NEDERLANDSE VEREN IG ING VOOR HART EN VAAT VERPLEEGKUNDIGENNEDERLANDSE VEREN IG ING VOOR HART EN VAAT VERPLEEGKUNDIGEN

Atriumfibrilleren

Impella

Cardiale Computed Tomography

Medicatieveiligheid

Mitralisklepoperatie

Zorgplan Vitale Vaten

JAARGANG 31, DECEMBER 2010

52010

inhoudinhoud

pagina 147 Actief aan de slag met je vak!Heleen Westland

pagina 148 Atriumfibrilleren na hartchirurgie Richard van Valen

pagina 153Vraag en antwoord: Een patiënt met hartjagenCyril Camaro

pagina 154

Impella 2.5: De nieuwe standaard voor linkerventrikelondersteuning?Carolien Douqué

pagina 158

Het cardiale CT-onderzoek wint veldKoen Nieman

pagina 162Deel 3: Veiligheid Management Systeem Heleen Westland

pagina 166Mitralisklepoperatie via VATSDebbie ten Cate, Evelien Verweij,Vikash Hindori en Alaaddin Yilmaz

pagina 169Vraag en antwoord: Een patiënt met hartjagenCyril Camaro

pagina 170

Individueel Zorgplan Vitale VatenSabine Roos, Karin Idema en Marjolein Rebel

pagina 174Congresverslag CarVasZ 2010 Hildelies van Oel, Linda Veenis en Heleen Westland

pagina 177Verenigingsnieuws en agenda

pagina 178Register

146 Cordiaal 5/2010

Cordiaal is een uitgave van de NederlandseVereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen

(NVHVV) en verschijnt 5 keer per jaar.

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen inaanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerdeartikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijsde mening van de redactie. De verantwoordelijkheid

voor de inhoud blijft bij de auteur.

RedactieHildelies van Oel, Erasmus MC, Rotterdam

(hoofdredacteur)Jeroen Hendriks, AZM MaastrichtLinda Veenis, AMC, AmsterdamMargje Vermeulen, UMC, UtrechtHeleen Westland, UMC, Utrecht

.

Eindredactie Maja Haanskorf, Journalistiek - Redactie - Teksten

VormgevingBert Hoogeveen,

HGVB Fotografie en Grafische Vormgeving

OmslagfotoHildelies van Oel

Advertentie-exploitatieInformatie en tarieven op aanvraag

bij het NVHVV-bureau

RedactieraadRon Bakker (VU medisch centrum, Amsterdam)

Margje Vermeulen. (Werkgroep Interventiecardiologie)Josiane Boyne (Werkgroep Hartfalen)

Anne-Margreet van Dishoeck (Werkgroep Wetenschappelijk Onderzoek)Eric Hendriks (Werkgroep Hartfalen)

Jeroen Hendriks (Werkgroep Atrium fibrilleren)Toon Hermans (Werkgroep Communicatie)Vacature (Werkgroep Acute Cardiale Zorg)Colinda Koppelaar (Werkgroep Congressen)

Eveliena van de Kraats (Werkgroep Thoraxchirurgie)Vacature (Werkgroep ICD-begeleiders)

Jan Koppes (Werkgroep Hartrevalidatie)Lenneke Verdouw

(Werkgroep Vasculaire Verpleegkunde)

Redactiesecretariaat (NVHVV-bureau)Mechtild Stavenuiter

Postbus 2087, 3440 DB WoerdenTel. 0348-446638

Email: secretariaat@nvhvv.nlWebsite: www.nvhvv.nl

AbonnementenHet NVHVV-lidmaatschap is een voorwaarde voor hetontvangen van Cordiaal. Lidmaatschap kost € 49,––per jaar, kan elk gewenst moment ingaan en wordtieder jaar automatisch verlengd. Beëindiging van hetlidmaatschap kan slechts geschieden tegen het eindevan het kalenderjaar. Hiervoor moet u schriftelijk

opzeggen met inachtneming van eenopzeggingstermijn van ten minste vier weken

(dus uiterlijk eind november).Instellingen die Cordiaal willen ontvangen, betalen€ 72,00 per jaar. Raadpleeg voor meer informatie dewebsite van de NVHVV. Wijzigingen in de voorwaar-den en prijzen worden per kalenderjaar aangepast na

vaststelling in de Algemene Ledenvergadering.

AdreswijzigingenBij wijziging van de naam en/of het adres verzoeken

wij u dit door te geven aan het NVHVV-bureau.

AuteursrechtOvername van een artikel is uitsluitend toegestaan

met bronvermelding en na schriftelijke toestemmingvan auteur en redactie.

NVHVV-sponsoren

Actief aan de slag met je vak!Voor u ligt alweer het laatste nummer van Cordiaal van 2010. Veel onderwerpen enontwikkelingen zijn afgelopen jaar de revue gepasseerd. Zo waren er artikelen overeen transitieprogramma van patiënten met een aangeboren hartafwijking, hartreva-lidatie, vrouwen en hart- en vaatziekten, ontwikkelingen in de interventiecardiolo-gie, begeleiding en ondersteuning van hartpatiënten, en de bekende rubriek ‘vraagen antwoord’. Hieruit blijkt dat ons vakgebied volop in beweging is en blijft.

Ook landelijk zijn ontwikkelingen in volle gang. Het Veiligheid ManagementSysteem (VMS) Veiligheidsprogramma van VWS is hiervan een goed voorbeeld. Ditprogramma heeft als doel mogelijk vermijdbare schade in vijf jaar tijd met de helftterug te brengen door het aanpakken van tien thema’s. Ontwikkelingen in ons vak zijn er niet alleen om te volgen, maar ook om te prik-kelen tot nadenken over de gevolgen ervan voor patiënten. En om te laten zien watu met deze kennis kunt doen in de praktijk. Dit is lastiger dan op het eerste gezichtlijkt. Want hoe zorg je dat kennis en inzichtenuit literatuur beschikbaar zijn voor de dagelijk-se praktijk? Wat levert ons handelen op voor deorganisatie en bovenal voor de patiënt? En hoezorg je voor een succesvolle implementatie enborging in de praktijk? Met onder andere dezevragen houd ik me bezig als Verplegings -wetenschapper voor de afdelingen Cardiologieen CCU van het UMC Utrecht. Sinds een aantal maanden ben ik redactielid vanCordiaal. Ik vind Cordiaal een professioneelvakblad en een belangrijk middel waardoor u enik kennis delen, elkaar inspireren en van elkaarleren, en op de hoogte blijven van ontwikkelin-gen in ons vakgebeid.

Van een patiënt las ik eens dit veelzeggende citaat: “Het maakt mij als patiënt nietsuit wat iemand is. Ik wil alleen dat degene die aan mijn bed komt of bij mij thuis,een bijdrage levert die er voor mij toe doet en waar ik uiteindelijk beter van word.Ik denk dat hier op een gegeven moment de wal het schip zal keren’’.Hieruit blijkt de noodzaak om niet stil te blijven zitten als professional. Maar depraktijk blijkt weerbarstig. We hebben moeite met verandering en vallen graagterug in oude gewoontes, die niet altijd een toegevoegde waarde hebben voor depatiënt. Veranderen is een proces dat alleen succesvol is, als we het goed begelei-den. Een eerste stap om te veranderen is dat u op de hoogte blijft van de ontwik-kelingen en duidelijk voor ogen houdt welk doel u ermee kunt bereiken. Vraag usteeds af waarin u het verschil kunt maken en waar u actief kunt bijdragen aanhoogstaande zorg voor uw patiënten. En pas dat vervolgens ook toe.

U vindt in deze Cordiaal artikelen over atriumfibrilleren na hartchirurgie en overMVP via VATS, een nieuwe procedure die sinds 2009 in het St. AntoniusZiekenhuis in Nieuwegein wordt toegepast. Ook kunt u lezen over de Impella, deComputed Tomography van het hart (CT) - dat een steeds belangrijkere rol speeltin de diagnostiek van stabiele en acute klachten van pijn op de borst - en de toe-passing van het Zorgplan Vitale Vaten. Tot slot vindt u het derde en laatste deel overhet Veiligheids Management Systeem Veiligheidsprogramma, dat ingaat op de the-ma’s rond medicatieveiligheid uit dit programma en hoe u die in de praktijk kuntoppakken.

Namens de redactie van Cordiaal wens ik u veel leesplezier, fijne kerstdagen en eengoede jaarwisseling.

Heleen Westland

colofoncolofon

|RED

AC

TIO

NEEL

Cordiaal 5/2010 147

Preventie blijft hot item

Atriumfibrilleren na hartchirurgie, een uitdaging!

Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende hartritmestoornis in Nederland1.

Het wordt ook vaak boezemfladderen of boezemfibrilleren genoemd. De prevalen-

tie onder de bevolking in zijn geheel neemt toe naarmate de gemiddelde leeftijd

van de bevolking toeneemt. Bij jong volwassenen is de aandoening zeldzaam,

maar boven de zestig jaar neemt het risico op het krijgen van boezemfibrilleren

sterk toe. Het komt voor bij 7 procent van de zeventigplussers en bij 10 procent

van de tachtigplussers. Er zijn meerdere oorzaken voor het ontstaan van AF. Naast

de bekende cardiale oorzaken, zoals ischemische cardiomyopathie, kleplijden (in

het bijzonder mitralisklep) en hypertensie, spelen ook leeftijd, schildklierafwijkin-

gen, diabetes mellitus en overgewicht een rol.

___Richard van Valen, Nurse Practitioner Cardio-thoracale chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam___E-mail: r.vanvalen@erasmusmc.nl

InleidingNa hartchirurgie komt atriumfibrille-ren de novo frequent voor. De inciden-tie is gemiddeld 30 tot 40 procent vande patiënten na deze vorm van chirur-gie2-5. Uit gegevens over 2008 blijktdat 16.887 patiënten in Nederland indat jaar een openhartoperatie (OHO)hebben ondergaan. Van deze groephebben ongeveer 7.500 patiënten eenperiode van AF doorgemaakt in deeerste week na chirurgie. Uit onderzoek naar het ontstaan vanatriumfibrilleren zijn veel risicofacto-ren bekend geworden1,3-6. Deze facto-ren spelen ook een rol bij de groeppatiënten die een OHO hebben onder-gaan. Daarnaast spelen zaken als ane-mie, hypoxie en over- en ondervullingeen belangrijke rol bij het ontstaanvan AF. Deze zaken dienen altijd teworden beoordeeld en behandeld inde postoperatieve fase.In dit artikel komen een aantal onder-werpen aan bod. Ten eerste de fysiolo-gische veranderingen van het atriumdie een rol spelen bij het ontwikkelenvan AF, en de rol die inflammatie (ont-stekingsreactie) hierbij speelt. Tentweede de volumeoverbelasting nachirurgie en de elektrolytstoornissen.Daarna wordt de relatie tussen AF enangst en pijn besproken en tenslottekomt de preventie van AF na eenOHO aan de orde.

Fysiologische veranderingen in hetatriumAtriumfibrilleren ontstaat vanuit deatria, ofwel de boezems van het hart.

Het gebied waarin atriumfibrillerenkan ontstaan, bevindt zich rond depulmonaalvenen6-7. Uit onderzoekblijkt dat dit gebied een belangrijkebron is van spontane elektrische acti-viteit, die AF kan initiëren. Schade ofrek aan de atria geeft ook een evidentverhoogde kans op atriumfibrilleren5, 8.De elektrische geleiding van eenimpuls over de atria verloopt normaalvanaf de sinusknoop naar de A.V.-knoop via de snelste weg. Er zijn geenspecifieke banen (of cellen) die eenvastgelegd pad volgen over het atrium

(zoals de Purkinje-vezels in de ventri-kels). Bij patiënten met atriumfibrille-ren na hartchirugie5 wordt de volgen-de theorie ondersteund. Ten gevolgevan de operatie is er sprake van fysio-logische veranderingen in het atrium,waardoor het atriale weefsel gevoeligis voor het ontstaan (ook wel focusgenoemd) en onderhouden van re-entry arrythmieëen. Er heeft immerstractie op het atriale weefsel plaatsge-vonden en in het geval van klepchirur-gie is er daadwerkelijke schade ont-staan (openen van het hart). Hierdoor

148 Cordiaal 5/2010

|ATRIU

MFIB

RIL

LEREN

Casus:Patient B is een 62-jarige obese man (BMI 32 ) met een voorgeschiedenis vanhypertensie, diabetes mellitus en dislipidemie. Sinds drie maanden heeft hij speci-fieke angineuze klachten na inspanning. Onderzoek op een Fast-Track polikliniekvoor angina pectoris heeft 3-vats coronarialijden aangetoond bij een goede linkerkamerfunctie. De patiënt ondergaat coronaire bypass chirurgie waarbij de linkerarteria mammaria interna via de ramus diagonalis op de ramus descendens anteri-or wordt geanastomoseerd. Met behulp van een vene-segment uit het rechterbeenworden de overige omleidingen (bypasses) gemaakt. Vanaf de aorta wordt de graftgeplaatst op de ramus circumflexus en de ramus descendens posterior.De tweede postoperatieve dag ontwikkelt de patiënt atriumfibrilleren met een zeerhoge ventriculaire respons van 170 slagen per minuut op telemetrie. Het onderzoektoont een zweterige patiënt met dyspnoe. Hij klaagt over een bandgevoel op deborstkast en pijn in de arm. De pijn is niet opwekbaar met druk rondom de opera-tiewond. Een controle ECG laat atriumfibrilleren zien met ST-afwijkingen in deonderwand. Eerst wordt gepoogd het ritme te vertragen met een amiodaron bolus300 mg, waarmee een vertraging wordt bereikt naar 110 slagen per minuut metafname van de pijnklachten. Vervolgens wordt een spoed electrocardioversieondernomen. Daarnaast wordt bij anemie met een hemoglobinegehalte van 5.4 mmol/l een bloedtransfusie gegeven. De cardioversie is succesvol en het ECGnormaliseert. De cardiale markers laten geen myocardschade zien. De patiëntwordt de vijfde postoperatieve dag overgeplaatst naar het verwijzend centrum. Het verdere beloop is ongecompliceerd.

kan een re-entry circuit ontstaan. Er isdan sprake van een voortdurendestroom van elektrische impulsen,waardoor atriumfibrilleren wordtgekenmerkt. Naast factoren die hetontstaan van atriumfibrilleren verkla-ren, zijn er ook factoren die het voort-duren van atriumfibrilleren verklaren.Waarschijnlijk speelt het inflammatie-proces na een OHO hierbij een rol8-10.

InflammatieresponsEen verhoogd C-reactief proteïne(CRP), een laboratoriumwaarde dievaak als maat voor inflammatie wordtgebruikt, correleert direct met eenhogere incidentie van atriumfibrille-ren. Bij chirurgie is er standaard alsprake van verhoogde CRP-waarden,want er is immers weefselschade waar-op een inflammatierespons wordtgezien. De vraag is dan ook of het atri-umfibrilleren zorgt voor hogere infec-tieparameters of andersom. Dezelfdevraag speelt ook bij patiënten met atri-umfibrilleren, die geen hartchirurgiehebben ondergaan. Dier experimente-le studies met het aanbrengen van ont-stekingsremmers op het hart gaveneen reductie van AF, waarmee de laat-ste theorie wordt versterkt.

VolumeoverbelastingIn de praktijk blijken patiënten na eenOHO gemiddeld één tot twee kilozwaarder te zijn dan voor de operatie.Dit heeft een aantal redenen. Hetgebruik van de hart-longmachinegeeft een extra volumebelasting aanpatiënten en een volume shift bij hetcapillaire lek, dat ontstaat bij hetgebruik van de hart-longmachine. Ditcomplexe proces houdt in dat door hetgebruik van de hart-longmachine eenontstekingsreactie ontstaat, waarbijvocht buiten de bloedbaan raakt eneen ondervullingsbeeld ontstaat.Hiervoor krijgen patiënten gedurendede operatie extra vocht. Bij remobilisa-tie van dit vocht in de herstelfase, ver-oorzaakt het een intravasale volume-belasting. Hierop volgt een extrastretch van de atria. Mogelijk leidtdeze volumebelasting tot het ontstaanvan atriumfibrilleren.

ElektrolytstoornissenDe twee belangrijkste zouten waarmeewe in de dagelijkse praktijk van car-dio-thoracale chirurgie in aanraking

komen, zijn kalium en magnesium.Voor kalium geldt dat zowel een telaag als een te hoog kalium ruimtepro-blemen kan veroorzaken. Dit heeft temaken met de rol van kalium bij deprikkelbaarheid van hartcellen. Te lagekaliumspiegels zorgen voor verhoogdeprikkelbaarheid van de myocyten metverhoogde spontane elektrische activi-teit.Magnesium speelt een belangrijke bij-rol bij de elektrische hartactiviteit. Hetzorgt met name bij suppletie bij atri-umfibrilleren voor een verlaging vande ventriculaire respons. Hoewel diteffect tot op de dag van vandaagomstreden blijft. Er zijn geen grotegerandomiseerde studies die dit over-tuigend aantonen in zowel dierproe-ven als klinisch onderzoek.

Angst en stressDat angst en stress voor en na eenOHO gevolgen hebben voor patiënten,staat buiten kijf. Zowel op lichamelijkals geestelijk functioneren kunnen zeeen negatieve invloed hebben. Uitonderzoek naar het verband tussenangst en stress en postoperatief atri-umfibrilleren komt naar voren datpostoperatieve angst samenhangt metatriumfibrilleren. Er kon echter nietworden aangetoond dat angst ook AFkan veroorzaken. Volgens de auteursvan dit onderzoek is het erg moeilijkom een oorzakelijk verband tussenangst en postoperatief atriumfibrille-ren aan te tonen. Dit heeft voor dedagelijkse praktijk weinig tot geenconsequenties. Wel onderschrijft hetde waarneming van verpleegkundigendat bepaald gedrag, zoals angst, somssamengaat met het ontwikkelen vanatriumfibrilleren.

Preventie van AFAl tientallen jaren is preventie van AFeen populair onderwerp bij hartchi-rurgen en cardiologen. AF leidt totlangere opnameduur, meer complica-ties (bijvoorbeeld door antistolling)en angst bij patiënten. Nog steedsbestaat er geen compleet beeld van deredenen die leiden tot het ontstaanvan AF5, 11-13. Ook onderzoek ter voor-koming van AF gaat door4-5, 11. Al velemalen werd getracht de incidentie vanAF te laten dalen door een nieuw peri-en postoperatief beleid en geneesmid-delen3-5, 11-12, 14-16. Het meeste onder-

zoek heeft plaats gevonden naar bèta-blokkers3, 6, 9-12. Deze middelen hebbenovertuigend bewezen de kans op hetontstaan van AF te verminderen. Hetbeste effect wordt bereikt, als dit mid-del voor en direct na de operatiegebruikt wordt. Bètablokkers kunnenechter bij diverse patiënten problemenopleveren, zoals patiënten met eenslechte linkerventrikelfunctie en eenovervullingsbeeld.

AmiodaronDaarnaast heeft amiodaron in diverseonderzoeken bewezen zeer effectief tezijn als preventief middel. Diezelfdeonderzoeken hebben echter geen totgeringe verbetering in morbiditeit enmortaliteit laten zien na het ondergaanvan een OHO. Dit, gecombineerd methet potentieel uitgebreide bijwerking-profiel van amiodaron, heeft er voorgezorgd dat het niet de plaats heeftkunnen innemen van bètablokkers bijde preventie van atriumfibrilleren.Amiodaron wordt vooral gebruikt bijhemodynamische instabiliteit. Hetgaat dan om gevallen waarbij snelleritmecontrole van belang is. En hierinis de werking van amiodaron beterdan alle beschikbare geneesmiddelen3-

5, 9, waardoor het altijd de voorkeurverdient.

