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  • Trauma Berufskrankh 2008 · 10[Suppl 1]:53–58 DOI 10.1007/s10039-007-1218-3 Online publiziert: 21. März 2007 © Springer Medizin Verlag 2007

    W. Grechenig1 · W. Pichler1 · A. Weiglein2 1 Universitätsklinik für Unfallchirurgie, LKH-Universitätsklinikum, Graz 2 Anatomisches Institut, Graz

    Frakturen des proximalen Humerus Mögliche Ursachen von Fehlschlägen  bei Osteosynthesen

    Die verletzte Schulter

    Proximale Humerusfrakturen umfassen 4–5% aller Frakturen [5, 18, 25], prädispo- nierender Faktor ist die Osteoporose, wel- che schon bei einem geringen Trauma zu einer Trümmerfraktur führen kann [25]. Etwa 2/3 aller Frakturen des proximalen Humerus können konservativ mit Ru- higstellung und Schulterverband behan- delt werden und bedürfen keiner ope- rativen Intervention [1, 26]. Bei den üb- rigen zwingen jedoch die starke Fehlstel- lung bzw. die oft unzureichende Repositi- on oder auch Schmerzen und mangelnde Retention der Fraktur zur Operation. Be- sonderes Ziel der Osteosynthese sind: F  das Verhindern einer Humeruskopf-

    nekrose, die bei schweren Verlet- zungen bereits primär mit Unterbre- chung der Blutversorgung einherge- hen kann, und

    F  das Erreichen einer schmerzfreien ad- äquaten Funktion [13].

    Aufgrund des steigenden Durchschnitts- alters der Bevölkerung ist mit einer ste- tigen Zunahme von Frakturen zu rech- nen [15]. Nach dem 50. Lebensjahr ist ein sprunghafter Anstieg der Verletzungs- häufigkeit zu verzeichnen. Benachteiligt durch die Involutionsosteoporose sind in 80% der Fälle Frauen betroffen [7, 11].

    Gefäßanatomie des proximalen Humerus

    Die hauptversorgende Arterie ist die A. cir- cumflexa humeri anterior (. Abb. 1).

    Von ihr zweigt die A. ascendens ab, die die lange Bizepssehne unterkreuzt, hier einige Äste an das Tuberculum minus ab- gibt und dann entlang und lateral des Sul- cus bicipitalis nach proximal verläuft. An- schließend tritt sie auf Höhe des Tuber- culum majus, als A. arcuata, in den Hu- meruskopf ein. Sie versorgt nahezu 2/3 der Epiphyse. Nur einige Anteile der dorsalen Bereiche des Tuberculum ma- jus und des dorsalen Kopfanteils werden von der A. circumflexa humeri posterior (. Abb. 1) versorgt. Die Äste der beiden zirkumflexen Arterien sind die einzigen, die in den Kopf eintreten.

    Keine Anastomosen scheinen zwi- schen A. circumflexa anterior und A. cir- cumflexa posterior, der A. thoracoacromi- alis und der A. suprascapularis zu beste- hen, wie Gefäßinjektionen von Gerber et al. [4] bestätigten. Die A. arcuata scheint

    eine Endarterie zu sein und sollte in kei- nem Fall ligiert werden [4].

    Des Weiteren spielen in der Fraktur- situation Äste der A. circumflexa anteri- or und A. circumflexa posterior eine Rol- le, die die mediale Gelenkkapsel und den medialen Kopfanteil versorgen und als ventromediale und dorsomediale Arte- rien bezeichnet werden [21]. Frakturen, bei denen es nicht zu einer Unterbrechung der Gelenkkapsel an der medioinferioren Zirkumferenz des Humeruskopfs kommt, sind weniger gefährdet, eine komplette avaskuläre Kopfnekrose nach sich zu zie- hen.

    Aus diesem Grund ist es unerlässlich, als Chirurg bei der Versorgung derartiger Frakturen die Gefäßsituation des Hu- meruskopfs zu verstehen und durch ei- ne exakte, präoperative Planung einen ia- trogenen Schaden so gering als möglich

    Abb. 1 8 Gefäßanatomie des proximalen Humerus, a A. circumflexa humeri anterior, b A. circumflexa  humeri posterior

    53Trauma und Berufskrankheiten · Supplement 1 · 2008  | 

  • zu halten. So wurden bei Osteosynthe- sen anfänglich Humeruskopfnekrosera- ten von 12–76% beschrieben [12, 14], wel- che allein durch eine schonende Opera- tionstechnik unter Verwendung norma- ler Platten (T-Platte, Kleeblattplatte) deut- lich auf 0–5% gesenkt werden konnten [11, 25, 26]. Bei offenen Osteosynthesen wer- den somit Repositionsmanöver des Kalot- tenfragments durch lateral zwischen den Tubercula eingebrachte Raspatorien oder Ähnliches durchgeführt, die in jedem Fall die mediale Kopf-Hals-Region und auch die ventromedialen und ventrodorsalen Anteil nicht tangieren (. Abb. 2). Frag- mente sollten medial nicht mit Repositi- onszangen gefasst werden, und die indi- rekte Reposition sollte immer durch Ma- nipulation am Arm und Repositionstech- nik mit den Implantaten (z. B. Reponieren an die Platte) durchgeführt werden.

