2019ESCpreporuke

1955UKSCSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA

Akutna PEPreporuke za dijagnozu i lečenje akutne plućne embolije

60

2019 ESC preporuke za dijagnostiku i lečenje akutne plućne embolije*

Radna grupa za dijagnostiku i lečenje akutne plućne embolije Evropskog Udruženja Kardiologa (ESC)

Izrađene u saradnji sa Evropskim Respiratornim Udruženjem (ERS)

PredsedavajućiStavros V. KonstantinidesCenter for Thrombosis & HemostasisJohannes gutenberg university MainzBuilding 403, Langenbeck st.1,55131 Mainz, GermanyTel: +49 6131 17 6255- Fax: +49 6131 17 3456Email:stavros.konstantinides@unimedizin-mainz.deDepartment of Cardiology,Democritus University of Thrace68100 Alexandroupolis, GreeceEmail: skonst@med.duth.gr

ESC Džepno izdanje preporuka

Ko-predsedavajućiGuy MeyerHospital Europeen Georges PompidouRespiratory Medicine Dept.20 rue Leblanc75015 Paris, FranceTel: +33 1 56 09 34 61Fax: +33 1 56 09 32 55Email: guy.meyer@aphp.frUniversite Paris Descartes,Sorbonne Paris Cite15 rue de’ecole de medecine75006 Paris, France

Članovi radne grupe: Cecilia Becattini (Italija), Hector Bueno (Španija), Geert-Jan Geersing (Holandija), Veli-Pekka Harjola (Finska), Menno V. Huisman (Holandija), Marc Humbert1 (Fran-cuska), Catriona Sian Jennings (Ujedinjeno Kraljevstvo), David Jimenez (Španija), Nils Kucher (Švajcarska), Irene Marthe Lang (Austrija), Mareike Lankeit (Nemačka), Roberto Lorusso (Ho-landija), Lucia Mazzolai (Švajcarska), Nicolas Meneveau (Francuska), Fionnuala Ni Ainle (Irska), Paulo Prandoni (Italija), Piotr Pruszczyk (Poljska), Marc Righini (Švajcarska), Adam Torbicki (Poljska), Eric Van Belle (Francuska), Jose Luis Zamorano (Španija)1Predstavnik Evropskog respiratornog udruženja

ESC tvodickoja su učestvovala u izradi ovog dokumenta:Udruženja: Acute Cardiovascular Care Assosiation (ACCA), Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), European Assosiation of Cardiovascular Imaging (EA-CVI), European Assosiation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Assosiation (HFA).Saveti: Council on Cardiovascular Primary CareRadne grupe: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Cardiovascular Surgery, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Throbosis.

ESC osoblje: Veronica Dean, Laetitia Flouret, Catherine Despres (Sophia Antipolis, Francuska).

Posebna zahvalnost CPG članovima koji su doprineli proveri ovih džepnih preporuka:Bernard Lung, Iain A Simpson, Bela Merkeley*Preuzeto i prilagođeno iz „2019 ESC preporuke za dijagnostiku i lečenje akutne plućne em-bolije“ (European Heart Journal; 2019-doi/10.1093/eurheart/ehz405).

Prevod sačinili: dr Boris Džudović, dr Ivica Đurić, dr Obrad Đurić, dr Bojana Subotić, dr Nataša Živković-Miljković i profesor dr Slobodan Obradović, Klinika za kardiologiju i urgentnu internu medicinu, Medicinski fakultet Univerziteta odbrane, Vojnomedicinska akademija, Beograd.

2

1. Tabele sa preporukama i nivoima dokaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. Šta je novo u preporukama iz 2019? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3. Epidemiologija i prirodni tok bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

4. Predisponirajući faktori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

5. Patofiziologija i faktori koji utiču na ishod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

6. Dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6.1. Klinička prezentacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6.2. Procena pre-test verovatnoće za PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6.3. D-dimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

6.4. Vizualizacione dijagnostičke metode za dijagnozu PE . . . . . . . . . . . 13

6.5. Ehokardiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

6.6. Kompresiona venska ultrasonografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Preporuke za dijagnozu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

7. Procena težine PE i rizika od rane smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Preporuke za procenu ishoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

8. Tretman u akutnoj fazi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

8.1. Hemodinamska i respiratorna potpora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

8.2. Inicijalna antikoagulantna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

8.3. Reperfuzioni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

8.4. Multidisciplinarni timovi za lečenje PE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

8.5. Vena cava filteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Preporuke za tretman akutne PE visokog rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Preporuke za tretman akutne PE intermedijarnog i niskog rizika. . . . . 30

Sadržaj

3

Preporuke za formiranje multidisciplinarnih timova za PE . . . . . . . . . . 32

Preporuke za primenu vena cava filtera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Preporuke za rani otpust i kućno lečenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

9. Integrisani – procenom rizika vođen tretman PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

9.1. Dijagnostička strategija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

9.2. Strategija lečenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

10. Hronični tretman i prevencija rekurentne PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

10.1. Procena rizika za rekurentnu PE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

10.2. Faktori rizika za krvarenje na antikoagulantnoj terapiji . . . . . . . . . 40

Preporuke za vrstu i dužinu antikoagulantne terapije nakon PE kod

pacijenata koji nemaju malignu bolest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

10.3. Tretman pacijenata sa PE koji imaju malignu bolest. . . . . . . . . . . . 43

Preporuke za vrstu i dužinu antikoagulantne terapije nakon PE kod

pacijenata koji imaju aktivnu malignu bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

11. Plućna embolija u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

11.1. Dijagnoza PE u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

11.2. Tretman PE u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Preporuke za PE u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

12. Kasne sekvele PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

12.1. Perzistentni simptomi i funkcionalna ograničenja . . . . . . . . . . . . . . 47

12.2. Hronična tromboembolijska plućna hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . 48

12.3. Strategije za praćenje pacijenata nakon akutne PE . . . . . . . . . . . . 49

Preporuke za praćenje pacijenata nakon akutne PE . . . . . . . . . . . . . . . . 49

4

1. Tabela sa preporukama i nivoima dokaza

Klase preporuka

DefinicijaSugerisana terminologija

Klasa IDokazi i/ili opšta saglasnost da je određena terapija ili procedura delotvorna, korisna, efikasna

Preporučuje se iliindikovano je

Klasa IIKonfliktni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti određenog lečenja ili procedure

Klasa IIaVećina dokaza/mišljenja ukazuje na korisnost/efikasnost

Treba razmotriti

Klasa IIbKorisnost/efikasnost manje zasnovana na dokazima/mišljenjima

Može se razmotriti

Klasa III

Dokazi ili opšta saglasnost ukazuju da određeno lečenje ili procedura nije korisna/efikasna i da u nekim slučajevima može biti štetna

Ne preporučuje se

Nivoi dokaza

Nivo dokaza APodaci potiču iz više randomizovanih kliničkih studija ili meta-analiza.

Nivo dokaza BPodaci potiču iz jedne randomizovane kliničke studije ili velikog broja nerandomizovanih studija.

Nivo dokaza CKonsenzus mišljenja eksperata i/ili malih studija, retrospektivnih studija, registara.

5

2. Šta je novo u preporukama iz 2019. godine?

Tabela 1. Promene u preporukama 2014-2019

Preporuke 2014. 2019.

Spašavajuća trombolitička terapija se preporučuje za pacijente sa hemodinamskim pogoršanjem.

IIa I

Hiruršku embolektomiju ili kateterski vođenu trombolizu treba razmotriti kao alternative spašavajućoj trombolitičkoj terapiji kod pacijenata sa hemodinamskim pogoršanjem.

IIb IIa

Merenje D-dimera i skorove kliničke verovatnoće treba razmotriti za isključenje PE tokom trudnoće i u pospartalnom periodu.

IIb IIa

Naknadna dijagnostika se može razmotriti kod asimptomatskih pacijenata nakon preležane PE i kod pacijenata sa povišenim rizikom za CTEPH.

III IIb

Tabela 2. Glavne novine u preporukama iz 2019. godine

Dijagnoza

Merenje D-dimera korišćenjem referentnih granica prilagođenih životnoj dobu uz skorove kliničke verovatnoće treba razmotriti kao alternativu fiksnim graničnim vrednostima nivoa D-dimera.

IIa

I u slučaju da se pozitivan nalaz proksimalnog CUS-a koristi za potvrdu PE, treba koristiti procenu težine PE za odluke o lečenju.

IIa

V/Q SPECT se može razmotriti u dijagnostici PE. IIb

Procena rizika

Procena desne komore vizualizacionim metodama ili laboratrorijskim biomarkerima se treba razmotriti ukoliko se radi o pacijentima sa niskim PESI ili sa sPESI= 0

IIa

6

Validirani skorovi u kombinaciji sa kliničkim, vizualizacionim i laboratorijskim prognostičkim faktorima se mogu uzeti u obzir za dalju stratifikaciju težine PE.

IIb

Lečenje u akutnoj fazi

Ukoliko se započinje oralna antikoagulantna terapija kod pacijenata sa PE koji mogu dobijati NOAK (apiksaban, dabigatran, edoxaban ili rivaroksaban), ovi lekovi se preporučuju kao bolji izbor od VKA.

I

Formiranje multidisciplinarnih timova za lečenje visokorizičnih i odabranih intermedijarno rizičnih pacijenata se treba razmotriti u zavisnosti od resursa i eksperata raspoloživih u zdravstvenoj ustanovi.

IIa

ECMO se može razmotriti u kombinaciji sa hirurškom embolektomijom, ili kateterskim intervencijama, kod pacijenata sa refraktornim cirkuratornim kolapsom ili srčanim zastojem.

IIb

Lečenje hronične faze i prevencija rekurentnog događaja

Doživotna antikoagulantna terapija sa VKA se preporučuje kod pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom.

I

Produžena antikoagulantna terapija se treba razmotriti kod pacijenata bez identifikovanog faktora rizika za PE.

IIa

Osim antifosfolipidnog sindroma, produžena antikoagulantna terapija se treba razmotriti i kod pacijenata sa drugim perzistentnim faktorima rizika.

IIa

Produžena antikoagulantna terapija se treba razmotriti kod pacijenata sa minor prolaznim/reverzibilnim faktorima rizika za PE.

IIa

Može se razmotriti primena smanjene doze apixabana ili rivaroksabana nakon prvih 6 meseci lečenja VTE.

IIa

7

Plućna embolija kod pacijenata sa malignom bolešću

Edoxaban ili rivaroxaban treba da se razmotre ako alternativa LMWH sa izuzetkom kod pacijenata sa gastrointestinalnim kancerom.

IIa

Plućna embolija u trudnoći

U slučaju neobjašnjive hemodinamske nestabilnosti, respiratornih tegoba i diseminovane intravaskularne koagulacije u postpartalnom periodu treba posumnjati na emboliju uzrokovanu amnionskom tečnošću.

IIa

Tromboliza ili hirurška embolektomija se treba razmotriti kod trudnica sa visokorizičnom PE.

IIa

NOAK se ne preporučuju tokom trudnoće i laktacije. III

Tretman nakon PE i dugoročne posledice

Rutinska klinička procena se preporučuje 3-6 meseci nakon akutne PE.

I

Integrativni model zdravstvene nege se preporučuje nakon akutne PE da bi se osigurao optimalan prelaz sa bolničkog na ambulantno lečenje.

I

Simptomatske pacijente sa perfuzionim defektima na V/Q plućnoj scintigrafiji koji perzistiraju 3 meseca nakon PE potrebno je uputiti u PH/CTEPH ekspertski centar nakon što se analiziraju rezultati ehokardiografije, BNP-a i/ili CPET.

I

CPET = kardiopulmološki test opterećenja (ergospirometrija); CTEPH = hronična tromboembolijska plućna hipertenzija; CTPA = plućna angiografija kompjuterizova-nom tomografijom; CUS = kompresivna venska ultrasonografija; ECMO = ekstra-korporalna membranska oksigenacija; LMWH = niskomolekularni heparin; NOAK = non-vitamin K oralni antikoagulansi; PE = plućna embolija; PESI = indeks težine plućne embolije; DK = desna komora; SPECT = jednofotonska emisiona kompju-terizovana tomografija; sPESI = simplifikovani PESI; VKA = vitamin K antagonisti; V/Q = ventilacija/perfuzija (scintigrafija pluća). Obojene kolone ukazuju na klase preporuka.

8

3. Epidemiologija i prirodni tok bolestiVenski tromboembolizam (VTE), klinički ispoljen kao DVT ili PE, je globalno treći po učestalosti akutni kardiovaskularni sindrom, iza infarkta miokarda i šloga. Godišnja stopa incidence za PE je u opsegu od 39-115 na 100.000 sta-novnika. Incidenca VTE je skoro osam puta viša u osoba dobi ≥80 godina nego u petoj deceniji života. Epidemiološki podaci ukazuju da postoji trend opada-nja stope smrtnosti od akutne PE. Povećana primena efikasnijih terapija i procedura, a moguće i bolje pridržavanje preporuka, mogli su da imaju zna-čajan pozitivan efekat na prognozu PE poslednjih godina.

4. Predisponirajući faktoriSmatra se da je VTE posledica uzajamnog delovanja faktora rizika vezanih za samog pacijenta – koji su često trajni, i spoljašnjih faktora rizika – koji su često prolazni (Tabela 3).

