ai minii)

Alte investigaiiGlicemia a jeun, VSH, hemoleucograma, probe hepatice i renale, electrolii, electroforeza, parametri tiroidieni, dozarea vitaminei B12, acidului olicBoli endocrineBoli metaboliceColagenoze/vsculiteParaneoplazieParaproteinemiiIntoxicaiiInfeciiBoli metabolice rare (acid fitanic boala Refsum, trihexozilhexamidaza boala Fabry, acizi grai nesaturai cu lan lung adrenoleucodistrofie)

Alte investigaiiCercetarea geneticBiopsia nervoas/muscularMai ales cnd se bnuiete un proces inflamator/vasculitic, neuropatie ereditar, lepr, sarcoidozn general nervul sciatic popliteu externTeste pentru evaluarea neuropatiei autonome (variaia ratei cardiace la ndeplinirea unor activiti)LCR radiculopatii, neuropatii inflamatorii, citologie (limfom), identificarea unor antigene/acizi nucleici

Polineuropatii ereditare (NE)NESM I Charcot Marie-ToothCel mai frecvent. ADTipul demielinizant al bolii Charcot-Marie ToothHipertrofia nervului periferic aspect n coaj de ceapDebut ntre 5 i 20 aniTulburri motorii mai ales la mb. inf.; mers stepat; picior scobit. Tulburri senzitive puin exprimate. Tulburri autonome (gambe i picioare reci, livedo reticularis, modificri trofice, anomalii pupilare, tulburri de ritm). Picior scobitTremor esenial, areflexie osteotendinoas, ngrori ale nervilor perifericiAsociere cu artofie optic NESM tip VIAsociere cu retinita pigmentar NESM tip VII

Polineuropatii ereditare (NE)NESM II tipul axonal al bolii Charcot-Marie- ToothADDebut 20-40 ani; fr hipertrofii nervoase.NESM III Djrine-Sottas hipomielinizarea congenitalAD sau ARHipo- de- i remielinizare; aspect de coji de ceapDebut la 1-10 anintrziere de dezvoltare; deficit motor distal, cu picior scobit i mn simian; afectare senzitiv precoce (parestezii); ngroarea nervilor periferici; eventual cifoscolioz, pupile areactive i nistagmus, oligofrenieEvoluie rapid

Polineuropatii ereditare (NE)NESM IV boala RefsumAR; debut sub 20 ani;Demielinizare segmentar, aspect de foi de ceapRetinit pigmentar, polineuropatie, ataxie cerebeloas, hipoacuzie, ihtioz, anosmie, cardiomiopatie, tulburri ale scheletuluiDozarea acidului fitanicNeuropatia ereditar sensibil la presiune (neuropatia tomacular)AD; demielinizare segmentar; ngroare internodal n form de crnatDecadele 2-3 de via, paralizii recurente de nervi periferici dup compresiuniNeuropatii ereditare senzitive i autonomeAfectarea preferenial a fibrelor subiri

Polineuropatia diabetic -ipoteze patogeniceHiperglicemiaGlicozilarea neenzimatic a proteinelorHiperactivarea cii poliolTulburri ale factorilor neurotrofici AnticorpiStressul oxidativLezarea endoteliului

Neuropatia diabeticNeuropatia difuzPolineuropatie senzorial i motorie simetric distalCu afectare predominant a fibrelor subiri Afectarea fibrelor groaseMixt Neuropatia autonomFuncie pupilar anormal, Disfuncie sudomotorie,Neuropatie autonom genito-urinar,Neuropatia autonom cardiovascular, Neuropatia autonom gastrointestinal, Lipsa reaciei la hipoglicemie (neuropatia medularei adrenale), Hipoglicemia asimptomaticNeuropatia focalMononeuropatiiMononeuropatia multiplexPlexopatieRadiculopatieNeuropatia cranian

Polineuropatia alcoolicDegenerescen axonal (influena direct a alcoolului) cu demielinizare secundar (malnutriie)Debut insidios (sptmni/luni); ocazional acut zileTulburri simpatico-motorii, senzaie de arsur, durere la compresiunea maselor musculare, crampe musculare, ataxia mersului, mononeuropatii

Polineuropatii medicamentoaseAxonaleVincristina (Oncovin, Vincosar PFS)Paclitaxel (Taxol)Oxid nitrosColchicin (Probenecid, Col-Probenecid)Isoniazid (Laniazid)Hidralazin (Apresoline)Metronidazol (Flagyl)Piridoxin (Nestrex, Beesix)Didanosin (Videx)LitiuAlfa interferon (Roferon-A, Intron A, Alferon N)DapsonaFenitoin (Dilantin)Cimetidin (Tagamet)Disulfiram (Antabuse)Chloroquin (Aralen)Ethambutol (Myambutol)Amitriptilin (Elavil, Endep)Polineuropatie distal simetric, predominant senzitivAntiretrovirale poate fi foarte dureroas

