循環器疾患と歯科治療2008/02/27灘区歯科医師会

竹内内科・循環器科竹内素志

循環器疾患と歯科治療

１）高血圧と歯科治療

２）心臓病発作と歯科治療

３）感染性心内膜炎と歯科治療

４）抗凝固療法・抗血小板療法と歯科治療

歯科治療開始前の血圧

日本人の高血圧患者総数

・日本人の高血圧患者総数は780万9,000人（４０歳以上人口の約５人に１人）・3年前と比べ82万4,000人（11.8%）増加。

・さらに、潜在的な高血圧患者を含めると我が国の高血圧患者は3,500万人以上にのぼる。

（平成１７年度厚生労働省統計調査）

外来血圧と家庭血圧（J-MORE研究）

外来血圧

コントロール不良（140/90mmHg以上）

コントロール

良好(140/90mmHg未満）

42%58%

家庭血圧コントロール良好（135/85mmHg未満）

コントロール不良（135/85mmHg以上）仮面高血圧（ｍａｓｋｅｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）

61%

39%

Kario K, et al, Circulation, 2000;108:72e.

当院における患者背景 竹内内科

拡張型心筋症1.5 ％

高血圧７１％

冠動脈疾患１５％

５８％

不整脈・発作性心房細動１４％

１３％糖尿病

肥大型心筋症1.5 ％

大動脈瘤・心臓弁膜症13 %

高血圧

高血圧症から起こる病気

竹内内科

脳出血

竹内内科

脳血栓

竹内内科

大動脈瘤

竹内内科

腎硬化症・腎不全

竹内内科

狭心症・心筋梗塞

竹内内科

14

大規模介入試験における降圧薬治療の有効性

脳卒中

-5 0 5 10 15 20 25

p＜0.0001

ATMH

CAPPP

STOP2/CCBs

STONE

HOPE

UKPDS L vs H HEP

Syst-Eur

SHEP

RCT70-80

EWPHE

MRC2

MRC1

HOT M vs H

HOT L vs HINSIGHT

NORDIL

STOP2/ACEIs

UKPDS vs A

MIDAS/NICS/VHAS

ALLHAT

Syst-China

STOP1

［Staessen JA, et al：Lancet 358, 1305-1315(2001) ］

⊿収縮期血圧（mmHg）（対照群－試験薬群）

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

0.25

オッズ比（試験薬群／対照群）

大規模介入試験における降圧薬治療の有効性

心血管事故

［Staessen JA, et al：Lancet 358, 1305-1315(2001) ］

SHEP

PART2/SCAT

ATMH

CAPPP

STOP2/CCBs

STONE

HOPESyst-China

STOP1

HEPSyst-EurRCT70-80

EWPHEMRC2

MRC1

HOT M vs H

HOT L vs H

INSIGHT

NORDIL

STOP2/ACEIs

UKPDS C vs A

MIDAS/NICS/VHAS

p＜0.0001

UKPDS L vs H

ALLHAT

-5 0 5 10 15 20 25

⊿収縮期血圧（mmHg）（対照群－試験薬群）

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

0.25

オッズ比（試験薬群／対照群）

平成14年死亡総数982,379人/年

肺炎肺炎

その他その他

悪性新生物悪性新生物

心疾患心疾患

脳血管疾患脳血管疾患130,257人/年

152,518人/年

国民全体として収縮期血圧を2mmHg

低下させると

脳血管疾患の死亡数は年間約１万人、

心疾患による死亡を合わせると年間約2万人

減少する（健康日本２１）。

平成１４年 厚生労働省人口動態統計

JSH 2004

日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン2004

JSH 2004JSH 2004日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会Guidelines Subcommittee of the Japanese Society of Hypertension

JSH2004の特徴より厳格な降圧をめざす初診時から降圧治療開始間での期間が短縮脳血管疾患、慢性腎疾患、糖尿病合併者の降圧目標が厳格化高齢者でも年齢に関係なく降圧の重要性を強調

24時間にわたる降圧が重要早朝高血圧、逆白衣高血圧の重大性から、長時間作用型降圧薬を

Ca拮抗薬、RA系抑制薬を中心とした併用療法を重視

利尿薬の適正な利用を求める

TAKEUCHI CLINIC 2005

JSH高血圧治療ガイドラインの変更点降圧目標値

20042000

若年・中年者130/85mmHg未満

130/80mmHg未満

糖尿病患者腎障害患者

高 齢 者140/90mmHg未満

若年・中年者糖尿病患者

高 齢 者(60～79歳）

130/85mmHg未満

収縮期血圧140～160mmHｇ以下（年齢を考慮）拡張期血圧90mmHｇ未満

JSH 2004

高齢者高血圧の降圧目標

暫定目標 150/90mmHg未満最終目標 140/90mmHg未満

中等・重症高血圧（160mmHg以上）

140/90mmHg未満軽症高血圧

（140～159mmHg）後期高齢者

（75歳以上）

140/90mmHg未満前期高齢者（65～74歳）

高血圧患者歯科治療時の問診

・治療前の問診表記入・高血圧合併症（心疾患、腎障害、脳卒中）の有無・血圧コントロールの程度（血圧手帳）・内服薬剤のチェック（お薬手帳）・歯科治療当日朝の内服確認・治療前の排尿確認