Tabela 3. Predisponirajući faktori za venski tromboemboilizam

„Snažni“ faktori rizika (OR>10)

Fraktura donjih ekstremiteta

Hospitalizacija usled srčane slabosti ili atrijalne fibrilacije/flatera (u predhodna tri meseca)

Artroplastika kolena ili kuka

Velika traumska povreda

Infarkt miokarda (u predhodna tri meseca)

Predhodna VTE

Povreda kičmene moždine

Umereni faktori rizika (OR 2-9)

Artroskopska hirurgija kolena

Autoimune bolesti

Transfuzija krvi

Centralna venska linija

Intravenski kateteri i elektrode

9

Hemioterapija

Kongestivna srčana slabost ili respiratorna insuficijencija

Lekovi za stimulisanje eritropoeze

In vitro fertilizacija

Oralna kontraceptivna terapija

Postpartalni period

Infekcija (posebno pneumonija, infekcije urinarnog trakta i HIV)

Inflamatorne bolesti creva

Maligne bolesti (najveći rizik je metastatska maligna bolest)

Moždani udar sa paralizom

Tromboza površnih vena

Trombofilija

Slabi faktori rizika (OR<2)

Ležanje u postelji duže od 3 dana

Diabetes mellitus

Arterijska hipertenzija

Imobilizacija usled dugotrajnog sedenja (npr. prolongirano putovanje avionom ili automobilom)

Starija životna dob

Laparoskopska hirurgija (npr. holecistektomija)

Gojaznost

Trudnoća

Varikozne vene

HIV= virus humane imunodeficijencije; OR= odds ratio; VTE= venski tromboembolizam

10

Increased RV afterload

Koronarna perfuzija DK

Sistemski KP

MV

Punjenje LK

Udarni volumen DKKontraktilnost DK

Ishemija DK, hipoksično oštećenje

Intrapulmonarni A-V šant

Zahtev DK za O2

Inflamacijamiokarda

Neurohormonalna aktivacija

Opterećenje zidova DK

Insuficijencija TV

Dilatacija DK

Opstruktivni šok

Smrt

a

Slika 1. Ključni faktori koji doprinose nastanku hemodinamskog kolapsai smrti u akutno j plućnoj emboliji

©ESC

Snabdevanje DK sa O2

5. Patofiziologija i faktori koji utiču na ishodAkutna PE remeti i cirkulaciju i razmenu gasova. Insuficijencija desne komore (DK) usled akutnog opterećenja pritiskom je primarni uzrok smrti u teškoj PE (Slika 1).

Hemodinamska nestabilnost ukazuje na visok rizik od ranog (intrahospital-nog, ili 30-dnevnog) umiranja, i obuhvata tri kliničke prezentacije: srčani za-stoj, opstruktivni šok i perzistentnu hipotenziju (Tabela 4).

A-V = arterio-venski; DK = desna komora; KP = krvni pritisak; LK = leva komora; MV = minutni volumen; TV = trikuspidna valvula.

11

Increased RV afterload

Koronarna perfuzija DK

Sistemski KP

MV

Punjenje LK

Udarni volumen DKKontraktilnost DK

Ishemija DK, hipoksično oštećenje

Intrapulmonarni A-V šant

Zahtev DK za O2

Inflamacijamiokarda

Neurohormonalna aktivacija

Opterećenje zidova DK

Insuficijencija TV

Dilatacija DK

Opstruktivni šok

Smrt

a

Slika 1. Ključni faktori koji doprinose nastanku hemodinamskog kolapsai smrti u akutno j plućnoj emboliji

©ESC

Snabdevanje DK sa O2

Tabela 4. Definicija hemodinamske nestabilnosti, koja ukazuje na visoko rizičnu emboliju pluća

(1) Srčani zastoj (2) Opstruktivni šok (3) Perzistentna hipotenzija

Potreba za kar-diopulmonalnom reanimacijom

Sistolni arterijski pritisak <90mmHg, ili potreba za vazopresorima da bi se postigao arterijski krvni pritisak veći od 90mmHg uprkos adekvatnom volumenu.

Sistolni arterijski pritisak <90 mmHg, ili pad sistolnog krvnog pritiska za ≥40 mmHg koji se održava više od 15 minuta i nije uzrokovan novonastalom aritmijom, hipovolemijom ili sepsom.

I

Hipoperfuzija organa (izmenjen mentalni status; hladna, lepljiva koža; oligurija/anurija; povišen nivo serumskih laktata)

6. Dijagnoza6.1. Klinička prezentacijaKlinički znaci i simptomi akutne PE su nespecifični. U najvećem broju sluča-jeva, na PE se sumnja kod pacijenta sa dispnejom, bolom u grudima, presin-kopom/sinkopom, ili hemoptizijama. U nekim slučajevima, PE može biti asimp-tomatska, ili slučajno otkrivena tokom dijagnostike druge bolesti. Pored simptoma, poznavanje predisponirajućih faktora za VTE je važno za određi-vanje kliničke verovatnoće bolesti, koja raste sa brojem prisutnih faktora rizi-ka; međutim, u do 40% pacijenata sa PE, predisponirajući faktori ne mogu biti otkriveni.

6.2. Procena pre-test verovatnoće za PEKombinacija simptoma i kliničkih nalaza uz prisustvo predisponirajućih fak-tora za VTE omogućava klasifikaciju pacijenata sa sumnjom na PE u različite kategorije pre-test verovatnoće, koje odgovaraju prevalenci potvrđene PE. Ova pre-test procena može biti sprovedena bilo empirijskim kliničkim odluči-vanjem, bilo korišćenjem prognostičkih modela (neki od njih su prikazani u tabeli 5). Kako post-test (tj. nakon vizualizacionih metoda) verovatnoća PE zavisi ne samo od karakteristika samog dijagnostičkog testa, već i od pre-test verovatnoće, ovo je ključni korak u svim dijagnostičkim algoritmima za PE.

12

Tabela 5. Revidirani Ženeva skor za utvrđivanje kliničke verovatnoće da je u pitanju PE

Varijable skora Poeni

Orginalna verzija

Pojednostavljena verzija

Predhodna PE ili DVT 3 1

Srčana frekvenca

75-94 /min 3 1

≥95/min 5 2

Operacija ili fraktura u poslednjih mesec dana

2 1

Hemoptizije 2 1

Aktivna maligna bolest 2 1

Bol u jednom donjem ekstremitetu 3 1

Bol u donjim ekstremitetima prilikom duboke venske palpacije i unilateralan edem

4 1

Životna dob >65 godina 1 1

Klinička verovatnoća

Trostepeni skor

Niska 0-3 0-1

Intermedijarna 4-10 2-4

Visoka ≥11 ≥5

Dvostepeni skor

PE- manje verovatna 0-5 0-2

PE verovatna ≥6 ≥3

DVT=tromboza dubokih vena; PE = plućna embolija.

13

Bez obzira koji se skor koristi, očekivani procenat pacijenata sa potvrđenom PE je oko 10% u kategoriji niske verovatnoće, 30% u kategoriji intermedijar-ne verovatnoće, i 65% u kategoriji visoke verovatnoće. Kada se koristi klasi-fikacija verovatnoće u dva nivoa, proporcija pacijenata sa potvrđenom PE je oko 12% u kategoriji manje verovatne PE, i 30% u kategoriji verovatne PE.

6.3. D-dimerVrednosti D-dimera su povišene u plazmi u prisustvu akutne tromboze zbog istovremene aktivacije i koagulacije i fibrinolize. Negativna prediktivna vred-nost D-dimera je visoka, te normalne vrednosti D-dimera čine akutnu PE ili DVT malo verovatnom. S druge strane, pozitivna prediktivna vrednost povi-šenih vrednosti D-dimera je niska, tako da određivanje nivoa D-dimera nije korisno za potvrđivanje dijagnoze PE.Specifičnost D-dimera u suspektnoj PE pravilno opada sa godinama života do skoro 10% kod pacijenata sa >80 godina. Korišćenje referentnih vrednosti prilagođenih životnoj dobi (godine života x 10µ g/L, za pacijente starije od 50 godina) može poboljšati korist određivanja D-dimera kod starijih pacijenata.

6.4. Vizualizacione dijagnostičke metode za dijagnozu PEPlućna angiografija multidetektorskom kompjuterizovanom tomografijom (MDCT-PA) je metod izbora za vizualizaciju plućne vaskulature kod pacijenata sa suspektnom PE. Ona omogućuje adekvatnu vizualizaciju arterija pluća do subsegmentnog nivoa. Planarna ventilaciono-perfuziona (V/Q) scintigrafija može da se primeni kod ambulantnih pacijenata sa niskom kliničkom verovat-noćom za PE i normalnim rentgenom grudnog koša (mladi pacijenti, trudnice), kod pacijenata sa prethodnom anafilaktičkom reakcijom zbog kontrastnog sredstva, i kod pacijenata sa težim stepenom bubrežne slabosti.Snimanje SPECT-om, sa ili bez niskodozne CT, može da umanji procenat ne-dijagnostičkih nalaza. Plućna angiografija se danas retko izvodi, s obzirom da MDCT-PA pruža sličnu dijagnostičku tačnost (Tabela 6). Angiografija magnet-nom rezonancom (MRA) još uvek nije u kliničkoj upotrebi zbog svoje niske senzitivnosti, velikog procenta inkonkluzivnih nalaza, i slabe dostupnosti u hitnim uslovima.

14

Tabela 6. Vizualizacione dijagnostičke metode za dijagnozu PE

Snaga Slabost/ograničenja Opasnost od jonizujućeg zračenja

CTPA • Dostupna u većini centara 24 časa• Odlična preciznost• Dobra validacija u prospektivnim studijama ishoda lečenja• Nizak nivo inkokluzivnih nalaza (3-5%)• Može ukazati na alternativnu dijagnozu ukoliko je PE isključena• Kratko vreme snimanja

• Izloženost jonizujućem zračenju• Izloženost jodnim kontrastnim sredstvima:-ograničena upotreba kod alergije na jod i hipertireoidizma-rizik kod trudnica i žena koje doje-kontraindikovano u teškoj bubrežnoj insuficijenciji• Postoji tendencija prekomernog korišćenja zbog pristupačnosti• Klinički značaj CTPA dijagnoze subsegmentne PE je nepoznat

• Efektivna doza radijacije 3-10mSv• Značajna izloženost radijaciji tkiva dojke kod mlađih žena

Planarna V/Q scintigrafija

• Gotovo bez kontraindikacija• Relativno jeftina metoda• Dobra validacija u prospektivnim studijama sa praćenjem ishoda

• Nije dostupna u svim centrima• Postoje interpersonalne varijacije u interpretaciji• Rezultati su u vidu odnosa verovatnoće• Inkonkluzivan nalaz u 50% slučajeva• Ne može da ukaže na alternativne dijagnoze ukoliko se iskljući PE

• Niža izloženost jonizujućem zračenju u odnosu na CTPA, efektivna doza oko 2 mSv

V/Q SPECT • Gotovo bez kontraindikacija• Najniži nivo nedijagnostičnih testova (<3%)• Visoka preciznost u skladu sa dostupnim podacima• Binarna interpretacija („PE“ vs „no PE“)

• Varijabilnost u tehnici• Varijabilnost dijagnostičkih kriterijuma• Ne može da ukaže na alternativne dijagnoze ukoliko se iskljući PE• Nema validaciju u prospektivnim studijama ishoda

• Niža izloženost jonizujućem zračenjuu odnosu na CTPA, efektivna doza oko 2mSv

Plućna angiografija • Istorijski zlatni standad • Invazivna procedura• Nedostupna u pojedinim centrima

• Najveća doza radijacije, efektivna doza 10-20 mSv

CTPA = kompjuterizovana tomografska plućna angiografija; mGy = miligrej; mSv = mili sivert; PE = plućna embolija; SPECT = jednofotonska emisiona kompjuterizo-vana tomografija; V/Q=ventilacija /perfuzija.

15

Tabela 6. Vizualizacione dijagnostičke metode za dijagnozu PE

Snaga Slabost/ograničenja Opasnost od jonizujućeg zračenja

CTPA • Dostupna u većini centara 24 časa• Odlična preciznost• Dobra validacija u prospektivnim studijama ishoda lečenja• Nizak nivo inkokluzivnih nalaza (3-5%)• Može ukazati na alternativnu dijagnozu ukoliko je PE isključena• Kratko vreme snimanja

• Izloženost jonizujućem zračenju• Izloženost jodnim kontrastnim sredstvima:-ograničena upotreba kod alergije na jod i hipertireoidizma-rizik kod trudnica i žena koje doje-kontraindikovano u teškoj bubrežnoj insuficijenciji• Postoji tendencija prekomernog korišćenja zbog pristupačnosti• Klinički značaj CTPA dijagnoze subsegmentne PE je nepoznat

• Efektivna doza radijacije 3-10mSv• Značajna izloženost radijaciji tkiva dojke kod mlađih žena

Planarna V/Q scintigrafija

• Gotovo bez kontraindikacija• Relativno jeftina metoda• Dobra validacija u prospektivnim studijama sa praćenjem ishoda

• Nije dostupna u svim centrima• Postoje interpersonalne varijacije u interpretaciji• Rezultati su u vidu odnosa verovatnoće• Inkonkluzivan nalaz u 50% slučajeva• Ne može da ukaže na alternativne dijagnoze ukoliko se iskljući PE

• Niža izloženost jonizujućem zračenju u odnosu na CTPA, efektivna doza oko 2 mSv

V/Q SPECT • Gotovo bez kontraindikacija• Najniži nivo nedijagnostičnih testova (<3%)• Visoka preciznost u skladu sa dostupnim podacima• Binarna interpretacija („PE“ vs „no PE“)

• Varijabilnost u tehnici• Varijabilnost dijagnostičkih kriterijuma• Ne može da ukaže na alternativne dijagnoze ukoliko se iskljući PE• Nema validaciju u prospektivnim studijama ishoda

• Niža izloženost jonizujućem zračenjuu odnosu na CTPA, efektivna doza oko 2mSv

Plućna angiografija • Istorijski zlatni standad • Invazivna procedura• Nedostupna u pojedinim centrima

• Najveća doza radijacije, efektivna doza 10-20 mSv

CTPA = kompjuterizovana tomografska plućna angiografija; mGy = miligrej; mSv = mili sivert; PE = plućna embolija; SPECT = jednofotonska emisiona kompjuterizo-vana tomografija; V/Q=ventilacija /perfuzija.