DemielinizanteAmiodaron (Cordarone)ChloroquinSuramin (Fourneau 309, Bayer 205, Germanin)AurNeuronopatiiThalidomid (Synovir)Cisplatin (Platinol)Piridoxin

Tratamentul polineuropatiilorEtiologic rezolvarea factorului cauzator acolo unde este posibilSimptomaticNevralgii carbamazepina, fenitoin, gabapentinCrampe musculare baclofen (Lioresal), eventual doze reduse de benzodiazepine la culcareCauzalgia srurile acidului alfa lipoic, eventual haloperidol, levomepromazin, doze reduse de benzodiazepineTrofice nervoase

Poliradiculonevrite

PoliradiculonevriteAcute (maxim n mai puin de 8 sptmni), sau croniceSindromul Guillain-BarrSd. Miller-Fisher infecie febril care precede instalarea tabloului neurologic; oftalmoplegie cu afectare pupilar, ataxie, areflexie; n general evoluie benignSd. Eisberg radiculomielit a cozii de cal (variant a Sd. G-B, forme simptomatice de borrelioz, infecie cu Herpes simplex tip 2, CMV); n general reversibilitate completPolinevrita cranian afectare multipl de nervi cranieni(Diagnostic diferenial n borelioze)Polinevrita cronic inflamatorie demielinizant idiopatic

Sindromul Guillain-BarrEpisod febril cu 2-3 sptmni anterior, nsoit de semne respiratorii sau digestive (Campzlobacter, diaree), infecie cu CMV, operaii, traumatisme, sarcinClinic:Iniial: parestezii i/sau dureri cu debut la mb inferioareDeficit motor: paralizii flasce, de cele mai multe ori cu caracter ascendent pe parcursul mai multor zile sau ore; tulburri respiratorii.Pareze de nervi cranieni (50% parez facial, adesea bilateral)Tulburri senzitive discreteTulburri vegetative tahi/bradiaritmie, variaii extreme ale tensiunii arteriale, anomalii ale secreiei de ADHAbolirea ROT

Sindromul Guillain-BarrLaboratorLCR creterea albuminei (pn la 10g/l), celularitate normal (sau sub 50/l) DISOCIERE ALBUMINO CITOLOGICNeurografie creterea latenei undei F, scderea VCM,blocuri de conducereEMG activitate spontan patologic la 2-3 sptmni de la debutul boliiECG, studiu neuro-vegetativ, serologieDiagnostic diferenialMielite, procese expansive medulare, botulism, miopatii acute, miastenia gravis, tulburri electroliticeAlte cauze de neuropatie/radiculopatie predominant motorie: mononucleoza, HIV, CMV, herpes, hepatita B, difterie, poliolielit, porfirie, intoxicaii, vaccinri, seroterapie, colagenoz, vasculite)

Sindromul Guillain-BarrTratamentImunoglobuline i.v. tablou clinic grav, progresivEfectul poate fi mai bun dect al plasmaferezeiContraindicaii: deficien de IgA (reacii anafilactice)PlasmaferezaTratament simptomaticProfilaxia trombozelorRespiraie asistatMenagementul simptomelor vegetative/cardiaceAntalgice, antiinflamatorii, carbamazepin

Mononeuropatii multiple(mononevrita multiplex)

Mononeuropatii multipleNeuropatie periferic senzitiv i motorie asimetric i asincron, frecvent dureroas, care afecteaz cel puin 2 arii nervoase separate.

Pot fi afectai mai muli nervi din diferite pri ale corpului, n ordine aleatorie. Sindroamele de tip mononeuropatie multiplex pot fi distribuite bilateral, distal sau proximal.Pe msur ce afeciunea evolueaz, devine mai puin multifocal i mai simetric

Mononeuropatii multipleReunete un grup de afeciuni, mai degrab dect o singur entitate etiopatogenic.Este asociat cu afeciuni sistemice - diabet, vasculite, amiloidoz, afectare tumoral direct, PAN, PAR, LES, sindroame paraneoplaziceBoala Lyme, granulomatoza Wegener, sindromul Sjgren, crioglobulinemie, hipereozinofilie, arterit temporal, sclerodermie, sarcoidoz, lepr, hepatit viral acut A, SIDA. Frecvent afectare axonal

Mononeuropatii multipleTratament:Tratamentul bolii de bazImunosupresoare:PrednisonImunoglobuline i.v.Antalgice: Anticonvulsivante NeurontinAntidepresive tricicliceCel mai frecvent deficitele se recupereaz integral, n cursul unei perioade variabile (luni sau ani).Pot apare recurene n acelai teritoriu sau n alte arii.