CalciumblokkersHet gebruik van calciumblokkers,zoals verapamil en diltiazem, heeftgeen meerwaarde3 als preventief mid-del. Daarnaast laat onderzoek17-18 aan-zienlijk meer bijwerkingen zien invergelijking met andere middelen. Alseen patiënt myocardischemie heeft, ofals er sprake is van een hypertrofischecardiomyopatie waarbij zuurstofcon-sumptie een belangrijke rol speelt, kaneen calciumblokker een overwegingzijn. Het zal immers zorgen voor eenvertraging van de hartfrequentie eneen afname van de zuurstofbehoefte.Daarbij speelt calcium een belangrijkerol in de knijpkracht van het hart: hetfunctioneren van de hartspiercellen.Het remmen van deze cellen zal ookzorgen voor een verlaging van dezuurstofconsumptie.

DigoxineHet oude middel digoxine heeft geenaantoonbare preventieve functie bijatriumfibrilleren na hartchirurgie. Het

Cordiaal 5/2010 149

|ATRIU

MFIB

RIL

LEREN

zal ook geen conversie geven bij AF,maar alleen de ventriculaire responsverlagen. Bovendien zijn bijwerkingenvastgesteld, als het middel preventiefwordt gegeven bij hartchirurgie. Zo ispostoperatief sprake van een groteraantal bradycardieën. Er zijn nogdiverse klinieken die digoxine als pre-ventief middel gebruiken bij anderevormen van chirurgie, zoals pneumo-nectomieën. Ook hiervoor is geenovertuigend bewijs in de literatuur tevinden.

StatinesStatines zijn de afgelopen jaren steedsmeer op de voorgrond getreden terpreventie van atriumfibrilleren. Destatines lijken bij te dragen aan hetonderdrukken van het inflammatie-proces, dat een rol speelt bij het ont-staan van atriumfibrilleren. Verderonderzoek is nodig, alvorens statineste gebruiken bij het voorkomen vanAF.

Epicardiale pacingBi-atriale of uni-laterale (rechter atri-um) epicardiale pacing is een techniekwaarbij pacemakerdraden wordengeplaatst op het hart. Door een exter-ne pacemaker wordt de hartslag eenaantal slagen boven het eigen, intrin-sieke hartritme gehouden3, 5, 12. Hierbijis de veronderstelling dat je prematureatriale complexen kan voorkomen dieaanleiding kunnen geven tot AF. Er isgeen overtuigend bewijs dat uni-late-rale pacing effectief is in de preventievan atriumfibrilleren. Bi-atriale pacinglaat in diverse onderzoeken wel eenreductie zien, maar kent veel moeilijk-heden in de dagelijkse praktijk.Voorbeelden zijn meer bloedingen bijhet verwijderen, problemen metinstellingen en accidentele pacing vanhet diafragma.

MagnesiumAls laatste preventieve middel isonderzoek gedaan naar magnesium.De conclusie van deze onderzoekenwas dat magnesium een effectief mid-del is om de kans op AF na hartchirur-gie te verminderen. Het betreft echtereen zeer arbeidsintensieve interventie,die al voor de operatie moet wordengestart en moet doorgaan bij het afko-men van de hart-longmachine en deeerste vier postoperatieve dagen. Als

150 Cordiaal 5/2010

|ATRIU

MFIB

RIL

LEREN behandeling van postoperatief AF is

de effectiviteit van magnesium nooitbewezen3.

SamenvattingAtriumfibrilleren is de meest voorko-mende hartritmestoornis in Neder -land. Atriumfibrilleren na hartchirur-gie kent een hogere incidentie, waarbijstress en schade aan het atrium eengrote rol spelen. Steeds duidelijker isdat inflammatieprocessen hierbij eenonderhoudende rol spelen. Preventievan atriumfibrilleren blijft, ondanksvele jaren onderzoek, een hot item.Geen enkele maatregel kan postopera-

tief atriumfibrilleren volledig voorko-men, maar bètablokkers, amiodaron,magnesium en bi-atriale epicardialepacing lijken een reductie van post-operatief atriumfibrilleren te geven.Als een patiënt deze hartritmestoornisontwikkelt, dient behandeling primairgericht te zijn op conversie naar sinus-ritme. Bij hemodynamische instabili-teit of myocardischemie moet eensnelle cardioversie worden verricht. Inalle andere gevallen dient eerst medi-camenteus te worden gehandeld. Bijeen slechte kamerfunctie kan wordengekozen voor digoxine of amiodaron.Bij een goede kamerfunctie dient de

De praktijkIn de praktijk wordt gewerkt volgens de richtlijnen14 van de Europese Verenigingvan Thoraxchirurgen uit 2006. Hierin staan aanbevelingen voor zowel preventie alsbehandeling van postoperatief atriumfibrilleren in de dagelijkse kliniek.De diagnose postoperatief atriumfibrilleren wordt gesteld op basis van telemetri-sche bewaking en wordt bevestigd door een 12 afleidingen ECG. Daarnaast dient bloedonderzoek plaats te vinden om eventueel uitlokkende facto-ren van atriumfibrilleren te behandelen. Een voorbeeld hiervan is de TSH-waarde,die bij verstoring AF kan veroorzaken. Voorts dient een adequate oxygenatie teworden bereikt als er hypoxia is. Bij overvulling dient diuretica te worden gegeven.Bij electrolyt-disbalans dient deze gecorrigeerd te worden.

StroomdiagramHet stroomdiagram (zie p.151) voor het behandelen geeft de volgende aanbevelin-gen. Zoals eerder gezegd zijn deze aanbevelingen specifiek voor de postoperatievepatiënt na hartchirurgie.Als eerste dient bepaald te worden of er sprake is van hemodynamische instabili-teit en of er aanwijzingen zijn voor het ontstaan van cardiale ischemie. In dit gevaldient er directe electrocardioversie te worden verricht. Amiodaron is hier eenalternatief. Als er sprake is van een stabiele hemodynamiek verloopt het stroomdiagramanders. Bepalend voor de behandeling is de knijpkracht (functie) van het linkerven-trikel. Bij een slechte ventrikelfunctie wordt behandeld met digoxine (of amioda-ron). Bij een redelijk tot goede linker kamer (de grens ligt op een ejectiefractie van35 procent) dient er primair te worden gekozen voor een bètablokker of amiodaron.Indien dit geen conversie geeft naar sinusritme, dient alsnog binnen 72 uur electro-cardioversie plaats te vinden. Hierin is een verschil met de algemene cardiologiewaar bij asymptomatische AF vaak wordt gekozen voor een expectatief beleid (metrate control). Als alternatief kan de behandeling gericht worden op het verkrijgenvan een rustige ventriculaire respons bij het atriumfibrilleren. De atriumfibrillatiewordt in dit geval geaccepteerd, antistolling is hierbij van groot belang. Er wordtgebruik gemaakt van de CHADS2 score waarmee het gevaar op trombo-emboli-sche processen kan worden ingeschat. Na zes weken kan alsnog een cardioversieworden verricht. Na deze periode zal er normaal gesproken weer herstel zijn vande normale situatie. Er wordt een normovolemische situatie bereikt (met of zonderdiuretica) en ook conversie naar sinusritme zal waarschijnlijk vlot plaatsvinden meteen cardioversie, als er geen abnormale fysiologische situatie meer bestaat.Onderzoek heeft laten zien dat er vaak spontaan conversie is naar sinusritme bin-nen deze periode. De periode van strain en stress op het hart en patiënt is danvoorbij.

clinicus te kiezen voor een bètablok-ker of amiodaron. Ondanks veelonderzoek is de incidentie van AF nietwezenlijk gedaald. Veranderde patiën-tenkenmerken (met name ouderepatiënten en patiënten met meer com-plex hartlijden) verminderen hetvoorkomen van atriumfibrilleren nieten blijven aandacht voor dit onder-werp genereren.

Met dank aan: Arend F.L. Schinkel, Cardioloog ErasmusMC en Charles Kik,Cardio-thoracaal chirurg ErasmusMC

Literatuur1. Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L, Van

Gelder IC. New risk factors for atrial fibrilla-

tion: causes of 'not-so-lone atrial fibrillation'.

Europace 2008;10:668-73.

2. Arribas-Leal JM, Pascual-Figal DA, Tornel-

Osorio PL, et al. [Epidemiology and new pre-

dictors of atrial fibrillation after coronary

surgery]. Rev Esp Cardiol 2007;60:841-7.

3. Dunning J, Treasure T, Versteegh M, Nashef

SA, Audit E, Guidelines C. Guidelines on the

prevention and management of de novo atri-

al fibrillation after cardiac and thoracic sur-

gery. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:852-

72.

4. Kaireviciute D, Aidietis A, Lip GY. Atrial

fibrillation following cardiac surgery: clinical

features and preventative strategies. Eur

Heart J 2009;30:410-25.

5. Rho RW. The management of atrial fibrillati-

on after cardiac surgery. Heart 2009;95:422-

9.

6. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation

of atrial fibrillation by ectopic beats origina-

ting from the pulmonary veins: electrophysi-

ological characteristics, pharmacological res-

ponses, and effects of radiofrequency ablati-

on. Circulation 1999;100:1879-86.

7. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al.

Spontaneous initiation of atrial fibrillation by

ectopic beats originating in the pulmonary

veins. N Engl J Med 1998;339:659-66.

8. Tselentakis EV, Woodford E, Chandy J,

Gaudette GR, Saltman AE. Inflammation

effects on the electrical properties of atrial

tissue and inducibility of postoperative atrial

fibrillation. J Surg Res 2006;135:68-75.

9. Mayson SE, Greenspon AJ, Adams S, et al.

The changing face of postoperative atrial

fibrillation prevention: a review of current

medical therapy. Cardiol Rev 2007;15:231-

41.

10. Saltman AE. New-onset postoperative atrial

fibrillation: a riddle wrapped in a mystery

inside an enigma. J Thorac Cardiovasc Surg

2004;127:311-3.

11. Shrivastava R, Smith B, Caskey D, Reddy P.

Atrial fibrillation after cardiac surgery: does

prophylactic therapy decrease adverse outco-

mes associated with atrial fibrillation. J

Intensive Care Med 2009;24:18-25.

12. Tapio H, Jari H, Kimmo M, Juha H.

Prevention of atrial fibrillation after cardiac

surgery. Scand Cardiovasc J 2007;41:72-8.

13. Tully PJ, Bennetts JS, Baker RA, McGavigan

AD, Turnbull DA, Winefield HR. Anxiety,

depression, and stress as risk factors for atri-

al fibrillation after cardiac surgery. Heart

Lung 2010.

14. Zimmer J, Pezzullo J, Choucair W, et al.

Meta-analysis of antiarrhythmic therapy in

the prevention of postoperative atrial fibrilla-

tion and the effect on hospital length of stay,

costs, cerebrovascular accidents, and mortali-

ty in patients undergoing cardiac surgery. Am

J Cardiol 2003;91:1137-40.

15. DiDomenico RJ, Massad MG. Pharmacologic

strategies for prevention of atrial fibrillation

after open heart surgery. Ann Thorac Surg

2005;79:728-40.

16. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC.

Interventions for prevention of post-operati-

ve atrial fibrillation and its complications

after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur

Heart J 2006;27:2846-57.

17. Dobrilovic N, Vadlamani L, Buchert B,

Wright CB. Diltiazem prophylaxis reduces

incidence of atrial fibrillation after coronary

artery bypass grafting. J Cardiovasc Surg

(Torino) 2005;46:457-61.

18.Men EE, Yildirimturk O, Tugcu A, Aytekin V,

Aytekin S. [The comparison between the effi-

ciency of different anti-arrhythmic agents in

preventing postoperative atrial fibrillation

after open heart surgery]. Anadolu Kardiyol

Derg 2008;8:206-12.

|ATRIU

MFIB

RIL

LEREN

Cordiaal 5/2010 151

Campina halfvolle melk komt gegarandeerd van Nederlandse koeien. Deze koeien lopen van

het voorjaar tot in het najaar ten minste 120 dagen per jaar, 6 uur per dag in de Nederlandse

wei. Per glas levert Campina halfvolle melk 90 kcal, 240 mg calcium en is een bron van

vitamine B12. Onze boeren verzorgen en voeren hun koeien speciaal, waardoor onze halfvolle

melk een betere voedingswaarde heeft. Zo biedt Campina 100% Nederlandse kwaliteitsmelk.

Wilt u meer informatie of voorlichtingsmateriaal ontvangen over Campina of andere

producten van FrieslandCampina bel dan naar 0800-2345600 of stuur een e-mail naar

instituut@frieslandcampina.com of bezoek onze website www.frieslandcampinainstituut.nl

Campina halfvolle melkGegarandeerd afkomstig van Nederlandse koeien

Wat ziet u op het elektrocardiogram?

Een patiënt met hartjagen

Hieronder vindt u de casus van een 61-jarige man met hartkloppingen. De auteur

stelt u over deze casus enkele vragen die u kunt beantwoorden met behulp van

onderstaande gegevens en elektrocardiogram. De antwoorden vindt u op

pagina 169 van deze Cordiaal.

____Cyril Camaro, cardioloog in opleidingUMC St Radboud Nijmegen, afdeling cardiologie___E-mail: c.camaro@cardio.umcn.nl

Casus:Een 61-jarige man met een voorge-schiedenis van hypertensie wordt naarde cardioloog verwezen vanwege hart-bonzen. Sinds enkele maanden heeft hijeen gejaagd gevoel op de borst, datonregelmatig en snel van karakter is.Wegraking is hierbij nooit opgetredenen evenmin heeft hij ooit last van pijnop de borst gehad. Aan medicatiegebruikt hij acetylsalicylzuur 80mg enmetoprolol 100mg, op voorschrift vande huisarts. Behalve lichte hypertensiezijn er geen risicofactoren voor hart- envaatziekten. Bij lichamelijk onderzoekzien we een niet ziek ogende man. Debloeddruk meet 150/106 mmHg bij eenpols van 130/min irregulair. De halsve-nen zijn niet gestuwd. Het hart geeftirregulaire tonen zonder geruis. Er iseen normaal ademgeruis zonder crepi-teren. In het abdomen en aan de extre-miteiten worden geen afwijkingen

gevonden. Het elektrocardiogram ziet uin figuur 1. Het laboratoriumonder-zoek, inclusief schildklierfunctie, ver-toont geen afwijkingen. Echocardiogra -fie laat een duidelijk diffuus verminder-de linkerventrikelfunctie zien met eengeschatte ejectiefractie van 40 procent.Er zijn geen klepafwijkingen.De cardioloog past de medicatie aan enverricht op termijn elektrische cardio-versie.

.Vragen:1. Wat ziet u op het elektrocardiogram

(ECG) in figuur 1?2. Hoe schat u het trombo-embolisch

risico in? Kunt u dit doen aan dehand van de CHA2DS2VASc score?(zie ook laatste richtlijn boezem -fibrilleren van de European SocietyCardiology (ESC) 2010)

3. Welke medicatie zal de cardioloogaanpassen?

4. Hoe verklaart u de verminderde linkerventrikelfunctie?

5. Wat is uw conclusie aan de hand vanhet verhaal en het ECG?

|V

RA

AG

EN

AN

TW

OO

RD

Figuur 1: ECG

Figuur 2

Cordiaal 5/2010 153

154 Cordiaal 5/2010

|IM

PELLA

De Impella 2.5

De nieuwe standaard voor linkerventrikel ondersteuning?

De Impella 2.5 (hierna Impella genoemd) is een percutane left ventricular assist

device (LVAD), dat wordt geproduceerd door het bedrijf Abiomed Inc. uit de

Verenigde Staten. Oorspronkelijk werd de Impella geproduceerd door Impella

Cardiosystems uit Aken, Duitsland. Dit bedrijf is inmiddels overgenomen door

Abiomed.4 Met deze overname heeft Abiomed haar chirurgische LVAD-portefeuille

uitgebreid met een percutaan LVAD- platform. De Impella is ontworpen ter onder-

steuning van het linkerventrikel en bestaat uit verschillende onderdelen.

De hoofdonderdelen zijn de Braun Vista-infuuspomp (hierna infuuspomp genoemd,

zie afbeelding 1), de console (zie afbeelding 2) en de Impella-katheter

(afbeelding 3 en 4).3

___Carolien Douqué, Cardiac Care verpleegkundige, AMC Amsterdam___E-mail: C.P.Douque@amc.uva.nl

WerkingDe Impella is een intracardiale, op eenkatheter gemonteerde bloedpomp, diemet behulp van een minuscuul motor-tje het bloed uit het linkerventrikelwegzuigt en door een kleine canuleweer in de aorta inspuit. De Impellawordt via de arteria femoralis inge-bracht en door de aortaklep in het lin-kerventrikel geplaatst (zie afbeelding5).

Het motortje van de Impella kan tot50.000 omwentelingen per minuutmaken en heeft daarbij een maximalepompoutput van tweeënhalve liter perminuut (zie afbeelding 6). In geval vanzeer ernstige cardiale insufficiëntiekan er een grotere Impella ingebrachtworden. Deze kan een pompoutputvan vijf liter per minuut bereiken enwordt alleen chirurgisch ingebracht,omdat de motoreenheid van dezepomp groter is.

Ter smering en ter voorkoming vanhet aanzuigen van bloed in de motor,wordt de motor via de katheter onderdruk gesmeerd met de zogenaamde‘purge fluid’. Deze purge fluid bestaatuit een oplossing van glucose metheparine. De oplossing en de drukworden toegediend door de infuus-pomp.1

De Impella heeft als hoogste standPerformance Level 9 (P9), waarbij demaximale pompoutput kan wordenbehaald. De laagste stand is P1.Hiermee wordt tot een halve liter perminuut uitgepompt. De Impella magnooit op stand P0 staan. De motor

CasusMevrouw De Vries, 65 jaar, heeft eenernstige vernauwing van de hoofdstamvan haar linker coronairarterie. Gezieneen sterk verminderde hartfunctieheeft een coronaire bypass operatieeen duidelijk verhoogd risico. Daaromwordt besloten tot een PercutaneCoronaire Interventie (PCI). De plaatswaar de vernauwing zit, maakt dat deprocedure een hoog risico heeft opcomplicaties of zelfs overlijden. Deinterventiecardioloog brengt tijdens deprocedure een Impella 2.5 bij mevrouwDe Vries in. Wanneer de interventie-cardioloog de hoofdstam van mevrouwdottert, wordt kortdurend de doorbloe-ding onderbroken en daarmee valt ookeen groot deel van de linkerventrikel-functie uit. Mevrouw De Vries blijftechter gewoon antwoord geven op devragen van de verpleegkundige. Hoekan dat?

Afbeelding 1. De B. Braun Vista basicinfusiepomp. Via deze infuuspomp wordt de purgefluid toegediend. Dit gebeurt onderdruk om aanzuigen van bloed in demotor te voorkomen.

Afbeelding 2. De Impella-console.Hierop zijn onder andere de druk vande purge fuid, de pompstand, de pom-poutput en de positie van de katheterten opzichte van de aortaklep af telezen.

Cordiaal 5/2010 155

|IM

PELLA

staat dan stil, waardoor stolselvormingkan ontstaan en het bloed vanuit deaorta ascendens via de canule terug-stroomt in het linkerventrikel. Er ont-staat zo een functionele aortaklepin-sufficiëntie.3

De druk van de purge fuid, de pomp-stand, de pompoutput en de positie vande katheter ten opzichte van de aorta-klep zijn af te lezen op de console.In overleg met de interventiecardio-loog en afhankelijk van de medischetoestand van de patiënt kan het niveauvan de Impella worden afgebouwd,zodat het hart van de patiënt langzaamde totale functie weer over kannemen. Dit afbouwen of ‘weanen’vindt plaats via de console.