ªefektivna doza radijacije izražena u mSv (doza u milisivertima=apsorbovana doza u mGy x radijacioni težinski faktor (1,0 za X-zračenje) x tkivni težinski faktor. Ovo označava efektivnu dozu kojoj su svi organi izloženi, što je ukupna doza koju celo telo primi tokom snimanja. bPoređenja radi, efektivna doza koju celo telo primi tokom radiografije grudnog koša je 0,1 mSv.

16

Hronična tromboembolijaska plućna hipertenzija (CTEPH) je potencijalno fatalna kasna posledica PE, ali od ranije prisutna CTEPH ne bi smela da se propusti kod pacijenata koji se ispituju zbog sumnje na akutnu PE (Tabela 7).

Tabela 7. Nalazi koji ukazuju na predhodno postojanje CTEPH na CTPA

Direktni vaskularni znaci

Ekscentrični, priljubljeni uz zid defekt u punjenju, koji može kalcifikovati; različit u odnosu na centralni defekt u punjenju sa distenzijom lumena, što je vodeći znak akutne PE

Naglo sužavanje i skraćenje

Kompletne okluzije i vrećasta proširenja plućnih arterija

Iregularnosti u intimi

Linearni intraluminalni defekti u punjenju (intravaskularna mreža i trake)

Stenoze i postenotične dilatacije

Vaskularni tortuozitet

Indirektni vaskularni znaci

Značajna hipertrofija DK, dilatacija DP

Perikardni izliv

Dilatacija plućne arterije (>28 mm kod muškaraca i >27 mm kod žena) i/ili kalcifikacije plućne arterije

Sistemske arterijske kolaterale (bronhijalne arterijske kolaterale ka plućnim post-opstruktivnim sudovima)

Promene u parenhimu

Mozaična atenuacija parenhima pluća koja rezultira mestimičnim varijacijama u perfuziji

CTEPH = hronična tromboembolijska plućna hipertenzija; CTPA = kompjuterizo-vana tomografska plućna angiografija; PE = plućna emblija; DP = desna pretko-mora; DK = desna komora.

17

6.5. EhokardiografijaAkutna PE može da vodi opterećenju DK pritiskom i njenoj disfunkciji, što može da se uoči ehokardiografijom. S obzirom na nepravilnu geometriju DK, ne postoji jedinstven ehokardiografski parametar koji omogućava brzu i po-uzdanu informaciju o veličini ili funkciji DK (Slika 2). Ehokardiografsko ispiti-vanje nije obavezni deo rutinskog dijagnostičkog postupka kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa suspektnom PE, iako može biti korisno u diferencijalnoj dijagnozi akutne dispneje. To je u suprotnosti sa postupkom kod suspektne, visoko-rizične PE, kada odsustvo ehokardiografskih znakova opterećenja DK, ili njene disfunkcije, praktično isključuju PE kao uzrok hemodinamske nesta-bilnosti.

A. Uvećana desna komora, parasternalni uzdužni projekcija

C. Zaravnjen interventrikularni septum (strelica) parasternalna projekcija

B. Dilatirana DK sa bazalnim DK/LKodnosom > 1.0, and McConnell znakom(strelicom), projekcija 4 šupljine

D. Distendirana donja šuplja vena bez kolapsa u inspirijumu, subkostalna projekcija

DK DK LK

DP

DK

LKDP

DŠV

LKAo

LP

Slika 2. Grafički prikaz parametara transtorakalne ehokardiografije u proceni opterećenja pritiskom DK

©ESC

18

©ESC

E. 60/60 znak: vreme akceleracije pulmonarne ejekcije <60 ms i srednjosistolni “notch” sa blago eleviranim(<60 mmHg) maksimalnim sistolnim gradijentom na trikuspidnoj valvuti

F. Mobilni thromb u desnim srčanim šupljinama (strelica)

G. Snižena trikuspidna anularna planarna sistolna ekskurzija(TAPSE) merena preko M-Moda (< 16 mm)

H. Snižena maksimalna sistolna (S’) brzina trikuspidnog anulusa (< 9.5 cm/s)

S’

E’ A’

DK

DP

DKTuDK

M-Mode

TAPSE<16 mm

AcT <60 ms TRPG <60 mmHg

Tkivni Dopler

S’ <9.5/s

“notch”

Slika 2. Grafički prikaz parametara transtorakalne ehokardiografije u proceni opterećenja pritiskom DK (nastavak)

A’ = maksimalna brzina protoka u kasnoj dijastoli (tokom kontrakcije pretko-mora), mereno tkivnim Doplerom; AcT = vreme akceleracije u nivou desnog izlaznog trakta mereno Doplerom; Ao = aorta; E’ = maksimalna brzina pokreta trikuspidnog anulusa tokom dijastole mereno tkivnim Doplerom; DK = desna komora; DP = desna pretkomora; DŠV = donja šuplja vena; LK = leva komora; TAPSE = amplituda sistolne pokretljivosti trikuspidnog anulusa; TRPG = mak-simalni gradijent preko trikuspidne valvule tokom sistole; TuDK = tromb u desnoj komori; S’ maksimalna brzina pokreta trikuspidnog anulusa tokom si-stole mereno tkivnim Doplerom.

19

6.6. Kompresiona venska ultrasonografija (CUS)CUS pokazuje 30-50% DVT kod pacijenata sa PE, i nalaz proksimalne DVT kod pacijenata sa suspektnom PE se smatra dovoljnim da se započne antikoagu-lantna terapija bez daljeg ispitivanja. Međutim, i pacijenatima kojima je dija-gnoza PE indirektno potvrđena prisustvom proksimalne DVT, trebalo bi pro-ceniti težinu PE i rizik od ranog umiranja.

Preporuke za dijagnostiku

Preporuke Klasaa Nivob

Suspektna PE sa hemodinamskom nestabilnošću

Kod suspektne visokorizične PE gde je prisutna hemo-dinamska nestabilnost, preporučuje se ehokardiografski pregled „uz postelju“ pacijenta ili hitna CTPA (u zavisnosti od mogućnosti i kliničkih okolnosti).

I C

Intravenska primena bolusa UFH doziranog prema telesnoj težini se preporučuje bez odlaganja kod pacijenata sa suspek-tnom visokorizičnom PE.

I C

Suspektna PE bez hemodinamske nestabilnosti

Preporučuje se upotreba validiranih kriterijuma za dija-gnostiku PE.

I B

Započinjane antikoagulantne terapije se preporučuje bez odlaganja kod pacijenata sa visokom ili intermedijarnom pre-test verovatnoćom dok je dijagnostički proces u toku.

I C

Klinička evaluacija

Preporučuje se da dijagnostička strategija bude bazirana na kliničkoj verovatnoći, zasnovanoj ili na kliničkoj proceni, ili na validiranim prediktivnim modelima.

I A

D-dimer

Merenje D-dimera u plazmi, prvenstveno korišćenjem vi-soko senzitivnih testova, se preporučuje kod ambulantnih/ležećih pacijenata sa niskom i intermedijarnom kliničkom verovatnoćom (trostepeni model), ili sa malo verovatnom PE (dvostepeni model), da bi se smanjio broj nepotrebnih CTPA i rizik od zračenja.

I A

20

Kao alternativa fiksnim referentnim vrednostima D-dimera mogu se koristititi referentne vrednosti ovog markera prilagođene životnoj dobi (godine pacijenta x 10 µ g/L ako su stariji od 50 g) kod pacijenata sa niskom i intermedijar-nom verovatnoćom PE.

IIa B

Kao alternative fiksnim ili za dob prilagođenim referen-tneim vrednostima D-dimera, treba razmotriti korišćenje nivoa D-dimera adaptiranih za kliničku verovatnoću za isključenje PE (YEARS kriterijumi)C.

IIa B

Merenje D-dimera se ne preporučuje kod pacijenata sa visokom kliničkom verovatnoćom jer normalne vrednosti ne isključuju sa sigurnošću PE, čak i kada se korise visoko-senzitivni testovi.

III A

CTPA

Preporučuje se odbacivanje dijagnoze PE (bez daljeg ispitivanja) ukoliko je CTPA normalan kod pacijenata sa niskom i intermedijarnom verovatnoćom ili kod malo verovatne PE.

I A

Preporučuje se prihvatanje dijagnoze PE (bez daljeg ispi-tivanja) ukoliko CTPA pokaže segmentne ili proksimalnije defekte u punjenju kod pacijenata sa intermedijarnom ili visokom kliničkom verovatnoćom.

I B

Sa velikom verovatnoćom se može isključiti PE (bez daljeg ispitivanja) ukoliko je CTPA normalan kod pacijenata sa visokom kliničkom verovatnoćom ili verovatnom PE.

IIa B

Dalje vizualizacione metode u cilju potvrde PE se mogu razmotriti u slučaju izolovanih subsegmentnih defekata u punjenju.

IIb C

CT venografija se ne preporučuje kao dodatak CTPA. III B

V/Q scintigrafija

Preporučuje se odbacivanje dijagnoze PE (bez daljeg ispiti-vanja) ukoliko je perfuziona plućna scintigrafija normalna.

I A

Treba razmotriti prihvatanje dijagnoze PE (bez daljeg ispitivanja) ukoliko V/Q scintigrafija ukazuje na visoku verovatnoću PE.

IIa B

21

Dijagnoza PE se sa velikom verovatnoćom može isključiti ukoliko V/Q scintigrafija ne ukazuje na PE u kombinaciji sa negativnim proksimalnim CUS-om kod pacijenata sa ni-skom kliničkom verovatnoćom ili malo verovatnom PE.

IIa B

V/Q SPECT

V/Q SPECT se može razmotriti kao dijagnostička metoda za PE.

IIbd B

Kompresivna ultrasonografija donjih ekstremiteta

Preporučuje se prihvatanje dijagnoze VTE ( i PE) ukoliko CUS pokaže proksimalnu DVT kod pacijenata sa klinički suspektnom PE.

I A

Ukoliko CUS pokaže samo distalnu DVT, treba razmotriti dodatne testove za potvrdu PE.

IIa B

Ukoliko je pozitivan proksimalni CUS korišćen za potvdu PE, treba da se razmotri procena težine PE da bi se spro-velo lečenje u skladu sa tim.

IIa C

MR angiografija

MRA se ne preporučuje za isključivanje PE. III A

CT = kompjuterizovana tomografija; CTPA = kompjuterizovana tomografska plućna angiografija; CUS = kompresivna ultrasonografija; i.v.= intravenski; DVT = tromboza dubokih vena; MRA = angiografija magnentom rezonancom; PE = plućna embolija; SPECT = jednofotonska emisiona kompjuterizovana tomografija; UHF = nefrakcioni-sani heparin; V/Q = ventilacija/perfuzija; VTE = venski tromboembolizam;aKlasa preporuka, bNivo preporuka, cMogu se koristiti D-dimer referentne vred-nosti prilagođene kliničkoj verovatnoći u skladu sa YEARS modelom (znaci DVT, hemoptizije i ukoliko je alternativna dijagnoza za PE manje verovatna). U skladu sa ovim modelom PE je isključena kod pacijenata bez kliničkih znakova i D-dimer nivoa ispod 1000 µ g/L, ili kod pacijenata sa jednim, ili više kliničkih znakova i D-dimerom <500 µ g/L.

22

7. Procena težine PE i rizika od rane smrtiStratifikacija rizika kod pacijenata sa akutnom PE je neophodna radi određi-vanja adekvatne terapijske strategije. Inicijalna stratifikacija rizika se bazira na kliničkim simptomima i znacima hemodinamske nestabilnosti, koji ukazu-ju na visok rizik od rane smrti (Tabela 4). U velikoj preostaloj grupi pacijenata sa PE kod kojih nije prisutna hemodinamska nestabilnost, dalja stratifikacija rizika zahteva procenu dve grupe prognostičkih kriterijuma, tačnije: (I) klinič-ke, vizualizacione i laboratorijske pokazatelje težine PE, koje se pretežno odnose na disfunkciju DK, i (II) prisustvo komorbiditeta, kao i pokazatelja stanja bolesnika koji mogu nepovoljno da utiču na ranu prognozu. Među sko-rovima koji objedinjuju težinu PE i komorbiditete, do sada je Indeks težine plućne embolije (PESI) najšire validiran (Tabela 8).