歯科治療開始前の血圧

家庭用自動血圧計による血圧測定

歯科治療中の血圧変動

・治療に対する恐怖感・不安・治療時の疼痛・抜歯時の局所麻酔薬による昇圧・治療中の尿意

高血圧罹患の有無に拘わらず収縮期血圧：20mmＨｇ近く上昇する。

顕著な血圧上昇が脳血管や心疾患の発作の誘因になりうる。

歯科治療開始前の血圧と対応

収縮期180mmHg以上/拡張期110mmHg以上であれば侵襲的な治療は見合わせる

収縮期200mmHg以上/拡張期120mmHg以上であれば循環器内科医を紹介する

循環器疾患と歯科治療

１）高血圧と歯科治療

２）心臓病発作と歯科治療

３）感染性心内膜炎と歯科治療

４）抗凝固療法・抗血小板療法と歯科治療

局所麻酔薬による心臓病発作

労作性狭心症（Effort Angina Pectoris）冠動脈が動脈硬化により狭くなり、一時的に虚血状態になって発作が起こる。

局所麻酔薬による心臓病発作

・局所麻酔薬（エピネフリン添加リドカイン）使用時にはエピネフリンによる心臓交感神経刺激作用の結果、心拍数が増加する。動悸の訴えだけではなく、狭心症発作、不整脈発作誘発の可能性あり。

・麻酔薬投与後の見守りを怠らない。

・６ヶ月以内の狭心症発作、心筋梗塞、 または不整脈発作の既往のある患者には、エピネフリン含有量の少ない麻酔薬を使用する。

局所麻酔薬による心臓病発作

循環器疾患と歯科治療

１）高血圧と歯科治療

２）心臓病発作と歯科治療

３）感染性心内膜炎と歯科治療

４）抗凝固療法・抗血小板療法と歯科治療

感染性心内膜炎と歯科治療

・心臓弁膜症手術後や先天性心疾患を有する患者の損傷した心臓の内膜に、一過性の菌血症が発生すると細菌病巣ができ弁組織を破壊し急性心不全発症、またできた菌塊が塞栓となり脳梗塞を引き起こす。・抜歯、歯周手術等の観血的処置が菌血症の原因になりうる。・抗菌薬の予防投与が推奨される（処置1時間前にアモキシシリン2.0ｇ経口投与）。

感染性心内膜炎と歯科治療

循環器疾患と歯科治療

１）高血圧と歯科治療

２）心臓病発作と歯科治療

３）感染性心内膜炎と歯科治療

４）抗凝固療法・抗血小板療法と歯科治療

抗凝固・抗血小板療法

１）抗凝固薬：ワルファリン・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症）PT(INR):1.6-2.8・機械弁置換術後（大動脈弁、僧帽弁）PT(INR):2.0-3.0・生体弁置換術後、弁形成術後：ワルファリン中止可能・心房細動（持続性、発作性）：60歳以上 PT(INR):1.6-2.6

２）抗血小板薬：アスピリン・冠動脈バイパス術後(CABG)・心筋梗塞（慢性期）、狭心症（慢性期）・カテーテルインターベンション後(PCI)・脳梗塞後・下肢閉塞性動脈硬化症

66才 男性 初診時 心電図 HR 106/分

心房細動の罹患率

加齢と共に増加し80才以上では約10％の罹患率

左心耳内血栓

経食道心エコー Brain CT

血栓

脳塞栓症

78歳 女性【既往歴】 5年前に脳梗塞、以後寝たきり状態。【現病歴】 心電図にて心房細動を認めスクリーニングのため心エコー施行。

左房内に浮遊性の血栓を認めためへパリン持続点滴開始しワ－ファリンに変更

３週間後１週間後

冠動脈バイパス術

POBA：Plain Old Balloon Angioplasty

術中

術前 術後

先端に風船の付いたカテーテルで、冠動脈の内側から狭くなった部分を押し拡げる方法。

STENT術中

術前術後

金属性の網目状の筒を狭くなった冠動脈の中に植え込み、内側から押し拡げて支える方法。

薬剤溶出性ステント（Drug Eluting Stent)

急性期血栓性合併症の予防：ヘパリン、GPIIb/IIIa antibody

再狭窄予防：

１）組織のGrowth factorの抑制: Angiopeptin (ソマトスタチンアナログ）

２）細胞外基質の産生抑制: Batimastat (MMP 阻害薬)

３）免疫抑制: Paclitaxel (Taxol), Sirolimus (Rapamycin)

４）スタチン類

PCI治療

⇒

術前 術後

⇒

抗凝固・抗血小板療法

１）抗凝固薬：ワルファリン・心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症）PT(INR):1.6-2.8・機械弁置換術後（大動脈弁、僧帽弁）PT(INR):2.0-3.0・生体弁置換術後、弁形成術後：ワルファリン中止可能・心房細動（持続性、発作性）：60歳以上 PT(INR):1.6-2.6

２）抗血小板薬：アスピリン・冠動脈バイパス術後(CABG)・心筋梗塞（慢性期）、狭心症（慢性期）・カテーテルインターベンション後(PCI)・脳梗塞後・下肢閉塞性動脈硬化症

抜歯や手術時の対応

・PT(INR)2.0-4.0であればワルファリン継続下でも抜歯可能。

抗凝固療法中止により、リバウンド現象として一過性に凝固系が亢進し血栓塞栓症が誘発される。

循環器内科医から十分な情報提供を得た上で抗凝固療法（ワルファリン）・抗血小板療法（アスピリン）内服継続下で抜歯・処置を行う。

（日本循環器学会ガイドライン）

循環器疾患と歯科治療

１）高血圧と歯科治療

２）心臓病発作と歯科治療

３）感染性心内膜炎と歯科治療

４）抗凝固療法・抗血小板療法と歯科治療

お薦め循環器専門医

ご清聴ありがとうございました 竹内内科・循環器科竹内素志

循環器疾患と歯科治療2008/02/27灘区歯科医師会

JSH 2004

成人における血圧値の分類

＜90かつ≧140収縮期高血圧

≧110または≧180重症高血圧

100～109または160～179中等症高血圧

90～99または140～159軽症高血圧

85～89または130～139正常高値血圧

＜85かつ＜130正常血圧

＜80かつ＜120至適血圧

拡張期血圧収縮期血圧分類

当院における本態性高血圧治療患者

前期高齢者

（65～75才）

後期高齢者

（75才以上）

36%

34%

30% 若年中年

（65才以下）

竹内内科

急性心筋梗塞:AMI（Acute Myocardial Infarction)

冠動脈が完全に詰まり、血流が途絶えてしまうとその部分の心筋が壊死してしまう。

症例に学ぶ拡張期心不全の診断と治療拡張期心不全の実例

2007/10/18

竹内内科・循環器科竹内素志

ご清聴ありがとうございました。

心臓は心筋と呼ばれる筋肉からできており、血液を全身に送り出すポンプの働

きをしています。血液は体をまわりながら酸素や栄養を運ぶ役目をしています。

竹内内科・循環器科竹内素志

心筋梗塞症とは、冠状動脈が完全につまってしまい、心臓の筋肉に酸素と栄養がいかなくなり、その部分の壁の動きが悪くなってしまう病気です。心臓の壁の動きが悪くなると、ポンプとしての力が落ちてしまいます。症状としては、激しい胸の痛み、呼吸困難、冷汗、嘔気、嘔吐などがあります。

竹内内科・循環器科竹内素志

心筋梗塞症とは、冠状動脈が完全につまってしまい、心臓の筋肉に酸素と栄養がいかなくなり、その部分の壁の動きが悪くなってしまう病気です。心臓の壁の動きが悪くなると、ポンプとしての力が落ちてしまいます。症状としては、激しい胸の痛み、呼吸困難、冷汗、嘔気、嘔吐などがあります。

竹内内科・循環器科竹内素志

狭心症・心筋梗塞

竹内内科

JSH 2004

心血管病の危険因子

高血圧

喫煙

糖尿病

脂質代謝異常

（高コレステロール血症、低HDLコレステロール血症）

肥満（特に内臓肥満）

尿中微量アルブミン

高齢（男性60歳以上、女性65歳以上）

若年発症の心血管病の家族歴

JSH高血圧治療ガイドラインの変更点

2000 2004高血圧の基準

135/80mmHg以上 家庭血圧135/85mmHg以上※

135/80mmHg以上 24時間自由行動下血圧

135/80mmHg以上

140/90mmHg以上 外来血圧140/90mmHg以上

※125/80mmHg未満を正常血圧とする

メタボリックシンドローム診断基準（日本）

腹腔内脂肪蓄積ウエスト周囲径 男性≧85cm

女性≧90cm（内臓脂肪面積 男女とも≧100cm2に相当）

上記に加え以下のうち2項目以上

高トリグリセライド血症and／or

低HDLコレステロール血症

≧150mg/dl＜ 40mg/dl男女とも

収縮期血圧

拡張期血圧and／or

空腹時高血糖

≧130mg/dl≧ 85mg/dl

≧110mg/dl

CAD（＋）

内臓脂肪

内臓脂肪型肥満 皮下脂肪型肥満