2011 йилдан чиқа бошлаган · 2019. 2. 25. · 2 ISSN2181-7812 ISSN2181-7812 3 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главньей редактор проф

ЎЗБЕКИСТОН РЕ СПУ БЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛ ИГИТОШКЕ НТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

201 , №5 2

2011 йилдан чиқа бошлаган

Тошкент

TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI

2018 №3

ISSN2181-7812 www.tma-journals.uz 32 ISSN2181-7812 www.tma-journals.uz

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯГлавньей редактор

проф. Л.Н. ТуйчиевОтветственный секретарь

проф. Иноятова Ф.Х.ЧЛЕНЫ РЕДАКЦИОННОЙ КОЛЛЕГИИ

акад. Аляви А.Л., проф. Билалов Э.Н., проф. Гадаев А.Г., акад. Даминов Т.А., акад. Каримов Ш.И., проф. Комилов Х.П., акад. Курбанов Р.Д. проф. Мавлянов И.Р., акад. Назыров Ф.Г. проф. Нажмутдинова Д.К., акад. Соатов Т.С. проф. Тешаев О.Р., проф. Ходжибеков М.Х. проф. Шайхова Г.И.

Члены редакционоого советапроф. Акилов Ф.О. (Ташкент)

проф. Аллаева М.Д. (Ташкент)проф. Ахмедов Р.М. (Бухaра)проф. Аюпова Ф.М. (Ташкент) проф. Гиясов З.А. (Ташкент)проф. Ирискулов Б.У. (Ташкент)проф. Каримов М.Ш. (Ташкент)проф. Каюмов У.К. (Ташкент) проф. Исраилов Р.И. (Ташкент)проф. Охунов А.О. (Ташкент)проф. Парпиева Н.Н. (Ташкент)проф. Рахимбаева Г.С. (Ташкент) проф. Ризамухамедова М.З. (Ташкент)проф. Сабиров У. Ю. (Ташкент) проф. Сабирова Р. А. (Ташкент) проф. Халиков П.Х. (Ташкент)проф. Хамраев А.А. (Ташкент)проф. Ходжибеков М.Х. (Ташкент)

проф. Холматова Б.Т. (Ташкент) проф. Шагазатова Б.Х. (Ташкент)

проф. Шомирзаев Н.Х. (Ташкент)

Выпуск набран и сверстан на компьютерном издатель-ском комплексе

редакционно-издательского отдела Ташкентской ме-дицинской академии

Начальник отдела: М. Н. Аслонов

Редактор русского текста : О.А. Козлова

Редактор узбекского текста: M.Г. Файзиева Редактор английского текста: Х.А.Расулова

Редактор-дизайнер: Ш.П. Аширова С. Э. Тураева

Компьютерная корректура: З.Т. Алюшева

Учредитель: Ташкентская медицинская академия

Издание зарегистрировано в Ташкентском Городском управлении печати

и информацииРегистрационное свидетельство 02-00128

Журнал внесен в список, утвержденный приказом № 201/3 от 30 декабря 2013года

реестром ВАК в раздел медицинских наукРукописи, оформленные в соответствии с прилагае-

мыми правилами, просим направлять по адресу:

100109, Ташкент, ул. Фароби, 2, Главный учебный кор-пус ТМА, 4-й этаж, комната 444.Контактный телефон: 214 90 64

e-mail: [email protected] [email protected]

Формат 60х84 1/8. Усл. печ. л. 9,75. Гарнитура «Cambria».

Тираж 150.Цена договорная.

Отпечатано на ризографе редакционно-издательского отдела ТМА.

100109, Ташкент, ул. Фароби, 2.

ВЕСТНИК ТМА № 3, 2018

ISSN2181-7812 www.tma-journals.uz 3

EDITORIAL BOARDEditor in chief

prof. L.N. TuychievResponsible secretary

prof. F.Kh.InoyatovaEDITORIAL TEAM

acdemician Alyavi A.L., prof. Bilalov E.N., prof. Gadaev A.G., academician Daminov T.A., academician Karimov Sh.I., prof. Komilov Kh. P., academician Kurbanov R.D., prof.Mavlyanov I.R.,academician Nazyrov F.G., prof. Najmutdinova D.K.,

academician Soatov T.C.prof. Teshaev O.R., prof. Khodjibekov M.X. prof.Shaykhova G.I.

EDITORIAL COUNCILprof. Akilov F.O. (Tashkent)prof. Allaeva M. D. (Tashkent)prof. Akhmedov R.M. (Bukhara)prof. Ayupova F.M.(Tashkent) prof.Giyasov Z.A. (Tashkent)prof. Iriskulov B.U. (Tashkent)prof. Karimov M.Sh. (Tashkent)prof. Kayumov U.K. (Tashkent) prof. Israilov R.I. (Tashkent) prof. Okhunov A.A. (Tashkent)prof. Parpieva N.N. (Tashkent)prof. Rakhimbaeva G.S. (Tashkent) prof. Rizamukhamedova M.Z.. (Tashkent)prof. Sabirov U.Y. (Tashkent)prof. Sabirova R.A. (Tashkent) prof. Khalikov P.Kh. (Tashkent)

prof. Khamraev A.A. (Tashkent)prof. Khojibekov M.X. (Tashkent)

prof. Kholmatova B.T. (Tashkent) prof. Shagazatova B.X. (Tashkent)

prof. Shomirzaev N.Kh. (Tashkent)

Journal edited and printed in the computer of Tashkent Medical Academy editorial department

Editorial board of Tashkent Medical Academy

Head of the department: M.N. Aslonov

Russian language editor: O.A. Kozlova

Uzbek language editor: M.G. Fayzieva

English language editor: X.Rasulova

Designer - editor: Sh.P. Ashirova

S.E.Turayeva

Corrector: Z.T. Alyusheva

Organizer: Tashkent Medical Academy

Publication registered in editorial and information department of Tashkent city

Registered certificate 02-00128Journal approved and numbered under the order 201/3 from 30 of

December 2013 in Medical Sciences department of Supreme Attestation

Comission

Complited manscipts please send following address:

2-Farobiy street, 4 floor room 444. Administration building of TMA. Tashkent. 100109, Toshkent, ul. Farobi, 2, TMA bosh o'quv binosi,

4-qavat, 444-xona.

Contact number:71- 214 90 64

e-mail: [email protected]. [email protected]

Format 60x84 1/8. Usl. printer. l. 9.75.

Listening means «Cambria».

Circulation 150.

Negotiable price

Printed in TMA editorial and publisher department risograph

2 Farobiy street, Tashkent, 100109.

HERALD TMA № 3, 2018


Н О В Ы Е П Е Д А ГО Г И Ч ЕС К И Е Т Е Х Н ОЛ О Г И И

NEW PEDAGOGICAL TECHNOLOGIES

Туйчиев Л.Н., Охунов А.О. Возможности использования технологий вебинар в кооперировании учебного процес-са филиалов Ташкентской медицинской академии

Tuychiev L.N., Okhunov A.O. Possibilities of using the vebinar technologies in cooperation of educational process in the branches of Tashkent Medical Academy

8

Марасулов А.Ф., Базарбаев М.И Подход к реали-зации проблем обучения курсу «Математическое моделирование в биологии и медицине»

Marasulov A.F., Bazarbayev M.I. Approach to the implementation of training problems in the course “Mathematical modeling in biology and medicine”

12

О Б З О Р Ы R E V I E W S

Ашурова У.А., Зейтуллаева Э.Р., Атаниязова Г.Д. Современные методы индукции родов

Ashurova U.A., Zeytullayeva E.R., Ataniyazova G.D. Modern methods of laborinduction

17

Бакиева Ш.Р., Рахимова В.Ш. Эндокринные заболева-ния, встречающиеся при вирусном гепатите С, как внепе-ченочные проявления

Bakieva Sh. R., Rakhimova V.Sh. Endocrine diseases found in hepatitis C as extra hepatic manifestations

21

Бригида К.С., Исмоилов У.Ю., Мирзаев У.Х. Ран-няя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы при вирусных гепатитах

Brigida K.S, Ismoilov U.Yu., Mirzaev U.Kh. Early diagnosis of hepatocellular carcinoma in viral hepatitis

27

Исмаилова З.А., Убайдуллаева З.И. Проблема де-фицита железа в донорстве

Ismailova Z.A., Ubaydullaeva Z.I. Рroblem of iron deficiency in donors

32

Назиров Ф.Г., Акбаров М.М., Сайдазимов Э.М., Нишанов М.Ш., Хакимов Ю.У., Сирожиддинов К.К. Современные тенденции и эволюция взгля-дов в хирургии объёмных образований печени

Nazirov, F.G., Akbarov, M.M., Saydazimov, E.M., Nishanov, M.Sh., Khakimov, Yu.U., Sirozhiddinov, K.K. Current trends and evolution of views on the surgery of the volumetric formations of the liver

38

Садыков Р.Р., Бабажонов А.Б., Палымбетова Д.Н. Рубцы: морфогенез, классификация, диагностика и лечение

Sadykov R.R., Babajonov A.B., Palymbetova D.N. Scars: morphogenesis, classification, diagnosis and treatment of scars

43

Сарнацкая В.В., Арипова Д.Ш., Михайловский С.В., Касымов Ш.З. Новые методы выведения бел-ковосвязанных токсинов из плазмы у уремических больных

Sarnatskaya V. V., Aripova D. Sh., Mikhailovsky S. V., Kasimov Sh. Z. New approaches to the removal of protein-bound toxins from blood plasm of uremic patients

50

Хайрединова И.И., Ашуров З.Ш. Цитохром P 450 и метаболизм трамадола

Khayredinova I.I, Ashurov Z.Sh. Cytochrome P 450 and the metabolism of tramadol 55

Шарипова В.Х., Алимов А.Х., Валиханов А.А. Совре-менное состояние проблемы послеоперационной когнитивной дисфункции

Sharipova V.H., Alimov A.H., Valihanov A.A. Сurrent state of the problem of postoperative cognitive dysfunction

60

Э К С П Е Р И М Е Н ТА Л Ь Н А Я Б И О Л О Г И Я И М Е Д И Ц И Н А

E X P E R I M E N TA L B I O L O G Y A N D M E D I C I N E

Ахмедова С.М., Миршаропов У.М., Тилябов И.А. Кинмикс таъсирида миокард деворининг ўзгари-ши

Ahmedova SM, Mirsharopov U.M., Tilyabov I.A. Сhanges in the walls of the miocardium under the influence of kinmiks

66

СОДЕРЖАНИЕ CONTENT


Иноятова Ф.Х., Рахманов А.Х., Курбанова Н.Н., Асланова А.Х. Влияние новых гепатопротекторов на детоксицирующую функцию печени крыс при ее остром токсическом поражении

Inoyatova F.Kh., Rakhmanov A.Kh., Kurbanova N.N., Aslanova A.Kh. The effect of new hepatoprotectors on the detoxifying function of the rat liver in its acute toxic damage

70

Исраилов Р.И., Хидоятова М.Р., Ярмухамедова Г.Х. Вли-яние кавергала на морфологические изменения в стен-ке сердца кроликов с метаболическим синдромом

Israilov R.I., Khidoyatova M.R., Yarmuhamedova G.H. The influence of a cavergal on the morphological changes in the wall of the heart of rabbits with a metabolic syndrome

74

Исроилов А.А. Влияние препарата реоамбрасол на показатели эндогенной интоксикации при гелио-триновом поражении печени

Israilov A.A. The effect of rheoambrasol on the endogenous intoxication indices in case of heliotrin liver damage

78

Камилова И.А. Исследование острой и субхрони-ческой токсичности лекарственного средства Бак-сергель

Kamilova I.A. The study of acute and subchronic toxicity of the drug Baksergel

82

Каримов Х.Я., Шевченко Л.И., Исроилов А.А., Али-мов Т.Р. Влияние препарата реоамбрасол на функци-онально-метаболические параметры клеток костно-го мозга и эритроцитов при геморрагическом шоке

Karimov Kh.Ya., Shevchenko L.I., Isroilov A.A., Alimov.T.R. The influence of reambisol on functional and metabolic parameters of bone marrow cells and erythrocytes in hemorrhagic shock

85

Максудова Ф.Т. Формирование метаболического синдрома у крыс с пренатальной гиперандрогени-ей

Maksudova F.T. Formation of the metabolic syndrome in rats with prenatal hyperandrogenism

89

Хидоятова М.Р., Иноятова Ф.Х., Арипов А.Н. Влияние кавергала на показатели углеводного и липид-ного обмена у кроликов с метаболическим синдромом

Khidoyatova M.R., Inoyatova F.H., Aripov A.N. The effect of a cavergal on the parameters of carbohydrate and lipid metabolism in rabbits with metabolic syndrome

94

К Л И Н И Ч Е С К А Я М Е Д И Ц И Н А CLINICAL MEDICINE

Аваков В.Е., Ибрагимов Н.К., Муротов ТМ.Н., Кенжа-ев Л.Т. Сравнительная характеристика эффектов гиперо-смолярной терапии у пациентов с черепно-мозговой травмой

Avakov V.E., Ibragimov N.K., Murotov TM.N., Kenjaev L.T. Comparative characteristics of the effects of hyperosmolar therapy in patients with craniocerebral trauma

97

Арифов С.С., Иноятов Д.А., Сайфуллаева С.А. Эн-дотелиальные и воспалительные факторы в пато-генезе ограниченной и системной склеродермии

Arifov S.S., Inoyatov D.A., Sayfullaev S.A. Endothelial and inflammatory factors in the pathogenesis of limited and systemic scleroderma

101

Бекжанова О.Е., Юсупалиходжаева С.Х., Патхиддинов Ж.Ш. Показатели калликреин-инги-биторной системы крови у пациентов с кандидо-зным стоматитом

Bekjanova O.E., Yusupalikhodjaeva S.X., Patxiddinov J.Sh. Indicators kalllekin-inhibitory system of blood in patients with candidal stomatitis

105

Бригида К.С., Исмаилов У. Ю. Прогностическая значи-мость α-фетопротеина в развитии гепатоцеллюлярной карциномы на фоне хронических вирусных гепатитов

Brigida K.S., Ismoilov U. Yu. Prognostic significance of alpha-fetoprotein in development of hepatocellular carcinoma on the background of chronic virus hepatitis

109

Исраилов Р.И., Якуббекова С.С. Клинико-гистоло-гическая характеристика доброкачественных об-разований яичников

Israilov R.I., Yakubbekova S.S. Сlinical and hystological characteristics of ovarian benign tumors

112


Каримова Н.С., Нишанов Д.А., Убайдуллаев У.Э. Ретроспективный анализ факторов, влияющих на сроки и частоту возникновения рецидивов рака шейки матки

Karimova N.S., Nishanov D.A., Ubaydullaev U.E. Retrospective analysis of factors influencing the terms and frequency of uterine cervical cancer reconvidation

116

Рахимбаева Г.С., Сагатов Д.Р., Наджимитдинов С.А. Нейропсихологические аспекты катамени-альной эпилепсии

Rakhimbaeva G.S., Sagatov D.R., Nadjimitdinov S.A. Neuropsychological aspects of catamenial epilepsy

120

Рустамова Х.М., Алимов Ф.Ф. Роль дефицита эри-тропоэтина у анемичных пациентов с различными нефропатиями

Rustamova Kh.M., Alimov F.F. The role of erythropoietin deficiency in anemic patients with various nephropathies

124

Тешаев О.Р., Мадаминов Р.М., Бабажонов А.Б., Кан О.П. Устранение дефектов ведения историй болезни в ургентной абдоминальной хирургии

Teshaev O.R., Madaminov R.M., Babajonov A.B., Kan O.P. Elimination of defects in the management of history of disease in urgent abdominal surgery

128

Тилляшайхов М.Н., Бойко Е.В., Хасанов Ш.Т., Юсупов Ш.Х., Тилляшайхова Р.М. Хирургическое лечение по-чечно-клеточного рака с интралюминарной венозной инвазией

Tilliashahov M.N., Boyko E.V., Khasanov Sh.T., Yusupov Sh.H., Tilljashaykhova R.M. Surgical treatment of renal cell carcinoma with intraluminal venous invasion

131

Убайдуллаева З.И., Исмаилова З.А. Характеристи-ка нутриентного статуса организма первичных до-норов крови мужчин с нормальным гемоглобино-вым здоровьем (исследование 2018 года)

Ubaidullaeva ZI, Ismailova Z.A. Characteristics of the nutrient status of organism of primary blood donors of men with normal hemoglobin health (research of 2018)

137

Хаджибаев А.М., Султанов П.К. Опыт РНЦЭМП по оказанию экстренной медицинской помощи по-страдавшим с кататравмой

Hadjibaev A.M., Sultanov P.K. RSCEMP experience in providing emergency medical care to victims with catatrauma

141

Хасанов М.М., Мухтаров Ш.Т. Течение и прогноз осложненной суправезикальной обструкции у бе-ременных в зависимости от стороны поражения верхних мочевыводящих путей

Khasanov M.M., Mukhtarov Sh.T. Course and prognosis of complicated supravesical obstruction in pregnant women depending on side of upper urinary tract affect

146

Г И Г И Е Н А , С А Н И ТА Р И Я И Э П И Д Е М И О Л О Г И Я

H YG I E N E , S A N I TAT I O N A N D E P I D E M I O L O G Y

Бахридинов Ш.С., Низамов А.К., Хайитов Ж.Б Организмда сарф бўлган қувватни аниқлаш ва уни ҳо-зирги замон гигиеник таҳлили

Bakhridinov Sh.S., Nizamov A.K., Khaitov ZH.B. Modern hygienic assessment of energy expenditure of nutrition

150

Мирзаева А.У., Акрамова Ф.Д., Умрқулова С.Х., Султонова С.Ғ. Ўзбекистоннинг жанубий ҳудудида Аргазид каналари фаунаси ва биологияси

Mirzaeva A.U., Akramova F.D., Umrkulova S.Kh., Sultanova S.G. Fauna and biology of the Argasid ticks in the south parts of the Uzbekistan

153


В П О М О Щ Ь П РА К Т И Ч Е С К О М У В РАЧ У T O H E L P A P R A C T I C A L D O C T O R

Марасулов А.Ф., Базарбаев М.И. Методолого-тео-ретическое обеспечение интегрированной компью-терно-информационной технологии мониторинга и оценки состояния здоровья детей и подростков, зани-мающихся в спортивных школах

Marasulov A.F., Bazarbayev M.I. Methodological and theoretical support for integrated computer-information technology monitoring and evaluation of the health of children and adolescents involved in sports schools

158

И С Т О К И O R I G I N S

Искандаров Ш.А. Ўзбекистон арабларининг этномада-ний ўзликни англашига доир айрим фикр-мулоҳазалар

Iskandarov SH.A. Some perspectives on the ethnic and cultural identity of the Arabs in Uzbekistan

164

Ю Б И Л Е Й A N N I V E R S A R Y

Сабирова Рихси Абдуқодировна Sabirova RiKhsi Abdukodirovna 169

ISSN 2181-7812 www.tma-journals.uz 8

Новы

е педагогические

технологии НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ВЕБИНАР В КООПЕРИРОВАНИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ФИЛИАЛОВ ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Туйчиев Л.Н., Охунов А.О.

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАЛЕМИЯСИНИНГ ФИЛИАЛЛАРИ ЎҚУВ ЖАРАЁНИ БИЛАН ҲАМКОРЛИКДА ВЕБИНАР ТЕХНОЛОГИЯСИДАН ФОЙДАЛАНИШ ИМКОНИЯТЛАРИТуйчиев Л.Н., Охунов А.О.

POSSIBILITIES OF USING THE VEBINAR TECHNOLOGIES IN COOPERATION OF EDUCATIONAL PROCESS IN THE BRANCHES OF TASHKENT MEDICAL ACADEMY Tuychiev L.N., Okhunov A.O.Ташкентская медицинская академия

Мақолада информацион жамият шаклланиши шароитида, инновацион ўкув шакли кўринишидаги веби-нар технологиядан фойдаланишга асосланган бўлиб, доимий таълимнинг назарий ва амалий жиҳатлари ёритилган. Соғликни сақлаш тизими талабаларини таьлим жараёнини самародорлигини ошириш мақса-дида, ўкув жараёнларида вебинарларни қўллаш модели тақдим этилган. Тавсия этилаётган мақола касбий таёргарлик ва масофавий таьлим тизимида ўқув жараёнларни ташкил этишда фойдаланиш мумкин.

Калит сўзлар: таълим тизими, масофавий таълим, малакасини ошириш, профессионал қайта тайёр-лаш, веб-семинарлар.

This article highlights the theoretical and practical aspects of using webinar technologies as an innovative form of training in the context of the formation of the information society. Models of implementing webinars in educational practice presented in order to improve the efficiency of students’ education in the health care system. The proposed recommendations can be used to organize the educational process in the system of distance education, including in the system of advanced training and professional retraining.

Key words: education system, distance learning, professional development, professional retraining, webinars.

Конституция Республики Узбекистан гарантиру-ет гражданам право на образование [4]. Это пра-

во реализуется в соответствии с Законом Республики Узбекистан «Об образовании» [10]. с учетом потребно-стей и возможностей личности оно может быть реали-зовано и в дистанционной форме. Для этого в нашей стране активно разрабатываются высококачественные электронные учебные материалы, соответствующие отечественным программам и стандартам.

В «Концепции оснащения современных учебных заведений с учетом углубления интеграции образо-вательных учреждений в единое информационное пространство» говорится, что создание единой обра-зовательной информационной среды в Республике Узбекистан позволит повысить качество образова-ния, обеспечить равные возможности на получение образования всех уровней и ступеней, интегриро-вать информационное пространство страны в миро-вое образовательное пространство [7].

Модернизация системы образования в Узбекистане ставит задачу внедрения инноваци-онных методов обучения и ориентирована на ре-ализацию высокого потенциала компьютерных и телекоммуникационных технологий, в том чис-ле дистанционных образовательных технологий при опосредованном (на расстоянии) взаимодей-ствии студента и преподавателя. Широкое внедре-

ние методов и технологий систем дистанционного образования в Узбекистане регламентируется госу-дарственными образовательными программами. С государственной точки зрения главное преимуще-ство дистанционного обучения состоит в том, что оно одновременно способствует как повышению эф-фективности образовательных систем, так и сниже-нию расходов на их содержание [9].

О мерах по дальнейшему развитию системы высшего образования. Дистанционное обучение естественным образом интегрируется в реальную систему обучения вузов, совершенствуя и разви-вая ее за счет создания мобильной информационной среды обучения, расширения сети образовательных структур в Узбекистане и за рубежом. Важным фак-тором в направлении развития современного образо-вания является формирование у студентов навыков и умений самостоятельной когнитивной деятельно-сти с использованием современных и перспективных средств информационных технологий. Такой подход обеспечивает принципиально новый уровень доступ-ности образования, равные образовательные воз-можности самым широким слоям населения при со-хранении его качества.

Комплексная система дистанционного образо-вания для совершенствования профессионального образования включает: построение системы управ-


Вестник Ташкентская медицинская академия 2018 № 3

Нов

ые

пе

даго

гиче

ские

те

хнол

огии

ления знаниями; организацию образовательного портала; квалифицированный профессорско-препо-давательский состав; обучение, оценку и тестирова-ние обучаемых.

Проведение видео- и телевизионных лекций, круглых столов, компьютерных видеоконференций, возможность частых, вплоть до ежедневных, он-лайн-консультаций с преподавателем делают взаи-модействие студентов с преподавателями даже бо-лее интенсивными, чем при традиционной форме обучения. Интенсивные телекоммуникационные взаимодействия студентов между собой и с препода-вателями позволяют проводить электронные семи-нары, деловые игры и др.

Одним из эффективных и популярных инстру-ментов системы дистанционного образования яв-ляются вебинары, т.е. интерактивные семинары, проводимые через сеть Интернет, позволяющие привлекать к преподавательской деятельности специалистов самого высокого уровня, что делает доступным получение качественных знаний для оч-ной и заочной формы обучения.

Вебинар – этим неологизмом обозначается один из видов веб-конференции, которая имеет свои осо-бенности. Термин «вебинар» (англ.: webinar – web-basedseminar) переводится как «семинар, организо-ванный на базе web-технологий», но в современной образовательной практике трактуется шире и при-меняется для обозначения различных онлайновых мероприятий и средств обучения: семинаров, кон-ференций, дискуссий, встреч, презентаций, а в не-которых случаях – тренингов, сетевых трансля-ций различных событий [13]. Например, во время веб-конференции каждый из участников находится у своего компьютера, и связь, как правило, односто-ронняя.

Технология вебинаров позволяет организовать двустороннюю связь в ходе доклада в режиме реаль-ного времени, у слушателей могут возникать вопро-сы, которые чаще всего задают через чат или с помо-щью веб-камеры, при этом длительность вебинара не превышает 1-2 часов. Технология проведения веби-наров является весьма перспективной для организа-ции модели обучения с применением дистанционных образовательных технологий для форм смешанно-го обучения, которая включает в себя комбинацию разнообразных форм и стилей обучения, монито-ринга учебного процесса с применением технологий e-learning [12].

Использование новых информационных техно-логий кардинально преобразует систему образова-ния, позволяет подготовить подрастающее поколе-ние к жизни и профессиональной деятельности в новых условиях формирующегося глобального ин-формационного общества [8,11].

Первые системы текстового общения в режиме реального времени, такие как IRC, появились в са-мом начале истории Интернета, в конце 80-х. Веб-чаты и программные обеспечения для мгновенного обмена сообщениями увидели свет в середине 90-х

годов. Первая же полноценная возможность конфе-ренц-связи появилась в конце 90-х годов, после чего было разработано множество других средств обще-ния в режиме реального времени.

В первые годы после появления Интернета тер-мином «веб-конференция» часто называли ветку фо-рума или доски объявлений. Позже этим термином стали обозначать общение именно в режиме реаль-ного времени. В настоящее время вебинар использу-ется в рамках системы дистанционного обучения.

Использование вебинаров становится перспек-тивным направлением в развитии систем дистанци-онного обучения во всем мире [1].

Основой технологии вебинара является on-line-конференция (видеоконференция). В качестве самостоятельной формы обучения вебинар приобрел широкое распространение, когда создатели специа-лизированного программного обеспечения внесли в интерфейс существенные изменения, встроили раз-личные инструменты, обеспечившие наглядность и интерактивность, а также условия для совместной работы удаленных друг от друга пользователей.

Ключевым фактором популярности вебинара в образовательной деятельности является возмож-ность общения в режиме реального времени в фор-ме чата (видеочата) с применением презентаций, on-line-опросов и др. [5].

Свою популярность вебинары получили также вследствие относительно невысокой стоимости ор-ганизации и эффективности обучения. Для образо-вательных учреждений, желающих проводить ве-бинары, существует широкий выбор платформ и сервисов, обеспечивающих как возможность транс-ляции и записи вебинара, так и разнообразные ин-струменты обратной связи. В то же время для участ-ников вебинара нет необходимости в установке на персональный компьютер специализированных программ. При этом преподаватели и студенты мо-гут слышать и видеть друг друга, находясь на рас-стоянии друг от друга и взаимодействуя через сеть Интернет.

Современное программное обеспечение для про-ведения вебинаров постоянно совершенствуется. Освоив технологию вебинара, преподаватели полу-чают инструмент для проведения интерактивных учебных занятий. Для студентов эта технология соз-дает значительные преимущества по экономии вре-мени и других ресурсов, поскольку позволяет вклю-чаться в интерактивный образовательный процесс в удобное время и в удобном месте.

Вместе с тем проведение успешного вебинара требует от преподавателей определенных навыков и соблюдения ряда условий и правил, что не всегда согласуется с опытом ведения аудиторных учебных занятий [2].

В образовательной системе с использованием дис-танционного обучения уже реализован вариант тех-нологии вебинаров на базе свободно распространяе-мого программного продукта Open Meetings, который интегрируется с СДО на базе Moodle [3]. Это обеспечи-


Новы


технологии

вает возможность включения вебинара в состав инте-рактивных элементов дистанционных учебных курсов, разработанных преподавателями. Наиболее пер-спективными считаются также платформы Webinar.ru., который обладает рядом преимуществ состав-ных частей интерфейса. Широкий ассортимент предложений рынка программных обеспечений для проведения вебинаров и низкая информационность их характеристик актуал изирует проблему выбора оптимального варианта использования данной тех-нологии в образовательном процессе.

Развитие и постоянное совершенствование сетевого обучения расширяет возможности со-временной образовательной системы путем ор-ганизации открытого и дистанционного образо-вания, которая имеет многолетний мировой опыт. Изучение современного международного опыта организации дистанционного обучения дает воз-можность познакомиться с новинками Интернет-платформ, как инструмента модернизации систе-мы образования [6].

Одним из первых проектов информационно-ком-пьютерных технологий (ИКТ) в данной области была система дистанционного образования с использо-ванием системы видеоконференций. Данный вид дистанционного образования был запущен в экс-плуатацию в 2002 году на базе Первого ТашГосМИ с помощью благотворительного фонда Swinfen Charitable Trust (Великобритания). Приглашенными лекторами выступали специалисты из Австралии, Австрии, Великобритании, Северной Ирландии.

В октябре 2003 года был реализован пилотный проект по системе дистанционного образования с использованием видеоконференций в области во-енной медицины и медицины катастроф. В рамках проекта должна была быть построена корпоратив-ная медицинская сеть между Центральным клини-ческим военным госпиталем (Ташкент), Ферганским военным госпиталем, Республиканским центром экстренной медицинской помощи (Ташкент), Первым ТашГосМИ. Проект спонсировался програм-мой НАТО «Партнерство ради мира».

Начиная с 2005 года технологии дистанци-онного образования стали применять и на базе Андижанского государственного медицинского ин-ститута. В рамках проекта внедрения данных тех-нологий в процесс обучения была создана сеть, по-зволяющая транслировать ход операций прямо в аудитории и лекционный зал. Кроме того, эти тех-нологии регулярно используются для проведения тематических видеолекций из Москвы, городов Германии и других стран. Регулярно проводятся те-леконсультации с коллегами из России и Германии в режиме реального времени посредством техноло-гий видеоконференцсвязи.

С 2006 года технологии видеоконференций на-шли применение в Научном центре хирургии им. акад. В. Вахидова. ИКТ применяются в основном для проведения семинаров с использованием «кейс-ста-дий», направленных на разбор тяжелобольных де-тей с коллегами из Научного центра сердечно-со-

судистой хирургии им. Бакулева РАМН, Научного центра хирургии РАМН и др.

Вместе с тем анализ опыта проведения вебина-ров позволяет выявить ряд проблем, влияющих на эффективность их использования в процессе обуче-ния: технические (прежде всего низкое качество ка-налов связи, скорость Интернета); мотивационные, психологические (готовность к освоению новых средств информационно-коммуникационных техно-логий); организационные (наличие организацион-ных условий для проведения и участия в вебинарах); компетентностные (уровень ИКТ-компетентности специалистов системы образования).

С целью минимизации рисков, обусловленных данными проблемами, в деятельности учебных за-ведений необходимо предусмотреть три модели ре-ализации вебинаров: индивидуализированная, сете-вая и смешанная.

Технология проведения вебинаров предполага-ет последовательную реализацию четырех этапов:

- организационного; - подготовительного; - образовательного; - заключительного. Таким образом, проведенный анализ показал, что

суть вебинаров в кооперировании образовательно-го процесса с филиалами Ташкентской медицинской академии определяет ряд их преимуществ: оператив-ность, доступность, мобильность, интерактивность, удобство, информативность.

Среди возможных факторов, снижающие эффек-тивность их использования, следует выделить, в пер-вую очередь, технические (низкое качество каналов связи, скорость Интернета) и мотивационные, пси-хологические (готовность к освоению новых средств ИКТ). Следует отметить и организационные пробле-мы (наличие организационных условий для проведе-ния и участия в вебинарах), компетентность (уровень ИКТ-компетентности специалистов).

С целью минимизации рисков, обусловленных данны-ми проблемами, нами выдвигаются нижеследующие реко-мендации:

1. Применяя дистанционное обучение, реко-мендуется использовать практически все элемен-ты педагогической и технологической линии: мо-тивационно-установочный, информационный, объяснительный (объяснительно-консультацион-ный), контролирующий, корригирующий и т.д.

2. При составлении календарно-тематического плана вебинаров рекомендуется предусматривать не-сколько моделей их реализации: индивидуализиро-ванные, сетевые и смешанные (с тьюторским сопрово-ждением в филиалах ТМА).

3. При реализации задачи обеспечения качества образовательного процесса лекции в режиме on-line рекомендуется организовывать строго по проблем-ным темам с участием ведущих педагогов, т.е. реали-зовывать объектно-ориентированное обучение на основе современных средств информационно-ком-муникационных технологий.



Нов

ые

пе

даго

гиче

ские

те

хнол

огии

4. Важная особенность вебинаров заключается в том, что они могут быть «встроены» в календар-но-тематический план занятий как в виде on-line об-щения преподавателя и студента на вебинаре, так и в виде качественного контроля за самостоятельной работой студентов с помощью системы дистанцион-ного образования.

Литература1. Андреев А.А. Дистанционное обучение в системе не-

прерывного профессионального образования: Автореф. дис. … д-ра пед. наук. http://www.iet/mesi.ru/dis/oglo.htm

2. Базы знаний по дистанционному обучению [Элек-тронный ресурс]. – М.: Сообщество e-Learning PRO, 2011. Режим доступа: http://www.elearningpro.ru/.

3. Гущин О.П., Необходимый компонент системы прове-дения удаленных занятий-вебинар [Электронный ресурс]. Информационные ресурсы и технологии в образовании // Телематика 2010: Материалы 17-й Всерос. науч.-метод. конф. – Ижевск: Удмуртский гос. ун-т, 2010. Режим доступа: http://tm.ifmo.ru/tm2010/db/doc/get_thes.php?id=134.

4. Конституция Республики Узбекистан. – Ташкент: Адо-лат, 1998. – 152 с.

5. Латыпова Г., Солдатова Ю.А., Глухов В.Г., Акшенцева. Е.А. Использование вебинара для дистанционного обуче-ния: Метод. рекомендации [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://referatb.ru/docs/400/index-38800.html

6. Морозова Е.Я., Дистанционное обучение студентов фи-лиалов СПбГУП в режиме видеоконференции: организа-ционные моменты // Материалы I3-й межвуз. науч.-практ. конф. – СПб: Изд-во СПУ профсоюзов, 2010. – С. 53-55.

7. О дальнейшем развитии компьютеризации и инфор-мационно-коммуникационных технологий: Указ Прези-дента Республики Узбекистан УП-3080 от 30 июня 2002 г. // Народное слово. – 2002. – 1 июня.

8. О дальнейших мерах по развитию компьютеризации и внедрению информационно-коммуникационных техно-логий: Постановление Кабинета министров Республики Узбекистан №200 от 6 июня 2002 г. // Народное слово. – 2002. – 8 июня.

9. О мерах по дальнейшему развитию системы высшего образования: Постановление Президента Республики Уз-

бекистан ПП-2909 от 20.04.2017 г.10. Об образовании: Закон Республики Узбекистан. –

Гармонично развитое поколение – основа прогресса Уз-бекистан. – Ташкент, Главная редакция издательско-поли-графического концерна «Шарк», 1997. – С. 20-30.

11. Охунов А.О. Инновационный подход к формирова-нию профессиональных компетенций и их оценки при из-учении курса общей хирургии // Реформы в медицинском образовании. Проблемы и их решения. – Ташкент, 2018. – С. 21-24.

12. Стародубцев В.А., Практические рекомендации пре-подавателям по подготовке и проведению вебинаров [Электронный ресурс]. – Томск: Томский политех. ун-т, 2009. – 88 с. Режим доступа: http://portal.tpu.ru/idotpu/teacher/documents/RECOM_WEBINAR.pdf.

13. USPTO Assignments on the Web, assignments.uspto.gov.

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ВЕБИНАР В КООПЕРИРОВАНИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ФИЛИАЛОВ ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Туйчиев Л.Н., Охунов А.О.Освещены теоретические и практические

аспекты использования технологий вебинар как инновационная форма обучения в условиях фор-мирования информационного общества. Описаны модели реализации вебинаров в образовательной практике, которые используются с целью повы-шения эффективности образования учащихся медицинских вузов. Предложенные рекомендации могут найти применение при организации учеб-ного процесса в системе дистанционного образо-вания, в том числе в системе повышения квали-фикации и профессиональной переподготовки.

Ключевые слова: система образования, дис-танционное обучение, повышение квалификации, профессиональная переподготовка, вебинары.


Новы



УДК: 533.9.09

ПОДХОД К РЕАЛИЗАЦИИ ПРОБЛЕМ ОБУЧЕНИЯ КУРСУ «МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В БИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ»Марасулов А.Ф., Базарбаев М.И.

БИОЛОГИЯ ВА ТИББИЁТДА МАТЕМАТИК МОДЕЛЛАШТИРИШ КУРСИНИ ЎҚИТИШ МУАММОЛАРИНИ РЎЁБГА ЧИҚАРИШ ЁНДАШУВИМарасулов А.Ф., Базарбаев М.И.

APPROACH TO THE IMPLEMENTATION OF TRAINING PROBLEMS IN THE COURSE “MATHEMATICAL MODELING IN BIOLOGY AND MEDICINE” Marasulov A.F., Bazarbayev M.I.Ташкентская медицинская академия

“Биология ва тиббиётда математик моделлаштириш” курсини ўқитиш муаммоларини рўёбга чиқариш ёндашуви қуйидаги тушунчалар асосида ишлаб чиқилган: моделлаштириш усули бўйича талабаларнинг билим даражасининг пастлиги сабаблари; талабаларга моделлаштириш усулини ўргатишда асосий қара-ма-қаршиликлар; талабаларни методик усулда ўқитиш методик тизимнинг ўзига хос хусусиятлари;мате-матик моделлаштириш усулларини қўллаш; бўлажак шифокорнинг математик тайёргарлигини методик таъминлашнинг ривожланиш асослари.

Калит сўзлар: биология ва тиббиётда математик моделлаштириш, ўқув таълим технологиялари, ме-тодик ёрдам, шифокор тайёрлаш.

In this work a realization attempt of teaching problems of the course “Mathematical modeling in biology and medicine” is proposed on the basis of the following definitions: the reasons for the low level of student learning by the modeling method; basic contradictions in teaching students the modeling method; distinctive features of the methodical system of teaching students the method of modeling; ways to implement the basic principles of improving educational technologies involving the use of mathematical modeling techniques; features of ensuring the professional orientation of mathematical training in medical specialties of universities; bases of development of methodical support of mathematical preparation of the future medical doctor.

Key words: mathematical modeling in biology and medicine, training, educational technologies, methodological support, training of a medical doctor.

Современные пути социально-экономическо-го развития страны требуют совершенство-

вания системы образования с целью повышения эффективности усвоения знаний, усиления поли-технической направленности преподавания. Овла-дение современными математическими теориями и методами, общими принципами и умениями при-менять их при решении практических задач способ-ствует воспитанию творческих и познавательных способностей, формированию научно-теоретическо-го мышления. Поэтому при преподавании матема-тических дисциплин в медицинских вузах основное место отводится математическому моделированию.

В центре внимания – овладение современной ме-тодологией исследования, интегрированной с соот-ветствующими содержательными подходами и на-учными теориями. Эффективным механизмом такой интеграции в процессе обучения естественнонаучным и математическим дисциплинам в медицинском вузе могут служить математические модели, поскольку ме-тоды математического моделирования являются фор-мой межпредметной деятельности [1].

В результате моделирования реальных процессов происходит овладение математикой как исследова-тельским аппаратом. Таким образом, математические модели, объективно выполняя важную методологиче-скую и исследовательскую роль в научном познании,

могут выступать и как одно из средств обучения, спо-собствующего достижению компетентностного уровня образования студентов-медиков [9].

Способность применять в профессиональной деятельности метод моделирования природных явлений и процессов и математические методы становятся одной из важнейших специальных про-фессиональных компетенций, которая должна фор-мироваться в процессе обучения.

Содержание образования должно строиться на ос-нове фундаментальных естественнонаучных принци-пов и стержневых идей. Необходимо перейти к обуче-нию общенаучным методам исследования, в частности к методу моделирования.

Студенты должны различать и уметь строить мо-дели объектов, явлений и процессов; исследовать мо-дели и применять их в своей научной и медицинской деятельности.

Известно, что врачи в профессиональной деятель-ности нередко решают профессиональные задачи, ис-пользуя методы математической статистики, теории вероятностей и др. Кроме того, при изучении студен-тами медицинских вузов ряда специальных дисци-плин, таких, например, как «Организация здравоохра-нения», «Эпидемиология» и др., необходимы не только теоретические знания в области математических наук, но и владение методами их применения.



Нов

ые

пе

даго

гиче

ские

те

хнол

огии

Задачи медико-биологического содержания не-обходимо включить в профессионально важные раз-делы математики для того, чтобы [7]:

- разрешить проблемную ситуацию медико-био-логического характера;

- показать студентам-медикам взаимосвя-зи между математикой и медицинской практи-кой, математикой и специальными дисциплинами («Организация здравоохранения», «Эпидемиология» и др.);

- способствовать формированию первичных профессиональных умений будущих врачей, а имен-но формированию умений математически модели-ровать процесс или явление из медицинской прак-тики.

Под задачами медико-биологического содер-жания мы понимаем текстовые задачи, сюжеты ко-торых заимствованы из сферы профессиональной деятельности врача, а решения отыскиваются мате-матическими средствами.

Математическую подготовку в медицинском вузе можно рассматривать на основе универсальной мультипликативной модели качества обучения. Для повышения качества обучения математике будущих врачей требуется переход от классического препо-давания дисциплины к обучению способам техно-логического применения математических методов в медицинской практике и к самостоятельному про-ведению медицинских исследований [3].

Причины низкого уровня владения студентами методом моделирования:

1) недостаточное применение этого метода; 2) в процессе обучения используются преимуще-

ственно объяснительно-иллюстративные методы;3) противоречие между потребностью в науч-

но-обоснованной методике обучения моделирова-нию и существующими методиками, не позволяю-щими в полной мере раскрыть все многообразие реализации метода моделирования в учебном про-цессе вуза.

Таким образом, существующие в настоящее время методики обучения методу моделирования студентов недостаточны для обеспечения необходимого уровня образования и профессиональной компетентности вы-пускников вузов [4,6].

Анализ состояния проблемы обучения студен-тов в медвузах методу моделирования позволил вы-явить следующие противоречия [4]:

- между возросшими объемами научной инфор-мации в области естественных наук, невозможно-стью донести эту информацию до студентов без использования метода моделирования и других со-временных методов познания и существующей ме-тодикой обучения естественнонаучным дисци-плинам, которая не уделяет должного внимания целенаправленному изучению и применению в пол-ном объеме этих научных методов познания;

- между возрастанием роли метода моделирова-ния в научных исследованиях и в образовании и су-ществующими теоретическими исследованиями в области методики обучения научным дисциплинам,

не содержащими концептуальных положений, по-зволяющих построить методику обучения студен-тов по методу моделирования;

- между возрастающими требованиями к каче-ству подготовки профессионально ориентирован-ных специалистов и существующими методиками обучения естественнонаучным дисциплинам в ме-дицинском вузе, не обеспечивающими формирова-ние современных профессиональных знаний, уме-ний и компетенций в области применения метода моделирования в учебном и научном познании на требуемом стандартами уровне.

Отличительными особенностями методической си-стемы обучения методу моделирования студентов яв-ляются [6]:

1) интеграция естественнонаучных знаний в рам-ках различных учебных дисциплин на основе метода моделирования, т.е. систематического отражения при обучении роли метода моделирования в научных ис-следованиях, в построении научных теорий, в плани-ровании эксперимента;

2) целенаправленный отбор учебного материала и проведение студентов через следующие этапы об-учения методу моделирования – сообщение нового теоретического материала для ознакомления с ме-тодом моделирования; освоение общих подходов к применению метода моделирования; применение метода моделирования при решении модельных за-дач определенного типа;

3) использование в процессе преподавания дис-циплин естественнонаучного содержания специ-ально разработанных творческих заданий, направ-ленных на применение метода моделирования для формирования специальных профессиональных компетенций.

Применение данной методики позволит эффек-тивно формировать компетенции в области моде-лирования и, следовательно, развить теоретическое мышление и исследовательские умения.

Обозначим основные принципы совершенство-вания образовательных технологий, предполагаю-щих использование методов математического моде-лирования в процессе изучения точных наук [2]. Они должны быть определенным образом соотнесены с основными подходами к моделированию в образо-вании и современными дидактическими принципа-ми, ориентированными на развитие и саморазвитие познавательного потенциала обучаемых.

Несмотря на сложность и разнообразие матема-тических моделей, содержание и структура учебной деятельности не сводятся к математическому моде-лированию, а только определенным образом структу-рируются и обогащаются его методами при подготов-ке менеджеров в здравоохранении [1]

В результате может оказаться весьма перспек-тивной идея интеграции образовательных техноло-гий, для которых интегративным началом будет вы-ступать математическое моделирование.

Анализ литературы и опыт преподавания сви-детельствуют о том [5], что студенты медицинских вузов имеют разные уровни знаний по математике.


Новы



У них, как правило, отсутствует интерес к ее изуче-нию. В то же время для многих медицинских специ-альностей ряд математических знаний и способов деятельности имеет профессионально значимый ха-рактер. Так, знание основ математической логики, теории вероятностей, математической статистики, способов решения задач из этих разделов матема-тики крайне важно для будущих врачей. Несмотря на различие специальностей, медики должны уметь анализировать информацию, выделять суть вопро-са, владеть логикой рассуждений, обобщать стати-стический материал, правильно интерпретировать ситуацию.

Существующая традиционная система матема-тического образования в медицинских вузах в ос-новном опирается на достижения педагогической науки в подготовке технических и педагогических кадров [6].

Объективная необходимость обучения студентов медицинских факультетов математическим основам медико-биологических знаний, предусмотренным ГОС, лишь аргументирована, тогда как в силу явной недоста-точности соответствующих научно-методических иссле-дований отсутствует научно-обоснованная методика об-учения студентов-медиков математическим основам медико-биологических знаний;

К сожалению, математической подготовке сту-дентов медицинских вузов посвящено недостаточ-но работ. Отсутствуют методики обучения будущих врачей математическим основам медико-биологиче-ских знаний. В обнаруженной нами работе «Методика профессионально ориентированного обучения мате-матике студентов медицинских вузов» [8] приведе-но целесообразное использование профессионально ориентированных задач медицинской тематики как средства реализации принципа профессиональной направленности студентов-медиков по специально-сти «Лечебное дело». Проблема исследования состо-ит в:

- выделении, обосновании и разработке науч-но-обоснованного подхода к реализации обучения математическим основам медико-биологических знаний студентов медицинских специальностей в вузе;

- разработке совокупностей заданий, включаю-щих задачи медико-биологического содержания по математике, задания на закрепление теоретических знаний, тестовые, творческие и исследовательские, а также дидактического материала, состоящего из лабораторно-практических работ, созданных рабо-чей тетради и задачника, предназначенных для са-мостоятельной работы студентов-медиков.

К обеспечению профессиональной направленности математической подготовки на медицинских специаль-ностях вузов:

1. Профессиональная направленность математи-ческой подготовки на медицинских специальностях вузов должна обеспечивать повышение уровня ма-тематической компетентности студентов-медиков в плане осознания ценности математики для будущей профессиональной деятельности, развитие професси-

онально значимых качеств и приемов умственной дея-тельности; освоение студентами математического ап-парата, позволяющего моделировать, анализировать и решать элементарные математические профессио-нально значимые задачи, имеющие место в медицин-ской науке и практике; воспитание потребности в со-вершенствовании знаний в области математики и ее приложений [8].

Реализация профессиональной направленности обучения математике для указанной специальности предполагает: во-первых, сохранение математики в рамках единого инвариантного курса; во-вторых, со-гласованность математического аппарата в курсе ма-тематики и специальных дисциплинах, и наконец, в-третьих, включение в содержание определенного запаса детерминированных и вероятностных мате-матических моделей, приемлемых для внедрения в различные отрасли медицинской науки и практики.

2. При отборе математического содержания для обучения студентов-медиков следует руковод-ствоваться следующими принципами: поэтапного включения, уровневого подхода, личностной и про-фессиональной ценности, соответствия. Данные принципы в совокупности позволяют регулировать характер и глубину математической и пропедевти-ко-профессиональной проработки изучаемого мате-матического материала.

К разработке методического обеспечения мате-матической подготовки будущего врача:

1. Работа по методическому обеспечению мате-матической подготовки будущего врача должна осу-ществляться по следующим направлениям [4,6,8]: ин-тегративность, обеспечивающая преемственность формирования математической культуры студентов от младших к старшим курсам; соответствие матема-тической деятельности студентов элементам их буду-щей профес-сиональной деятельности, достигаемое на основе использования учебных профессионально ори-ентированных задач; актуализация профессиональ-ной мотивации, осуществляемая на основе привлече-ния значимых с точки зрения медицинской практики ситуаций; развивающий контекст обучения, предпо-лагающий внедрение в задачный материал заданий творческого характера, которые способствуют в опре-деленной мере развитию интеллектуальных качеств, характерных для мышления врача; учет всех предыду-щих направлений при организации системы контроля математической подготовки студентов-медиков.

2. Создание учебных материалов и систем про-фессионально ориентированных заданий по различ-ным математическим разделам, а также тематики курсовых работ, выполнение которых предусматри-вает привлечение достаточно серьезного математи-ческого аппарата.

С точки зрения исследуемой проблематики матема-тические задачи рассматриваются, во-первых, как сред-ство развития профессионально важных интеллекту-альных качеств, необходимых будущему врачу (важную роль здесь играют так называемые «аномальные» зада-чи), а с другой, как носитель профессионально-значимо-го математического содержания.



Нов

ые

пе

даго

гиче

ские

те

хнол

огии

3. Формирование умений, необходимых для со-ставления и решения задач медицинской ориен-тации, выделены их компоненты, сформирован алгоритм соответствующей работы, показаны раз-личные способы такой работы (внедрение профес-сионально значимой информации в условие исход-ной математической задачи; «обрамление» условия сугубо медицинским сюжетом и т. д.) и представлена типология задач рассматриваемого типа.

4. При разработке методического обеспечения ма-тематической подготовки будущего врача целесообраз-но руководствоваться следующими основными поло-жениями [4,6,8]:

- интегративности, обеспечивающей преемствен-ность формирования математической культуры сту-дентов от младших к старшим курсам; соответствия математической деятельности студентов элементам их будущей профессиональной деятельности, дости-гаемого на основе использования учебных професси-онально ориентированных задач;

- актуализации профессиональной мотивации, осуществляемой на основе привлечения значимых с точки зрения медицинской практики ситуаций; раз-вивающего контекста обучения, предполагающего внедрение в заданный материал заданий творческо-го характера, которые в определенной мере способ-ствуют развитию интеллектуальных качеств, харак-терных для мышления врача;

- соответствия системы контроля всем предыду-щим положениям, которое предполагает учет в мате-матической подготовке студентов собственно мате-матических знаний и умений, элементарных умений моделировать ситуации из медицинской практики и исследовать построенные модели и, наконец, потреб-ностно-мотивационного компонента, под которым в данном случае понимается субъективный позитив-ный настрой на математику как на нужный и важный в будущей профессиональной деятельности предмет.

При изучении проблем математической подготов-ки студентов-медиков важно проведение комплексно-го исследования, основанного на идее интенсифика-ции обучения [4].

Действительно, краткие временные рамки учеб-ных курсов для медиков делают очевидным тот факт, что достичь успеха можно только посредством интенсификации обучения математике.

Смысл интенсификации обучения заключается в решении двух взаимосвязанных задач [4]: повыше-ние качества обучения и одновременное снижение временных затрат. В качестве путей интенсифика-ции предлагается использовать: активизирующие средства, формы и методы обучения; повышение информативной емкости содержания материала об-учения, применение интенсивного контроля знаний с осуществлением обратной связи и усилением мо-тивации учения.

Однако в этих работах акцент сделан на содер-жание обучения, не анализируются возможности ин-тенсификации в направлении комплексного исполь-зования специальных средств (учебно-методические комплексы, профессионально-ориентированные за-

дания, средства мультимедиа), развития професси-онально значимых видов мышления (логического и стохастического) и формирования приемов само-образования, применения методико-математических средств уплотнения учебной информации [4].

Следует определить и использовать приемы и средства интенсификации обучения математике, ос-нованные на принципе профессиональной направ-ленности обучения и обусловленные психолого-пе-дагогическими особенностями студентов.

Разработать методическую систему обучения ма-тематике студентов медицинских вузов в контексте интенсификации обучения с учетом их довузовской подготовки, психологических особенностей и профес-сиональной направленности.

Выделить в содержании курса математики профессионально важные для медиков разделы. Разработать к ним систему дифференцированных за-даний с профессионально-прикладным содержанием и контрольно-измерительные материалы. Основные требования к разработке комплекса разноуровне-вых дифференцированных заданий в контексте ин-тенсификации обучения математике: доступность; профессиональная ориентированность; дозирование подсказок и алгоритмов решения задач; постановка исследовательских заданий и проблемных ситуаций; стимулирование повышения студентами уровня усво-ения материала [4].

Проблема повышения качества обучения матема-тике студентов медвузов решается на основе интенси-фикации обучения, реализуемой путем комплексного использования условий, приемов и средств интенси-фикации обучения, учитывающих специфику содер-жания курса математики и психолого-педагогические особенности студентов медицинских специально-стей. Такой подход позволит разработать методику об-учения математике студентов медвузов, предусма-тривающую использование знаково-символьного представления учебной информации, информацион-но-коммуникативных технологий и направленную на развитие логической и стохастической составляющих мышления и навыков самообразования студентов [4].

Методический компонент включает выбор и при-менение методов, средств и форм обучения студентов медицинских специальностей вузов математическим основам медико-биологических знаний: использование совокупностей задач медико-биологического содержа-ния, построение математических моделей медико-био-логических задач, разрешение проблемных ситуаций, проведение лабораторно-практических работ, органи-зацию проектной деятельности, создание и примене-ние рабочей тетради, составление опорных схем.

Преподавание курса «Математическое модели-рование в биологии и медицине» повысит эффек-тивность обучения студентов медицинских вузов.

Литература1. Аймаханова А.Ш., Исмаилова М.М., Ахтаева Н.С. Мето-

ды математического моделирования при подготовке ме-неджеров в здравоохранении // Вестн. КазНМУ. – 2014.

2. Беломестнова В.Р. Математическое моделирование при интеграции курсов математики и физики в обучении студентов физических специальностей педвузов: Авто-


Новы



реф. дис. … канд. пед наук. – Новосибирск, 2006.3. Гельман В.Я., Ушверидзе Л.А., Сердюков Ю.П. Препода-

вание математических дисциплин в медицинском вузе // Образование и наука. – 2018. – Т. 20, №2. – С. 88-107.

4. Дмитриева М.Н. Методика обучения математике сту-дентов гуманитарных специальностей вузов в контексте интенсификации обучения: Автореф. дис. … канд. пед. наук. – М., 2014.

5. Калаева Е.А., Артюхов В.Г., Калаев В.Н. О проблемах пре-подавания курса «математические методы в биологии» при подготовке студентов обу-чающихся по направлению «био-логия» // Пробл. высш. образования. – 2016. – №3.

6.Ланина Л.В. Методика обучения студентов медицин-ских вузов математи-ческим основам медико-биологиче-ских знаний: Автореф. дис. … канд. пед. наук. – Орел, 2013.

7. Ланина Л.В. Интеграция математических и меди-ко-биологических знаний студентов медицинских вузов // Соврем. пробл. науки и образования. – 2015. – №6.

8. Пичугина П.Г. Методика профессионально ориенти-рованного обучения математике студентов медицинских вузов: Автореф. дис. … канд. пед. наук. – Н. Новгород, 2004.

9. Шмонова М.А. Формирование профессиональной ком-петентности студентов медицинских вузов// Ярослав-ский пед. вестн. – 2016. – №2.

ПОДХОД К РЕАЛИЗАЦИИ ПРОБЛЕМ ОБУЧЕНИЯ ПО КУРСУ «МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В БИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ»

Марасулов А.Ф., Базарбаев М.И.Предложен подход к реализации проблем обуче-

ния по курсу «Математическое моделирование в биологии и медицине» на основе определения при-чин низкого уровня владения студентами методов моделирования; основных противоречий при обу-чении студентов методу моделирования; отли-чительных особенностей методической системы обучения студентов методу моделирования; путей реализации основных принципов совершенствова-ния образовательных технологий, предполагающих использование методов математического модели-рования; основ разработки методического обеспе-чения математической подготовки будущего врача.

Ключевые слова: математическое модели-рование в биологии и медицине, обучение, обра-зовательные технологии, методическое обеспе-чение, подготовка врача.

Обзоры


ОБЗОРЫ

УДК: 618.3:618.146-06:618.398

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНДУКЦИИ РОДОВАшурова У.А., Зейтуллаева Э.Р., Атаниязова Г.Д.

ТУҒИШ ИНДУКЦИЯСИНИНГ ЗАМОНАВИЙ УСУЛЛАРИАшурова У.А., Зейтуллаева Э.Р., Атаниязова Г.Д.

MODERN METHODS OF LABORINDUCTIONAshurova U.A., Zeytullayeva E.R., Ataniyazova G.D. Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

Муддатидан ўтган ҳомиладорлик аксарият она ва перинатал асоратларининг юқори кўрсаткичлари билан боғлиқ. Шу каби ҳолатларда, кутилган тактикага муқобил равишда салбий натижалар ривожланишини олди-ни олиш учун кўпинча режалаштирилган индукция ўтказилади. Туғиш индукцияси кенг тарқалган амалиёт бў-либ, дунё миқёсида 10-20% туғишларда қўлланилади ва ушбу амалиётни муваффақияти кўпинча бачадон бўйни ҳолатига боғлиқ. Ушбу мақолада туғиш индукцияси ва бачадон бўйни етилиши учун ишлатилаётган замонавий фармакологик воситалари ҳақида умумий маълумот берилади.

Калит сўзлар: туғруқ индукцияси, муддатидан ўтган хомиладорлик, простагландинлар, азот оксиди донаторлари.

Post-term pregnancies are associated with high rates of maternal and perinatal complications. In such cases, labor induction is often performed to reduce the risk of adverse outcomes as an alternative to expectant management,. Induction of labor is one of the most common procedures, and occurs in 10-20% of births around the world, conducted in obstetrics, but its success, in most cases, depends on cervix maturation. Here is areview article, whereis described modern pharmacological agents that usedin the world forlabor induction and for cervical ripening.

Key words: labor induction, post-term pregnancy, prostaglandins, nitric oxide donors

Переношенная беременность – это беремен-ность со сроком гестации 294 дня и более, ко-

торая наблюдается в 5-10% случаев всех родов [1]. Переношенные беременности связаны с высокими показателями большинства материнских и перина-тальных осложнений [2,3]. В таких случаях в качестве альтернативы выжидательной тактике зачастую проводится плановая индукция родов с целью умень-шения риска развития неблагоприятных исходов [1]. Индукция родов – одна из самых распространённых процедур, которая проводится в 10-20% всех родов. Успех этой процедуры в большинстве случаев зави-сит от состояния шейки матки [5]. Индукция родов в условиях незрелой шейки матки – обычно процесс удлиненный, что требует длительной госпитализа-ции перед родами, и в свою очередь, неуспешная ин-дукция родов заканчивается оперативными родами. Дозревание шейки матки производится именно для снижения вышеуказанных рисков [6]. До сих пор, иде-альный метод индукции далек от совершенства. Так-же, высоким представляется интерес к проведению дозревания шейки матки в амбулаторных условиях, тем самым, снижая количество дней пребывания в стационаре во время процесса индукции родов и со-кращая материальные медицинские затраты и, как следствие, добиться удовлетворения пациенток услу-гами медицинского учреждения [2].

Индукция при наличии незрелой шейки матки является показанием к использованию простаглан-

динов (ПГ) [1]. Успех от индукции зависит от зре-лости шейки матки, для ее дозревания существуют разнообразные схемы назначения ПГ [1]. ПГ с це-лью индукции родов при доношенном сроке геста-ции стали широко применяться с конца 60-х годов. ПГ и их аналоги стали назначаться разными мето-дами, демонстрируя соответствующие результаты [7]. Плацебо-контролируемые исследования фар-макологических агентов для дозревания, таких как синтетические аналоги простагландинов Е1 и про-стагландинов Е2 продемонстрировали свою эффек-тивность в сокращении времени от процесса индук-ции до самих родов [7,8].

С целью дозревания шейки матки и индукции ро-дов с высокой безопасностью и эффективностью широ-ко используется мизопростол, который является анало-гом ПГ Е1. Методы введения мизопростола с этой целью – вагинальный, сублингвальный и пероральный [2]. Согласно результатам недавнего рандомизированно-го исследования, поэтапная схема назначения мизопро-стола per os (50 мкг с последующим назначением 100 мкг) показала свою эффективность и безопасность так же, как и вагинальное введение [10]. Таким образом, ми-зопростол стал одним из основных препаратов, исполь-зуемых для индукции родов во всем мире [11].

Изначально мизопростол был выпущен на рынок как гастропротектор, при этом он оказался недоро-гим, активным и безопасным препаратом для дозре-вания шейки матки и индукции родов [12]. S.R. Biem

Обзоры


и соавт. [4], I. Osman и соавт. [29], S.S. Bollapragada и соавт. [5] были представлены данные о том, что пре-парат можно использовать при проведении дозрева-ния шейки матки в амбулаторных условиях. Однако в амбулаторных условиях наблюдались такие прояв-ления ПГ как гиперстимуляция миометрия, гиперто-нус матки, тахисистолия и дистресс плода [3].

Уже доказан тот факт, что приблизительно у 5% женщин развивается гипертонус матки, вследствие чего после назначения ПГ необходим тщательный мониторинг состояния плода во время процесса ин-дукции в условиях стационара. Все это наводит на мысль о том, что идеальный агент для созревания шейки матки проявит высокую эффективность без провоцирования маточных сокращений [17]. Если не будет чрезмерных маточных сокращений, то и не возникнет необходимости в тщательном фетальном мониторинге, тогда этот препарат можно будет ис-пользовать в амбулаторных условиях. Другими пре-имуществами данного препарата при проведении дозревания шейки матки и индукции родов в амбу-латорных условиях являются удобство для пациен-ток, уменьшение рабочей нагрузки для медицинско-го персонала и родильных отделений, сокращение койко-дней [6].

В настоящее время используются другие пре-параты, эффективные в индукции родов, такие как окситоцин, кортикостероиды, эстрогены, релаксин и донаторы оксида азота (ДОА) [2,7]. Оксид азота (NO), свободный радикальный газ с коротким пери-одом полужизни, является фундаментальным меди-атором в созревании шейки матки [18]. ДОА, такие как изосорбида мононитрат (ИМН), нитроглицерин и нитропруссид натрия, могут быть теми препара-тами, которые можно назначать в амбулаторных условиях, так как они участвуют в процессе дозре-вания шейки матки без провоцирования маточных сокращений или других побочных действий, имею-щих клиническую значимость в процессе созрева-ния шейки [8,14,22].

Исследования, проведенные в этой области, по-казали, что многие женщин, использовавшие изо-сорбида мононитрат для дозревания шейки матки в доношенном сроке гестации, вошли в роды в те-чение последующих 24 часов [8,14]. Изосорбида мо-нонитрат – донатор оксида азота и вазодилататор, который используется в практике для лечения сте-нокардии. Открытие того факта, что экспрессия ин-дуцируемых изоформ синтазы оксида азота в шейке матки увеличивается к концу беременности, позво-лило высказать предположение о потенциальной те-рапевтической роли донаторов оксида азота в созре-вании шейки матки [17]. Основной физиологический эффект NO (свободный радикальный газ с периодом полужизни менее 4 с) – это релаксация гладкой му-скулатуры (Buimschi, 1995). Сам по себе NO эндоген-но вырабатывается из L-аргинина под воздействием синтазы оксида азота (NOS) (Arnold, 1987), который был обнаружен в шейке матки (Telfer, 1995). Этот продукт NO вступает в реакцию с растворимой гуа-нилатциклазой, после чего продукты данной реак-

ции увеличивают концентрацию внутриклеточного циклического гуанозин монофосфата (ЦГМФ). ЦГМФ вызывает фосфорилирование легких цепей миозина в структуре гладкой мускулатуры, способствуя ее ре-лаксации. Шейка матки, включая гладкую мускула-туру, в основном состоит из соединительной ткани. Ранее было установлено, что этот компонент шейки матки в виде гладкой мускулатуры играет функцио-нальную роль в процессе созревания (Bryman, 1986). Несколько независимых исследователей пришли к выводу, что NO является важным медиатором в про-цессе дозревания шейки матки (Calder, 1998; Chwalisz, 1998). Специфичным является то, что при использо-вании одного из ДОА, в частности нитропруссида на-трия, в шейку матки морских свинок процесс дозрева-ния протекал так же, как и при нормальных родах, но большинство роды сами по себе не индуцировались (Qing, 1996). Более того, в противовес ПГ, которые оказывают ряд нежелательных эффектов, NO также ингибирует сокращение миометрия и обеспечивает достаточное кровообращение (Ekerhord, 1998; Izurni, 1993).

Более того, ДОА были предложены также в ка-честве токолитиков в лечении преждевременных родов (Lees, 1994; Norman, 1997). Кроме того, ДОА успешно использовались для созревания шейки матки в качестве подготовительно этапа для абор-та в I триместре беременности (Thompson, 1997), где они продемонстрировали меньше побочных дей-ствий, чем ПГ (Thompson, 1998) [23].

Таким образом, в последние года исследовате-ли проявляют все больший интерес к мизопросто-лу [4] и ДОА [9,25]. ДОА стимулируют выработку ПГ в шейке матки женщин после местного примене-ния [6]. Предыдущие исследования как на живот-ных, так и на людях показали, что ДОА могут вызвать дозревание шейки матки после местного применения [1], но авторы опубликованных работ утверждают, что ДОА безопасны, но менее эффективны в индукции ро-дов по сравнению с динопростоном [26]. В клинических наблюдениях у некоторых препаратов ДОА, таких как изосорбита мононитрат, глицерила тринитрат и нитро-пруссид натрия, была обнаружена способность к умень-шению цервикальной резистентности [7]. Согласно данной гипотезе, комбинация препаратов представи-телей рaзных групп сможет потенцировать эффектив-ность действия каждого из них. Многие исследователи уже доказали, что ДОА могут индуцировать процесс до-зревания шейки матки без провоцирования чрезмер-ной маточной активности. Мизопростол же эффекти-вен как в созревании шейки матки, так и в индукции маточных сокращений. Следовательно, комбинация двух изучаемых препаратов ускоряет процесс дозре-вания шейки матки и индукции родов без проявления основных побочных действий на мать и плод [6]. В от-личие от вагинального введения мизопростола, в ре-зультате использования изосорбида мононитрата в ус-ловиях стационара увеличивался временной интервал до наступления регулярной родовой деятельности, но реже регистрировались эпизоды маточной тахисисто-лии и гиперстимуляции [9]. В предыдущих исследо-


Обзоры


ваниях было выявлено, что 40 мг изосорбида монони-трата, введенного вагинально, стимулирует созревание цервикса уже через 3-4 часа после введения и приводит к изменениям в ультраструктуре шейки в I триместре, таким же, которые наблюдаются в доношенном сроке при спонтанном созревании [6,28,29].

M.S. Abdellah и соавт. [1] продемонстрировали, что комбинированное мизопростола и ИМН более эффек-тивны для индукции родов, чем только мизопростол, так как укорачивается латентная фаза родов и вре-мя самих родов. Эти данные согласуются с результа-тами исследования E. Ekerhovd и соавт. [13], которые выявили, что при вагинальном пути введения ИМН в дозе 40 мг вызывает созревание шейки матки при доношенном сроке беременности. Однако эти дан-ные противоречат результатам исследований Monika и соавт. [30], которые не обнаружили влияния ваги-нального применения ИМН в развитии родовой дея-тельности у беременных, если назначать его так же, как динопростон. M.S. Abdellah и соавт. [1] также по-казали, что комбинация ИМН и мизопростола спо-собствует уменьшению случаев маточной тахисисто-лии. Сопоставимые результаты получены Filomena и соавт. [31], которые показали, что совместное приме-нение глицерил нитрата и динопростона уменьша-ет случаи маточной тахисиcтолии. Полученные авто-рами результаты не стали неожиданностью. Это все объясняется биологической предрасположенностью, то есть механизм действия мизопростола отличает-ся от такового ИМН, и при комбинированном исполь-зовании они действуют как синергисты, способствуя, тем самым, более быстрому и эффективному раскры-тию шейки матки. В тоже время они оказывают ан-тагонистическое действие на миометрий, стимули-рующее у мизопростола и релаксирующее у ИМН, в результате чего реже наблюдаются эпизоды маточ-ной тахисистолии. Основное побочное действие, про-являющееся после интравагинального применения ИМН, – головная боль. Головная боль – одно из наи-более частых побочных действий, которое отмечают и другие исследователи, которые использовали ДОА, в частности нитроглицерин, у беременных женщин [32]. Это довольно частое и распространённое побоч-ное действие, которое возникает в результате вазо-дилатирующего действия оксида азота.

B. Chanrachakul и соавт. [9] провели исследо-вание у 107 пациенток, сравнивая эффективность ИМН и мизопростола в индукции родов. Индукция родов при использовании ИМН была более безо-пасным способом, при этом реже возникали побоч-ные эффекты; тем не менее, при применении ИМН временной интервал индукции родов был намного длиннее, при этом частота операции кесарева сече-ния не отличалась от таковой в группе сравнения [9]. Более того, В. Chanrachakul и соавт. [9] и Y. Sharma и соавт. [31] среди женщин, использовавших ПГ Е2, та-хисистолию наблюдали соответственно у 9 и 16%. При этом тахисистолия отсутствовала у женщин, ко-торым для дозревания шейки матки был назначен ИМН. ИМН и другие ДОА снижают потребность в ис-пользовании ПГ для дозревания шейки матки, благо-

даря чему уменьшаются случаи маточных тахисисто-лий.

Использование ИМН не вызывало каких-либо из-менений в показателях сердечной деятельности пло-да. Неубедительное состояние плода развивалось только в тех некоторых случаях, когда для индукции родов применялся еще и мизопростол. Самым важ-ным является тот факт, что в исследованиях с ИМН, многие пациентки говорили о полной удовлетворен-ности от использования препарата в качестве сред-ства для дозревания шейки матки в амбулаторных ус-ловиях. Соедовательно, использование комбинации ИМН и мизопростола более эффективно, чем только мизопростола, так как происходит быстрое созрева-ние шейки матки и сокращение интервала «индукци-я-роды» [3].

Таким образом, все вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего поиска оптимальных и эффективных методов индукции родов, которые имели бы меньше побочных эффектов, являлись бы не дорогими и способствовали бы уменьшению сро-ков пребывания пациенток в стационаре в процес-се индукции.

Литература1. Abdellah M.S., Hussien M., Abo Alhassan A. Intravaginal

administration of isosorbide mononitrate and misoprostol for cervical ripening and induction of labour: a randomized controlled trial // Arch. Gynecol. Obstet. – 2011. – Vol. 284. – P. 25-30.

2. ACOG Practice Bulletin No. 107. Induction of labor // Amer. Coll. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 114. – P. 386-397.

3. Agarwal K. et al. Evaluation of isosorbide mononitrate for cervical ripening prior to induction of labor for postdated pregnancy in an outpatient setting // Int. J. Gynecol. Obstet. – 2012. – Vol. 118. – P. 205-209.

4. Biem S.R., Turnell R.W., Olatunbosun O. et al. A randomized controlled trial of outpatient versus inpatient labour induction with vaginal controlled-release prostaglandin-E2: effectiveness and satisfaction // J. Obstet. Gynaecol. Canad. – 2003. – Vol. 25, №1. – P. 23-31.

5. Bollapragada S.S., MacKenzie F., Norrie J.D. et al. Randomised placebo-controlled trial of outpatient (at home) cervical ripening with isosorbide mononitrate (IMN) prior to induction of labour-clinical trial with analyses of efficacy and acceptability. The IMOP study // Brit. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 116, №9. – P. 1185-1195.

6. Bullarbo M., Orrskog M.E., Andersch B. et al. Outpatient vaginal administration of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate f or cervical ripening and labor induction postterm: a randomized controlled study // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 196. – P. 50.e1-50.e5.

7. Carlan S.J., Blust D., O’Brien W.F. Buccal versus intravaginal misoprostol for cervical ripening // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 186, №2. – P. 229-233.

8. Chanrachakul B., Herabutya Y., Punyavachira P. Potential efficacy of nitric oxide for cervical ripening in pregnancy at term // Int. J. Gynecol. Obstet. – 2000. – Vol. 71. – P. 217-219.

9. Chanrachakul B., Herabutya Y., Punyavachira P. Randomized trial of isosorbide mononitrate versus misoprostol for cervical ripening at term // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2002. – Vol. 78. – P. 139-145.

10. Chwalisz K., Garfield R.E. Nitric oxide as the final mediator of cervical ripening // Hum. Reprod. – 1998. – Vol. 13. – P. 245-252.

11. Collingham J.P., Fuh KC, Caughey AB, Pullen KM et al. Oral Misoprostol and Vaginal Isosorbide Mononitrate for Labor Induction // Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 121-126.

12. Colon I., Clawson K., Hunter K. et al. Prospective

Обзоры


randomized clinical trial of inpatient cervical ripening with stepwise oral misoprostol vs vaginal misoprostol // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 192. – P. 747-752.

13. Ekerhovd E., Bullarbo M., Andersch B., Norstrom A. Vaginal administration of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening at term: a randomized controlled study // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 1692-1697.

14. Ekerhovd E., Bullarbo M., Andersch B., Norström A. Vaginal administration of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening at term: a randomized controlled study // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 1692-1697.

15. Facchinetti F., Piccinini F., Volpe A. Chemical ripening of the cervix with intracervical application of sodium nitroprusside: a randomized controlled study // Hum. Reprod. – 2000. – Vol. 15. – P. 2224-2227.

16. GarWeld R.E., Saade G., Buhimschi C. et al. Control and assessment of the uterus and cervix during pregnancy and labour // Hum. Reprod. Update. – 1998. – Vol. 4 – P. 673-695.

17. Goldberg A.B., Greenberg M.B., Darney P.D. Misoprostol and pregnancy // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 38-47.

18. Guerra G.V., Cecatti J.G., Souza J.P. et al. Factors and outcomes associated with the induction of labour in Latin America // Brit. J. Obstet. Gynecol. – 2009. – Vol. 116. – P. 1762-1772.

19. Hofmeyr G.J., Gulmezoglu A.M. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour // Cochrane Database Syst. Rev. – 2003, Issue 1.

20. Keirse M.J., Koning Gans H.J. Randomized comparison of the effects of endo-cervical and vaginal prostaglandin E2 gel in women with various degrees of cervical ripeness. Dutch Collaborative Prostaglandin Trialists' Group // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol. 73, №6. – P. 1859-1864.

21. Kelly A.J., Kavanagh J., Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PG F2a) for induction of labour at term // Cochrane Database Syst. Rev. – 2003. – Issue 4.

22. Kelly A.J., Munson C., Minden L. Nitric oxide donors for cervical ripening and induction of labour // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – Issue 6.

23. Kelly A.J., Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011.

24. Ledingham M.A., Thomson A.J., Lucan C.B. et al. A comparison of isosorbide mononitrate, misoprostol and combination therapy for first trimester pre-operative cervical ripening: a randomized controlled trial // Brit. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 108. – P. 276- 280.

25. Li C.F., Chan C.W., Ho P.C. A comparison of isosorbide mononitrate and misoprostol cervical ripening before suction evacuation // Obstet Gynecol. – 2003. – Vol. 102. – P. 583-588.

26. Nicoll A.E., Mackenzie F., Greer I.A. et al. Vaginal application of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for preinduction cervical ripening: a randomized controlled trial to determine effects on maternal and fetal hemodynamics

// Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 184, №5. – P. 958-964.27. Nicoll A.E., Mackenzie F., Greer I.A., Norman J.E. Vaginal

application of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for preinduction cervical ripening: a randomized controlled trial to determine effects on maternal and fetal hemodynamics // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 184. – P. 958-964.

28. Nunes F.P., Campos A.P., Pedroso S.R. et al. Intravaginal glyceryl trinitrate and dinoprostone for cervical ripening and induction of labor // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 194. – P. 1022-1026.

29. Osman I., MacKenzie F., Norrie J. et al. The “PRIM” study: a randomized comparison of prostaglandin E2 gel with the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening before the induction of labor at term // Amer. J. Obstet .Gynecol. – 2006. – Vol. 194, №4. – P. 1012-1021.

30. Sanchez-Ramos L., Kaunitz A.M., Wears R.L. et al. Misoprostol for cervical ripening and labour induction: a meta-analysis // Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 89. – P. 633-642.

31. Sharma Y., Kumar S., Mittal S. et al. Evaluation of glyceryl trinitrate, misoprostol, and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening in term pregnancy // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2005. – Vol. 31, №3. – P. 210-215.

32. Wing D.A., Paul R.H. A comparison of differing dosing regimens of vaginally administered misoprostol for preinduction cervical ripening and labor induction // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 175. – P. 158-164.

33. Wölfler M.M., Facchinetti F., Venturini P. et al. Induction of labor at term using isosorbide mononitrate simultaneously with dinoprostone compared to dinoprostone treatment alone: a randomized controlled trial // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 195, №6. – P. 1617-1622.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНДУКЦИИ РОДОВАшурова У.А., Зейтуллаева Э.Р., Атаниязова Г.Д.

Переношенные беременности связаны с высо-кими показателями большинства материнских и перинатальных осложнений. В таких случаях, в качестве альтернативы выжидательной так-тике, зачастую проводится плановая индукция родов с целью уменьшения риска развития небла-гоприятных исходов. Индукция родов одна из са-мых распространённых процедур, и встречается в 10-20% случаев родов по всему миру, проводи-мых в акушерстве, но успех ее, в большинстве случаев, зависит от состояния шейки матки. В данной статье дан обзор современных фармако-логических средств, используемых в мире для ин-дукции родов и дозревания шейки матки.

Ключевые слова: индукция родов, перено-шенная беременность, простагландины, дона-торы оксида азота


Обзоры


УДК: 616.36:616.441-072:616.379-07

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С, КАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯБакиева Ш.Р., Рахимова В.Ш.

СУРУНКАЛИ ГЕПАТИТ С ДА ЖИГАРДАН ТАШҚАРИ БЕЛГИЛАР СИФАТИДА УЧРАЙДИГАН ЭНДОКРИН КАСАЛЛИКЛАРБакиева Ш.Р., Рахимова В.Ш.

ENDOCRINE DISEASES FOUND IN HEPATITIS C AS EXTRA HEPATIC MANIFESTATIONS Bakieva Sh. R., Rakhimova V.Sh.Научно-исследовательский институт вирусологии, Ташкентский институт усовершенствования врачей

Сурункали гепатит – бу 6 ойдан ошиқ вақт давом этувчи жигарнинг яллиғланишидир. Сурункали гепа-титнинг ривожланишига кўпроқ В ва С вируслари, аутоиммун ҳолатлар ва дори таъсирида келиб чиққан гепатитлар сабаб бўлади. Кўпчилик беморларнинг анамнезида ўткир вирусли гепатит аниқланмайди, ка-салликнинг бошланғич белгиси бўлиб беморда белгисиз ҳолатда зардобдаги аминотрансферазанинг ошиши ҳисобланади. Касалликнинг ўткир кечишининг асорати бу – сурункали гепатит, цирроз, бирламчи жигар саратони ҳисобланади. Ҳозирги кунда муаммонинг долзарблигини сурункали гепатит С нинг жигардан ташқари турли кўринишлари ассоцияцияси ўзига олади. гепатит С да учрайдиган тизимли зарарланиш ва патологик жараёнга бир қанча органларнинг қўшилиши вирус сифатларининг ранг-баранглигини кўрсатиб, бу эса касалликни ўз вақтида аниқланиши ва даволанишига қийинчилик туғдиради.

Калит сўзлар: сурункали гепатит С, цитопатик таъсир,иммун тизимининг зарарланиши, аутоиммунн генези, аутоантитела, жигардан ташқари, эндокрин касалликлар, қанд касали, тиреоглобулин, гипотиреоз.

Chronic hepatitis – is inflammation of the liver, which continues more than 6 months and the most frequent causes of chronic hepatitis are – hepatitis B and C viruses, autoimmune and drug hepatitis. In many patients, an asymptom-atic increase in serum aminotransferase levels becomes the first sign of the disease. The consequences of acute illness can be chronic hepatitis, cirrhosis and primary liver cancer. Currently, the association of chronic hepatitis C with var-ious extrahepatic manifestations is becoming topical. The systemic nature of the lesion observed in chronic hepatitis C reflects the generalized nature of the infection with the involvement of many organs and tissues in the pathological process, which makes it difficult to timely diagnose and treat the disease.

Key words: chronic viral hepatitis C, cytopathic effect, immune-mediated damage, autoimmune genesis, autoanti-bodies, extrahepatic manifestations, endocrine diseases, diabetes mellitus, thyreoglobulin, hypothyroidism.

Вирусный гепатит С (ВГС) встречается во всем мире. Наиболее высокая заболеваемость отме-

чается среди населения региона Восточного Среди-земноморья, а также других стран Европы. По дан-ным ВОЗ, показатели распространенности этого заболевания составляют соответственно 2,3 и 1,5% [20]. Встречаемость ВГС в других регионах варьирует от 0,5 до 1,0%. Вирус гепатита С имеет многочислен-ные штаммы (или генотипы), распределение кото-рых зависит от региона [20]. В настоящее время ВГС чаще встречается среди лиц молодого возраста. Чаще им инфицированы мужчины в возрасте до 20 лет.

Особенностью вируса является преимуществен-но скрытое клиническое течение. Так как в течение длительного периода ВГС остается нераспознан-ным, инфицированные ВГС становятся основным источником инфекции [9]. Более того, длительная персистенция возбудителя приводит к частой хро-низации, которая на протяжении многих лет может не вызывать субъективных нарушений в самочув-ствии больных, тем самым не давая повода обра-титься к врачу и выявить заболевание. Одной из ос-новных характеристик гепатита С является также

чрезвычайно высокий риск хронизации – до 80% и выше [19]. Сегодня именно ВГС-инфекция является основной причиной формирования всей группы хро-нических болезней печени – хронического гепатита, цирроза, гепатокарциномы [19]. Манифестируя на стадии хронического гепатита и цирроза печени, с возможными внепеченочными проявлениями, ВГС-инфекция резко ограничивает терапевтические воз-можности клинициста [9].

Прогрессирование хронического ВГС (ХВГС) обу-словлено множеством факторов, таких как характер вируса, коинфекции ВГВ и ВИЧ, злоупотребление ал-коголем, наркомания, возраст больного. К факторам вируса относят его генотип, степень гетерогенности популяции (квазивиды), объем инфицировавшего материала. Несмотря на наличие данных о влиянии генотипа ВГС на течение и прогноз ХВГС, зачастую они носят противоречивый характер. Учитывая уста-новленную связь генотипов ВГС с различными путя-ми инфицирования (преимущественно распростра-нение lb при гемотрансфузиях, 1а, 2а, 3 – среди ПИН), предполагается, что тяжелое течение заболевания, вызванное инфекцией ВГС lb, может быть обусловле-

Обзоры


но влиянием дополнительных факторов – инфици-рованием при гемотрансфузиях (большой объем ин-фицированного материала). Считают, что этот объем определяет тяжесть первичного объема поражения печени и течение ВГС-инфекции [19].

Течение ХГС при наличии репликации вируса но-сит неуклонно прогрессирующий характер с форми-рованием фиброза печени, развитием его конечной стадии – цирроза печени, возникновения гепатоцел-люлярной карциномы. Сам ХГС характеризуется не-яркой клинической картиной либо полным отсут-ствием клинических проявлений [9].

Клиническая картина ХВГС характеризуется преимущественно наличием астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособности), снижением аппетита, развитием гепатолиенально-го синдрома. Возможна потеря массы тела, повтор-ное повышение температуры тела до субфебриль-ных цифр. Обращает на себя внимание возможность развития внепеченочных (системных) проявлений. Доказана связь с хронической ВГС-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как выраженная криогло-булинемия, мембранозно-пролиферативный гломеру-лонефрит, поздняя кожная порфирия. Предполагают связь ВГС-инфекции с идиопатической тромбоцитопе-нией, красным плоским лишаем, синдромом Шегрена и В-клеточной лимфомой.

Среди клинических проявлений криоглобулине-мии необходимо отметить слабость, артралгии, пур-пуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение по-чек. Из эндокринной патологии преобладают гипоти-реоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото. Поражение органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. В сочетании с ХВГС описаны разнообразные поражения кожи. Наиболее четко ассоциирован с ви-русной инфекцией кожный некротизирующий васку-лит с папулезными или петехиальными высыпани-ями вследствие отложений криоглобулинов [12,14]. Нейромышечные и суставные внепеченочные про-явления хронического вирусного гепатита С в боль-шинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Могут наблюдаться мышечная слабость, миопатиче-ский синдром, миалгии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, интегративные формы не регистрируются.

Клиническая симптоматика чаще появляется на стадии декомпенсации с формировавшегося цирроза печени, с чем связана поздняя обращаемость пациен-тов за медицинской помощью. Однако уже на ранних стадиях поражения печени при ХГС течение заболе-вания осложняется внепеченочными проявлениями, что может вызывать яркую клиническую картину. Именно внепеченочные проявления ХГС зачастую яв-ляются причиной инвалидизации и смерти.

В основе развития внепечёночных проявлений при ХГС лежат различные механизмы:

- возможность внепеченочной репликации виру-са (эндотелий сосудов, эпителий слизистой оболоч-ки ротовой полости, слюнных желёз), включая имму-нокомпетентные клетки (клетки, предшественники

гемопоэза, лимфоциты и моноциты перифериче-ской крови, миофибробласты);

- гетерогенность генотипов и частые мутации генома вируса;

- индукция каскада иммунопатологических ре-акций (моноклональная или поликлональная про-лиферация лимфоцитов вследствие взаимодействия поверхностных антигенов HCV со специфически-ми рецепторами на поверхности В-лимфоцитов (CD81)); активизация процессов перекисного окис-ления липидов в печени.

Персистирование вируса гепатита С в организме приводит к нарушениям функционирования иммун-ной системы, основным проявлением которых яв-ляется появление в сыворотке крови органоспеци-фичных и неспецифических аутоантител, во многих случаях сопровождаемое аутоиммунным поражени-ем соответствующих органов. Длительная циркуля-ция вируса гепатита С может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких как смешанная криоглобулинемия, злокаче-ственная неходжкинская лимфома и появление ор-ганоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, ХГС следует рассматривать как муль-тисистемное заболевание.

При этом в крови наблюдается циркуляция ряда аутоантител. Спектр аутоантител достаточно широк и включает антинуклеарные(ANA, у 8-63% больных), антигладкомышечные (SMA, у 5-65%), антимитохондриальные (AMA, у 4-8%), антифосфо-липидные (до 25%), антитиреоидные (у 10-20%), антитела к печеночнопочечным микросомам (LKM, у 1,0-20%), антитела к ДНК и нуклеопротеинам, анти-генам цитоплазмы нейтрофилов (ANCA). Чаще всего титры этих антител не достигают значений, являю-щихся диагностическими. У 90% больных титры ан-тинуклеарных и антимитохондриальных антител не превышают 1:80, еще реже встречаются больные, се-ропозитивные одновременно по двум классам анти-тел. Аутоантителаспри ХГС являются поликлональ-ными [16].

Полагают, что лимфотропность ВГС (ре-пликация в клетках крови, преимущественно в В-лимфоцитах) обусловливает хроническую стиму-ляцию В-лимфоцитов и, как следствие, их актива-цию, повышенную продукцию иммуноглобулинов (различных аутоантител, поли- и моноклонально-го IgM с активностью ревматоидного фактора) с об-разованием иммунных комплексов, в том числе сме-шанных криоглобулинов [2,6,7,13].

В развитии внепеченочных поражений обсужда-ется также роль возможной репликации ВГС в раз-личных органах и тканях (помимо печени и кро-ветворной системы) с развитием цитотоксических Т-клеточных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены, образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего действия виру-са на клеточном уровне [12,14]. Фаза реактивности последовательно переходит в цирроз печени и гепа-тоцеллюлярную карциному.


Обзоры


Внепеченочные проявления хро-нической HCV-инфекции:

ЭндокринныеГипертиреоз Гипотиреоз

Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет

Гематологические

Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения

Неходжкинская В-лимфома Макроглобулинемия Вальденстрема

Апластическая анемия

Поражение слюнных желез и глаз

Лимфоцитарный сиалоаденит Язвы роговицы Mooren

Увеит

Кожные

Кожный некротизирующий васкулит Поздняя кожная порфирия

Красный плоский лишай Мультиформная эритема

Узловатая эритема Малакоплакия

Крапивница

Нейромышечные и суставные

Миопатический синдром Периферическая полинейропатия

Синдром Гийена – Барре Артриты, артралгии

Почечные Гломерулонефрит

Аутоиммунные и др.

Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз

Легочный васкулит Гипертрофическая кардиомиопатия

CRST-синдром Антифосфолипидный синдром

Аутоиммунный гепатит 1-го и 2-го типа Синдром Бехчета Дерматомиозит

Из внепеченочных проявлений ВГС наиболее ча-сто обнаруживается смешанная криоглобулинемия, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 года), при наличии цирроза печени. В зависимо-сти от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных.

Смешанная криоглобулинемия (СК) – систем-ный васкулит или криоглобулинемический ва-скулит (КВ), связанный с пролиферацией клонов В-клеток, синтезирующих «патогенный» IgM, обла-дающий активностью ревматоидного фактора (РФ) [2,6,11,15,16]. СК ведет к развитию широкого спек-тра клинических проявлений, выраженность кото-рых варьирует от умеренно выраженного кожно-го васкулита по типу пурпуры, артралгий и астении (синдром СК) до тяжелых неврологических наруше-ний и поражения почек. В настоящее время убеди-тельно доказана роль вируса гепатита С (ВГС) в раз-витии СК, который выявляется у 60-90% пациентов, а у 36-55% пациентов, инфицированных ВГС, раз-вивается криоглобулинемия [5]. При этом у 15-20% больных СК, ассоциированной с ВГС, развивается тя-желый васкулит, который в отсутствие эффективно-го лечения может привести к летальному исходу у 15-20% с КВ, связанным с ВГС, и у 50% – с ЕСК.

Лечение СК практически не разработано. Отмечалась эффективность комбинированной тера-пия ИФН-α с рибавирином, на фоне которой почти у 80% пациентов развивалась ремиссия, однако у не-которых пациентов наблюдались тяжелые побочные эффекты. Глюкортикоиды (ГК), циклофосфамид и плазмаферез у пациентов, резистентных к противови-русной терапии, имели ограниченную эффективность.

При ХГС нередко также обнаруживается ряд ор-ганоспецифических антител к тиреоглобулину, ти-реопероксидазе, к микросомам щитовидной железы.

Важную роль в процессах метаболизма, транспорта, хранения и экскреции тиреоидных гор-монов играет печень. Тиреоидные гормоны в печени йодируются, дезаминируются, декарбоксилируют-ся, соединяются с глюкуроновой и серной кислота-ми. Уровень гормонов щитовидной железы важен для ее нормального функционирования, в том чис-ле обмена билирубина. Под действием тиреоидных гормонов количество печеночных м-РНК возраста-ет примерно на 8%. Этот эффект отчасти опосреду-ется влиянием Т3 на продукцию других факторов (например, гормона роста) и непосредственно регу-лируется Т3. Роль печени в метаболизме гормонов щитовидной железы интересна еще и тем, что в ге-патоците вырабатываются белки переносчиков гор-монов щитовидной железы [10,18]. В нормальных условиях более 99,95% присутствующего в крови Т4 и более 99,5% Т3 связано с белками плазмы. Роль белков, связывающих тиреоидные гормоны, в орга-низме велика. Они связывают избыточное количе-ство этих гормонов, ограничивая в строгих пределах фракцию свободных гормонов, тем самым, с одной стороны, предупреждают их потерю через выдели-тельную систему (печень и почки), а с другой сторо-ны, регулируют скорость доставки тиреоидных гор-монов на периферию, где они оказывают основное метаболическое действие.

Хронические вирусные заболевания печени ча-сто приводят к развитию дисфункции щитовид-ной железы, в частности повышению уровня ТСГ и Т4 сыворотки крови; снижение уровня Т3 за счет уменьшения его секреции, дейодирования и усво-ения гепатоцитами тироксина; повышения уров-ня реверсивного Т3. Уровень тироксина также мо-жет снижаться из-за неполноценной продукции ТСГ или за счет снижения связывания Т4 на периферии. Среди вирусных поражений печени особенна акту-альна проблема хронических вирусных гепатитов, в частности гепатита С, который многие исследова-тели рассматривают не как исход или тем более ос-ложнение острого, а как фазу единого инфекцион-ного процесса [1,10,22]. Тиреоидная дисфункция у больных гепатитом С, которая в большинстве слу-чаев проявляется гипотиреозом, по разным данным, встречается в 3,5-7% случаев. У гораздо большей ча-сти обследуемых (31-42,5%) выявляются диагности-ческие значимые уровни антитериоидных антител (антимикросомальных, антипероксидазных, анти-тел к тиреоглобулину). Наиболее часто регистриру-ются антитела к тиреопероксидазе (Анти-ТПО), - от 4,1 до 15%, к тиреоглобулину – 4,7%. Одновременно анти-ТПО и АТ к ТГ определяется у 1,8% обследован-ных. Имеются указания на более высокую распро-страненность антитериоидных антител у женщин с ВГС-инфекцией. Так, частота гипофункции щито-видной железы с обнаружением антитериоидных ан-тител среди женщин с вирусным гепатитом С в 4 раза

Обзоры


выше, чем среди мужчин и составляет соответственно 12,7-31 и 5,6-10,5% [9,11].

Механизмы развития указанных осложнений при гепатите С недостаточно ясны. Существуют раз-личные предположения. По некоторым данным, ви-рус гепатита С непосредственно поражает такие органы, как слюнные железы, поджелудочная и щи-товидная железа. Согласно результатам других ис-следований, вирус запускает аутоиммунные процес-сы поражения тканей и органов. Вирус гепатита С, локализуясь в тиреоидной ткани, вероятно, напря-мую может вызвать ее поражение. С другой стороны, возможно, аутоиммунные реакции обусловлены та-кой особенностью вируса, как способность к мими-крии некоторых компонентов тиреоидной ткани. По экспериментальным данным, Т-лимфоциты, ин-фильтрующие ткани щитовидной железы при хро-ническом гепатите С, вырабатывают антитела к ти-реоидным аутоантигенам [9,11].

Для больных ХГС характерна также большая ча-стота встречаемости сахарного диабета 2-го типа по сравнению с неинфицированными лицами. Исследователи отмечают достоверную гиперпро-дукцию прововоспалительных цитокинов и депрес-сию противовоспалительных цитокинов у больных СД 2-го типа при наличии высокой вирусной нагруз-ки ВГС. Активная вирусная репликация усиливает существующий дисбаланс цитокинов у больных СД 2-го типа и стимулирует продукцию главного цито-кина – неоптерина. Уровень неоптерина повыша-ется прямо пропорционально с уровнем ТНФ-α, что приводит к активации процессов апоптоза и инак-тивации оксида азота в эндотелии сосудов. При этом показатели противовоспалительных цитокинов, ИЛ-4 и ИЛ-10 остаются на низком уровне, что дает возможность провоспалительным цитокинам сти-мулировать сосудистое воспаление и способство-вать формированию микрососудистых осложнений СД 2-го типа. У больных СД 2-го типа с ХГС выявлена корреляция между вирусной нагрузкой и дисбалан-сом про- и противовоспалительных цитокинов.

В других исследованиях было установлено, что у больных СД 2-го типа в сочетании с ВГС снижен-ная секреция С-пептида регистрировалась достовер-но чаще, чем у неинфицированных (соответственно у 70,4 и 6,2%, p<0,001) [3,4,21]. Существенное вли-яние на базальную секрецию С-пептида оказывала имеющаяся разница в репликативной активности HCV. Содержание С-пептида ниже нормы отмечалось у 83,6% больных подгруппы 1а и у 61,8% – подгруппы 1б. Также установлено влияние высокой вирусной на-грузки на степень компенсации СД. Среди пациентов подгруппы 1а декомпенсация углеводного обмена имела место у 38,8%, с компенсированным сахарным диабетом в этой группе не было ни одного больного. В подгруппе 1б декомпенсация отмечалась у 15,8% больных, а компенсация – у 9,2%. У остальных боль-ных СД был субкомпенсированным.

Полученные результаты свидетельствуют о воз-можной роли вируса гепатита С в нарушении угле-водного обмена с последующим развитием инсули-

новой недостаточности и ухудшением компенсации СД 2-го типа [3,4,21]. У больных диабетом гепатиты чаще протекают в безжелтушной и субклинической форме. Вирусные гепатиты оказывают неблагопри-ятное воздействие на течение диабета, которое про-является увеличением полиурии, гипергликемии, глюкозурии и полидипсии.

Проведена сравнительная оценка функциональ-ного состояния щитовидной железы у пациентов с ХГС в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и без него. Выявлено достоверное повышение уровня ан-тител к тиреопероксидазеу у пациентов с аутоим-мунным тиреоидитом в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, что может быть обусловле-но наличием аутоиммунного воспалительного про-цесса в щитовидной железе, протекающего на фоне умеренной активности хронического вирусного ге-патита С. Статистически значимое повышение анти-тел к тиреопероксидазе у пациентов с ХГС, вероятно, связано с аутоиммунным воспалительным процес-сом в щитовидной железе. Достоверное снижение уровня С-пептида и инсулина зарегистрировано у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом в соче-тании с ХГС, что может быть прогностическим пре-диктором возможного развития сахарного диабета, ассоциированного с хроническим вирусным гепати-том [9,10,19]. Нередко патология щитовидной желе-зы клинически дебютирует именно в период этиопа-тогенетического (противовирусного) лечения ХГС, содержащего интерфероны. В этом случае от пато-логии щитовидной железы зависит дальнейшая те-рапевтическая тактика: продолжать ли начато про-тивовирусное лечение или нет, и если продолжать, то не требуется ли в этот момент назначение допол-нительных лекарственных средств или временная корректировка дозы противовирусных препаратов.

Дебют заболевания обусловлен более или ме-нее длительным воздействием α-интерферона на организм. Оно сопровождается изменением соот-ношения субпопуляций CD4+ и СD8+лимфоцитов, что ассоциировано со стимуляцией B-лимфоцитов и синтезом ими особого белка – LATS протеина (long acting thyroid stimulator – длительно действующий тиреоидный стимулятор). При этом наиболее часто продукция LATS протеина В-клетками происходит у пациентов, имеющих определенный аллельный набор генов главного комплекса гистосовместимо-сти: HLAB8, DR3, DR4. Измененный состав субпопу-ляций лимфоцитов и продукция аномальных белков сопровождаются резкой стимуляцией рецептора к тиреотропному гормону (ТТГ), что в условиях даль-нейшего воздействия α-интерферона может реали-зоваться как минимум в три самостоятельных но-зологических варианта поражения щитовидной железы. Диффузный токсический зоб возникает у пациентов с гаплотипами HLAB8, DR3, DR4 и высо-ким содержанием LATS протеина в сыворотке крови. Аутоиммунный тиреоидит с высокой вероятностью формируется на фоне высокого титра блокирующих аутоантител к тиреопероксидазе или тиреоглобули-ну [12,22].


Обзоры


Синдром Шегрена – аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, при котором в патологический процесс вовлекаются железы внеш-ней секреции, главным образом, слюнные и слёзные; отличается хроническим прогрессирующим течени-ем. Назван в честь шведского офтальмолога Хенрика Шегрена (1899-1986 гг.), впервые описавшего дан-ный синдром.

Синдром Шегрена может существовать сам по себе (первичный) или развиваться через много лет после начала других ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная крас-ная волчанка, системная склеродермия, первич-ный билиарный цирроз и др. (вторичный синдром Шегрена). Аутоиммунный процесс приводит к апоп-тозу секретирующих клеток и эпителия выводных протоков, вызывая повреждение железистой ткани.

Синдром Шегрена ассоциирован с увеличенным уровнем в спинномозговой жидкости ИЛ-1RA, анта-гониста интерлейкина-1 (ИЛ-1). Это позволяет пред-положить, что болезнь начинается с повышения ак-тивности системы ИЛ-1, что компенсаторно влечёт за собой повышение уровня ИЛ-1RA, чтобы уменьшить связывание ИЛ-1 с рецепторами. С другой стороны, синдром Шегрена характеризуется уменьшением со-держания ИЛ-1 в слюне, что может вести к воспале-нию слизистой ротовой полости и её сухости [8,15]. Отличительным симптомом синдрома Шегрена яв-ляется генерализованная сухость слизистых оболо-чек, чаще всего включающая ксерофтальмию («сухой глаз», сухость глаз); при дальнейшем прогрессирова-нии болезни появляется чувство жжения, рези, «пе-ска» в глазах; ксеростомию («сухой рот», сухость по-лости рта). Отмечается уменьшение слюноотделения из-за поражения слюнных желез, развивается хрони-ческий паротит, стоматит, кариес. Кроме того, син-дром Шегрена может вызывать поражение:

- кожи – выраженная сухость;- носоглотки – образование корок в носу, развитие

отита при поражении евстахиевой трубы, синуситы;- вагины – зуд, боль;- дыхательной системы – трахеобронхиты;- пищеварительной системы – атрофический га-

стрит с секреторной недостаточностью, гипокине-тическая дискинезия желчевыводящих путей, пан-креатит;

- почек – гломерулонефрит;- кровеносных сосудов – синдром Рейно;- периферической нервной системы – полиней-

ропатии, неврит лицевого, тройничного нерва.Часто развивается выраженный упадок сил,

боли в суставах, мышцах. Пациенты с вторичным синдромом Шегрена имеют симптомы первичного ревматического заболевания, например, системной красной волчанки, ревматоидного артрита или си-стемной склеродермии.

Таким образом, в настоящее время вирусный ге-патит С представляет серьезную проблему для здра-воохранения, особенно учитывая внепеченочную симптоматику, которая может приводить к инвалиди-зации. Поражения щитовидной железы, у пациентов

с ХГС – неоднородная группа заболеваний, характе-ризующаяся разнонаправленными сдвигами гормо-нального профиля, клинической картины. Остается ряд нерешенных проблем в диагностической и тера-певтической помощи данной категории пациентов.

Литература1. Галеева З.М., Колчеманова О.И. Современные пред-

ставления о влиянии HCV-инфекции на состояние щито-видной железы // Практ. медицина. – 2012. – №3. – С. 37-40.

2. Демчило А.П. Аутоиммунные проявления при хрони-ческом вирусном гепатите С // Проблемы здоровья и эко-логии. – М., 2005. – С. 86-93.

3. Дербак М.А., Архий Э.Й., Москаль О.Н. Дисбаланс актив-ности цитокинов у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническим гепатитом С // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2014. – №2. – С. 70.

4. Дербак М.А., Архий Э.Й., Москаль О.Н., Олексик О.Т. Со-стояние углеводного обмена у больных сахарным диабе-том 2 типа в сочетании с вирусом гепатита С // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2014. – №2. – С. 70.

5. Ли Д.Ю. Литературный обзор по результатам исследо-ваний смешанной криоглобулинемии (СКГ), обусловленной хронической HCV-, HВV-инфекцией // Сборник трудов 15-й конференции молодых ученых. – Алматы, 2017. – С. 200-211.

6. Насонов Е.Л. // Рус. мед. журн. – 2007. – Т. 15, №26. – С. 1-6.7. Насонов Е.Л. Новые направления терапии ревматоидного

артрита: перспективы применения моноклональных антител к В–лимфоцитам (ритуксимаб) // Рус. мед. журн. – 2006. – Т. 25. – С. 1778-1782.