Ondersteuning van het linkerventrikelZoals gezegd is de Impella ontworpenter ondersteuning van het linkerven-trikel. Het motortje zuigt bloed weguit het linkerventrikel en pompt hetvervolgens uit in de aorta. Het linker-ventrikel wordt hierdoor op de vol-gende manieren ondersteund:• Er is een toename in cardiac output,

omdat naast de output van het eigenhart ook de Impella voor outputzorgt. Dit geeft tevens meer orgaan-perfusie.

• Het linkerventrikel wordt actiefleeggepompt. Hierdoor vermindertde wandspanning op het linkerven-trikel en neemt ook de zuurstofbe-hoefte van de hartspier af. De hart-spier heeft dan de mogelijkheid teherstellen.

• Er ontstaat een betere coronaire per-fusie door toename van bloedtoe-voer in de aorta ascendens.

Daarnaast wordt door het leegzui-gen van het linkerventrikel de weer-stand van het coronaire vaatbed ver-laagd, waardoor het bloed makkelij-ker de coronairen door kan stro-men.1,2

Een voorwaarde voor succes is dat hetrechterventrikel goed functioneert.Het linkerventrikel moet immers welvoldoende bloed aangevoerd krijgen.

IndicatiesDe Impella is bedoeld voor gebruik inde cardiologie en cardiochirurgie enkan maximaal gedurende vijf dagengebruikt worden. Als de patiënt nadeze vijf dagen nog steeds ondersteu-ning nodig heeft, zal er een nieuweImpella-katheter ingebracht moetenworden. De Impella wordt toegepastbij:• Een electieve PCI bij patiënten met

een hoog risico. Net als mevrouw DeVries in de casus van dit artikel,moet de patiënt wegens een vernau-wing in de coronairvaten een PCIondergaan. Wanneer de patiënt aleen slecht hart heeft of door de loca-tie van de vernauwing veel risicoloopt op een complicatie tijdens deprocedure, kan de interventiecardio-loog ervoor kiezen om een Impellain te brengen gedurende de proce-dure. Afhankelijk van het verloopvan de procedure blijft de Impellazitten of wordt weer verwijderd.

• Patiënten in cardiogene shock naeen acuut myocardinfarct.

• Patiënten die tijdelijk een vermin-derde linkerventrikelfunctie hebbenna cardiothoracale chirurgie, ookwel low cardiac output syndromegenoemd.

• Coronairchirurgie zonder hart-long-machine bij hoogrisicopatiënten.Ook hier wordt de Impella geduren-de de procedure ingebracht enwordt afhankelijk van het verloopbepaald of de Impella blijft zitten ofniet.1,3

• Verminderde hemodynamische con-ditie of cardiogene shock bij eenreversibele oorzaak zoals een viralemyocarditis of peripartum cardio-myopathie.

Contra-indicatiesDe Impella kent de volgende contra-indicaties:

• Aanwezigheid van een stolsel in hetlinkerventrikel. Een deel van hetstolsel kan in het motortje van deImpella terechtkomen en tot embo-lisatie leiden, zoals een cerebrovas-culair accident (CVA).

• Mechanische aortakunstklep, ernsti-ge aortaklepstenose en/of –insuffi-ciëntie.

• Anatomische afwijkingen waardoorde Impella niet is in te brengen.

• Arteriële insufficiëntie en/of vernau-wingen in de benen. Hierbij bestaatde kans dat de Impella niet kan wor-den ingebracht via de lies, omdat dedoorgang niet groot genoeg is. Eenander risico is onvoldoende door-bloeding van het been.3

Daarnaast zijn er een aantal relatievecontra-indicaties:• Hematologische ziektebeelden waar-

bij er een verhoogde kans op hemo-lyse bestaat. Door de motor van deImpella kunnen de erytrocyten in hetbloed kapot gemaakt worden.Wanneer door een hematologischziektebeeld de erytrocyten kwets-baarder zijn, wordt het afgeraden deImpella te gebruiken.

• Afwijkingen in de wand van de aortaascendens en/of de aortaboog.Omdat de Impella door de aortaomhoog geschoven wordt, bestaat erverhoogde kans op beschadigingvan de aorta wanneer hier afwijkin-gen in te vinden zijn.

• Aandoeningen met een infauste

Afbeelding 3. De Impella-katheter. Deze bestaat uit de connectiepuntenvoor de console en infuuspomp aan hetrode gedeelte, de repositie unit van dekatheter en de katheter met pigtail aanhet einde.

Afbeelding 4. Het einde van de Impella-katheterbestaat uit het motorgedeelte, outlet,inlet en pigtail. Het motortje zuigt viade inlet het bloed uit het linkerventrikelen spuit dit via de outlet in de aorta.

InstellingenDe instellingen van de Impella zijn afte lezen op de console. Let er hierbijop dat: • Het Performance Level op de afge-

sproken stand staat; de Impella magnooit op P0 staan.

• De console is aangesloten op net -spanning. Zo niet, controleer dan ofde batterij voldoende vol is.

• De purge pressure op het gewensteniveau staat.

• Het aantal liters per minuut uitge-pompt wordt dat bij hetPerformance Level past.

• De Impella-katheter op de goedeplek ligt.3

BehandelingBij de behandeling van de patiëntmoet erop worden gelet dat:• De patiënt op een anti-decubitus

matras ligt wegens beperkte bewe-gingsvrijheid.

• De patiënt een catheter à demeurekrijgt om de urineproductie bij tekunnen houden. Dit is onder andereeen parameter voor voldoende door-bloeding van de nieren.

• De patiënt een maximale zithoudingvan 30 graden mag aannemen tervoorkoming van verplaatsing van dekatheter.

• De patiënt door de verpleegkundigein zijligging gebracht mag worden,mits het been waarin de Impella isingebracht, gestrekt blijft.

• De patiënt eventueel rustgevendemedicatie krijgt. Hij moet immerslang het been gestrekt houden enkan daardoor onrustig worden.1

• De Impella-katheter bij de insteek-opening nooit aan het onderbeenvastgemaakt mag worden. Wanneerde patiënt het been buigt, ontstaat ereen hefboomeffect en is er kans opdislocatie van de katheter.

VerpleegdossierDe volgende afspraken met de artsworden genoteerd in het verpleegdos-sier van de patiënt: • Noteer dagelijks de lengte (hoeveel-

heid streepjes) van de katheter vande Impella om verschuiving te kun-nen controleren.

• Voor alle parameters, zoals arterialblood pressure (ABP), pulmonaryartery pressure (PAP), centralvenous pressure (CVP), hartfre-

prognose, zoals een terminaal carci-noom, irreversibele hersenbeschadi-ging of verhoogde bloedingsneiging.

• Hypertrofische obstructieve cardio-myopathie. Het uiteinde van deImpella heeft hierdoor te weinigruimte in het linkerventrikel.Daarnaast is de kans groter dat deImpella zich vastzuigt tegen dewand van het ventrikel.1,3

• Ventriculair septum defect.3

ComplicatiesZoals bij iedere behandeling, kunnenook bij behandeling met de Impellacomplicaties optreden. Er kan aan devolgende complicaties gedacht wor-den:• Hemolyse en/of thrombocytopenie. • Beschadiging van de vaten. • Ischemie in het been door afsluiting

van de arterie femoralis door dekatheter.

• Bloeding. • Thrombus/embolie, waardoor een

Transient Ischaemic Attack (TIA) ofCVA kan ontstaan.

• Infectie/sepsis.• Dislocatie van de Impella-katheter.• Beschadiging van de hartklep door

verkeerd positioneren of door aan-zuigen van de katheter.

• Beschadiging van het endocard dooraanzuigen van de katheter.

• Mitralisklepinsufficiëntie door aan-zuigen van een van de klepslippen.

• Ritmestoornissen.• Harttamponade.1,3

Bij een aantal van deze complicaties ishet denkbaar dat er een reanimatieset-ting ontstaat. De richtlijnen hiervoorzijn iets anders dan gebruikelijk,omdat er een actieve cardiac outputwordt geleverd door de Impella. Zo iser soms bij een ventrikeltachycardie(VT) of zelfs bij ventrikelfibrilleren(VF) voldoende cerebrale perfusie enblijft de patiënt bij kennis. Wanneer er toch hartmassage gegevenmoet worden, zet de Impella dan opP2 of P3. Met deze stand wordt aan-zuigen van de katheter in het hartvoorkomen. Bij stabilisatie van depatiënt kan de instelling wordenteruggezet naar het gewenste niveau. Mocht het nodig zijn om te defibrille-ren bij een ritmestoornis, dan kan dat.De Impella is beschermd tegen de ont-lading van de defibrillator. De standhoeft voor alleen defibrilleren nietteruggezet te worden.1,3

Verpleegkundige aandachtspuntenVoor de verpleging van een patiëntmet een Impella zijn een aantal zakenbelangrijk. Zo zijn er speciale aan-dachtspunten voor de instellingen vande Impella, maar ook voor de behan-deling van de patiënt en voor de ver-slaglegging. Verpleegkundigen hebbeneen grote observerende rol. Daaromworden er afspraken gemaakt met dearts, waarbij alles genoteerd wordt inhet verpleegdossier van de patiënt.Zoals bij iedere behandeling is het ookhier van groot belang om goede voor-lichting en begeleiding te geven aanzowel de patiënt als de familie. Zo ont-staat er meer begrip en duidelijkheid.

|IM

PELLA

156 Cordiaal 5/2010

Afbeelding 5Het laatste stuk van de Impella-kathe-ter ligt met het zogenaamde pigtail- eninletgedeelte in het linkerventrikel. Hetoutletgedeelte ligt aan de andere kantvan de aortaklep in het aorta.

Afbeelding 6. De Impella-motor. Het gouden gedeelte is de ‘rotor’.Hiermee wordt het bloed verplaatst.

|IM

PELLA

quentie, temperatuur, urineproduc-tie en vochtbalans worden streef-waarden afgesproken.

• Alle parameters worden ieder uurgenoteerd. Wanneer de situatie vande patiënt stabiel is, kan er in over-leg met de arts besloten worden deparameters minder vaak te noteren.

• Controleer ten minste twee maal perdag de pulsaties, kleur en tempera-tuur van beide benen. Bij twijfel kaner gebruik gemaakt worden van eendopplertoonapparaat.

• Bekijk regelmatig de insteekopeningop ontsteking of nabloeding.

• Dagelijks labcontrole op hematolo-gie en infectie.

• Een glucose dagcurve is noodzake-lijk bij diabetespatiënten vanwegehet toedienen van de glucoseoplos-sing ter smering van de Impella-motor.

• Stollingscontrole in verband met hetgebruik van heparine in de purgefluid.

• Afhankelijk van het beloop enbeleid kan er worden besloten omdagelijks een elektrocardiogram(ECG) en thoraxfoto te latenmaken. Een thoraxfoto om de posi-

tie van de katheter te controleren isniet altijd noodzakelijk, omdat ditook is af te lezen op de console.1

Bij afwijkingen is overleg nodig metde arts om eventueel de therapie bij testellen. Wanneer er iets moet verande-ren aan de instellingen of wanneer deImpella een alarm geeft, wordt ditaltijd in samenspraak met de arts en/ofperfusionist gedaan.

Impella versus IABPDe Impella-technologie is relatiefnieuw. Er bestaat nog een andere per-cutane LVAD: de intra-aortale ballon-pomp (IABP). Die bestaat al zo’n veer-tig jaar en is de meest gebruikte percu-tane LVAD wereldwijd. Bij de IABP wordt er een ballonkathe-ter ingebracht; aan het uiteinde van dekatheter is een langwerpige ballonbevestigd. Net als de Impella wordt deIABP via de lies ingebracht en opge-voerd door de aorta descendens. Deballonkatheter wordt echter al vervóór de aortaklep in de aorta descen-dens geplaatst, terwijl de Impella doorde aorta ascendens in de linkerventri-kel wordt gepositioneerd. De IABP ondersteunt het hart op tweemanieren. Vlak voor de systolischefase van het hart zuigt de ballon zichleeg. Dit verlaagt de afterload, waar-door het linkerventrikel minderinspanning hoeft te plegen voor hetrondpompen van bloed. De ballonblaast zich op tijdens de diastolischefase, waardoor een betere coronaireperfusie ontstaat. Het opblazen enleegzuigen van de ballon wordt gere-geld via een computer die verbondenis met de ballonkatheter. De computerwordt door het ECG getriggerd.6

De IABP zorgt voor een passieveondersteuning van het hart. Omdat deImpella het bloed uit het linkerventri-kel zuigt en weer inspuit in de aorta,zorgt de Impella voor actieve onder-steuning van het hart.

OnderzoekVoor ondersteuning van het linker-ventrikel is gebruik van de IABP nu destandaardbehandeling. Momenteelwordt er onderzoek gedaan via de stu-die ‘Impress in STEMI’. Wanneer eenpatiënt met een acuut ST-elevatiemyocardinfarct (STEMI) in aanmer-king komt voor een percutane LVAD,

kan de patiënt, mits deze toestemminggeeft, mee doen aan de studie. Bij dezestudie vindt loting plaats of de Impellaof de IABP wordt ingebracht. In hetonderzoek wordt het effect van beidepompen vergeleken op de uiteindelij-ke grootte van het geïnfarceerdegebied, de mate van herstel van depompfunctie van het hart en de snel-heid waarmee het herstel optreedt.Deze Europese studie wordt vanuit hetAcademisch Medisch Centrum (AMC)geleid.5

ConclusieOmdat de Impella 2.5 de cardiac out-put verhoogt en de hartfunctie gedeel-telijk over kan nemen, kon mevrouwDe Vries (zie casus) tijdens het plaat-sen van de stent antwoord blijvengeven op de vragen van de verpleeg-kundige. De Impella is een ontwikke-ling in percutane linkerventrikelon-dersteuning die de laatste jaren steedsmeer wordt ingezet en waar veelonderzoek naar wordt verricht. Wel -licht wordt de Impella de nieuwe stan-daard in percutane linkerventrikelon-dersteuning.

Met dank aan:Dr. J.P.S. Henriques, InterventiecardioloogAMC, voor het kritisch doorlezen van ditartikel en het geven van input.Dhr E.W. Scholten, Klinisch PerfusionistAMC, voor het ter beschikking stellen vanhet beeldmateriaal.

Literatuur1. Protocol ‘Impella Recover LP 2.5’,

Hartbewaking Academisch Medisch

Centrum, Amsterdam, versie augustus 2009

2.Website:

http://www.abiomed.com/products/Impella.

cfm

3. Abiomed Inc. Impella 2.5 Circulatory

Support System Instructions for Use. 2009

4. http://www.abiomed.com/

about_abiomed/index.cfm

5. Informatie voor patiënten betreffende deel-

name aan het Impress in STEMI onderzoek.

Deze informatie is te vinden op het intranet

van het AMC: http://intranet/upload/tek

sten/cardiologie%20website/protocollen/ccu

/studie/Patienteninformatie%20IMPRESS%

20in%20STEMI%20versie%202.3%2014-04-

08.pdf

6. Protocol ‘Bewaking van IABP’, Hartbewaking

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam,

versie januari 2007

Cordiaal 5/2010 157

Afbeelding 7. Installatie van de Impella naast het bedvan de patiënt.

Computed Tomography van het hart

Innovatieve diagnostische techniek wint veld

Gedurende de afgelopen tien jaar heeft cardiale beeldvorming met multislice compu-

ted tomography een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Met de huidige generatie CT-

scanners kunnen in enkele seconden bewegingsvrije beelden van het hart en de

kransslagvaten worden vervaardigd. Hoewel de toegevoegde waarde van cardiale

CT ten opzichte van bestaande technieken nog onderwerp van intensief onderzoek

is, lijkt deze innovatieve diagnostische techniek zich een prominente rol binnen de

cardiovasculaire geneeskunde te verwerven.

___Koen Nieman, cardioloog, Erasmus MC, Rotterdam___E-mail: k.nieman@erasmusmc.nl

Het cardiale CT-onderzoekComputed Tomography (CT) is eenbeeldvormende techniek die gebruikmaakt van röntgenstralen. Door mid-del van een röntgengenerator endetectoren die tegenover elkaar rondde patiënt draaien, worden er vanuiteen groot aantal hoeken röntgenpro-jecties gemaakt. Uit deze projectieskan de relatieve röntgenverzwakkingvan de structuren in een dwarsdoor-snede worden berekend en weergege-ven als grijswaarden op de bekendeCT-beelden. Multislice, of multidetec-tor CT-scanners hebben meerdereparallel geplaatste detectorringen,waarmee tegelijk een groot aantaldwarsdoorsneden kunnen wordengemaakt. Alhoewel er inmiddels scan-ners ontwikkeld zijn met genoegdetectorringen om het hele hart in één

keer te scannen, is het met de door-gaans beschikbare apparatuur noodza-kelijk om de benodigde beelden tij-dens meerdere hartcycli te vergaren(zie figuur 1). Gedurende de scan, dieniet meer dan tien seconden duurt,dient de adem ingehouden te worden.Omdat tijdens de diastolische hartfasede coronairen het minst bewegen, isdat het meest gunstige moment ommet behulp van het ECG-signaal debeelden te maken. De beeldkwaliteit isbeter bij een trage hartslag, waarvoorsoms een bètablokker of andere hart-frequentievertragende medicatienoodzakelijk is. Nitroglycerine kanvlak voor het onderzoek onder detong worden gespoten om de coronai-ren te laten verwijden. Het bloed en devaatwand zijn op CT niet onder-scheidbaar, tenzij er een contrastmid-

del wordt geïnjecteerd. Dit gebeurtmet een automatische injector via eenperifere vene in de arm. Op hetmoment dat het contrastmiddel hethart bereikt, start de scan automatisch(bolus tracking).

De stralingsbelasting van cardiale CTis de afgelopen jaren sterk afgenomen.Met moderne scanners ligt de gemid-delde stralingsdosis lager dan bij invasieve angiografie of myocardialeperfusiescintigrafie. Desalnietteminwordt cardiale CT bij voorkeur niettijdens de zwangerschap toegepast, enheeft het om dezelfde reden evenminde voorkeur bij jongere patiënten. Eenonregelmatige of snelle hartslag, als-mede ernstig overgewicht hebben eennegatief effect op de beeldkwaliteit.Wegens de potentieel nefrotoxische

158 Cordiaal 5/2010

|C

ARD

IALE C

OM

PU

TED

TO

MO

GRA

PH

Y

Contra-indicatiesZwangerschap

Overweeg alternatief:Jonge leeftijdContrastallergieNierfunctiestoornissen Onregelmatig ritmeHyperthyreoïdie

VoorbereidingVoorafgaand aan de scan:Informatie over het onderzoek (folder)Uitsluiten contra-indicaties/allergieënTijdelijk staken metforminePre-hydratie bij nierfunctiestoornissenAllergieprofylaxe bij bekende allergie voorröntgencontrastmiddelenHartfrequentievertragende medicatieInfuusnaald (minimale flow 4 cc/min) in eengrote vene in de arm (elleboogsplooi)

Vlak voor de scan:Instructies en informatie over het onderzoek(o.a. contrastsensaties) Oefenen van het adem inhoudenHartfrequentie vertragen Stabiliseren van ritmestoornissenNitroglycerine sublinguaal

ComplicatiesAcuut:Allergische contrastreactieContrastextravasatieBijwerkingen nitroglycerine en frequentievertragende medicatieNierfunctiestoornissen

Op lange termijn:Effecten gerelateerd aan de röntgen-straling (zeldzaam)

Tabel 1 Praktische aspecten rond het CT-onderzoek

effecten van het contrastmiddel, dientook bij nierfunctiestoornissen eenalternatief onderzoek overwogen teworden (zie tabel).

