Curs 6 Polineuropatii

Polineuropatii

colagen

fibră nemielinizată

fibră mielinizată

elastină

macrofag

capilarneutrofil

fibroblast

mastocit

limfocit

substanţă de bază

Definiţie

Polineuropatie – proces generalizat, relativ omogen, care afectează mai mulţi nervi periferici, procesul fiind mai accentuat distal

Etiologie

Etiologie– Polineuropatii ereditare– Polineuropatii dobândite

Ereditare– Pure – neuropatie ereditară senzitivo-motorie, neuropatie

ereditară senzitivă şi autonomă, neuropatie ereditară sensibilă la presiune

– Cu semne neurologice suplimentare: ataxie Friedreich, ataxia telangiectazică (sd. Louis-Bar); porfiria acută intermitentă; amiloidoză; boala Krabbe; leucodistrofie metacromatică; boala Fabry

Etiologie

Dobândite– Metabolice: diabet, hipoglicemie, uremie, gută, hepatopatii,

hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemie

– Paraneoplazii

– Paraproteinemii

– Colagenoze: LES, sclerodermie, artrită reumatoidă, b. Sjogren

– Vasculite: granulomatoza Wegener, PAN, crioglobulinemie, b. Churg-Strauss

– Malnutriţie; carenţe vitaminice

– Inflamator/infecţios: borelia, botulism, CMV, HIV, lepră, leptospiroză, dizenterie, mononucleoză, tifos

– Toxice: alcool, metale grele, solvenţi organici, monoxid de carbon, organofosforate, “aurolac”

– Altele: sarcoidoză, policitemia vera

Tablou clinic

Debut: cel mai frecvent insidios, cu progresie mai mult sau mai puţin rapidă

Dispoziţia tulburărilor: “în ciorap” şi “în mănuşă” Tulburări de sensibilitate:

– Parestezii, frecvent dureroase (arsură, strivire); “picioare neliniştite”

– Hipoestezie• Termo-algezică

• Profundă vibratorie şi mioartrokinetică: hiporeflexie, ataxie

– Hiperestezie, disestezii

Tablou clinic

Tulburări motorii– Deficit motor distal,

amiotrofii, hiporeflexie

Tulburări trofice – piele, unghii, tulburări de

secreţie a transpiraţiei, tulburări de vasomotricitate

Clasificare clinică

Majoritatea polineuropatiilor au un debut senzitiv, pentru ca apoi să apară şi simptomatologie motorie

Neuropatii cu caracteristici particulare:– Polineuropatii primar motorii– Polineuropatii pur senzitive – Afectarea nervilor cranieni– Afectare autonomă– Afectare predominantă a membrelor superioare– Polineuropatii dureroase– Polineuropatii cu debut acut

Polineuropatii senzitivo-motorii distaleBoli endocrine

•Diabet•Hipotiroidism

Acromegalie Deficite nutriţionale

•Alcoolism •hipovitaminoza B12 •Deficit de folaţi •Boala Whipple•Sindrom postgastrectomie•Chirurgie gastrică de restrictie pentru obezitate •Deficit de tiamină

HipofosfatemiePolineuropatia din bolile graveBolile ţesutului conjunctiv

•Poliartrită reumatoidă •Poliarterită nodoasă•LES•Vasculită Churg-Strauss•Crioglobulinemie

Amiloidoză

Polineuropatia senzitivomotorie axonală carcinomatoasăBoli infecţioase

•SIDA •Boala Lyme

Sarcoidoză Polineuropatii toxice

•Acrilamidă•Carbon disulfide•Dichlorophenoxyacetic acid •Etilene oxide •Hexacarboni •Monoxid de carbon•Organofosforate•“aurolac”

Polineuropatii datorate metalelor grele

•Arsenic•Mercur•Aur•Taliu

Medicamente

Polineuropatii cu evoluţie particulară

Polineuropatii simetrice motorii proximale

– Sindromul Guillain-Barre– Poliradiculoneuropatia

demielinizantă inflamatorie cronică– Diabet– Porfirie– Mielom osteosclerotic– Macroglobulinemie Waldenstrom– Gamapatii monoclonale– Intoxicaţia acută cu arsenic– Limfom– Difterie– HIV/SIDA– Boala Lyme– Hipotiroidia– Vincristina (Oncovin)