8. Олюнин Ю.А. Хронический артрит у больных, инфици-рованных вирусами гепатита В и С // Науч.-практ. ревма-тол. – 2008. – №5. – С. 39-46.

9. Пеньков Д.Б., Чирюкина О.И. Современные представ-ления о НСV-инфекции // Междунар. мед. журнал. – 2005. – Т. 11, №1. – С. 99-102.

10. Рустамова Х.Т., Мирахмедова М.П., Абдуллаева Х.Н. Оценка функционального состояния щитовидной и под-желудочной желез у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В и С в сочетании с аутоиммунным тиреоиди-том и без него // Междунар. эндокринол. журн. – 2012. – №2 (42). – С. 122-126.

11. Щербинина М.Б., Шевченко Т.Н. // Український тер. журн. – 2016. – №3. – С. 99-99.

12. Arnold D.A., Dentali F., Crowther M.A. et al. Systemic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic thrombocytopenic purpura // Ann. Int. Med. – 2007. – Vol. 146. – P. 25-33.

13. Bizzaro N., Tozzoli R., Shoenfeld Y. Are we at stage to predict autoimmune rheumatic diseases? // Arthr. Rheum. 2007. – Vol. 56. – P. 1736-1744.

14. Browning J.L. B-cell move to centre stage: novel opportunities for autoimmune disease treatment // Nat. Rev. – 2006. – Vol. 5. – P. 564-576.

15. Edwards J.C.W., Cambridge G. Rheumatoid arthritis: the predictable effect of small immune complexes in which antibody is also antigen // Brit. J. Rheumatol. – 1998. – Vol. 37. – P. 126-130.

16. Eriksson P. Nine patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-positive vasculitis successfully treated with rituximab // J. Int. Med. – 2005. – Vol. 257. – P. 540-548.

17. Ferri C., Sebastiani M., Giuggioli D. et al. Mixed cryoglobulinemia: Demographic, clinical, and serologic features and survival 231 patients // Semin. Arthr. Rheum. – 2004. – Vol. 33 (№6). – P. 355-377.

18. Hansen A., Lipsky P.E., Dorner T. B-cell lymphoproliferation in chronic inflammatory rheumatic diseases // Nat. Clin. Pracr. Rheumatol. – 2007. – Vol. 3. – P. 561-572.

19. https://health-ua.com/article/4368-51j-

Обзоры


mezhdunarodnyj-kongress-EASL-novye-gorizonty-gepatologii20. https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональ-

ные/заболевания-печени-и-желчевыводящих-путей/ге-патит/обзор-хронических-гепатитов

21. Sanyal A.J., Campbell-Sargent C., Mirshahi F. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: association of insulin resistance and mitochondrial abnormalities // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120. – P. 1183-1192.

22. Wong V., Fu A.X., George J. et al. Thyrotoxicosis induced by alpha-interferon therapy in chronic viral hepatitis // Clin. Endocrinol. (Oxf.). – 2002. – Vol. 56, №6. – Р. 793-798.

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С КАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Бакиева Ш. Р., Рахимова В.Ш.Хронический гепатит – это воспаление пече-

ни, продолжающееся более 6 месяцев, наиболее частой причиной которого являются вирусы В и С, аутоиммунный и лекарственный гепатит. У многих пациентов первым признаком заболевания

становится бессимптомное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз. Последстви-ями перенесенного острого заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени. В настоящее время актуальность приобретает ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями. Системность поражения, наблюдаемая при хро-ническом гепатите С, отражает генерализован-ный характер инфекции с вовлечением в патоло-гический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лече-ние заболевания.

Ключевые слова: хронический вирусный ге-патит С, цитопатический эффект, имммуноо-посредованное повреждение, аутоиммунный ге-нез, аутоантитела, внепеченочные проявления, эндокринные болезни, сахарный диабет, тирео-глобулин, гипотиреоз.


Обзоры


УДК: 616.36-002.14:616.248-07

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХБригида К.С., Исмоилов У.Ю., Мирзаев У.Х.

ВИРУСЛИ ГЕПАТИТДА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯР КАРЦИНОМАНИНГ ЭРТА ТАШХИСИБригида К.С., Исмоилов У.Ю., Мирзаев У.Х.

EARLY DIAGNOSIS OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN VIRAL HEPATITISBrigida K.S, Ismoilov U.Yu., Mirzaev U.Kh.Научно-исследовательский институт вирусологии

Бирламчи жигар саратони, кўпгина ҳолатларда, вирус этиологияли жигар циррозларидан кейин риво-жланувчи асоратдир. Бирламчи жигар саратони белгилари одатда ўзига хос бўлмаганлиги билан ажралиб туради. Жигар саратони ривожланиши хавфи юқори бўлган беморларга вақти-вақти билан ультратовуш текшируви ва қондаги альфа фетопротеин миқдорини аниқлаб туриш тавсия этилади. Шунга қарамасдан қондаги альфа фетопротеин миқдорининг кўтарилиши ҳар доим ҳам жигар саратонига тегишли хусусият эмаслигини ёддан чикармаслик зарур.

Калит сўзлар: гепатоцеллюляр саратон, бирламчи жигар саратони, скрининг, эрта ташхис, α-фетопроте-ин, биопсия.

The screening and treatment of hepatocellular carcinoma, the symptoms of which are usually non-specific, is considered. Patients with a high risk of developing hepatocellular carcinoma recommended determining the level of α-fetoprotein and ultrasound. However, an increase in the level of α-fetoprotein is not always characteristic of hepatocellular liver cancer and, on the contrary; its elevated levels do not always indicate primary liver cancer.

Key words: hepatocellular carcinoma, primary liver cancer, screening, early diagnosis, α-fetoprotein, biopsy.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – одна из наиболее актуальных проблем современной

гепатологии. Она является пятой по частоте встре-чаемости злокачественной опухолью и занимает третье место в структуре смертности вследствие злокачественных заболеваний. Первичный рак пе-чени у мужчин встречается чаще, чем у женщин (со-отношение 2,4:1).

К регионам с высокой заболеваемостью ГЦК можно отнести страны Африки, Восточной и Юго-Восточной Азии, где заболеваемость составляет не менее 120 случаев на 100 тыс. населения. В стра-нах Африки, расположенных южнее Сахары, а так-же в странах Юго-Восточной Азии ГЦК является наи-более частой злокачественной опухолью. При этом возраст больных варьирует от 19 до 35 лет, что свя-зано с высокой заболеваемостью вирусными гепати-тами В и С, инфицированием в интра- и перинаталь-ном периоде. Заболеваемость ГЦК среди азиатов практически в 4 раза превышает аналогичный пока-затель у европеоидов [15].

Существует несколько гипотез канцерогенеза при ГЦК. Однако до сих пор главенствующей гипо-тезой канцерогенеза ГЦК остается вирусная. Так, ви-рус гепатита В инициирует развитие заболевания путем включения вирусного генома в ДНК клетки хо-зяина, что ведет к транслокации, точечным мутаци-ям, делеции в местах встраивания генома вируса. При этом возникает перестройка ДНК гепатоцитов с по-вышением злокачественности ткани путем сниже-ния дифференциации клеток. Поверхностный анти-ген HBs подавляет ген апоптоза p53, который в свою очередь отвечает за супрессию клеточного деления,

что приводит к бесконтрольному делению клетки. В норме гепатоциты экспрессируют трансформирую-щий фактор, индуцирующий апоптоз. При гепатите В в клетках опухоли нет трансформирующего фактора α, который подавляется HBs-антигеном, что и ведет к нарушению клеточного цикла.

Вирус гепатита С поддерживает дегенератив-ную и некротическую активность гепатоцитов. ГЦК чаще развивается у больных с 1b-генотипом хрони-ческого вирусного гепатита С. Это объясняется тем, что белок NS5A 1b-генотипа HСV блокирует интер-феронзависимую протеинкиназу, которая в норме обеспечивает противовирусную активность и су-прессию опухоли. Кроме того, ГЦК может наблю-даться на фоне врожденных заболеваний печени, таких как гемохроматоз, дефицит α-1-антитрипси-на, тирозинемии. У пациентов с данными патологи-ями отмечаются мутации в генах гепатоцитов, от-ветственных за репарацию ДНК, контроль деления и апоптоза клетки.

Третьей по распространенности причиной ГЦК яв-ляется алкогольный цирроз печени (ЦП). В США ГЦК отмечается у 15% пациентов, употребляющих регу-лярно и в больших дозах алкогольные напитки. При этом основным звеном, приводящим к ГЦК, становит-ся воспалительный процесс в печени, сопровождаю-щийся оксидантным повреждением гепатоцитов.

При воздействии вышеперечисленных при-чин в печени образуются очаги дисплазии. Дифференцированная опухоль в течение 5 лет об-разуется В 30% случаев. В очаге активно идут про-цессы неоангиогенеза и снижения дифференциров-ки клеток, в результате чего она малигнизируется и

Обзоры


приобретает возможность к метастазированию и со-судистой инвазии.

К факторам риска развития ГЦК относятся:1) цирроз печени, который диагностируется у

80% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой;2) коинфекция HBV+HCV, при которой кумулятив-

ный риск развития ГЦК повышается на 35%. Кроме того, HBV-инфекция сама по себе может приводить к малигнизации даже в отсутствие цирроза печени. Пятилетний кумулятивный риск ГЦК у таких пациен-тов составляет от 10% в западных странах до 15% в странах с высокой заболеваемостью ХГВ [4].

Другим важным фактором риска является HCV-инфекция, которая имеется у каждого третьего больного ГЦК [19];

3) к факторам риска также следует отнести снижение количества тромбоцитов менее 100 тыс./мкл независимо от сохранности синтетической функции печени [5];

4) употребление алкогольных напитков также служит дополнительным фактором риска: прием 60-80 г/день алкоголя (в пересчете на чистый этанол) увеличивает вероятность развития первичного рака печени в 2-4 раза [13].

Опираясь на факторы риска, следует отметить, что основные мероприятия, направленные на сни-жение заболеваемости ГЦК, должны состоять из профилактики и лечения вирусных гепатитов. В ряде исследований было показано, что проведение противовирусной терапии снижает пятилетний ку-мулятивный риск развития ГЦК при хроническом гепатите В (ХГВ) и С (ХГС) соответственно на 7,1 и 7,8% [11]. Другие исследования продемонстрирова-ли, что у пациентов сохраняется риск развития ГЦК даже после завершения лечения, при достижении устойчивого вирусологического ответа при ХГС или стойкого подавления репликации вируса при ХГВ.

Прогноз больных ГЦК напрямую связан со стади-ей опухолевого процесса. При обнаружении рака пе-чени на ранних стадиях проведенные лечебные ме-роприятия после резекции либо трансплантации печени могут улучшить показатели выживаемости до 70%. Напротив, на поздних стадиях злокачествен-ного процесса возможно проведение только паллиа-тивного лечения, которое может увеличить выжива-емость пациентов не более чем на 1 год.

В настоящее время внепеченочные очаги ГЦК или мультифокальный рост опухоли на момент по-становки диагноза имеются примерно в 15 и 75% случаев. Рандомизированные контролируемые ис-следования показали, что при проведении адекват-ного скринингового обследования не менее 2 раз в течение одного года количество летальных случаев уменьшается на 37%.

Скрининговое обследование. В программу скри-нингового обследования включают пациентов с вы-соким риском развития ГЦР:

1. ЦП в исходе вирусных гепатитов В и С класса А-B по Чайлд – Пью.

2. ХГВ без ЦП при наличии признаков активного гепатита после проведенной противовирусной тера-

пии, а также при наличии отягощённости ГЦК в се-мейном анамнезе.

3. ХГС на стадии выраженного фиброза (F3 по METAVIR).

4. Мужчины азиатского происхождения старше 40 лет и женщины старше 50 лет.

5. Пациенты с алкогольной болезнью печени, бо-лезнью Вильсона – Коновалова, неалкогольным сте-атогепатозом, дефицитом α1-антитрипсина, наслед-ственным гемохроматозом, первичным билиарным циррозом на стадии ЦП и др.

К методам скрининга относят ультразвуковое ис-следование, компьютерную томографию, магнитно-ре-зонансную томографию и серологические маркеры.

Для диагностики ГЦК широко применяется уль-тразвуковое исследование. При этом следует от-метить, что выявление очагов карциномы на фоне цирротической ткани печени, а также их диффе-ренцировка с другими образованиями представ-ляет большую проблему. Очаги первичного рака печени могут иметь гипер-, гипоэхогенную или ми-шеневидную структуру, в результате чего его мож-но спутать с узлом регенератом при циррозе пече-ни или с гемангиомой. Любое очаговое образование при циррозе печени следует рассматривать как зло-качественное и проводить дополнительные методы диагностики для подтверждения или исключения данной патологии.

В настоящее время УЗИ рекомендуют проводить для скрининга ГЦК каждые 6 месяца, исходя из того, что выявляемость ГЦК за данный промежуток вре-мени в среднем увеличивается в 2 раза.

Мета-анализ исследований, направленный на изучение данной патологии, показал, что УЗИ, про-веденное с интервалом 6 месяцев, по сравнению с проведением каждые 9-12 месяцев статистически значимо повышает чувствительность исследования (соответственно 70 и 50%; р=0,001) [14]. При этом следует отметить, что УЗ-мониторинг каждые 6 ме-сяцев улучшает продолжительность жизни при от-носительно невысоких затратах. Мета-анализ, про-веденный в 2012 году, продемонстрировал высокие показатели чувствительности и специфичности (со-ответственно 94 и 90%) ультразвукового исследова-ния для выявления первичного рака печени, однако чувствительность УЗИ для ранней диагностики ГЦК (на стадии BCLC-A) составила всего 63% [16].

Компьютерная томография. Для диагности-ки ГЦК используют трех- или четырехфазный ме-тод контрастирования с последующим накоплени-ем контраста в очаге первичного рака печени. Для ГЦК характерны следующие особенности: гиперва-скуляризация в артериальную фазу и феномен вы-мывания контраста в венозную. Эти феномены свя-заны с образованием артерий с атипичной стенкой, без мышечного слоя, в которых происходит внутри-опухолевое артериовенозное шунтирование крови и соответственно раннее исчезновение контраста из ткани опухоли по сравнению с остальной паренхи-мой печени.


Обзоры


Использование данного феномена для диагно-стики ГЦК имеет ряд ограничений. Например, по данным французских авторов, очаги ГЦК размером 2,0-3,0 см имели гиперваскулярный характер у 84% больных ЦП, а при размере 1,0-2,0 см – всего у 44%, в результате у 38% обследованных были зарегистри-рованы ложноотрицательные результаты. Кроме того, следует отметить, что гиперваскуляризация на ранней стадии ГЦК отсутствует из-за особенно-стей кровоснабжения опухоли (чаще воротной ве-ной, редко печеночной артерией) [3].

По рекомендациям, применяемым в настоящее время, КТ, как и МРТ, не является методом выбора для скрининга ГЦК, что обусловлено высокой сто-имостью данного метода и риском отрицательного накопительного эффекта влияния рентгеновского облучения на пациентов при КТ-диагностике, а так-же риском усугубления нарушения почечной функ-ции у больных с гепаторенальным синдромом при использовании содержащих йод контрастов.

Магнитно-резонансная томография. В большин-стве исследований была продемонстрирована высо-кая диагностическая точность МРТ в диагностике и уточнении характеристик ГЦК, в том числе ново-образований размерами до 2 см. Диагностическая ценность МРТ выше, чему КТ. Чувствительность МРТ при диагностике ГЦК достигает 97%, а специфич-ность – 100% [1]. Отмечается большая диагности-ческая точность при ГЦК небольших размеров, при оценке сосудистой инвазии и наличия тромбов опу-холи, отсутствие риска повреждения почек ввиду того, что не используются йодсодержащие вещества. Однако, несмотря на все преимущества, данный ме-тод, не рекомендуется в качестве скринингового из-за высокой стоимости.

Улучшить диагностику ГЦК методом МРТ позво-лило применение гепатоспецифических радиофарм-препаратов, содержащих соли гадоксетовой кислоты. Однако,рутинное использование данных веществ не-приемлемо из-за того, что 15% очагов ГЦК накапли-вают контраст и в отсроченную фазу, сохраняя ги-пер- или изоинтенсивные свойства, характерные для диспластических очагов и доброкачественных опухо-лей. Кроме того, накопление радиофармпрепаратов тканью печени, являющейся интактной в отношении ГЦК, может отмечаться при хронических диффузных болезнях печени, что приводит к искажению распре-деления контраста тканью опухоли.

Серологические маркерыОбщий АФП (α-фетопротеин) и его фракция АФП L3АФП – это маркер, который используется, в част-

ности, для диагностики ГЦК. Он представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 70 кДа, состо-ящий из 591 аминокислоты. Нормальный уровень АФП в сыворотке мужчин и небеременных женщин не превышает 10 мкг/л. Чувствительность и специфич-ность составляют соответственно 41-65 и 80-94%.

При этом стоит обратить внимание на следую-щие особенности:

- частота АФП-позитивных ГЦК в среднем равна 70%,

- есть риск ложноположительных результатов при активном течении основного заболевания пече-ни, при беременности, эмбриогенных опухолях и ма-лигнизированных образованиях органов ЖКТ;

- при ГЦК небольших размеров АФП образуется в количестве, не превышающем нижнюю границу чув-ствительности метода. Концентрация АФП не всегда соответствует размеру опухоли.

В настоящее время для диагностики ГЦК ис-пользуется АФП-L3, который характерен именно для ГЦК. Чувствительность и специфичность дан-ной фракции – соответственно 96,9 и 92%. При этом величина АФП-L3 не коррелируется с общим АФП и поэтому является независимым и достоверным мар-кером для раннего выявления ГЦК. Исходя из вы-шеизложенного, более перспективным для раннего выявления ГЦК является определение двух показа-телей: уровня общего АФП и АФП-L3 [8].

Дез-g-карбоксипротромбин (DCP, PIVKA II) является протеином, индуцируемым отсутствием витамина К или антагонистом II, патологический неактивный протром-бин с недостаточным карбоксилированием 10 остатков глютаминовой кислоты на N-концах. По сути, это белок, образовавшийся в результате посттрансляционного де-фекта предшественника протромбина в клетках гепато-целлюлярной карциномы. В 1984 году Liebman и соавт. впервые описали высокий уровень PIVKA II у пациен-тов с первично диагностированной гепатоцеллюляр-ной карциномой, а также при ее рецидиве. Уровень PIVKA II у пациентов с ГЦК значительно выше, чем у па-циентов с хроническим гепатитом или циррозом печени. Диагностическая точность данного метода выше, чем у АФП и не зависит от размеров опухоли [2]. PIVKA II син-тезируется клетками ГЦК и, в отличие от АФП, не увели-чивается при неонкологических заболеваниях печени, включая гепатиты и цирроз. Nakagawa и соавт. опубли-ковали данные о том, что чувствительность PIVKA II для определения ГЦК составляет 48-62%, специфичность 81-98%. При уровне PIVKA II выше 125 mAU/ml чувствитель-ность составляет 89%, а специфичность – 95%. Уровень PIVKA II для выявления ГЦК ≥40 mAU/mL.

Использование комбинации АФП+PIVKA II позво-ляет повысить диагностическую точность, в том чис-ле для оценки риска рецидива ГЦК в течение 6 месяцев после хирургического вмешательства. Концентрация PIVKA II прямо пропорциональна размерам опухоли, степени сосудистой инвазии [18].

Микро-РНК. А.М. Lui и соавт. [9] изучали возмож-ность использования микро-РНК, циркулирующих в крови в качестве биомаркера ГЦК. Они сравнива-ли здоровую и опухолевую ткань, а также выявляли микро-РНК в крови пациентов. В результате исследо-вания было обнаружено четыре микро-РНК, уровень которых снижался после резекции ГЦК. В дальней-шем были отобраны miR-15b и miR-130b, комбина-ция которых обладала высокой чувствительностью (98,2%) и специфичностью (91,5%). Более того, от-мечалась высокая чувствительность (97,6%) данных маркеров у пациентов с достаточно низким уровнем АФП (<20 нг/мл) [9].

Обзоры


Авторы другого исследования оценивали ди-агностическую ценность панель-содержащей ми-кро-РНК – miR-10b, miR-181a и miR-106b. Было пока-зано, что данная панель обладает диагностическим потенциалом для выявления ГЦК: чувствитель-ность и специфичность составили соответственно 85 и 91%, [7].

Таким образом, микро-РНК представляют собой перспективную область диагностики ГЦК.

Биопсия печени для подтверждения диагноза морфологически рекомендована при образованиях размером менее 2 см при отсутствии цирроза печени, а также в случаях, когда данные лучевой диагностики на фоне цирроза печени атипичны или сомнительны.

Чувствительность биопсии зависит от размеров и локализации опухоли, а также профессионально-го уровня специалистов, проводящих забор и оцен-ку морфологии полученного образца, и составляет в среднем 70-90%. При этом могут возникнуть труд-ности в морфологической дифференциации очагов дисплазии высокой степени и ранних стадий ГЦК. По данным проспективного исследования, положитель-ные результаты при морфологическом исследовании образцов опухолей менее 2 см были только в 60% слу-чаев. Исходя из этого, положительные результаты по-зволяют исключить диагноз ГЦК, но отрицательные результаты не говорят о её отсутствии. Частота лож-ноотрицательных результатов при биопсии печени достигает 30%, что связано с малыми размерами опу-холи, низким качеством материала или плохо прове-денным морфологическим исследованием. В одном исследовании было выявлено, что при проведении трансплантации печени по поводу ГЦК, подтверж-денной морфологически, наличие опухоли не было доказано в 20-30% случаев [6].

Риск диссеминации опухоли по ходу биопсий-ной иглы составляет 2,7%. Для сравнения: частота опухолевой диссеминации при пункции других вну-тренних органов не превышает 0,006% [12].

Терапия первичного рака печениОперативное лечение. Хирургическое лечение

ГЦК применимо лишь в 10-30% случаев. Определение границ резектабельности зависит от двух факторов: необходимой радикальности оперативного лечения и сохранения послеоперационной функции печени. То есть тактика лечения определяется степенью цир-ротического поражения печени. При циррозе класса А по Чайлд – Пью объём резекция не должен превы-шать 50%, а класса В по Чайлд – Пью – 25% от общего объема паренхимы. Ранние рецидивы ГЦК обуслов-лены внутрипеченочными метастазами, а поздние – мультицентричностью опухоли.

При начальных стадиях ГЦК рекомендована трансплантация печени. Основными условием явля-ется наличие единичной опухоли до 5 см или не более 3 очагов, размеры которых не превышают 3 см. При этом пятилетняя выживаемость составляет 50-70%.

Трансплантация печени на сегодняшний день яв-ляется одним из лучших методов лечения ГЦК, что объясняется тем, что при данном виде терапии одно-

временно решается проблема и с опухолью, и с фоно-вым предраковым состоянием, таким как цирроз

Нехирургические методы леченияЧрескожная абляция используется у пациентов

с начальной стадией ГЦК. Ранее для лечения ГЦК применялся метод химического некроза путем вве-дения уксусной кислоты или горячего раствора по-варенной соли. В настоящее время применяются радиочастотная абляция, высокочастотная термоте-рапия, а также лазерная термотерапия. При наличии не более 3 очагов размером менее 3 см вероятность успеха достигает 80%, а пятилетняя выживаемость – 40-70%. При опухолях размером более 3 см ремис-сии добиваются только в 50% случаев. В настоящее время стандартом локальной интервенции призна-на радиочастотная абляция. При опухолях неболь-ших размеров локальная абляция по эффективности сопоставима с хирургической резекцией [17]. Кроме того, методом чрескожной абляции период ожида-ния в листе на трансплантацию печени при ГЦК мо-жет быть увеличен без негативного влияния на про-гноз после трансплантации.

Трансартериальная химиоэмболизация являет-ся паллиативной мерой, применяется при промежу-точной стадии ГЦК с многочисленными образовани-ями. В ветвь печеночной артерии, кровоснабжающей опухоль, вводят раствор химиопрепарата (митомицин, доксорубицин или эпирубицин) с эмульсией липиодо-ла, которая задерживается преимущественно раковы-ми клетками. Успех процедуры зависит не от выбора химиопрепарата или окклюзирующего вещества, а от степени цирроза (класс А по Чайлд – Пью), отсутствия сосудистой инвазии и внепеченочных метастазов.

Медикаментозная терапия. При применении большинства химио- и антигормональных препа-ратов (октреотид, тамоксифен, интерферон) увели-чения продолжительности жизни не наблюдалось. Улучшение прогноза при метастатическом первич-ном раке печени (выживаемость 10,7 против 7,9 мес.) продемонстрировано при применении сорафе-ниба у 602 пациентов с циррозом печени класс А по Чайльд – Пью [10]. В двойном слепом плацебо-кон-тролируемом исследовании сорафениб назначал-ся в дозе 800 мг/сут. У 71% пациентов, получавших сорафениб, отмечалась стабилизация опухолевого процесса. Для сравнения таких пациентов, получав-ших плацебо, было 61%. В связи с этим в настоящее время сорафениб применяется при поздних стадиях первичного рака печени.

ЗаключениеРанняя диагностика ГЦК – одна из наиболее акту-

альных проблем гепатологии. В настоящее время до-стигнуты существенные успехи в применении визуа-лизирующих методов исследования (УЗИ, КТ и МРТ), которые позволили значительно повысить часто-ту раннего выявления ГЦК. Продолжается изучение серологических маркеров для ранней диагностики, оценки риска рецидива ГЦК и прогноза пациентов, в том числе таких, как PIVKA II, АФП-L3. Кроме того, взгляд современных исследователей обращён на ми-


Обзоры


кро-РНК как динамично развивающуюся область ла-бораторной диагностики. Тем не менее, необходимо проведение дополнительных исследований, направ-ленных на изучение возможностей ранней диагно-стики ГЦК, а также разработка и утверждение диа-гностического алгоритма.

Литература1. Arif-Tiwari H., Kalb B., Chundru S. et al. MRI of

hepatocellular carcinoma: an update of current practices // Diagn. Interv. Radiol. – 2014. – Vol. 20. P. 209-221.

2. Baek Y.H., Lee J.H., Jang J.S. et al. Diagnostic role and correlation with staging systems of PIVKA-II compared with AFP // Hepatogastroenterology. – 2009. – Vol. 56. – P. 763-767.

3. Bolondi L., Gaiani S., Celli N. et al. Characterization of small nodules in cirrhosis by assessment of vascularity: the problem of hypovascular hepatocellular carcinoma // Hepatology. – 2005. – Vol. 42, №1. – P. 27-34.

4. Davila J.A., Morgan R.O., Shaib Y. et al. Hepatitis C infection and the increasing incidence of hepatocellular carcinoma: a population-based study // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127, №5. – P. 1372-1380.

5. Hassan M.M., Hwang L.Y., Hatten C.J. et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus // Hepatology. – 2002. – Vol. 36, №5. – P. 1206-1213.

6. Hayashi P.H., Trotter J.F., Forman L. et al. Impact of pretransplant diagnosis of hepatocellular carcinoma on cadveric liver allocation in the era of MELD // Liver Transpl. – 2004. – Vol. 10, №1. – P. 42-48.

7. Jiang L., Cheng Q., Zhang B.H. et al. Circulating microRNAs as biomarkers in hepatocellular carcinoma screening: a validation set from China // Medicine (Baltimore). – 2015. – Vol. 94, №10. – P. e603.

8. Kobayashi M., Hosaka T., Ikeda K. et al. Highly sensitive AFP-L3% assay is useful for predicting recurrence of hepatocellular carcinoma after curative treatment pre- and postoperatively // Hepatol. Res. – 2011. – Vol. 41. – P. 1036-1045.

9. Liu A. M., Yao T.J., Wang W. et al. Circulating miR-15b and miR-130b in serum as potential markers for detecting hepatocellular carcinoma: a retrospective cohort study // Brit. Med. J. Open. – 2012. – Vol. 2, №2. – P. e000825.

10. Llovet Jm., Ricci S., Mazzaferro V. et al. Sorafenib in advanced hepatocellularcarcinoma // New Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 359. – P. 378-390.

11. Morgan R.L., Baack B., Smith B.D. et al. Eradication of hepatitis C virus infection and the development of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of observational studies // Ann. Int. Med. – 2013. – Vol. 158 (5 Pt 1). – P. 329-337.

12. Scoazec J.Y., Labadie M., Dumortier J., Valette P.J. Synopsis. Diagnosis of liver nodules: techniques, approach and main

practical problems // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2000. – Vol. 24, №11. – P. 1095-1103.

13. Shen Y.C., Hsu C., Cheng C.C. et al. A critical evaluation of the preventive effect of antiviral therapy on the development of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis C or B: a novel approach by using meta-regression // Oncology. – 2012. – Vol. 82, №5. – P. 275-289.

14. Sigal A., Volk M.L., Waljee A. et al. Meta-analysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol. 30. – P. 37-47.

15. Simonetti R.G., Cammà C., Fiorello F. et al. Hepatocellular carcinoma. A worldwide problem and the major risk factors // Dig. Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36, №7. – P. 962-972.

16. Singal A.G., Conjeevaram H.S., Volk M.L. et al. Effectiveness of hepatocellular carcinoma surveillance in patients with cirrhosis // Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. – 2012. – Vol. 21. – P. 793-799.

17. Spangenberg Hc., Mohr L., Blum He. Regional therapy of liver tumors // Internist (Berl.). – 2007. – Vol. 48. – Р. 40-45.

18. Yamamoto K., Imamura H., Matsuyama Y. et al. AFP, AFP-L3, DCP and GP73 as markers for monitoring treatment response and recurrence and as surrogate markers of clinicopathological variables of HCC // J. Gastroenterol. – 2010. –Vol. 45. – P. 1272-1282.

19. Yoshida H., Shiratori Y., Moriyama M. et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular carcinoma: national surveillance program of cirrhotic and non-cirrhotic patients with chronic hepatitis C in Japan. IHIT Study Group. Inhibition of hepatocarcinogenesis by interferon therapy // Ann. Int. Med. – 1999. – Vol. 131, №3. – P. 174-181.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Бригида К.С., Исмоилов У.Ю., Мирзаев У.Х.Рассматриваются вопросы скрининга и лече-

ния гепатоцеллюлярной карциномы, симптомы которой, как правило, неспецифичны. Пациентам с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы рекомендовано определение уровня α-фетопротеина и ультразвуковое исследование. Тем не менее, повышение уровня α-фетопротеина не всегда характерно для гепатоцеллюлярного рака печени и, напротив повышенное его содержа-ние не всегда указывает на первичный рак печени.

Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, первичный рак печени, скрининг, ранняя диагно-стика, α-фетопротеин, биопсия.

Обзоры


УДК 616.155.194.8:615.38.002.3

ПРОБЛЕМА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ДОНОРСТВЕИсмаилова З.А., Убайдуллаева З.И.

ДОНОРЛИКДАГИ ТЕМИР ТАНҚИСЛИГИ МУАММОСИИсмаилова З.А., Убайдуллаева З.И.

РROBLEM OF IRON DEFICIENCY IN DONORSIsmailova Z.A., Ubaydullaeva Z.I.Республиканский центр крови МЗ РУз, НПП «Кон препаратлари»

Қон донорларида кенг тарқалган озиқ-овқат етишмовчилиги муаммоси таъкидланган: темир танқис-лиги, қон донорларида темир моддаси етишмаслиги ривожланишининг этиологик сабаблари, доимий ва бошқариб бўлмайдиган қон топшириш жараёнларида донор организмининг темир ҳолати, феррокинетик назорати ва МДҲ мамлакатларида донор истиқболлари муаммосини кўриб чиқиш.

Калит сўзлар: донорлик, темир танқислиги, феррокинетик мониторинг истиқболлари.

Problem of wide-spread nutrient deficiency in blood donors has been elucidated: iron deficiency, etiologic reasons of development of iron deficiency in the background of blood donation, especially who are regular, non-controlled ferro kinetic calculations of iron loss in blood donation, necessity of ferro kinetic monitoring of iron status in their organism, marked the perspectives of donation in CIS.

Kew words: blood donation, iron deficiency, ferro kinetic monitoring, perspectives.

Дефицит железа является одной из актуаль-ных проблем современной гематологической

и гемотрансфузиологической науки в силу значитель-ной распространенности его среди различных слоев и групп населения [5]. Дефицит железа – характерное проявление эндоэкологических нарушений, широко распространенных во всех странах мира. По данным ВОЗ, дефицитом железа страдает каждый пятый жи-тель планеты. Эта проблема особенно актуальна для такой отрасли современного здравоохранения как Служба крови, для донорского движения, так как, на-пример, среди женщин фертильного возраста, то есть среди потенциально донороспособного населения, распространенность дефицита железа достигает 70%, а манифестной формы дефицита железа – железоде-фицитной анемии (ЖДА) – 30% [29].

Есть данные о том, что среди всех причин от-водов от кроводач у доноров крови является сни-женный уровень гемоглобина крови, и только на втором месте стоят гемотрансмиссивные инфек-ции и повышение уровня АЛТ в донорском анамне-зе. Среди доноров со сниженным уровнем гемогло-бина преобладает анемия легкой степени тяжести, из них мужчины составляют 26%, женщины – 74%. Изучение донорского анамнеза показало, что 17% доноров со сниженным уровнем гемоглобина дони-ровали кровь регулярно, 47% эпизодически, один раз в несколько лет. При этом 23% доноров со сни-женным уровнем гемоглобина составили первич-ные доноры, которые кровь еще не сдавали. На наличие в донорском анамнезе низкого уровня ге-моглобина крови, являющегося одним из показате-лей низкого уровня здоровья населения, как на одну из основных причин отвода от кроводач указывает Е.Е. Хорунженко [35]. Феррокинетические расчеты показывают, что эксфузии средних доз крови (400-

500 мл) приводят к падению содержания гемоглоби-на на 3,5-14 г/л. При этом содержание гемоглобина максимально снижается на 5-й день, затем медлен-но нарастает, достигая исходных цифр только к 30-му дню. Параллельно снижению гемоглобина про-исходит и уменьшение количества эритроцитов, которое достигает своего максимума к 5-му дню – до 1х1012/л, с нормализацией к 15-30-му дню.

Среди малоизученных факторов, определяющих развитие дефицита железа в популяции, занимают биогеохимические особенности местности, среда постоянного проживания. Республика Узбекистан выделяется тем, что в связи с обедненностью почв и вод рядом эссенциальных микроэлементов, в част-ности иодом и железом, и недостаточным посту-плением через пищевые цепи вода-растения-жи-вотные-человек этих микроэлементов в организм человека йододефицитные и железодефицитные со-стояния являются здесь краевой патологией [17,18].

При выявлении дефицита железа потенциально до-нороспособные лица не могут быть донорами крови и её компонентов. Удивительно, но еще совсем недавно доноры крови и её компонентов, точнее доноры, до-нирующие кровь или плазму на регулярной основе, не рассматривались многими специалистами в качестве группы риска по дефициту железа или другим микро-нутриентам, учитывая широкий спектр синергических или антагонистических взаимоотношений между эти-ми микронутриентами, особенно микроэлементов.

Как отмечают российские специалисты [10,11,13,19,20], к наиболее частым причинам раз-вития дефицита железа (табл.1) могут быть от-несены хроническая кровопотеря; повышенная потребность в железе; донорство; нарушение фи-зиологического транспорта железа; нарушение аб-сорбции железа.

Обзоры


Таблица 1 Наиболее частые причины дефицита железа

Причина дефицита железа Проявление дефицита железа

Хроническая кровопотеря кровопотери у женщин:- меноррагии, метроррагии, роды

Кровопотери из желудочно-кишеч-ного тракта

- язвенная болезнь- язвенный колит- опухоли, полипы

- геморрой- дивертикулез

- глистные инвазии и др.

Кровопотери в замкнутые полости (нарушение реутилизации железа)

- гломические опухоли- изолированный легочный сидероз

- наличие эндометрических поло-стей, не связанных с полостью матки

Повышенные потребности в железе- беременность

- лактация- быстрый рост в пубертатном периоде

Донорство

- нарушение транспорта железа - наследственная атрансферринемия

- приобретенная гипотрансфер-ринемия (нарушение белоксин-

тетической функции печени)

Нарушение абсорбции железа- хронический энтерит

- резекция тонкой кишки, желудка- лямблиоз

- глистные инвазии

Как видно из таблицы 1, донорство является од-ной из частых причин развития дефицита железа в организме. Впервые на регулярное донорство крови и её компонентов как на один из основных факторов риска развития железодефицитных состояний в ор-ганизме еще в 80-е годы прошлого столетия указал известный гематолог P.R. Dallman [40].

Каковы этиологические причины развития дефи-цита железа у доноров крови? Это потери эритроци-тарного железа при эксфузиях крови при донациях. Подавляющее большинство протоколов заготовки афферезных эритроцитов предусматривает заготов-ку от 180 до 200 мл эритроцитов, что соответствует 450-500 мл консервированной крови. При этом фир-мы-производители сепараторов клеток крови имеют протоколы для заготовки фиксированного заданно-го объема эритроцитной массы. Например, протоко-лы Cobe (ныне Gambro) предусматривают заготовку от 30 до 550 мл эритроцитов, то есть позволяют за-готовить одну или две дозы эритроцитов в зависи-мости от потребностей реципиента. Учитывая, что 1 л эритроцитов содержит 1 мг железа [14], одна доза эритроцитов может содержать от 150 до 250 мг желе-за. Таким образом, теоретически максимальная поте-ря железа организмом донора после четырехкратной кроводачи может соответствовать 1000 мг эритроци-тарного железа. В это количество теряемого при до-нациях крови железа необходимо также включать то количество железа, которое теряется вместе с плаз-мой крови в составе железосвязывающих белков трансферрина, ферритина, гемопексина, гаптоглоби-на и с низкомолекулярными компонентами плазмы крови [3,34]. Такие потери железа могут быть ком-пенсированы полноценной диетой, однако на это по-требует много времени, так как в сутки всасывается только 1-2 мг железа [7].

Заготавливаемая донорская кровь и плазма кро-ви должны соответствовать не только бактерио-логическим и биохимическим нормативам, но и соответствовать определенным нормативам по по-казателям микроэлементного статуса, белкового об-мена, иммунного статуса и др. С другой стороны, со-

ответствие заготавливаемой крови и плазмы крови нормативам вышеуказанным показателям важно для оценки общего состояния здоровья этих доноров, для решения вопросов комплексного оздоровления доно-ров крови и плазмы с использованием полимикроэле-ментных препаратов, активаторов белкового обмена, витаминов и др. Однако лечению анемии у активных доноров крови не уделяется должного внимания, в литературе последних лет отсутствуют схемы лече-ния и профилактики железодефицита у доноров, хотя потери железа за одну кроводачу могут быть воспол-нены в виде однократной внутривенной инфузии же-лезосодержащих препаратов нового поколения (для парентерального использования), тем более что ве-нозный доступ уже обеспечен [30].

Действующий Закон Республики Узбекистан «О донорстве крови и ее компонентов» предусматрива-ет обязательное положение об абсолютной безвред-ности крово- или плазмодач для организма сдающих эту кровь или плазму крови, т.е. для самих доноров. Влияние регулярных крово- или плазмодач на состоя-ние различных функциональных систем организма мы рассмотрим на примере влияния на состояние обмена железа, являющегося важной составной частью макро-фагальной системы организма. В таблице 2 представ-лено распределение суммарного пула организменного железа у взрослого мужчины с массой тела 70 кг.

Таблица 2 Распределение железа в организме взрослого муж-чин с массой тела 70 кг (по Г.И. Козинец и др., 2003)

Компонент Количество, мг (%)

Гемоглобин 2300 (60-65)

Ферритин 500-550 (12-15)

Гемосидерин 500-550 (12-15)

Миоглобин 230-280 (8-9)

Цитохромы, каталаза 100 (3-5)

Трансферриновоежелезо 3 (0,1-0,2)

Всего 3500-4000 (100)

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество железа находится в гемоглобине, и потеря гемогло-бинового железа в результате эксфузии крови может иметь существенное значение для общего баланса же-леза в организме. Хотя организм и располагает бога-тым резервом негемоглобинового железа в виде фер-ритинового и гемосидеринового железа (от 24 до 30% от общего количества), очевидно, что любая потеря железа крови должна привести к мобилизации железа, содержащегося в депо, в ферритине и гемосидерине.

Важным обстоятельством при количественной оценке статуса железа организма является то, что у доноров-женщин запасы железа оказываются мень-ше, по ряду оценок они составляют не более 500 мг [39]. Следовательно, регулярные кроводачи теоре-тически должны обусловить истощение депо желе-за в организме, то есть привести к возникновению состояния латентного дефицита железа в этом орга-низме. В этом отношении доноры-женщины более уязвимы в силу меньших запасов железа. В количе-ство теряемого железа при донациях крови необ-ходимо также включать то его количество, которое


Обзоры


теряется вместе с плазмой крови в составе железос-вязывающих белков трансферрина, ферритина, ге-мопексина, гаптоглобина и с низкомолекулярными компонентами плазмы крови [3]. В соответствии с существующими протоколами допускается забор плазмы в количестве до 1 л у лиц с массой тела бо-лее 75 кг. Учитывая, что концентрация основного транспортного белка для железа в сыворотке кро-ви трансферрина составляет 3 г/л, а 1 молекула данного белка связывает 2 атома железа, то есть 1 моль данного белка теоретически связывает 25 мк-моль железа [4] или в перерасчете на мг железа ор-ганизм донора с эксфузией 1 плазмы может терять еще 4,2 мг железа). Таким образом, длительное до-норство рассматривается как одна из этиологиче-ских причин развития латентного дефицита железа, особенно у женщин, а длительное донорство у жен-щин-доноров с многолетним (более 10 лет) стажем – как провоцирующий фактор развития и железоде-фицитной анемии [16,33].

Перспективы донорства. Донорство служит фун-даментом целой индустрии современного здравоох-ранения, государственной системы Службы крови, имеющей свою организационную структуру, а также нормативно-правовую базу, регламентирующую ра-боту учреждений Службы крови. Важность Службы крови для общества в целом, и для практического здравоохранения в частности, подчеркивается тем, что во всех странах СНГ законодательными органа-ми этих стран был принят специальный Закон «О донорстве крови и её компонентов», регламентиру-ющий деятельность Службы крови. Данный Закон гарантирует донорам крови и её компонентов пол-ную безопасность донаций крови.

В то же время развитие донорства в странах СНГ в настоящее время не соответствует мировым стандар-там [12,31]. Известно, что у доноров крови и её ком-понентов уровень гемоглобина должен быть не ме-нее 130 г/л, а количество эритроцитов и лейкоцитов должно находиться в пределах физиологической нор-мы. На основе изучения влияния крово- и плазмодач на состояние сердечно-сосудистой системы, системы иммунитета, свертывающей системы крови опреде-лены оптимальные сроки между повторными дона-циями крови и её компонентов, максимальные объ-емы забираемой крови и её компонентов. В то же время остаются нерешенными вопросы по измене-ниям в метаболизме различных систем в организме доноров, которые происходят сразу после донаций крови и её компонентов. Исходя из этого, многие ис-следователи акцентируют внимание на определении показателей метаболизма железа – сывороточного ферритина, железа и гепсидина [9].

Современная идеология оказания трансфузио-логической помощи больному определяет постепен-ный переход от использования гемокомпонентой терапии к препаратной терапии [21]. В свою очередь оказание адекватной препаратной трансфузион-ной терапии больным ставит перед учреждениями Службы крови основополагающую задачу увеличе-ния объемов заготавливаемой донорской крови и её

компонентов, глубокой ее переработки на препара-ты в широком ассортименте. Решение такой задачи напрямую зависит от решения вопросов донорства. Высокая распространенность, например, железо-дефицитных состояний, отмечается среди доноров крови, что является актуальной проблемой Службы крови при формировании донорских кадров, так как, по данным ВОЗ, число доноров в мире ежегод-но уменьшается на 10-15%. Приводятся данные, что в России, например, с 1985 по 2011 год общее число доноров сократилось в 2 раза [37,38]. Кризис донор-ства регистрируется практически во всех регионах России [1,22]. Пилотное исследование 1074 доноров крови с использованием чувствительных маркеров обмена железа, таких как содержание сывороточно-го железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферри-на (КНТ), уровень сывороточного ферритина и рас-творимых трансферриновых рецепторов, показало, что уровень растворимых трансферриновых рецеп-торов был патологически увеличен у 78% доноров, а содержание ферритина снижено у 53,7%, уменьше-ние КНТ наблюдалось в 21% случаев.

В.В. Захаров и соавт. [15] отмечают, что в Москве за последние два десятилетия также произошел зна-чительный спад донорского движения. Так, если в начале 80-х годов прошлого столетия на 1000 чело-век населения приходилось до 50 доноров, то в 2005 г. этот показатель снизился до значения 7,8 челове-ка на 1000 населения, а в среднем по России коли-чество доноров на 1000 населения составляет все-го 14,5, при сохранении негативной тенденции к уменьшению числа доноров в последние годы [15]. По данным Совета Европы, для самообеспечения стран Европы кровью и её компонентами необходи-мо иметь от 40 до 60 доноров на 1000 населения в год. В странах Евросоюза это число в среднем состав-ляет 40,2 донора на 1000 человек.

Проведенный аудит состояния донорства, в частности в России, показал, что за последние 15 лет общее число доноров уменьшилось более чем вдвое. Приводятся данные об отрицательной динамике по-казателей донорства, начиная с 1991 года [2]. Так, по данным этих исследователей, в 1991 году число безвозмездных доноров достигало 94% от общего числа доноров, а на полученную от безвозмездных доноров кровь приходилось 84% от всей заготов-ленной крови, в 1999 году эти показатели составили соответственно 82,7 и 71,6%. В 1999 году по сравне-нию с 1991 годом общее число доноров уменьши-лось на 33,6%, изменилась структура донорских кадров, уменьшилось как число безвозмездных до-норов (на 41,7%), так и первичных (на 13,4%) и им-мунных доноров (на 56,8%).

Анализ динамики структуры донорских ка-дров, проведенный ГНЦ РАМН в период 1998-2000 гг., показал, что социально-экономические пере-мены привели к выраженным изменениям донор-ства цельной крови и её компонентов в Российской Федерации. Так, выявлены отрицательные законо-мерности, а именно увеличение в структуре донор-

Обзоры


ских кадров представительства доноров крови и её компонентов жителей крупных городов, обозначив-шейся явной тенденцией к увеличению удельного веса доноров крови и её компонентов молодых воз-растов (в возрасте до 30 лет) (например, в Москве и в Подмосковье). Удельный вес молодой группы до-норов составляет от 25 до 50% от общего числа до-норов [8], в структуре донорских кадров преоблада-ют мужчины (в соотношении 3:1).

Исходя из существующих негативных тенден-ций в донорстве, проявляющихся существенным сокращением числа безвозмездных доноров крови и её компонентов, снижением количества заготав-ливаемой от этих доноров крови, её компонентов и препаратов, остро встает проблема поиска резер-вов донорского движения, в частности, среди со-циально защищенных слоев населения – работни-ков нормально функционирующих промышленных предприятий, а также пополнения донорского кон-тингента лицами молодого возраста, в частности студентами различных учебных заведений.

Средний социальный портрет донора крови и её компонентов, например, в России [22], показал, что чем меньше населенный пункт, в котором проводит-ся заготовка крови и чем хуже там обстоит дело с трудоустройством, тем более отчетливо проявляют-ся негативные тенденции в донорстве.

Как показывают исследования [22], число без-работных среди доноров крови и её компонентов варьирует от 10 до 40%, среди доноров низок так-же уровень среднего образования. В числе вредных привычек более 40% доноров отмечают курение, почти 10% – злоупотребление алкоголем. Свое пита-ние как хорошее оценили только треть опрошенных доноров, более 50% доноров проживают в неблагоу-строенных квартирах. Эти данные экстраполирова-ны на доноров с большим донорским стажем от 10 лет и более. Безусловно, это прямо влияет на про-цент брака заготавливаемой от таких доноров крови и её компонентов. Те же авторы приводят данные о том, что процент абсолютного брака крови, заготов-ленной на выезде, значительно выше, чем в стацио-нарных условиях (соответственно 9 и 2%), что объ-ясняется большим числом первичных доноров [22].

Аналогичные данные приводятся в разделе «Актуальные вопросы донорства в Украине», пред-ставленные в материалах международной науч-но-практической конференции «Клиническая и про-изводственная трансфузиология – единство целей» [28]. Так, авторы отмечают, что именно развитие до-норства в последние годы стало одной из главных проблем Службы крови Украины. Указывается, что число активных доноров крови и её компонентов в Украине уменьшается с каждым годом. Так, в 2000 году количество кроводач по сравнению с таковым в 1995 году снизилось на 31,2% и составило 15,6 на 1000 жителей [28]. Основная часть безвозмездных доноров – родственники больных. Недостаточно раз-витая материально-техническая база учреждений Службы крови не позволяет широко использовать за-

готовку компонентов крови методами плазмафереза и цитафереза и тем самым уменьшить число доноров.

Также приводятся данные о том, что число регу-лярных активных доноров в Украине ежегодно умень-шается вследствие ограниченных финансовых воз-можностей учреждений Службы крови, которые не в состоянии выделять денежную компенсацию за кро-во- и плазмодачу. Например, в 2004 году число актив-ных доноров по сравнению с 1994 годом уменьшилось на 75,7% [28]. Кроме того, отмечается количествен-ное уменьшение числа доноров в возрасте 18-20 лет на 1,6%, 21-30 лет на 2,2% и увеличение числа до-норов старших возрастных групп с 0,5 до 1,7% [28]. Полученные данные подтверждают актуальность сво-евременной диагностики латентного дефицита же-леза среди доноров крови, а также разработку мер профилактики для его коррекции с использованием высокоэффективных ферропрепаратов [30].

В то же время в эти годы, годы значительных со-циально-экономических перемен, возросла средняя разовая доза кроводач от безвозмездных доноров. Если в 1988 году она составляла 280 мл, то в 1991 году – уже 320 мл, а в 1999 году – 380 мл, что в об-щем позволило избежать резкого снижения объемов заготовки крови [2]. В последние годы неблагопри-ятные тенденции в развитии донорства удается пе-реломить благодаря усилиям государства путем со-вершенствования правовой, законодательной базы донорства [31], а также благодаря деятельности раз-личных неправительственных негосударственных организаций, путем активизации агитационно-про-пагандистской работы среди различных слоев и групп населения по привлечению к донорству [36].

В Российской Федерации разработан и успеш-но реализуется комплекс широкомасштабных меро-приятий на основе такого программного документа «О концепции развития Службы крови в Российской Федерации» [32]. В рамках созданного в 2003 году Координационного Совета Служб крови государств участников Содружества Независимых Государств в настоящее время осуществляется координация ме-роприятий по активизации донорского движения в этих странах, передачи передового опыта по стиму-ляции донорства, в первую очередь безвозмездного донорства среди населения, по внедрению новых пе-редовых технологий в области охраны здоровья до-норов крови и её компонентов, передовых техноло-гий в области производственной трансфузиологии, биотехнологии крови. При этом приоритетными яв-ляются разработки в области получения новых кро-везаменителей, консервантов крови, дальнейшее развитие банков компонентов крови и костного моз-га, развитие технологий трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, подготовки рекомендаций по организации донорства, стандартизация в обла-сти производственной трансфузиологии [6,18].

Принятые в странах СНГ Законы «О донорстве крови и её компонентов» повысили интерес и к эти-ческой стороне донорства крови и её компонентов в аспекте вопросов безопасности крово- и плазмо-


Обзоры


дач для организма доноров крови и её компонентов, особенно для организма активных, регулярных до-норов. В специальной литературе обсуждается во-прос о том, является ли принятая в настоящее время частота донаций крови или её компонентов допу-стимой с точки зрения защиты организма регуляр-ных доноров крови и её компонентов от возмож-ных рисков развития в их организме тех или иных нутриентных дефицитов, например, риска разви-тия железодефицита у активных доноров крови или риска развития гипопротеинемии и гипомикроэле-ментозов у активных плазмадоноров [26].

Для Службы крови Республики Узбекистан дан-ные вопросы приобретают важное значение в свя-зи с требованиями действующего Закона страны «О донорстве крови и её компонентов» об абсолютной безопасности крово- и плазмодач для организма лиц, осуществляющих такие донации, а также с учетом сложившейся неблагополучной ситуации, например, по железодефициту, в популяции страны, так как, по данным современных медико-демографических ис-следований, проведенных в Центрально-Азиатских странах, в том числе и в Республике Узбекистан [27], известно, что частота встречаемости, например, ЖДА и железодефицитных состояний вообще в стра-не, значительно превышает тот критический поро-говый уровень в 30% от общего числа населения, определенный ВОЗ (1998), который предусматрива-ет проведение соответствующих программ на обще-государственном уровне по массовой профилактике и борьбе с анемией. Значительная распространен-ность железодефицитных состояний в популяции значительно сужает резерв потенциальных доно-ров крови и плазмы по той причине, что лица с ЖДА не могут быть донорами. Данный факт сам по себе значительно сужает резерв потенциальных доноров крови и плазмы, на основании того, что лица с ане-мией не могут быть ни крово-, ни плазмадонорами.

Бытующее до настоящего времени в гемотранс-фузиологии представление о безвредности крово- или плазмодач для организма этих доноров всегда основывалось на анализе такого базового показате-ля в донорстве, каким является показатель общего гемоглобина крови [21], который, однако, как и эри-троцитометрические показатели, патологически из-меняются только на стадии явных патологических нарушений, например, на стадии уже ЖДА. Как было отмечено выше, действующий Закон Республики Узбекистан «О донорстве крови и ее компонентов» предусматривает обязательное положение об абсо-лютной безвредности крово- или плазмодач для ор-ганизма, сдающих эту кровь или плазму крови, то есть для самих доноров.

В то же время известны данные, свидетельству-ющие о том, что проблема донорства, проблема ох-раны здоровья доноров крови и её компонентов во многом находится вне поля зрения специалистов ге-матологов и гемотрансфузиологов, о влиянии регу-лярных донаций крови и её компонентов на те или иные функциональные системы организма, о ри-сках развития у регулярных доноров крови и её ком-

понентов различных нутриентных дефицитов, ко-торые становятся причиной отводов от донорства лиц с выявленными нутриентными дефицитами, что автоматически ведет к уменьшению донорско-го контингента и прямо отражается на показателях производственной трансфузиологии: на объемах за-готавливаемой крови или её компонентов и выпу-скаемых компонентов и препаратов крови [23-25].

Таким образом, необходимы дальнейшая оцен-ка влияния регулярного донорства крови и её ком-понентов на те или иные функциональные систе-мы или функции организма, на возможные риски развития у этих доноров нутриентных дефицитов, в первую очередь железодефицита, разработка ра-циональной ранней диагностики и прогнозирова-ния развития таких состояний, определение путей эффективной профилактики и коррекции нутри-ентных дефицитов. Все эти вопросы в отечествен-ной научной литературе разработаны весьма слабо, следовательно, необходимо их решение в интересах развития Службы крови Республики Узбекистан.

Литература1. Аверьянов Б.Г., Куркина И.А. Опыт организации без-

возмездного донорства в Саратовской области // Пробл. гематол. – 2001. – №3. – С. 45-46.

2. Ажигирова М.А., Селиванов Е.А. Итоги конференций май-июнь 2000 года // Новое в трансфузиологии. – М., 2000. – С. 6-13.

3. Бахрамов С.М., Убайдуллаева З.И. Микроэлементы и болезни крови. – Ташкент, 2014. – 90 с.

4. Бахрамов Б.С., Худайберганов О.К., Бакирханов М.К. и др. Сравнительный анализ показателей железосвязыва-ющей способности трансферрина сыворотки крови: дей-ствительные и регламентные значения // Пробл. гематол. – 2001. – №1. – С. 30-33.

5. Бахромов С.М., Аляви А.Л., Иноятов Х.Б. Мухим камкон-ликлар: ташхиси ва даволаниши. – Тошкент, 2011. – 706 б.

6. Баховитдинов Б.Б. Результаты реформы Службы кро-ви Таджикистана // Современные подходы к диагностике, лечению заболеваний системы крови и проблемы транс-фузиологии: Сб. науч. тр. – Ташкент, 2007. – С. 122-123.

7. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемии. – Воронеж, 2003. – 346 с.

8. Бондаренко Н.А., Овчинникова Е.Н., Зингерман Б.В.. Изменение структуры донорских кадров в последние годы // Пробл. гематол. – 2003. – №2. – С. 34.

9. Булгаков А.В., Левина А.А., Алексанян М.Ж. Современ-ные аспекты донорства и метаболизм железа // Вестн. Службы крови России. – 2013. – №2. – С. 37-42.

10. Вершинина О.А. Медико-социальная характеристи-ка первичных доноров крови и её компонентов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 2011. – 23 с.

11. Данилова И.Н., Зайцева Г.Н., Тарасова Л.Н. и др. Пока-затели метаболизма железа и витамина В12-фолатного обмена у первичных доноров крови и её компонентов // Вестн. Службы крови России. – 2015. – №1. – С. 28-31.

12. Дементьева И.И. Анемии: Руководство. – М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2013. – 304 с.

13. Дягилева О.А., Козинец Г.И., Левина А.А., Наумова И.Н. Железодефицит-реальная опасность // Рус. мед. журн. – 2007. – №2. – С. 1-12.

14. Жибурт Е.Б. Гемотрансфузионная терапия. – ААБК, 2004. – 87 с.

15. Захаров В.В., Оприщенко С.А., Афонин Н.И. Проблемы и перспективы развития донорства в Москве // Пробл. ге-матол. – 2006. – №1. – С. 31-32.

Обзоры


16. Ершова А.К. Этиология, патогенез и лечение железоде-фицитной анемии // Рус. мед. журн. – 2011. – №12. – С. 790-792.

17. Исмаилов С.И., Рашитов М.М., Юлдашева Ф.З. и др. Результаты эпидемиологических исследований распро-страненности иоддефицитных заболеваний в Республике Узбекистан // Вестн. врача. – 2014. – №2. – С. 29-33.

18. Каримов Х.Я. Развитие Службы крови в Республике Уз-бекистан // Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний кроветворной системы. Актуальные проблемы трансфузиологии: Сб. науч. тр. – Ташкент, 2006. – С. 148-149.

19. Карпова М.В. Характеристика функциональных нару-шений у доноров с временным отводом в связи со сниже-нием уровня гемоглобина: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 2012. – 24 с.

20. Колосова Н.Г., Баяндина Г.Н., Машукова Н.Г. и др. Об-мен железа в организме и пути коррекции его нарушений // Трудный пациент. – 2011. – №8-9. – С. 42-47.

21. Козинец Г.И. Донорство, российское видение // Но-вое в трансфузиологии. – Вып. 28. – М., 2001. – С. 5-18.

22. Лукин С.Г., Зайцева Г.А., Шарыгин С.Л. Социальный портрет донора в Кировский области // Пробл. гематол. – 2001. – №3. – С. 56.

23. Махмудова Д.С., Бакирханов К.Ф. Показатели сыворо-точного ферритина у доноров, длительно сдающих кровь // Журн. теорет. и клин. медицины. – 2004. – №4. – С. 65-67.

24. Махмудова Д.С., Бугланов А.А. Современные аспекты обмена железа у доноров крови // Вестн. Службы крови России. – 2005. – №4. – С. 22-25.

25. Махмудова Д.С., Бугланов. А.А., Касымов Ш.К. Маркеры статуса железа у безвозмездных доноров крови в Службе крови Узбекистана // Пробл. гематол. – 2006. – №1. – С. 47-48.

26. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Барашков Г.К., Зайцева Л.И. Клиническое значение дисбаланса микроэлементов // Микроэлементы в медицине. – 2005. – №1. – С. 48-52.

27. Наджимитдинова М.А. Микроэлементозы: Метод. ре-комендации. – Ташкент, 2006. – 12 с.

28.Новак В.Л., Гриза П.В. Актуальные вопросы донорства в Украине // Пробл. гематол. – 2001. – №3. – С. 59.

29. Петухов В.И., Быкова Е.Я., Бондарев Д.К. и др. Дефицит железа и селена и демографический кризис в России и Лат-вии // Гематол. и трансфузиол. – 2001. – Т. 46, №6. – С. 18-23.

30. Румянцев А.Г., Чернов В.М. Проблема использования внутривенных препаратов железа в клинической практи-ке // Гематол. и трансфузиол. – 2001. – Т. 46, №6. – С. 34-37.

31. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н. Настоящее и будущее Служ-бы крови России // Пробл. гематол. – 2005. – №3. – С. 51-58.

32. Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Григорян М.Ш. Современ-ное состояние донорства крови и её компонентов в Россий-ской Федерации // Трансфузиология. – 2012. – №3. – С. 4-13.

33. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Кочарян А.А. Железо-дефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное ле-чение // Гинекология. – 2006. – Т. 8, №5. – С. 1-7.

34. Убайдуллаева З.И. Риск развития дисбаланса в стату-се метаболических нутриентов у женщин – активных до-норов плазмы // Дневник Казанской мед. школы. – 2014. – №11. – С. 18-21.

35. Хорунженко Е.Е. Уровень здоровья населения как про-блема донорства // Пробл. гематол. – 2001. – №3. – С. 63.

36. Чернявский Д.Б., Луценко Е.В., Бабарыкин А.В. и др. Эффективность проведения донорской акции «Наш дар во имя жизни» среди студентов вузов г. Новосибирска // Про-бл. гематол. – 2005. – №3. – С. 58-59.

37. Чорняя С.М., Поспелова Т.И., Корастелева Н.В. Изуче-ние распространенности дефицита железа у доноров кро-ви // Пробл. гематол. – 2005. –№3. – С. 60.

38. Чорняя С.М., Поспелова Т.И. Проблема дефицита же-леза у доноров крови // Гематол. и трансфузиол. – 2006. – №1. – С. 87.

39. Шеффер Р.М., Гаше К., Хук Р., Краффт А. Железное письмо: Рекомендации по лечению железодефицитной ане-мии // Гематол. и трансфузиол. – 2004. – Т. 49, №4. – С. 40-48.

40. Dallman P.R. Iron deficiency: Diagnosis and treatment // West. J. Med. – 1981. – Vol. 134, №6. – P. 469-505.

ПРОБЛЕМА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ДОНОРСТВЕИсмаилова З.А., Убайдуллаева З.И.

Освещена проблема широко распространен-ного нутриентного дефицита у доноров крови: железодефицит, этиологические причины раз-вития дефицита железа на фоне донаций кро-ви, особенно регулярных, неконтролируемых, феррокинетические расчеты потерь железа у доноров крови; показана необходимость ферро-кинетического мониторинга статуса железа организма доноров, обозначены перспективы донорства в странах СНГ.

Ключевые слова: донорство, дефицит железа, феррокинетический мониторинг, перспективы.


Обзоры


УДК:616.36:616.441-072:616.379-07

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ В ХИРУРГИИ ОБЪЁМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИНазиров Ф.Г., Акбаров М.М., Сайдазимов Э.М., Нишанов М.Ш., Хакимов Ю.У., Сирожиддинов К.К.

ЖИГАРНИНГ ҲАЖМИЙ ҲОСИЛАЛРИ ХИРУРГИЯСИДА ЗАМАОНАВИЙ ТЕНДЕНЦИЯЛАР ВА ҚАРАШЛАР ЭВОЛЮЦИЯСИ Назиров Ф.Г., Акбаров М.М., Сайдазимов Э.М., Нишанов М.Ш., Хакимов Ю.У., Сирожиддинов К.К.

CURRENT TRENDS AND EVOLUTION OF VIEWS ON THE SURGERY OF THE VOLUMETRIC FORMATIONS OF THE LIVER Nazirov, F.G., Akbarov, M.M., Saydazimov, E.M., Nishanov, M.Sh., Khakimov, Yu.U., Sirozhiddinov, K.K.Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. акад. В. Вахидова

Резекцион операциялар натижаларини баҳолаш мақсадида кундалик қўлланиладиган текширувлар қа-торида МСКТ ангиография, контрастли кучайтиргич билан МРТ, ангиографик гепатография, ЖЭ ни баҳо-лаш учун титроқнинг критик частотасини аниқлаш каби замонавий текшириш усуллари қўлланилди. Ўтказилган таҳлил текшириш учун янги устувор йўналишларни аниқлашга имкон яратди, бунинг асосида амалий хирургияда диагностик алгоритмлар ишлаб чиқилди. Жигарда резекцион операцияларни бажариш-га кўрсатма ва қарши кўрсатмаларни белгилашда жигардаги ҳосиланинг тарқалганлиги, унинг магистрал қон-томирлар билан муносабати, органнинг зарарланмаган қисми ҳажми, жигар функциясининг бузилиш даражаси ҳақида аниқ тасаввурга эга бўлиш шарт. Буларнинг барчаси қуйидагиларни ўз ичига оладиган инструментал текшириш комплексини қўллашни назарда тутади: гепатобилиар соҳани ультратовушли текшириш, мультиспирал компьютер томографияси, контрастли кучайтириш билан магнит резонанс томография, жигарни радиоизотопли сканирлаш, жигарнинг специфик онкомаркерлари (α-фетопротеин) даражасини аниқлаш.

Калит сўзлар: ҳажмий ҳосилалар, жигар резекцияси, жигар етишмовчилиги,жишар шишларига оид аниқ белгилар.

To assess the results of resection interventions, along with the routine examination complex, modern methods are used, including MSCT angiography, MRI with contrast enhancement, angiographic hepatography, determination of the critical frequency of flicker to assess the severity of PE. In determining indications and contraindications for resection intervention on the liver, it is necessary to have an accurate idea of the prevalence of the structural formation of the liver, its relationship with the main vessels, the volume of the unaffected part of the organ, the degree of functional impairment of the liver. All this implies the use of a rational complex instrumental examination, including ultrasound examination of the hepatobiliary zone, multislice computed tomography, magnetic resonance imaging with contrast enhancement, radioisotope scanning of the liver, determination of the level of specific hepatic tumor markers (α-fetoprotein).

Key words: focal lesions, liver resection, liver failure, specific liver tumor markers.

Хирургическая гепатология – быстро развива-ющееся направление в медицине. Еще в 70-

80-е годы ХХ века оперативное лечение по поводу объёмных образований печени проводилось крайне редко из-за несовершенства методов диагностики и оперативной техники, а летальность приближалась к 50% [13,42,50].

Мировой опыт обширных резекций печени и приме-нение современных, почти бескровных технологий хи-рургических вмешательств на печени, миниинвазивных методов и развитие эндовидеохирургии снизили риск осложнений и летальных исходов до минимума [22,47]. Значительным толчком в развитии обширных резекций печени послужило внедрение новых диагностических ме-тодов: УЗИ, КТ, ангиографии, МРТ, что позволило выяв-лять очаговые поражения печени на ранних стадиях и в значительной степени расширило контингент больных

для оказания квалифицированного хирургического посо-бия [14,27].

В настоящее время обширные резекции печени (ОРП) остаются операцией выбора при злокачествен-ных опухолях печени. Несмотря на большой арсенал методов лечения, направленных на расширение воз-можностей, выполнить обширную резекцию (ар-териальная и портальная эмболизация сосудов пе-чени, эмболизация печеночных вен, различные режимы системной и региональной химиотерапии, двухэтапные вмешательства) существенного роста резектабельности первичного и метастатического рака печени не отмечается [6,8,9,11,12,16,19,21,32].

Становлению хирургии печени способствовало со-вершенствование анестезиологического пособия и интенсивной терапии, техники операций и особенно методов остановки кровотечения. Однако и сегодня ре-

Обзоры


зекция печени остается достаточно сложной и риско-ванной операцией, что подтверждается высоким уров-нем осложнений и летальности.

Анализ эволюции совершенствования техноло-гии ОРП базируется на разработке нескольких фун-даментальных вопросов. Это, прежде всего, глубо-кое изучение топографической анатомии печени, позволившее определить строение и соотношение артериальной, венозной и билиарной систем пече-ни [26,42,48].

Во-вторых, внедрение современных техниче-ских приемов и средств, обеспечивающих достаточ-но быстрое и менее травматичное разделение па-ренхимы печени [3,13,36,37,43,44,47-49].

В-третьих, применение различных гемостатиче-ских препаратов, способствующих уменьшению ча-стоты послеоперационных кровотечений из куль-ти печени и использование технологий временного выключения печени из кровообращения, позволяю-щих выполнять резекции предельно большого объ-ема [5,35,39,41,43].

В-четвёртых, успехи совершенствования ОРП в хирургической гепатологии напрямую зависят от развития анестезиологии и интенсивной терапии. Это касается всего спектра фармакологической за-щиты печени и применения современных анестети-ков, а также различных методик анестезиологиче-ского обеспечения временного выключения печени из кровообращения [38,39].

Оперативная техника анатомических резекций печени до настоящего времени во многих хирурги-ческих школах отличается различными вариантами выполнения вмешательств. Единство взглядов при выполнении ОРП: все оперативные вмешательства на печени должны основываться на хорошей анато-мической разработке и выполняться с учетом вну-триорганной архитектоники сосудисто-секретор-ных ножек удаляемой части органа [16,21,34].

В этой связи основным законом хирургической гепатологии остаётся принцип необходимости уче-та расположения венозного дренажа при выпол-нении резекции печени различного объема, а пло-скость разделения ткани печени должна проходить в 5 мм кнутри или кнаружи от соответствующей пе-ченочной вены [28,44,48].

Что касается классификации операций на пече-ни, то она основана на учете сегментарного строе-ния печени, а также характера выполнения опера-ций. При этом названия операций и обозначаемый ими объем в англоязычных странах и Европы име-ют свои отличия.

Неизменным остаётся принцип анатомических об-ширных резекций печени: удаление с учетом сегмен-тарного строения объемом более 50% (3-х сегментови более сегментов) паренхимы, а именно гемигепатэк-томия и расширенная гемигепатэктомия. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечёт за собой удаление 35%, правосторонней – 65%, а пра-во- или левосторонней расширенной гемигепатэкто-мии – Э до 70-80% объёма органа [36].

В 2000 году в Brisbane (Австралия) была при-нята единая терминология резекций печени. Использование единой анатомической классифика-ции резекций печени позволяет легко сравнивать ре-зультаты вмешательств в разных клиниках, говорить на одном языке, когда речь идет о варианте опера-ции на печени. Европейская классификация опе-раций на печени основана на сегментарной анато-мии по Куино, что соответствует рекомендациям Терминологического Комитета Международной ассо-циации гепатопанкреатобилиарных хирургов (IHРВА).

При отборе пациентов для выполнения ОРП ос-новной задачей является детальное обследование на наличие метастазов в другие органы, а также ис-ключение тяжёлой патологии сердечно-сосудистой системы и почечной недостаточности [34].

Расширенная резекция печени считается невы-полнимой при массивном поражении печени с вов-лечением обеих долей, поражением кавальных, пор-тальных ворот и нижней полой вены, внепеченочной диссеминации процесса, а также при тяжелом состоя-нии больного. Необходимым условием при проведе-нии предельно допустимой резекции печени являют-ся достаточный (не менее 20%) объем непораженной части печени с адекватным независимым кровотоком и желчеоттоком, отсутствие цирроза печени, удов-летворительное общее состояние больного [9,31,41].

В хирургии печени сегментарные резекции, ши-рокое внедрение которых отмечается с начала 80-х гг. прошлого столетия, первоначально оценивались как технически более сложные и менее предпочти-тельные при злокачественных опухолях операции по сравнению с обширными резекциями [13]. Тем не менее, в течение последних 20 лет отмечается неуклонный рост удельного веса сегментарных ре-зекций печени в общем объеме резекционных вме-шательств, в первую очередь за счет больных зло-качественными опухолями печени [26]. Основным преимуществом сегментарных резекций является их органосберегающий характер [21,22]. Поиск пу-тей повышения радикальности и уменьшения трав-матичности сегментарных резекций продолжается до настоящего времени [12,19,32,34].

До сих пор не утихают дискуссия о преимуще-ствах анатомических резекций печени перед ати-пичными при злокачественных опухолях, особенно метастатическом колоректальном раке (КРР) пече-ни [30-33,46-49].

Несмотря на расширение показаний к повтор-ным резекциям печени, не решена проблема опреде-ления показаний к этим операциям, продолжается изучение их ближайших и отдаленных результатов, прогностических факторов выживаемости [1,3,8,10].

В отдельной оценке нуждаются вопросы профилак-тики и лечения резидуального эхинококкоза печени, хирургические вмешательства при котором тесно свя-заны с проблемами повторных резекций печени [9,31].

Одной из основных составляющих безопасности резекций печени любого объема является профилак-тика интраоперационной кровопотери. В последние


Обзоры


годы кровопотеря при таких операциях значитель-но снизилась, но все же остается существенной и, по данным большинства авторов, превышает 2 л [2,13]. При существующем многообразии факторов, влияю-щих на кровопотерю, крайне затруднен поиск наи-более действенных способов ее снижения или соче-тания этих способов.

Оптимальным способом сосудистой изоляции при стандартных обширных резекциях печени (в случаях очаговых образований небольших разме-ров, позволяющих свободно манипулировать в глис-соновых и кавальных воротах печени) является полная изоляция удаляемой половины печени: пе-ревязка портальной ножки и печёночной вены до этапа разделения паренхимы печени. Объём крово-потери при этом варианте операции, как правило, минимальный и не превышает 1000 мл [8].

Наиболее сложные ситуации возникают при опу-холях печени больших размеров центральной или задней локализации, прорастающих магистральные печёночные вены, когда существует высокий риск повреждения печёночных вен или нижней полой вены, массивного кровотечения и воздушной эмбо-лии. Объём кровопотери в таких ситуациях может превысить 5000 мл. В подобных случаях для профи-лактики развития угрожающих жизни геморрагий используют методику полного выключения печени из кровообращения, которая заключается в пережа-тии гепатодуоденальной связки, а также нижней по-лой вены в под- и надпечёночных отделах [23].

При больших опухолях печени, прорастающих диа-фрагму или нижнюю полую вену, достичь полной сосу-дистой изоляции органа трудно, а порой невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнять обширную резекцию печени в условиях искусственного кровоо-бращения, глубокой гипотермии и полной остановки перфузии. Данный метод позволяет выполнять резек-ции печени в бескровном поле у ряда больных, кото-рые ранее считались неоперабельными [9].

С использованием современных технологий и накоплением мирового опыта в последние годы уда-лось значительно снизить объём кровопотери при выполнении неосложнённых обширных резекций печени. В этих случаях потеря крови не превышает 1000-1500 мл. Однако при некоторых ситуациях во-просы профилактики массивной кровопотери окон-чательно не решены. Это относится к локализации патологического очага в портальных и особенно ка-вальных воротах печени, новообразованиям печени гигантских размеров, а также к пациентам с цирро-зом печени при наличии портальной гипертензии и дефицита факторов свертывания крови [12].

При гиперваскулярных опухолях гигантских раз-меров (особенно гемангиомах) показано проведение в предоперационном периоде рентгеноэндоваскуляр-ной окклюзии артерий, питающих опухоль, с целью уменьшения её размеров, кровенаполнения и разви-тия гиперкоагуляционной реакции системы гемоста-за. Следует использовать максимально удобный до-ступ (вплоть до торакоабдоминального) и широкую

мобилизацию печени. Целесообразно применение методики полного выключения печени из кровообра-щения. Абсолютно необходимо использование аппара-тов возврата крови типа Cell Saver. Выделение и лиги-рование печёночной вены и коротких печёночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхи-матозно, а в процессе разделения паренхимы [16].

При циррозе печени с целью профилактики опе-рационной кровопотери показано проведение до-операционной коррекции системы гемостаза, ане-стезии с пониженными цифрами центрального венозного давления, использование Cell Saver, пре-цизионной техники разделения паренхимы [23,33]. У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение обширных резекций печени возможно при уровне билирубина не выше 150 мкмоль/л [23].

При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке с целью её лигирования показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены [8].

Эффективность методов сосудистой изоляции оценивается противоречиво, равно как и безопас-ность самих методов сосудистой изоляции [14,15,18].

Повышение безопасности ОРП во многом опре-деляется корректным предоперационным планиро-ванием объема и технических аспектов предстоящей резекции. Точное представление об индивидуаль-ных особенностях сосудистой анатомии печени по-зволяют получить современные компьютерные то-мографы. Однако в последние годы большинство публикаций посвящено изучению особенностей со-судистой анатомии с точки зрения ее применения к задачам трансплантации печени [19,39,42].

Среди стратегий, направленных на повышение операбельности образований печени, выделяют: 1) этапную химиотерапию; 2) эмболизацию воротной вены, так как 70-80%массы ткани печени регенери-рует в первые 4 недели; 3) этапные резекции.

Среди основных причин, сдерживающих ши-рокое внедрение резекций печени в клиническую практику, остаются трудности гемо- и холестаза. Значительным шагом в развитии хирургической ге-патологии явилось внедрение для рассечения тка-ней печени специальных скальпелей [4,28,46], крио-воздействия [1,24,33], плазменных установок [4,22], ультразвуковых аспираторов [6,32].

К современным кровосберегающим технологи-ям относится превентивное наложение турнике-тов в над- и подпечёночные отделы нижней полой вены, использование клип-аппликаторов (многора-зовые, одноразовые) и аппаратов SEQUESTRA-1000, Brat 2 и аппаратов кровосбережения (Cell-Sever), применение гемостатических субстанций: тахо-комб, серджицел, спонгостан, и др. Однако не все эти методы обеспечивают надёжный гемо- и желче-стаз. Обсуждаются вопросы, посвящённые успешно-му использованию высокоинтенсивных лазеров при некоторых операциях на печени. Отношение к ним со

Обзоры


стороны хирургической общественности весьма сдер-жанное, что отчасти связано с недостаточным числом клинических исследований.

С целью снижения риска массивной кровопотери ши-роко используется сосудистая реконструкция при ОРП, выполняемых как по поводу опухолей печени и опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны, так и при транс-плантации печени. Резекция печени с сосудистой пласти-кой обеспечивает необходимую радикальность хирурги-ческого вмешательства, лучшую выживаемость и более благоприятное течение послеоперационного периода в сравнении с различными видами резекций печени, вы-полняемых без сосудистой пластики [40,48]. Одним из ярких примеров подобного вмешательства может слу-жить артериолизация портальной вены при левосторон-ней трисегментэктомии, выполненной по поводу про-токовой холангиокарциномы, требующей обширного хирургического вмешательства для достижения необхо-димой радикальности операции (RО). P. Neuhaus (1999) неопровержимо доказали, что резекция RО дает боль-шую выживаемость.

Преимуществом внутрипаренхимной диссекции при ОРП является то, что с ее помощью может быть выполнена любая типичная и атипичная резекция печени, при этом жертвовать здоровыми печеноч-ными тканями не приходится. Это очень быстрая и менее шокогенная операция, чем классическая ана-томическая резекция. При ее проведении крови тре-буется не больше, чем при любой обширной опера-ции в брюшной полости.

Анализ риска ишемии при выполнении ОРП вы-явил, что ворота печени в течение 10 минут могут быть пережаты безо всякой опасности осложнений [13,21]. В 1964 году Lortat – Jacob были предприня-ты попытки охладить печень с помощью местного применения солевого раствора температурой 0°С с целью пережатия ворот для быстрого обеспечения гипотермической защиты и исключения кровообра-щения примерно на 30 минут, однако этот метод сло-жен и признан излишним, поэтому в настоящее вре-мя гипотермию в хирургии печени не применяют.

Литература1. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. Селектив-

ная сосудистая изоляция печени при сегментарных резек-циях: безопасность, влияние на объем кровопотери // Ан-налы хир. гепатол. – 2010. – Т. 15, №2. – С. 24-30.

2. Готье C.B., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени. – М.: Мединформ. агентство, 2008. – С. 86-87.

3. Ефанов М.Г. Сегментарные резекции при очаговых образованиях печени: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2010. – 21 с.

4. Кочиева М.П., Багмет Н.Н., Абдуллаев А.Г., Скипенко О.Г. Хирургический взгляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. – 2010. – Т. 20, №1. – С. 30-37.

5. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахаров М.А. и др. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени // Анналы хир. гепатол. – 2002. – Т. 7, №1. – С. 18-22.

6. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Махмудов У.М. Комплексный подход к хирургическому лечению эхинококкоза печени и органов брюшной полости: Материалы научно-практиче-ской конференции. – Ташкент, 2004. – С. 50.

7. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. и др. Ре-зекция печени: современные технологии при опухолевом поражении // Анналы хир. гепатол. – 2010. – Т. 15, №2. – С. 9-17.

8. Полищук Л.О., Козьмин Л.Д., Строяковский Д.Л. и др. Непосредственные результаты резекций печени после неоадъювантной химиотерапии колоректального рака (сравнительный анализ) // Хирургия. – 2010. – №1. – С. 30-40.

9. Скипенко О.Г, Шатверян Г.А., Багмет Н.Н. и др. Хирур-гическая гепатология в РНЦХ: от истоков в развитии… // Хирургия. – 2013. – №2. – С. 8-16.

10. Федоров А.В. Робот-ассистированные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. – 2010. – №1. – С. 16-21.

11. Чардаров Н.К., Ганиев Ф.А., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Гемангиомы печени: взгляд хирурга // Анналы хир. гепа-тол. – 2012. – №1. – С. 86-93.

12. Agrawal S., Agarwal S., Arnason T. et al. Management of Hepatocellular Adenoma: Recent Advances // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2014. – Vol. 5.

13. Aleksandrova K. et al. Inflammatory and metabolic biomarkers and risk of liver and bilary tract cancer // Hepatology. – 2014. – Vol. 17.

14. Ali A.H., Carey E.J., Lindor K.D. Diagnosis and management of primary biliary cirrhosis // Exp. Rev. Clin. Immunol. – 2014. – Vol. 10. – P. 1-12.

15. Aloia T.A., Fahy B.N., Fischer C.P. et al. Predicting poor outcome following hepatectomy: analysis of 2313 hepatectomies in the NSQIP database // HPB (Oxf.). – 2009. – Vol. 11. – P. 510-515.

16. Azoulay D., Maggi U., Lim C. et al. Liver resection using total vascular exclusion of the liver preserving the caval flow, in situ hypothermic portal perfusion and temporary porta-caval shunt: a new technique for central tumors // Hepatobiliary Surg. Nutr. – 2014. – Vol. 3, №3. – P. 149-153.

17. Bismuth H., Houssin D., Castaing D. Major and Minor Segmentectomies "Réglées" in Liver Surgery // Wld J. Surg. – 1982. – Vol. 6. – P. 10-24.

18. Dannenberg S., Eder F.. 130 Years of bile duct surgery - a short historical review of the pioneering contributions to surgery of the gallbladder and bile duct by Professors Carl Langenbuch and Hans Kehr // Zentralbl. Chir. – 2012. – Bd. 137, №1. – S. 16-19.

19. de Martel C., Ferlay J., Franceschi S. et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis // Lancet Oncol. – 2012. – Vol. 13. – P. 607-615.

20. Dhingra S., Fiel M.I. Update on the new classification of hepatic adenomas: clinical, molecular, and pathologic characteristics // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2014. – Vol. 138, №8. – P. 1090-1097.

21. Di Fabio F., Samim M., Di Gioia P. et al. Laparoscopic major hepatectomies: clinical outcomes and classification // Wld J. Surg. – 2014. – Vol. 38, №12. – P. 3169-3174.

22. Dopazo C., Bilbao I., Sapisochin G. et al. Are repeat liver resections a safe and effective treatment for recurrent colorectal liver metastases? // HPB (Oxf.). – 2009. – Vol. 11 (Suppl. 2). – P. 102.

23. Drognitz O., Holzner P., Glatz T. et al. The surgical technique of laparoscopic right hemihepatectomy. Technical aspects and results // Chirurg. – 2014. – Vol. 85, №2. – P. 139-146.

24. Farges O., Vibert E., Cosse C. et al. "Surgeons' intuition" versus "prognostic models": predicting the risk of liver resections // Ann. Surg. – 2014. – Vol. 260, №5. – P. 923-930.

25. Fedirko V. et al. Consumption of fish and meats and risk of hepatocellular carcinoma: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) // Ann. Oncol. – 2013. – Vol. 24, №8. – P. 2166-2173.


Обзоры


26. Hoffmann K., Müller-Bütow V., Franz C. et al. Factors predictive of survival after stapler hepatectomy of hepatocellular carcinoma: a multivariate, single-center analysis // Anticancer Res. – 2014. – Vol. 34, №2. – P. 767-776.

27. Hwang S., Lee S.G., Ko G.Y. Sequential preoperative ipsilateral hepatic vein embolization after portal vein embolization to induce further liver regeneration in patients with hepatobiliary malignancy // Ann. Surg. – 2009. – Vol. 249, №4. – P. 608-616.

28. Iimuro Y., Kondo Y., Suzumura K. et al. Regional hepatic regeneration after liver resection correlates well with preceding changes in the regional portal circulation in humans // Dig. Dis. Sci. – 2013. – Vol. 58, №10. – P. 3001-3009.

29. Ishii M., Mizuguchi T., Harada K. et al. Comprehensive review of post-liver resection surgical complications and a new universal classification and grading system // Wld J. Hepatol. – 2014. – Vol. 27, №6 (10). – P. 745-751.

30. Jia C.K., Weng J., Chen Y.K., Fu Y. Anatomic resection of liver segments 6-8 for hepatocellular carcinoma // Wld J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 20 (15). – P. 4433-4439.

31. Kang C.M., Choi G.H., Kim D.H. et al. Revisiting the role of nonanatomic resection of small (<or = 4 cm) and single hepatocellular carcinoma in patients with well-preserved liver function // J. Surg. Res. – 2010. – Vol. 160. – P. 81-89.

32. Kauffmann R., Fong Y. Post-hepatectomy liver failure // Hepatobiliary Surg. Nutr. – 2014. – Vol. 3, №5. – P. 238-246.

33. Khan A.S., Fowler K.J., Chapman W.C. Current surgical treatment strategies for hepatocellular carcinoma in North America // Wld J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 20 (41). – P. 15007-15017.

34. Kupcsulik P. Laparoscopic liver surgery // Magy Seb. – 2014. – Vol. 67, №4. – P. 243-251.

35. Lee J.M., Park J.W., Choi B.I. 2014 KLCSG-NCC Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma: HCC Diagnostic Algorithm // Dig. Dis. – 2014. – Vol. 32, №6. – P. 764-777.

36. Lubezky N., Oyfe I., Contreras A.G. et al. Segment 4 and the left lateral segment regeneration pattern after resection of the middle hepatic vein in a living donor right hepatectomy // HPB (Oxf.). – 2014. – Vol. 11.

37. Lukanova A. et al. Prediagnostic plasma testosterone, sex hormone-binding globulin, IGF-I and hepatocellular carcinoma: etiological factors or risk markers? // Int. J. Cancer. – 2014. – Vol. 134, №1. – P. 164-173.

38. Mangan T.L., Benedetti K.A., Starzl T.E. Fifty years later // Clin. Transpl. – 2013. – Vol. 317. – Р. 105-109.

39. Mirnezami R. et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatic resection: systematic review and meta-аnalysis // HPB (Oxf.). – 2011. – Vol. 13, №5. – P. 295-308.

40. Nathan H., Weiss M.J., Soff G.A. et al. Pharmacologic prophylaxis, postoperative INR, and risk of venous thromboembolism after hepatectomy // J. Gastrointest. Surg. – 2014. – Vol. 18, №2. – P. 295-302.

41. Neumann U.P. Seehofer D., Neuhaus P. The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma // Dtsch Arztebl. Int. – 2010. – Bd. 107, №19. – S. 335-342.

42. Ortmann E., Besser M.W., Klein A.A. Antifibrinolytic agents in current anaesthetic practice // Brit. J. Anaesth. – 2013. – Vol. 111, №4. – P. 549-563.

43. Pagano D., Spada M., Parikh V. et al. Liver regeneration after liver resection: clinical aspects and correlation with

infective complications // Wld J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 20 (22). – P. 6953-6960.

44. Palavecino М., Chun Y.S., Madoff D.C. Major hepatic resection for hepatocellular carcinoma with or without portal vein embolization: Perioperative outcome and survival // Surgery. – 2009. – Vol. 145, №4. – P. 399-405.

45. Patkowski W., Stankiewicz R., Grąt M. et al. Poor outcomes after liver transplantation in patients with incidental cholangiocarcinoma irrespective of tumor localization // Transplant. Proc. – 2014. – Vol. 46, №8. – P. 2774-2776.

46. Quattlebaum J.K. Massive resection of the liver // Ann. Surg. – 1953. – Vol. 137, №6. – P. 787-796.

47. Quattlebaum J.K., Quattlebaum J.K. Technique of hepatic resection // Surgery. – 1965. – Vol. 58, №6. – P. 1075-1080.

48. Ravaioli M., Ercolani G., Neri F. et al. Liver transplantation for hepatic tumors: a systematic review // Wld J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 20 (18). – P. 5345-5352.

49. Shiganova A.M., Vyzhigina M.A., Buniatian K.A. et al. The role of immune monitoring in major liver resections from the position of the operative trauma and anaesthesia protection level // Anest. Reanimatol. – 2013. – Vol. 2. – P. 30-34.

50. Spolverato G., Ejaz A., Hyder O. et al. Failure to rescue as a source of variation in hospital mortality after hepatic surgery // Brit. J. Surg. – 2014. – Vol. 101, №7. – P. 836-846.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ХИРУРГИЮ ОБЪЁМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Назиров Ф.Г., Акбаров М.М., Сайдазимов Э.М., Нишанов М.Ш., Хакимов Ю.У., Сирожиддинов К.К.

Для оценки результатов резекционных вмеша-тельств, наряду с рутинным комплексом обследо-вания, применяются современные методы, вклю-чающие МСКТ ангиографию, МРТ с контрастным усилением, ангиографическую гепатографию, определение критической частоты мерцания для оценки тяжести ПЭ. При определении показаний и противопоказаний к резекционным вмешатель-ством на печени необходимо иметь точное пред-ставление о распространенности структурного образования печени, его взаимоотношении с ма-гистральными сосудами, объеме непораженной части органа, степени функциональных наруше-ний печени. Все это подразумевает использование рационального комплекса инструментального обследования, включающего ультразвуковое ис-следование гепатобилиарной зоны, мультиспи-ральную компьютерную томографию, магнит-но-резонансную томографию с контрастным усилением, радиоизотопное сканирование печени, определение уровня специфических печёночных он-комаркеров (α-фетопротеина).

Ключевые слова: очаговые образования, ре-зекция печени, печеночная недостаточность, специфические печёночные онкомаркеры.

Обзоры


УДК: 616.5-003.92:611-018:616-074-089

РУБЦЫ: МОРФОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕСадыков Р.Р., Бабажонов А.Б., Палымбетова Д.Н.

ЧАНДИҚЛАР: МОРФОГЕНЕЗЛИ, КЛАССИФИКАЦИЯСИ, ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАНИШИСадыков Р.Р., Бабажонов А.Б., Палымбетова Д.Н.

SCARS: MORPHOGENESIS, CLASSIFICATION, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SCARSSadykov R.R., Babajonov A.B., Palymbetova D.N.Ташкентская медицинская академия

Чандиқли тери патологияларининг юқори частотада учраши, чандиқларни самарадор даволаш ва про-филактика усулларининг йўқлиги, чандиқли беморларнинг ҳаёт сифатига бўлган талабнинг ошиши ушбу муаммони долзарб ҳолга келтиради. Бундан ташқари, патологик чандиқланишнинг морфогенезига бўлган қизиқиш ортиб бораётганлигига қарамасдан, бир қатор муаллифлар қарашларидаги мулохазалар мавжуд-лиги, бу масалани янада чуқурроқ ўрганишни талаб қилади. Турли хил этиологияли чандиқларнинг даволаш усуллари, қўллаш тажрибаси умумлаштирилиб, комбинирланган даволаш ва асосий даволаш усуллари сама-радорлигини назорат қилишга урғу берилган.

Калит сўзлар: чандиқ тўқимаси, морфогенез, ташхис, жарроҳлик ва консерватив даво.

High frequency of scar skin pathology, the lack of schemes for highly effective treatment and prevention of scarring, increased demands on the quality of life of patients with scars make this problem urgent. Moreover, despite the increased interest of researchers in the problem of the morphogenesis of pathological scars it is necessary further study of it. Summarized the experience of using different methods of scars treatment with different etiologies and emphasized on combined treatment.

Key words: Scar tissue, scar, morphogenesis, diagnostics, surgical and conservative treatment.

Рубец – соединительнотканная структура, воз-никшая в месте повреждения кожи различны-

ми травмирующими факторами и направленная на поддержание гомеостаза организма. Согласно совре-менным представлениям, рубец относится к группе вторичных элементов и является результатом ново-образования соединительной ткани на месте повре-жденной кожи и более глубоких тканей [2,3,19].

В настоящее время известно более 15 вариантов классификаций рубцов кожи в зависимости от ха-рактера рубцовой ткани, протяженности рубца, эти-ологии его появления, толщины, степени зрелости, связи с подлежащими тканями, часть из которых по-вторяют друг друга [1,7].

В 1996 году в Вене на международной конферен-ции по рубцам кожи было принято решение: все рубцы кожи делить на физиологические и нефизиологические (патологические), а патологические, в свою очередь, – на гипертрофические и келоидные. Однако есть рубцы, образующиеся вследствие адекватных патофизиологи-ческих реакций (гипотрофические, нормотрофические, атрофические); рубцы, в возникновении которых при-нимают участие дополнительные патофизиологиче-ские факторы общего и местного значения [7].

В.В. Юденич, В.М. Гришкевич и А.Е. Белоусов предложили выделять рубцы атрофические, гипер-трофические и келоидные. А.Е. Резникова делит их на атрофические, нормотрофические, гипертрофи-ческие и келоидные [1,12]. А.Б. Шехтер, А.Е. Гуллер в 2008 году разработали клинико-морфологическую классификацию, которая разграничивает такие по-нятия, как «клинический тип рубца» (атрофический,

нормотрофический, гипертрофический) и «вид руб-цовой ткани» [3,12].

Согласно классификации, клинический тип рубца неоднозначно соотносится с его гистологи-ческой структурой, но зависит от состава и функ-ционального состояния тканей, образующих его субэпидермальную часть, то есть количественно-го соотношения фиброзно-измененной дермы и ги-пертрофической рубцовой ткани. После заживления (эпителизации) ран процесс эволюции рубца про-должается длительное время, и клинический тип рубца закономерно изменяется в связи с перестрой-кой тканевой композиции по мере увеличения сро-ка его существования. Авторы считают, что в норме по мере созревания рубца количество тканей-ком-понентов, присутствующих в его составе, уменьша-ется, а рубец изменяется от гипертрофического к нормотрофическому. Этот процесс преобразования продолжается в течение 4-5 лет после травмы.

Исходя от этого, классификация создает основу для патогенетически обоснованного выбора методов профи-лактики и лечения (консервативного или хирургическо-го), а также прогнозирования рецидивов рубцов [3].

Механизмы образования рубцов. Образование рубцовой ткани является финальной фазой ранево-го процесса. К образованию патологических рубцов приводит изменение нормального течения процесса заживления раны [1,7,14].

В настоящее время выделяют три стадии форми-рования рубца [7,9]:

фибробластическую (до 30 дней), которая ха-рактеризуется эпителизацией раневого дефекта,

Обзоры


A B

обилием сосудов и пролиферацией юных фибробла-стов, образованием большого количества аморфно-го вещества и продукцией ретикулярных волокон;

волокнистую (30-40 дней), характеризующуюся скоплением зрелых фибробластов, синтезирующих коллагеновые волокна;

гиалиновую, которая характеризуется гиалино-зом коллагеновых волокон рубцовой ткани, умень-шением количества фибробластов и сосудов.

Согласно результатам патоморфологических ис-следований, в первые месяцы после травмы, когда син-тез коллагена в ретикулярном слое рубца происходит оптимально, общая площадь поперечного сечения со-судов папиллярного слоя рубцовой ткани значительно выше, чем в интактной коже за счет увеличения про-света сосудов (рис. 1), несмотря на уменьшение общего количества сосудов в рубцовой ткани [7,11,14].

Рис. 1. Рубец: увеличенные сосуды различных диаметров в слое соединительной ткани через 4 ме-сяца после эпителизации (а). Интактная кожа. Сосуды с нормальным диаметром в слое соедини-тельной ткани (б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200.

Значительное увеличение просвета сосудов со-провождается увеличением их проницаемости, про-питкой тканей белками плазмы и адсорбцией их не-изменными волокнистыми структурами вместе с последующим осаждением. Этот механизм иниции-рует образование узлов в волокнистой соединитель-ной ткани (рис. 2): пучки волокон коллагена теряют фибрилляцию и сливаются в однородную плотную хрящевую массу, клеточные элементы сжимаются и подвергаются атрофии [7].

Рис. 2. Узел в рубцовой ткани (через 1 год по-сле эпителизации раны): гиалинизированная аваскулярная зона, окруженная пучками колла-геновых волокон. Диффузное коричневое окраши-вание коллагеновых волокон вокруг узла. Ув. ×200.

Иногда признаки нарушений кровообращения выявляются через 4-5 недель после эпителизации, что указывает на интенсивную стимуляцию фибро-

бластов и активный синтез коллагена. Раннее по-явление сосудистых расстройств в рубцовой ткани является неблагоприятным прогностическим при-знаком, поскольку эти расстройства вызывают об-разование узловых структур и повышают устой-чивость рубца к терапии коллагеназой, поскольку узлы не содержат коллагеновых структур.

Появление цианоза и отека в первые 3-6 месяцев после эпителизации указывает на нарушение веноз-ного оттока и развитие гипертрофического рубца [8].

Начиная с 5-6-го месяца после эпителизации обычно отмечаются мозаичные участки расширен-ных сосудов и сосудов, сжатых пучками коллагено-вых волокон (рис. 3, 4).

Рис. 3. Рубцы через 5 мес. после эпителизации: выраженное расширение сосудов соединитель-ной ткани слоя рубца. Окраска гематоксилином и эозином.


Обзоры


Клинически на этом этапе наблюдается умень-шение отека, повышенная шершавость рельефа рубцов и пестрый цвет вследсвие того, что бледные области чередуются с ярко-розовыми. Считается, что растущий объем коллагеновых волокон сжима-ет артериолы, что приводит к трофическим нару-шениям в виде гиперкератоза и трещин кожи.

Рис. 4. Рубец на стадии реструктуризации сосу-дов (фаза артериальных нарушений): уменьшение просвета кожных сосудов за счет сжатия пучка-ми коллагеновых волокон. Окраска гематоксили-ном и эозином. Ув. ×200.

В период от 12 месяцев до 2-3-х лет после трав-мы количество кровеносных сосудов, сжатых руб-цовой тканью, увеличивается. Обычно сосуды не содержат сформированных элементов (рис. 5).

Рис. 5. Рубец: щелевидные сосуды дермы, сжа-тые компактно расположенными волокнами

соединительной ткани. Через 12 мес. после эпи-телизации раны. Окраска гематоксилином и эо-зином. Ув. ×200.

Дальше цвет рубца станет как у неповрежден-ной кожи; однако его поверхность остается нерав-номерной, с повышенной плотностью. Симптомы, такие как зуд и жжение, облегчаются.

Однако кровообращение в рубце необратимо уменьшается из-за облитерации сосудов, сжатых кол-лагеном. Когда рубец локализуется в функционально активной зоне, повышенная потребность в кислоро-де и гипоксии часто приводит к появлению призна-ков, свидетельствующих о местной декомпенсации кровообращения. Функциональная нагрузка акти-вирует приток артерий, в том числе и к покровным тканям, вызывая переполнение венул и провоци-руя нарушение венозного оттока, которые приводят к образованию пузырьков и эрозий с характерными особенностями медленной эпителизации и частыми рецидивами (рис. 6). Со временем эрозия может пре-вратиться в рецидивирующую трофическую язву [7].

Рис. 6. Гистологический образец: эпителизи-рованная эпидермальная эрозия гипертрофи-ческого рубца: воспалительный рост эпителия, выраженная диффузная лимфоцитарная ин-фильтрация папиллярного слоя. Окраска гема-токсилином и эозином. Ув. ×200.

Нарушение целостности эпидермиса вызывает дополнительную активацию воспалительных кле-ток, которые оказывают стимулирующее действие на фибробласты через фиброгенные цитокины, при-водя к обострению фиброзных изменений (рис. 7).

Этот самоподдерживающий процесс может вы-звать длительную задержку (в течение многих лет) перехода рубца на следующий этап и приве-дет к быстрому развитию тяжелых контрактур. Анализ клинического и гистологического рисун-ка указывает на значительное ухудшение состоя-ния кровообращения в рубцовой ткани из-за сжа-тия сосудистой сети дермы [7,8].

Обзоры


Рис. 7. Гистологический образец: нарушение целостности эпидермиса и папиллярного слоя рубца. Выраженная диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эози-ном. Ув. ×200.

Исходя из вышеперечисленных фактов, многие авторы склонны считать, что развитие рубцовой ткани продолжается в среднем 1-3 года после эпите-лизации ран, несмотря на результаты исследований, проведенных в последние 30 лет, которые показыва-ют, что строение рубца даже через несколько лет по-сле заживления ран претерпевает изменения [4,6].

Методы диагностика рубцов. С проблемой диф-ференциальной диагностики рубцов нередко стал-кивается любой практикующий хирург, хотя осо-бенно остро эта проблема стоит, конечно же, в пластической хирургии [11,12].

Методы диагностики рубцового процесса можно разделить на следующие группы: гистологические (инвазивные) и ультразвуковые (неинвазивные).

Наиболее информативными методами, позволя-ющими получить более ценную и полную диагно-стическую информацию о рубцовом процессе, яв-ляется изучение биоптатов рубцово-измененных тканей с использованием гистологических и биохи-мических методик [3,12,23]. На сегодняшний день морфологический метод диагностики – это един-ственный объективный метод дифференциальной диагностики рубцов, позволяющий дифференциро-вать типы рубцов с высокой точностью [1]. Кроме того, морфометрическое исследование предостав-ляет информацию о площади поперечного сечения сосудов, а также количестве сосудов и клеток.

Гистологическое исследование рубца возможно при необходимости верификации диагноза, так как метод показывает различия состояний дермальной сосудистой сети рубцов на разных стадиях развития и по сравнению с интактной кожей [1,12].

Несмотря на существенные патогенетические и морфологические различия, клинически обе разновид-ности рубцов нередко сходны, что и приводит к боль-шому количеству диагностических ошибок [1,2,20].

Эхографическая картина келоидных рубцов име-ет ряд важных отличий: отсутствие чёткой границы

между рубцом и подлежащими тканями, что свиде-тельствует об инвазивном характере роста келоида; снижение общей эхогенности в области келоидного рубца с наличием бесструктурных участков, а также наличие единичных артериальных сосудов, прони-кающих в рубцовую ткань.

Показаниями к ультразвуковому исследованию при лечении рубцовых деформаций являются диф-ференциальная диагностика типа рубцов (гипертро-фические или келоидные); неясная клиническая кар-тина глубины поражения и сохранности подлежащих анатомических структур [1,12].

На сегодняшний день в медицинской практике для оценки кровоснабжения рубцовых тканей наи-более часто применяются другие методы неизва-зивной диагностики, такие как лазерная доппле-ровская флоуметрия (ЛДФ) и полярография [10,20]. Ограничением методов ЛДФ и полярографии явля-ется локальность измерений – только в зоне поста-новки датчика [1,15,21].

За рубежом для оценки состояния послеожоговых рубцов и поиска оптимальных сосудов-перфорантов перед выкраиванием свободных лоскутов широко применяется тепловизионный метод [1,17,20].

Методы лечения рубцов. Лечение рубцов и дефор-маций, вызванных ими, остаётся одной из наиболее сложных проблем пластической и реконструктивной хирургии [15,20].