Coronaire CT-angiografie (CCTA)De belangrijkste toepassing van car-diale CT is de niet-invasieve afbeel-ding van de coronaire arteriën (ziefiguur 2). De huidige generatie CT-scanners is in staat met grote nauw-keurigheid vernauwingen in de coro-nairen te detecteren.1 De negatiefvoorspellende waarde van het onder-zoek is hoog, oftewel er worden zel-den ernstige vernauwingen gemist. Depositief voorspellende waarde is lager,wat komt door overschatting van deernst van vernauwingen, vooral inaanwezigheid van uitgebreide (ver-kalkte) plaque in de coronaire vaat-wand. Dit leidt tot fout-positieve uit-slagen. De spatiële resolutie (hetoplossend vermogen) van CT is door-gaans onvoldoende om vernauwingenin zeer kleine vaten betrouwbaar vastte stellen. Omdat het vermogen vanCT om ziekte uit te sluiten zo hoog is,blijkt coronaire CT-angiografie hetmeest effectief wanneer de kans opvernauwingen laag is.2 In principe zijnfietstesten uitstekend in staat ernstigcoronairlijden uit te sluiten, hoewel

een substantieel aantal patiënten niettot de vereiste inspanning in staat is entesten bij laagrisicopatiënten frequentfout-positieve uitslagen geven. In datgeval is hartkatheterisatie dikwijls devolgende stap, terwijl een CT-scan inveel gevallen een (normaal) invasiefcoronair angiogram kan voorkomen.3

Tegenwoordig wordt coronaire CT-

angiografie ook steeds meer als initieelonderzoek gebruikt voor patiëntenmet klachten van pijn op de borst, ofstandaard gecombineerd met bijvoor-beeld een fietstest.4 Invasieve angio-grafie is net zomin als CT-angiografiein staat om het hemodynamischbelang van een vernauwing te bepalen.

Aanvullend onderzoekAngiografische onderzoeken testentenslotte geen inspanningsgebondenmyocardiale ischemie. Wanneer menniet overtuigd is van een causaal ver-band tussen een (matige) vernauwingop CT en de klachten van de patiënt,dan is een aanvullend functioneelonderzoek, zoals een inspannings-ECG of myocardiale perfusiescintigra-fie, noodzakelijk (zie figuur 3). Maarin de dagelijkse praktijk heeft slechtseen minderheid van de patiënten, diezich zonder voorgeschiedenis vancoronairlijden met pijn op de borstpresenteren, daadwerkelijk obstructiefcoronairlijden. Een potentieel voor-deel van CT is, dat naast het vaatlu-men, ook de atherosclerotische vaat-wand wordt afgebeeld. In de proxima-le coronairen kunnen zowel verkalkteals niet-verkalkte plaquecomponentenworden onderscheiden. De aanwezig-heid van (niet-vernauwende) plaque,die met een inspanningstest onopge-merkt zou blijven, geeft een indrukvan de atherosclerotische ziekte van

Cordiaal 5/2010 159

|C

ARD

IALE C

OM

PU

TED

TO

MO

GRA

PH

Y

Figuur 1: Multislice spiraal CT-scan. Doordat de tafel tijdens de beeldvorming doorde scanner beweegt, heeft de baan van de röntgenbuis en detectoren ten opzichtevan de patiënt de vorm van een helix of een spiraal, vandaar de naam spiraal CT.Met behulp van het (opgenomen) ECG worden scandata geselecteerd tijdens iden-tieke (diastolische) fases van contractie uit een aantal opeenvolgende hartcycli,waaruit dwarsdoorsneden (axiale bronbeelden) worden gereconstrueerd die sameneen driedimensionale dataset vormen.

Figuur 2: Driedimensionale reconstructies van een CT-angiogram van het hart. Derechter coronairarterie (RCA), die loopt tussen het rechter atrium (RA) en de rech-ter ventrikel (RV), is ernstig vernauwd, net proximaal van de rechter ventrikeltak(RVT). Er werden geen vernauwingen gezien in de ramus descendens anterior(LAD), die loopt in de groeve tussen de rechter en linker ventrikel (LV), of de eerstediagonale tak (D1). De linker ramus circumflexus (LCX) met de grote obtuus-mar-ginale tak (OM) is evenmin vernauwd. Truncus pulmonalis (TP).

het hart en heeft prognostische conse-quenties.5 Calcificaties in de coronairevaatwand kunnen zelfs op blanco CT-beelden (zonder contrastinjectie) wor-den herkend. Afwezigheid van detec-teerbare kalk maakt coronaire vernau-wingen zeer onwaarschijnlijk, en isgeassocieerd met een goede prognose.Uit onderzoek blijkt dat een negatievekalkscan, die overigens geen contrast-middelen en een veel lagere stralings-dosis vereist, CT-angiografie en andereonderzoeken overbodig maakt bij hetovergrote deel van patiënten dat zichmet angineuze klachten meldt op depolikliniek.4

Lage vooraf-kansNaast (atypische) angina pectoris kancardiale CT ook worden toegepastvoor andere patiëntengroepen met een

lage vooraf-kans op vernauwingen. Zoondergaan patiënten met een niet-ischemisch veronderstelde, gedilateer-de cardiomyopathie routinematig eenhartkatheterisatie ter uitsluiting vancoronairlijden. Hetzelfde geldt voorpatiënten die hartklepchirurgie moe-ten ondergaan. In dergelijke gevallenkan een CT-scan direct uitsluitselgeven en daarmee een hartkatheterisa-tie voorkomen. Ook wanneer eenhartkatheterisatie technisch moeilijkis of zelfs gecontra-indiceerd, zoals bijperifeer vaatlijden, aortaklependocar-ditis of een aortadissectie, kan een CT-scan uitkomst bieden. Coronairebypass grafts zijn met CT eenvoudigeraf te beelden, hoewel beoordeling vande coronairarteriën vaak veel lastigeris door de hogere mate van verkalkingvan de natieve vaten.5 Ook coronaire

stents bemoeilijken de beoordelingvan het vaatlumen op CT, wat metname geldt voor stents met een kleinediameter.

CT-angiografie bij acute pijn op deborst Op dit moment vindt onderzoekplaats naar de waarde van cardiale CTbij patiënten die zich op de eerstehulp presenteren met acute pijn op deborst.6 De huidige diagnostische aan-pak van dergelijke patiënten laat tewensen over. Een myocardinfarct isvaak niet direct uit te sluiten, watobservatie, aanvullende serumbio-markers en ECG’s, en meestal eeninspanningsonderzoek voor ontslag,noodzakelijk maken. Slechts bij eenminderheid van deze opgenomenpatiënten zal uiteindelijk een cardialeoorzaak worden vastgesteld.Bovendien wordt nog steeds een kleinaantal patiënten met een daadwerke-lijk myocardinfarct onterecht naarhuis gestuurd. Als cardiale CT in staatis al op de eerste hulp coronaire arte-riosclerose uit te sluiten, zal onnodigeopname en/of verdere onderzoekenveel vaker voorkomen kunnen wor-den. Daarnaast kan door hetzelfdeCT-onderzoek een aantal anderepotentieel levensbedreigende aandoe-ningen worden uitgesloten, zoals eenthoracale aortadissectie (zie figuur 4)of een longembolie.

|C

ARD

IALE C

OM

PU

TED

TO

MO

GRA

PH

Y

160 Cordiaal 5/2010

Figuur 3: Coronaire CT-angiografie, katheterangiografie en een inspannings-ECG(maximale ST-depressie) van drie patiënten met stabiele klachten van pijn op deborst. Van de CT-scans zijn zowel driedimensionale reconstructies als dwarsdoor-sneden van de betreffende coronaire arteriën getoond: A. 54-jarige vrouw met angineuze klachten en minimale afwijkingen op het inspan-

nings-ECG. Zowel CT als katheterangiografie tonen een ernstige vernauwing inde ramus descendens anterior (LAD).

B. 62-jarige man met atypische angineuze klachten, een niet-afwijkend inspan-nings-ECG en een verkalkte vernauwing in de LAD. Het conventionele angio-gram toont dat de ernst van de vernauwing door CT was overschat.

C. 47-jarige man met atypische angineuze klachten, een afwijkende inspannings-ECG, maar zonder obstructief coronairlijden op CT en katheterangiografie.

Figuur 4: Acute type II thoracale aorta-dissectie met een vals lumen (VL), datreikt van de aortaboog tot ten minste deabdominale aorta. Het ware lumen(WL) van de aorta is wijd in het ascen-derende deel.

Cordiaal 5/2010 161

|C

ARD

IALE C

OM

PU

TED

TO

MO

GRA

PH

Y

Niet-coronaire toepassingen van cardiale CTZonder twijfel is CT zeer geschikt omstructurele afwijkingen van de atria,de ventrikels, het pericard en de grotevaten af te beelden. Hierbij kan hetgaan om aangeboren, degeneratieve,infectieuze, traumatische of andereaandoeningen (zie figuur 5).Afhankelijk van het scanprotocol kun-nen bovendien verschillende contrac-tiefases van het hart worden gerecon-strueerd, waarmee de regionale en glo-bale functie van de ventrikels, en inzekere mate de functie van de hart-kleppen, kan worden beoordeeld.Echografie of Magnetische ResonantieImaging (MRI) hebben echter nogsteeds de voorkeur boven CT voorfunctioneel onderzoek van het hart. Op basis van het aankleuringspatroonvan het myocardium tijdens de eerstepassage na injectie en gedurende deuitwas van het contrastmiddel, kun-nen met CT acute of oude infarctenworden gedetecteerd (zie figuur 6).7

Deze zogenaamde late-enhancementimaging van infarcten wordt echter bijvoorkeur verricht met MRI. Wel kanCT uitkomst bieden als er contra-indi-caties bestaan voor MRI. Wanneer hetCT-onderzoek wordt verricht tijdensinfusie van adenosine, kan zelfs myo-cardial ischemie op basis van stabielcoronairlijden worden vastgesteld.Het is op dit moment nog onduidelijkof deze zeer nieuwe CT-toepassing net

zo accuraat is als bijvoorbeeld myo-cardiale perfusiescintigrafie.8

CT-geleide cardiale interventiesCT heeft de afgelopen jaren een steedsbelangrijkere rol gekregen bij com-plexe cardiale interventies. Elektrofy -siologische interventies, zoals isolatievan de pulmonaalvenen bij atriumfi-brilleren, ablatie van ventriculairetachycardiën of plaatsing van pacema-kerdraden via het veneuze systeemvan het hart in het kader van resyn-chronisatietherapie bij hartfalen, wor-den steeds vaker op geleide van CT-beelden verricht. Ook voorafgaandaan percutane klepimplantaties is CTvan nut voor de driedimensionaleafbeelding van de betreffende cardialestructuren alsmede de perifere vaten.Bij complexe coronaire procedureszoals recanalisatie van chronischeocclusies, kan CT van nut zijn om delengte, het beloop en het kalkgehaltevan het afgesloten segment te bepalen.

ConclusieCardiale CT is een relatief nieuwe car-diale imagingtechniek die een steedsbelangrijkere rol binnen de diagnos-tiek van cardiale aandoeningen speelt.Het heeft de potentie de diagnostiekvan coronairlijden te bespoedigen bijzowel stabiele als acute klachten vanpijn op de borst.

Literatuur1. Mowatt G, Cook JA, Hillis GS, et al. 64-

Slice computed tomography angiography inthe diagnosis and assessment of coronaryartery disease: systematic review and meta-analysis. Heart. 2008; 94: 1386-93.

2. Meijboom WB, van Mieghem CA, MolletNR, et al. 64-slice computed tomographycoronary angiography in patients with high,intermediate, or low pretest probability ofsignificant coronary artery disease. J AmColl Cardiol. 2007;50:1469-75.

3. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, etal. AHA Committee on CardiovascularImaging and Intervention; AHA Council onCardiovascular Radiology and Intervention;AHA Committee on Cardiac Imaging,Council on Clinical Cardiology. Assessmentof coronary artery disease by cardiac com-puted tomography: a scientific statementfrom the AHA Committee onCardiovascular Imaging and Intervention,Council on Cardiovascular Radiology andIntervention, and Committee on CardiacImaging, Council on Clinical Cardiology.Circulation. 2006;114:1761-1791.

4. Nieman K, Galema TW, Neefjes LA, et al.Comparison of the value of coronary calci-um detection to computed tomographicangiography and exercise testing in patientswith chest pain, Am J Cardiol.2009;104:1499-504.

5. Min JK, Shaw LJ, Devereux RB, et al.Prognostic value of multidetector coronarycomputed tomographic angiography forprediction of all-cause mortality. J Am CollCardiol. 2007;50:1161-70.

6. Hoffmann U, Nagurney JT, Moselewski F etal. Coronary multidetector computed tomo-graphy in the assessment of patients withacute chest pain. Circulation. 2006; 114:2251-2260.

7. Lardo AC, Cordeiro MA, Silva C, et al.Contrast-enhanced multidetector computedtomography viability imaging after myocar-dial infarction: characterization of myocytedeath, microvascular obstruction, and chro-nic scar. Circulation.2006;113:394-404.

8. Blankstein R, Shturman LD, Rogers IS, etal. Adenosine-induced stress myocardialperfusion imaging using dual-source car-diac computed tomography. J Am CollCardiol. 2009; 54: 1072-84.

Figuur 5: Aneurysmatische verwijdin-gen (pijlen) in hoofdstam en de ramusdescendens anterior (LAD) in het kadervan de ziekte van Kawasaki. Rechtercoronairarterie (RCA), linker ramuscircumflexus (LCX), truncus pulmona-lis (TP).

Figuur 6: CT-imaging van een acuut anterolateraal myocardinfarct tijdens injectievan contrast (first-pass, FP-CT), waarbij het infarct minder sterk is aangekleurddan het normale myocard. Na tien minuten is er nog steeds contrast in het myocar-dium aanwezig, waardoor de buitenzijde meer aangekleurd (lichter) is dan het nor-male myocardium.

Deel 3: Veiligheid Management Systeem en medicatieveiligheid

Van landelijke aanpak patiëntveiligheid naar de praktijk

Dit is het derde en laatste deel van een korte reeks over het landelijke Veiligheid

Management Systeem (VMS) Veiligheidsprogramma. Rondom medicatieveiligheid

spelen verschillende thema’s een rol, zoals medicatieverificatie bij opname en ont-

slag en high risk medicatie: het klaarmaken en toedienen van parenteralia. In dit

artikel staat de vraag centraal hoe deze thema’s in de praktijk aan te pakken.

___Heleen Westland, verplegingswetenschapperzorglijn cardiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht.___E-mail: H.Westland@umcutrecht.nl___Foto’s: Chris Timmers

InleidingUit onderzoek van het Nivel1 blijkt datveel incidenten in de zorg gerelateerdzijn aan medicatie. Ook al is een inci-dent niet altijd te voorkomen, toch isverbetering mogelijk. Bij een zieken-huisopname komen regelmatig medi-catiefouten voor die schade kunnenveroorzaken. Deze fouten doen zichtijdens het gehele proces van medica-tie voor; vanaf het moment van opna-me, het voorschrijven en verwerkenvan een medicatieopdracht, het uitzet-ten, klaarmaken en toedienen vanmedicatie tot aan het ontslag of deoverplaatsing van een patiënt.Bovendien kunnen medicatiefoutenleiden tot veel herstelwerkzaamhedendoor de zorgverleners, tot hogere kos-ten van de zorg en niet op de laatsteplaats tot extra lijden voor de patiënt. Twee van de tien thema’s uit het VMSVeiligheidsprogramma gaan daarom inop medicatieveiligheid: ‘medicatieve-rificatie bij opname en ontslag’ en‘voorkomen van incidenten bij hetbereiden en toedienen van high riskmedicatie’.

Medicatieverificatie bij opname enontslag Medicatiefouten vinden vooral plaatsbij verplaatsing van de zorg voor een

patiënt. De belangrijkste oorzaak hier-van is een incorrect of incompleetmedicatieoverzicht. Het risico op fou-ten bij opname in het ziekenhuis, bijoverplaatsing binnen het ziekenhuisen bij ontslag uit het ziekenhuis isgroot, omdat dit overdrachtsmomen-ten van patiënteninformatie zijn. Medicatiefouten bij opname komenveel voor: bij 10 - 67 procent van depatiënten zit er bij opname in het zie-kenhuis minimaal één fout in de opna-memedicatie ten opzichte van dethuismedicatie.² Bij 41-73 procent vande patiënten zit er minimaal één foutin de ontslagmedicatie.³ De meeste fouten ontstaan doordat inhet ziekenhuis de thuismedicatieonbedoeld wordt stopgezet, of doordatbewust stopgezette medicatie bijthuiskomst door de patiënt onbedoeldweer wordt herstart.Om te komen tot een compleet enactueel medicatieoverzicht bij zieken-huisopname en –ontslag, is het vast-stellen van de daadwerkelijk gebruik-te medicatie essentieel. Deze doelstel-ling is door het VMS Veiligheidspro -gramma als volgt geformuleerd: “Bijiedere patiënt vindt bij opname enontslag medicatieverificatie plaatsvanuit de gedachte dat dit leidt tot hetmeest optimale medicatieoverzicht’’.

Interventies De expertgroep Medicatieverificatiebij opname en ontslag heeft inopdracht van het VMS Veiligheidspro -gramma twee bundels interventiesvastgesteld voor een betere medicatie-verificatie in de ziekenhuizen. Ze heeftzich hierbij gebaseerd op de concept -richtlijn ‘Overdracht van Medicatie -gegevens’, literatuur en praktijkonder-

zoeken. De twee bundels zijn:

1.Medicatieverificatie bij opname• Opvragen van een afleveroverzicht

bij de openbare apotheek over eenperiode van minimaal zes maanden.Dit overzicht bevat de meest essenti-ële gegevens over de medicatie diede patiënt zou moeten gebruiken enin het verleden heeft gebruikt,inclusief bekende contra-indicaties.Deze informatie dient als uitgangs-punt bij het voeren van het medica-tieopnamegesprek met de patiënt.

• Voeren van een medicatieopnamege-sprek door een geschoold medewer-ker. Dit kan een apotheker, apothe-kersassistente, verpleegkundige, far-maceutisch consulent of pharmacypractitioner zijn. De medewerkerlegt goed vast wat de verschillen zijntussen de medicatie volgens deopenbare apotheek en volgens depatiënt, en wat de oorzaak is vandeze mogelijke verschillen.

• Opstellen van een actueel medica-tieoverzicht op basis van het aflever-overzicht en de gegevens uit hetmedicatieopnamegesprek.

2.Medicatieverificatie bij ontslag• Opstellen van een actueel medica-

tieoverzicht op basis van gegevensvan de ziekenhuisapotheek en hetmedisch- en verpleegkundig dossier.Dit overzicht bevat ook gegevensover (thuis)medicatie die bewustgewijzigd of gestopt is vlak voor oftijdens de opname, inclusief dereden daarvoor.

• Uitschrijven van ontslagrecepten enautorisatie door de hoofdbehande-laar.

• Voeren van het medicatieontslagge-

162 Cordiaal 5/2010

|M

ED

ICATIE

VEIL

IGH

EID

sprek door een geschoold medewer-ker, waardoor de informatie tussende zorgverlener en de patiënt wordtafgestemd.

• Het overdragen van een actueelmedicatieoverzicht, de ontslagre-cepten en de informatie overgestaakte en gewijzigde medicatiealsmede de reden daarvoor, naar deopenbare apotheek, huisarts enandere zorginstellingen

Om te meten in hoeverre de doelstel-ling is behaald, heeft het VMS Veilig -heidsprogramma procesindicatorenbij opname en ontslag opgesteld. Dezeprocesindicatoren komen overeen metde bovengenoemde interventies, waar-bij geregistreerd moet worden of deinterventie is uitgevoerd.

