ANTIULCEROSOSEnfermedades relacionadas con HCl

Ulcera gastroduodenal, Gastropatía por AINE, Reflujo Gastroesofágico, Síndrome de Zollinger Ellison (Tumores productores de gastrina- páncreas, pared del duodeno- 50% malignos. Ulceras de localización atípica, más de 7,5 cm píloro, resistentes a tratamiento)

Factores Agresivos: pepsina, ácido, H. pyloriExógenos:cafeína, alcohol, AINE

Factores ProtectoresBicarbonato, mucus y PG E2 I2, vascularización, Reparación rápida

Tratamiento:Reducir factores agresivos.Citroprotectores refuerzan defensas

Control de Secreción de HCl

CELULAS TIPO ENTEROCROMAFIN

CELULA PARIETAL

Gastrina de las células

antrales y ►→y el estímulo vagal

HISTAMINA

RECEPTORES H2

(AMPc) ►→ATP asa H, K ►HCl

Gastrina y acetilcolina → vía dependiente de Ca →↑↑

Secreciones gástricas Histamina, a través de receptores H2 promueve síntesis AMPc. Gastrina y acetilcolina pueden activar la liberación de Calcio.El Ca y AMPc activan la ATPasa H-K de células parietales, permiten la salida de H.

Acción de fármacos

1. Inhibición del Vago

2. Antagonismo de la histamina

3. Inhibición de la ATPasa H-K (omeprazol)

4. Prostaglandinas inhiben el AMPc. Estimulan secreción mucus y bicarbonato

Otra forma de tratamiento es la erradicación del Helicobacter pyloriUlceras duodenales, efecto de AINE, H. pylori, hiposecreción de gastrina

Inhibidores H2: cimetidina, ranitidina, famotidinaDisminuyen secrec por alimentos, distensión gástrica, secretagogosMecanismo: Menor vol y conc de HCl, Reduce efecto de otros mediadores. Dism leve: pepsina.

Absorción: efecto 1er paso. Distribuí amplia. Elim. renal,Por tanto disminuir dosis en Insuf renalInteraccionesCimetidina se une a C P450, prolonga el efecto de algunos fármacosCimetidina compite con receptores de testosterona,

Efectos adversos: Tolerancia: aumenta efectos de Ac colina y/o gastrina. Aumentar la dosis. Suspensión:Hipersecreción rebote (nocturna) Infrecuentes: neutropenia, trombocitop, agranulocit.

SNC sedación confusión y otros Pueden competir con excreción de creatinina, teofilina, procainamida.Dosis: Ranitidina 150 o 300 mg, nocheFamotidina:40 mg en la noche

Inhibidores de la ATPasa H-K: omeprazol lansoprazol pantoprazol Dosis omeprazol 20 mg, 1 vez día. Sin efecto de rebote

Mecanismo: Selectivo en células parietales. Previa activación (Capta H+), unión covalente a ATPasa. Llega vía sanguínea post abs intestinal. Inactiv hepática

Usos: Más efectivo que antagonistas H2 en esofagitis por reflujo y en Síndr de Zollinger Ellison.Eficacia en úlceras es mayor que los antagonistas H2

Efectos adversos:Dispepsia, diarrea, ns, vts. Disminuye metabolismo diazepam, warfarina, (poco significado)No favorece colonización bacteriana en estómago

Misoprostol, análogo Pg E1, rioprostilLas Pg E1, E2 e I2 son protectoras. Disminuyen efectos AINE, corticoides

Mecanismo: cito protector y vasodilatador, favorece secreción de mucus y de bicarbonato

Uso: protección de efectos de AINE. Tiene una vida media corta, pero el efecto protector es más persistente

Efectos adversos:Diarrea (12 %), dolor abdominal, náuseas, aborto,DismenorreaDosis: 0,2 mg 2-3 v día

Sucralfato, sal compleja de sacarosa, sulfato y AL (OH)3

Mecanismo, se disocia en el estómago. La sacarosa forma sustancia viscosa, se adhiera a fondo de úlceras

Efecto trófico en la mucosa y favorece la cicatrización.Dosis: 1 g 1 hr antes de comida y al acostarse

Efectos adversos:Constipación por el Al, xerostomía, Disminuye biodisponibilidad de medicamentos (*)

(*) Varias quinolonas, fenitoina, quinidina, propranolol, digoxina, teofilina, warfarina, tetraciclinas

Carbenoxolona, deriva de una substancia de raiz de regaliz

Mecanismo: Estimula glicoproteinas protectoras, inhibe la inactivación de PG

Efectos adversos: retención de Na por activación mineralocoerticoide, hipertensión.