Для устранения рубцовой деформации необхо-димо дифференцированное применение хирургиче-ского и комплексного консервативного и физиотера-певтического лечения [18]. По мнению ряда авторов, хирургический метод должен сочетаться с одним, а возможно, и с двумя методами терапевтического ле-чения [14,16]. При монотерапии частота рецидивов достигает по разным источникам от 45 до 100% слу-чаев [2,7,20]. Образующиеся при этом келоиды неред-ко превышают размеры рубцов до операции [13,21].

Хирургические методы лечения. Хирургическое иссечение келоидных и гипертрофических рубцов яв-ляется одним из распространённых и старейших мето-дов лечения, который широко освещён в литературе. Выбор хирургического метода зависит от характера рубца, его внешнего вида, локализации, глубины, пло-щади и от вызываемых им функциональных рас-стройств и косметических недостатков [13].

В литературе часто описываются следующие хи-рургические методы лечения рубцов.

Простое иссечение рубцов (с последующим сши-ванием краев раны) направлено на формирование более тонкого рубца. Оно показано при относитель-но небольшой ширине рубца и хорошей подвижно-сти краев раны [13,21]. После удаления рубцовой ткани края раны мобилизовывают и соединяют од-ним из способов:

- полосками пластыря; - удаляемыми непрерывными интра- или эпи-

дермальными швами; - неудаляемыми рассасывающимися субдер-

мальными швами с дополнительным наложением впоследствии удаляемого шва (или без него);


Обзоры


- многослойными швами – при значительной глубине раны.

Пластика местными тканями (пластика тра-пециевидными или встречными треугольными ло-скутами). Основным принципом такой хирургиче-ской коррекции являлось изменение направления рубца. Эти методы применялись при ограниченных рубцовых тяжах [7,11,12].

Экспандерная дермотензия. Методом, позволяю-щим получить материал, идентичный утраченному по цвету, структуре, эластичности, волосяному покрову, является дермотензия – имплантация под близлежа-щие неповрежденные участки кожи экспандеров, дози-рованное растяжение кожи и пластика раны, образовав-шейся после иссечения рубца [11].

Важные моменты в ведении пациентов – пра-вильные адекватные индивидуальные предопера-ционные и послеоперационные периоды для созда-ния оптимальных условий репарации тканей. После иссечения рубцово-деформированных тканей необ-ходима длительная противорецидивная терапия.

Хирургические методы можно использовать при обширных рубцовых поражениях, вызывающих функ-циональные нарушения, а также при невозможности или неэффективности лечения консервативными ме-роприятиями [12,13].

Гормонотерапия. Широкое распространение получила гормональная терапия келоидных и ги-пертрофических рубцов, а именно назначение кор-тикотропина и стероидов коркового слоя надпочеч-ников. В основе их действия лежит ингибирование синтеза медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов, что приводит к снижению уровня глюкозаминогликанов и коллагена в ране [14,21]. К препаратам данной группы относятся:

- гидрокортизон, применяется в виде инъекций и местно [12];

- триамцинолона ацетат, применяется инъекци-онно в зону повреждения с интервалом 4-6 нед.

- бетаметазона дипропионат, применяется в виде топических форм. Особенностью действия это-го препарата является уменьшение рельефа рубцо-вой ткани за счет изменения кинетики фибробла-стов и резорбции соединительной ткани [14].

При применении кортикостероидных препаратов возможно развитие таких осложнений, как атрофия кожи, телеангиоэктазии и нарушение пигментации.

С.Б. Коновальская (2003) рекомендовала внутри-очаговое введение препарата кеналог в раннем по-слеоперационном периоде. Курс лечения состоит из 7 инъекций с интервалом 2-4 недели, дозы определя-лись индивидуально – 1 мг/см2 (рубец) кеналога [12].

Гормонотерапия используется в трех направле-ниях [7]:

- монотерапия (для радикального лечения кело-идных рубцов);

- в сочетании с другими методами (хирургиче-ской операцией, силиконовыми покрытиями и т. д.);

- для симптоматического лечения. Ферментные препараты. К ферментным препа-

ратам, применяемым для лечения пациентов с па-

тологическими рубцами, относятся коллагеназы и гиалуронидазы, гидролизирующие коллаген и гли-козаминогликаны в рубцовой ткани с дальнейшим восстановлением нормального состава и структуры внеклеточного матрикса [7,14].

Специфическим субстратом гиалуронидазы явля-ются гликозаминогликаны – «цементирующее» веще-ство соединительной ткани. В результате гидролиза уменьшается вязкость гликозаминогликанов, способ-ность связывать воду и ионы металлов. Как следствие, увеличивается проницаемость тканей, улучшается их трофика, уменьшаются отеки, повышается эластич-ность рубцово-измененных участков.

Терапия давлением. Постоянная компрессия 20-40 мм рт. ст. применяется 12-24 часа в сутки на протяжении 3-12 месяцев. С одной стороны, она противостоит росту рубцовой ткани, механически удерживая ее в ограниченном пространстве; с дру-гой, – сдавливая сосуды рубца, блокирует его пита-ние, что приводит к остановке его роста и частичной регрессии.

Основные средства прессотерапии:- компрессионное белье (иммобилизирует и

уменьшает натяжение тканей);- силикон (применяется спустя один месяц после

операции).Компрессионная одежда признана средством

первой линии, вошедшим в мировые стандарты про-филактики рубцов. Она шьётся из особых материа-лов по специальным лекалам таким образом, чтобы давление на каждый сантиметр кожи составляло 25 мм рт. ст. Ношение компрессионной одежды показа-но при угрозе формирования обширных рубцов по-сле травм, ожогов. Дозированное давление на рубцы вызывает их побледнение и размягчение вплоть до полного сглаживания.

Силиконовые пластины – это высокоэффектив-ное средство, однако его применение ограничива-ет необходимость фиксации при помощи пластырей: поскольку пластину необходимо носить круглосуточ-но в течение длительного времени, возникают маце-рация и воспаление кожи. Кроме того, пластину не-возможно фиксировать к подвижным и открытым участкам тела. Более удобная форма силикона – сили-коновый медицинский гель [10,12,14,19].

Лучевая терапия. Радиотерапия для лечения ги-пертрофических рубцов и келоидов используется как монотерапия или в комбинации с хирургическим ис-сечением рубцов и является одним из старых мето-дов лечения. Но самостоятельная лучевая терапия, как было установлено, менее эффективна, чем в комплек-се с хирургическим вмешательством.

Лазерная терапия. Преимуществом лазерной терапии является то, что ткани иссекаются с кро-воостанавливающим эффектом и минимальной травмой, благодаря чему устраняются чрезмерные воспалительные реакции [12].

В настоящее время лазерную терапию использу-ют в комбинации с другими методами. Для достиже-ния более сильного уплощения рубца применялось сочетание дополнительных сеансов терапии более

Обзоры


современным лазером на алюмоиттриевом гранате (длина волны 1064 нм) и инъекций стероидов [15,20].

Криотерапия. Криотерапия применяется как аль-тернативный оперативному лечению гипертрофиче-ских и келоидных рубцов метод. Суть метода заклю-чается в замораживании тканей рубца и последующем их оттаивании, благодаря чему происходят некроз и отторжение тканей [1,2,12].

Учитывая различия механизмов гипертрофии и неодинаковую глубину расположения очагов юной растущей соединительной ткани, для лечения ке-лоидов целесообразно применять СВЧ-криогенный метод [12,15].

Другие методы лечения. В последние годы для профилактики и коррекции рубцов кожи применяет-ся препарат ферменкол, который представляет собой ферментный комплекс из 9 коллагенолитических протеаз. Его применяют при накожной аппликации, с помощью электрофореза, фонофореза [8,9,20].

Некоторые методы лечения изучены недоста-точно. К новым методам относятся инъекции 5-фто-рурацила и блеомицина в место поражения – это цитостатики, способные угнетать пролиферацию клеток, однако механизм их действия до конца не изучен [15,19].

Внутриочаговый 5-фторурацил применялся для лечения рубцовых гипертрофий в качестве моноте-рапии, а также в комбинации с внутриочаговыми инъекциями стероидов. Он может рассматриваться как альтернативный метод лечения при имеющихся противопоказаниях к другим методам или для лече-ния рубцов, трудно поддающихся терапии [12,18,20].

Применение интерферонов (α-, β- и -) тоже яв-ляется методом, находящимся на стадии изучения. Внутриочаговое введение интерферона в рубцовую ткань увеличивает распад коллагена I, II и III типов [17,20].

В профилактике и лечении келоидных и гипер-трофических рубцов очень популярны мази, содер-жащие гепарин и луковый экстракт. Их терапевти-ческие эффекты, тем не менее, по-прежнему спорны, механизмы действия до конца не изучены [22].

Как известно, антагонисты кальция, действуя на кальциевые каналы L-типа гладкомышечных клеток сосудов микроциркуляторного русла (в частности ар-териол), предотвращают их вазоконстрикцию, инду-цированную норадреналином и эндотелином [6].

С.В. Ключарева, О.С. Нечаева, И.Г. Курганская (2009) для лечения патологического рубцевания тканей использовали препарат – гель эгаллохит (га-ладерм), содержищий 10% эпигаллокатехин-3-гал-лата, и селективный лазерный прибор Яхрома-Мед. Действие этой комплексной терапии обусловлено свойствами катехинов, которые модулируют ангио-генез, подавляют чрезмерный синтез коллагена фи-бробластами, и избирательными действиями лазе-ра, который генерирует одновременно излучение двух длин волн: зеленой (511 нм) и желтой (578 нм), на сосудистые или пигментные дефекты кожи с ми-нимальным повреждением окружающей ткани [5].

Литература1. Богомолова Е.Б., Мартусевич А.К., Клеменова И.А. и др.

Применение современных методов визуализации в оцен-ке состояния и прогнозировании развития патологиче-ских рубцов // Медицина. – 2017. – №3. – С. 58-75.

2. Брагина И.Ю., Алтухова Т.Н. Физиотерапия рубцов: об-зор современных технологий // Экспер. и клин. дермато-косметол. – 2009. – №5. – С. 30-38.

3. Гуллер А.Е., Шехтер А.Б. Рубцы кожи человека: диагно-стика, основанная на морфологических данных // Экспер. и клин. дерматокосметол. – 2005. – №6. – С. 11-16.

4. Карапетян Г.Э., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В. и др. Лече-ние гипертрофических и келоидных рубцов // Фундамент. исследования. – 2013. – №3. – С. 70-73.

5. Ключарева С.В., Нечаева О.С., Курганская И.Г. Патоло-гические рубцы в практике дерматокосметолога – новые возможности терапии препаратом «Эгаллохит» («Гала-дерм») // Вестн. эстет. медицины. – 2009. – №2. – С. 1-8.

6. Ковалевский А.А., Федотов В.К., Пилипенко П.Г., Долгих В.Т. Лечение больных с послеожоговыми гипертрофически-ми и келоидными рубцами // Бюл. сибирской медицины. – 2008. – №4. – С. 70-77.

7. Ковалёва Л.Н. Современный дифференцированный поход к комплексному лечению и профилактике рубцов кожи разной этиологии // Дерматовенерология. Космето-логия. Сексопатология. – 2016. – №1-4. – С. 188-198.

8. Филиппова О.В., Афоничев К.А., Красногорский И.Н. и др. Клинико-морфологические особенности сосудистого русла гипертрофической рубцовой ткани в разные сроки ее формирования // Ортопед., травматол. и восст. хирур-гия детского возраста. – 2017. – Т. 5, вып. 3. – С. 25-35.

9. Филиппова О.В., Красногорский И.Н, Афоничев К.А, Баиндурашвили А.Г.Структурные изменения и клеточные реакции в послеожоговой рубцовой ткани у детей // Клин. дерматол. и венерол. – 2014. – №5. – С. 21-30.

10. Фисталь Н.Н. Профилактика и лечение послеожого-вых рубцов. Актуальні проблеми сучасної медицини // Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2013. – Т. 13, вип. 1 (41). – С. 224-227.

11. Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Юденич А.А. и др. Пла-стические операции на лице и шее после ожогов // Клин. практика. – 2013. – №4 (16). – С. 17-21.

12. Шаробаро В.И., Романец О.П., Гречишников М.И., Ба-ева А.А. Методы оптимизации лечения и профилактики рубцов // Хирургия. – 2015. – №9. – С. 85-90.

13. Шнайдер Д.А., Дробышева К.О. Метод коррекции ран-них и длительно существующих гипертрофических и кело-идных рубцов // Саратовский науч.-мед. журн. – 2014. – Т. 10, №3. – С. 558-560.

14. Черняков А.В. Профилактика и лечение патологиче-ских рубцов в хирургической практике // Рус. мед. журн. – 2017. Т. 27. – С. 1-5.

15. Gold M.H., Berman B., Clementoni M.T. et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 1-evaluating the evidence // Dermatol/ Surg. – 2014. – Vol. 40, №8. – P. 817-824.

16. Lee J.H., Kim S.E., Lee A.Y. Effects of interferon-alpha2b on keloid treatment with triamcinolone acetonideintralesional injection // Int. J. Dermatol. – 2008. – Vol. 47. – P. 183-186.

17. Lee K.Ch., Dretzke J., Grover L. et al. A systematic review of objective burn scar measurements // Burns & Trauma. – 2016. – Vol. 4. – P. 14.

18. Liu W. Surgery and chemotherapy of keloids. Matherials of the 5th Japan Scar Workshop. – Tokyo (S.i.), 2010. – Р. 1-2.

19. Middelkoop E., Monstrey S., Van den Kerckhove E. The scars’ therapy: new practical recommendations // Вопр. ре-констр. и пласт. хирургии. – 2013. – Vol. 44, №1. – P. 56-60.

20. Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.N. et al. International advisory panel on scar management // Plast. Reconstr. Surg. – 2002. – Vol. 110. – P. 560-571.

21. Mutalik S. Treatment of keloids and hypertrophic scars //


Обзоры


Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. – 2005. – Vol. 71. – P. 3-8.22. Pikula M., Żebrowska M.E., Pobłocka-Olech L. et al. Effect

of enoxaparin and onion extract on human skin fibroblast cell line – Therapeutic implications for the treatment of keloids // Pharm. Biol. Feb. – 2014. – Vol. 52, №2. – P. 262-267.

23. Viera H., Amini S, Valens W., Berman B. Innovative therapies in the treatment of keloids and hypertrophic scars // J. Clin. Aesthet. Dermatol. – 2010. – Vol. 3, №5. – Р. 20-26.

РУБЦЫ: МОРФОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Садыков Р.Р., Бабажонов А.Б., Палымбетова Д.Н.Высокая частота рубцовой патологии кожи,

отсутствие схем высокоэффективного лечения

и профилактики рубцов, повышенные требова-ния к качеству жизни пациентов с рубцами де-лают эту проблему весьма актуальной. Кроме того, несмотря на интерес исследователей к проблеме морфогенеза патологических рубцов, необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. Обобщен опыт различных методов лечения руб-цов разной этиологии, акцент сделан на комби-нированное лечение.

Ключевые слова: рубцовая ткань, морфоге-нез, диагностика, хирургическое и консерватив-ное лечение.

Обзоры


УДК:616.63-008.6:611-018.54+615.372

NEW APPROACHES TO THE REMOVAL OF PROTEIN-BOUND TOXINS FROM BLOOD PLASM OF UREMIC PATIENTSSarnatskaya V. V., Aripova D. Sh., Mikhailovsky S. V., Kasimov Sh. Z.

НОВЫЕ МЕТОДЫ ВЫВЕДЕНИЯ БЕЛКОВОСВЯЗАННЫХ ТОКСИНОВ ИЗ ПЛАЗМЫ У УРЕМИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХСарнацкая В.В., Арипова Д.Ш., Михайловский С.В., Касымов Ш.З.

УРЕМИЯ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ПЛАЗМАДАН ОҚСИЛ БИЛАН БОҒЛАНГАН ТОКСИНЛАРНИ ҲАЙДАШ ЯНГИ УСУЛЛАРИСарнацкая В.В., Арипова Д.Ш., Михайловский С.В., Касымов Ш.З.Tashkent medical academy

Освещены теоретические аспекты разработки эффективного метода удаления белковосвязанных уре-мических токсинов. Показано, что методы поточной и дифференциальной сканирующей микрокалориме-трии эффективны для оценки степени лигандной загрузки сывороточного альбумина с белковосвязанными уремическими токсинами. Подтверждение – работа поддержана программой грантов INTAS-04-082-7065

Ключевые слова: белковосвязанные уремические токсины, человеческий сывороточный альбумин, ми-крокалориметрия, активированный уголь, фракция, гемосорбция.

Оқсил билан боғланган уремик токсинларни ҳайдашни янги ва самарали усуллари ривожланишининг на-зарий жиҳатлари таъкидланди. Оқсил билан боғланган уремик токсинлар билан бирга, зардоб албуминлари-ни лиганд даражасини баҳолашда потокли ва дифференциал сканерли микрокалориметрия усули самарали эканлиги кўрсатилган. Тасдиқлаш – иш INTAS-04-082-7065 грант дастури томонидан қўллаб-қувватланди.

Калит сўзлар: оқсил билан боғланган уремик токсинлар, зардоб албумин, микрокалориметрия, актив-лаштирилган кўмир, фракция, гемосорбция.

The molecules of albumin isolated from blood plasma of the patients being kept on chronic

dialysis are demonstrating significant alterations of conformation and complex-forming properties the correction of which by conventional methods of extracorporeal detoxification (exhaustive dialysis, treatment on synthetic Spherical Carbon Nitrogen (SCN) carbons) are practically ineffective. Deliganding of uremic albumin maybe successfully performed on conventional carbon haemosorbents upon preliminary separation of blood plasma and its dilution with acetate buffer 1:1 at pH=5.08. Treatment of the whole blood of patients onto new mass fractal deliganding carbon i.e. haemosorbents of Hemosorbents Granulated Deliganding (HSGD) trade mark These HSGD haemosorbents are quite effectively could be used for restoration of main parameters of uremic Human Serum Albumin (HSA) molecules conformation and ligand-binding activity simultaneously with hemodialysis upon the protection by locally performed citrate anticoagulation as an easier and cheaper method scheme for the removal of protein-bound uremic toxins.

There is no doubt that the problem of extracorporeal removal of protein-bound uremic toxins is the one of the most important tasks of the therapy of the terminal stage of chronic renal insufficiency [4]. Long time ago it has been stated that transport proteins of blood plasma of uremic patients, and, first of all, serum albumin possess the decreased affinity to medicinal preparations due to their overloading with protein-bound endogenous metabolites. Let’s note that according to classification

[24], albumin possesses 3 main centers for binding pharmaceuticals. The complex-forming properties of all these centers in albumin isolated from uremic plasma are suppressed, while the binding capacity of such plasma is decreased, respectively.

According to modem view [1, 27], the significant number of compounds being at some level protein-bound is taking part in realization of uremic toxicosis:2-methoxyresorcinol, 3–deoxyglucozone, 3-carboxy-4-methyl-5-propyl-2-furanpropionoc acid, Fructoselysine, Glyoxal, Hippuric acid, Homocysteine, Indoxylsulphate, Kynurenine, Kynurenic acid, p-cresol, Pentosidine, Phenol, p-OH-hippuric acid, Retinol-binding protein, Spermidine, Spermine, Leptin, Melatonin, Ne-(carboxymethyl)lysine.

Let’s select from that list 3 protein-bound uremic toxins. That are characterized by strong, medium and low affinity to human serum albumin, i.e. CMPF, indoxylsulphate and hippuric acid respectively [20].

On the opinion of Tsutsumi et al. [26], exactly these 3 metabolites, i.e. 3-carboxy-4- methyl-5-propyl-2furanpropionoc acid (CMPF), indoxylsulphate (IS) and hippuric acid (HA) are the most important inhibitors of binding of pharmaceuticals with uremic HSA. CMPF is a typical representative of urofuranoid acids possessing strongly pronounced lipophylic properties and high (near 108 M-1) constant of association with HSA molecule. At normal state that metabolite is excreted in unaltered form in urine being involved, due to its high affinity to albumin, in active tubular secretion [9]. CMPF suppresses the activity of glutathione-S-transferase and

Обзоры


production of iodine in rat hepatocytes [13], possesses certain nephrotoxicity and inhibits erythropoiesis [18]. That uremic toxin suppresses the binding of non-conjugated bilirubin and a number of medicinal preparations, including furosemide, with HSA [25].

In healthy donors indoxylsulphate (IS) is excreted in urine by tubular secretion. Accumulation of that metabolite possessing medium affinity to HSA, in the fluids of body of uremic patients is being thought to be linked to cerebral disfunction, disturbance of iodine metabolism and acceleration of the progression of renal insufficiency associated for example with an increased index of glomerular sclerosis [17]. Indoxylsulphate is also suppressing hepatocyte’ transport of thyroxine and formation of colonies of erythroblasts and lymphoblasts in cell cultures of bone marrow [13, 12]. Among preparations and metabolites the binding of which with HSA became negatively affected in the presence of elevated concentration of indoxylsulphate, one may name diazepam, warfarin, L-tryptophane, furosemide, salicylates [5, 10, 14, 17, 19].

Hippuric acid (HA) is least of all tightly bound with HSA. As well as CMPF and IS, it suppresses the production of iodine by hepatocytes, but for manifestation of such effect the concentration of that metabolite should be 10 fold higher than the concentration of CMPF. Among pharmaceuticals with which hippuric acid competes for transport sites of HSA, without a doubt, salicylates should be mentioned [5].

Fig. la presents the melting curve of purified (defatted) HSA received by the method of differential scanning microcalorimetry (DSMC). That method is very sensitive to the degree of HSA liganding, and therefore very suitable for evaluation of the loading of mentioned transport protein with different hydrophobic toxins and metabolites [22]. As it follows, CMPF renders the strongest influence on the results of DSMC, increasing the temperature of denaturation of albumin and transforming unimodal curve of its melting to bimodal one. One may see it especially clear, where upon the increase of CMPF/albumin relation to 2:1 the melting curve is practically identical to that for the complex “albumin - nonconjugated bilirubin” [16].

For evaluation of the degree of loading of discrete transport centers of albumin with hydrophobic metabolites, the method of flow microcalorimetry is being successfully used; it consists in the precise measurement of amount of heat excreted or absorbed during the process of complex- formation of albumin with marker ligands addressed to certain binding sites of the molecule of that protein [7]. Naturally upon the increase of the degree of occupation of each concrete binding center, an absolute value of heat (enthalpy) of complex formation is decreasing. Where the addition of IS and HA (but not CMPF) causes the apparent alterations in the heats of binding of marker ligands, exactly salicylic acid and phenol red.

In turn, the elevation of concentration (0, 60, 120, 180, 240 and 300 µmol) of CMPF which is possessing trophy toward bilirubin’s binding center on albumin molecule notably elevates the content of free fraction

of bromophenol blue (from 7 up to 24 %) that is considered the standard marker of bilirubin’s center, thus demonstrating the increased degree of occupation exactly of that center of the molecule by this uremic toxin.

The methods of differential scanning and flow microcalorimetry in combination with the classic method of equilibrium dialysis provide complete enough information on the changes of molecular conformation and complex-forming activity of HS A molecules upon the loading by typical representatives of protein-bound uremic toxins in model studies and, consequently, they may be adequately used for evaluation of the respective alterations of HSA isolated from blood plasma of uremic patients. Especially one should note that the method of isolation of HSA from blood plasma of uremic patients should be delicate enough, i.e. it should favor the preservation of “ligand coating” of protein-carrier molecule [29].

Represents the differences in melting thermograms of albumin fractions isolated from blood plasma of healthy donors and uremic patients undergoing chronic hemodialysis treatment. That phenomenon has been studied in detail on 47 patients undergoing chronic alimentary dialysis from 6 months to 20 years [21]. As it follows from this picture the most pronounced deviations in the shape of melting curves of albumin are observed in patients undergoing dialysis from l to 5 years. The analogous results have been obtained on enthalpy of binding of marker ligands, and upon the study of spectra of fluorescence of tryptophane where the respective curve for the period of 1-5 years is the most different from that for HSA of healthy donors (data not presented).

For the first glance, the fact that upon increased duration of alimentary haemodyalysis in uremic patients the conformation and complex-forming characteristics of uremic albumin are becoming evidently better, is paradoxical. Nevertheless it could be explained that not only plasma albumin content is important prognostic factor in prediction of survival rate of dialysis patients [19] but also functional abilities of that transport protein should be taken into account.

All abovementioned points on the expediency of the active extracorporeal removal of protein bound uremic toxins that may be substantially narrowed down to the development of the methods of normalization of conformational and transport functions of the molecule of uremic albumin. More than 10 years ago Dr. John Daugirdas [8] has described the different aspects of problem for the removal of hydrophobic uremic toxins that have been formulated as 3 questions of “Dialysis doctor”:

For what extent the protein-bound compounds possessing toxic properties are removed upon standard dialysis, high-flax-dialysis or hemofiltration, and isn’t it better to remove these compounds using peritoneal dialysis;

If some protein-bound components are removed not too properly, is there the proof for the fact that their accumulation in the body causes toxic effects. Also, one should distinguish toxicity caused by protein-bound toxins as they are, and toxicity, that depends on the occupation by them of special sites on serum albumin,


Обзоры


and the elevation of concentration of free fractions of other toxic compounds displacing uremic metabolites from their normal bonds with transport protein;

Do the practical methods for elevating the removal of protein-bound components during hemodialysis exist? Are there some other additive methods including diet ones, that allow to decrease plasma concentration of toxic protein-bound components in patients with uremia?

The first two questions somehow have found their explanation in multiple to-day studies on the problem of protein-bound uremic toxins [28, 30, 22], but the third question of “dialysis doctor” still remains unanswered.

The reason for inefficiency of conventional dialysis is the discrepancy of the size of pores of dialysis membrane and the size of protein molecules containing tightly bound ligands. Moreover, the use of heparin activating lipoprotein lipase during dialysis is leading to enhancement of liganding of HSA molecule by non-esterified fatty acids and “deterioration” of the mode of melting curves of uremic albumin (the shift of the maximum of curve to the right) due to elevation of its loading with these hydrophobic metabolites (data not presented).

The binding capacity of transport sites of albumin, especially of the site for middle-chained fatty acids (octanoate) slightly decreases. The parameters of binding for HSA of the patients undergoing constant peritoneal dialysis are practically no different from these in patients before hemodialysis, except unexpected increase of functional potency of the center of long- chained fatty acids tested by SDS.

At the same time, the shape of melting curves of HSA of patients undergoing hemodialysis is practically similar to that in patients undergoing peritoneal dialysis, demonstrating inefficacy of both methods for the removal of the mostly tightly bound to albumin uremic toxins [11].

Nor “depleting” (24 hours) laboratory dialysis of blood plasma of uremic patients, nor its purification on conventional synthetic carbon SCN haemosorbents doesn’t alter significantly nor the shape of melting curves of albumin, nor its complex-formation properties. At the same time it is known that one may achieve sufficiently good purification of serum albumin on standard activated carbons using pH-dependent induction of conformation of the protein [6].

It was demonstrated that albumin preparations isolated from blood plasma of uremic patients pre-treated by purification on conventional SCN-2K carbonic haemosorbent at acidic range of pH (pH=3) improved the activity of the majority of binding sites towards specific marker ligands. However, the treatment of plasma at pH=3 is too “rigorous” to preserve the native state of all proteins of uremic plasma. At the same time, at least one legalized medical technology where the adsorptive purification of blood plasma occurs at significantly lowered pH, is known [15]. That technology known as Heparin-induced Extracorporeal Low-density Lipoprotein (HELP) and directed on the removal of atherogenic lipoproteins of low and very low density, results in: 1) Separation of plasma; 2) Dilution of plasma

with acetate buffer (pH=5.08) at the relation 1:1; 3) Precipitation of Lipoprotein of Low Density (LPLD) with heparin; and 4) Removal of the precipitate and heparin. Naturally, in that case we are interested only in the part concerning acidification of blood plasma.

The melting curve of uremic albumin isolated from plasma that underwent the dilution with acetate buffer (pH=5.08) and the next purification on SCN carbons, looks even somehow better than that obtained upon purification at pH=3, while the purification at pH=7 is practically ineffective. That result is in accordance with the data of flow microcalorimetry and the data obtained by equilibrium dialysis with the dye methyl red.

So, in principle, the procedure parallel to the dialysis may be performed, when blood plasma of uremic patient is being diluted in ‘on-line’ regimen by acetate buffer, undergoes the treatment onto carbonic adsorptive columns and returns to the main contour before the entrance to the traditional system for bicarbonate dialysis, that is responsible apart from other functions for the normalization of pH and removal of the excess of acetate and water. However, such system despite its apparent perspective for the solving the tasks for the removal of protein-bound uremic toxins, still is considered too bulky and expensive than it’ll be reasonable from the practical point of view.

Recently we have developed the new type of carbonic haemosorbents specially designed for the removal of protein-bound compounds [23]. According to the results of transformation of conventional synthetic carbon obtained by carbonization and activation of phenolformaldehyde resins to the haemosorbent special toward protein-bound metabolites (nonconjugated bilirubin) that preserves the original properties toward free-soluble compounds of low molecular weight (creatinin) upon somewhat elevated capacity to the marker of compounds of middle molecular weight substance - vitamin В 12 .

Table 1. Transformation of conventional phenolformaldehyde

carbon (sample 1) intodeliganding form (sample 2) [32].

Bulk weight, g/cm’

Adsorption of creatinin

(M.w.=113.1), mg/g

Adsorption of vitamin B12

(M.w =71355),

mg/g

Adsorption of bilirubin (M.w.=584),

from 3% HSAsolution, mg/g

0.33, sample 1 52.5 162.5 0.56

0.168, sample 2 52.7 191.2 4.71

These haemosorbents produced on the base of pyrolysis of nitrogen-containing synthetic resins under the mark Haemo Somenta Granulated Deliganding (HSGD) possess so-called fractal, i.e. ‘broken” structure of the innate surface where instead of standard hierarchy branching of pores (macropores-mesopores-micropores), the co-existence of all their types in each unit of the adsorbent’s volume is supposed [32]. The degree of factality of carbonic adsorbents has been

Обзоры


evaluated by an index a obtained by analysis of the curves of small-angle neuron scattering (SANS).

Table 2. Correlation between the degree of fractality of carbonic

adsorbent (a) and adsorption of nonconjugated bilirubin (mg/g) from albumin-containing solution [16]

Coefficient α Type of structure Adsorption of bilirubin (mg/g)

-3.51 Fractal surface 0.82

-2.99 Mass-fractal 5.20



As it follows from the Table 10, enhancement of the values of coefficient a from-3.51 to -2.39 (the range where, possibly, the transition from superficially-fractal to mostly mass-fractal structure occurs) correlates with the sharp (more than 100-fold) increase of sorption of nonconjugated bilirubin from 3% solution of HSA. Conventional carbonic haemosorbents of SCN class (α=-3.51) possess moderate adsorptive capacity by that index (near 0.6-1.0 mg/g).High adsorptive capacity of carbonic haemosorbents of HSGD trade-mark may be explained, for example, by the short diffuse way passed by the complex “carrier-ligand” from the place of its primary position to the place of adsorptive binding of ligand and the wide range of the sizes and shapes of adsorbent’ pores placed in each micro-volume of granules which allows to find their appropriate configuration responding to actual conformational state of protein-ligand complex [2].

Application of HSGD haemosorbents allows to create the original device for effective pre- hepatocytic removal of bile components and their precursors (apparatus “Artificial liver”) [16].

Ideology of the use of deliganding mass fractal haemosorbents is, apparently, reasonable enough also for solving the tasks for the removal of non-protein-bound and weakly protein-bound uremic toxins. Comparative measurement of standard capacity of two trade-marks haemosorbents towards uric acid which is presented mostly in a free form demonstrated the high preference of HSGD over SCN haemosorbents (1750 and 490 mg/g, respectively). As it follows from the Fig. 7 a, the contact with HSGD haemosorbent completely restores the normal shape of melting curves of albumin loaded with CMPF and effectively purified the model mixtures of HSA supplemented by CMPF, indoxylsulphate and hippuric acid in 4 hours microcolumn experiments.

Experimental time of adsorption has been selected taking into account the duration of hemodialysis session.

The treatment of the total plasma of uremic patients on HSGD haemosorbents leads to the restoration of practically normal shape of melting curves of uremic albumin and complex-forming capacity of its binding sites that undoubtedly points on the high level of purification of blood plasma of uremic patients from protein-bound toxins. It’s necessary to note that all abovementioned is related only to blood plasma of dialysis patients not suffering from diabetes because in the last case the restoration of normal conformation-acceptor properties of albumin is hindered due to the

presence of covalent bonds between that protein and final products of glycation and oxidation [3, 31].

So, for the removal of protein-bound toxins from the body of the majority of patients undergoing chronic supportive dialysis, the next easy scheme not requiring separation of plasma and its dilution with acetate buffer may be proposed. The problem of regulation of the levels of heparinization which are essentially different for dialysis and haemocarboperfusion [27] is easily solved in that scheme using additional citratization of blood passing through haemosorbent [32] with the next removal of the excess of citrate and restoration of ion balance by dialysis unit.

An application of these HSGD haemosorbents in the treatment of children with multy-organ failure caused by heavy poisoning with death cap allows to reduce up to 6-fold the lethality compared with the variant of therapy based on the use of conventional carbonic haemosorbent.

All mentioned is making realistic the perspectives of effective application of carbonic mass fractal and combined adsorbents not only on the therapy of acute and chronic renal insufficiency, but al so the control of other heavy clinical states related, in particular, to the manifestation of the syndrome of systemic inflammatory response and poly-organic insufficiency.

Conclusions:1. The methods of flow and differential scanning

microcalorimetry are appropriate for evaluation of the level of loading of human serum albumin with protein-bound uremic toxins.

2. The molecule of albumin isolated from blood plasma of the patients undergoing chronic hemodialysis demonstrates significant alterations of conformation and complex-forming properties, correction of which by routinely used methods of extracorporeal etoxification (dialysis, treatment on synthetic carbons of SCN type) is practically impossible.

3. Deliganding of uremic albumin may be successfully performed on conventional carbonic haemosorbents upon preliminary separation of plasma and its dilution with acetate buffer at the relation 1:1 atpH=5.08

4. Potentially easier and economically more acceptable scheme for the removal of protein-bound uremic toxins relays in the treatment of the whole blood of patients on deliganding haemosorbents =of HSGD carbons performed simultaneously with haemodyalysis upon the protection of locally done citrate anticoagulation.

References1. Bajenov L.G., Kasimov Sh.Z., Kosnikova L.V., Pizayeva E.V.,

Gutnikova A.R. Biotechnological modification of sorption materials by microorganisms and their biologically active substances // NATO advanced study institute. – 2009. – Biodefence: advanced materials and methods for health protection. – P.57.

2. Kasimov Sh.Z., Mirishova S.A., Aripova D.S., Eshmuminov D.K. Haemosorption in complex management of gepatargy // NATO advanced study institute. – 2009. – Biodefence: advanced materials and methods for health protection. – P.42.

3. Agalou S., Ahmed N., Thomalley P.J., Dawnay A. Advanced glycation end product free adducts are cleared by dialysis // Ann NY Acad Sci. - 2005. - Vol. 1043. - P.734-739.

4. Boure T., Vanholder R. Biochemical and clinical evidence


Обзоры


for uremic toxicity // Artif Organs. – 2004. - Vol. 28. - P.248-253. 5. Bowmer C.J., Lindup W.E. Decreased drug binding in

uraemia: effect of indoxylsulphate and other endogenous substances on the binding of drugs and dyes to humanalbumin // Biochem Pharmacol. - 1982. - Vol. 31. - P.319-323.

6. Chen R.F. Removal of fatty acids from serum albumin by charcoal treatment // J Biol Chem. -1967. - Vol. 242. - P.173-181.

7. Coassolo P., Sarrazin M., Sari J.C., Briand C. Microcalorimetric studies on the binding of some benzodiazepine derivatives to human serum albumin // Biochem Pharmacol. -1978. - Vol. 27. - P.2787- 2792.

8. Daugirdas J.T., Schneditz D. Protein bound toxins in uremia // ASAIOJ -1995. - 4 ЕМ. - P.719-724.

9. Henderson S.J., Lindup W.E. Renal organic acid transport: uptake by rat kidney slices of a furan dicarboxylic acid which inhibits plasma protein binding of acidic ligands in uremia // J Pharmacol Exp Ther. – 1992. - Vol. 263. - P.54-60.

10. Ikeda К., Yoshitomi H„ Nakayama T., Goto S., Kimura T. Plasma protein binding of frusemide in renal failure rabbits: investigation of endogenous protein binding inhibitors // J Pharm Pharmacol. – 1984. - Vol. 36. P.663-667.

11. Ivanov A.I., Sarnatskaya V.V., Maslenny V.N. Comparative study of albumin termodynamic parameters in ESRD patients treated by HD and CAPD // Abstracts of 3rd Intern. // Symp. On Uremic Toxicity, Nagoya, Japan. - 1997. - P.175.

12. Kawashima Y. Study on the uremic protein binding inhibitors as uremic toxin: toxic effect on erythroid colony formation, lymphocyte blast formation and renal function // Nippon Jinzo Gakkai Shi. – 1989. - Vol. 31. - P.1151-1161.

13. Lim C.F., Bernard B.F., de Jong M., Docter R., Krenning E.P., Hennemann G. A furan fatty acid and indoxyl sulfate are the putative inhibitors of thyroxine hepatocyte transport in uremia // J Clin Endocrinol Metab. – 1993. - Vol. 76. - P.318-324.

14. Mc Namara P.J., Lalka D., Gibaldi M. Endogenous accumulation products and serum protein binding in uremia // J Lab Clin Med. - 1981. - Vol. 98. - P.730-740.

15. Nascimento M.M., Pasqual D.D., dos Santos J.E., Riella M.C. Six years of treatment with the HELP system of a patient with familial hypercholesterolemia. // Braz J MedBiol Res. – 2002. - Vol. 35. - P.775-782.

16. Nikolaev V.G., Samatskaya V.V, Bardakhyvskaya K.I., Susak Ya.M., Snejkova E.A., Chemomyz V.D., Tsymbalyuk R.S., Uvarov V.Yu., Gurina N.M. Efferent Therapy. - 2003. - Vol. 9. - P.26-39.

17. Niwa T., Ise M., Miyazaki T. Progression of glomerular sclerosis in experimental uremic rats by administration of indole, a precursor of indoxyl sulfate // Am J Nephrol. – 1994. - Vol. 14. - P.207- 212.

18. Niwa T., Yazawa T., Kodama T., Uehara Y., Maeda K., Yamada, K. Efficient removal of albumin-bound furancarboxylic acid, an inhibitor of erythropoiesis, by continuous ambulatory peritoneal dialysis // Nephron. -1990. - Vol. 56. - P.241-245.

19. Port F.K. Morbidity and mortality in dialysis patients // Kidney Int. – 1994. - Vol. 6. - P.1728-1737.

20. Sakai T., Takadate A., Otagiri M. Characterization of binding site of uremic toxins on human serum albumin // Biol Pharm Bull. - 1995. - Vol. 18. - P.1755-1761.

21. Sarnatskaya V.V., Ivanov A.I., Nikolaev V.G., Rotellar E., von Appen K., Haspar M., Maslenny V.N., Klinkmann H. Sructure and binding properties of semm albumin in uremic patients at different periods of hemodialysis // Artif Organs. - 1998. - Vol. 22. - P.107-115.

22. Sarnatskaya V.V., Lindup W.E., Niwa T., Ivanov A.I., Yushko L.A., Tjia J., Maslenny V.N., Korneeva L.N., Nikolaev V.G. Effect

of protein-bound uraemic toxins on the thermodynamic characteristics of human albumin // Biochem Pharmacol. - 2002. - Vol. 63. - P.1287-1296.

23. Sarnatskaya V.V., Lindup W.E., Walther P., Maslenny V.N., Yushko L.A., Sidorenko A.S., Nikolaev A.V., Nikolaev V.G. Albumin, bilirubin, and activated carbon: new edges of an old triangle. Art if Cells Blood // Substit Immobil Biotechnol Journal. – 2002. - Vol. 30. - P.113-126.

24. Sudlow G., Birkett D.J., Wade D.N. Further characterization of specific drug binding sites on human serum albumin // Molecular Pharmacology. – 1976. - Vol. 12. - P.1052-1061.

25. Takamura N., Maruyama T., Otagiri M. Effects of uremic toxins and fatty acids on serum protein binding of furosemide: possible mechanism of the binding defect in uremia // Clinical Chemistry. -1997. - Vol. 43. - P.2274-2280.

26. Tsutsumi Y., Deguchi T., Takano M., Takadate A., Lindup W.E., Otagiri M. Renal disposition of a furan dicarboxylic acid and other uremic toxins in the rat // J. Pharmacology. - 2002. - Vol. 303. - P.880-887

27. Vanholder R., Glorieux G., Lameire N. New insights in uremic toxicity // Contrib Nephrol. – 2005. - Vol. 149. - P.315-324.

28. Vanholder R., De Smet R., Glorieux G., Argiles A., Baurmeister U., Brunet P., Clark W., Cohen G., De Deyn P.P., Deppisch R., Descamps-Latscha B., Henle T., Jorres A., Lemke H.D., Massy Z.A., Passlick-Deetjen J., Rodriguez M., Stegmayr B., Stenvinkel P., Tetta C., Wanner С., Zidek W. European Uremic Toxin Work Group (EUTox) // Review on uremic toxins: classification, concentration, and nterindividual variability // Kidney Int. - 2003. - Vol. 63. - P.1934-1943.

29. Vasileva R., Jakab M., Hasko F. Application of ion-exchange chromatography for the production of human albumin // J. Chromatography. - 1981. - Vol. 30. - P.279-284.

30. Ward, R.A. Protein-leaking membranes for hemodialysis: a new class of membranes in search of an application // Journal of the American Society of Nephrology. - 2005. - Vol. l16. - P.2421-2430.

31. Yang X.B., Hou F.F., Wu Q., Zhou H., Liu Z.R., Yang Y., Zhang X. Increased levels of advanced oxidation protein products are associated with atherosclerosis in chronic kidney disease // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. - 2005. - Vol. 44. - P.342-346.

32. Certificate on the State registration, number 2647/2004 on 26.03.2004

NEW APPROACHES TO THE REMOVAL OF PROTEIN-BOUND TOXINS FROM BLOOD PLASM OF UREMIC PATIENTS

Sarnatskaya V. V., Aripova D. Sh., Mikhailovsky S. V., Kasimov Sh. Z.

The article is elucidates the theoretical aspects of the effective method development for the removal of protein-bound uremic toxins. It is shown that the methods of flow and differential scanning microcalorimetry are effective for the evaluation of the degree of ligand loading of human serum albumin with protein-bound uremic toxins. Acknowledgment - This work supported by INTAS-04-082-7065 grant program.

Key words: protein-bound uremic toxins, human serum albumin, microcalorimetry, activated carbons, fraction, hemosorption.

Обзоры


УДК: 616-008.9:616-085

ЦИТОХРОМ P 450 И МЕТАБОЛИЗМ ТРАМАДОЛАХайрединова И.И., Ашуров З.Ш.

ЦИТОХРОМ P 450 ВА ТРАМАДОЛ МЕТАБОЛИЗМИХайрединова И.И., Ашуров З.Ш.

CYTOCHROME P 450 AND THE METABOLISM OF TRAMADOL Khayredinova I.I, Ashurov Z.Sh.Ташкентская медицинская академия

Наркотик моддаларни суиистеьмол қилиш ва унга боғлиқликнинг ривожланишига мослашиш учун асос, индивидуал, генетик жиҳатдан аниқланган xусусиятлар ҳисобланади. Мақолада цитохром P 450нинг тра-мадол биотранформациясида таъсири, шунингдек, цитохромнинг полиморфизми клиник симптомларга таьсири кўриб чиқилган.

Калит сўзлар: психофаол моддалар, метаболизм, цитохром Р450 изозимлари, трамадол.

The basis of predisposition to psychoactive substance abuse and dependence development is individual, genetically determined characteristics. Was studied the influence of cytochrome P 450 in the biotransformation of tramadol, as well as the polymorphism of cytochromes which may affect to clinical symptoms.

Key words: psychoactive substance, metabolism, isozymes of cytochrome P450, tramadol

Анализ литературы, посвященной вопро-сам биологических основ зависимости от

психоактивных веществ (ПАВ), выполненных за-рубежными и отечественными исследователями (Л.А. Турсунходжаева, Н.И. Ходжаева, М.Л. Агра-новский, У.И. Кучкоров, Ж.Т. Рустамова, З.Ш. Ашу-ров, Ф.А. Шигакова), выявил множество факторов, свидетельствующих о том, что в общей популяции населения имеется категория лиц с врожденной склонностью к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Как правило, это лица с отягощен-ной наследственностью, которые входят в груп-пу высокого риска. В связи с этим особое значе-ние приобретает поиск генетических «маркеров» – предикторов зависимости для выявления лиц с биологической наследственной предрасположен-ностью к злоупотреблению психоактивными ве-ществами и, как следствие, с высоким биологиче-ским риском развития зависимости от ПАВ.

Многие авторы говорят о существовании ге-нетической предрасположенности к зависимости от ПАВ, что является одной из важнейших задач молекулярной генетики наркологических забо-леваний. Кроме того, запросом сегодняшнего дня является оптимизация и персонификация фарма-котерапии. А.И. Арчаков и соавт. [2] отмечают, что различия в скорости метаболизма лекарственных средств у разных людей часто оказываются при-чиной неадекватного фармакологического ответа на введение лекарств, поэтому развитие персони-фицированной медицины невозможно без изуче-ния метаболизма лекарственных препаратов и от-ветной реакции организма на препарат. Подобный адресный подход, лежащий в основе персонали-зированной медицины, позволит не только повы-сить безопасность медикаментозного лечения, но и сократить расходы на коррекцию нежелатель-

ных реакций. Персональный подбор лекарств и доз достигается методами генотипирования и фено-типирования, с помощью которых становится воз-можным определение индивидуальных особенно-стей пациента [1].

Цитохром Р-450-зависимые моноксигеназы. Как известно, основная роль в метаболизме ксе-нобиотиков принадлежит ферментам суперсемей-ства цитохромов Р-450, которые представляют со-бой гем-содержащие монооксигеназы и входят в состав микросомальной монооксигеназной систе-мы. Система локализована на мембранах эндоплаз-матического ретикулума и включает, кроме ци-тохрома Р-450, NADPH-цитохром-Р-450-редуктазу и цитохром b5 [8]. Цитохром Р-450-зависимые мо-нооксигеназы взаимодействуют с химическими ве-ществами, попавшими в клетку, превращают их в полярные, более растворимые соединения. Для вы-сокомолекулярных, гидрофобных молекул эти реак-ции – единственные, способные перевести их из ги-дрофобной мембранной фазы клетки в ее водную фазу и, таким образом, вовлечь в дальнейшие пре-вращения. Биологический смысл функционирова-ния цитохром Р-450-зависимых монооксигеназ (1-й фазы биотрансформации) состоит в придании липо-фильным соединениям реактивных свойств, что по-зволяет им вступать в реакции конъюгации. Реакции конъюгации составляют 2-ю фазу биотрансформа-ции липофильных ксенобиотиков, которые в 1-й фазе при участии цитохром Р-450-зависимых мо-нооксигеназ приобрели реактивные группы. В ходе этих реакций происходит связывание продуктов ре-акции с эндогенными конъюгирующими агентами, приводящее к изменению их физико-химических свойств и ограничивающее дальнейшие превраще-ния продуктов метаболизма в организме. Как пра-вило, конъюгаты быстро экскретируются [9].

Обзоры


Функциональное сопряжение между фазами. В реакции конъюгации ксенобиотики могут всту-пать не только после биотрансформации в ци-тохром Р-450-зависимых реакциях, но и напрямую, и затем подвергаться или не подвергаться Р-450-зависимому окислению. Таким образом, возника-ет функциональное сопряжение 1-й и 2-й фаз био-трансформации ксенобиотиков. Принципиально важно, что результатом этих превращений может быть как уменьшение, так и усиление токсично-сти исходной молекулы [3]. Выделяют следующие комбинации взаимодействия фаз биотрансфор-мации: 1. Токсичный ксенобиотик последователь-но трансформируется в менее токсичный продукт как на стадии взаимодействия с цитохром Р-450-зависимыми монооксигеназами, так и в реакциях конъюгации. 2. Ксенобиотик трансформируется в цитохром Р-450-зависимых реакциях в менее ток-сичный метаболит, но его токсичность возрастает в результате конъюгации. 3. Ксенобиотик транс-формируется в цитохром Р-450-зависимых реак-циях в более реактивный метаболит, но его ток-сичность снижается в результате конъюгации. 4. Токсичность ксенобиотика возрастает и при взаи-модействии с цитохром Р-450-зависимыми моноок-сигеназами, и в реакциях конъюгации [9].

Изоферменты цитохрома Р-450. Суперсемейство генов, кодирующих различные изоформы цитохро-ма Р-450, представлено генами, расположенными в различных хромосомах. Согласно современной номенклатуре, название гена состоит из префик-са CYP (Cytochrome P-450) и номера (римская или арабская цифра), обозначающего семейство (совпа-дение аминокислотной последовательности коди-руемых белков около 40%). Затем следует буква, обозначающая подсемейство (55% и более гомоло-гия), и арабская цифра, соответствующая той или иной изоформе, например, CYP1A1 [19].

В связи с тем, что активность изоформ оцени-вается по каталитической активности в отношении того или иного модельного субстрата, используют-ся такие названия, как аминопирин-N-деметилаза (N-деметилаза аминопирина), р-гидроксилаза ани-лина, бензпиренгидроксилаза. Изоферменты ци-тохрома Р-450 – представители разных семейств и подсемейств – отличаются субстратной специфич-ностью и регуляторами активности (ингибитора-ми и индукторами), однако некоторые из них могут иметь перекрестную субстратную специфичность одинаковых ингибиторов и индукторов.

В настоящее время у человека идентифициро-вано 58 форм цитохрома Р-450, 12 из которых уча-ствуют в метаболизме ксенобиотиков. Причём в метаболизме лекарственных средств в основном принимают участие изоферменты семейств I, II и III; в частности, изоферменты CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 катализируют около 90% реакций гидроксилирования лекарственных сое-динений [7,26]. Роль основных изоферментов ци-тохрома Р-450 в биотрансформации лекарственных средств показана на рис. 1.

Рис. 1. Роль основных изоферментов цитохро-ма Р-450 в биотрансформации лекарственных средств [5].

Активность монооксигеназной системы в от-ношении того или иного лекарственного препара-та определяется, главным образом, концентрацией и функциональной способностью, то есть активно-стью специфичных для него изоформ цитохрома Р-450. Другие компоненты монооксигеназной систе-мы NADPH-зависимая редуктаза и цитохром b5, как правило, не являются лимитирующими факторами в монооксигеназных реакциях. Поэтому индивидуаль-ные особенности метаболизма лекарственных соеди-нений определяются персональным профилем – кон-центрацией и активностью цитохромов Р-450 [2].

Индивидуальная активность изоферментов при отсутствии ингибиторов или индукторов стабильна в течение жизни. На активность цитохромов Р-450 оказывает влияние множество факторов – курение, алкоголь, возраст, генетика, питание, болезни. Эти факторы отвечают за формирование индивидуаль-ных особенностей работы ферментов Р-450 и опре-деляют эффекты лекарственного взаимодействия у конкретного пациента.

Полиморфизм генов. Генетическая изменчи-вость (полиморфизм) цитохромов может влиять на реакцию пациента на наркотики. Метаболизм лекар-ственного средства с помощью ферментов CYP450 проявляет генетическую изменчивость (полимор-физм), которая влияет на реакцию пациента на кон-кретный препарат.

Полиморфизм Р-450 был впервые изучен на гене, кодирующем структуру фермента CYP2C19 [12]. При изучении метаболизма и клинической эффективно-сти противосудорожного препарата S-мефенитоина было установлено, что они зависят от полиморфиз-ма гена CYP2C19, выражающегося в том, что вслед-ствие мутации и замены всего одного нуклеотида в 5м экзоне гена CYP2C19, при синтезе гидроксила-зы CYP2C19, она оказывается короче на 20 амино-кислот и становится функционально неактивной. В зависимости от состояния этого гена было выделе-но 3 группы пациентов: гомозиготы, гетерозиготы и лица с мутантным генотипом [12].

Конкретный ген кодирует каждый фермент CYP450. Каждый человек наследует один генетиче-

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CYP3A4

CYP2D6

CYP2C9

CYP1A2

CYP2C19


Обзоры


ский аллель от каждого родителя. Аллели называ-ются «дикого типа» или «вариант» с диким типом, наиболее часто встречающиеся в общей популя-ции. «Обширный» (то есть, нормальный) метабо-лизатор получил две копии аллеля дикого типа. Полиморфизм происходит, когда вариант аллеля за-меняет один или оба аллеля дикого типа. Вариант аллеля обычно кодирует фермент CYP450, который уменьшенной или отсутствием активности. Лица с двумя копиями варианта аллеля проявляют «пло-хой» метаболизм, в то время как те, с одним дико-го типа и один вариант аллеля снизили активность фермента. И, наконец, некоторые люди наследуют множественные копии аллеля дикого типа, что при-водит к активности избытка фермента. Этот фено-тип называется «сверхбыстрый».

Разница в ответ на наркотики у лиц, различного этнического происхождения также может быть вызва-на генетическими изменениями ферментов, транспор-теров наркотиков и рецепторов наркотиков [25].

Tестирование генотипа может выявлять лиц, об-ладающих слабым метаболизмом или являющих-ся нечувствительными к лекарствам, метаболизиру-ющимся CYP450. Генетические изменения в CYP450 следует учитывать, когда пациенты проявляют нео-бычную чувствительность или устойчивость к воз-действию лекарств в обычных дозах [4].

Исследования выявили связь между неблагопри-ятными последствиями и вариант CYP450 аллели. Пациентам следует тщательно следить за развити-ем побочных эффектов препарата или терапевтиче-ских неудачах, когда ингибитором или индуктором CYP450 является добавленный ЛП. К сильной ток-сичности могут привести ЛП, являющиеся ингибито-рами CYP450: атипичные антипсихотические препа-раты, бензодиазепины, циклоспорин (Sandimmune), статины, или варфарин (Coumadin). Всегда следует соблюдать осторожность при добавлении следую-щих веществ к лекарственным препаратам, которые пациенты принимают: амиодарон (кордарон), проти-восудорожные препараты, антидепрессанты, проти-вотуберкулезные ЛП, грейпфрутовый сок, макролид и ketolide антибиотики, nondihydropine, кальция ан-тагонисты или ингибиторы протеазы.

Многие лекарственные взаимодействия явля-ются результатом изменения метаболизма CYP450. Препараты взаимодействуют с системой CYP450 не-сколькими способами. Препарат может быть усвоен только одним CYP450 (например, метопролол путем CYP2D6) или несколькими ферментами (например, варфарин (кумадин) с помощью CYP1A2, CYP2D6 и CYP3A4). Препараты, вызывающие метаболические лекарственные взаимодействия, называются ингиби-торами либо индукторами. Ингибиторы блокируют метаболическую активность одного или нескольких ферментов CYP450. Степень, в которой ингибитор воз-действует на метаболизм лекарственного препарата, зависит от таких факторов, как доза и способность ин-гибитора связываться с ферментом. Например, сертра-лин (Zoloft) в дозе 50 мг считается умеренным ингиби-тором CYP2D6, но если дозу увеличивают до 200 мг, он

становится сильным ингибитором, при этом ингиби-рующие эффекты обычно возникают сразу.

Метаболизм трамадола. Трамадол подвергается ме-таболизму в печени с помощью изоферментов цитохро-ма P450 CYP2B6, CYP2D6 и CYP3A4, подвергаясь О- и N-деметилированию до пяти различных метаболитов. Среди этих метаболитов наиболее значимым является O-дезметилтрамадол, так как он имеет в 200 раз большее мю-сродство, чем (+) - трамадол и, кроме того, имеет пе-риод полувыведения 9 часов, по сравнению с 6 часами у трамадола [10,14,17,22,24,26].

Поскольку CYP450-опосредованная фаза I реак-ции медленнее, чем реакции конъюгации фазы II, они становятся ограничивающими скорость в об-щем метаболическом отношении субстратных пре-паратов CYP. Метаболизм I фазы трамадола, пока-занный на рис. 2, катализируется CYP2D6 и CYP3A4, с реакцией O-деметилирования с активным метабо-литом M1, катализируемым CYP2D6. Примерно 80% трамадола метаболизируется CYP2D6, легко насы-щенным, низкомощным высокоаффинным фермен-том, который составляет всего от 1 до 5% от содер-жания CYP печени. Поскольку метаболизирующая способность пациентов с печеночной недостаточно-стью может быть значительно снижена, может про-изойти токсичность в рекомендуемой дозе, но это еще не изучено у пациентов с заболеванием печени [11]. Хотя препарат метаболизируется в печени, не-изменный трамадол и его метаболиты в основном выводятся из организма с мочой [15]. При почечной недостаточности снижается клиренс и происходит двукратное увеличение периода полураспада тра-мадола и метаболита М1 [15,21]. Поскольку при ди-ализе удаляется только 7% вводимой дозы, пациен-ты могут получают свою обычную дозу трамадола.

Рис. 2. Метаболизм трамадола.

N-деметилирование в неактивный метаболит, N-десметилтрамадол (M2), катализируется CYP2B6 и CYP3A4. CYP3A4 отвечает за метаболизм 50% всех лекарств, хотя он проявляет полиморфизм и подвер-жен индукции и ингибированию с помощью других

Обзоры


субстратов, сообщалось о нескольких значительных взаимодействиях лекарственных средств между тра-мадолом и субстратами CYP3A4 [13,21,18].

Трамадол биоактивен к M1, основному метабо-литу опиоидов, CYP2D6, и существует значительная изменчивость в эффективности и количестве фер-ментов CYP2D6 среди индивидуумов. Большая фе-нотипическая вариация влияет на скорость мета-болизма и скорость накопления или элиминации. Особенность данного изофермента – его высокая межвидовая и внутривидовая вариабельность ак-тивности, причиной которой заключается в генети-ческом полиморфизме. Такой полиморфизм может приводить к 30-40-кратной разнице в клиренсе пре-паратов, что приводит к выходу концентрации из те-рапевтического окна как по нижней, так и по верх-ней границе [6].

Как следствие, такие различия в активности CYP2D6 могут вызвать не только серьёзные НЛР (на-пример, при антидепрессантной терапии), но и мо-жет наблюдаться отсутствие фармакологического эффекта (например, отсутствие анальгетического эффекта опиоидных препаратов).

Влияние активности группы CYP2D6 на актив-ность опиоидного анальгетика и профиль побочных эффектов трамадола было продемонстрировано в исследовании фармакокинетики J. Kirchheiner и со-авт. [17]. Дупликация гена CYP2D6 оценивалась по-сле пероральной дозы трамадола в дозе 100 мг. Было установлено, что биодоступность активного мета-болита M1 составляет около 3% от вводимой дозы у медленных метаболизаторов. Примечательно, что в группе «медленных» метаболизаторов выявлены са-мые высокие концентрации исходного соединения трамадола. Напротив, биодоступность метаболита М1 составляла 63% в «распространённых» и 86% в «сверхактивных». В соответствии с этими фармако-кинетическими различиями «сверхактивные» про-являли более сильный опиоидный ответ, включая повышенную толерантность к боли, больший миоз и более высокую частоту тошноты по сравнению с «распространёнными».

Фармакогенетическое тестирование трамадола исторически использовалось для объяснения неэффек-тивности или токсичности. Цель персонализирован-ной медицины достигается с увеличением доступности коммерческих наборов для тестирования фармакогене-тики. Ферменты, метаболизирующие наркотики, пред-ставляют собой основную задачу для исследований и испытаний, а также доступны панели для анализа ме-таболизма психотрофных и опиоидных препаратов.

Тестирование выявило заметные расовые, этни-ческие и региональные закономерности в распро-страненности генетических полиморфизмов CYP. Фенотип «медленные» метаболизаторы чаще встре-чается среди афроамериканцев, в кавказских попу-ляциях их на 6-10% меньше, наименьший процент – среди азиатских популяций (от 1 до 2%). Напротив, «сверхактивные» сосредоточены в Египте, Иране, Саудовской Аравии и на северо-востоке Африки, где чаще наблюдаются трагические опиоидные аналь-

гетические эффекты, наркомания, тошнота и угнете-ние дыхания [16,20,23].

Выводы1. Клинико-синдромологическая структура зависи-

мости от ПАВ, которые выступают в качестве сверхслож-ного «мозаичного» фенотипа (фенотипа зависимости), определяемого многовариантным взаимодействием генов. Можно предположить значительную генотипи-ческую гетерогенность предрасположенности к зави-симости от ПАВ, что обусловливает необходимость рас-ширения поиска от одного двух генов-кандидатов к целостной системе генетических детерминант.

2. Значительная фенотипическая (клиническая) гетерогенность болезней зависимости от ПАВ в со-четании с генетической гетерогенностью диктует необходимость функционального подхода к поиску генов-кандидатов, вовлеченных в этиопатогенез за-висимости. Идентифицикации генов позволят осу-ществлять раннюю профилактику с включением общих социально-психологических и воспитатель-но-образовательных программ для всего населения и специальных программ для лиц с предрасположенно-стью к развитию наркологических заболеваний.

Литература1. Абдрашитов Р.Х., Гильдеева Г.Н., Раменская Г.В., Смир-

нов В.В. Обзор существующих методик оценки активности CYP2D6 с применением экзогенных и эндогенных марке-ров // Фармакокинетика и фармакодинамика. – 2015. – №1. – С. 4-11.

2. Арчаков А.И., Лисица А.В., Петушкова Н.А., Карузина И.И. Цитохромы Р-450, лекарственная болезнь и персони-фицированная медицина // Клин. медицина. – 2008. – №2. – С. 4-8.

3. Вавилин В.А., Макарова Г.П., Талайченко В.В. Кинетика и динамика пребывания токсических соединений в орга-низме. – Новосибирск, 2008. – 148 с.

4. Исаков В.А. Фармакогенетический анализ метаболиз-ма и клинической эффективности ингибиторов протонно-го насоса // Клин. фармакол. и терапия. – 2003. – Т. 12, №1. – С. 32-37.

5. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клини-ко-фармакологические аспекты. – М.: Реафарм, 2004. – 21 с.

6. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Ших Е.В. Изучение биотранс-формации лекарственных средств – путь к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии // Врач. – 2007. – №1. – С. 6-8.

7. Кукес В.Г., Грачев С.И., Сычев Д.А., Раменская Г.В. Ме-таболизм лекарственных средств. Научные основы пер-сонифицированной медицины. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Изд. 2-е. – 50 с.

8. Москалева Н.Е., Згода В.Г. Современные методы анализа цитохромов Р-450 // Биомедицинская химия. – 2012. – Т. 58, №6. – С. 617-634.

9. Черняк Ю.И., Колесников С.И., Черняк Е.В. Цитохром Р-450: основные представления, методы исследования, зна-чение для практической медицины. – Иркутск: ИГУ, 2014. – Изд. 2-е. – 47 с.

10. Armstrong S.C., Wynn G.H., Sandson N.B. Pharmacokinetic drug interactions of synthetic opiate analgesics // Psychosomatics. – 2009. – Vol. 50. – P. 169-176.

11. Bosilkovska M., Walder B., Besson M. et al. Analgesics in patients with hepatic impairment: pharmacology and clinical implications // Drugs. – 2012. – Vol. 72. – P. 1645-1669.

12. De Marais S., Wilkinson G., Blaisdell J. et al. The major genetic defect responsible for the polymorphism of Smephenytoin metabolism in humans // J. Biol. Chem. – 1994.


Обзоры


–Vol. 269. – P. 15419-15422.13. Huang S.-S., Jou S.-H., Chiu N.-Y. Catatonia associated with

coadministration of tramadol and meperidine // J. Formos. Med. Assoc. – 2007. – Vol. 106. – P. 323-326.

14. Hui-Chen L., Yang Y., Na W. et al. Pharmacokinetics of the enantiomers of trans-tramadol and its active metabolite, trans-O-demethyltramadol, in healthy male and female Chinese volunteers// Chirality. – 2004. – Vol. 16. –P. 112-118.

15. King S., Forbes K., Hanks G.W. et al. A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: a European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project // Palliat. Med. – 2011. – Vol. 25. – P. 525-552.

16. Kirchheiner J., Schmidt H., Tzvetkov M. et al. Pharmacokinetics of codeine and its metabolite morphine in ultra-rapid metabolizers due to CYP2D6 duplication // Pharmacogenomics J. – 2007. – Vol. 7. – P. 257-265.

17. Kirchheiner J., Keulen J.T., Bauer S. et al. Effects of the CYP2D6 gene duplication on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of tramadol // J. Clin. Psychopharmacol. – 2008. – Vol. 28. – P. 78-83.

18. Kovács G., Péter L. Complex hallucination (visual-auditory) during coadministration of tramadol and clarithromycin // Neuropsychopharmacol. Hung. – 2010. – Vol. 12. – P. 309-312.

19. Nebert D.W., Russell D.W. Clinical importance of the cytochrome P450 // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 1155-1162.

20. Mehrpour O. Addiction and seizure ability of tramadol in high-risk patients // Indian J. Anaesth. – 2013. – Vol. 57. – P. 86-87.

21. Skinner-Robertson S., Fradette C., Bouchard S. et al. Pharmacokinetics of tramadol and O-desmethyltramadol enantiomers following administration of extended-release tablets to elderly and young subjects // Drug. Aging. – 2015. –Vol. 32. – P. 1029-1043.

22. Stamer U.M., Musshoff F., Kobilay M. et al. Concentrations

of tramadol and O-desmethyltramadol enantiomers in different CYP2D6 genotypes // Clin. Pharmacol. Ther. – 2007. – Vol. 82. – P. 41-47.

23. Stamer U.M., Stüber F., Muders T., Musshoff F. Respiratory depression with tramadol in a patient with renal impairment and CYP2D6 gene duplication // Anesth. Analg. – 2008. –Vol. 107. – P. 926-929.

24. Stamer U.M., Lee E.H., Rauers N.I. et al. CYP2D6- and CYP3A-dependent enantioselective plasma concentrations of ondansetron in postanesthesia care // Anesth. Analg. – 2011. – Vol. 113. – P. 48-54.

25. Weber W. Populations and genetic polymorphisms // Mol. Diagn. – 1999. – Vol. 4, №4. – P. 299-307.

26. Zanger U.M., Schwab M. Cytochrome P450 enzymes in drug metabolism: regulation of gene expression, enzyme activities, and impact of genetic variation // Pharmacol. Ther. – 2013. – Vol. 138. – P. 103-141.

ЦИТОХРОМ P 450 И МЕТАБОЛИЗМ ТРАМАДОЛАХайрединова И.И., Ашуров З.Ш.

Основой предрасположенности к злоупотре-блению психоактивными веществами и разви-тию зависимости являются индивидуальные, генетически детерминированные характеристи-ки. Рассмотрено влияние цитохрома P-450 в био-трансформации трамадола, а также полимор-физм цитохромов, который может повлиять на клиническую симптоматику.

Ключевые слова: психоактивные вещества, метаболизм, изоферменты цитохрома P450, трамадол.

Обзоры


УДК: 616.89-089.434/.47-089.168.1

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ Шарипова В.Х., Алимов А.Х., Валиханов А.А.

ЖАРРОҲЛИКДАН КЕЙИНГИ КОГНИТИВ ДИСФУНКЦИЯ МУАММОСИНИНГ БУГУНГИ ҲОЛАТИШарипова В.Ҳ., Алимов А.Х., Валиханов А.А.

СURRENT STATE OF THE PROBLEM OF POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTIONSharipova V.H., Alimov A.H., Valihanov A.A.Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Жарроҳликдан кейинги когнитив дисфункция замонавий анестезиология, хирургия ва неврологиянинг долзарб муаммоларидан бири бўлиб қолмоқда. Ушбу патологиянинг ривожланишида анестезия ва жарроҳ-лик операциясининг аҳамияти охиригача ўрганилмаган. Тадқиқотда жарроҳликдан кейинги когнитив дис-функция этиопатогенези ва профилактикаси ҳамда нейропсихологик тест ўтказиш бўйича маълумотлар кўриб чиқилган. Шунингдек, оғриқсизлантириш тури ва когнитив бузилишларнинг юзага келиши ўртасида-ги боғлиқлик борасидаги маълумотлар келтирилган.

Калит сўзлар: жарроҳликдан кейинги когнитив дисфункция, регионар анестезия, умумий анестезия, нейропсихологик тестлар, нейрояллиғланиш.

Postoperative cognitive dysfunction (POCD) remains as one of the actual issues of current anesthesiology, surgery and neurology. The role of anesthesia and surgical operation in development of this pathology is still unknown. The issues of etiopathogenesis, prophylaxis of POCD and neuropsychological testing are discussed in the review. Also data about links between the type of anesthesia and the occurrence of cognitive decline is given.

Key words: postoperative cognitive dysfunction (POCD), regionar resuscitation, general anesthesia, neuropsycho-logical tests, neuroinflamation.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) – это нарушение когнитивных функ-

ций, возникающее после операции и проявляющееся снижением памяти, внимания, мыслительных про-цессов и других интеллектуальных функций. ПОКД утяжеляет течение раннего послеоперационного пе-риода, а в более отдаленном сроке ухудшает каче-ство жизни больных ввиду их профессиональной, социальной и бытовой дезадаптации [44]. Эта пато-логия может возникнуть у пациентов всех возраст-ных групп, но чаще наблюдается у больных пожи-лого и старческого возраста [25,59]. Частота ПОКД достигает 30-40% к моменту выписки из стационара и снижается до 5-12% в сроки до 3-х месяцев после некардиохирургических операций [39]. Проявления послеоперационных когнитивных нарушений – ча-сто субклинические и развиваются без каких-либо изменений, выявляемых при инструментальных ди-агностических исследованиях [61]. В некоторых слу-чаях только сам пациент или члены его семьи могут заметить изменения в когнитивной сфере [38].

Наиболее часто ПОКД встречается после опера-ций с использованием искусственного кровообра-щения (ИК), и большинство исследований прове-дены именно у больных данной категории [17]. По данным M.F. Newman и соавт. [41], ПОКД через 6 не-дель, 6 месяцев и 5 лет после кардиохирургических операций с использованием ИК встречается с часто-той соответственно 36, 24 и 42%. Нарушения, наблю-даемые в ранние сроки после операции, позволяют

говорить о том, что эти нарушения сохраняться и в более поздние сроки. J.E. Scott соавт. [50] утвержда-ют, что после протезирования крупных суставов ча-стота ПОКД варьирует от 16 до 45%.

Этиология и патофизиология. Впервые сведе-ния о возникновении стойких нарушений в памя-ти у больных, перенесших хирургические операции, можно встретить в работах, опубликованных более 60 лет назад [9]. Несмотря на всестороннее изуче-ние проблемы ПОКД в течение этих лет, этиология и патогенез ее остаются неясными, а вопросы выбо-ра оптимальных методов профилактики и лечения этого вида расстройств ждут своего решения [27]. Доступные на сегодняшний день данные указыва-ют на различные факторы как возможную причи-ну ПОКД. Так, Н.М., Krumholz и соавт. [31] объясня-ют это эффектом переживания операции (включая эффект госпитализации, который в литературе на-зывается «послебольничный синдром»). P. Vlisides и соавт. [57] указывают на потенциальный нейроток-сический эффект анестетиков.

Несмотря на всестороннее изучение проблемы ПОКД, до сегодняшнего дня не существует единого мнения об этиологии и патогенезе данной патологии. Некоторые ученые, такие как X.M. Li, A.M. Brambrink, А.М. Овезов утверждают, что этиологическим факто-ром ПОКД является прямое токсическое воздействия общих анестетиков на нервную систему. Другие специ-алисты считают что основной этиофактор данного ос-ложнения – сама хирургическая операция [3,4,13,32].

Обзоры


В исследовании с использованием стандарти-зированных методов оценки когнитивного стату-са и хорошего статистического дизайна L. Evered, B. Silbert [19] сравнили частоту возникновения ПОКД после операций АКШ (с использованием ИК, в усло-виях общей анестезии), коронарной ангиографии (только седация), тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (спинальная и поверхност-ная общая анестезия). ПОКД через 3 месяца встре-чалась в 16, 21 и 16%. Удивительно, но самая мало-инвазивная процедура, которая проводилась только седацией, ассоциировалась с самой высокой часто-той ПОКД. Это указывает на то, что прогнозиро-вать развитие только по объему вмешательства или только по виду анестезии затруднительно.

На нервные структуры прямой токсический эф-фект могут оказать анестетики. Например, иссле-дования N. Hua и соавт. [23], проведенные на ла-бораторных крысах, показали, что высокие дозы ингаляционных анестетиков улучшают проницае-мость гемато-энцефалического барьера, вызывая ухудшение когнитивных функций.

В исследованиях W. Slikker и соавт. [51] длитель-ная инфузия кетамина у новорожденных обезьян привела к нейродегенерации и нейроапоптозу; сопо-ставимые результаты были получены и при исполь-зовании изофлюрана [13]. В исследовании Y. Zhang и соавт. [62] наблюдалось индуцирование апоптоза после анестезии севофлюраном. Однако результа-ты мультицентрового международного исследова-ния послеоперационной когнитивной дисфункции (ISPOCD-1 и ISPOCD-2), при котором больные наблю-дались в среднем 11 лет, не выявили значимой связи между анестезией, ПОКД и деменцией [37,52].

Есть данные о воспалительных медиаторах как патогенетическом факторе развития ПОКД. В. Riedel и соавт. [47] утверждают, что хирургическая агрес-сия вызывает активацию местных и далее систем-ных провоспалительных факторов (ИЛ-1β, ИД-6, фактор некроза опухоли и др.), которые нарушают целостность гематоэнцефалического барьера [16]. N. Terrando и соавт. [54] на основании результатов ис-следования, проведенного на лабораторных мышах, высказали предположение, что перенесенная опера-ция может вызывать ПОКД путем индуцирования си-стемного воспалительного ответа, через активацию иммунной системы и воспалительных цитокинов. Последние в результате своих действий на гемато-эн-цефалический барьер могут индуцировать воспали-тельный процесс в гиппокампе – области головного мозга, отвечающей за память и обучение.

Ряд авторов изучали связь между экспрессией различных маркеров нейровоспаления с развитием когнитивных нарушений. Так, X. Run et al. [48] выяви-ли увеличение фосфорилирования Tau белка после анестезии. Значение белка s100b в развитии когни-тивных нарушений у пациентов, перенесших эндо-протезирование тазобедренного сустава, изучали D. Tomaszewski и соавт. [55], которые выявили прямую корреляцию между данным маркером и ПОКД.

Причина высокой частоты ПОКД при травма-тологических и ортопедических операциях неясна. Потенциальным этиологическим фактором многие авторы считают в том числе и тромбоэмболические осложнения, влияние анестезии и обезболивающих средств [50]. Кроме того, причиной высокой частоты когнитивной дисфункции после травматологиче-ских операций могут быть перелом длинных костей, длительная иммобилизация, периоперационный стресс, хирургическая техника и др. [61].

Факторы риска. Как правило, факторы риска ПОКД могут быть разделены на 3 группы: факторы, связанные с пациентом, анестезией и операцией. Факторы, связанные с пациентом, – пожилой возраст, низкий уровень образования, предоперационная «немая» ишемия мозга, предоперационная субкли-ническая деменция, метаболический синдром, гене-тические изменения, такие как, нарушения экспрес-сии гена аполипопротеин E и др. [20,24,28].

Возможными факторами риска, связанными с ане-стезией, могут стать эффекты от препаратов, использо-ванных для анестезии, премедикации, а также продол-жительность и глубина анестезии. Факторами общей анестезии, участвующими в патогенезе ПОКД, могут быть изменения: метаболические, гемореологические, гипоксические, токсические и др [5,6]. Y.D. Reijmer и со-авт. [46] указали на интраоперационную гиперглике-мию как фактор риска возникновения когнитивных нарушений у недиабетических больных. Факторами, связанными с операцией, являются повторная опера-ция, послеоперационные осложнения [45], операции на сердце и сосудах, операция-индуцированная нейровос-паление, на которое в последнее время обращается все больше внимания [53].

Однако единственным фактором риска ПОКД, роль которого не вызывает сомнения, – это преклон-ный возраст [7]. По мнению многих авторов, неко-торые анестетики предрасполагают к возникнове-нию когнитивных дисфункций больше, чем другие. Изучено отрицательное влияние кетамина на после-операционный когнитивный статус, в отличие от пропофола, при использовании которого такие из-менения не возникали [1,2].

Некоторые специалисты в качестве факторов ри-ска приводят следующие: общая анестезия по срав-нению с регионарной анестезией, длительная опе-рация, повторная операция, послеоперационные респираторные осложнения, послеоперационная ин-фекция, лечение холинергическими препаратами и бензодиазепинами. Дополнительные факторы риска – мужской пол, депрессия, шум, яркий свет, гипона-триемия, гипоальбумиемия и др. [12,15,21,56]. Более длительным, стойким нарушениям, таким как ПОКД, часто предшествуют также когнитивные нарушения в виде послеоперационного делирия [33,49].

Нейропсихологическое тестирование. На се-годняшний день нет общепризнанных критериев оценки и диагностики ПОКД [18,38]. Диагностика требует предоперационной и послеоперацион-ной оценки с помощью нейропсихологического те-


Обзоры


стирования. Используется множество тестов, такие как тест вербальной памяти (AVLT – auditory verbal learning test), тест запоминания чисел (DST – digit span test), тест замещения чисел и букв (DLST – digit-letter substitution test), тест Струпа, тест на выстраи-вание последовательности (TMT – trail making test) и др. [18]. Имеются также комплексные тесты, такие как MMSE (Mini mental status exam), MoCA (Montreal Cognitive Assessment Scale). Комплексные тесты часто используются для выявления исходных когнитивных нарушений. Обычно ПОКД констатируется, когда на-блюдается ухудшение результатов тестов на 20% ми-нимум в двух доменах по сравнению с исходными по-казателями или при абсолютном отклонении (>1 SD) от исходных результатов в 2 и более нейропсихоло-гических тестах [40]. По данным G. Blaise и соавт. [12], вариабельность в частоте ПОКД может быть вслед-ствие языковых различий в тестах, использования разных тестов в разных исследованиях, трудностей составления группы, «потери» пациентов к моменту тестирования в позднем послеоперационном пери-оде. В некоторых нейропсихологических тестах на-блюдается так называемый «эффект обучения», ког-да при повторном тестировании ввиду запоминания больными некоторых моментов исследования, отме-чается ложное улучшение показателей [38].

Другая проблема касается времени установления диагноза ПОКД. Лекарства, используемые в послеопе-рационном периоде, такие как опиоды, или диском-форт, который может иметь место в виде послеопера-ционной боли, могут оказать эффект на когнитивный статус больного, тем самым влияя на результаты те-стирований. К сожалению, этот факт иногда не учи-тывается исследователями, в литературе нередко встречаются публикации результатов исследований, при которых оценка когнитивных функций больных проводилась в раннем послеоперационном периоде. Некоторые авторы придерживаются мнения о необ-ходимости послеоперационной оценки когнитивной сферы не раньше, чем через 2 недели после операции [12]. На наш взгляд, послеоперационное тестирование целесообразно проводить на 5-7-е сутки послеопера-ционного периода, так как к этому времени опиоид-ные анальгетики, как правило, уже не используются, и у больных отсутствует послеоперационная боль.

Нейропсихологические тесты, с помощью кото-рых оцениваются отдельные когнитивные домены, как правило, более достоверные и, в отличие от ком-плексных тестов, не имеют «эффект обучения» или имеют его в меньшей степени, но требуют больше времени для проведения тестов. В настоящее время необходимо совершенствовать комплексные тесты, с помощью которых можно было бы за короткое время оценивать отдельные когнитивные домены.

Регионарная vs общая анестезия. Снижается ли риск ПОКД при использовании регионарной ане-стезии? Данные литературы о взаимосвязи между видом анестезии и риском развития ПОКД противо-речивы. Так, M. Parker и соавт. [43] указывают на зна-чительное преимущество регионарной анестезии (спинальная анестезия, эпидуральная анестезия,

блокады периферических нервов), как следствие для возникновения нарушений в кратковременной па-мяти у больных преклонного возраста. Другие авто-ры, например, F. Barbosa соавт. [8], D.N. Campbell [14] и S. Mason и соавт. [34], на основании результатах соб-ственных исследований заявляют об отсутствии зна-чимого отличия в возникновении ПОКД в группах с использованием общей и регионарной анестезии.

В мета-анализе, проведенном J. Guay [22], было проанализировано 26 рандомизированных контро-лируемых исследования (РКИ) и проведено сравне-ние групп пациентов, у которых применялись регио-нарная и общая анестезии. Каждая группа включала более 1100 больных. Роль общей анестезии как эти-офактора долговременной ПОКД у взрослых дока-зать не удалось.

M.J. Jones и соавт. [26] рандомизировали 146 паци-ентов в возрасте 60 лет и старше, которым предсто-яло тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава в группы общей и спинальной анестезии. Больные наблюдались в течение 90 дней. По результатам проведенных нейропсихологических тестов значимой разницы между группами в послео-перационном периоде не выявлена.

W.R. Nielson и соавт. [42] 98 пациентов в возрасте 60-86 лет, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, рандомизировали в группы общей или спинальной анестезии. Через 3 месяца у па-циентов обеих групп когнитивных и психологических изменений не выявлено.

В исследование, проведенное D. Bigler и соавт. [10], были включены 40 пациентов старше 60 лет, прооперированные по поводу перелома бедренной кости с использованием спинальной или общей ане-стезии. Значимой разницы в когнитивных функци-ях на протяжении всего послеоперационного перио-да в сроки наблюдения до 3-х месяцев не выявлено.

Р. Williams-Russo и соавт. [60] наблюдали 262 па-циента старше 40 лет (средний возраст 69 лет), кото-рым было проведено тотальное протезирование ко-ленного сустава. Больные были разделены на группы эпидуральной и общей анестезии. Когнитивный ста-тус оценивался с помощью 10 нейропсихологических тестов до операции, а также через неделю и 6 месяцев после операции. Изменения когнитивных функций по сравнению с исходными показателями отмеча-лись к концу 1-й недели послеоперационного перио-да, а через 6 месяцев результаты тестирования улуч-шились и достигли исходных показателей, значимой разницы между группами не наблюдалось.

L.S. Rasmussen и соавт. [45] провели мультицен-тровое исследование, которое включало 428 пациен-тов старше 60 лет, перенесших некардиохирургические операции под регионарной (спинальной или эпиду-ральной) или общей анестезией. Через 3 месяца после операции значимой разницы между группами в частоте когнитивной дисфункций не обнаружено.

Анализ данных показал, что кратковременные нарушения когнитивных функций после общей ане-стезии встречаются чаще, чем после регионарной анестезии. У пожилых пациентов при отсутствии

Обзоры


противопоказаний следует отдавать предпочтение регионарной анестезии, поскольку при этом дости-гается более эффективная послеоперационная анал-гезия и значительно уменьшается необходимость в использовании опиоидов. В настоящее время нет до-казательств преимущества регионарной анестезии перед общей анестезией в предотвращении долго-временных когнитивных нарушений.

Профилактика. Имеется много данных о мето-дах медикаментозной и немедикаментозной про-филактики ПОКД. В частности, авторы утверждают о необходимости сокращения сроков пребывания больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии и в стационаре в целом. Особенно это каса-ется больных пожилого и старческого возраста, для которых должны быть созданы условия для посто-янного контакта с родными и близкими. Необходимо также воздерживаться от использования бензодиа-зепинов и опиоидов [45].

В качестве нейропротективной терапии для про-филактики ПОКД авторы используют разные препа-раты, такие как лидокаин, магния сульфат, нимоди-пин, дексаметазон, цитиколин, кетамин и др.

В небольшом рандомизированном клиническом исследовании S.J. Mitchell и соавт. наблюдали улуч-шение нейропсихологической функции у 65 паци-ентов, перенесших хирургические вмешательства на митральном клапане [35,36]. Больным была про-ведена внутривенная инфузия лидокаина, концен-трация препарата в плазме крови поддерживалась на уровне 6-12 µM в течение 48 часов. Когнитивные функции оценивались до операции, через 10 дней и 10 недель после операции.

D. Wang и соавт. [58] провели исследование ПОКД с целью изучения роли лидокаина. 118 паци-енты были рандомизированы в исследуемую и кон-трольную группы. Нейропсихологическое тестиро-вание проводилось до операции и через 9 дней после операции. В группе с интраоперационным примене-нием лидокаина отмечалось значительное сниже-ние частоты ПОКД.

F. Bilotta и соавт. [11] опубликовали результаты обзора 25 РКИ, посвященных профилактике ПОКД. Были изучены препараты:лидокаин, тиопентал, ке-тамин, пропофол, нимодипин, ксенон, аторвастатин, магния сульфат, пирацетам, эритропоэтин, 17-эстра-диол. Применение лидокаина, кетамина и магния сульфата привело к противоречивым результатам по возникновению ПОКД. Частота ПОКД в исследу-емой и контрольной группах не различалась при ис-пользовании других препаратов, ни один препарат не снизил смертность.

По данным L. Krenk и соавт. [29,30], при применении фаст-трек системы, при котором сокращается время на-хождения больного в больнице, отмечалось уменьше-ние количества случаев послеоперационного делирия и ПОКД у больных, перенесших протезирование тазобе-дренного и коленного сустава.

Выводы 1. ПОКД имеет полиэтиологический характер.

Большая часть специалистов анестезиологов-реани-

матологов придерживаются мнения, что основным фак-тором развития ПОКД является влияние общей анесте-зии и применяемых при этом анестетиков. Исследования проводились в сравнительном аспекте с изучением влия-ния ингаляционных анестетиков, внутривенных анесте-тиков, опиоидов. Однозначных результатов не получе-но Нет убедительных данных, доказывающих, что ПОКД вызывает тот или иной вид анестетика. Это осложнение может возникать после операций, при которых применя-лась регионарная анестезия.

2. В последнее время все больше публикаций посвя-щено влиянию хирургической агрессии и операции на развития ПОКД. Авторы их пытаются доказать этиоло-гическую роль повреждающего действия хирургической операции в развитии ПОКД.

3. Мы поставили перед собой цель провести ис-следование, направленное на определение фактора, провоцирующего ПОКД: что же является причиной – операционная хирургическая агрессия или действие общих анестетиков или вида анестезии. В РНЦЭМП проводится изучение причин развития ПОКД, в част-ности изучается роль провоспалительных медиато-ров в патогенезе данного осложнения.

Литература1. Исаев С.В. Влияние периоперационных факторов и

выбора метода анестезии на частоту когнитивных рас-стройств в послеоперационный период // Вестн. интен-сив. терапии. – 2004. – №3. – C. 67-69.

2. Неймарк М.И., Давыдов В.В. Состояние высших пси-хических функций у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина // Общ. реаниматол. – 2005. – №1 (2). – С. 45-52.

3. Овезов А.М., Любов М.А., Надькина Е.Д., Мятчин П.С. Церебропротекция в профилактике ранней послеопера-ционной когнитивной дисфункции при тотальной вну-тривенной анестезии // Леч. врач. – 2013. – №3. – C. 66-72.

4. Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князева А.В. и др. Ког-нитивная дисфункция и общая анестезия: от патогенеза к профилактике и коррекции // Неврол., нейропсихиатр. и психосоматика. – 2016. – №8 (3). – С. 101-105.

5. Сабиров Д.М., Эшонов О.Ш., Батиров У.Б., Хайдарова С.Э. Послеоперационная когнитивная дисфункция // Вестн. экстр. медицины. – 2017. – №2. – C. 115-119.

6. Усенко Л.В., Криштафор А.А., Полинчук И.С. Послеопе-рационные когнитивные расстройства как осложнение общей анестезии. Значение ранней фармакологической нейропротекции // Медицина неотложных состояний. – 2015. – №2 (65). – С. 24-31.

7. An L.N., Yue Y., Guo W.Z. et al. Surgical trauma induces iron accumulation and oxidative stress in a rodent model of postoperative cognitive dysfunction // Biol. Trace Elem. Res. – 2013. – Vol. 151. – P. 277-283.

8. Barbosa F.T., Jucá M.J., Castro A.A., Cavalcante J.C. Neuraxial anaesthesia for lower-limb revascularization // Cochrane Datab. Syst. Rev. – 2013. – Vol. 7.

9. Bedford P.D. Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people // Lancet. – 1955. – Vol. 269. – P. 259-263.

10. Bigler D., Adelhøj B., Petring O.U. Mental function and morbidity after acute hip surgery during spinal and general anaesthesia // Anaesthesia. – 1985. – Vol. 40, №7. – P. 672-676.

11. Bilotta F., Gelb A.W., Stazi E. et al. Pharmacological perioperative brain neuroprotection: a qualitative review of randomized clinical trials // Brit. J. Anaesth. – 2013. – Vol. 110. – P. 113-120.

12. Blaise G., Taha R., Qi Y. Postoperative cognitive dysfunction (POCD) // Anaesth. Rounds. – 2007. – Vol. 6. – P. 1-6.


Обзоры


13. Brambrink A.M., Evers A.S., Avidan M.S. et al. Isoflurane-induced Neuroapoptosis in the Neonatal Rhesus Macaque Brain // Anesthesiology. – 2010. – Vol. 112. –P. 834-841.

14. Campbell D.N., Lim M., Muir M.K. et al. A prospective randomised study of local versus general anaesthesia for cataract surgery // Anaesthesia. – 1993. – Vol. 48, №5. – P. 422-428.

15. Canet J., Raeder J., Rasmussen L. S. et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly // Acta Anaesth. Scand. – 2003. – Vol. 47, №10. – P. 1204-1210.

16. Cibelli M., Fidalgo A.R., Terrando N. et al. Role of interleukin-1beta in postoperative cognitive dysfunction // Ann. Neurol. – 2010. – Vol. 68. – P. 360-368.

17. Coburn M., Fahlenkamp A., Zoremba N., and G. Schaelte. Postoperative cognitive dysfunction: incidence and prophylaxis // Anaesthesist. –2010. – Vol. 59, №2. – P. 177-185.

18. Deiner S., Silverstein J. H. Postoperative delirium and cognitive dysfunction // Brit. J. Anaesth. – 2009. – Vol. 103, №1. – P. i41-i46.

19. Evered L., Silbert B. Postoperative cognitive dysfunction and non-cardiac surgery // Anaesth. Analg. – 2018. – Vol. 127. – P. 496-505.

20. Feng X., Degos V., Koch L.G. et al. Surgery results in exaggerated and persistent cognitive decline in a rat model of the metabolic syndrome // Anesthesiology. – 2013. – Vol. 118. – P. 1098-1105.

21. Fines D.P., Severn A.M. Anaesthesia and cognitive disturbance in the elderly // Contin. Educat. Anaesth. Crit. Care Pain. – 2006. – Vol. 6, №1. – P. 37-40.

22. Guay J. General anaesthesia does not contribute to long-term postoperative cognitive dysfunction in adults: A meta-analysis // Indian J. Anaesth. – 2011. – Vol. 55, №4. – P. 358-363.

23. Hua N., Guoc D., Wang H. et al. Involvement of the blood–brain barrier opening in cognitive decline in aged rats following orthopedic surgery and high concentration of sevoflurane inhalation // Brain Res. – 2014. – Vol. 1551. – P. 13-24.

24. Ito A., Goto T., Maekawa K. et al. Postoperative neurological complications and risk factors for pre-existing silent brain infarction in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting // J. Anaesth. – 2012. – Vol. 26. – P. 405-411.

25. Johnson T., Monk T., Rasmussen L.S. et al. Postoperative Cognitive Dysfunction in Middle-aged Patients // Anesthesiology. – 2002. – Vol. 96, №6. – P. 1351-1357.

26. Jones M.J., Piggott S.E., Vaughan R.S. et al. Cognitive and functional competence after anesthesia in patients aged over 60: controlled trial of general and regional anaesthesia for elective hip or knee replacement // Brit. Med. J. – 1990. – Vol. 300 (6741). – P. 1683-1687.

27. Khalil S., Roussel J., Schubert A., Emory L. Postoperative Cognitive Dysfunction: An Updated Review // J. Neurol. Neurophysiol. – 2015. – Vol. 6, №2. – P. 290-297.

28. Kline R.P., Pirraglia E., Cheng H. et al. Surgery and brain atrophy in cognitively normal elderly subjects and subjects diagnosed with mild cognitive impairment // Anesthesiology. –2012. – Vol. 116. – P. 603-612.

29. Krenk L., Rasmussen L.S., Kehlet H. New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction // Acta Anaesth. Scand. – 2010. – Vol. 54, №8. – P. 951-956.

30. Krenk L., Rasmussen L.S., Hansen T.B. et al. Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty // Brit. J. Anaesth. – 2012. – Vol. 108, №4. – P. 607-611.

31. Krumholz H.M. Post-hospital syndrome-an acquired, transient condition of generalized risk // New Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 368. – P. 100-102.

32. Li X.M., Su F., Ji M.H. et al. Disruption of hippocampal neuregulin 1-ErbB4 signaling contributes to the hippocampus-dependent cognitive impairment induced by isoflurane in aged mice // Anesthesiology. – 2014. – Vol. 121. – P. 79-88.

33. Marcantonio E.R., Flacker J.M., Michaels M., Resnick N.M. Delirium is independently associated with poor functional

recovery after hip fracture // J. Amer. Geriatr. Soc. – 2000. – Vol. 48, №6. – P. 618-624.

34. Mason S.E., Noel-Storr A., Ritchie C.W. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium: a systematic review with meta-analysis // J. Alzheimers Dis. – 2010. – Vol. 22 (Suppl 3). – P. 67-79.

35. Mitchell S.J., Pellett O., Gorman D.F. Cerebral protection by lidocaine during cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 1117-1124.

36. Mitchell S.J., Merry A.F., Frampton C. et al. Cerebral protection by lidocaine during cardiac operations: a follow-up study // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. – P. 820-825.

37. Moller J.T., Cluitmans P., Rasmussen L.S. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction // Lancet. – 1998. – Vol. 351 (9106). – P. 857-861.

38. Monk T.G., Price C.C. Postoperative cognitive disorders // Curr. Opin. Crit. Care. – 2011. – Vol. 17, №4. – P. 376-381.

39. Monk T.G., Weldon B.C., Garvan C.W. et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery // Anesthesiology. – 2008. – Vol.108. – P. 18-30.

40. Morandi A., Pandharipande P., Jackson J.C. et al. Understanding terminology of delirium and long-term cognitive impairment in critically ill patients // Best Pract. Res. Clin. Anaesth. – 2012. – Vol. 26, №3. – P. 267-276.

41. Newman M.F., Kirchner J.L., Phillips-Bute B. et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 395-402.

42. Nielson W.R., Gelb A.W., Casey J.E. et al. Long-term cognitive and social sequelae of general versus regional anesthesia during arthroplasty in the elderly // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 73, №6. – P. 1103-1109.

43. Parker M.J., Handoll H.H., Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults // Cochrane Datab. Syst. Rev. – 2001. – Vol. 18, №4.

44. Rasmussen L.S. Defining postoperative cognitive dysfunction // Europ. J. Anaesth. – 1998. – Vol. 15, №6. – P. 761-764.

45. Rasmussen L.S., Johnson T., Kuipers H.M. et al. ISPOCD2 (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction) Investigators. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients // Acta Anaesth. Scand. – 2003. – Vol. 47, №3. – P. 260-266.

46. Reijmer Y.D., van den Berg E., Dekker J.M. et al. Development of vascular risk factors over 15 years in relation to cognition: the Hoorn Study // J. Amer. Geriatr. Soc. – 2012. – Vol. 60. – P. 1426-1433.

47. Riedel B., Browne K., Silbert B. Cerebral protection: inflammation, endothelial dysfunction, and postoperative cognitive dysfunction // Curr. Opin. Anesth. – 2014. – Vol. 27. – P. 89-97.

48. Run X., Liang Z., Zhang L. et al. Anesthesia induces phosphorylation of tau // J. Alzheimers Dis. – 2009. – Vol. 16. – P. 619-626.

49. Sanders R.D., Pandharipande P.P., Davidson A.J. et al. Anticipating and managing postoperative delirium and cognitive decline in adults // Brit. Med. J. – 2011. – Vol. 343. – P. d4331.

50. Scott J.E., Mathias J.L., Kneebone A. C. Postoperative cognitive dysfunction after total joint arthroplasty in the elderly: a meta-analysis // J. Arthroplast. – 2014. – Vol. 29, №2. – P. 261.e1-267.e1.

51. Slikker W., Zou X., Hotchkiss C.E. et al. Ketamine-induced neuronal cell death in the perinatal rhesus monkey // Toxicol. Sci. – 2007. – Vol. 98. – P. 145-158.

52. Steinmetz J., Siersma V., Kessing L.V., Rasmussen L.S., ISPOCD Group. Is postoperative cognitive dysfunction a risk factor for dementia? A cohort follow-up study // Brit. J.

Обзоры


Anaesth. – 2013. – Vol. 110. – P. 92-97.53. Terrando N., Eriksson L.I., Ryu J.K. et al. Resolving

postoperative neuroinflammation and cognitive decline // Ann. Neurol. – 2011. – Vol. 70. – P. 986-995.

54. Terrando N., Monaco C., Ma D. et al. Tumor necrosis factor-alpha triggers a cytokine cascade yielding postoperative cognitive decline // Proc. Nat. Acad. Sci USA. – 2010. – Vol. 107. – P. 20518-20522.

55. Tomaszewski D., Rybicki Z., Moza´nski M. The influence of bone cement implantation in primary hip arthroplasty on S100B protein serum concentration and patients’ cognitive functions as markers of brain damage // Europ. J. Trauma Emerg. Surg. – 2010. – Vol. 36, №1. – P. 31-43.

56. Veering B.T. Management of anaesthesia in elderly patients // Curr. Opin. Anaesth. – 1999. – Vol. 12, №3. – P. 333-336.

57. Vlisides P., Xie Z. Neurotoxicity of general anesthetics: an update // Curr. Pharm. Des. – 2012. – Vol. 18. – P. 6232-6240.

58. Wang D., Wu X., Li J. et al. The effect of lidocaine on early postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 95. – P. 1134-1141.

59. Warner Voigt D.O., Olson M.D., Sprung J. et al. Cognitive and Behavioral Outcomes after Early Exposure to Anesthesia and Surgery // Pediatrics. – 2011. – Vol. 128. – P. 1053-1061.

60. Williams-Russo P., Sharrock N.E., Mattis S. et al. Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial // J.A.M.A. – 1995. – Vol. 274, №1. – P. 44-50.

61. Wu C.L., Hsu W., Richman J.M., Raja S.N. Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia // Region. Anesth. Pain Med. – 2004. – Vol. 29, №3.

– P. 257-268.62. Zhang Y., Xu Z., Wang H. et al. Anesthetics Isoflurane and

Desflurane Differently Affect Mitochondrial Function, Learning, and Memory // Ann. Neurol. – 2012. – Vol. 71. – P. 687-698.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Шарипова В.Х., Алимов А.Х., Валиханов А.А. Послеоперационная когнитивная дисфункция

остается одной из актуальных проблем совре-менной анестезиологии, хирургии и неврологии. Роль анестезии и хирургической операции в раз-витии данной патологии остается до конца не изученной. В обзоре рассматривается вопросы этиопатогенеза, профилактики послеопераци-онной когнитивной дисфункции и нейропсихоло-гического тестирования. Приводятся данные о взаимосвязи между видом анестезии и возник-новением когнитивных нарушений.

Ключевые слова: послеоперационная ког-нитивная дисфункция, регионарная анестезия, общая анестезия, нейропсихологические тесты, нейровоспаление.



Эксперимен-

тальная биология и м

едицина

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА

УДК: 616.12.599.323.4-591.4-615.285.7

КИНМИКС ТАЪСИРИДА МИОКАРД ДЕВОРИНИНГ ЎЗГАРИШИ Ахмедова С.М., Миршаропов У.М., Тилябов И.А.

ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНОК МИОКАРДА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ КИНМИКСААхмедова С.М., Миршаропов У.М., Тилябов И.А.

СHANGES IN THE WALLS OF THE MIOCARDIUM UNDER THE INFLUENCE OF KINMIKSAhmedova SM, Mirsharopov U.M., Tilyabov I.A. Тошкент тиббиёт академияси

Цель: оценка микроскопических, субмикроскопических и морфометрических изменений стенки миокарда сердца в период раннего постнатального онтогенеза при воздействии пестицидов, перешедших через ма-теринское молоко. Материал и методы: для эксперимента послужили микропрепараты миокарда 205 крыс различного периода раннего постнатального онтогенеза. Результаты. Исследования показали что, при воздействии кинмикса и кинмикса толщина стенок предсердия и желудочков во всех возрастах уменьшает-ся по сравнению с контрольной группой. Изменение зависит от вида пестицида, возраста крысы и отделов сердца. Выводы: При воздействии пестицидов в миокарде сердце наблюдаются патоморфологические из-менения свидетельствующие о развитие токсического миокардита.

Ключевые слова: сердце крысы, пестициды, постнатальный онтогенез.

Objective: To estimate the microscopic, sub-microscopic and morphometric changes of the myocardium of the heart wall during early postnatal ontogenesis under the influence of pesticides which have passed through the mother’s milk. Materials and methods: The material for the experiment served as the slides of rat myocardium 205 different period of early postnatal ontogenesis. Results: Studies have shown that, when exposed manager that kinmiks thickness and atrial and ventricular walls at all ages is reduced as compared with the control group. The change depends on the type of pesticide, rat age and heart. Conclusion: When exposed to pesticides in the myocardium of the heart observed pathological changes indicative of developing toxic myocarditis.

Key words: rat heart, pesticides, postnatal ontogenesis.

Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилотининг маъ-лумотларига кўра юрак қон-томир тизими

касалликлари аҳолининг меҳнатга лаёқатли ёшдаги контингентини ногиронлигига олиб келади ва ер юзи-даги аҳоли орасида ўлим сабабининг олдинги ўринла-рини эгаллайди. Бутун дунёда ҳар йили 17 миллион одам юрак касалликларидан кўз юмади, бу барча ўлим кўрсаткичини 29% ни ташкил этади. Европада йилига юрак қон-томир патологиясидан 4 миллион инсон ҳаёт-дан кўз юмса, АҚШда юрак қон-томир касалликларидан ўлим кўрсаткичи 37,3% ни, яъни ҳар бир 2,7 ўлимнинг 1 тасини ташкил қилади. Статистик маълумотларга кўра республикамиздаги юрак қон-томир тизими касалли-кларидан ўлим кўрсаткичи барча ўлим кўрсаткичлари-ни 58% ни ташкил қилади, юрак қон- омир касалликла-рининг 20-50% да эса тўсатдан ўлим ривожланади.

Организмнинг мавжудлигини ташқи дунё билан алоқасиз таъсаввур қилиб бўлмайди, чунки у очиқ ти-зим сингари мавжуд. Ҳозирги пайтда узум, мева боғла-рини, ва айниқса пахта далаларини қайта ишлашда қишлоқ хўжалигида ҳар-хил кимёвий бирикмалар ишлатилади [4,6,7]. Кимёвий бирикмаларнинг катта қисми, жумладан пестицидларнинг қўлланилиши қи-шлоқ хўжалигида юқори самарадорлик бериш билан бир қаторда ташқи муҳитга шу қаторда инсон организ-мига салбий таъсирини айтиб ўтиш жоиз. Охирги йил-ларда бутун дунёда 4 млд г ерга 3,2 млн тонна турли

хил пестицидлар ишлатилади. Шубҳасиз, кам миқдор-да узоқ вақт ишлатилган пестицидлар юрак қон томир касалликларини, ҳар-хил этиологиялик миокардитлар-нинг кечишини чуқурлаштиради ва такрорланишини тезлаштиради. Шунинг учун пестицидларнинг одам ва ҳайвонлар организмига, шу жумладан юрак-қон томир тизимга таъсирини ўрганиш катта қизиқиш акс этти-ради [2,5]. Шу билан бир қаторда пестицидларнинг ўса-ётган ёш организмга таъсири долзарб ўринни эгаллай-ди. Одам ва ҳайвонларнинг юраги ҳаёт тарзи ва унинг организмга умумий таъсири натижасида мослашуви ва ўзгариши мумкин [1]. Юракнинг ўзгариши умумбиоло-гик қизиқишни акс эттирибгина қолмай, ташқи муҳит омилларига боғлиқ ҳолда ривожланувчи физиологик жараёнларни очишда муҳим аҳамият касб этади.