Tabela 8. Originalni i pojednostavljeni indeks težine plućne embolije – PESI

Parametar Originalna verzija Pojednostavljena verzija

Dob pacijenta Godine pacijenta 1 poen ako je stariji od 80 g

Muški pol +10 poena -

Maligna bolest +30 poena 1 poen

Hronična srčana slabost

+10 poena 1 poen

Hronična plućna bolest

+10 poena

Srčana frekvenca ≥110/min

+20 poena 1 poen

Sistolni arterijski pritisak < 100mmHg

+30 poena 1 poen

Broj respiracija >30/min

+20 poena -

Telesna temperatura <36oC

+20 poena -

23

Poremećen mentalni status

+60 poena -

Saturacija arterijske krvi O2 < 90%

+20 poena 1 poen

Nivoi rizika a

Klasa I: ≤65 poenaVrlo nizak rizik za 30-dnevni mortalitet (0-1,6%)

Klasa II: 66-85 poenaNizak rizikod mortaliteta (1,7-3,5%)

0 poena = rizik za 30-dnevni mortalitet 1,0% (95% CI 0,0-2,1%)

Klasa III: 85-105 poenaUmeren rizik od mortaliteta (3,2-7,1%)

Klasa IV: 106-125 poena Visok rizik od mortaliteta(4,0-11,4%)

Klasa V: >125 poenaVeoma visok rizik od mortaliteta (10,0-25,4%)

≥1 poen = rizik za 30-dnevni mortalitet 10,9% (95% CI 8,5-13,2%)

CI = interval poverenja; a Bazirano na zbiru poena

24

Tabela 9. Klasifikacija pacijenata sa akutnom PE bazirana na proceni rizika od ranog mortaliteta

Rizik od ranog mortalitetaHemodinamska nestabilnosta

Indikatori rizika

Klinički parametri težine PE i/ili komor-biditeta: PESI klasa III-V ili sPESI≥1

Disfunk-cija DK na TTE ili CTPAb

Poviše-ni nivo tropon-ina

Visok + (+)d + (+)

Interme-dijarni rizik

Intermedi-jarni visok

- +e + +

Intermedi-jarni nizak

- +Jedan (ili nijedan)

pozitivan

Nizak - - -

Procena opcionalna; ukoliko je pro-cenajivan-neg-ativan

CTPA = plućna angiografija kompjuterizovanom tomografijom; PE = plućna embolija; PESI = indeks težine plućne embolije; DK = desna komora; sPESI = uprošćen indeks težine plućne embolije; TTE = transtorakalna ehokardiografija.aJedna od sledećih kliničkih prezentacija: srčani zastoj; opstruktivni šok (sistolni krvni pritisak < 90 mmHg, ili potreba za uključivanjem vazopresora kako bi se dostigla ciljna vrednost krvnog pritiska ≥ 90 mmHg uprkos adekvatnoj nadoknadi tečnosti, udruženo sa disfunkcijom organa); ili perzistentna hipotenzija (sistolni krvni pritisak < 90mmHg, ili pad sistolnog krvnog pritiska ≥40 mmHg za >15 min, a da uzrok nisu novonastale aritmije, hipovolemija ili sepsa).b Prognostički značajni nalazi vizualizacionih metoda (TTE ili CTPA) kod pacijenata sa akutnom PE su grafički prikazani na Slici 2.C Porast laboratorijskih biomarkera, kao što je NT-proBNT ≥ 600ng/L, srčani protein koji vezuje masne kiseline ≥ 6 ng/mL, ili kopeptin ≥24 pmol/L mogu predstavljati dodatnu prognostičku informaciju. Ovi markeri su potvrđeni u kohortnim studijama, ali još uvek nisu upotrebljavani u vodičima za tretman u ramdomizovanim kontrolisanim studijama.d Hemodinamska nestabilnost udružena sa potvrdom PE na CTPA i/ili dokazana disfunkcija DK na TTE je dovoljna da se klasifikuju pacijenti u kategoriju PE visokog rizika. U ovim slučajevima, izračunavanje PESI, niti određivanje vrednosti troponina ili drugih srčanih biomarkera nije neophodno.e Znaci disfunkcije DK na TTE (ili na CTPA) ili povećane vrednosti srčanih biomarkera, mogu biti prisutni uprkos izračunatom PESI I-II ili sPESI 0. Sve dok postoji ova nesrazmera, ovi pacijenti treba da budu svrstani u grupu intermedijarnog rizika.

25

Preporuke za procenu ishoda

Preporuke Klasaa Nivob

Početna procena rizika za pretpostavljanu ili dokazanu PE u odnosu na prisustvo hemodinamske nestabilnosti je preporučeno u cilju identifikacije pacijenata sa visokim rizikom od rane smrti.

I B

Kod pacijenata koji nisu hemodinamski nestabilni, preporučena je dalja procena i podela na akutnu PE intermedijarnog i niskog rizika

I B

Kod pacijenata koji nisu hemodinamski nestabilni, upotreba kliničkih skorova za procenu težinu PE i evaluacija komorbiditeta, najčešće kroz PESI i uprošćeni PESI, treba da bude razmotrena u akutnoj fazi PE.

IIa B

Procena DK vizualizacionim metodamac, ili laboratorijskim biomarkerimad, treba da bude razmotrena čak i ako je PESI nizak ili uprošćeni PESI jednak nuli.

IIa B

Kod pacijenta koji su hemodinamski stabilni, upotreba validiranih skorova koji kombinuju kliničke, vizualizacione i laboratorijske prognostičke parametre povezane sa PE, može biti korisna zbog dalje procene težine akutne PE.

IIb C

PE = plućna embolija; PESI = indeks težine plućne embolije; DK = desna komora; sPESI = uprošćen indeks težine plućne embolije.a Klasa preporuka.b Nivo dokaza.c Transtorakalna ehokardiografija ili kompjuterizovana pulmoangiografija.d Troponini ili natriuretski peptidi.

26

8. Tretman u akutnoj fazi

8.1. Hemodinamska i respiratorna potporaPrimena kiseonika je indikovana kod pacijenata sa PE i SaO₂<90%. Teška hipoksemija/respiratorna insuficijencija koja je refraktorna na konvencional-nu primenu kiseonika, mogla bi da se objasni desno-levim šantom kroz fora-men ovale ili atrijalni septalni defekt.

Tabela 10. Lečenje disfunkcije desne komore u akutnoj PE visokog rizika

Strategija Indikacija i učinak Upozorenja

Optimizacija volumena

Pažljiva nadoknada volumena fiziološkim rastvorom ili Ringer laktatom ≤500mL tokom 15-30 min.

Razmotriti kod pacijenta sa normalnim do niskim centralnim venskim pritiskom (povezano sa, na primer, prisutnom hipovole-mijom)

Nadoknada tečnosti može da dodatno optereti DK i pogorša komorsku među-zavisnost kao i da smanji udarni volume

Vazopresori i inotropi

Noradrenalin, 0,2-1,0µ g/kg/mina

Povećava snagu DK, sistemski krvni pritisak, pojačava pozitivni komorski odgovor, nadoknađuje koronarni perfuzioni gradijent

Ekscesivna vazokonstrikcija može da pogorša perfuziju

Dobutamin, 2-20µ g/kg/min

Povećava snagu DK, smanjuje pritisak punjenja

Može pogoršati arterijsku hipotenziju ako se koristi sam, bez vazopresora, može da izazove ili pogorša aritmije

Mehanička cirkulatorna potpora

Vensko-arterijski ECMO/ ekstrakor-poralna cirkulator-no-respiratorna potpora

Brza, kratkotrajna podrška kombi-novana sa oksigenatorom

Komplikacije ukoliko se ko-risti u dužem vremenskom period (>5-10 dana), uključu-jući krvarenje i infekcije, bez kliničke koristi ukoliko nije kombinovan sa hirurškom embolektomijom; zahteva iskusan tim

ECMO = vantelesna membranska oksigenacija; PE=plućna embolija; a Kod srčanog zastoja koristi se adrenalin.

27

8.2. Inicijalna antikoagulantna terapijaKod pacijenata sa visokom ili intermedijarnom kliničkom verovatnoćom za PE, antikoagulantnu terapiju treba započeti dok se čekaju rezultati dijagno-stičkih postupaka. Uobičajeno je da se primene subkutano niskomolekularni heparini prema telesnoj težini ili fondaparinux (Tabela 11), ili intravenski nefrakcionisani heparin. Podjednako brz antikoagulantni efekat može da se postigne i primenom NOAK-a.

Tabela 11. Niskomolekularni heparini i pentasaharid (fondaparinux) odobreni za lečenje PE

Doziranje Interval

Enoksaparin

1.0 mg/ kg Na 12 sati

Ili

1.5 mg /kga Jednom dnevnoa

Tinzaparin 175 U/ kg Jednom dnevnoa

Dalteparin 100 IU/kgb Na 12 satib

Ili

200 IU/kgb Jednom dnevnob

Nadroparin

86 IU/kg Na 12 sati

Ili

171 IU/kg Jednom dnevno

Fondaparinux

5 mg (telesna težina <50 kg) Jednom dnevno

7.5 mg (telesna težina 50-100 kg)

10 mg (telesna težina >100kg)

Sva terapija se primenjuje subkutano.IU = internacionalna jedinica; PE = plućna embolija; U = jedinica;a Primena enoksaparina jednom dnevno u dozi od 1.5 mg/kg je odobreno za hospi-talno lečenje pacijenta u Sjedinjenim američkim državama i u nekim, ali ne svim, evropskim zemljama.b Kod pacijenta sa malignitetom, dalteparin se daje u dozi od 200 IU/kg telesne težine (maksimalno 18.000 IU) jednom dnevno tokom perioda od mesec dana, a zatim 150 IU/kg jednom dnevno narednih 5 meseci.c Nadroparin je odobren za lečenje PE u nekim, ali ne svim, evropskim državama.

28

8.3. Reperfuzioni tretmanU poređenju sa primenom nefrakcionisanog heparina, trombolitička terapija (Tabela 12) dovodi do bržeg poboljšanja hemodinamike kod pacijenata sa PE, što je praćeno smanjenjem dilatacije DK na ehokardiografiji. Uočeno je da je najveća korist kada se terapija započne u prvih 48 sati od pojave simptoma, mada tromboliza može biti korisna i kod pacijenata koji imaju simptome 6-14 dana. Kod pacijenata sa PE visokog rizika, tromboliza je povezana sa značaj-nim smanjenjem kombinovanog ishoda – smrt i rekurentna PE. Kod normo-tenzivnih pacijenata sa PE visoko-intermedijarnog rizika, trombolitička tera-pija je povezana sa značajnim smanjenjem rizika za hemodinamsku dekom-penzaciju ili kolaps, ali je praćena povišenim rizikom od teškog ekstrakrani-jalnog i intrakranijalnog krvarenja, a bez smanjenja rizika za smrtni ishod.

Tabela 12. Trombolitička terapija, doze i kontraindikacije

Trombolitik Doziranje Kontraindikacije za trombolizu

Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (rtPA)

100 mg za 2 h Apsolutne• Istorija hemoragijskog šloga• Ishemijski šlog u prethodnih 6 meseci• Neoplazma centralnog nervnog sistema• Velika trauma, hirurgija ili povreda glave u prethodne 3 nedelje• Hemoragijska dijateza• Aktivno krvarenje

Relativne• Tranzitorni ishemijski atak u prethodnih 6 meseci• Oralna antikoagulantna terapija• Trudnoća ili prva nedelja postpartalno• Nekompresibilna mesta punkcije• Povreda tokom reanimacije• Refraktorna hipertenzija (sistolni KP >180mmHg)• Uznapredovala bolest jetre• Infektivni endokarditis• Aktivni peptički ulkus

0.6 mg/kg tokom 15 min (maksimalna doza 50 mg)a

Streptokinaza 250.000 IU kao loding doza tokom 30 min, praćeno sa 100.000 IU/h tokom 12-24 časa

Ubrzani protokol: 1.5 miliona IU tokom 2 h

Urokinaza 4.400 IU/ kg kao početna doza tokom 10 min, praćena sa 4.400 IU/kg tokom 12-24h

Ubrzani protokol: 3miliona IU tokom 2h

IU = internacionalne jedinice; KP = krvni pritisak; aUbrzani protokol za rtPA u plućnoj emboliji koji nije zvanično odobren, ali se ponekad koristi u ekstremnim slučajevima hemodinamske nestabilnosti kao što je srčani zastoj.

29

Mehanička reperfuzija je bazirana na uvođenju katetera u pulmonalne arte-rije preko femoralnog pristupa. Različite vrste katetera se koriste za meha-ničku fragmentaciju ili aspiraciju tromba, ili češće farmakomehaničku inter-venciju, koja kombinuje mehaničku i ultrazvučnu fragmentaciju tromba sa primenom redukovane doze trombolitika in situ.Hirurška embolektomija u akutnoj PE se obično izvodi uz kardiopulmonalni bypass, bez klemovanja aorte i bez kardioplegije, sa incizijom dve glavne plućne arterije i uklanjanjem ili sukcijom svežih tromba. Izgleda da skorašnje iskustvo podržava kombinovanje ECMO-a sa hirurškom embolektomijom, naročito kod pacijenata sa PE visokog rizika i potrebom za kardiopulmonal-nom reanimacijom, ili bez nje.