Polineuropatii pur senzitive– Paraneoplazic– Medicamente– Polineuropatia carcinomatoasă

senzitivă– Sd Sjogren– Paraproteinemii– Polineuropatia senzitivă

idiopatică– Polineuropatia periferică indusă

de stiren– Ciroza biliară primitivă– Boala Crohn– Enteropatia glutenică– Deficit de vitemina E– Polineuropatiile senzitive

ereditare tip I şi IV– Ataxia Freidreich

Polineuropatii cu evoluţie particulară

Neuropatii cu debut brusc– Sindrom Guillain-Barré– Boala serului– Arsenic– Difterie, botulism– Medicamente (săruri de aur, disulfiram, nitrofurantoin)– Porfirie– Paraneoplazic– Diabet– Uremie– Poliarterită nodoasă– Artrită reumatoidă

Polineuropatii cu evoluţie particulară Polineuropatii cu implicarea

nervilor cranieni– Diabet– Sindrom Guillain-Barré– HIV/SIDA– Boala Lyme– Sarcoidoză– Difterie– Invazie neoplazică a bazei craniului

şi meningelor Polineuropatii cu afectare

predominantă a membrelor superioare

– Sindromul Guillain-Barré– Diabet zaharat– Porfirie– Neuropatia senzitivomotorie

ereditară– Deficitul de vitamină B12– Neuropatie amiloidă ereditară tip II– Intoxicaţia cu plumb

Evoluţie cu durere– Diabet– Alcool– Carenţa de B1 şi acid pantotenic– Paraneoplazic– Vasculite– Sindrom Guillain-Barré– Hipotireoză– Uremie– infecţie cu CMV– medicamente (săruri de aur, sulfonamide,

antiretrovirale)– HIV

Cu implicarea sistemului autonom– Diabet– Amiloidoză– Paraneoplazic– uneori în sindromul Guillain-Barre– SIDA– Porfirie– polineuropatii ereditare senzitive şi autonome– Taliu, arsenic, mercur– Vincristina– mai rar alcool

Clasificare în funcţie de procesul patologic

Polineuropatie demielinizantă– Polineuropatii inflamatorii – sd. Guillain-Barré, poliradiculopatii demielinizante cronice

inflamatorii, HIV

– Polineuropatii ereditare: NPE senzitivo-motorie tip I (Charcot-Marie Tooth tip I), tip IV (Refsum), leucodistrofia metacromatică, boala Krabbe)

– Diabet, uremie, amiodaronă, difterie, paraneoplazic

Polineuropatii mixte (diabet, alcool) Axonopatie

Metode de examinare

Diapazon calibrat Monofilamente Testare senzitivă cantitativă (pragul

sensibilităţii vibratorii, prag termal, prag electric)

Testarea electrofiziologică

Oferă atestarea şi cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu examenul anatomopatologic şi manifestările clinice.

Testele de conducere anormale preced apariţia simptomatologiei

Viteza de conducere motorie, unda F Viteza de conducere senzitivă, potenţial evocat senzitiv EMG (tibial anterior, extensorul scurt al degetelor, muşchii mici

ai mâinii)

Alte investigaţii

Glicemia a jeun, VSH, hemoleucograma, probe hepatice şi renale, electroliţi, electroforeza, parametri tiroidieni, dozarea vitaminei B12, acidului olic

Boli endocrine Boli metabolice Colagenoze/vsculite Paraneoplazie Paraproteinemii Intoxicaţii Infecţii Boli metabolice rare (acid fitanic – boala Refsum,

trihexozilhexamidaza – boala Fabry, acizi graşi nesaturaţi cu lanţ lung – adrenoleucodistrofie)

Alte investigaţii

Cercetarea genetică Biopsia nervoasă/musculară

– Mai ales când se bănuieşte un proces inflamator/vasculitic, neuropatie ereditară, lepră, sarcoidoză

– În general nervul sciatic popliteu extern

Teste pentru evaluarea neuropatiei autonome (variaţia ratei cardiace la îndeplinirea unor activităţi)

LCR – radiculopatii, neuropatii inflamatorii, citologie (limfom), identificarea unor antigene/acizi nucleici

Polineuropatii ereditare (NE)

NESM I – Charcot Marie-Tooth– Cel mai frecvent. AD– Tipul demielinizant al bolii Charcot-Marie Tooth– Hipertrofia nervului periferic – aspect în “coajă de ceapă”

• Debut între 5 şi 20 ani

• Tulburări motorii mai ales la mb. inf.; mers stepat; picior scobit. Tulburări senzitive puţin exprimate. Tulburări autonome (gambe şi picioare reci, livedo reticularis, modificări trofice, anomalii pupilare, tulburări de ritm). Picior scobit

• Tremor esenţial, areflexie osteotendinoasă, îngroşări ale nervilor periferici

– Asociere cu artofie optică – NESM tip VI– Asociere cu retinita pigmentară – NESM tip VII


NESM II – tipul axonal al bolii Charcot-Marie- Tooth– AD– Debut 20-40 ani; fără hipertrofii nervoase.

NESM III – Déjérine-Sottas – hipomielinizarea congenitală– AD sau AR– Hipo- de- şi remielinizare; aspect de “coji de ceapă”– Debut la 1-10 ani– Întârziere de dezvoltare; deficit motor distal, cu picior scobit

şi mână simiană; afectare senzitivă precoce (parestezii); îngroşarea nervilor periferici; eventual cifoscolioză, pupile areactive şi nistagmus, oligofrenie

– Evoluţie rapidă


NESM IV – boala Refsum– AR; debut sub 20 ani;– Demielinizare segmentară, aspect de foi de ceapă– Retinită pigmentară, polineuropatie, ataxie cerebeloasă,

hipoacuzie, ihtioză, anosmie, cardiomiopatie, tulburări ale scheletului

– Dozarea acidului fitanic Neuropatia ereditară sensibilă la presiune (neuropatia

tomaculară)– AD; demielinizare segmentară; îngroşare internodală în formă de

cârnat– Decadele 2-3 de viaţă, paralizii recurente de nervi periferici după

compresiuni Neuropatii ereditare senzitive şi autonome

– Afectarea preferenţială a fibrelor subţiri

Polineuropatia diabetică -ipoteze patogenice

Hiperglicemia Glicozilarea neenzimatică a proteinelor Hiperactivarea căii poliol Tulburări ale factorilor neurotrofici Anticorpi Stressul oxidativ Lezarea endoteliului

Neuropatia diabetică

Neuropatia difuză– Polineuropatie senzorială şi motorie simetrică distală

• Cu afectare predominantă a fibrelor subţiri • Afectarea fibrelor groase• Mixt

– Neuropatia autonomă• Funcţie pupilară anormală, Disfuncţie sudomotorie,Neuropatie autonomă

genito-urinară,Neuropatia autonomă cardiovasculară, Neuropatia autonomă gastrointestinală, Lipsa reacţiei la hipoglicemie (neuropatia medularei adrenale), Hipoglicemia asimptomatică

Neuropatia focală– Mononeuropatii– Mononeuropatia multiplex– Plexopatie– Radiculopatie– Neuropatia craniană

Polineuropatia alcoolică

Degenerescenţă axonală (influenţa directă a alcoolului) cu demielinizare secundară (malnutriţie)

Debut insidios (săptămâni/luni); ocazional acut – zile

Tulburări simpatico-motorii, senzaţie de arsură, durere la compresiunea maselor musculare, crampe musculare, ataxia mersului, mononeuropatii

Polineuropatii medicamentoase

Axonale– Vincristina (Oncovin, Vincosar PFS)– Paclitaxel (Taxol)– Oxid nitros– Colchicină (Probenecid, Col-

Probenecid)– Isoniazidă (Laniazid)– Hidralazină (Apresoline)– Metronidazol (Flagyl)– Piridoxină (Nestrex, Beesix)– Didanosină (Videx)– Litiu– Alfa interferon (Roferon-A, Intron A,

Alferon N)– Dapsona– Fenitoin (Dilantin)– Cimetidină (Tagamet)– Disulfiram (Antabuse)– Chloroquină (Aralen)– Ethambutol (Myambutol)– Amitriptilină (Elavil, Endep)

Polineuropatie distală simetrică, predominant senzitivă

Antiretrovirale – poate fi foarte dureroasă

Demielinizante– Amiodaronă (Cordarone)– Chloroquină– Suramin (Fourneau 309, Bayer 205,

Germanin)– Aur

Neuronopatii– Thalidomidă (Synovir)– Cisplatin (Platinol)– Piridoxină

Tratamentul polineuropatiilor

Etiologic – rezolvarea factorului cauzator acolo unde este posibil

Simptomatic– Nevralgii – carbamazepina, fenitoin, gabapentin– Crampe musculare – baclofen (Lioresal), eventual doze

reduse de benzodiazepine la culcare– Cauzalgia – sărurile acidului alfa lipoic, eventual haloperidol,

levomepromazin, doze reduse de benzodiazepine

Trofice nervoase

Poliradiculonevrite

Poliradiculonevrite

Acute (maxim în mai puţin de 8 săptămâni), sau cronice

Sindromul Guillain-Barré Sd. Miller-Fisher – infecţie febrilă care precede instalarea tabloului

neurologic; oftalmoplegie cu afectare pupilară, ataxie, areflexie; în general evoluţie benignă