Юқоридагиларни инобатга олиб пестицидлар-нинг юракга таъсирини, айниқса она сути орқали бола организмига ўтган пестицидларни ўрганиш ва тадқиқотлар олиб бориш зарур бўлиб ҳисобланади.

Тадқиқотнинг мақсадиИлк постнатал даврда она сути орқали ўтган

кинмикс таъсирида юрак миокарди деворини ми-кроскопик ва морфометрик ўзгаришининг баҳолаш-дан иборат.

Материал ва усулларТадқиқотлар эрта постнатал онтогенез даврида-

ги 55 та лаборатор оқ каламушларда ўтказилган тек-


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

ширувлар натижасида илмий асосланган. Тажрибалар «Экспериментал ва бошқа илмий мақсадларда фой-даланиладиган умуртқали ҳайвонларни муҳофаза қилиш Европа конвенцияси»га мувофиқ ўтказилди (Страсбург, 1985). Текшириш учун олинган каламуш болалари 1, 6, 11, 16 ва 21 кунлик гуруҳларга бўлин-ди. Ҳайвонлар 2 гуруҳга бўлинди. Биринчи гуруҳда ка-ламушлар туғилгандан сўнг уларнинг оналарига ҳар куни 5 МДУ дозада кинмикс пестициди юборилди ва каламуш болалари юқорида қайд этилган муддатлар-да жонсизлантирилди. Назорат гуруҳида она кала-мушларга ҳар куни эрталаб оч қоринга ёшига мос ра-вишда 1 мл ҳажмда дистиллирланган сув берилди. Она каламушлар учун зонд сифатида 1 рақамли ўмров ости катетеридан фойдаланилди. Микротом ёрдамида олинган қалинлиги 8-10 мкмли гистологик кесмалар гематоксилин ва эозин, Ван-Гизон, Вейгерт усули ва ретикуляр толалари Н.А.Юрина модификацияси билан Фут бўйича кумуш югуртириш усулида аниқланди.

Тадқиқотлар натижасида олинган маълумот-лар статистик ишлов функциялари киритилган Microsoft Office Excel-2012 дастурий пакети ёрдами-да Pentium-IV компьютерида статистик ишланди.

Натижа ва муҳокамаОна сути билан озиқланиш даврида кинмикс таъсир

эттирилганда каламуш болалари юрагининг қоринчаси-нинг морфометрик текширув натижалари тажрибанинг дастлабки муддатларидан юракнинг барча бўлимлари девори қалинлигининг назорат гуруҳига нисбатан ки-чиклигини кўрсатди. Қоринчалар деворлари қалинли-гининг ўсишдан орқада қолиши 11-кунда кузатилган: у назорат кўрсаткичидан 31 % гача кам бўлган. Энг кам ўзгаришлар 21-кунда аниқланган, бунда тажриба гуруҳ кўрсаткичлари назорат гуруҳи билан таққослаганда 4% дан 19% гача пастроқ бўлган. Юракнинг чап ва ўнг бўл-маси қалинлигини назорат гуруҳи билан таққослаш ил-мий тажрибанинг барча муддатларида эндокард ва ми-окард қалинлигининг назорат кўрсаткичидан 6% дан 23% гача кам бўлганлигини кўрсатган. Юракнинг чап ва ўнг бўлмаси маълумотлари орасидаги тафовут аниқлан-маган. Шу билан бирга, эпикарднинг қалинлиги назорат кўрсаткичидан 2% дан 11,5% гача кам.

Она сути билан озиқланиш даврида кинмикс таъсир эттирилганда каламуш болалари юрак де-

ворининг турли томирлари диаметрининг морфо-метрик текширувлари натижалари шуни кўрсатди-ки, 6 кундан бошлаб ички диаметрининг камайиши билан артериал томирлар торайган. 6-кунлик муд-датда артериялар диаметри ўртача 49,8±4,3 мкм ни ташкил қилиб, назорат кўрсаткичидан 12,3% кам, 11 кунлик каламуш болаларида 52,5±5,6 мкм бўлиб, меъёрдан 8,8 % кам, 16 кунлик муддатда 56,7±6,3 мкм ни ташкил қилиб, меъёрдан 11,2% кичик, 21 кунлик муддат 61,3±7,3 мкм бўлиб, бу кўрсаткич меъёрдан 7,6% камдир. Шуни қайд қилиш жоизки, юрак артерияси диаметри ёш ошиб бориши билан катталашади, бироқ меъёр кўрсаткичлари билан таққосланганда унинг бирмунча орқада қолиши аниқланди. Тадқиқотнинг турли муддатларида ар-териолалар диаметрининг ўзгариш динамикаси худди шундай тенденцияга эга: ўрганилган маз-кур кўрсаткич барча муддатларда назорат гуруҳига нисбатан кичиклигини сақлаб қолди.

Кинмикс билан заҳарланган она каламушлардан туғилган болаларда эрта постнатал онтогенез дав-рида юракнинг микроскопик текширув натижалари юракнинг структур элементларидаги патоморфоло-гик ўзгаришлар шиш-дисциркулятор, дистрофик-де-генератив ва яллиғланиш-деструктив жараёнлар кўринишида намоён бўлди. Тажрибанинг илк кунла-рида патоморфологик ўзгаришларга микроциркуля-тор тизим томирлари, веноз томирлар учради ва та-жрибанинг охирги кунларида (21 кунда) ўзгаришлар артерияларни ҳам қамраб олди. Бунда юракнинг май-да томирларида қон билан тўлиш, стаз ва диапедез қон қуйилишлари аниқланиб, улар периваскуляр шиш, би-риктирувчи тўқимали строманинг бўкиши ва дезорга-низацияси билан бирга кечди. Дисциркулятор бузили-шлар томирларнинг кенгайиши ва қон билан тўлиши, периваскуляр шиш ва диапедез қон қуйилишининг ри-вожланиши кўринишида веноз томирларга тарқалди, бу микроциркулятор томирларнинг дисциркуляцияси ва томирлар девори ўтказувчанлигининг ошиши на-тижасида ривожланадиган пестициднинг токсик таъ-сири оқибатидир. Микротомирлар ва веноз томирла-ри ўтказувчанлигининг ошиши қон суюқ қисмининг томир девори орқали атрофдаги бириктирувчи тўқи-мага чиқиши билан кечди (1-а расм).

а) тажрибанинг 6-куни. Интерстицийнинг бўртиши ҳисобига миокарднинг юмшаши. Бўялиши: гематоксилин-эозин. Х: 10х20

б) тажрибанинг 16-куни. Синусоидларнинг кен-гайиши, артериялар атрофи ва интерстицийдаги яллиғланиш инфильтрати. Бўялиши: гематокси-лин-эозин. Х: 10х20

1-расм. Кинмикс таъсирида каламуш болалари миокардидаги морфологик ўзгаришлар





едицина

Натижада аморф моддада гликозаминогликан-ларнинг қайта тақсимланиши, тўқима кислотали-лиги ва гидрофиллигининг ошиши билан тўқима суюқлигининг сифат ҳамда миқдори ўзгариб, то-мир-строма тўқимасидаги ҳам ҳужайравий, ҳам то-лали тузилмалар дезорганизациясининг ривожла-нишига олиб келди. Бу толали тузилмаларнинг мукоид ва фибриноид бўкиши кўринишида намо-ён бўлди. Хусусан, юракда мазкур ўзгаришлар, би-ринчи навбатда, томирлар девори ва периваскуляр бириктирувчи тўқимани қамраб олди. Тола тузил-маларининг фибриноид бўртиши альтератив ўзга-ришларнинг пайдо бўлиши билан бирга кечиб, ак-синча, уларга қарши яллиғланиш ва гиперпластик жараёнлар ривожланди.Текширувлар кўрсатадики, ял-лиғланиш жараёнининг максимал даражаси тадқиқот-нинг 16-кунида кузатилиб ҳамда, у периваскуляр ва интерстициал лимфогистиоцитар инфильтрат билан ифодаланди (1-б расм). Тўқималарда пролифератив инфильтратнинг пайдо бўлиши аутоиммун табиатга эга сурункали яллиғланиш жараёнининг ривожлани-шидан далолат беради. Маълумки, лимфогистиоци-тар ҳужайралар пролиферацияси биринчи навбатда грануляцион, сўнгра эса бириктирувчи тўқиманинг ривожланиши кўринишидаги гиперпластик жараён-ларнинг ривожланиши билан кечади ва Ван-Гизон усу-лида аниқланувчи томир-стромал интерстициал стро-манинг йўғонлашувига олиб келади (1-в расм).

в) тажрибанинг 21-куни. Периваскуляр ва ин-терстициал склероз. Бўялиши: Ван-Гизон бўйича. Х: 10х20

Бунда мушаклараро интерстицийнинг ретику-ляр толалари сийраклашган ва емирилиш ҳолатида, томирлар деворида эса уларнинг бир хилда бўлма-ган йўғонлашуви қайд этилди (1-г расм).

Юқорида қайд этилган юракнинг томир-стро-ма тўқимасидаги ўзгаришлар паренхиматоз ҳу-жайралар ёки кардиомиоцитлардаги модда-лар алмашинувининг бузилишига олиб келади. Кардиомиоцитлардаги мазкур ўзгаришлар морфо-логик жиҳатдан оқсилли гиалин-томчи ва вакуоляр дистрофия кўринишида намоён бўлди, улар бизнинг кузатувларимизда [3,6], кўпинча периваскуляр соҳа-лар ҳамда миокарднинг субэндокардиал қаватида жойлашди.

г) тажрибанинг 21-куни. Миокардда ретику-ляр толаларнинг сийраклашуви ва парчаланиши, томирлар деворининг қалинлашуви. Бўялиши: Фут бўйича кумуш югуртириш усулида. Х: 10х40.

Кинмикс таъсир эттирилганда тажриба гуруҳла-ридаги каламуш болалари юрагининг чап ва ўнг бўл-мачалари ҳамда қоринчаларининг морфометрик кўр-саткичларини ўрганиш юракнинг барча бўлимлари деворининг кичиклашувини кўрсатди. Қоринчалар деворлари қалинлигининг яққол орқада қолиши 11-кунда кузатилди бунда назорат кўрсаткичига нисбатан 60 % гача кам бўлган, чап қоринча мио-карди энг кўп ўзгаришларга учради. Мазкур ўзгари-шлар, айниқса, қоринчаларнинг пастки қисмида юз бериши аниқлади. Шу билан бирга, кинмикс таъси-ри остида чап ва ўнг қоринча эндокардининг қалин-лиги назорат гуруҳи билан таққослаганда, юқори ва пастки қисмда 20%дан 35%гача камроқ бўлганлиги-ни кўрсатди. Юракнинг чап ва ўнг бўлмаси қалинли-гини назорат гуруҳи билан таққослаш кўрсатишича, кинмикс таъсирида каламушчалар юраги деворла-рининг яққол ўсишдан орқада қолиши каламуш бо-лаларида тажрибанинг 16-кунида аниқланди. Бунда юракнинг чап ва ўнг бўлмаси миокарди қалинлиги 23-29 %га камроқ бўлди. Тажрибанинг барча муддат-ларида юрак бўлмачалари эндокардининг қалинли-ги назорат кўрсаткичига нисбатан 6%дан 19%гача кам бўлди. Шунингдек, эпикард қалинлиги назорат кўрсаткичига нисбатан 2 %дан 11,5%гача ҳолатни ташкил этди. Кинмикс билан заҳарланган она ка-ламушлардан туғилган болаларда лактация даври-да юрак микроскопик текшируви натижаларининг кўрсатишича, худди кинмикс таъсир эттирилган-даги сингари юракнинг структур элементларидаги патоморфологик ўзгаришлар шиш-дисциркулятор, дистрофик-дегенератив ва яллиғланиш-деструктив жараёнлар кўринишида намоён бўлди, бироқ олдин-ги босқичдан фарқли равишда, мазкур жараёнлар кучлироқ кўринди. Тадқиқотнинг мазкур гуруҳида дисциркулятор бузилишлар томирларнинг кенгай-иши ва қон билан тўлиши, периваскуляр шиш ҳамда диапедез қон қуйилишининг ривожланиши кўрини-шида веноз томирларга тарқалди, бу микроцирку-лятор томирларнинг дисциркуляцияси, веноз қон томирларининг тўлақонлиги қон ва томирлар ўт-


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

казувчанлигининг ошиши натижасида ривожлана-диган пестициднинг токсик таъсири оқибатидир.

Тола тузилмаларининг фибриноид бўкиши аль-тератив ўзгаришларнинг пайдо бўлиши билан бирга кечади ва аксинча уларга қарши яллиғла-ниш ҳамда гиперпластик жараёнлар ривожланади. Тўқималарда пролифератив инфильтратнинг пай-до бўлиши яллиғланишнинг сурункали аутоиммун табиатидан далолат беради. Тажрибанинг бу босқи-чида ҳам, лимфогистиоцитар ҳужайралар проли-ферацияси биринчи навбатда грануляцион, сўнгра бириктирувчи тўқиманинг ривожланиши кўрини-шидаги гиперпластик жараёнларнинг ривожлани-ши билан кечди ва томир-стромал интерстициал строманинг йўғонлашувига олиб келди.

Хулосалар1. Пестицидларнинг каламуш боласи юрагига

кўрсатган токсик таъсири ўзига хос патоморфоло-гик ўзгаришлар билан намоён бўлди, яъни артери-ола ва капиллярлар деворида толали тузилмалар-нинг дезорганизацияси, хусусий бириктирувчи тўқима ҳужайраларининг пролиферацияланиши ҳамда миокард мушак толаларида оқсилли дистро-фия, миофибриллаларнинг титилиши ва диском-плексацияси, кардиомиоцитларда ядро-цитоплаз-матик нисбатнинг бузилиши кузатилди.

2. Назорат гуруҳи каламуш болаларида ёш дав-рларига мос равишда юракнинг бўлмача ва қорин-чалари деворининг барча қаватларидаги структур тузилмаларида морфометрик ва гистотопографик хусусиятлар мавжудлиги ҳамда тажриба ҳайвонлари юрагининг бўлмача ва қоринчалари девори қатлам-лари морфометрик кўрсаткичлари назорат гуруҳига нисбатан камаяди.

Адабиётлар1. Касымов А. Х., Хакбердиев М. М., Гутникова А. Р., Косни-

кова И. В., Тухтамурадов З. З., Гутникова Л. В. // Токсикол. вестн. – 2000. – №5. – С. 32-35.

2. Лаврентьев И. Е., Мишина Т. Н. Влияние пестицидов и металлов переменной валентности на выраженность окис-лительного стресса у животных // Бюл. мед. Интернет-конф. – 2012. – Том 2, №11. – С. 845.

3. Миршарапов У. М., Ахмедова С. М. Морфологические особенности волокнистых структур стенки предсердий и желудочков сердца крысы // Вестник Ташкентской меди-

цинской академии. – Ташкент, 2015. - № 2. - С. 46-49. 4. Хамроқулова М.А. Клинические проявления у боль-

ных с хронической интоксикацией пестицидами, лечение путем коррекции метаболических нарушений // Теорети-ческой и клинической медицины.– 2014. - №1 С. 67-70.

5. Цыремпилов П. Б., Константинова С. А. Воздействие пестицидов на биосинтез белка, состояние лизосомаль-ных мембран и эффективность иммунизации животных // Бюл. Вост.-Сибирского НЦ СО РАМН. – 2009. –№2 (66). – С. 109-112.

6. Akhmedova S.M. Histological structure of rat heart in the early stages of ontogeny //European science review, Austria, Vienna, 2016. - № 5–6. - Р. 30-33.

7. Calvert G., Rodriguez L., Prado J. Worker illness related to newly marketed pesticides--Douglas County, Washington, 2014. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. – 2015. – Vol. 64, №2. – Р. 42-44.

8. Chan Y. C., Chang S. C., Hsuan S. L., Chien M. S., Lee W. C., Kang J. J., Wang S. C., Xiao J. W. Cardiovascular effects of herbicides and formulated adjuvants on isolated rat aorta and heart. Department of Food and Nutrition, Providence University, Taichung 433, Taiwan, ROC. // Toxicol In Vitro. – 2007. - №2. – Р. 142-144.

КИНМИКС ТАЪСИРИДА МИОКАРД ДЕВОРИНИНГ ЎЗГАРИШИ

Ахмедова С.М., Миршаропов У.М., Тилябов И.А.Мақсад: илк постнатал даврда она сути орқали

ўтган пестицидлар таъсирида юрак миокарди дево-рини микроскопик, субмикроскопик ва морфометрик ўзгаришини баҳолаш. Материал ва усуллар: илк постанатал онтогенез давридаги ҳар-хил ёшдаги 205 та каламуш юраги миокардидан олинган ми-кропрепаратлар гистологик ва ультрамикроскопик усулларда текширилди ва таҳлил қилинди. Нати-жа: текширишлар натижаси шуни кўрсатадики, кинмикс ва кинмикс таъсирида бўлмачалар ва қо-ринчалар қалинлиги тажриба гуруҳида, назорат гу-руҳига қараганда ўсишдан орқада қолади. Бу ўзгариш пестициднинг турига, каламушнинг ёшига ва юрак-нинг қисмига боғлиқ. Хулоса: пестицидлар таъсирида юракнинг миокардида токсик миокардитга хос пато-морфологик ўзгаришлар ривожланиши аниқланди.

Калит сўзлар: каламуш юраги, пестицидлар, постнатал онтогенез.





едицина

УДК: 616.36:615.9:615.37+615.244

ВЛИЯНИЕ НОВЫХ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ НА ДЕТОКСИЦИРУЮЩУЮ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ КРЫС ПРИ ЕЕ ОСТРОМ ТОКСИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИИноятова Ф.Х., Рахманов А.Х., Курбанова Н.Н., Асланова А.Х.

КАЛАМУШЛАРНИНГ ЖИГАРИНИ ДЕТОКСИКАЦИЯ ВАЗИФАСИГА ЎТКИР ТОКСИК ШИКАСТЛАНИШДА ЯНГИ ГЕПАТОПРОТЕКТОРЛАР ТАЪСИРИИноятова Ф.Х., Рахманов А.Х., Курбанова Н.Н., Асланова А.Х.

THE EFFECT OF NEW HEPATOPROTECTORS ON THE DETOXIFYING FUNCTION OF THE RAT LIVER IN ITS ACUTE TOXIC DAMAGEInoyatova F.Kh., Rakhmanov A.Kh., Kurbanova N.N., Aslanova A.Kh.Ташкентская медицинская академияси

Мақсад: янги гепатопротекторлар кавергал, геранила ва катацина ўткир жигар шикастланиши мо-делини детоксикация қилувчи таъсирнинг молекуляр механизмларини қиёсий ўрганиш. Материал ва усул-лар: 52 та эркак каламушларда 200 мг/кг дозада битта гелиотрин юбориш йўли билан актив токсик шика-стланиш модели ишлаб чиқилди, 8 та каламуш интактной гуруҳ сифатида хизмат қилди. Натижа: ўткир токсик жигар шикастланишининг эксприментал фармакотерапияси янги препаратлар ёрдамида катацин ва геранил этаминал анестизия давомийлигини сезиларли қисқартиради, уларнинг фойдали жиҳатларини кўрсатиб берди. Ксенобиотикани биотрансформациялаш жараёнлари, унинг фаолияти карсилнинг машхур гепатопротекторидан кам эмас. Антигипоксант кавергал заиф таъсирга эга эди. Хулоса: ижобий ҳаракат механизми ўрганилган гиёҳванд моддаларни камайтириш билан боғлиқ перекис оксидланиш интенсивлиги липидлар жигар микросомал-цитозолик жигар фракциялари СОД ва каталазнинг фаоллиги натижасида про- ва антиоксидант тизимда мувозанатни тиклаш.

Калит сўзлар: каламушлар, токсик жигар шикастланиши, янги гепатопротекторлар кавергал, гера-нил, катацин.

Purpose: a comparative study of the molecular mechanisms of the detoxifying effect of the new hepatoprotectors Caergal, Geranil and Catacin on the model of acute liver damage. Material and methods: in 52 mature rats, the males reproduced the model of acute toxic damage reproduced by a single injection of heliotrin in a dose of 200 mg / kg, 8 rats served as an intact group. Results: experimental pharmacotherapy of acute toxic liver damage with new drugs katatsin and geranil reliably shorten the duration of ethanaminal anesthesia, which indicates their beneficial effect on xenobiotic biotransformation processes, and is not inferior in its activity to Karsil. Antihypoxant cavergal had a weak effect. Conclusions: the mechanism of the positive effect of the studied drugs is associated with a decrease in the intensity of lipid peroxidation in the microsomal cytosolic fraction of the liver, an increase in the activity of SOD and catalase, as a result, by restoring the balance in the pro-and antioxidant system.

Key words: rats, toxic liver damage, new hepatoprotectors cavergal, geranyl, catacin.s

В регионе Центральной Азии поражения печени различного генеза среди различных форм па-

тологии занимают ведущее место. Заболевания пе-чени имеют тенденцию к хронизации и вызывают необратимые нарушения в функционировании всех систем организма. Это связано с тем, что печень пред-ставляет собой не только орган, в котором протека-ют центральные звенья обмена белков, липидов и углеводов, но и является барьером на пути всех чу-жеродных веществ, попадающих в организм челове-ка (Вермель А.Е., 2005; Белякин С.А. и др., 2011; Ларь-кина М.С. и др., 2011; Калинин И.В., Петрук Н.А., 2011; Оковитый С.В. и др., 2012). Структурно-функциональ-ные изменения в гепатоцитах, замедление синтети-ческих процессов в них, нарушение обменных процес-сов ведут к снижению детоксикационной функции печени, накоплению эндо- и экзобиотиков в биоло-гических средах. Развитие эндотоксинемии запуска-ет полиорганную недостаточностиь, еще больше усу-губляя течение основного заболевания (Аглетдинов

Э.Ф., Никоноров А.А., Камилов Ф.Х., 2009). Поэтому из-учение молекулярных механизмов регуляции функ-циональной активности печени и ее метаболической адаптации к воздействию токсических агентов оста-ется важным направлением современной экспери-ментальной и клинической гепатологии (Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., 2011).

В связи с этим особую актуальность приобрета-ет возможность медикаментозной коррекции пора-жений печени препаратами растительного проис-хождения (из флавоноидов, сапонинов, кумаринов, терпеноидов). Широкое применение нашли такие препараты как кавергал, эссенциале, силибор, сили-марин, фосфоглив и др., обладающие разносторон-ним действием. Разработка, изучение механизма их гепатопротективного действия позволит не только расширить арсенал эффективных отечественных ге-патопротекторов, но и внедрить их в клиническую практику. Несмотря на наличие различных по меха-низму действия гепатопротекторов, эффективность


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

их остается низкой, что диктует необходимость раз-работки новых высокоэффективных гепатопротек-торов и изучение их механизма действия.

Цель исследованияСравнительное изучение молекулярных механиз-

мов детоксицирующего действия новых гепатротекто-ров кавергала, геранила и катацина на модели острого поражения печени.

Материал и методыИсследования проводились на 60 половозрелых

крысах-самцах. Модель острого токсического пора-жения (ОТГ) воспроизводили однократным введе-нием гелиотрина в дозе 200 мг/кг массы животно-го у 52 крыс, 8 крыс служили интактной группой. Летальность в 1-3-и сутки составила 13,5%. О раз-витии токсического гепатита судили по активности АЛТ и АСТ, содержании билирубина и его фракций в крови. На 3-и сутки введения токсиканта выжив-шие животные были разделены на 5 групп: 1-я (кон-троль) 12 крыс получали физиологический раствор в объеме 5 мл/кг массы, 2-я группа (сравнения) 10 животным вводили карсил, 3-я группа – 10 кры-сам вводили катацин, 4-я группа – 10 крысам вво-дили, 5-я группа – 10 крысам вводили кавергал. Препараты вводили внутрижелудочно по 100 мг/кг в течение 12 дней ежедневно. Исследования деток-сицирующей функции печени проводили в динами-ке путем оценки длительности этаминалового сна экспериментальных животных. К заключительно-му сроку введения препаратов животных забивали под рауш-наркозом с соблюдением правил, обозна-ченных Европейской конвенцией по защите позво-ночных животных (Страсбург, 1986). Выделяли ми-кросомально-цитозольную фракцию печени дифференциальным центрифугированием в ва-куумной центрифуге VAC-601. Интенсивность пере-кисного окисления липидов оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) [1], определяли ак-тивность супероксиддисмутазы (СОД) [13] и катала-зы [11]. Полученные данные обрабатывали методом статистики с использованием компьютерной про-грамм Statistica 5. Достоверными считали различия, удовлетворяющие р<0,05.

Результаты и обсуждениеОсновным органом метаболизма в организме че-

ловека и млекопитающих является печень, главным образом, благодаря разнообразию и высокой актив-ности ферментов биотрансформации, а также про-хождения всех веществ, поступивших в желудоч-но-кишечный тракт, именно через печень до того, как они проникнут в общий кровоток [18]. Тончайшая сеть печеночных капилляров, огромная площадь кон-такта между кровью и поверхностью гепатоцитов, обеспечивающаяся микроворсинками базальной по-верхности печеночных клеток, обусловливают высо-кую эффективность печеночной элиминации токси-канта на клеточном уровне [12,18].

Одним из тестов, позволяющих in vivo без нару-шения внутриклеточной и клеточной интеграции оценивать детоксицирующую функцию печения экс-периментальных животных, является продолжитель-

ность снотворного действия наркотических веществ (гексенала, этаминала натрия и др.), так как эти пре-параты, метаболизируясь в печени, теряют функци-ональную активность, что позволяет судить об их биотрансформации. Проведенные исследования по-казали удлинение продолжительности этаминалово-го наркоза у крыс с токсическим поражением печени более чем в 4 раза (р<0,001) по сравнению с интакт-ными животными (табл.). Выраженность этих изме-нений зависела от степени поражения гепатоцитов. Возможно, это связано со снижением содержания цитохромов Р450 и b5, ингибированием активности ферментов амидопирин- и особенно анилингидрок-силазы у животных с гелиотриновым поражением печени, что обусловливая снижение процессов био-трансформации ксенобиотиков (Inoaytova F.H., 1996).

Фармакотерапия гепатопротекторами в течение 6 дней приводила к укорочению продолжительно-сти этаминалового наркоза. Более эффективными оказались катацин, геранил и карсил, под действи-ем которых данный показатель был достоверно ниже, чем у нелеченых животных соответственно в 2,04 (р<0,001), 1,94 (р<0,001) и 1,89 (р<0,001) раза. В то же время положительного действия каверга-ла мы не наблюдали, так как разброс в группе был большой. Лишь у одной крысы отмечалось укоро-чение продолжительности тиопенталового нарко-за. Несмотря на такие положительные эффекты из-учаемых препаратов, они не обеспечивали полного восстановления детоксицирующей функции повре-жденных гепатоцитов. Так эти показатели в группах животных, получавших катацин, геранил, кавергал и карсил, оставались достоверно выше, чем у ин-тактных крыс соответственно в 2,06 (р<0,001), 2,16 (р<0,001), 3,98 (р<0,001) и 2,22 (р<0,001) раза.

ТаблицаПродолжительность этаминалового сна, со-

держание МДА и активность фермен-тов антиоксидантной защиты у экспери-

ментальных животных, M±m, n=10-12

Группа жи-вотных

Этамина-ло-вый нар-

коз (мин)

Содержание МДА, нмоль/

мг белка

СОД, усл.ед./мин*мг

белка

Каталаза, мк-мольН2О2/

мин*мг белка

Интактная 72,8±8,3 0,244±0,011 0,178±0,012 0,219±0,011

ОТГ+физ.р-рР1

304,6±16,8<0,001

0,498±0,024<0,001

0,078±0,004<0,001

0,121±0,008<0,001

ОТГ+катацинР1Р2

149,3±13,3<0,001<0,001

0,307±0,021<0,001<0,01

0,139±0,010<0,01

<0,001

0,175±0,012<0,01<0,01

ОТГ+геранилР1Р2

157,2±12,1<0,001<0,001

0,298±0,014<0,001<0,01

0,147±0,012<0,05

<0,001

0,172±0,010<0,01<0,01

ОТГ+ка-вергал

Р1Р2

289,6±25,7<0,001>0,05

0,349±0,024<0,001<0,05

0,118±0,007<0,001<0,05

0,147±0,009<0,001<0,05

ОТГ+карсилР1Р2

161,3±7,04<0,001<0,001

0,324±0,019<0,001<0,01

0,129±0,009<0,01<0,01

0,153±0,011<0,01<0,05

Примечание. P1 – достоверно по сравнению с показателя-ми интактных животных, Р2 – достоверно по сравнению с контролем.

На наш взгляд, это связано с развитием гипок-сии гепатоцитов, так как, согласно данным литера-туры, при остром поражении печени гелиотрином выявляются микроциркуляторные нарушения, про-являющиеся расширением диаметра сосудов, сни-





едицина

жением кровотока в них, агрегацией форменных элементов в сосудах, явлениями стаза, кровоизлия-ний и деструктивных изменений в паренхиме пече-ни (Karimov Kh.Ya., Inoyatova F.H., Karabanovich A.K., 1995). В этих условиях циркуляторная и метаболи-ческая гипоксия обусловливают усиление деструк-тивных процессов в биомембранах и, как следствие, интенсификацию ПОЛ, развитие дисбаланса меж-ду прооксидантной и антиоксидантной системами вследствие подавления активности антиоксидант-ных ферментных систем из-за распада и торможе-ния синтеза их белковых компонентов, и в первую очередь, СОД, каталазы, глутатионпероксидазы, глу-татионредуктазы и др. (табл.).

Нами было выявлено достоверное увеличение уровня МДА в 2,04 (р<0,001) раза у крыс с ОТГ отно-сительно показателей интактных крыс. При этом активность ферментов СОД и каталазы достовер-но снижались в 2,28 (р<0,001) и 1,81 (р<0,001) раза. Фармакотерапия катацином, геранилом, кавергалом и карсилом в течение 6 дней по сравнению с нелече-ными животными приводила к уменьшению обра-зования МДА в микросомально-цитозольной фрак-ции гепатоцитов соответственно в 1,62; 1,67; 1,43 и 1,54 раза. Низкая активность СОД возросла в 1,78; 1,88; 1,51 и 1,65 раза, каталазы – в 1,45; 1,42; 1,21 и 1,26 раза. Как видно из полученных данных, изучен-ные препараты в большей степени восстанавлива-ли активность СОД. Однако полного восстановления активности ферментов антиоксидантной защиты не наблюдалось. Наиболее эффективными оказались ге-ранил и катацин, в меньшей степени – кавергал.

На наш взгляд, это связано химической структу-рой этих соединений, так как они относятся к био-флавоноидам (Покровский В.М., Компаниец О.Г., 2008; Кравченко Л.В. и др., 2008; Николаев М.С. и др., 2012). Механизм их защитного действия связан с восстанов-лением клеточных мембран гепатоцитов, участием их в процессах молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцией активности различных ферментных систем, антиоксидантным действием, замедлением синтеза коллагена и повы-шением активности коллагеназы, что лежит в основе их антифибротического эффекта (Киселев О.И. и др., 2006; Гейвандова Н.И. и др., 2008; Соколовская С.С. и др., 2008; Яковенко Э.П. и др., 2011).

Согласно данным литературы, мембраностабили-зирующий эффект флавоноидов связан с взаимодей-ствием с мембранами гепатоцитов, способностью их ингибировать активность сАМФ, снижать содержание кальция внутри клетки, угнетать кальций-зависи-мый процесс активации фосфолипаз. По мнению В.Е. Новикова, Е.И. Климкиной (2005), метаболическое действие этой группы гепатопротекторов связано со стимуляцией биосинтеза белка и ускорением регене-рации поврежденных гепатоцитов, обусловленными специфической стимуляцией РНК-полимеразы 1, ак-тивизацией транскрипции и трансляции, что приво-дит к увеличению количества рибосом и активации биосинтеза структурных и функциональных белков. Вместе с тем они не действуют на скорость редупли-

кации и трансляции в измененных клетках с макси-мальной уровнем синтеза ДНК, что исключает воз-можность пролиферативного действия (Скакун Н.П., Шмамько В.В., Охримович Л.М., 1995). Катацин обла-дает антигипоксантным действием при различных формах гипоксии и по своей активности превосходит известные антигипоксанты. Кавергал содержит сум-му проатоцианидов, относится с антигипоксантам.

Выводы1. Экспериментальная фармакотерапии остро-

го токсического поражения печени новыми пре-паратами катацин и геранил достоверно укорачи-вает продолжительность этаминалового наркоза, что свидетельствует об их благоприятном влиянии на процессы биотрансформации ксенобиотиков. Катацин и карсил по своим антиоксидантным свой-ствам не уступают гепатопротектору карсилу. Антигипоксант кавергал оказывал слабое действие.

2. Механизм их положительного действия связан со снижением интенсивности перекисного окисления липидов в микросомально-цитозольной фракции пе-чени, повышением активности СОД и каталазы, как следствие – восстановлением баланса в про- и анти-оксидантной системе.

Литература1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. Модифика-

ция метода определения перекисей липидов в тесте с тиоб-арбитуровой кислотой // Лаб. дело. – 1989. – №1. – С. 41-43.

2. Андерсон Ш.К., Поулсен К.Б. Атлас гематологии. – М., 2007. – С. 453, 489.

3. Арчаков А.И., Карузин И.Н., Тверитапов В.Н., Кокарева И.С. Гидроксилирование производных анилина и аминоан-типирина (1-фенил-2,3-диметил-аминопиразолон-5) в эн-доплазматическом ретикулуме печени // Биохимия. – 1975. – Т. 40, вып. 1. – С. 29-32.

4. Богуш Т.А., Богуш Е.А., Дурнов Л.А., Сыркин А.Б. Сниже-ние токсичности и повышение эффективности противоо-пухолевой химиотерапии путем коррекции активности мо-нооксигеназ печени: от эксперимента - в клинику // Вестн. РАМН. – 2002. – №1. – C. 37-42.

5. Гематология: Новейший справочник; Под ред. К.М. Аб-дулкадырова. – Москва; СПб: Сова, 2004. – 901 с.

6. Ибрагимова Н.Х. Клиника, патогенез и лечение пора-жений печени при хроническом миелолейкозе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 2010. – 21 с.

7. Ивашкин В.Т., Непомнящих Г.И., Айдагулова С.В. и др. Лекарственно индуцированное поражение печени: уни-версальные структурные маркеры // Рос. журн. гепатол., гастроэнтерол. и колопроктол. – 2009. – №2. – С. 20-30.

8. Исроилов А.А. Особенности изменения метаболизма в эритроцитах при гипо- и апластических анемиях: Авто-реф. дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 2012. – 20 с.

9. Каюмов А.А. Состояние микроциркуляции внутренних органов и реологических свойств крови в динамике разви-тия экспериментальной гипоплазии кроветворной ткани: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 2011. – 19 с.

10. Коптева В.Д., Поспелова Т.И., Солдатова Г.С. Комплекс-ная оценка кровообращения у больных гемобластозами // Актуальные вопросы современной медицины. – Новоси-бирск, 1997. – С. 252.

11. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. Определение активности каталазы // Лаб. дело. – 1988. – №1. – С. 16-19.

12. Кочемасов В.В., Саутина В.О. Современное состояние исследований по гемобластозам // Вестн. РАМН. – 2006. – №12. – С. 17-21.

13. Мхитарян В.Г., Бадалян Г.Е. Влияние пероксидирован-


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

ных и непероксидированных ненасыщенных жирных кис-лот на активность супероксиддисмутазы // Журн. экспер. и клин. медицины. – 1978. – №6. – С. 7-11.

14. Немцова Е.Р., Сергеева Т.В., Безбородова О.А., Якубов-ская Р.И. Антиоксиданты – место и роль в онкологии // Рос. онкол. журн. – 2003. – №5. – С. 48-53.

15. Поспелова Т.И. Клинико-функциональные и метаболи-ческие особенности поражения печени при некоторых фор-мах гемобластозов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Новоси-бирск, 1998. – 48 с.

16. Руководство по гематологии: В 3 т. – Т. 2; Под ред. А.И. Воробьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Ньюдиамед, 2003. – 280 с.

17. Франциянц Е.М., Сидоренко Ю.С., Розсико Л.Я. Пере-кисное окисление липидов в патогенезе опухолевой бо-лезни. – Ростов н/Д, 1995. – 176 с.

18. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. – 864 с.

19. Bast A., Nordhook J. Product inhibition during the hepatic N-demethylation of aminopyrine in the rat // Biochem. Pharmacol. – ГОД. – Vol. 30, №1. – P. 19-24.

20. Blair A., Purdue M.P., Weisenburger D.D., Baris D. Chemical exposures and risk of lymphocytic leukaemia // Brit. J. Haematol. – 2007. – Vol. 139, №5. – P. 753-761.

21. Lasure T., Miceli-Richard C., Sellam J. et al. Small hepatic vein involvement in IgG multiple myeloma: a very unusual pattern of liver infiltration // Virchows Arch. – 2007. – Vol. 450, №1. – P. 127-129.

22. Lowry O.N., Resebrough W.S., Farr L. Рrotein measurement with dolin reagent // J. Biol. Chem. – 1951. – Vol. 193, №4. – P. 265-275.

23. Omura T., Sato R. The carbon – monooxide binding pigment of liver micrisomes // J. Biol.Chem. – 1968. – Vol. 7. – P. 2370-2378.

24. Williams C.Y., Kamin H. Microsomal triphosphopyridine nucleotide – cetochrome c-reductases of liver // J. Biol. Chem. – 1961. – Vol. 237, №2. – P. 587-595.

ВЛИЯНИЕ НОВЫХ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ НА ДЕТОКСИЦИРУЮЩУЮ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ КРЫС ПРИ ЕЕ ОСТРОМ ТОКСИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ

Иноятова Ф.Х., Рахманов А.Х., Курбанова Н.Н., Асланова А.Х.

Цель: сравнительное изучение молекулярных механизмов детоксицирующего действия новых ге-патротекторов кавергала, геранила и катацина на модели острого поражения печени. Материал и ме-тоды: у 52 половозрелых крыс-самцов воспроизво-дили модель острого токсического поражения вос-производили однократным введением гелиотрина в дозе 200 мг/кг массы, 8 крыс служили интактной группой. Результаты: экспериментальная фарма-котерапии острого токсического поражения печени новыми препаратами катацин и геранил достовер-но укорачивают продолжительность этаминалового наркоза, что свидетельствует об их благоприятном влиянии на процессы биотрансформации ксенобио-тиков, и по своей активности не уступает известно-му гепатопротектору карсилу. Антигипоксант кавер-гал оказывал слабое действие. Выводы: механизм положительного действия изученных препаратов связан со снижением интенсивности перекисного окисления липидов в микросомально-цитозольной фракции печени, повышением активности СОД и ка-талазы, как следствие – восстановлением баланса в про- и антиоксидантной системе.

Ключевые слова: крысы, токсическое пораже-ние печени, новые гепатротекторы кавергал, гера-нил, катацин.





едицина

УДК: 616.1+615.2.03+61:577+616-092

ВЛИЯНИЕ КАВЕРГАЛА НА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТЕНКЕ СЕРДЦА КРОЛИКОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМИсраилов Р.И., Хидоятова М.Р., Ярмухамедова Г.Х.

МЕТАБОЛИК СИНДРОМЛИ КУЁНЛАРНИНГ ЮРАК ДЕВОРИДАГИ МОРФОЛОГИК ЎЗГАРИШЛАРГА КАВЕРГАЛНИ ТАЪСИРИИсраилов Р.И., Хидоятова М.Р., Ярмухамедова Г.Х.

THE INFLUENCE OF A CAVERGAL ON THE MORPHOLOGICAL CHANGES IN THE WALL OF THE HEART OF RABBITS WITH A METABOLIC SYNDROMEIsrailov R.I., Khidoyatova M.R., Yarmuhamedova G.H.Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкентская медицинская академия

Мақсад: қуёнларда метаболик синдром моделида юрак деворидаги морфологик ўзгаришларни ва кавер-гал билан ўтказилган даво самарадорлигини аниқлаш. Материал ва усуллар: Каримов Х.Я. ва авторлар тавсиясига кўра текширув 12 та қуёнда метаболик синдром моделида ўтказилди. Натижа: микроскопик текширувлар натижасида эндокард ва миокард диффуз шикастланиш, кардиомиоцитларда паренхиматоз ёғ дистрофияси аниқланди. Куёнларда кавергал билан даволаш фонида дистрофик, дисциркулятор ўзгари-шлар лимфоцитар-макрофагал инфильтрация ва миолиз камайди. Кавергалли МСнинг фармакотерапияси бу ўзгаришларнинг жиддийлигини сезиларли даражада камайтиради, эпикардия қисмида ёғ тўқимасида се-зиларли даражада пасайиш кузатилди. Хулоса: метаболик синдромли беморларда кардиоваскуляр асорат-ларни мураккаб даволашга жалб қилиш тавсия этилади.

Калит сўзлар: метаболик синдром, морфологик ўзгаришлар, кавергал.

Objective: assessment of influence of kavergal on the morphological changes in the walls of heart of rabbits after modelling of metabolic syndrome. Material and methods: according to recommendations of Kh.Karimov et al on 12 rabbits reproduced model of metabolic syndrome. Kavergal had been injected in 6 rabbits and another 6 served as comparison group. Results: the metabolic syndrome characterized by lesion of the endocardium, myocardium and epicardium which is manifested myolisis, poly morphonuclear infiltration, dystrophy and vascular changes with the deposition of lipids in them. Pharmacotherapy of heart walls with Kavergal significantly reduces the severity of these changes, there is significant decrease in adipose tissue of the epicardium. Conclusions: is advisable to include in the complex treatment of cardiovascular complications in patients with metabolic syndrome.

Key words: metabolic syndrome, kavergal, morphological changes.

Сердце больного с метаболическим синдромом (МС) находится под воздействием взаимно усу-

губляющих нарушений утилизации глюкозы с разви-тием «энергетического голодания» клеток вследствие первично присутствующей инсулинорезистентности и вторичных нарушений, связанных сосдвигами в липид-ном и углеводном обмене. Непосредственные причин-ные изменения при данном синдроме, развивающиеся в стенке артерий и сердца, до настоящего времени не изучены. Поэтому интерес представляют эксперимен-тальные модели МС, позволяющие проследить разви-тие заболевания в динамике и оценить эффективность фармакотерапии на гистологическом уровне[5].

Одним из фармакологических путей решения этой проблемы явилось применение отечественного био-препарата кавергала, имеющего достаточно убеди-тельную доказательную базу в числе антигипоксан-тов и антиоксидантов как в экспериментальной, так и в клинической терапии [1-3,6]. В состав этого препа-рата, получаемого при обработке коры молодых веток дуба, входит сумма проантоцианидинов – регулятор-ных полимерных флавоноидов с различной степенью полимеризации и молекулярной массой 1500:10000 УЕ (средняя молекулярная масса 8278 УЕ).

Цель исследованияОценка влияния кавергала на морфологиче-

ские изменения стенки сердца животных с МС.Материал и методыЭксперименты проведены на 12 кроли-

ках-самцах массой 1600-2100 г. Модель МС вос-производили согласно рекомендациям Х.Я. Каримова и соавт. [4]. На фоне МС животные по-лучали лечение. В основную группу включены 6 кроликов, которым вводили кавергал, раство-ренный в дистиллированной воде, перорально в дозе 50 мг/кг массы, ежедневно в течение 30 дней. Остальные 6 кроликов служили группой сравнения. Животных забивали под эфирным наркозом путем декапитации через месяц от на-чала экспериментальной терапии. Материалом для гистологического исследования были кусоч-ки сердечной мышцы и аорта кроликов.

Гистологические срезы, полученные на санном микротоме, после депарафинизации окрашива-ли гематоксилином и эозином, коллагеновые во-локна выявляли по Ван-Гизону, углеводы – ШИК-реакцией, эластические волокна определяли по Вейгерту, ретикулярные волокна – по Футу.


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

Результатыи обсуждениеУ кроликов с МС патоморфологические изменения в

виде дистрофических, деструктивных, воспалительных и дисрегенераторных поражений развивались как в эн-докарде, так и в миокарде сердца. Морфологически в эн-докарде сердца отмечался выраженный отек, мукоидное и фибриноидное набухание, что проявлялось метахрома-зией в виде миксаматоза волокнистых структур.

Дисциркуляторные, отечные и дистрофические из-менения, которые имели диффузный характер, разви-вались и в миокарде. Микроскопически во всех отде-лах миокарда отмечались полнокровие сосудов, отек и разрыхление интерстициальной соединительной тка-ни. Характерным морфологическим изменением при МС было развитие в кардиомиоцитах (КМц) паренхи-матозной жировой дистрофии, на которую указывало появление в саркоплазме КМц разнообразных липидо-генных вакуолярных структур (рис. 1). Жировая дис-трофия в миокарде местами осложнялась липидоген-ным миолизом КМц. При этом ядра КМц подвергались дистрофическим и дисрегенераторным изменениям в виде вакуолизации кариоплазмы или деформирую-

щей гиперхромазии хроматина. В интерстиции некото-рые гистиоцитарные клетки были гипертрофирован-ными, вокруг них скапливалось некоторое количество лимфогистиоцитарных клеток. На отдельных участках миокарда, особенно в стенках предсердия, появлялись также очаги метаболического некроза КМц и проли-ферация вокруг очага некроза лимфогистиоцитарных клеток в виде пролиферативного инфильтрата (рис. 2).

У кроликов с МС со стороны эпикарда сердца от-мечалось выраженное увеличение жировой клет-чатки, прорастание её в толщу миокарда. Это явле-ние было наиболее выражено в стенках предсердий. Первоначально в составе имеющейся жировой тка-ни увеличилось количество жировых клеток, затем происходила метаплазия окружающей соединитель-ной ткани в жировую, отмечалось прорастание ее в окружающие ткани. В миокарде при этом отмеча-лось расширение интерстициальной соединитель-ной ткани и замещение её жировыми клетками. В данных зонах липоматоза развивалась определён-ная атрофия КМц и очаговая паренхиматозная жи-ровая дистрофия КМц (рис. 3).

Рис. 1. МС. Сердце, в миокарде разнока-пельная паренхиматозная жировая дистро-фия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: ок.10, об.40.

Рис. 2. МС. Сердце, очаги метаболического некро-за и пролиферативного инфильтрата в стенке предсердия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: ок.10, об.40.

После лечения МС кавергалом в сердце кроли-ков объем патоморфологических изменений в виде дистрофических, деструктивных, воспалительных и дисрегенераторных поражений как в эндокарде, так и миокарде сердца уменьшался. Под действи-ем препарата происходит антиоксидантная стаби-лизация метаболизма как белкового, так и липид-ного обмена [1,2]. За счет этого нормализуются процессы перераспределения кислых гликозамин-гликанов, гидрофильности и проницаемости во-локнистых структур, исчезает отек и разрыхление волокнистых структур. Микроскопически во всех отделах миокарда наблюдается умеренное полно-

кровие сосудов, незначительный отек интерсти-циальной соединительной ткани. Было отмечено, что характерным морфологическим изменением при МС было развитие в КМц паренхиматозной жировой дистрофии, которая при лечении кавер-галом несколько уменьшилась, морфологически в КМц исчезали липидные вакуоли. Небольшая мел-кокапельная жировая дистрофия определялась лишь в стенке предсердий (рис. 4).

В интерстиции миокарда выявлялось умерен-ное скопление лимфогистиоцитарных клеток. Кроме того, не обнаружены очаги метаболическо-го миолиза и некроза КМц (рис. 5).





едицина

Рис.5. МС. Сердце, прорастание жировых кле-ток в миокард, атрофия и паренхиматозная жировая дистрофия кардиомиоцитов. Окраска: гематоксилин-эозин. Ув: ок.10, об.40.

Рис.6. Лечение кавергалом. Сердце, единичные жировые клетки под эпикардом. Окраска: гема-токсилин-эозин. Ув: ок.10, об.40.

Таким образом, проведенное исследование пока-зало наличие значительных изменений в миокарде в рамках метаболического синдрома, прежде всего строма-сосудистых белковых дезорганизационных явлений, возможно, связанных с дисбалансом меж-ду резко возросшими потребностями в кислороде и субстратах метаболизма КМц и сниженным уровнем кровоснабжения. К тому же отмеченная выраженная жировая инфильтрация интерстиция миокарда при МС также затрудняет диффузию кислорода и суб-стратов из немногочисленных капилляров в рабо-

чие клетки миокарда, что способствует нарушению трофики КМц, повреждению обменных процессов и в конечном итоге ведет к быстрому прогрессирова-нию патологического процесса. Уменьшение парен-химатозной жировой дистрофии после фармакоте-рапии кавергалом возможно опосредованно связано со снижением синдрома липотоксичности и объяс-няется выраженными антиоксидантными его свой-ствами [4,5], кроме того снижение дистрофических и дисциркуляторных процессов может быть обу-словлено доказанной способность кавергала сни-

На фоне лечения кавергалом со стороны эпикарда уменьшился объем ожирения сердца, морфологически

под эпикардом уменьшилось количество жировых кле-ток, не отмечалось прорастания жира в миокард (рис. 6).

Рис.3. МС. Сердце, очаги метаболического не-кроза и пролиферативного инфильтрата в стенке предсердия. Окраска: гематоксилин-эо-зин. Ув: ок.10, об.40.

Рис.4. Лечение кавергалом. Сердце, умеренная гипертрофия гистиоцитарных клеток интер-стиции миокарда. Окраска: гематоксилин-эозин. Ув: ок.10, об.40.


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

жать процессы деградации NO [4], соответственно предотвращать развитие эндотелиальной дисфунк-ции и приводить к улучшению коронарного кро-вотока. Гиполипидемическое свойство кавергала приводит к снижению накопления триглицеридов и жирных кислот в мышечных клетках, нарушаю-щих сократительную функцию миофибрилл, воз-можно этим и обусловлено снижение деструктив-ных процессов. Мы предпологаем, что отсутствие очагов некроза и миолиза КМц после фармакоте-рапии, вероятно связано с улучшением процессов окислительного фосфорилирования в митохондри-ях клеток, с повышением связывания и захвата Са2+, снижением перекисного окисления липидов и нако-пления их продуктов в миокарде. Исчезновение па-томорфологических изменений возникших при МС в стенке сердца, позволяет констатировать выражен-ные органопротективные свойства кавергала.

Выводы:1. МС характеризуется поражением эндокарда,

миокарда и эпикарда, носящий диффузный харак-тер, в основном это проявляется миолизом, полимор-фно-ядерной инфильтрацией, дистрофией и сосуди-стыми изменениями, отложением в них липидов.

2. Фармакотерапия МС кавергалом существенно снижает дистрофические, дисциркуляторные изме-нения, уменьшает отложения жировых включений, лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации и ми-олиза, со стороны эпикарда отмечается значительное уменьшение жировой ткани.

3. Полученные результаты указывают на целесоо-бразность включения кавергала в комплекс лечения сердечно-сосудистых осложнений у больных с МС.

ЛИТЕРАТУРА1. Метаболический синдром: эксперимент, клиника,

терапия // Материалы III Международного симпозиума., Гродно, 2017. – С.220-232

2. Залялиева М.В., Меркушкина Т.А., Ахмеджанова З.И., Мирахмедова Н.Н., Хушбактова З.А. Влияние препарата кавергал на нейтрофильные гранулоциты в эксперимен-те // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2017. - №4. - С.19-20

3. Аляви А.Л., Даминов Б.Т., Кочовская И.В. Клиническая

эффективность комплексного лечения, включающего ка-вергал, у больных с хроническим пиелонефритом // Мед.журн.Узбекистана.-2007. - №6. - С.21-25

4. Абдуллаев С.Ф., Шоалимова З.М., Исламова М.С. Вли-яние кавергала на показатели оксида азота у больных бронхиальной астмой с дыхательной недостаточностью различной степени // Фармацевтический журнал. - 2010. - №2. - С.74-76

5. Никишин А.Г. и др. Эффекты антиоксиданта кавергала у больных с инфарктом миокарда, получавших стрептокина-зу // Вестник экстренной медицины. - 2009. - №4. - С.33-37

6. Каримов Х. Я., Мухаммедов Х. А., Юлдашев Н. М., Саи-дов С. А. Способ моделирования метаболического синдро-ма у кроликов. Патент (IAP 20050314) РУз.(2006)

ВЛИЯНИЕ КАВЕРГАЛА НА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТЕНКЕ СЕРДЦА КРОЛИКОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Исраилов Р.И., Хидоятова М.Р., Ярмухамедова Г.Х.Цель: оценка влияния кавергала на морфоло-

гические изменения в стенке сердца кроликов по-сле моделирования метаболического синдрома. Материал и методы: у 12 кроликов согласно рекомендациям Х.Я. Каримова и соавт. была вос-произведена модель метаболического синдрома. 6 кроликам вводили кавергал, 6 животных слу-жили группой сравнения. Результаты: мета-болический синдром характеризуется пораже-нием эндокарда, миокарда и эпикарда, которое проявляется миолизом, полиморфноядерной инфильтрацией, дистрофией и сосудистыми изменениями, отложением в них липидов. Фар-макотерапия МС кавергалом существенно уменьшает выраженность этих изменений, со стороны эпикарда отмечается значительное уменьшение жировой ткани. Выводы: кавергал целесообразно включать в комплекс лечения сердечно-сосудистых осложнений у больных с метаболическим синдромом.

Ключевые слова: метаболический синдром, морфологические изменения, кавергал.





едицина

УДК: 616.36-008.6-085

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА РЕОАМБРАСОЛ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ГЕЛИОТРИНОВОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИИсроилов А.А.

ЖИГАРНИНГ ГЕЛИОТРИНЛИ ШИКАСТЛАНИШИДА РЕАМБИСОЛНИ ЭНДОГЕН ИНТОКСИКАЦИЯ КЎРСАТКИЧЛАРИГА ТАЪСИРИИсроилов А.А.

THE EFFECT OF RHEOAMBRASOL ON THE ENDOGENOUS INTOXICATION INDICES IN CASE OF HELIOTRIN LIVER DAMAGEIsrailov A.A.Научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Мақсад: жигарнинг гелиотринли шикастланиш моделида реамбисолни эндоген заҳарланишни барта-раф этиш самарадорлигини баҳолаш. Материал ва усуллар: тадқиқотлар 170-200 г вазнли 80та эркак каламушларда олиб борилди. жигарнинг гелиотринли шикастланишида гелиотрин эритмасини бир маро-таба 40 мг/100 г миқдорда юборилиб чақирилди. Интакт гуруҳни лаборатор рационида боқилган 8 та кала-машлар ташкил этди. Натижа: Яратилган янги Кребс ҳалқаси метаболити ва полисахаридлар тутувчи препарат реамбисол жигарнинг сусайган фармако-метаболик функциясини фаоллаштирди. Сичқонларнинг қонида плазма ва эритроцитлардаги ўрта молекуллалар ва олигопептидлар миқдори сезиларли даражада пасаяди ва дезинтоксикацион хусусиятлари бўйича реосорбилактдан юқори бўлади. Реамбисол жигарда ге-патит билан зарарланган каламушларда токсемия ва интоксикация юқори кўрсаткичларини ишонарли пасайтиради. Хулоса: гелиотринли жигар зарралари моделида реамбисол жигарнинг фармакометаболик функциясини самарали оширади ва эндоген заҳарланиш индексларини камайтиради.

Калит сўзлар: жигар шикастланиши, реосорбилакт, реамбисол, эндоген заҳарланиш, жигарни детокси-ция қилиш, токсемия кўрсаткичлари.

Objective: to evaluate the efficacy of rheoambrasol in correcting endogenous intoxication on the model of heliotrin liver damage (HLD). Material and methods. Experiments were carried out on 80 male rats with an initial body weight of 170-200 g. Acute HLD was induced by a single subcutaneous injection of rats with a solution of heliotrin prepared at a rate of 40 mg per 100 g of body weight. The intact group consisted of 8 rats that were on a normal laboratory diet. Results: a new drug, reambrasol containing the natural metabolite of the Krebs cycle in combination with polysaccharides increases the low activity of the pharmaco-metabolizing function of the lover in case of its heliotrinic damage. It significantly reduces the level of medium-weight molecules and oligopeptides in the plasma and erythrocytes in the rats blood with heliotrin intoxication and its detoxification properties are superior than the reosorbilact. Reaombrasol reliably reduces high indices of toxemia and intoxication in rats with heliotrinic liver damage. Conclusions: on the model of heliotrinic, liver damage reambrosol effectively increases the pharmacological and metabolic function of the liver and reduces the indices of endogenous intoxication.

Key words: liver damage, rheosorbylact, reambrosol, endogenous intoxication, detoxifying function of the liver, indicators of toxemia.

Поражения печени протекают с развитием вы-раженной эндотоксинемии вследствие за-

медления процессов детоксикации ксенобиотиков. Клинически это проявляется слабостью, затормо-женностью, головными болями, недомоганием, ги-пербилирубинемией и др., а в тяжелых случаях – выраженными диспептическими явлениями, тре-бующими проведения соответствующей дезинток-сикационной терапии с использованием колло-идных растворов [2]. В современной клинической практике наиболее часто применяются среднемоле-кулярные гидроксиэтилкрахмалы и растворы сукци-нилированного или модифицированного жидкого желатина [8,10]. Особое значение имеют полисаха-риды, которые, помимо минимальной токсичности, обладают еще и цитопротекторными свойствами [9,11]. Эффективность средств инфузионной тера-пии определяется как специфичностью оказывае-

мого ими действия, так и полифункциональностью этой специфичности, что и определяет важность разработки препаратов комплексного действия.

В последнее время большое внимание уделяет-ся биоактивным полимерным комплексам, способ-ным восстанавливать метаболизм в клетках, влиять на жизнедеятельность организма в целом. Учёными Научно-исследовательского института гематоло-гии и переливания крови и Института химии рас-тительных веществ АН РУз разработано большое количество биологически активных веществ из рас-тительного сырья, способных регулировать жиз-недеятельность клеток [7,12]. Экономическая цен-ность данного класса веществ связана с их низкой стоимостью и высокой эффективностью. Включение в их состав янтарной кислоты предупреждает исто-щение системы энергообразования, восстанавлива-ет метаболизм клеток при различных патологиче-


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

ских состояниях [8]. Перспективным в этом плане является совместно созданный препарат реоамбра-сол [6,11]. Однако эффективность его в плане деток-сикации эндобиотиков и предупреждении развития эндотоксинемии не изучена.

Цель исследованияОценка эффективности препарата реоамбрасол

в коррекции эндогенной интоксикации на модели гелиотринового поражения печени (ГПП).

Материал и методыОпыты проведены на модели ГПП, которую со-

здавали у 80 крыс-самцов с исходной массой 170-200 г. Острое ГПП вызывали путем однократного подкожного введения крысам раствора гелиотрина, приготовленного из расчета 40 мг на 100 г массы [6]. Через 48 часов после введения токсиканта живот-ные были разделены на группы: 1-я – контрольная (гелиотриновый гепатит) – 24 крысы, 2-я – 24 кры-сы с гелиотриновым гепатитом+инфузия реосор-билакта, 3-я – 24 крысы с гелиотриновым гепати-том+инфузия реоамбрасола. Инфузионную терапию проводили путем введения кровезаменителей в хво-стовую вену крысам в дозе 5 мл/кг массы в течение 5 дней. Исследования осуществляли в динамике че-рез 1, 3 и 5 суток от начала введения кровезамени-телей. Интактную группу составили 8 крыс, находя-щихся на обычном лабораторном рационе.

Через 24 часа после заключительного введения препаратов животных погружали в этаминаловый сон по общепринятой методике, который отражает детоксицирующую функцию печени. Через 24 часа после этаминалового сна животных забивали под легким эфирным наркозом. В плазме и эритроцитах крови определяли показатели эндогенной интокси-кации: уровень молекул средней массы (МСМ) [4], олигопептидов, сорбционную ёмкость эритроцитов (СЕЭ), рассчитывали индексы токсемии и интокси-кации [1,3,5]. Цифровой материал обработан мето-дом вариационной статистики. Статистическую об-работку осуществляли с использованием программ Excel и Biostat. Критерием статистической значимо-сти служило значение p<0,05.

Результаты и обсуждениеРезультаты проведенных исследований показали,

что у крыс с ГПП состояние было тяжелым. Животные были вялыми, заторможенными, отказывались от еды и воды, шерсть была взъерошенная, тусклая. Продолжительность этаминалового наркоза через 1, 3 и 5 суток после введения физиологического раство-ра на фоне острого ГПП удлинялась с 70,1±5,8 мин у ин-тактных крыс соответственно до 288,3±16,8; 328,8±14,6 и 318,2±15,6 мин (р<0,001). У животных развились син-дромы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспале-ния и печеночно-клеточной недостаточности.

Наряду с этим, наблюдалось резкое увеличе-ние показателей эндогенной интоксикации в плаз-ме крови (табл. 1). Так, содержание МСМ в плазме в 1-е, 3-и 5-е сутки опыта статистически значимо воз-росло соответственно в 3,21; 4,57 и 4,5 раза, олиго-пептидов – в 2,92; 3,42 и 3,33 раза. Показатели ин-декса токсемии и интоксикации в 1-е сутки после

введения физиологического раствора достоверно возросло в 9,37 и 8,51 раза, на 3-и суктки – в 15,62 и 13,89 раза, на 5-и сутки – в 15 и 13,17 раза.

Таблица 1 Показатели эндогенной интоксика-

ции плазмы крови у животных с ГПП и по-сле инфузии кровезаменителей, M±m

Группа Срок наблю-дения, сут МСМ, усл. ед. Олигопепти-

ды, г/лИндекс ток-

семииИндекс ин-токсикации

Интактные 10,1±1,2 1,2±0,05 12,1±0,07 21,0±0,10

1-я

1 32,4±1,5а 3,5±0,09а 113,4±0,14а 178,7±0,27а

3 46,2±2,1а 4,1±0,08а 189,4±0,19а 291,8±0,62а

5 45,4±2,2а 4,0±0,07а 181,6±0,19а 276,6±0,51а

2-я1 27,5±0,7а 3,1±0,3а 85,2±0,17аб 116,7±0,30аб

3 31,8±0,8аб 3,6±0,4а 114,4±0,22аб 180,2±0,54аб

5 23,2±0,6аб 2,8±0,1аб 64,9±0,06аб 96,5±0,17аб

3-я

1 23,5±0,7аб 2,2±0,06абв 51,7±0,14абв 81,0±0,49абв

3 26,8±0,7абв 3,0±0,06абв 80,4±0,17абв 122,7±0,57абв

5 13,8±0,7абв 1,8±0,07абв 24,8±0,05абв 39,4±0,13абв

Примечание. р<0,05: а – по сравнению с исходным состоя-нием; б –по сравнению с данными животных с гелиотрино-вой интоксикацией; в – по сравнению с данными животных после инфузии реосорбилакта.

Учитывая, что эритроциты могут сорбировать токсины и выполнять транспортную функцию, нами также были изучены показатели эндогенной инток-сикации в эритроцитах (табл. 2). Установлено нако-пление МСМ и олигопептидов в эритроцитах: в 2,59 и 2,83 раза в 1-е сутки, в 3 и 3,38 раза – на 3-и сутки, в 2,92 и 3,67 раза – на 5-е сутки. При этом СЕЭ досто-верно увеличилась в 3,15; 3,84 и 3,57 раза, соответ-ственно исследуемым суткам. При изучении индекса токсемии было установлено статистически значи-мое увеличение данного показателя соответственно в 7,34; 11,5 и 10,72 раза.

Таблица 2Показатели эндогенной интоксикации в эри-

троцитах крови у животных с ГПП и по-сле инфузии кровезаменителей, M±m

Группа Срок наблю-дения, сут МСМ, усл. ед. Олигопептиды,

г/лИндекс ток-

семии СЕЭ, %

Интактные 14,8±0,5 0,6±0,05 8,9±0,03 19,4±2,8

1-я1 38,4±1,1а 1,7±0,12а 65,3±0,13а 61,2±2,4а

3 44,5±1,1а 2,3±0,15а 102,4±0,18а 74,5±3,9а

5 43,2±1,1а 2,2±0,13а 95,4±0,17а 69,2±4,1а

2-я1 31,5±0,09а 1,3±0,1а 41,0±0,3аб 43,4±2,5а

3 38,7±0,1а 1,7±0,2а 65,8±0,4аб 48,5±2,6аб

5 26,3±1,1аб 1,2±0,1аб 31,6±0,11аб 34,1±2,3аб

3-я1 26,6±1,1абв 1,1±0,10аб 29,3±0,12абв 30,2±2,2абв

3 28,2±0,09абв 1,5±0,07аб 42,3±0,13абв 33,4±2,1абв

5 16,2±1,3бв 0,9±0,06абв 14,6±0,08абв 18,2±2,0абв

Примечание. То же, что и к табл. 1.

О развитии эндогенной интоксикации судили по коэффициенту распределения МСМпл/МСМэр, ко-торый в 1-е, 3-и и 5-е сутки эксперимента статисти-чески значимо возрос соответственно с 0,69±0,01 до 0,83±0,03; 1,04±0,04 и 1,05±0,03. Следовательно, при гелиотриновом поражении печени наблюдается раз-витие эндогенной интоксикации вследствие накопле-ния токсичных метаболитов как в плазме крови, так и в эритроцитах. На наш взгляд, это связано с замедле-нием процессов биотрансформации ксенобиотиков.

После введения кровезаменителей на фоне рез-кого угнетения функциональной активности печени





едицина

состояние животных улучшилось, прекратилось слезотечение, слюнотечение, животные стали бо-лее активными. Полученные результаты корре-лировали с показателями этаминалового наркоза, длительность которого после инфузии реосор-билакта сократилась соответственно в 1,32; 1,68 и 1,87 раза, при применении реоамбрасола – в 1,56; 2,12 и 2,57 раза. Наряду с этим, мы наблюда-ли уменьшение показателей синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления и пече-ночно-клеточной недостаточности, особенно при применении реоамбрасола. Следовательно, инфу-зионная терапия, восстанавливая фармако-мета-болизирующую функцию гепатоцитов, уменьшала также клинико-биохимические проявления пора-жения печени гелиотрином.

Подтверждением этого явились уменьшение содержания МСМ в плазме крови на 3-и и 5-е сут-ки после введения реосорбилакта соответственно в 1,35 и 1,96 раза по сравнению с нелечеными живот-ными. Содержание олигопептидов достоверно сни-зилось лишь при 5-кратном введении препарата. Однако индексы токсемии и интоксикации умень-шились более выражено: в 1,33 и 1,53 раза при од-нократном, в 1,66 и 1,62 раза – при 3-кратном и в 2,8 и 2,87 раза – при 5-кратном введении реосор-билакта. Однако нормативных величин изучаемые показатели не достигли. Инфузия реоамбрасол так-же оказывала дезинтоксикационное действие: со-держание МСМ через 1, 3 и 5 суток уменьшилось в 1,38; 1,72 и 3,29 раза, олигопептидов – в 1,59; 1,36 и 2,22 раза. Индексы токсемии и интоксикации сни-зились в 2,19 и 2,21 раза при однократном, в 2,36 и 2,38 раза – при 3-кратном и в 7,32 и 7,02 раза – при 5-кратном введении реоамбрасола, т.е. реоамбра-сол оказывал более выраженное дезинтоксикаци-онное действие, чем реосорбилакт.

Такая же направленность изменений наблю-далась и при изучении показателей токсемии в эритроцитах крови: значения МСМ и олигопепти-дов уменьшились лишь при 5-кратном примене-нии, индексы токсемии и СЕЭ – при 3- и 5-кратном введении реосорбилакта. В отличие от этого, вве-дение реоамбрасола оказалось более эффектив-ным: при 1-, 3- и 5-кратном его введении содержа-ние МСМ снизилось соответственно в 1,44; 1,58 и 2,67 раза, олигопептидов – в 1,54; 1,53 и 2,44 раза, индекс токсемии – в 2,23; 2,42 и 6,53 раза, СЕЭ – в 2,03; 2,23 и 3,8 раза, т.е. препарат оказался более эффективным, чем реосорбилакт.

Коэффициент распределения СМпл/СМэр по-сле инфузии реосорбилакта при 1-, 3- и 5-крат-ном введении составил соответственно 0,9±0,02; 0,8±0,01 и 0,89±0,01, все еще превышая норматив-ные значения. При применении реоамбрасола этот показатель в изучаемые сроки составил 0,88±0,01; 0,95±0,02 и 0,79±0,01 и был несколько ниже, чем у животных с ГПП, получавших реосорбилакт.

Таким образом, применение нового дезинток-сикационного препарата реоамбрасола при ГПП

приводит к снижению степени эндогенной инток-сикации. Его действие более выражено, чем при применении реосорбилакта.

Выводы1. Созданный новый препарат реоамбрасол, со-

держащий естественный метаболит цикла Кребса в сочетании с полисахаридами, повышает низкую активность фармако-метаболизирующей функции печени при гелиотриновом его поражении.

2. Новый кровезаменитель реоамбрасол суще-ственно снижает уровень молекул средней массы и олигопептидов в плазме и эритроцитах крови крыс с гелиотриновой интоксикацией и по своим дезинтоксикационным свойствам превосходит ре-осорбилакт.

3. Реоамбрасол достоверно уменьшает высо-кие индексы токсемии и интоксикации у крыс с гелиотриновым поражением печени. Более выра-жено его эффект проявляется при 5-кратном при-менении.

Литература1. Афанасьева А.Н. Сравнительная оценка уровня эндо-

генной интоксикации у лиц разных возрастных групп // Клин. лаб. диагностика. – 2004. – №6. – С. 11-12.

2. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко ЕМ. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз. – М., 2003. – 187 c.

3. Валиев А.Р. Диагностические критерии эндогенной интоксикации при почечной недостаточности у детей: Ав-тореф. дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 2012. – 20 с.

4. Васильева Л.А., Лопаткин О.П., Морозов Ю.Е. Опреде-ление тяжести эндогенной интоксикации по уровню сред-немолекулярных пептидов // Суд.-мед. экспертиза. – 2004. – №4. – С. 18-21.

5. Гончаренко М.С., Семко Г.А., Гладкая Е.А. Оптимизация обследования здоровья школьников путем использова-ния диагностики эндогенного токсикоза и антиоксидант-ной защиты // Валеология. – 2011. – №3. – C. 11-14.

6. Каримов Х.Я., Шевченко Л.И., Рахманбердиева Р.К. и др. Применение полисахаридных комплексов из раститель-ного сырья в составе кровезаменителей // Мед. журн. Уз-бекистана. – 2012. – №6. – С. 88-91.

7. Каримов Х.Я., Шевченко Л.И., Рахманбердиева Р.К., Али-мов Т.Р. Влияние кровезаменителя, содержащего полисаха-рид К3, на течение интоксикации гелиотрином в экспери-менте // Мед. журн Узбекистана. – 2014. – №3. – С. 88-91.

8. Кондрашева М.Н., Каминский Ю.Т. и др. Янтарная кис-лота в медицине, пищевой промышленности, сельском хо-зяйстве. – Пущинo: ОНТИРАМН, 1996. – 300 с.

9. Рахманбердиева Р.К., Рахимов Д.А., Нигматуллаев А. Способ получения полисахарида для создания на его ос-нове среды градиента плотности: Патент JAP№ 04111 // Расмий ахборотнома. – 2010. – №3. – C. 5.

10. Стельмах В.В., Радченко В.Г., Козлов В.К. Метаболиче-ские корректоры на основе янтарной кислоты как сред-ства патогенетической терапии при хронических вирус-ных гепатитах // Науч.-практ. журн. – 2011. – №2. – С. 67-71.

11. Шевченко Л.И., Каримов Х.Я. Функционально-мета-болические изменения при экстремальных состояниях и коррекция их кровезаменителями. – Ташкент: Pasa Star, El-press, 2014. – 175 с.

12. Шевченко Л.И., Рахманбердиева Р.К., Алимов Т.Р. и др. Влияние новых кровезаменителей с полисахаридным комплексом (К1, К2, К3) на развитие эндогенной интокси-кации при гелиотриновом отравлении // Бюл. Ассоц. вра-чей Узбекистана. – 2014. – №4. – С. 53-57.


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА РЕОАМБРАСОЛ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ГЕЛИОТРИНОВОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ

Исроилов А.А.Цель: оценка эффективности реоамбрасола

в коррекции эндогенной интоксикации на модели гелиотринового поражения печени. Материал и методы: опыты проведены на 80 крысах-самцах с исходной массой тела 170-200 г. Острое гели-отриновое поражение печени вызывали путем однократного подкожного введения крысам рас-твора гелиотрина, приготовленного из расчета 40 мг на 100 г массы тела. Интактную группу составили 8 крыс, находящихся на обычном ла-бораторном рационе. Результаты: новый пре-парат реоамбрасол, содержащий естественный метаболит цикла Кребса в сочетании с полиса-

харидами, повышает низкую активность фар-мако-метаболизирующей функции печени при гелиотриновом ее поражении. Он существенно снижает уровень молекул средней массы и оли-гопептидов в плазме и эритроцитах крови крыс с гелиотриновой интоксикацией и по своим де-зинтоксикационным свойствам превосходит реосорбилакт. Реоамбрасол достоверно умень-шает высокие индексы токсемии и интоксика-ции у крыс с гелиотриновым поражением печени. Выводы: на модели гелиотринового поражения печени реоамбрасол эффективно повышает фар-макометаболизирующую функцию печени и сни-жает показатели эндогенной интоксикации.

Ключевые слова: поражение печени, реосорби-лакт, реоамбрасол, эндогенная интоксикация, деток-сицирующая функция печени, показатели токсемии.





едицина

УДК:

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОЙ И СУБХРОНИЧЕСКОЙ ТОКСИЧНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА БАКСЕРГЕЛЬКамилова И.А.

БАКСЕРГЕЛЬ ПРЕПАРАТИНИНГ ЎТКИР ВА СУБХРОНИК ТОКСИКЛИГИНИ ЎРГАНИШКамилова И.А.

THE STUDY OF ACUTE AND SUBCHRONIC TOXICITY OF THE DRUG BAKSERGELKamilova I.A. Ташкентская медицинская академия

Мақсад: Баксергель янги препаратнинг яллиғланишга қарши актив ва субхроник токсиклигини баҳолаш. Ма-териал ва усуллар: актив токсикликни баҳолаш,терининг резорбтив таъсирини ўрганиш, теридаги маҳаллий тирнаш хусусияти таъсирини ва кўзнинг шиллиқ қаватларида тирнаш хусусияти таъсирини, ва кумуш нанопар-тикуллар – 0,001ва карбоксиметилцеллюлоз (КМЦ) – 2,0% ни ташкил этадиган Баксергель янги дори яллиғла-нишга қарши дори воситасини сенсибилизациялаш эффекти кумулятив хусусиятларининг таърифи. Натижа: ўткир ва субхроник токсикологик тадқиқотлар натижаларига кўра, Баксергель кумушига асосланган маҳаллий препаратнинг кам токсиклиги, тери резорбтивлиги, маҳаллий тирнаш хусусияти берувчи, сезувчанлик, анафилак-тоген таъсир мавжудлиги, кумулятив таъсирнинг йўқлиги аниқланди. Хулоса: маҳаллий фармацевтика агенти Баксергель тиббиётнинг турли соҳаларида кенг тарқалган клиник фойдаланиш учун тавсия этилади.

Калит сўзлар: гиёҳванд моддалар, заҳарли моддалар, резорбтив тери, маҳаллий таъсирлантирувчи, сезувчанлик таъсири, анафилактоген, кумулятив, аллергик таъсир.

Objective: To assess the acute and subchronic toxicity of the new drug anti-inflammatory agent Baksergel. Material and methods: acute toxicity assessment, skin resorptive action, local irritant effect on the skin and irritant action on the mucous membranes of the eyes, as well as determination of the sensitizing effect and cumulative properties of the new drug anti-inflammatory agent Baksergel, which consists of silver nanoparticles - 0.001% and carboxymethylcellulose (CMC) - 2.0%. Results: According to the results of acute and subchronic toxicological studies, the low toxicity of the domestic drug based on silver Baksergel, the absence of skin resorptive, local irritant, sensitizing, anaphylactogenic effect, the absence of cumulative effect was established. Conclusions: The new domestic drug agent Baksergel recommended for widespread clinical use in various fields of medicine. Conclusions: The new domestic drug agent Baksergel recommended for widespread clinical use in various fields of medicine.

Key words: drugs, toxicity, skin-resorptive, local irritant, sensitizing effect, anaphylactogenic, cumulative, allergenic effects.

Внедрение современных лекарственных средств (ЛС) в клиническую практику возможно лишь

при условии детального изучения их эффективности и безопасности на этапе экспериментальных (доклиниче-ских) исследований [1,2]. Для установления характера и выраженности повреждающего действия фармаколо-гических веществ на организм экспериментальных жи-вотных и оценки их безопасности требуется проведение токсикологических исследований [1,2,6,7]. Изучение об-щей токсичности позволяет оценить переносимость и токсичность доз ЛС, а также определить основные ор-ганы и системы организма, наиболее подверженные по-вреждающему действию этих средств [1,3-6].

Цель исследованияОценка острой и субхронической токсичности но-

вого лекарственного противовоспалительного средства Баксергель, в состав которого входят наночастицы сере-бра – 0,001% и карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) – 2,0%.

В задачи исследования входили: оценка острой токсичности, изучение кожно-резорбтивного дей-ствия, местно-раздражающего действия на кожу и раз-дражающего действия на слизистые оболочки глаз, а

также определение сенсибилизирующего действия и кумулятивных свойств препарата.

Материал и методыОструю внутрижелудочную токсичность препарата

изучали на 60 белых мышах обоего пола массой 10-20, разделённых на 6 групп по 10 особей в каждой, получив-ших внутрижелудочно дозу препарата соответствен-но 2000, 2500, 3000, 3500 и 4000 мг/кг массы. 10 мы-шей, не получивших препарат, составили контрольную группу. При оценке токсичности препарата учитывали максимально-переносимую и абсолютно-смертельную дозы. Расчёт ошибки проводился по методу Миллера – Трейтнера с определением ЛД84 и ЛД16. Величину ЛД50 вычисляли при проведении статистической обра-ботки полученных данных по В.Б Прозоровскому.

Кожно-резорбтивное действие изучали на белых крысах массой 140-160 г путём погружения 2/3 хвоста животного в препарат на 4 часа при температуре 28-30°С.

Исследование однократного местно-раздража-ющего действия на кожу осуществлялось путем на-несения на выстриженный участок кожи крыс раз-мером 2х2 см препарата на 4 часа. Реакция кожи


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

регистрировалась по окончании экспозиции, через 1 и 16 часов после аппликации.

Оценка однократного местно-раздражающего действия на слизистые глаз осуществлялась на кро-ликах, для чего в конъюнктивальный мешок левого глаза 3 животных вносили 2 капли препарата. Правый глаз служил контролем.

Изучение аллергизирующих свойств проводили согласно «Методическим рекомендациям по оценке аллергизирующих свойств лекарственных средств». Выполнена серия экспериментов с участием 30 мор-ских свинок и 30 мышей обоего пола. Для исследо-вания аллергенности препарат вводили подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрикожно в раз-личных дозах курсом и однократно.

Для изучения многократного местно-раздража-ющего действия проведен хронический эксперимент на 26 белых крысах массой 130-140 г, на выстрижен-ный участок кожи которых Баксергель наносился ежедневно в течение месяца. Контрольная группа – 26 интактных животных.

Критериями токсичности служили поведение, выживаемость, время наступления смертельных ис-ходов, появление симптомов интоксикации, мест-ные изменения на коже, динамика массы животно-го, «норковый рефлекс». Содержание эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов периферической крови определяли общепринятыми методами, биохимиче-ские исследования: активность щелочной фосфата-зы, АСТ и АЛТ, содержание общего и прямого били-рубина сыворотки крови – с помощью тест наборов НИИХОЛ РУз. Гематологические показатели и норко-вый рефлекс определяли 1 раз в неделю, биохими-ческие исследования и определение длительности гексеналового сна проводили 1 раз в 2 недели.

После завершения срока наблюдения проводи-ли эвтаназия с последующей некропсией тел всех вы-живших животных, включая контрольных. Во время некропсии отбирали головной мозг, легкие, сердце, печень, почки, селезенку, надпочечники, желудок, под-желудочную железу, толстый и тонкий кишечник, яич-ко. Материал фиксировали в 12% формалине, проводи-ли через спирты восходящей концентрации, заливали в парафин и окрашивали гематоксилином и эозином.

Результаты обрабатывали методом вариацион-ной статистики с расчётом средней арифметиче-ской (М), среднего квадратического отклонения (δ) и ошибки средней (m); рассчитывались относительные величины (%). Статистическую значимость различий оценивали по критерию Стьюдента (t) с вычислени-ем средней ошибки (Р). За статистически значимые различия принимали уровень достоверности р≤0,05.

Результаты исследованияИзучение острой токсичности Баксергеля пока-

зало, что введение подопытным животных препара-та в дозе 2000 мг/кг не приводило к изменению их поведения и функционального состояния. При увели-чении дозы животные становились вялыми, малоподвиж-ными, гиперреагировали на воздействие внешних раз-дражителей: громкие звуки, стук по столу, раздражение хвоста. У животных понижался аппетит, некоторые из них

отказывались от пищи, животные становились неопрят-ными, шерсть взъерошенной. Гибель животных наступа-ла от остановки дыхания. Максимально-переносимая доза препарата установлена на уровне 2000 мг/кг массы; а аб-солютно-смертельная – 4000 мг/кг. Среднесмертельная доза (ЛД50) препарата Баксергель составила 3150 (3420,5-2874,6) мг/кг. Таким образом, по классификации лекар-ственных средств по токсичности Баксергель относится к малотоксичным препаратам.

Изучение кожно-резорбтивного действия на кожу и однократного местно-раздражающего на действия на кожу показало отсутствие кожно-резор-бтивного действия. Животные оставались активны-ми, охотно поедали корм, адекватно реагировали на внешние раздражители, раздражения кожных по-кровов, симптомов интоксикации и гибели не отме-чалось. Установлено отсутствие местно-раздражаю-щего действия препарата на кожу.

Оценка однократного местно-раздражающего действия на слизистые оболочки глаз показала, что после внесения препарата в конъюнктивальный ме-шок в течение 7 дней признаки раздражения отсут-ствовали, состояние век, склеры, роговицы, ширина зрачка опытного глаза соответствовали контроль-ным показателям. Препарат не оказывал раздража-ющее действие на слизистые глаз.

Введение препарата не приводило к усилению ин-тенсивности системной реакции анафилаксии у живот-ных опытных групп. Однократное введение Баксергеля не вызывало реакции воспаления на коже у мышей опытных групп. При иммунизации препаратом морских свинок аллергической реакции замедленного типа не наблюдалось. При исследовании сенсибилизирующе-го действия препарата путем 20 накожных аппликаций развития покраснения или отека кожи на месте нанесе-ния Баксергеля не отмечалось. «Баксергель» в изучен-ных дозировках и в выбранных условиях эксперимента не обладает аллергизирующими свойствами.

Исследование многократного местно-раздража-ющего показало, что за время эксперимента состоя-ние опытных животных не нарушалось, симптомов интоксикации и гибели животных не наблюдалось. Внешний вид и шерстный покров животных не из-менялись, животные охотно поедали корм, были ак-тивны, адекватно реагировали на внешние раздра-жители. Прирост массы животных опытных групп не отличался от такового в контроле. Значимых разли-чий состояния «норкового» рефлекса не обнаружено.

В течение эксперимента у животных опытной и контрольной групп наблюдались физиологические колебания уровня гемоглобина, количества эритро-цитов и лейкоцитов, однако статистически значимых межгрупповых различий не обнаружено (р≥0,05). Длительность гексеналового сна свидетельствует об отсутствии гепатотоксического действия.

При проведении биохимического анализа было отмечено, что активность щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ в сыворотке крови экспериментальных жи-вотных существенно не отличались (р>0,05) от кон-трольных значений, что исключает возможность цитолитического действия препарата. Анализ полу-





едицина

ченных данных указывает на отсутствие статисти-чески значимых различий (р≥0,05) в содержании в крови как прямого, так и общего билирубина.

Макроскопические и гистоморфологические ис-следования показали, что тела животных, длитель-но получавших Баксергель, не имеют видимых ма-кроскопических отклонений от контроля. Грудные железы самок без опухолевидных образований и уплотнений, наружные половые органы самцов без деформаций. При вскрытии органы грудной клет-ки, брюшной полости и черепной коробки без изме-нений. В массе внутренних органов животных опыт-ной и контрольной групп различия не выявлены. Микроскопические исследования тканей внутренних органов и головного мозга показали отсутствие раз-личий в их гистоархитектонике, признаков измене-ний воспалительного или деструктивного характера внутренних органов животных сравниваемых групп также не обнаружено. Структурные особенности ис-следованных тканей отражают нормальную функци-ональную активность внутренних органов.

Таким образом, гистоморфологические исследо-вания органов и тканей животных контрольной и опытной групп показали, что препарат Баксергель при длительном воздействии на кожу патологиче-ских изменений в организме не вызывает.

ЗаключениеРезультаты экспериментальных исследований

острой токсичности препарата серебра Баксергель показали, что максимально-переносимая доза препа-рата равна 2000 мг/кг массы, а абсолютно смертель-ная составляет 4000 мг/кг. Среднесмертельная доза (ЛД50) препарата Баксергель равна 3150 (3420,5-2874,6) мг/кг. Таким образом, по классификации ле-карственных средств по токсичности Баксергель от-носится к малотоксичным препаратам.

Установлено отсутствие кожно-резорбтивного действия и местно-раздражающего действия препа-рата на кожу и местно-раздражающего действия на слизистые оболочки глаз. Препарат Баксергель не обладает аллергизирующими свойствами.

По результатам экспериментальных исследований субхронической токсичности установлено, что ежеднев-ное в течение месяца накожное нанесение препарата не приводит к появлению симптомов интоксикации и ги-бели животных. В течение всего срока исследований гематологические и биохимические показатели не ме-нялись, что указывает на отсутствие токсического дей-ствия на головной мозг, печень. Гистоморфологических изменений внутренних органов не обнаружено.

Таким образом, в результате проведенных иссле-дований установлено, что препарат Баксергель и его компонент карбоксиметилцеллюлоза – малотоксич-ные вещества. Отсутствие кожно-резорбтивного и местно-раздражающего действия на кожу и слизистые оболочки глаз, сенсибилизирующих и анафилактоген-ных свойств, а также кумулятивного эффекта позволя-ет рекомендовать новое отечественное фармсредство Баксергель для широкого клинического использова-ния в различных областях медицины.

Литература1. Гуськова Т.А. Доклиническое токсикологическое изу-

чение лекарственных средств как гарантия безопасности проведения их клинических исследований // Токсикол. вестн. – 2010. – №5 (104). – С. 2- 6.

2. Миронов А.Н. и др. Руководство по проведению докли-нических исследований лекарственных средств. – Т. 1. – М., 2012. – 944 с.

3. Павлють Т.О., Благун Е.В., Калиновская Е.И., Маньковская С.В. Изучение острой токсичности лекарственного средства альфосцерата // Ин-т физиологии Нац. АН Беларуси. – 2014. – Т. 2 (94). – С. 79-89.

4. Сергеева Е.О., Саджая Л.А., Скульте И.В. Изучение влия-ния препаратов «Суппозитории с хлоргексидина биглюко-натом 16 мг» и Гексикон® на показатели периферической крови // Науч. альманах. – 2017. – №2-3 (28). – С. 384-289.

5. Таргорская Е.И., Антипова О.А., Мелик-Касумов Т.Б. Сравнительное исследование подострой (субхронической токсичности тестируемого и оригинального лекарственно-го средства на основе гидрохлортиазида // Вестн. фарма-ции Витебского гос. мед. ун-та. – 2015. – №3 (69). – С. 92-98.

6. Усов К.И. Фармакологическая толерантность крыс к изониазиду в условиях эксперимента // Сборник научных трудов Ангарского государственного технического уни-верситета. – 2017. – №14. – С. 233-235.

7. Филипенко Н.Г., Поветкин С.В. Методические основы проведения клинических исследований и статистической обработки полученных данных. – Курск, 2010. – 26 с.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОЙ И СУБХРОНИЧЕСКОЙ ТОКСИЧНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА БАКСЕРГЕЛЬ

Камилова И.А.Цель: оценка острой и субхронической токсично-

сти нового лекарственного противовоспалитель-ного средства Баксергель. Материал и методы: проведена оценка острой токсичности, изучение кожно-резорбтивного действия, местно-раздра-жающего действия на кожу и раздражающего действия на слизистые оболочки глаз, а также определение сенсибилизирующего действия и куму-лятивных свойств нового лекарственного проти-вовоспалительного средства Баксергель, в состав которого входят наночастицы серебра – 0,001% и карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) – 2,0%. Результа-ты: по результатам острых и субхронических ток-сикологических исследований установлена низкая токсичность отечественного препарата на основе серебра Баксергеля», отсутствие кожно-резорбтив-ного, местно-раздражающего, сенсибилизирующего, анафилактогенного действии, отсутствие кумуля-тивного эффекта. Выводы: новое отечественное фармсредство Баксергель рекомендуется для широ-кого клинического использования в различных обла-стях медицины.

Ключевые слова: лекарственные средства, токсичность, кожно-резорбтивное, мест-но-раздражающее, сенсибилизирующее дей-ствие, анафилактогенный, кумулятивный, ал-лергизирующий эффекты.


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

УДК: 616-001.36:616.419:616.155.1-085

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА РЕОАМБРАСОЛ НА ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕКаримов Х.Я., Шевченко Л.И., Исроилов А.А., Алимов Т.Р.

ГЕМОРРАГИК КАРАХТЛИКДА РЕАМБИСОЛНИ СУЯК КЎМИГИ ҲУЖАЙРАЛАРИ ВА ЭРИТРОЦИТЛАРНИНГ ФУНКЦИОНАЛ-МЕТАБОЛИК КЎРСАТКИЧЛАРИГА ТАЪСИРИКаримов Х.Я., Шевченко Л.И., Исроилов А.А.,Алимов Т.Р.

THE INFLUENCE OF REAMBISOL ON FUNCTIONAL AND METABOLIC PARAMETERS OF BONE MARROW CELLS AND ERYTHROCYTES IN HEMORRHAGIC SHOCKKarimov Kh.Ya., Shevchenko L.I., Isroilov A.A., Alimov.T.R.Научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Мақсад: геморрагик карахтлик моделида реамбисолни суяк кўмиги ва эритроцитлар функционал-мета-болик кўрсаткичларини тиклашдаги самарадорлигини баҳолаш. Материал ва усуллар: 20 та қуёнларда ге-моррагик карахтлик Уиггерс усулида чақирилди. Гемокорректорлар қон томирга 40 мл/кг миқдорда юборилди. Натижа: геморрагик карахтлик моделида реосорбилакт кучли гемодинамик таъсир этиб, унинг фаоллиги ре-осорбилактникидан фарқланмади. Улар, айниқса реамбисол, кўмик ҳужайраларида гем синтезини бошқарувчи ферментларини тиклайди, эритроцитларда гем синтезининг оралиқ маҳсулотлари тўпланишини олдини ола-ди, эритроцитлар парчаланишини камайтиради, бу эса қонда билвосита билирубинни сусайтиради ва камқон-лик ривожланиш хавфини олдини олади. Антиоксидант ҳимоя ферментлар фаоллигини оширади, ва реосорби-лакга нисбатан унинг антиоксидант хусусияти юқори. Хулоса: реамбисол геморрагик карахтлиги моделида суяк кўмиги ҳужайралари ва эритроцитларнинг функционал-метаболик кўрсаткичлари ижобий таъсир этади.

Калит сўзлар: геморрагик карахтлик, реосорбилакт, реамбисол, гемокорректорторлар, суяк кўмиги ҳу-жайралари, гем синтези, ёғларнинг перекисли оксидланиши.

Objective: evaluation the effectiveness of rheoambrasol in correcting the functional and metabolic parameters of bone marrow cells and red blood cells on a hemorrhagic shock model. Material and methods: hemorrhagic shock model in 20 rabbits reproduced according to the Wiggers method. Infusion of hemoprotectors carried out at a dose of 40 ml / kg of animal weight. Results: rheosorbilact has a pronounced hemodynamic effect in hemorrhagic shock and in its activity is not inferior to reosorbilact. Preparations, especially rheoambrasol, stabilizes the activity of heme synthesis regulatory enzymes in bone marrow cells, preventing the accumulation of heme synthesis intermediates in erythrocytes, reduces erythrocyte lysis, which is manifested by a decrease in high levels of indirect bilirubin, thereby reducing the risk of anemia. In terms of its antioxidant properties, the studied drug is superior to the well-known hemocorrector rheosorbilact. Conclusions: rheoambrasol in animals with hemorrhagic shock corrects the functional and metabolic parameters of bone marrow cells and erythrocytes.

Key words: hemorrhagic shock, rheosorbilact, reoambrasol, hemocorrectors, bone marrow cells, heme synthesis, lipid peroxidation.

Эффективность средств инфузионной терапии определяется как специфичностью оказываемо-

го ими действия, так и полифункциональностью этой специфичности, что указывает на важность разработ-ки препаратов комплексного действия [17]. Повыше-ние эффективности лечебного процесса может быть до-стигнуто благодаря созданию и внедрению в практику таких кровезамещающих средств, которые обладали бы широкими функциональными возможностями, по-зволяющими осуществлять одновременное комплекс-ное корригирующее воздействие на множественные и, как правило, взаимосвязанные негативные проявле-ния патологического процесса, характерные для тер-минальных состояний [16,17]. Для создания таких кро-везаменителей широко используются естественные метаболиты цикла Кребса, в частности янтарная кис-лота, которая эффективнее всех работает в условиях ги-поксии [7,8,13]. В экспериментальных и клинических исследованиях доказана высокая эффективность сук-цината натрия при гипоксии [7,11,14].

Разработка кровезаменителей, обеспечивающих коррекцию различных функций организма при ле-чении шока, – одно из важнейших направлений ис-следований по повышению эффективности инфу-зионной терапии. Обладая высокой реологической активностью, коллоидные кровезаменители явля-ются эффективным средством восстановления ми-кроциркуляции [16,18]. Вместе с тем длительный опыт работы с этими средствами выявил ряд суще-ственных недостатков, связанных, прежде всего, с возможностью неблагоприятного влияния на адге-зивно-агрегационные характеристики форменных элементов крови и систему гемостаза [3].

В связи с этим особое значение приобретают ра-боты с использованием полисахаридов, обладающих цитопротекторными свойствами [2,6,12]. В этом пла-не перспективными являются сильно разветвлённые молекулы полисахаридов, образующие защитный ба-рьер в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно устраняющие




едицина

транскапиллярную утечку, имеющуюся при многих патологических состояниях, и защищающие эндоте-лиоциты от повреждений различными агентами [2]. Выявлены выраженные протекторные свойства их по отношению к эритроцитам, которые защищают клетки от механического повреждения [15]. Это обу-словлено обратимым связыванием полисахаридов к мембранам эритроцитов.

Учёными ИХРВ АН РУз и НИИГиПк разработаны биологически активные вещества из растительного сырья, способные регулировать жизнедеятельность клеток, восстанавливать нарушенные функции ор-ганов и обладающие антибиотической, противо-вирусной, противоопухолевой, антиоксидантной, дезинтоксикационной, антирадиационной, имму-ностимулирующей активностью [6]. Экономически они выгодны, обладают высокой эффективностью, низкой токсичностью и являются экологически чи-стыми. Однако для широкого применения этих по-лисахаридов необходимо детальное изучение их влияния на молекулярном уровне на жизнедеятель-ность кроветворных клеток, что позволит не только использовать эти соединения в качестве инфузион-ной терапии, но и для криоконсервирования орга-нов и клеток.

Цель исследованияОценка эффективности препарата реоамбрасол в

коррекции функционально-метаболических параметров клеток костного мозга и эритроцитов на модели гемор-рагического шока.

Материал и методыМодель геморрагического шока у 20 кроликов вос-

производили по модифицированному в лаборатории ме-тоду Уиггерса (под этаминаловым наркозом). Местную анестезию, выделение бедренных сосудов, стабилиза-цию и эксфузию крови в резервуар осуществляли обще-принятыми методами. При достижении артериального давления (АД) 40 мм рт. ст. кровопотерю прекращали, и этот уровень АД поддерживали полуавтоматически до наступления шока. Критериями его наступления служи-ли спонтанная реинфузия 1/3 выпущенной в резервуар крови и снижение pH артериальной крови ниже 7,2±0,02. Инфузию гемопротекторов осуществляли в дозе 40 мл/кг массы животного. Животные были разделены на груп-пы по 6 особей в каждой: 1-я – геморрагический шок, 2-я – геморрагический шок+реосорбилакт, 3-я – геморраги-ческий шок+реоамбрасол. Нормативными величинами служили исходные данные этих животных.

АД регистрировали в бедренной артерии, объём циркулирующей крови определяли по разведению синего Эванса и рассчитывали по общепринятой фор-муле. Центральное венозное давление (ЦВД) опреде-ляли на аппарате для определения венозного дав-ления по Вальдману. Минутный объем крови (МОК) определяли методом термодилюции. Общее перифе-рическое сопротивление (ОПС), системный транспорт кислорода (СТК) и ударный объем (УО) рассчитывали по общепринятым формулам. рН крови определяли на микроанализаторе ОР-215 (Radelkis, Венгрия).

Активность синтазы аминолевуленовой кисло-ты (АЛК-синтазы) и гемсинтетазы в клетках костно-

го мозга определяли по методу П.А. Калимана и соавт. [5], результат выражали в нмоль АЛК/ч на 1 мг белка и мкмоль протопорфирина/мин•мг белка. Содержание уропорфирина, копропорфирина и протопорфирина в эритроцитах определяли по методу E.A. Shwartz в моди-фикации В.И. Музыки, результат выражали в нмоль/л. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в гемолизатах эритроцитов определяли по уровню ма-лонового диальдегида (МДА) [1]. Определяли актив-ность ферментов антиоксидантной системы (АОС): супероксиддисмутазы (СОД) [10], глутатионредукта-зы (ГР) и глутатионпероксидазы (ГПО) [4], каталазы [9]. Все измерения производили на спектрофотометре UNICO2800 (United Products and Instruments, Inc., США). Цифровой материал обработан методом вариационной статистики с использованием программ Excel и Biostat.

Результаты и обсуждениеСостояние животных с геморрагическим шоком

было крайне тяжелым, гемодинамические показатели резко снижены: АД – с 103,2±4,6 до 34,2±2,6 мм рт. ст., МОК – с 142,3±2,1 до 26,1±1,3 мг/кг, УО – с 1,42±0,07 мл до 0,29±0,03 мл, СТК – с 25,3±0,05 до 3,0±1,2 мл/мин•кг, объем циркулирующей крови (ОЦК) – с 55,2±3,2 до 27,3±1,9 мл/кг, ЦВД – с 14,6±2,0 до 16,2±4,4 мм вод. ст. Характерной особенностью геморрагического шока является выраженное нарушение метаболизма и раз-витие метаболического ацидоза, при котором уровень рН снижался с 7,46±0,01 до 7,02±0,02, что обусловлено накоплением недоокисленных продуктов.

Применение препаратов реосорбилакт и реоам-брасол при геморрагическом шоке оказывало хоро-ший гемодинамический эффект, позволяя добить-ся стабилизации АД (повышение в 2,59 и 2,88 раза), ЦВД (повышение в 4,76 и 5,22 раза), ОЦК (повыше-ние в 1,86 и 2,02 раза). У животных, получавших ре-осорбилакт и реоамбрасол, МОК возрастал соответ-ственно в 4,49 и 4,6 раза, СТК – в 4,47 и 4,7 раза, УО – в 3,78 и 4,48 раза. Можно сделать вывод, что кровеза-менитель реоамбрасол обладает выраженным гемо-динамическим эффектом. Через 1 час после инфузии реоамбрасола рН крови повысился и составил соот-ветственно 7,26±0,03 и 7,29±0,03, оставаясь на ста-бильном уровне к концу 1-х суток. Однако полного восстановления гемодинамических показателей до значений интактных кроликов мы не наблюдали.

Полученные после применения препарата рео-амбрасол положительные результаты существенно не отличались от таковых у животных, получавших реосорбилакт, что указывает на возможность его применения в качестве кровезаменителя и для про-ведения инфузионной терапии. На наш взгляд, вы-раженный гемодинамический эффект реоамбрасо-ла связан с наличием в его составе полисахаридных комплексов с естественными метаболитами (сук-цинат). Растительные полисахариды способствуют выведению из организма токсичных веществ и пре-пятствуют образованию свободных радикалов, вос-станавливают повреждённые клетки, а также явля-ются антирадиационным средством, активизируют иммунную систему [2,17]. Они обладают высокой реологической активностью, восстанавливают ми-



Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

кроциркуляцию, улучшая кровоснабжение тканей, устраняя гипоксию и стабилизируя метаболизм клеток [16]. Препараты модифицированного сук-цинилированного желатина широко применяют-ся в медицине. Благодаря наличию в своем соста-ве янтарной кислоты они оказывают выраженное протекторное действие на эритроциты [7,11].

При геморрагическом шоке существенно наруша-ется гемопоэз. Основным местом синтеза кроветвор-ных клеток является костный мозг. Для эритроцитов необходим белок гемоглобин, синтез которого осущест-вляется в предшественницах этих клеток. Основными регуляторными ферментами синтеза гема являются АЛК-синтаза и гемсинтетаза. Определение активности этих ферментов в клетках костного мозга при геморра-гическом шоке показало достоверное повышение АЛК-синтазы в 1,26 раза (р<0,05), на фоне резкого ингиби-рования активности гемсинтетазы в 1,66 раза (р<0,01) (табл. 1). Это приводит к накоплению промежуточных продуктов синтеза гема в эритроцитах, снижению со-держания гемсодержащих белков, в частности гемогло-бина с 132,0±4,0 до 92,2±3,6 г/л, что становится причи-ной снижения транспорта кислорода эритроцитами, а также накоплению промежуточных метаболитов син-теза гема на фоне снижения уровня протопорфиринов.

После введения кровезаменителей реосор-билакт и реоамбрасол высокая активность АЛК-синтазы в клетках костного мозга снижается, низкая активность гемсинтетазы возрастает, более выра-жено при применении реоамбрасола, что свидетель-ствует о восстановлении синтетической функции костного мозга. Содержание промежуточных про-дуктов синтеза гема в эритроцитах восстанавлива-ется, особенно при использовании реоамбрасола.