8.4. Multidisciplinarni timovi za lečenje PEKoncept multidisciplinarnih timova koji mogu brzo da reaguju pri zbrinjavanju teških PE (visoko-rizičnih, i odabranih slučajeva intermedijarnog rizika) se sve više prihvata od strane zdravstvenih sistema i implementira se u bolnice u Evropi i širom sveta. Podstiče se formiranje timova za plućnu emboliju (PERT), s obzirom da oni mogu da odgovore na sve mogućnosti savremenog lečenja.

8.5. Vena cava filteriCilj filtera u donjoj šupljoj veni (vena cava filtera) je mehanička prevencija pro-laska venskog tromba u plućnu cirkulaciju. Većina filtera se plasira perkutanim putem, i može da se ukloni nakon nekoliko nedelja ili meseci. Potencijalne indi-kacije uključuju VTE sa apsolutnim kontraindikacijama za antikoagulantnu terapiju, rekurentne PE uprkos adekvatnom antikoagulantnom lečenju, i pri-marnu prevenciju kod pacijenata sa visokim rizikom za VTE. Komplikacije ve-zane za vena cava filtere su česte i mogu biti ozbiljne.

Preporuke za lečenje akutne PE visokog rizika

Preporuke Klasaa Nivob

Preporučeno je da se antikoagulantna terapija nefrakcionisanim heparinom,uključujući bolus doziran prema težini, primeni bez odlaganja kod pacijenta sa PE visokog rizika.

I C

Sistemska trombolitička terapija se daje kod pacijenata sa PE visokog rizika. I B

Hirurška plućna embolektomija je preporučena kod pacijenta sa PE visokog rizika kod kojih je tromboliza kontraindikovana ili nije bila uspešna.

I C

30

Perkutano kateterski vođeno lečenje se može primeniti kod pacijenata sa PE visokog rizika kod kojih je tromboliza kontraindikovana ili nije bila uspešna. d

IIa C

Noradrenalin i/ili dobutamin se mogu primeniti kod pacijenta sa PE visokog rizika.

IIa C

ECMO može biti razmotren, u kombinaciji sa hirurškom embolektomijom ili perkutanim kateterskim lečenjem, kod pacijenata sa PE i refraktornim cirkulatornim kolapsom, ili kod srčanog zastojad.

IIb C

ECMO = ekstrakorporalna membranska oksigenacija; PE = plućna embolija;a Videti tabelu 4 za definiciju PE visokog rizika.

Preporuke za lečenje akutne PE intermedijarnog i niskog rizika

Preporuke Klasaa Nivob

Započinjanje antikoagulantne terapije

Započinjanje antikoagulantne terapije bez odlaganja je potrebno kod pacijenta sa visokom i intermedijarnom kliničkom verovatnoćom za PE, još dok je dijagnostički proces u toku.

I C

Ukoliko je započeto sa parenteralnom antikoagulantnom terapijom, preporučuje se LMWH ili fondaparinux (pre nego UFH) za većinu pacijenata.

I A

Oralni antikoagulansi

Kada se započinje oralna antikogulantna terapija kod pacijenta sa PE, pod uslovom da nema kontraindikacija, prednost se daje NOAK lekovima (apiksaban, dabigatran, edoksaban ili rivaroksaban) u odnosu na VKA.

I A

Ako su pacijenti na terapiji VKA, preporučije se preklapanje sa parenteralnim antikoagulansima sve dok vrednost INR-a ne dostigne 2.5 (opseg 2-3).

I A

31

NOAK nisu preporučeni kod pacijenta sa teškim bubrežnim oštećenjemd, za vreme trudnoće i dojenja, kao i kod pacijentasa antifosfolipidnim sindromom.

III C

Reperfuziona terapija

Spašavajuća trombolitička terapija se preporučuje kod pacijenta sa hemodinamskim pogoršanjem koje nastupi tokom lečenja antikoagulantnom terapijom.

I B

Kao alternativa spašavajućoj trombolizi, hirurška trombektomijae ili perkutano katetersko lečenjee se takođe mogu primeniti kod pacijenta sa hemodinamskim pogoršanjem tokom lečenja antikoagulantnom terapijom.

IIa C

Rutinska upotreba primarne sistemske trombolize se ne preporučuje kod pacijenata sa PE intermedijarnog ili niskog rizika.f

III B

CrCl = klirens kreatinina; INR = internacionalni normalizovani odnos; LMWH = ni-skomolekularni heparin; NOAK = novi oralni antikoagulansi; PE = plućna embolija; UFH = nefrakcionisani heparin; VKA = antagonisti vitamina KaVideti tabelu 9 za definiciju težine PE i udruženog rizika za PEbKlasa preporuka.cNivo dokaza.dDabigatran se ne preporučuje kod pacijenata sa CrCl <30 mL/min. Edoksaban treba dati u dozi od 30 mg jednom dnevno kod pacijenta sa CrCl između 15-50 mL/min, i ne preporučuje se ukoliko je CrCl <15mL/min. Rivaroksaban i apiksaban treba koristiti sa oprezom kod pacijenata sa klirensom kreatinina od 15-29mL/min, i njihova upotreba se ne preporučuje ukoliko je CrCl <15 mL/min.eUkoliko su odgovarajuća ekspertiza i resursi dostupnifOdnos rizika i koristi hirurške embolektomije ili kateterskih procedura još uvek nije utvrđen kod PE intermedijarnog i niskog rizika.

32

Preporuke za formiranje multidisciplinarnih timova za PE

Preporuke Klasaa Nivob

Formiranje multidisciplinarnog tima i programa lečenja PE visokog i u odabranim slučajevima intermedijarnog rizika, treba da se razmotri u zavisnosti od raspoloživih sredstava i stručnog kadra svake bolnice.

IIa C

PE= plućna embolija, a Klasa preporuka b Nivo dokaza.

Preporuke za primenu vena cava filtera

Preporuke Klasaa Nivob

Vena cava filteri se mogu primeniti kod pacijenta sa akutnom PE i apsolutnim kontraindikacijama za antikoagulantnu terapiju.

IIa C

Vena cava filteri se mogu primeniti u slučaju ponovljene PE uprkos lečenju antikoagulantnom terapijom.

IIa C

Rutinska upotreba vena cava filtera se ne preporučuje. III A

PE= plućna embolija, a Klasa preporuka, b Nivo dokaza.

Preporuke za rani otpust i kućno lečenje

Preporuke Klasaa Nivob

Pažljivo odabrani pacijenti sa PE niskog rizika treba da budu razmotreni za rani otpust iz bolnice i nastavak lečenja kod kuće, ukoliko im je dostupna antikoagulantna terapija i adekvatno ambulantno praćenje.c

IIa A

PE = plućna embolija, aKlasa preporuka, bNivo dokaza, cPogledati Sliku 5 za defini-ciju PE niskog rizika i kliničko odlučivanje.

33

Slika 3. Dijagnostički algoritam za pacijente sa sumnjom na PE visokog rizika

©ESC

Ned Da

Sumnja na PE kod pacijenata sa hemodinamskom nestabilnošćua

TTE pored posteljeb

CTPA

Disfunkcija DK? c

CTPA odmah dostupna i izvodljiva?

Tražiti druge uzroke šoka ili nestabilnosti

Tražiti drugi uzrok šoka ili nestabilnosti

Ne Da

Pozitivna Negativna

Lečenje PE visokog rizikaa

9. Integrisani – procenom rizika vođen tretman PE

9.1. Dijagnostička strategija

CTPA = plućna angiografija kompjuterizovanom angiografijom; CUS = kompresiona ultrasonografija; DVT = tromboza dubokih vena; LK = leva komora; PE = plućna em-bolija; DK = desna komora; TTE = transtorakalna ehokardiografija; aVideti tabelu 4 za definicije hemodinamske nestabilnosti i PE visokog rizika, bPomoć-ne vizualizacione tehnike pored postelje mogu obuhvatiti transezofagealnu ehokar-diografiju kojom se mogu videti embolus u plućnoj arteriji i njenim glavnim granama; li obostrani venski CUS kojom se može potvrditi DVT, a time i VTE, cU hitnim situaci-jama gde se sumnja na PE visokog rizika ovo se odnosi prevashodno na odnos dija-metara DK/LK >1; ehokardiografski znaci disfunkcije DK grafički su predstavljeni na Slici 2, dUključujući situaciju u kojoj je stanje pacijenta tako kritično da je jedino dija-gnostika uz postelju dozvoljena. U takvim slučajevima, ehokardiografski znaci dis-funkcije DK potvrđuju PE visokog rizika i preporučuje se hitna reperfuziona terapija.

34

Slika 4. Dijagnostički algoritam za pacijente sa sumnjom na PE bez hemodinamske nestabilnosti

©ESC

Sumnja na PE kod pacijenata bez hemodinamske nestabilnostia

D-dimer test

Proceniti kliničku verovatnoću PEKlinička procena ili skorovi verovatnoće b

Niska ili srednja klinička verovatnoća, ili PE malo verovatna

Visoka klinička verovatnoća, ili PE verovatna

Bez lečenjac

ili dodatnepretragee

Bez lečenjac

CTPA CTPA

Nema PE PE potvrđenad Nema PE PE potvrđenad

PozitivanNegativan

Lečenje c Lečenje cLečenje c

CTPA = plućna angiografija kompjuterizovanom tomografijom; PE = plućna embolija.aPredložena dijagnostička strategija za trudnice sa suspektnom akutnom PE razmatra se u 11 odeljku, bDve alternativne klasifikacione šeme mogu se koristiti za procenu kliničke verovatnoće, tj. šema sa tri nivoa verovatnoće (mala klinička verovatnoća, srednja ili visoka) ili šema sa dva nivoa (PE malo verovatna ili PE izvesna), cLečenje se odnosi antikoagulante lekove za PE, dCTPA se smatra dijagnostičkom za PE ako poka-zuje PE u segmentnim ili proksimalnijim nivoima, eU slučaju negativne CTPA kod pa-cijenata sa visokom kliničkom verovatnoćom, dijagnostika dodatnim vizualizacionim testovima može se razmotriti pre odlaganja specifičnog lečenja PE.

35

9.2. Strategija lečenja

Urgentno lečenje plućne embolije visokog rizikaPrimarna reperfuziona terapija, u većini slučajeva sistemska tromboliza, je terapija izbora kod pacijenata sa PE visokog rizika. Kod pacijenata sa kontra-indikacijama za trombolizu, kao alternativne opcije postoje hirurška trombek-tomija ili perkutana kateterska intervencija, ukoliko postoji stručno obučen kadar i tehnički uslovi.

Lečenje plućne embolije intermedijarnog rizikaKod većine slučajeva akutne PE bez hemodinamske kompromitacije, paren-teralna ili oralna antikoagulantna terapija predstavlja adekvatno lečenje. Ru-tinska primena primarne reperfuzione terapije, pre svega pune doze sistem-ske trombolize, se ne preporučuje, jer rizik od potencijalno životno-ugrožava-jućeg krvarenja prevazilazi očekivanu korist od ovakve terapije. Spašavajuća trombolitička terapija ili druge metode poput hirurške embolektomije i kate-terske intervencije, trebalo bi da budu rezervisane za one pacijente koji poka-zuju znake hemodinamskog pogoršanja.

Plućna embolija niskog rizika: trijaža za rani otpust i lečenje u kućnim uslovimaRani otpust pacijenta sa akutnom PE i nastavak lečenja antikoagulantnom terapijom u kućnim uslovima mogao bi da bude razmatran ako su ispunjena sledeća tri kriterijuma:(i) Nizak rizik od smrti ili komplikacija koje su povezane sa PE;(ii) Ne postoje ozbiljni komorbiditeti niti pokazatelji teškog stanja; i(iii) Adekvatno ambulantno praćenje i dostupnost antikoagulantnih lekova.

Hestia isključujući kriterijumi su lista kliničkih parametara, ili pitanja, a poda-ci/odgovori se mogu dobiti na licu mesta (Tabela 13). Ukoliko je odgovor na jedno ili više pitanja „da“, onda pacijent nije kandidat za rani otpust.

36

Slik

a 5

.C

entr

alna

ilus

trac

ija t

erap

ijske

str

ateg

ije a

kutn

e P

E u

odn

osu

na r

izik

PA

CIJ

EN

TI

SA

AK

UT

NO

M P

E

HO

SP

ITA

LIZ

OV

AT

I

Rep

erfu

zion

a te

rapi

jahe

mod

inam

ska

podr

ška

Mo

nit

ori

ng

;R

azm

otr

iti

spaš

avaj

uću

re

pe

rfu

ziju

u

slu

čaju

po

go

ršan

ja

RA

NI

OT

PU

ST

NA

KU

ĆN

O L

EČ

EN

JE

Ant

ikoa

gula

cija

HEM

OD

INA

MS

KA

NES

TAB

ILN

OS

T?

Raz

likov

ati P

E ni

skog

od

inte

rmed

ijarn

og r

izik

ab

PR

OV

ER

I

I

:

Ura

diti

test

na

trop

onin

f

≥1 n

ije t

ačno

Da,

sve

tač

no

Bez

dru

gih

razl

oga

za

hosp

ital

izac

iju?g

Por

odič

na il

i dru

štve

na p

odrš

ka?g

Lak

pris

tup

zdra

vstv

enoj

slu

žbi?