ANTIACIDOS

Toxicidad baja Uso limitado Automedicación

Mecanismo: reacción con HCl, reducen acidez y la difusión de H a la mucosa.Aumento de pH estimula la secreción de gastrina, ésta aumenta motilidad gástrica.Ac. algínico produce espuma, ésta lleva antiácido a esófago.Dosis para antiácidos 1 y 3 hrs después de comidas y antes de acostarse: 7 dosis/día, Uso: úlceras y reflujo gastroesofágico asociados con antisecretores.

Interaciones de antiácidos con algunos fármacos

Reducen la absorción anticonceptivos (Hidróxido Al), prednisona (Hidróxido Al y de Mg).Posible disminución de absorción de Digoxina (Hidróxido de Al y Mg, datos conflictivos). Disminuyen concentración de fenitoína (casi todos), sulfato ferroso (bicarbonato sodio y carbonato de Ca), cimetidina y teofilina (Hidróxido de Al y Mg).Quelatos con tetraciclinas (varios)Aumentan eliminación del litio (bicarbonato y otros álcalis)

BICARBONATO Na Uso clínico no recomendado

Muy soluble, alta y rápida absorción. Induce alcalosis. El contenido de Na es alto y riesgo paca algunos enfermos (hipenatremia). Dosis máxima: 10- 15 g/día. Efecto inmediato pH gástrico 7-8.

CARBONATO de Ca

Neutralizante rápido y prolongado. Sabor a tiza. Produce síndrome alcalino-lácteo si se usa con leche o sus productos: cálculos renales, alcalosis, retención de nitrogenados. (Insuficiencia renal). Efecto de rebote en acidez (ión Ca).

HIDRÓXIDO de Al Potencia inferior a anteriores, efecto lento y prolongado. No tiene sabor, absorción baja, pero es riesgo en insuficiencia renal I (encefalopatía). Interfiere con la absorción de medicamentos.

HIDRÓXIDO Mg (carbonato y trisilicato)

Menos potente que anterior, efecto duradero. Induce diarrea.Eliminación renal. Induce debilidad muscular.

AntimuscarínicosPirenzepinaTelenzipina

Mecanismo: antagonismo de receptores M1, reduce el efecto del vago y pepsina. Con menos efectos en motilidad digestiva, frecuencia cardíaca

Uso: Sin ventajas sobre antagonistas H2.Absorción parcial (30% oral) excreción renal y heces

Efectos adversos:En altas dosis, accione parecida a los anticolinérgicos clásicos

Secreción biliar

Bilis Composición: agua, iones, pigmentos biliares, sales biliares, colesterol, fosfolípidos. Facilita digestión de grasas, absorción de substancias lipídicas, elimina

xenobióticos. Las sales son conjugados de ácidos biliares (quenodesoxicólico, cólico, desoxicólico) con Na, glicina o taurina.Las sales facilitan absorción de lípidos y estimulan la secreción de bilis al recircular desde el intestino al hígado.

ColeréticosEstimulan la secreción de bilis.

Ácidos dihidrocólico (comprimidos de 250 mg), ácido cólico, bilis total de buey o cerdo desecada (cápsulas de 300 mg).Boldo (boldina, compuesto activo)

ColagogosContraen la vesícula.

Estimulan peristaltismo intestinal y contraen la vesícula. Fenipentol, dimetil-octilamonio (Cholipin) 1-2 grageas, 2-3 veces día.Peptona y sulfato de Mg (Agocholine), granulado. 1-3 cucharaditas. Contraindicación: Obstrucción del colédoco.