High risk medicatieOngeveer 45 procent van alle medica-tiefouten vindt plaats tijdens het toe-dieningsproces van parenterale medi-catie4. Parenterale geneesmiddelenzijn alle geneesmiddelen die wordengeïnjecteerd (intramusculair, subcu-taan, intraveneus perifeer, intraveneuscentraal, epiduraal, etcetera). Eengeneesmiddel voor parenterale toedie-ning moet vaak nog een bewerkingondergaan, voordat het aan de patiëntkan worden toegediend. Dit wordt‘voor toediening gereed maken’ ofafgekort ‘VTGM’ genoemd.Klaarmaken van parenteralia vindt opvrijwel alle verpleegafdelingen, behan-delafdelingen en poliklinieken inNederlandse ziekenhuizen plaats. Het

is een risicovol proces, waarbij het devoorkeur verdient om parenteralia telaten bereiden door de ziekenhuisapo-theek. Medewerkers van de apotheekzijn specifiek voor dit doel getraind.Ook kunnen er meer voorzorgsmaat-regelen in acht worden genomen.Veel voorkomende fouten bij hetklaarmaken van parenteralia zijn: ver-keerde geneesmiddel, verkeerde dose-ring, rekenfouten, verkeerd oplossen,onvoldoende hygiëne bij het klaarma-ken en het ontbreken van een dubbel-check door een tweede persoon.

Om de medicatieveiligheid op ver-pleeg- en behandelafdelingen te verho-gen is het van belang om een up todate en goed toegankelijk protocolvoor klaarmaken en toedienen vanparenteralia toe te passen.5,6. Het VMSVeiligheidsprogramma heeft hiervoorde volgende doelstelling geformuleerd:“Voor december 2012 hebben alle zie-kenhuizen het proces van klaarmakenen toedienen van parenterale genees-middelen geïmplementeerd, waardoorhet juiste geneesmiddel, in de juistedosering, op de juiste wijze klaarge-maakt, via de juiste toedieningsweg,op het juiste tijdstip, op de juiste toe-dienwijze, aan de juiste patiënt wordttoegediend, waardoor schade aan depatiënt wordt voorkomen’’.

InterventiesHet VMS Veiligheidsprogramma heefteen aantal interventies opgesteld diemoeten worden ingezet om het aantalmedicatiefouten terug te dringen:

Interventies bij het klaarmaken vanparenteralia in niet-acute situaties1.Controleren van het voorgeschreven

geneesmiddel.2.Maken en invullen van toedieneti-

ket (volgens Werkgroep EtiketteringNVZA, 2004: datum en tijd, naammedicijn, dosering, wijze van klaar-maken/ verdunnen, houdbaarheid, 2parafen).

3.Berekenen van benodigde hoeveel-heden geneesmiddelen.

4.Desinfecteren van handen en werk-blad en toepassen van hygiënemaat-regelen.

5.Verzamelen en klaarleggen van debenodigde materialen.

6.Klaarmaken van het geneesmiddel.7.Paraferen van het toedienetiket.8.Controleren door tweede persoon.9.Paraferen van het toedienetiket door

tweede persoon.

Interventies bij het toedienen vanparenteralia in niet-acute situaties

1.Controleren van het voorgeschrevengeneesmiddel.

2.Voorbereiden van de toediening.3.Verzamelen en klaarleggen van

benodigde materialen en controle-ren van het toedienetiket.

4.Identificeren van de patiënt.5.Controleren door tweede persoon.6.Desinfecteren van handen en toe-

passen van hygiënemaatregelen.7.Aansluiten van de medicijnen. 8.Evalueren van de verwachte wer-

king en/of bijwerkingen.

Interventies bij het klaarmaken vanparenteralia in acute situaties1.Gebruikmaken van het principe van

closed-loop communicatie (de artsgeeft een mondelinge opdracht voorhet geven van een medicament.Degene die het medicament gaatgeven, herhaalt deze opdracht. Pasna mondelinge bevestiging door deopdrachtgever wordt dit daadwerke-lijk gegeven).

2.Klaarmaken van het geneesmiddelvolgens het Handboek Parenteralia.Voor veel gebruikte producten kentde bereider de werkwijze uit hethoofd. Raadpleeg bij de geringstetwijfel altijd het HandboekParenteralia.

3.Verzamelen en klaarleggen van debenodigde materialen.

4.Altijd doen: werken op een vrij deel

Cordiaal 5/2010 163

|M

ED

ICATIE

VEIL

IGH

EID

|M

ED

ICATIE

VEIL

IGH

EID

van een werkplek, nooit meer danéén bereiding gelijktijdig klaarma-ken, de naam van het product op despuit of het infuus vermelden.

5.Controleren van de bereiding en degebruikte materialen door een twee-de persoon. Alleen in levensbedrei-gende situaties mag deze controle -stap achteraf plaatsvinden, dit wilzeggen nadat het geneesmiddel istoegediend.

Interventies bij het toedienen vanparenteralia in acute situaties1.Verzamelen van de gegeven medica-

tie (lege ampullen/flacons) vooradministratie achteraf.

2.Registreren van de gebruikte medi-catie naderhand; dan kan ook evalu-atie plaatsvinden.

3.Patiëntidentificatie is doorgaansonnodig, omdat er één-op-ééngewerkt wordt.

IndicatorenHet VMS Veiligheidsprogramma heefteen structuurindicator en drie proces -indicatoren opgesteld, die geregi-streerd moeten worden door de zie-kenhuizen.

De structuurindicator is:• Melden van alle medicatiefouten,

die werden gemeld in het interneincidentmeldingssysteem, aan deCentrale MedicatiefoutenRegistratie (CMR) databank.

De procesindicatoren zijn:• Meten van het percentage correct

uitgevoerde handelingen op hetgebied van klaarmaken.

• Meten van het percentage correctuitgevoerde handelingen op hetgebied van toedienen.

• Meten van het percentage medicatie,dat centraal in de apotheek wordtklaargemaakt.

VMS thema’s in het UMC Utrecht Het VMS Veiligheidsprogramma heeftambitieuze doelstellingen opgesteldwaaraan ieder ziekenhuis moet vol-doen. Het UMC Utrecht is gestart metde aanpak van alle tien thema’s. Inopdracht van de Raad van Bestuur zijnde thema’s onder andere op basis vanexpertise verdeeld onder de zorgdivi-sies. Aan de verantwoordelijke divisieis gevraagd om in het voorjaar 2011

een plan van aanpak over het toegewe-zen thema te presenteren aan de ande-re divisies. Voor overige divisies is hetmogelijk om bij ieder thema te partici-peren in het maken van een plan vanaanpak in een themagroep. Voor iederthema is een themagroep opgesteld,die bestaat uit vertegenwoordigers vande verantwoordelijke divisie en verte-genwoordigers van participerendedivisies. Iedere themagroep buigt zichover de doelstellingen, de toepasbaar-heid van de interventies en de registra-tie van de gestelde indicatoren, zoalsdeze in de praktijkgidsen van het VMSVeiligheidsprogramma beschrevenstaan.

Voor de aanpak van de twee thema’sover medicatieveiligheid is de DivisieLaboratoria en Apotheek eindverant-woordelijk en is onder andere deDivisie Hart & Longen (DH&L)betrokken als participerende divisie.Voor het thema medicatieverificatie bijopname en ontslag loopt op een kleinaantal afdelingen, waaronder deDH&L, een pilot. Op basis van de uit-komsten van deze pilot wordt uiterlijkin het voorjaar van 2011 een business-plan opgesteld, dat wordt aangebodenaan de Raad van Bestuur voor verdereziekenhuisbrede uitwerking van hetthema. Voor het thema high risk medi-catie worden alle in het UMC Utrechtaanwezige protocollen erover vergele-ken, alvorens te komen tot de invoe-ring van één UMC-breed protocol. Ominzicht te krijgen of volgens het proto-col gehandeld wordt, worden observa-ties uitgevoerd op afdelingen, waaron-der de DH&L. Op basis van deze uit-komsten wordt een implementatie-plan gemaakt.

Naast de UMC-brede aanpak van detwee thema’s over medicatieveiligheidheeft de DH&L een groot aantal initia-tieven opgepakt om de medicatievei-ligheid op de afdelingen te vergroten.Zodra de verschillende plannen vanaanpak door de divisies zijn gemaakt,gaan alle divisies met de uitwerkingervan aan de slag om de doelstellingenvan het VMS Veiligheidsprogramma in2012 te behalen. In de tussentijd wor-den medewerkers maandelijks op dehoogte gehouden over de voortgangvan de themagroepen in deNieuwsbrief van het UMC.

Themaweek medicatieveiligheidIn de Divisie Hart & Longen (DH&L)van het UMC Utrecht, waaronder deafdelingen Cardiologie, CCU, Cardio-thoracale Chirurgie, Longziekten ende hartkatheterisatiekamer vallen, isafgelopen voorjaar een divisiebredethemaweek over medicatieveiligheidgehouden, door en voor (senior-)ver-pleegkundigen, artsen en leidingge-venden. Bij de organisatie van de the-maweek was nauw samengewerkt metde ziekenhuisapotheek. De thema-week had de volgende doelstellingen:• vergroten patiëntveiligheid • vergroten bewustwording en eigen

rol/verantwoordelijkheid aangaandemedicatieveiligheid

• vergroten kennis medicatieveilig-heid

• bevorderen veilig handelen medica-tieveiligheid

Dagelijks vonden er verschillendeactiviteiten plaats. Medewerkers kon-den lezingen volgen over patiëntvei-ligheid - waaronder het VMSVeiligheidsprogramma -, over commu-nicatie, samenwerking en medicatie-verificatie bij opname en ontslag. Ookwaren er workshops over het klaarma-ken en toedienen van high risk medi-catie en medicatie via de sonde. Zowaren er bacteriekweken afgenomenvan de medicatieruimte om te latenzien welke en hoeveel bacteriën daarvoorkomen, waardoor de noodzaakom hygiënisch te werken zichtbaarwerd. Per afdeling waren er bijeen-komsten met ruimte voor vragen enopmerkingen over medicatieopdrach-ten, een kennisquiz en concentratie-testen voor de nachtdienst.

164 Cordiaal 5/2010

Sticker medicatieveiligheid ©Frank van Lent

besprekingen van Meldingen Inciden -ten Patiëntenzorg (MIP) en van hetuitwerken van concrete verbeteracties,die gedragen worden door de gebrui-kers. Medicatieveiligheid moet eenaandachtsgebied worden voor senior-verpleegkundigen, waardoor de exper-tise rond medicatieveiligheid actueelblijft en wordt uitgedragen. Ook het melden van (bijna) inciden-ten kan inzicht verschaffen in onveili-ge situaties. Het is hierbij van belangelkaar aan te spreken en feedback tegeven bij (dreigende) onveilige situa-ties.

Andere initiatieven Andere initiatieven voor de aanpakvan medicatieveiligheid in de DH&Lzijn onder andere het uitvoeren vaneen SAFER (methode om proactief risi-co te analyseren), en een project ‘medi-catie in eigen beheer’ met het doel hetzelfmanagement van patiënten te ver-groten en het aantal medicatiefoutenterug te dringen. (zie http://www.iturl.nl/snO7s2/)In 2011 vinden op de afdelingenmedicatieaudits plaats, waarbij afde-lingen elkaar een spiegel voorhoudenen daardoor het bewustzijn overonveilige situaties rondom medicatie-veiligheid doen vergroten.Daarnaast bestaan de e-learningmodule ‘Verpleegkundig Rekenen’ enhet project ‘Veilig Voor ToedieningGereed Maken’. Op bijna alle afdelin-gen vindt geregeld een ‘broodje MIP’plaats. Dit is een bijeenkomst waarinMIP-meldingen (Meldingen Inciden -ten Patiëntenzorg) op de afdelingenbesproken worden om het leerrende-ment uit incidenten te verhogen. Sinds mei 2010 is de commissieDecentrale Incident Analyse (DIA)gestart, waarin de divisies zelf de MIP-meldingen binnenkrijgen en behande-len. Daardoor is er een snellere afhan-deling van de meldingen en kunnener, indien nodig, sneller acties wordenondernomen.

Verder werd een film vertoond, waarinonveilige situaties uitvergroot in beeldkomen. Medewerkers uit de DH&Lspelen in deze film een hoofdrol.Tenslotte waren er in alle medicatie-ruimtes en op alle mappen stickersaangebracht (zie afbeelding pagina164), waarop de criteria van dubbel-check bij het klaarmaken en toedienenvan high risk medicatie staan.

LeerrendementUit alle activiteiten kwamen leermo-menten naar voren. Zo moet er meerruimte en rust zijn tijdens het uitdelenvan de medicatie, moet de dubbel-check van high risk medicatie volgensvaste criteria plaatsvinden en dienenwijzigingen op medicatieopdrachtenduidelijker te worden aangegeven.Ook moeten medicatieopdrachtenvoor intraveneuze medicatie wordenverwerkt op felgekleurd formulier enmoeten medewerkers elkaar meer aan-spreken op onveilige situaties.Afdelingen zijn in meer of minderemate bezig deze zaken op te pakken.

Veel verbeterpunten uit de themaweekzijn praktisch en gemakkelijk uitvoer-baar, maar ook attitude en cultuurspelen een grote rol bij het vergrotenvan de medicatieveiligheid. Om te zor-gen dat bewustwording, kennis envaardigheden beklijven, en dat ookdaadwerkelijk het proces van medica-tie door de individuele werknemerveiliger wordt, is een voortdurendeaandacht voor medicatieveiligheidonmisbaar. Herhaling is daarbij essen-tieel. Medicatieveiligheid zou een vastonderdeel moeten zijn van iederedienst, van werkbesprekingen metverpleegkundigen en artsenteams,

ContactWilt u meer weten over de aanpakvan deze twee thema’s in het UMCUtrecht en de Divisie Hart & Longen,neem dan contact op met de auteurvan dit artikel.

Informatie over het VMSVeiligheidsprogramma is afkomstig vande websitewww.vmszorg.nl.

De eerste twee delen van deze serie zijnverschenen in Cordiaal 3 en 4, 2010.Het eerste deel gaat over de doelstellingen werkwijze van het VMSVeiligheidsprogramma en het tweededeel over de optimale zorg bij AcuteCoronaire Syndromen.

Literatuur1. Wagner, C., Smits, M., Van Wagtendonk, I.,

Zwaan, L., Lubberding, S., Merten, H. &

Timmermans, D.R.M. (2008). Oorzaken

van incidenten en onbedoelde schade in

ziekenhuizen: een systematische analyse

met PRISMA, op afdelingen Spoedeisende

Hulp (SEH), chirurgie en interne genees-

kunde. Utrecht, Amsterdam: NIVEL,

EMGO instituut, 122.

2. Tam, VC., Knowles, SR., Cornish, PL., Fine,

N.n Marchesano, R., & Etchells, E.E.

(2005). Frequency, type and clinical impor-

tance of medication history errors at admis-

sion to hospital: a systematic review. CMAJ,

30, 173 (5), 510-515.

3. Karapinar, F., Bemt, P.M. van den., Zoer, J.,

Borgsteede, S.D. (2010)

Informational needs of general practitioners

regarding discharge medication: content,

timing and pharmacotherapeutic advice.

Pharm World Sci, 32(2), 172-178.

4. Jaarrapportage Centrale Medicatiefouten

Registratie 2008. CMR 2009.

5. Roelofsen, E.E., Schuitenmaker, M.G.,

Swart, E.L., Boom, F.A. (2007). Veiligheid

op recept: een protocol voor toediening

gereed maken van parenteralia door ver-

pleegkundigen. Pharm Weekbl, 142, 1162-

6.

6. Tromp, M,, Natsch, S., Achterberg, T. van.

(2009). The preparation and administration

of intravenous drugs before and after proto-

col implementation. Pharm World Sci, 31,

413-20.

Cordiaal 5/2010 165

|M

ED

ICATIE

VEIL

IGH

EID

|M

ITRA

LIS

KLEPO

PERATIE

166 Cordiaal 5/2010

Primeur voor St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein

Mitralisklepoperatie via VATS

Reparatie van de mitralisklep met gesloten borstkas via Video Assisted

Thoracoscopic Surgery (VATS) is een nieuwe thoracaal chirurgische procedure.

In het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein wordt deze procedure sinds 2009

met succes verricht. Voor zover bekend is dit ziekenhuis wereldwijd de eerste

instelling die deze complexe operatietechniek uitvoert.

___Debbie ten Cate, docent en stagedocent bachelor verpleegkundea

Evelien Verweij, teamleider verpleegafdelingcardio-thoracale chirurgieb

Vikash Hindori, arts-assistent cardio-thoracalechirurgieb

Alaaddin Yilmaz, cardio-thoracaal chirurgba Werkzaam op de Hogeschool Utrechtb Werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis,Nieuwegein

___E-mail: debbie.tencate@hu.nl

InleidingMitralisklepchirurgie heeft zich in deafgelopen 25 jaar enorm ontwikkeld.Werden in de beginjaren mitralisklep-pen nog vervangen, de focus kwamdaarna te liggen op mitraliskleprepa-raties. Deze laatste operatietechniekhad uitstekende en zelfs betere resul-taten dan mitralisklepvervangingen1.In het laatste decennium is minimaalinvasieve mitralisklepchirurgie debehandeling geworden voor mitralis-kleppathologie2. Excellente resultatenop lange termijn zijn hetzelfde of zelfsbeter dan die van de traditionelemitralisklepchirurgie via sternotomie(insnijding van het borstbeen)3. Doorverminderde postoperatieve pijn, snelherstel na de operatie, een fraai cos-metisch resultaat en de voorkeur vande patiënt voor deze operatietechniekis minimaal invasieve mitralisklep -chirurgie een alom gerespecteerdetechniek geworden4.

In het St. Antonius Ziekenhuis inNieuwegein wordt sinds 2005 mini-maal invasieve mitralisklepchirurgievia mini-thoracotomie of kleine inci-sies aan de rechter- en linkerzijde vande thorax verricht. De nieuwste tech-niek, mitralisklepoperatie via VideoAssisted Thoracoscopic Surgery(VATS), die door de cardio-thoracaalchirurgen van dit ziekenhuis is ont-wikkeld, wordt sinds 2009 uitgevoerd.Deze nieuwste techniek wordt in ditartikel besproken.

Chirurgische procedureDe cardio-thoracaal chirurg voert deprocedure uit. De patiënt is onderalgehele anesthesie en ligt in ruglig-ging met een kussen onder het rech-terschouderblad en de rechterarmover het hoofd gebogen. De operatie

wordt uitgevoerd bij een lichaamstem-peratuur van 28°C en er wordtgebruik gemaakt van een hart-long-machine. Er vindt alleen beademingvan de linkerlong plaats, zodat aan derechterzijde van de thorax ruimte ont-staat. Aan de rechterzijde van de tho-rax wordt een incisie van 10 mm aan-gebracht, waardoor de camera wordtingebracht. Vervolgens wordt kooldi-oxide in de thoraxholte geblazen enworden er onder direct toezicht van decamera nog drie incisies van elk 10mm aan de rechterzijde van de thoraxaangebracht. Via deze incisies wordeninstrumenten ingebracht voor het uit-voeren van de operatie. Het pericardwordt geopend, zodat er goed zichtontstaat op de aorta en de groeve tus-sen het rechter- en linkeratrium. Voor het ontluchten van de aortawor-tel (het gedeelte van de aorta netboven de aortaklep) en het toedienenvan cardioplegie (kunstmatig stilzet-

ten van het hart), wordt een dunneflexibele naald van 16 cm in de aortageplaatst. Ook wordt er via een vierdeincisie aan de linkerzijde van de tho-rax een transthoracale aortaklemgeplaatst. Het linkeratrium wordtgeopend en de mitralisklep wordtblootgelegd door een endoscopischeretractor (instrument voor het spreiden van weefsel). Met een zuig-slang wordt een ‘droog’ operatieveld gecreëerd.