K

LIN

IČK

I ZN

AC

I TE

ŽIN

E P

E,

ILI T

EŠ

KI K

OM

OR

BID

ITE

TI?

il

i

pri

sutn

o

i

o

dsut

ni:

NIZ

AK

RIZ

AK

b

D

ISFU

NK

CIJ

A D

K N

A

TT

E IL

I CT

PA

?e

P

ESI K

lasa

III-

IV il

i sP

ESI ≥

1c

A

lter

nati

vno:

ispu

njen

≥1 H

esti

a kr

iter

ijum

za

teži

nu P

E ili

kom

orbi

dite

tad

Ne

Da:

V

ISO

K R

IZIK

a,b

Trop

onin

poz

itiv

an+

disf

unkc

ija D

K:

INT

ER

ME

DIJ

AR

NI

VIS

OK

RIZ

IKb

Trop

onin

neg

ativ

anIN

TE

RM

ED

IJA

RN

I N

IZA

K R

IZIK

b

37

Slik

a 5

.C

entr

alna

ilus

trac

ija t

erap

ijske

str

ateg

ije a

kutn

e P

E u

odn

osu

na r

izik

PA

CIJ

EN

TI

SA

AK

UT

NO

M P

E

HO

SP

ITA

LIZ

OV

AT

I

Rep

erfu

zion

a te

rapi

jahe

mod

inam

ska

podr

ška

Mo

nit

ori

ng

;R

azm

otr

iti

spaš

avaj

uću

re

pe

rfu

ziju

u

slu

čaju

po

go

ršan

ja

RA

NI

OT

PU

ST

NA

KU

ĆN

O L

EČ

EN

JE

Ant

ikoa

gula

cija

HEM

OD

INA

MS

KA

NES

TAB

ILN

OS

T?

Raz

likov

ati P

E ni

skog

od

inte

rmed

ijarn

og r

izik

ab

PR

OV

ER

I

I

:

Ura

diti

test

na

trop

onin

f

≥1 n

ije t

ačno

Da,

sve

tač

no

Bez

dru

gih

razl

oga

za

hosp

ital

izac

iju?g

Por

odič

na il

i dru

štve

na p

odrš

ka?g

Lak

pris

tup

zdra

vstv

enoj

slu

žbi?

K

LIN

IČK

I ZN

AC

I TE

ŽIN

E P

E,

ILI T

EŠ

KI K

OM

OR

BID

ITE

TI?

il

i

pri

sutn

o

i

o

dsut

ni:

NIZ

AK

RIZ

AK

b

D

ISFU

NK

CIJ

A D

K N

A

TT

E IL

I CT

PA

?e

P

ESI K

lasa

III-

IV il

i sP

ESI ≥

1c

A

lter

nati

vno:

ispu

njen

≥1 H

esti

a kr

iter

ijum

za

teži

nu P

E ili

kom

orbi

dite

tad

Ne

Da:

V

ISO

K R

IZIK

a,b

Trop

onin

poz

itiv

an+

disf

unkc

ija D

K:

INT

ER

ME

DIJ

AR

NI

VIS

OK

RIZ

IKb

Trop

onin

neg

ativ

anIN

TE

RM

ED

IJA

RN

I N

IZA

K R

IZIK

b

CT

PA =

plu

ćna

angi

ogra

fija

kom

pjut

eriz

ovan

om t

omog

rafi

jom

; PE

= p

lućn

a em

bolij

a; P

ESI =

inde

ks t

ežin

e pl

ućne

em

bolij

e; D

K =

des

na k

omor

a; s

PES

I= u

proš

ćen

PES

I; T

TE

= t

rans

tora

kaln

a eh

okar

diog

rafi

ja.

a Vid

eti t

akođ

e al

gori

tam

hit

nog

leče

nja

prik

azan

u o

nlin

e S

uple

men

tu, b P

ogle

dati

tabe

lu 9

za

defi

nici

ju v

isok

oriz

ične

, in

term

edija

rno-

viso

kori

zičn

e, in

term

edija

rno-

nisk

oriz

ične

I ni

skor

izič

ne P

E, c M

alig

nite

t, s

rčan

a sl

abos

t i h

roni

čna

bole

st p

luća

ukl

juče

ni s

u u

PES

I i s

PES

I (ta

bela

8),

d Vid

eti T

abel

u 13

za

Hes

tia

krit

eriju

me,

e Nal

azi p

rogn

osti

čki r

ele-

vant

nih

snim

anja

(TT

E il

i CT

PA) k

od p

acije

nata

sa

akut

nom

PE

gra

fičk

i su

pred

stav

ljena

na

Slic

i 2, f T

est

na t

ropo

nin

je m

ožda

već

uči

njen

toko

m in

icija

lne

dija

gnos

tičk

e ob

rade

, g Ukl

juče

no u

Hes

tia

krit

eriju

me.

38

Tabela 13. Hestia isključujući kriterijumi za ambulantno lečenje pacijenta sa plućnom embolijom

Kriterijum/pitanje

Da li je pacijent hemodinamski nestabilan?ª

Da li je tromboliza ili embolektomija neophodna?

Aktivno krvarenje ili visok rizik od krvarenja?ᵇ

Više od 24 časa pod kiseoničnom terapijom kako bi se saturacija kiseonikom održala > 90%?

Da li je PE dijagnostikovana dok je pacijent bio pod antikoagulantnom terapijom?

Jak bol koji zahteva intravensku terapiju duže od 24 sata?

Medicinski ili socijalni razlog koji zahteva hospitalno lečenje duže od 24h (infekcija, malignitet, bez adekvatne podrške okoline)

Da li pacijent ima CrCl <30 ml/min?c

Da li pacijent ima ozbiljno oštećenje jetre?

Da li je pacijentkinja trudna?

Da li pacijent ima dokumentovanu istoriju heparinom indukovane trombocitopenije?

KP = krvni priti okolinesak; SF = srčana frekvenca; CrCl = klirens kreatinina; i.v. = intravenski; PE = plućna embolija.aUključuje prateće kriterijume, ostavlja odluku lekaru: sistolni KP <100mmHg sa SF >100/min; stanje zahteva prijem u jedinicu intenzivne nege.bGastrointestinalno krvarenje u proteklih 14 dana, skorašnji šlog (<4 nedelje), sko-rašnja operacija (<2 nedelje), poremećaj krvarenja ili trombocitopenija (broj trom-bocita <75x109/L), nekontrolisana hipertenzija (sistolni KP >180 mmHg ili dijastolni KP >110mmHg).cCrCl izračunat Cockroft-Gaultovom formulom.dOstavljeno je da odluči lekar.

39

10. Hronični tretman i prevencija rekurentne PECilj antikoagulantnog lečenja nakon akutne PE je da dovrši lečenje akutne epizode i spreči ponovnu VTE tokom dužeg perioda. Oralni antikoagulansi su veoma efikasni u prevenciji rekurentne VTE dok je terapija u toku, ali oni ne eliminišu rizik od ponovnog VTE nakon prekida terapije. Imajući ovo u vidu, i uzimajući u obzir rizik od krvarenja usled antikoagulantne terapije, klinički je važno pitanje kako najbolje odabrati kandidate za produženu, ili čak doživot-nu antikoagulantnu terapiju.

10.1. Procena rizika za rekurentnu PE

Tabela 14. Kategorizacija faktora rizika za VTE bazirana na riziku za ponovni događaj tokom dužeg vremena

Procenjen rizik za dugotrajni recidiva

Kategorije faktora rizika za epizodu PEb u odnosu na koju se računa recidiv

Primerib

Nizak (<3% na godinu dana)

Major tranzirorni ili reverzibilni faktori udruženi sa >10 puta povećanim rizikom za VTE događaj(upoređeno sa pacijentima bez faktora rizika)

• Hirurgija sa opštom anestezijom koja traje > 30 min• Pacijenti vezani za krevet u bolnici (koji ustaju samo u toalet) ≥3 dana povezano sa akutnom bolešću ili akutizcijom hronične bolesti• Trauma sa frakturama

Intermedijarni (3-8% na godinu dana)

Transitorni ili reverzibilni faktori udruženi sa ≤10 puta povećanim rizikom za prvi VTE

Ne-maligni trajni faktori rizika

Neotkriveni faktori rizika

• Mala hirurgija (opšta anestezija < 30 min.)• Prijem u bolnicu na < od 3 dana zbog akutne bolesti•Estorgenska terapija/ kontracepcija• Trudnoća/ puerperijum• Vezanost za krevet van bolnice ≥3 dana zbog akutne bolesti• Povreda noge (bez preloma) udružena sa ograničenom pokretljivošću ≥ 3 dana• Dug let• Inflamatorne bolest creva• Aktivne autoimmune bolesti

40

Razvijeni su brojni predikcioni modeli za procenu rizika od rekurencije kod svakog pacijenta. U sadašnjoj eri NOAK-a, ostaje nejasno da li ovi modeli imaju klinički značaj i mogu li uticati na lečenje.

10.2. Faktori rizika za krvarenje na antikoagulantnoj terapijiRizik od velikog krvarenja je najveći u prvim mesecima antikoagulantne te-rapije, a potom taj rizik opada i ostaje stabilan tokom vremena. Na osnovu trenutno dostupnih dokaza, faktori rizika uključuju:(i) Uznapredovala životna dob (posebno >75 godina);(ii) Prethodno krvarenje (ukoliko nije uzrokovano reverzibilnim, ili izlečivim

uzorkom), ili anemija;(iii) Aktivna maligna bolest(iv) Prethodni moždani udar, bilo hemoragijski ili ishemijski;(v) Hronična bubrežna bolest ili hronična bolest jetre;(vi) Trenutna terapija antitrombocitnim ili nesteroidnim antiinflamatornim

lekovima (izbegavati ih ukoliko je moguće);(vii) Druge ozbiljne akutne ili hronične bolesti(viii) Loša kontrola antikoagulacije.

Visok (> 8% na godinu dana)

• Aktivna maligna bolest• Jedna ili više prethodnih epizoda VTE koje su nastele u odsustvu prolaznog ili reverzibilnog faktora• Antifosfolipidni sindrom

PE=plućna embolija; VTE= venski tromboembolizam;aUkoliko je antikoagulantna terapija isključena nakon 3 mesecabKategorizacija faktora rizika za indeks VTE događaje koji su preporučeni u Inter-nacionalnom udruženju za trombozu i hemostazu. Sadašnje preporuke izbegavaju termine kao što su provocirana, neprovocirana ili idiopatska.

41

Preporuke za vrstu i dužinu antikoagulantne terapije nakon PE kod pacijenata koji nemaju malignu bolest

Preporuke Klasaa Nivob

Antikoagulantna terapija ≥3 meseca se preporučuje za sve pacijente sa PE.

I A

Pacijenti kod kojih je preporučeno da se prekine antikoagulantna terapija nakon 3 meseca

Za pacijente sa prvom epizodom PE/VTE uzrokovanom major tranzitornim/reverzibilnim faktorom rizika, ukidanje antikoagulantne terapije se preporučuje nakon 3 meseca

I B

Pacijenti kojima se preporučuje produženje antikoagulantne terapije nakon 3 meseca

Oralna antikoagulantna terapija neodređene dužine trajanja se preporučuje za pacijente sa ponavljanim VTE (što je makar jedna ranija epizoda PE ili DVT) koja nije povezana sa major tranzitornim ili reverzibilnim faktorima rizika.

I B

Oralna antikoagulantna terapija sa VKA neodređene dužine trajanja se preporučuje za pacijente sa antifosfolipidnim sindromom.

I B

Pacijenti kod kojih produžetak antikoagulantne terapije preko 3 meseca treba da bude razmotren

Produžetak oralne antikoagulantne terapije neodređene dužine trajanja treba da bude razmotren kod pacijenta sa prvom epizodom PE, a bez identifikovanih faktora rizika.

IIa A

Produžetak oralne antikoagulantne terapije neodređene dužine trajanja treba da bude razmotren kod pacijenta sa prvom epizodom PE koja je udružena sa perzistentnim faktorima rizika koji nisu antifosfolipini sindrom.

IIa C

42

Produžetak oralne antikoagulantne terapije neodređene dužine trajanja treba da bude razmotren kod pacijenta sa prvom epizodom PE koja je udružena sa minor tranzitornim i reverzibilnim faktorima rizika.

IIa C

Doziranje NOAKa u produženoj antikoagulantnoj terapiji

Ukoliko je odlučeno da se produži antikoaglantna terapija nakon PE kod pacijenta koji nemaju malignu bolest, niže doze NOAK-a, apiksaban (2.5mg dva puta dnevno) ili rivaroksaban (10 mg jednom dnevno), mogu biti primenjene nakon 6 meseci pune antikoagulantne terapije.

IIa A

Produženo lečenje sa alternativnim antitrombocitnim lekovima

Kod pacijenata koji odbijaju da uzimaju, ili koji ne tolerišu nijednu formu oralne antikoagulantne terapije, aspirin ili sulodexid mogu biti razmotreni za produženu profilaksu VTE.

IIb B

Praćenje pacijenata koji su na antikoagulantnoj terapiji

Pacijenti koji uzimaju produženu antikoagulantnu terapiju preporučeno je procenjivanje adherence i tolerancije, jetrine i bubrežnef funkcije, i rizika od krvarenja u određenim vremenskim intervalima.