Disolución de cálculos

Colesterol. Proviene de lipoproteínas de plasma, síntesis hepática y dieta. Acidos biliares y lecitina facilitan solubilidad de colesterol. Precipita si está en alta concentración, cristales forman cálculos.

Ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico (Urso, 10 mg, asociado a vitaminas. 1,2 grageas 3v/día) Quenodesoxicólico (750 mg), después de 2 años en 14 % se logra disolución, en 27 % disolución parcial de cálculos. Promueve disolución de colesterol y disminuiría síntesis.Grupo seleccionado: varios cálculos pequeños, función vesicular normal. Alta tasa de recidivas, frecuente diarrea, aumento de transaminasas.

Secreción pancreáticaLa disminución de actividad secretora exocrina por debajo de 10% produce maladigestión, pérdida de grasas y proteínas (esteatorrea y azotorrea, respectivamente),Causas: pancreatitis crónica, tumor de páncreas, resección.Los preparados contienen lipasa, amilasa, tripsina en cantidades variables. En general son inferiores a las que se requieren para substituir función del páncreas. La dosis debeajustarse a cada enfermo, según estado nutricional, síntomas.Existe frecuente automedicación.Eurobiol, Pankreoflat, Nutrizima.

REGULADORES DE LA MOTILIDAD DIGESTIVA

Procinéticos. Actúan sobre la motilidad segmento esófago-gastro-duodeno.Inhibidores de la discinesia esofágica. Corrigen alteraciones de la motilidad del esófago.Espasmolíticos generales. Relajan el músculo liso intestinal. Usados en espasmos productores de dolor.

Dopamina, actuando a través de receptores D2 ejerce un efecto inhibidor sobre la actividad colinérgica, lo que retrasa el vaciamiento gástrico, también reduce la presión del esfínter esofágico Antagonistas D2 suprimen la inhibición dopaminérgica.Serotonina, a través de receptores 5HT4 promueve la actividad muscular (cisaprida).Metoclopramida es antiemético por bloqueo D2. ProcinéticosBenzamidas:metoclopramida, cisaprida, etc.

Mecanismo:Antagonista D2,Agonista 5HT4

Cinética, oral, pasan BHC , t ½ 2-5 hr metoclopramida10 hr cisaprida

AdversosMetoc1opramida: sedación, desgano,sedación, desgano,akatisia, reac.extrapiramidales, diskinesias tardías, galactorrea, inhibe el F liberador de LH, FSHCisaprida: diarrea, dolor abdominal Interacciones: incrementa efecto de depresores del SNC

Usos: Reflujo gastroesofágico RGE, (↑tono esfínter esofágico)Gastroparesia (↑ veloc vaciamiento)Estreñimiento espástico, colon irritable Antiemético, reduce náuseas.

DosisMetoclopramida10 mg antes de comidasCisaprida:5, 10 mg 3 veces dia (1 más al acostrse)

DomperidonaDerivado de butirofenonas

Mecanismo: anti-D2Cinética: oral, parenteral, t ½ 7 hr, efecto de 1er paso (17 % absorción).Adversos: escasos

Usos: dispepsia post prandial 10 mg, tratamiento de náuseas, vómitos de diverso origen (incluye antitumorales)

Dosis: dispepsia 10 mg, antes de comidasVómitos agudos:uso parenteral, 01 mg/kg/día

Inh de discinesiaEsofágicaNitratos y nifedipina

Mecanismos: los conocidos para músculo liso. El peristaltismo es en parte colinérgico.Anticolinérgicos son poco eficaces.

Dosis: Dinitrato de isosorbida, 5 mg.Nitroglicerina puede ser eficaz.Nifedipina, 10-30 mg sublingual antes de las comidas

Usos: Acalasia( falta de peristaltismo esofágico y espasmo difuso)

EspasmolíticosPapaverina, atropina, derivados de escopolamina, diciclomina, etc.

Mecanismos:Papaverina, acción directa en músculo liso. Otros, anticolinérgicos

Adversos: Bloqueo colinérgicoPapaverina relaja otros músculoslisos ( hipotensor)

Usos: Espasmos gástricos, intestinales, biliar y extra digestivos.

LAXANTESLaxantes Estreñimiento (3 a 5 deposiciones semanales)

Laxantes dan consistencia fluida, mayor peso, aceleran paso por el colon Causas: falta de fibras, ignorar síntomas, lo que aumenta la absorción de agua y electrolitos.En general, incluir fibras (salvado contiene más que verduras y frutas).Indicaciones: disminuir dolor post episiotomía, hemorroides, fisuras, abscesos anales, portadores de hernias abdomen o diafragma, embarazo, puerperio, edad avanzada, obtención de muestras de parásitos, evitar absorción amonio y toxinas en encefalopatía hepática, etc.Contraindicación si existe dolor (puede haber obstrucción).Mecanismo: acumulan líquidos por efecto hidrofílico. Hay menor absorción y mayor excreción de iones y agua.

Hidrófilos Psyllium, agar agar, metilcelulosa y carboximetilcelulosa, resinas (policarbofilo de Ca). Absorben el agua, se expanden, aumentan volumen heces, estimulan reflejos. Administración e/agua después de comidas. Latencia 12 hrs. No se absorben. Uso: diverticulosis y colon irritable.

Estimulantes de la mucosa

Mecanismo: Estimulan reflejos locales y aumentan peristaltismo. Inhiben el transporte iónico.Aceite ricino o castor. Lipolisis libera ácido ricinoleico, éste inhibe la absorción de líquidos. Estímulo de colecistoquinina. Efecto en 1-3 hrs, vacía el colon y produce cólicos.Antraquinónicos: glucósidos de sen, ruibarbo, aloína, cáscara sagrada. En el colon se libera la aglicona (forma activa). Inhiben transporte de Na.Efecto entre 6-12 hrs. Inconvenientes: alta pérdida de agua y electrolitos.Deriv difenilmetano: fenolftaleina, bisacodilo, picosulfato de Na.Fenolftaleina puede dar circuito enterohepático (efecto por varios días).Riesgo: daño de mucosa intestinal, inhibición transporte glucosa.Docusato Na, disminuye tensión superficial y las heces absorben agua

Osmóticos Sulfato e hidróxido Mg (Leche de magnesia). Los iones se absorben muy poco y aumentan osmolaridad Efecto en 1-3 hrs en dosis altas. Usos:Eliminación parásitos, intervenciones quirúrgicas, exámenes diagnósticos.Por mecanismos osmóticos actúan también:lactulosa y sorbitol.Glicerina, estimula contracción del recto.

Lubricantes Vaselina líquida, (hidrocarburos no digeribles). Ablanda heces, exceso reduce la absorción de agua. Uso continuo puede dism absorción de vitaminas liposolubles.Se ha descrito neumonia por aspiración involuntaria (reflujo gastroesofágico).

ANTIDIARREICOS

Diarrea: Alta fluidez de heces. Más de 3 deposiciones diarias. Es resultado de alteración de absorción y secreciones intestinales y secundariamente de la motilidad intestinal. Objetivo de tratamiento: corrección hidroelectrolítica, nutritiva y de los factores causales.Absorben agua Metilcelulosa y psyllium. Polisacáridos hidrófilos, reducen la frecuencia de las

deposiciones. No disminuyen la pérdida de agua ni de electrolitos. Uso: Si existe alto contenido de agua en heces (Post colostomía o ileostomía).Pueden incorporarse a laxantes (aumento volumen de heces).

Adsorben toxinas

Caolín (silicato Al) hidratado, pectina, ambos de eficacia dudosa o nula.Carbón activado. Adsorben toxinas, medicamentos, bacterias. El carbón activado se administra: 5-10 g en 100 mi agua, máximo 50 g. Eficacia limitada.

Alteran el transporte y la secreción de electrolitos

Uso en enfermedades inflamatorias intestinales, colitis ulcerosa.Aspirina, indometacina, sulfasalazina, glucocorticoides inhiben el exceso de secreciones (por radiación, alimentos: mariscos, cerdo).Sulfasalazina (5aminosalicílico+ sulfapiridina, la última es transportadora del fármaco activo). Mesalazina y olsalazina no requieren transportador.Mecanismo: inhiben a las PGs. Adversos: náuseas vómitos, pirosis, reacciones dérmicas, anemia, neurotoxicidad, hepatotoxicidad.Pueden ser reemplazadas por corticoides.

Inhiben la motilidad

Contraindicados en cuadros tóxicos y en los autolimitados agudos.Opiáceos, acción en receptores my, aumentan tono y reducen peristalsis, contraen esfinteres. Son: codeína, difenoxilato y loperamida. Los dos primeros producen efectos centrales. Loperamida deriva de meperidina, escaso paso a SNC. Inhibe motilidad y secreciones. Efectos indeseables: dolor abdominal difuso. Dosis: Codeína 30 mg 3 v/día. Difenoxilato: 5 mg c/6 a 8 hrs. Loperamida: 2 mg después de cada deposición diarreica. Máximo12 mg.Usos en diarreas agudas, pueden inducir megacolon tóxico en disentería amebiana.Preferible administración luego de eliminación de tóxicos causales.Contraindicado en diverticulosis y colon irritable por aumentar la presión del tracto digestivo y contraer la musculatura lisa.Anticolinérgicos por sus propiedades inhibidoras de las funciones parasimpáticas. No antagonizan los efectos de toxinas de acción directa en el músculo liso,

Inhiben la liberación de hormonas pro secretoras

Octreótido, análogo de somatostatina inhibe liberación de H crecimiento, TSH, péptidos gastroentero pancreáticos. Uso parenteral,r reduce efectos intestinales como cólicos, diarrea, etc. Usos: síndrome carcinoide, insulinomas, glucagonomas, hipersecreción intestinal y pancreática.Dosis: inicio, 50 mg 2v/día se aumenta hasta 100-450 en 3 dosis.

Otros Subsalicilato Bi, inhibe secreciones por toxinas bacterianas; en parte por inhibir PG. Uso en adultos: diarrea de viajero. Niños: existe riesgo de toxicidad por Bi en SNC. Fenotiazinas: uso en diarreas copiosas (cólera).

ANTIEMETICOS

El centro emético coordina las reacciones que participan en la producción del vómito.Recibe los estímulos provenientes de:1) Zona quimiorreceptora que desencadena el reflejo, la que se encuentra ubicada en el área postrema del piso del 4º ventrículo.2) Aparato vestibular a través del cerebelo 3) Estructuras del tronco del encéfalo (núcleo del tracto solitario) 4) Centros superiores 5) Aferentes viscerales (corazón, diferentes zonas del tubo digestivo, testículo)

Cabe señalar que la BHC se encuentra poco desarrollada en el área postrema de modo que diversos agentes que circulan en la sangre llegan a este sitio.Aferentes del glosofaríngeo, trigémino no pasan por la zona quimiorreceptora y llegan por la vía del núcleo del tracto solitario (faringe, estómago, intestino delgado).Iniciado el reflejo este ocurre con la participación del vago (relajación de porción superior del estómago y contracción del píloro, apertura del esfínter esofágico inferior), los nervios frénicos que contraen el diafragma y la inervación de los músculos abdominales,Las vías que entran y salen del centro emético no se conocen con exactitud, no obstante sí los diferentes tipos de receptores que participan en su función. De este modo se consideran eméticos:La serotonina (receptor 5HH3), la dopamina (receptor D2) y acetilcolina (receptor M1). Estos receptores se encuentran también en el núcleo del tracto solitario, sitio al que se agrega también la histamina).