De kwaliteit van de mitralisklep wordtbeoordeeld. Er vindt inspectie plaatsop degeneratie van de klepbladen,dilatatie (verwijding) van de klepringen ruptuur van de chordae (peesdra-den die de papillairspieren van hethart met de slippen van de klep ver-binden). De mitralisklep wordt ver-volgens gerepareerd. Bij degeneratievan de klepbladen en dilatatie van deklepring wordt er een annuloplastiek

Figuur 1: Tijdens de operatie worden vier incisies van elk 10 mm aan de rechter -zijde van de thorax gemaakt. Tevens wordt aan het einde van de operatie een wond-drain geplaatst. U ziet de wonden met hechtingen van deze vier incisies en dewonddrain. Rechts ziet u bij het sternum de pacemakerpolen.

|M

ITRA

LIS

KLEPO

PERATIE

Cordiaal 5/2010 167

ring geplaatst. Bij ruptuur van dechordae worden kunstmatige chordaegeplaatst. Als de klepbladen metelkaar zijn vergroeid worden deze vanelkaar losgemaakt. Aan het einde van de operatie en alvo-rens bloedcirculatie door het hartwordt herstart, vindt via de dunne

flexibele naald die in de aorta wasgeplaatst adequate ontluchting plaatsdoor manuele ballonventilatie enonder zicht van een transoesophagea-le echo5.

Preoperatieve onderzoekenDe patiënt wordt één dag voor de ope-

ratie opgenomen op de verpleegafde-ling Cardio-Thoracale Chirurgie(CTC). De volgende preoperatieveonderzoeken worden uitgevoerd:• Laboratoriumonderzoek (Hb, Ht,

Natrium, Kalium, Leukocyten,Differentiatie, CRP, kruisbloed enPacked Cells)

• X-thorax• Electrocardiogram (ECG)• Transthoracale echo (TTE) (niet

nodig indien deze < 6 maanden oudaanwezig is)

• Lichamelijk onderzoekZowel de zaalarts (arts-assistent cardi-ologie) en de afdelingsverpleegkundi-ge nemen respectievelijk de medischeen verpleegkundige anamnese af.Daarnaast geeft de verpleegkundigevoorlichting over de opname en hetverloop van de postoperatieve fase. Depatiënt heeft nog een consult met deanesthesist ter voorbereiding voor deoperatie. De cardio-thoracaal chirurgkomt op de opnamedag bij de patiëntlangs en geeft uitleg over de operatie.Het doel van de onderzoeken engesprekken is dat de patiënt volledig isgeïnformeerd, op de hoogte is van deprocedure en is voorbereid voor deoperatie.

Postoperatieve verpleegkundige zorgNa de operatie verblijft de patiënt éénnacht op de Post Anesthesia Care Unit(PACU) of Intensive Care (IC) enkomt daarna terug op de verpleegafde-ling CTC. De patiënt heeft een waak-infuus voor vochttoediening en pre-ventieve toediening van antibiotica,alsmede een blaaskatheter. Indiennodig krijgt hij zuurstof toegediend.Ook heeft de patiënt pacemakerpolen,zodat bij bradycardie of asystolie eenexterne pacemaker kan worden aange-sloten. De vochtbalans van de patiëntwordt de eerste dag postoperatiefnauwlettend elk uur bijgehouden. Deoperatiewonden worden gecontro-leerd op nabloeden. De patiënt heefteen wonddrain. Deze kan worden ver-wijderd als er weinig lekkage is (<500ml/24u). Als de patiënt hemody-namisch stabiel is en voldoendedrinkt, kunnen het waakinfuus, dezuurstof en blaaskatheter de tweededag postoperatief worden verwijderd.Het hartritme wordt gedurende 48 uurvia telemetrie geobserveerd.

CasusMeneer Uittenbogaard (65) komt in januari 2009 bij zijn huisarts voor longcontrolena een stevige verkoudheid. Tijdens het lichamelijk onderzoek constateert de huis-arts een ruis bij het hart. Hij verwijst hem naar een cardioloog in het RijnstateZiekenhuis in Arnhem. Hier wordt een echo van het hart gemaakt waaruit blijkt dater een ruptuur van de chordae van de mitralisklep is. Deze ruptuur is in een vroegstadium ontdekt. Meneer Uittenbogaard heeft op dat moment geen klachten. Hijkrijgt een indicatie voor een mitralisklepreparatie via een operatieve ingreep.Omdat Rijnstate deze procedure niet uitvoert, wordt hij doorverwezen naar het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein.Als Meneer Uittenbogaard voor de mitralisklepreparatie is opgenomen in het St. Antonius Ziekenhuis, vertelt de cardio-thoracaal chirurg hem dat hij in aanmerking komt voor een nieuwe operatietechniek: mitralisklepreparatie viaVATS. De cardio-thoracaal chirurg geeft uitvoerig uitleg over deze techniek en vertelt de voor- en nadelen ten opzichte van mitralisklepreparatie via sternotomie.Uittenbogaard gaf te kennen dat deze uitleg zo vertrouwd en kundig was, dat hijgeen enkele twijfel had over deze nieuwe operatietechniek. Van doorslaggevendbelang was dat bij deze techniek het sternum niet hoefde te worden doorgezaagd,waardoor hij minder pijn zou hebben en zich sneller zou herstellen.Meneer Uittenbogaard wordt 11 juni 2009 op de verpleegafdeling CTC opgenomen,waar hij preoperatieve onderzoeken krijgt en wordt voorbereid op de operatie. Zijnconditie bij opname is goed. Wel heeft hij diabetes en hypercholesterolemie, waar-voor hij Metformine® 2x daags 850 mg en Simvastatine® 1x daags 10 mg gebruikt.Op 12 juni 2009 ondergaat hij ’s ochtends een mitralisklepreparatie via VATS.Hierna verblijft hij één nacht op de IC, waarna hij teruggeplaatst wordt op de ver-pleegafdeling CTC.

Daar krijgt hij een waakinfuus, blaaskatheter en pacemakerpolen. Het hartritmewordt via telemetrie geobserveerd. Het waakinfuus wordt de tweede dag postope-ratief verwijderd, nadat preventief vijf giften Kefzol® 1gr zijn toegediend. Ook deblaaskatheter wordt verwijderd, waarna de patiënt spontaan urineert. Het hartrit-me laat in eerste instantie een PQ-tijd van 0.18-0.20 seconden zien en vervolgenseen 1e graads AV-blok. Dit ritme converteert na het staken van Sotalol® weer insinusritme. Zodoende wordt op de derde dag postoperatief de telemetrie gestopt.Tevens worden de pacemakerpolen verwijderd. Op de vierde dag postoperatiefgaat meneer Uittenbogaard zelfstandig douchen en onder begeleiding van eenfysiotherapeut traplopen.

Postoperatief heeft Uittenbogaard geen pijn; hij geeft steeds pijnscore 1 aan. Dewonden genezen goed (zie figuur 1). Op de vijfde dag postoperatief worden dehechtingen verwijderd en krijgt hij nog een ECG, TTE, X-thorax en laboratoriumon-derzoek. Alle onderzoeken zijn goed en er wordt besloten dat hij op 16 juni 2009 metontslag naar huis mag (zie figuur 2). Medicatie bij ontslag is: Acenocoumarol® 1xdaags gedoseerd door trombosedienst, Ascal® 1x daags 100 mg, Metformine® 2xdaags 850 mg, Simvastatine® 1x daags 10 mg en zonodig Paracetamol® 500 mg.Het herstel na ontslag uit het ziekenhuis verloopt voorspoedig. Uittenbogaard voeltzich in eerste instantie slechter dan voor de operatie, maar zijn cardioloog hadhem hierop voorbereid. Ongeveer zes weken na de operatie meent meneerUittenbogaard dat hij dezelfde conditie heeft als voor de operatie.

168 Cordiaal 5/2010

|M

ITRA

LIS

KLEPO

PERATIE

PijnDe patiënt kan op de tweede dag post-operatief mobiliseren en dit de volgen-de opnamedagen uitbreiden. Na deoperatie heeft de patiënt een heldervloeibaar dieet, maar dit kan snel wor-den omgezet naar een normaal dieet.Gedurende de gehele postoperatievefase is voldoende pijnstilling vanbelang, zodat de patiënt de pijn alsacceptabel ervaart. Pijn wordt driekeer per dag gemeten met een visueleanaloge schaal (VAS). Deze schaalbestaat uit een horizontale lijn van 10cm, die is genummerd van 0 tot 10. Depatiënten geven aan welk cijfer ze depijn die ze op dat moment ervaren,geven. De score 0 geeft geen pijn aanen de score 10 geeft de meest denkba-re pijn aan6. De operatiewonden wor-den gecontroleerd op kleur, infectie-verschijnselen, geur en vochtigheid.De omliggende huid wordt dan gecon-troleerd op kleur, turgor, temperatuur,oedeem en irritatie (www.skillsonli-ne.nl). Controle van de operatiewon-den en omliggende huid vindt de eer-ste vijf dagen postoperatief twee keerper dag en daarna tot ontslag uit hetziekenhuis één keer per dag plaats. De tweede postoperatieve dag wordeneen X-thorax, ECG en laboratorium-onderzoek uitgevoerd. Deze onder-zoeken worden op de vijfde postope-ratieve dag herhaald. Dan wordt ookeen TTE gemaakt. Tevens worden dehechtingen verwijderd.

OpvangBij ongecompliceerd postoperatiefbeloop kan de patiënt drie dagen na deoperatie overgeplaatst worden naarhet verwijzende ziekenhuis, waar hijonder behandeling komt van de eigencardioloog. De patiënten die behan-

deld worden door een cardioloog vanhet St. Antonius Ziekenhuis blijvendaar tot ontslag. De zaalarts of nursepractisioner voert dan een ontslagge-sprek, waarbij de patiënt leefregels,ontslagvoorschriften en -papieren ont-vangt. Ontslag naar huis gebeurtgemiddeld de tiende dag na de opera-tie. Patiënten die in zeer goede condi-tie zijn, kunnen eventueel de vijfde ofzesde dag na de operatie al met ont-slag. De patiënt heeft de eerste tiendagen na ontslag opvang.

Indicaties en contra-indicatiesEen goede selectie van patiënten isvan cruciaal belang voor het succesvan een mitralisklepreparatie viaVATS. Patiënten met een ernstigemitralisklepinsufficiëntie, waarbij demitralisklep kan worden gerepareerd,lijken geschikt voor deze operatie-techniek. Er zijn echter ook contra-indicaties voor een mitraliskleprepara-tie via VATS. Deze zijn: calcificatiesvan de mitralisklepring, verslechterdeventriculaire functie, redo-operatiesen complexe pathologieën van demitralisklep, zoals reumatisch kleplij-den. Een andere contra-indicatie iswanneer de mitralisklep moet wordenvervangen. Bij deze procedure moet ereen incisie van minimaal vier centime-ter worden gemaakt om een kleppro-these in te brengen5.

Succes tot nu toeVan juni tot september 2009 is bijnegen patiënten een reparatie van demitralisklep via VATS uitgevoerd. Bijgeen van de patiënten was sprake vanintra-operatieve mortaliteit of proce-duregerelateerde complicaties. Post -operatieve complicaties waren mini-maal. Deze complicaties waren: atelec-

tase (blokkade van de luchtdoorstro-ming in de bronchiën en bronchioli)van de rechterlong (bij één patiënt),pneumonie (bij één patiënt) en atri-umfibrilleren (bij twee patiënten).Deze zijn na adequate behandelingrestloos hersteld. Wondproblemen,zowel thoracaal als in de lies, hebbenzich niet voorgedaan. Postoperatiefbleken patiënten sneller mobiel te zijnen minder pijn te hebben. Daardoorhadden ze minder behoefte aan extrapijnstilling dan patiënten die eenmitralisklepreparatie via sternotomiehadden ondergaan. De gemiddeldeopnameduur van deze patiëntenbedroeg tien dagen.

ConclusieMitralisklepreparatie via VATS is eencomplexe, maar geschikte chirurgi-sche procedure met goede klinischeresultaten bij patiënten met ernstigemitralisklepinsufficiëntie, waarbij demitralisklep kan worden gerepareerd.Deze procedure opent de mogelijk-heid om bij volledige thoracoscopieeen mitralisklepreparatie uit tevoeren5.

Met dank aan de heer Uittenbogaard diezich voor dit artikel liet interviewen.

Literatuur1. Filsoufi F, Salzberg SP, Aklog L, et al.

Acquired disease of the mitral valve. In:

Sellke FW, del Nido PJ, Swanson SJ, editors.

Sabiston & Spencer Surgery of the chest,

volume II. Philadelphia: Elsevier Saunders,

2005:1299-1333.

2. Casselman FP, van Slycke S, Wellens F, et al.

Mitral valve surgery can now routinely be

performed endoscopically. Circulation

2003;108[suppl II]:II-48-II-54.

3. Modi P, Rodriquez E, Hargrove WC III, et al.

Minimally invasive video-assisted mitral

valve surgery: a 12-yeat, 2-center experien-

ce in 1178 patients. Ann Thorac Surg.

2002;74:660-4.

4. Cooley DA. Minimally invasive valve surgery

versus the conventional approach. Ann

Thorac Surg 1998;66(3):1101-5.

5. Yilmaz A, Malvindi PG, van der Schoot JHF,

et al. Completely closed chest thoracosco-

pic mitral repair. In press.

6. Polit DF, Beck CT. Nursing research: genera-

ting and assessing evidence for nursing

practise. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins, 2008.

Figuur 2: De heer Uittenbogaard met Alaaddin Yilmaz, cardio-thoracaal chirurg.

Op pagina 153 van deze Cordiaal stelde de auteur u enkele vragen aan de hand

van een casus. Nadat u de vragen hebt beantwoord, kunt u hieronder controleren

of u het juiste antwoord hebt gegeven.

____Cyril Camaro, cardioloog in opleidingUMC St Radboud Nijmegen, afdeling cardiologie___E-mail: c.camaro@cardio.umcn.nl

Dit vertelde het elektrocardiogram!

Een patiënt met hartjagenAntwoorden:1. Op het ECG ziet u een tachycardie met smalle QRS-complexen (QRS-duur < 0.12 sec). Het ritme is irregulair met een

ventrikelfrequentie tussen de 100 en 150 slagen per minuut. Er zijn geen duidelijke p-toppen te vinden. De repolarisatievertoont geen afwijkingen. Concluderend is hier sprake van boezemfibrilleren met een snel kamerantwoord.

2. Naast de controle van het ventriculaire antwoord en het herstel en behoud van sinusritme, vormt de preventie van trom-bo-embolieën een essentieel therapeutisch doel. Door de afwezigheid van boezemcontractie ontstaat er stase van hetbloed met kans op vorming van atriale trombi. Risico op beroerte is hierdoor aanwezig. In de laatste richtlijn boezemfi-brilleren 2010 van de European Society Cardiology (ESC) is de CHA2DS2VASc score ontwikkeld1 (zie ook figuur 2). Dezevervangt de oude CHADS2 score. CHA2DS2VASc staat voor Congestive Heartfailure, Hypertensie, Age ≥ 75, DiabetesMellitus, Stroke/TIA/trombo-embolie, Vaatlijden, Age 65-74, Sekse (met name vrouwelijk geslacht). Voor verschillendeparameters worden punten toegekend. Het aantal punten correspondeert met het risico op een beroerte. De patiënt indeze casus heeft een score van 2 punten (hypertensie en verminderde cardiale functie/hartfalen) en daarmee volgens deESC-richtlijn een indicatie voor orale antistolling.

3. De cardioloog zal de acetylsalicylzuur omzetten naar acenocoumarol en na drie weken therapeutische instelling elektri-sche cardioversie laten verrichten. Tot aan deze behandeling is goede rate control belangrijk, met een bètablokker eneventueel digoxine. Ook verdient behandeling van de bloeddruk aandacht met een ACE-remmer of een type 1 angioten-sine II-receptor-(AT1-)antagonist.

4. Een langdurige inadequate rate controle kan leiden tot een cardiomyopathie: tachycardiomyopathie. Belangrijk is om inieder geval het ventriculaire antwoord terug te brengen tot < 110 slagen per minuut. Striktere rate control (< 80 slagenper minuut in rust of < 110 slagen per minuut bij matige inspanning) is uit laatst gepubliceerd onderzoek (RACE II stu-die) niet beter2. Ischemie is een andere belangrijke oorzaak van linkerventrikeldysfunctie, maar bij deze patiënt minderwaarschijnlijk, aangezien hij nooit klachten over pijn op de borst heeft gehad.

|V

RA

AG

EN

AN

TW

OO

RD

Cordiaal 5/2010 169

ConclusieBoezemfibrilleren met snel kamervolgen;hoogstwaarschijnlijk tachycardiomyopathie.

Literatuur1. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010,

published online aug 29th

2. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versus strict rate control

in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-73

Figuur 1: ECG

Figuur 2

Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement in de praktijk

Individueel Zorgplan Vitale Vaten

Volgens de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement is een individueel zorg-

plan een geschikt hulpmiddel bij het effectief ondersteunen van zelfmanagement.

In dit artikel komt aan de orde wat het Zorgplan Vitale Vaten inhoudt, voor wie het

geschikt is en op welke manier u dit kunt inzetten tijdens uw spreekuur.

___Sabine Roos,vasculair verpleegkundige,Ziekenhuis RijnstateKarin Idema, adviseur, De Hart&VaatgroepMarjolein Rebel, programmamedewerkerChronisch Zieken Vilans___E-mail: sroos@alysis.nl

InleidingAl eerder verschenen in Cordiaal arti-kelen over de Zorgstandaard VasculairRisicomanagement, die in 2009 isopgesteld (nr.4 2009, pag. 112-114 ennr. 1 2010. pag. 24-27). In deze artike-len staat beschreven hoe de cardiovas-culaire zorg eruit zou moeten zien enhoe zorgverleners vasculaire patiëntenkunnen ondersteunen bij hun zelfma-nagement. Dit artikel sluit hierbij aanen gaat dieper in op het ‘IndividueelZorgplan’. Voor de beschrijving vaneen geïntegreerde aanpak van vascu-lair risicomanagement neemt deZorgstandaard het Chronic Caremodel als uitgangspunt. Dit modelcombineert verschillende elementenwaarvan bewezen is dat ze effectiefzijn voor het verbeteren van de kwali-teit van de chronische zorg. De kern-elementen zijn: ondersteuning vanzelfmanagement, (ontwerp van) zorg-proces, beslissingsondersteuning en(klinische) informatiesystemen. In ditartikel staat één element van hetChronic Care model centraal: deondersteuning van zelfmanagementmet behulp van een individueel zorg-plan. De casus van het individuelezorgplan van mevrouw Jansen laatzien hoe dit haar helpt om, samen methaar centrale zorgverlener, aan haargezondheidsdoelen te werken.

Ontwikkeling individueel zorgplan In de zorgstandaard staat beschrevendat elke patiënt een individueel zorg-plan zou moeten hebben. Omdat er inde praktijk behoefte was aan een prak-tisch hulpmiddel voor het bevorderenvan het zelfmanagement van patiën-ten, gaf de Nederlandse Hartstichtingde opdracht aan De Hart&Vaatgroepen Vilans, hét kenniscentrum langdu-rige zorg, om het 'Zorgplan Vitale

Vaten' te ontwikkelen. Dit zorgplanligt er nu. Het is tot stand gekomenmet grote betrokkenheid van patiën-ten en zorgverleners. Met de patiën-

tenversie van de zorgstandaard als uit-gangspunt is een concept individueelzorgplan opgesteld. Dit concept is metpatiënten en zorgverleners in twee

170 Cordiaal 5/2010

|ZO

RG

PLA

N V

ITA

LE V

ATEN

Individueel zorgplan mevrouw JansenMevrouw Jansen is door de huisarts verwezen naar de vasculaire polikliniek inverband met ‘niet adequaat gereguleerde hypertensie’. Mevrouw is overbelastdoor de zorg voor haar gezin in combinatie met haar werk. Haar familieanamneseis belast; haar vader is op 54-jarige leeftijd overleden aan de gevolgen van eenhartinfarct.

Mevrouw Jansen heeft de vasculair verpleegkundige als haar centrale zorgverle-ner gekozen. Dit staat in haar individuele zorgplan genoteerd. Bij het eerste bezoekaan de polikliniek komen daar de juiste medicatie en de meet- en streefwaardenbij. Ook formuleert zij samen met haar centrale zorgverlener wat haar gezond-heidsdoelen zijn. De risicofactoren waaraan mevrouw Jansen wil werken, zijn een te hoog choleste-rolgehalte, een te hoge bloeddruk, overgewicht, en te weinig bewegen in combina-tie met te veel stress. Ze motiveert haar wensen als volgt: “Ik ben al lange tijd moeen lusteloos. Hierdoor heb ik geen fut om te gaan bewegen, wat me wel zou hel-pen om af te vallen. Ook heb ik last van stress. Ik zou graag iets willen doen aanmijn vermoeidheid; hoe krijg ik meer energie? En wat kan ik aan stress doen?”

Mevrouw Jansen was gestopt met haar medicatie omdat haar tabletten op warenen ze op vakantie ging. Omdat ze het wel belangrijk vindt om haar medicijnen zorg-vuldig in te nemen, formuleert ze hier samen met haar vasculaire verpleegkundigeeen doel voor in haar zorgplan. Tijdens de vervolgconsulten kunnen patiënt enzorgverlener andere doelen formuleren. Voor mevrouw Jansen is het van belangdat ze duidelijk aangeeft met welk doel ze wil starten. Het is niet wenselijk om alledoelen tegelijk aan te pakken. Een volgend doel voor haar zou kunnen zijn om meerte gaan bewegen en/of stressreductie aan te pakken. Dit doel kan dan ook weeringevuld worden in het zorgplan.

Tijdens het vervolgbezoek neemt mevrouw Jansen haar individuele zorgplan weermee. Bij de notities had ze ingevuld: “Het wordt me steeds duidelijker dat stressmijn leven negatief beïnvloedt. Vragen of ik kan worden doorverwezen naar eenhulpverlener hiervoor!” De centrale zorgverlener bespreekt met mevrouw Jansenin het spreekuur welk doel zij wil stellen ten aanzien van stress en maakt hieroverconcrete afspraken. Het individuele zorgplan vullen ze samen verder aan.

Op de site www.hartenvaatgroep.nl/individueelzorgplan kunt u het individuele zorg-plan downloaden. Ook vindt u hier een ingevuld zorgplan uitgaand van de casuï-stiek van mevrouw Jansen.

aparte focusgroepsbijeenkomstenbesproken. Op basis van hun sugges-ties werd het zorgplan aangepast.Vervolgens is het zorgplan voorgelegdaan een grotere groep patiënten, zorg-verleners en andere betrokkenen viaeen digitale raadpleging op de websitevan De Hart&Vaatgroep. De patiëntendie eraan deelnamen, waren bijna alle-maal zelf actieve managers en mededaardoor gemotiveerd om een indivi-dueel zorgplan te gebruiken. Ditzelfdegold voor de zorgverleners, waarvanhet merendeel groot voorstander isvan implementatie van een individu-eel zorgplan in de praktijk.

LanceringIn juni 2010 is tijdens het congres‘Zelfmanagement in de eredivisie’ hetZorgplan Vitale Vaten gelanceerd.Sindsdien is het beschikbaar voorpatiënten en zorgverleners in eerste entweede lijn. Het zorgplan sluit aan bijde Zorgstandaard Vasculair Risico -management en is bedoeld voorpatiënten met (een verhoogd risico)op hart- en vaatziekten. De zorgverle-ner kan het Zorgplan Vitale Vaten dusgebruiken met de patiënt die reeds een

hartinfarct heeft doorgemaakt, als metde patiënt die op het spreekuur komtmet hoge bloeddruk. Het zorgplan iseen werkboek van en voor de patiënt.

Inhoud In het zorgplan kan de patiënt, samenmet zijn zorgverlener(s), invullenwelke risicofactoren hij gaat aanpak-ken, hoe hij dat gaat doen, welkemedicijnen hij eventueel gebruikt enhoe zijn meetwaarden zich ontwikke-

len. Daarnaast staan in het zorgplanuitleg over de risicofactoren en prakti-sche tips om de risicofactoren aan tepakken. Voor uitgebreidere informatiewordt per risicofactor verwezen naarde betreffende paragraaf in de patiën-tenversie van de Zorgstandaard. Ditkan patiënten stimuleren de patiën-tenversie daadwerkelijk te gebruiken.Een belangrijk onderdeel van dit zorg-plan is het opstellen van de gezond-heidsdoelen om de risicofactoren voorhart- en vaatziekten aan te pakken.Patiënten kunnen in het zorgplan ooknotities maken, vragen voor zorgverle-ners noteren en vervolgafspraken metverschillende zorgverleners opschrij-ven.

Rol zorgverlener Hoewel het zorgplan van en voor depatiënt is, is er voor zorgverleners eenbelangrijke taak weggelegd bij hetopstellen van een individueel zorg-plan. Dit geldt in het bijzonder voorde centrale zorgverlener: het aan-spreekpunt voor het gehele behandel-team en de patiënt. De centrale zorg-verlener kan de huisarts of medischspecialist zijn. Maar meestal neemteen praktijkondersteuner of verpleeg-kundige deze rol op zich. De rol vande centrale zorgverlener wordt verdui-delijkt via het ‘generiek model zelfma-nagement’, dat afkomstig is van hetlandelijk actieprogramma zelfmanage-ment (zie figuur 1). Het model laatzien dat zelfmanagement een dyna-misch proces is, waarin de patiënt ende zorgverlener centraal staan. Kernvan het model is de interactie tussenbeiden. Het benadrukt dat zelfma-

Cordiaal 5/2010 171

|ZO

RG

PLA

N V

ITA

LE V

ATEN

Tips voor het werken met een individueel zorgplan:- Verzamel voor het eerste bezoek informatie voor het individueel zorgplan en geef

ook de patiënt de gelegenheid om zich op het bezoek voor te bereiden.- Geef na het eerste bezoek het Zorgplan Vitale Vaten aan de patiënt mee en

vraag hem om alvast na te denken over zijn risicofactoren en hoe hij hiermee omwil gaan.

- Overweeg om de patiënt een uitdraai van zijn medicatiegegevens en labwaardenmee te geven om zelf te noteren in het zorgplan ter voorbereiding op het volgen-de consult.

- Formuleer samen de doelen van de patiënt en help de patiënt om deze aan telaten sluiten bij zijn dagelijks leven en bij wat de patiënt belangrijk vindt.

- Vat de gemaakte afspraken samen en controleer of deze overeenkomen met dewensen en prioriteiten van de patiënt.

- Laat de patiënt zijn motivatie zelf noteren in het Zorgplan Vitale Vaten.- Stimuleer en begeleid de patiënt bij het uitvoeren van het plan.

Voorkant van de brochure Zorgplan Vitale Vaten

|ZO

RG

PLA

N V

ITA

LE V

ATEN nagement een zaak is van de patiënt

en zijn/haar naasten in samenspel metde centrale zorgverlener en het heleteam van zorgverleners dat dezepatiënt begeleidt. Tussen beide figurenstaan de begrippen die kenmerkendzijn voor het samenspel: communica-tie, partnerschap, vertrouwen en res-pect. Bij zelfmanagement zijn patiënten zorgverlener gelijkwaardige part-ners. Zij zoeken gezamenlijk naar debalans tussen enerzijds de eisen die deaandoening stelt en anderzijds de hoe-veelheid eigen regie en verantwoorde-lijkheid die de chronisch zieke wil enkan nemen. Het vinden van dezebalans is een continue en dynamischproces dat moet leiden tot een optima-le kwaliteit van leven. Het ondersteunen van zelfmanage-ment vraagt van de zorgverlener ken-nis en het vermogen deze kennis overte dragen. Ook moet hij in staat zijnde patiënt te coachen en als wegwijzerte fungeren naar voorzieningen. Decentrale zorgverlener ondersteunt depatiënt bij zijn zelfmanagement en isook degene die met de patiënt hetindividueel zorgplan opstelt, monitorten evalueert.

Figuur 1: Generiek model zelfmanage-ment (landelijk actieprogramma zelf-management)

Actieve rol patiënt De patiënt is medeverantwoordelijkvoor het up-to-date houden van zijnzorgplan. Hiervoor kan hij zelf gege-vens aanvullen en het zorgplan mee-nemen naar de bezoeken aan de diver-se zorgverleners. Uit de casuïstiek vanmevrouw Jansen (zie kader) blijkt dathet individueel zorgplan een goedhulpmiddel kan zijn om aan bepaaldegezondheidsdoelen te werken. Depatiënt geeft zelf richting aan het zorg-proces, wat motiveert om de leefstijl teverbeteren. Bovendien is de patiënt

goed op de hoogte van alle medischegegevens, behandeldoelen en moge-lijkheden en weet hij wat hij hier zelfaan kan doen. Ook als patiënten onvoldoende gemo-tiveerd zijn om aan leefstijlverande-ring te werken, kan het zorgplan eenhulpmiddel zijn. Voor deze patiëntenkunnen wel de medicatie of meetwaar-den worden ingevuld, waardoorpatiënten toch gestimuleerd wordenom met een deel van het zorgplan tewerken. Op een later moment staat depatiënt mogelijk wel open om iets aanzijn leefstijl te doen. Ook bij moeilijkbereikbare groepen, zoals mensen meteen lage sociaaleconomische status enallochtonen, is het van belang omsamen te zoeken naar wat iemandmotiveert. Voor patiënten die deNederlandse taal niet beheersen, is ernog geen versie in een andere taalbeschikbaar. Op het spreekuur komenvaak familieleden mee die het zorg-plan wel kunnen lezen.

Prioriteiten stellenBij het voorkomen van (het opnieuwopspelen van) hart- en vaatziekten, ishet vaak van belang dat mensen hunleefstijl aanpassen. De patiënt moetzelf aangeven hoe hij dat wil doen.Alleen hij kan immers besluiten meerte bewegen, verstandiger te eten of testoppen met roken. Veel patiëntenvinden het lastig om een plan temaken voor het aanpassen van hunleefstijl. De zorgverleners kunnen henhierbij helpen, door samen te bekijkenwelke doelen haalbaar zijn, bijvoor-beeld stoppen met roken of afvallen.Dit maakt de kans op succes groter.Patiënten geven aan voor welke risico-

172 Cordiaal 5/2010

factor ze een doel op willen stellen.Vervolgens beschrijven ze hoe ze ditdoel willen bereiken, welke steun ofadvies ze nodig hebben en welke eva-luatiemomenten. Belangrijk hierbij isde motivatie van de patiënt. Die moti-vatie kan toenemen door niet zozeer tekijken naar welke risicofactor hij wilaanpakken, maar naar welk gezond-heidsdoel hij wil bereiken of welkeactiviteit hij weer wil kunnen doen.Voorbeelden van gezondheidsdoelenzijn afvallen en meer bewegen om lek-kerder in je vel te zitten of om weer deenergie te hebben om een dagje met dekleinkinderen naar de dierentuin tegaan. De prioriteiten van de patiëntzijn niet altijd dezelfde als die van dezorgverlener. Het werken met een in -dividueel zorgplan maakt dat inzichte-lijk en geeft handvatten om daaroverin gesprek te gaan.

Samenwerking eerste en tweede lijnEen bijkomend voordeel van het wer-ken met een individueel zorgplan isdat het de samenwerking tussen zorg-verleners uit de eerste en tweede lijnbevordert, omdat de patiënt het boek-je mee kan nemen naar alle afsprakenmet zorgverleners. Het zorgplan biedtaanleiding om op een andere manierover het aanpassen van de leefstijl metelkaar in gesprek te gaan. Het helpt alsmeerdere zorgverleners het aanpakkenvan de risicofactoren met de patiëntbespreken. Door gebruik te makenvan het individueel zorgplan is depatiënt onderdeel van het behandel-team. Op die manier krijgt hij zowelde ondersteuning die hij nodig heeft,als meer regie over zijn eigen behan-deling.

Uit: Brochure Zorgplan Vitale Vaten

Cordiaal 5/2010 173

|ZO

RG

PLA

N V

ITA

LE V

ATEN

Aan de slagHoe kunt u het Zorgplan Vitale Vatennu gebruiken in uw spreekuur? Hetwerken met een individueel zorgplanvraagt om een andere manier van aan-pak en houdt een andere rol vanpatiënten en professionals in. Eengoede voorbereiding verhoogt de kansop succes en draagt bij aan het pleziermet de nieuwe aanpak. Doe bij voor-keur eerst ervaring op met een over-zichtelijk aantal patiënten en betrok-ken zorgverleners en breid dat geleide-lijk uit. En maak vooraf in het teamafspraken over onder meer de taakver-deling, verwachtingen, het gebruikvan het Zorgplan Vitale Vaten, de regi-stratie en op welke manier het teamoverlegt over patiënten (zie kader voormeer tips).

E-zorgplan en comorbiditeitMet het oog op de ontwikkeling vanhet landelijk elektronisch patiënten-dossier is het goed te kijken naar demogelijkheden van een digitale versievan het individuele zorgplan. HetZorgplan Vitale Vaten is nu nog eenboekje, maar een digitale versie is voorvelen een wenselijke vervolgstap. Endan zou het helemaal mooi zijn als diedigitale versie ook tegemoet komt aande wensen en behoeften van mensenmet comorbiditeit. Hart- en vaatver-pleegkundigen hebben vaak te makenmet patiënten met verschillende chro-nische aandoeningen. De doelen diepatiënt en zorgverlener stellen of demedicatie die gestart wordt, beïnvloe-den elkaar. Bijvoorbeeld wanneer eenpatiënt met COPD en perifeer vaatlij-den moet stoppen met roken. Gaat delongverpleegkundige, de vasculair

verpleegkundige of de praktijkonder-steuner de patiënt hier dan in begelei-den? Of neem de patiënt met een sta-tus na een myocardinfarct en reumato-ïde artritis bij wie ibuprofen wordtgestart. Dit heeft invloed op de bloed-druk, maar wie houdt dat in de gaten?Bij de ontwikkeling van het individue-le zorgplan is wel gesproken over hoeom te gaan met comorbiditeit, maardit blijft een complex vraagstuk. Hetbelangrijkste is dat juist in geval vancomorbiditeit de wensen en doelenvan de individuele patiënt het uit-gangspunt zijn en dat hij daar goed bijwordt ondersteund. Ook hier is eentaak weggelegd voor de centrale zorg-verlener om de soms tegenstrijdigebehandeladviezen af te stemmen ophet leven van de patiënt. Dit vraagtook om een generiek model voor hetindividueel zorgplan, een onderwerpdat landelijk op de agenda staat bij deontwikkeling van zorgstandaarden.

Werkt het zorgplan?Het werken met een individueel zorg-plan is nieuw. Vilans en DeHart&Vaatgroep gaan het gebruikervan in de praktijk stimuleren en eva-

lueren. Zo ontwikkelde Vilans eenpraktische handreiking en een trai-ning voor het werken met een indivi-dueel zorgplan. In de tweede helft van2010 begeleidde Vilans drie organisa-ties bij een proefimplementatie eneind 2010 starten nog eens tien orga-nisaties die het Zorgplan Vitale Vatenin hun regio willen introduceren enevalueren. Dat levert hopelijk een ant-woord op de vraag of het werken methet zorgplan bijdraagt aan de kern vanhet Chronic Care model, namelijkbetere gezondheidsuitkomsten doorteamwork tussen patiënt en zorgverle-ners.

Literatuur 1. www.improvingchroniccare.org

(uit artikel EH Wagner, Improving Chronic

Illness Care: Translating Evidence into

Action)

2. Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard

Vasculair Risicomanagement. Den Haag:

Nederlandse Hartstichting, 2009.

www.vitalevaten.nl

3. Vervloet M, Brabers A, Bos M, Van Dijk L.

Vasculair risicomanagement in de huisart-

spraktijk: volgens de zorgstandaard?

Nulmeting eerste lijn. Utrecht: Nivel, 2010

4. http://www.vilans.nl/zelfmanagement

5. http://www.zelfmanagement.com/Modellen/

Generiek-model/

U kunt het Zorgplan Vitale Vaten raadplegen via www.cordiaal.nl of downloadenop de site van De Hart&Vaatgroep (www.hartenvaatgroep.nl/individueelzorgplan).Ook kunt u dit zorgplan gratis bestellen bij De Hart&Vaatgroep op www.hartenvaatgroep.nl/informatiemateriaal. Eind 2010 vindt er een evaluatie plaats naar het gebruik van dit zorgplan. Opwww.hartenvaatforum.nl kunt u uw ervaringen en andere reacties rond dit nieuweproduct achterlaten. Voor meer informatie over de begeleiding van Vilans kunt ucontact opnemen met Marjolein Rebel, 030-7892521 of m.rebel@vilans.nl. De ontwikkeling van het Zorgplan Vitale Vaten is gefinancierd door de NederlandseHartstichting.

Uit: Brochure Zorgplan Vitale Vaten

|C

ON

GRESV

ERSLA

G

174 Cordiaal 5/2010

Utrecht, 19 november 2010

CarVasZ 2010; grensverleggende ontwikkelingen

Vrijdag 19 november vond het jaarlijkse congres van de NVHVV plaats in de

Jaarbeurs te Utrecht. Onder de titel ‘Verleg je grenzen’ passeerde een breed scala

aan boeiende onderwerpen de revue.

___Hildelies van Oel, regieverpleegkundige ICCU,Erasmus MC RotterdamLinda Veenis, CCU-verpleegkundige AMC,AmsterdamHeleen Westland, VerplegingswetenschapperZorglijn Cardiologie, Universitair MedischCentrum Utrecht___E-mail: h.vanoel@erasmusmc.nl___Foto’s: Toon Hermans

Het CarVasZ congres 2010 vond op 19november plaats in de UtrechtseJaarbeurs, onder de titel: ‘Verleg jegrenzen!’. Het programma van hetcongres bood alle mogelijkheden omhierover na te denken of ermee aan deslag te gaan. Na de opening door StellaKuiken, voorzitter van de NVHVV,werd de samenwerkingsovereenkomstmet NU’91 ondertekend. Hieroverkunt u meer lezen in het verenigings-nieuws van deze Cordiaal. Daarnanamen Wilma Scholten op Reimer enBart Thoolen ons mee in hun enthou-siaste verhaal over de grenzen die jeals verpleegkundige allemaal nog kuntverleggen. Bijvoorbeeld op het gebiedvan gedragsverandering bij patiënten.Verpleegkundigen kunnen ondersteu-ning bieden aan patiënten die huneigen grenzen proberen te verleggen.

Oefening baart kunstNa de voordracht konden 25 deelne-mers hiermee praktisch aan de slag inde sessie ’Gedragsverandering, oefe-ning baart kunst’. In kleine groepjes

werd geoefend hoe een goed voorne-men van een patiënt om zijn gezond-heidsgedrag te verbeteren, onder-steund kan worden. Hierbij maaktendeelnemers gebruik van een 5-stap-penplan. Dit plan is onderdeel van detheorie ‘gestuurde interventie’. Dezericht zich op het bevorderen vanempowerment bij de patiënt, op lotge-notensteun en op bevordering vankennis en motivatie over gezondheids-gedrag. Bart Thoolen deed in 2007 promotieon-derzoek naar gedragsveranderingen bijpatiënten met diabetes type II. Op basisdaarvan heeft hij de theorie gestuurdeinterventie ontwikkeld. Hij onderzochtof deze interventie de zelfzorg vanpatiënten bevordert en hun gezondheidkan verbeteren, met als uiteindelijkdoel het voorkomen van lange termijn-complicaties. Het onderzoek laat ziendat het goed kunnen volhouden vanzelfzorg niet alleen een kwestie vanmotivatie of wilskracht is. Veel mensenwillen wel veranderen, maar slagen ervaak niet in, ondanks een behoorlijk

doorzettingsvermogen. In de cursusleren patiënten op eenvoudige wijzezich proactieve strategieën eigen temaken en ze toe te passen.