Таблица 1Показатели синтеза гема у кроликов при геморраги-

ческом шоке и после инфузии кровезаменителей, M±m

Изучаемый по-казатель Интактные Геморраги-

ческий шок

Геморрагический шок + ин-фузия кровезаменителя:

реосорбилакта реоамбрасола

Эритроциты

Протопорфи-рин, нмоль/мл 258,5±11,6 240,3±12,4а 248,2±20,6 257,2±22,8

Уропорфирин, нмоль/мл 7,1±0,6 8,8±0,5 8,0±0,4 7,2±0,4

Копропорфи-рин, нмоль/мл 65,9±5,2 73,1±5,4 68,8±6,2 64,8±5,9

Всего порфири-нов, нмоль/мл 331,5±17,4 322,1±18,3а 325,0±27,2а 329,2±29,1а

Костный мозг

АЛК-синта-за, нмоль/ч 0,348±0,006 0,437±0,010а 0,406±0,017 0,346±0,017б

Гемсинтетаза, мк-моль/ мин. мг 0,231±0,008 0,139±0,003а 0,168±0,007х 0,210±0,003б

Примечание. р<0,05: а – по сравнению с исходным состоя-нием; б – по сравнению с данными животных с геморрагиче-ским шоком.

По мере прогрессирования геморрагическо-го шока вследствие развития гипоксии истощаются антиоксидантная и детоксицирующая системы ор-ганизма. Применение в этой ситуации препаратов, обладающих антиоксидантным действием, имеет весьма важное значение. Проведенные исследования показали интенсификацию ПОЛ в плазме крови при геморрагическом шоке. По сравнению с интактными

кроликами в плазме крови у животных с геморрагиче-ским шоком отмечалось достоверное повышение уров-ня МДА в 1,92 раза, диеновых конъюгатов – в 2,16 раза, диеновых кетонов – в 1,65 раза (табл. 2). При этом актив-ность каталазы, ГПО в эритроцитах статистически зна-чимо снизилась в 1,44 и 1,58 раза, а активность ГР возрос-ла в 1,35 раза. В плазме крови активность СОД снизилась в 1,28 раза. Полученные результаты свидетельствуют об активизации процессов ПОЛ как в мембранах эритроци-тов, так и в плазме крови, в результате чего происходит усиление распада эритроцитов. Действительно, уровень общего, непрямого и прямого билирубина в плазме кро-ви кроликов с геморрагическим шоком свидетельству-ет о развитии гипербилирубинемии, причем более выра-жено возрастал уровень непрямого билирубина – до 39,8 мкмоль/л при значении этого показателя у интактных кроликов 13,2 мкмоль/л.

Таблица 2Показатели ПОЛ и АОС при геморрагическом

шоке и после инфузии кровезаменителей, M±m

Изучаемый по-казатель

Исходные данные

Геморраги-ческий шок

После геморрагическо-го шока + инфузия:

реосорбилакта реоам-брасола

Каталаза эритроциты, нг/мгHb x мин 40,2±3,1 27,9±3,5а 37,3±2,3б 39,2±2,1

Глутатион-редукта-за эритроциты, мкМ НАДФН2/мин•г Hb

2,3±0,1 3,1±0,2а 2,4±0,2б 2,3±0,1б

Глутатион-перокси-даза эритроциты, усл. ед/мин•мг Hb

0,3±0,02 0,19±0,03а 0,28±0,01б 0,29±0,03б

СОД пл., усл.ед/мг белка 5,1±0,2 4,0±0,2а 5,0±0,3б 5,3±0,2

МДА пл., нмоль/мл пл. 1,2±0,06 2,3±0,1а 1,4±0,06б 1,3±0,1б

Диеновые кетоны, отн. ед 0,17±0,03 0,28±0,03а 0,20±0,02б 0,18±0,03б

Диеновые коньюгаты, отн. ед. 1,2±0,1 2,6±0,09а 1,6±0,1аб 1,4±0,2б

Примечание. То же, что и к табл. 1

Полученные результаты свидетельствуют о за-медлении процессов синтеза гема, а также интен-сивном распаде гемоглобина в организме экспери-ментальных животных. Полученные результаты совпадают с данными литературы о развитии ане-мии, тромбоцитопении и лейкопении [3, 18].

Инфузия препаратов реосорбилакт и реоамбрасол достоверно снижала высокий уровень диеновых кето-нов соответственно в 1,4 и 1, 56 раза, диеновых конъюга-тов – в 1,63 и 1,86 раза, МДА – в 1,64 и 1,77 раза. Видимо, это было связано с активизацией ферментов АОС, так как активность каталазы возросла в 1,34 и 1,41 раза, ГПО – в 1,47 и 1,53 раза. Это приводит к уменьшению гемоли-за эритроцитов, о чем свидетельствует снижение у кро-ликов с геморрагическим шоком, получавших инфузию препаратов реосорбилакт или реоамбрасол, высокого уровня непрямого билирубина с 39,8±1,7 до 18,7±0,8 и 15,2±0,7 мкмоль/л. Следовательно, можно сказать, что изучаемые препараты повышают активность фермен-тов АОС, стабилизируя, тем самым, биомембраны.

На наш взгляд, такие положительные эффекты реоамбрасола связаны не только со стабилизацией клеточных мембран, но и с улучшением энергообе-спеченности клеток костного мозга благодаря нали-чию в его составе янтарной кислоты. В проведенных нами исследованиях было показано восстановление




едицина

функционально-метаболических параметров эритро-цитов при применении сукцинасола при апластиче-ской и гипопластической анемиях [14].

Выводы1. Реоамбрасол обладает выраженным гемоди-

намическим действием при геморрагическом шоке и по своей активности не уступает реосорбилакту.

2. Реосорбилакт и особенно реоамбрасол стабили-зируют активность регуляторных ферментов синтеза гема в клетках костного мозга, предотвращая накопле-ние промежуточных продуктов синтеза гема в эритро-цитах, уменьшает лизис эритроцитов, что проявляется снижением высокого уровня непрямого билирубина, благодаря чему снижается риск развития анемии.

3. Реоамбрасол снижает интенсивность процес-сов перекисного окисления липидов, повышает ак-тивность ферментов антиоксидантной защиты, как в эритроцитах, так и в плазме крови, и по своим ан-тиоксидантным свойствам превосходит общеизвест-ный гемокорректор реосорбилакт.

Литература1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. Модифика-

ция метода определения перекисей липидов в тесте с тиоб-арбитуровой кислотой // Лаб. дело. – 1988. – №1. – С. 41-43.

2. Арифходжаев А.О., Рахимов Д.А., Котлобулатова М.А. Способ получения глюканового полисахарида «Биберан», обладающего криопротекторными свойствами: Патент РУз. Рег. №1947 IHDP 9400114.1 23.02.94.

3. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко ЕМ. Коллоид-ные объемозамещающие растворы и гемостаз. – М., 2003.

4. Власова С.Н., Шабунина Е.А., Переслегина И.А. Актив-ность глутатионзависимых ферментов эритроцитов при хронических заболеваниях печени у детей // Лаб. дело. – 1990. – №3. – С. 19-20.

5. Калиман П.А., Беловецкая И.В. Влияние хлорида кобальта на активность ключевых ферментов метаболизма гема в пе-чени крыс // Биохимия. – 1986. – Т. 51 (вып. 8). – С. 1302-1307.

6. Каримов Х.Я., Шевченко Л.И., Рахманбердиева Р.К. и др. Применение полисахаридных комплексов из раститель-ного сырья в составе кровезаменителей // Мед. журн. Уз-бекистана. – 2012. – №6. – С. 88-91.

7. Коваленко А., Белякова Н. и др. Фармакологическая активность янтарной кислоты и ее лекарственные формы // Врач. – 2000. – №4. – С. 83-86,

8. Кондрашева М.Н., Каминский Ю.Т. и др. Янтарная кис-лота в медицине, пищевой промышленности, сельском хо-зяйстве. – Пущино: ОНТИ РАМН, 1996. – 300 с.

9. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. Метод определе-ния активности каталазы // Лаб. дело. – 1988. – №1. – С. 16-19.

10. Мхитарян В.Г., Бадалян Г.Е. Влияние пероксидирован-ных и непероксидированных ненасыщенных жирных кис-лот на активность супероксиддисмутазы // Журн. экспер. и клин. медицины. – 1978. – №6. – С. 7-11.

11. Мышкин В.А., Галимов Д.М., Еникеев Д.А. и др. Ле-чебное действие комплекса оксиметилурацил + натрия сукцинат при экспериментальном поражении печени ПХБ-содержащим препаратом «Совтол-1» // Фундамент. ис-следования. – 2013. – №7. – С. 598-601.

12. Рахманбердиева Р.К., Рахимов Д.А., Нигматуллаев А. Способ получения полисахарида для создания на его основе среды градиента плотности: Патент JAP№ 04111 // Расмий ахборотнома. – 2010. – №3.

13. Стельмах В.В., Радченко В.Г., Козлов В.К. Метаболиче-ские корректоры на основе янтарной кислоты как сред-

ства патогенетической терапии при хронических вирус-ных гепатитах // Науч.-практ. журн. – 2011. – №2. – С. 67.

14. Султанова У.А. Нарушение функционально-метабо-лических параметров печени при апластической анемии и коррекция их сукцинасолом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 2010. – 23 с.

15. Шевченко Л.И., Каримов Х.Я. Функционально-мета-болические изменения при экстремальных состояниях и коррекция их кровезаменителями. – Ташкент: Pasa Star, El-press, 2014. – 175 с.

16. Шевченко Л.И., Каримов Х.Я., Саидов С.А. и др. Срав-нительная эффективность новых препаратов (К1, К2, К3), содержащих полисахариды, при острой кровопотере // Фармацевт. журн. – 2013. – №3. – С. 93-97.

17. Шевченко Л.И., Рахманбердиева Р.К., Каримов Х.Я., Алимов Т.Р. Целесообразность применения полисахаридов в составе кровезаменителей гемодинамического действия при геморрагическом шоке. // Журн. теорет. и клин. меди-цины. – 2014. – №1. – С. 97-101.

18. Lang K. Suttner S. Boldt J. et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery // Canad. J. Anesth. – 2003. – Vol. 50, №10. – P. 1009-1016.

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА РЕОАМБРАСОЛ НА ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

Каримов Х.Я., Шевченко Л.И., Исроилов А.А., Алимов Т.Р.

Цель: оценка эффективности реоамбрасола в коррекции функционально-метаболических пара-метров клеток костного мозга и эритроцитов на модели геморрагического шока. Материал и методы: модель геморрагического шока у 20 кроликов воспроизводили по методу Уиггерса. Инфузию гемопротекторов осуществляли в дозе 40 мл/кг массы животного. Результаты: рео-сорбилакт обладает выраженным гемодинами-ческим действием при геморрагическом шоке и по своей активности не уступает реосорбилак-ту. Препараты, особенно реоамбрасол, стабили-зирует активность регуляторных ферментов синтеза гема в клетках костного мозга, предот-вращая накопление промежуточных продуктов синтеза гема в эритроцитах, уменьшает лизис эритроцитов, что проявляется снижением вы-сокого уровня непрямого билирубина, благодаря чему снижается риск развития анемии. По сво-им антиоксидантным свойствам изучаемый препарат превосходит общеизвестный гемо-корректор реосорбилакт. Выводы: реоамбрасол на модели геморрагического шока корригирует функционально-метаболические параметров клеток костного мозга и эритроцитов.

Ключевые слова: геморрагический шок, ре-осорбилакт, реоамбрасол, гемокорректоры, клетки костного мозга, синтез гема, перекисное окисление липидов.



Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

УДК: 618+616.43+616-008.9+616.39+616.5+616.97

ФОРМИРОВАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У КРЫС С ПРЕНАТАЛЬНОЙ ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙМаксудова Ф.Т.

КАЛАМУШЛАРДА ПРЕНАТАЛЬ ГИПЕРАНДРОГЕНИЗМ БИЛАН МЕТАБОЛИК СИНДРОМНИНГ ШАКЛЛАНИШИМаксудова Ф.Т.

FORMATION OF THE METABOLIC SYNDROME IN RATS WITH PRENATAL HYPERANDROGENISMMaksudova F.T.Ташкентская медицинская академия

Мақсад: пренаталь гиперандрогенизм билан каламушларда ёғ тўқималаридаги липидлар метаболиз-мини ўрганиш тизимли ўзгаришлари билан боғлиқ. Материал ва усуллар: лабораториядаги стандарт рационда 90 та (зотсиз гуруҳ) оқ ҳомиладор аёл сичқонлар устида тадқиқотлар олиб борилди. Ҳомиладор-ликнинг 15-куни, каламушлар уч гуруҳга бўлинган: 1-чи 30 ҳайвон (соғлом гуруҳ), 2-чи 30 ҳомиладор каламуш , ҳомиладорликнинг 16 дан 19 кунигача 0,5 мл ни олган кунжут ёғи 100 г вазндаги ёғда 100 г (таққослаш гуруҳи), 3-чи 30 та ҳомиладор каламуш бўлиб, улар 16-19 кунлик ҳомиладорлик даврида 100 мл кунжут ёғида эриган ( асосий гуруҳ) 5 мг/кг T (T-1500; Сигма), гиперандрогенизация). Хулоса: пренатал андрогенизация тана вазнининг ошишига, тери ости ёғ параметрларига, наслда семириш шаклланишига олиб келади. Ме-таболик касалликлар дислипидеми IV ва V турлари ва семизлик билан намоён бўлади. Бу юқори калорияли парҳез билан авлодларда намоён бўлади. Натижа: пренатал андрогенизацияга учраган каламушларда ме-таболик ўзгаришларнинг асосий механизмларидан бири, семиришнинг кўпайишига олиб келадиган овқатла-ниш ва / ёки энергия сарфини камайтириш билан боғлиқ бўлиши мумкин.

Калит сўзлар: ҳомиладор каламушлар, болалари, липид метаболизми, юқори калория, семизлик.

Objective: To study the metabolism of lipids in relation to structural changes in adipose tissue in rats with prenatal hyperandrogenism. Material and Methods: The studies carried out on 90 outbred white pregnant female rats on a normal laboratory diet. On the 15th day of pregnancy, the rats were divided into 3 groups: the 1st - 30 animals (intact group), the 2nd - 30 pregnant rats, receiving sesame oil 0.5 ml from the 16th to the 19th day of pregnancy 100 g of weight (comparison group), 3rd - 30 pregnant rats from the 16th to the 19th day of pregnancy, which were given subcutaneously with 5 mg / kg of free T (T-1500; Sigma) dissolved in 100 ml of sesame oil in the period 16–19 days of gestation (main group, hyperandrogenization). Results: prenatal androgenization leads to an increase in body weight, parameters of subcutaneous fat, the formation of obesity in the offspring. Metabolic disorders are manifested by dyslipidemia IV and V types and obesity. This is more pronounced in the offspring, with a high-calorie diet. Conclusions: One of the main mechanisms of metabolic changes in rats subjected to prenatal androgenization may be associated with an increased diet and/or reduced energy expenditure, leading to an increase in obesity.

Key words: pregnant rats, young, lipid metabolism, high-calorie diet, obesity.

Поликистозные яичники диагностируют-ся у 34% женщин, длительно принимающих

эстроген-гестагенные препараты с целью контра-цепции [1]. По мнению Т.В. Овсянниковой (2012), ча-стота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин репродуктивного возраста составляет 3-11%, увеличиваясь до 18-20% среди пациенток с бесплодием, а при различных нарушениях менстру-ального цикла и гирсутизме диагностируется более чем в 60% случаев. К характерным особенностям СПКЯ относятся аменорея, олигоменорея, беспло-дие, гиперинсулинемия в связи с инсулинорези-стентностью (ИР), жировой гепатоз, гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) и гиперандроге-низм [2,5,11]. СПКЯ является полиэтиологичным заболеванием, наиболее часто встречающимся у женщин с метаболическим синдромом (МС), сочета-ющимся с ИР и поражением сердечно-сосудистой си-стемы [2,3,7,12]. По данным экспертов Общественно-

го здравоохранения и питания (NHANES), у девочек с СПКЯ в 4,5 раза выше риск формирования МС [4,10]. Вместе с тем вопросы патофизиологической взаимосвя-зи СПКЯ и МС до конца не изучены.

Цель исследованияИзучение метаболизма липидов во взаимосвязи

со структурными изменениями в жировой ткани у крыс с пренатальной гиперандрогенией.

Материал и методыИсследования проведены на 90 беспородных бе-

лых беременных крысах, находящихся на обычном лабораторном рационе. Все процедуры на животных проводились в соответствии с этическими правила-ми. На 15-й день беременности крысы были разделе-ны на 3 группы по 30 животных: 1-я группа – интакт-ная, 2-я группа – сравнения, 3-я группа – основная. С 16-го по 19-й день беременности ежедневно самкам 2-й группы подкожно вводили кунжутное масло в дозе 0,5 мл/100г массы, самкам 3-й группы с целью воспро-




едицина

изведения экспериментальной гиперандрогении вво-дили подкожно 5 мг/кг свободного T (T-1500; Сигма), растворенного в 100 мл кунжутного масла [7]. Каждая беременная самка отсаживалась отдельно. Роды насту-пали на 20-22-й дни беременности. Крысят отбирали из потомства таким образом, чтобы уравнять размеры групп (10 детенышей (Т2) на мать (Т1).

На 30-е сутки после рождения детёнышей-самок от-деляли от детёнышей-самцов. При этом самки Т2 во 2-й и 3-й группах были разделены на 2 подгруппы по 48 в каждой: А подгруппа Т2 (n=32) получала высококало-рийную диету (HFD) (5,24 ккал/г: жиров 60%, углево-дов 20%, белков 20%) и воду по потребности; Б подгруп-па Т2 (по 16 крысят-самок) – обычную (RD) (3,30 ккал/г: жир 15%, углеводы 62%, белки 23%) диету [7,9]. Массу Т2 всех групп животных определяли еженедельно со дня отнятия от матери-самки до 90-дневного возраста. В ходе эксперимента животных забивали путем де-капитации под легким эфирным наркозом на 60-е и 90-е сутки от рождения: в 1-й группе –10 (Т2) са-мок, во 2-й А и Б подгруппах – по 6 (Т2) самок, в 3-й А – 7 (Т2) самок, в 3-й Б подгруппе – 6 (Т2) самок. Проводили морфологический и морфометрический анализ структурных компонентов жировой ткани пренатально гиперандрогенизированных живот-ных (Т2). Наряду с этим для изучения показателей липидного обмена в отдельную пробирку собирали кровь, сыворотку отделяли центрифугированием при 1000 об/мин в течение 15 мин и сохраняли при -20оC. В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов, холе-стерина липопротеидов очень низкой (ХС ЛПОНП), низкой (ХС ЛПНП) и высокой (ХС ЛПВП) плотно-сти, на автоматизированном биохимическом ана-лизаторе Mindray MR-96A, помощью специальных наборов программ и реактивов фирмы. На основа-нии полученных данных рассчитывали холестери-новый коэффициент атерогенности.

Морфологические и морфометрические иссле-дования проводились на кафедре патологической анатомии, биохимические исследования – в лабора-тории молекулярной диагностики и клинико-био-химических исследований Научно-практического центра стоматологии и челюстно-лицевой хирур-гии. Полученные данные были подвергнуты стати-стической обработке на персональном компьютере Pentium 4 в программе Micrasoft Excel 10.

Результаты и обсуждениеИзучение постнатального развития внутриутробно

гиперандрогенизированных самок крыс показало, что в течение 1-й недели среди рожденного потомства (Т2) во всех трех группах наблюдалась смертность потомства: 1-й группе погибло 1 животное; во 2-й – 3, в 3-й – 7. То есть выживаемость в 1-й группе соста-вила 96,7%, во 2-й – 90%, в 3-й – в пределах 77%.

Дальнейшие наблюдения за гиперандрогенизи-рованным потомством (Т2) выявили отставание их физического развития (меньшая масса и длина, ин-декс Кетле) в течение первых двух недель по срав-нению с потомством (Т2) в 1-й группе. Эти факты, возможно, связаны с воздействием гиперандрогени-

зации как на организм самки во время вынашивания потомства, так и на пренатальное и постнатальное их развитие (табл. 1).

Таблица 1Показатели физического развития внутриу-

тробно гиперандрогенизированных крыс (Т2) на 7-е сутки от рождения, М±m

Группа животных Масса, г Индекс

Кетле Длина, см Длина хвоста, см

1-я 11,2±0,18 2,7±0,066 6,5±0,066 3,6±0,011

2-я 10,8±0,01* 2,6±0,008 6,5±0,008 3,6±0,07

3-я 6,9±0,010* 2,5±0,009* 5,2±0,006* 3,1±0,024*

Примечание. * – р<0,001 по сравнению с 1-й группой.

Дальнейшие наблюдения за животными в течение 2-го месяца от рождения показало, что крысы 2-й груп-пы стали интенсивнее набирать массу, при этом их ак-тивность была ниже, чем у животных 1-й группы. Так, к 60-м суткам масса и индекс Кетле у животных 3-й группы уже превышали таковые в 1-й группе соответ-ственно в 1,5 и 1,46 раза (табл. 2).

Таблица 2Показатели физического развития внутриу-

тробно гиперандрогенизированных крыс (Т2) на 60-е сутки от рождения, М±m

Группа жи-вотных Масса, г Индекс

КетлеДлина

тела, смДлина хво-

ста, см

1-я 116,5±0,070 4,7±0,010 15,8±0,008 13,8±0,013

Подгруппа 2А 147,8±0,022* 5,9±0,008* 15,8±0,008 13,8±0,011

Подгруппа 2Б 116,1±0,05* 4,7±0,0083 15,7±0,021* 13,8±0,013

Подгруппа 3А 186,4±0,26* 7,2±0,034* 16,1±0,036* 13,8±0,012

Подгруппа 3Б 164,2±0,15* 6,5±0,011* 15,8±0,016 13,8±0,012

Примечание. То же, что и к табл. 1

Из данных, приведенных в таблице 2, видно, что наибольшие изменения были характерны для кры-сят, находившихся на высококалорийной диете (А подгр.), у которых за счет увеличения жировых депо определено ожирение, что подтверждается большей массой жировой ткани (табл. 3).

Таблица 3Масса жировой ткани (г) у кры-

сят (Т2) на 60-е сутки жизни, М±m

Группа животных

Общая масса жировой

ткани

Масса мезен-териальной

жировой ткани

Масса забрюшинной


Масса подкожной


1-я 4,9±0,021 2,0±0,009 1,7±0,007 1,2±0,005

Подгруппа 2А 6,2±0,0021* 2,5±0,0008* 2,2±0,0007* 1,6±0,0012*

Подгруппа 2Б 4,9±0,0022 2,2±0,23 1,7±0,0014 1,2±0,0014

Подгруппа 3А 7,9±0,012* 3,1±0,005* 2,8±0,034* 2,0±0,003*

Подгруппа 3Б 6,9±0,015* 2,8±0,007* 2,4±0,005* 1,7±0,004*


Морфологическое и морфометрическое изучение жировой ткани у пренатально гиперандрогенизирован-ных животных выявило свои особенности, характе-ризующиеся патоморфологическими изменениями первоначально развивающиеся в толще соедини-тельнотканных прослоек и вокруг сосудов в виде по-явления тучных клеток и пролиферации лимфоги-стиоцитарных клеток. Наряду с этим наблюдалось расширение сосудов, истончение их стенки и разви-тие диапедезного кровоизлияния в периваскулярные



Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

пространства. В составе жировой ткани, резко увели-чивалось количество многокапельной бурой жировой

ткани, напоминая эндокринную железу наличием яче-ек и ацинусов (рис. 1, 2).

Рис. 1. Появление тучных и лимфогистиоцитарных клеток в толще соединительной ткани (а), пролифе-рация и проникновение гистиоцитарных клеток в толщу жировой ткани (б). Окраска гематоксилином и эо-зином. Ув.: ок.10, об.40.

Рис. 2. Расширение сосудов, диапедезное кровоизлияние, появление недифференцированных адипо-цитов (а) и увеличение количества многокапельной жировой ткани (б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: ок.10, об.40.

При анализе показателей липидного обмена у экс-периментальных животных выявлены существен-ные изменения. Во 2-й и 3-й группах показатели имели некоторые отличия в зависимости от рацио-на питания. Так, в подгруппе 2А, животные которой, находились на HFD рационе, изучаемые показатели имели несколько более высокие значения, чем у жи-вотных интактной группы и подгруппы 2Б (RD). Так, уровень общего холестерина достоверно повышался до 5,9±0,10 (Pк<0,001) против 4,0±0,13 в контроле и 4,0±0,15 во 2Б подгруппе. В 3-й группе эти показате-ли были еще выше, чем у интактных животных (1-я гр.), так и у крыс группы сравнения (2-я гр.). У жи-вотных 3А и 3Б подгрупп уровень общего холестери-на высокодостоверно повышался соответственно до 6,0±0,06 (р<0,001) и 4,6±0,16 ммоль/л (р<0,01), до-стоверно превышая данный показатель в 1-й груп-

пе в среднем в 1,5 и 1,15 раза, во 2А подгруппе – в 1,0 раза, а в 2Б – в 1,5 раза.

Средний уровень ТГ у животных 2А подгруппы (1,7±0,06 ммоль/л; Pк<0,001) в 1,5 раза превышал контрольные значения и в 1,4 раза этот показатель у крыс подгруппы 2Б. У животных 3А и 3Б подгрупп среднее содержание ТГ в сыворотке крови было выше, чем у интактных крыс соответственно в 4,28 и 1,6 раза (Pк<0,05), в по сравнению с этим показате-лем у животных 2А и 2Б подгрупп – в 1,1 и 1,5 раза.

Аналогичная зависимость отмечалась и в отноше-нии среднего уровня ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП у пренаталь-но гиперандрогенизированных животных 3-й группы, а также у животных 2А подгруппы. Эти показатели пре-вышали таковые в интактной группе в 3А и 3Б подгруп-пах в среднем в 1,09 и 1,06 раза и в 2,1 и 1,26 (Рк<0,05) раза, а во 2А подгруппе – в 1,06 и 1,5 (Pк<0,05) раза.




едицинаb

Вероятнее всего, это связано с тем, что ЛПНП являются основной транспортной формой холестерина, тогда как ЛПОНП служит для транспорта триглицеридов.

Концентрация ХС-ЛПВП в сыворотке крови у пренатально гиперандрогенизированных живот-ных у животных 3А подгруппы была ниже, чем в 1-й группе в 1,15, 3Б подгруппы – в 1,07 раза. Средние концентрации ХС ЛПВП в сыворотке крови у живот-

ных 2А подгруппы по сравнению с контролем сни-жались в 1,15 раза (Pк<0,01).

У пренатально гиперандрогенизированных живот-ных холестериновый коэффициент атерогенности ХС/ЛПВП в 3А подгруппе высоко достоверно повышался в среднем до 3,6±0,17 (Pк<0,001), а в 3Б подгруппе реги-стрировалось статистически недостоверное увеличе-ние этого показателя до 1,9±0,18 (Pк>0,05) (рис. 3а, б).

а

Рис. 3. Показатели липидного спектра у экспериментальных животных.Таким образом, у животных 2А и 3А подгрупп, на-

ходившихся на липидной диете, наблюдалось разви-тие гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, повышение уровня холестерина в липопротеидах очень низкой и низкой плотности на фоне умень-шения содержания холестерина в ЛПВП. Это приво-дило к повышению индекса атерогенности к 60-му дню эксперимента. Приведенные факты указывают на то, что у пренатально андрогенизированных крыс развивается дислипидемии смешанного типа (IV и V типы), характерные для метаболического синдрома, что является одним из главных критериев развития СПКЯ у крыс.

Роль гиперандрогенизации в развитии дислипи-демии у животных определяется непосредственным ее влиянием на липидный обмен. С одной стороны,

гиперандрогенизация способствует повышению син-теза ЛПОНП и угнетению диссимиляции ЛПНП, что в свою очередь приводит к повышению уровня ЛПОНП и ЛПНП в сыворотке крови гиперандрогенизирован-ных животных, а с другой стороны, гиперандрогениза-ция может вызывать угнетение синтеза ЛПВП

Нами выявлена еще одна особенность, заклю-чающаяся в том, что на выраженное нарушение ме-таболизма липидов у животных неблагоприятное влияние оказывало также ожирение. Этот факт под-тверждает увеличение степени выраженности дис-липидемии у животных 2А и 3А подгрупп, у которых наблюдалось ожирение. Так, средний уровень ОХС и ТГ был значительно выше у животных с ожирением, а средний уровень ЛПВП – достоверно более низким в сравнениb с животными без ожирения (1-я гр. и 2Б



Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

подгр.) и, как следствие, регистрировалось достовер-ное повышение холестеринового коэффициента ате-рогенности в 2А (в 2,1 и 2,2 раза) и 3А (в 2,12 и 2,3 раза) подгруппах.

Таким образом, для пренатально гиперандро-генизированных крыс характерны нарушения ли-пидного статуса крови, среди которых доминиру-ют увеличение концентрации общего холестерина, триглицеридов и холестеринового коэффициента атерогенности, наиболее выраженные у животных с ожирением. При этом ожирение выступает как до-полнительный неблагоприятный фактор, усугубля-ющий липидные нарушения.

ВыводыПренатальная андрогенизация приводит к увели-

чению массы животных, параметров подкожно-жиро-вой клетчатки, формированию ожирения у потомства, более выражено это проявляется при высококалорий-ном рационе.

Морфологические исследования жировой ткани вы-явили резкое увеличение количества многокапельной бурой жировой ткани, напоминающей эндокринную железу. Наблюдалось расширение сосудов, диапедезное кровоизлияние и появление недифференцированных адипоцитов, лимфогистиоцитарных и тучных клеток в толще соединительной ткани.

Пренатальная андрогенизация приводит к нару-шению метаболических процессов в организме по-томства, проявляющегося дислипопротеинемией IV и V типов, характерных для метаболического син-дрома, особенно у животных с HFD.

Литература1. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гиперан-

дрогения в гинекологии // Гинекологическая эндокри-нол. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 512 с.

2. Хайдарова Ф.А. Патогенетические механизмы форми-рования синдрома поликистозных яичников и обоснова-ние дифференцированного подхода к его лечению: Дис. … д-ра мед. наук. – Ташкент, 2009. – 234 с.

3. Хайдарова Ф.А., Максудова Ф.Т. Ожирение и репродук-тивное здоровье женщин: Метод. рекомендации. – Таш-кент, 2012. – 44 с.

4. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Халимов Ю.Ш. Клиническая эндокринология. – М.: Мед. информ. агентство, 2012. – 632 с.

5. Abbott D.H., Bacha F. Ontogeny of polycystic ovary syndrome and insulin resistance in utero and early childhood // Fertil. Steril. – 2013. – Vol 100, №1.

6. de Melo A.S., Vilan Dias S., de Carvalho Cavalli R. et al. Pathogenesis of polycystic ovary syndrome: multifactorial assessment from the foetal stage to menopause // Reproduction. – 2015.

7. Demissie M., Lazic M., Foecking E.M. et al. Transient prenatal androgen exposure produces metabolic syndrome in adult female rats // Amer. J. Physiol. Endocrinol. Metab. – 2008. – Vol. 295, №2. – P. E262-E268.

8. Duffy J.M., Ahmad G., Mohiyidden L. Growth hormone for in vitrofertilization // Cochrane Datab. Syst. Rev. – 2010. – Vol. 1. – P. 215-220.

9. Heber M.F., Ferreira S.R., Velez L.M., Motta A.B. Prenatal hyperandrogenism and lipid profile during different age stages: an

experimental study // Fertil. Steril. – 2013. – Vol. 2. – P. 551-557. 10. Levente S., Antal P., Masszi G. et al. Arteriolar insulin

resistance in a rat model of polycystic ovary syndrome // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 97. – P. 462-468.

11. Linne Y. Effects of obesity on women's reproduction and complications during pregnancy // Obesity rev. – 2004. – Vol. 5. – P. 137-143.

12. Padmanabhan V., Veiga-Lopez A. Animal models of the polycystic ovary syndrome phenotype // Steroids. – 2013. – Vol. 78. – P. 734-740.

13. Steculorum S.M., Vogt M.C., Bruning J.C. Perinatal Programming of Metabolic Diseases // Endocrinol. Metab. Clin. North Amer. – 2013. – Vol. 42. – P. 149-164.

14. Sunkara S.K., Pundir J., Khalaf Y. Effect of androgen supplementation or modulation on ovarion stimulation outcome in poor responders:a meta-analysis // Reprod. Biomed. Online. – 2011. – Vol. 22. – P. 545-555.

15. Xiao-Yan W.U., Zhi-Ling L.I., Cheng-Yong W.U. et al. Endocrine Traits of Polycystic Ovary Syndrome in Prenatally Androgenized Female Sprague-Dawley Rats // Endocrine J. – 2010. – Vol. 57, №3. – P. 201-209.

ФОРМИРОВАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У КРЫС С ПРЕНАТАЛЬНОЙ ГИПЕРАНДРОГЕНИЕЙ

Максудова Ф.Т.Цель: изучение метаболизма липидов во взаи-

мосвязи со структурными изменениями в жировой ткани у крыс с пренатальной гиперандрогенией. Материал и методы: исследования проведены на 90 беспородных белых беременных крысах-самках, находящихся на обычном лабораторном рационе. На 15-й день беременности крысы были разделены на 3 группы: 1-я – 30 животных (интактная груп-па), 2-я - 30 беременных крыс, получавшие с 16-го по 19-й день беременности кунжутное масло 0,5 мл/100 г массы (группа сравнения), 3-я – 30 бере-менных крыс, которым в период 16-19 дней бере-менности подкожно вводили 5 мг/кг свободного T (T-1500; Сигма), растворенного в 100 мл кунжутно-го масла (основная группа, гиперандрогенизация). Результаты: пренатальная андрогенизация при-водит к увеличению массы тела, параметров под-кожно-жировой клетчатки, формированию ожи-рения у потомства. Метаболические нарушения проявляются дислипидемией IV и V типов и ожире-нием. Более выражено это проявляется у припло-да, с высококалорийной диетой. Выводы: один из главных механизмов метаболических изменений у крыс, подвергшихся пренатально андрогенизации, может быть связан с увеличенным рационом пи-тания и/или уменьшенными энергетическими рас-ходами, приводя к увеличению ожирения.

Ключевые слова: беременные крысы, дете-ныши, метаболизм липидов, высококалорийная диета, ожирение.




едицина

УДК:616.1+615.2.03+61:577+616-091

THE EFFECT OF A CAVERGAL ON THE PARAMETERS OF CARBOHYDRATE AND LIPID METABOLISM IN RABBITS WITH METABOLIC SYNDROMEKhidoyatova M.R., Inoyatova F.H., Aripov A.N.

ВЛИЯНИЕ КАВЕРГАЛА НА ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У КРОЛИКОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМХидоятова М.Р., Иноятова Ф.Х., Арипов А.Н.

МЕТАБОЛИК СИНДРОМЛИ ҚУЁНЛАРДА КАВЕРГАЛНИ УГЛЕВОД ВА ЛИПИДЛАР АЛМАШИНУВИГА ТАЪСИРИХидоятова М.Р., Иноятова Ф.Х., Арипов А.Н.Tashkent Institute for Advanced Medical Education Tashkent Medical Academy

Цель: оценка влияния кавергала на показатели углеводного и липидного обмена у кроликов с экспери-ментальным метаболическим синдромом. Материал и методы: эксперименты проведены на 18 кроли-ках-самцах, у которых согласно рекомендациям Х.Я. Каримова и соавт. создавали модель метаболическо-го синдрома Результаты: в крови кроликов, леченных кавергалом, наблюдалось достоверное уменьшение уровня триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности. Препарат оказывал также благоприят-ное влияние на уровень глюкозы сыворотки крови. В отличие от милдроната кавергал показал более силь-ный гиполипидемический эффект. Выводы: кавергал оказывает положительное действие как на липидный спектр крови, так и на степень гипергликемии.

Ключевые слова: метаболический синдром, эксперимент, кавергал.

Мақсад: экспрементал метаболик синдромли қуёнларда кавергални углеводлар ва липидлар алмашинувига таъсирини аниқлаш. Материал ва усуллар: эксперимент 18 та қуёнда ўтказилди. Метаболик синдром модели Каримов Х.Я. ва авторлар тавсиясига кўра амалга оширилди. Кавергални қон зардобидаги қанд миқдорига таъсири ўрганилди. Натижа: кавергал билан даволанган қуёнларнинг қонида триглицеридлар ва жуда кам илипопроте-инлар даражасида сезиларли камайиш кузатилди. Дори воситаси қон зардобидаги қанд миқдорига ҳам фойдали таъсир кўрсатди. Кавергал милдронатга нисбатан кучлироқ гиполипидемик таъсирга эгалиги аниқланди. Хулоса: кавергал углевод ҳам липидлар алмашинувига ижобий таъсир килади.

Калит сўзлар: метаболик синдром, тажриба, кавергал.

Changes in the morphology of structures and heart geometry in patients with metabolic syndrome

(MS) are intermediate mechanisms on the way to more severe cardiac function impairment [3]. Therefore, experimental models of MS, which make it possible to trace the development of the disease in dynamics, are of great interest.

There are a number of ways to simulate metabolic disturbances that are conditionally adequate to MS, since only individual MS components are reproduced in the experimental animal [1,3,4,7,8]. And, finally, the object of modeling is not convenient for experimental studies, because, firstly, MS is a consequence of rather long metabolic disorders that arise in the body, and secondly, to study the dynamics of the disease and evaluate the effectiveness of treatment, it is necessary to use the same to animals [2,6,8].

The purpose of this study was to study the effect of cavergal on the parameters of carbohydrate, lipid metabolism in rabbits with experimental MS.

Material and methods.The experiments were performed on 18 male

rabbits weighing from 1600 to 2100 g. The MS model was reproduced according to the recommendations of Karimov Kh. Ya et al. (2006). This method is protected

by the patent of the Republic of Uzbekistan [2]. All animals were kept separately, in close cells, in order to create hypodynamia. There was a 5% solution of sugar in the animal’s bowl, and the crystalline cholesterol was mixed daily in the dose of 250 mg / kg of body weight. In a day, animals were injected subcutaneously with insulin in a dose of 0.1 units. / 100 g.

Simulation of MS lasted 30 days. During the whole experiment, every week all animals were weighed and the stomach volume was measured. A month later, on the background of further modeling, MS animals were divided into 3 equal groups. Rabbits of the 1st group injected a calaban dissolved in distilled water, orally at a dose of 50 mg / kg body weight, daily, for 30 days, the 2nd group received a mildronate (Grindex, Latvia) at a dose of 50 mg / kg body weight body. In the 3-group, the MC simulation was continued without experimental therapy. The animals that were under ether anesthesia were slaughtered by decapitation on the 60th day of the experiment. In all animals, initially, on the 30th, 45th and 60th days of the experiment, the lipid spectrum, the level of glucose and insulin in the blood serum were studied.

The body mass index of animals was calculated by the formula: M / W, where


Эксп

ерим

ен-

таль

ная

биол

огия

и

мед

ицин

а

M is the mass of the body in r, W is the waist in cm. The weight gain was calculated from the formula: M1-M2, where M1 is the initial weight in g, M2 is the body weight per day of the study in g.

The content of blood glucose was determined on the RANDOX biochemical analyzer (Ireland) using special kits and the program.

The lipid spectrum of blood serum (cholesterol, TG) was also determined on an automatic biochemical analyzer RANDOX (Ireland) using special sets and programs. The content of cholesterol in HDL was determined in the serum after precipitation of LDL cholesterol and very low density lipoproteins with heparin in the presence of Mn2+ ions.

The LDL level was calculated according to the formula of Friedwald et al .: General Cholesterol - (HDL-C + HD VLDL)

The content of insulin in the blood was determined on the ELISA enzyme immunoassay using special Monobind reagents.

All digital data was subjected to statistical processing on a Pentium-III computer using a software package. The reliability of the differences (P) of the data was calculated using the t-Student test. Differences were considered significant at P <0.05.

Results of the studyThe results of the study, which characterize the

mass and growth indices, are presented in Tab. 1. Thus, the weight of untreated animals (group 1) by the end of the study significantly exceeded the index of the remaining animals of groups 2 and 3 (treated with a cavern and a mildronate). The revealed difference was more than 40.0 and 30.1%, respectively.

Table 1. Change in mass and waist in the study groups

Criteria

after MS modeling after 1 month of experimental therapy

1 Group 2 Group 3 Group 1 Group(untreated)

2 Group(kavergal)

3 Group(mildronat)

The weight, kg 2,32±0,1 2,2±0,13 2,3±0,14 2,97±0,3 1,8±0,19* 2,09±0,16*

Waist, sm 35,8±2,9 38±1,14 37,4±1,49 41,6±1,21 30,9±1,9* 31,8±1,5*

Note: * p <0.05 compared with untreated group.

The waist size of rabbits with MS increased until the end of the experiment, in contrast to the treated animals (see Table 1) and exceeded similar values by 25.8% in the group with the curved and 23% in rabbits treated with mildronate. Even more pronounced differences between the groups we found in studying the lipid spectrum of blood serum (Table 2). In the course of treatment, a significant decrease in the level of TG and VLDL of blood in rabbits in the 2nd group was found to be 43.7% (р0.05) compared with before treatment. In group 3, these indicators decreased by 27%, respectively. This difference in values when comparing the results in the groups turned out to be reliable (p˂0.05). The concentration of cholesterol at the end of the study in animals with MC was 3.6 times and 1.8 times higher than in the 2nd and 3rd group of subjects (see Table 2). The data obtained on the serum lipid content of untreated rabbits indicate that the average indices of atherogenic lipid fractions continued to increase throughout the

study, and the level of HDL cholesterides tended to slightly increase (see Table 2).

Criteria

after MS modeling after 1 month of experimental therapy

1 Group 2 Group 3 Group 1 Groupuntreated

2 Groupkavergal

3 Groupmildronat

Hol, mg/dl 159,1±27,04 160,3±22,1 165,2±5,3 220,8±29,6 60,5±7,6* 119±3,8*

TG, mg/dl 142,8±33,7 140±31,7 134,6±35,1 173,5±18,2 78,8±6,5* 111,8±10,9*

HDL, mg/dl 15,6±5,6 15,3±6,12 15,5±6,5 15±3,5 19±2* 21,3±3,07*

LDL, mg/dl 114,9±24,7 117±21,3 122,7±8,1 153,1±32,0 25,7±7,9 * 75,2±5,4*

VLDL, mg/dl 28,5±6,7 28±6,3 26,9±7,0 34,7±3,6 15,8±1,3* 22,4±2,3*

Glucosa, mmol/l 6,98±0,24 7,7±0,42 7,7±0,5 7,9±0,7 6,0±0,05* 6,2±0,1*

Note: * p <0.05 compared with untreated group, ** p <0.05 compared to pre-treatment

In the study of carbohydrate metabolism, the most favorable effect of cavergal on the serum glucose level was found (Table 2). The indicator decreased by 22.1%, compared with the level of glucose before treatment (p <0.05). After 1 month in animals without experimental therapy, there was an increase in serum glucose by 13.1%. That was 24.1% and 21.5% higher than in groups 2 and 3, respectively.

A similar picture was observed in the level of hyperinsulinemia (GI). Thus, the content of insulin in animals of groups 2 and 3 was reduced by 29.5 and 27.3% compared to its level before treatment, respectively. At the same time, if in rabbits of the 2 group it did not differ much from the norm, in the rabbits of group 3 it was still higher than the norm by 31.4%.

ConclusionsThus, the results of the study indicate a favorable

effect of the cavergal both on the lipid spectrum of the blood and on the degree of hyperglycemia, GI. In contrast to mildronate, cavergal showed a stronger lipid-lowering effect, namely, a decrease in Holesterol, TG, LDL. Despite the fact that the points of application of both drugs are different [5], they still affect the degree of IR, which is reliably expressed in the cavergal. Perhaps it is indirectly associated with its pronounced antioxidant, antihypoxic and hypolipidemic properties.

Literature1. Гарец В. И., Федченко Н. П., Конча Л. И. Способ модели-

рования атеросклероза. Патент RU 2033646 С1 (2001).2. Каримов Х. Я., Мухаммедов Х. А., Юлдашев Н. М., Саи-

дов С.А. Способ моделирования метаболического синдро-ма у кроликов. Патент (IAP 20050314) РУз (2006).

3. Кравчук Е.Н., Галагудза М.М. Экспериментальные мо-дели метаболического синдрома // Артериальная гипер-тензия. - 2014. - №5. - С.379-383.

4. Метаболический синдром: эксперимент, клиника, терапия // Материалы III Международного симпозиума., Гродно, 2017. – С.204 - 212

5. Никишин А.Г. и др. Эффекты антиоксиданта кавергала у больных с инфарктом миокарда, получавших стрептокина-зу // Вестник экстренной медицины. - 2009. - №4. - С.33-37.

6. Шмерко Е.П. и др. Диетофитотерапия в профилактике факторов риска метаболического синдрома // Метаболиче-ский синдром: эксперимент, клиника, терапия: сб. науч. ст. НАН Беларуси; редкол.: Л.И. Надольник (гл. ред.) – Гродно: ГрГУ, 2015. – С. 255-258.

7. Fellman L., Nascimento A.R., Tibirica E. et al. Murine models for pharmacological studies of the metabolic syndrome // Pharmacol. Ther.-2013.-Vol. 137, №3.-P.331-340.

8. Grigorjeva ME, Myasoedov NF, Lyapina LA, Obergan TY,





едицина

Andreeva LA. The Status of the Hemostasis System under the Influence of Proline Peptides during the Development of Experimental Metabolic Syndrome // Dokl Biochem Biophys. - 2018 Mar. – Vol.479. – P. 59-61.

THE EFFECT OF A CAVERGAL ON THE PARAMETERS OF CARBOHYDRATE AND LIPID METABOLISM IN RABBITS WITH METABOLIC SYNDROME

Khidoyatova M.R., Inoyatova F.H., Aripov A.N.Objective: of the study was to study the effect

of kavergal on the parameters of carbohydrate and lipid metabolism in rabbits with a metabolic syndrome. Material and methods. Experiments

were performed on 18 rabbits. The model of metabolic syndrome was reproduced according to H.Ya.Karimov ҆s recommendations. In the course of treatment a significant decrease in the level of TG, VHDL and glucose of blood in rabbits treated with cavergal. In contrast to mildronate, cavergal showed a stronger lipid-lowering effect. Conclusion: The results of the study indicate a favorable effect of the cavernal both on the lipid spectrum of the blood and on the degree of hyperglycemia.

Key words: metabolic syndrome, kavergal, experiment.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАУДК: 616.831-008.918:616.831-005.98:616.12-008.331:532.712:611-018.54

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТОВ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙАваков В.Е., Ибрагимов Н.К., Муротов ТМ.Н., Кенжаев Л.Т.

БОШ МИЯ ЖАРОҲАТИДА БЕМОРЛАРНИ ГИПЕРОСМОЛЯР ТЕРАПИЯ ТАЪСИРИНИ ҚИЁСИЙ ХУСУСИЯТЛАРИАваков В.Е., Ибрагимов Н.К., Муротов ТМ.Н., Кенжаев Л.Т.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE EFFECTS OF HYPEROSMOLAR THERAPY IN PATIENTS WITH CRANIOCEREBRAL TRAUMAAvakov V.E., Ibragimov N.K., Murotov TM.N., Kenjaev L.T.Ташкентская медицинская академия

Мақсад: БМЖ билан беморларни даволашда 15% маннитол эритмасини ва 3,5% NaCI эритмасини имко-нияти ва қиёсий самарадорлтгини ўрганиш. Материал ва усуллар: кома Глазго ўлчови бўйича хушини 4 дан 11 гача балл бош мия жароҳати бўлган 16 дан 68 ёш оралғидаги 30 та бемор текширилди. Натижа: ман-нитол эритмасини кўрсатилган миқдорда инфузиясидан сўнг бошланғич маълуматларга нисбатан 30 мин-нутдан кейин 42,3%, 120 минутдан кейин 23,9% камайди, NaCl эритмаси бўлса 30 миннутдан кейин 48,6%, 120 минутдан кейин 35,9% га. Хулоса: 3,5% Nacl эритмасини қўллаганда 15% маннитолга нисбатан анча аниқ мия перфузия босимини ошганлиги ва узоқроқ мия ички босимини пасайиши аниқланди.

Калит сўзлар: бош мия шикастланиши, мия шиши, мия перфузияси босими, систолик қон босими, осмо-лярлик, плазма электролитлари.

Objective: to study the possibility and comparative efficacy of using 15% mannitol solution and hypertensive 3.5% sodium chloride solution in the complex of treatment for patients with TBI. Material and Methods: 30 patients aged 16 to 68 years with various craniocerebral injuries and depression of the level of consciousness from 4 to 11 on the Glasgow coma scale were examined. Results: the infusion of mannitol in this dosage resulted in a reduction in ICP after 30 minutes by 42.3%, and after 120 min it fell below the baseline data by 23.9%. Infusion of a 3.5% solution of NaCl already by the 30th minute resulted in a decrease in ICP by 48.6%, and by the end of 120 minutes ICP remained below the initial data by 35.9%. Conclusions: use of 3.5% NaCI leads to a longer lasting significant increase in CPP and a prolonged decrease in ICP with respect to the 15% mannitol solution.

Key words: TBI, brain edema, CPP, SBP, osmolarity, plasma electrolytes.

В структуре травм наиболее тяжелой являет-ся черепно-мозговая травма (ЧМТ) [5]. Акту-

альность этой проблемы медицины не снижается на протяжении многих десятилетий. Во всех странах мира наблюдается увеличение частоты случаев ЧМТ [4]. Черепно-мозговая травма является основной причиной смерти и тяжелой инвалидности населе-ния во всем мире, лечение и реабилитация постра-давших с ЧМТ ложится тяжким бременем на бюдже-ты разных стран [26]. Тактика интенсивной терапии отека головного мозга при черепно-мозговой травме всегда оставалась в центре внимания специалистов. Отек мозга определяется как фатальное патологиче-ское состояние, при котором объем мозга увеличи-вается в результате аномального накопления жид-кости внутри церебральной паренхимы [3,32]. Это приводит к повышению внутричерепного давле-ния (ВЧД) из-за закрытой жесткой черепной короб-ки [3,15]. Чем выраженнее отек мозга, тем тяжелее течение ЧМТ. Повышение ВЧД вызывает ряд небла-гоприятных состояний в мозге, включая снижение церебрального кровотока и церебрального объёма крови, уменьшение доставки О2, повышение потре-

бления О2, гипоксию и смещение структур мозга с возможным вклинением их в большое затылочное отверстие. Все это приводит к необратимому ухуд-шению функции нейронов, их гибели. Тяжесть отека мозга коррелирует с увеличением ВЧД.

На поврежденных в результате травмы участ-ках мозга наблюдается механическое разрушение части клеток. То же, но диффузно происходит при значительной гипоксии и артериальной гипотензии в пенумбре. При гибели части клеток («поврежден-ного пула нейронов») гиперосмолярное внутрикле-точное содержимое с большой концентрацией ионов кальция, калия и биологически активных веществ по-падает в межклеточное пространство и вызывает по-вреждение мембран и гибель соседних клеток; их вну-триклеточное содержимое действует цитотоксично по принципу «порочного круга». В результате в очаге повреждения повышается осмотическое (в том числе онкотическое) давление, приводящее к накоплению жидкости в межклеточных пространствах – отеку моз-га [15,21,23,27,28,30]. Нормальные параметры мозго-вого кровотока обеспечиваются при перфузионном давлении более 50 мм рт. ст. Критическая величина

Клиническая м

едицина


перфузионного давления составляет 40 мм рт. ст. При повышении внутричерепного давления происходит снижение церебрального перфузионного давления.

Концепция патогенеза отека головного моз-га была представлена на модели прогрессирования его согласно фундаментальной концепции Монро – Келли [2] о взаимосвязи между компонентами ригид-ной черепной коробки (мозг, кровь, спинномозговая жидкость). Суть этой концепции заключается в том, что при всяком увеличении одного из компонентов системы пропорционально уменьшается объем дру-гого, что обеспечивает постоянство ВЧД [1,2].

Гиперосмолярная терапия является основной стратегией медицинского лечения повышенно-го внутричерепного давления. Основным гиперо-смолярным агентом в течение почти столетия был маннитол, который фактически остается золотым стандартом в лечении внутричерепной гипертен-зии [10,18]. Однако в последние 25 лет в качестве все более распространенной альтернативы манни-толу стал применяться гипертонический солевой раствор (ГСР) [1,19]. Исследования, проведенные в последнее время, выявили относительное превос-ходство ГСР перед маннитолом [22,29,31], что оправ-дывает проведение новых крупномасштабных ис-следований, которые предпринимаются в этом направлении. Основная цель осмотерапии – перенос жидкости из внутриклеточного во внеклеточное пространство с использованием внутривенных ги-перосмолярных агентов, что позволяет уменьшить отек мозга и улучшить церебральное перфузионное давление [16].

Цель исследованияИзучение возможности использования и сравни-

тельная оценка эффективности 15% раствора ман-нитола и гипертонического 3,5% раствора хлорида натрия в комплексе лечения больных с ЧМТ.

Материал и методыПод наблюдением находились 30 пациентов в

возрасте от 16 лет до 68 лет с различными череп-но-мозговыми травмами и угнетением уровня со-знания от 4 до 11 баллов по шкале комы Глазго, в том числе 4-5 баллов – 3 (10%), 6-8 баллов – 17 (56,6%), 9-11 баллов – (33,3%). У всех больных был диагно-стирован ушиб головного мозга тяжелой степени. Мужчин был 21 (70%), женщин – 9 (30%). Всем боль-ным проводили инвазивный мониторинг ВЧД путем люмбальных пункций с монометрией. Люмбальную пункцию производили на уровне L2-L4.

Для снижения ВЧД, превышающего 20 мм рт. ст., у 15 пациентов использовали внутривенное вве-дение 15% раствора маннитола из расчета 1,0 г/кг массы тела в течение 15 мин, у 15 применяли 3,5% раствора хлорида натрия из расчета 3,5 мл/кг в те-чение 15 мин. Длительность и кратность введения препаратов определялась показателями осмолярно-сти плазмы, уровнем электролитов, концентраци-ей глюкозы, мочевины плазмы, а также динамикой внутричерепного давления.

Одним из фундаментальных параметров гемодина-мики, обеспечивающих должный уровень тканевой пер-

фузии, является величина церебрального перфузион-ного давления (ЦПД) которую определяли по формуле: ЦПД мм рт. ст. = САД мм рт. ст. – ВЧД мм рт. ст. (САД – сред-нее артериальные давление).

САД определяли по формуле: САД = (АДС + 2АДД)/3

Осмолярность плазмы определяли расчетным способом по формуле:

Pocм = 2x(Na+K) + (концентрация глюкозы сыво-ротки крови: 18) + (концентрация азота мочевины сыворотки крови : 2,8).

Все больные получали стандартную, базисную и дифференцированную интенсивную терапию ЧМТ, принятую в нашей клинике, которая включала хи-рургическое вмешательство (при необходимости), краниоцеребральную гипотермию, антибактери-альную, антиоксидантную терапию, блокаторы на-триевых и кальциевых каналов и NMDA-рецепторов, препараты, улучшающие реологические свойства крови, седативные средства. Инфузионную терапию осуществляли комбинацией коллоидных и кристал-лоидных препаратов. Объем и структуру инфузии определяли на основании данных мониторинга си-стемной гемодинамики. Энтеральное зондовое пи-тание начинали с первых суток нахождения больно-го в отделении реанимации из расчета 20-25 ккал на кг массы тела в сутки. При необходимости добавля-ли парентеральное питание. Всем пациентам прово-дили искусственную вентиляцию легких аппаратом Wella и Drager с дыхательным объемом 8-10 мл на кг идеальной массы тела в режиме нормовентиляции, ПДКВ 2-10 см вод. ст. Головной конец кровати держа-ли приподнятым на 30°.

До начала исследования и через 30 и 120 минут по-сле введения растворов определяли ВЧД, САД, часто-ту сердечных сокращений (ЧСС), ЦПД, осмолярность и электролиты плазмы.

Результаты и обсуждениеВ таблице 1 представлены значения ВЧД, ЦПД и

системной гемодинамики в ответ на внутривенное введение маннитола и ГСР.

Таблица 1ВЧД, ЦПД и показатели гемодинамики у паци-ентов под влиянием 15% р-р маннитола (чис-

литель) и3,5% р-р NaCl (знаменатель

ПоказательЭтап исследования

мсходно через 30 мин через120 мин

ЧСС, в 1 мин 76,0±4,574,6±2,7

80,2±3,778,0±3,4

82,7±4,575,9±3,1

АД ср, мм рт. ст. 102,6±9,5100,2±3,1

106,7±4,2104,6±4,2

104,4±4,0104,1±3,5

ВЧД, мм рт. ст. 31,7±2,629,8±1,8

18,3±4,1*15,3±2,4*

24,1±3,9*19,1±2,7*

ЦПД, мм рт. ст. 70,9±6,970,4±1,3

88,4±2,7*89,3±2,9*

80,3±2,3*85,8±2,1*

Примечание. * – р<0,05 по сравнению с исходным значением

Применение гиперосмолярных препаратов для коррекции внутричерепной гипертензии является рутинной практикой. Результаты нашего исследо-вания подтверждают значимое снижение ВЧД при использовании как 15% раствора маннитола, так и 3,5% раствора хлорида натрия. Инфузия маннитола в указанной дозировке приводила к снижению ВЧД спустя 30 минут на 42,3%, а через 120 мин оно остава-



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

лось ниже исходного на 23,9%. Инфузия же 3,5% раство-ра NaCl уже к 30-й минуте приводила к снижению ВЧД на 48,6%, а к концу 120 минут ВЧД оставалось ниже исход-ного на 35,9%. Приведенные данные свидетельствуют о более выраженном снижении ВЧД при внутривенной инфузии гипертонического (3,5%) раствора NaCl. И ман-нитол, и гипертонический раствор хлорида натрия при-водили также к повышению церебрального перфузи-онного давления, надо полагать, за счет волемического эффекта и снижения ВЧД. Снижение ВЧД после инфузии гиперосмолярных растворов обратно пропорционально сказывалось на ЦПД. Так, ЦПД через 30 и 120 минут после инфузии маннитола возрастало соответственно на 19,7 и 11,7%, тогда как инфузия 3,5% NaCl приводила к росту ЦПД на указанных этапах исследования на 21,2 и 17,9%, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения моз-га. Что касается показателей системной гемодинамики, то их изменения в ответ на введение гиперосмолярных растворов были недостоверными. Однако следует отме-тить, что расчетные дозы 15% маннитола приводили к более выраженной тахикардии, чем 3,5% раствор NaCl.

В таблице 2 представлены показатели осмоляр-ности и электролитов плазмы в ответ на внутривен-ное введение гиперосмолярных растворов.

Таблица 2Показатели электролитов и осмолярности плаз-

мы под влиянием введения 15% р-р маннито-ла (числитель) и 3,5% р-р NaCl (знаменатель)

ПоказательЭтап исследования

исходно через 30 мин через120 мин

Осмол. пл., мосм/л 296,1±4,0304,0±3,9

315,0±5,4*314,4±4,2*

313,7±4,1*315,5±4,0*

Na+ пл., ммоль/л 151,4±3,1149,7±2,1

149,6±2,8155,7±3,3

144,0±3,2153,1±3,8

К+ пл., ммоль/л 5,1±0,35,3±0,2

4,8±0,54,5±0,9

4,3±0,25,0±0,8


Приведенные в таблице данные свидетельству-ют об умеренном повышении осмолярности плаз-мы в ответ на введение гиперосмлярных раство-ров. В меньшей степени это касается 3,5% раствора NaCl. Так, расчетные дозы маннитола через 30 и 120 минут после введения приводили к повышению ос-молярности плазмы соответственно на 6,4 и 5,9%, 3,5% раствор хлорида натрия – на 3,4 и 3,8%.

Что касается концентрации Na плазмы, то после инфузии 15% маннитола в расчетных дозировках через 30 и 120 минут она умеренно снижалась от-носительно исходных значений на 1,2 и 4,9%, а 3,5% раствор NaCl приводил к повышению концентра-ции Na соответственно на 4,0 и 2,2%. Концентрация К плазмы в ответ на введение гиперосмолярности растворов маннитола и 3,5% NaCl весьма умерен-но снижалась практически в равный степени. Надо полагать, что это снижение связано с «феноменом разбавления плазмы» в ответ на вводимые раство-ры и их эффекта. Указанные изменения осмолярно-сти электролитов плазмы были несущественными и, как правило, не требовали коррекции, что клини-чески сопровождалось положительной динамикой в общем неврологическом статусе.

В клинических же условиях данная разница имеет существенное значение, так как использо-

вание больших доз гиперосмолярных препаратов может приводить к возникновению нежелатель-ных побочных эффектов. Так, повторные введения маннитола могут сопровождаться возникновением «феномена отдачи», а длительное использование гиперосмолярных препаратов приводит к повыше-нию осмолярности плазмы и повышает риск разви-тия почечной недостаточности [8,16].

К тому же необходимо учитывать и тот факт, что, как показал M.E. Fink [9], маннит может посте-пенно накапливаться в ишемизированной цере-бральной ткани, что противодействует его тера-певтическому эффекту при отеках головного мозга. Концентрация D-[1-3H (N)]-маннитола также по-степенно увеличивалась и в соответствующей не-ишемизированной мозговой ткани полушария [9] A.M. Kaufmann, E.R. Cardoso [17] и J. Cho и соавт. [8] сообщили, что маннит постоянно накапливается в поврежденном полушарии головного мозга при его повторном использовании, приводя к повышению градиента осмотического давления внутри и сна-ружи гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), усугу-бляя отек мозга. Причина, по которой маннит на-капливается в неишемической ткани головного мозга, может быть связана с повышением прони-цаемости ГЭБ в результате воздействия различных воспалительных медиаторов, вызванных ишемией, гипоксией и окислительным стрессом [6,11].

Исследование Hong-Ke Zeng [14] продемонстри-ровало, что введение ГСР не вызывало аномального накопления Na+ в ткани головного мозга. Причиной может быть то обстоятельство, что ГСР не усугубля-ют нарушения ГЭБ [11]. Мозг реагирует на длитель-ную гиперосмотическую ситуацию путем увели-чения количества внутриклеточных органических осмолитов. Это позволяет клетке поддерживать ста-бильный уровень гидратации даже при высоких внеклеточных осмотических концентрациях.

К тому же ГСР теоретически помогает стабили-зировать нервные мембраны [7,20] и может дей-ствовать как противовоспалительное средство, уменьшающее объем мозговой крови через сокра-щение сосудов в pia mater [12,24]. ГСР стимулирует предсердный натрийуретический пептид [13,25].

Выводы1. Инфузии 15% раствора маннитола и 3,5% рас-

твора хлорида натрия являются эффективным ме-тодом коррекции внутричерепной гипертензии у пациентов с ЧМТ.

2. Использование 3,5% NaCl приводит к более продолжительному достоверному увеличению ЦПД и пролонгированного снижения ВЧД, чем 15% рас-твор маннитола.

Литература1. Гайтур Э.И., Потапов А.А. и др. Влияние артериальной

гипотонии на течение и исходы тяжелой черепно-мозго-вой травмы // Реаниматология на рубеже XXI века. – М., 2006. – 126 с.

2. Качков И.А., Потапов А.А. и др. Региональная ней-ротравматологическая служба: Критический анализ и современные подходы к лечению тяжелой черепно-мозго-вой травмы в остром периоде. Острые сдавления головно-


едицина


го мозга // Материалы городского семинара. – М., 2011. – Т. 121. – С. 34-43.

3. Мартынов В.А., Жданович Л.Г. и др. Отек-набухание головного мозга: тактика ведения больных // Инфекци-онные болезни: новости, мнения, обучение. – 2018. – Т. 7, №1. – С. 124-131.

4. Петриков С.С., Солодов А.А. и др. Влияние L-лизина эсцината на внутричерепное давление у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящихся в кри-тическом состоянии // Неотложная мед. помощь. – 2016. – №2. – С. 31-36.

5. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др. Современные под-ходы к изучению и лечению черепно-мозговой травмы // Клин. неврол. – 2010. – Т. 4, №1.

6. Abbott N.J. Inflammatory mediators and modulation of blood-brain barrier permeability // Cell. Mol. Neurobiol. – 2000. –Vol. 20. – P. 131-147.

7. Chen C.H., Toung T.J. et al. Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke // J Cereb. Blood Flow Metab. – 2006. – Vol. 26. – P. 951-958.

8. Cho J., Kim Y.H. et al. Accumulated mannitol and aggravated cerebral edema in a rat model of middle cerebral artery infarction // J. Korean Neurosurg. Soc. – 2007. – Vol. 42. – P. 337-341.

9. Fink M.E. Osmotherapy for intracranial hypertension: mannitol versus hypertonic saline // Continuum. – 2012. – Vol. 18, №3. – Р. 640-654.

10. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury // J. Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24 (Suppl 1). – P. S1-S106.

11. Hariri R.J. Cerebral edema // Neurosurg. Clin. North Amer. – 1994. – Vol. 5. – Р. 687-706.

12. Hartl R., Ghajar J. et al. Hypertonic hyperoncotic saline reliably reduces ICP in severely head injured patients with intracranial hypertension // Acta Neurochir. Suppl. – 1997. – Vol. 70. – Р. 126-129.

13. Hartl R., Medary M.B. et al. Hypertonic/hyperoncotic saline attenuates microcirculatory disturbances after traumatic brain injury // J. Trauma. – 1997. – Vol. 42. – Р. 41-47.

14. Hong-Ke Zeng, Qiao-Sheng Wang et al. A comparative study on the efficacy of 10% hypertonic saline and equal volume of 20% mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats // BMC Neurosci. – 2010. – Vol. 11. – Р. 153.

15. Kahle K.T., Simard J.M. et al. Molecular mechanisms of ischemic cerebral edema: Role of electroneutral ion transport // Physiology (Bethesda). – 2009. – Vol. 24. – Р. 257-265.

16. Kamel H., Navi B.B. et al. Hypertonic salineversus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials // Crit. Care Med. – 2011. – Vol. 39. – Р. 554-559

17. Kaufmann A.M., Cardoso E.R. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol // J. Neurosurg. – 1992. – Vol. 77. – Р. 584-589.

18. Kerwin A.J., Schinco M.A. et al. The use of 23.4% hypertonic saline for the management of elevatedintracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury: a pilot study // J. Trauma. – 2009. – Vol. 67. – Р. 277-282.

19. Marko N.F. Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension // Marco Crit. Care. – 2012. – Vol. 16. – Р. 113.

20. McManus M.L., Soriano S.G. Rebound swelling of astroglial cells exposed to hypertonic mannitol // Anesthesiology. – 1998. – Vol. 88, №6. – Р. 1586-1591.

21. Michinaga Sh., Koyama Yu. Pathogenesis of brain edema and investigation into anti-edema drugs // Int. J. Mol. Sci. – 2015. – Vol. 16. – P. 9949-9975.

22. Mortazavi M.M., Romeo A.K. et al. Hypertonic saline for treating raised intracranial pressure: literature review with meta-analysis // J. Neurosurg. – 2012. – Vol. 116. – Р. 210-221.

23. Nag S., Manias J.L. et al. Pathology and new players in the pathogenesis of brainedema // Acta Neuropathol. – 2009. – Vol. 118. – Р. 197-217.

24. Nakayama S., Kramer G.C. et al. Infusion of very hypertonic saline to bled rats: membrane potentials and fluid shifts // J. Surg. Res. – 1985. – Vol. 38. – Р. 180-186.

25. Piper B.J., Harrigan P.W. Hypertonic saline in paediatric traumatic brain injury: a review of nine years’ experience with 23,4% hypertonic saline as standard hyperosmolar therapy // Anaesth. Intens. Care. – 2015. – Vol. 43. – Р. 2.

26. Polderman K.H. Induced Hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries // Lancet. – 2008. – Vol. 371. – Р. 1955-1969.

27. Puri Sh.K., Bihar P. Cerebral Edema and its Management // MJAFI. – 2003. – Vol. 59. – P. 326-331.

28. Simard J.M., Kent T.A. et al. Brain edema in focal ischemia: Molecular pathophysiology and theoretical implications // Lancet Neurol. – 2007. – Vol. 6. – P. 258-268.

29. Stubbe H.D. Salt or sugar on the brain: does it matter except for taste? // Crit. Care Med. – 2011. – Vol. 39. – P. 601-602.

30. Thrane A.S., Thrane R.V. et al. Reassessing the role of astrocytes in brain edema // Trends Neurosci. – 2014. – Vol. 11. – P. 620-628.

31. Torre-Healy A., Marko N.F. et al. Hyperosmolar therapy for intracranial hypertension // Neurocrit. Care. – 2011. – Vol. 17.

32. Walker K.R., Tesco G. Molecular mechanisms of cognitive dysfunction following traumatic brain injury // Front. Aging Neurosci. – 2013. – Vol. 5. – P. 29.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТОВ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Аваков В.Е., Ибрагимов Н.К., Муротов ТМ.Н., Кенжаев Л.Т.

Цель: изучение возможности и оценка сравни-тельной эффективности использования 15% рас-твора маннитола и гипертонического 3,5% раство-ра хлорида натрия в комплексе лечения больных с ЧМТ. Материал и методы: обследованы 30 пациен-тов в возрасте от 16 лет до 68 лет с различными черепно-мозговыми травмами и угнетением уров-ня сознания от 4 до 11 баллов по шкале комы Глаз-го. Результаты: инфузия маннитола в указанной дозировке приводила к снижению внутричерепного давления спустя 30 минут на 42,3%, а через 120 мин оно оставалось ниже исходного на 23,9%. Инфузия же 3,5% раствора NaCl уже к 30-й минуте приводи-ла к снижению внутричерепного давления на 48,6%, а к концу 120-й минуты внутричерепноое давление оставалось ниже исходных значений на 35,9%. Вы-воды: использование 3,5% NaCl приводит к более продолжительному достоверному увеличению це-ребрального перфузионного давления и пролонги-рованного снижения внутричерепного давления по сравнению с 15% раствором маннитола.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, отек мозга, церебральное перфузионное давле-ние, систолическое артериальное давление, ос-молярность, электролиты плазмы.



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

УДК: 616.5-004.1-08

ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОГРАНИЧЕННОЙ И СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИАрифов С.С., Иноятов Д.А., Сайфуллаева С.А.

ТИЗИМЛИ ВА ЧЕГАРАЛАНГАН СКЛЕРОДЕРМИЯ ПАТОГЕНЕЗИДА ЭНДОТЕЛИАЛ ВА ЯЛЛИҒЛАНИШ ОМИЛЛАРИАрифов С.С., Иноятов Д.А., Сайфуллаева С.А.

ENDOTHELIAL AND INFLAMMATORY FACTORS IN THE PATHOGENESIS OF LIMITED AND SYSTEMIC SCLERODERMAArifov S.S., Inoyatov D.A., Sayfullaev S.A.Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии, Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкентская медицинская академия

Мақсад: турли шаклдаги склеродермияли беморларнинг терисидаги эндотелиал дисфункция ва яллиғланиш омиллари орасидаги боғланишларни ўрганиш. Материал ва усуллар. 64 беморлар терисидан олинган биоптатлар таҳлил қилинди, улардан 29 беморда тизимли склеродермия ва 35 тасида чегараланган склеродермия кузатилган, назорат гуруҳини 16 ёшдан 60 ёшгача бўлган 20та соғлом кўнгиллилар ташкил қилган. Биопсия беморларнинг шика-стланган ва шикастланмаган тери ўчоқларидан, косметик нуқсонларни бартараф этишга келган кўнгиллилардан жарроҳлик амалиётида олинган. Хулоса: hsCRP ва ФНО-α, NO, ONO2- даражалари, eNOS ва iNOSнинг фаолияти касал-лик шаклига боғлиқ эди. Ушбу тизимлар ўзаро боғлиқ. Тизимли склеродермага эга беморларда терининг NO-ишлаб чиқарувчи функциялари ўрганилган параметрлари чекланган жараёнларга эга бўлган беморларга нисбатан, стати-стик жиҳатдан сезиларли даражада юқоридир. Натижа: СДли беморлар тери биоптатларида hsCRP ва ФНО-α миқ-дори, азот оксиди, пероксинитрит миқдори, ҳамда eNOS ва iNOS фаоллигининг ўзгаришлари касалликнинг шаклига турли даражада ўзгаришлари аниқланди. Бу тизимлардаги ўзгаришлар ўзаро узвий боғлиқликдадир. Тизимли СДли беморларда hsCRP ва ФНО-α миқдори, ҳамда терининг азот оксиди ишлаб чиқарувчи тизим функциясини бузилишла-ри чегараланган СДли беморлар кўрсаткичларига нисбатан статистик ишонарли юқоридир. Хулосалар: hsCRP ва ФНО-α iNOS ни ишлаб чиқаришни кўпайтиради, у эса ўз навбатида NO ва ОNO2- ишл35аб чиқишини кучайтиради ва eNOS фаоллигини тўхтатади, теридадаги патоморфологик ўзгаришларни ва касаллик шаклини белгилайди.

Калит сўзлар: тизимли ва челанган склеродермия, патогенез, тери, hsCRP, цитокинлар, азот оксиди тизими, эндотелиал дисфункция.

Objective: to study the relationship of factors of endothelial dysfunction and inflammatory process in the skin in patients with various forms of diabetes. Material and methods: The work is based on the analysis of skin biopsies in 64 patients, including 29 patients with SSD and 35 patients with LSD, and 20 healthy volunteers aged 16 to 60 years. Duration of the diabetes in patients was from 6 to 20 years (13.5 ± 5.2 years). Diagnosis of diabetes was verified using diagnostic criteria proposed by A.G. Guseva. Bioptates in patients with diabetes were taken with the affected and unaffected pathological process of the skin. In healthy volunteers, the skin for examination was taken with surgical correction of cosmetic defects. In the supernatant, the concentration of CRP, TNF-α, endothelin-1 (ET-1) was determined by the enzyme immunoassay, NO level, endothelial nitric oxide synthase (eNOS) activity, inducible nitroxide synthase (iNOS). The data was processed using the “SPSS for Windows” software using the method of comparative correlation and One-Way ANOVA analyzes using the Dunnett test for multiple comparison. The results for P <0.05 were considered reliable. Results: In patients with diabetes, depending on the form of the disease in the biopsy supernatant, a different level of concentration of hsCRP and TNF-α, the content of NO, ONO2-, the activity of eNOS and iNOS is determined. These systems are interrelated. In patients with SSD, the concentration of hsCRP and TNF-α, as well as disturbances in the parameters of the NO-producing skin function, are statistically significantly higher, compared with patients with OSD. Conclusions: hsCRP and TNF-α stimulate the expression of iNOS, which in turn increases the production of NO and ONO2-, inhibits the activity of eNOS, determining the peculiarity of pathomorphological changes in the skin and the shape of diabetes.

Key words: scleroderma, systemic and limited, pathogenesis, skin, hsCRP, cytokines, nitric oxide system, endothelial dysfunction.

Cклеродермии (СД) до конца не изучен. В насто-ящее время ограниченная (ОСД) и системная

(ССД) склеродермия рассматривается как разновид-ности одного своеобразного аутоиммунного пато-логического процесса в соединительной ткани, со структурными изменениями сосудов микроцирку-ляторного русла, периваскулярной мононуклеарной

клеточной инфильтрацией и склерозом кожи, случа-ями трансформации локализованного процесса в си-стемный [2,8,9,17,18].

Среди разных теорий формирования СД важ-ное место в коже отводится сосудистым измене-ниям [1,3,10]. Происходит редукция капилляров, утолщение стенок и фиброз интимы артериол, что


едицина


в свою очередь ведет к уменьшению гемоперфу-зии и системной ишемии, играющих ключевую роль в нарушении метаболических процессов не только в коже, но и в жизненно важных органах и системах [3]. Поскольку патобиохимические изменения предше-ствуют морфологическим перестройкам экстрацел-люлярного матрикса (ЭЦМ), перспективным является сосредоточение внимания на изучении роли дисфунк-ции эндотелия (ДЭ) в развитии воспалительных про-цессов в коже при СД.

Важным механизмом развития ДЭ является на-рушение синтеза оксида азота (NO), роль которо-го определяется активностью медиаторов воспа-ления. Наиболее важные из них – С-реактивный белок (СРБ) и фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) [5]. Установлено, что СРБ и ФНО-α через активацию транскрипционного ядерного фактора NF-Kappa-β способны приводить к экспрессии индуцибельной NO-синтазы, отвечающей за синтез большого коли-чества NO при воспалении [4,10]. Повышенная кон-центрация оксида азота оказывает выраженное провоспалительное действие [12], увеличивает тка-невой кровоток, экссудацию плазмы, пролиферацию Th2-лимфоцитов и вовлекает в инфекционно-воспа-лительный ответ дополнительное количество кле-ток-эффекторов. В условиях гипоксии, интенсифи-кации процессов свободнорадикального окисления, которое имеет место при СД [6], NO, связываясь с су-пероксидным кислородом (О2-), образует перокси-нитриты (ОNO2), по цитотоксичности значительно превосходящие нитраты и нитриты (NO2- и NO3-) [11,14]. Несмотря на взаимосвязанность ДЭ и про-воспалительных факторов, в литературе практиче-ски отсутствуют сравнительные данные об их роли в развитии фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений в коже при ССД и ОСД.

Цель исследованияИзучение взаимосвязь факторов эндотелиаль-

ной дисфункции и воспалительного процесса в коже у больных с различными формами СД.

Материал и методыВ основу работы положен анализ биоптатов

кожи 64 больных, в том числе 29 пациентов (все женщины) с ССД и 35 пациентов с ОСД (26 женщин и 9 мужчин), а также 20 здоровых добровольцев (кон-трольная группа – 10 мужчин и 10 женщин) в возрас-те от 16 до 60 лет (средний возраст 45,3±6,2 года). Продолжительность болезни у пациентов СД – от 6 до 20 лет (13,5±5,2 года). Диагноз СД верифициро-вали с использованием диагностических критери-ев, предложенных А.Г. Гусевой [8]. Одновременно проводился анализ анамнестических данных, объек-тивное обследование пациентов, включавшие ком-плекс общепринятых клинических и лабораторных методов (при необходимости выполняли ультраз-вуковую диагностику, реовазографию, эндоскопию, эхокардиоскопию, ультразвуковое дуплексное анги-осканирование).

Хроническое течение заболевания имело место у 20 (69%) больных, подострое – у 9 (31%), умеренная активность воспалительного процесса отмечалась

у 19 (65,5%) больных, минимальная – у 10 (34,5%). Клинически ССД характеризовалась полисиндромно-стью с поражением различных органов, тканей и си-стем. ОСД у всех пациентов была представлена бля-шечной формой в стадии уплотнения – у 16 (45,7%), в стадии атрофии – у 19 (54,3%). При клинико-лабора-торном и инструментальном обследовании больных ОСД признаков системности не выявлено.

Биоптаты у больных СД брали с пораженных и непораженных патологическим процессом участков кожи. У здоровых добровольцев кожу для исследо-вания забирали при хирургической коррекции кос-метических дефектов. Полученные биоптаты поме-щали в охлажденную до 0±4,0оС среду выделения, содержащую 0,05М трис-HCl буфер и 0,15 МK Cl, рН-7,4. Биоптаты разрушали в гомогенизаторе типа Поттера объемом 5 мл с тефлоновым пестиком и пластмассовым стаканчиком, скорость вращение пе-стика 3000 об/мин. Все процедуры проводили на хо-лоду 0±4,0оС. В надосадочной жидкости после цен-трифугирования при 6000 об/мин в течение 10 мин определяли концентрацию СРБ методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с помощью тест-си-стем производства ООО Xema(Россия) с аналитиче-ской чувствительностью до 0,05 мг/л (highgengitive C-reactive protein-hsCRP); ФНО-α – иммунофер-ментным методом с использованием наборов ООО Вектор-Бест (Россия)с чувствительностью анализа до 2 пг/мл; эндотелин-1 (ЭТ-1) с помощью тест-си-стемы компании Bender Med Systems (Австрия) с чувствительностью тест-системы до 0,05 пг/мл. Иммуноферментные анализы в надосадочной жид-кости гомогенатах кожи проводили с использовани-ем компьютерированного иммуноферментного ана-лизатора (ИФА) АТ-858 (LTD, Китай). Одновременно в 6000 g надосадочной жидкости гомогенатов кожи спектрофотометрическим методом на двулучевом спектрофотометре UV-Vis 2100 (LTD, Китай) опреде-ляли уровень NO по основным стабильным его ме-таболитам с использованием реактива Гриса [7]. Об активности эндотелиальной нитрооксидсин-тазы (eNOS) судили по изменению уровня продук-ции NO из L-аргинина как субстратабио окисления L-аргинина в присутствии никотинамидадениндину-клеотидфосфата восстановленного (НАДФН) [15]; ак-тивности индуцибельной нитрооксидсинтазы (iNOS) – по скорости реакции образования формазана при взаимодействии NO2- c нитротетразолиевым синим в присутствии НАДФН, концентрации ONO2- – по окис-лению гидроксиламина [11]. Полученные данные об-рабатывали по программе SPSS for Windows методом сравнительного корреляционного и One-Way ANOVA анализов с использованием критерия Даннета для множественного сравнения. Достоверными считали результаты, удовлетворяющие р<0,05.

Результаты и обсуждениеПри анализе изменений параметров, характе-

ризующих воспалительно-деструктивные процес-сы в коже, установлено, что у больных ОСД имеется менее значительное увеличение в биоптатах кожи hsCRP и ФНО-α по сравнению с таковым у пациен-



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

тов с ССД соответственно на 31,4 и 46% (р<0,01 и р<0,001) (табл.). По сравнению со здоровыми лица-ми экспрессия hsCRP у больных ОСД был выше на 40% (р<0,01), а у больных с ССД – на 104% (р<0,001). Концентрация ФНО-α у больных с ОСД был выше, чем у здоровых лиц на 48,7% (Р<0,001), у больных ССД – на 175,3% (р<0,001). Следовательно, имеет-ся определенная закономерность изменения пара-метров воспалительно-деструктивных процессов hsCRPи ФНО-α в коже в зависимости от формы СД. Возможно, что более высокое содержание hsCRP и ФНО-αу больных ССД вызвано различным уровнем развития в тканевых структурах кожи процесса ги-поксии. Об этом свидетельствует высокая концен-трация в надосадочной жидкости гомогенатах кожи ЭТ-1. Его концентрация у больных ОСД превыша-ла контроль на 18,2% (р<0,05), у больных ССД – на 36,4% (р<0,001). Вместе с тем, статистически значи-мого различия в изменении ЭТ-1 в коже у больных ОСД и ССД не выявлено. Различия в уровне ЭТ-1 у больных ОСД и ССД по сравнению с контролем, воз-можно, связаны с особенностями интенсивности дисметаболических процессов, обусловленных ак-тивностью hsCRP и ФНО-α, высокий уровень ЭТ-1 де-лают более уязвимыми мембранные структуры ЭЦМ кожи к негативным факторам среды больных ССД по сравнению с больными ОСД. Однако в условиях раз-вивающегося патологического процесса в коже эти различия у больных ССД и ОСД на локальном уров-не стираются, что, с одной стороны объясняет одно-направленность развития необратимости форми-рования структурных нарушений в тканях дермы, с другой, данный факт подчеркивает участие hsCRP и ФНО-α и ЭТ-1 в механизмах формирования хрониза-ции воспалительного процесса, трансформации ло-кального процесса в системный.

Взаимозависимость маркеров воспалитель-но-деструктивных процессов с ДЭ проявляется в виде их прямых сильных корреляций с повышени-ем концентрации ЭТ-1. Так, hsCRP имел сильную прямую зависимость с ЭТ-1 у больных ССД – r=0,83 (р<0,001) и у больных ОСД – r=0,83 (р<0,001), ФНО-α – r=0,85 и r= 0,84 (р<0,001).

При изучении NO-продуцирующей функции кожи обследованных больных СД установлено, что ее ак-тивность определяется балансом ферментов eNOS и iNOS. У больных ССД и ОСД активность eNOS была су-щественно ниже контроля на 40,2 и 22,8% (р<0,001 и р<0,01). Уровень eNOS у больных ОСД был выше, чем у пациентов с ССД на 29,1% (р<0,001). Что касает-ся активности iNOS, то у больных ССД она оказалась выше контроля на 106,7% (р<0,001), у пациентов с ОСД – на 60,1% (р<0,001). У пациентов с ОСД актив-ность iNOS была ниже, чем у больных ССД на 22,6% (р<0,01). Нарушение соотношения в активности фер-ментов eNOS и iNOS в коже больных ССД и ОСД, воз-можно, было одной из причин высокого содержания в ней основных стабильных метаболитов NO и ОNO2-.

Как видно из литературы, увеличение содержа-ния NO при патологических процессах сопряжено с активацией iNOS в ответ на экспрессию ЭТ-1 и ФНО-α,

а также с воздействием на структуры тканей актив-ных форм кислорода или эндотоксинов вследствие нарушения метаболических процессов в тканях, а также продуктов жизнедеятельности микроорганиз-мов [13,14]. В то же время увеличение NO, активности iNOS, экспрессии ЭТ-1, маркеров воспалительно-де-структивных процессов hsCRP и ФНО-α снижает ак-тивность eNOS, что мы и наблюдали в своих исследо-ваниях.

С целью уточнения влияния маркеров воспали-тельно-деструктивных процессов на показатели ДЭ нами была изучена плотность связи hsCRP и ФНО-α с ЭТ-1, NO, eNOS, iNOS и ОNO2- у больных ССД и ОСД. Из полученных данных видно, что у больных ССД сила корреляционной связи существенно не отличалась от показателей, выявленных у пациентов с ОСД, от-мечалась лишь тенденция к повышению ЭТ-1, iNOS, NO, ONO2-, снижение eNOS. При этом у больных срав-ниваемых сохранялась однонаправленность этих связей. Следует отметить, что в контроле корреля-ционная зависимость между факторами hsCRP и ФНО-α, а также связь этих показателей с ЭТ-1, NO, eNOS, iNOS и ОNO2- отсутствует. Вместе с тем выяв-лена сильная прямая связь активности eNOS с NO (r=0,90, р<0,001), а также обратная прочная связь NO с ЭТ-1 (r=-0,78, Р<0,01).

Также установлено, что большинство параметров корреляционной связи у больных ССД и ОСД изменя-ют свою направленность, в том числе между параме-трами eNOS и NO, NO и iNOS, а также ЭТ-1 с NО, eNOS и iNOS, что подтверждает их влияние на развитие пато-логического процесса, в реализации механизмов дис-регуляции NO-продуцирующей функции кожи в зави-симости от формы СД.

Можно полагать, что такое распределение NO-продуцирующей функции эпидермиса, обусловлен-ного постоянно высокой экспрессией hsCRP и ФНО-α, связано с преобладанием ДЭ, вазоспастическими про-цессами, развивающимися в коже и подкожной клет-чатке. ДЭ и избыточное образование NO иONO2-, из-меняя структуру белковых молекул, могут служить важным фактором аутосенсибилизации, развития ау-тоиммунных процессов, локального аллергическо-го воспаления [14,16]. Наличие высокого уровня NO и ОNO2-, их корреляционная взаимосвязь с фактора-ми воспалительно-деструктивных процессов hsCRP и ФНО-α поддерживают по системе обратной свя-зи, процесс неконтролируемой аутоактивации NO-продуцирующей функции кожи, прогрессирующее поражение соединительной ткани.

Таким образом, выявлена взаимосвязь ДЭ с воспа-лительно-деструктивными процессами в коже боль-ных СД. Различия в активности NO-продуцирующей функции кожи и концентрации факторов воспа-лительно-деструктивных процессов в эпидермисе определяет форму СД.

Выводы1. У больных СД в зависимости от формы забо-

левания в биоптатах кожи определяется различный уровень концентрации hsCRP и ФНО-α, содержание NO, ОNO2-, активность eNOS и iNOS. Эти системы вза-


едицина


имно взаимосвязаны. У больных ССД концентрация hsCRP и ФНО-α, а также нарушения показателей NO-продуцирующей функции кожи статистически зна-чимо выше, чем у больных ОСД.

2. hsCRP и ФНО-α стимулируют экспрессию iNOS, которая, в свою очередь, увеличивает продукцию NO и ОNO2-, ингибирует активность eNOS. Высокий уровень NO и ОNO2-, являясь мощным деградантом белковых молекул, модифицируя их, приводит к по-вреждению внутриклеточных структур тканей, что в конечном итоге определяет особенности патоморфо-логических изменений в коже и форму СД.

Литература1. Алекперов Р.Т., Раденска-Лоповок С.Г., Гусева Н.Г. Мор-

фологическая характеристика склеротической ангиопа-тии // Арх. пат. – 3004. – №6. – С. 42-46.

2. Аманмурадова А.Г. и др. Современный взгляд на пато-генетические механизмы при ограниченной склеродермии // Экспер. и клин. дерматокосетол. – 2013. – №4. – С. 15-19.

3. Арифов С.С., Иноятов Д.А., Исмагилов А.И. Ангиогенные факторы в развитии поражения кожи у больных с ограни-ченной и системной формами склеродермии // Дерматове-нерол. и эстет. медицина. – 2016. – №1. – С. 38-41.

4. Белахо В.А., Сысолятина Е.В., Нагурская Е.В. Роль ультра-фиолетового облучения и оксида азота в регуляции воспале-ния и апоптоза // Иммунология. – 2009. – №4. – С. 237-241.

5. Волнухин В.А., Марадян Н.Л., Катунина О.Р. O роли про-фиброзных цитокинов в патогенезе локализованной склеро-дермии // Вестн. дерматол. и венерол. – 2012. – №1. – С. 28-33.

6. Волнухин В.А., Мударян Н.Л., Катунина О.Р. Особенно-сти нарушений Т-клеточных иммунных процессов в коже больных ограниченной склеродермией и их динамика в процессе УФА-1 терапии // Вестн. дерматол. и венерол. – 2009. – №6. – С. 74-80.

7. Голиков П.П., Леменов В.Л., Ахметов В.В. и др. Характер взаимосвязи оксида азота с ангиотензинпревращающим ферментом и малоновым диальдегидом у больных с ате-рогенным стенозом внутренней сонной артерии // Клин. мед. – 2004. – №7. – С. 15-20.

8. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагности-ка, лечение // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2002. – №4. – С. 5-15.

9. Дворников А.С., Круглова Л.С., Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г. Опыт применения лонгидазы методом фотофореза у пациентов с ограниченной склеродермией // Вестн. дер-матол. и венерол. – 2007. – №5. – С. 57-59.

10. Кароли Н.А., Орлова Е.Е., Ребров А.П. Эндотелиаль-ная дисфункция у больных системной склеродермией // Клин. мед. – 2006. – №7. – С. 28-32.

11. Комарин А.С., Азимов Р.К. Патофизиология обмена мо-нооксида азота: Метод. рекомендации. – Ташкент, 2005. – 29 с.

12. Покровский В.И., Виноградов Н.А. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства // Тер. арх. – 2005. – №1. – С. 82-87.

13. Симбирцев А.С., Громов А.Ю. Функциональный поли-морфизм генорегуляторных молекул воспаления // Цито-кины и воспаление. – 2005. – №1. – С. 3-10.

14. Стародубцева Н.М. Пероксинитрит в физиологии и патологии клеток крови. – М.: Медицина, 2011. – 200 с.

15. Сумбаев В.В., Ясинская И.М. Влияние ДДТ на актив-ность синтазы оксида азота в печени, легких и в головном мозге крыс // Соврем. пробл. токсикол. – 2000. – №3. – С. 3-7.

16. Antiga E., Quaglino P., Belland S. et al. Reulatory T-cells in the skin lesiors and blood of patients with systemic sclerosis and morphoea // Brit. J. Dermotol. – 2010. – Vol. 162, №5. – P. 1056-1063.

17. Fett N. et al. Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies. // Clin. Dermatol. – 2013. – Vol. 31, №4. – P. 432-437.

18. Yamamoto T. Scleroderma – patophysiology // Eurор. J. Dermatol. – 2009. – Vol. 19, №1. – P. 14-24.

ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОГРАНИЧЕННОЙ И СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

Арифов С.С., Иноятов Д.А., Сайфуллаева С.А.Цель: изучение взаимосвязь факторов эн-

дотелиальной дисфункции и воспалительного процесса в коже у больных с различными фор-мами системной склеродермии. Материал и методы: проанализированы биоптаты кожи 64 больных, в том числе 29 пациентов с систем-ной склеродермией и 35 пациентов с ограничен-ной склеродермией, а также 20 здоровых добро-вольцев в возрасте от 16 до 60 лет. Биоптаты у больных брали с пораженных и непораженных патологическим процессом участков кожи, у здоровых добровольцев – при хирургической кор-рекции косметических дефектов. Результаты: уровень hsCRP и ФНО-α, NO, ОNO2-, активность eNOS и iNOS зависели от формы заболевания. Эти системы взаимно взаимосвязаны. У боль-ных системной склеродермией изученные пока-затели NO-продуцирующей функции кожи ста-тистически значимо выше, чем у пациентов с ограниченным процессом. Выводы: hsCRP и ФНО-α стимулируют экспрессию iNOS, которая, в свою очередь, увеличивает продукциюNO и ОNO2-, ингибирует активностьe NOS, определяя особенность патоморфологических изменений в коже и форму СД.

Ключевые слова: системная и ограниченная склеродермия, патогенез, кожа, hsCRP, цитоки-ны, система оксида азота, эндотелиальная дис-функция.



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

УДК: 616.31-002.2:582.282.23]:615.015.43-092

ПОКАЗАТЕЛИ КАЛЛИКРЕИН-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С КАНДИДОЗНЫМ СТОМАТИТОМ Бекжанова О.Е., Юсупалиходжаева С.Х., Патхиддинов Ж.Ш.

КАНДИДАЛИ СТОМАТИТ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА КАЛЛИКРЕИН-ИНГИБИТОРЛИ ҚОН-ТОМИР ТИЗИМИ КЎРСАТКИЧЛАРИБекжанова О.Е., Юсупалиходжаева С.Х., Патхиддинов Ж.Ш.

INDICATORS KALLLEKIN-INHIBITORY SYSTEM OF BLOOD IN PATIENTS WITH CANDIDAL STOMATITISBekjanova O.E., Yusupalikhodjaeva S.X., Patxiddinov J.Sh.Ташкентский государственный стоматологический институт

Мақсад: периферик қондаги протеолитик ферментларнинг фаолиятини таҳлил қилиш асосида кандидали стоматит ҳосил бўлишининг механизмларини очиб бериш. Материал ва усуллар: кандидозли стоматит би-лан оғриган 76 та беморлар(асосий гуруҳ) ва оғиз патологияси бўлган 20 нафар бемор иштирок этди (назорат гуруҳи). Тадқиқот учун материал оғиз шиллиқ қаватининг кандидози бўлган беморларнинг зардоби бўлган. На-тижа: калликреин тизимининг муҳим роли протеолитик жараёнларнинг фаоллиги ва кандидоз билан бошлан-ган оғиз бўшлиғининг яллиғланиш патогенизидаги протеолизингибиторларнинг камайиши аниқланди. Хулоса: протеиназлар ва уларнинг ингибитори оғиз бўшлиғи шиллиқ қаватининг кандидоз инфекциясининг патогенези-да муҳим рол ўйнайди. Калликреин, прекалликреин, умумий протеолитик фаоллик, катепсин миқдори ва қондаги ва эластаз даражасининг ортиши яллиғланиш жараёнинг тизимли даражасини бошлайди.

Калит сўзлар: кандидозли стоматит, калликреин, прекалликреин, умумий протеолитик фаоллик, ка-тепсин, эластаза.

Objective: based on the analysis of the activity of proteolytic enzymes in the peripheral blood, to elucidate the mechanisms of the formation of candidal stomatitis. Material and methods: 76 patients (the main group) with candidiasis stomatitis and 20 persons without oral pathology participated in the studies. They made up a control group. The material for the study was a blood serum of patients with candidiasis of the oral mucosa. Results: An important role of the kallikrein system, the activity of proteolytic processes and the reduction of proteolysis inhibitors in the pathogenesis of inflammation of the oral cavity initiated by candidiasis has been established. Conclusions: proteinases and their inhibitors play an important role in the pathogenesis of candidal infection of the oral mucosa. The increase in kallikrein, prekallikrein, total proteolylytic activity, cathepsin and elastase in the blood initiates the systemic level of the inflammatory process.

Key words: candidiasis stomatitis, kallikrein, prekallikrein, total proteolylytic activity, cathepsin, elastase.

Кандидоз полости рта – актуальная пробле-ма медицины в связи с широкой распростра-

нённостью и рецидивирующим характером тече-ния [2-4,6].

С пониманием процессов, детерминирующих взаимодействие грибов с макроорганизмом, стано-вится очевидной необходимость изучения процес-сов протеолиза в развитии кандидозного пораже-ния полости рта. Однако рассмотрение взаимосвязи между метаболическим ответом организма хозяина и влиянием на него продуктов жизнедеятельности условно-патогенных грибов Candida микроорганиз-мов полости рта остаётся всё ещё нерешённой зада-чей [1,2,5,7,12,13].

В настоящее время известны исследования, по-священные изучению системных биомаркеров кан-дидозного стоматита непосредственно в крови, однако исследований биомаркеров протеолиза-ан-типротеолиза и воспаления недостаточно для пони-мания их роли в патогенезе данного заболевания.

В связи с этим необходимо изучение особенно-стей локальных и системных биомаркеров как пато-генетических факторов развития кандидоза слизи-стой оболочки полости рта (СОПР).

Цель исследованияОценка активности протеолитических фермен-

тов в периферической крови и выяснение механиз-мов формирования кандидозного стоматита.

Материал и методыВ исследованиях приняли участие 76 пациен-

тов (основная группа) с кандидозным стоматитом из них 15 – с острым псевдомембранозным канди-дозным стоматитом (В 37.00); 20 – с острым эрите-матозным кандидозным стоматитом (В 37.01); 17 – с хроническим эритематозным кандидозным сто-матитом (В 37.02) и 21 – с хроническим эритематоз-ным кандидозным стоматитом (В 37.03). 20 человек без патологии полости рта составили контрольную группу. Длительность заболевания 5±2,5 года.

Диагноз кандидозного стоматита устанавлива-ли по классификации, принятой Всемирной органи-зацией здравоохранения, МКБ-10 (1997).

Материалом для исследования являлась сыво-ротка крови больных кандидозом СОПР. Материал брали при первом визите, до начала лечения. Периферическую кровь брали из локтевой вены в стерильные пробирки.


едицина


Содержание калликреина и прекалликреина определяли методом Т.С. Пасхиной, А.В. Кринской. Об общей протеолитической активности сыворот-ки крови судили по гидролизу протаминсульфата. Метод основан на определении аргинина, отщепив-шегося от протаминсульфата под действием проте-иназ плазмы.

Полную активность лейкоцитарной эластазы, на-ходящейся в комплексе с α1-протеиназным инги-битором, определяли по методу В.Л. Доценко, Е.А. Нешкова, Г.А. Яровой [9,11], активность катепсинов – по А.А. Покровскому, А.И. Арчакову, О.Н. Любимцевой. Определение активности ингибиторов протеаз: α1-про-теиназного ингибитора и α2-макроглобулина в биоло-гическом материале проводили унифицированным эн-зиматическим методом В.Ф. Нартиковой, Т.С. Пасхиной.

Статистическую обработку результатов исследо-ваний осуществляли с использованием компьютер-ных программы Statisticа 6. При обработке результатов исследования вычисляли значение средней величины и стандартную ошибку средней. Достоверность раз-личий между группами оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Разброс показателей, отобра-женный в графиках, представлен с доверительным интервалом для р<0,05. Исследование взаимосвязи между отдельными показателями проводили с приме-нением корреляционного анализа.

Результаты и обсуждениеВ ходе работы было выявлено, что при развитии

кандидозного стоматита наблюдается активация про-цессов протеолиза, выраженность активации зависит от клинической формы и тяжести процесса на СОПР.

ТаблицаПоказатели каллекреин-ингибиторной системы крови у пациентов с кандидозным стоматитом

Показатель КонтрольВ 37.00 кандидозный стоматит

В 37.00 В 37.01 В 37.02 В 37.03 обострение хрони-ческого кандидоза

Калликреин, мед/мл 15,82±0,69 98,07±1,25а 29,11±1,32а 20,57±0,95бв 20,81±0,95бв 30,51±11,44абв

Прекалликреин, мед/мл 360,74±1,81 540,0±2,62а 557,43±2,0а 432,1±2,12бв 443,0±2,14бв 617,51±23,51абв

Лейкоцитарная элас-таза, нМ/мин /мл 0,57±0,01 0,77±0,03а 0,81±0,03а 0,68±0,03бв 0,69±0,02бв 0,97±0,01абв

Катепсин, УЕ/мл 0,69±0,11 4,02±0,02а 4,19±0,02а 3,44±0,11бв 3,50±0,12бв 5,44±0,23абв

Общая протеолити-ческая активность, мк моль/ мин мл

8,32±0,31 12,67±0,52а 12,81±0,57а 10,82±0,52бв 11,02±0,53бв 15,21±0,71абв

α1-ПГ, UE/мл 26,11±1,11 37,57±1,32а 37,04±1,62а 20,80±1,01бв 19,91±0,88бв 15,60±0,62абв

α2-МГ, UE/мл 4,32±0,02 5,22±0,23а 5,81±0,23а 3,46±0,12бв 3,50±0,12бв 2,60±0,10абв

Примечание. р˂0,05: а – по сравнению с контролем; б – по сравнению с данными пациентов с острой формой; в – по сравне-нию с данными пациентов с хронической формой.

Известно также, что калликреин крови стимули-рует фагоцитарную активность и хемотаксис поли-морфноядерных лейкоцитов, участвует в освобож-дении из них мощного протеолитического фермента – эластазы. Калликреин крови непосредственно или через образования кининов регулирует гомеостати-ческую функцию эндотелиальных клеток [9,13,15].

В патогенезе воспаления значительная роль отво-дится протеолитическим процессам, показателями ак-тивности которых являются протеолитические фер-менты, разрушающие ткани, – катепсины. Основными источниками катепсинов служат сегментоядерные нейтрофилы. Переваривающая способность фагоци-тов оценивается по активности катепсина. Катепсины – протеолитические ферменты из группы эндопепти-даз. Локализованы в лизосомах клеток животных, осу-ществляют внутриклеточное переваривание белков.

Изменения на локальном уровне подключа-ют системный уровень воспалительного про-цесса, который проявляется в сыворотке крови развитием реакции компонентов протеиназ-инги-биторного потенциала. Активность калликреина и прекалликреина у пациентов с острым поражени-ем СОПР (острый псевдомембранозный и эритема-тозный и кандидозный стоматит) превышала кон-трольные значения на 77,43 (р≤0,05), 84,01 (р≤0,05)

и 49,82 (р≤0,05), 53,23% (р≤0,05); нейтрофильной эластазы – на 35,08 (р≤0,05), 42,11% (р≤0,05); ка-тепсина – на 49,44 (р≤0,05), 55,76% (р≤0,05), общая протеолитическая активность была выше соответ-ственно на 52,28 (р≤0,05) и 53,97% (р≤0,05). У паци-ентов с хроническим течением заболевания (хро-нический гиперпластический и эритематозный кандидозный стоматит) показатели протеолиза по сравнению с контролем увеличивались не столь значительно: с оответственно на 30,03 (р≤0,05), 31,54% (р≤0,05); 19,88 (р≤0,05), 22,91% (р≤0,05); 19,30 (р≤0,05), 21,05% (р≤0,05); 27,88 (р≤0,05), 30,11 (р≤0,05); 30,05% (р≤0,05), 32,45% (р≤0,05).

Стабильно высокие уровни маркеров протеоли-за у пациентов с хроническими формами патологии свидетельствуют о сохраняющихся процессах воспа-ления и протеолиза в фазу хронизации кандидозно-го поражения СОПР.

Закономерным представляется резкое возрас-тание компонентов протеазной системы при обо-стрении хронических, длительно текущих форм заболевания: калликреина на 92,85% (р≤0,05); пре-калликреина на 71,32% (р≤0,05); нейтрофильной эластазы на 70,18% (р≤0,05); катепсина на 102,23% (р≤0,05), общей протеолитической активности на 82,81% (р≤0,05).