Sd. Eisberg – radiculomielită a cozii de cal (variantă a Sd. G-B, forme simptomatice de borrelioză, infecţie cu Herpes simplex tip 2, CMV); în general reversibilitate completă

Polinevrita craniană – afectare multiplă de nervi cranieni(Diagnostic diferenţial în borelioze)

Polinevrita cronică inflamatorie demielinizantă idiopatică

Sindromul Guillain-Barré

– Episod febril cu 2-3 săptămâni anterior, însoţit de semne respiratorii sau digestive (Campzlobacter, diaree), infecţie cu CMV, operaţii, traumatisme, sarcină

– Clinic:• Iniţial: parestezii şi/sau dureri cu debut la mb inferioare

• Deficit motor: paralizii flasce, de cele mai multe ori cu caracter ascendent pe parcursul mai multor zile sau ore; tulburări respiratorii.

• Pareze de nervi cranieni (50% pareză facială, adesea bilaterală)

• Tulburări senzitive discrete

• Tulburări vegetative – tahi/bradiaritmie, variaţii extreme ale tensiunii arteriale, anomalii ale secreţiei de ADH

• Abolirea ROT


Laborator– LCR – creşterea albuminei (până la 10g/l), celularitate normală

(sau sub 50/l) – DISOCIERE ALBUMINO CITOLOGICĂ

– Neurografie – creşterea latenţei undei F, scăderea VCM,blocuri de conducere

– EMG – activitate spontană patologică la 2-3 săptămâni de la debutul bolii

– ECG, studiu neuro-vegetativ, serologie Diagnostic diferenţial

– Mielite, procese expansive medulare, botulism, miopatii acute, miastenia gravis, tulburări electrolitice

– Alte cauze de neuropatie/radiculopatie predominant motorie: mononucleoza, HIV, CMV, herpes, hepatita B, difterie, poliolielită, porfirie, intoxicaţii, vaccinări, seroterapie, colagenoză, vasculite)


Tratament– Imunoglobuline i.v. – tablou clinic grav, progresiv

• Efectul poate fi mai bun decât al plasmaferezei

• Contraindicaţii: deficienţă de IgA (reacţii anafilactice)

– Plasmafereza– Tratament simptomatic

• Profilaxia trombozelor

• Respiraţie asistată

• Menagementul simptomelor vegetative/cardiace

• Antalgice, antiinflamatorii, carbamazepin

Mononeuropatii multiple


Neuropatie – periferică – senzitivă şi motorie – asimetrică şi – asincronă, – frecvent dureroasă, care – afectează cel puţin 2 arii nervoase separate.

Pot fi afectaţi mai mulţi nervi din diferite părţi ale corpului, în ordine aleatorie. – Sindroamele de tip mononeuropatie multiplex pot fi distribuite

bilateral, distal sau proximal. Pe măsură ce afecţiunea evoluează, devine mai puţin

multifocală şi mai simetrică


Reuneşte un grup de afecţiuni, mai degrabă decât o singură entitate etiopatogenică.

Este asociată cu – afecţiuni sistemice - diabet, vasculite, amiloidoză, afectare

tumorală directă, PAN, PAR, LES, sindroame paraneoplazice

– Boala Lyme, granulomatoza Wegener, sindromul Sjögren, crioglobulinemie, hipereozinofilie, arterită temporală, sclerodermie, sarcoidoză, lepră, hepatită virală acută A, SIDA.

Frecvent afectare axonală


Debut cu durere lombară sau la nivelul şoldului, care se extinde spre coapsă, genunchi.

Durere profundă, severă, cu episoade de durere lancinantă mai severe noaptea. – Diabeticii prezintă de obicei debut brusc unilateral

urmat rapid de deficit motor şi atrofii ale musculaturii anterioare a coapsei, abolirea r. rotulian

– Amorţeală, parestezii, tulburări de sensibilitate– Cauzalgie, disestezie

Deficit motor Atrofii musculare

– Disfuncţia unui nerv: sciatic, femural, sciatic popliteu extern, axilar, radial, median, cubital, disfuncţie autonomă


Tratament:– Tratamentul bolii de bază– Imunosupresoare:

• Prednison

• Imunoglobuline i.v.

– Antalgice: • Anticonvulsivante – Neurontin

• Antidepresive triciclice

Cel mai frecvent deficitele se recuperează integral, în cursul unei perioade variabile (luni sau ani).

Pot apare recurenţe în acelaşi teritoriu sau în alte arii.

Documents

Curs 6 Polineuropatii