LepraNumarul de cazuri a scazut de la 10-20 milioane in 1970 la

LepraEste cauzata de infectia cu Mycobacterium leprae (bacilul Hansen).Primul patogen legat clar de o boala a omului (Dr. G. Armauer Hansen, 1874)Bacterie intracelulara, acido-alcoolo rezistenta, in forma de bastonas1-8 microni/0.2-0.5 microniNu a fost cultivat in laborator; poate fi identificat la om, armadillo, unele maimute, soarecePrefera temperaturi mai reduse decat temperatura corpuluiSingura micobacterie care infecteaza tesutul nervos

LepraSe poate raspandi prin aerosoli, si rareori prin contact tegumentar95% din indivizi sunt imuni naturalGenomul prezinta o evolutie speciala (reductiva) cu pierderea sistemelor metabolice prezente la alte micobacteriiNeurotropism specificSe leaga specific de un alfa distroglican din structura lamininei care intra in compozitia laminei bazale a unitatii celula Schwann-axonInvadeaza initial celulele Schwann (si macrofagele) Cel mai lung timp de multiplicare (13 zile)

Lepra Clasificare: OMS, Ridley-JoplingPAUCIBACILARA (PB)(fara bacili la suprafata tegumentelor) I -IndeterminataTT -TuberculoidaBT -Tuberculoida de granitaMULTIBACILARA (MB)(preparatele de la suprafata tegumentului: minim 1-6 bacili)BB -Forma de granitaBL -Lepromatoasa de granitaLL -LepromatoasaForma clinica a bolii depinde in primul rand de rezistenta gazdei

LepraLEPRA TUBERCULOIDABacterii putineNivel scazut de anticorpiImunitate celulara bunaRezistenta mare la M. Leprae

LEPRA LEPROMATOASABacterii numeroaseNivel ridicat de anticorpiImunitate celulara absentaRezistenta mica la M. Leprae

LepraLa 90% dintre pacienti prima manifestare este hipoesteziaDe cele mai multe ori boala nu este recunoscuta inaintea aparitiei manifestarilor cutanateCel mai frecvent apar initial macule hipopigmentateMajoritatea evolueaza spre leziuni lepromatoase, tuberculoide sau de granitaAfecteaza primarTegumenteleNervii perifericiOchiulMucoasele (nazala)

LepraSe multiplica la temperaturi cu 7 -10C mai mici decat temperatura centrala (37C)

Afectarea senzitiva extinsa este urmata de afectarea motorie datorata invaziei nervilor motori in punctele cele mai apropiate de tegument (nervul cubital este cel mai sensibil)In afara pierderii sudoratiei in teritoriile anesteziate nu exista afectare a sistemului autonomROT sunt mentinute in lepra, in contrast cu tulburarile largi de sensibilitateMulti dintre nervii superficial afectati sunt hipertrofiati si pot fi palpatiImplicarea variaza, unii pacienti avand afectati doar 1-2 nervi

Datorita anesteziei traumatismele nu sunt observate, favorizand infectia, tulburarile trofice, pierderea de tesuturi

Lepra - tratamentLinii de tratamentEradicarea M. lepraeCombaterea reactiilor adverse leproaseReabilitarea

Tratament sulfoneEste posibila recurenta boliiPot induce neuropatie perifericaForme PAUCIBACILARE tratamentul dureaza 1 anDapsona 100 mg/ziRifampicina 600 mg/ziForme MULTIBACILARE - tratamentul dureaza 2 ani Dapsona 100 mg/ziRifampicina 600 mg/ziClofazimina 50 mg/zi

Tratamentul reactiilor leproase Erithema nodosum leprosum Reactii de inversare (cresterea brusca a imunitatii tisulare, cu ulcerarea leziunilor cutanate si nevrita acuta)

*For treatment purposes, all cases are classified as paucibacillary (PB) or multibacillary (MB). This classification is used worldwide and is also used in the United States. It is based on clinical findings, skin smears, and biopsies if available. In the U.S. all patients should be biopsied.

The other widely recognized classification, known as the Ridley-Jopling classification, includes six categories from indeterminate to lepromatous, and is shown as it relates to the PB and MB classification. However, this classification is more detailed than necessary for treatment purposes.*Hansens disease is a spectrum of disease ranging from simple lesion with few bacteria on the tuberculoid (TT) end of the chart to the person with diffuse disease and many bacteria on the lepromatous (LL) end of the chart. Tuberculoid patients have some cell mediated immunity (CMI) to the bacteria while lepromatous patients have essentially no resistance to M. leprae. Also note that lepromatous patients have relatively high antibody levels while tuberculoid patients have low levels. Antibodies are ineffective in killing or clearing M. leprae but may be involved in causing reactions.*