I C

DVT = tromboza dubokih vena; NOAK = novi oralni antikoagulansi; PE = plućna embolija; VKA = vitamin K antagonisti; VTE = venski tromboembolizam.a Klasa preporukabNivo dokazac Rizik od krvarenja treba da bude procenjen kako bi se utvrdili i lečili promenljivi rizični faktori za krvarenje, što može da utiče na odluku o dužini, vrsti i doziranju antikoagulantne terapije.d Nalazi se u dopunskoj tabeli 9 za terapijske odluke u specifičnim kliničkim situa-cijama. (Dopunska tabela 9 je dostupna u dopunskim podacima celog teksta)eUkoliko je dabigatran ili edoksaban izabran kao produžena antikoagulantna terapija nakon PE, dozu ne treba menjati, jer terapija manjom dozom nije ispitiva-na u studijama.fPosebno za pacijente koji uzimaju NOAK.

43

10.3 Tretman pacijenata sa PE koji imaju malignu bolest

11. Plućna embolija u trudnoćiAkutna PE ostaje jedan od vodećih uzroka smrti majki u razvijenim zemljama. Rizik od VTE je veći kod trudnica nego kod žena koje nisu trudne slične životne dobi; rizik raste tokom trudnoće i dostiže maksimum tokom postpartalnog perioda.

11.1. Dijagnoza PE u trudnoćiDijagnoza PE tokom trudnoće je otežana jer se simptomi često preklapaju sa onim kod normalne trudnoće. Ukupna prevalenca potvrđene PE je niska kod žena koje su ispitivane za postojanje bolesti, između 2% i 7%. Skorašnji po-daci govore u prilog da dijagnostička strategija bazirana na kliničkoj verovat-noći, merenju D-dimera, CUS i CTPA mogu bezbedno isključiti PE u trudnoći. Izlaganje radijaciji i majke i deteta je nisko zahvaljujući naprednim tehnologi-jama (Tabela 15).

Preporuke za vrstu i dužinu antikoagulantne terapije kod pacijenta koji imaju aktivnu malignu bolest

Preporuke Klasaa Nivob

Za pacijente koji pored PE imaju i malignu bolest, primena LMWH subkutano u dozi prilagođenoj telesnoj težini, treba da bude razmotrena za terapiju prvih 6 meseci pre nego VKA.

IIa A

Edoxaban treba da bude razmotren kao alternativa subkutanom LMWH prilagođenom telesnoj težini, kod pacijenata koji nemaju malignitet digestivnog trakta.

IIa B

Rivaroxaban treba da bude razmotren kao alternativa subkutanom LMWH prilagođenom telesnoj težini, kod pacijenata koji nemaju malignitet digestivnog trakta.

IIa C

Za pacijente sa PE i malignitetom, produženo davanje antikoagulantne terapije (nakon prvih 6 meseci)c treba da bude razmotreno za neodređeni period ili do izlečenja maligniteta.

IIa B

Kod pacijenata sa malignitetom, lečenje slučajno otkrivene PE treba sprovesti isto kao i za simptomatsku PE ukoliko su zahvaćene segmentne ili proksimalnije grane, više subsegmentnih grana, ili jedna subsegmentna grana udružena sa dokazanom DVT.

IIa B

DVT = tromboza dubokih vena; LMWH = niskomolekularni heparin; PE = plućna embolija; VKA = antagonisti vitamina K, a Klasa preporuka, b Nivo dokaza, cPoveza-no sa tabelom 9 u dodatnom materijalu.

44

11.2. Tretman PE u trudnoćiLMWH je terapija izbora za PE u trudnoći. Za razliku od VKA i NOAK-a, LMWH ne prolazi placentu i samim tim ne utiče na rizik od hemoragije kod fetusa ili na teratogenost. Štaviše, iako je nefrakcionisani heparin takođe bezbedan u trud-noći, LMWH ima predvidljiviju farmakokinetiku i poželjniji profil bezbednosti.

Uloga multidisciplinarnog tima za bolesti srca u trudnoćiTim sastavljen od eksperata različitih disciplina trebalo bi da odlučuje u plani-ranju načina lečenja, pre, za vreme i nakon porođaja, kod žena sa kardiovasku-larnim obolenjima, uključujući i PE. U ovom timu poželjno je da bude što više ekperata iz oblasti dijagnostike i lečenja PE u periodu trudnoće i nakon poro-đaja. Nakon usaglašenog dogovora, pisani dokument o načinu lečenja trebalo bi da bude dostupan (ukoliko vreme dozvoljava) zarad efikasnije komunikacije.

Tabela 15. Procenjene apsorbovane doze zračenja u metodama koje se koriste u dijagnostici PE

Metoda Procenjena izloženost zračenju fetusa (mGy)a

Procenjena izloženost zračenju tkiva dojki kod majke( mGy)a

Rentgen grudnog koša <0.01 <0.1

Perfuziona scintigrafija pluća sa albuminima obeleženih tehnecijumom-99mNiska doza: ~40 MBqVisoka doza: ~200 MBq

0.02-0.200.20-0.60

0.16-0.51.2

Ventilciona scintigragija pluća

0.10-0.30 <0.01

CTPA 0.05-0.5 3-10

CTPA = plućna angiografija kompjuterizovanom tomografijom; mGy = miligrej; MBq = megabekerel; PE = plućna embolija, aU ovom poglavlju apsorbovana doza zrače-nja je izražena u mGy koja odražava izloženost zračenju pojedinih tkiva ili fetusa, kao rezultat različitih dijagnostičkih tehika. Suprotno tome, u Tabeli 6 je efektivna doza zračenja izražena je u milisilverima da bi odrazila ukupnu efektivnu dozu zračenja kojoj su izloženi svi organi.

45

Slika 6. Dijagnostički algoritam kod sumnje na PE tokom trudnoće i do 6 nedelja posle porođaja

SUSPEKTNA PE TOKOM TRUDNOĆEVisoka pretest verovatnoća ili intermedijarna/mala

verovatnoća i pozitivan nalaz D-dimera

Antikoagulacija sa LMWH

SPECIFIČNA DIJAGNOSTIKA PE• Ako je RTG grudnog koša normalan => CTPA ili perfuziona scintigrafija• Ako je RTG grudnog koša izmenjenaa => CTPAc

• Nastaviti sa LWMH u terapijskim dozamad • Proceniti težinu PE i rizik od rane smrtie e

• Konsultovati multidisciplinarni tim sa iskustvom u lečenju PE u trudnoći• Napraviti plan organizovanog zbrinjavanja trudnoće, porođaja, postnatalne

i dalje nege

Prisutna proksimalna

DVTNespecifično ili pozitivno

Negativno

Negativno

Positive

• RTG grudnog košaa

• Kompresioni proksimalni duplex ultrazvuk,ako simptomi ili znaci upućuju na DVTbb

PE isključena

Konsultovati radiologa ili specijalistu nuklearne medicine sa iskustvom

u dijagnostici PE

Proksimalna DVT nije prisutna

©ESC

CTPA = plućna angiografija kompjuterizovanom angiografijom; CUS = kompresiona ultrasonografija; DVT = tromboza dubokih vena; LWMH = niskomolekularn heparin; PE = plućna embolija; RTG = rentgen, aAko je RTG grudnog koša izmenjen razmotriti alternativne uzroke respiratornih tegoba; bDVT u venama karlice ne može se isključi-ti CUS. Ako je cela noga otečena ili postoje glutealni bolovi ili drugi simptomi koji ukazuju na trombozu u karlici, razmotriti venografiju magnetnom rezonancom da bi se isključila DVT. cKoristiti onu CTPA tehniku koja obezbeđuje najnižu izloženost ploda zračenju (vidi Tabelu 15), dProveriti kompletnu krvnu sliku (radi merenja nivoa hemo-globina i broja trombocita) i odrediti ClCr pre ordiniranja leka. Proceniti rizik od krva-renja i utvrditi odsustvo kontraindikacija. eVideti Tabelu 9.

46

Preporuke za PE u trudnoći

Preporuke Klasaa Nivob

Dijagnoza

Standardni dijagnostički pristup sa validiranim metodama je preporučen ako se postavi sumnja na PE tokom trudnoće ili u postpartalnom periodu.

I C

Određivanje D-dimera i ostalih prediktivnih parametara se može primeniti ukoliko se posumnja na PE tokom trudnoće ili u postpartalnom periodu.

IIa B

Kod trudnice sa sumnjom na PE (posebno ako ima simptome DVT), treba razmotriti CUS kako bi se izbeglo nepotrebno zračenje.

IIa B

Perfuziona scintigrafija, ili CTPA (sa protokolom niskodoznog zračenja) treba razmotriti da bi se isključila sumnja na postojanje PE kod trudnice, CTPA treba da bude razmotrena kao prva opcija ukoliko nalaz radiografije pluća nije uredan.

IIa C

Lečenje

Terapijske, fiksne doze LMWH određene prema telesnoj težini pre trudnoće, su preporučena terapija za PE kod većine trudnica bez hemodinamske nestabilnosti.

I B

Tromboliza ili hirurška trombektomija se mogu primeniti kod trudnica sa PE visokog rizika.

IIa C

Plasiranje spinalne ili epiduralne igle nije preporučljivo, ukoliko nije prošlo najmanje 24 časa od poslednje terapijske doze LMWH.

III C

Davanje LMWH nije preporučljivo u roku od 4 sata nakon uklanjanja epiduralnog katetera.

III C

NOAK nisu preporučeni tokom trudnoće ili dojenja. III C

47

12. Kasne sekvele PEProlaznost plućnih arterija se uspostavlja u prvim mesecima nakon akutne epizode kod većine preživelih od PE; zato, nikakvo rutinsko snimanje CTPA nije potrebno kod pacijenata lečenih od PE. Pa ipak, kod nekih pacijenata, trombi postaju perzistentni i organizovani, što u retkim slučajevima može dovesti do hronične tromboembolijske plućne hipertenzije (CTEPH), potenci-jalne po život opasne opstruktivne vaskulopatije. Raritet ovog događaja je u suprotnosti sa relativno velikim brojem pacijenata koji se žale na perzistentnu dispneju ili smanjenu toleranciju napora tokom nekoliko meseci nakon akutne PE. Zato, cilj efikasne strategije praćenja nakon PE je da (i) obezbedi adekva-tan tretman (fizikalna rehabilitacija, lečenje komorbiditeta, savetovanje o načinu života i smanjenje faktora rizika) pacijenata sa perzistirajućim simp-tomima; i (ii) osigura rano prepoznavanje CTEPH kako bi se pacijent uputio na dalju dijagnostiku i lečenje.

12.1. Perzistentni simptomi i funkcionalna ograničenjaPerzistentna ili pogoršavajuća dispneja, ili smanjena tolerancija napora, su često prisutne 6 meseci do 3 godine nakon akutne epizode PE. Procenat pa-cijenata koji tvrde da je njihovo zdravstveno stanje gore nakon 6 meseci nego što je bilo u vreme postavljanja dijagnoze je vrlo varijabilan, i iznosi 20% do 75%. Slabljenje mišićne funkcije, posebno usled prisustva prekomerne telesne mase i kardiopulmonarnih komorbiditeta, je u velikoj meri odgovorno za češći osećaj dispneje i smanjenje tolerancije napora nakon akutne PE.

Embolija amnionskom tečnošću

Ukoliko kod trudnice ili žene u puerperijumu dođe do neobjašnjivog srčanog zastoja, iznenadnog pada pritiska, ili izraženih respiratornih tegoba, treba posumnjati na emboliju amnionskom tečnošću, pogotovo ukoliko je stanje praćeno laboratorijskim parametrima diseminovane intravaskularne koagulacije.

IIa C

CTPA = plućna angiografija kompjuterizovanom tomografijom; CUS = kompresio-na ultrasonografija; DVT = tromboza dubokih vena; LMWH = niskomolekularni heparin; NOAK = novi oralni antikoagulansi; PE = plućna embolija.aKlasa preporuka, bNivo dokaza

48

12.2. Hronična tromboembolijska plućna hipertenzijaCTEPH je bolest uzrokovana perzistentnom opstrukcijom plućnih arterija or-ganizovanim trombima, što dovodi do redistribucije krvotoka i sekundarnog remodelovanja plućnog mikrovaskularnog korita. CTEPH ima kumulativnu incidencu između 0,1% - 9,1% tokom prve 2 godine nakon simptomatske PE; ovaj veliki interval je zbog grešaka koje nastaju u procesu prijavljivanja, oskud-nih ranih simptoma i teškoća da se razlikuje akutna PE od simptoma prethod-no-postojeće CTEPH.

Tabela 16. Faktori rizika i predisponirajuća stanja za nastanak CTEPH

Nalazi koji su povezani sa akutnom PE (otkriveni za vreme dijagnostike PE)

Udružene hronične bolesti i stanja koja uzrokuju CTEPH (otkrivene prilikom dijagnostike PE ili tokom perioda praćenja od 3-6 meseci)

Prethodne epizode PE ili DVT Ventrikularno-atrijalni šantovi

Veliki tromb u plućnoj arteriji viđen an CTPA

Infekcije kod intravenskih kanila ili pejsmejkera

Ehokardiografski znaci PH ili disfunkcije DKa

Splenektomija u ličnoj anamnezi

CTPA nalazi koji ukazuju na već postojeću hroničnu tromboembolijsku bolestb

Trombofilije, posebno antifosfolipidni sindrom i visoke vrednosti VIII faktora koagulacije

Krvne grupe koje nisu O

Hipotireoidizam lečen tireoidnim hormonima

Maligna bolest u ličnoj anamenzi

Mijeloproliferativne bolesti

Inflamatorne bolesti creva

Hronični osteomijelitis

CTEPH = hronična tromboembolijska plućna hipertenzija; CTP A= pulmoangiogra-fija kompjuterizovanom tomografijom; DK= desna komora; DVT = tromboza dubo-kih vena; i.v. = intravenski; LK = leva komora; PE = plućna embolija; PH = plućna hipertenzija. aEhokardiografski kriterijumi za disfunkciju desne komore su grafički predstavljeni na Slici 2. Na CTPA (presek četiri šupljine), disfunkcija DK je definisa-na kao odnos dijametara DK/LK > 1.0. bDirektni i indirektni vaskularni znaci, kao i nalazi na parenhimu pluća su prikazani u Tabeli 7.