    Humerusfrakturklassifikation

    Vorhandene Klassifikationssysteme

    Die am häufigsten verwendete Eintei- lung ist die von Neer, welche die Haupt- segmente des Humeruskopfs berücksich- tigt, wobei die Fehlstellung der einzelnen Fragmente eine bedeutsame Rolle spielt, um in eine der Kategorien zu fallen. Ei-

    ne Dislokation jedes einzelnen Fragments >10 mm und eine Achsenfehlstellung >45° ergeben automatisch eine höhere Fraktur- kategorie und damit eine schlechtere Pro- gnose [17].

    Die 2. Frakturnomenklatur, inauguriert von M. Müller, wurde 1984 von der SICOT empfohlen und entspricht der ABC-Klas- sifikation, die auch in anderen Extremitä- tenregionen breite Anwendung findet. Sie wurde 1990 modifiziert [9, 16, 24].

    Sinn der Fraktureinteilung

    Eine exakte präoperative Klassifikation des Bruchs unter Würdigung der so genann- ten Persönlichkeit der Fraktur ist nicht nur notwendig, um eine wissenschaftliche Auswertung vergleichbarer Frakturtypen zu ermöglichen, sondern auch die wich- tigste Voraussetzung für eine exakte prä- operative Planung, möglichst schonende Reposition und Osteosynthese.

    Durch die Vielzahl der verschiedenen Frakturtypen besteht aber auch das Risi- ko einer Fehlklassifizierung, die von meh- reren Autoren beschrieben wurde, wobei die Möglichkeiten sowohl eines Inter- als auch eines Intraobserverirrtums bestehen [10, 22, 23].

    Klassifikationskriterien

    In jedem Fall sollten Röntgenbilder in 2 unterschiedlichen Ebenen und von aus- reichend guter Bildqualität vorliegen. Bei komplexeren Frakturen ist die Compu- tertomographie mit der Möglichkeit der zwei- und besonders auch der dreidimen- sionalen Rekonstruktion unerlässlich. Ne- ben der exakten Beurteilung der Fraktur- situation können auch die Größe des Ka- lottenfragments und mehrfach frakturier- te Tuberculaanteile beurteilt und ein ers- ter Eindruck über die Knochenqualität (Osteoporose, Zysten) gewonnen werden. Durch die exakte Analyse und Rekons- truktion kann beurteilt werden, ob die Größe und Knochenqualität des Kalot- tenfragments ausreichen, um mit Schrau- ben genügenden Halt zu finden.

    Bei der Trauma- und Frakturanaly- se müssen die durch den Muskelzug ver- ursachten Dislokationen des Tubercu- lum majus und minus sowie die Stellung des Kalottenfragments analysiert werden (. Abb. 3), um eine schonende perkuta- ne bzw. offene Reposition und Fixation zu ermöglichen. Der mediale Knochensporn, die Verschiebung des Schaftfragments in Relation zum Kalottenfragment, die Höhe des Tuberculum majus und eine evtl. An- tekurvation müssen berücksichtigt wer-

    Abb. 2 8 Postoperatives Röntgen, winkelstabi- le Humerusplatte (LCP-PHP) in korrekter Positi- on, medial zusätzlich Kleinfragmentplatte, di- rekte Manipulation und Präparation medial füh- ren in jedem Fall zur Gefährdung der Durchblu- tungssituation des Humeruskopfs und Störung  der Frakturheilung

    1 2

    3

    4

    Abb. 3 8 Muskelzug von M. supraspinatus,  M. subscapularis und M. pectoralis major mit ty- pischer Dislokationstendenz der Fragmente

    Abb. 4 8 Anatomisches Schnittpräparat des  proximalen Humerus

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    Die verletzte Schulter

  • den. Bei Verschiebungen zwischen Schaft und Kopf über 6–9 mm muss von einer Unterbrechung der Blutversorgung für den Kopf ausgegangen werden [18]. Des Weiteren ist die Verschiebung des Kalot- tenfragments nach medial günstiger ein- zustufen als eine nach lateral.

    Bei komplexen 4-Fragment-Frakturen des älteren Patienten kann auch eine prä- operative MRT-Untersuchung zur Beur- teilung der Rotatorenmanschette und dar- aus resultierender weiterer Operationspla- nung (Typ der Endoprothese) notwendig sein.

    Geometrie des proximalen Humerus

    Die Extremitas proximalis humeri um- fasst das Caput humeri und die zwischen Collum anatomicum und Collum chir- urgicum liegenden Tubercula majus und minus, welche durch den Sulcus inter- tubercularis voneinander getrennt sind (. Abb. 4) [2, 6, 19, 20].

    Das Caput humeri entspricht in 88,2% der Fälle einer sphärischen Kugel mit einer Durchmesserabweichung

  • ta umgibt mit 3–5 mm Dicke den Mar- kraum, der entsprechend der äußeren Form des Schafts proximal annähernd zy- lindrisch und weit ist und nach distal hin enger und flacher wird.

    Entsprechend anatomischer Unter- suchungen berücksichtigen winkelstabi- le Implantate bei der Schraubenlage je- ne Kopfregionen, bei welchen die Spon- giosa am besten ausgebildet und der Halt der Schrauben somit sicherer gewährleis- tet sind. Unter Berücksichtigung der Tat- sache, dass die Konfiguration und die Schraubenrichtung dieser Platten vorge-

    geben sind, müssen die unterschiedlichen anatomischen Konfigurationen der pro- ximalen Oberarmregion mit berücksich- tigt werden. Dies führt dazu, dass die ex- akte Plattenposition nicht immer einfach zu bestimmen ist und in der Fraktursitu- ation die Geometrie der Kopf-/Halsregi- on (z. B. stärkerer Varus) oft n