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

Патогенетические функции калликреина плаз-мы крови наиболее ярко проявляются при актив-ности его ингибиторов. В плазме крови активность калликреина контролирует, главным образом, инак-тиваторы α1-антитрипсина и α2-макроглобулина.

В результате исследований в сыворотке крови больных кандидозным стоматитом СОПР установле-ны изменения ингибиторной ёмкости инактивато-ров α1-антитрипсина и α2-макроглобулина, свиде-тельствующие о нарушении в системе «протеиназы – ингибиторы протеиназ».

При остром поражении (острый псевдомембра-нозный и эритематозный и кандидозный стоматит) активность α1-ПГ и α2-МГ возрастала соответствен-но на 43,89 (р≤0,05) и 20,83% (р≤0,05) и на 41,86 (р≤0,05) и29,86% (р≤0,05). При хроническом гипер-пластическом и эритематозном кандидозном сто-матите отмечалось снижение ингибиторной актив-ности по сравнению с контролем соответственно на 20,34 (р≤0,05) и 19,91% (р≤0,05) и на 23,75 (р≤0,05) и 18,98% (р≤0,05). Максимальное снижение этого по-казаля наблюдалось у пациентов с обострением хро-нических форм заболевания – соответственно на 40,26 (р≤0,05) и 39,82% (р≤0,05).

Низкая активность ингибиторов протеиназ в сы-воротке крови может быть маркером нарушений, свидетельствующих о вовлечении в кандидозное по-ражение других органов и систем организма, а также о существовании полисистемной и полиорганной па-тологии, сопровождающейся активным воспалитель-ным процессом многих органов и систем организма.

Существует также тесная взаимосвязь метаболи-ческих процессов лейкоцитов с различными систе-мами организма [6,8,10]. В последнее время появи-лись сообщения о влиянии лейкоцитарной эластазы на компоненты ККС, в частности на высокомолеку-лярный кининоген [9,10,12]. Основной протеиназой азурофильных гранул полиморфноядерных лейко-цитов, имеющей нейтральный оптимум pН и оказы-вающей наиболее разрушительное действие на био-логические структуры, является эластаза [13,15]. Под действием последней происходит расщепление не только коллагеновых и эластиновых волокон, но гликопротеидов основного вещества соединитель-ной ткани [1,8,16].

Действие на организм различных факторов внутренней среды, в том числе медиаторов воспа-ления, сопровождается вовлечением клеточных и молекулярных механизмов регуляции гомеостаза [4,11,14,16].

Таким образом, полученные результаты свиде-тельствуют об участии катепсинов в реализации за-щитной функции лизосом при развитии воспале-ния, инициированного кандидозным поражением. Изучаемые показатели (активность протеиназ) мо-гут быть использованы в качестве дополнительных биохимических тестов тяжести кандизного пораже-ния и его стадии.

Выводы1. При кандидозном поражении СОПР происхо-

дит активация системы протеолиза. Протеиназы и

их ингибиторы играют важную роль в патогенезе кандидозного поражения СОПР. Увеличение уровня калликреина, прекалликреина, общей протеолилит-ческой активности, содержания катепсина и эласта-зы в крови инициирует системный уровень воспали-тельного процесса.

2. Повышение активности α1-протеиназного ингибитора, α2-макроглобулина является компен-саторной реакцией на активацию протеиназ при остром течении процесса. При низкой активности антипротеиназных ингибиторов возрастает риск хронизации процесса СОПР.

Литература1. Аверьянов А.В. Роль нейтрофильной эластазы в пато-

генезе хронической обструктивной болезни легких // Ци-токины и воспаление. – 2007. – Т. 6, №4. – С. 3-8.

2. Адасенко А.А. Стоматологический статус у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта // Ак-туальные проблемы современной медицины 2010: Мате-риалы 64-й Междунар. науч. конф. студентов и молодых ученых, посв. 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. – Минск: БГМУ, 2010. – С. 432-433.

3. Александрова Л.Л., Довнар А.Г. Хронический гипер-пластический кандидоз слизистой оболочки рта, вызван-ный условно-патогенным микроорганизмом Rhodotorula minuta. Случай из практики // Стоматолог. – 2012. – №1. – С. 82-84.

4. Александрова Н.А. Взаимодействие энтерококков, кандид и мукозальных эпителиоциттов в эксперимен-тальных системах: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Н. Новгород, 2017 . – 25 с.

5. Довнар А.Г., Казеко Л.А., Александрова Л.Л. Кандидоз слизистой оболочки полости рта. Подходы к терапии // Стоматол. журн. – 2017. – №2. – С. 137-140.

6. Кочнева Е.В. Определение факторов патогенности грибов Candida albicans и их роль в развитие инфекцион-ного процесса // Актуальные вопросы современной ме-дицины: Сб. науч. тр. по итогам межвуз. ежегод. заочной науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Екатеринбург, 2014. – С. 110-113.

7. Кутырева М.П., Мухаметзянова А.Р., Улахович Н.А. Пода-вление активности протеиназ Candida albicans с использова-ние хлорида кобальта // Биомедицинская химия. – 2012. – Т. 58, вып. 4. – С. 411-417.

8. Макинский А.И., Доценко В.Л., Спирина А.Я. Эластаза нейтрофилов в сыворотке крови и активность её инги-биторов у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. – 2000. – №4. – С. 36-39.

9. Николенко М.В. Суточная динамика фосфолипазной активности Candida albicans // Пробл. мед. микологии. – 2010. – Т. 12, №2. – С. 49-53.

10. Николенко М.В., Тимохина Т.Х. Новый подход к изу-чению биологической активности Сandida krusei // Вестн. Тюменского гос. ун-та. – 2012. – №6. – С. 164-170.

11. Окулич В.К., Корнилов А.В., Савкина Ю.Г., Сенькович С.А. Определение эластазы в биологических жидкостях // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Материалы 67-й науч. сессии сотрудников уни-верситета. – Витебск, 2012. – С. 100-101.

12. Сахарук Н.А., Козловская В.В. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение. – Витебск, 2010. – 191 с.

13. Banerji A., Busse O., Shennak M. et al. Inhibiting Plasma Kallikrein for Hereditary Angioedema Prophylaxis // Engl. J. Med. – 2017. – Vol. 376. – P. 717-728.

14. Bird J.E., Smith P.L., Wang X. et al. Effects of plasma kallikrein deficiency on haemostasis and thrombosis in mice: murine ortholog of the Fletcher trait // Thromb. Haemost. –


едицина


2012. – Vol. 107. – P. 1141-1150.15. Kita T., Clermont A.C., Murugesan N. et al. Plasma

kallikrein kinin system as a VEGF-independent mediator of diabetic macular edema // Diabetes. – 2015. – Vol. 64. – P. 3588-3599.

16. Simao F., Ustunkaya T., Clermont A.C., Feener E.P. Plasma kallikrein mediates brain hemorrhage and edema caused by tissue plasminogen activator therapy in mice after stroke // Blood. – 2017. – Vol. 129. – P. 2280-2290.

ПОКАЗАТЕЛИ КАЛЛИКРЕИН-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С КАНДИДОЗНЫМ СТОМАТИТОМ

Бекжанова О.Е., Юсупалиходжаева С.Х., Патхиддинов Ж.Ш.

Цель: на основании анализа активности протеолитических ферментов в перифериче-ской крови выяснение механизмов формирова-ния кандидозного стоматита. Материал и методы: в исследовании приняли участие 76 пациентов (основная группа) с кандидозным

стоматитом и 20 человек без патологии по-лости рта (контрольная группа). Материалом для исследования являлась сыворотка крови. Результаты: установлена важная роль кал-ликреиновой системы, активности протеоли-тических процессов и снижения ингибиторов протеолиза в патогенезе воспаления, иници-ированного кандидозным поражением слизи-стой оболочки полости рта. Выводы: проте-иназы и их ингибиторы играют важную роль в патогенезе кандидозного поражения слизи-стой оболочки полости рта. Увеличение уровня калликреина, прекалликреина, общей протео-литической активности, содержания катепси-на и эластазы в крови инициирует системный уровень воспалительного процесса.

Ключевые слова: кандидозный стоматит, калликреин, прекалликреин, общая протеоли-тическая активность, катепсин,эластаза.



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

УДК: 616.36-002.14:616.248-07

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Α-ФЕТОПРОТЕИНА В РАЗВИТИИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВБригида К.С., Исмаилов У. Ю.

СУРУНКАЛИ ВИРУСЛИ ГЕПАТИТЛАР ФОНИДА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛАР КАРЦИНОМАНИ РИВОЖЛАНИШИНИ БАҲОЛАШДА Α-ФЕТОПРОТЕИННИНГ АҲАМИЯТИБригида К.С., Исмоилов У.Ю.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ALPHA-FETOPROTEIN IN DEVELOPMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA ON THE BACKGROUND OF CHRONIC VIRUS HEPATITISBrigida K.S., Ismoilov U. Yu.Научно-исследовательский институт вирусологии

Мақсад: сурункали вирусли гепатитлар фонида гепатоцеллюлар карциномани ривожланишини баҳо-лашда онкомаркёр α-фетопротеинларнинг аҳамиятини ўрганиш. Материал ва усуллар: сурункали вирусли гепатити мавжуд 194 нафар беморда текширув ўтказилди. ИФА усулида беморларнинг қони зардобидаги α-фетопротеин миқдори аниқланиб, УЗД/КТ/МРТ текширув натижалари ўрганилди ва биоптатлар гисто-логик текширилди. Натижа: онкомаркёрнинг кўпайиши ҳар доим ҳам жигарнинг бирламчи ракидан далолат бермайди. Жигарнинг бирламчи ракида α-фетопротеиннинг миқдори меъёрида бўлиши мумкин. Аммо α-фето-протеинларнинг миқдори 250 нг/мл дан ошган барча ҳолатларда ташхис визуал кўрик орқали тасдиқланди. Хулоса: якуний ташхис фақат гистологик текширувдан сўнг қўйилиши мумкин.

Калит сўзлар: α-феропротеин, гепатоцелюлар карцинома, вирусли гепатитлар, цирроз.

Objective: The study of the alpha-fetoprotein oncomarker in the prognostic evaluation of the development of hepatocellular carcinoma against the background of chronic viral hepatitis. Methods: A study conducted in 194 patients with chronic viral hepatitis. In the serum of patients, the level of alpha-fetoprotein determined by ELISA, there was an analysis of ultrasound / CT / MRI data, as well as histological examination of biopsies. Results: The level of alpha-fetoprotein below 8.5 ng / ml was in 150 cases. An increase in alpha-fetoprotein up to 50 ng / ml was noted in 23 patients, the level of alpha-fetoprotein in the range of 101-150 ng / ml was noted in 3 cases. The level of alpha-fetoprotein in the range 201-250 was in 9 cases. At the level of alpha-fetoprotein 251 ng / ml in 5 cases. Conclusions: The elevated level of this tumor marker does not always speak in favor of primary liver cancer. In primary liver cancer, the level of alpha-fetoprotein may be below the upper limit of the norm. However, with an alpha-fetoprotein level above 250 ng / ml in all cases, the diagnosis was confirmed by visualization methods, and in 2 of them histologically. Diagnosis of hepatocellular carcinoma should be confirmed by visualization methods. The final diagnosis can be exhibited only by a histological method of investigation.

Key words: alpha-fetoprotein, hepatocellular carcinoma, viral hepatitis, cirrhosis.

Гепатоцеллюлярная карцинома среди всех форм онкопатологии занимает пятое место по ча-

стоте встречаемости и третье место – среди причин смерти от раковых заболеваний. Заболеваемость со-ставляет 2 случая на 100 тыс. человек в год в Европе и 30 случаев на 100 тыс. человек в год в странах Афри-ки и Юго-Восточной Азии [3,5].

К этиологическим факторам развития первич-ного рака печени относятся хронические вирусные гепатиты, а также врождённые заболевания пече-ни, афлатоксин и алкогольное поражение печени [2]. Риск заболевания первичным раком печени возрас-тает на фоне сахарного диабета, неалкогольного сте-атогепатита, избыточный массы тела [4].

Для установления диагноза первичного рака печени в качестве диагностического средства Всемирная гастроэнтерологическая организация рекомендует использовать α-фетопротеин (АФП).

АФП, открытый в 1956 г. Bergstrand и Czar, пред-ставляет собой гликопротеин с молекулярной мас-сой 70 килодальтон, который образуется желточным мешком зародыша и эмбриональными гепатоцита-ми [2]. Из тканей плода он проникает в амниотиче-

скую жидкость, а потом через плаценту поступает в материнский кровоток. У здорового взрослого чело-века α-фетопротеин может присутствовать в крови в связи с регенерацией и пролиферацией. Такое со-стояние может наблюдаться при злокачественных образованиях, при которых активируются гомеоста-тические механизмы защитно-регуляторного харак-тера. Кроме того, малигнизированные клетки сами по себе могут вырабатывать α-фетопротеин, что об-условлено экспрессией фетальных белков. α-фето-протеин используется как специфический маркер опухолей для их диагностики и оценки эффективно-сти лечения [1].

При малигнизации происходит активация онко-генов, образование эмбриональных форм фермен-тов, таких как α-фетопротеин, обеспечивающих про-лиферацию клеток. Подобная активация синтеза α-фетопротеина может быть при физиологической регенерации. У взрослых людей без онкопроцессов по-вышенный уровень α-фетопротеина объясняется ре-паративными процессами. При этом большая часть α-фетопротеина расходуется в тканях, не достигая кровотока. Исключения составляют циррозы и хрони-


едицина


ческие гепатиты, при которых уровень α-фетопротеи-на в крови больных может значительно возрастать.

Разнообразие свойств и особенности проявле-ний функциональной активности АФП привлекают к нему все большее внимание как к диагностическо-му маркеру ряда заболеваний и физиологических состояний организма. Наибольшее распростране-ние получили иммуноферментные методы опреде-ления общего -фетопротеина в сыворотке крови. Надёжность теста на АФП при гепатоцеллюлярной карциноме печени при I и II стадиях не превышает 15-40%, а при III и IV достигает 90%. Вероятно, при высокой активности иммунной системы может вы-рабатываться большое количество антител к АФП, которые повышают процент ложноотрицательных результатов. Кроме того, ряд малигнизированных клеток имеет рецепторы к α-фетопротеину и спо-собны снижать уровень этого фермента в сыворот-ке, поглощая его.

Цель исследованияИзучение роли онкомаркера α-фетопротеина в про-

гностической оценке развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне хронических вирусных гепатитов.

Методы исследованияПод наблюдением были 194 пациента с хрониче-

скими вирусными гепатитами, из них 76 (39%) муж-чин и 118 (61%) женщин. В возрасте 18-22 лет было 12 больных, 23-27 лет – 11, 28-32 лет –13, 33-77 лет – 21, 38-42 лет – 16, 43-77 лет – 14, 48-52 лет – 25, 53-57 лет – 23, 58-62 лет – 21, 63-67 лет – 26, 68-72 лет – 14, 73-77 лет – 3, 78-82 лет – 3.

В первую очередь в сыворотке пациентов опре-делялся уровень α-фетопротеина методом ИФА. Верхней границей нормы α-фетопротеина был уровень 8,5 нг/мл. Кроме того, был проведен ана-лиз данных УЗИ/КТ/МРТ-исследований, у части пациентов также было выполнено гистологиче-ские исследование биоптатов. Следует отметить, что биопсия для дальнейшего подтверждения ди-агноза гистологическим методом проводилась не всем пациентам с диагнозом, подтвержденным ме-тодами визуализации, ввиду относительной слож-ности данной процедуры.

Результаты исследованийУровень АФП ниже 8,5 нг/мл зарегистрирован

у 150 (77,35%) обследованных, 9-50 нг/мл – у 23 (11,87%), 51-100 нг/мл – у 2 (1,02%), 101-150 нг/мл – у 3 (1,55%), 151-200 нг/мл – у 2 (1,02%), 201-250 нг/мл – у 9 (4,63%), 251-300 нг/мл – у 1 (0,52%), в пре-делах 301-350 нг/мл – у 1 (0,52%), 351-400 нг/мл – у 1 (0,5%), выше 400 нг/мл – у 2 (1,02%).

У 21 пациента имелась гепатоцеллюлярная кар-цинома, подтвержденная методами УЗИ/МРТ/КТ, у части больных диагноз был верифицирован гистоло-гически. Мужчин было 13 (61%), женщин – 8 (39%). Распределение пациентов в зависимости от возраст-ной группы было следующим: 18-22 года – 1, 23-27 лет – 1, 38-42 года – 2, 43-77 лет – 2, 48-52 года – 1,53-57 лет – 2, 58-62 года – 3, 63-67 лет – 3, 68-72 года – 6.

У всех пациентов был цирроз печени, в том числе НCV-этиологии – у 11 (5,23%), HBV-этиологии – у 10 (47,7%). При распределении по шкале Чайлд – Пью класс А отмечался у 7 (31%) пациентов, класс В – у 2 (9%), С – у 6 (28%).

Уровень АФП колебался от 0,9 до 1210. В зависимо-сти от этого показателя пациенты распределялись сле-дующим образом: ниже 8,5 нг/мл – у 5 (23,82%), в грани-цах 9-50 нг/мл – у 7 (33,31%), 51-100 нг/мл – у 1 (4,76%), 101-150 нг/мл – у 1 (4,76%), 201-250 нг/мл – у 2 (9,54%), 251-300 нг/мл – у 1 (4,76%), 301-350 нг/мл – у 1 (4,76%), 351-400 нг/мл – у 1 (4,76%), выше 400 нг/мл – у 2 (9,54%).

На УЗИ диагноз был подтвержден у всех пациентов. Кроме того, у 6 больных диагноз верифицирован на КТ, у 9 – на МРТ.

У 8 пациентов диагноз был подтвержден гистоло-гически. Уровень АФП у них колебался от 7,0 до 1210: ниже 8,5 нг/мл был у 2 (25%), 9-50 нг/мл – у 3 (37,5%), в пределах 101-150 нг/мл – у 1 (12,5%), 351-400 нг/мл – у 1 (12,5%), выше 400 нг/мл – у 1 (12,5%).

ТаблицаРаспределение обследованных больных в за-

висимости от уровня α-фетопротеина.

Уровень α-фето-протеина, нг/мл

Всего больных

Пациенты с диагно-зом, подтвержден-

ным на УЗИ/КТ/МРТ

Пациенты с ди-агнозом, под-

твержденным ги-стологически

Ниже 8,5 150 5 2

9-50 23 7 3

51-100 2 1 -

101-150 3 1 1

151-200 2 - -

201-250 9 1 -

251-300 1 1 -

301-350 1 1 -

351-400 1 1 1

Выше 400 2 2 1

Как видно из таблицы, уровень α-фетопроте-ина ниже 8,5 нг/мл наблюдался у 150 обследован-ных, тем не менее у 5 из них диагноз первичного рака печени подтвержден методами визуализа-ции, у 2 из них – и гистологическим анализом. Незначительное повышение уровня α-фетопро-теина до 50 нг/мл отмечалось у 23 пациентов, од-нако у 7 из них диагноз первичного рака печени подтвержден методами УЗИ/КТ/МРТ, а у 3 гисто-логией. Уровень α-фетопротеина в пределах 101-150 нг/мл отмечался у 3 больных, причем у 1 из них диагноз был подтвержден методами визуа-лизации. Содержание α-фетопротеина в границах 151-200 было у 2 пациентов, однако на УЗИ диа-гноз ГЦК не подтвердился. Уровень α-фетопроте-ина в диапазоне 201-250 был у 9 обследованных, тем не менее методами визуализации первичный рак печени подтвержден только у 1 из них. При уровне α-фетопротеина 251 нг/мл и выше диа-



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

гноз был подтвержден методами визуализации у всех 5 больных, а также гистологически у 2.

Выводы1. Повышенный уровень изучаемого онкомаркера

не всегда говорит о наличии первичного рака печени.2. При первичном раке печени уровень α-фето-

протеина может быть ниже верхней границы нормы.3. При уровне α-фетопротеина выше 250 нг/мл

методами визуализации диагноз был подтвержден у всех обследованных, а у 2 из них и гистологически.

4. Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы дол-жен подтверждаться методами визуализации.

5. Окончательный диагноз может быть выстав-лен только на основании результатов гистологиче-ского исследования.

Литература1. Рачковский М.И., Черногорюк Г.Э., Белобородова Е.В.

и др. Оценка прогностической роли α-фетопротеина при циррозе печени: результаты 3-летнего наблюдения // Фундамент исследования. – 2013. – №9, ч. 4. – С. 724-728.

2. Чернобровкина Т.Я., Янковская Я.Д. Гепатоцеллюляр-ный рак. Современные достижения в диагностике и лече-нии // Арх. внутр. медицины. – 2016. – №1 (27). – С. 63-69.

3. Шпангенберг Х.Ц. Гепатоцеллюлярная карцинома // Мед. совет. – 2011. – №9. – С. 112-115.

4. Siddique A., Kowdley Kv. Insulin resistance and other metabolic risk factors in the pathogenesis of hepatocellular carcinoma // Clin. Liver Dis. – 2011. – Vol. 15. – P. 281-296.

5. Venook Ap., Papandreou C., Furuse J. et al. The incidence and epidemiology of hepatocellular carcinoma: a global and regional

perspective // Oncologist. – 2010. – Vol. 15 (Suppl 4). – P. 5-13.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Α-ФЕТОПРОТЕИНА В РАЗВИТИИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Бригида К.С., Исмаилов У.Ю.Цель: оценка роли онкомаркера α-фетопроте-

ина в развитии гепатоцеллюлярной карциномы на фоне хронических вирусных гепатитов. Ма-териал и методы: под наблюдением были 194 пациента с хроническими вирусными гепатита-ми. В сыворотке пациентов определяли уровень α-фетопротеина методом ИФА, проанализиро-ваны данные УЗИ/КТ/МРТ-исследований, а также результаты гистологических исследований биоп-татов. Результаты: повышенный уровень α-фе-топротеина не всегда говорит в пользу первично-го рака печени. При первичном раке печени уровень α-фетопротеина может быть ниже верхней гра-ницы нормы. Однако при уровне α-фетопротеина выше 250 нг/мл диагноз должен быть подтверж-ден методами визуализации. Выводы: оконча-тельный диагноз может быть поставлен только после проведения гистологических исследований.

Ключевые слова: α-фетопротеин, гепатоцел-люлярная карцинома, вирусные гепатиты, цирроз.


едицина


УДК: 616-006:618.01

КЛИНИКО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВИсраилов Р.И., Якуббекова С.С.

ТУХУМДОН ХАВФСИЗ ЎСМАЛАРИНИНГ КЛИНИК-ГИСТОЛОГИК ТАВСИФИИсраилов Р.И., Якуббекова С.С.

СLINICAL AND HYSTOLOGICAL CHARACTERISTICS OF OVARIAN BENIGN TUMORSIsrailov R.I., Yakubbekova S.S.Ташкентская медицинская академия, Андижанский филиал Республиканского онкологического научного центра

Мақсад: тухумдон хавфсиз ўсмаларининг клиник ва морфологик кўринишларини ўрганиш. Материал ва усуллар: 20 дан 48 ёшгача бўлган 86 та аёлларда тухумдон ўсмалари бўйича текширувлар ўтказилди. Жарроҳ-лик амалиётидан олдин қуидаги текширувлар ўтказилди: тухумдон қон томирларини допплери ва қонда СА-125 онкомаркери. Олиб ташланган кисталарни гистологик текширувлари ўтказилди. Натижа: хавфсиз тухумдон ўсмалари асосан 20–29 ва 30–39 ёшдаги аёлларда кузатилди. СА-125 онкомаркер миқдори 11,2 Ед/мл дан то 58,4 Ед/мл гача аникланди. Кўпчилик кистасимон ўсимталарда эпителиал қатлам аниқланмади, бу эса тухумдон ўсимталари гистогенези ва хусусиятларини аниқлашда қийинчиликлар келтирди. Хулоса: жарроҳлик амали-ёти ҳажми ва тактикасини аниқлаш мақсадида лапароскопик экспресс-диагностика ўтказиш зарур.

Калит сўзлар: аёллар, тухумдон ўсимтаси, онкомаркерлар, гистологик хусусиятлари.

Objective: to study the clinical manifestations and morphological features of ovarian benign tumors. Material and methods: We examined 86 patients admitted to the gynecological department of the Andijan branch of the Republican Scientific Center of Oncology for the ovarian tumors, aged from 20 to 48 years. Preoperative examination included ultrasound examination with dopplerography of ovarian vessels and determination of CA-125 tumor marker in blood. For histological examination, histological preparations were prepared from the resected cyst walls according to a conventional technique. Results: The most common ovarian benign tumors are identified between the ages of 20-29 and 30-39 years. A wide spread of the CA-125 tumor marker was noted (from 11.2 to 58.4), the average value did not exceed the accepted norm (35 U/ml). In biopsies established the polymorphism of histological changes in the capsule of tumors. The tumors mostly (32.5%) was formed by follicular and luteal cysts. Benign epithelial tumors was in 27.2% of cases, of which 11.7% were serous and 13.3% were endometrial. In 5% of cases a germinogenic tumor was observed in the form of a mature teratoma, in 2 cases - malignancy to adenocarcinoma. A significant part of the cystic tumors did not have epithelial lining, which made it difficult to establish histogenesis and the nature of the ovarian neoplasm. Conclusions: It is necessary to perform express diagnostics during a laparoscopy operation to resolve the issue of the scope of operative intervention and further tactics.

Key words: ovarian cyst, women, oncomarkers, histological picture.

Значительная частота выявления доброкаче-ственных образований яичников объясняется

широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований. В течение не-скольких десятилетий для дифференциации опухолей матки и придатков с успехом используется ультраз-вуковая диагностика [4]. Однако не всегда при тран-свагинальной эхографии можно определить харак-тер опухоли яичника, особенно на ранних стадиях ее развития [1]. Возможность дифференциации добро-качественных и злокачественных опухолей яичников появилась благодаря цветному допплеровскому кар-тированию [4,5].

Длительность существования доброкачествен-ной опухоли яичника и ее способность к малигниза-ции имеют значительные колебания. Известно, что малигнизации подвергается каждая третья сероз-ная кистома яичника [1-3,5]. Вместе с тем не исклю-чено и длительное существование этих опухолей без каких-либо пролиферативных изменений в капсуле.

Известно, что образования яичников небольших размеров часто принимаются за опухолевидные об-разования и подвергаются консервативной противо-воспалительной терапии. Отсутствие же эффекта от лечения рассматривают как показание к оперативно-му вмешательству. Однако распознать грань перехо-да пролиферации эпителия капсулы в атипический эпителий и своевременно предотвратить опасное для жизни заболевание – довольно сложная задача. Окончательный диагноз устанавливается после ги-стологического исследования удаленной капсулы.

Цель исследованияИзучение клинических проявлений и морфоло-

гических особенностей доброкачественных опухо-лей яичников для своевременного решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Материал и методыКлиническое течение доброкачественных об-

разований яичников изучено у 86 больных, посту-пивших в Андижанский филиал Республиканского


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

научного центра онкологии по поводу объемно-го образования яичника на оперативное лечение. Возраст обследованных женщин – от 20 до 48 лет. Наиболее часто опухоли яичников выявлялись у женщин в возрасте 20-29 лет (около половины) и 30-39 лет. Меньше всего больных было были в возрасте до 20 лет (около 5%).

Дооперационное обследование включало про-ведение ультразвукового исследования с цвето-вым допплеровским картированием сосудов яич-ника и определение в крови онкомаркера СА-125 (Республиканский научный онкологический центр). Онкомаркер СА-125 представляет собой антиген, ко-торый выявляется с помощью моноклональных ан-тител к клеткам рака яичников. Служит наиболее специфичным маркером при опухолях яичников, особенно в постклимактерическом периоде [3,6].

Результаты определения величины онкомар-кера СА-125 сопоставляли с данными гистологи-ческого исследования. При резко повышенных по-казателях проводилось повторное исследование в послеоперационном периоде и после реабилита-ционного лечения. Диагноз верифицировали после операции гистологическим исследованием капсулы кистомы. Для гистологического исследования из ре-зецированных стенок кист готовили гистологиче-ские препараты по общепринятой методике.

Результаты и обсуждениеНаиболее частой жалобой пациенток было бес-

плодие. У 40 (46,5%) пациенток наблюдалось первич-ное бесплодие длительностью от двух до шести лет, у 24 (27,9%) – вторичное бесплодие длительностью от двух до четырех лет. Второй по частоте жалобой были ноющие боли внизу живота и альгоменорея – у 24 (28,8%) больных. 30 пациенток (34,8%) до посту-пления в стационар получали консервативную про-тивовоспалительную терапию без особого успеха.

Нарушения менструального цикла отмечалось чаще у больных с опухолевидными образованиями воспалительного характера, что было подтвержде-но результатами гистологического анализа удален-ной капсулы образования. Из нарушений менстру-ально-овариального цикла, кроме альгоменореи, выявлены гиперменорея (9,4%), гипоолигоме-норея (11,6%); у 6,2% больных в анамнезе име-ли место дисфункциональные кровотечения. При допплерометрическом исследовании кровото-ка регистрировались низкая скорость кровотока в маточных и яичниковых сосудах и повышенные значения индекса резистентности. Определение онкомаркера СА-125, проведенное до операции, по-казало, что, несмотря на разброс цифр (от 11,2 до 58,4), в среднем этот показатель не превышал нор-мальные значения (35 Ед/мл). Оперативное лече-ние пости всем женщинам проведено путем лапа-роскопии. Послеоперационное реабилитационное лечение зависело от результатов гистологического исследования и значения онкомаркера.

Интерес представляет также изучение полимор-физма гистологических изменений в капсуле уда-ленных образований. Большую часть (32,5%) состав-

ляли опухолевидные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты). Доброкачественные эпители-альные опухоли встрчались в 27,2% случаев, из них в 11,7% – серозные и в 13,3% – эндометриоидные. В 5% случаев наблюдалась герминогенная опухоль в виде зрелой тератомы. Вместе с тем в 2 случаях ги-стологическое исследование выявило малигнизацию в аденокарциному яичника. Значительная часть ки-стозных образований (26,5%) не имела эпителиаль-ной выстилки, что затрудняло установление гистоге-неза и характера новообразования яичника.

Фолликулярные кисты чаще были представле-ны как одностороннее однокамерное и тонкостенное образование с гладкой внутренней стенкой (рис. 1). Гистологически соединительнотканная стенка была выстлана многорядным фолликулярным эпители-ем, под которым располагаются клетки theca interna, в некоторых случаях наблюдалась ее гиперплазия и лютеинизация. Лютеиновые кисты чаще выявлялись в виде двусторонних и одиночных образований (рис. 2). Внутренняя поверхность стенки кисты выстлана слоем текалютеиновых клеток, под которыми распо-ложена гранулеза без лютеинизации.

Среди эпителиальных опухолей чаще встреча-лись серозные и муцинозные. Серозные опухоли были представлены серозной цистоаденомой, обыч-но крупных размеров. Капсула опухоли в основном была грубоволокнистой, выстилающий стенку эпи-телий был однорядным кубическим или уплощен-ным, в некоторых случаях обнаруживался цилин-дрический эпителий.

Муцинозные опухоли были представлены му-цинозной цистоаденомой (или сецернирующей му-цинозной кистомой), обычно многокамерной и крупных размеров. Внутренняя поверхность стен-ки выстлана однорядным высоким призматическим эпителием, цитоплазма которого содержала слизь. Эндометриоидные опухоли яичников были схожи с опухолями эндометрия и характеризовались выстил-кой стенки кисты однорядным низким цилиндри-ческим эпителием эндометриального типа. Вокруг стенки часто наблюдались кровоизлияния и нако-пление гемосидерина. Зрелая кистозная тератома или дермоидная киста (рис. 3) яичника была обыч-но однокамерной и заполнена салом и волосами. Гистологически обнаруживались кожа, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, редко – хрящ.

В случае малигнизации в аденокарциному яични-ков были представлены серозной папиллярной цисто-аденокарциномой (рис. 4). У этой больной с малиг-низацией в аденокарциному уровень онкомаркера СА-125 превышал норму соответственно в 11 и 15 раз.

Таким образом, исследования показали, что до-брокачественные опухоли и опухолевидные обра-зования яичников чаще встречаются среди женщин активного репродуктивного возраста – от 20 до 39 лет, что несколько отличается от данных литерату-ры [2,3]. Клиническая картина доброкачественных опухолей неспецифична и проявляется в некоторых случаях нарушениями менструального цикла, бес-плодием. Наши исследования показали, что опреде-



едицина


ление онкомаркера СА-125 позволяет в предопера-ционном периоде с высокой степенью вероятности прогнозировать характер образования яичника и определить хирургическую тактику, что подтвержда-ется результатами других исследователей [6].

Выводы1. Неспецифичная клиническая симптоматика

объемных образований и многообразие их гистоло-гических форм указывают на необходимость тща-тельного дооперационного обследования, включая определение онкомаркера СА-125.

2. Из опухолевидных образований доброкачествен-ные эпителиальные опухоли встречались в 27,2% слу-чаев, из них в 11,7% случаев – серозные и в 13,3% случа-ев – эндометриоидные, лишь в 5% случаев наблюдалась герминогенная опухоль в виде зрелой тератомы.

3. В двух случаях гистологическое исследование выявило малигнизацию в аденокарциному яичника.

4. Необходимо проведение экспресс-диагности-ки во время операции лапароскопии для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства и выбора дальнейшей тактики.

Рис. 1. Фолликулярная киста яичника с истон-чением стенки. Окраска гематоксилином и эози-ном. Х: ок.10, об.20.

Рис. 2. Лютеиновые кисты: внутренняя по-верхность выстлана слоем текалютеиновых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Х:ок.10, об.20.

Рис. 3. Дермоидная киста: внутренняя по-верхность покрыта многослойным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. Х:ок.10, об.20.

Рис. 4. Малигнизированная цистоаденокар-цинома. Окраска гематоксилином и эозином. Х:ок.10, об.20.

Литература1. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство

по ультразвуковой диагностике. – М., 1997. – Т. 1. – 356 с.2. Патологоанатомическая диагностика опухолей чело-

века: Руководство для врачей; Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смолянникова, Д.С. Саркисова. – М.: Медицина, 1993. – В 2-х тт. – 377 с.

3. Серов С.Ф., Иржанов С.И., Бейсебаев А.А. Эпителиальные опухоли яичников. – Алма-Ата: Казахстан, 1991. – 292 с.

4. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Саранцев А.И. и др. Цветное

допплеровское картирование в предоперационной диа-гностике и прогнозировании при объемных образованиях придатков матки // Акуш. и гин. – 2003. – №3. – С. 41-46.

5. Соломатина А.А., Степанов К.И., Курбатская О.И. и др. Цветное допплеровское картирование в диагностике опу-холей и опухолевидных образований яичников // Акуш. и гин.- 2003.- № 2.- С. 54–57.

6. Zeimet A.G., Muller-Holzner E., Marth C. Tumor marker CA-125 in tissue of the female reproductive tract and serum during the normal menstrual cycle // Fertil. Steril. – 1993. – Vol. 12. – P. 48-56.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

КЛИНИКО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ

Исраилов Р.И., Якуббекова С.С.Цель: изучение клинических проявлений и

морфологических особенностей доброкаче-ственных опухолей яичников. Материал и ме-тоды: обследованы 86 больных с объемными образованиями яичника в возрасте от 20 до 48 лет. Дооперационное обследование вклю-чало ультразвуковое исследование с цвето-вым допплеровским картированием сосудов яичника и определение в крови онкомаркера СА-125. Для гистологического исследования из резецированных стенок кист готовили гисто-логические препараты по общепринятой ме-тодике. Результаты: наиболее часто добро-

качественные опухоли яичников выявлялись у женщин в возрасте 20-29 и 30-39 лет. Отмечен широкий разброс уровня онкомаркера СА-125 (от 11,2 до 58,4). В операционных биоптатах установлен полиморфизм гистологических из-менений в капсуле удаленных образований. Зна-чительная часть кистозных образований не имела эпителиальной выстилки, что затруд-няло установление гистогенеза и характера новообразования яичника. Выводы: необходи-мо проведение экспресс-диагностики во время операции лапароскопии для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства и даль-нейшей тактики ведения пациентки.

Ключевые слова: яичниковая киста, женщи-ны, онкомаркеры, гистологическая картина.



едицина


УДК: 618.146-006.6-085

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СРОКИ И ЧАСТОТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИКаримова Н.С., Нишанов Д.А., Убайдуллаев У.Э.

БАЧАДОН БЎЙНИ ЎСМАСИ КАЙТАЛАНИШИГА ТАЪСИР ЭТУВЧИ ОМИЛЛАРНИНГ РЕТРОСПЕКТИВ АНАЛИЗИКаримова Н.С., Нишанов Д.А., Убайдуллаев У.Э.

RETROSPECTIVE ANALYSIS OF FACTORS INFLUENCING THE TERMS AND FREQUENCY OF UTERINE CERVICAL CANCER RECONVIDATIONKarimova N.S., Nishanov D.A., Ubaydullaev U.E.Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр онкологии и радиологии

Objective: to study the frequency and timing of recurrence in patients with cervical cancer, depending on the age, stage of the disease, morphological structure and form of growth of the primary tumor. Material and methods: The clinical data of 1999 patients with stage I-IV cervical cancer treated in the department of gynecology, chemotherapy, radiation therapy, and urology of the RSNPMTSO in 2014-2017 retrospectively analyzed. The clinical diagnosis confirmed by morphological examination of cervical biopsy specimens. Results: the occurrence of tumor recurrence is directly dependent on the prevalence of the malignant process at the time of initial treatment, as well as the stage of the initial process and the morphological structure and form of the initial tumor growth. Conclusions: the relationship of these factors with the timing and frequency of recurrence of cervical cancer can determine the nature of the clinical course of the disease and the choice of the optimal treatment for primary tumors of the cervix, which is extremely important to predict the risk of recurrence of the disease and its earlier detection followed by immediate treatment.

Key words: cervical cancer, recurrens, parameters.

Мақсад: бачадон бўйни ўсмаси қайталаниш вақти ва частотасига таъсир этувчи омиллар : бемор ёши, ка-саллик босқичи, морфологик тузилиши ва бирламчи ўсма ўсиш шаклининг таҳлили. Материал ва усуллар: 2014 ва 2017 йилларда РИО ва РИАТМ радиология, химиятерапия, гинекология, уралогия бўлимларида даволанган ва нур терапияси ўтказилган бачадон бўйни ўсмаси I-IV босқич билан 1999 та беморларнинг клиник маълумотлари ретроспектив таҳлил қилинди. Бачадон бўйни клиник ташхиси морфологик тасдиқланган. Натижа: бачадон бўйни бирламчи ўсмасида касалликнинг босқичи, морфологик тузилиши, ўсиш шакли, жараённинг тарқалганлик даражаси ўсма рецидиви ва пайдо бўлиш вақти ва частотасини баҳолашда муҳим омиллар ҳисобланади. Хулоса: юқорида келтирилган омилларнинг бачадон бўйни ўсмасининг учраш вақти ва частотасини ўрганишда ўсма-нинг клиник кечишини ўрганишга ва ўсма даволаш тактикасини танлашда муҳим аҳамиятга эга.

Калит сўзлар: бачадон бўйни ўсмаси, касаллик босқичи, рецидив, хавфни сезиш.

Рак шейки матки (РШМ) относится к наиболее распространенным онкологическим заболева-

ниям органов репродуктивной системы у женщин и составляет около 12-20% от злокачественных новоо-бразований женских половых органов [5]. В настоящее время РШМ занимает второе место в мире по заболева-емости среди всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы и второе место в структуре смертности от рака женщин в возрасте до 45 лет, усту-пая только раку молочной железы. По данным Между-народного агентства по изучению рака, в мире ежегод-но регистрируется 371 тыс. новых случаев РШМ. В год от этого заболевания умирают 190 тыс. женщин [12]. Большинство случаев РШМ (78%) регистрируется в развивающихся странах, где он составляет 15% от об-щего количества злокачественных новообразований у женщин, тогда как в развитых странах частота РШМ не превышает 4,4% от новых случаев рака.

В России стандартизированный показатель за-болеваемости РШМ в 2011 году составил 13,70 на 100 тыс. женского населения. В последние годы намети-лась тенденция к росту заболеваемости РШМ: так, за

период 2001-2011 гг. прирост составил 26,94%, а сред-негодовой темп прироста – 2,35% [5]. В Узбекистане в 2013 году на диспансерном учете состояли 8573 боль-ных, в 2014 году – 8807, в 2015 году – 9073, в 2016 году – 8627. Выявляемость РШМ с первые установленным диагнозом I-II стадии – 533-709-945-914, III стадии – 665-573-471-448, IV – 107-93-80-101.

Наиболее часто РШМ выявляется в старшей воз-растной группе (60-70 лет и старше), однако в по-следнее время эта патология все чаще возникает у женщин репродуктивного возраста [4]. Так, в насто-ящее время заболеваемость РШМ среди молодых женщин в возрасте 15-24 лет возросла в 4 раза, в воз-расте 25-34 года — в 2,5 раза [3]. С 1996 года наблю-дается снижение среднего возраста женщин с впер-вые в жизни установленным диагнозом РШМ на 3,2 года [6]. Следовательно, заболеванию подвержена наиболее активная в репродуктивном и социальном отношении часть женского населения. Следует так-же отметить, что со временем, несмотря на прогресс в развитии диагностических методик, увеличивает-ся частота запущенных форм РШМ [2]. В настоящее


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

время у значительной части пациенток рак шейки матки выявляется уже на поздних стадиях заболева-ния (III-IV), когда эффективность современных ме-тодов лечения резко снижается [8].

Ведущую роль в лечении больных РШМ играет хирургическое вмешательство c химиолучевой тера-пией. В определении тактики лечения большое зна-чение имеет стадия заболевания. При IIВII-II стадиях рака шейки матки методом выбора является часто применяемое во всем мире хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки с придат-ками (или без придатков), известная как операция Вертгейма [1], с последующим химиолучевым лече-нием. При IIВ2-III стадиях практически единственно возможным и стандартным методом лечения счита-ется химиолучевая терапия.

Однако результаты лучевого и химиолучевого лечения, несмотря на успехи, в целом остаются не-удовлетворительными. После проведенного химио-лучевого лечения остаточная опухоль определяет-ся у 49% больных, метастазы в лимфатические узлы таза отмечаются у 25% [12]. Пятилетняя выживае-мость после лучевой терапии, по разным данным, при IIВ стадии составляет от 42 до 64,2%, при III ста-дии – от 36,7 до 44,4% [9]. Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией при местно-распространенном раке шейки матки спо-собствует улучшению показателей выживаемости.

Тем не менее, несмотря на использование раз-личных методов, отдаленные результаты лечения у больных РШМ остаются неудовлетворительными. Рецидивы РШМ после специального лечения чаще возникают через 12-20 месяцев после лечения, их частота составляет 32-78,3% [7].

Как показывают исследования, выживаемость больных РШМ определяется не только стадией забо-левания и выбранным методом лечения. При много-факторном анализе J. Boyce и соавт. [10] определили 43 фактора, влияющие на прогноз течения рака шей-ки матки, причем 3 из них были связаны с неблагопри-ятным исходом. К числу этих факторов, наряду с про-чими, относится гистологическая структура опухоли.

В условиях сохраняющейся тенденции к росту заболеваемости первичным РШМ, высокой часто-ты рецидивов и их неизлеченности, что становится причиной летальных исходов даже после специали-зированного лечения, представляется актуальным изучение факторов, влияющих на процессы рециди-вирования, сроки развития рецидивов, возможно-сти ранней их диагностики и лечения.

Цель исследованияИзучение частоты и сроков возникновения ре-

цидивов у больных раком шейки матки в зависимо-сти от возраста, стадии заболевания, морфологиче-ской структуры и формы роста первичной опухоли, а также анализ продолжительности безрецидивного периода после первоначального лечения.

Материал и методыРетроспективно изучены клинические данные

1999 больных раком шейки матки I-IV стадии, нахо-дившихся на обследовании и лечении в отделении

гинекологии, химиотерапии, лучевой терапии, уроло-гии РСНПМЦОиР МЗ РУз в 2014-2017 гг. Клинический диагноз был подтвержден морфологическим иссле-дованием биоптатов шейки матки. Стадия заболева-ния устанавливалась в соответствии с классифика-цией TNM. В качестве первичного лечения больные получили комбинированное, комплексное лечение, химиотерапию или стандартный курс сочетанной лу-чевой терапии. В результате наблюдений и анализа историй болезни рецидив основного заболевания ди-агностирован у 118 из 1999 больных.

Результаты и обсуждениеУстановлено, что возраст больных с впервые ди-

агностированным РШМ варьировал в пределах от 20 до 75 лет (табл. 1).

Таблица 1Распределение пациенток с рецидива-ми РШМ в зависимости от возраста

Возраст, лет Число больных, абс. (%)

20-29 13 (11,0)30-39 24 (20,5)40-49 29 (24,8)50-59 30 (25,2)60-69 20 (16,9)

≥70 13 (11,0)

Средний возраст пациенток составил 50,5±1,3 года. Как видно из таблицы, почти треть заболев-ших (31,5%) составляли женщины моложе 40 лет. При оценке частоты образования рецидивов в ка-ждой возрастной группе больных РШМ установлено, что рецидивы чаще возникали у женщин в возрасте 50-59 (25,2%) и 40-49 лет (24,8%).

Решающее значение для частоты возникновения рецидивов имела стадия заболевания к моменту пер-воначального лечения. Так, при I стадии заболевания рецидивы обнаружены у 5 (4,2%) из 118 больных, при II стадии – у 59 (50,0%), при III – у 49 (41,6%), при IV стадии – у 5 (4,2%). Согласно нашим данным, боль-шинство пациенток с рецидивом РШМ исходно име-ли II и III стадию заболевания. Из общего числа боль-ных с рецидивами почти у половины – у 59 (50,0%) из 118 – отмечалась II стадия заболевания.

Как видно из таблицы 2, у 101 (85,6%) больной рецидив был представлен плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. У 10 (8,5%) пациенток отмечалась аденокарцинома, у 7 (5,9%) выявлен недифференцированный рак.

Таблица 2Распределение рецидивов в зависимости от морфо-логической структуры первичной опухоли, абс. (%)

Морфологическая структура опухоли

Морфологическая структура опухоли, n=118

Плоскоклеточный рак 101 (85,6)

Аденокарцинома 10 (8,5)

Недифференцированный рак 7 (5,9)

В группе с рецидивом РШМ преобладали боль-ные с плоскоклеточным раком (85,6%), из них на момент первичного обращения 108 (91,6%) жен-щин имели II (59) и III (49) стадии. Аденокарцинома встречалась в 10 раза реже (8,5%) (табл. 3).



едицина


Таблица 3Частота рецидивов в зависимости от

формы роста первичной опухоли

Форма роста опухоли Группа больных с ре-цидивами, n=118

Экзофитный 22 (18,6)

Эндофитный 45 (31,1)

Смешанный 50 (42,4)

Преобладающее число пациенток (73,5%) харак-теризовались неблагоприятными формами роста первичной опухоли. При этом обращает на себя вни-мание высокая частота возникновения рецидивов среди больных, имевших первичный эндофитный рост опухоли шейки матки – у 45 из 118 (31,1%) или смешанный рост – у 50 (42,4%). Данную группу всех рецидивных больных (118) можно рассматривать как наиболее трудную для лечения. Наименьшая частота возникновения рецидивов – 22 (18,6%) – отмечалась у больных с экзофитной формой роста опухоли.

Известно, что неблагополучные исходы любого злокачественного процесса, в том числе и рака шей-ки матки, как правило, проявляются в первые годы после лечения. Нами проведена оценка времени воз-никновения рецидивов заболевания после заверше-ния первоначального лечения (табл. 4).

Таблица 4Распределение больных в зависимости от сро-

ка возникновения рецидива РШМ, абс. (%)

Срок возникнове-ния рецидива, мес.

Число больных с ре-цидивами, n=118

7-18 89 (75,5)

19-24 16 (13,5)Более 24 13 (11,0)

У подавляющего числа больных рецидив был диа-гностирован в течение первых полутора лет после ле-чения. Так, у 89 (75,5%) из 118 женщин наблюдалось дальнейшее развитие заболевания в сроки 7-18 меся-цев после лечения. Пациенток, имевших прогрессию процесса в сроки 19-24 месяцев после окончания курса лечения, было 16 (13,5%), свыше двух лет – 13 (11,0%).

Согласно полученным данным, из 1999 боль-ных раком шейки матки рецидив возник у 118 (5,9%). Рецидивы рака шейки матки чаще возникали у женщин в возрасте от 40 до 49 (24,8%) и от 50 до 59 (25,2%) лет.

Возникновение рецидива опухоли находится в прямой зависимости от распространенности злока-чественного процесса на момент первичного обра-щения. Прослеживается увеличение частоты воз-никновения рецидивов при II (50,0%) и III (41,6%) стадиях заболевания. Реже рецидивы диагностиру-ются при IV (4,2%) и I (4,2%) стадиях.

Стадия первоначального процесса рака шей-ки матки также имеет немаловажное значение для сроков возникновения рецидивов. Чем выше ста-дия заболевания, тем меньше длительность безре-цидивного периода. Наиболее часто, в 75,5% случа-ев, рецидивы рака шейки матки возникали в первые

полтора года после завершения лечения первичной опухоли, следовательно, указанный интервал вре-мени можно рассматривать как наиболее «опасный» в увеличении риска возникновения рецидивов. В сро-ки от 19 до 24 месяцев возникновение рецидива отме-чалось у 13,5%, свыше 2 лет – у 11,0% больных РШМ.

Установлена зависимость частоты рецидивов от морфологической структуры и формы роста перво-начальной опухоли. С наибольшей частотой рециди-вы возникали у больных с плоскоклеточным раком (85,6%) и с аденокарциномой шейки матки (8,5%), а также с прогностически неблагоприятными форма-ми роста первичной опухоли: со смешанной формой роста – в 42,4%, с эндофитной – в 31,1%, с экзофит-ной – в 18,6% наблюдений.

Таким образом, взаимосвязь проанализирован-ных факторов со сроками и частотой возникновения рецидивов рака шейки матки может определять ха-рактер клинического течения заболевания и выбор оптимального способа лечения первичной опухоли шейки матки, что чрезвычайно важно для прогнози-рования риска возникновения рецидива заболева-ния и более раннего его выявления с последующим незамедлительным лечением.

Литература1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – СПб,

2002. – 544 с.2. Бугайцов С.В., Марченко А.И., Рыбин А.И., Михайленко

А.В. Эпидемиологические аспекты распространения рака шейки матки в Одесской области // Материалы 5-го съез-да онкологов и радиологов СНГ. – Ташкент, 2008. – С. 11-12.

3. Важенин A.B., Жаров A.B., Шимоткина И.Г. Актуальные вопросы клинической онкогинекологии. – М., 2010. – С. 6-33.

4. Глухова Ю.К. Сравнительная цитологическая и гисто-логическая диагностика новообразований шейки матки (плоидометрическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2004. – 19 с.

5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачествен-ных новообразований в России и в странах СНГ в 2008 г. // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. – 2010. – Т. 21, №2 (прил. 1). – 160 с.

6. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность); Под ред. В.И. Чистова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2013. – 289 с.

7. Коломиец Л.А., Важенин A.B., Черкасова О.Н. и др. Местно-распространенный рак шейки матки: возможно-сти химиолучевого лечения // Соврем. онкол. – 2005. – Т. 7, №4. – С. 197-201.

8. Паяниди Ю.Г., Жордания К.И., Толокнов Б.О. Рак шей-ки матки // Онкология для практических врачей; Под ред. С.С. Чистякова. – М., 2009. – С. 15-35.

9. Benedet J.L., Odicino F., Maisonneuve P. et al. Carcinoma of the cervix uteri // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2003. – Vol. 83 (Suppl. 1). – P. 41-78.

10. Boyce J., Fruchter R., Nicastri A. Prognostic factors in stage I carcinoma of the cervix // Gynecol. Oncol. – 1991. – №12. – Р. 154-65.

11. Jemal A., Bray F., Center M.M. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin. – 2011. – Vol. 61, №2. –Р. 69-90.

12. Morice P., Uzan C., Zafrani Y. et al. The role of surgery after chemoradiation therapy and brachytherapy for stage IB2/II cervical cancer // Gynecol. Oncol. – 2007. – Vol. 107, №1. – P. S122-S.124.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СРОКИ И ЧАСТОТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Каримова Н.С., Нишанов Д.А., Убайдуллаев У.Э.Цель: изучение частоты и сроков возникно-

вения рецидивов у больных раком шейки матки в зависимости от возраста, стадии заболева-ния, морфологической структуры и формы ро-ста первичной опухоли. Материал и методы: ретроспективно проанализированы клиниче-ские данные 1999 больных раком шейки матки I-IV стадии, получавших лечение в отделении гинекологии, химиотерапии, лучевой терапии, урологии РСНПМЦОиР в 2014-2017 гг. Клиниче-ский диагноз был подтвержден морфологиче-ским исследованием биоптатов шейки матки.

Результаты: возникновение рецидива опухоли находится в прямой зависимости от распро-страненности злокачественного процесса на момент первичного обращения, а также стадии первоначального процесса и морфологической структуры и формы роста первоначальной опу-холи. Выводы: взаимосвязь перечисленных фак-торов со сроками и частотой возникновения ре-цидивов рака шейки матки может определять характер клинического течения заболевания и выбор оптимального способа лечения первичной опухоли шейки матки, что чрезвычайно важно для прогнозирования риска возникновения реци-дива заболевания и более раннего его выявления с последующим незамедлительным лечением.

Ключевые слова: рак шейки матки, стадия заболевания, рецидив, прогнозирование риска.



едицина


УДК: 616.28.-09.17.12

ОСОБЕННОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В РАНЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТАОхунов А.О., Исраилов Р.И., Пулатов У.И.

ҚАНДЛИ ДИАБЕТ ФОНИДА ЮМШОҚ ТЎҚИМАЛАРНИ ЙИРИНГЛИ-ЯЛЛИҒЛАНИШ КАСАЛЛИКЛАРИ БИЛАН ХАСТА БЕМОРЛАРНИ ЖАРОХАТЛАРИДАГИ ЦИТОЛОГИК ЎЗГАРИШЛАРНИ ЎЗИГА ХОСЛИГИОхунов А.О., Исраилов Р.И., Пулатов У.И.

FEATURES CYTOLOGICAL CHANGES IN THE WOUND OF PATIENTS WITH PURULENT INFLAMMATORY DISEASES OF SOFT TISSUES OF DIABETES MELLITUS Okhunov A.O., Israilov R.I., Pulatov U.I. Ташкентская медицинская академия

Мақсад: қандли диабет фонида юмшоқ тўқималарни йирингли-яллиғланиш касалликлари бўлган бе-морларда яра жараёнининг цитологик ҳолатини ўрганиш. Материал ва усуллар: қандли диабет фонида юмшоқ тўқималарни йирингли-яллиғланиш касалликлари бўлган 73 нафар бемор кузатув объекти бўлган. Цитологик текширувлар даволашни 1,3,7 кунлари ўтказилган. Натижа: қандли диабет фонида юмшоқ тўқималарни йирингли-яллиғланиш касалликлари билан хаста беморларни жароҳатлари суртмалари ми-кроскопик кўриниши фон элементлари билан биргаликда микроб-хужайра мавжудлиги билан тавсифла-нади. Йирингли-яллиғланиш жараёнининг асосий белгиларидан бири суртмада турли хил кўринишдаги ми-кроорганизмларнинг мавжудлигидир. Жароҳатни кечиши жараёни ва махсус лейкоцит хўжайралар қатори ўртасида ўзаро яқин алоқа борлиги аниқланди. Хулоса: қандли диабет фонида юмшоқ тўқималарни йиринг-ли-яллиғланиш касалликлари ўртасида ўзаро яқин алоқа борлиги аниқланди.

Калит сўзлар: қандли диабет, инфекция, жароҳатдаги цитологик ўзгаришлар, йирингли-яллиғланиш жараёни.

Objective: to study and evaluate the features of the changes in the cytological picture during the course of the wound process in patients with purulent-inflammatory diseases of soft tissues of diabetes mellitus. Material and methods: The objects of observation were 73 patients with purulent-inflammatory diseases of soft tissues of diabetes mellitus. All patients, depending on the method of treatment, were evenly divided according to nosology, sex, and age. Cytological examination was carried out on the 1st, 3rd, 7th day of treatment. Results: The microscopic pattern of smears-prints of a purulent-inflammatory wound of soft tissues against of diabetes mellitus was characterized by the presence of a microbial-cell factor in combination with background elements. The main signs of an infectious purulent inflammatory process were the presence of a variety of microorganisms in the smear. In the early stages of the disease, coccal infection and polynucleolar leukocyte infiltration prevailed, and at a later date, a small number of lymphocytic cells are found in the leukocyte infiltration. It was established that there is a close relationship between the course of the wound process and the role of specific cells of the leukocyte series. Conclusion: in patients with purulent-inflammatory diseases of soft tissues against of diabetes mellitus, there was a close relationship between the course of the wound process and the role of specific cells of the leukocyte series.

Key words: diabetes, infection, cytology of the wound process, purulent-inflammatory process.

Многие из основных аспектов гнойно-вос-палительных заболеваний мягких тканей

(ГВЗМТ) на фоне сахарного диабета (СД) в послед-ние десятилетия подверглись существенному пе-ресмотру из-за изменившихся взаимоотношений между микробным возбудителем и организмом че-ловека под действием антибиотиков [2,4].

Анализ причин неудовлетворительного лечения показал, что самыми частыми его причинами (70%) были поздняя диагностика, неадекватное хирурги-ческое вмешательство (67%), неполноценное мест-ное лечение (43%), ошибки в проведении антибак-териальной терапии (87,5%) [3,6].

Известно, что инфекционный процесс – это вза-имодействие макро- и микроорганизма. Характер и особенности конкретной инфекции определяются, с

одной стороны, свойствами микроба-возбудителя, с другой, – состоянием пораженного макроорганизма. Основными параметрами такого взаимоотношения выступают иммунные факторы [1,7,10] определяю-щие общую реакцию макроорганизма. В то же время следует отметить и состояние локальних факторов взаимодействия с микробной агрессией. В услови-ях нарушения микроциркуляции тканей и обмена веществ, имеющего место у больных СД, этот базис-ный фактор необходимо учитывать при разработке новых методов лечения гнойно-воспалительных за-болеваний мягких тканей на фоне СД.

Цель исследованияИзучение особенностей изменения цитологи-

ческой картины при течении раневого процесса у больных с ГВЗМТ на фоне СД.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

Материал и методыПод наблюдением были 73 пациента (32 (43,8%)

мужчины и 41 (56,2%) женщина) с ГВЗМТ на фоне СД, находившихся на стационарном лечении в Республиканском центре гнойной хирургии и хирур-гических осложнений сахарного диабета в 2017 году. Средний возраст больных 68,1±3,8 года. Больные в возрасте 41 года и старше составляли 93,1%..

При анализе распространенности гнойно-воспа-лительного процесса у больных с ГВЗМТ на фоне СД было выявлено, что чаще он локализовался в области туловища (59%), почти с одинаковой частотой наблю-далось его расположение в области нижней конечно-сти (17,8%) и промежности (13,7%). У 70 (95,9%) боль-ных был диагностирован сахарный диабет 2-го типа.

Основной принцип лечения заключался в крат-ковременной предоперационной подготовке, вклю-чающей проведение клинико-биохимических анализов крови и начало эмпирической антибакте-риальной терапии. Больных обязательно осматри-вал эндокринолог, проводилась коррекция уровня гликемии. Высокие показатели сахара крови не яв-лялись противопоказанием к проведению оператив-ного вмешательства. Больным назначали инсулин с поддержанием уровня сахара не выше 9,0 ммоль/л. Дозы инсулина варьировали в зависимости от типа сахарного диабета, тяжести состояния пациента.

Оперативное вмешательство заключалось в адекватном широком вскрытии гнойного оча-га с санацией всех имеющихся затеков и карманов. Вскрытие флегмон и некрэктомии выполнялось об-щепринятыми способами. В зависимости от протя-женности и глубины патологического процесса раны либо оставляли открытыми, чему мы отдавали пред-почтение, либо зашивали наглухо с оставлением двухпросветных дренажей с последующим проведе-нием лаважа антисептиками. В послеоперационном периоде применяли методы физического воздей-ствия на рану (ультразвуковая кавитация раствора-ми, содержащими антибиотики и антисептики, ла-зерная терапия, рентгенотерапия). Перевязки ран проводили ежедневно в зависимости от фазы воспа-лительного процесса с применением водораствори-мых гиперосмолярных мазей, а также современных перевязочных материалов.

Комплекс консервативной терапии включал ан-тибактериальную терапию в зависимости от резуль-татов посева из раны в аэробных и анаэробных ус-ловиях и системную противогрибковую терапию; дезинтоксикационную терапию; мероприятия по нормализации всех видов обмена, нарушенных при диабете, включая перевод на инсулинотерапию под контролем гликемии; антикоагулянтную и дезагре-гационную терапию под контролем времени свер-тывания и коагулограммы; препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей пораженной области; ле-чение сопутствующих заболеваний.

Все больные, как правило, поступали в клини-ку по неотложным показаниям и подвергались все-стороннему клиническому обследованию с приме-нением современных клинико-биохимических и инструментальных методов исследования. В дина-мике проводимого комплексного лечения оценивали

местную выраженность воспалительных проявлений (гиперемия, отечность, инфильтрация тканей в обла-сти раны, количество и характер раневого отделяе-мого, интенсивность некролиза, сроки и степень эпи-телизации раны и формирования рубцовой ткани).

Материалом для микробиологических исследо-ваний служил гнойной экссудат, взятый из глубоких отделов раны сразу после вскрытия патологическо-го очага. Эффективность проводимых лечебных ме-роприятий оценивали по результатам бактериоло-гических исследований раневого экссудата.

Морфологические исследования включали оценку цитологической картины отпечатки ране-вой поверхности в динамике проводимого лечения. При микроскопическом исследовании препаратов учитывали морфологические признаки клеточных и тканевых элементов. Кроме того, обращали вни-мание на функциональные признаки, имеющиеся место в цитологическом материале (наличие сли-зи, белковой массы, эритроцитов, воспалительных лейкоцитарных клеток, микроорганизмов, призна-ков лечебного эффекта в виде патоморфоза струк-турных элементов мазков). Фоновыми материала-ми цитологического препарата были детрит, мелкие белковые зерна, жировые капли, кристаллы, гема-тоидин, холестерин и др. Цитологический матери-ала окрашивали азур-эозиновыми смесями. С це-лью систематизации морфологических препаратов все цитограммы были разделены на дегенератив-ные, дегенеративно-воспалительные, воспалитель-ные, воспалительно-регенеративные, регенератив-но-воспалительные и регенераторные.

Результаты и обсуждениеРаспределение пациентов с ГВЗМТ на фоне СД

выявила преобладание патологических процессов, протекающих под нозологической единицей в виде флегмоны. Основные причины развития флегмон мягких тканей у больных на фоне СД:

- острые локальные гнойно-воспалительные и другие заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки (у 13,7%), в том числе фурункул (у 1,3%), карбункул (у 3,9%), гидраденит (у 1,3%), лимфаде-нит (у 1,3%), рожистое воспаление (у 1,3%), пара-проктиты (у 3,9%);

- открытые и закрытые повреждения кожных покровов и глубжележащих тканей (9,5%), ожоги (1,3%), отморожения (2,6%), укусы насекомых (3,9%);

- острые и хронические воспалительные заболе-вания и другие заболевания органов ротовой (1,3%), грудной (3,9%) и брюшной (2,6%) полости;

- острые и хронические заболевания и процес-сы, протекающие с нарушением целостности кож-ных покровов (трофические язвы – У 2,6%, пролеж-ни – У 3,9%);

- нагноение послеоперационных ран (послеопе-рационная флегмона) – у 2 (2,6%) больных;

- инъекции препаратов, лечебные и диагности-ческие инвазивные манипуляции и пункции (по-стинъекционная флегмона) – у 8 (10,9%) больных;

- гнойные метастазы при сепсисе (метастатиче-ские флегмоны) – у 2,6%.

У 9 (12,3%) больных причину развития флегмо-ны установить не удалось даже при самом тщатель-


едицина


ном сборе анамнеза, осмотре и обследовании. У 45 (61,4%) пациентов флегмона развилась в результате повреждения кожных покровов. Нередко она возни-кала на фоне инфицирования незначительных по-верхностных повреждений кожи в виде ссадин, ца-рапин, расчесов, мелких неглубоких ран, которые не были подвергнуты своевременной и адекватной об-работке. У 10 (13,7%) больных причиной флегмоны явилось неблагоприятное течение локальных гной-но-воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки (фурункул, карбункул, пиодер-мия, гидраденит). У 2 (2,8%) больных флегмона воз-никла после инъекции различных лекарственных средств. У 8 (10,9%) больных она развилась после различных оперативных вмешательств.

Микробная этиология флегмон значитель-но варьировала в зависимости от причины ее возникновения и локализации. В целом преоб-ладали грамположительные кокки, прежде все-го Staphylococcus aureus, высеянные в 50 (68,9%) случаях, и Streptococcus spp., обнаруженные у 12 (17,8%) обследованных, а также бактерии семей-ства Enterobacteriaceae – у 10 (13,9%) и Pseudomonas aeruginosa – у 3 (4,3%). Клинико-бактериологические признаки анаэробной неклостридиальной инфек-ции обнаружены у 7 (9,58%) больных.

При цитологическом исследовании раневой по-верхности в динамике проводимого лечения у больных с ГВЗМТ на фоне СД выявлена картина фонового жир-но-белкового детрита, который протекал с дистрофи-ческими и некробиотическими изменениями тканевых элементов. Часто отмечались сочетания этих измене-ний с наличием с воспалительных клеток, что харак-терно для данного вида патологического процесса [1,5].

Тканевые элементы под действием микроорга-низмов и воспалительного процесса претерпевали деструктивные и некробиотические изменения в виде вакуолизации, разрыхления и гомогенизации ядерно-цитоплазматических структур (рис. 1).

Рис. 1. Мазок-отпечаток раны больного Д., 1948 г.р., и/б №1175/384, 2-е сутки лечения. Видны нейтрофильные лейкоциты (1), разру-шенные лейкоциты (2), лимфоциты (3), микро-организмы (4), белковые вещества (5). Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

Со стороны гистиоцитарных клеток отмечалась некоторая активация в виде расширения объема ци-топлазмы и гиперхромазии ядер (рис. 2). В ранние

сроки лечения и течения гнойно-воспалительного процесса в цитологическом материале преобладали полинуклеарные лейкоциты (рис. 3), а в более позд-ние сроки – лейкоцитарная инфильтрация гистиоци-тарных и лимфоидных клеток (рис. 4). Как отмечает ряд исследователей, обнаружение среди клеточных элементов слабоокрашенных белковых суспензиаль-ных веществ указывает на наличие некроза [9].

Рис. 2. Мазок-отпечаток раны больно-го Т., 1961 г.р., и/б №250/94, 3-и сутки лечения. Определяются нейтрофильные лейкоциты (1), разрушенные лейкоциты (2), гистиоциты (3) с ак-тивацией ядра (4) в виде гиперхромазии с расши-рением цитоплазмы. Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

Рис. 3. Мазок-отпечаток раны больно-го Т., 1961 г.р., и/б №250/94, 3-и сутки лече-ния. Определяются сегментоядерные нейтро-филы (1) в виде гиперхромазии, разрушенные лейкоциты (2) и лимфоциты (3). Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

В наших исследованиях в морфологических пре-паратах были видны также внеклеточные гранулы и глыбки бесструктурных масс детрита различной ве-личины. Сочетание такого цитологического альян-са, по-видимому, было обусловлено именно нали-чием фонового патологического процесса в виде сахарного диабета [9,10].

Детрит имел сероватый оттенок при его белко-вом происхождении. Желтоватый оттенок свиде-тельствовал о наличии некротического вещества жиролипоидной природы [4,9]. Характер детрита и белковой массы в составе цитологического препара-та, как известно, определяет вид бактерий [1,8]. При наличии бесструктурных масс жиролипидной при-

4


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

сроки лечения и течения гнойно-воспалительного процесса в цитологическом материале преобладали полинуклеарные лейкоциты (рис. 3), а в более позд-ние сроки – лейкоцитарная инфильтрация гистиоци-тарных и лимфоидных клеток (рис. 4). Как отмечает ряд исследователей, обнаружение среди клеточных элементов слабоокрашенных белковых суспензиаль-ных веществ указывает на наличие некроза [9].

Рис. 2. Мазок-отпечаток раны больно-го Т., 1961 г.р., и/б №250/94, 3-и сутки лечения. Определяются нейтрофильные лейкоциты (1), разрушенные лейкоциты (2), гистиоциты (3) с ак-тивацией ядра (4) в виде гиперхромазии с расши-рением цитоплазмы. Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

Рис. 3. Мазок-отпечаток раны больно-го Т., 1961 г.р., и/б №250/94, 3-и сутки лече-ния. Определяются сегментоядерные нейтро-филы (1) в виде гиперхромазии, разрушенные лейкоциты (2) и лимфоциты (3). Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

В наших исследованиях в морфологических пре-паратах были видны также внеклеточные гранулы и глыбки бесструктурных масс детрита различной ве-личины. Сочетание такого цитологического альян-са, по-видимому, было обусловлено именно нали-чием фонового патологического процесса в виде сахарного диабета [9,10].

Детрит имел сероватый оттенок при его белко-вом происхождении. Желтоватый оттенок свиде-тельствовал о наличии некротического вещества жиролипоидной природы [4,9]. Характер детрита и белковой массы в составе цитологического препара-та, как известно, определяет вид бактерий [1,8]. При наличии бесструктурных масс жиролипидной при-

4

роды инфекция была вызвана грамположительны-ми кокками, снаружи покрытыми липосахаридной оболочкой. В ряде случаев в цитологическом отпе-чатке в составе детрита преобладала белковая мас-са. Этот вариант поражения был вызван грамотри-цательными микроорганизмами [1,8].

Рис. 4. На фоне уплотнения фонового белко-вого вещества (4) наличие лимфоидных клеток (2), а также нейтрофильные лейкоциты (1) и гистиоциты. Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

Все они имели гликопротеидную наружную оболоч-ку. Результаты микроскопического исследования пока-зали, что характер гнойно-воспалительной раны мягких тканей определил клеточный состав воспалительной ин-фильтрации. В ранние сроки заболевания на цитологиче-ских препаратах были также обнаружены полинуклеар-ные гранулярные лейкоциты. Причем, они имели разные формы и величины, ядерные структуры их часто были окрашены в гиперхромный цвет, набухшие с утолщени-ем ядерных мостиков между хроматинными сегментами.

Также были гранулоциты с кариолитическими и кариоректическими изменениями ядерных структур. Иногда хроматиновое вещество ядер находилось в со-стоянии распыления и распада (рис.5). Цитоплазма полинуклеарных лейкоцитов также была набухшая, расширена в объеме, гранулярный материал часто находился в состоянии активации в виде разрыва и растворения или излития в окружающее простран-ство. В цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов было обнаружено фагоцитированные тельца (рис. 6).

Рис. 5. Нейтрофильные лейкоциты (1) в со-стоянии кариолизиза и кариопикноза ядерных структур, (разрушенные лейкоциты (2), лим-

фоциты (3), микроорганизмы (4). Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

Рис. 6. Нейтрофильные лейкоциты (1) с при-знаками фагоцитоза (разрушенные лейкоциты (2), лимфоциты (3), микроорганизмы (4). Окраска по Романовскому – Гимзе. Ув.: ок.10, об. 40.

В воспалительных клетках показатель ядер-но-цитоплазматического отношения был низ-ким: в 1-й сутки лечения в среднем оно составило 0,079±0,0016%, в последующие сроки лечения суще-ственно не повышалось (табл. 1). Известно, что дан-ное отношение определяется между площадями ци-топлазмы и ядра живой клетки [5]. Обладая важной морфологической характеристикой, ядерно-цито-плазматическое отношение позволяет оценить уро-вень метаболизма, выявить проявление компенса-торных реакций [5].

Таблица 1Значение ядерно-цитоплазматическо-

го соотношения (%) в процессе лече-ния больных с ГВЗМТ на фоне СД, M±m

При поступлении 1-й день 4-й день 7-й день

0,079±0,0016 0,072±0,0015 0,084±0,0019 0,097±0,0022

В случаях, когда в цитологических препара-тах обнаруживалась смешанная флора, а среди гра-нулярных лейкоцитов выявлялись единичные эозинофильные лейкоциты, констатировали присо-единение к воспалительным заболеваниям аутоим-мунных процессов [8].

ВыводыЦитологическое исследование мазков-отпечат-

ков гнойно-воспалительной раны мягких тканей на фоне сахарного диабета показало, что микроскопи-ческая картина мазка характеризовалась, прежде всего, наличием микробно-клеточного фактора в со-четании с фоновыми элементами.

Основными признаками инфекционного гной-ного воспалительного процесса явилось наличие в мазке микроорганизмов разной формы. В ранние сроки заболевания преобладали кокковая инфекция и полинуклеарная лейкоцитарная инфильтрация, в более поздние сроки в составе лейкоцитарной ин-фильтрации обнаруживается небольшое количество лимфогистиоцитарных клеток. Все это свидетель-ствовало о наличии тесной взаимосвязи между те-


едицина


чением раневого процесса и ролью специфических клеток лейкоцитарного ряда.

Литература1. Абаев Ю.К. Хирургическая повязка. – Минск: Беларусь,

2005. – 150 с.2. Бархатова Н.А. Современные принципы диагностики

локальной и генерализованной форм гнойно-некротиче-ской инфекции мягких тканей // Вестн. ЮУрГУ. – 2010. – №37. – С. 99-102.

3. Блатун Л.А. Новые возможности лечения длительно незаживающих ран, трофических язв, пролежней, хрони-ческих гнойно-воспалительных процессов кожи и мягких тканей // Амбулатор. хирургия. – 2010. – №4. – С. 31-39.

4. Гринев М.В., Громов М.И. Сепсис. Проблемические аспекты, проблемы гнойной хирургии // Вестн. хирургии. – 2007. – №4. – С. 56-59.

5. Охунов А.О., Пулатов У.И., Охунова Д.А. Инновационный взгляд на патогенез хирургического сепсиса. Результаты фундаментальных исследований. – Ташкент: LAMBERT Academic Publishing RU/2018. – 145 с.

7. 6. Охунов А.О., Бабаджанов Б.Д., Пулатов У.И. Причины генерализации инфекции у больных с гнойно-воспали-тельными заболеваниями мягких тканей на фоне сахар-ного диабета // Вестн. ТМА. – 2016. – №4. – C. 89-93.

8. Охунов А.О., Пулатов У.И., Охунова Д.А. Случай осо-бенности клинического течения гнойно-воспали-тельного заболевания мягких тканей на фоне сахар-ного диабета// Europeanresearch: innovationinscience, educationandtechnology: XLI International Correspondence scientific and practical conference. – 2018. – Р. 88-92.

9. Прошин А.В. Сравнительная характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Междунар. журн. при-кл. и фундамент. исследований. – 2010. – №12. – С. 52-54.

10. Французов В.Н. Сепсис у больных анаэробной некло-стридиальной инфекцией мягких тканей. Диагностика, лечение и организация специализированной медицин-ской помощи: Дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2008. – 226 с.

11. Brook I. Spectrum and treatment of anaerobic infections Journal of Infection and // Chemotherapy. – 2016. – Vol. 22, №1. – P. 1-13.

ОСОБЕННОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В РАНЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Охунов А.О., Исраилов Р.И., Пулатов У.И.Цель: изучение цитологической картины при

течении раневого процесса у больных с гной-но-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета. Материал и методы: объектом наблюдения явились 73 па-циента с гнойно-воспалительными заболевани-ями мягких тканей на фоне сахарного диабета. Цитологические исследование проведены в 1-е, 3-и и 7-е сутки от начала лечении. Результаты: микроскопическая картина мазков-отпечатков гнойно-воспалительной раны мягких тканей на фоне сахарного диабета характеризовалась на-личием микробно-клеточного фактора в сочета-нии с фоновыми элементами. Основными призна-ками инфекционного гнойного воспалительного процесса было присутствие в мазке микроорга-низмов разной формы. Установлена тесная взаи-мосвязь между течением раневого процесса и ро-лью специфических клеток лейкоцитарного ряда. Выводы: у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета имеется тесная взаимосвязь между те-чением раневого процесса и ролью специфических клеток лейкоцитарного ряда.

Ключевые слова: сахарный диабет, инфек-ция, цитология раневого процесса, гнойно-вос-палительный процесс.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

УДК: 616.831.31-009.24-07

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАТАМЕНИАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ Рахимбаева Г.С., Сагатов Д.Р., Наджимитдинов С.А.

КАТАМЕНИАЛ ЭПИЛЕПСИЯНИ НЕЙРОПСИХОЛОГИК ЖИҲАТЛАРИРахимбаева Г.С., Сагатов Д.Р., Наджимитдинов С.А.

NEUROPSYCHOLOGICAL ASPECTS OF CATAMENIAL EPILEPSYRakhimbaeva G.S., Sagatov D.R., Nadjimitdinov S.A.Ташкентская медицинская академия

Мақсад: катамениал эпилепсияда нейропсихологик омилларни ўрганиш, ва катамениал эпилепсия-да когнитив бузилишларни келиб чиқишида антиконвульсантларни аҳамиятини аниқлаш. Материал ва усуллар: эпилепсия (Э) бор 62 бемор ўрганиб чиқилди, шу жумладан 48 та бемор катамениал эпилепсия (КЭ) билан, ва 14 – идиопатик эпилепсия (ИЭ) билан хасталанган. Беморларни ўрта ёши 38±15,6. Натижа: 59,8% КЭ бор беморларда когнитив бузилишлар аниқланган. Изланишлар натижасида тутканоқ тури ва когнитив бузилишни тури орасида боғлиқлик аниқланган. ИЭ бор беморларда когнитив бузилишлар ўрта ва деменцияолди турлари КЭ бор беморларга нисбатдан кўпроқ учрайди. КЭ ва ИЭ нейропсихологик кўрсат-кичлар бўича ҳам фаркланган; ИЭ бор беморларда қисқа муддатли ва узоқ муддатли хотира бузилишлари аниқланди. КЭ бор беморларда эса кўпроқ қисқа муддатли хотира бузилишлари аниқланди. Хулоса: когни-тив бузилишлар кўпроқ карбамазепин, вальпроатлар қабул қилган беморларда ва нисбатдан камроқ топи-рамат қабул қилган беморларда учрайди. Шунинг учун топираматларни аёллар эпилепсиясини даволашда қўллаш мақсадга мувофиқдир.

Калит сўзлар: катамениал эпилепсия, когнитив бузилишлар, антиконвульсантлар

Objective: to study the neuropsychological aspects of catamenial epilepsy with clarification of the role of anticonvulsants in the development of cognitive impairment. Material and methods: under supervision were 62 patients with epilepsy (E), which divided into 2 groups: 48 with catamenial epilepsy (CE), 14 with idiopathic epilepsy (IE), mean age 38 ± 15.6 years. Results: in 59.8% of cases, catamenial epilepsy accompanied by cognitive impairment. The form of cognitive impairment depends on the type of seizure. In patients with idiopathic epilepsy, cognitive disorders in the form of moderate and predimentary disorders are more common. Catamenial and idiopathic forms of epilepsy differ in neuropsychological indicators: in patients with idiopathic epilepsy, both short-term and long-term memory suffers, in patients with catamenial epilepsy, short-term memory is more impaired. Conclusions: more distinguished cognitive disturbances noted in patients, taking antivulsants carbamazepine, valproats less in the background of topiramite. Topiramits may be used as a preparation of the choice in the treatment of female epilepsy.

Key words: catamenial epilepsy, cognitive disturbances, anticonvulsants.

Эпилепсия (Э) и судорожные состояния, несмо-тря на достаточную изученность, остаются в

центре внимания ученых-неврологов. Это связано с такими проблемами, как ранняя утрата работоспо-собности в результате эпилепсии, ограничение кру-га профессий, препятствующих самореализации па-циентов молодого и среднего возраста, нарушения в психической сфере в виде нарушений памяти и вни-мания, имеющие место в клинической картине забо-левания, а нередко полная инвалидизация пациен-тов, как правило, молодого возраста. Все это придает данной проблеме медико-социальный характер.

Особое место занимает катамениальная эпи-лепсия. По разным данным, 10-70% женщин, боль-ных эпилепсией, страдают катамениальной формой заболевания. Строго говоря, катамениальная эпи-лепсия – это эпилепсия, возникающая или обостря-ющаяся в период менструаций. По крайней мере, в 75% случаев приступы регистрируют в течение 10 дней, начиная за 4 дня до менструации; при этом ежедневная частота приступов может возрастать до 6 раз в сутки. Несмотря на то, что до 70% женщин, страдающих эпилепсией, утверждают, что их забо-

левание обостряется во время менструаций, лишь у 12% можно объективно диагностировать истинную катамениальную эпилепсию [1,2,7,11,18].

Результаты демографических исследований сви-детельствуют как о высокой частоте заболеваемо-сти (до 10 человек на 1000 взрослого населения), так и о значительном проценте хронизации процес-са (до 30% случаев). В научной литературе опубли-кованы работы, посвященные некоторым аспектам эпилепсии, таким как когнитивные нарушения при эпилепсии, нейроиммунологические нарушения, ме-дико-социальные особенности, адекватная терапия припадков антиконвульсантами (АК) и т.п. [8,15].

Когнитивные нарушения, наряду с припадка-ми, относятся к основным характеристикам боль-ных эпилепсией [1-3,6,15,17]. В связи с этим счи-тают, что именно когнитивный дефект является одной из причин нарушения социальной адаптации и инвалидизации таких больных. Действительно, как показывают данные литературы, более 100 ге-нерализованных тонико-клонических припадков в большинстве случаев приводит к развитию ког-


едицина


нитивных нарушений, либо преддементных рас-стройств [4,5,9].

Цель исследованияИзучение структуры нейропсихологических

аспектов катамениальной эпилепсии с уточнением роли антиконвульсантов в их развитии.

Материал и методыНейропсихологические аспекты были изучены

у 62 больных с эпилепсией Э, находившихся на ле-чении в неврологическом отделении 1-й клиники Ташкентской медицинской академии и в частной клинике НейроРеабилити. В 1-ю группу вошли 48 больных с катамениальной эпилепсией (КЭ), во 2-ю группу включены 14 пациентов с идиопатической эпилепсией (ИЭ). Средний возраст больных 38±15,6 года. Продолжительность болезни у больных 2-й группы в среднем превышала 10 лет. Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц со-поставимого возраста.

Как показали наши исследования, причиной катамениальной эпилепсии у 79,1% обследован-ных являлся гормональный дисбаланс, у остальных 20,9% она развилась в результате перенесенных вто-ричного энцефалита и черепно-мозговой травмы. Длительность наблюдения составила 2 года, в тече-ние которых все больные неоднократно проходили ЭЭГ-исследование; изучение когнитивных функций проводили с помощью шкалы MMSE, теста на запо-минание 5 слов, теста рисования часов (Мини ког).

Результаты исследованияПри изучении анамнеза мы учитывали такие

аспекты как длительность заболевания, частота приступов, вид и средняя доза антиконвульсанта.

Как показали наши исследования, при относи-тельно равной средней продолжительности заболе-вания эпилепсия у больных 2-й группы протекала тяжелее. Это выражалось не только в большей ча-стоте приступов, но и, как следствие этого, приеме большей дозы АК.

Анализ анамнестических данных показал, что у больных КЭ первые судорожные припадки развива-лись, как правило, в пубертатном периоде, который у большинства наших пациенток протекал неблаго-приятно. Важно отметить, что пациентки в анамне-зе указывали на нарушения менструального цикла в виде расстройств его периодичности и продолжи-тельности. Кроме того, имели место гормональные нарушения в виде гипоталамического или предмен-струального синдромов и т.п.

Как было отмечено выше, у 71-85,2% больных КЭ приступы развилась в течение второго десятилетия жизни (11,4-14,3 года). У 12 (31,5%) больных 2-й груп-пы ИЭ имела генетическое происхождение, а припадки развивались как с первого года жизни, так и с 5-7 лет.

Интересные данные были получены при изуче-нии характера приступов у больных обеих групп. В обеих группах частота встречаемости различ-ных видов припадков была примерно одинаковой. Наиболее часто как в 1-й, так и во 2-й группе у боль-ных отмечались вторично-генерализованные при-ступы (соответственно 58,35 и 57,16%). Несколько

реже – в 22,9 и 28,56% – наблюдались сложные парци-альные припадки Простые парциальные припадки у больных 1-й группы встречались несколько чаще, чем во 2-й – соответственно у 18,75 и 14,28%. Эти соотно-шения сохранялись и при анализе биоэлектрической активности головного мозга у больных двух групп.

Изменения биоэлектрической активности моз-га у пациенток обеих групп выражались на ЭЭГ в увеличении индекса медленно-волновой актив-ности: в 1-й группе на 14,2%, по 2-й – на 34,6%. Межполушарная асимметрия у больных 1-й груп-пы достигала 28% по амплитуде. Эпилептическая активность мозга в межприступный период выяв-лена у 31,25% больных 1-й и у 92,85% 2-й группы (р<0,05). Отмечались также изменения в локализа-ции фокуса эпилептической активности. Так, если у пациенток 2-й группы он локализовался в затылоч-ных и затылочно-теменных отведениях – соответ-ственно в 57,14 и 42,8%, то у больных 1-й группы эпилептическая активность исходила чаще из ство-ловых (56,25%) и височных (31,2%), реже – из под-корковых (12,55%) структур мозга.

Известно, что частота и продолжительность эпи-лептических припадков влияет на познавательные функции мозга [2,3,6]. В связи с этим дальнейшие наши исследования были посвящены изучению ког-нитивных функций. При клиническом исследовании большинство больных предъявляли жалобы на нару-шение памяти в виде снижении концентрации вни-мания и сложности при воспроизведении. При про-ведении нейропсихологических тестов когнитивные расстройства выражались как в легких когнитивных нарушениях, так и в виде преддементных расстройств.

Исследование когнитивных функций проводили по шкале с MMSE. При этом у больных обеих групп отмечалось значительное снижение показателей те-ста. Важно отметить, что выраженность когнитив-ных нарушений при этом достигала уровня демен-ции легкой степени (рисунок).

Рисунок. Распределение больных по степени выраженности когнитивного дефекта по шкале MMSE. * – р<0,05.

Необходимо отметить, что при распределе-нии по степени выраженности когнитивных рас-стройств в 1-й группе чаще (47,3%) мы констатиро-вали умеренные когнитивные расстройства, в 12,5% случаев выявлена деменция легкой степени, лишь у



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

19 (40,2%) больных явлений деменции не обнаруже-но. У пациенток 2-й группы наблюдались когнитив-ные нарушения различной степени выраженности. Так, у 70,6% обследованных средний балл соответ-ствовал умеренным когнитивным расстройствам, у 29,4% – деменции легкой степени. На основании по-лученных результатов мы пришли к выводу, что у больных 2-й группы ИЭ сопровождается более гру-быми когнитивными нарушениями.

Для уточнения структуры когнитивного рас-стройства далее нами проведены дополнительные нейропсихологические тесты: тест на запомина-ние 5 слов и тест рисования часов. Полученные ре-зультаты сопоставляли в зависимости от вида эпи-лептического припадка. Данные о выраженности когнитивных расстройств в зависимости от формы эпилептического приступа у наблюдаемых больных представлены в таблице 1.

Таблица 1Соотношение формы припадка и вида ког-

нитивного нарушения у больных 1-й (числи-тель) и 2-й (знаменатель) групп, абс. (%)

Форма эпилепти-ческого приступа

MMSE, <25 баллов

Тест 5 слов, <4

Тест ри-сов. часов, <8 баллов

Простой парциальный 6 (12,5)5 (35,7)*

5 (10,4)4 (28,6)*

7 (14,58)6 (28,6)*

Сложный парциальный 5 (10,4)2 (14,3)

8 (16,6)2 (14,3)

11 (22,9)2 (14,3)

Вторично-генерализо-ванный

23 (47,9)6 (42,8)

21 (43,75)7 (50)

28 (58,3)*5 (35,7)

Примечание. * – р<0,05.

Как видно из таблицы, наибольшие изменения в когнитивной сфере (по шкале MMSE средний балл был менее 25) отмечались у больных с вторично-ге-нерализованными и простыми парциальными при-падками. Такая тенденция к более высоким пока-зателям в обеих группах сохранялась и по другим тестам (запоминания 5 слов, рисования часов). По показателям MMSE страдала как кратковременная, так и долгосрочная память. По результатам теста на запоминание 5 слов больше страдало отсроченное воспроизведение.

По данным литературы, в формировании когни-тивных расстройств ведущую роль играют не толь-ко эпилептические припадки, но и длительный при-ем различных АК, а в некоторых случаях терапия сопряжена с приемом двух и более антиконвуль-сантов [10-14,16]. Дальнейшие наши исследования были посвящены изучению влияния АК на степень и вид когнитивного дефекта. При предварительном анализе мы выявили, что АК, обладающие ингиби-рующим влиянием на ферментную систему печени, наиболее часто приводят к когнитивным расстрой-ствам, а АК индукторного действия отличаются от-носительно меньшим развитием когнитивного де-фицита. Проанализировав показатели когнитивных нарушений у наших пациенток, регулярно получаю-щих карбомазепины, препараты вальпроевой кисло-ты и топиромат, мы выявили, что наименьшее сни-жение когнитивных функций отмечалось у больных, принимавших топиромат. Это позволяет рекомендо-

вать его в качестве препарата для эффективной и безопасной монотерапии эпилептических синдро-мов у девочек и женщин репродуктивного возраста, страдающих катамениальной эпилепсией. Данные о степени когнитивных расстройств в зависимости от вида АК представлены в таблице 2.

Таблица 2Степень выраженности когнитивных на-рушений в зависимости от применяемо-

го антиконвульсанта у больных 1-й (числи-тель) и 2-й (знаменатель) групп, абс. (%)

Группа препарата MMSE, <27 баллов Тест 5 слов, <4 Тест. рисов. ча-

сов, <8 баллов

Карбамазепин 14 (29,1)9 (64,3)*

13 (27,08)10 (71,4)*

10 (20,8)8 (57,1)*

Вальпроаты 8 (16,6)5 (35,7)*

10 (20,8)4 (28,6)

3 (21,4)*2 (14,2)

Топирамат 6 (12,5)-

5 (10,4)-

2 (4,1)-


Как показал анализ влияния АК на выражен-ность и степень когнитивных расстройств, наиболь-шие изменения и по всем показателям отмечают-ся при лечении карбамазепином, несколько реже они встречались у больных, получавших препараты вальпроевой кислоты, реже всего когнитивные рас-стройства возникали у больных, которые в качестве АК принимали топирамат.

Выводы1. У больных с катамениальной эпилепсией на-

блюдаются эпилептические приступы различных типов, при этом чаще встречаются вторично-генера-лизованные и сложные парциальные припадки.

2. У 59,8% больных катамениальная эпилепсия сопровождается когнитивными расстройствами. Последние встречаются чаще в виде умеренных ког-нитивных расстройств. Форма когнитивного нару-шения зависит от типа припадка. Так, когнитивные нарушения чаще наблюдаются у больных с вторич-но-генерализованными и простыми парциальными типами приступов (р<0,05), несколько реже встре-чаются у больных со сложными парциальными при-падками. У больных с идиопатической эпилепси-ей когнитивные расстройства в виде умеренных и преддементных нарушений, встречаются чаще, чем у больных с катамениальной эпилепсией (р<0,05).

3. Катамениальная и идиопатическая формы эпилепсии имеют ряд различий по нейропсихологи-ческим показателям. Так, если у больных идиопати-ческой эпилепсией, как показал анализ показателей MMSE, страдала как кратковременная, так и долго-срочная память, то у больных с катамениальной эпи-лепсией страдает больше кратковременная память.

4. Наши исследования подтвердили зависимость когнитивного нарушения от вида антиконвульсанта. Наиболее выраженные когнитивные расстройства отмечались у больных, принимавших в качестве АК в порядке убывания карбамазепин, вальпроаты, то-пираматы. Это указывает на нейротоксичность дан-ных препаратов и делает топираматы препаратами выбора при лечении женской эпилепсии.


едицина


Литература1. Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Табулина С.Д. Психоло-

гическая структура качества жизни больных эпилепсией: Пособие для врачей. – СПб: Психоневрологический инсти-тут им. В.М. Бехтерева, 2008. – 22 с.

2. Воронкова К.В., Пылаева O.A. Изменения высших пси-хических функций под воздействием антиэпилептических препаратов у больных эпилепсией // Психиатр. и психо-фармакотерапия. – 2001. – №6. – С. 23-27.

3. Воронкова К.В., Пылаева O.A., Проваторова М.А и соавто-ры. Изменения высших психических функций у больных эпи-лепсией // Вестн. эпилептологии. – 2005. – Т.1, №04. – С. 3-5.

4. Власов П.Н., Филатова Н.В., Дрожжина Г.Р. Перспекти-вы использования лекарственной формы Депакин-Хро-носфера // Фарматека. – 2009. – №15 (189). – С. 39-43.

5. Гехт А.Б. Эпидемиологические и фармакоэкономиче-ские аспекты эпилепсии // Человек и лекарство: 11-й Рос. нац. конгресс. Эпилепсия медико-социальные аспекты, ди-агностика и лечение: Междунар. конф. – М., 2004.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия: текущая ситуации и будущее // Неврология и нейрохирургия: Междунар. деловой мед.-фармацевт. форум. – М., 2009.

7. Громов С.А., Липатова Л.В. Топамакс в лечении эпи-лепсии // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2005. – Т. 105, №5. – С. 28-31.

8. Захаров В.В. Применение фенотропила при когнитив-ных нарушениях различной этиологии // Рус. мед. журн. – 2005. – Т. 13, №22. – С. 12-15.

9. Зенков Л.Р. Бессудорожные эпилептические энцефа-лопатии с психиатрическими, коммуникативным и пове-денческими расстройствами // Вестн. эпилептологии. – 2004. – №1 (02). – С. 7-11.

10. Калинин В.В. Эпилепсия как нейропсихиатрическая проблема. // Психиатр. и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6, №1. – С. 12-18.

11. Калинин В.В. и др. Психические расстройства при эпилепсии. – М.. 2005. – 28 с.

12. Калинин ВВ. Психиатрические проблемы эпилепто-логии и нейропсихиатрия // Соц. и клин. психиатр. – 2003. – №3. – С. 5-11.

13. Петрухин A.C. Нейропсихиатрические проблемы эпи-лепсии // Неврол. журн. – 1999. – №6. – С. 4-10.

14. Baker G.A. et al. The associations of psychopathology in epilepsy: A community study // Epilepsy Res. – 1996. – Vol. 25. – P. 29-39.

15. Besag F.M. Behavioural effects of the newer antiepileptic drugs: an update // Exp. Opin. Drug Saf. – 2004. – Vol. 3, №1. – P. 1-8.

16. Blum D., Meador K., Biton V. et al. Cognitive effects of lamotrigine compared with topiramate in patients with epilepsy // Neurology. – 2006. – Vol. 67, №3. – P. 400-106.

17. Bourgeous B.F. Antiepileptic drugs, learning and behaviour in epilepsy // Epilepsia. – 1998. – Vol. 39, №9. – P. 913-922.

18. Trimble M., Schmitz B. Seizures, Affective Disorders and Anticonvulsant Drugs. – Clarus Press Ltd, Guildford, UK, 2002. – 199 c.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАТАМЕНИАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

Рахимбаева Г.С., Сагатов Д.Р., Наджимитдинов С.А.Цель: изучение нейропсихологических аспектов

катамениальной эпилепсии с уточнением роли антиконвульсантов в развитии когнитивных на-рушений. Материал и методы: под наблюдением были 62 больных с эпилепсией (Э), которых разде-лили на 2 группы: 48 – с катамениальной эпилепси-ей (КЭ), 14 с идиопатической эпилепсией (ИЭ), сред-ний возраст 38±15,6 года. Результаты: в 59,8% случаев катамениальная эпилепсия сопровожда-ется когнитивными расстройствами. Форма ког-нитивного нарушения зависит от типа припад-ка. У больных с идиопатической эпилепсией чаще встречаются когнитивные расстройства в виде умеренных и преддементных нарушений. Ката-мениальная и идиопатическая формы эпилепсии различаются по нейропсихологическим показате-лям: у больных идиопатической эпилепсией стра-дает как кратковременная, так и долгосрочная память, у больных с катамениальной эпилепсией больше нарушается кратковременная память. Выводы: наиболее выраженные когнитивные расстройства отмечаются у больных, принимав-ших в качестве антиковульсантов карбамазепин, вальпроаты, реже на фоне приема топираматов. Топираматы можно использовать как препара-ты выбора в лечении женской эпилепсии.

Ключевые слова: катамениальная эпи-лепсия, когнитивные расстройства, антикон-вульсанты.



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

УДК: 616.155.1-007.1-06;616155.194:616.61

РОЛЬ ДЕФИЦИТА ЭРИТРОПОЭТИНА У АНЕМИЧНЫХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ НЕФРОПАТИЯМИРустамова Х.М., Алимов Ф.Ф.

ТУРЛИ НЕФРОПАТЛАРГА ЭГА БЎЛГАН АНЕМИЯ КАСАЛЛИКЛАРИДА ЭРИТРОПОЭТИН ЕТИШМОВЧИЛИГИНИНГ АҲАМИЯТИРустамова Х.М., Алимов Ф.Ф.

THE ROLE OF ERYTHROPOIETIN DEFICIENCY IN ANEMIC PATIENTS WITH VARIOUS NEPHROPATHIESRustamova Kh.M., Alimov F.F.Ташкентская медицинская академия

Мақсад: диабетик ва диабетик бўлмаган нефропати билан оғриган беморларда қон зардобидаги қонда-ги гемоглабин концентрацияси билан эритропоэтин етишмаслигининг тарқалишини ўрганиш. Материал ва усуллар: тадқиқот эритропоэтин етишмаслиги билан касалланган ва анемиянинг турли босқичла-рида мураккаб бўлган 2-тоифа диабетга чалинган 40 та беморни қамраб олди. Натижа: эритропоэтин етишмаслиги билан касаллинган беморларда анемия ривожланиши кўпинча буйраклар шикастланишининг дастлабки босқичларида, уларнинг филтрлаш функцияларида кучли шикастланиш пайдо бўлишидан олдин кузатилган. Хулоса: сурункали буйрак касаллиги I ва II босқичларида бўлган беморларда ўртача миқдорда эритропоэтин консентратцияси ўртача оралиғида бўлган ва III ва IV босқичлари камайган.

Калит сўзлар: қандли диабет, сурункали буйрак касаллиги, эритропоэтин, темир танқислиги.

Objective: To study the prevalence of erythropoietin deficiency in relation with its serum levels and hemoglobin concentration in blood of patients with diabetic and nondiabetic nephropathies. Materials and Methods: 40 patients with type 2 diabetes mellitus, complicated by diabetic nephropathy, with different stages of anemia, were included in the study. Results: In patients with diabetic nephropathy, the development of anemia was often observed already in the early stages of kidney damage, before the appearance of severe violations of their filtration function. Groups of patients with normal and reduced Hb levels did not significantly differ in mean age and duration of diabetes mellitus. The prevalence of erythropoietin deficiency increased as the glomerular filtration rate decreased. Conclusions: Mean values of serum erythropoietin concentration in patients with chronic kidney disease of stages I and II were normal, reducing with stages III and IV.

Key words: diabetes mellitus, chronic kidney disease, erythropoietin, iron deficiency.

Во всем мире отмечается увеличение числа больных сахарным диабетом (СД) и хрониче-

ской болезнью почек (ХБП). Эти две проблемы тесно взаимосвязаны, поскольку в большинстве развитых стран диабетическая нефропатия вышла на первое место среди причин развития терминальной хрони-ческой почечной недостаточности (ХПН) [1]. В свя-зи с этим чрезвычайно важно осуществлять наблю-дение и лечение пациентов с начальными стадиями диабетического поражения почек.

Одним из прогностически неблагоприятных ос-ложнений диабетической нефропатии, требующих активного выявления и коррекции, является ане-мия [2]. По данным многих авторов, у пациентов с диабетической нефропатией, даже при сохраненной фильтрационной функции почек, анемия наблюда-ется значительно чаще, чем у больных хроническим гломерулонефритом [5]. Частота выявления анемии у больных СД в среднем составляет 20% при отсут-ствии признаков поражения почек, 24% – при ХБП I стадии, 45% – при ХБП II стадии, 54% – при ХБП III стадии и 85% – при ХБП IV стадии [6].

Основным механизмом развития анемии при ди-абетической нефропатии является относительный или абсолютный дефицит эритропоэтина (ЭПО). Дополнительное значение могут иметь дефицит же-

леза, витамина B12 и фолиевой кислоты, системное воспаление, онкологический процесс, аутоиммун-ные нарушения, а также побочные эффекты ряда ле-карственных препаратов [5]. У пациентов с выражен-ными нарушениями функций почек возникновению анемии способствуют также уремическая интоксика-ция, гемолиз, кровотечения в результате вторичных расстройств гемостаза, систематическая потеря кро-ви во время сеансов гемодиализа, снижение почеч-ного клиренса гепсидина (вещества пептидной при-роды, участвующего в регуляции обмена железа в организме) и патология паращитовидных желез [3].

Кроме того, некоторые авторы предполагают наличие связи между нарушением секреции ЭПО и развитием автономной диабетической нефропатии.

Цель исследованияИзучение распространенности дефицита ЭПО и

взаимосвязи сывороточных уровней ЭПО с концен-трацией гемоглобина в крови у пациентов с диабе-тическими и недиабетическими нефропатиями.

Материал и методыВ исследование были включены 40 пациентов с

СД 2-го типа, осложненным диабетической нефропа-тией, в том числе 13 больных анемией и ХБП I и II стадии (1-я гр.), 13 больных анемией и ХБП III ста-дии (2-я гр.), 14 больных анемией и ХБП IV стадии


едицина


(3-я гр.) и 20 больных с нормальным уровнем глюкозы и ХБП I-IV стадий и анемией (4-я гр.). Причиной ХБП у пациентов 4-й группы являлся хронический тубулоин-терстициальный нефрит со средней длительностью заболевания 17,2±5,1 года. Группы были сопостави-мы по полу, возрасту, массе тела и росту. Всем боль-ным проводилось базисное лечение ХБП, включавшее диету, коррекцию водно-электролитных нарушений, артериальной гипертензии, ацидоза. Длительность исследования составила 18 месяцев. Помимо стан-дартного общеклинического обследования, прово-дившегося для исключения внепочечных причин ане-мии, определялись сывороточные уровни ферритина и ЭПО методом иммуноферментного анализа. Средний объем эритроцитов (фл или мкм3) рассчитывался по формуле: MCV = ((гематокрит, %)/(количество эритро-цитов, (в млн))×10. Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (пг) рассчитывалось по формуле: MCН = (гемоглобин, г/100 мл)/(количество эритроцитов, (в млн)). Диагноз ХБП ставился на основании резуль-татов УЗИ почек, определения микроальбуминурии/протеинурии в суточной моче, расчета скорости клу-бочковой фильтрации (СКФ) по уровню креатинина по уравнению CKD-EPI (2009 г., модификация 2011 г.): для мужчин при уровне креатинина более 0,9 мг/100 мл – СКФ = 141 х (0,993) возраст х (SСr/0,9) – 1,210, для мужчин при уровне креатинина ≤0,9 мг/100 мл – СКФ = 141 х (0,993) возраст х (SCr/0,9) – 0,412, для женщин при уровне креатинина более 0,7 мг/100 мл – СКФ = 144 х (0,993) возраст х (SCr /0,7)-1,210, для женщин при уровне креатинина ≤0,7 мг/100 мл – СКФ = 144 х (0,993) возраст х (SСr /0,7) – 0,328, где: SСr – концен-трация креатинина в сыворотке крови в мг/100 мл; SСr, мг/100 мл = (SСr, мкмоль/л) х 0,0113.

Стадии ХБП оценивались по классификации Национального почечного фонда США (2002) (табл. 1).

Таблица 1Классификация ХБП по уровню СКФ

Стадия Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 Описание

С1 >90 Высокая или оптимальнаяС2 60-89 Незначительно сниженная*

С3а 45-59 Умеренно сниженнаяС3б 30-44 Существенно сниженнаяС4 15-29 Резко сниженная

С5 <15 Терминальная почеч-ная недостаточность

Примечание. * – в отсутствие признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.

В связи с тем, что достоверных отличий в показа-телях общего анализа крови мы не выявили, и при-знаков повреждения почек не обнаружено, мы объ-единили больных с I и II стадиями в одну группу. Анемия диагностировалась в соответствии с крите-риями ВОЗ (2008). Статистическая обработка полу-ченных данных проводилась с использованием про-грамм Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistica 19.

РезультатыОсновные характеристики групп пациентов, на-

ходившихся под наблюдением, представлены в та-блице 2 (здесь и далее p=0,05). Средний возраст боль-ных составил 64,2±3,8 года, длительность сахарного диабета варьировала от 1-го года до 22-х лет.

Таблица 2Основные клинические показате-

ли обследованных больных

Параметр Больные анемией и диабе-тической нефропатией

Больные анемией и недиа-бетической нефропатией

Возраст, лет 66,7±5,1 59,1±4,9

Доля женщин, % 66,2 64,0

Доля мужчин, % 33,8 36,0

Индекс массы тела 26,3±2,3 31,8±3,7

Длительность ане-мии, лет 3,0±0,4 2,2±1,0

Анализ средних значений показателей гемограм-мы показал, что по ряду показателей между группа-ми наблюдаются достоверные различия (табл. 3). Уровень гемоглобина и эритроцитов у пациентов всех четырех групп был ниже нормы. Среднее содер-жание гемоглобина в эритроцитах (MCH) и средний объем эритроцита (MCV) достоверно не различались. Другие показатели гемограммы находились в преде-лах нормы. Кроме того, у больных 3-й группы по срав-нению с контролем наблюдался более низкий уро-вень тромбоцитов и более высокие значения СОЭ.

Таблица 3Показатели общего клинического анали-за крови у обследованных больных, М±m

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Норма

Гемоглобин, г/л 105,8±4,1 100,9±4,4 88,1±5,3 104,8±4,0 130,0-160,0120,0-140,0

Эритроциты, 1012/л 3,61±0,21 3,08±0,18 2,57±0,24 3,41±0,28 4,0-5,03,9-4,7

MCH, пг 28,3±1,1 27,4±1,1 23,1±1,2 29,7±0,7 30-35 Nr

MCV, фл 90,3±6,9 87,1±2,9 77,8±2,6 85,2±4,8 82,0-95,0мкм3(fK)

Тромбоциты, 109/л 277,5±32,6 216,4±16,5 189,2±35,2 231,6±37,3 180,0-320,0

СОЭ, мм/ч 25,6±2,5 28,4±4,8 33,4±3,6 22,7±4,5 М 0-10Ж 0-15

Частота выявления дефицита ЭПО и ферритина зависела от стадии ХБП (табл. 4). Распространенность дефицита ЭПО увеличивалась по мере снижения СКФ и была наибольшей у пациентов 3-й группы. Гипоферритинемия, напротив, чаще наблюдалась у больных 1-й группы (референсные значения – 5-148 нг/мл). Обращает на себя внимание тот факт, что уровни ферритина сыворотки у пациентов обеих групп были сопоставимы.

Таблица 4Уровень ферритина и эритропоэти-

на у обследованных больных

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Норма

Ферритин, нг/мл 11,1±0,3 140,8±4,1 167,9±7,4 104,8±4,0М 20-250Ж 10-150

мкг/л

Эритропоэтин, мМЕ/л 6,8±2,3 3,5±1,1 1,02±0,2 4,31±0,9 5-15

Следует отметить, что наличие СД у больного с ХБП рассматривается как независимый предиктор низкого уровня гемоглобина [3]. Косвенно эта точ-ка зрения подтверждает S.A. Mostafa, обследовавший больных с ХБП III-V стадий и нефрогенной анемией, из которых 50% имели СД. Исследование показало, что у больных СД средний уровень гемоглобина был ниже, чем у больных без СД.



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

Результаты и обсуждениеУ пациентов с диабетической нефропатией ане-

мия нередко развивалась уже на ранних стадиях поражения почек, до возникновения выраженных нарушений их фильтрационной функции, что со-гласуется с данными литературы [4,5]. Группы па-циентов с нормальным и сниженным уровнем ге-моглобина достоверно не различались по среднему возрасту и длительности сахарного диабета. В свя-зи с этим остается актуальным вопрос изучения воз-можных предикторов развития анемии у пациентов с диабетической нефропатией.

Средний уровень гемоглобина и эритроцитов у пациентов двух основных клинических групп соот-ветствовал анемии легкой степени. У ряда пациен-тов, преимущественно с ХБП IV стадии, была выявле-на анемия средней степени тяжести. В большинстве случаев отмечался нормохромный и нормоцитар-ный характер анемии, что соответствует данным ли-тературы. У больных с ХБП IV стадии наблюдались более низкий уровень тромбоцитов и более высокие значения СОЭ (по сравнению с контролем).

Средние значения сывороточной концентра-ции ЭПО у пациентов с ХБП I и II стадий находились в пределах нормы, у пациентов с ХБП III и IV стадий были снижены. Средние сывороточные уровни ЭПО у больных 1-й и контрольной групп достоверно не различались, однако с учетом наличия анемии для больных с ХБП I стадии эти значения могут расцени-ваться как относительный дефицит ЭПО [6].

Вклад дефицита ЭПО в развитие анемии был су-щественным во всех клинических группах и возрас-тал по мере снижения фильтрационной функции по-чек. Уже на I стадии ХБП каждый пятый пациент с диабетической нефропатией имел абсолютный де-фицит ЭПО. Дефицит железа, наличие которого оце-нивалось по уровню сывороточного ферритина, на-против, имел некоторое значение лишь у больных с ХБП I-II стадии. При ХБП III стадии снижение уровня ферритина наблюдалось лишь в единичных случаях, у ряда пациентов имели место повышенные запасы железа в организме.

Более чем у половины больных с ХБП I стадии не отмечалось ни абсолютного дефицита ЭПО, ни явно-го дефицита железа, что подтверждает многофак-торность анемии на ранних стадиях диабетической нефропатии [2].

В зависимости от стадии ХБП существенно раз-личалось соотношение уровней гемоглобина и ЭПО. По мере прогрессирования нарушений фильтраци-онной функции почек отмечалось уменьшение от-носительного прироста уровня ЭПО при одинаковом снижении уровня гемоглобина. У пациентов с ХБП IV стадии коэффициент соответствующей зависимо-сти приближался к нулю, т.е. содержание ЭПО оста-валось стабильно низким независимо от степени выраженности анемии.

Дефицит ЭПО является одним из основных фак-торов развития анемии у пациентов с ранними ста-диями диабетической нефропатии, до возникно-вения выраженных нарушений фильтрационной

функции почек. Для совершенствования тактики ве-дения этих больных необходимо дальнейшее изуче-ние патогенеза анемии при диабетической нефро-патии и прогностического значения сывороточного уровня ЭПО.

Выводы1. Развитие анемии у пациентов с диабетиче-

ской нефропатией наблюдалось уже на ранних стади-ях поражения почек, до возникновения выраженных нарушений их фильтрационной функции. Средний уровень гемоглобина и количество эритроцитов в двух основных клинических группах соответствова-ли анемии легкой степени. У больных с ХБП IV ста-дии была выявлена анемия средней степени тяжести. Выявленная анемия имела нормохромный и нормо-цитарный типы. У больных с ХБП IV стадии наблюда-лись более низкий уровень тромбоцитов и более вы-сокие значения СОЭ (по сравнению с контролем).

2. Средние значения сывороточной концентра-ции ЭПО у пациентов с ХБП I и II стадий находились в пределах нормы, у пациентов с ХБП III и IV стадий были снижены. Вклад дефицита ЭПО в развитие ане-мии был существенным во всех клинических груп-пах, возрастая по мере снижения фильтрационной функции почек. Уже на I стадии ХБП каждый пятый пациент с диабетической нефропатией имел абсо-лютный дефицит ЭПО.

3. Дефицит железа, наличие которого оценива-лось по уровню сывороточного ферритина, напро-тив, имел некоторое сниженное значение лишь у больных с ХБП I-II стадии. При ХБП III стадии сниже-ние уровня ферритина наблюдалось лишь в единич-ных случаях, у ряда пациентов были повышенные запасы железа в организме.

Литература1. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т. и др. Лабо-

раторная диагностика анемий. – 2-е изд., доп. – Москва; Тверь: Триада, 2009. – 148 с.

2. Копылов Ф.Ю., Щекочихин Д.Ю. Анемии в кардиологиче-ской практике // Трудный пациент. – 2011. – №4. – С. 50-55.

3. Луговская С.А., Козинец Г.И. Гематология пожилого возраста. – Москва; Тверь: Триада, 2010. – 194 с.

4. Шестакова М.В., Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Я. и др. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: достижения, нерешенные проблемы и перспективы лече-ния // Сахарный диабет. – 2011. – №1. – С. 81-88.

5. Adetunji O.R., Mani H., Olujohungbe A. et al. «Microalbu-minuric anaemia» – the relationship between haemoglobin lev-els and albuminuria in diabetes // Diab. Res. Clin. Pract. – 2009. –Vol. 85. – P. 179-182.

6. Beg M., Khan A. R., Katyal P. et al. Erythropoietin response to anaemia in type 2 diabetic nephropathy with varying de-grees of renal dysfunction // Diab. Metab. Syndr. – 2008. – Vol. 2. – P. 266-272.

РОЛЬ ДЕФИЦИТА ЭРИТРОПОЭТИНА У АНЕМИЧНЫХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ НЕФРОПАТИЯМИ

Рустамова Х.М., Алимов Ф.Ф.Цель: изучение распространенности дефици-

та эритропоэтина во взаимосвязи его сыворо-точных уровней с концентрацией гемоглобина в крови у пациентов с диабетическими и недиа-


едицина


бетическими нефропатиями. Материал и ме-тоды: в исследование включены 40 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, осложненным диабетической нефропатией, с различными стадиями анемии. Результаты: у пациентов с диабетической нефропатией анемия нередко развивается уже на ранних стадиях поражения почек, до возникновения выраженных наруше-ний их фильтрационной функции. Группы па-циентов с нормальным и сниженным уровнем гемоглобина достоверно не различались по сред-

нему возрасту и длительности сахарного диабе-та. Распространенность дефицита эритропоэ-тина увеличивалась по мере снижения скорости клубочковой фильтрации. Выводы: средние зна-чения сывороточной концентрации эритропоэ-тина у пациентов с хронической болезнью почек I и II стадий были в пределах нормы, при III и IV стадиях были снижены.

Ключевые слова: сахарный диабет, хрони-ческая болезнь почек, эритропоэтин, дефицит железа.



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

УДК: 614.256:67.99(2)3

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИТешаев О.Р., Мадаминов Р.М., Бабажонов А.Б., Кан О.П.

ШОШИЛИНЧ АБДОМИНАЛ ЖАРРОҲЛИК БЎЛИМИДА КАСАЛЛИК ТАРИХИНИ ТЎЛДИРИШДАГИ КАМЧИЛИКЛАРНИ БАРТАРАФ ҚИЛИШТешаев О.Р., Мадаминов Р.М., Бабажонов А.Б, Кан О.П.

ELIMINATION OF DEFECTS IN THE MANAGEMENT OF HISTORY OF DISEASE IN URGENT ABDOMINAL SURGERYTeshaev O.R., Madaminov R.M., Babajonov A.B., Kan O.P.Ташкентская медицинская академия

Компютер технологиялари, интернетнинг ривожланиши ҳамда республикадаги хуқуқ реформалари-нинг амалга оширилиши натижасида, беморлар хуқуқларининг бироз кенгайиши ва аҳолининг ўз хуқуқлари ҳақидаги маълумотлари ошиши кузатилмоқда. Буларнинг барчаси ўз навбатида “шифокорлар иши” бўйича норозилик аризаларининг ошишига сабаб бўлмоқда. Шундай норозилик аризалари бўйича олиб бориладиган суд ишларида фақатгина қўл остида бўлган хужжат – касаллик тарихи орқали баҳо берилади. Изланиш давомида 2010 йилдан 2017 йилгача даврдаги 161 та касаллик тарихи ўрганиб чиқилган, ҳамда касаллик тарихларидаги хато ва камчиликлар миқдори хозиргача юқори кўрсаткичларда эканлиги аниқланган.

Калит сўзлар: шифокор иши, фуқоролик хуқуқлари жавобгарлиги, касаллик тарихини тўлдириш.

Development of computer technologies and internet, on the other hand judicial reform in republic reduced to considerable enlargement of patient rights and to rising of civilian’s legal awareness. All this in combination led to a steady increase in the number of lawsuits concerning medical errors. In the time of lawsuits case history is the most important document, which can help to appreciate all data. 161 case histories have been studied since 2010 till 2017 years. It was estimated that there are still too many mistakes and defects in case histories filling.

Key words: medical legal proceedings, civilian’s legal awareness, case histories filling.

Динамичные изменения социально-экономи-ческой обстановки в стране, наблюдаемые в

последние годы, существенно отразились и на си-стеме здравоохранения [2,5].

Наибольшие изменения претерпела практиче-ски вся нормативная база оказания медицинской помощи [1,3]. Это привело к значительному расши-рению прав пациентов, конкретизации обязанно-стей ответственности медперсонала при оказании медицинской помощи [3,4].

Вместе с тем мировая статистика такова, что коли-чество врачебных ошибок не сокращается, а возраста-ет [1,5]. Так, в США жертвами врачебных ошибок еже-годно становятся от 40 до 87 тыс. пациентов [4,5]. В РФ при проведении судебно-медицинских экспертиз при-знаки ненадлежащего оказания медицинской помощи были установлены в среднем у 51,8% больных [5].

Согласно Постановлению Президента Республики Узбекистан «О мерах по ускоренному совершенство-ванию системы экстренной медицинской помощи» от 25 января 2018 года в стране осуществляются ком-плексные меры по развитию здравоохранения, обе-спечению гарантий прав граждан на охрану здоровья со стороны государства, формированию здорового образа жизни граждан, доступности медицинской по-мощи для всех слоев населения [2].

Цель исследованияИзучение всех возможных упущений со стороны

хирургов при оформлении истории болезни, оценка уровня знаний медперсонала по правовым основам

организации оказания медицинской помощи боль-ным с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Для достижения указанной цели были постав-лены следующие задачи: проанализировать исто-рии болезни в городской клинической больнице №1 г. Ташкента, по материалам патологоанатомической экспертизы экстренных хирургических больных; вы-явить наиболее существенные ошибки и недостатки.

Материал и методыВ основу работы положены результаты исследо-

вания 142 историй болезни больных с острой хирур-гической патологией органов брюшной полости и 19 материалов вскрытия.

Результаты и обсуждениеВ ходе исследований выяснилось, что нет ни од-

ной истории болезни, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответ-ствии со всеми требованиями. Следует помнить, что лучшей защитой хирурга в спорных ситуациях явля-ется история болезни, написанная таким образом, как, будто она изначально пишется для прокурора в случае судебного разбирательства. Если записи в документах неудовлетворительные, не дают исчер-пывающего ответа, они не принимаются к защите. Исправления, наклейки, подчистки в истории болез-ни, рассматриваются как сделанные задним числом.

Среди недостатков ведения истории болезни об-ращает на себя внимание небрежное заполнение ее, стандартные фразы в дневнике, подчистки и исправ-


едицина


ления. Все это может косвенно создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обя-занностям при выполнении должностных действий. При этом не берутся во внимание ссылки на служеб-ную занятость, в связи с которой не было возмож-ности более полно заполнить истории болезни, на неразборчивый почерк и т. д. В 62,2% проверенных историй болезни записи были ведены небрежно. В 30,1% случаев встречались значительные необо-снованные сокращения, неразборчивость почер-ка (17,2%), исправления и вычеркивание (18,6%), приписки (12,4). В 44,8% случаев отсутствовали за-писи о согласии больного на операцию, в 20,4% – об отказе от операции.

При анализе качества сбора жалоб в 58,4% слу-чаев отсутствовала детализация болей в животе. Это является серьезной ошибкой, поскольку уже при сборе жалоб она позволяет сделать определен-ные диагностические предположения и определяет тактику своих действий.

При выяснении истории развития заболевания в 58,5% проверенных историй болезни не было дан-ных о причине, характере развития заболевания и его динамике, которые позволили бы установить доста-точно правильный диагноз на момент обращения.

В 44,8% случаев отсутствовали данные о пере-несенных и наследственных заболеваниях, трудо-вом анамнезе, вредных привычках, аллергологиче-ском анамнезе. Однако именно по данным анамнеза зачастую устанавливается диагноз. Они нередко определяют тактику диагностических и лечебных мероприятий. Поэтому неполноценно собранный анамнез может привести к самым частым ошибкам в диагностике. В 8,6% историй болезни встречают-ся несоответствие диагноза описанной клиниче-ской картине.

В сфере качества и сроков выполнения диагно-стических мероприятий одним из самых распростра-ненных недостатков в оформлении истории болезни являлся неполноценно собранный анамнез (57,6%). Несвоевременное функциональное обследование име-ло место в 75,4% случаев. Неправильная оценка кли-нических данных наблюдалась лишь в 17,5% случаев.

Почти во всех традиционно применяемых до-полнительных методах исследований нами уста-новлены дефекты в их заключениях. Они были кон-статированы после оперативных вмешательств или патологоанатомических исследований.

Неправильная оценка рентгенологических методов исследований обнаружена в 10,4% случаев, УЗИ – в 15,3%, ЭГДС – в 7,4%. Несоответствующая оценка клинических данных отмечалась в 17,5% случаев. Неполноценная кон-сультация имела место в 11,3% случаев.

Среди ошибок в установлении диагноза ложный диагноз установлен в 18,3% случаев, неполный ди-агноз – в 20%. Несвоевременный диагноз выявлен в 8,4% случаев, не диагностировано заболевание в 13,6% случаев. Дефекты установления диагноза в основном сочетались с кратковременностью пребы-вания больных в стационаре, тяжелым их состояни-ем, недоучетом клинических данных.

В ряде случаев встречаются такие ситуации, ког-да в двух следующих друг за другом записях оценка состояния больного колеблется от удовлетворитель-ного до тяжелого. При этом не предпринимаются по-пытки установить причину ухудшения состояния больного и назначить дополнительные методы об-следования и лечение. Причиной этого является то, что врачи не читают предыдущие записи в истории болезни, а в случае возникновения конфликтов с па-циентами это затрудняет работу экспертов.

Предоперационный эпикриз отсутствовал в 23,4% случаев. Не во всех протоколах оперативных вмешательств мы обнаружили подробное описание характера патологии или повреждения, обоснован-ность принятия той или иной тактики при нестан-дартных ситуациях, записи об интраоперационной кровопотере. При неблагоприятных исходах лече-ния неполноценная запись не дает возможность хи-рургу доказать качество своей работы. При этом пе-ред экспертной комиссией возникают затруднения в вынесении объективного решения.

Среди дефектов оказания хирургической помо-щи следует отметить операции с недостаточным (7%) или избыточным объемом (5,2%). Повреждение органа во время операции отмечалось в 2,4% случа-ев. В возникновении дефектов хирургической помо-щи играли роль тяжелые фоновые заболевания, а также излишняя уверенность хирурга в правильно-сти выбранной им тактики.

Изучение причин повторных операций показа-ло, что наиболее часто (16,4%) имела место тяжесть самого заболевания или травма. Неполноценное об-следование больного и недостаточная квалифика-ция врача встречались достаточно редко (2,5%). В 18,2% случаев имела место запоздалая операция, ос-новной причиной которой являлся отказ больного от операции. Реже всего (1,7%) операция задержа-лась по причине медицинских работников.

Среди объективных факторов неблагоприятно-го исхода при надлежащей медицинской помощи чаще других отмечалась тяжесть заболевания или повреждения (62%). Наиболее значимыми субъек-тивными препятствиями со стороны больного при надлежащей медицинской помощи были наличие тяжелой фоновой патологии и отказ от оператив-ного лечения. В среднем отказ от манипуляции на-блюдался в 7,7% случаев. Реже всего отмечалось не-желание общения с врачом, аггравация, нарушение режима и самолечение.

Выводы1. Количество ошибок и недостатков при оформ-

лении историй болезни до настоящего времени остаются значительными.

2. Следование стандартам оформления историй болезни и выполнения оперативных вмешательств способствует улучшению результатов лечения ур-гентных хирургических больных.

3. Высокий уровень правовой грамотности хи-рургов позволит избежать претензий со стороны па-циентов и будет способствовать повышению эффек-тивности лечения.



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

Литература1. Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Основы опи-

сания морфологии телесных повреждений в лечебных учреждениях: Практ. пособие для врачей-клиницистов. – Ханты-Мансийск, 2000.

2. О мерах по ускоренному совершенствованию системы экстренной медицинской помощи: Постановление Прези-дента Республики Узбекистан от 25.01.2018 г.

3. Позднеев А.Р., Рамишвили А.Д. Судебно-медицинская оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятрогений в претортальный период // Научные труды 2-го Всероссийского съезда по медицинскому праву; Под ред. Ю.Д. Сергеева. – М., 2005. – С. 469-472.

4. Розман М.С. Дефекты в ведении медицинской доку-ментации как одно из оснований гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений // ХХХ

5. Ярема И.В., Пашинян Г.А., Казарян В.М., Ким П.П. Де-фекты в ведении историй болезни в ургентной абдоми-нальной хирургии и их значение для наступления граж-данско-правовой ответственности // Научные труды 3-го Всероссийского съезда по медицинскому праву. – 2006. – Т. 1. – С. -9-11.

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Тешаев О.Р., Мадаминов Р.М., Бабажонов А.Б., Кан О.П.

Развитие компьютерных технологий и интерне-та, а также правовая реформа в республике привела к росту правовой информированности населения, а также значительному расширению прав пациен-тов. В результате значительно увеличилось количе-ство исков по «врачебным делам». В случае судебных разбирательств оценивается только имеющаяся в деле документация – история болезни. Изучение 161 истории болезни (2010-2017 гг.) показало, что коли-чество ошибок и в ведении истории болезни все еще остается еще достаточно высокими.

Ключевые слова: врачебные дела, граждан-ско-правовая ответственность, оформление истории болезни.


едицина


УДК: 616.61-006.6:616.146-089(575.1-25)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА С ИНТРАЛЮМИНАРНОЙ ВЕНОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ Тилляшайхов М.Н., Бойко Е.В., Хасанов Ш.Т., Юсупов Ш.Х., Тилляшайхова Р.М.

БУЙРАК ҲУЖАЙРАЛИ САРАТОНИНИ ИНТРАЛЮМИНАР ИНВАЗИЯСИДА ХИРУРГИК ДАВОТилляшайхов М.Н., Бойко Е.В., Хасанов Ш.Т., Юсупов Ш.Х., Тилляшайхова Р.М.

SURGICAL TREATMENT OF RENAL CELL CARCINOMA WITH INTRALUMINAL VENOUS INVASIONTilliashahov M.N., Boyko E.V., Khasanov Sh.T., Yusupov Sh.H., Tilljashaykhova R.M.Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр онкологии и радиологии, Ташкентский филиал РСНПМЦОиР

Мақсад: буйрак ҳужайра саратон интралюминар веноз инвазияси билан беморларнинг радикал жарроҳ-лик даволашнинг тактикасини ва натижаларини аниқлаш. Материал ва усуллар: 10 йил давр ичида паст-ки ковак вена бўшлиғида чегараси диафрагмагача бўлган ўсма тромби билан кенгайтирилган нефректомия, пастки кавак венадан ўсма тромбини олиш амалиёти бажарилган, 76 та беморни касаллик, ҳамда амбула-тор карталари таҳлил қилиб чиқилган. Натижа: юқоридаги барча беморлар узоқ йиллар давомида куза-тувда бўлганлар. 5 ойдан 36 ойгача 17 та бемор метастазлар билан кузатувда бўлган. Операциядан кейинги даврда ўртача ҳаёт давомийлиги 32 ойни ташкил этган. 1 йиллик ҳамда 3 йиллик яшаш кўрсаткичи 75 ва 51% ташкил этди. Хулоса: барча беморларда касалликни клиник намоён бўлишини камайтириш билан яшаш давомийлигини узайтириш имкони бўлди. Калит сўзлар: буйрак саратони, нефректомия, тромбэк-томия.Оддий гемоглобулин саломатлиги билан эркаклар асосий қон донорлари танасининг озуқавий ҳола-тини тавсифлаш (2018 йил тадқиқотлари)

Objective: Identification of tactics and results of radical surgical treatment of patients with renal cell carcinoma with intraluminal venous invasion. Material and methods: over a 10-year period, records of case histories and outpatient records of 76 patients with the presence of tumor masses in the lumen of the inferior vena cava, with the upper level up to the diaphragm, which underwent expanded nephrectomy with thrombectomy from the inferior vena cava were analyzed. The operative approach was determined on the basis of the cranial level of the caval tumor localization established during preoperative diagnostic studies. Results: long-term follow-up established for all patients. 17 patients lived with metastases from 5 to 36 months. The average survival time after surgery is 32 months. One- and three-year survival rates were respectively 75 and 51%. Conclusions: all patients managed to achieve a reduction in the clinical manifestations of the disease and prolonged survival.

Key words: renal cell cancer, nephrectomy, thrombectomy.

Частота почечно-клеточного рака (ПКР) растет во всем мире и положительно коррелирует с

валовым внутренним продуктом на душу населения [23]. Заболеваемость является самой высокой в раз-витых странах, причем в Северной Америке, Север-ной и Восточной Европе в 15 раз выше, чем в Африке и Юго-Восточной Азии [24]. Установленные факто-ры риска развития ПКР – увеличение возраста, куре-ние, ожирение и гипертония [15].

В целом уровень заболеваемости ПКР, стандар-тизованный по возрасту, с 1993 по 2014 гг. увели-чился на 3,1%. Общий мировой уровень заболевае-мости составил 2,2% в 1993-2003 гг. и 3,9% в период между 2003 и 2014 гг.

При I стадии заболевания пятилетнюю безреци-дивную выживаемость имеют более 92% пациентов, тогда как риск рецидива у пациентов с II и III стади-ями достигает 40% [14].

Почечно-клеточный рак имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распростра-нением последних по почечной и нижней полой вене вплоть до правого предсердия [5]. Опухолевый

тромбоз нижней полой вены (НПВ) отмечается у 4-10% всех больных ПКР, у 60% из них тромб распро-страняется выше устья печеночных вен [4].

Основным отличием тромбэктомии от простой радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превра-щает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности. С практической точки зрения важны особенности хирургической техники в зависимости от локализации опухоли в правой или левой почке, протяженности и характера тромба (флотирующий, врастающий в стенку НПВ). Соблюдение указанных ниже методологических аспектов тромбэктомий яв-ляется залогом успеха данных операций: адекват-ный хирургический доступ; независимо от стороны поражения операция должна начинаться с мобили-зации восходящей ободочной и двенадцатиперст-ной кишок, выхода на НПВ, почечные вены и аорту; ранняя перевязка почечной артерии, что снижает интенсивность кровотечения из многочисленных венозных коллатералей и облегчает мобилизацию


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

НПВ; хорошая мобилизация сосудов, определяющая надежный контроль гемостаза; точное определение границ тромба, что снижает риск тромбоэмболиче-ских осложнений за счет его фрагментации и отры-ва; интраоперационное использование современ-ных методов уменьшения кровопотери, коррекции объема циркулирующей крови [6].

Кроме того, сложный характер удаления опу-холи с сопутствующим венозным тромбозом под-черкивает необходимость многодисциплинарного группового подхода. В зависимости от точного ме-стоположения опухоли и степени тромбоза следует учитывать сотрудничество с коллегами сосудистой или торакальной хирургии и сердечной анестези-ологией, чтобы обеспечить наибольшую вероят-ность успеха [3].

Пациенты, которым из-за тяжелого общего со-матического состояния выполняют паллиативную нефрэктомия или по этой же причине не назначает-ся оперативное пособие, погибают в течение одно-го года. Непосредственные осложнения кавальной окклюзия может приводить к массивным отекам нижних конечностей, асциту, печеночной недоста-точности и легочной эмболии.

В течение 10 лет, с 2007 по 2017 гг., в РСНПМЦОиР и Ташкентском филиале РСНПМЦОиР на лечении находились 133 пациента с почечно-клеточным ра-ком в стадии сосудистого опухолевого тромбоза. У всех пациентов опухолевый тромб на разных уров-нях достигал нижней полой вены. У 76 (57-%) из этих больных выполнена радикальная нефрэкто-мия с полной экстракцией кавальных опухолевых масс. У 39 пациентов нефрэктомия осуществлена без удаления опухолевого тромба, 18 пациентов получали симптоматическое лечение. В эту груп-пу включены больные с опухолевым тромбозом НПВ до уровня диафрагмы. Долгосрочное после-дующее наблюдение проводилось для всех паци-ентов. Однолетняя и трехлетняя выживаемости по методологии таблиц смертности составила соответ-ственно 75 и 51%. Среднее время выживания после тромбэктомии – 32 месяца.

Полноценное предоперационное планирова-ние на основании данных диагностики и с учетом сопутствующих патологий имеет важное значение. Оптимальный подход для извлечения или вынужден-ной фрагментации венокавальной опухоли диктует-ся краниальным уровнем опухолевого фрагмента в НПВ, выявляемым при проведении предоперацион-ной торакоабдоминальной компьютерной томогра-фии и ультразвукового исследования. К заболеванию, ограниченному подпечёночной полой веной, проще всего подступиться через торакоабдоминальный раз-рез через восьмое межреберье, разрез по Шеврону, а также срединный лапаротомный разрез.

В всех случаях интактный участок сосудистой стенки, непосредственно прилегающий в окружно-сти измененного участка, удалялся с неообразцом для гистологического исследования. Сформированный дефект ушивался с полным восстановлением кро-вотока по магистрали. В последующем осложнений

кавального сужения не наблюдалось. Агрессивные хирургические подходы в отношении внутрикаваль-ного опухолевого тромба с полным его извлечением и радикальным удалением почечной опухолевой мас-сы приводили к длительной выживаемости пациен-тов и устойчивому облегчению проявлений болезни.

Хирургическое удаление этих опухолей пред-ставляет значительные трудности, хотя многие ав-торы сообщают об успешном удалении этих обшир-ных новообразований [3].

Мы решили поделиться собственным опытом хирургического лечения пациентов с почечно-кле-точным раком с поражением нижней полой вены.

Цель исследованияОпределение тактики и оценка результатов ра-

дикального хирургического лечения больных по-чечно-клеточным раком с интралюминарной веноз-ной инвазией.

Материал и методыЗа 10-летний период проанализированы запи-

си историй болезни и амбулаторных карт 76 паци-ентов, которым выполнена радикальная нефрэк-томия с тромбэктомией из НПВ. Хирургическое пособие проводилось в урологических отделениях РСНПМЦОиР и Ташкентского филиала РСНПМЦОиР. Мужчин был 51 (67%), женщин – 25 (33%) Средний возраст пациентов 52 года.

За каждым пациентом было установлено долго-срочное наблюдение. Годичные и трехлетние пока-затели выживаемости были рассчитаны по методо-логии таблиц смертности.

Случай 151-летняя женщина была госпитализирована с

неясно выраженной абдоминальной болью. Анализ мочи был в норме; внутривенная пиелография – в норме. При проведении ультрасонографии брюш-ной полости выявлено образование правой почки с распространением в нижнюю полую вену на уровне печеночных вен (рис. 1).

Рис. 1. Ультрасонография брюшной полости. Четко видно расширение опухоли в интрапече-ночный отдел нижней полой вены (указатель).



едицина


a бРис. 2. КТ-сканирование. Расширение просвета НПВ (а); в просвете почечной вены выше уровня пе-

ченочных вен, не достигая перикардия, определяется опухолевый тромб (б).Радикальная правосторонняя нефрэктомия и

экстракцией кавального опухолевого тромба вы-полнялась путем разреза по Шеврону (рис. 3).

Проксимальный контроль полой вены осу-ществлялся после мобилизации печени выделе-нии печеночных вен с рассечением диафрагмы. Дистальный кавальный контроль выполнялся ниже опухолевой массы. Левая почечная вена была окружена сосудистой петлей. Чтобы ограничить приток печеночной артерии и портальной вены, на воротную вену кратковременно был установ-лен сосудистый зажим. Печеночные вены были визуализированы, но не рассекались. Полая вена была рассечена продольно, с последующим удале-нием окружности соустья почечной вены и НПВ. Весь опухолевый тромб был удален не повре-жденным, поскольку тромботические массы фло-тировали и не инвазировали сосудистую стенку. Ушивание дефекта НПВ привело к незначительно-му сужению магистрального сосуда.

Пациентка была выписана на 15-й день после операции с выздоровлением.

Рис. 3. На схеме процедуры, проведенные паци-ентке. Показан подреберный разрез по Шеврону

(вставка), точки сосудистого контроля и сте-пень опухоли в подпечёночной полости.

Случай 263-летняя женщина была госпитализирована

с жалобами на периодическую безболевую гемату-рию. При ультразвуковом исследовании выявлено образование правой почки с опухолевым тромбом НПВ до подпеченочного отдела (рис. 4).

Рис. 4. Ультрасонография брюшной полости. Локальной расширение просвета НПВ опухолью (показано стрелкой).

Был идентифицирован один костный метастаз в крестце. Радикальную правостороннюю нефрэк-томию и венокавальную опухолевую экстракцию проводили через срединный лапаротомный разрез. Проксимальный контроль полой вены осуществлял-ся только ниже печеночных вен (рис. 5).


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

Рис. 5. Схема процедуры, проведенной у паци-ентки, демонстрирует срединный разрез, верх-няя точка сосудистого контроля формируется на уровне внутрипечёночного отдела НПВ.

Дистальный контроль был осуществлен ниже опухолевой массы. Левая почечная вена была окру-жена сосудистой петлей. Опухоль удалена вместе с почкой. Дефект НПВ был ушит непрерывным атрав-матическим полипропиленом.

Пациент был выписан на 8-й день после опера-ции без осложнений.

РезультатыУ больных наблюдались специфические клини-

ческие признаки: гематурия, боль в животе, отеки нижних конечностей, снижение массы тела, асцит, расширение подкожных вен живота, синюшность нижних конечностей (табл.).

ТаблицаКлинические признаки, наблюдаемые у пациен-

тов с ПКР с поражением нижней полой вены

Клинический признак Число боль-ных, абс. (%)

Гематурия 44 (33)Боль в животе 29 (22)

Похудание 98 (74)

Отечность нижних конечностей 7 (5)

Увеличение живота (по типу асцита) 4 (3)

Расширение подкожных вен живота 11 (8)Синюшность нижних конечностей 1 (0,7)

Классической триады (поясничные боли, объем-ное образование в брюшной полости и гематурия), ни в одном случае не отмечалось.

Оперативный подход определялся на основе кра-ниального уровня кавальной локализации, установ-ленного при предоперационных диагностических исследованиях. Из 76 пациентов, которым выполне-на радикальная нефрэктомия с тромбэктомией, за-брюшинный боковой разрез осуществлен у (2,6%), срединный абдоминальный разрез – у 69 (90,7%), торакоабдоминальный разрез через восьмое межре-берье – у 3 (4%), разрез по Шеврону – у 2 (20,6%).

Послеоперационные осложнения (пневмония, рас-хождение швов, раневая инфекция и тромбоз глубоких

вен) наблюдались у 13 (17%) пациентов. 5 из них были госпитализированы в отделение интенсивной тера-пии. У 2 больных развилась послеоперационная ле-гочная эмболия, 1 из них умер вследствие сердечной недостаточности и тяжелой пневмонии. Время пребы-вания в больнице в среднем составляло 16,5 дня.

Долгосрочное наблюдение было установлено за всеми пациентами. 17 пациентов прожили с метаста-зами от 5 до 36 месяцев. Остальные умерли от прогрес-сирования почечно-клеточного рака через 7-93 месяца после операции. Среднее время выживания после опе-рации – 32 месяца. Одно- и трехлетняя выживаемость составила соответственно 75 и 51%. У всех пациентов удалось добиться облегчения симптомов. У 1 больного через 16 месяцев после нефрэктомии наблюдались ре-цидивирующий асцит и отеки ног.

Обсуждение результатовВпервые об извлечении опухолевого тромба

из полой вены сообщил A.A. Berg [10] в 1913 году. Резекция полой вены с целью удаления опухолевого тромба ПКР впервые выполнена E. Rehn [17] в 1922 году. Первая попытка хирургического удаления над-диафрагмального уровня опухоли осуществлена R.G. Ardekani и соавт. [9] в 1971 году. Сегодня описыва-ется более сложные процедуры, применяемые для достижения улучшенной выживаемости и уменьше-ния осложнений при кавальной обструкции [16,23].

Клинические проявления с распространением ПКР в полой вене вариативны. Классическая триа-да (поясничные боли, объемное образование в брюш-ной полости и гематурия), не отмечалась ни у одного из наших пациентов. W.B. Waters, J.P. Richie [22] наблю-дали эту триаду клинических признаков только у 4% из 130 пациентов с оперированным ПКР. Гематурия была обнаружена у 67% наших пациентов, а боль в об-ласти живота присутствовала у 42%. Признаки каваль-ной обструкции включали отек нижних конечностей у 3 пациентов, варикоцеле у 2 и асцит с растянутыми ве-нами стенки брюшной полости у 1. Размытость кли-нических признаков была отнесена к неполной ка-вальной обструкции и хорошо развитой к моменту диагностики обширной венозной коллатерали.

Наиболее точное анатомическое определе-ние уровня распространения опухолевого тром-ба имеет важное значение для планирования оп-тимального оперативного подхода к нефрэктомии. Торакоабдоминальное КТ-сканирование с кон-трастным усилением, магнитно-резонансная то-мография, абдоминальная ультрасонография спо-собствуют более точной предоперационной оценке. Эффективность торакоабдоминального КТ-сканирования в точном определении наличия и сте-пени опухолевого тромба в просвете полой вены была хорошо продемонстрирована группой авто-ров, которые отметили, что чувствительность и спе-цефичность КТ в оценке состояния почечной ножки и НПВ составляют 95-100% [1]. Лимфаденопатия по-чечного синуса, а также по ходу магистральных со-судов и отдаленных метастазов также может быть обнаружена при КТ. Ультрасонография брюшной по-лости является широко распространенным методом



едицина


оценки опухолей почек. Точность метода УЗИ состов-ляет 70-97% [3,7,8]. Как показывает наш опыт, абдо-минальная ультрасонография у правильно подготов-ленного пациента представляет собой экономически эффективный, точный метод исследования опухоли почки и оценки степени кавального поражения [2].

Оптимальный оперативный подход к экстрак-ции или резекции кавальной опухоли диктуется степенью краниального распространения тромба. Некоторые авторы предлагают одновременную ме-дианную стернотомию, сердечно-легочный шунт и срединный разрез брюшной полости для всех уров-ней опухолевого тромба с кавальным распростране-нием [18]. Другие предпочитают более избиратель-ный оперативный подход [12,13]. По нашему опыту, заболевания, ограниченные подпеченочной полой веной, лучше всего удалять срединным лапаротом-ным, правым торакоабдоминальным разрезом че-рез восьмое межреберье и разрезом по Шеврону, а сердечно-легочный шунт добавляется, если опухоль определяется в правом предсердии.

Кавальный контроль достигается до манипу-ляций с опухолевым тромбом для предотвраще-ния смещения и развития эмболии. Сосудистые ре-зиновые ленты располагаются значительно выше и ниже уровня тромба. Мобилизация печени пу-тем разделения суспензионных связок необходи-ма для обеспечения доступа к находящейся выше подпеченочной полой вене или печеночным венам. Сосудистые зажимы применяются у «ворот» пече-ни, чтобы в течение короткого времени, необходи-мого для экстракции подпеченочного опухолевого тромба, ограничить кровоток в печеночной артерии и воротной вене. Окклюзия полой вены хорошо пе-реносится, когда обеспечено коллатеральное веноз-ное кровообращение. В противном случае окклюзия в операционной может привести к выраженной ги-потонии. Правильные расчеты переливаемой жид-кости и крови помогут устранить эту проблему.

Мобилизацию и удаление опухоли почки проводят таким образом, что прикрепленной остается только ипсилатеральная почечная вена. Контралатеральная почечная вена контролируется сосудистой петлей. Сосудистая изоляция пораженного кавального участ-ка выполняется на ранее определенных участках. Если не будет осуществляться сердечно-легочное шунти-рование, то перед окклюзией гепарин не требуется. После кавальной окклюзии производится продоль-ный разрез таким образом, чтобы удалить окружаю-щую часть сосудистой стенки НПВ у места соустья с по-чечной веной. Опухолевый тромб обычно может быть извлечен из полой вены целиком с минимальными ма-нипуляциями, поскольку он слабо прикрепляется кин-тимальной поверхности. Катетер-баллон Фолея или эмболэктомический катетер-баллон Фогарти могут быть необходимы для извлечения большой под/ин-трапеченочной опухоли. Интимное прилегание тром-ба к кавальной стенке указывает на инвазию опухо-ли. В этих случаях необходима резекция полой вены. Полученный разрез-дефект ушивают нерассасываю-щими полипропиленовыми швами. Умеренное каваль-

ное сужение хорошо переносилось всеми нашими па-циентами. Интерпозиционная трансплантация полой вены в наших наблюдениях не использовалась.

Осложнения наблюдались в 34,4% случаев. Непосредственно с кавальной экстракцией было свя-зано только одно осложнение (тромбоз глубоких вен).

Время выживания после резекции в среднем со-ставляло 32 месяца. До года дожили 57 (75%) паци-ентов. Все пациенты с отдаленными метастазами не дожили до 8 месяцев. 46 (60%) больных оставались живы до 24 месяцев, 39 (51%) до 3-х лет.

Среднее время выживания для лиц с пораженны-ми лимфатическими узлами и отдаленными метас-тазами составляло соответственно 24 и 5 месяцев. В исследований показатель однолетней выживаемо-сти варьировал от 70 до 80%. Некоторые авторы под-тверждают вывод о том, что пациенты без узлового или метастатического распространения заболевания или локального распространения опухоли в паранеф-рий имеют наилучший прогноз после нефрэктомии с кавальной экстракцией опухолевых масс [20].

Агрессивная сосудистая хирургия этих техни-чески сложных опухолей привела к приемлемому уровню оперативной смертности, эффективному снижению клинических проявлений болезни и про-должительной выживаемости.

Литература1. Буйлов В.М., Борисано А.В., Осинцев А.В. Рациональное

использование многофазовой спиральной компьютерной томографии при раке почки // Невский радиол. форум. – СПб, 2005. – С. 35-36.

2. Ваганов Н.В., Важенин А.В. Высокие технологии в он-кологии. Материалы 5-го Всероссийского съезда онколо-гов. – Казань, 2000. – Т. 1. – С. 273-274.

3. Глазун Л.О., Полухина Е.В. Ультразвуковая диагности-ка заболеваний почек. – М.: Изд. дом Видар-М, 2014. – 296 с.

4. Зуков Р.А. Лечение почечно-клеточного рака: возмож-ности, проблемы, перспективы // Сибирское мед. обозре-ние. – 2013. – №3. – С. 105-111.

5. Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Чернявский С.В., Галныкина Е.К. Хирургическое лечение больного раком правой поч-ки и опухолевым тромбозом нижней полой вены, правого предсердия после ранее перенесенного аортокоронарного шунтирования // Хирургия. – 2016. – №3. – С. 64-66.

6. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. – М.: АБВ Пресс, 2011. – 934 с.

7. 23. Митькова В.В. практическое руководство по уль-тразвуковой диагностике. – М.: Изд. дом Видар-М, 2011. – 2-е изд. – 712 с.

8. Хитрова А.Н., Митьков В.В., Митькова М.Д. Ультразву-ковая диагностика заболеваний почек // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике; Под. ред. В.В. Митькова. – М.: Изд. дом Видар-М, 2005. – 338 с.

9. Ardekani R.G., Hunter J.A., Thomson A. Hidden hypernephroma simulating right atrial tumor // Ann. Thorac. Surg. – 1971. – Vol. 11. – P. 371-375.

10. Berg A.A. Malignant hypernephroma of the kidney // Surg. Gynecol. Obstet. – 1913. – Vol. 17. – P. 463–471.

11. Bissada N.K., Yakout H.H., Babanouri A. et al. Long-term experience with management of renal cell carcinoma in volving thein ferior vena cava // Urology. – 2003. – Vol. 61, №1ю – P. 89-92.

12. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al The Mayo-Clinic experience with surgical management complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus // Brit. J. Uril. Int. – 2004. – Vol. 94, №1. – P. 33-41.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

13. Haferkamp A., Bastian P.J., Jakobi H. et al. Renal cell carcinoma with tumor thromb us extension in to the vena cava: prospective long-term followup // J. Urol. – 2007. – Vol. 177, №5. – P. 1703-1708

14. Janowitz T., Welsh S.J., Zaki K. et al. Adjuvant therapy in renal cell carcinoma – past, present, and future // Semin. Oncol. – 2013. – Vol. 40. – P. 482-491.

15. Lotan Y., Karam J.A., Shariat S.F. et al. Renal-cell carcinoma risk estimates based on participants in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial and national lung screening trial // Urol. Oncol. – 2016. – Vol. 34, №4. – P. e167-169.

16. Parra J., Drouin S. J., Hupertan V. et al. Oncological outcomes in patients under going radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension: a single-centre experience // Europ. J. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 37, №5. – P. 422-428.

17. Rehn E. Gefass komplikation en und ihrebeherr schung beidem hypernephrom // Z. Urol. Chir. – 1922. – Vol. 10. – P. 326-332

18. Rigaud J., Hetet J.-F., Braudetal G. Surgical care, morbidity, mortality and follow-up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor thromb us in to thein ferior vena cava: retrospective study since 1990s // Europ. Urol. – 2006. – Vol. 50, №2. – P. 302-310

19. Shinder B.M., Rhee K., Farrell D. et al. Surgical Management of Advanced and Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Multidisciplinary Approach // Front. Oncol. – 2017. – Vol. 31, №7. – Р. 107.

20. Skinner D.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G. et al Vena caval involvement by renal cell carcinoma: surgical resection provides meaningful long-term survival// Ann. Surg. – 1989. – Vol. 210, №3. – P. 387-394.

21. Wagner B., Patard J.-J., M´ejean A. et al. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma // Europ. Urol. – 2009. – Vol. 55, №2. – P. 452-460.

22. Waters W.B., Richie J.P. Aggressive surgical approach to renal cell carcinoma review of 130 cases // J. Urol. – 1979. – Vol. 122. – P. 306-309.

23. Wong M.C.S., Goggins W.B., Yip B.H.K. et al. Incidence and mortality of kidney cancer: temporal patterns and global trends in 39 countries // Sci. Rep. – 2017. – Vol. 7, №1. – P. 15698.

24. Znaor A., Lortet-Tieulent J., Laversanne M. et al. International variations and trends in renal cell carcinoma

incidence and mortality // Europ. Urol. – 2015. – Vol. 67, №3. – С. 519-530.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА С ИНТРАЛЮМИНАРНОЙ ВЕНОЗНОЙ ИНВАЗИЕЙ

Тилляшайхов М.Н., Бойко Е.В., Хасанов Ш.Т., Юсупов Ш.Х., Тилляшайхова Р.М.

Цель: выбор тактики и оценка результатов ра-дикального хирургического лечения больных почеч-но-клеточным раком с интралюминарной инвази-ей. Материал и методы: в течение 10-летнего периода проанализированы записи историй болез-ни и амбулаторных карт 76 пациентов с наличием опухолевых масс в просвете нижней полой вены, с верхним уровнем до диафрагмы, которым выпол-нена расширенная нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены. Оперативный подход опре-делялся на основе краниального уровня кавальной локализации опухоли, установленного при предо-перационных диагностических исследованиях. Ре-зультаты: долгосрочное наблюдение было уста-новлено за всеми пациентами. 17 пациентов жили с метастазами от 5 до 36 месяцев. Среднее время выживания после операции – 32 месяца. Одно- и трехлетняя выживаемость составила соответ-ственно 75 и 51%. Выводы: у всех пациентов уда-лось добиться уменьшения клинических проявле-ний болезни и продолжительной выживаемости.

Ключевые слова: почечно-клеточный рак, нефрэктомия, тромбэктомия. Характеристика нутриентного статуса организма первичных доноров крови мужчин с нормальным гемогло-биновым здоровьем (исследование 2018 года)



едицина


УДК: 616.15-008-007

ХАРАКТЕРИСТИКА НУТРИЕНТНОГО СТАТУСА ОРГАНИЗМА ПЕРВИЧНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ МУЖЧИН С НОРМАЛЬНЫМ ГЕМОГЛОБИНОВЫМ ЗДОРОВЬЕМ (ИССЛЕДОВАНИЕ 2018 ГОДА)Убайдуллаева З.И., Исмаилова З.А.

ГЕМОГЛОБИН МИҚДОРИ МЕЁРИДА БЎЛГАН СОҒЛОМ ЭРКАК БИРЛАМЧИ ҚОН ДОНОРЛАР ОРГАНИЗМИНИНГ НУТРИЕНТ СТАТУСИНИ ТАФСИФИ (2018 ЙИЛ ТАДҚИҚОТЛАРИ)Убайдуллаева З.И., Исмаилова З.А.

CHARACTERISTICS OF THE NUTRIENT STATUS OF ORGANISM OF PRIMARY BLOOD DONORS OF MEN WITH NORMAL HEMOGLOBIN HEALTH (RESEARCH OF 2018)Ubaidullaeva ZI, Ismailova Z.A.Научно-производственное предприятие «Кон препаратлари» ГУЗХ г. Ташкента, Республиканский центр крови МЗ РУз

Мақсад: донорларнинг меёрий кўрсаткичлари сифатида фойдаланиш учун гемоглобин миқдори меёрида бўлган соғлом эркак бирламчи қон донорлар организмининг нутриент статусини ўрганиш. Материал ва усуллар: тадқиқот 87 та тасодифан танланган эркак қон донорларида ўтказилган. Донорларда гематоло-гик, биокимёвий, феррокинетик кўрсаткичлар ва эссенциал гемопоэтик микроэлементлар: темир, мис ва руҳ миқдори аниқланган. Натижа: эркак донорлар орасида ёшларни сони кўплиги аниқланган. Донор эркаклар-нинг гематологик, биокимёвий ва феррокинетик кўрсаткичлари меъёрий рақамлар атрофида. Эркак донор-ларнинг қон зардобида гемопоэтик микроэлементлардан руҳ миқдори мис ва темирга нисбатан, темирни мисга нисбатан юқорилиги аниқланди. Хулоса: донорлар организмининг микроэлемент статусини монито-ринг қилиш мақсадида қонда эссенциал микроэлементларнинг меъёрий кўрсаткичлари ишлаб чиқилди.

Калит сўзлар: бирламчи қон донорлари, эркаклар, озиқланиш ҳолати, нормал гемоглобин саломатлиги.

Objective: to study the nutritional status of the organism of primary blood donors of men with normal hemoglobin health for their further use as normative indicators. Materials and methods. 87 Primary blood donors of the male under the conditions of the visiting brigade of the Republican Blood Center of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan and during the in-patient examination in the donor department of the KON “PREPARATIONS” of Tashkent were included in the study by random sampling. Hematological, biochemical indicators and the content of essential hematopoietic trace elements were studied: iron, copper and zinc, as well as ferrokinetics. Statistical processing of the results was carried out using the Microsoft Excel program. Results. The phenomenon of the predominance of young age donors in the age structure is shown. Hematological, biochemical and ferrokinetic parameters of male donors were within the limits of normative values. The phenomenon of prevalence of serum levels in the blood donors of men of the hematopoietic microelement of zinc over the content of iron and copper and iron in the serum of copper is shown. Conclusions. The normative indicators of microelements in blood donors are derived for their use in monitoring the microelement status of the donor organism.

Key words: primary blood donors, men, nutritional status, normal hemoglobin health.

Оказание эффективной гемотрансфузиологиче-ской помощи больным невозможно без транс-

фузий тех или иных компонентов крови и препаратов, в связи с чем во всех законодательных, норматив-но-методических документах красной нитью прохо-дит положение об увеличении объемов заготавлива-емой донорской крови и дальнейшей её переработки на компоненты и препараты в широком ассортимен-те. Это отражено в действующем Законе Республики Узбекистан «О донорстве крови и её компонентов» [1].

Важным моментом в донорстве являются вопро-сы безопасности донаций для организма доноров. Анализ литературы последнего десятилетия пока-зывает, что отсутствие контроля за регламентацией количеств донаций в год и соответствующего мони-торинга биохимических, гематологических, пока-

зателей нутриентного статуса организма доноров, приводит к тому, что у них возрастает риск разви-тия патологических состояний в различных функци-ональных системах организма, что, в свою очередь, обусловливает увеличение количества отводов от кроводач [2,6]. В первую очередь, нерегламентиро-ванные донации крови приводят к нарушению ми-кроэлементного, белкового обмена, деятельности ферментных систем, которые обеспечивают нор-мальный синтез гемоглобина, эритропоэз, функци-онирование металлозависимых ферментов, пласти-ческие процессы и др. [7].

Биологические функции эритроцитов обеспе-чиваются целым рядом микроэлементов. Наиболее значимыми из них являются железо, медь, марга-нец, кобальт и цинк [7,8]. Разнообразие процессов,


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

в которых принимают участие гемопоэтические ми-кроэлементы, определяются способностью этих ми-кроэлементов взаимодействовать с белками, ами-нокислотами, нуклеиновыми кислотами, влиять на деятельность ферментов, гормонов. Между указан-ными микроэлементами существуют синергические либо антагонистические взаимодействия, наруше-ние гомеостаза одних микроэлементов могут по-влечь за собой нарушение в обмене других [5].

Цель исследованияИзучение показателей нутриентного статуса орга-

низма первичных доноров крови мужчин с нормаль-ным гемоглобиновым здоровьем для дальнейшего их использования в качестве нормативных показателей.

Материал и методыМетодом случайного бесповторного отбора в иссле-

дование были включены первичные доноры крови муж-чины в условиях выездной бригады Республиканского центра крови МЗ РУз и при стационарном обследова-нии в донорском отделе НПП «Кон препаратлари» ГУЗХ г. Ташкента. У обследованных доноров крови изуча-ли гематологические (уровень гемоглобина крови, ко-личество эритроцитов), биохимические (содержание общего белка) [4], а также показатели эссенциальных гемопоэтических микроэлементов (железа, меди и цин-ка) унифицированными колориметрическими метода-ми. Определяли также феррокинетические показатели, характеризующие состояние обмена железа в организ-ме доноров крови: общего пула трансферрина в сыво-ротке крови с расчетом степени насыщенности его же-лезом иммунохимическим методом с использованием тест-диагностикума производства НПП «Кон препарат-лари» ГУЗХ г. Ташкента. Изучение изотрансферриново-го спектра сыворотки крови и содержание ферритина в сыворотке крови проводили иммуноферментным ме-тодом с использованием коммерческих наборов Ferritin фирмы Roshe (Швейцария).

Всего в исследовании приняли участие 87 пер-вичных доноров крови, из числа которых были ис-ключены 25 доноров вследствие сниженного у них уровня общего гемоглобина крови, что было харак-терно для железодефицитного состояния (легкая степень железодефицитной анемии).

Статистическую обработку полученных результа-тов проводили с использованием программы Microsoft Excel. Для определения статистической значимости различий в зависимости от параметров распределе-ния применяли непарный t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждениеБольшинство обследованных нами первичных

доноров крови мужчин были лица молодого и зре-лого возраста (табл. 1).

Таблица 1Распределение первичных доно-ров крови мужчин по возрасту

Возраст, лет Число доноров, абс. (%)

20-25 12 (19,4)

26-30 15 (24,2)31-35 10 (16,1)36-40 7 (11,3)41-45 8 (12,9)46-50 10 (16,1)

Как видно из таблицы 1, лица молодого возраста (от 20 до 35 лет) составляли 63%, лица зрелого воз-раста (от 36 до 45 лет) – 24,2%, лица старшего возрас-та (46 лет и старше) – 16,1%. Таким образом, имеет место возрастной сдвиг среди обследованных пер-вичных доноров крови мужчин в сторону молодых возрастов, хотя, например, по данным российских специалистов Службы крови, в России среди донор-ского контингента отмечается явная тенденция к возрастному сдвигу доноров в сторону 40-50 летних [3]. Это может объясняться значительными различи-ями в демографической ситуации среди потенциаль-но донороспособного населения разных стран СНГ.

Анализ базового гематологического показателя – уровня общего гемоглобина крови у обследован-ных первичных доноров крови мужчин с нормаль-ным гемоглобиновым здоровьем показал, что дан-ный показатель в диапазоне 130,0-135,0 г/л имел место у 13 (21,3%) обследованных, 135,0-140,0 г/л – у 34 (55,7%), 141,0-145,0 г/л – у 8 (13,1%), 145,0 г/л и выше – у 6 (9,9%). Таким образом, на диапазон 130,0-140,0 г/л приходится максимум определенных зна-чений показателя общего гемоглобина крови.

Уровень общего гемоглобина крови у обследован-ных первичных доноров крови мужчин в среднем со-ставил 141,3±0,59 г/л при колебании от 132,0 (min) до 149,0 г/л (max). Учитывая, что у каждого лица уро-вень гемоглобина строго индивидуален и генетиче-ски детерминирован, т.е. анализ уровня гемоглоби-на у того или иного обследованного, проводимый в одно и то же время при одних и тех же условиях вы-полнения, должен давать один и тот же результат с корректировкой на степень лабораторной ошибки, можно считать выведенный показатель гемоглоби-на в выборке доноров достаточным для статистиче-ской обработки (n=62) как нормативный для доно-ров с нормальным гемоглобиновым здоровьем. При этом следует отметить, что как и для многих дру-гих гематологических, для биохимических показа-телей характерны хронобиологические вариации. Например, для гемоглобина крови уровень его, опре-деляемый в дневное время примерно на 15% меньше, чем в утренние часы. Поэтому анализ этого базового гематологического показателя проводили на высоте его содержания, т. е. в утреннее время.

В таблице 2 представлены средние норматив-ные гематологические и феррокинетические пока-затели у первичных доноров крови мужчин.

Таблица 2Гематологические и феррокинетические пока-

затели у первичных доноров крови мужчин

Стат. по-ка-затель Нв, г/л

Эритро-циты,

х1012/лЖелезо,

мкмоль/лТранс-

феррин, г/л

КНТ,%Фер-

ритин, нг/мл

MinMaxM±m

132,0140,0

141,3±0,5

3,94,8

4,5±0,03

18,939,2

27,4±0,61

2,853,40

3,14±0,03

21,455,8

36,7±0,98

85,5180,5

124,1±3,5

Как видно из таблицы, количество эритроцитов в крови у обследованных доноров в среднем соста-вило 4,5±0,03х1012/л при размахе колебаний этого показателя от 3,9х10 (min) до 4,8х1012/л (max), что соответствует стандартам ВОЗ по этому показателю для практически здоровых мужчин.



едицина


Уровень сывороточного железа, отражающий ла-бильный плазменный фонд железа в организме у об-следованных первичных доноров крови мужчин с нормальным гемоглобиновым здоровьем, в среднем составил 27,4±0,61 мкмоль/л при размахе колебаний от 18,9 (min) до 39,2 мкмоль/л (max). Такой достаточ-но высокий уровень сывороточного железа обеспе-чивает физиологический оборот (турновер) железа в организме. Выявленный уровень специфического же-лезотранспортного белка трансферрина в сыворотке крови, который обеспечивает доставку необходимого количества железа в костный мозг для нужд эритро-поэза, у обследованных первичных доноров крови мужчин в среднем составил 3,14±0,03 г/л при размахе колебаний от 2,85 (min) до 3,40 г/л (max). Насыщение общего пула трансферрина железом в среднем соста-вило 36,7±0,98% при размахе колебаний от 21,4 (min) до 55,8% (max). Уровень основного феррокинети-ческого показателя ферритина в сыворотке крови в среднем составил 124,1±3,5 нг/мл при размахе коле-баний от 85,5 (min) до 180,5 нг/мл (max).

Таким образом, изученные информативные фер-рокинетические показатели, выведенные на основе анализа статистически достаточной выборки первич-ных доноров крови мужчин, могут служить как норма-тивными и использоваться при мониторинге статуса железа организма для своевременного выявления па-тологических отклонений у доноров крови, донирую-щих кровь и её компоненты на регулярной основе, для осуществления ферропрофилактики железодефицит-ных состояний, латентного дефицита железа.

В таблице 3 представлены показатели эссенциаль-ных гемопоэтических микроэлементов: железа, меди и цинка у обследованных первичных доноров крови мужчин с нормальным гемоглобиновым здоровьем.

Таблица 3Показатели гемопоэтических микроэлемен-

тов у первичных доноров крови мужчин

Стат. показатель Железо, мкмоль/л Медь, мкмоль/л Цинк, мкмоль/л

MinMaxM±m

18,939,2

2,4±0,61

9,226,2

16,7±0,8

14,139,4

29,4±0,8

Между показателями гемопоэтических микроэ-лементов просматриваются определенные количе-ственные взаимоотношения. Так, содержание цинка было достоверно выше, чем меди (р<0,001) и желе-за в сыворотке (р<0,05). Содержание железа уступа-ет концентрации цинка, но значительно превышает уровень меди в сыворотке крови (р<0,001).

В таблице 4 показаны биохимические показате-ли упервичных доноров крови мужчин с нормаль-ным гемоглобиновым здоровьем.

Таблица 4Биохимические показатели у первич-

ных доноров крови мужчин

Стат. показатель Белок, г/л АлТ, мкмоль/л Билирубин, мкмоль/л

MinMaxM±m

66,488,2

76,2±0,68

0,220,83

0,45±0,02

5,415,4

9,48±0,41

Анализ такого важного показателя, отражающе-го биохимический статус организма, как уровень об-щего белка, показал, что в среднем у обследованных первичных доноров мужчин он был равен 76,2±0,68 г/л при размахе колебаний от 66,4 (min) до 88,2 г/л (max). Только у одного донора этот показатель был на нижней границе нормы.

В среднем уровень фермента аланинами-нотрансферазы (АЛТ) у обследованных доноров крови мужчин составлял 0,45±0,02 мкмоль/л при размахе колебаний от 0,22 (min) до 0,83 мкмоль/л (max). Содержание общего билирубина в среднем со-ставляло 9,48±0,41 мкмоль/ при размахе колебаний от 5,4 (min) до 15,4 мкмоль/л (max).

Таким образом, показатели нутриентного ста-туса организма первичных доноров крови мужчин с нормальным гемоглобиновым здоровьем могут ис-пользоваться в качестве нормативных в програм-ме мониторинга биохимического и микроэлемент-ного статуса организма с целях раннего выявления патологических отклонений и проведения профи-лактических мер для сохранения здоровья доноров, донирующих кровь и её компоненты на регулярной основе, сохранения доноров крови в донорском поле.

Выводы1. В возрастной структуре обследованных пер-

вичных доноров крови мужчин преобладали лица молодого возраста.

2. В сыворотке крови у обследованных доноров крови мужчин уровень гемопоэтического микроэле-мента цинка был выше, чем железа и меди, а содер-жание железа было выше, чем меди.

3. Выведены нормативные показатели гемопоэ-тических эссенциальных микроэлементов у первич-ных доноров крови мужчин для использования их в мониторинге микроэлементного статуса организ-ма у доноров крови и её компонентов, донирующих кровь на регулярной основе.

Литература1. Булгаков А.В., Левина А.А., Алексанян М.Ж., Козинец

Г.И. Современные аспекты донорства и метаболизм желе-за // Вестн. Службы крови России. – 2013. – №2. – С. 37-42.

2. Данилова И.Н., Зайцева Г.А., Тарасова Л.Н. и др. Показа-тели метаболизма железа и витамин В12-фолатного обме-на у первичных доноров крови и её компонентов // Вестн. Службы крови России. – 2015. – №1. – С. 28-31.

3. Дягилева О.А., Козинец Г.И., Левина А.А. и др. Железо-дефицит – реальная опасность// Рус. мед. журн. – 2007. – №2. – С. 1-12.

4. Камышников В.С. Клинико-биохимическая лаборатор-ная диагностика: Справочник. – Минск, 2003. – Т. II. – 315 с.

5. Наджимитдинова М.А., Убайдуллаева З.И., Бахрамов Б.С., Бугланов А.А. Программа диагностики нарушений в обмене железа и мониторинга статуса железа в организме с использованием современных методов анализа, эффек-тивность использования препарата Ферлатум в коррек-ции дефицита железа у доноров крови: Метод. пособие. – Ташкент, 2017. – 38 с.

6. Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Григорьян М.Ш. Современ-ное состояние донорства крови и её компонентов в Россий-ской Федерации // Трансфузиология. – 2012. – №3. – С. 4-13.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

7. Скальный А.В. Микроэлементозы человека: гигиени-ческая диагностика и классификация // Микроэлементы в медицине. – 2000. – №1. – С. 2-8.

8. Чорняя С.М., Поспелова Т.И. Проблема дефицита же-леза у доноров крови // Гематол. и трансфузиол. – 2006. – №1. – С. 87.

ХАРАКТЕРИСТИКА НУТРИЕНТНОГО СТАТУСА ОРГАНИЗМА ПЕРВИЧНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ МУЖЧИН С НОРМАЛЬНЫМ ГЕМОГЛОБИНОВЫМ ЗДОРОВЬЕМ (ИССЛЕДОВАНИЕ 2018 ГОДА)

Убайдуллаева З.И., Исмаилова З.А.Цель: изучение показателей нутриентного

статуса организма первичных доноров крови мужчин с нормальным гемоглобиновым здоро-вьем для дальнейшего их использования в каче-стве нормативных показателей. Материал и методы: методом случайного бесповторного отбора в исследование были включены 87 первич-ных доноров крови мужчин, у которых определя-

ли гематологические, биохимические показатели и содержание эссенциальных гемопоэтических микроэлементов: железа, меди и цинка, а также показатели феррокинетики. Результаты: в воз-растной структуре доноров преобладали лица молодого возраста. Гематологические, биохими-ческие и феррокинетические параметры доно-ров-мужчин находились в пределах нормативных значений. В сыворотке крови у обследованных со-держание цинка было выше, чем меди и железа, а уровень железа достоверно превышал концен-трацию меди. Выводы: выведены нормативные показатели микроэлементов у доноров крови для использования их в мониторинге микроэлемент-ного статуса организма доноров.

Ключевые слова: первичные доноры крови, мужчины, нутриентный статус, нормальное гемоглобиновое здоровье.



едицина


УДК: 616-001-082:616-083.98-08

ОПЫТ РНЦЭМП ПО ОКАЗАНИЮ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С КАТАТРАВМОЙХаджибаев А.М., Султанов П.К.

КАТАТРАВМА БИЛАН ШИКАСТЛАНГАНЛАРГА ТЕЗКОР ТИББИЙ ЁРДАМ КЎРСАТИШ БЎЙИЧА РШТЁИМ ТАЖРИБАСИХаджибаев А.М., Султанов П.К.

RSCEMP EXPERIENCE IN PROVIDING EMERGENCY MEDICAL CARE TO VICTIMS WITH CATATRAUMAHadjibaev A.M., Sultanov P.K. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Мақсад: кататравма билан шикастланганларнинг такрорланишини ретроспектив ва тезкор тиббий ёрдам таҳлили. Материал ва усуллар: РШТЁИМда 2010-2015 йиллар давомида кататравма билан шикастланганларнинг 898 касаллик тарихи ўрганилган. Рақамли материал варицион статистика усулида ишлаб чиқилган. Натижа: тур-ли шикастлар билан даволанишга ётқизилган беморлар ичида 13,9% кататравмани ташкил қилган. Кататравма билан шикастланганларда даволаш ташхис масалаларини ечишда оғирлаштирувчи жиҳатдан шок (30,8%) борлиги бўлган. Оператив фаоллик 53% ни ташкил қилган . Ўлим ҳолати 10,2% да кузатилган. Хулоса: тезкор тиббий ёрдам марказларининг қабул бўлими таркибида мос равишда ускуналанган шокка қарши операцион блок ташкил қилиш ва кадрлар билан таъминлаш, кататравма билан шикастланганларни мультидисциплинар ёндошув билан олиб бориш, шикастлар ташхиси вақтини қисқартириш ва даволаш натижаларини яхшилашга имкон беради.

Калит сўзлар: кататарвма, даволаш усуллари, мультидисциплинар ёндашув, ўлим.

Objective: a retrospective analysis of the frequency of emergency medical care for victims with catatrauma. Material and methods: 898 case histories of victims with catatrauma, who were in RSCEMP in 2010-2015, were studied. Digital material processed by the method of variation statistics. Results: hospitalized with catatrauma accounted for 13.9% of the total victims with various injuries. The solution of diagnostic and treatment tasks for victims of catatrauma was hampered by the presence of shock (30.8%). Operational activity was 53%. Lethal outcomes were observed in 10.2% of cases. Conclusions: the organization of the operating and anti-shock unit in the structure of the emergency department of emergency centers with appropriate equipment, personnel structure provides a multidisciplinary approach to the management of victims with catatrauma, allowing you to reduce the time for diagnosis of injuries and to achieve improved treatment results.

Key words: catatrauma, treatment tactics, multidisciplinary approach, mortality.

Политравмы остаются одной из наиболее проблем экстренной медицины вследствие

прогрессивного увеличения удельного веса та-ких повреждений в структуре травматизма, неу-довлетворенности практических врачей резуль-татами лечения, а также большого количества осложнений и летальных исходов, а также высо-кой инвалидности [1,6]. Заметно участившиеся автодорожные и железнодорожные травмы, па-дения с высоты являются основными причина-ми тяжелых политравм, которые в 15-40% случа-ев приводят к летальному исходу и в 12-15% – к постоянной инвалидности [7]. Среди причин по-литравмы многие авторы ставят падения с высо-ты на второе место после транспортных проис-шествий, что составляет 30-35% от всех случаев тяжелой травмы, число которых постоянно уве-личивается [2,3]. Примерно 37,3 млн людей еже-годно получают тяжелую травму в результате ка-татравмы, требующей экстренной медицинской помощи [5]. По оценкам экспертов, в результате высотной травмы ежегодно отмечается 424 тыс. смертельных случаев [4,5].

Цель исследованияРетроспективный анализ частоты кататравмы и

исходов экстренной медицинской помощи этим по-страдавшим по данным РНЦЭМП.

Материал и методыНами проанализировано 898 историй болезни по-

страдавших с кататравмой, находившиеся на лечении в РНЦЭМП в 2010-2015 гг. Из общего числа пострадавших с этим видом травмы мужчин было 770 (85,7%). Как пока-зал проведенный нами анализ, среди пострадавших пре-обладали лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 50 лет – 635 (70,7%).

Цифровой материал обработан методом вариацион-ной статистики, с вычислением среднего значения, сред-неквадратических отклонений и t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждениеВ 2010-2015 гг. в Республиканском научном центре

экстренной медицинской помощи на стационарном ле-чении находились 49002 больных с различными травма-ми (табл. 1). У 86,8% имели место изолированные трав-мы, 13,2% были множественные и сочетанными травмы, среди которых пострадавшие с кататравмами составляли 13,9%.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

Таблица 1Распределение больных с травмой по годам

Вид травмыГод

Всего2010 2011 2012 2013 2014 2015

Всего пострадав-ших с травмами 8061 8856 8026 5558 7849 10652 49002

Изолированная 6932 7747 7038 4644 6743 9450 42554

Множественная и сочетанная 1129 1109 988 914 1106 1202 6448

Кататравмы, абс. (%)

134 (11,9)

137 (12,4)

159 (16,1)

131 (14,3)

168 (15,2)

169 (14,1)

898 (13,9)

Как показало распределение пострадавших по областям республики, большинство из них прожи-вали в г. Ташкенте (469, 52,2%) и Ташкентской об-ласти (204, 22,7%). Приезжих, работающих по най-му, либо переведенных из лечебных учреждений других областей, было 225 (25,1%). Из них жите-лей Кашкадарьинской области было 43 (4,8%), Сурхандарьинской – 37 (4,1%), Ферганской – 34 (3,8%), Самаркандской – 22 (2,4%) (табл. 2).

45 (5,0%) пострадавших были учащимися школ, кол-леджей или студентами вузов, 278 (31,0%) – работника-ми различных государственных и негосударственных организаций, 98 (10,9%) – пенсионерами, 477 (53,1%) лиц трудоспособного возраста временно не работали.

Видимо, с этим было связано различное распределе-ние мест происшествия. Так, по словам 637 (70,9%) по-страдавших травму они получили дома, 43 (4,8%) – на ра-боте, 131 (14,6%) – на работе по найму, 87 (9,7%) – в других местах. У 844 (94,0%) пациентов обстоятельством трав-мы послужило случайное падение с различных объектов, 22 (2,4%) получили травму в результате криминальных действий, 32 (3,6%) – при попытке суицида. Криминал в основном был характерен для лиц мужского пола (16 из 22), тогда как к суицид чаще прибегали лица женско-го пола (20 из 32). Суицид женщины в основном совер-шали в связи с беременностью, ВИЧ-инфицированием или другими неизлечимыми болезнями, галлюцинатор-ными явлениями, тогда как у мужчин это было связано с психическими расстройствами или алкогольным опья-нением. У 132 (14,7%) пострадавших было установлено алкогольное опьянение различной степени: следы алко-голя обнаружены у 7 (0,8%), легкая степень опьянения в момент происшествия отмечалась у 37 (4,1%), средняя – у 61 (6,8%), тяжелая – у 27 (3,0%).

Таблица 2Распределение пострадавших с ката-

травмой по месту жительстваМесто проживания (об-

ласть РУз, страна, другое) Число пострадавших, абс. (%)

Республика Каракалпакстан 19 (2,1)Андижанская 7 (0,8)Бухарская 3 (0,3)Джизакская 13 (1,4)Кашкадарьинская 43 (4,8)Навоийская 2 (0,2)Наманганская 9 (1,0)Самаркандская 22 (2,4)Сурхандарьинская 37 (4,1)Сырдарьинская 12 (1,3)Ташкентская 204 (22,7)Ферганская 34 (3,8)Хорезмская 11 (1,2)г. Ташкент 469 (52,2)Республика Казахстан 2 (0,2)Российская Федерация 1 (0,1)

Китайская Народная Республика 1 (0,1)

БОМЖ 1 (0,1)Неизвестно 8 (0,9)Всего 898 (100)

Успех лечения пострадавших с кататравмой во многом определяется сроками доставки в стацио-нар. В наших наблюдениях в так называемый «золо-той» первый час поступили 58,1% пострадавших, от 1-го до 3-х часов – 19,2%. 7,7% больных госпитали-зированы в центр спустя более 3-х часов от момента травмы, т.е. в течение первых суток. 15% пациентов были переведены из других лечебных учреждений лишь спустя сутки после падения с высоты. Так, по линии скорой медицинской помощи доставлены 324 (36,1%) больных, самотеком – 358 (39,9%), по на-правлению из других учреждений – 216 (24%).

Большое значение в успехе лечения пострадав-ших при кататравме имеет качество оказания меди-цинской помощи на догоспитальном этапе и способ эвакуации в стационар. В наших исследованиях по-путным транспортом и без оказания какой-либо ме-дицинской помощи доставлены 39,9% пострадавших (табл. 3). На догоспитальном этапе пострадавшим, доставленным машиной скорой помощи или по на-правлению, была оказана первая медицинская по-мощь в виде введения обезболивающих препаратов (38,3%), инфузионной терапии (16,9%), в тяжелых случаях проводилась искусственная вентиляция лег-ких (2,3%). Пострадавшим с переломами конечностей выполнялась транспортная иммобилизация (13,3%).

В основном отмечались падения с высоты до 3 метров (51,2%), что связано с работой без средств безопасности в пределах одноэтажных зданий. Немало также было падений с высоты до от 3 до 6 метров (28,6%). При этом максимальная высота па-дения составила 27 метров, что соответствует кры-ше 9-этажного здания.

Таблица 3Распределение пострадавших с кататрав-

мой в зависимости от характера оказа-ния медицинской помощи на догоспиталь-

ном этапе и способа эвакуации в стационар

Показатель Число пострадавших, абс. (%)

Мероприятия медицинской помо-щи на догоспитальном этапе:

- введение обезболивающих препаратов- инфузионная терапия

- транспортная иммобилизация- искусственная вентиляция легких

- без оказания медицинской помощи

344 (38,3)152 (16,9)119 (13,3)

21 (2,3)358 (39,9)

Способы доставки на госпитальный этап:- врачебной бригадой ско-рой медицинской помощи

- по направлению-самотеком

324 (36,1)216 (24,0)358 (39,9)

Существенное значение в выборе хирургической тактики имели тяжесть состояния, определяющая функциональный компонент нарушений, и тяжесть повреждений, характеризующая морфологический компонент сочетанной травмы. При поступлении в центр общее состояние лишь у 0,2% пострадавших было удовлетворительным, в состоянии средней тяжести поступили 65,7% пострадавших, тяжелое и крайне тяжелое состояние отмечалось соответ-ственно у 29,2 и 4,9% пострадавших с кататравмой. При этом у 122 (13,6%) больных положение было ак-тивным, у 239 (26,6%) – пассивным, у 537 (59,8%) – вынужденным в связи с тяжелыми травмами. У 163



едицина


(18,2%) больных имело место нарушения сознания различной степени.

Отягощающим обстоятельством при выборе ле-чебно-диагностических мероприятий у пострадавших кататравмой мы считаем наличие шока, который диа-гностирован у 277 (30,8%) пострадавших (табл. 4).

Таблица 4Распределение пострадавших с кататравмой в за-висимости от тяжести травматического шока

Степень тяжести шока Число пациентов с шо-ком, абс. (%)

I 102 (36,8)II 68 (24,5)

III 56 (20,2)

IV 34 (12,3)

Спинальный шок 16 (5,7)

Всего 277 (100,0)

Первостепенное значение в определении всей программы оказания хирургической помощи по-страдавшим с кататравмой придается тяжести и ин-тенсивности кровопотери (табл. 5). Кровопотери легкой степени отмечалась у 85,1% пострадавших, средней степени – у 8,8%, тяжелой и крайне тяже-лой – соответственно у 1,9 и 1,7%.

Таблица 5Частота и тяжесть кровопотери у пострадав-ших с кататравмой (индекс шока по Алговеру)

Степень тяже-сти кровопотери Индекс Алговера Величина дефи-

цита ОЦК, %Число боль-ных, абс. (%)

Норма до 0,5 0 14 (1,6)

I легкая от 0,5 до 1,0 до 30 764 (85,1)

II – средней тяжести от 1,0 до 1,5 от 30 до 50 80 (8,8)

III – тяжелая от 1,5-2,0 от 50 до 70 17 (1,9)

IV – крайне тяжелаясвыше 2,0 свыше 70 15 (1,7)

систолическое АД не определяется 8 (0,9)

Всего 898 (100,0)

Следует отметить, что, согласно по классифика-ции механических повреждений, повреждения при кататравме носили множественный, сочетанный и комбинированный характер. У 674 (75%) пострадав-ших с кататравмой имелись сочетанные травмы раз-личных областей тела, у 208 (23,2%) – множествен-ные травмы, у 16 (1,8%) – комбинированная травма. У 8 пациентов с комбинированной травмой причи-ной падения с высоты послужила электротравма, у 3 – ожог пламенем, у 5 при падении имело место про-никающее ранение частей тела острыми предмета-ми, торчащими на поверхности приземления.

Как мы видим, наибольшую группу состави-ли сочетанные травмы, что и определяло такти-ку лечебных мероприятий, первоочередность и последовательность выполнения хирургических вмешательств. Причем соответственно у 44,8 и 20,8% пострадавших наблюдались повреждения двух и трех областей тела.

Нами также проанализирована частота повреж-дения различных анатомических областей тела у по-страдавших с кататравмой. Так, наибольшую группу

составили повреждения головы и конечностей – со-ответственно у 62,0 и 58,9% больных, повреждения органов грудной клетки встречались у 40,5%, позво-ночника – у 27,2%, костей таза и мочеполовых орга-нов – у 22,9%, органов брюшной полости – у 21,2%.

Анализ характера стационарного лечения постра-давших с кататравмой показал, что оперативная ак-тивность составила 53%. Операции на органах груд-ной клетки выполнены у 34,5% пострадавших, живота – у 33,8%. Общая летальность составила 10,2%.

Оказание специализированной помощи постра-давшим с кататравмой возможно в условиях мно-гопрофильного лечебного учреждения (центра) с большим опытом лечения больных с тяжелой поли-травмой. Профильность учреждения является важ-ным условием его готовности к приему больных с сочетанной кататравмой. Непременными особенно-стями такого учреждения должны быть постоянная круглосуточная готовность к приему пострадавших, укомплектованность специально обученными вра-чами и медицинским персоналом, имеющим значи-тельные навыки в неотложной хирургии, нейрохи-рургии, травматологии и реанимации, оснащенность специальной диагностической и лечебной аппарату-рой. Пострадавшие с тяжелой кататравмой, минуя ка-бинет приемного врача, должны поступать в палаты по диагностике и лечению такого рода повреждений, а именно в палаты противошоковой терапии. С уче-том контингента пострадавших на базе приемного отделения РНЦЭМП развернут «отдел противошоко-вой терапии по оказанию специализированной по-мощи пострадавшим с политравмой», который имеет комбинированный хирургическо-реанимационный профиль. Он рассчитан на 8 коек и имеет свою опе-рационную, оснащенную электронно-оптическим преобразователем и лапароскопической стойкой. Оказание специализированной помощи облегчает-ся благодаря наличию в структуре РНЦЭМП специа-лизированных отделений (нейрохирургии, травма-тологии, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, урологии, гинекологии, офтальмологии и оториноларингологии), а также современного, до-ступного в любое время суток кабинетов лабора-торной диагностики, УЗИ, КТ, МРТ и ангиографиче-ских исследований. Решение тактических вопросов и выполнение самых сложных оперативных вмеша-тельств возложено на ответственного (старшего) хи-рурга, имеющего не только высшую хирургическую квалификацию, но и обладающего достаточным опы-том лечения пострадавших с сочетанной травмой.

Организация работы в центре по оказанию специ-ализированной помощи больным с сочетанной трав-мой отличается рядом особенностей. В организаци-онном плане лечение таких пострадавших проходит в три этапа, т.е. должно быть трехступенчатым, а имен-но: I этап – в палате противошоковой терапии (в при-емном отделении, включая операционную), II этап – в реанимационном отделении, III этап – в палатах ин-тенсивной терапии специализированных отделений.

I этап. Интенсивная терапия в палате противо-шоковой терапии приемного покоя – лечение остро-


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

го периода травматической болезни. В период острых нарушений жизненно важных функций продолжи-тельностью от 1-го до 6 часов путем консервативных реанимационных мероприятий и экстренных хирур-гических вмешательств устраняются острые наруше-ния жизненно важных функций организма.

Оптимальная хирургическая и реанимационная тактика на этапе интенсивной терапии (реанима-ционно-диагностический и реанимационно-хирур-гический этапы) во многом определяла метод лече-ния. В этот период решались следующие задачи:

1) проведение в максимально короткие сроки диагностических мероприятий с определением до-минирующего повреждения, угрожающего жизни больного для одновременного устранения их хирур-гическими вмешательствами и реанимационными мероприятиями (по принципу ABCDE);

2) определение масштаба полученной травмы с выявлением сопутствующего повреждения, не угро-жающего жизни больного, но отягощающего доми-нирующее повреждение, с одновременным проведе-нием интенсивной терапии.

3) установление оптимального времени и оче-редности проведения хирургической коррекции со-путствующего повреждения с определением вида и объема анестезиологического пособия и обеспече-ния нейровегетативной защиты от боли.

Универсальным тактическим приемом было со-блюдение принципа приоритетности и очередности задач по обеспечению диагностики, реанимации и оперативных вмешательств по нисходящему типу: от более тяжелых и опасных патологических процес-сов и повреждений (доминирующее повреждение) – к менее опасным (сопутствующее повреждение). Первоочередная функциональная диагностика и ре-анимационная помощь направлены на выявление и устранение нарушения жизненно важных функций. Согласно принципу ABCDE, при поступлении боль-ного в шоковую палату в первую очередь наклады-вался шейный воротник, поскольку у каждого по-страдавшего с высотной политравмой не исключено повреждение шейного отдела позвоночника. Затем диагностируется и одновременно устраняется не-достаточность дыхательной деятельности путем восстановления проходимости дыхательных путей, устранения напряженного пневмоторакса с дрени-рованием плевральных полостей и переходом на ис-кусственную вентиляцию легких. При этом обучен-ный средний медицинский персонал одновременно устанавливает ангиовенозный и мочевой катетеры для раннего начала интенсивной терапии и опреде-ления ее эффективности. После восстановления ды-хания выявляется наличие активного кровотечения как внешнего, так и внутреннего (в плевральные по-лости и в брюшную полость). При наличии обучен-ной и слаженной команды в отделе противошоко-вой терапии одновременно с диагностированием и устранением дыхательной недостаточности можно определить наличие активного кровотечения пу-тем проведения УЗИ брюшной полости, плевраль-ных полостей, а также сердца по протоколу «Focused

Assessment with Sonography for Trauma» (FAST). При наличии активного кровотечения больному в опе-рационной противошоковой терапии проводит-ся окончательный гемостаз. Далее устанавливает-ся окончательная диагностика черепно-мозговой травмы и переломов костей конечностей. Данный этап также возможно провести одновременно с пре-дыдущими при слаженной работе реаниматологов, хирургов, нейрохирургов и травматологов, а также среднего и младшего медицинского персонала.

Непрерывность и комплексное ведение диагно-стических и реанимационных манипуляций и опе-ративных вмешательств были универсальным пра-вилом неотложной помощи на госпитальном этапе. Постоянную реанимационно-анестезиологическую готовность обеспечивало максимально раннее на-чало двух наиболее частых реанимационных меро-приятий: искусственной вентиляции легких и высо-кообъемной инфузионно-трансфузионной терапии. При сочетанной кататравме, когда у пострадавшего возникали показания к двум и более операциям, их очередность определялась с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени опас-ности для жизни повреждений.

Анализ показал, что 332 (37%) пострадавшим с явлениями шока был оказан первый этап хирурги-ческой помощи в палате противошоковой терапии, у 289 (87%) из них на этом этапе было выполнено экстренное оперативное вмешательство. Остальные больные с учетом общего состояния в зависимости от тяжести повреждения были переведены сразу на следующие этапы лечения. Летальность больных на данном этапе (в течение 6 ч с момента поступления) составила 9,6% (32 пострадавших). В основном это были больные с травмами, несовместимыми с жиз-нью. У 15 (4,5%) больных была интраоперационная летальность. Все пострадавшие, успешно прошед-шие I этап лечения, перешли на II и III.

II этап. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 6 до 72 часов. В этот период имеется максималь-ная вероятность развития осложнений сочетанной травмы, лечение проводится в реанимационном от-делении. Минуя I этап лечения, II этап прошли 295 (32,9%) пострадавших. В этот период проведение отсроченных хирургических вмешательств опас-но. Длительность данного этапа зависит от тяжести травмы, нарушений функции головного и спинно-го мозга, поэтому длительность нахождения боль-ных на II этапе варьировала в широком диапазоне: до 3-х дней находились 53,6% пациентов; от 4-х до 6 суток – 16,9%; от 7 до 10 – 11,5%; более 11 – 18%. Максимальная продолжительность нахождения в реанимационном отделении составила 79 суток, в основном это были больные с тяжелой черепно- и спинномозговой травмой. Хирургическая актив-ность среди больных, прошедших II этап, оказалась ниже, чем на I этапе и составила 15,6% (46 больных). Ниже и летальность – 4,1%, интраоперационная ле-тальность составила 1%. Остальные больные пере-шли на III этап лечения.



едицина


III этап. Период стабилизации жизненно важных функций организма, продолжающийся от 3-х до 10 суток, когда осуществляются отсроченные опера-тивные вмешательства, как правило, фиксация пе-реломов длинных костей, таза и позвонков. Лечение в период полной стабилизации жизненно важных функций проводится в отделениях или палатах ин-тенсивной терапии в зависимости от вида повреж-дений. На этом этапе выполняются специализиро-ванные мероприятия по ускорению заживления ран, сращения переломов костей, лечению осложнений и восстановлению функций поврежденных органов и систем. Минуя I и II этапы, III этап лечения прошел 271 (30,2%) больной. Отсроченные реконструктив-но-восстановительные хирургические операции были проведены у 138 (50,9%) больных. Летальных исходов на данном этапе не наблюдалось.

425 (47,3%) больным было проведено консерва-тивное лечение, которое включало противошоковые и реанимационные мероприятия, симптоматиче-скую терапию, ручную репозицию с иммобилизаци-ей конечностей, хирургическую обработку ссадин и ушибленно-рваных ран, иммобилизацию анатоми-ческих отделов позвоночника.

Организация операционно-противошокового бло-ка в структуре приемного отделения центров экстрен-ной медицинской помощи с соответствующим ос-нащением и кадровым составом позволяет достичь мультидисциплинарного подхода к ведению постра-давших с кататравмой, сократить время на диагности-ку повреждений и улучшить результаты лечения. Опыт работы РНЦЭМП показал, что при кататравмах в орга-низационном плане первый этап должен быть строго регламентирован и подчинен следующим основным принципам лечебно-диагностического процесса:

1) одномоментная исчерпывающая диагностика всех повреждений органов и анатомических обла-стей с определением доминирующей травмы;

2) сочетание активного диагностического про-цесса с одномоментным лечением всех угрожающих жизни последствий травмы;

3) своевременное выполнение операций повре-жденных анатомических областей, направленных на устранение последствий «синдрома взаимного отягощения»;

4) профилактика и лечение осложнений и по-следствий сочетанной травмы.

Литература1. Полушин Ю.С., Шах Б.Н., Теплов В.М. и др. Фармакологи-

ческая профилактика реперфузионного синдрома у постра-

давших с тяжелыми сочетанными травмами, сопровождаю-щимися шоком // Вестн. хирургии. – 2013. – №5. – С. 41-45.

2. Султанов П.К. Характеристика сочетанных поврежде-ний с летальным исходом при кататравме // Мед. журн. Узбекистана. – 2016. – №3. – С. 45-50.

3. Хаджибаев А.М., Султанов П.К. Особенности сочетан-ных повреждений при кататравме // Хирургия Узбекиста-на. – 2015. – №4. – С. 18-25.

4. Connor D., Greaves I., Porter K., Bloch M. Prehospital spinal immobilisation:an initial consensus statement // Trauma. – 2015. – Vol. 17, №2. – P. 146-150.

5. Post A., Taylor K., Hoshizaki T.B. et al. A biomechanical analysis of traumatic brain injury for slips and falls from height // J. Trauma. – 2017/ – Vol. 28.

6. Radomski M., Zettervall S., Schroeder M.E. et al. Critical Care for the Patient With Multiple Trauma // J. Intens. Care Med. – 2016. – Vol. 31 (Issue 5). – P. 307-318.

7. Shepherd L. An audit of suicide attempt admissions over a four-year period in a UK Major Trauma Centre // J. Trauma. – 2018. – Vol. 20, №2. – Р. 94-99.

ОПЫТ РНЦЭМП ПО ОКАЗАНИЮ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С КАТАТРАВМОЙ

Хаджибаев А.М., Султанов П.К.Цель: ретроспективный анализ частоты

оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с кататравмой. Материал и методы: Изучено 898 историй болезни по-страдавших с кататравмой, находившиеся в РНЦЭМП в 2010-2015 гг. Цифровой материал обработан методом вариационной стати-стики. Результаты: госпитализированные с кататравмой составили 13,9% от общего пострадавших с различными травмами. Реше-ние лечебно-диагностических задач у постра-давших кататравмой затрудняло наличие шока (30,8%). Оперативная активность со-ставила 53%. Летальные исходы наблюдался у 10,2% случаев. Выводы: организация опера-ционно-противошокового блока в структуре приемного отделения центров экстренной медицинской помощи с соответствующим ос-нащением, кадровым составом обеспечивает мультидисциплинарный подход к ведению по-страдавших с кататравмой, позволяя сокра-тить время на диагностику повреждений и добиться улучшения результатов лечения.

Ключевые слова: кататравма, тактика лече-ния, мультидисциплинарный подход, летальность.


Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

УДК: 618.3:616.61/63+616.9-06

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ОСЛОЖНЕННОЙ СУПРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТОРОНЫ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙХасанов М.М., Мухтаров Ш.Т.

ҲОМИЛАДОРЛАРДА АСОРАТЛАНГАН СУПРАВЕЗИКАЛ ОБСТРУКЦИЯНИНГ КЕЧИШИ ВА ПРОГНОЗИДА ЮҚОРИ СИЙДИК ЙУЛЛАРИ ЗАРАРЛАНГАН ТОМОНИНИНГ АҲАМИЯТИХасанов М.М., Мухтаров Ш.Т

COURSE AND PROGNOSIS OF COMPLICATED SUPRAVESICAL OBSTRUCTION IN PREGNANT WOMEN DEPENDING ON SIDE OF UPPER URINARY TRACT AFFECTKhasanov M.M., Mukhtarov Sh.T.Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии

Мақсад: ҳомиладор аёлларда асоратланган суправезикал обструкциянинг кечишини зарарланган то-монлар билан боғиқлигини баҳолаш. Материал ва усулар: 16 ёшдан 42 ёшгача (23,9±0,12) йилгача бўлган 259 та ҳомиладор аёлнинг касаллик тарихлари ўрганилди. Натижа: касалликнинг давомийлигини стати-стик жиҳатдан аҳамиятли узоқроқ бўлган ва 5,5±2,7 кун (p<0.05) ташкил килган. Ўнг томони асоратланган беморларда 0,7±0,07 дня (t=7,97, ДИ – 3,61-5,99), чап томони (2,8±1,4) – 1,1±0,33 дня (t=3,28, ДИ – 1,69-6,99). Хулоса: икки томонлама асоратланган суправезикал обструкция билан кечадиган хомиладор аёлларни чуқурроқ текширувлар талаб қилади, ўз вактида госпитализация қилиш яширин сийдик йуллари инфкция-сини бартараф этиб, жиддий асоратлар, шу жумладан, ўткир пиелонефрит, (нефростомик найчани ўрна-тиш, сийдик найларини стентлаш, нефрэктомия) олдини олади.

Калит сўзлар: ҳомиладорлик, суправезикал обструкция, сийдик йуллари инфекцияси, буйракларнинг за-рарланган томони.

Objective: To evaluate the course of complicated supravesical obstruction in pregnant women, depending on the side of kidney damage. Material and methods: A retrospective study performed, on base of the State Institution “Republican specialized scientific-practical medical center of urology”. According to the inclusion and exclusion criteria, this study examined the case histories of 259 pregnant women, aged 16 to 42 (23.9 ± 0.12) years. Results: Evaluation of the duration of the disease showed that in patients with a single kidney it was statistically significantly (p <0.05) longer - 5.5 ± 2.7 days than in patients with unilateral kidney damage: with right-sided 0.7 ± 0.07 days t = 7.97, CI - 3.61-5.99), with left-sided (2.8 ± 1.4) with bilateral kidney damage 1.1 ± 0.33 days (t = 3.28, CI- 1,69-6,99). Conclusion: Pregnant women with bilateral complicated supravesical obstruction require a more thorough, in-depth examination and attention, early hospitalization for correction of hidden UTI in order to prevent serious complications in the form of acute pyelonephritis, urosepsis and surgical intervention (nephrostomy drainage installation, ureteral stenting, nephrectomy).

Key words: pregnancy, supravesical obstruction, urinary tract infection, affect side of kidneys.

Суправезикальную обструкцию (СВО), возника-ющую в некоторых случаях во время беремен-

ности, по мнению многих авторов, можно считать физиологическим феноменом. Клинически, она про-является уретерогидронефрозом, высокой частотой симптоматической бактериурии и, что опасно, воз-можностью восходящей инфекции мочевых путей [3], мочекаменной болезнью [2].

J. Bohnet [2], изучавший СВО у беременных, опре-делил, что расширение верхних мочевых путей мо-жет быть незначительным вплоть до 20-й недели беременности. После дилатация она резко усили-валась, степень её оставалась в целом неизменной в течении всей беременности. Во второй половине беременности правый мочеточник был расширен в 76% случаев, левый – в 36%. Тяжелая степень рас-ширении полостей почек, особенно с левой сторо-

ны, наблюдалась редко. Расширение на уровне linea terminalis во всех случаях отсутствовало[3].

Цель исследованияОценка течения осложненной суправезикальной

обструкции у беременных в зависимости от стороны поражения почек.

Материал и методыРетроспективное исследование проведено на

базе ГУ «Республиканский специализированный на-учно-практический медицинский центр урологии». Под наблюдением были 306 пациенток в возрасте от 16 до 42 лет (23,9±0,12 года), обратившихся в ГУ «РСНПМЦУ» в период с января 2016 года по декабрь 2016 года.

Критериями включения были беременность с обструкцией верхних мочевыводящих путей и пер-вичное обращение.


едицина


Критерием исключения служила беременность без обструкции верхних мочевых путей.

Согласно критериям включения и исключения в изучены истории болезни 259 беременных женщин.

Сторону поражения определяли согласно жало-бам беременных и данных УЗС почек. Так, пациентки с единственной почкой составляли 2%, двусторон-нее поражение имело место у 20% обследованных, правостороннее – у 64%, левостороннее – у 14%.

У всех беременных оценивались следующие по-казатели: сроки гестации и длительность заболе-вания, длительность гипертермии в анамнезе, на-личие уретерогидронефроза (УГН) и уровня блока с измерением ширины мочеточника, температура тела на момент поступления. О наличии инфекции мочевых путей судили по результатам общего ана-лизов мочи и пробы Нечипоренко, определяли по-казатели общего анализа крови с лейкоформулой (в т.ч. расчет лейкоцитарного индекса интоксикации – ЛИИ [1]), биохимические показатели крови, дли-тельность пребывания в стационаре.

По всем изучаемым показателям были рассчи-таны средние значения, стандартная ошибка, опре-делены минимальные и максимальные значения показателей, для сравнения средних значенийис-пользовался t-критерий Стьюдента.

РезультатыИзучение длительности заболевания показало,

что у пациенток с единственной почкой она была ста-тистически значительно (p<0,05) больше (5,5±2,7 дня), чем у пациенток с односторонним поражением: с пра-восторонним – 0,7±0,07 дня (t=7,97, ДИ – 3,61-5,99), с левосторонним поражением – 2,8±1,4, с двусторонним поражением – 1,1±0,33 дня (t=3,28, ДИ – 1,69-6,99).

Сроки гестации к моменту обращения у пациен-ток с единственной почкой составили 26,4±2,34 (от 19 до 32 нед.), с двусторонней суправезикальной об-струкцией – 26,1±0,94 (от 12 до 39 нед.), с правосто-ронней – 25,0±0,5°С (от 6 до 37 нед.), с левосторон-ней – 23,6±1,26 (от 9 до 35 нед.).

Температура тела во время обращения у паци-енток с единственной почкой составила 37,2±0,47°С (от 36,6 до 39°С), с двухсторонней суправезикальной обструкцией – 37,2±0,13°С (от 36,1 до 39°С), с пра-восторонней – 37,4±0,09°С (от 35,6 до 42°С), с лево-сторонней – 37,1±0,17°С (от 36 до 41°С). Гипертермия в анамнезе была продолжительнее в группах с СВО единственной почки и при двустороннем пораже-нии (19,8±10,69 дн.). При односторонней СВО: спра-ва – 7,8±1,84, слева – 7,5±2,5 дня.

По данным УЗС среди пациентов с СВО спра-ва уретерогидронефроз имелся у 163 (98,2%), у 3 (1,8%) из них был ранее установлен дренаж, ширина мочеточника составила в среднем 7,2±0,12 мм; сре-ди больных с СВО слева гидрокалликоз обнаружен у 1 (2,8%), гидронефроз – также у 1 (2,8%) больной. Уретерогидронефроз диагностирован у 32 (88,9%) больных, у 2 (5,6%) из них ранее был установлен установлен дренаж, ширина мочеточника состави-ла в среднем 6,6±0,46 мм. В группе с СВО при дву-стороннем поражении уретерогидронефроз имелся

у 51 (98,1) беременной, у 1 (1,9%) с ранее установ-ленным дренажом ширина мочеточника составила в среднем 7,3±0,18 мм. В группе женщин с СВО с един-ственной почкой уретерогидронефроз обнаружен у 5 (100%), ширина мочеточника в среднем составля-ла 6,2±0,20 мм.

Анализ мочи по Нечипоренко показал, что у больных с двусторонней СВО лейкоцитов (53846,2±20472,66) было значительно меньше, чем при односторонней: при правостороннем по-ражении – 144014,16±26116,41, левостороннем – 132597,22±41423,57, при единственной почке – 205250,0±198696,3. Аналогичная картина выяв-лена при оценке количества эритроцитов в моче. Количество белка в моче и pH в группах сравнения значимых различий не имели (табл. 1).

Таблица 1Результаты анализа мочи по Нечипоренко

у пациенток с поражением почек, M±mСторона пораже-

ния (СВО)Кол-во

лейкоцитовКол-во

эритроцитов pH мочиКол-во белка в

моче

Правая, n=166144914,16±26116,41 7557,23±2106,92 6,26±0,05 0,10±0,02

0/2000000 0/215000 5,00/7,94 0,03/0,99

Левая, n=36132597,22±41423,57 47305,56±29095,31 6,11±0,10 0,11±0,03

500/1000000 0/1000000 5,00/7,16 0,03/0,33

Двусторон-няя, n=52

53846,15±20472,66 11221,15±7948,13 6,21±0,08 0,09±0,03

750/980000 0/410000 5,00/7,45 0,03/0,33

Единственная почка, n=5

205250,00±198696,30 4500,00±4500,00 5,99±0,26 0,35±0,32

3750/1000000 0/22500 5,50/6,99 0,03/ 0,66

Итого, n=259126083,01±18596,11 13758,69±4583,50 6,23±0,04 0,11±0,02

0/2000000 0/1000000 5,00/7,94 0,03/0,99

Примечание. В числителе минимальные значения, в зна-менателе – максимальные.

С учетом результатов пробы Нечипоренко были выбраны 195 пациенток с наличием инфекции моче-выводящих путей (ИМВП). У 129 (77,7%) из них с пра-восторонней СВО количество лейкоцитов составило 185781,0±32754,64, эритроцитов ± 9651,2±2684,49, pH мочи – 6,21±0,06, количество белка в моче 0,11±0,03 г/л. У 26 (72,2%) женщин с левосторонней СВО коли-чество лейкоцитов было равно 182855,8±54428,69, эритроцитов – 53846,2±38864,83, pH мочи – 6,09±0,10, количество белка в моче – 0,09±0,03 г/л. У 37 (71,2%), пациенток с двусторонней СВО и наличием ИМВП ко-личество лейкоцитов составило 78844,6±28142,66, эритроцитов – 15756,8±11126,33, pH мочи – 6,21±0,09, количество белка – 0,09±0,03 г/л. Среди пациенток с единственной почкой ИМВП выявлена у 3 (60,0%), количество лейкоцитов в моче у них составило 339583,3±330217,99, эритроцитов – 7500,0±7500,00, pH мочи – 6,16±0,42, количество белка – 0,66±0,00 г/л.

Показатели общего анализа крови и лейкоформу-лы во всех группах были близки. Уровень лейкоцито-за крови был выше нормальных значений и в среднем составлял 12,16±0,53х109 г/л. Содержание гемогло-бина находилось на уровне 102,9±1,62 г/л, СОЭ соста-вила 34,5±1,92 мм/ч. В лейкоформулу палочкоядер-ных нейтрофилов было 10,6±0,93%, сегментоядерных



Кли

ниче

ская

м

едиц

ина

–58,9±0,93%, моноцитов – 5,72±0,30, лимфоцитов – 11,27±0,72%. Лейкоцитарный индекс интоксикации

был равен 5,74±0,47, что соответствовало средней сте-пени тяжести течения заболевания (табл. 2).

Биохимический анализ крови показал, что сред-ние значения таких показателей как мочевина, кре-атинин, глюкоза, АЛТ, АСТ и уровень билируби-на находились в пределах нормальных значений у больных всех групп.

Госпитализация с целью дальнейшего обследо-вания и лечения потребовалась 54 (20,8%) пациент-кам. Продолжительность пребывания в стационаре составила от 1 до 12 дней (3,3±0,26): при СВО справа – 2,97±0,24 (1-6 дн.), слева – 3,57±0,49 (2-9 дн.), дву-сторонним поражением – 4,13±1,18 (1-12 дн.).

Оперативное лечение потребовалось 24 (9,3%) беременным. 15 (62,5%) из них выполнена перку-танная нефростомия, 5 (20,8%) произведена замена ранее установленного нефростомического дренажа, у 4 (16,7%) осуществлена тонкоигольная аспираци-онная биопсия паренхимы почки с ведением анти-биотика, стентирование мочеточника произведено 2 (8,3%), органоуносящая (нефрэктомия) операция – 2 (8,3%) беременным. Наибольшее количество опе-раций (11) выполнено на правой стороне, 8 – на ле-вой и 5 при двустороннем поражении.

ОбсуждениеРасширение полостей почек, наблюдающееся у

беременных, в ряде случаев чревато осложнения-ми [2,3]. Чаще развиваются в правой почке [4], в процесс также может вовлекаться контралатераль-ная почка [7].

Длительность заболевания у пациенток с един-ственной почкой была статистически значио (p<0,05) больше (18,1±1,87 дн.). чем у пациенток с односторон-ней или двусторонней СВО. Продолжительность ги-пертермии у больных с двусторонней СВО (17,0±0,64 дн.) (t=13,7, p<0,05) была больше, чем в других груп-пах, что, вероятно, обусловлено тяжестью инфекции мочевыводящих путей.

Инфекция мочевых путей во время беременности часто сопровождается циститами, острым пиелонеф-ритом, в редких случаях развитием грозного ослож-нения – уросепсиса [5,6,9,13]. При анализе мочи у бе-ременных с двусторонней СВО выявлено значительно меньшее количество лейкоцитов (53846,2±20472,66), чем в других группах, что, возможно, свидетельство-вало о «ложной» низкой лейкоцитурии, обуслов-ленной полным блоком мочеточников. У больных с ИМВП наблюдалась аналогичная картина. Это согла-совывалось с анализами крови у пациенток с двусто-ронней СВО, у которых количество лейкоцитов был значительно больше (14,9±2,00 109/л) (t=2,3, p<0,05), чем в остальных группах. Биохимические показатели крови не имели значимых отличий от нормы.

Длительность пребывания в стационаре так-же была большей у пациенток с двусторонней СВО (4,13±1,18 дня).

ЗаключениеГрадация степени тяжести течения уретероги-

дронефроза, осложненного суправезикальной об-струкцией, при беременности, на основании про-веденных исследований показала, что полученные нами данные подтверждают мнение других авторов [6,8,12] о том, что оптимальной тактикой лечения этого заболевания является установление нефро-стомического дренажа [12], обеспечивающего ско-рейшую коррекцию ИМВП.

Беременным с двусторонней суправезикальной обструкцией требуется более тщательное, углублен-ное обследование и внимание, ранние сроки госпи-тализации для коррекции скрытой ИМВП с целью предотвращения грозных осложнений в виде остро-го пиелонефрита, уросепсиса и оперативного вме-шательства (установка нефростомического дрена-жа, стентирование мочеточников, нефрэктомия).

Таблица 2Показатели общего анализа крови и лейкоформулы у пациенток с поражением почек

Сторона по-ражения

(СВО)Эр. Л. Нв СОЭ П. С. Лимф. Мон. ЛИИ

Правая

3,38±0,07 12,09±0,61 101,88±2,17 34,88±2,58 11,08±1,18 59,58±3,03 10,68±0,88 5,83±0,35 6,05±0,65

1,864,76

4,2028,60

56,00144,00

3,0080,00

1,0045,00

6,0086,00

1,0041,00

1,0012,00

0,3732,33

Левая

3,55±0,11 10,19±0,51 107,00±3,28 31,87±3,99 7,88±1,32 54,63±5,92 12,58±1,74 5,46±0,83 5,02±1,10

2,454,90

5,0015,00

77,00147,00

2,0066,00

1,0025,00

6,0086,00

1,0034,00

1,0017,00

0,5423,33

Двусторонняя

3,35±0,11 14,91±2,00 101,71±3,60 36,41±4,06 12,50±3,05 61,75±4,73 11,65±1,78 5,70±0,60 5,59±0,79

2,604,00

5,8045,30

80,00133,00

10,0070,00

1,0042,00

5,0086,00

1,0029,00

1,0011,00

0,6114,17

Итого

3,410,05

12,160,53

102,971,63

34,471,93

10,590,93

58,892,38

11,270,72

5,730,30

5,740,48

1,864,90

4,2045,30

56,00147,00

2,0080,00

1,0045,00

5,0086,00

1,0041,00

1,0017,00

0,3732,33


едицина


Литература1. Островский В., Свитич Ю., Вебер В. Лейкоцитарный

индекс интоксикации при острых гнойных и воспалитель-ных заболеваний легких // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. – 1983. – Т. 131, №11. – C. 21-24.

2. Bohnet J. Intravenous urography // Rev. Med. Suisse Romande. – 1981. – Vol. 101, №8. – Р. 595-597.

3. Dahl J. Problems of hospital infections in modern obstetrics and their effect on the urinary tract // Z. Arztl. Fortbild. (Jena). – 1979. – Bd. 73, №13-14. – S. 680-681.

4. Dell'Atti L. Our ultrasonographic experience in the management of symptomatic hydronephrosis during pregnancy // J. Ultrasound. – 2016. – Vol. 19, №1. – Р. 1-5.

5. Easter S.R., Cantonwine D.E., Zera C.A. et al. Urinary tract infection during pregnancy, angiogenic factor profiles, and risk of preeclampsia // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 214, №3. – Р. 387e1.

6. Eppes C. Management of Infection for the Obstetrician/Gynecologist // Obstet. Gynecol. Clin. North Amer. – 2016. – Vol. 43, №4. – Р. 639-657.

7. Grosjean J., Cannie M., de Meyer J.M. Physiological hydronephrosis in pregnancy: Occurrence and possible causes. An MRI study // Prog. Urol. – 2017.

8. John H., Vondruska K., Sulser T. et al. Ureteral stent placement in hydronephrosis during pregnancy // Urologe A. – 1999. – Vol. 38, №5. – Р. 486-489.

9. Lee M., Bozzo P., Einarson A., Koren G. Urinary tract infections in pregnancy // Canad. Fam. Physician. – 2008. – Vol. 54. №6. – Р. 853-854.

10. Peake S.L., Roxburgh H.B., Langlois S.L. Ultrasonic assessment of hydronephrosis of pregnancy // Radiology. – 1983. – Vol. 146, №1. – Р. 167-170.

11. Peer A., Strauss S., Witz E. et al. Use of percutaneous nephrostomy in hydronephrosis of pregnancy // Europ. J. Radiol. – 1992. – Vol. 15, №3. – Р. 220-223.

12. Simsir A., Kizilay F., Semerci B. Comparison of percutaneous nephrostomy and double J stent in symptomatic pregnancy hydronephrosis treatment // Turk. J. Med. Sci. – 2018. – Vol. 48, №2. – Р. 405-411.

13. Szweda H., Jozwik M. Urinary tract infections during pregnancy – an updated overview // Dev. Period. Med. – 2016. – Vol. 20, №4. – Р. 263-272.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ОСЛОЖНЕННОЙ СУПРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТОРОНЫ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Хасанов М.М., Мухтаров Ш.Т.Цель: изучение особенностей течения ос-

ложненной суправезикальной обструкции у беременных в зависимости от стороны пора-жения почек. Материал и методы: проведе-но ретроспективное изучение историй болезни 259 беременных женщин в возрасте от 16 до 42 (23,9±0,12) лет. Результаты: изучение дли-тельности заболевания показало, что у пациен-ток с единственной почкой она статистически значимо (p<0,05) продолжительнее и составля-ет 5,5±2,7 дня. У пациенток с правосторонним поражением оно было равно 0,7±0,07 дня (t=7,97, ДИ – 3,61-5,99), с левосторонним (2,8±1,4) – 1,1±0,33 дня (t=3,28, ДИ – 1,69-6,99). Выводы: беременным с двусторонней суправезикальной обструкцией требуется более тщательное, углубленное обследование, срочная госпита-лизации для коррекции скрытой инфекции мо-чевыводящих путей с целью предотвращения грозных осложнений в виде острого пиелонеф-рита, уросепсиса, предупреждения оперативно-го вмешательства (установка нефростомиче-ского дренажа, стентирование мочеточников, нефрэктомия).

Ключевые слова: беременность, суправези-кальная обструкция, инфекция мочевыводящих путей, сторона поражения почек.


Гиги

ена,

сан

и-та

рия

и э

пиде

ми-

олог

ия


УДК: 613.2;616.036-86

ОРГАНИЗМДА САРФ БЎЛГАН ҚУВВАТНИ АНИҚЛАШ ВА УНИ ҲОЗИРГИ ЗАМОН ГИГИЕНИК ТАҲЛИЛИ.Бахридинов Ш.С., Низамов А.К., Хайитов Ж.Б.

СОВРЕМЕННАЯ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ЗАТРАТ ПИТАНИЯ ОРГАНИЗМА Бахридинов Ш.С., Низамов А.К., Хайитов Ж.Б.

MODERN HYGIENIC ASSESSMENT OF ENERGY EXPENDITURE OF NUTRITIONBakhridinov Sh.S., Nizamov A.K., Khaitov ZH.B.Тошкент тиббиёт академияси

Цель: изучение энергетических затрат и энергетической ценности пищи у населения Ташкентской об-ласти. Материал и методы: проводились гигиенические исследования с целью оценки общих энергетиче-ских затрат питания и основного обмена у населения. Результаты: определение общих энергетических затрат с помощью метода хронометрии показало, что с учетом коэффициента физической активности они составляют около 2203 калорий, при этом общие энергетические затраты составляют 2114- 2422 ка-лорий. Выводы: сравнительная оценка данных, полученных двумя использованными методами, указывает на отсутствие статистически достоверных различий (р≥0,05).

Ключевые слова: калория, энергетические затраты, энергетическая ценность пищи, энергетический баланс, основной обмен, хронометражный метод, специфически динамическое действие пищи, коэффици-ент физической активности.

Objective: to study the energy costs and energy value of food from the population of the Tashkent region. Material and methods: hygienic studies were conducted to assess the overall energy expenditure of food and the main exchange among the population. Results: determination of total energy costs using the chronometry method showed that, taking into account the coefficient of physical activity, they make up about 2203 calories, while total energy costs are 2114-22422 calories. Conclusions: a comparative assessment of the data obtained by the two methods used indicates that there are no statistically significant differences (p≥0.05).

Keywords: calorie, energy costs, energy value of food, energy balance, basal metabolism, time-keeping method, specifically dynamic action of food, coefficient of physical activity.

Ибн Сино таълимотида қувват маркази асо-сий органларни таркибида бўлади ва улар-

ни маркази қувватни бошқаради дейилади [1]. Ал-лома юракда руҳ мавжуд бўлиб иссиқлик ва қувват ажратиши бошқарилади деб эътироф қилади, юрак-дан кейингиси қон бўлиб, кейинги ўринларда жигар, ўпка ва бошқа органлар туради. Ибн Сино таърифи-ча қувват ва таъсир ёнма-ён туради, қувват таъсир натижасида, таъсир эса қувват натижасида пайдо бўлади. Қувват 3 хил турга бўлиниши таъкидлана-ди. Биринчиси нафсоний қувват, иккинчиси таби-ий қувват ва учинчиси ҳаётий қувват. Нафсоний қув-ват маркази мия бўлса, табиий қувватни маркази эса мояк деб ифода қилинади. Албатта Ибн Сино илмий – маданий меросини ўрганиш аҳамияти беқиёс. [3].

Қувват тушунчаси ҳозирги замон таҳлилига кўра бошқариладиган қувват ва бошқариб бўлмайдиган қувват таснифи мавжуд [5]. Қувват бирлиги кало-рияларда ўлчанади. Бошқариб бўлмайдиган қувват сарфига асосий алмашинувга кетган қувват тушуни-лади. Асосий қувват сарфи деганда юрак қон-томир тизими ишлашига, ўпка ва нафас олиш тизимига,

ошқозон ва ҳазм тизими, жигар ва ўт ишлаб чиқа-риш тизимига, буйрак ва сийдик ажратиш тизимига, ички безлар ишлаб чиқариш фаолияти учун кетган қувват тушинилади. Россия олимлари тамонидан меҳнат интенсивлигини ҳисобга олган ҳолда жисмо-ний фаолият коэффициенти (ЖФК) ишлаб чиқил-ган. Асосий модда алманшинувга кетган қувватни катталигини, жисмоний фаоллик коэффициентига кўпайтирсак умумий қувват сарфи ҳосил бўлади.

Тадқиқот мақсадиАҳоли турли гуруҳларида умумий қувват сарфи-

ни аниқлаш Тошкент вилояти, Янгийўл тумани аҳоли-си орасида олиб борилди. Жами 50 киши ўрганилди. Умумий қувват Жаҳон соғлиқни сақлаш (ЖСС) ташки-лоти тамонидан таклиф қилинган 24 – соатли хрономе-траж усули асосида аниқланди, бунда 24 соатдаги ҳар бир фаолият тури аниқлаб олинди ва вақтлари белгиланади.

Ҳисоблаш йўли билан асосий модда алмашину-вини аниқлаш Харрис-Бенедикт тенгламаси ёрдами-да аниқланди.

1.АМАэркак =66,0+13,7 М+5Р-6,8В;±2.АМАаёл =65,5+9,6 М+1,8 Р-4,5В;

ГИГИЕНА, САНИТАРИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


Гигиена, сани-тария и эпидем

и-ология

Формулани изоҳи; асосий модда алмашинув, 66. 66,5 регрессия коэффициенти, М - тана вазни – кг да, Р- бўй метрда, В - ёши. Умумий қувватни аниқлаш учун жисмоний фаоллик коэффициентини аниқлаш орқа-ли амалга оширилди. Королев А.А. (2008) [4]. таклиф этган 1,4-1,7 коэффициентлардан фойдаланилди.

Олинган натижалар. Ўрганилаётган аҳоли ёши 21-25 ёшни ташкил қилди. Асосий модда алмаши-нувни аниқлаш учун антропометрик кўрсаткичлар кўйидагиларни ташкил қилди; вазн 52-64 кг, ўрта-ча 58±0,6, бўй 160-182 см, ўртача 171±9,1 атрофида аниқланди. Асосий модда алмашинув бўйича олин-ган натижалар таҳлили шуни кўрсатдики, бу кўр-саткич эркакларда 1510-1730, ўртача 1605±10 кал-лорияни, аёлларда эса 1200-1500, ўртача 1350±12 каллорияни ташкил қилди. Жисмоний фаоллик нисбати асосий назоратга олинганлар педагоглар ва талабалар бўлгани учун 1,4 тенг қилиб олинди. Шундай қилиб умумий қувват сарфи даражаси эрка-кларда 2114- 2422 калорияни, ўртача 2245, аёлларда 1680 -2100, ўртача 1890 калорияни ташкил қилди.

Солиштириш учун умумий қувват сарфини хро-нометраж усулида аниқлаш натижалари 1- жадвал-да берилган.

Жадвал 1. Аҳоли турли гуруҳларида қувват сарфи-

ни хронометрик усулда аниқлаш.

Фаолият Вақт сарфиМеъёри (1-со-атда сарф бўл-

ган. кал.)Қувват қиймати.

(кал )

УйқуЮвиниш

Ишга боришХизмат иши

Ишдан қайтишТушлик

Дам олишКитоб ўқиш

Дам олишКечки овқат

Уй иши ёки сайр

7 с30 дақ30 дақ8 соат30 дақ

1 с3 с1 с

30 дақ30 дақ

1.0

6510299

1121061121008590

10015795

45571,44956

84856

1002559050

78,595

Жами: 24 с 2203

МуҳокомаЖССТ маълумотига кўра (2003-йил Женева,

Швецария) рационни жон бошига қувват қийма-ти жаҳон миқёсида 1964-1966 йилда 2358 ккал, - йилда жон бошига қувват ривожланаётган мамла-катларда 2054 ккал, Лотин Америкасида 2393ккал, Шарқий Осиёда 1957ккал, саноати ривожланган мамлакатларда 2945 ккал, яқин шарқда 2290ккал, иқтисоди ўзгараётган мамлакатларда 3222ккал. 1997-1999 йилларда эса дунёда 2803 ккал, риво-жланаётган мамлакатларда 2681 ккал, яқин шарқда 3006 ккал, Лотин Америкасида 2681 ккал, Шарқий Осиёда 2824 ккал, саноати ривожланган мамлакат-ларда 3380 ккал, иқтисоди ўсаётган мамлакатлар-да 2109 ккални ташкил қилди. 2030 йил 3050 ккал-ни, ривожланаётган давлатларда 2980 ккал, Яқин Шарқда 3070 ккални, Лотин Америкасида 3140 ккал ни, Шарқий Осиёда 2900 ккални, саноати юксалаёт-ган мамлакатларда 3500 ккал, иқтисоди ўзгараёт-ган мамлакатларда 3180 ккал ни ташкил қилиши кутилади. Шундай қилиб, жон бошига қувват қий-мат даражаси ривожланаёган мамлакатларда 2681 ккалдан 2906 ккалгача, иқтисоди ривожланган дав-латларда 3380 ккални ташкил қилади. Асосий мод-

да алмашинувини аниқлаш умумий фаолият қувват сарфини аниқлашга имкон беради. 1-жадвалда кел-тирилган умумий қувват сарфини аниқлаш натижа-лари жаҳон ва МДҲ (мустақил давлатлар ҳамдўст-лиги )давлатларида тавсия қилинган миқдордан статистик фарқ қилмаслиги аниқланди. Ушбу олин-ган маълумотларни МДҲ давлатларда қабул қилин-ган қувват эҳтиёжи билан солиштирсак 15-24 ёшда 280 кал, 25-29 ёшда 360 кал, 30-39 ёшда 142 кал, 40-49 кал 200 кал, 50-59 ёшда 460 ккал, 60 ёшда ошган-да қувват эҳтиёжи 126 ккал фарқ қилиши қайд қи-линди. Бу аниқланган фарқлар статистик жиҳатдан аҳамиятга эга эмас. Ўзбекистонда ва мустақил дав-латлар ҳамдўстлиги мамлакатларида соғлом ва ра-ционал овқатланишни ташкиллаштириш бўйи-ча, қўйидаги тавсиялар ишлб чиқилган. 1.Кунлик рационни идеал мутаносиблик нисбати 1:1:4 эри-шиш. 2.Кунлик рационда сабзовот меваларни 400г етказиш 3.Кунлик рацион таркиби жиҳатидан ор-ганизмдаги ферментлар тизими мослилигига эри-шиш. 4. Кунлик рациондаги туз миқдори 5 граммдан ошмаслигига эришиш. 5. Тўғри овқатланиш қоида-ларига риоя қилиш. 6. Транс-изомер ёғлар (кулинар, маргарин) чегаралаш. 7. Оқсилни янги манбаларини топиш, семиришни олдини олиш учун тана вазни индексига риоя қилиш. [6, 2.].

Хулосалар1. Овқатланиш ҳолатини хронометраж усули би-

лан баҳолаганда умумий қувват 2203 кал тенг бўлди, бу санитар меъёрлардан, статистик нуқтаи назардан фарқ қилмайди ( Р≥0,05).

2. Асосий модда алмашинув бўйича олинган на-тижалар таҳлили шуни кўрсатдики ёшлар ўртаси-да бу кўрсаткич эркакларда 1510-1730 каллорияни, аёлларда эса 1200-1500 калларияни ташкил қилди.

3.Жисмоний фаолият коэффициенти асосида ҳисоблаганда, умумий қувват сарфи даражаси эр-какларда 2114- 2422 калорияни, аёлларда эса 1680 -2100 калорияни ташкил қилди.

Адабиётлар1. Абу Али Ибн Сино, Тиб қонунлари, // Тузувчилар Ка-

римов У., Хикматуллаев Х., // Абдулло Қодирий номидаги халқ мероси нашриёти, 1993.- 306 б.

2. Алимухаммедов Д.И., Шайхова Г.И./ Пищевая и био-логическая ценность соевого белкового изолята //В сб: гигиенические аспекты охраны окружающей среды, укре-пление здоровья и благополучие приоритетных направ-лений здравоохранения Республики Узбекистан. Тошкент 2014. – б.166-168.

3. Ибн Синонинг илмий маданий меросининг аҳамияти ва уни фан тараққиётидаги ўрни // Тезис ва мақолалар тўплами, Бухоро, 2017.- 289 бет.

4. Каримов Ш.И ва бошқалар , Соғлом овқатланиш – сало-матлик мезони, Ўзбекистон нашриёти, Тошкент, 2015.- 328 б.

5. Касимова Д.А., Дўстов Б.И./ Ожирение как основ-ной фактор риска развития сахарного диабета, медико - социалные проблемы распространенности сахарного диабета // В сб.: гигиенические аспекты охраны окру-жающей среды, укрепление здоровья и благополучие при-оритетных направлений здравоохранения Республики Уз-бекистан. Тошкент 2014. – б.179-181.

6. Королев А.А. Гигиена питания ,/ Учебник для студен-тов высщих учеб. заведений /- М . : Издательский центр «Академия». -2008.- 528 б.


Гиги

ена,

сан

и-та

рия

и э

пиде

ми-

олог

ия


ОРГАНИЗМДА САРФ БЎЛГАН ҚУВВАТНИ АНИҚЛАШ ВА УНИ ҲОЗИРГИ ЗАМОН ГИГИЕНИК ТАҲЛИЛИ.

Бахридинов Ш.С., Низамов А.К., Хайитов Ж.Б.Мақсад: Тошкент вилояти аҳолиси ораси-

да қувват сарфини ва озиқ-овқатнинг қувват қийматини аниқлаш. Материал ва усуллар: аҳолининг овқатланиш ва умумий метаболиз-мнинг умумий қувват сарфини баҳолаш учун гигиеник тадқиқотлар ўтказилди. Натижа: қувват сарфини аниқлаш хронометраж усули-

да ўтказилди. умумий олинган қувват сарфи 2203 каллорияни ташкил қилди, жами қувват сарфи эса 2114-2422 калория. Хулоса: иккала усулда олинган маълумотларнинг қиёсий баҳоси статистик жиҳатдан аҳамиятли фарқлар йўқ-лигини кўрсатади (р≥0,05).

Калит сўзлар: каллория, қувват сарфи, асо-сий модда алмашинувга кетган қувват, асосий метаболизм, хронометраж услуби, умумий специфик динамик, таъсир, жисмоний қувват сарфи коэффициенти.



и-ология

УДК:616.99-086

ЎЗБЕКИСТОННИНГ ЖАНУБИЙ ҲУДУДИДА АРГАЗИД КАНАЛАРИ ФАУНАСИ ВА БИОЛОГИЯСИМирзаева А.У., Акрамова Ф.Д., Умрқулова С.Х., Султонова С.Ғ.

БИОЛОГИЯ И ФАУНА АРГАЗИДОВЫХ КЛЕЩЕЙ НА ЮЖНОЙ ТЕРРИТОРИИ УЗБЕКИСТАНАМирзаева А.У., Акрамова Ф.Д., Умркулова С.Х., Султонова С.Г.

FAUNA AND BIOLOGY OF THE ARGASID TICKS IN THE SOUTH PARTS OF THE UZBEKISTANMirzaeva A.U., Akramova F.D., Umrkulova S.Kh., Sultanova S.G.ЎзР ССВ Вирусология илмий текшириш институти, ЎзР ФА Зоология институти

Цель: изучение фауны эктопаразитов клещей животных и людей. Материал и методы: собрано 158 образцов по птицеводству и 55 образцов по животноводству на южных териториях Кашкадарьинской и Сурхандарьинской обла-стей Узбекистана. Результаты: в результате проведенных исследований биогеоценоза южных территорий Узбеки-стана было выявлено 7 видов, относящихся к 2-м семействам и 2-м родам клещей аргазид: Argas persicus, A. reflexus, A. vespertilionis, Ornithodoros papillipes, O. tartakovskyi, O. cholodkovskyi, O. lahorensis. Выводы: доминирующим видом является A. persicus из семейства Argas (87,6%), динамика сезонного роста клещей на примере данного вида можнот определить.

Ключевые слова: клещ, эктопаразит, фауна, биология.

Objective: to research the fauna of the ectoparasites of the human and animals. Materials and methods: The materials has been gathered from the 158 poultry and 55 livestock farms of the southern regions (Kashkadarya and Surkhandarya) of the Uzbekistan. Results: 7 types related to the 2 family and 2 genus of the Argasid ticks has been found based on the results of the research provided in the biogeosenosis of the southern territories of the Uzbekistan: Argaspersicus,A. reflexus, A. vespertilionis, Ornithodorospapillipes, O. tartakovski, O. cholodokovski and O. lahorensis. Conclusion: A. persicus tunred out to be dominant (87.6%) by the number related to the general amount of the ticks belonging to the family of Argas, also we can see that the seasonal changes in the number of the ticks’ prevalence that exactly this type of ticks are clearly prevails.

Key words: Tick, ectoparasite, fauna, biology

Ixodoidea катта оиласи каналари умуртқали ҳай-вонларнинг, шу билан бирга одамларнинг ҳам

вақтинчалик облигат эктопаразитлари – юқори их-тисослашган қон сўрувчи бўғимоёқлилар гуруҳи-ни ташкил қилади. Ушбу гуруҳ икки - Ixodidae ва Argasidae оила вакилларидан ташкил топган.

МДҲ (мустақил давлатлар ҳамдўстлиги) давлат-ларида иксодоидларнинг 100 га яқин тури аниқлан-ган, дунё фаунасида эса 895 турни ўз ичига олади [1,4]. Иксодоид каналарининг амалий аҳамияти қишлоқ хў-жалиги ва овланадиган ҳайвонлар эктопаразитлари кўплаб юқумли ва паразитар касалликлар қўзғатувчи-ларининг ташувчилари сифатида зоологлар, парази-тологлар, энтомологлар, ветеринария ва тиббиёт соҳа-си мутахассислари диққатини жалб этиб келган.

Дунёнинг бир қанча илмий ва таълим муассаса-лари тадқиқотчилари томонидан амалга оширилган кўп сонли ишларнинг асосий мазмуни қон сўрув-чи иксодоид каналарининг ҳайвонлар ва одамлар трансмиссив касалликлар қўзғатувчиларини тарқа-лишидаги иштирокининг турли жиҳатлари ва улар-нинг ҳужумидан ҳимояланиш йўлларини ишлаб чиқишдан иборат [1]. Шу билан бирга, эктопараз-ит сифатида зарар келтиришининг турли жиҳат-лари ва паразит – хўжайин муносабатлари бирмун-ча суст ёритилмоқда. Аргазид каналари, асосан, ин-уя паразитлари бўлиб, уларнинг яшаш тарзи учун намлик ва ҳарорат нисбатан барқарор бўлиши лозим-

лиги аниқланган. Иксод каналари – яйлов паразитла-ри ва баъзи ҳолларда, ин паразитлари ҳисобланади. Кўрсатилган гуруҳ каналари ҳаётидаги шу ва бошқа ху-сусиятлари бугунги кунда ушбу йўналишда олиб бори-лаётган деярли барча тадқиқотлар предметига айлан-ган. FAO маълумотларига кўра, эктопаразитлар ва шу жумладан, улар орқали юқувчи касалликлардан чорва-чиликка етказиладиган зарар дунё миқёсида йилига 7 миллиард АҚШ доллари қийматида баҳоланмоқда [5]. Буларнинг барчаси иксодоид каналари бўйича мавжуд адабиётларни умумлаштириш ва Ўзбекистоннинг қу-руқликдаги умуртқали ҳайвонлари эктопаразитлари-га муносабати турига кўра тизимлаштиришни танқи-дий таҳлил қилиш учун асос бўлиб хизмат қилади.

Материал ва усуллар. Тадқиқот ишлари 2008-2017 йиллар давомида Ўзбекистоннинг жанубий ҳу-дудидаги (Қашқадарё ва Сурхондарё вилоятлари) 158 та паррандачилик ва 55 та чорвачилик (шахсий ёрдамчи ва фермер) хўжаликларида материаллар йиғилган. Сурхондарё ва Қашқадарё вилояти туман-ларида маршрут ва стационар усуллари ёрдамида йилнинг баҳор, ёз ва куз фаслларида олиб борилди.

Паррандалар, қушлар ҳамда сутэмизувчиларни текширув ишлари куннинг турли вақтларида товуқ-хона деворлари, таг қисми, умуртқалилар танаси-дан териб олинди. Каналар паррандалар танасидан маркерланган шиша ва оддий пластик идишларга йиғиб олинди. Уларнинг тур таркибини аниқлаш,

Гиги

ена,

сан

и-та

рия

и э

пиде

ми-

олог

ия


морфо-биологик хусусиятларини ўрганиш мақсади-да идишлар ёрлиқланди. Морфологик текширувлар учун йиғилган кана намуналари шиша идишларда, 70% ли этил спирти эритмасида сақланди.

Натижада 2300 та парранда (товуқлар, куркалар), 630 – синантроп қушлар (каптарлар), 165 бош қорамол ва 278 – қўй ва эчкилардан кана намуналари йиғилди. Умумий материаллар 31856 нусхани ташкил этган ва текширилган. Жами йиғилган кана намуналаридан Argas авлодига мансуб А. persicus кенг тарқалган яъни 15609 (49%) ни ташкил этган. Ornithodoros авлод ка-наларидан O. lahorensis 3185 (10%) ва O. papillipes 2867 (9%) ни ташкил этган. O. cholodkovskyi кана тури Ornithodoros авлоди кана намуналари орасида кам тарқалганлиги билан ажралиб турибди.

Ўзбекистон жанубида Argasidae оиласига мансуб Argas авлоди 72.9% (23232 нусха) ва Ornithodoros авлод 27.1% (8633 нусха) ни ташкил этганлиги аниқланди.

Натижалар. Ўзбекистоннинг жанубий биогеоценозларида

олиб борилган изланишлар натижаларига асосланган

ҳолда, аргазид каналарининг 2 авлод ва 2 кенжа ои-лага мансуб бўлган 7 тури аниқланди: Argas persicus, A. reflexus, A. vespertilionis, Ornithodoros papillipes, O. tartakovskyi, O. cholodkovskyi, O. lahorensis. Аниқланган аргазид каналари турлари вақтинчалик облигат гематофаглар ҳисобланади ва ўрганилган ҳудудда кенг тарқалган бўлиб, ушбу ҳудудда Argas авлоди каналари уч тур: A. persicus, A. reflexus ва A. vespertilionis иборат. Қайд этилган турлар қушлар ва сут эмизувчиларда бирдек паразитлик қилиши мум-кин. A. рersicus тури текислик ва тоғолди ҳудудлари-да жуда кенг тарқалган бўлиб, хонаки паррандалар-нинг зарарланиш даражаси 10.1 - 84.6% гача ўзгариб туради. Инвазия интенсивлиги 7-147 нусхани таш-кил этади. Ушбу турлар орасида A. persicus қуш-лар эктопаразити сифатида доминантлик қилади (расм.1). Йиғилган намуналарда Ornithodoros авло-ди 4 тур: O. papillipes, O. tartakovskyi, O. cholodkovskyi ва O. lahorensis ташкил топган. Улар ҳайвонларда, шунингдек, чорвачилик ва паррандачилик иншоот-ларида қайд этилган.

Расм.1. Argas persicus Oken, 1818 канасининг қорин ва елка томонидан кўриниши

Мазкур турлар популяциялари Қашқадарё ва Сурхондарё вилоятларида бир хил тарқалган. O. papillipes ва O. lahorensis турлари ушбу ҳудудда кенг тарқалган.

O. lahorеnsis ўрганилган ҳудудда, асосан, қўйларда кўп учраши кузатилди ва уларда энцефалит касалли-

гининг юзага чиқишида асосий омиллардан бири бў-либ ҳисобланмоқда. Каналарнинг аксарияти қўйлар қишлаш учун мўлжалланган биноларда ва қисман қорамол ва отлар тўпланган жойларда қайд этилди. Ҳозирги кунда - O. lahorеnsis қўй ва бошқа уй ҳайвон-ларнинг жиддий эктопаразитлари ҳисобланади.

Расм.2). а) Ornithodoros lahorensis Neumann, 1908 канасининг қорин ва елка томонидан кўриниши; б) Ornithodoros lahorensis канаси биотопи ва зарарланган хўжайини




и-ология

Ўрганилаётган аргазид каналари, асосан, мин-тақамизда озиқлантирувчилари, яъни уй ҳайвон-лари кўп бўлган паст текисликларида учрайди. Шунингдек, табиий ва урбанлашган ҳудудларида ар-газид каналари аксарият турларининг тақсимлани-шида уларнинг озиқлантирувчилари – ҳайвонлар-нинг ўрнини ҳам алоҳида таъкидлаб ўтиш лозим. Аргазид каналари Ўзбекистоннинг жанубида ўрга-нилган барча ҳудудларида кенг тарқалган. Улар те-кислик, тоғ ва тоғолди ҳудудларида яшовчи қушлар ва сут эмизувчилар эктопаразитлари сифатида қайд этилган (жадвал 1).

Жадвал 1.Ўзбекистон жанубий ҳудудида Argasidae канала-

рининг туманлар кесимида тақсимланиши

Кана турлари

Қашқадарё вилояти Сурхондарё вилояти

Кито

б

Деҳқ

оноб

од

Якка

боғ

Шах

риса

бз

Ғузо

р

Сари

осиё

Дено

в

Узун

Олти

нсой

Жар

қўрғ

он

Анго

р

Бойс

унA.persicus + + + + + + + + + + + +

A.reflexus - + + - - + + + - + - +

A.vespertilionis + - - - - + + + - - - +

O.papillipes - + + - + - + - + + + +

O.tartakovskyi - + + - + - + - + + + -

O.cholodkovskyi - - - - - - - - + - - -

O.lahorensis + + - + - + + + - + - -

Эктопаразитлар билан зарарланган ёввойи ва уй ҳайвонлари бир ҳудуддан бошқасига кўчиб ўта ту-риб (миграция), ўрганилаётган каналарнинг қайта

тақсимланишида жуда самарали иштирок этади. Шу нуқтаи назардан, кўплаб кана турлари текислик, тоғ ва тоғолди ҳудудларида яшовчи ҳайвонларнинг экто-паразитлари сифатида ҳам қайд этилган (жадвал 2).

Жадвал 2.Ўзбекистон жанубида Argasidae ои-

ласига мансуб каналарнинг тарқали-ши ландшафт элементлари бўйича

Кана турлари

Текислик

Тоғолди ТоғСуғориладиган ерларда

Дала майдонлар

Қумликлар(Чўл)

A. persicus +++ ++ + ++ +A.reflexus + + + + +A. vespertilionis - + - + +O. papillipes + + + + +O. tartakovskyi + + + + -O. cholodkovskyi - - - - +O. lahorensis + + + - -

Изоҳ: +++ 100-500 ёппасига; ++ 50-100 кўп сонли; +10-50 кам сонли; - 0 мавжуд эмас.

Аргазид каналари доминант турларининг фаол-лиги йил мавсумлари ва ландшафтга боғлиқ бўлиб, текисликда февраль ойининг учинчи ўн кунлигидан ва март ойининг бошланишида, тоғолди ҳудудлари-да март – апрель ойларида ва тоғли ҳудудларда эса, апрель охири ва майнинг бошларида кузатилади. Каналарнинг паразитлик мавсуми турли ҳудудларда турлича бўлиб, ҳайвонларга ҳужум қилиш муддатла-ри билан фарқ қилади.

Ҳайвонларда ўрганилаётган каналарнинг маъ-лум турлари (гуруҳлари) билан каналашиши йил мавсумлари билан коррелятив боғлиқ (жадвал 3).

Жадвал 3.Товуқ ва қўйларнинг аргазид каналари билан йил фаслларига боғ-

лиқ ҳолда каналар билан зарарланиш динамикаси

Кана турлариТовуқ (n=230) Қўй (n=170)

Баҳор Ёз Куз Қиш Баҳор Ёз Куз Қиш

A.persicus 10 (4.3) 67 (29.1) 24 (10.4) 13 (5.7) - - - -

O. tartakovskyi - - - - 8 (4.7) 35 (20.6) 17 (10.0) 9 (5.3)

O.lahorensis - - - - 6 (3.5) 45 (26.5) 14 (8.2) 7 (4.1)

Ҳайвонларнинг энг юқори зарарланиши, асосан, ёз фаслида кузатилди. Қўйларнинг O. lahorensis кана-лари билан зарарланиш интенсивлиги 26.5% га етди. Товуқларнинг Argas persicus каналари билан зарарла-ниши – 29.1%. Ҳайвонларнинг каналар билан зарар-ланиши куз ва қиш фаслларида қайд этилди.

Argas каналарининг, асосан, қушларда ва бошқа ҳайвонларда паразитлик қилиши ҳамда, одамларга ҳам ҳужум қилиши мумкинлигидан далолат беради. Хусусан, A. persicus кўплаб уй ва ёввойи ҳайвонларда, A. reflexus кўпроқ каптарларда, A. vespertilionis эса кўр-шапалакларда паразитлик қилиши таъкидланган [2].

Сўнгги йилларда олиб борилган тадқиқот нати-жаларига кўра, юқорида келтирилган Argas авлоди-га мансуб A. reflexus ва A. vespertilionis турларининг хонаки паррандаларда ҳам кенг паразитлик қилиши кузатилмоқда. Ушбу жараён асосан, урбанлашган экотизимлар шароитида кўзга ташланмоқда. Бу эса “паразит-хўжайин” муносабатлари тизими эволюци-

ясининг ўзига хос ўрнини таҳлил этишда катта аҳа-мият касб этади.

Паразитларнинг хўжайин танлашдаги ўзига хос-лиги маълум таксономик гуруҳга мансуб ҳайвонлар (филогенетик ўзига хослик) билан ва ўхшаш эколо-гик даражага эга, бир-бирига қариндош бўлмаган ҳайвонларда паразитлик қилиши билан (экологик ўзига хослик) белгиланади.

Шу туфайли Ўзбекистоннинг урбанлашган жа-нубий ҳудудларида тарқалган Argas авлодига ман-суб уч турнинг сони нисбатини аниқлаш бўйича тадқиқотлар ўтказилди (жадвал 4).

Сурхондарё ва Қашқадарё вилоятлари парран-дачилик хўжаликларидаги 1980 хонаки парран-да ва каптарлардан йиғиб олинган 15568 каналар-нинг 13182 таси A. persicus, 1510 – A. reflexus ва 420 – A. vespertilionis турлари намуналари аниқланди. Шубҳасиз, ушбу авлод орасида A. persicus (87.6 %) доминантлик қилади. Бундан ташқари, A. reflexus

Гиги

ена,

сан

и-та

рия

и э

пиде

ми-

олог

ия


– 9.69 %, A. vespertilionis эса 2.69% ни ташкил этади. Табиий шароитда, мос равишда каптар ва кўршапала-кларнинг паразити ҳисобланган сўнгги икки турнинг паррандалар ва куркаларда учраши ўзига хос параз-итликни бошқа хўжайин муносабати шаклланиши-нинг кўринишидир. Шу туфайли Ўзбекистоннинг ур-банлашган жанубий ҳудудларида тарқалган Argas авлодига мансуб уч турнинг сони нисбатини аниқлаш бўйича тадқиқотлар ўтказилди (жадвал 4).

Жадвал 4.Argasidae оиласи каналарининг хонаки пар-ранда ва каптарларни зарарлаш миқдори

Парранда ва каптар-лар сони

Кана намуналари

сони

Argasidae оиласига мансуб канна турлари Умумий за-рарла-

ниш миқ-дори,%A. persicus A. reflexus A. vespertilionis

Товуқ(n=800) 13182 11911 913 358 84,6

Курка (n=550) 1561 1147 380 34 10,1

Каптар(n=630) 825 580 217 28 5,3

Жами: 15568 13638 (87,6%)

1510 (9,7%) 420 (2,7%) 100

Келтирилган маълумотлардан хулоса қилиш мумкинки, A. reflexus ва A. vespertilionis турларининг вакиллари қулай шароитларда бошқа турдаги ҳай-вонларда ҳам паразитлик қилиши мумкин.

Тадқиқотларда хонаки паррандалар ва каптар-лар танасида Argas авлодига мансуб каналар личин-калари сони июнь – июль ойларида товуқларда 25 - 54 тагача, жўжалар танасида 12 - 31, каптарлар та-насида 9 - 23 тагача ташкил этиши кузатилди. Оч ҳо-латдаги личинкалар, асосан, баҳор фаслининг иссиқ кунларида фаол бўлиб, уларнинг тадқиқот олиб бо-рилган ҳудудларда, товуқхона деворларида кўп уч-рашини кузатиш мумкин.

Баъзи ҳолатларда товуқхона иншооти деворлари ёриқларида, одам яшайдиган хонадонларда, кийим-лар орасида, ёғоч буюмлари тирқишларида ва шун-га ўхшаш жойларда кузатилди. Бунда каналарнинг нафақат иншоотнинг ички қисмида, балки унинг ташқи деворларида ҳам кузатилиши ўзига хосдир.

Олинган натижа таҳлиллари шуни кўрсатадики, A. persicus канасининг йил фасллари бўйича кўпай-иш динамикасида паррандалар танасида личинка-лар сон миқдори баҳор-ёз-куз фаслларида йиғил-ган намуна миқдорига нисбатан ўртача 29.9% ни ташкил этади [3]. Сурхондарё вилояти Денов тума-ни “Ш.Худойназаров” номли сув истеъмол қилувчи уюшмаси ҳудудида жойлашган товуқлар сақланади-ган иншоотларда каналар билан зарарланиш юқори ҳолати июль – августь – сентябрь ойларига тўғри ке-лиши қайд қилинди (жадвал 5).

Жадвал 5.Argas persicus канасининг йил фасллари бўйича тур-ли хил ривожланиш босқичларида сон динамикаси

Фасллар (ойлар)Каналарнинг турли ривожланиш босқичлари

Личинка, % Нимфа, % Имаго, %

Баҳор (март - апрель) 93 (47.9) 54 (27.9) 47 (24.2)

Ёз (июнь - июль) 153 (44.1) 67 (19.3) 127 (36.6)

Куз (сентябрь - октябрь) 41 (9.79) 132 (31.5) 246 (58.7)

Изоҳ:Сурхондарё вилояти Денов тумани Ш.Худойназаров СИУ ҳудудида жойлашган товуқхоналардан турли хил риво-жланиш босқичларидан кана намуналари йиғилган.

Шунингдек, A. persicus нинг имаго босқичидаги ин-дивидлари баҳор-ёз-куз фаслларида йиғилган умумий кана намуналари сон миқдорига нисбатан ўртача 43.7% ни ташкил қилиши аниқланди. Турли хил нимфа босқи-чидаги намуналар йил фасллари бўйича йиғилган уму-мий кана миқдорига нисбатан 26.3% кўрсаткични на-моён этди. Argas каналари, асосан, баҳордан куз фаслига қадар фаол ривожланиши, қиш фаслида ҳам барча риво-жланиш босқичлари мавжуд бўлишини таъкидлаш жоиз. Паррандаларнинг Argas авлодига мансуб каналар билан ёппасига зарарланиш ҳоллари, асосан, каналарнинг ли-чинкалик босқичида кузатилиб, бунда товуқ, куркалар-нинг ҳолсизланиши, тухум қўйиш қобилиятининг сусай-иши ва ҳатто нобуд бўлиши билан кузатилади.

Хулоса1. Тадқиқот ишлари олиб борилган ҳудудлар-

да Argas авлодига мансуб каналарнинг умумий сон миқдорига нисбатан A. persicus тури доминант ҳисо-бланади яъни умумий йиғилган кана намуналарига нисбатан (87.6%) ни ташкил этди.

2. A. persicus канасининг йил фасллари бўйича кўпайиш динамикасида паррандалар танасида ли-чинкалар сон миқдори баҳор-ёз фаслларида, имаго босқичидаги индивидлари ёз-куз фаслларида мак-симал миқдорда бўлиши кузатилди.

3. Тадқиқотларда хонаки паррандалар ва каптар-лар танасида Argas авлодига мансуб каналар личин-калари сони июнь - июль ойларида товуқларда 25 - 54 тагача, жўжалар танасида 12 - 31, каптарлар та-насида 9 - 23 тагача ташкил этиши кузатилди.

Адабиётлар1. Балашов Ю.С. Паразито-хозяинные отношения члени-

стоногих с наземными позвоночными. – Ленинград, Наука, 1982. –345 С.

2. Куклина Т.Е. Фауна иксодовых клещей Узбекистана. - Ташкент, Фан, – 1976. –146 с.

3. Мирзаева А.У. Жанубий Ўзбекистон шароитида Argasidae каналари паразитар тизимининг шаклланиш ху-сусиятлари.: Автореф. дисс. ... фалсафа доктори (биология) – Тошкент, 2018.-23 с.

4. Guglielmone A.A., Robbins R.G., Apanaskevich D.A., Petney T.N., Estrada-Pena A., Horak I.G., Shao R., Barker S.C. The Argasidae, Ixodidae and Nuttalliellidae(Acari:Ixodidae) of the world: a list of valid species names // Zootaxa, 2010. – V. 2528. – P. 1-28.

5. Harrow I.D., Gration K.A.F., Evans N.A. Neurobiology of arthropod parasites // J. Parasitology. 1991. – V. 102. – P. 59-69.

ЎЗБЕКИСТОННИНГ ЖАНУБИЙ ҲУДУДИДА АРГАЗИД КАНАЛАРИ ФАУНАСИ ВА БИОЛОГИЯСИ

Мирзаева А.У., Акрамова Ф.Д., Умрқулова С.Х., Султонова С.Ғ.

Мақсад: ҳайвон ва одамларнинг эктопаразит каналарини фаунасини ўрганиш. Материал ва усуллар: Қашқадарё ва Сурхондарё вилоятлари-нинг жанубий ҳудудидаги 158 та паррандачилик ва 55 та чорвачилик хўжаликларида маълумот-лар йиғилган. Натижа: Ўзбекистоннинг жану-бий ҳудудларининг биогеоценозларида олиб бо-рилган изланишлар натижаларига асосланган ҳолда, аргазид каналарининг 2 оила ва 2 авлодга мансуб бўлган 7 тури аниқланди: Argas persicus, A. reflexus, A. vespertilionis, Ornithodoros papillipes, O.




и-ология

tartakovskyi, O. cholodkovskyi, O. lahorensis. Хулоса: Argas авлодига мансуб каналарнинг умумий сон миқдорига нисбатан A. persicus тури доминант ҳисобланади (87.6%), шунингдек, каналарнинг мав-

сумий сон динамикасидаги ўзгаришлар ҳам айнан ушбу турда яққол намоён бўлишини кўриш мумкин.

Калит сўзлар: кана, эктопаразит, фауна, бология.

В по

мощ

ь пр

акти

ческ

ому

врач

у


УДК: 796.004 (045)

МЕТОДОЛОГО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ КОМПЬЮТЕРНО-ИНФОРМАЦИОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ В СПОРТИВНЫХ ШКОЛАХМарасулов А.Ф., Базарбаев М.И.

СПОРТ МАКТАБЛАРИГА ЖАЛБ ҚИЛИНГАН БОЛАЛАР ВА ЎСМИРЛАРНИНГ САЛОМАТЛИГИНИ КОМПЛЕКС НАЗОРАТ ҚИЛИШ ВА КОМПЬЮТЕР-ИНФОРМАЦИОН ТЕХНОЛОГИЯЛАРНИ МОНИТОРИНГ ҚИЛИШ БЎЙИЧА УСЛУБИЙ ВА НАЗАРИЙ КЎМАКМарасулов А.Ф., Базарбаев М.И.

METHODOLOGICAL AND THEORETICAL SUPPORT FOR INTEGRATED COMPUTER-INFORMATION TECHNOLOGY MONITORING AND EVALUATION OF THE HEALTH OF CHILDREN AND ADOLESCENTS INVOLVED IN SPORTS SCHOOLSMarasulov A.F., Bazarbayev M.I.Тошкент тиббиёт академияси

Муаллифлар томонидан спорт мактабларида иштирок этаётган болалар ва ўсмирларнинг саломатлигини мо-ниторинг қилиш ва баҳолаш учун комплекс компьютер-ахборот технологияларини жорий қилиш учун тавсия этил-ган ёндашув, ёш спортчининг соғлиғини мониторинг қилиш бўйича комплекс дастурни самарали амалга ошириш, жисмоний қобилиятларни баҳолаш ва жанговар санъатларнинг махсус бўлимлари учун болаларни танлаш бўйича биринчи босқич (1-2 йил) умумий жисмоний машғулотларга йўналтирилган ўқув жараёнини ташкил этиш учун асос бўлади. Буларнинг барчаси боланинг жисмоний машаққатларга тезроқ ва оптимал мослашишига ёрдам беради.

Калит сўзлар: болалар, ёш спортчилар саломатлиги, тизимли ва функционал схема, мониторинг.

The approach proposed by the authors for the implementation of an integrated computer-information technology for monitoring and assessing the health of children and adolescents in sports schools will form the basis for the effective implementation of a comprehensive health monitoring program for the young athlete, organizing the training process based on the results of physical ability assessment and selection of children martial arts, where the first stage (1-2 years) will be focused on the general physical otovlennosti.

Key words: children, health of young athletes, structural-functional scheme, monitoring.

Одним из приоритетных направлений государ-ственных программ Республики Узбекистан

является развитие массового спорта, вовлечение в занятия физической культурой всех слоев населе-ния с целью укрепления здоровья и изменения обра-за жизни. Доказательством этого служит разработка целого ряда законов и постановлений правитель-ства и постоянно обновляющихся директивных до-кументов (Закон РУз №513-XII от 14.01.1992 г., ПМК РУз от 01.08.2007 г., УП №-1029 от 5.01.2009 г. и др.).

Благодаря особому вниманию со стороны го-сударства к развитию массового спорта в стране, а также реализации правительственных программ по обеспечению материально-технической базы спор-тивных школ, в последние годы в республике значи-тельно увеличилось число детей и подростков, за-нимающихся спортом и физической культурой. Для своевременной подготовки высококвалифициро-ванных спортсменов и создания олимпийского ре-зерва в стране функционирует более 505 спортив-ных школ разной направленности. В связи с ростом

численности детей и подростков, занимающихся спортом, особо актуальными становятся вопросы профессионального спортивного отбора, состояние и прогнозирование здоровья данного континген-та лиц, разработка специальных профилактических и реабилитационных мероприятий для сохранения здоровья будущего поколения.

Известно, что систематическая спортивная тре-нировка способствует гармоничному развитию де-тей, повышает их умственную работоспособность, клеточный и гуморальный иммунитет и другие за-щитные свойства организма, развивает функци-ональную экономичность соматической и веге-тативной нервной систем, расширяет диапазон функциональных возможностей. Однако в процес-се тренировки необходимо выстраивать рацио-нальные методики, учитывающие возрастные ана-томо-физиологические особенности организма ребенка. Повышение эффективности оперативного контроля в процессе мониторинга здоровья и функ-ционального состояния организма спортсмена свя-

ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

В помощ

ь практическом

у врачу


зано с разработкой и внедрением в практику меди-цинского контроля простых и доступных методов функциональной диагностики, основанных на со-временных технологиях [1,2,24].

Специфика мышечной деятельности и направ-ленность тренировочного процесса определяют зако-номерности и особенности диагностики, способству-ющей контролю адаптации ведущих в том или ином виде спорта систем и функций организма [6,17,21,22].

Правильно отобранные и наиболее информа-тивные параметры, отражающие функциональные возможности физиологических систем, обеспечи-вающих работоспособность спортсменов с учетом специфики вида спорта и этапа подготовки, позво-лят оперативно оценить воздействие на здоровье тренировочных и соревновательных нагрузок, опре-делить динамику формирования функциональных возможностей, оценить уровень тренированности, своевременно и дифференцированно предупредить возникновение донозологических и нозологических состояний и, в конечном итоге, способствуют повы-шению спортивных результатов [7,8,24,25].

В настоящее время в широких масштабах прово-дятся научные исследования, посвященные юноше-скому спорту в системе подготовки спортивных ре-зервов [3,4,7,11-14,17,18,20]. В частности идет поиск рационального планирования режима нагрузок, эф-фективных методов воспитательной работы с юными спортсменами, разрабатываются модельные характе-ристики сильнейших спортсменов, структура трени-ровочных и соревновательных нагрузок на различных этапах многолетней подготовки, совершенствуется система комплексного контроля в управлении трени-ровкой юных спортсменов, совершенствуется система отбора и спортивной ориентации [5,9,10,15,16,19].

В связи с вышеизложенным актуальной пробле-мой становится разработка и использование инте-грированной компьютерно-информационной тех-нологии мониторинга и оценки состояния здоровья детей и подростков, занимающихся в спортивных школах. В первую очередь, как нам кажется, следу-ет определиться в методолого-теоретических пред-ставлениях ее реализации.

Интегрированность компьютерно-информаци-онной технологии в исследуемой проблеме опреде-ляется взаимосвязанной деятельностью следующих субъектов: дети и подростки, тренера, родители, врачи, администрация спортивной школы, ответ-ственные специалисты хокимията, представители общественности и др.

Для реализации поставленной проблемы прово-дятся следующие медицинские обследования [23]: оценка показателей физического развития и уровня полового развития (биологический возраст); иссле-дования: показателей сердечно-сосудистой системы (пульс, АД); показателей функционального состо-яния ССС (реакция на физическую нагрузку); пока-зателя когнитивных функций ЦНС (скорость реак-ции); показателей вегетативной нервной системы; антропометрических показателей (длина тела, мас-са тела, кистевая динамометрия, окружность груд-

ной клетки в покое, на вдохе и на выдохе, калипе-рометрия; врачебно-педагогические наблюдения с целью уточнения характера тренировочного про-цесса, объема и интенсивности тренировочной на-грузки, ее адекватности состоянию занимающихся, а также выявления и регистрации отклонений в со-стоянии здоровья.

Медицинское обследование включает сбор об-щего и спортивного анамнеза, соматоскопическое и антропометрическое исследования с установлени-ем степени половой зрелости по стадиям вторичных половых признаков.

Медицинское обследование включает также ос-мотр специалистов: терапевта, ортопеда, окулиста, отоларинголога, невропатолога, которые дают ком-плексную оценку состояния здоровья.

Компьютерно-информационное обеспечение технологии мониторинга и оценки состояния здо-ровья детей и подростков, занимающихся в спортив-ных школах, включает:

1 Структурно-функциональную схему интегри-рованной компьютерно-информационной техно-логии мониторинга и оценку состояния здоровья детей и подростков занимающихся в спортивных школах (см. схему 1);

2. Основные функции АРМа врача (см. схему 2);3.Основные функции АРМа тренера (см. схему 3);4. Структурно-функциональную схему АРМов и

блоков интегрированной компьютерно-информаци-онной технологии мониторинга и оценки состояния здоровья детей и подростков, занимающихся в спор-тивных школах (см. схему 4).

Для анализа формируемых баз данных, проме-жуточных и окончательных результатов будут при-менены методы многомерного анализа. С учетом вышеуказанных основных функций АРМов врачей и АРМов тренеров потребуется разработка соответ-ствующих баз знаний и их формализация.

Предложенный нами подход к реализации инте-грированной компьютерно-информационной тех-нологии мониторинга и оценки состояния здоровья детей и подростков, занимающихся в спортивных школах, составит основу эффективной реализации:

- комплексной программы мониторинга состоя-ния здоровья юного спортсмена, которая является необходимой для оценки состояния его здоровья и прогнозирования результатов [23];

- организации тренировочного процесса по ре-зультатам оценки физических возможностей (фи-зическая работоспособность и МПК, психоэмоцио-нальный статус и уровень физического развития по показателям индекса массы тела, силовой и жизнен-ный индексы) юного спортсмена;

- отбора детей в специализированные секции спортивных единоборств в 6-7-летнем возрасте, где основное внимание на первом этапе (1-2 года) будет уделяться общей физической подготовленности. Это будет способствовать более быстрой и оптимальной адаптации ребенка к физическим нагрузкам;

- с целью выявления предпатологических состо-яний в репродуктивном здоровье юных спортсме-


В по

мощ

ь пр

акти

ческ

ому

врач

у


нок обязательное проведение консультации гинеко-лога и ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и девушек, занимающихся спортом, при углубленном медицинском осмотре;

- при обследовании и отборе юных спортсменов проведение анализа вариабельности сердечного ритма, который является объективным, надежным и неинвазивным методом оценки состояния вегета-

тивной регуляции. Оценка показателей вариабель-ности сердечного ритма позволяет прогнозировать и осуществлять оперативный контроль функцио-нального состояния организма юных спортсменов.

- не реже 2-3 раз в год проводить комплексную оценку физического развития, функционального со-стояния и психоэмоционального статуса юных спор-тсменов, занимающихся единоборствами.

Схема 1 Структурно-функциональная схема интегрированной компьютерно-информационной технологии

мониторинга и оценки состояния здоровья детей и подростков, занимающихся в спортивных школа

В помощ


у врачу


В общем виде основные функции АРМа врача могут быть представлены следующим образом (см. схему 2).

Схема 2

В общем виде основные функции АРМа тренера могут быть представлены нижеследующим об-разом (см. схему3).

Схема 3


В по

мощ

ь пр

акти

ческ

ому

врач

у


С учетом вышеизложенного, можно представить нижеследующую структурно-функциональную схему АРМов и блоков интегрированной компьютерно-информационной технологии мониторинга и оценки со-стояния здоровья детей и подростков, занимающихся в спортивных школах (см. схему 4).

Схема 4Структурно-функциональная схема АРМов и блоков интегрированной компьютерно-информационной техно-

логии мониторинга и оценки состояния здоровья детей и подростков, занимающихся в спортивных школах

В помощ


у врачу


Литература1. Алексеев A.B. Преодолей себя. Психическая подготов-

ка спортсменов к соревнованиям. – М.: Советский спорт, 2007. – 280 с.

2. Гришенцев А.Ю. Аппаратно-программный комплекс оценки психофизиологического состояния человека путем анализа высокочастотных токов с поверхности кожных по-кровов: Автореф. дис. … канд. тех. наук. – СПб, 2009. – 48 с.

3. Крефф А.Ф., Крефф М.Ф., Каню Ф. Женщина и спорт. – М.: Физкультура и спорт, 1986. – 143 с.

4. Круцевич Т.Ю. Моделирование гармоничности физи-ческого развития подростков // Физ. культура. – 2002. – №4. – С. 9-13.

5. Немиров А.Д. Информативность параметров вариа-бельности сердечного ритма у спортсменов: Автореф. дис. … канд. биол. наук. – Ярославль, 2004. – 23 с.

6. Никитюк Б.А. Антропометрические критерии спор-тивного отбора // Теория и практика физ. культуры. – 1985. – №6. – С. 40-43,

7. Новокшенов И. Н. Специальная физическая подготов-ка футболистов различных игровых амплуа на этапе спор-тивного совершенствования: Автореф. дис. … канд. пед. наук. – Волгоград, 2000. – 24 с.

8. Поляев Б.А. Роль амбулаторно-поликлинической и врачебно-физкультурной службы в формировании фи-зического здоровья населения // Теория и практика оз-доровления населения России: Материалы 2-го Нац. на-уч.-практ. конф. с междунар. участием – М.: Центр ЛФК и СМ Росздрава, 2004. – С. 219-220.

9. Савенков Г.И. Психологическая подготовка спортсме-нов в современной системе спортивной тренировки. – СПб: Физ. культура, 2007. – 180 с.

10. Сивицкий В. Система психологического сопровожде-ния спортивной деятельности // Спортивный психолог. – 2007. – №1. – С. 37-42.

11. Солодков А.С., Сологуб Е.Б. Физиология человека: об-щая, спортивная, возрастная. – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Сов. спорт, 2008. – 620 с.

12. Солопов И. Н. Оптимизация адаптации посредством направленных воздействий на дыхательную функцию // Проблемы оптимизации функциональной подготовленно-сти спортсменов. – Волгоград, 2006. – Вып. 2. – С. 4-13.

13. Хрущев С.В. и соавт. Новый взгляд на старые пробле-мы женского спорта // Теория и практика физ. .культуры. – 1996. – №2. – С. 56-58.

14. Шамардин А.А., Сучилин А.А., Цянь В. и др. Функци-ональная подготовка юных футболистов разных игровых амплуа на основе применения эргогенических средств: Учеб.-метод. пособие. – Волгоград: ВГАФК, 2006. – 57 с.

15. Шермухамедов А.Т. Анализ соревновательной дея-тельности футболистов 16-17 лет команды “Пахтакор” // Фан-спортга. – 2012. – №3. – С. 28-31.

16. Юров И. А. Психологическое тестирование и психоте-рапия в спорте. – М.: Советский спорт, 2006. – 163 с.

17. Brown C.N., Guskiewicz K.M., Bleiberq D. Athlete characteristics and outcome scores for computerized neuropsychological assessment: a preliminary analysis // J. Athlet. Train. – 2007. – Vol. 42, №4. – P. 515-23.

18. Cerin E., Barnett A. A procession analysis of basic emotions and sources of concerns as they are lived before and after a competition // Psychol. Sport Exercise. – 2006. – Vol.

7. – P. 1-21.19. Cerin E., Szabo A., Hunt N., Williams C. Temporal

patterning of competitive emotions: a critical review // J. Sports Sci. – 2000. – Vol. 18. – P. 605-626.

20. Filaire E., Alix D., Rouveix M., Le Scanff C. Motivation, stress, anxiety and cortisol responses in elite paragliders // Perceptual Motor Skills. – 2007. – Vol. 104. – P. 1271-1281.]

21. Filaire E., Sagnol M., Ferrand C., Maso F., Lac G. Psychophysio-logical stress in judo athletes during competitions // J. Sports Med. Physical Fitness. – 2001. – Vol. 41. – P. 263-268.]

22. Gaab J., Rohleder N., Nater U.M., Ehler U. Psychological determinants of the cortisol stress response: the role of anticipatory cognitive appraisal // Psychoneuroendocrinology. – 2005. – Vol. 30. – P. 599-610.]

23. Ismailov S.I., Usmankhodjaeva A.A., Bazarbaev M.I., Tulabaev A.K. The Indicators of Quality of Life in Athletes Enrolled in the College of Olympic Reserve. Global Journal of Medical Research: KInterdis ciplinary. Type: Double Blind Peer Reviewed International Research Journal Publisher:Global Journals Inc. (USA). Online ISSN: 2249-4618 & Print ISSN: 0975-5888 Volume 17 Issue 5Version 1.0 Year 2017.

24. Kerr J.H., Wilson G.V., Bowling A., Sheahan J.P. Game outcome and elite Japonese women's field hockey players' experience of emotions and stress // Psychol. Sport Exercise. – 2005. – Vol. 6. – P. 251-263.

25. Thatcher J., Thatcher R., Dorling D. Gender differences in the pre-competition temporal patterning of anxiety and hormonal responses // J. Sports Med. Physical Fitness. – 2004. – Vol. 44. – P. 300-308.

МЕТОДОЛОГО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ КОМПЬЮТЕРНО-ИНФОРМАЦИОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ В СПОРТИВНЫХ ШКОЛАХ

Марасулов А.Ф., Базарбаев М.И.Предложенный авторами подход к реализации

интегрированной компьютерно-информацион-ной технологии мониторинга и оценки состоя-ния здоровья детей и подростков, занимающихся в спортивных школах, составит основу эффек-тивной реализации комплексной программы мо-ниторинга состояния здоровья юного спортсме-на, организации тренировочного процесса по результатам оценки физических возможностей и отбора детей в специализированные секции спортивных единоборств, где основное внимание на первом этапе (1-2 года) будет уделяться об-щей физической подготовленности. Все это бу-дет способствовать более быстрой и оптималь-ной адаптации ребенка к физическим нагрузкам.

Ключевые слова: дети, здоровье юных спор-тсменов, структурно-функциональная схема, мониторинг.


Истоки


ЎЗБЕКИСТОН АРАБЛАРИНИНГ ЭТНОМАДАНИЙ ЎЗЛИКНИ АНГЛАШИГА ДОИР АЙРИМ ФИКР-МУЛОҲАЗАЛАРИскандаров Ш.А.НЕКОТОРЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТНИЧЕСКУ И КУЛЬТУРНУЮ САМОБЫТНОСТЬ АРАБОВ В УЗБЕКИСТАНЕИскандаров Ш.А.

SOME PERSPECTIVES ON THE ETHNIC AND CULTURAL IDENTITY OF THE ARABS IN UZBEKISTANIskandarov SH.A.Тошкент тиббиёт академияси

Many authors have denoted their own studies to study lifestyle folk, living in Uzbekistan. Alongside with the other ethnos, the Arabs also became the object of the study so scientist-ethnographer was collected material about their lifestyle, custom and rite. However in majority of the work for the number Arab’s happen to only general numerals. The given article is describes information on ethnic of the histories, household-home ceremony, about language, national cloth, food, as well as comparative parallels in traditional and religious ceremonies of Uzbeks and Arabs.

Key words: ethnos, notion, ethnic history, self-consciousness, ethnic group, ethnoculture, language, national cloth, nabbat, jaddi, ghizzi, bukhnack.

Многие авторы посвятили свои исследования изучению образа жизни народов, проживающих в Узбеки-стане. Наряду с другими этносами, арабы также становились объектом исследования, поэтому учёны-ми-этнографами был собран материал об их образе жизни, обычаях и обрядах. Однако в большинстве работ относительно численности арабов приводятся лишь общие цифры. В данной статье рассматривается све-дения по этнической истории, семейно-бытовой обрядности, о языке, национальной одежде, кушаньях, а также сравнительные параллели в традиционной и религиозной обрядности узбеков и арабов.

Ключевые слова: этнос, нация, этническая история, самосознания, этническая группа, этнокультура, язык, ремесло, национальная одежда, наббат, жадди, гиззи, бўхнак.

XX аср охир XXI асрнинг бошларида дунё хари-тасида ўзига хос туб ўзгариш юз берди. Ду-

нёдаги ижтимоий–иқтисодий, сиёсий жараёнлар, шунингдек, янги кашфиётларни яратилиши, фанда янги йўналиш яратилди. Жумладан, Ўзбекистон эт-нологияси фанида этногенези ва этник тарих муам-молари билан бирга этник жараёнлари ва айниқса, турли тарихий–этнографик минтақалардаги айрим кам сонли халқларни ҳамда уларнинг миллий мада-нияти урф–одати анъанавий этномаданий илмий назарий методологияси тадқиқ этиш муҳим муам-моларни таҳлил қилишдан иборатдир. Айниқса, Ўз-бекистондаги турли халқларнинг этник ўзлигини англаш тадқиқ қилиш бугунги куннинг долзарб ма-салаларидан биридир.

Жумладан, “миллий” ва “ўзликни англаш” ту-шунчалари кўпгина таҳлилий ҳамда танқидий муносабатларнинг шаклланишига олиб келган. “Миллийлик” тушунчаси ижтимоий-сиёсий жиҳат-дан таҳлил қилинганда, жамиятининг ижтимоий-та-рихий тараққиёти мобайнида маълум бир миллат, элатнинг тили жойлашган ҳудуди, ижтимоий-сиё-сий ҳаёти, психолигик ҳолати ва дунёқараш тузил-масини ўзида акс эттирган мураккаб воқелик сифа-тида намоён бўлади.

Ўз навбатида шуни ҳам таъкидлаб ўтигш керак-ки, ўзликнинг англаш тўғрисидаги қарашлар узоқ ўтмишга бориб тақалади. Бу атаманинг илк бор

миллоддан аввалги IX асрда қадимги ҳинд эпослари-да иштилганлиги тўғрисида илмий далиллар мав-жуддир. Ўзликнинг англаш тўғрисидаги психологик концепциялар дасталаб, Ғарбда шаклланган бўлиб, А. Пфендер, Т, Липпслар унинг асосчилари ҳисоблан-са, Россияда Е. Боборов, Л. Лопатин каби олимлар ҳам кўплаб тадқиқотлар олиб боришган. Ўзликни англаш XVII аср охир XIX аср бошларида немис файласуфлари томонидан ҳам ривожлантирилган. Айниқса Декарт “Агар мен ҳар қандай нарса ва ҳодиса ҳақида фикр юри-тадиган бўлсам, аввало, ўзимнинг субъект сифатидаги мавжудлигимни ҳис қиламан” деб таъкидлайди [1].

Тадқиқотчилар этномаданий ўзликни ан-глашнинг турли масалалари таҳлил қилишган. Жумладан, ХIХ асрда эволюцион назария (Л. Морган, Э. Тайлор ва бошқалар) ва диффузионизм назария тарафдорлари (Фр. Ратцель, Л. Фробениус, Ф. Боас ва бошқалар) этник ва маданий хилма-хиллик ме-ханизмларини тушунишга доир қарашларни илга-ри суришган. XX асрда эса хорижий тадқиқотчилар этномаданий ўзликни англашнинг ўзига хос хусу-сиятларини тадқиқ этишган. Чунончи, Я. Асман, Ф. Барт, Р. Бенедикт, С. Бенхабиб, П. Бергер ва Т. Лукман, П. Рикер, М. Хайдеггер, С. Хантингтон, В. Хесле, Э. Хобсбаум, К. Хюбнер, Т. Шибутани, Э. Эриксон каби олимларнинг тадқиқотларида этник, маданий, пси-хологик, ижтимоий воқеликлар умумий элементла-рининг ижтимоий аҳамиятига эътибор қаратилган.

Истоки

Истоки ISSN 2181-7812 www.tma-journals.uz 170

Этник гуруҳ шаклланишида этнологиядаги асо-сий масалаларидан бири этнос муаммоси билан боғ-лиқ йўналиш бўлган примордиализмнинг муҳим шартларидан бири ижтимоий тарихий тенденци-ялар вакили учун бир умумий тил ҳисобланади. Этник ўзликни сақлаш миллат доимо унинг аниқ белгиланган чегаралари ичида ривожланаётган-лигини аниқлайди. Этномаданий ўзликни англаш мураккаб ижтимоий-психологик мазмун ва чуқур маданий-тарихий илдизларига эга бўлган ҳодиса си-фатида мантиқан қарама-қарши фикрлар асосида шаклланади[2]. П. Бергер Т. Лукманлар ўзларининг илмий-тадқиқот ишларида этномаданий ўзликни англашнинг ўзига хос хусусиятларини таҳлил этган.

Нейдель 1947 йилигача тўплаган маълумотлари асосида миллий ўзликни англашга қуйидагича ифо-далайди; “этнолингвистик жараёндаги вазият ўза-ро маданий алоқаларни ўзгаришлари, бирор жойда тугал, қаердадир қайта намоён бўлиши, ўзликни ан-глашни ифода этади” [3].

Н.Н. Чебоксаров бўлса, 1964 йили “Қадимий ва за-монавий халқларнинг келиб чиқиш масаласи” мав-зусидаги маълумотида (доклад) миллий ўзликни англашнинг ўзига хос бир тушунча деб эътироф қи-лади. Унинг таъкидлашича; “ўзликни англаш тушун-часини” этноснинг бир сифати мисолида келтиради [4]. Уни тадқиқотларидан бироз вақт ўткач миллий ўзликни англашга доир мукаммалроқ таърифни рус олим Ю.В. Бромлей 1983 йилдаги “Очерки теории эт-носа” асарида илгари сурган. Унинг фикрича “этносни аниқлашда барча инсонларни қадимдан бир ҳудудни авлоддан авлодга ўтиши, фақатгина бир хил хислат-лари, фазилатлари эмас, балким уларнинг бир мада-ниятда (лисон жиҳатдан ҳам) ва руҳий жиҳатдан му-аллақ бўлиши, жумладан, бошқа этник гуруҳлардан ўзлигини англашда фарқланишини кўрсатади” [5]. Юқорида Бромлейнинг фикридан шуни таъкидлаш ўринли бўлса кераки, “ўзликни англаш” тушунчаси ҳар бир “этнос” да алоҳида аҳамиятга эга эканлиги-ни. У томонидан маданияти сўзига ҳам алоҳида ўзи-га хос таъриф бера олган. Унинг фикрича “маданият ва урф-одат ўчоғини қолдирувчи асосий боғловчи ка-нал, бу оиладаги авлоддан авлодга қолдирилаётган муносабатлар мажмуи” дир [6]. Ҳақиқатдан ҳам унинг илмий тадқиқот натижасида таъкидлаган сўзи асоси-лидир. Чунки ҳар бир ҳалқни миллий ўзлини сақла-ниш жараёнида оила муҳим буғин ҳисобланади. Бу жараённи Ўзбекистондаги яшаб келаётган диаспо-ралардан бири арабларнинг турмуш-тарзи урф-одат, анъанавий маросимларида кўришимиз мумкин.

А.А. Семеновнинг тахминича, Ўрта Осиё арабла-рининг бир қисми юқори табақа вакиллари истило-чи, аскар ва ҳунармандлар бўлган дейди [7]. Мана бер неча асрлардан бери Ўзбекистонда яшаб келаёт-ган арабларининг биргина ҳунармандчилик анъана-лари бунга мисол бўла олади. Масалан араб гилами, жун матога ишлов бериш анъаналари сақланиб, ои-лавий мерос сифатида ўтиб келмоқди.

Россиялик олимлари томонидан Қашқадарё ви-лояти Миришкор тумани Жейнов қишлоғида 2007 йил май ойидаги фуқаролар йиғини маълумотига

кўра, 1 январ 2007 йилда, бу ерда аҳоли сони 19000 киши ва уларнинг 10814 таси ўзини араб миллати вакили деб тан олган [8]. Қисқа муддат ичида бун-дай ўн баробар аҳоли сони кўпайишининг, бу ҳудуд-да яшаш учун яхши шарт-шароитлар мавжудлиги ва ёшлар ўлими кам бўлганлигида деб билса бўла-ди, ёки Кушнернинг фалсафаси, яъни “ўзилигини йўқотмаслик ва доим, ўз фикрини тўғри ифода қила билишда” бўлса керак, деб таъкидлайди.

Араблар Ўзбекистоннинг Қашқадарё, Сурхондарё, Бухоро Навоий ва Самарқанд вилоятларида алоҳида қишлоқ ёки маҳаллаларда яшайди. Айнан араблар ўз-бек халқининг ажралмас бир қисмига айланиши би-лан бирга уларнинг сезиларли бир қисми ҳозирги кунгача этник ўзлигини сақлаб келмоқда.

Ўзликни англашнинг юқори поғонаси бу-мил-лий ўзликни англашдир. Миллий ўзликни англаш ҳар бир миллат вакилининг объективлашган бор-лиқда ўз ўрнини идрок этиши, ижтимоий-тарихий ва маънавий-маданий тараққиётда ўзининг яратувчан-лик фаолияти, эвристик изланишлари, интеллекту-ал салоҳиятига боғлиқлигини, шунингдек, ҳаёти ва фаолиятини тараққиёт талаблари зарурлигини ан-глашидир. Миллат вакиллари ўртасида ижтимоий та-раққиёт мақсадларида якдиллик бўлиши миллий онг, ўзликни англашнинг бош талабидир. Шахс миллат-нинг мақсадлари, ижтимоий тараққиёт ҳақидаги ғоя-ларни қабул қилмай, у билан якдил бўла олмайди [9]. Ихтиёрийлик озодлик, ўз манфаат ва интилишлари, фикрни эркин ифодалаш усулидир. Инсоннинг ўзли-гини англаши “мен” ини ихтиёрий (табиий-ижтимо-ий зарурий тарзда намоён қилишга интилиши на-тижасидир. Демак, ихтиёрий фаолиятисиз ўзликни намоён қилиш мумкин эмас. “Ўзликни англаш акти билан ўзликни билиш предмети, яъни мени намоён И.А.Бердяев, тайёр реаллик эмас, мен ўзимни англа-нимда намоён қилганимда ўзимни яратаман; “мен” энг аввало воқеликдир фалсафий тафаккурнинг бу-тун тарихи ўзини англашга дунёни англаш йўли си-фатида қараб келган”) [10].

ХХ асрнинг иккинчи ярмидан бошлаб, этник жа-раёнларни ривожлантиришга ва этномаданий ўз-ликни англашни ўрганишга катта эътибор қаратил-ди. Совет даврида турли этник гуруҳларнинг этник ўзликни англашида анъанавий маданият элемент-ларини мустаҳкамлаш, глобаллашувнинг этник таъсири, этник ва этномаданий уйғониш жараёни-га қарши қаратилган ғоявий қарашлар асосий омил қилиб олинган. Мустақиллик йилларида эса этник ўзликни англашдаги асосий тенденциялардан бири бўлган замонавийлик ва анъанавийлик ҳамда этник маданиятни ривожлантиришга жиддий эътибор қа-ратилди. Жумладан Ўзбекистонда истиқомат қилиб келаётган турли этник гуруҳ ва халқларнинг этно-маданий ўзликни англашига замонавий тенденция-ларнинг таъсирини кузатиш мумкин.

Этномаданий идентикликни ўрганишдаги асо-сий муаммолардан яна бири унинг географик ва та-рихий изчиллик, иқтисодий мувозанати, ҳудудий ҳамкорлик жараёнлари ҳисобланади. Юқоридаги ҳолатлар Ўзбекистон арабларини этномаданий ўз-


Истоки


ликни англаши уларнинг ҳудудий маданий ҳаёти-даги муҳим жараён тўлиқ ёритилмаган. Араб халқи этномаданияти шаклланишида ўзбек, тожик мил-латлари таъсирини алоҳида таъкидлаш лозим. Шу сабабли арабларни катта қисмида этномаданий ху-сусиятларининг трансформацияга учраши натижа-сида уларнинг туб маҳаллий халқлар маданияти би-лан ўзаро уйғунлашувини кузатиш мумкин.

Этномаданий ўзликни англаш, жамиятнинг мо-дернизация амалиёти шуни кўрсатадики, этник жа-раёнларни тартибга солиш асосий вазифалардан бири бўлиб, ички ва ташқи таъсирлар натижаси-ни кузатиш мумкин. Ички ўзгаришларни аниқлаш ва ўрганиш маданиятлараро алоқанинг жадал ри-вожланиши этник ўзликни англаш муаммосини ўр-ганишни тақоза этади. Ташқи таъсирни Ўзбекистон арабларида ҳам кузатилади. Яъний туб маҳаллий ҳамда рус ва бошқа миллатлар араблар этномаданий жараёниларида ҳам ўз аксини топган.

Идентификация жараёни турли йўналишларда ривожлантирилмоқда. Аввалги даврлар учун у инсон ўзининг ташқи чегараларини аниқлаши билан боғ-лиқ бўлган бўлса-да, бугунги кунга келиб этномада-ний ўзликни англаш жараёни билан ажралиб турибди. Этномаданий ўзликни англашда қадриятларга муро-жаат қилинади. Жануби-ғарбий арабларнинг мадани-ятида шунчалик ножўя жиҳатларни кўришимиз мум-кин. Бироқ ташқи тузилиш модели кўпроқ арабларга ўхшаш бўлса-да, уларда ўзбеклик ёки тожиклик хусу-сиятлари ҳам кузатилади. Чунки уларнинг катта қисми жанубий ҳудудда истиқомат қилишган бўлса-да, кей-инчалик ғарбий қисмларга бориб жойлашган. Шундай экан, ташқи институционал шакллар, маданий белги-лар ўхшаш ҳисобланади. Чунки ҳар қандай вазиятда этник гуруҳлар фарқ қилади. Ушбу ташқи таъсир на-тижасида маданият том маънода ўзгаради. Жануби-ғарбий арабларда кескин жаҳлдорлик ҳамда урушқоқ-лик жиҳатлари кузатилади.

Айтиш жоизки, мустақиллик йилларида этно-маданий қадриятларни ривожлантириш, сақлаш ва ҳимоя қилишга катта эътибор қаратиб келинмоқда. Асраш, уйғониш, этник ва маданий қадриятлар-ни ривожлантириш этномаданий идентикликнинг асосий, долзарб муаммоларидан бири ҳисобланади. Этниклик ва маданий ўзига хосликнинг энг оғир си-нов шароитларидан бири этномаданий қадриятлар-ни асраш ва ўрганишдан иборатдир.

Ўз-ўзини сақлаш ва ривожлантириш тенденция-сига кўра, этномаданият асосий муаммолардан бири-дир. Этномаданий ўзликни англаш миллий ўз-ўзини билиш, ўзини-ўзи англаш, ўз тақдирини ўзи белги-лаш ва бинобарин, ўз-ўзини сақлаш туйғусини таъ-минлашга қаратилган. Ф. Бартнинг фикрига кўра, ижтимоий, этник, маданий ва психологик жиҳатлар асосий жараённи ташкил қилади. Илмий манбаларда этноижтимоий табақаланиши бўйича ёзилган ишлар алоҳида ўрин эгаллайди. Миллий тил ва ўз халқининг маданияти, дини этномаданий ўзликни англаш тар-кибида муҳим аҳамият касб этади.

Ўзбекистон арабларида миллий ғурур катта аҳа-миятга эга ҳисобланади. Этномаданий ўзликни ан-

глашда этник мустаҳкамлаш самарадорлигини таъ-минлаш миллий ҳис-туйғуларни ва миллий онгни намоён этиш марказлари, деб ишонилади. Шахс этник гуруҳини таърифлашда шаҳар марказларининг ўрни ошди, деб таъкидланади. Шаҳарларда яшаб келаёт-ган араблар этномаданиятида ўз тилини асраб қолиш-ни камдан-кам ҳолларда кузатиш мумкин. Ўзбекистон арабларининг турмуш тарзи ва этномаданий ўзгари-шларда руслар томонидан олиб борилган сиёсат улар-га ҳам таъсир этганлигини кўришимиз мумкин.

Этномаданият қадриятларини асраш учун ом-мавий маданиятлар таъсирини камайтириш лозим. Глобаллашув жараёнининг характерли хусусиятла-ридан бири шундаки, халқаро телекоммуникация тармоғи, интернет орқали маълумотларни узатиш, ундан барча соҳаларда кенг кўламли фойдаланиш йўлларининг таъсири айрим халқлар маданияти-нинг ўзгаришига олиб келди.

Туркистон ўлкаси аҳолиси ўртасидаги этномада-ний ўзликни англашнинг бошқа бир кўриниши ҳақи-да тадқиқотчи Жон Шоберлайн-Энгел шундай ёзади: «Миллий белгилар бўйича чегараланиш ўтказилгу-нига қадар минтақа аҳолиси ўз-ўзини англашининг энг муҳим мезони кўчманчи-чорвадорлар ва ўтроқ воҳа аҳолиси ўртасидаги фарқ ҳисобланган»[11] . Бу ўринда тадқиқотчи аҳоли идентиклигининг энг муҳим кўрсаткичи этниклик эмас, балки хўжалик-ма-даний хусусият бўлганлигини назарда тутган.

Таниқли арабшунос олим С. Л. Волиннинг ёзи-шича, «Ўрта Осиёда араб қишлоқларнинг қанчалик кенг ёйилганлигини англаш учун минтақага оид ҳар қандай харитага назар ташлашнинг ўзи етарли бўла-ди. Чунки Ўрта Осиёнинг турли географик минтақа-ларида «Араб» ёки «Арабхона» номли қишлоқларни учратмаслик амри маҳол» [12]. Айниқса, ХХ-аср бо-шларидаги баъзи изланишлар келажакда тадқиқот-ларда Ўзбекистон ҳудудидаги араблар номи билан боғлиқ жуда кўплаб қишлоқлар вужудга келганли-гини кўрсатади. 1900 йилда рус тадқиқотчиси Н. Ф. Ситняковский Зарафшон воҳасидаги аҳоли ман-зиллари номларини рўйхатга олиб чиққан. Унинг «рўйхати» да 2800 дан ортиқ қишлоқ номлари қайд этилган. Мазкур 2800 қишлоқнинг 78 таси Араб номи билан боғлиқ бўлган қишлоқлардир. Масалан, «Араб» деб аталувчи қишлоқлар 12 та, «Араблар» 4 та, «Арабон» 14 та, «Арабхона» 40 та, шунингдек Арабтепа, Қўлдошараб, Милкиараб, Чилонғу араб каби номлар ҳам шу рўйхатда келтирилган [13].

Арабхона Навоий, Бухоро, Самарқанд вилоят-ларида учрайдиган қишлоқлар. “Араблар яшайди-ган жой” [14]. Бухоро вилоятида рўйхатга олинган топонимлар 3000 дан ортиқ бўлиб, ана шу аҳоли манзилларининг 1/3 қисми 7 этнотопонимлардир. Жумладан, биз тадқиқ қилган араб этноси билан боғлиқ Араб, Араба, Арабобод, Арабон, Арабқишлоқ, Араблар, Арабхона, Арабча сўзлардан ном олган қи-шлоқлар сони 72 ни ташкил қилади [15]

Таниқли топономист олим Тўра Нафасов Қашқадарё воҳасида жойлашган араб қишлоқлар сони 21 та эканлигини аниқлаган. Жумладан, Арабовул, Араббон, Араббон дарвоза, Арабсой,

Истоки ISSN 2181-7812 www.tma-journals.uz 172

Арабтўда, Арабхона кабилардир. Арабхона Қарши Косон Шаҳрисабз Китоб туман ва шаҳар қишлоқ гузар. Араблар қишлоғи, хона – жой қўрғон, овул, қишлоқ, Арабовул Нишон тумани гузар араб этник гуруҳга ман-суб кишилар яшаган овул (гузар) дегандир [16].

Ҳозирга вақтга келиб араблар ўз тил ва мил-лий кийимини жадал тарзда унитмоқда. Натижада араб ёшларнинг бир неча асрлардан бери давом этиб келаётган араб тилининг унитилиши араб миллий урф-одатларини, миллий ўзликни англаш-га бўлган эътиборни йўқолишига сабаб бўлмоқда. Информаторларнинг таъкидлашича, кекса ёшли ки-шилар орасида миллий ўзликни англаш кучлироқ бўлганлиги сабабли араб миллий маданиятининг таъсири йўқолиб кетишидан хавотирланиб гапри-шади. Жумладан, Қашқадарё, Бухоро, вилоятилари-га қарашли Жейнов, Жугари, Чаҳдари Арабхона каби қишлоқларда аҳолининг бир неча фоиз ўз она тили-ни сақлаб қолган. Аммо уларнинг бугунги кунга ке-либ ўзи она тили араб тилини унитилиши натижаси-да ўзбек ва тожик тилида кўпроқ мулоқат қилишади.

Ўзбекистон арабларининг миллий ўзлини англаш хисси анъанавий миллий либосларида сақланиб қол-ган. XX асрнинг 80 йилларда тадқиқот ишларни олиб борган. Олим Ҳ Исмоилов арабларининг моддий мада-ниятини тадқиқ этиб уларнинг ўзига хос локал жиҳат-ларини таҳлил этган. Чунки бирор бир олим томо-нидан Ҳ Исмоилов каби арабларнинг миллий кийим кечакларини ўзига хос хусусиятлари таҳлил эта олма-ган. Олимнинг таъкидлашича, кекса эркаклар – “наб-бат” ёки “жадди”, кекса аёллар – бувилар “набба” ёки “жудо”, ўрта ёшли эркаклар “сабайин”, болалик аёл-лар – “кадаса”, ёш йигитлар – “рузъон”, қизлар – “би-над”, “бинт” киядилар [17]. Ўзбекистон арабларни мил-лий либослари ҳозирги вақтига келиб унтилмоқда, шу ўринда бир нарсани таъкидлаш жоиз бўлса, керак бо-шқа халқлар учрамайдиган бир жиҳат яъни араб ёшла-ри кексайган сари миллий кийимларни кийишади. Бу ҳам арабларнинг ўзига хос хусусиятларидан биридир.

Андхуй маҳалласида яшовчи хотин-қизлари миллий либосни ёқтиришади. Миллий либос уларга ярашади. Тақинчоқ ва бошга кийиладиган буюмлар-даги айричалик шундаки, улар қадимда ижод этил-ганлиги билан ажралиб туради. Аёлларнинг бошида бўхнак бўлади. Бўхнак гиззи-оқ лачак устидан кий-илади. Бўхнакнинг ҳилолсимон гўшаси салқи тақиб юрилган [18]. Икки яноқда эса жажжи кулчадек қи-либ юмалоқланган куррак қўйилган. Куррак қора қў-зининг биринчи қирқим жунидан тайёрланган. Сўнг катмола, деб аталувчи безаклар бош либосига зеб беради. Катмола нуқул олтиндан ишланган бўлади.

Ўзбек ва араблар ўртасида аралаш никоҳлар аста-секин кўпайиб борди. Ўтган асрнинг 70-йил-ларига келиб эса аралаш никоҳлар одатий ҳол-га айланиб қолди. Умуман, этник жараёнларда ара-лаш никоҳларнинг роли катта, зеро, ўзга этносга қавм элементларини олиб киришда фақат ни-коҳгина энг қулай йўллардан ҳисобланади[19]. Жумладан, Бромлей фикрига кўра, этномаданий ўз-ликни англашда аралаш никоҳ миллатлараро алоқа-ларни келтириб чиқаради. Тадқиқотларимизни

Ўзбекистоннинг жанубий ҳудудда жойлашган Миришкор туманига қарашли Жейнов қишлоғи ва Самарқанд вилоятига қарашли Пасторғом туманида-ги Арабхона қишлоғи анкета сўровномаси ўтказидек, унда этномаданий ўзликни англаш жараёнида ни-коҳнинг ўрни билан боғлиқ фикр-мулоҳаларни таҳ-лил этидек. Яъний аҳолининг 46 фоизи ўзларининг араб миллати вакили билан турмуш қурганларини таъкидлади. «Cизнинг ота-онангиз қайси миллатга мансуб?» деган саволга, қўйидагича жавоб беришди, респондентларни 46 фоизи «ҳар иккаласи ҳам араб миллатига мансуб» деб таъкидлашди. «Отам ўзбек, онам бошқа миллат вакили» деб жавоб берганлар 49 фоизни ташкил этади. Уларнинг 5 фоизи «онам араб, отам бошқа миллат вакили» деб таъкидлашган.

Юқоридаги таҳлиллардан шундай хулоса қилиш мумкинки, йиллар ўтиши натижасида Ўзбекистон арабларининг ўзига хос этномаданий ўзлиги турли ўзгаришларга учраган. Олимларнинг фикрича, маз-кур ҳодиса организмнинг ички муҳити, генетик да-стури билан боғлиқдир. Турли миллатга мансуб кишиларнинг никоҳ қуриб, аралашиб кетиши насл-нинг бақувват ва кўркам бўлишини таъминлайди. Респондентлар «Миллатлараро никоҳга қандай қа-райсиз?» деганда арабларнинг асосий қисми мил-латлараро никоҳни қўллаб-қувватлашларини таъки-длашди. Аммо улар орасида наслни тоза сақлаш ва келажакда араб миллати номини асраб қолиш лозим деб ҳисобловчи респондентларни ҳам кузатиш мум-кин. Бироқ, йиллар ўтиши натижасида араблар эт-номаданий идентикликка учради. Айрим араблар ўзига хос моддий ва маънавий маданият, урф-о-дат ва анъанавий маросимларини сақлаб қолиш-га алоҳида эътибор қаратишларини таъкидлашди. Ахборотчиларнинг 48 фоизи сўровномада миллатла-раро никоҳни «қўллайман», 17 фоизи «қўлламайман», 35 фоизи «бетарафман» деб белгилашган. Ўзбекистон арабларининг асосий қисми турли миллат вакилидан бўлса-да, ҳозирги кунда уйланиш ва турмушга чиқиш ўринли эканлигини эътироф этишади. Яъни ҳеч ким динига ёки миллатига кўра ажратилмаган.

Миллатлараро никоҳга қандай қарайсиз?

Юқорида номи қайд этилган туманларда араб ва рус миллатига мансуб эр-хотинлик ҳам мавжуд. Таҳлил натижалари шуни кўрсатдики, «Сизнинг қайлиғин-


Истоки


гиз қайси миллат вакили?» деган саволга 2 фоизи ре-спондент рус миллати вакилига уйланганлигини, «ўз-бек» миллати вакилларининг 54 фоизи, арабларнинг 14 фоизи тожик миллати вакиллари билан турмуш қу-ришганлигини, 30 фоизи араб миллати вакиллари би-лан турмуш қурганлигини таъкидлашди.

Ўтказилган сўровномалар натижасида қўйи-дагича хулоса қилиш мумкин. Арабларнинг катта қисми бугунги кунда ўзбек, тожик, туркман, рус ва бошқа миллат вакиллари билан оила қуришади.

Умуман олганда этномаданий ўзликни англашга доир илмий-назарий ва методологик қарашлар таҳ-лили шуни кўрсатдики, этномаданий идентикликни тадқиқ этишда араб халқининг этник тарихи, этник хусусиятлари, маданий алоқаларини ва тил, урф-о-дат ҳамда анъанавий маросимларига эътибор қара-тиш лозим. Этномаданий ўзликни англашда ички ва ташқи таъсир алоҳида аҳамиятга эгадир.

Хулосалар1. Ўзбекистон арабларининг этномаданий иден-

тиклик (этник ўзлик англаш) хисси ҳозирги куни-мизгача сақланиб қолган. Совет тузими даврида олиб борилган сиёсий мафкуранинг таъсири на-тижасида арабларда миллий ўзликни англаш хис-си йўқолишига олиб келган бўлса-да, мустақиллик йилларда арабларининг урф-одат ва анъанавий ма-росимларини сақлаб қолишга катта эътибор бе-рилмоқда. Миллий ўзликни англаш ва барқарор тараққиёт Ўзбекистон мустақилликка эришгач, та-рихан қисқа давр ичида араб оиласи ижтимоий мод-дий ва маънавий ҳаётида қатор ижобий ўзгаришлар амалга оширилди.

2. Ўзбекистонда яшаб келаётган арабларнинг мил-лий ўзликни англаш жараёни арабча номдаги кий-им-кечаклар, ҳунармандчилик маҳсулотлари ҳамда ай-рим арабча сўзлар ва ибораларда сақланиб қолган.

3. Ўзбекистон арабларнинг этномаданий ўзлик англаши, билан боғлиқ минтақавий ва этник анъа-налар бошқа халқлардан айрим локал хусусиятлари билан фарқланиб турган.

Адабиётлар1. Қўчқоров В. Миллий ўзликни англаш ва барқарор та-

раққиёт. Т.: Akademiya. 2013. Б. 20-21. 2. Бергер П., Лукман Т. Социальное конструирование ре-

альности. Трактат по социологии знания. – М., 1995. – С. 279 – 281.

3. Александренков Э.Г. «Этническое самосознание» или «этническая идентичность» // ЭО. 1996. № 3. С. 21.

4. Джарылгасинова Р.Ш. Теория этнического самосозна-ния в советской этнографической науке (основные аспек-ты проблемы) // СЭ. 1987. № IV. С. 9–22.

5. Бромлей Ю.В. Очерки теории этноса. М., 1983. C. 57-58 6. Бромлей Ю.В. Очерки теории этноса. М., 1983. С. 206. 7. Семенов А.А. К проблеме национального размежева-

ния Средней Азии. Ташкент,1924. Стр. 6. 8. М. А. Янес К вопросу об оценке национального самосо-

знания арабского население Узбекистана (результат этно-социологического анкетирования) Т. 2007. г. Кушнер П.И. (Кнышев). Национальное самосознание как этнический определитель // КСИЭ. М.; Л., 1949. VIII. С. 3.

9. Қўчқоров В. Миллий ўзликни англаш ва барқарор та-раққиёт. Т.: Akademiya. 2013. Б. 20.

10. Бердяев Н.А Самапознание (опыт философской авто-биографии). М. Международные отношения. 1999. С. 297.

11. Шоберлайн–Энгел Д. Перспективы становления нацио-нального самосознания узбеков // Восток. 1997. – № 3. – С. 55.

12. Волин С.Л. К истории среднеазиатских арабов. Труды Ин-ститута востоковедения АН СССР. Вып. 36. М.-Л., 1941. - С. 114.

13. Қараев С. Этнонимика. - Т., 1979. - С. 12-13. 14. Қораев С. Ўзбекистон вилоятлар топонимлари. Т., Ўз-

бекистон миллий энсиклопедияси. 2005. Б. 84. 15. Саидов М., Равшонов П. Жейнов тарихи. Т., Абу Али

Ибн Сино номидаги тиббиёт нашриёти. 1996. Б. 32. 16. Нафасов Т. Ўзбекистон топонимларининг изоҳли

луғати, Т., Ўқитувчи. 1988. Б. 14-15. 17. Ражабов Р. Ўзбекистондаги араблар тарихи ва этно-

графияси. Т.: Шарқ, 2012. Б. 312. 18. Дала ёзувлари Қашқадарё вилояти. Миришкор тума-

ни, Жейнов қишлоғи. 2011. йил. 19. Бромлей Ю. В. Этнос и эндогамия // СЭ. – 1969. – №

6. – С. 87.

ЎЗБЕКИСТОН АРАБЛАРИНИНГ ЭТНОМАДАНИЙ ЎЗЛИКНИ АНГЛАШИГА ДОИР АЙРИМ ФИКР-МУЛОҲАЗАЛАР

Искандаров Ш.А.Аксарият олимлар ўз тадқиқот излани-

шларини Ўзбекистон ҳудудида истиқомат қи-лаётган турли миллат ва эллатларни ўрга-нишга бағишлашган. Жумладан, араб этноси ҳам кўплаб изланишлар объекти сифатида ўр-ганилган. Бироқ мазкур изланишлар умумий-лиги ва муаммога бир ёқлама ёндошилган са-бабли аниқ масалага ойдинлик киритилмаган. Мазкур мақолада келтирилган масалаларга оид олимлар изланишлари ўрганилиб, Ўзбеки-стон арабларининг этник ўзлигини англашига доир айрим мулоҳазалар келтирилган.

Калит сўзлар: этнос, миллат, этник тарих, ўзликни англаши, этник гуруҳ, этноним, этно-маданият, миллий онг, тил, ҳунармандчилик, кийим-кечак, наббат, жадди, гиззи, бўхнак.


САБИРОВА РИХСИ АБДУҚОДИРОВНА Сабирова Рихси Абдуқодировна биологик кимё соҳасида таниқли олима

ва фан ташкилотчиси, юқори малакали педагог ва илмий раҳбар, тиббиёт фанлари доктори, профессор.

У 1948 йил 1 август куни Тошкент шаҳрида та-валлуд топди. Ўрта мактабни битириб, 1966 йилда Тошкент Давлат тиббиёт институтининг педиатрия факультетига ўқишга кирди. 1972 йилда институт-ни тугатиб биокимё кафедрасида тадқиқотчи-из-ланувчи сифатида илмий-педагогик фаолиятини бошлади. 1982 йилда номзодлик диссертациясини ёқлади ва кафедра доценти бўлиб ўз фаолиятини давом эттирди. У 1994 йилда “Характеристика со-стояния структуры и функции мембранной системы при экспериментальных патологиях поджелудоч-ной железы и пути патогенетической коррекции” мавзусида докторлик диссертациясини муваффақи-ят билан ҳимоя қилди. Фан доктори бўлган олима 1994-1997 йиллар давомида кафедра профессори, 2002-2014 йилларда кафедра мудири сифатида ўз илмий ва педагогик салохиятини тўла-тўкис амалда тасдиқлади. Шу сабабли ҳам у 2006 йилда янги таш-кил қилинган Тошкент тиббиёт академиясининг (ТТА) биокимё кафедраси мудири этиб тайинланиб, илмий-педагогик ва илмий-ташкилотчилик фаоли-ятини янада кенг кўламда олиб борди.

Р.А.Сабированинг илмий фаолияти турли па-тологик ҳолатларда, айниқса қандли диабет ка-саллигида, организм мембрана қурилмаларининг

структур-функционал ўзгаришларининг ўзига хос томонларини аниқлаш, ҳамда оксидант ва анти-оксидант тизимларини тадқиқ қилишга бағишланган. Олима бу долзарб ва ўта мураккаб соҳада ўзи-га хос илмий мактаб яратиб, 6та фан номзоди, 1 та фан доктори ва кўплаб магистрлар тайёрлади. Ҳозирда 2 та докторлик диссертациялари якунланиш арафасида. Рихси Абдуқодировна ўз изла-ниш натижаларини 2та монографияда умумлаштириб, тиббиёт институтларининг талабалари учун 3 та дарслик нашр қилди. Бундан ташқари у 200 га яқин илмий ишларнинг, шу жумладан 20 дан ор-тиқ ўқув ва ўқув-услубий қўлланмаларининг, ҳамда Ўзбекистон Республикасининг патентлари би-лан мухофаза қилинган 7 та иҳтиролар муаллифи ва қатор халқаро илмий-амалий анжуманларнинг қатнашчисидир. Сабирова Р.А. 1997-2002 йиллар давомида ТТА илмий Кенгашининг илмий котиба-си лавозимида кенг кўламда илмий-ташкилотчилик ва жамоат ишларини ҳам олиб борди. 6 йил да-вомида Ўзбекистон Республикаси ОАКида тиббий-биологик фанлар бўйича эксперт ҳайати раиси вазифасини бажарди.

Профессор Сабирова Р.А. қарийиб 10 йил давомида биокимё ва кимё фанлари бўйича моноте-матик комиссияга раислик қилди. Бу фанларни республика бўйича тиббиёт олийгоҳларида ўқи-тишда мувофиққлаштиришга ўз ҳиссасини қўшди. Маъруза ва амалий машғулотларни олиб бо-ришда мультимедиянинг самараси ва интерфаол усулларнинг ролини оширди.

Ҳозирги кунда Р.А.Сабирова ТТА тиббий ва биологик кимё кафедраси профессори сифатида самарали педагогик ва илмий рахбарлик фаолиятини олиб бормоқда. Унинг ташаббуси ва саъйи-ҳаракати билан био-логик кимёдан электрон дарслик ва маърузалар электрон шакли яратилди. Кафедрада талабаларга ўқити-ладиган фанлар бўйича маърузалар мультимедияларда намойиш этилиб, барча профессор ва доцентлар то-монидан унифицирланган ҳолда ўқилади. Рихси Абдуқодировна “Тиббий биокимё” мутахассислиги бўйича магистратурага ҳам маъсул бўлиб, Олий ўқув юртлари, коллеж ва лицейлар, ҳамда соғлиқни сақлаш амали-ёти учун юқори малакали кадрлар тайёрлашда фаол қатнашиб келаяпти. У тиббий-биологик фанлар бўй-ича илмий семинар, муаммолар хайатининг раиси ва “ТТА Ахборотномаси” таҳририят хайъати аъзосидир.

Юбилей


Documents

2011 йилдан чиқа бошлаган · 2019. 2. 25. · 2 ISSN2181-7812 ISSN2181-7812 3 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главньей редактор проф