49

12.3 Strategije za praćenje pacijenta nakon akutne PE

Preporuke za prećenje pacijenata nakon akutne PE

Preporuke Klasaa Nivob

Preporučeno je rutinsko kliničko praćenjec pacijenata 3-6 meseci nakon epizode akutne PE.

I B

Preporučen je sveobuhvatni model brige o pacijentu nakon PE (uključujući specijaliste, kvalifikovane medicinske sestre i lekare primarne zdravstvene zaštite) da bi se obezbedio optimalni prelazak sa bolničke na kućnu negu.

I C

Kod pacijenata sa simptomima, kod kojih se u održava defekt perfuzije na V/Q snimku 3 meseca nakon akutne PE, preporučeno je da se upute u eskeprtski centar za PH/CTEPH, nakon uvida u rezultate ehokardiografije, vrednosti natriuretskog peptida i/ili kardiopulmonalnog testa opterećenja.

I C

Dalju dijagnostičku evaluacijue treba razmotriti kod pacijenta kod kojih se nakon PE održava ili se pojavi dispneja/zamaranje pri naporu.

IIa C

Dalja dijagnostička evaluacijae može biti razmotrena kod pacijenta bez simptoma sa faktorima rizika za CTEPH.

IIb C

CT = kompjuterizovana tomografija; CTEPH = hronična plućna tromboembolijska hipertenzija; PE = plućna embolija; PH = plućna hipertenzija; V/Q= ventilaciono/perfuziona (scintigtafija pluća).aKlasa preporukabNivo dokazacZa simptome koji ukazuju na ponovni događaj, krvarenje, malignitet, trajno ili no-vonastalo zamaranje i da bi se odlučilo o produžetku antikoagulantne terapije.dKao alternativa, može biti korišćen CT uz odgovarajuću ekspertizu i dostupna sredstva.eKao što je preporučeno u algoritmu prikazanom na Slici 7.fFaktori rizika i predisponirajući faktori za CTEPH su nabrojani u Tabeli 16.

50

Slik

a 7

.St

rate

gija

pra

ćenj

a i d

ijagn

osti

čke

obra

de d

ugor

očni

h po

sled

ica

PE

mal

aum

eren

avi

soka

Nije

dan

pris

utan

≥1 p

risu

tan:

ra

zmot

riti

TTE

DIJ

AG

NO

ZA

AK

UT

NE

PE

Dis

pnej

a i/

ili fu

nkci

onal

na o

gran

ičen

jab ?

KO

NTR

OLA

NA

3-6

MES

ECIa

Ant

ikoa

gula

ntna

tera

pija

PRO

CEN

ITI:

Ris

k fa

ctor

s fo

r CT

EPH

d

TTE:

utvr

diti

vero

vatn

oću

PHc

Ne

Da

Ne

Da

Traž

iti a

ltern

ativ

ne

uzro

ke d

ispn

ejef i/

ili

uobi

čaje

ne u

zrok

e PH

Upu

titi

u r

efer

entn

i cen

tar

radi

dod

atne

dija

gnos

tičk

e ob

rade

V/Q

SC

INTI

GR

AFI

JA:

Neu

skla

đeno

st i

defe

kti

perf

uzije

?

≥1pr

isut

an

Foku

s na

ant

ikoa

gula

ciji

i sek

unda

rnoj

pre

venc

iji;

save

t da

pot

raže

pom

oć

u sl

učaj

u po

jave

teg

oba

RA

ZM

OTR

ITI:

1) P

oviš

en N

T-pr

oBN

P2)

Fak

tori

riz

ika

za

C

TEP

Hd

Nije

dan

pris

utan

51

Slik

a 7

.St

rate

gija

pra

ćenj

a i d

ijagn

osti

čke

obra

de d

ugor

očni

h po

sled

ica

PE

mal

aum

eren

avi

soka

Nije

dan

pris

utan

≥1 p

risu

tan:

ra

zmot

riti

TTE

DIJ

AG

NO

ZA

AK

UT

NE

PE

Dis

pnej

a i/

ili fu

nkci

onal

na o

gran

ičen

jab ?

KO

NTR

OLA

NA

3-6

MES

ECIa

Ant

ikoa

gula

ntna

tera

pija

PRO

CEN

ITI:

Ris

k fa

ctor

s fo

r CT

EPH

d

TTE:

utvr

diti

vero

vatn

oću

PHc

Ne

Da

Ne

Da

Traž

iti a

ltern

ativ

ne

uzro

ke d

ispn

ejef i/

ili

uobi

čaje

ne u

zrok

e PH

Upu

titi

u r

efer

entn

i cen

tar

radi

dod

atne

dija

gnos

tičk

e ob

rade

V/Q

SC

INTI

GR

AFI

JA:

Neu

skla

đeno

st i

defe

kti

perf

uzije

?

≥1pr

isut

an

Foku

s na

ant

ikoa

gula

ciji

i sek

unda

rnoj

pre

venc

iji;

save

t da

pot

raže

pom

oć

u sl

učaj

u po

jave

teg

oba

RA

ZM

OTR

ITI:

1) P

oviš

en N

T-pr

oBN

P2)

Fak

tori

riz

ika

za

C

TEP

Hd

Nije

dan

pris

utan

CP

ET

= k

ardi

opul

mon

alni

test

fizi

čkim

opt

ereć

enje

m; C

TE

PH

= hr

onič

na tr

ombo

embo

lijsk

a pl

ućna

hip

erte

nzija

; NT-

proB

NP

=

N-t

erm

inal

ni p

ro B

-tip

nat

riur

etsk

og p

epti

da; P

E =

plu

ćna

embo

lija;

PH

= p

lućn

a hi

pert

enzi

ja; T

TE

= tr

anst

orak

alna

eho

kard

i -og

rafi

ja; V

/Q =

ven

tila

cion

o/pe

rfuz

iona

sci

ntig

rafi

ja p

luća

, a Pro

ceni

ti u

porn

ost

(ili

da li

je n

ovon

asta

la)

i tež

inu

disp

neje

ili

funk

cion

alni

h og

rani

čenj

a, k

ao i

mog

uće

znak

e po

novn

og V

TE

, mal

igni

teta

ili k

rvar

enja

kao

kom

plik

acije

ant

ikoa

gulc

ije, b T

he

Med

ical

Res

earc

h C

ounc

il sk

ala

mož

e se

kor

isti

ti z

a st

anda

rdiz

ovan

je p

roce

ne d

ispn

eje;

kao

alt

erna

tive

, mog

u se

odr

edit

i fu

nkci

onal

ne k

lase

pre

ma

Svet

skoj

Zdr

avst

veno

j Org

aniz

aciji

, c Kao

što

je d

efin

isan

o u

ESC

/ER

S p

repo

ruka

ma

za d

ijagn

osti

ku

i leč

enje

PH

, d Fak

tori

riz

ika

i pre

disp

onir

ajuć

a st

anja

za

CT

EP

H n

abro

jana

su

u Ta

beli

16, e K

ardi

opul

mon

alni

tes

t fi

zičk

im o

p-te

reće

njem

ako

su

stru

čna

proc

ena

i opr

ema

dost

upni

; pat

ološ

ki n

alaz

ukl

juču

je, i

zmeđ

u os

talo

g, r

eduk

ovan

i mak

sim

alni

ae

robn

i kap

acit

et (

mak

sim

alna

pot

rošn

ja k

iseo

nika

), r

eduk

ovan

i dis

ajni

ekv

ival

ent

uglje

n di

oksi

da i

redu

kova

ni e

nd-t

idal

pr

itis

ak u

glje

n di

oksi

da, f R

azm

otri

ti C

PE

T u

dija

gnos

tičk

oj o

brad

i.

5252

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

NotesBeleške

5352

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

Notes

Skraćenice i akronimiBNP moždani natriuretski

peptid (engl. B-type natriuretic peptid)

CI interval poverenja (engl. confidence interval)

CPG Odbor za preporuke u praksi (engl. Comittee for Practice Guidelines)

CrCl klirens kreatinina (engl. creatinine clearance)

CT kompjuterizovana tomografija

CTEPH hronična tromboembolijska plućna hipertenzija (engl. chronic thromboembolic pulmonary hypertension)

CTPA pulmoangiografija kompjuterizovanom tomografijom

CUS kompresiona ultrasonografija (engl. compression ultrasonography)

DK desna komoraDP desna pretkomoraDVT tromboza dubokih venaECMO ekstrakorporalna

membranska oksigenacijaESC Evropsko udruženje

kardiologaINR internacionalni

normalizovani odnosi.v. intravenskiIVC vena kava inferiorKP krvni pritisakLP leva pretkomoraLMWH niskomolekularni heparin

(engl. low-molecular-weight heparin)

LK leva komora MRA angiografija magnetnom

rezonancomNOAK novi oralni antikoagulansi NT-proBNP N-terminalni pro-B

natriuretski peptid (engl. N-terminal pro B-type natriuretic peptid)

OR odds ratioPE plućna embolijaPEA plućna endaterektomijaPERT tim za reagovanje u

plućnoj emboliji (engl. Pulmonary embolism response team)

PESI indeks težine plućne embolije (engl. Pulmonary Embolism Severity Index)

PH plućna hipertenzijaSaO2 saturacija atrerijske krvi

kiseonikomSF srčana frekvencaTAPSE amplituda sistolne

pokretljivosti trikuspidnog anulusa (engl. tricuspid annular plane systolic excursion)

TR trikuspidna regurgitacijaTTE transtorakalna

ehokardiografijaUFH nefrakcionisani heparin

(engl.unfractionated heparin)

UV udarni volumenVKA vitamin K antagonistiV/Q ventilacija/perfuzijaVTE venski tromboembolizam

© 2019 The European Society of CardiologyNijedan deo ovog džepnog izdanja Preporuka se ne sme prevesti niti kopirati u

bilo kojoj formi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kardiologa.Ova verzija je nastala na osnovu „2019 ESC preporuka za dijagnostiku i lečenje

akutne plućne embolije“(European Heart Journal; 2019-doi/10.1093/eurheart/ehz405).

Kompletan tekst objavljen od strane Evropskog Udruženja Kardiologa, dostupan je na:

www.escardio.org/guidelines

Autorsko pravo © The European Society of Cardiology 2019 – Sva prava zadržana.Sadržaj ovih džepnih preporuka Evropskog udruženja kardiologa je isključivo namenjen za ličnu upotrebu i edukaciju. Komercijalna upotreba nije dozvoljena. Ni jedan deo ovih ESC džepnih preporuka se ne sme prevesti niti reprodukovati u bilo kom obliku bez pisme-ne dozvole ESC. Saglasnost se može dobiti nakon upućivanja pismenog zahteva ESC-u Practice Guidelines Department, na adresu: Les Templiers – 2035, Route des Colles – CS 80179 Biot – 06903 Sophia Antipolis Cedex – France.Email: guidelines@escardio.org

Odricanje od odgovornosti:Preporuke ESC predstavljaju stavove ESC, nastale posle pažljive procene naučnih i medi-cinskih činjenica i medicine zasnovane na dokazima, dostupnih do dana izdavanja. ESC nije odgovoran za kontradikcije, neusaglašenosti i nejasnoće koje se mogu javiti između ESC preporuka i drugih zvaničnih preporuka ili vodiča izdatih od strane relevantnih zva-ničnika javnog zdravstva, posebno u vezi dobre prakse zdravstvene nege i strategija le-čenja. Zdravstveni radnici se ohrabruju da pri donošenju kliničkih odluka uzmu u obzir ESC preporuke, kao i prilikom odlučivanju o primeni preventivnih, dijagnostičkih i terapij-skih postupaka. Međutim, Preporuke ESC ne mogu zameniti individualnu odgovornost zdravstvenih radnika prilikom donošenja adekvatnih i tačnih odluka u vezi zdravstvenog stanja svakog pacijenta i informisanja pacijenta i odgovornih lica kada je potrebno i/ili neophodno. Preporuke ESC ne o0slobađaju zdravstvene radnije obaveze da pažljivo i u potpunosti razmotre najnovije preporuke ili vodiče izdate od strane kompetentnih jav-no-zdravstvenih ustanova, kako bi lečili svakog pacijenta saglasno sa naučno prihvaćenim podacima, kao i etičkim i profesionalnim obavezama. Takođe, obaveza je zdravstvenih radnika da provere važeća pravila i propise koji se odnose na lekove i medicinske uređaje u vreme njihovog propisivanja.

Za više informacija pogledajte www.escardio.org/guidelines

Uduženje kardiologa Srbije se zahvaljuje kompaniji Bajer na pomoći u štampanju srpskog prevoda džepnih preporuka za plućnu tromboemboliju koje je napisalo i objavilo Evropsko udruženje kardiologa u septembru 2019 godine. Kompanija Bajer ni na koji način, ni direktno, ni indirektno nije uticala na sadržaj ovih preporuka.

1955UKSCSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA