BAB I

PENDAHULUAN

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan

0ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di

Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan

dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan

untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada

tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah

sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.

Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam

medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes

No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan

hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik

No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.

Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam

penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting

dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.

Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka

harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam

medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan

dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis

yang bertugas di RSU An Ni’mah.

II. TUJUAN

Tujuan  rekam medis  adalah menunjang  tercapainya tertib  administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu

sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi

rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di

rumah sakit

III. PENGERTIAN

Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat

Jenderal Pelayana Medik No. 78  tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis

di Rumas sakit, bahwa reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien  selama diwarat di rumah  sakit

yang dilakukan di unit – unit  rawat  jalan  termasuk unit gawat darurat dan unit  rawat

inap.

IV. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.

Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang

diterima pasien selama berada di rumah sakit.

Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,

keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi,

yaitu rekam medis memiliki :

A. Identitas dan formulir persetujuan – persetujuan

B. Riwayat penyakit pasien secara lengkap

C. Laporan pemeriksaan fisik

D. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga

kesehatan yang berwenang.

Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat  tetapi dalam waktu

24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang

bertanggung jawab

E. Observasi

Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi

F. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik,

yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter,

dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai

penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

Manfaat Rekam Medis :

A. Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan

menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan

medis yang harus diberikan kepada pasien.

B. Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas

dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga

medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

C. Pendidikan dan penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi

kedokteran dan kedokteran gigi.

D. Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut

dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

E. Statistik Kesehatan

Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk

mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah

penderita pada penyakit – penyakit tertentu.

F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam

penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis

disimpan dengan tujuan:

1. Fungsi komunikasi

Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab

terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.

2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan

Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan

sesegera mungkin.

3. Evaluasi kesehatan pasien

Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi

terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.

4. Rekaman bersejarah

Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan  tipe dan metode pengobatan

yang dilakukan pada waktu tertentu.

5. Medikolegal

Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai

kondisi, sejarah dan prognosi pasien.

6. Tujuan statistik

Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur

pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.

7. Tujuan penelitian dan pendidikan

Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat

luas, yaitu:

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. Bahan pembuktian dalam hukum

c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

f. Fungsi komunikasi

g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan

h. Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien

secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteranga

lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan

untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya

untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat

pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi

kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :

a. Keyakinan dan nilai – nilai pasien dan keluarga

b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan

c. Hambatan emosional dan motivasi

d. Keterbatasan fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai –nilai, meliputi :

• Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien

• Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut

• Menegaskan pilihan

• Bersikap sesuai pilihan

• Bersikap sesuai pola

• Memilih secara bebas

• Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil

Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua

informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :

• T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit

ini?

– J: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan

• T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?

• J: ya

• T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukan?

– J: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena

rontok..

– Dst…

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan :

Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan

memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan

dapat menggunakan panduan berikut:

Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita

Alasan yang mendasari keyakinan tersebut

Makna sakit bagi klien

Keyakinan klien tentang proses sakitnya

Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya

Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani

Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani

Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya

Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya

Contoh :

T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?

T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa yang

digunakan, meliputi :

Pendidikan ;

• Apa tingkat pendidikan pasien?

• Bagaimana pengalaman pendidikan pasien?

• Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan

pasien pada khususnya.

Bahasa yang digunakan ;

• Apa bahasa yang digunakan?

Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang

akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda

dibandingka ketika anda senang. Emosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi

paling mungkin menghambat komunikasi yang efektif.

Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang dapat dilakukan perawat, meliputi :

• Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau

euforia?

• Apakah alam perasaan klien berubah – ubah secara normal atau iramanya tidak dapat

disugadari gembira menjadi sedih selama wawancara?

• Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata – kata atau isi dari pikirannya?

• Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi nonverbal?

Pengkajian keterbatasan fisik dan kognitif

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan pasien,

menambah informasi, menyangkal datayang diperoleh dari riwayat paisen,

mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, mengidentifikasi

masalah pasien.

Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputi ;

a) Data subjektif, meliputi;

• Biodata

• Keluhan utama

• Riwayat penyakit sekarang

• Riwayat penyakit masa lalu

• Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat psiko-sosial

• Aktifitas sehari – hari

b) Data objektif, meliputi;

• Keadaan umum

• Bentuk tubuh

• Kesadaran

• Tanda – tanda vital

• Anthropometri

• Pemeriksaan head to toe

Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses

mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart&Sundeen,1987).

Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukka dengan kemampuan

pasien dalam menjawab atau merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya

(jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan).

Pengkajian kesediaan pasien untuk menerima informasi

Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung

kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon verbal pasien saat dilakukan

pengkajian.