ReanimatiezorgTijdens de sessie over reanimatiezorggingen verschillende sprekers in op denieuwe richtlijnen van de EuropeanResuscitation Council (ERC).Benadrukt werd het feit dat handmati-ge thoraxcompressies over het alge-meen niet goed worden uitgevoerd endat er steeds vaker gebruik wordtgemaakt van mechanische thoraxcom-pressie. De ERC moedigt ook hetgebruik van feedback devices aan.Deze apparatuur geeft de professionalgedurende de reanimatie feedbackover bijvoorbeeld de diepte en snel-heid van de thoraxcompressies, zodatdit tijdens de reanimatie kan wordenbijgesteld. Op dit moment is in hetAMC een studie gaande waarinmechanische thoraxcompressieappa-raten worden onderzocht op schade-lijke effecten bij de patiënt. Er kondennog geen resultaten worden getoond.Ook werd het reanimatieonderwijsbinnen het AMC toegelicht en werdaan de hand van casuïstiek ingegaan

Monique Kempff (links) en Stella Kuiken, voorzitter van de NVHVV, ondertekenende samenwerkingsovereenkomst tussen NU’91 en de NVHVV.

|C

ON

GRESV

ERSLA

G

cordiaal 5/2010 175

op postreanimatiezorg, waarbij patiën-ten 24 uur worden gekoeld. Niet alleaanwezigen waren bekend met intra-veneus koelen met behulp van deCoolgard ® en dit leverde gerichtevragen op. Aan de hand van het Post-Cardiac Arrest Syndrome vond eenverdere toelichting plaats.

InternetinterventieEen van de onderwerpen die aan bodkwam tijdens de ICT-sessie, was‘Internetbegeleiding en risicofactoren’.Internet zou een goed middel kunnenzijn ter ondersteuning van zelfma-nagement van de patiënt bij langduri-ge leefstijlveranderingen. Zo blijkt uitonderzoek dat persoonlijke begelei-ding via internet een positieve invloedheeft op het succes van een interven-

tie. Uitsluitend algemene adviezengeven via internet - zonder persoonlij-ke begeleiding - is daarentegen mindersuccesvol. Het aanbieden van alle risi-cogebieden via internet blijkt effectiefte zijn, gezien de onderlinge samen-hang. Er bestaat nog onduidelijkheidover de invloed van comorbiditeit,leeftijd, geslacht en ras op het effectvan een internetinterventie.

AF-polikliniek Tijdens de sessie over atriumfibrillatiestond ‘Rate versus Rhythm control’centraal. De behandeling van boezem-fibrilleren heeft als doel de kamerres-pons te controleren, het sinusritme teherstellen en te behouden en trombo-embolieën te voorkomen. De preva-lentie van boezemfibrilleren zal doorde vergrijzing alleen maar toenemenen moet gezien worden als een pro-gressieve vasculaire aandoening dieagressief behandeld dient te worden.De atriumfibrillatie(AF)-polikliniekkan daar een substantiële bijdrage aan

leveren. Onderzoeksresultaten over deAF-polikliniek in Maastricht wordenin 2011 bekend. Uit een eerdere pilotis al gebleken dat dit goede resultatenoplevert op zowel korte als lange ter-mijn.

KinderenIn het middagprogramma vond er eentoelichting plaats op harttransplanta-tie bij kinderen en het gebruik vanventriculaire assist devices (VAD’s) bijdeze groep. Het gebruik van VAD’s bijkinderen staat nog in de kinderschoe-nen. Dit heeft te maken met de groot-te van het device. Een andere reden isdat het om een zeer kleine patiënten-groep gaat, die vaak ook nog aangebo-ren hartafwijkingen heeft, waardoorVAD’s soms niet kunnen worden toe-gepast door een afwijkende anatomie.Ook de behandeling met medicatie bijkinderen met hartfalen wordt veelaltoegepast op basis van studieresulta-ten bij volwassenen met hartfalen. Hetis daarom erg lastig om deze kinderenoptimaal te behandelen.

Regeneratieve cardiologieEr is sprake van grensverleggende ont-wikkelingen op het gebied van deregeneratieve cardiologie. Regenera -tieve geneeskunde richt zich oplichaamseigen herstel van aangedaneweefsels en organen met behulp vanstamcellen. Bij een hartinfarct verliesje miljoenen hartcellen, die wordenvervangen door littekenweefsel.Hierdoor vermindert de pompkracht

van het hart. Met de huidige weten-schap en medicatie kan de grootte vanhet infarct worden beperkt en verdereverslechtering worden tegengegaan,maar eenmaal aangedane schade isonherstelbaar. De enige behandelingwaarmee herstel in de toekomst welzou kunnen plaatsvinden, is stamcel-therapie. Stamcellen zijn oercellen dienog in ieder soort cel, zoals een myo-cyt, kunnen differentiëren. De sprekerwist ons met enthousiasme en reali-teitszin de voor- en nadelen van dezeontwikkeling te laten zien.

HartfalenOok de presentatie ‘Hartfalen en sek-sueel functioneren’ was boeiend. Er isonderzoek gedaan naar de mate ensoort seksuele dysfuncties, waarmeepatiënten met chronisch hartfalen enhun partners zich geconfronteerdzien. En er is onderzocht welke infor-matiebehoefte zij hebben. Patiëntenen hun partners worden vooral gecon-fronteerd met verminderde seksueleactiviteit en in mindere mate met eenverminderd vermogen tot seks en ver-mindering in plezier en bevrediging.Verpleegkundigen kunnen een belang-rijke rol spelen in de informatievoor-ziening.

Al met al heeft de congresorganisatiede bezoekers weer een goed program-ma geboden, met een breed scala aaninteressante onderwerpen. Voor deeen wat meer vertrouwd en voor deander grensverleggend.

Hey, jij daar!Wij hebben je nodig!

Voor onze werkgroep zijn we op zoek naar een:

enthousiasteHartrevalidatie Verpleegkundige

Voel je jezelf aangesproken, kom ons dan versterken.

Werkgroep hartrevalidatie NVHVVMeer inlichtingen: Janine Doornenbal

j.j.doornenbal@amc.uva.nl

Ben jij die zorgprofessional die wel van aan-

pakken weet? Dan ben je helemaal klaar

voor TMI, dé detacheerder in de Zorg. TMI

is altijd op zoek naar de meest gemotiveerde

mensen in de zorg, dus meld je nu aan op

www.tmi-interim.nl voor Eerste Hulp bij

Overstappen. Je kunt ons ook mailen op

info@tmi-interim.nl of bellen op 020 717 35 27.

Een uitdaging die je met beide handen aanpakt?

Eerste Hulp Bij Overstappen?Ga dan snel naar www.tmi-interim.nl

Oproep

Cordiaal zoekt redactieleden

De werkgroep Cordiaal is op zoek naar nieuweredactieleden. We willen onze redactie graag uit-breiden met NVHVV-leden die affiniteit hebbenmet hartfalen, ICD, vasculaire zorg en/of cardio -thoracale chirurgie.

Wij zoeken enthousiaste, proactieve en kritischeprofessionals die het leuk vinden om mee te denken over de inhoud van Cordiaal, opzoek te gaan naar (mogelijke) auteurs en omauteurs te begeleiden en artikelen te beoordelen.Cordiaal verschijnt 5 keer per jaar en als redacteurbegeleid je 1-2 artikelen per uitgave.Als redactielid woon je de redactievergaderingen bij(6 per jaar), waarvan enkele telefonisch en enkeleop locatie (Utrecht) plaatsvinden. De redactieledenontvangen hiervoor een onkostenvergoeding.

Heb je interesse en wil je graag meedenken overde inhoud van Cordiaal?Neem dan contact op met de hoofdredacteurHildelies van Oel, h.vanoel@erasmusmc.nl

NV

HV

V Het register voor

de cardio-vasculair

verpeegkundige.

Voor meer informatie en

aanmelding zie

www.nvhvv.nl onder

de button “register”.

Voor NVHVV-leden gratis,

niet-leden betalen € 30,-

per jaar.

Kwaliteitsregister

Cordiaal 5/2010 177

Voor u ligt al weer de laatste Cordiaalvan 2010. Het afgelopen jaar hebbenwe als NVHVV veel activiteiten geor-ganiseerd. Zo vond er in maart voorhet eerst een beleidsdag plaats, waareen beleidsplan is opgesteld voor dekomende vijf jaar. Met een aantalplannen zijn we al gestart, maar erstaan ook nog enkele dossiers in desteigers. Al het werk wordt door vrij-willigers verzet en dat brengt met zichmee dat het niet allemaal zo snel gaatals we zouden willen. Alle actieveleden wil ik vanaf deze plaats nog-maals bedanken voor hun inzet en bij-drage. Mocht je als lid belangstellinghebben voor een bepaalde werkgroepen zin hebben er energie in te steken,neem dan contact met ons op. Wekunnen altijd nieuwe actieve ledengebruiken.

Kwaliteitsregister en CNEHet aantal leden dat zich heeft inge-schreven in ons kwaliteitsregistergroeit gestaag. Ik wil graag iedereenoproepen om zijn activiteiten betref-fende na- en bijscholing via ons kwali-teitsregister bij te houden. Ook decontinuing nurse educations (CNE)

zijn het afgelopen jaar goed bezocht.Alle werkgroepen hebben een CNEgeorganiseerd.

CarVasZ 2010Het CarVasz congres 2010 ligt al weerachter ons. We kunnen spreken vaneen geslaagd congres. Voor de eerstekeer vond het plaats in de Jaarbeurs teUtrecht en dat is goed bevallen. Weproberen om in 2011 hier weer terugte komen.Tijdens de openingssessie hebbenMonique Kempff en ik de samenwer-kingsovereenkomst tussen NU’91 ende NVHVV getekend. Wanneer je alslid van de NVHVV ook lid bent vanNU’91, zal de contributie vanaf janua-ri 2011 slechts € 6,50 per maandbedragen in plaats van € 12,50. Ditscheelt ruim zestig euro op jaarbasis;je krijgt twee lidmaatschappen voorde prijs van één. Wel is het van belangzelf aan NU’91 door te geven dat jecombilid bent, dus ook lid van deNVHVV. Op pagina 174 vindt u eenverslag van CarvasZ. Er zijn voor cardiovasculair verpleeg-kundigen vijf punten aan dit congrestoegekend. Vergeet niet om je bigregi-

___Stella Kuiken,voorzitter NVHVV___e-mail: voorzitter@nvhvv.nl

Stella Kuiken, voorzitter NVHVV

stratienummer aan het congressecreta-riaat door te geven. Dit kan per e-mail:info@congresscompany.com. Tenslotte wil ik iedereen hele fijnefeestdagen toewensen en een gezonden gelukkig 2011.

Bericht van het NVHVV-bestuur

|V

EREN

IGIN

GSN

IEU

WS N

VH

VV

|A

GEN

DA2011

3 februari 2011Quadriceps VINieuwegein, Nederlandwww.quadriceps.info

24-26 maart 4th EfCCNa Congres (European federation of Critical CareNursing associationKopenhagen, Denemarkenwww.efccna2011.dk

1-2 april 201111th Annual Spring Meeting on Cardiovascular NursingESC, Council on Cardiovascular Nursing and AlliedProfessions (CCNAP)Brussel, Belgiëwww.escardio.org

21-24 mei 2011Heart Failure Congress 2011Gothenburg, Zwedenwww.escardio.org

26-27 mei 2011VenticareUtrecht, Nederlandwww.venticare.nl

16-17 juni 2011NVIC CirculatiedagenEde, Nederlandwww.nvic.nl

26-29 juni 2011Europace 2011Madrid, Spanjewww.escardio.org

27 -31 augustus 2011ESC congress 2011Parijs, Frankrijkwww.escardio.org

7-8 oktober 2011Eurothrombosis Summit 2011Oporto, Portugalwww.escardio.org

Verenigingsnieuws NVHVV Beleidsdag, maart 33Beleidsdag, Erkenning CCU opleiding, mei 67Nieuwe werkgroep atrium fibrilleren, mei 68Ledenvergadering, juli 102Verenigingsnieuws NVHVV, oktober 142Samenwerking met Nu’91, december 176

Editorial Mooi vak, maart 3Kennisoverdracht is leuk, mei 39Cordiaal geeft energie, juli 75Verleg je grenzen, oktober 111Actief aan de slag met je vak!, december 147

Congressen Aankondiging Venticare, maart 34Spring meeting, mei 64Aankondiging CarVasZ, mei 70CarVasZ 2010, verleg je grenzen, juli 105Heart Failure 2010, Berlijn, oktober 138CarVasZ 2010, december 174

Vraag en antwoord Een patiënte op het spreekuur met pijn op de borst, maart 9 en 23Een patiënt met een plotselinge tachycardie, mei 49 en 61Een patiënt met pijn op de borst na griep, juli 87 en 93Een patiënt met pijn op de borst en een linkerbundel -takblok, oktober 115 en 127Een patiënt met hartjagen, december 153

Boekbesprekingen Zorg rondom neurologie, juli 97

Opleiding Post HBO opleiding hart- en vaatverpleegkundigen, mei 62

Trefwoorden artikelen

PolikliniekTransitieprogramma’s voor adolescenten met een aangeboren hartaandoening, mei 40.

HartfalenAritmogene rechterventrikeldysplasie of cardiomyopathie,maart 4Bijwerkingen geneesmiddelen hartfalen, maart 10Kwaliteit van leven en depressie bij ouderen, maart 18Kwalitatief onderzoek naar naar impact van hartfalen ophet leven van jonge patiënten, juli 84

HartrevalidatieBeslisboom poliklinische indicatiestelling hartrevalidatie2010, mei 45.

Acute cardiale zorgTelefonische triage door CCU- verpleegkundigen op deEerste Hart Hulp, maart 30Interpretatie klachten van pijn op de borst bij vrouwen,mei 56Persisterende klachten na infarct ondanks therapie, juli 94Ervaringen met Autopulse ® in Regionale Ambulancevoorziening, oktober 124Impella, december 154CT hart, december 158

ElektrofysiologieGenetische afwijkingen bij ritmestoornissen, mei 50.Epicardiale katheter ablatie bij ventriculaire tachycardie,juli 76

ThoraxchirurgieDeel I: Het univentriculaire hart, gestageerde chirurgischebehandeling, oktober 116Preoperatieve voorlichting, Richtlijn psychosociale zorgvoor patiënten met mediastinitis, oktober 120Minder angst en onzekerheid na voorlichting van patiënten familie, oktober 128AF na hartchirurgie, december 148MVP via VATS, december 166

InterventiecardiologieNieuw competentieprofiel medewerker interventiecardiologie, maart 34

Vasculaire zorg Zorgstandaard vasculair risicomanagement, maart 24Zorgplan Vitale Vaten, december 170

OverigCardiovasculaire zorg in België, maart 14Naar een compleet rookvrije openbare ruimte, maart 28Medisch maatschappelijk werk voor hartpatiënten, mei54.Beleid vrijheidsbeperking in het ziekenhuis, juli 80Realistische beelden tonen anatomie en functioneren vanhet hart, juli 88Deel I: Veiligheid Management Systeem zorgt voor verankering in de praktijk, juli 98Zwangerschap en hartafwijkingen, oktober 112Deel II: Veiligheid Management Systeem, Optimale zorgbij Acute Coronaire Syndromen, oktober 132Klinisch redeneren in de praktijk, oktober 134Deel III: Veiligheid Management Systeem, medicatieveiligheid, december 162

Register Cordiaal 2010

178 Cordiaal 5/2010

AuteursAertsen, M.S.A., mei 64Bakker, R., oktober 134 en 138Bijsterbosch, W., juli 84Berdowski, J., maart 28Boer, M., mei 56Bogers, A., oktober 116Bosch, A., juli 88Camaro, C., maart 9 en 23, mei 49 en 61, juli 87 en 93,oktober 115 en 127, december 153 en 169Cate ten, D., december 166Cox, M., maart 4Dieën van, A., juli 84Denig, P., maart 10Deyk, K., maart 14, mei 40Douque, C., december 154Engen van – Verheul, M., mei 44Haaijer, F., maart 10Hellemans, I., mei 44Helsloot, A., maart 34Hendriks, J., mei 68Hilderson, D., mei 40Hillege, H., maart 18Hoekstra, T., oktober 128Huls van Taxis, van, C., juli 76IJff, M., juli 94Jaarsma, T., maart 10 en 18Jørstad, H., maart 28Kodde, J., mei 62Koppelaar, C., mei 70, juli 105Kraaijenhagen, R., mei 44Kuiken, S., maart 33, mei 67, juli 102,oktober 142 en december 177Lesman, I., maart 18Maas, A., mei 56McGhie, J., juli 88Meijboom, F., juli 88Moons, Ph., maart 14, mei 40Nesselrooij, T., juli 80Nieman, K., december 158Oel van, H.M., oktober 111 en december 174Otoide-Vree, M., juli 84Peek, N., mei 44Peters, R., maart 28Roos,S., december 170Ruys, T., oktober 112Sanderman, R., maart 18Siebens, K., maart 14Smedt de, R., maart 10Sol, B., maart 24Tammeling, J., mei 54Valen van, R., december 148Veenis, L., maart 30, mei 39 en 50Veldhuisen van, D.J., maart 18Veldhuijzen, M., juli 75 en 97, oktober 132Verdouw, L., maart 24Vermeulen, M., maart 34, juli 98Wal van der, M., maart 3Westland, H., december 147 en 162Weijers, E., juli 84

Wil jij je bezighouden met Interventie Cardiologie? En wilje kennis en vaardigheden verdiepen en uitbreiden?

Meld je dan nu aan voor de opleiding Interventie Cardio -logie van Erasmus MC Zorgacademie.

Complete opleidingErasmus MC Zorgacademie is de eerste van Nederlanddie een compleet opleidingstraject Interventiecardiologieaanbiedt. Verpleegkundigen, technici en laboranten kunnen de opleiding volgen en daarna een functie vervul-len op het gebied van IC. Het NVHVV competentieprofiel isgeïntegreerd in de opleiding. Het is jaarlijks mogelijk omop verschillende momenten in te stromen.

OnderwerpenWe bieden een breed scala aan onderwerpen aan, zoals: • Coronair anatomie• Invasieve Imaging Technieken• Coronair morfologie en klepafwijkingen• Complicatiebesprekingen• Contrastgebruik en nierfunctie.

Twee variantenInterventiecardiologie kent twee varianten: Verpleeg -kundige Interventie Cardiologie en Laborant Interventie Cardiologie. Voor verpleegkundigen is deze opleiding een specialisatiedie verwant is aan Coronary Care en Intensive Care. Voorhartfunctielaboranten, radiotherapeutisch- en radio -diagnostische laboranten of medisch-technisch opgeleidemensen, betekent deze opleiding een nieuwe doorgroeimogelijkheid.

Meer informatie?Neem dan contact op met mevrouw P. Meima-Cramer via:p.meima-cramer@erasmusmc.nl.Of kijk op www.erasmusmc.nl/zorgacademie .

Aanmelden?Hoe werkt het? Stuur een mail naar IAZ@erasmusmc.nl.

Van inzicht tot inzet

Hét congres voor de acute zorg!

venticare | postbus 13141, 3507 lc utrecht | t +31 (0)30 271 71 12 | f +31 (0)30 271 22 93 | info@venticare.nl | www.venticare.nlVenticare 2011 wordt georganiseerd door Venticare, NVHVV, V&VN IC, BRV, V&VN MCV en NVSHV

26 en 27 mei 2011jaarbeurs utrecht