Antieméticos

Centro emético bilateral en bulbo, ventro lateral respecto tracto solitario. Cercano a los centrosrespiratorio y vasomotor. Los estímulos de vísceras tórax y abdomen o SNC Estímulos periféricos: químicos, mecánicos (infección, inflamación, tóxico), dolor intenso, van por aferencias vagales o simpáticas. Estímulos centrales: núcleos vestibulares (cinetosis), cerebelosos, áreas de integración cortical de órganos de los sentidos, Uso de antieméticos: si no hay terapia etiológica. Si no existe riesgo de enmascarar las causas.Eméticos: por estímulo del área postrema del bulbo, ZQR, (apomorfina, bromocriptina, L-dopa, lergotril, opiáceos, digital, salicilatos, antineoplásicos, algunos péptidos.)

Antagonistas D2 Metoclopramida. Poco efectivo para control de vómitos por antineoplásicos.En el centro emético y zona quimiorreceptora (ZQR):Fenotiazinas: c1orpromazina, trietilperazina (Torecán), triflupromazina.Butirofenonas: Haloperidol, droperidol, domperidona .Bloquean receptores en la zona gatillo del reflejo emético. Son hipotensores, inducen alteraciones motoras, actividad anticolinérgica y antihistamínica. Débil acción en vómitos por antineoplásicos. Tietilperazina: 6,5 mg, Clorpromazina: 25 mg; Domperidona: 10 mg,

Antihistamínicos H1

Tienen acciones sedantes y anticolinérgicas que contribuyen a sus efectos en emesis. Propiedades de los antihistamínicos H1. Son útiles en mareo de movimiento (cinetosis). Difenhídramina, Difenhidramina~ clorfeniramina (clorfenamina) 10 mg, meciclizina (Bonamina), 25 mg.

Antagonistas 5HT3Benzamidas: Dosis altas de metoclopramida y cleboprida.Ondansetrón, Granisetrón, Tropisetrón Acción en receptores 5HT3 selectiva en área postrema núcleo del tracto solitario, aferentes intestinalesAlta efectividad en vómitos por citostáticos en primer día y los siguientes al tratamiento.Inhiben vómitos por opiáceos.En náuseas y vtos postoperatorios: No interfieren con los efectos de la anestesia u otros fármacos, no son sedantes, carecen de efectos enSNA. Inefectivos en cinetosis.Ondansetrón Cinética: Abs oral, vida media 3-4 hrs, se hidroxila y conjuga con glucurónico. Adm en 4 dosis al día, puede usarse en infusión ev. Uso: vtos por citostáticos, radioterapia, postoperatorios, jaqueca. Dosis: 8 mg c/ 8 hrs. (día:24 a 2 mg) Granisetron (Kytril, 3 ms. día: 9 mg).

Otros Glucocorticoides asociados a neurolépticos y benzamidas, mecanismo desconocido. Reducen las reacciones en enfermos que reciben citostáticos y corticoides. Dexametasona: 20 mg asociada a ondansetrón.Dronabinol.Nabilona, levonantrodol. Son derivados de canabinoles.Posiblemente inhiban directamente c. emético.Sedantes Lorazepam dosis 1-3 mg, coadyuvante en vómitos por antineoplásicos.

Tratamiento de las náuseas y vómitos

Causas FármacosIrritación gastrointestinal Ondasentrón

Metoclopramida Fenotiazinas

Vértigo de movimiento Escopolamina, Antihistamínicos

Mareos del embarazo Informar sobre riesgos para el feto.Si ns y vts son intensos:Fenotiacinas, Antihistamínicos. Ondansetrón

Causa psicógénica No es útil el tratamiento con fármacos.Acudir a Psiquiatra.

Dolor grave Analgésicos opiáceos

Enfermo de Parkinson Domperidona, sulpiride. Ajustar dosis del agonista dopaminérgico.

Opiáceos Fenotiazina, Ondansetrón

Glucósidos cardíacos Reducir dosis del glucósido

Antidepresivos I. Selectivos de Recaptación de 5HT

Ondansetrón. ajustar dosis deagente causal

Quimioterapia, radiación Ondansetrón, Granisetrón, glucorticoides, otros

Ns y vómitos post quirúrgicos Ondansetrón, Tietilperazina (Torecán)

En todos los casos reducir estímulos psicógenos y vestibulares la mínimo